Raio X e US - Veterinária

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM EM MEDICINA VETERINÁRIA

CARMEN L.B.DE GODOY, M.V. Dra. Professora Adjunta do Departamento de Clínica de Grandes Animais Curso de Medicina Veterinária Universidade Federal de Santa Maria Santa Maria, RS

LUIZ CARLOS DE PELLEGRINI, M.V. Professor Adjunto do Departamento de Clínica de Grandes Animais Curso de Medicina Veterinária Universidade Federal de Santa Maria

INGRITH MAZUHY SANTAROSA, M.Sc. Professora Substituta do Departamento de Clínica de Grandes Animais Curso de Medicina Veterinária Universidade Federal de Santa Maria

GIOVANI KROLIKOWSKI, M.V. Mestrando em Clínica Veterinária - Diagnóstico por Imagem Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária Universidade Federal de Santa Maria

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Diagnóstico por imagem em medicina veterinária / por  Carmen Lice Buchmann Buchmann de Godoy ... [et al.] – Santa Maria : Ed. da Universidade Federal de Santa Maria, 2007 130 p. : il. (Caderno didático) 1. Medicina Medicina veterinária 2. Radiologia Radiologia 3. Ultra-sonografia Ultra-sonografia 4. Grandes animais animais 5.

Pequenos animais I. Godoy, Carmen Lice

Buchmann de II. Pellegrini, Luiz Carlos de III. Santarosa, Ingrith Mazuhy IV. Krolikowski, Giovani V. Série CDU: 619:615.849

Ficha catalográfica elaborada por  Luiz Marchiotti Fernandes CRB-10/1160 Biblioteca Setorial do Centro de Ciências Rurais/UFSM

É proibida a cópia ou reprodução deste caderno didático.

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Diagnóstico por imagem em medicina veterinária / por  Carmen Lice Buchmann Buchmann de Godoy ... [et al.] – Santa Maria : Ed. da Universidade Federal de Santa Maria, 2007 130 p. : il. (Caderno didático) 1. Medicina Medicina veterinária 2. Radiologia Radiologia 3. Ultra-sonografia Ultra-sonografia 4. Grandes animais animais 5.

Pequenos animais I. Godoy, Carmen Lice

Buchmann de II. Pellegrini, Luiz Carlos de III. Santarosa, Ingrith Mazuhy IV. Krolikowski, Giovani V. Série CDU: 619:615.849

Ficha catalográfica elaborada por  Luiz Marchiotti Fernandes CRB-10/1160 Biblioteca Setorial do Centro de Ciências Rurais/UFSM

É proibida a cópia ou reprodução deste caderno didático.

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APRESENTAÇÃO

Este caderno didático tem por objetivo proporcionar um guia para o acompanhamento das aulas de Diagnóstico por Imagem, ministradas aos estudantes do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Santa Maria. Não deve ser usado como única fonte de estudo, uma vez que a literatura existente é rica e ampliará os horizontes do aluno em busca de conhecimento.

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SUMÁRIO

CAPÍTULO I: Introdução à Radiologia ............................................................ CAPÍTULO II: Sistema Digestório .................................................................... CAPÍTULO III: Sistema Urinário ..................................................................... CAPÍTULO IV: Sistema Reprodutor ................................................................ CAPÍTULO V: Sistema Respiratório ................................................................ CAPÍTULO VI: Coração e Grandes Vasos ....................................................... CAPÍTULO VII: Introdução à Ultra-sonografia .............................................. CAPÍTULO VIII: Ult ra-sonografia do abdome de pequenos animais ........... CAPÍTULO IX: Introdução à Radiologia Óssea e Articular ........................... CAPÍTULO X: Radiologia do Crânio ................................................................ CAPÍTULO XI: Radiologia da Coluna Vertebral ............................................ CAPÍTULO XII: Radiologia do Aparelho Locomotor ..................................... CAPÍTULO XIII: Introdução ao Estudo Radiográfico do Aparelho

5 11 26 32 36 44 48 51 69 71 77 86

Locomotor de Eqüinos ......................................................................................... CAPÍTULO XIV: Posicionamentos Radiográficos ........................................... CAPÍTULO XV: Anatomia Radiológica ............................................................ CAPÍTULO XVI: Alterações Radiograficamente Visíveis ...............................

99 99 105 112

CAPÍTULO I INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA HISTÓRICO Wilhelm Conrad Roentgen nasceu em 1845 na Alemanha. Formou-se engenheiro mecânico em Zurich, Suíça, onde também obteve grau de doutor em 1869. 4

Em 1895, Roentgen, professor do Instituto de Física da Universidade de Würzburg, fazia experiências com uma ampola de Crookes (fig.1.1), quando descobriu os raios-X.

Figura 1.1- Ampola de Crookes. (Fonte: www.fisica.ufc.br/ raiosx ,15/09/04)

A ampola de Crookes era de vidro, contendo gás no interior, composta por um cátodo (pólo negativo), que alimentado por corrente elétrica produzia elétrons e um ânodo (pólo  positivo), para o qual eram atraídos os elétrons, que ao se chocarem contra o ânodo e contra as paredes do tubo produziam raios-X. Roentgen percebeu que mesmo envolvendo a ampola em papel grosso preto (cartolina), esta continuava emanando radiação, constatada pela luminosidade produzida num cartão pintado com substância fluorescente (platino cianeto de bário), usado para verificar  radiações catódicas. Em 28 de setembro de 1895, Roentgen apresentou sua descoberta à Sociedade de Física e Ciências Médicas na Universidade de Würzburg e exibiu a primeira radiografia da história, a da mão de sua esposa. IMPORTÂNCIA DOS RAIOS-X EM MEDICINA VETERINÁRIA - No radiodiagnóstico, pela possibilidade de avaliar estruturas do corpo do indivíduo sem uso de técnicas invasivas como cirurgias exploratórias. - Na radioterapia, no tratamento de tumores, por exemplo. Esta disciplina se restringirá ao radiodiagnóstico. PRODUÇÃO DOS RAIOS-X Como visto anteriormente, os raios-X foram produzidos em ampola de Crookes. Existia, porém, a impossibilidade de controlar a quantidade e a intensidade da radiação emitida. Foi, então, desenvolvida por Coolidge uma ampola (fig. 1.2), que levou o seu nome, a qual é acoplada a comandos que permitem imprimir corrente elétrica adequada aos fatores de exposição a serem empregados em cada caso. A ampola, em cujo interior é produzido vácuo, é de vidro com invólucro de metal, o qual apresenta uma janela por onde passa o feixe útil da radiação. Numa das extremidades encontra-se o cátodo (potencial negativo) com filamento de tungstênio em espiral que alimentado por corrente de baixa voltagem, medida em miliamperes (mA), é aquecido, fornecendo determinado número de elétrons que darão origem 5

a proporcional quantidade de raios-X. A quantidade de raios-X é diretamente proporcional ao tempo, sendo esta relação denominada miliamperes/segundo (mAs).  Na outra extremidade da ampola encontra-se o ânodo (potencial positivo) apresentando uma pequena placa de tungstênio. Através do circuito de alta voltagem, medida em quilovolts (kV), produz-se entre os pólos positivo e negativo da ampola uma diferença de  potencial, fazendo com que os elétrons sejam atraídos pelo ânodo, colidindo contra o mesmo,  produzindo raios-X e calor. Pelo descrito acima pode-se concluir que a miliamperagem é responsável pela quantidade de radiação produzida, enquanto a quilovoltagem determina a energia e, consequentemente, a penetração dos raios.

Figura 1.2- Ampola de ânodo giratório (Fonte: Fundamentos de radiografia –  Kodak).

Para absorver o calor nas ampolas de ânodo fixo, evitando deterioração do foco, as mesmas apresentam um sistema de refrigeração, em geral, óleo. Já as ampolas de ânodo giratório têm o foco preservado, por ser este bombardeado pelos elétrons em pontos sucessivos, dissipando mais facilmente o calor (fig. 1.2). DEFINIÇÃO DE RAIOS-X São ondas eletromagnéticas, semelhantes à luz, diferindo no comprimento de onda (λ). O comprimento de onda dos raios-X variam entre 100 e 0,01Å (angstrom). 6

Em radiodiagnóstico, os raios-X mais empregados estão entre 0,5 e 0,4Å, na dependência da quilovoltagem empregada. 40 a 60 kV.....................................λ = 0,5Å – raios moles 60 a 80 kV.....................................λ = 0,45Å – raios médios 80 a 100 kV...................................λ = 0,4Å – raios duros Acima de 100 kV obtêm-se raios chamados ultra-duros. Quanto menor o comprimento de onda dos raios-X, ou seja, quanto maior a quilovoltagem empregada, maior será seu poder de penetração. PROPRIEDADES DOS RAIOS-X Os raios-X se propagam em linha reta e na mesma velocidade da • luz, no meio. Por não possuírem massa atravessam os corpos. • Produzem ionização por onde passam por isso impressionam • filmes fotográficos (e radiográficos). Estimulam substâncias fluorescentes como o platino cianeto de •  bário e o sulfato de zinco. Podem afetar células vivas, produzindo alterações somáticas e / ou • genéticas. INTERAÇÃO DOS RAIOS-X COM A MATÉRIA Ao interagir com a matéria os raios-X podem sofrer fenômenos: Radiações Secundárias: parte da energia da radiação é cedida a • átomos do corpo radiografado, os quais podem emitir radiação de comprimento de onda maior que o dos raios incidentes. Efeito Compton: parte da energia da radiação é transferida aos • átomos e os raios incidentes continuarão sua trajetória com comprimento de onda maior. Raio Disperso: a radiação é apenas desviada da sua trajetória sem • alterar o comprimento de onda. Efeito foto-elétrico: os raios-X perdem toda sua energia • arrancando elétrons. RELAÇÃO ENTRE A FONTE DE RADIAÇÃO, O OBJETO RADIOGRAFADO E O FILME NA IMAGEM RADIOGRÁFICA A densidade da radiação é inversamente proporcional ao quadrado da distância. À medida que se afasta o objeto, menor é a quantidade de raios provenientes do foco que o atinge e, conseqüentemente, o filme, produzindo imagem menos nítida. A distância ideal entre o foco e o filme está em torno de 70cm. O objeto a ser radiografado deve estar o mais  próximo possível do filme para que a imagem tenha o tamanho próximo do real. O  posicionamento da estrutura a ser radiografada em relação ao filme e à fonte de radiação é de suma importância para evitar-se a distorção da imagem. DENSIDADES RADIOLÓGICAS A imagem radiográfica é determinada por sombras do objeto, variando do preto ao  branco, passando por vários tons de cinza, na dependência do peso atômico, da espessura e da densidade da substância que compõe o objeto radiografado. 7

Quanto maior o peso atômico, maior dificuldade terão os raios para ultrapassar o material. Ex: Radiografando-se uma rolha de cortiça e um cilindro de chumbo com o mesmo diâmetro, a primeira será atravessada pela radiação produzindo imagem radiolucente (cinza escuro). Já, o segundo, absorverá a radiação, impedindo a chegada da mesma ao filme, proporcionando imagem radiopaca (branca). A espessura também impedirá a passagem da radiação de forma diretamente •  proporcional. Ex: Um cão de porte grande requererá maior poder de penetração dos raios para imprimir imagem no filme, do que um cão de pequeno porte. Maior densidade da matéria requer maior força de penetração dos raios. • Ex: Determinado volume de água absorverá mais a radiação do que o mesmo volume de gelo.  Num mesmo animal verificam-se várias densidades radiológicas, determinando a imagem radiográfica de seus órgãos na dependência da densidade, espessura e peso atômico dos mesmos. Os ossos, por exemplo, constituem-se basicamente de cálcio. Considerando-se que esta substância absorve os raios-X, entende-se porque aquelas estruturas imprimem imagem radiopaca na radiografia; o brometo de prata que compõe a emulsão que envolve a  película radiográfica, não sendo atingida pela radiação, não se reduz à prata metálica ao ser  mergulhada no revelador. Por outro lado, o ar que enche os pulmões, oferece menor  resistência à passagem das radiações, determinando imagem radiolucente, pois a radiação impressiona os sais de prata da emulsão, fazendo com que se reduzam a prata metálica quando o filme é imerso no revelador. Entre a densidade osso (radiopaca) e a densidade ar (radiolucente), existe a densidade água que corresponde aos músculos, tendões e sangue (menos radiopaca que o osso) e a densidade gordura (menos radiopaca que a densidade água). •

CONTRASTES Quando a imagem radiográfica não é diagnóstica, pode-se recorrer ao uso de contrastes, que são substâncias administradas ao paciente no intuito de melhor definir ou delimitar estruturas. Contrastes positivos: são radiopacos. Ex: Composto à base de sulfato de bário utilizado para estudo do sistema digestório, à  base de iohexol utilizado para mielografia, à base de amidotrizoato de sódio e amidotrizoato de meglumina utilizado para estudo do sistema urinário e angiografia, entre outros. Contrastes negativos: são radiolucentes. Usualmente utiliza-se ar, podendo-se usar óxido nitroso ou dióxido de carbono. Ex: Pneumocistografia. Quando estruturas de mesma densidade se sobrepõem produzem efeito de adição de imagem. Ex: Dois ossos sobrepostos determinam imagem mais radiopaca que a determinada  por um único osso. Quando estruturas de densidades diferentes se sobrepõem determinam efeito de subtração de imagem. Ex: Porção do duodeno com gases (radiolucente) sobreposto à imagem do fígado (radiopaco), determina, no ponto de sobreposição, densidade menos radiopaca que a característica deste órgão.

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 NOMENCLATURA PARA POSICIONAMENTOS Ao posicionar o paciente com o propósito de efetuar uma radiografia, deve-se dar  nome a este posicionamento, levando em conta a face do corpo do animal onde incide e a face onde emerge a radiação. Assim: DV Dorso-ventral – o feixe de raios incide no dorso e emerge no ventre do animal, atingindo o filme. VD Ventro-dorsal – o feixe incide no ventre e emerge dorsalmente. L ou LL Lateral ou Látero-lateral – o feixe incide em um lado e emerge no outro (não especifica o lado). LD Lateral direito – o feixe incide no lado esquerdo e emerge no direito. LE Lateral esquerdo Crânio-caudal e caudo-cranial – usado para membros de proximal até a extremidade distal de rádio e ulna/tíbia e fíbula. DP Dorso-palmar ou PD Palmo (ou pálmaro)-dorsal – usado para membros a partir de carpo/tarso inclusive, para a extremidade. Lateral flexionada – efetuada com flexão da estrutura avaliada (membros, coluna cervical). Obliquadas – são incidências complementares. Usadas com maior freqüência em extremidades de eqüinos: DMPLO – Dorsomedial-palmarolateral obliquada/ Dorsomedial-plantarolateral obliquada – o feixe de raios incide no ângulo formado pelas superfícies dorsal e medial e emerge no ângulo formado pelas superfícies palmar e lateral/ plantar e lateral do membro. DLPMO – Dorsolateral-palmaromedial obliquada/ Dorsolateral-plantaromedial obliquada. PMDLO – Palmaromedial-dorsolateral obliquada/ Plantaromedial-dorsolateral obliquada. PLDMO – Palmarolateral-dorsomedial obliquada/ Plantarolateral-dorsomedial obliquada. Skyline – O feixe de radiação incide tangencialmente à estrutura em estudo. FM ou MF – Fronto-mandibular ou Mandíbulo-frontal (crânio). Os raios incidem na superfície frontal e emergem na superfície mandibular e vice-versa. Rostro-caudal – A radiação incide cranialmente à face do paciente, emergindo na superfície caudal do crânio. IDENTIFICAÇÃO DE RADIOGRAFIAS A identificação do paciente (nº da ficha e / ou nome), data do exame, membro E ou D (quando necessário), são impressos no filme, com tipos de chumbo afixados no chassi no momento da radiografia ou com identificador eletrônico na câmara escura, após a radiografia. Quando a incidência for frontal, ou seja, DV, VD, DP, PD, FM ou MF a marca deve ser  colocada no lado direito do paciente. No momento da interpretação radiológica, o filme deve ser colocado no negatoscópio com a identificação para o lado esquerdo do radiologista. Em incidências laterais, a marca deve ficar em local que não atrapalhe a imagem. Ao negatoscópio, coloca-se a região cranial do corpo do animal para a esquerda do radiologista. Quando radiografados os dois membros, a marca deve ser colocada no direito. Nada impede que se coloque as letras D e E respectivamente. 9

PROTEÇÃO RADIOLÓGICA Considerando-se que a radiação é nociva à saúde, procura-se proteger ao máximo as  pessoas envolvidas no exame. Radiologistas, técnicos e auxiliares devem, sempre, usar avental, luvas, • óculos e protetor de tireóide plumbíferos e dosímetro para medir a radiação recebida durante determinado período de tempo (normalmente mensal). Quando possível, protegerse atrás de biombo de chumbo ou paredes espessas e fazer controle hematológico  periodicamente (6 em 6 meses). Solicita-se ao cliente (proprietário) que auxilie na contenção do •  paciente. Colima-se o feixe de radiação através de cones ou diafragmas, • dirigindo-o, sempre que possível, para o chão, utilizando-se a maior quilovoltagem e a menor miliamperagem.

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REQUISIÇÃO  Na solicitação do exame radiológico é importante que conste: A identificação do paciente: Nome, idade,... Descrição sucinta da história clínica. Especificação das estruturas a serem radiografadas.

CUIDADOS ANTES E DURANTE O EXAME PARA ADEQUADO ESTUDO RADIOGRÁFICO Para exame de abdome fazer a limpeza do trato digestório, sempre que as condições • do paciente o permitirem. Verificar se pele e pêlos estão limpos e livres de pomadas. • Os cascos dos eqüinos devem ser escovados e, se possível, livres de ferraduras para • exame de 3ª falange. Preencher os sulcos do casco (pode ser com massa de modelar). Efetuar, sempre, radiografias perpendiculares entre si, já que a radiografia não •  proporciona imagem tridimensional (não dá noção de profundidade) (fig. 1.3). Quando solicitado exame contrastado, fazer exame simples antes. • INTERPRETAÇÃO RADIOLÓGICA Observa-se, inicialmente, a radiografia toda, avaliando-se o padrão radiográfico e o  posicionamento. Detém-se, então, à região central do filme, onde deve estar a estrutura a ser  estudada, indicada, em geral, pelo clínico.

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Figura 1.3 – Radiografias em projeção lateral e crânio-caudal de rádio e ulna de um cão. A primeira sugere que o projétil se encontra entre os dois ossos. A outra demonstra que está sob a pele, na face lateral do membro.

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Atenta-se para: Mudança de posição de um órgão ou parte dele. Ex: alças intestinais desviadas para um lado, por tumoração na cavidade abdominal. Variação no tamanho. Ex: cardiomegalia. Variação no contorno ou forma. Ex: bexiga com divertículo. Alteração na densidade. Ex: rarefação óssea. Alteração na função. Ex: Rim afuncional (evidenciado na urografia excretora). Mudança na arquitetura. Ex: neoplasias ósseas.

LAUDO RADIOLÓGICO  Na elaboração do laudo radiológico descreve-se as alterações observadas, emite-se o diagnóstico, se possível, ou declara-se não haver alteração detectável ao exame radiológico, nas estruturas avaliadas. CAPÍTULO II SISTEMA DIGESTÓRIO CAVIDADE ORAL Esta estrutura, primeira do sistema digestório, em geral, é avaliada através de exame direto, dispensando raios-X. Recomenda-se que o clínico abra a boca do paciente, fazendo a inspeção, em busca de lesões na língua, gengiva, palato, corpos estranhos entre os dentes,

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cáries ou dentes quebrados ou frouxos. As estruturas ósseas que limitam a cavidade oral, dentes e periodonto, fazem parte do capítulo de sistema ósseo. FARINGE  Nesta região, deve-se analisar a anatomia da mesma (fig. 2.1), palato mole, epiglote e hióides, levando em conta alteração de volume, continuidade ou densidade. É importante o conhecimento das estruturas normais, facilitando a identificação de alterações, quando  presentes. Corpos estranhos, linfonodo aumentado e neoplasias são alterações passíveis de serem detectadas ao exame radiográfico.

Figura 2.1 – Faringe de um cão evidenciando palato mole (seta fina  preta), epiglote (seta grossa preta) e hióides (setas  brancas). Seta descontínua aponta as cartilagens da laringe.

ESÔFAGO Esta estrutura estende-se da altura da 2ª vértebra cervical à 10ª torácica. Começa dorsal à traquéia, passando para o lado esquerdo da mesma na porção cervical caudal, até a entrada do tórax, onde volta a ser dorsal, chegando ao abdome, onde se une ao cárdia. O esôfago não é distinguido ao exame radiográfico simples, pois encontra-se, normalmente, colapsado, não apresentando ar ou conteúdo em sua luz, determinando a mesma densidade dos tecidos moles da região do pescoço e do mediastino. Discreta porção de ar (radiolucente) poderá, eventualmente, ser observada na porção inicial do esôfago. Imagem que não deve se repetir em radiografias sucessivas. ESOFAGOGRAMA É o exame contrastado do esôfago para o qual usa-se contraste positivo, em geral, sulfato de bário. Recomenda-se composto orgânico em caso de suspeita de solução de continuidade de parede do órgão. As radiografias são efetuadas em posicionamento lateral, mais esclarecedor e dorsoventral ou ventro-dorsal, sendo estes últimos de pouca ajuda pela sobreposição das vértebras. TÉCNICA RADIOGRÁFICA 12

Com auxílio de seringa administra-se, via oral, 5 a 10ml de sulfato de bário. Imediatamente, coloca-se o paciente em decúbito lateral sobre o filme e efetua-se a radiografia. Nota: Sempre realizar o exame simples antes do contrastado, para avaliar o  padrão da radiografia e descartar a presença de alteração detectável sem contraste. IMAGEM  Na ausência de alterações, o contraste passará imediatamente para o estômago, deixando resíduos entre as pregas do esôfago, determinando imagem de linhas longitudinais que se estendem até a entrada do abdome ou próximo a este ponto. A não detecção da coluna de contraste, ou a visualização da mesma até o terço médio do tórax, sem dilatação do esôfago, não caracteriza alteração. Isto se deve à passagem livre e rápida do contraste para o estômago (fig. 2.2 A).  No gato, no terço caudal do esôfago, existem pregas transversais além das longitudinais, determinando uma imagem semelhante a espinha de peixe, quando preenchidas  por contraste (fig. 2.2 B).

Figura 2.2 – Esofagograma. Imagem normal de esôfago de cão (A), de gato (B).

ALTERAÇÕES As alterações de esôfago classificam-se em intraluminais (ex: corpo estranho, fig. 2.3), intramurais (ex: nódulos de Spirocerca lupi, fig. 2. 6) ou periesofágicas (ex: neoplasia adjacente ao esôfago, fig. 2.5). Sinais clínicos: dificuldade de deglutição, regurgitação e, eventualmente, tosse. OBSTRUÇÃO ESOFÁGICA POR CORPO ESTRANHO Os corpos estranhos podem ser radiopacos (Fig. 2.3), ou radiolucentes (Fig. 2.4). Os  primeiros são visualizados ao exame radiográfico simples, já os últimos necessitam de esofagograma para sua identificação, quando haverá interrupção parcial ou total da coluna de contraste na trajetória do esôfago, dilatando a luz do mesmo cranialmente ao corpo estranho. Os pontos onde mais freqüentemente se instalam os corpos estranhos são: porção terminal de esôfago cervical (pela resistência à distensão na entrada do tórax), anterior à base do coração (pelas estruturas da região) e na porção terminal do esôfago (pela limitação  proporcionada pelos pilares do diafragma).

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Figura 2.3 – Imagens radiográficas de corpos estranhos radiopacos em esôfago de cão.

Figura 2.4 – Imagens de corpo estranho radiolucente (setas) em esôfago de um cão. Exame simples (A) e esofagograma (B).

COMPRESSÃO ESOFÁGICA Pode ocorrer por aumento de volume de linfonodos mediastinais, hipertrofia ou neoplasia de timo, ou massas adjacentes ao esôfago (fig. 2.5).

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Figura 2.5 – Massa comprimindo o esôfago cervical (setas pretas). Exame simples (A) e esofagograma (B). Contraste impedido de progredir livremente (seta branca).

RUPTURA DE ESÔFAGO Quando ao exame radiográfico simples for evidenciado ar nos tecidos adjacentes ao esôfago, deve-se suspeitar de ruptura ou perfuração do mesmo. Utiliza-se, então, composto orgânico para confirmar o diagnóstico, o que será demonstrado por extravasamento do contraste para fora da luz esofágica. DIVERTÍCULO ESOFÁGICO  Não produz sinal clínico, a menos que seja muito grande. Pode ser congênito ou adquirido. Aparece, ao esofagograma, como uma saculação. ESOFAGITE Diagnóstico pouco comum pelo estudo radiográfico. Pode levar a espessamento da  parede em casos crônicos ou demonstrar irregularidade nas pregas do esôfago. ESTENOSE ESOFÁGICA Fibrose após lesão, tumoração na parede do esôfago ou nódulos de Spirocerca lupi (fig. 2.6) são as causas de estenose esofágica. Ocorre redução da luz por espessamento da  parede.

Figura 2.6 – Nódulo de Spirocerca lupi em esôfago de cão (setas), produzindo estenose.

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 NEOPLASIAS  Não são comuns em cães, sendo diagnosticadas, embora raramente, em gatos. A imagem radiográfica demonstra irregularidade da parede do esôfago, evidenciada ao esofagograma. HÉRNIA DE HIATO Esta alteração ocorre quando uma porção do estômago passa pelo hiato esofágico e  penetra no tórax. A hérnia pode ser axial ou paraesofágica. A primeira ocorre quando parte do estômago escorrega intermitentemente para o tórax através do hiato. A segunda, quando  parte do estômago penetra no tórax pelo hiato, lateralmente ao esôfago. INVAGINAÇÃO GASTRO-ESOFÁGICA O estômago invagina para o interior do esôfago e, eventualmente, leva junto porção do duodeno, baço e pâncreas, produzindo uma dilatação esofágica, que apresentará densidade alterada na porção terminal. Ao esofagograma é possível visualizar o padrão  pregueado da mucosa do estômago na luz do esôfago. Observa-se, também, a ausência de qualquer imagem correspondente ao estômago na cavidade abdominal (fig. 2.7).

Figura 2.7 – Esofagograma demonstrando intussuscepção gastro-esofágica em cão.

DILATAÇÃO PARCIAL DE ESÔFAGO Devido à constrição ou obstrução do esôfago, em determinado ponto, ocorrerá dilatação do órgão até este ponto. Uma das causas mais comuns é o arco aórtico direito  persistente (fig. 2.8).

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Figura 2.8 – Esofagograma demonstrando dilatação parcial de esôfago (setas).

MEGAESÔFAGO Observa-se aumento da luz do esôfago em toda a sua extensão, até a entrada do abdome. Às vezes dispensa o exame contrastado (fig. 2.9 A). Para preenchimento do órgão dilatado, é necessária uma quantidade de contraste bem maior que a recomendada para o esofagograma (fig. 2.9 B). Megaesôfago pode ser causado por acalasia ou tumor de cárdia,  por exemplo.

Figura 2.9 – Megaesôfago em cão. A- Exame simples demonstrando as paredes do esôfago (setas) e ar no interior. B- Esofagograma demonstrando quantidade insuficiente de contraste devido à grande distensão.

ABDOME

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Ao avaliar-se o abdome como um todo, deve-se considerar tamanho, densidade e localização de cada órgão, bem como o conteúdo e o grau de repleção das vísceras ocas. Para detectar-se alteração, é indispensável ter conhecimento da imagem normal do organismo animal (fig. 2.10 e 2.11). ESTÔMAGO Este órgão localiza-se na porção cranial do abdome, aparecendo parcialmente sobreposto ao fígado nas radiografias. Ao exame simples, pode ser facilmente identificado  por conter, usualmente, gás no seu lúmen. Em posição VD, no cão, cárdia e região fúndica do estômago estão localizados à esquerda da linha média, ficando a região pilórica à direita. No gato, o estômago está localizado em sua totalidade no lado esquerdo, tendo o piloro na linha média. Na projeção lateral, dependendo do decúbito, a coleção de gás que tende a subir, se localizará na região fúndica (decúbito direito) ou na pilórica (decúbito esquerdo).

Figura 2.10 – Abdome normal de cão. Incidência lateral (A) e ventro-dorsal (B). Fígado (seta longa preta), alça do intestino delgado (seta pequena branca), estômago (seta grossa branca) e cólon descendente com gases e fezes (seta grossa preta).

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Figura 2.11 – Abdome normal de felino. Cólon descendente (seta fina preta), fígado (seta  branca), rins sobrepostos na incidência lateral e rim esquerdo na ventrodorsal (seta grossa preta).

GASTROGRAFIA OU GASTROGRAMA É o exame contrastado do estômago, sendo o sulfato de bário o meio de contraste indicado rotineiramente. Diante de suspeita de perfuração de parede, este deve ser substituído  por composto orgânico. TÉCNICA: Visando avaliação do estômago, indica-se jejum de 8 horas previamente ao exame, se as condições do paciente o permitir. Presença de conteúdo no estômago após jejum, sugere obstrução ou espasmo de piloro. Com auxílio de seringa, via oral, ou através de sonda diretamente no estômago, administra-se o meio de contraste na dose de 5 a 12ml.kg-1 de peso do animal. Imediatamente, efetua-se a primeira radiografia, para avaliar a passagem do contraste para o duodeno (fig. 2.12), repetindo-se aos 5, 15, 20 e 60 minutos após, avaliando-se as imagens obtidas, até chegar ao diagnóstico. Indica-se incidências VD, lateral esquerda, lateral direita e, se necessário, DV e obliquadas.  Nota: É importante que o paciente seja mantido em local tranqüilo, preferencialmente,  junto ao proprietário, para que o estresse não interfira na progressão do contraste. 19

ALTERAÇÕES São sinais de desordem gástrica: dor abdominal, vômito, anorexia, podendo chegar a temperatura elevada, perda de peso, desidratação e fadiga. CORPO ESTRANHO Pode ser radiopaco, que será visualizado ao exame simples, ou radiolucente, evidenciado por pequena quantidade de contraste administrada que o envolverá. Plástico e vidro são exemplos de corpos estranhos radiolucentes.

Figura 2.12 – Imagem do estômago de cão ao exame contrastado.

TORÇÃO GÁSTRICA O estômago apresenta-se distendido por gases e / ou conteúdo alimentar e líquidos, com o piloro deslocado de sua posição normal. Este quadro caracteriza emergência, não sendo indicado o uso de contraste. DILATAÇÃO GÁSTRICA O estômago apresenta-se distendido, permanecendo o piloro em sua posição normal (fig. 2.13).

Figura 2.13 – Dilatação gástrica por obstrução de piloro em um cão.

TUMORES E ÚLCERAS

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Os tumores gástricos são raros em pequenos animais, já as úlceras ocorrem, especialmente, causadas pelo uso indiscriminado de antiinflamatórios. O diagnóstico radiológico destas últimas é feito pela constatação de contraste preenchendo-as. Não é de fácil visualização devido às pregas gástricas que podem levar a erros. O mais indicado, para o diagnóstico definitivo, é a endoscopia. INTESTINO DELGADO EXAME SIMPLES As alças intestinais serão mais facilmente distinguidas ao exame radiológico quando apresentarem gás em sua luz ou conteúdo de densidade diferente dos tecidos adjacentes. Gordura na cavidade peritonial, por ter densidade radiológica diferente das vísceras,  proporciona distinção entre as mesmas. Animais muito magros ou jovens, têm imagem do abdome bastante homogênea pela ausência de gordura. Ainda, na presença de líquido livre na cavidade, como em caso de ascite, peritonite, hemoperitônio, ou qualquer efusão peritonial, haverá uma opacificação homogênea da imagem, dificultando ou impedindo totalmente a distinção de qualquer estrutura. TRÂNSITO INTESTINAL É o exame contrastado das alças intestinais. TÉCNICA Após preparo com jejum de 24 horas (água sem restrição), efeito de laxante suave e enema efetuado 6 horas antes do exame, administra-se via oral ou por sonda gástrica, o sulfato de bário na dose de 8 a 12ml.kg-1 de peso do animal. Dependendo do quadro clínico, como em casos de anorexia, em que o paciente já vem há dias sem se alimentar, o preparo será dispensado. Da mesma forma vista na gastrografia, ao fim da administração do contraste, efetuase a primeira radiografia, para observar a passagem do mesmo do estômago para o duodeno. Repete-se a avaliação 15 minutos após e uma hora, novamente, quando em condições normais, todo o intestino delgado estará delineado pelo contraste. O trânsito poderá estar  acelerado em caso de enterite, ou retardado pelo estresse do animal devido à manipulação. Três horas após a administração do contraste, pode-se verificar a passagem do mesmo ao cólon e avaliar o esvaziamento do estômago.  Num paciente adequadamente preparado para o exame, o intestino apresentará diâmetro uniforme, superfície mucosa relativamente lisa e parede fina, quando em condições normais de saúde (fig. 2.14A e B).

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A

B

Figura 2.14 - Trânsito intestinal normal em cão. A - Projeção ventro-dorsal. B -Projeção lateral.

ALTERAÇÕES Os sinais clínicos incluem vômito, diarréia, anorexia, perda de peso, desidratação, dor  abdominal e /ou melena. OBSTRUÇÃO A obstrução pode ser completa ou parcial. No primeiro caso, a imagem radiográfica demonstrará dilatação por gases ou conteúdo alimentar das alças intestinais, anteriores ao  ponto de obstrução (fig. 2.15). No segundo, não haverá retenção significativa de gases,  podendo necessitar contraste para o diagnóstico. Quando a causa for corpo estranho linear, o contraste proporcionará imagem de franzimento da alça que o contém (fig. 2.16). ENTERITE Radiologicamente diagnosticada pela velocidade aumentada do trânsito intestinal (o contraste passa muito rapidamente) e/ou por significativa quantidade de gases na luz intestinal, demonstrada por radiolucência. Irregularidade na superfície da mucosa ou estreitamento do lúmen só será observado em casos crônicos. DIVERTÍCULO Pode ser adquirido ou congênito, sendo mais comum o conseqüente a corpo estranho. Apresenta-se como uma saculação na parede da alça intestinal. INTUSSUSCEPÇÃO Poderá produzir obstrução completa ou incompleta. A invaginação de uma porção da alça em outra determina, eventualmente, uma imagem de uma estrutura tubular com densidade água, comparada por alguns autores a uma salsicha. Evita-se a administração de contraste, dando-se preferência ao exame ecográfico em lugar do contrastado. Quando causar  obstrução completa a imagem será semelhante à vista na figura 2.15. 22

Figura 2.15 - Obstrução intestinal em projeção lateral e ventro-dorsal.

Figura 2.16 – Trânsito intestinal em projeção ventro-dorsal e lateral, evidenciando corpo estranho linear no intestino de um gato.

HÉRNIAS As alças intestinais, com seu conteúdo gasoso ou com contraste, ou outros órgãos, como fígado, útero, estômago, serão visualizados fora da cavidade abdominal. Ex: Hérnia diafragmática (vísceras insinuadas no tórax) (fig. 2.17 A), hérnia inguinal (na região inguinal) (fig. 2.17 B).

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A

B

Figura 2.17 – Hérnia diafragmática. A - Perda da linha do diafragma, presença de alças intestinais com gases e estruturas radiopacas insinuadas no tórax. B - Hérnia inguinal em uma cadela  prenhe. Corno uterino com fetos compõe o conteúdo herniário.

INTESTINO GROSSO O intestino grosso inclui ceco, cólon e reto. Este segmento do intestino é facilmente identificável ao exame radiológico por sua localização, tamanho e conteúdo. O ceco no cão, com sua forma de “C”, cheio de gás, é identificado no lado direito do abdome em projeção VD. Nesta projeção, observa-se o cólon ascendente no lado direito do abdome, cólon transverso, da direita para esquerda e descendente no lado esquerdo, descendo até o reto. Este último é a estrutura intrapélvica, localizada entre a superfície ventral do sacro e o assoalho da  pelve em projeção lateral. COLONOGRAFIA OU ENEMA BARITADO É o exame contrastado do intestino grosso. TÉCNICA As incidências e o preparo são os mesmos do trânsito intestinal. É aconselhável a sedação para evitar o desconforto do paciente. Seringa com bico ou sonda é utilizada para administrar o contraste no reto. A dose indicada é de 5 a 12ml.kg-1 de peso. Imediatamente efetuam-se as radiografias. Para exame de duplo contraste, proporciona-se a eliminação do contraste positivo e administra-se ar na mesma dose do primeiro. As paredes do cólon delineadas pelo contraste  positivo são avaliadas para alterações na mucosa e lesões intramurais. ALTERAÇÕES São as mesmas que acometem o intestino delgado, mais megacólon e fecaloma (fig. 2.18 A), hérnia perineal (fig. 2.18 B), atresia anal (fig. 2.19) e intussuscepção íleo-cólica (fig. 2.20).

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A

B

Figura 2.18 – A - Megacólon com conteúdo fecal, em projeção lateral. B -Hérnia  perineal.

Figura 2.19 – Atresia anal em felino de 4 dias de vida. Alças intestinais distendidas por gases.

Figura 2.20 – Intussuscepção íleo-cólica em cão. Alças do intestino delgado apresentam-se distendidas por gases, na projeção lateral. Contraste usado na colonografia progrediu até o ponto da invaginação, na  junção íleo-cólica.

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MASSAS TUMORAIS Pode ocorrer o desenvolvimento de massas no abdome, as quais se originam em qualquer órgão ou mesmo no mesentério, o que é difícil de especificar ao exame radiográfico. É importante, diante de massas que ocupam grande parte do abdome (fig. 2.21), não confundir com efusão pleural, observando o limite que aquelas demonstram, diferentemente das efusões que se distribuem por toda a cavidade. Incidência VD auxilia a localização das massas, bem como incidência lateral em estação, permite a observação do líquido colecionado ventralmente nesta posição.

Figura 2.21 – Massa no abdome (tumor no baço) e tórax do mesmo paciente com metástases  pulmonares.

PNEUMOPERITÔNIO Pode ocorrer como conseqüência de perfuração em alças intestinais (fig. 2.22). Radiolucência distribuída em toda a cavidade será observada.

Figura 2.22 – Pneumoperitônio causado por perfuração de alça intestinal em gato. Imagens cedidas pelas colegas Médicas Veterinárias Cristiane Elise Teichmann e Anelise Réquia.

PNEUMOPERITONIOGRAFIA É o exame radiográfico no qual se injeta ar ou óxido nitroso na cavidade abdominal, com a finalidade de melhor avaliar a superfície serosa das vísceras.

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ÓRGÃOS ANEXOS PÂNCREAS Este órgão não é distinguido ao exame radiológico. Quando aumentado de tamanho, em geral por pancreatite ou tumor, poderá aparecer como uma massa deslocando as vísceras adjacentes. A ultra-sonografia aqui, bem como no baço, proporcionará esclarecimento. FÍGADO Em projeção VD o fígado se apresenta na radiografia como uma estrutura de densidade água, homogênea, na região mais cranial do abdome, com forma convexa limitada  pelo diafragma e, irregularmente côncava em sua borda caudal, em contato com o estômago, duodeno mais à direita e rim direito. Em projeção lateral, este órgão apresenta forma triangular, limitado pelo diafragma e parede abdominal ventral, tendo sua borda caudal formando um ângulo bem definido, ultrapassando ligeiramente o último arco costal (fig. 2.10 e 2.11). O fígado poderá apresentar-se aumentado de tamanho (fig. 2.23), ultrapassando significativamente o limite normal, perdendo o aspecto afilado de suas bordas, as quais aparecem arredondadas. Exemplos de causas de hepatomegalia são neoplasias hepáticas, carcinoma de ducto biliar, cirrose em sua fase aguda,, intoxicação e congestão por  insuficiência cardíaca direita. Deslocamento caudal das estruturas adjacentes auxiliam no diagnóstico. Já, o fígado diminuído de tamanho, é característico de cirrose hepática. Com o exame ultra-sonográfico será possível avaliar-se o parênquima e os limites hepáticos, fazendo diagnóstico o diferencial.

Figura

2.23 –

Imagem radiográfica hepatomegalia em cão.

de

BAÇO Apresenta-se na radiografia como estrutura triangular, com a mesma densidade do fígado, situado no lado esquerdo do abdome, caudal ao estômago em projeção VD e ventralmente em projeção lateral (fig. 2.24), sendo o decúbito lateral direito preferencial, pela  posição tomada pelo órgão, determinando boa imagem. Poderá estar aumentado de tamanho quando o paciente estiver sob efeito de anestésico, período pós-vacinal ou em casos  patológicos como linfossarcoma (fig. 2.21).

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Figura 2.24 – Radiografia de abdome normal de cão, com evidência do baço (seta).

CAPÍTULO III SISTEMA URINÁRIO Este sistema compreende rins, ureteres, bexiga e uretra. Ao exame radiológico simples apenas rins e bexiga são visualizados, sendo que os primeiros são melhor  distinguidos das demais estruturas da cavidade abdominal, quando há gordura no retroperitônio. A bexiga depende de seu conteúdo para ser identificada. Para adequada avaliação do sistema urinário é necessário o preparo do animal, que consiste na limpeza do trato digestório, sempre que as condições do paciente o permitir. Os rins são móveis, usualmente identificáveis na porção dorsal do abdome, em  projeção lateral, apresentando-se parcialmente sobrepostos (fig. 3.1). No posicionamento VD observa-se que o rim direito se localiza mais cranialmente que o esquerdo. No cão, os rins têm, em média, 2,5 a 3,5 vezes o comprimento da 2ª vértebra lombar. No gato, 2 a 3 vezes o tamanho da 4ª vértebra lombar. Os ureteres se estendem da pelve renal ao trígono da bexiga, na região dorso caudal desta, necessitando de meio de contraste para serem identificados radiologicamente. A bexiga é visualizada sobre o assoalho da cavidade abdominal caudal. À medida que se torna cheia, mais cranialmente se estende (fig.3.1). A uretra não é visualizada radiologicamente em condições normais, mas no canino macho o osso peniano indica a posição terminal desta estrutura. EXAMES CONTRASTADOS UROGRAFIA EXCRETORA É a técnica utilizada para melhor avaliação radiológica das estruturas do sistema urinário. É indicado preparo do paciente com dieta hídrica por 24 horas, laxante suave e, se necessário, enema morno 6 horas antes do exame, para limpeza completa do trato digestório. Para maior conforto do animal, o mesmo poderá ser sedado, o que não é imprescindível.

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Após avaliação do preparo e fatores de exposição através do exame simples, inicia-se o procedimento da urografia excretora: via endovenosa, administra-se composto orgânico específico para vias urinárias, em geral à base de diatrizoato sódico e diatrizoato de meglumina, na dose de 3ml.kg-1. Ao término da administração do contraste efetua-se a  primeira radiografia, nas incidências lateral e VD, seguindo-se de outras aos 2, 5 e 10 minutos. Neste exame observa-se primeiramente os rins opacificados, a seguir os ureteres que aparecem como duas linhas radiopacas estendendo-se da pelve renal até o trígono da bexiga, onde se inserem e, finalmente, esta última preenchida por contraste diluído na urina (fig. 3.2).

Figura 3.1 – Rins direito mais cranial e esquerdo, parcialmente sobrepostos (setas pequenas) e bexiga (seta grande) de gato.

Figura 3.2 – Urografia excretora, projeção lateral e VD evidenciando rins, ureteres e bexiga, esta última com defeito de preenchimento causado por neoplasia.

PNEUMOCISTOGRAFIA Ar ou óxido nitroso na dose de 6 a 12ml.kg –1 é injetado para o interior da bexiga via cateter adaptado a uma seringa, até que o órgão esteja moderadamente distendido. Pode-se recorrer a sedação em caso de manifestação de dor, visando conforto do paciente. É

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importante a remoção de toda a urina presente na bexiga antes da administração do contraste negativo (fig. 3.3).

Figura 3.3 – Pneumocistografia evidenciando urólitos radiolucentes e sonda. A imagem foi delineada por linha pontilhada por ser  de difícil visualização.

CISTOGRAFIA Contraste orgânico é diluído a 5% em solução fisiológica e introduzido na bexiga por  meio de uma sonda uretral até que o órgão esteja moderadamente distendido, o que requer em torno de 6 a 12ml.kg  –1 (fig. 3.4 A e B).

A

B

Figura 3.4 – Cistografia, em projeção L e VD demonstrando massa tumoral no interior da  bexiga de uma cadela. Diagnóstico comprovado em cirurgia.

CISTOGRAFIA COM DUPLO CONTRASTE O contraste positivo é introduzido na bexiga em quantidade suficiente para envolver a mucosa vesical. O excesso é removido, administrando-se, então, ar ou óxido nitroso até obter  moderada distensão do órgão. Este exame proporciona boa avaliação da mucosa.

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ALTERAÇÕES RINS DEFEITOS CONGÊNITOS Entre os defeitos congênitos, cita-se a aplasia, a ectopia e a hipoplasia renal, podendo ser este rim afuncional. Neste caso, o outro rim pode ser hipertrofiado para compensar. Estas alterações são melhor demonstradas pela urografia excretora. HIDRONEFROSE Usualmente, esta alteração ocorre por obstrução de ureter (fig. 3.5), que pode ser  conseqüente a massas abdominais, cálculos ou ligadura acidental em cirurgia. Ao exame radiológico o rim aparecerá como uma grande massa radiopaca de contornos lisos. CÁLCULO RENAL Também chamado de urólito, é visto como densidade radiopaca no interior da pelve renal, algumas vezes preenchendo a mesma. Se os cálculos forem radiolucentes, haverá necessidade de exame contrastado (urografia excretora) ou ultra-sonográfico para confirmação.  Nota: cálculos radiopacos são compostos de fosfato triplo ou oxalato de cálcio, enquanto os radiolucentes são formados por urato de amônia ou de cistina. RUPTURA RENAL Diagnóstico feito pela urografia excretora, onde haverá extravasamento do contraste.  NEOPLASIA Poderá ser observado aumento de tamanho do rim ou irregularidade no contorno. CISTO RENAL Usualmente causa distorção no contorno do rim. Por conter líquido no interior, o cisto não se destaca do parênquima. Ultra-som é o meio ideal para este diagnóstico.  NEFRITE Diagnosticada por outros meios que não o radiológico. Rim pequeno e nodular poderá sugerir nefrite crônica ou rim terminal. INFARTO RENAL Áreas de infarto poderão ser demonstradas como não funcionais à urografia excretora, isto é, não opacificadas. URETERES Cálculo, ruptura de ureter e hidroureter (fig. 3.5) são alterações passíveis de ocorrer, sendo que estas últimas são detectadas ao exame contrastado.

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Figura 3.5 – Hidroureter demonstrado por  urografia excretora em cão.

BEXIGA CISTITE O meio de imagem indicado para este diagnóstico é o ultra-som, uma vez que a mucosa vesical não é distinguível ao exame radiográfico simples e mesmo à cistografia ou  pneumocistografia, discreta alteração da mucosa poderá ser imperceptível. CÁLCULOS São comuns em cães. Se radiolucentes, poderão depender de contraste negativo para serem evidenciados. Neste caso, se apresentarão um pouco menos radiolucentes que o ar (fig. 3.3). Quando radiopacos, são facilmente observáveis (fig. 3.6). Nas fêmeas é comum a  presença de poucos cálculos e grandes, já que os pequenos são facilmente eliminados através da uretra curta. Nos machos observam-se cálculos de todos os tamanhos e em grande número  pela dificuldade de serem eliminados, muitas vezes sendo evidenciados na uretra, especialmente na base do osso peniano (fig. 3.6 B). Em gatos, o meio de imagem mais indicado é o ultra-som, uma vez que a maior  ocorrência é de cristais, difícil, se não impossível, de serem observados na radiografia. Eventualmente, se poderá observar a trajetória da uretra do macho com acúmulo de cristais.  NEOPLASIA  Não é visualizada ao exame simples. À pneumocistografia aparecerá como uma massa radiopaca em contraste com a radiolucência do ar administrado. À cistografia a imagem será de uma massa menos radiopaca que o contraste positivo administrado (fig. 3.4), imagem semelhante à obtida na urografia excretora (fig. 3.2).

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B

A

Figura 3.6 – Cálculos radiopacos na bexiga de um cão. Cálculos grandes na bexiga (A) e pequenos  preenchendo a bexiga e a uretra (B).

DIVERTÍCULO Pode ser de origem traumática ou ocorrer no ponto onde se fixava o úraco no feto (estrutura que proporciona comunicação entre a bexiga e o saco alantóide). Poderá não ter  nenhum significado clínico, a não ser em casos de cistite, onde o divertículo colecionará sedimento, proporcionando recidivas. RUPTURA Perceptível apenas ao exame contrastado, quando será visualizado ar ou contraste  positivo livre na cavidade abdominal. Contraste positivo é o mais indicado por ser mais facilmente observado ao extravasar (fig. 3.7).

Figura 3.7 – Ruptura de bexiga diagnosticada por  cistografia, onde o contraste extravasou  para a cavidade abdominal.

URETRA CÁLCULOS Poderão ser observados na trajetória da uretra de cães e gatos machos, como já comentado (fig. 3.6 B). ESTENOSE 33

Fratura de osso peniano no cão é a causa mais comum desta alteração (fig. 3.8).

Figura 3.8 – Fratura de osso peniano em cão (seta).

CAPÍTULO IV SISTEMA REPRODUTOR  MACHO PRÓSTATA  Na maioria das raças de cães e nos gatos, a próstata normal não será identificada na radiografia, ou o será parcialmente. Localizada caudalmente à bexiga, ao redor da uretra, tem sua visualização, nos cães, dependente do conteúdo da primeira, uma vez que esta puxa a  próstata para a frente, quando repleta (fig. 4.1). Se apresentará aumentada em casos de neoplasia, prostatite ou hiperplasia prostática benigna. Só a ultra-sonografia ou outro meio de auxílio ao diagnóstico poderá fornecer esclarecimento quanto ao diagnóstico.

Figura 4.1 – Próstata aumentada de volume em cão (seta).

URETRA Vista no sistema urinário. TESTÍCULOS Devem ser investigados por outro meio que não o radiológico. 34

FÊMEA O útero consiste em colo, corpo e cornos, estes últimos totalmente dentro do abdome, enquanto o corpo tem parte no abdome e o restante na pelve. Os ovários estão localizados caudalmente aos rins. Estas estruturas, componentes do sistema reprodutor das fêmeas, não são identificáveis ao exame radiográfico quando em condições normais de saúde. Ultrasonografia é o meio de diagnóstico por imagem indicado para avaliá-las, embora, a radiografia possa ser utilizada na falta deste recurso. PRENHEZ Esta condição está entre os casos passíveis de serem diagnosticados radiograficamente. É importante ter-se conhecimento da história clínica da paciente, uma vez que até em torno do 42° dia de gestação na cadela e 39° dia na gata, não haverá deposição de cálcio no esqueleto dos fetos, podendo levar à confusão com piometra que será discutida adiante. Após a calcificação dos esqueletos, se poderá visualizar cabeça, coluna e membros, sendo que, em condições normais, a coluna estará distendida ou suavemente curvada (fig. 4.2) e o crânio apresentará continuidade em seu contorno, exceto na região da fontanela. A radiografia é um meio confiável para a contagem do número de fetos, sendo que para este fim, conta-se os crânios.

Figura 4.2 – Gestação em cadela. Presença de feto com características normais.

ALTERAÇÕES OVÁRIOS Quando os ovários estiverem aumentados de tamanho, por exemplo, em caso de tumoração, poderão ser visualizados como massa densidade água deslocando estruturas adjacentes, embora o diagnóstico não possa ser afirmado. ÚTERO PIOMETRA Esta alteração, bem como hemometra, mucometra ou hidrometra se caracterizam por  35

aumento do volume uterino, o qual apresenta-se como uma estrutura de densidade água, homogênea, partindo da porção caudal do abdome em sentido cranial, variando de tamanho, conforme o conteúdo do mesmo (fig. 4.3). Durante a involução uterina pós-parto, também se  poderá detectar aumento desta estrutura, podendo haver confusão se não for conhecida a história da paciente.

Figura 4.3 – Piometra. Setas apontam os cornos uterinos distendidos.

FETO MUMIFICADO Após a morte do feto, não havendo infecção, ocorrerá reabsorção dos tecidos moles, fazendo com que a estrutura óssea torne-se muito evidente. A coluna se apresentará dobrada ou enrolada e é possível perceber sobreposição dos ossos do crânio (fig. 4.4 A).

A

B

Figura 4.4 – Fetos mumificados (A) Seta aponta crânio com ossos sobrepostos. B- Feto enfisematoso, caracterizado pela radiolucência no interior e em torno do mesmo.

FETO ENFISEMATOSO Havendo infecção, os fetos mortos apresentarão áreas de radiolucência em seu interior  e ao redor, correspondente ao gás produzido (fig. 4.4 B). Havendo morte do embrião e contaminação, poderá ocorrer evidência só de gás no interior do útero, caracterizando fisometra (fig. 4.5)

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Figura 4. 5 – Fisometra em cadela

PRENHEZ ECTÓPICA Caracterizada pela localização dos fetos fora dos cornos uterinos. A densidade dos esqueletos se apresentará semelhante a dos mumificados. DISTOCIA Situação na qual o parto normal fica impedido. O exame radiológico é de grande auxílio, demonstrando apresentação ou tamanho dos fetos, incompatível com parto normal. CAPÍTULO V SISTEMA RESPIRATÓRIO FOSSAS NASAIS O sistema respiratório inicia nas fossas nasais que, em condições normais, apresentam ar em seu interior determinando radiolucência e evidenciando os cornetos como linhas radiopacas irregulares (fig. 5.1 A e 5.1 B). As alterações nesta estrutura, em geral, se constituem de tumorações, como Sticker,  por exemplo (fig. 5.1 C). LARINGE É a estrutura que se segue à faringe (já estudada no sistema digestório), sendo identificada radiologicamente pela imagem da epiglote e, muito discretamente, das cartilagens tiróide, aritnóide e cricóide, contrastando com o ar contido na luz do órgão (fig. 2.1). Calcificação da laringe ou deslocamento e compressão por massas adjacentes, são alterações passíveis de serem diagnosticadas. TRAQUÉIA Estrutura tubular preenchida por ar, radiolucente, que se estende da laringe à carina,  ponto onde se bifurca, originando os grandes brônquios. Ao penetrar no tórax a traquéia inclina-se ventralmente em direção à base do coração (fig. 5.4 A). 37

A

B

C

Figura 5.1 – Fossas nasais de cão sem alteração. Projeção fronto-mandibular (FM) (A) e lateral (L) (B). Tumor de Sticker em fossa nasal de cão (C). Observar a densidade aumentada (seta) e destruição do vômer. Projeção MF.

ALTERAÇÕES DESLOCAMENTO TRAQUEAL Pode ocorrer por compressão por massas mediastinais (fig. 5.2) ou cervicais, ou por  aumento de tamanho do coração, podendo, às vezes, se tornar paralela à coluna torácica (fig. 6.1).

Figura 5.2 – Desvio traqueal por massa mediastinal em cão.

COLAPSO TRAQUEAL O colapso traqueal usual ocorre no sentido ventro-dorsal, podendo se restringir à região cervical ou à torácica, sendo melhor visualizado em projeção lateral. Para evidenciar o colapso traqueal cervical, a radiografia deve ser efetuada durante a inspiração. Já, para identificação do colapso da traquéia torácica, a tomada radiográfica deve ocorrer na fase expiratória. Cuidado deve ser tomado ao posicionar o paciente, porque, se ocorrer excessiva 38

extensão do pescoço, haverá diminuição da luz da traquéia, levando a falso diagnóstico de colapso. PULMÕES Os pulmões, normalmente cheios de ar, proporcionam bom contraste para a visualização das estruturas intratorácicas. Para uma boa imagem radiográfica, deve-se cuidar o posicionamento do paciente. Para a incidência lateral, ele é colocado em decúbito lateral sobre a mesa (filme), com os membros anteriores tracionados cranialmente. O esterno deve ficar no mesmo plano das vértebras torácicas, evitando a rotação. O feixe de raios x é centrado na altura da 5ª costela (fig. 5.3 A e 5.4 A). Para o posicionamento DV (fig. 5.3 B e 5.4 B), o paciente é colocado em decúbito esternal, com os membros anteriores puxados para a frente e os cotovelos abduzidos. Os membros posteriores são flexionados apoiando os joelhos sobre a mesa. As vértebras devem se sobrepor ao esterno. A cabeça é mantida baixa entre os membros anteriores e o feixe de radiação centrado na altura da 6ª costela.  Na imagem radiográfica dos pulmões normais não estão evidentes os espaços aéreos, como brônquios, bronquíolos ou alvéolos, mas uma imagem radiolucente homogênea, distinguindo-se apenas os vasos pulmonares que se apresentam radiopacos. Estes vasos são vistos como linhas convergentes em pares e de menor calibre na periferia do tórax ou como  pontos radiopacos que vão diminuindo de tamanho da região do hilo à periferia.

A

B

Figura 5.3 – Tórax de felino demonstrando pulmões e coração normais, em projeção L (A) e DV (B).

A radiografia do tórax deve ser feita no final da inspiração, proporcionando melhor  evidência das estruturas radiopacas diante da radiolucência do ar, como a imagem radiopaca dos vasos pulmonares e do mediastino com coração e grandes vasos. Qualquer alteração  pulmonar que produza perda de ar, fará com que os vasos tornem-se menos evidentes. É importante efetuar a radiografia no menor tempo possível, para evitar imagem tremida pelo movimento respiratório. Quando feita a radiografia durante a inspiração, o diafragma alcançará 7ª ou 8ª costela, quando na expiração, 5ª ou 6ª costela.  Nota: Atentar para imagens radiográficas estranhas à cavidade torácica, como pregas cutâneas e mamilos, evitando falso diagnóstico. 39

A

B

Figura 5.4 – Tórax de cão, projeção L (A) e DV (B) demonstrando pulmões e coração normais. Aorta (seta branca), traquéia (seta preta).

ALTERAÇÕES PADRÕES RADIOLÓGICOS PULMONARES Dependendo da afecção pulmonar, se observará padrão pulmonar correspondente. PADRÃO ALVEOLAR  É produzido por fluídos ou secreções que preenchem os espaços aéreos, determinando imagem de manchas radiopacas nos pulmões ou radiopacidade homogeneamente distribuída em todo o campo pulmonar. Pneumonia bacteriana (fig. 5.5), hemorragia (fig. 5.6 A), edema pulmonar (fig. 5.9 A) e afogamento são exemplos de afecções que proporcionam padrão alveolar. Como dito acima, em condições normais, os espaços aéreos apresentam-se  preenchidos por ar, determinando a imagem radiolucente dos pulmões, sem distinção de  brônquios ou bronquíolos. Em caso de doenças que determinam padrão alveolar, os espaços aéreos preenchidos por secreção, proporcionam densidade radiopaca, enquanto os livres de secreção continuam com ar em seu interior, ficando sua imagem evidente, o que caracteriza o  broncograma aéreo ou aerobroncograma (fig. 5.6 B). PADRÃO INTERSTICIAL O parênquima pulmonar é muito fino, predominando na radiografia a imagem radiolucente do ar contido nos espaços aéreos. Quando alguma afecção faz com que o  parênquima se torne espesso ou edemaciado ou, ainda, com formações nodulares, este passa a ser evidente. Pneumonia viral, pneumonia micótica, edema intersticial (fase inicial do edema  pulmonar) e neoplasia ou metástases pulmonares, determinam o padrão intersticial, que  poderá receber uma classificação mais específica, como intersticial linear ou reticulado (fig. 5.7 A) e nodular (fig. 5.7 B), pela imagem que apresenta na radiografia. Diante destas imagens que aparecem radiopacas sobre o campo pulmonar, os vasos, que normalmente são evidentes, podem ficar indistingüiveis.

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Figura 5.5 – Imagem radiográfica de tórax de cão evidenciando padrão alveolar. Diagnóstico de pneumonia bacteriana.

A

B

Figura 5.6 – Imagem radiográfica de tórax evidenciando padrão alveolar em paciente com hemorragia pulmonar (A) e pneumonia (B). Setas apontam  broncograma aéreo.

A

B

Figura 5.7 – Imagens radiográficas de tórax de cães demonstrando (A) padrão intersticial reticulado e (B) padrão nodular.

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PADRÃO VASCULAR  Os vasos pulmonares têm uma superfície uniforme e um diâmetro compatível com o tama tamanh nhoo do anim animal al.. Em alte altera raçõ ções es que que dete determ rmin inam am cong conges estã tãoo do doss mesm mesmos os,, como como cardiomiopatia e insuficiência da válvula mitral, os vasos tornam-se ingurgitados e tortuosos, determinando o chamado padrão vascular aumentado (fig. 5.8 B). Quando, ao contrário, os vasos tornam-se menos calibrosos, como em caso de hipovolemia, tetralogia de Fallot e desidratação, determinam o padrão vascular diminuído. PADRÃO BRONQUIAL Os brônquios, assim como o parênquima pulmonar, não se distinguem na imagem radiográfica. Quando ocorrer espessamento da parede bronquial (fig. 5.8 A), como em casos de bronquite crônica ou em animais muito velhos, esta se tornará evidente, como estrutura radiopaca circular ou linear, conforme o corte, transversal ou longitudinal.

A

B

Figura 5.8 – A- Imagem radiográfica ampliada da região do hilo pulmonar evidenciando o padrão  bronquial (setas). B - Radiografia de tórax demonstrando demonstrando o padrão vascular aumentado (setas).

PNEUMONIA BACTERIANA É uma infecção que ocorre pelas vias respiratórias, instalando-se o agente na luz destas vias, determinando produção de secreção. Neste caso o padrão pulmonar será o alveolar (fig. 5.5 e 5.6 B), que se distribuirá em todos os lobos ou, o que é mais comum, em maior concentração a partir do hilo, podendo afetar um lobo mais que outros. PNEUMONIA VIRAL Este tipo de infecção determina um padrão intersticial linear ou reticulado (fig. 5.7 A). Na fase inicial da doença ou quando tratada precocemente, precocemente, é possível que não se observe alteração pulmonar pulmonar na radiografia. radiografia. Outras vezes, bactérias bactérias oportunistas oportunistas podem se instalar nas vias aéreas de um pulmão já debilitado pela pneumonia viral, determinando um padrão misto na imagem radiográfica, isto é, intersticial e alveolar. BRONQUITE Esta alteração, quando crônica, determinará padrão bronquial e/ou intersticial.

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PNEUMONIA FÚNGICA  Neste caso, os pulmões apresentarão um padrão intersticial intersticial nodular, que poderá levar  à confusão com metástases pulmonares de pequeno diâmetro e em grande número. Cultura de lavado traqueal e a história do paciente (presença ou não de tumorações em outros órgãos), auxiliarão no diagnóstico. EDEMA PULMONAR  Usualme Usualmente nte associado associado com insufici insuficiênci ênciaa cardíaca cardíaca esquerda esquerda,, determin determinaa o padrão padrão  pulmonar  pulmonar alveolar alveolar (fig. 5.9 A). A). Broncograma Broncograma aéreo é observado, observado, em em geral (fig. (fig. 5.6 B).  NEOPLASIA  NEOPLASIA PULMON PULMONAR  AR   Neoplasia  Neoplasia pulmonar primária é relativamente relativamente rara em cães. Pode ocorrer como um nódulo nódu lo único único ou multif multifocal ocal,, como como o carcinom carcinomaa bronquíol bronquíolo-al o-alveol veolar ar multifo multifocal cal.. Outras Outras condições podem causar densidades nodulares solitárias, como abscesso, infarto, cisto ou granuloma. Metástases pulmonares se caracterizam por múltiplas densidades, com tamanhos variados distribuídas pelo pulmão (fig. 5.7 e 5.9 B). São identificáveis radiologicamente a  partir de três três a 5mm de de diâmetro. diâmetro.

A

B

Figura 5.9 – A- Imagem radiográfica de tórax de cão evidenciando edema pulmonar conseqüente a insuficiência insuficiência cardíaca esquerda. B- Imagem radiográfica radiográfica de tórax de cão demonstrando demonstrando vários nódulos radiopacos, compatíveis com metástases pulmonares (setas).

PNEUMOTÓRAX Alteração, em geral, determinada por trauma, se caracteriza por ar no interior da cavida cavidade de torác torácica ica,, ao redor redor dos dos pulmõ pulmões. es. É possí possíve vell visua visuali lizar zar as borda bordass dos lobos lobos  pulmonares  pulmonares devido à retração dos mesmos em relação à parede costal e diafragma. diafragma. Na  projeção lateral lateral há um afastamento afastamento do coração em relação ao esterno. Isto se deve ao espaço  proporcionado  proporcionado pelo colabamento colabamento pulmonar, pulmonar, fazendo com que o coração se desloque (fig.5.10).

43

A

B

C

Figura 5.10 – Imagem radiográfica de tórax de cão (A) e gato (B e C) demonstrando demonstrando pneumotórax.

O pneumotórax pode ser aberto ou fechado: Aberto, quando há solução de continuidade da parede, entrando o ar  • exterior para o tórax. Fechado, o ar contido no tórax é proveniente dos pulmões. • Obs: A observação da continuidade ou não da parede é feita clinicamente. ENFISEMA PULMONAR  Em caso de enfisema pulmonar a radiolucência estará exacerbada devido ao excesso de ar contido nos pulmões. O tórax torna-se distendido, o espaço intercostal aumentado, determinando imagem semelhante a um barril na radiografia DV e o diafragma deslocado caudalmente, melhor evidenciado na incidência lateral. EFUSÃO PLEURAL Cara Caract cter eriz iza-s a-see pela pela pres presen ença ça de líqu líquid idoo na cavi cavida dade de torá toráci cica ca dete determ rmin inan ando do radiopacidade radiopacidade homogênea homogênea ao redor dos lobos pulmonares radiolucentes radiolucentes (fig.5.11). (fig.5.11). Em caso de dúvidas, deve-se fazer a radiografia lateral com o paciente em estação, proporcionando que o líquido desça e incidindo o raio no sentido horizontal. O tipo de líquido não é identif identificad icadoo radiolog radiologicam icamente ente,, pode podendo ndo tratar-se tratar-se de exsudato exsudato,, transuda transudato to ou transuda transudato to modificado. modificado. Como causa de efusão pleural, pode-se citar a insuficiência insuficiência cardíaca congestiva,  piotórax, mediasti mediastinite, nite, quilotórax, quilotórax, entre entre outras.

44

Figura 5.11 – Radiografia de tórax de cão evidenciando efusão pleural.

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA O músculo diafragma não é visualizado, mas constata-se a sua integridade pelo limite  bem definido entre cavidade torácica e abdominal, graças à diferença de densidade entre  pulmões radiolucentes e fígado radiopaco. Quando houver ruptura do diafragma, se desfará a pressão negativa presente no tórax, fazendo com que as vísceras do abdome, como fígado, estômago ou alças intestinais, sejam sugadas para o interior daquele, caracterizando a hérnia diafragmática (fig. 5.12). Na maioria das vezes ocorre um hemitórax, melhor identificado em projeção VD ou DV. Características do hemitórax: Lado afetado: desaparecimento da linha do diafragma e áreas de • radiodensidade variável, dependendo das estruturas herniadas. Lado indene: padrão pulmonar normal, com desvio do mediastino para • este lado.

Fig.5.12 – Imagem radiográfica evidenciando hérnia diafragmática, onde vísceras abdominais se insinuaram no tórax.

CAPÍTULO VI CORAÇÃO E GRANDES VASOS Para avaliar coração, as projeções recomendadas são lateral direita e dorso-ventral, com distância foco-filme de 1m a 1,2m, para obter-se imagem proporcional do órgão em relação ao tórax. Esta distância, aparentemente grande, se faz necessária por ser o coração volumoso e, ainda, no centro do tórax, levando a um aumento da imagem daquele. Em  pacientes de pequeno porte, a distância foco-filme pode ser mantida em 90cm. A imagem cardíaca normal (fig. 5.4) em projeção DV apresenta a borda direita mais arredondada e a esquerda mais aplainada. O eixo do coração é dirigido para o lado esquerdo, ficando a base do mesmo sobre a linha média e o ápice à esquerda desta. Em projeção lateral, o ápice cardíaco toca ligeiramente ou nem alcança o esterno. Neste posicionamento a traquéia, componente do sistema respiratório, que aparece como uma estrutura radiolucente  proveniente da região cervical direcionando-se à base do coração, forma um ângulo agudo com a coluna torácica. O formato cardíaco varia nas diferentes raças, sendo mais estreito e  posicionado mais verticalmente nas raças de tórax profundo e mais arredondado e em contato 45

com o esterno nas raças de tórax cilíndrico. É importante lembrar que o chamado lado direito no coração dos animais, corresponde à porção mais cranial e ventral, enquanto o lado esquerdo, corresponde à porção mais caudal e dorsal do mesmo. Cães jovens, até em torno dos 6 meses, têm o tamanho cardíaco maior em relação ao tórax, quando comparado aos adultos. O coração de gato (fig. 5.3) é relativamente menor que o de cão e está posicionado mais obliquamente, dentro da caixa torácica. Para avaliação cardíaca pelo exame radiológico, adota-se meios subjetivos como a experiência do radiologista, considerando-se o tamanho do coração em relação ao tórax, ou meios objetivos como o método de Buchanan e Bücheler no qual, com a imagem radiográfica obtida em projeção lateral, em decúbito direito, mede-se o comprimento do coração, da base, na borda ventral da carina, até o ápice. Mede-se também a largura, usando-se para isso uma linha perpendicular à primeira, no ponto mais largo do coração. Marca-se a borda cranial da 4ª vértebra torácica e, a partir daí, ao longo da coluna torácica, toma-se a distância obtida nas mensurações. Conta-se o número de vértebras abrangidas. Se somarem até 10,5 corpos vertebrais, considera-se normal o tamanho cardíaco. Ultrapassando este número, o coração será considerado aumentado de tamanho. Nas raças YorkshireTerrier e Maltês, tem se  percebido que esta fórmula não confere resultado fidedigno, já que 46,67% dos animais destas raças, sem sinais clínicos de alteração cardíaca, radiografados em experimento em andamento em nossa instituição, apresentaram imagem cardíaca que seria considerada aumentada.  Na imagem radiográfica, em projeção lateral, a artéria aorta aparece como uma estrutura linear emergindo da parte superior da borda anterior cardíaca, correndo paralela à coluna vertebral. A veia cava caudal ou posterior é visualizada com o mesmo padrão da aorta,  porém com menor diâmetro, estendendo-se da imagem do átrio esquerdo ao abdome. Em  projeção DV, estes vasos são pouco visualizados, podendo-se perceber o cajado aórtico  proeminente, cranialmente ao coração e, eventualmente, a sombra deste vaso sobre a imagem cardíaca. ALTERAÇÕES DILATAÇÃO CARDÍACA GENERALIZADA Quando o coração apresentar aumento generalizado, isto é, lado esquerdo e direito afetados, o coração tomará maior porção da cavidade torácica (fig. 6.1). São características desta alteração: Em projeção lateral: deslocamento dorsal da traquéia, que em lugar de • se apresentar formando um ângulo agudo com a coluna torácica, estará paralela a esta. Maior contato do lado direito do coração com o esterno. Lado esquerdo cardíaco  perpendicular ao esterno em vez de arredondado. Em projeção DV: a silhueta cardíaca aproxima-se da parede costal •  bilateralmente. O aumento cardíaco generalizado pode ser resultado de várias condições, incluindo velhas lesões valvulares e doença do miocárdio, entre outras. DILATAÇÃO CARDÍACA DIREITA Em caso de dilatação ventricular direita, na projeção DV, a borda direita estará mais arredondada e próxima à parede torácica, apresentando, às vezes, a característica imagem de 46

D invertido (fig. 6.2 A). Na projeção lateral, a borda cranial do coração se apresentará arredondada e a maior parte do ventrículo direito estará em contato com o esterno (fig. 6.2 B). Dilatação do átrio direito geralmente está associada à dilatação do ventrículo e desloca a traquéia dorsalmente.

Figura 6.1 – Imagem radiográfica de tórax de cão evidenciando dilatação cardíaca generalizada e padrão vascular aumentado. Traquéia deslocada dorsalmente (seta).

A

B

Figura 6.2 – Radiografia de tórax de cão evidenciando dilatação cardíaca direita, em projeção D-V (A) e L (B).

DILATAÇÃO CARDÍACA ESQUERDA Em projeção lateral a borda caudal do coração apresenta-se perpendicular ao esterno (dilatação ventricular) (fig. 6.3 A). Em caso de aumento do átrio as bordas posterior e dorsal do coração formam um ângulo reto e não uma curva, como seria normal. O aumento do átrio esquerdo (fig. 6.3 C) faz com que os grandes brônquios não apareçam sobrepostos na radiografia, uma vez que desloca o esquerdo dorsalmente. Em projeção DV observa-se aumento da região caudal esquerda do coração, com diminuição do espaço entre este e a parede costal (fig. 6.3 B). Nesta incidência o átrio esquerdo muito aumentado pode produzir dupla sombra onde se sobrepõe ao ventrículo direito. DILATAÇÃO DA AORTA Em projeção lateral aparece como uma proeminência na região do átrio direito. Na DV causa um aparente aumento no comprimento do coração. 47

A

B

C

Figura 6.3 – Radiografia de tórax de cão evidenciando dilatação cardíaca esquerda (A e B). Dilatação de átrio esquerdo (C).

DILATAÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR  Diagnosticada na projeção DV, onde se observa uma proeminência na porção cranial esquerda do coração (fig. 6.4 A). HÉRNIA PERITÔNIO-PERICÁRDICA Alteração congênita na qual há comunicação entre a cavidade peritonial e o saco  pericárdico, proporcionando que estruturas do abdome se insiram entre o coração e o  pericárdio (fig. 6.4 B e C).

A

B

C

Figura 6.4 – Radiografia de tórax de cão evidenciando dilatação de artéria pulmonar (A), hérnia  peritônio pericárdica (B e C).

EFUSÃO PERICÁRDICA O coração apresenta-se globoso pela presença de líquido no interior do saco  pericárdico, conseqüente a tumor, por exemplo (6.5).

48

Figura 6.5 – Efusão pericárdica em cão conseqüente a tumor no coração.

CAPÍTULO VII INTRODUÇÃO À ULTRA-SONOGRAFIA BASES FÍSICAS DO ULTRA-SOM Um aparelho de ultra-sonografia (ecografia) é composto por um transdutor, também conhecido por sonda ou  probe, um monitor e um  software. O transdutor contém um cristal (ou cristais) piezoelétrico que vibra ou pulsa ao receber impulso elétrico, emitindo ondas de ultra-som. Em íntimo contato com a pele do paciente, o som atravessa as diferentes interfaces  biológicas do mesmo as quais emitem eco que é captado pelo próprio transdutor. A onda sonora (eco) captada é transformada em pulso elétrico, determinando imagem em pontos sucessivos na tela do aparelho. A profundidade que o som alcança depende da freqüência do transdutor. FREQUÊNCIA É definida como o número de vezes que uma onda é repetida (ciclos) por segundo. Freqüência de milhões de ciclos/s tem um curto comprimento de onda (essencial para uma  boa resolução da imagem). • 20 000 ciclos/s - 20 kHz (audível pelo ouvido humano) • 1 ciclo /s - 1 Hz • 1 000 ciclos/s - 1 kHz • 1.000.000 ciclos/s - 1 MHz

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• Ultra-som: 2 a 15.000.000 ciclos/s ↔ 2 a 15 MHz COMPRIMENTO DE ONDA É a distância que a onda percorre durante 1 ciclo. A freqüência e o comprimento de onda são inversamente relacionados. Quanto menor  o comprimento de onda, maior a freqüência e melhor a resolução. A profundidade que o som penetra no tecido é inversamente proporcional à freqüência empregada. Sons de alta freqüência são mais atenuados que sons de baixa freqüência, atingindo menor profundidade. Ex: Transdutores de alta freqüência (7.5MHz) são mais indicados para exame abdominal de estruturas superficiais, felinos e cães de pequeno porte, enquanto os de baixa freqüência (< 5 MHz) são mais utilizados para cães de porte médio e grande. ORIENTAÇÃO DA IMAGEM Conforme a posição do transdutor na superfície corporal do animal, será determinada a orientação da imagem. Esta poderá ser longitudinal (sagital) (fig. 7.1 A e B), ou transversal (fig. 7.2 A e B). TERMINOLOGIA Anecóico-Anecogênico-Transônico: ausência de ecos (preto) Ecóico-Ecogênico: presença de ecos Hiperecóico-Hiperecogênico: ecos brilhantes, estruturas altamente reflexivas (branco). Hipoecóico-Hipoecogênico: ecos esparsos, reflexão intermediária (cinza). Isoecóico-Isoecogênico: estruturas com a mesma ecotextura (aparência superficial e  profunda do órgão) ou ecogenicidade. Ecogenicidade dos tecidos e fluidos corporais em ordem crescente: Bile/ Urina → Medula renal → Córtex renal → Fígado → Baço → Próstata • • •

• •

VENTRAL

CRANIAL

CAUDAL

CRANIAL

CAUDAL

A B DORSAL Figura 7.1 A e B – Orientação do transdutor correspondente à imagem do plano sagital do  paciente.

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VENTRAL

LADO DIREITO

LADO DIREITO

DORSAL

B Figura 7.2 A e B – Orientação do transdutor correspondente à imagem do plano transversal do paciente.

A

ARTEFATOS REVERBERAÇÃO: Imagem de linhas ecogênicas sucessivas, paralelas à superfície da pele, determinadas pela repetição do eco devido a ar ou gás na trajetória do ultra-som (fig. 7.3 A e B). - Reverberação externa: quando o contato entre o transdutor e a pele não é total, determinando a imagem de reverberação desde o topo da imagem ecográfica. - Reverberação interna: determinada por gases no interior do corpo do paciente.

A

B

Figura 7.3 – Linhas hipo e hiperecóicas alternadas demonstrando a reverberação (setas) externa (A) e interna (B).

SOMBRA ACÚSTICA: zona anecóica determinada por estrutura hiperecóica que impede a progressão do ultra-som nos tecidos, refletindo-o completamente (fig. 7.4 A e B). Ex: Cálculo urinário – hiperecóico (determina sombra limpa), cólon com gases (determina sombra suja).

cólon

A

B

Figura 7.4 - Sombra acústica suja causada por gases em cólon (A) e limpa, causada por  cálculo vesical (B) - setas brancas.

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REFORÇO POSTERIOR: uma estrutura anecóica (conteúdo líquido) conduz muito  bem o som, fazendo com que este chegue com muita intensidade nos tecidos posteriores à mesma, determinando imagem hiperecóica (fig. 7.5 A e B). Ex: bexiga com urina.

B A Figura 7.5 A e B – Reforço acústico posterior (setas).

SOMBRA DE BORDA: sombra acústica distal à estrutura arredondada, causada pela refração das ondas sonoras (fig. 7.6).

Figura 7.6 – Sombra de borda (setas).

IMAGEM DE ESPELHO: Imagem dupla de uma estrutura, causada por interface arredondada, altamente reflexiva, como por exemplo, o diafragma em relação aos pulmões, o que poderá determinar imagem do fígado posterior ao diafragma, além da imagem normal, anterior ao mesmo. CAPÍTULO VIII ULTRA-SONOGRAFIA DO ABDOME EM PEQUENOS ANIMAIS BAÇO O baço tem localização intraperitoneal no hipocôndrio esquerdo e geralmente acompanha a curvatura maior do estômago. O corpo e a cauda são bastante móveis podendo ser visibilizados em diferentes locais do abdome. Quando está aumentado, pode cruzar a linha média ventral ou estender-se caudalmente para a região da bexiga.

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ANATOMIA ULTRA-SONOGRÁFICA NORMAL DO BAÇO Anatomicamente se relaciona com o estômago, intestino delgado, lobo esquerdo do  pâncreas e rim esquerdo. É triangular em seção transversal e situa-se quase paralelo à curvatura maior do estômago. O baço é envolto por uma cápsula ecogênica. Possui parênquima homogêneo e é considerado hiperecogênico em relação à cortical renal e parênquima hepático. A região do hilo (vasos e nervos) é facilmente visibilizada (fig. 8.1 A). A ultra-sonografia detecta a presença de lesões difusas ou focais, sólidas ou cavitárias. ALTERAÇÕES DIFUSAS DO PARÊNQUIMA ESPLÊNICO Por fazer parte do sistema reticuloendotelial, o baço é envolvido em todas as inflamações sistêmicas, distúrbios hematopoiéticos generalizados e alguns distúrbios metabólicos. Raramente é o local de doença primária. ESPLENOMEGALIA É a alteração mais freqüente do baço. O parênquima pode apresentar ecogenicidade normal ou diminuída. Nos processos crônicos a ecogenicidade pode estar aumentada. A esplenomegalia difusa pode ser: Infiltrativa: causada por células neoplásicas (fig. 8.1 B) e por células não neoplásicas • (amiloidose). Congestiva: associada a condições toxêmicas, torção esplênica, administração de • anestésicos e tranqüilizantes, trombos vasculares, insuficiência cardíaca congestiva direita e hipertensão portal. O aumento do calibre dos vasos é característico de congestão. Hiperplásica, Infecciosa e/ou Inflamatória: acompanhando afecções sistêmicas. • ALTERAÇÕES FOCAIS DO PARÊNQUIMA ESPLÊNICO Podem acompanhar ou não esplenomegalia. As lesões são classificadas como neoplásicas e não neoplásicas e possuem aparência sonográfica variável, podendo ser mistas.

VL

Figura 8.1 – (A) Baço normal (seta). VL: veia lienal. (B) Neoplasia esplênica em cão. Aspecto rendado.

FÍGADO

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O fígado é o maior órgão do abdome, tornando seu completo exame mais difícil. Um achado normal por ultra-som, não exclui doença hepática. ANATOMIA SONOGRÁFICA NORMAL DO FÍGADO Em cães, o fígado é formado por quatro lobos: lobo esquerdo (subdivide-se em sublobo medial e lateral), lobo quadrado, lobo direito (subdivide-se em sublobo medial e lateral) e lobo caudato. A vesícula biliar se localiza, quando repleta, entre o lobo medial direito e o quadrado, no 7o espaço intercostal na região ventrolateral direita. A dimensão ecográfica do fígado normal é variável. Em cães e gatos de pequeno  porte o fígado pode ser visibilizado mais facilmente pela localização subcostal. Em cães de tórax profundo o exame deve ser realizado entre os últimos 3 a 4 espaços intercostais. A superfície cranial do fígado está delimitada por uma linha ecogênica que representa o diafragma (fig. 8.2). O padrão sonográfico normal é de ecotextura homogênea mais grosseira que do baço, contornos lisos e margens de ângulos agudos. A ecogenicidade hepática é avaliada através da comparação com os órgãos de referência (rins e baço).  Normalmente é levemente hiperecogênica em relação ao córtex renal e hipoecogênica em relação ao baço. A avaliação do tamanho hepático é subjetiva. O aumento da distância entre o estômago e o diafragma, a presença dos lobos hepáticos ultrapassando os limites do gradil costal ou o deslocamento caudal do rim direito, indicam hepatomegalia. A ultra-sonografia hepática está indicada diante de icterícia e quando há suspeita de ruptura de diafragma, hepatomegalia, ascite, pesquisa de metástase e para monitorar a evolução de doenças hepáticas crônicas. A vesícula biliar possui parede hiperecogênica que pode medir de 1 a 5mm de espessura. Normalmente o conteúdo é anecogênico (fig. 8.2 A). A lama biliar é um achado comum nos animais obesos, idosos, sedentários ou endocrinopatas (fig. 8.2 B).

VB

A

B

Figura 8.2 – (A) Fígado canino normal. VB: vesícula biliar. Linha do diafragma (seta). (B) Vesícula biliar com lama (seta).

•

•

ALTERAÇÕES DA VESÍCULA BILIAR  Litíase biliar: geralmente apresenta sombra acústica. Obstrução de vias biliares: nos processos mais avançados pode-se observar uma dilatação da vesícula biliar e região de colo alargada e tortuosa (fig. 8.3 A). Achados sonográficos normais não descartam a ausência de obstrução. 54

•

A

Espessamento de parede: pode acompanhar colecistite, hepatite aguda ou crônica e colangiohepatite, hipoalbuminemia ou congestão passiva (fig. 8.3 B). O espessamento focal pode estar associado a neoplasias.

B

Figura 8.3 – (A) Obstrução biliar, duto dilatado (seta ). (B) Espessamento da parede da vesícula biliar (seta).

ALTERAÇÕES DIFUSAS DO PARÊNQUIMA HEPÁTICO As alterações difusas são de difícil detecção sonográfica por não provocarem grande modificação da arquitetura hepática. Alterações difusas hiperecogênicas (aumentam a ecogenicidade do fígado) incluem: infiltração gordurosa, hepatopatia por esteróide, diabetes mellitus, linfoma, cirrose e colangiohepatite crônica (fig. 8.4 A e B). Geralmente a colagiohepatite crônica e a cirrose apresentam fígado de tamanho reduzido e contornos irregulares. Nas demais patologias o fígado pode se apresentar com dimensão normal ou aumentada.

A

B

Figura 8.4 – Imagem ecográfica de região hepática. (A) Cirrose hepática e presença de líquido livre no abdome. (B) Colangiohepatite. Seta aponta vesícula biliar com parede irregular e espessada.

Alterações difusas hipoecogênicas (diminuem a ecogenicidade hepática) podem caracterizar hepatite aguda, linfoma, leucemia e congestão passiva crônica. Nesses casos o fígado pode apresentar-se com dimensão normal ou aumentada. ALTERAÇÕES FOCAIS DO PARÊNQUIMA HEPÁTICO 55

As alterações hepáticas focais podem ser anecogênicas, hipoecogênicas, hiperecogênicas ou de ecogenicidade mista e são produzidas por hemorragias, hematomas, cistos, abscessos, hiperplasia nodular, granulomas e neoplasias (fig. 8.5) de origem primária ou metastática. Calcificações hepáticas aparecem como pontos hiperecogênicos que produzem sombra acústica. Granulomas (tuberculose), neoplasias e hematomas podem calcificar.

Figura 8.5 - Neoplasia. Parênquima heterogêneo com áreas hipoecogênicas .

TRATO GASTRINTESTINAL (TGI) Doenças de origem obstrutiva, inflamatória, neoplásica e que alteram a motilidade gastrointestinal, podem ser evidenciadas ultra-sonograficamente. A reverberação causada pelo gás pode impossibilitar um exame de planos mais  profundos. O preparo prévio do paciente (jejum alimentar) para diminuir o acúmulo de gás  pode ser necessário, exceto em gatos que pode ocasionar evidente contração estomacal (forma de roseta), limitando a mensuração de sua parede. O exame ultra-sonográfico deve ser realizado anteriormente a exames contrastados à  base de sulfato de bário, para que não haja atenuação da onda sonora. Já os contrastes iodados, não comprometem o exame. ANATOMIA ULTRA-SONOGRÁFICA NORMAL DO TRATO GASTRINTESTINAL (fig. 8.6 A e B) O estômago localiza-se no abdome cranial relacionando-se ao parênquima hepático,  baço e rim esquerdo. No peristaltismo normal ocorrem em média de 5 contrações por minuto.  Nos cães o piloro situa-se no lado direito do abdome enquanto nos gatos está na linha média ou próximo a ela. A espessura normal da parede estomacal varia de 3-5mm nos cães. Nos gatos a média é de 2mm (entre as pregas) e 4,4mm (na região das pregas). A porção proximal do duodeno localiza-se na região cranioventral do abdome e relaciona-se com o rim direito e lobos hepáticos direitos. A espessura da parede é maior  quando comparada ao restante das alças intestinais e varia de acordo com a raça (3-5mm).  Nos gatos varia de 2-2,4mm. O baço e a bexiga servem de janela acústica para a visibilização dos demais segmentos intestinais que se localizam na região média do abdome. A espessura das demais porções do intestino delgado nos cães é de 2-3mm e nos gatos de 2mm. A avaliação sonográfica da parede do intestino grosso é dificultada pela quantidade de gás. 56

A

B

Figura 8.6 – Sonograma evidenciando a parede de estômago (A) e alças intestinais(B) com líquido intraluminal.

IDENTIFICAÇÃO DAS CAMADAS DA PAREDE (do lúmen para fora) (fig. 8.7 A e B): A presença de líquido intraluminal pode favorecer a avaliação da parede gástrica. A. Superfície mucosa: linha hiperecogênica B. Mucosa: hipoecogênica C. Submucosa: hiperecogênica D. Muscular própria: hipoecogênica E. Subserosa/serosa: hiperecogênica

A

B

Figura 8.7 – (A) Parede do estômago normal de cão. Pregas gástricas (setas). (B) Plano longitudinal do duodeno identificando as camadas. (FONTE: CARVALHO, 2004).

ALTERAÇÕES DO TRATO GASTROINTESTINAL  Neoplasias: São formações hipoecogênicas de tamanho variável em que se tornam indiferenciáveis as camadas da parede gástrica e/ou intestinal. Obstrução do TGI: sonograficamente pode haver distensão de alças com aumento do  peristaltismo anterior ao ponto de obstrução. Podem ocorrer por causas: Mecânicas - aderências, hérnias, tumores, corpos estranhos, etc. • Funcionais (denominada íleo funcional) – gastroenterite de origem viral. • Intussuscepção: A imagem sonográfica se caracteriza por camadas de anéis concêntricos no corte longitudinal e imagem de alvo (conhecido como olho de boi) no corte

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transversal que representam as camadas intestinais. O peristaltismo pode estar ausente. Ocorre comumente em cães jovens com gastroenterite (fig. 8.8 A e B).

A

B

Figura 8.8 - Imagem do corte transversal de intussuscepção (alvo), (A) em um gato e (B) em um cão.

Corpos estranhos: sua identificação é dependente do formato, características físicas e acúmulo de líquido ou gás intestinal. Os corpos estranhos lineares são representados por uma linha hiperecogênica intraluminal e pelo pregueamento intestinal no segmento envolvido. Radiografias auxiliam no diagnóstico. Inflamações gastrointestinais: presença de espessamento da parede do intestino com  preservação de suas camadas e com visibilização da camada submucosa. Gastrites: espessamento difuso da parede do estômago (maior que 7mm) com •  preservação das camadas. O espessamento localizado, que ocorre freqüentemente em úlceras, não pode ser diferenciado de neoplasias através do exame ecográfico. Duodenites: em cães geralmente estão associadas a processos inflamatórios no •  pâncreas (pancreatite). Há espessamento da porção duodenal com preservação das camadas.

SISTEMA REPRODUTOR  SISTEMA REPRODUTOR FEMININO A ultra-sonografia do aparelho reprodutor feminino está indicada para pesquisa de alterações ovarianas e uterinas, evolução gestacional ou distúrbios na gestação como retenção, morte ou maceração fetal. OVÁRIOS ANATOMIA ULTRA-SONOGRÁFICA NORMAL DOS OVÁRIOS Devido ao pequeno tamanho e semelhança de ecogenicidade dos ovários com os tecidos adjacentes, ou discretamente hipoecogênicos (fig. 8.9), a avaliação sonográfica tornase difícil, principalmente durante o anestro (período em que não há atividade ovariana). Nas demais fases estrais, há crescimento dos folículos que deixam a ecogenicidade dos ovários

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heterogênea (diferindo da ecogenicidade dos tecidos adjacentes), facilitando sua identificação. Sua forma é variável, medindo 1cm nas gatas e 2cm nas cadelas, aproximadamente. Localizam-se próximos ou em contato com o pólo caudal do rim correspondente. ALTERAÇÕES OVARIANAS As alterações usualmente detectadas nos ovários são: neoplasias, cistos ovarianos e granulomas por fios de sutura. Os cistos ovarianos possuem aspecto cavitário. Apresentam-se como estruturas arredondadas, anecogênicas com reforço acústico posterior. Podem ser únicos ou múltiplos e estar presentes em um ou ambos os ovários. Ovários policísticos (fig. 8.9) se caracterizam por  estruturas císticas anecogênicas que podem aparecer separadamente ou como um único cisto,  por não se perceber os limites de cada um e aumentar o tamanho ovariano. As neoplasias são classificadas de acordo com sua origem embriológica. Sonograficamente possuem aparência variável, mas na rotina tem-se visto tumores com aspecto de muitos cistos com septação fina entre eles. Pode tomar grandes proporções, ocupando considerável porção do abdome. ALTERAÇÕES PÓS-OVARIECTOMIA: Granulomas por fio de sutura: decorrem da reação ao fio. Normalmente são heterogêneos, com contornos irregulares ou pouco definidos. Hidronefrose ou pionefrose: alterações renais conseqüentes a falhas no procedimento cirúrgico, como inclusão acidental do ureter no momento de ligar o pedículo ovariano durante a operação.

A

B

Figura 8.9 - Ovário normal, hipoecogênico em relação aos tecidos adjacentes (A) e com aspecto multicavitário (B).

ÚTERO A ultra-sonografia tem importante papel na avaliação uterina principalmente em doenças de grande ocorrência como a piometra. Na gestação contribui para o diagnóstico  precoce, viabilidade fetal e estimativa aproximada da idade gestacional.

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ANATOMIA ULTRA-SONOGRÁFICA NORMAL DO ÚTERO O corpo uterino mede de 2-3 cm e está localizado parcialmente no interior da pelve. Os cornos variam de 12-15cm de comprimento, localizados no abdome, estendendo-se na direção de cada rim, com diâmetro menor que 1cm. A bexiga distendida serve de janela acústica para localizar e avaliar o corpo uterino. Muitas vezes a visibilização do útero normal, não gravídico, não é possível em fêmeas jovens em anestro ou pré-púberes, porque os cornos uterinos não possuem conteúdo em seu lúmen e podem ficar encobertos por gás das alças intestinais. Quando visibilizado se apresenta como estrutura homogênea hipoecogênica. A ausência de peristaltismo pode diferenciar os cornos uterinos das alças intestinais. ALTERAÇÕES UTERINAS As alterações mais freqüentes são piometra, hiperplasia endometrial cística (HEC) e endometrite. Outras afecções como neoplasia, granuloma e piometra de coto secundários a ovário-histerectomia também ocorrem. Piometra: o útero é identificado como estrutura tubular, no plano sagital, ou circular  • quando a imagem é obtida com cortes transversais. O conteúdo luminal, em geral, é anecogênico, podendo apresentar quantidade variável de pontos ecogênicos. Nesta condição a parede uterina possuirá espessura variável. O exame ecográfico não permite diferenciar piometra (fig. 8.10) de hemometra, mucometra e hidrometra. Na piometra de colo aberto, o útero poderá não apresentar conteúdo significativo. Endometrite: é caracterizada pelo aumento da parede uterina e mucosa irregular. A • quantidade de conteúdo luminal geralmente é pequena. HEC: ultra-sonograficamente se apresenta com múltiplos cistos irregulares na parede • uterina aumentando seu diâmetro.

Figura 8.10 - Útero com conteúdo anecogênico. Piometra .

GESTAÇÃO Diagnóstico precoce de gestação, monitoração da fêmea prenhe, idade gestacional aproximada e viabilidade fetal são informações que o exame ultra-sonográfico fornece. A gestação das cadelas dura em média 64 dias ± 1, enquanto a gestação de gatas varia de 64-68 dias. Em gatas, devido à ovulação ser induzida pela cobertura, a data do início da gestação é mais precisa. 60

ANATOMIA ULTRA-SONOGRÁFICA GESTACIONAL As vesículas gestacionais correspondem a formações arredondadas anecogênicas. Em cães podem ser detectadas após 17 dias do pico de LH. Nas gatas as vesículas gestacionais  podem ser detectadas 11-14 dias após a cobertura. O embrião só é visibilizado a partir do 22-25o dia (período indicado para a realização do exame) e se apresenta como uma estrutura ecogênica homogênea projetada para o interior  da vesícula. IDENTIFICAÇÃO DE ESTRUTURAS FETAIS APÓS PICO DE LH: 21-29 dias - batimentos cardíacos (15-17 dias em gatas) 33-35 dias – movimentos fetais 30-35 dias – início da mineralização óssea 35 dias – diferenciação em cabeça e tronco 45 dias – sombra acústica formada pela calcificação óssea 50-60 dias – redução acentuada dos líquidos extra fetais  Na espécie canina, a freqüência cardíaca média inicial do feto é de 214 bat/min. Aos 40 dias, 238 bat/min., reduzindo gradativamente até o parto. Na espécie felina a freqüência cardíaca dos fetos se mantém quase constante durante toda a gestação (aproximadamente 228  bat/min.). O sofrimento fetal é caracterizado pela freqüência cardíaca diminuída em relação às medidas citadas ou quando comparada aos outros fetos. A morte fetal é caracterizada pela ausência de batimentos cardíacos e perda da movimentação fetal, podendo ocorrer acúmulo de gás no feto e ao redor do mesmo em caso de contaminação. CÁLCULOS PARA ESTIMAR A IDADE GESTACIONAL Cadelas com menos de 40 dias de gestação: (Fig. 8.11 A e B) IG = (6 x DSG) + 20 Onde: IG = Idade Gestacional DSG = Diâmetro do saco gestacional

61

A

B

Figura 8.11 – (A) Vesícula gestacional. Aproximadamente 24 dias de gestação. (B) Medida do diâmetro do saco gestacional (DSG). Cadelas com mais de 40 dias de gestação (variação de IG = (15 x DBP) + 20 IG = (7 x DTA) + 29 IG = (6 x DBP) + (3 x DTA) + 30

±

Gatas com mais de 40 dias de gestação (variação de IG = (25 x DBP) + 3 IG = (11 x DTA) + 21

2 dias)

±

3 dias): (Fig. 8.12 A e B)

Onde: IG = Idade Gestacional DBP = Diâmetro Biparietal DTA = Diâmetro Tóraco-abdominal

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A B Figura 8.12 – (A) Diâmetro biparietal (DBP). (B) Diâmetro tóraco-abdominal (DTA).

SISTEMA REPRODUTOR MASCULINO Alterações como testículo ectópico, orquites, prostatites, epididimites, neoplasias  prostáticas e cistos paraprostáticos podem ser identificados. TESTÍCULOS ANATOMIA ULTRA-SONOGRÁFICA NORMAL DOS TESTÍCULOS E EPIDÍDIMO Os testículos estão localizados no interior da bolsa escrotal e têm contorno ovalado e medem aproximadamente 3,63cm. Os epidídimos se situam sobre os testículos, sendo que a cabeça do epidídimo fica na porção cranial do mesmo. As túnicas: vaginal visceral e albugínea recobrem os testículos formando uma cápsula fibrosa. Ultra-sonograficamente possuem textura homogênea hipo ou isoecogênica em relação à próstata. A linha do mediastino formada pela invaginação da túnica albugínea é hiperecogênica (fig. 8.13).

Figura 8.13 – Imagem do testículo com o mediastino evidente (seta) e o epidídimo (+).

63

•

•

ALTERAÇÕES DOS TESTÍCULOS E EPIDÍDIMOS Hidrocele: os achados sonográficos incluem uma imagem hipoecogênica ao redor do testículo determinada pelo líquido que se acumula na bolsa escrotal (fig. 8.14). Testículos ectópicos: os testículos podem ficar retidos no tecido subcutâneo préescrotal, na área inguinal ou no abdome. Sonograficamente podem ter aparência normal, atrofiada ou alterada. Testículos atrofiados se caracterizam pela diminuição de tamanho, ecogenicidade normal a diminuída e preservação das características da arquitetura interna. A neoplasia se apresenta com aumento testicular e formação de massa abdominal complexa. • Orquite e epididimite: é a inflamação do testículo e epidídimo, respectivamente. O testículo inflamado apresenta-se hipoecogênico e com contorno irregular. O epidídimo  pode demonstrar áreas hipoecogênicas ou hiperecogênicas, com ou sem mineralizações. •  Neoplasias testiculares representam o segundo tipo mais comum de tumor em cães idosos. A aparência sonográfica é variada.

Figura 8.14 – Hidrocele. Área hipoecogênica ao redor  do testículo (setas).

PRÓSTATA ANATOMIA ULTRA-SONOGRÁFICA NORMAL DA PRÓSTATA A próstata se localiza na porção retroperitoneal que circunda a uretra, na região do colo da bexiga. Em cães é bilobulada e seu tamanho é variado, medindo de 1,3 a 3cm nos três  planos (largura/ comprimento e espessura). Nos cães castrados, o tamanho da próstata está diminuído e os lobos prostáticos não são distinguíveis.  No gato a próstata recobre a uretra dorsolateralmente. Seu comprimento é de aproximadamente 1cm e possui pouco significado clínico. Sonograficamente se apresenta com parênquima de ecogenicidade homogênea e hipoecogênica em relação aos tecidos adjacentes, há simetria dos lobos e bordos lisos (fig. 8.15 A).

64

•

• • •

ALTERAÇÕES PROSTÁTICAS HPB (hiperplasia prostática benigna): é a alteração de próstata mais comum em cães,  principalmente com mais de 6 anos de idade. Ultra-sonograficamente há prostatomegalia,  parênquima homogêneo, podendo ser visibilizadas estruturas císticas múltiplas e difusas. Cistos prostáticos: são áreas cavitárias focais ou multifocais, com conteúdo hipo ou anecogênico, correspondente a fluido. Prostatite bacteriana: Na infecção aguda o exame ecográfico mostra áreas cavitárias  preenchidas por líquido com imagem hipoecogênica, resultante de abscesso.  Neoplasias: os achados sonográficos incluem parênquima heterogêneo (fig. 8.15 B), áreas hiperecogênicas focais ou difusas sugestivas de mineralização.

A

B

Figura 8.15 – (A) Imagem de próstata normal com limites nítidos (setas) e uretra  prostática evidente (linha anecogênica). (B) Próstata com parênquima heterogêneo e contorno irregular. Neoplasia prostática.

SISTEMA URINÁRIO A ultra-sonografia do trato urinário permite a avaliação da forma, do contorno, da dimensão e da arquitetura interna dos órgãos que o compõem. RINS Os rins são órgãos retroperitoneais circundados por tecido adiposo. ANATOMIA ULTRA-SONOGRÁFICA NORMAL DOS RINS O rim direito localiza-se na fossa renal do lobo caudato do fígado e mantém  proximidade com a adrenal direita, lobo direito do pâncreas e duodeno descendente enquanto o rim esquerdo relaciona-se à grande curvatura do estômago, baço, lobo esquerdo do  pâncreas e adrenal esquerda. Externamente são revestidos por uma cápsula fibrosa que 65

 produz eco brilhante quando o feixe sonoro incide perpendicularmente. Possui a cortical ecogênica, a medular (porção mais interna) hipoecogênica em relação àquela e uma região mais central correspondente à pelve renal que é hiperecogênica. Na região do hilo são observáveis a veia e a artéria renais e o ureter (fig. 8.16 A). A dimensão renal em cães está relacionada ao peso, tamanho e condição corpórea. Porém, dimensões entre 6,0-9,0cm são consideradas normais em eixo longitudinal. A simetria dos rins é um dado mais útil. Felinos têm o comprimento renal variando entre 3,8-4,4cm em plano longitudinal. A avaliação da relação córtico-medular, bem como a ecogenicidade cortical que é comparada com fígado e baço, servem para indicar alterações renais. A ultra-sonografia do trato urinário é indicada quando há dor na região renal, hematúria, suspeita de massa abdominal ou doença policística, infecção urinária recidivante ou quando a função do rim está ausente na urografia excretora ou alterada em dados laboratoriais. A função renal não está correlacionada com o tamanho ou ecogenicidade dos rins. ALTERAÇÕES DIFUSAS DO PARÊNQUIMA RENAL A ecogenicidade cortical pode encontrar-se aumentada em patologias como nefrite, necrose, amiloidose, nefrocalcinose (fig. 8.16 B) e doenças renais terminais. Em felinos o aumento da ecogenicidade cortical também está relacionado a linfossarcoma difuso,  peritonite infecciosa felina (PIF) ou pode ser considerado normal em gatos castrados. O diagnóstico diferencial é feito através de biopsia renal. Dioctofimose: causada pelo verme  Dioctophyma renale, afeta principalmente o rim direito. Distorção anatômica do rim e presença de várias estruturas circunscritas ou lineares hiperecogênicas com conteúdo anecogênico podem sugerir a presença do verme (fig. 8.17 A).

A

B

Figura 8.16 – Imagem de rim de cão sem alteração em corte longitudinal (A). Hiperecogenicidade da cortical renal indicando nefropatia (B).

ALTERAÇÕES FOCAIS DO PARÊNQUIMA RENAL RINS POLICÍSTICOS Os rins policísticos, como o nome sugere, apresentam múltiplos cistos, que são estruturas anecogênicas de forma e tamanho variados, podendo ser uni ou bilaterais. A doença policística renal é mais comum em gatos da raça Persa sendo identificada como doença autossômica dominante (fig. 8.17 B).

66

B

A

Figura 8.17 – (A)  Dioctophyma renale em rim direito de cão. (B) Rins policísticos em felino .

CALCIFICAÇÃO E CÁLCULO RENAL As calcificações podem aparecer em diferentes porções do parênquima renal ou formar linha hiperecogênica na medular ou na junção córtico-medular. Tanto cálculos radiopacos como radiolucentes são visibilizados no exame ultra-sonográfico e apresentam marcada sombra acústica (fig. 8.18).

Figura 8.18 – Cálculo no rim esquerdo formando sombra acústica (setas).

 NEOPLASIAS 67

Em cães e gatos a metástase renal é mais freqüente que o tumor primário. Lesões focais com menos de 1cm podem não ser visibilizadas. A ecogenicidade é variável, sendo a  biopsia renal indicada para o diagnóstico definitivo. ALTERAÇÕES DE PELVE RENAL HIDRONEFROSE É a causa mais comum de aumento renal. Caracteriza-se pela dilatação do sistema coletor, secundariamente à obstrução. Sonograficamente a arquitetura interna do órgão é afetada em maior ou menor grau, dependendo da duração da obstrução. Em estágios avançados da doença, os rins podem apresentar-se como um saco de conteúdo hipoecogênico ou anecogênico. (fig. 8.19 A e B).

P

A

B

Figura 8.19 – Hidronefrose (A) e (B), pelve renal (P). Em B ocorreu grande destruição do parênquima.

BEXIGA A ultra-sonografia de bexiga deve ser feita com a mesma distendida por conteúdo. ANATOMIA ULTRA-SONOGRÁFICA NORMAL DA BEXIGA Com o animal em decúbito dorsal, a bexiga é visibilizada cranialmente à pelve. É utilizada como janela acústica para avaliação de estruturas adjacentes como cólon, útero,  próstata e linfonodos ilíacos. A bexiga normal apresenta-se como uma estrutura de forma piriforme, com conteúdo anecogênico (urina) (fig. 8.20 A), podendo tornar-se deformada por estruturas vizinhas (fig. 8.20 B). A parede é observada como uma camada dupla hiperecogênica, separada por uma linha hipoecogênica. A camada interna (mucosa) deve ser lisa e contínua. A espessura normal da parede vesical varia de 0,1 a 0,5cm nos cães e de 0,13 a 0,17cm nos gatos e deve ser  considerada com uma distensão moderada.

68

A

B

Figura 8.20 – (A) Bexiga normal. (B) Distorção no formato da bexiga causado pela presença de útero com conteúdo.

ALTERAÇÕES DA BEXIGA CISTITE Características como irregularidade na camada mais interna da bexiga e espessamento da parede com presença de sedimento podem ser observadas (fig. 8.21 A). O ato de sacudir o conteúdo vesical com o transdutor (balotamento), promove movimento do conteúdo com formação de redemoinhos compostos de pontos hiperecogênicos flutuantes (fig. 8.21 B). A cistite aguda pode não causar alterações sonográficas na parede vesical.

A

B

Figura 8.21 – (A) Parede vesical espessa. Cistite . (B) Sedimento vesical após balotamento.

CÁLCULO VESICAL (UROLITÍASE) Os cálculos urinários possuem forma e tamanho variados (2mm a 10cm). Causam obstrução urinária ou lesão traumática na mucosa. Machos são mais acometidos por   possuírem uretra mais longa e estreita. Sonograficamente os cálculos são visíveis independentemente do tamanho e da composição. São observados como estruturas hiperecogênicas que produzem sombra acústica (fig. 8.22).  NEOPLASIA Os tumores se apresentam como espessamentos focais de parede que se estendem  para o lúmen vesical ou de forma difusa que causam espessamento uniforme e generalizado

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da parede, similar à cistite crônica. O papiloma é a neoplasia benigna mais comum. Ultrasonograficamente apresenta-se como formação ecogênica homogênea.

Figura 8.22 - Cálculo vesical (C) formando sombra acústica (Imagem cedida pela M.V. Adriane Ilha).

COÁGULOS Geralmente ocorrem após traumas, neoplasias, infecções ou alterações sangüíneas. Sonograficamente são irregulares, não formam sombra acústica e têm ecogenicidade mista. Podem ser móveis ou aderidos à parede vesical. URETERES ANATOMIA ULTRA-SONOGRÁFICA NORMAL DOS URETERES Os ureteres normalmente não são visibilizados ecograficamente devido ao seu  pequeno diâmetro. Sua porção abdominal é adjacente ao músculo psoas. ALTERAÇÕES URETERAIS HIDROURETER OU DILATAÇÃO URETERAL Obstrução por ligaduras acidentais durante a ovário-histerectomia e compressões tumorais são as causas mais comuns de dilatação. Ecograficamente o ureter dilatado apresenta-se com paredes bem definidas e tortuosas que podem ter luz de 2-3cm de diâmetro. A sobreposição de alças intestinais com gás pode impossibilitar a visibilização do trajeto total dos mesmos. URETER ECTÓPICO E RUPTURA DE URETER  São mais facilmente identificados pelo exame de urografia excretora. PÂNCREAS ANATOMIA ULTRA-SONOGRÁFICA NORMAL DO PÂNCREAS O pâncreas situa-se adjacente à curvatura maior do estômago, duodeno, cólon ascendente e transverso. Sua característica isoecóica à gordura circundante dificulta sua visibilização, sendo pesquisado em sua topografia habitual (fig. 8.23). A administração via

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oral de líquido, pode contribuir por deslocar o gás do piloro, porém, é contra-indicada em animais com suspeita de pancreatite, podendo induzir ao vômito. ALTERAÇÕES PANCREÁTICAS PANCREATITE As mudanças sonográficas causadas pela pancreatite permitem sua identificação.  Normalmente há aumento do órgão e a ecogenicidade é variável dependendo da gravidade e cronicidade da afecção.

Figura 8.23 – Imagem de pâncreas sem alteração.

CAPÍTULO IX INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA ÓSSEA E ARTICULAR  A radiografia é um exame complementar essencial para o estudo das afecções que acometem tanto o sistema ósseo quanto articular. Além de fornecer informações diagnósticas  permite acompanhar a evolução do caso clínico. Algumas afecções necessitam de um razoável tempo para se manifestarem radiologicamente, até que as reações ósseas alterem a 71

densidade do tecido, mesmo o paciente apresentando sinais clínicos precoces. ESTRUTURA ÓSSEA Os ossos longos consistem de diáfise (corpo do osso que contém a medula óssea), duas epífises (extremidade proximal e distal) e entre elas as metáfises (fig. 9.1). Em animais jovens, as cartilagens ou placas epifisiárias (linha radiolucente), separam as epífises das metáfises. Quando as cartilagens estiverem totalmente substituídas por tecido ósseo, o crescimento cessa. Nos cães, o crescimento se completa em torno do 10° ao 14°mês de idade (fig. 9.2) (Quadro 1) e nos gatos, mais tardiamente, principalmente nos castrados. A cortical é a região periférica e mais radiopaca dos ossos e a medular é a região central. O  periósteo recobre a cortical externamente (exceto nas superfícies articulares) enquanto o endósteo a envolve internamente, ambos promovem o reparo e a consolidação óssea.

Figura 9.1 – Membro de animal jovem (5 meses de idade) apresentando as fises abertas (setas) - linhas radiolucentes. D – diáfise. M – metáfise. E – epífise.

72

Figura 9.2 – Desenvolvimento em dias do membro anterior de cão em projeção dorsopalmar. (FONTE: SCHEBITZ & WILKENS, 2000). Quadro 1 - Idade de fechamento epifisário em cães. Estrutura Tuberosidade Escapular  Úmero Proximal Úmero Distal Rádio Proximal Rádio Distal Ulna Proximal (olécrano) Ulna Distal Metacarpianos e Metatarsianos 1a e 2a Falanges Pelve: - Acetábulo - Crista Ilíaca - Tuberosidade Isquiática Fêmur Proximal (cabeça) Fêmur Distal Tíbia Proximal Tíbia Distal Tuberosidade Tibial Fíbula Proximal Fíbula Distal Tuberosidade Calcânea

Idade de Fusão 4-7 meses 10-13 meses 6-8 meses 6-11 meses 8-12 meses 6-10 meses 8-12 meses 5-7 meses 4-5 meses 5-6 meses 1-2 anos 8-10 meses 7-11 meses 8-11 meses 6-11 meses 8-11 meses 6-12 meses 8-12 meses 7-11 meses 3-8 meses

TIPOS DE RESPOSTAS ÓSSEAS DIMINUIÇÃO DA DENSIDADE (OSTEOPENIA): a reabsorção ou destruição óssea  podem resultar de traumas, desuso, doença metabólica, infecção e neoplasia. Alterações radiograficamente identificáveis ocorrem a partir de 50% de perda de conteúdo mineral dos ossos. AUMENTO DA DENSIDADE: está associado a neoformações ósseas ou aumento na 73

mineralização, o que pode ser referido como esclerose óssea na imagem radiográfica. OSTEÓFITOS: são proliferações ósseas em forma de espículas. OSTEÍTE: é uma reação inflamatória do osso sem o envolvimento da medular. PERIOSTITE: é uma reação inflamatória do periósteo determinando irregularidade em sua superfície. EXOSTOSE: é uma proliferação óssea mais acentuada que a periostite podendo ser  lisa (estacionária) ou irregular (proliferativa). OSTEOMIELITE: é um processo inflamatório e ou infeccioso com envolvimento da cortical e medular, decorrente de ferimentos de origem traumática, cirúrgica ou via hematógena. Radiograficamente observa-se lise e esclerose óssea, com perda do padrão trabecular normal e reação periosteal. LUXAÇÃO: é o deslocamento completo entre as superfícies articulares. SUB-LUXAÇÃO: é o deslocamento parcial entre as superfícies articulares. FRATURA: é a solução de continuidade de uma estrutura óssea. ANQUILOSE: é a fusão de duas ou mais estruturas ósseas, podendo ser provocada  por reação inflamatória e / ou infecciosa, ou induzida cirurgicamente por artrodese. TRIÂNGULO DE CODMAN: ocorre em processos neoplásicos e inflamatórios, quando há lesão com destruição de cortical, elevação do periósteo e neoformação subperiosteal, determinando um ângulo. PROJEÇÕES Para a análise radiológica precisa, são requeridas no mínimo duas projeções  perpendiculares entre si, sendo que projeções com articulações flexionadas, incidências obliquadas e skyline contribuem eventualmente. O uso de sedativos, tranqüilizantes ou anestesia geral pode tornar-se necessário para um posicionamento correto, desde que o estado físico do paciente permita. Para a obtenção de boa imagem de uma lesão, é recomendável que a mesma esteja o mais próximo possível do filme. CAPÍTULO X RADIOLOGIA DO CRÂNIO O crânio, dentro do sistema ósseo e articular, constitui uma das partes que oferece maior dificuldade na interpretação radiográfica, tanto em pequenos quanto em grandes animais, devido, principalmente, à grande variação entre espécies e, dentro destas, as características raciais. Por exemplo, a dificuldade dentro de uma mesma espécie é a diferença entre cães dolicocéfalos, mesocéfalos e braquicéfalos. Dolicocéfalos: nestes animais o diâmetro antero-posterior da cabeça é longo, deixando a impressão que a cabeça é estreita em relação ao comprimento. Ex.: Dobermann. Braquicéfalos: animais com esta característica possuem a cabeça achatada no sentido antero-posterior, deixando a impressão de que a cabeça é larga em relação ao comprimento. Ex.: Boxer e Bulldog. Mesocéfalos: são cães com a medida proporcional de largura e comprimento da cabeça, sendo intermediária em relação aos anteriores. Correspondem a aproximadamente 75% das raças caninas. Ex.: Rottweiler e Labrador. O crânio dos felinos tem características uniformes em sua maioria, mas algumas raças 74

apresentam características braquicéfalicas, como os Persas, por exemplo. A cavidade nasal e os seios frontais são facilmente identificados pela sua radiolucência. Os ossos turbinados das conchas nasais, conferem uma imagem trabeculada de linhas finas radiopacas no meio radiolucente normal, enquanto o septo nasal divide a cavidade em duas porções simétricas (esquerda e direita). Afecções relacionadas a esta região incluem um aumento de radiopacidade, alteração no padrão trabeculado e destruição ou  proliferação óssea. As alterações mais comuns são os processos inflamatórios, infecciosos, hemorrágicos e tumorais, os quais diminuem a radiolucência da cavidade nasal, porém, não são diferenciáveis entre si radiograficamente. Radiografias nasais de boa qualidade ajudam a definir a localização e extensão das lesões. A projeção fronto-mandibular com o filme intraoral permite visualizar a região trabeculada da cavidade nasal sem interferência de sobreposição com a mandíbula. POSICIONAMENTOS Para as incidências de maxila ou mandíbula com boca aberta e trans-orais, é necessário que os animais estejam anestesiados. Os posicionamentos principais são: Fronto-mandibular. • Mandíbulo-frontal. • Lateral: com a boca aberta ou fechada. • Obliquados. • Trans-oral com boca aberta para avaliar bulas timpânicas. • Skyline, para avaliar seios frontais. • PREPARO • Sempre que possível limpar a região a ser radiografada, para evitar artefatos como sujidades ou pomadas iodadas. Quando necessário se faz uso de sedação ou até anestesia geral. • ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL (fig. 10.1 e fig. 10.2)

A

B

C

Figura 10.1 – Projeção lateral de crânio de cão (A). Projeção fronto-mandibular de crânio de cão (B) e gato (C), sem alterações.

75

A

B

Figura 10.2 – Projeção mandíbulo-frontal com boca aberta evidenciando a cavidade nasal (A) e  projeção Skyline demonstrando os seios frontais radiolucentes (B).

ALTERAÇÕES RADIOGRAFICAMENTE VISÍVEIS AFECÇÕES CONGÊNITAS HIDROCEFALIA Enfermidade congênita, podendo ser adquirida, a hidrocefalia (fig. 10.3) refere-se ao acúmulo de líquido na região do neurocrânio, por excesso de produção de líquido cérebro espinhal ou decréscimo na absorção do mesmo. Afeta principalmente raças toy, braquicéfalos e Beagles. Os principais sinais clínicos estão relacionados a estado mental alterado, com convulsões, deficiências visuais, disfunção motora e desenvolvimento retardado. Radiograficamente será observado aumento de radiopacidade e homogeneidade na região do neurocrânio, aumento do vértice craniano, adelgaçamento do osso e retardamento no fechamento das suturas ósseas.

A

B

Figura 10.3 – Hidrocefalia. Aumento da radiopacidade da região craniana de um cão. Projeção lateral (A) e fronto-mandibular (B).

AFECÇÕES TRAUMÁTICAS 76

FRATURA As fraturas (fig. 10.4), quando grandes, são facilmente evidenciadas, porém, as  pequenas, são de difícil observação, sobretudo na cabeça, pela sobreposição das estruturas. Em geral decorrem de traumas e quando se estendem à cavidade nasal ou seios frontais,  podem provocar enfisema subcutâneo e / ou processos hemorrágicos. Várias incidências radiográficas podem ser necessárias para obtenção do diagnóstico.

A

B

Figura 10.4 – Fratura craniana em felino (A) com formação de linha radiolucente (cabeça de seta). Projeção lateral com boca aberta em canino com fratura de ramo mandibular (seta) (B) .

LUXAÇÃO A luxação, geralmente, resulta de traumatismo e caracteriza-se por uma instabilidade  palpável da articulação, determinada por deslocamento entre as estruturas articuladas. Na região do crânio e face observam-se luxações na articulação têmporo-mandibular e na sínfise mandibular, podendo estar associadas a fraturas na mandíbula. A luxação da articulação têmporo-mandibular, caracteriza-se radiograficamente pelo afastamento do processo condilóide da mandíbula do seu local anatômico que é a fossa mandibular do osso temporal, podendo ser uni ou bilateral e ter deslocamento cranial, caudal ou lateral. CORPO ESTRANHO Corpos estranhos podem ser radiopacos ou radiolucentes. Os radiopacos são facilmente observados, como projéteis que apresentam densidade de metal. Os radiolucentes nem sempre são visíveis, mas, dependendo da localização, nas fossas nasais, por exemplo, podem ocasionar reação inflamatória e, neste caso, mostrar  determinada área com aumento de radiopacidade, que poderá ser confundida com outras afecções. AFECÇÕES DE ORIGEM METABÓLICA E / OU NUTRICIONAL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDÁRIO RENAL Também conhecido como Osteíte fibrosa renal, Raquitismo renal, Osteodistrofia renal ou Mandíbula de Borracha. Em animais velhos a causa principal é a doença renal crônica, enquanto em cães jovens se deve às nefropatias congênitas, resultando em desmineralização 77

óssea, primeiramente no crânio, afetando maxila e mandíbula que têm a radiopacidade diminuída. A desmineralização no restante do esqueleto, pode ocorrer, mas é mais lenta. Com o desenvolvimento da enfermidade, a mandíbula torna-se maleável, o que  justifica a expressão “mandíbula de borracha”. Os dentes parecem soltos na radiografia devido à absorção da lâmina dura e a respiração pode estar dificultada devido ao colapso dos ossos da região das fossas nasais. ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS E / OU INFECCIOSAS SINUSITE As projeções mandíbulo-frontal, lateral ou rostro-caudal permitem a avaliação dos seios frontais. Nos cães, a sinusite é pouco comum, tendo maior freqüência nesta região os  processos neoplásicos. Já nos gatos, a sinusite é mais freqüente. O diagnóstico diferencial de neoplasia deve ser considerado. Radiograficamente observa-se aumento de radiopacidade de um ou ambos os seios frontais. ABSCESSO APICAL OU PERIAPICAL É uma afecção associada aos dentes que pode resultar de fraturas, cáries ou doença  periodontal. Radiograficamente evidencia-se uma área de radiolucência circunscrita, típica também de processos infecciosos. Geralmente é progressiva, há reabsorção radicular, lise ou esclerose adjacente ao ápice do dente e aumento do espaço periodontal ao redor da raiz (halo radiolucente). Osteomielite (rarefação óssea) pode ocorrer nos ossos adjacentes. OSTEOMIELITE É uma lesão inflamatória e / ou infecciosa que pode ter origem traumática, cirúrgica ou hematógena. Radiograficamente evidencia-se áreas características de rarefação (lise) e esclerose óssea. OTITE O conduto auditivo e a bula timpânica são radiolucentes, mas nos casos de otite crônica, principalmente, as radiografias demonstrarão densidade radiológica aumentada nestas estruturas. A parede da bula poderá estar espessada. AFECÇÕES DE ORIGEM DESCONHECIDA OSTEOARTROPATIA TÊMPORO-MANDIBULAR  Também chamada de Osteopatia Têmporo-mandibular, Osteopatia Crâniomandibular  ou Periostite da Mandíbula, esta afecção é uma osteopatia proliferativa de cães jovens, que radiograficamente apresenta neoformação óssea envolvendo o osso occipital, as bulas timpânicas e os ramos da mandíbula, sendo geralmente, bilateral.

AFECÇÕES PARASITÁRIAS

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OESTROSE Afecção comum em ovinos, em que as larvas de Oestrus ovis podem localizar-se nas fossas nasais, seios frontais ou ambos, demonstrando na película de raios-X, um aumento de radiopacidade, compatível com imagem de sinusite. Neste e em outros casos sempre é indispensável exame e história clínicos. CENUROSE Enfermidade que atinge a região do cérebro em ovinos principalmente, ocasionada  pelo Coenuros cerebralis, com formação de cistos intracranianos. Ao exame radiográfico simples, é difícil a observação, a não ser em casos crônicos, quando pode-se encontrar  rarefação óssea da calota craniana. O diagnóstico poderá ser radiológico através de exame contrastado, como a arteriografia cerebral, ou através da tomografia computadorizada ou da ressonância magnética. AFECÇÕES DEGENERATIVAS CALCIFICAÇÃO DE BULA TIMPÂNICA A calcificação da bula timpânica (fig. 10.5) decorre de otite crônica média e interna, e é evidenciada pelo aumento da radiopacidade da região, que normalmente é radiolucente.

A

B

Figura 10.5 – Calcificação (aumento da radiopacidade) da bula timpânica (setas). Projeção mandíbulofrontal (A) e trans-oral (B).

AFECÇÕES NEOPLÁSICAS As neoplasias de crânio surgem mais comumente a partir de tecidos moles, se  propagando e destruindo os ossos adjacentes. A maxila e a mandíbula são os locais mais acometidos, sendo o osteossarcoma (maligno) e osteoma, mieloma e tumor venéreo transmissível (benignos), os mais comuns. Radiograficamente pode ocorrer elevação  periosteal e rarefação óssea em casos de tumores malignos (fig. 10.6) e aumento da 79

radiopacidade e circunscrição nos tumores benignos. Geralmente os tumores cerebrais não são visualizados pela radiografia simples. A angiografia cerebral (exame contrastado) pode auxiliar no diagnóstico.

Figura 10.6 – Radiografia craniana de felino em projeção lateral com tumor nasal. Observar a destruição óssea (seta).

CPÍTULO XI RADIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL As alterações de coluna vertebral tanto em pequenos quanto em grandes animais, são relativamente freqüentes. Algumas poderão ser congênitas outras adquiridas. A radiologia é fundamental como apoio diagnóstico ao clínico. A coluna vertebral é dividida em 5 porções, que devem ser radiografadas separadamente, são elas: cervical (7 vértebras), torácica (13 vértebras), lombar (7 vértebras), sacral (3 vértebras) e coccígea ou caudal (6 a 20 vértebras). O uso de anestesia geral permite um posicionamento simétrico do paciente para uma interpretação radiográfica apropriada. Alterações na forma, no tamanho, na densidade e no alinhamento das vértebras, são os sinais radiográficos fornecidos pelo exame. A visibilidade da medula espinhal não é obtida pela radiografia simples, sendo necessária a mielografia.

•

PREPARO PRÉVIO Limpeza da região a ser radiografada Coluna lombo-sacra: limpeza do trato digestório.

•

POSICIONAMENTOS Ventro-dorsal

•

80

•

•

Lateral Obliquadas (eventualmente) ANATOMIA RADIOGRÁFICA NORMAL DA COLUNA Projeção lateral (fig. 11.1)

Figura 11.1 – Coluna lombar de filhote de cão em projeção lateral. Observar as linhas epifisiárias abertas (setas).

TIPOS DE EXAMES PARA COLUNA VERTEBRAL Exame Simples • Exames contrastados • - Osteovenografia (pouco utilizada) Consiste na injeção de contraste especifico no corpo vertebral. - Mielografia A mielografia (fig. 11.2) é um exame contrastado da coluna e está indicada quando a radiografia simples não for conclusiva. A interpretação envolve a avaliação do espaço subaracnóide preenchido com meio de contraste positivo (colunas de contraste) que pode demonstrar alterações situadas extra ou subduralmente no canal vertebral (como tumores,  prolapso de disco intervertebral ou do núcleo pulposo ou ainda hematomas). As lesões de medula espinhal (fig. 11.3) classificam-se em: extradural (coágulos, fraturas consolidadas,  prolapso de disco intervertebral, neoplasias), intradural-extramedular (neoplasias) e intramedular (neoplasias, edemas, hemorragias).

Figura 11.2 – Projeção lateral evidenciando as colunas paralelas de meio de contraste e o posicionamento adequado da agulha para mielografia lombar.

81

Figura 11.3 - Representação esquemáticas das lesões medulares. (Fonte: WHEELER & SHARP, 1999)

O preparo prévio dos pacientes é feito com jejum líquido e sólido de 12 horas, sendo  posteriormente, submetidos à anestesia geral. O meio de contraste utilizado para o  procedimento é à base de iohexol, ioversol, iopamidol ou metrizamide na dose de 0,250,5ml.Kg-1 de peso vivo, sua aplicação é feita na cisterna magna ou no espaço subaracnóide entre L4-L5 ou L5-L6. ALTERAÇÕES RADIOGRAFICAMENTE VISÍVEIS ALTERAÇÕES CONGÊNITAS HEMI-VÉRTEBRA As hemivértebras (fig. 11.4-A) resultam de uma falha na formação de parte do corpo vertebral, que se apresentam radiograficamente menores, incompletas e geralmente em forma de cunha, podendo causar desvios da coluna vertebral, dependendo da orientação da mesma. Cães das raças Pug, Bulldog e Boston Terrier são as mais comumente afetadas por  esta alteração, sendo que as vértebras torácicas e coccígeas estão mais freqüentemente envolvidas. ESPINHA BÍFIDA Afecção com etiologia desconhecida com alta incidência em cães da raça Bulldog e rara nas demais. Ocorre devido a um defeito no desenvolvimento embrionário o qual resulta na não fusão do arco vertebral dorsal em uma ou mais vértebras, geralmente em porção caudal da coluna lombar, sacral ou coccígea, podendo ocorrer também ausência ou hipoplasia do processo espinhoso dorsal. Os sinais clínicos são compatíveis com alterações da coluna em segmento L4-S3. Radiografias simples em projeção ventro-dorsal evidenciam melhor a alteração através da comparação das vértebras normais craniais e caudais às alteradas. Com a realização da mielografia pode-se evidenciar o extravasamento de contraste para fora do 82

espaço subaracnóide ou para o exterior, meningocele (coleção de líquido cefalorraquidiano em uma saculação em forma de bolsa na pele), meningomielocele (protusão de partes da meninge e medula espinhal através da falha na coluna vertebral) ou ainda mielocele (protusão de porções de medula para fora do canal medular em função de um defeito na formação das meninges, além do defeito nos corpos vertebrais) (fig. 11.4-B).

A

B

Figura 11.4 – Hemivértebra (A). Vértebra em formato de cunha em porção cervical. Mielografia demonstrando comunicação do canal medular com o meio esterno (B).

VÉRTEBRA EM TRANSIÇÃO É a denominação dada àquela vértebra que assume características anatômicas de sua adjacente. Um processo transverso poderá assumir a aparência de costela ou vice versa. Exemplos: radiograficamente evidencia-se ausência de uma ou ambas as costelas de T13 (chamado de lombarização de T13); ausência de processo transverso (uni ou bilateral) de L7, em que a vértebra une-se com a pelve (chamado de sacralização de L7). Geralmente essa afecção não possui significado clínico. SUB-LUXAÇÃO ATLANTOAXIAL Além de congênita poderá ser também adquirida. A forma congênita está associada à mal formação da articulação com agenesia total ou parcial do processo odontóide. Acomete  principalmente Poodle miniatura, Yorkshire Terrier e Chihuahua. A forma adquirida decorre de traumas que provocam fratura ou separação do processo odontóide, podendo também ser  causada pela ausência ou ruptura dos ligamentos atlantoaxial e transverso. Caracteriza-se por instabilidade e sub-luxação vertebral, a qual permite excessiva flexão da região, podendo resultar em compressão da medula espinhal. Os sinais clínicos são variáveis e incluem incoordenação, falta de equilíbrio, dor e quadriplegia. Radiograficamente observa-se, em projeção lateral, um aumento da distância entre o arco do atlas e a espinha dorsal do axis além da ausência total ou parcial do processo odontóide do axis (fig. 11.5-A). ALTERAÇÕES LIGADAS AO DESENVOLVIMENTO ESPONDILOMIELOPATIA CERVICAL Também chamada de Espondilopatia Cervical, Instabilidade Vertebral Cervical, Síndrome de Wobbler e Mal Articulação Vertebral Cervical. O termo síndrome de Wobbler é usado para nomear uma afecção específica, onde a medula espinhal é lesionada por uma combinação de anomalias da coluna vertebral cervical. Pode-se dizer que é uma questão 83

multifatorial, podendo ser congênita ou adquirida. Alguns fatores importantes que contribuem para o aparecimento desta síndrome, como causa primária, são estenose do canal vertebral e instabilidade vertebral e, como causa secundária, hérnia de disco, hipertrofia ligamentosa, proliferação da cápsula articular e  produção de osteofitos. As vértebras C5, C6 e C7 (fig. 11.5-B) são as mais comumente afetadas e poderá haver protrusão de disco intervertebral associada. As radiografias simples nem sempre mostram a estrutura do canal vertebral, necessitando de mielografia, mas, com freqüência mostram sub-luxação vertebral da região cervical. Este quadro é comum aos pequenos animais e especialmente em eqüinos, quando se trata de grandes animais. BLOCO DE VÉRTEBRAS Poderá ser congênito ou adquirido, observando-se uma imagem de fusão de dois ou mais corpos vertebrais, formando um bloco. Essa afecção é observada mais freqüentemente na coluna cervical e lombar. Radiograficamente há uma parcial ou total ausência do espaço intervertebral entre as vértebras envolvidas (fig. 11.6).

B

A

Figura 11.5 – Subluxação Atlantoaxial. Aumento da distância entre o processo espinhoso do axis e arco dorsal do atlas (A). Mielografia cervical com interrupção da coluna de contraste. Subluxação de C7 com elevação da porção cranial do corpo vertebral para dentro do canal medular (B).

A Figura 11.6 - Fusão de 4ª e 5ª vértebra lombar.

ALTERAÇÕES TRAUMÁTICAS FRATURA, LUXAÇÃO E SUB-LUXAÇÃO As fraturas (fig. 11.7-B), luxações (fig. 11.7-A) e subluxações ocorrem comumente 84

em pequenos animais devido a acidentes (atropelamentos por carro) e podem causar  compressões do cordão espinhal e raízes nervosas subseqüentes. A manipulação dos  pacientes mesmo anestesiados deve ser cuidadosa para não causar novos danos durante o estudo radiográfico. Os sinais radiográficos incluem descontinuidade de estruturas ósseas, pequeno desalinhamento entre vértebras e / ou facetas articulares (sub-luxação), desarticulação completa das superfícies articulares (luxação), descontinuidade do canal vertebral e linhas de fratura dos corpos vertebrais, processos articulares e apófises. ALTERAÇÕES DE ORIGEM NUTRICIONAL E / OU METABÓLICA HIPERVITAMINOSE A DOS FELINOS Também chamada de Osteodistrofia felina, acomete gatos que recebem dieta com excesso de vitamina A, encontrada principalmente na alimentação caseira constituída  predominantemente por fígado, pois o excesso dessa vitamina provoca a formação de exostoses na porção ventral das vértebras cervicais e torácicas. Os sinais clínicos mais evidentes são: dor, movimentação restrita do pescoço e compressão de medula e raízes nervosas. A imagem radiográfica caracteriza-se por extensa exostose principalmente na coluna cervical ventral e torácica formando anquilose dos corpos vertebrais. Poderá ocorrer a fusão das vértebras, ocasionando eventualmente compressão das raízes dos nervos espinhais.

A

B

Figura 11.7 – Radiografias em projeção lateral. (A) Luxação em coluna torácica assemelhando-se a um degrau (seta). (B) Fratura de corpo vertebral em L 3.

HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO NUTRICIONAL Também chamada de Osteodistrofia Nutricional, Osteodistrofia Juvenil ou Osteoporose Nutricional, esta enfermidade se caracteriza por uma rarefação óssea em todo o esqueleto, que apresenta cortical delgada, fazendo com que os ossos tenham uma densidade semelhante à musculatura. Fraturas patológicas (fratura em talo verde) ocorrem, sendo que ao afetar os corpos vertebrais, podem causar compressão de medula espinhal.

ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS E / OU INFECCIOSAS ESPONDILITE Processo inflamatório e ou infeccioso que atinge os corpos vertebrais, causado pela 85

infecção bacteriana e / ou fúngica dos corpos vertebrais. Radiograficamente assemelha-se à osteomielite, com destruição dos corpos vertebrais, lise óssea, perda do padrão trabecular, reação periosteal e esclerose do osso circunjacente. Mais comumente envolve a porção ventral e lateral do corpo vertebral. Quando atinge o canal vertebral pode causar mielite e meningite. DISCOESPONDILITE Também chamada de Osteomielite intradiscal, Discite, Infecção discal intervertebral e Espondilite intervertebral. A origem é hematógena e resulta numa infecção do disco intervertebral de origem não vertebral. As regiões cervicotorácica, tóracolombar e lombossacra são os locais mais acometidos. Pode ocorrer associada a  Brucela canis, Staphylococcus aureus e alguns tipos de leveduras. As características radiográficas incluem lise de uma ou ambas as faces articulares dos corpos vertebrais (placas das extremidades vertebrais), seguidos de diminuição do espaço intervertebral (fig. 11.8). Com a progressão do processo pode surgir uma margem esclerótica com proliferação óssea ventral de grau variável. A mielografia permite estabelecer se há ou não compressão de medula.

Figura 11.8 – Radiografia lateral de um cão com discoespondilite em L4-L5 evidenciando irregularidade e esclerose das extremidades dos corpos vertebrais.

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS ESPONDILOSE Também chamada de Espondilo-artrose, Espondilose Anquilosante (fig. 11.9) é um achado radiográfico comum em cães idosos atingindo mais freqüentemente as vértebras torácicas e lombares, raramente associada a sinais clínicos. Caracteriza-se por crescimentos ósseos em forma de espículas (osteófitos) que se desenvolvem nas extremidades dos corpos vertebrais, podendo se fusionar, formando uma anquilose, sendo chamada espondilose deformante / anquilosante. PAQUIMENINGITE A Ossificação da dura-máter, Metaplasia óssea da dura-máter ou Ossificação dural como também é denominada, caracteriza-se pela formação de placas ósseas na dura-máter e acomete cães de grande porte. Os sinais clínicos dependem do grau de comprometimento da medula espinhal e raízes nervosas. Radiograficamente aparece como uma linha radiopaca imediatamente acima e  paralelamente à base do canal medular, sendo melhor visualizada nos espaços intervertebrais 86

(fig. 11.10).

A

B

Figura 11.9 – Espondilose anquilosante (pontes ósseas) na coluna torácica e lombar (setas). Projeção lateral (A) e ventrodorsal (B).

Figura 11.10 – Detalhe evidenciando calcificação da duramáter na base do canal medular  entre os corpos vertebrais.

SÍNDROME DA CAUDA EQÜINA Também chamada de Estenose lombossacra, Compressão de cauda eqüina, Instabilidade ou Espondilose lombossacra. A cauda eqüina corresponde à porção caudal do cordão espinhal e suas raízes adjacentes estão localizadas nos corpos vertebrais de L5-L7, S1S3 e Cc1-5. Animais de grande porte são acometidos com maior freqüência e demonstram como sinais clínicos a incontinência urinária e fecal, dor à palpação, claudicação, relutância ao exercício, variando de acordo com o tipo de alteração anatômica. De origem congênita ou adquirida, é um complexo de sinais neurológicos causados  pela compressão das raízes nervosas da espinha lombossacra. A localização da extremidade caudal do cordão espinhal varia de acordo com o tamanho dos cães e gatos. Os sinais radiográficos estão associados com a causa de compressão da cauda eqüina que podem ser: fraturas, luxações, neoplasias ou infecções, além de protrusão de disco intervertebral Hansen Tipo II, instabilidade articular entre L7 e sacro, crescimentos ósseos no interior do canal medular, espondilose anquilosante entre L7 e sacro, proliferação de tecidos moles (ligamentos e cápsula articular), osteocondrose de sacro e comprometimento vascular.

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HÉRNIA DE DISCO INTERVERTEBRAL Os discos intervertebrais ocupam os espaços entre uma vértebra e outra desde C2-C3 até S1. Cada disco é composto de um anel externo fibroso e laminado e um núcleo central chamado de núcleo pulposo. Ao exame radiográfico simples e sem alterações, esses espaços intervertebrais são radiotransparentes e seu tamanho é aproximadamente igual em toda a extensão da coluna vertebral. Para se evitar distorções da aparência dos espaços intervertebrais, segmentos curtos da coluna devem ser radiografados separadamente. A afecção ocorre pela extrusão (Hansen tipo I) ou protrusão (Hansen tipo II) de disco intervertebral independente de estar ou não fibrosado ou calcificado. Na extrusão (mais comum em raças condrodistróficas como Basset e Bulldog): radiograficamente observa-se calcificações precoces, seguidas de degeneração tanto do núcleo pulposo quanto do anel fibroso. Caso o anel fibroso se rompa, o material do núcleo se deslocará com muita força  podendo causar compressão medular. Na protrusão (nas demais raças): as alterações fibróides  progridem lentamente à medida que o animal envelhece. Nesse caso, o anel fibroso origina uma saliência (prolapso) sem romper-se, podendo também causar compressão medular. De modo geral, os sinais radiográficos da doença de disco intervertebral incluem calcificação de um ou mais discos, estreitamento (fig. 11.11-A) ou aparência de cunha do espaço do disco intervertebral, presença de material mineralizado no forame intervertebral e compressão medular demonstrada pela mielografia. CALCIFICAÇÃO DE DISCO INTERVERTEBRAL A imagem é melhor observada em radiografias laterais de coluna. Observa-se aumento de radiopacidade entre os corpos vertebrais, mas deve-se ter o cuidado de não confundir com sobreposição de apófises transversas ou costelas. Os discos poderão estar fibrosados ou calcificados (fig. 11.11-B), quando fibrosados não serão observados nas radiografias, ou pode ocorrer também somente calcificação do núcleo pulposo do disco intervertebral. ALTERAÇÕES NEOPLÁSICAS As neoplasias de coluna afetam mais comumente cães idosos, porém, tumores como linfoma podem ocorrer em gatos jovens. Os tumores poderão ser primários ou secundários e é difícil serem distinguidos de espondilite ou discoespondilite. Suas principais características radiológicas são: lise óssea, destruição das placas terminais vertebrais, fraturas patológicas (por compressão), crescimentos ósseos desordenados e alteração na radiopacidade óssea. A mielografia fornece dados como localização do tumor e sua posição no canal vertebral, porém o diagnóstico é definido somente através da biopsia.

A

B

88

Figura 11.11 – Diminuição do espaço intervertebral entre T 12-13 (A). Calcificação de disco intervertebral L 6-7 (seta) (B).

CAPÍTULO XII RADIOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR  Para a avaliação apropriada da condição óssea e articular, pelo menos duas projeções, realizadas em ângulo reto uma em relação à outra em incidências padronizadas (crâniocaudal, dorsopalmar/ dorso-plantar e médiolateral) são necessárias. Incidências obliquadas e flexionadas podem contribuir. É importante o conhecimento da posição dos centros de ossificação e o período em que as linhas epifisárias se fecham. Ao avaliar-se articulações, pode-se efetuar exames contrastados quando os simples não forem esclarecedores. Estes exames poderão ser realizados com contraste positivo denominando-se artrografia, com contraste negativo denominando-se pneumoartrografia ou, ainda, associando os dois meios de contraste que se chama artrografia de duplo-contraste. Estas técnicas poderão ser utilizadas para observação de cápsula articular, superfícies articulares, meniscos, etc... Para realização desses exames deverão ser seguidas as normas de preparo prévio: limpeza da região, tricotomia, anti-sepsia e sedação ou anestesia, sendo esta última a mais aconselhada. ALTERAÇÕES RADIOGRAFICAMENTE VISÍVEIS ALTERAÇÕES DE ORIGEM TRAUMÁTICA LUXAÇÃO E SUB-LUXAÇÃO Alterações já descritas. RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO Ocorre por traumatismo, excesso de esforço físico ou ainda por excesso de força na tração. Radiograficamente observa-se sub-luxação da articulação fêmoro-tibial, com deslocamento dos côndilos femorais caudalmente. Poderá ocorrer edema de tecido mole intra-articular, em casos iniciais e artrose em casos mais avançados. FRATURAS Poderão ser traumáticas ou patológicas (espontâneas). Caracterizam-se pela presença de solução de continuidade óssea (fig. 12.1). A radiografia desempenha importante papel na avaliação das fraturas nas seguintes etapas: pré, trans e pós-procedimento terapêutico. A primeira etapa comprova a fratura e avalia os diversos aspectos relacionados à mesma, como sua extensão, alinhamento, etc... Durante o procedimento terapêutico, permite avaliar a eficácia do método realizado e a terceira etapa faz o acompanhamento do processo de cicatrização ou reparo ósseo. Com relação ao reparo ósseo, animais jovens apresentam consolidação mais rapidamente que os 89

velhos. O método de imobilização da fratura (talas e pinos) e a presença de doença local ou metabólica afetam a velocidade de consolidação óssea.

A B Figura 12.1 – Fratura de colo femoral direito (A). Fratura distal de metáfise de fêmur (B).

ALTERAÇÕES LIGADAS AO DESENVOLVIMENTO E / OU DE ORIGEM DESCONHECIDA FECHAMENTO EPIFISÁRIO PRECOCE Principal causa são os traumas. Esta alteração poderá ocorrer em qualquer placa epifisária, mas o local mais comum é a linha de crescimento distal da ulna. A lesão óssea  poderá não ser percebida na radiografia, observando-se o encurvamento da ulna causando a deformidade do membro com desvio lateral ou valgus, devido à posição medial do rádio no carpo que força o membro lateralmente enquanto o seu crescimento continua. No rádio ocorre arqueamento cranial podendo tornar-se severo durante a evolução do quadro, podendo levar à sub-luxação da articulação do úmero com a ulna. Aparecimento de doença articular  degenerativa é uma possível conseqüência dessa enfermidade. Poderá ocorrer o desvio medial ou varus, se ocorrer lesão na linha epifisária do rádio. EXOSTOSE CARTILAGINOSA MÚLTIPLA Também denominada Osteocondromatose e Exostose Hereditária Múltipla, esta afecção de etiologia desconhecida, poderá ocorrer em todo o esqueleto, principalmente em ossos longos e menos freqüente na coluna. Quando ocorre uma exostose cartilaginosa isolada, esta é denominada osteocondroma. É uma doença que afeta também outras espécies,  principalmente eqüinos. As lesões são freqüentemente múltiplas, podendo ser císticas ou proliferativas, com aumento de radiopacidade. Às vezes poderão ser confundidas com neoplasias, como por  exemplo, os osteomas. Por isso torna-se necessária biópsia para diagnóstico diferencial, embora os osteomas não sejam múltiplos com freqüência. Radiograficamente caracteriza-se pela imagem de exostoses circulares e regulares, com bordas escleróticas. LUXAÇÃO PATELAR  A luxação de patela pode ser medial ou lateral (fig. 12.2-A). As projeções 90

radiográficas indicadas são a crânio-caudal, médiolateral e  skyline da articulação fêmorotíbio-patelar. Radiograficamente a patela se encontrará deslocada lateral ou medialmente. Na incidência médio-lateral, a patela não se encontra no sulco troclear e está sobreposta aos côndilos femorais. Outras anormalidades ósseas poderão estar presentes como sulco troclear  raso, rotação e curvatura da porção proximal da tíbia e angulação anormal da articulação fêmoro-tibial. Caso a luxação seja intermitente, a patela poderá estar posicionada em seu local anatômico no sulco troclear, no momento do posicionamento para o exame.  NECROSE ASSÉPTICA DE CABEÇA DO FÊMUR  Também conhecida como Doença de Legg-Perthes, Doença de Legg-Calvé-Perthes ou Necrose Avascular da Cabeça Femoral, esta enfermidade ocorre geralmente em raças de  pequeno porte, em crescimento, geralmente unilateral. A etiologia, ainda não bem esclarecida, inclui fatores hereditários, hormonais, conformação anatômica, pressão intracapsular e infarto da cabeça do fêmur. Ao exame radiográfico evidencia-se uma densidade óssea da cabeça do fêmur  diminuída (rarefação óssea), podendo haver fragmentação da mesma, encurtamento de colo femoral (fig. 12.2-B). Pode-se observar, dependendo do estágio da enfermidade, alterações degenerativas secundárias, ou seja, osteoartrose.

A

B

Figura 12.2 - Luxação lateral de patela observada em projeção  skyline (A). Necrose asséptica da cabeça do fêmur, lado esquerdo (B).

CALCINOSE CIRCUNSCRITA Também chamada de Calcinose Tumoral e Gota Cálcica nesta alteração ocorre deposição de sais de cálcio de aspecto amorfo no tecido mole, tecido subcutâneo, pele e  proeminências ósseas. Radiograficamente se caracteriza como áreas circunscritas com radiopacidade de tecido ósseo. OSTEOARTROSE OU MOLÉSTIA ARTICULAR DEGENERATIVA Observa-se formação de osteófitos em superfícies periarticulares, causando dor e dificuldade de movimentação, pela diminuição da amplitude do movimento articular. OSTEOCONDROSE Caracteriza-se por um distúrbio na ossificação endocondral que leva a formação de 91

um cisto subcartilaginoso. Freqüentemente é bilateral e afeta as articulações escápulo-umeral, úmero-rádio-ulnar, fêmoro-tíbio-patelar e tarso de cães jovens com crescimento rápido. A etiologia é multifatorial incluindo o manejo, a genética, sexo, fatores hormonais e nutrição. Radiograficamente observa-se área de rarefação óssea circunscrita na região subcartilaginosa (cisto ósseo) (fig. 12.3-A), podendo às vezes ocorrer erosão de cartilagem articular e formação de osteófitos periarticulares. Quando há avulsão de um  flap de cartilagem no local do cisto, o qual pode sofrer mineralização, passa a denominar-se osteocondrite dissecante. A confirmação do diagnóstico pode ser feita através da artrografia (fig. 12.3-B).

A

B

Figura 12.3 – Articulação escápulo-umeral de cão jovem com osteocondrose. Área radiolucente na cabeça do úmero. Fechamento epifisiário precoce (seta) (A). Artrografia sem alteração.

PANOSTEÍTE EOSINOFÍLICA Alteração também conhecida como Panosteíte Canina e Panosteíte ocorre em cães  jovens e tem etiologia desconhecida. Clinicamente os animais apresentam claudicação sem história de lesão, podendo desaparecer de um membro e aparecer em outro.  Na imagem radiográfica observa-se aumento de radiopacidade na medula dos ossos longos, geralmente, mais evidente próximo ao forame nutrício. Poderá ocorrer perda do  padrão trabecular normal do osso. Há casos em que as lesões são tão intensas que chegam a tomar por completo a cavidade medular. Espessamento endosteal e reação periosteal regular   poderão aparecer independentemente da opacidade da medula (fig. 12.4).

92

Figura 12.4 – Panosteíte. Aumento de radiopacidade do canal medular da tíbia (seta).

OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA PULMONAR  Também chamada Acropaquia ou Osteopatia Hipertrófica Pulmonar, esta doença está, geralmente, associada a enfermidades pulmonares (fig. 12.5-A) como neoplasias e tuberculose, doença pulmonar crônica, neoplasias vesicais ou prostáticas e alterações metabólicas. Clinicamente os animais afetados apresentam edema na região distal dos membros, demonstrando dor à palpação e claudicação. Quando a lesão pulmonar é tratada com sucesso, as alterações ósseas regridem rapidamente. Características radiográficas incluem grande proliferação periosteal perpendicular à cortical, a qual permanece íntegra. A reação óssea do tipo osteofitose ou espículas, geralmente simétrica e generalizada, afeta ossos longos (fig. 12.5-B) e pode estender-se até as cápsulas articulares, não chegando, porém, a atingir as superfícies articulares.

A

B

Figura 12.5 – Afecção pulmonar crônica (A) pode causar osteopatia pulmonar hipertrófica. Membros anteriores de cão. Observar o novo tecido periosteal formado (B).

DISPLASIA DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO A etiologia não está bem definida, contudo, alguns autores citam vários fatores como responsáveis pela referida enfermidade (fig. 12.6), como: a) Processo coronóide medial fragmentado 93

Radiograficamente observa-se alteração articular degenerativa secundária progressiva e, raramente, fratura do processo medial. Na projeção lateral, forma elíptica anormal e curvatura diminuída da chanfradura troclear ficam evidenciadas pelo aumento do espaço articular úmero-radial.  b) Osteocondrose Enfermidade já descrita. c) Não União do processo ancôneo Radiograficamente observa-se uma linha radiolucente evidenciando a separação do  processo ancôneo da porção proximal da ulna. Alteração vista somente na projeção lateral flexionada do cotovelo. Freqüentemente com o tempo desenvolve-se doença articular degenerativa (osteoartrose). d) Não União do epicôndilo medial do úmero Esta situação é a menos freqüente dentre as demais relacionadas. As alterações radiológicas perceptíveis são: separação do fragmento ósseo na região caudal do epicôndilo.

Figura 12.6 – Não-união do processo ancôneo.

DISPLASIA COXOFEMORAL  Não existe uma única etiologia definida, sabe-se que está ligada a fator hereditário, distúrbios hormonais, crescimento rápido, excesso de exercícios físicos, sendo assim descrita como de etiologia multifatorial, afetando cães de raças grandes, na maioria das vezes. O diagnóstico definitivo para o Pastor Alemão, Labrador é feito com 1 ano de idade enquanto que para Rottweiler, Fila Brasileiro, Mastif, Dogue Alemão e demais raças gigantes, este é feito com 1 ano e seis meses. Para posicionamento ideal para a avaliação da articulação coxofemoral representado na figura-12.7, é necessário que estejam incluídas na radiografia as asas do ílio e a extremidade distal dos fêmures. Deve haver perfeita simetria entre as asas do ílio e forames obturadores, os fêmures devem estar paralelos e as patelas  posicionadas nos sulcos trocleares. A displasia caracteriza-se por uma instabilidade articular ou sub-luxação da articulação, podendo estar envolvidos nesta enfermidade: acetábulo, cabeça de fêmur e colo femoral. a) Os animais normais apresentam: Acetábulo profundo, cabeça de fêmur redonda ou esférica, colo femoral delgado, 94

articulação com perfeita congruência e “Ângulo de Norberg” igual ou superior a 105o.  b) Animais em fase de transição: São animais que apresentam boa articulação e o ângulo levemente inferior a 105o ou animais em que a articulação é ligeiramente incongruente e tem o ângulo maior ou igual a 105o. c) Displasia de grau leve (fig. 12.8-A): As características são: “Ângulo de Norberg” maior que 100o e menor que 105o. Sem sinais de artrose. d) Displasia de grau médio (fig. 12.8-B): acetábulo pouco profundo; • cabeça de fêmur poderá estar facetada, achatada, etc.; • colo de fêmur poderá estar levemente engrossado; • aparecem os primeiros sinais de artrose; •  perda da congruência ou seja imagem de sub-luxação acentuada; • “Ângulo de Norberg” maior que 90o e menor que 100o. • e) Displasia de grau grave (fig. 12.8-C): acetábulo pouco profundo, até plano; • cabeça de fêmur poderá estar afilada, achatada, em forma de cogumelo, • etc.; colo de fêmur geralmente curto e engrossado; •  poderá apresentar sub-luxação ou até luxação completa; • artrose geralmente evidente. • “Ângulo de Norberg” inferior a 90o (só medido em ausência de artrose). •

Figura 12.7 – Posicionamento adequado  para avaliação de displasia coxofemoral.

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A

B

C

Figura 12.8 – Diferentes graus de displasia coxofemoral. Displasia em grau leve (A). Displasia em grau médio com deformidade de cabeça femoral (facetada) e leve engrossamento de colo femoral (B). Displasia em grau grave demonstrando subluxação e grande deformidade de cabeça femoral, arrasamento de acetábulo, engrossamento de colo femoral e artrose – osteófito (seta) (C).

RETENÇÃO DE NÚCLEOS CARTILAGINOSOS ENCONDRAIS Ocorre na metáfise distal da ulna de cães jovens de raças grandes e gigantes. Sem etiologia definida, podendo estar associada a problemas vasculares da região metafisária da ulna. Radiograficamente é observada como um cone invertido, radiolucente na metáfise distal da ulna. Sua persistência causa encurtamento da mesma em relação ao rádio, resultando em uma deformidade do membro, como rotação externa ou arqueamento cranial. OSTEOCONDRODISPLASIAS São anormalidades do crescimento e / ou desenvolvimento cartilaginoso ou ósseo. Aqui se enquadram: nanismo, alterações de número de dedos, etc... OSTEOPENIA POR DESUSO Ocorre principalmente devido à inatividade do membro. Radiograficamente observa-se diminuição da densidade óssea localizada (fig. 12.9) devido à desmineralização por reabsorção óssea.

96

Figura 12.9 – Osteopenia por desuso.

ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS E/ OU INFECCIOSAS ARTRITE INFECCIOSA Esta infecção ocorre via hematógena ou por de feridas punctórias. Clinicamente se observa aumento de volume articular, dor, calor, claudicação e diminuição da amplitude dos movimentos articulares.  Nos estágios iniciais da enfermidade há um espessamento da membrana sinovial, distensão da cápsula articular, pequeno alargamento do espaço articular, devido ao aumento de volume e pressão no interior da articulação. Com o desenvolvimento do processo observase reação periosteal nos ossos adjacentes e destruição das cartilagens articulares. Poderá ocorrer osteomielite nos ossos adjacentes. ARTRITE REUMATÓIDE É uma enfermidade não infecciosa, sendo aparentemente de ordem imunológica. As articulações do carpo e tarso são as mais freqüentemente atingidas. A lesão mais evidente é a progressiva destruição do osso subcondral na inserção da membrana sinovial. Poderá ocorrer estreitamento ou alargamento do espaço articular que é decorrente da erosão da cartilagem articular e destruição do osso subcondral, situação que leva à rarefação óssea na articulação. OSTEOMIELITE SUPURATIVA Segundo a definição, osteomielite é o processo inflamatório da medular e cortical óssea. Ocorre devido à invasão bacteriana na estrutura óssea, a qual pode ocorrer por feridas cirúrgicas ou traumáticas, ou via hematógena. Observam-se alterações no padrão ósseo com áreas de rarefação e perda dos padrões trabeculares, lise óssea, esclerose, periostite, áreas de neoformação óssea periosteal, presença do “Triângulo de Codman” e poderá ocorrer presença de seqüestro ósseo. Pode haver  osteopenia por desuso no membro afetado. OSTEOMIELITE NÃO SUPURATIVA É uma reação inflamatória não infecciosa ocasionada freqüentemente por reação do organismo a implantes metálicos, sendo comum a metalose. A característica radiológica da metalose é lise óssea em torno do implante, e reação  periosteal intensa, situação freqüentemente observada, nas reduções de fraturas com pinos transfixados. ALTERAÇÕES DE ORIGEM METABÓLICA E NUTRICIONAL Anormalidades metabólicas podem ser refletidas nos ossos e provocar graves alterações. E para que essas alterações tornem-se radiograficamente evidentes, aproximadamente 50% do cálcio do osso deve estar reduzido. Deve-se suspeitar de causa metabólica quando ocorrem alterações em todo o esqueleto e não lesões isoladas. HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO NUTRICIONAL Esta enfermidade também chamada de Osteodistrofia Fibrosa, Osteodistrofia  Nutricional, Osteoporose Nutricional, Osteodistrofia Juvenil (no homem e pequenos animais) 97

e, no eqüino de Osteomalácea ou “Cavalo da Cara Inchada”. Esta afecção ocorre em animais em crescimento como cães e gatos jovens e eqüinos,  pelo desequilíbrio na relação cálcio-fósforo, sendo um mecanismo compensatório para manter a calcemia. Clinicamente os animais parecem bem nutridos apesar de apresentarem dificuldade de locomoção, defecação e dor à palpação. É comum que cadelas e gatas recuperadas apresentem distocia na idade adulta em função do estreitamento da cintura  pélvica ocorrida durante o curso da doença quando jovens. No caso dos eqüinos, quando estes são desmamados, passam a receber uma quantidade de grãos maior que a adequada, em contrapartida pouca quantidade de alimento volumoso, iniciando o desequilíbrio. Radiograficamente manifesta-se por rarefação óssea generalizada, cortical delgada e  possivelmente fratura patológica chamada de fratura em “talo verde”, onde a cortical óssea dobra, contudo, não há fratura completa (fig. 12.10). OSTEODISTROFIA IDIOPÁTICA Ocorre em animais na fase de crescimento de raças de grande porte, associada a fatores nutricionais.  Nas radiografias das regiões metafisárias de rádio e ulna, observa-se discreto aumento de opacidade na metáfise (esclerose) e irregularidade de periósteo. A epífise e a cartilagem epifisária aparecem normais.

A B Figura 12.10 – Radiografias de um cão jovem demonstrando diminuição generalizada da densidade óssea e adelgaçamento de cortical presente na osteodistrofia fibrosa. Ingestão de corpos estranhos  para suprir carência alimentar (A). Fratura em talo verde (seta) (B).

RAQUITISMO Afecção não muito freqüente na clínica veterinária. Sua etiologia é discutida, podendo estar associado ao desequilíbrio dos níveis de vitamina D e Cálcio. A falta de exposição ao sol também pode ser fator determinante no  processo. Radiograficamente além do “Rosário Raquítico”, observa-se certo grau de desmineralização óssea e, na extremidade distal do rádio, linha epifisária e metáfises aumentadas de largura, proporcionando aspecto de cálice invertido.

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OSTEODISTROFIA HIPERTRÓFICA Também chamada de Escorbuto Canino, Escorbuto Esquelético, Osteopatia Metafisária, Displasia Metafisária e Doença de Moeller-Barlow, esta afecção, cuja etiologia  permanece incerta, causa destruição das trabéculas metafisárias de ossos longos de cães de grande porte com crescimento rápido. Clinicamente os animais afetados apresentam aumento de volume nas metáfises, principalmente, de rádio, ulna e tíbia, demonstrando dor à palpação. As lesões são simétricas e bilaterais. Radiograficamente, aparenta linha fisária dupla, determinada por uma zona radiolucente irregular paralela à fise (fig. 12.11). Há edema de tecidos moles próximo à metáfise e calcificação justacortical ao redor da metáfise.

A

B

Figura 12.11 – Osteodistrofia hipertrófica. Linha radiolucente paralela a fise (seta) (A).

99

Fechamento prematuro da epífise da ulna causado por trauma ocasionando o encurvamento do rádio (B).

ALTERAÇÕES NEOPLÁSICAS TUMORES MALIGNOS OSTEOSSARCOMA Este é o mais freqüente, representando 50% dos tumores ósseos dos caninos e felinos, atingindo principalmente ossos longos, podendo ocorrer também em ossos do crânio, vértebras, escápula e costelas. A idade média de aparecimento dos osteossarcomas é de 7,7 anos. As raças caninas mais atingidas são as de grande porte como Pastor Alemão, Dinamarquês, São Bernardo, Boxer, Labrador, Doberman e Collie. Em felinos, os locais de maior aparecimento da doença são ossos longos, crânio, vértebras e ossos da pelve. Não tem etiologia definida, embora acredite-se que agentes químicos (salicato de zinco e berílio), vírus (vírus do sarcoma de Moloney), radiação e implantes metálicos (placas e pinos intramedulares) possam estimular. Sua evolução é extremamente rápida. As alterações radiográficas mais importantes do osteossarcoma dos ossos longos são: destruição da cortical óssea, neoformação óssea e possível progressão para os tecidos moles adjacentes, os quais poderão apresentar calcificação. As características mais evidentes destes tumores são o “triângulo de Codman” (fig. 12.12) e o efeito “Sunburst”. O triângulo de Codman é uma elevação do periósteo sobre a neoformação óssea. O efeito “sunburst” é causado pela proliferação óssea com aspecto que lembra raios de sol ou explosão. Deve-se levar em consideração que outras lesões como osteomielite, por exemplo,  poderão ser confundidas com tumor, por isto, se faz necessário uma biópsia para diagnóstico definitivo. Freqüentemente se encontra fratura patológica no osso atingido e metástases nos  pulmões que são achados em quase a totalidade dos casos. CONDROSSARCOMA É o segundo tumor ósseo mais encontrado nos cães e gatos, ocorrendo em animais de meia idade, ou seja, 7 - 8 anos. As raças caninas mais afetadas são o Pastor Alemão e o Boxer, tendo como locais mais comuns a região nasal, costelas, maxilar e ossos da pelve. Já nos felinos os locais de maior aparecimento são a escápula, tíbia e mandíbula. O exame radiológico revela um tecido tumoral infiltrativo com destruição cortical irregular e extensão parcialmente mineralizada com os tecidos moles adjacentes. As metástases ocorrem em aproximadamente 18% dos casos e se localizam nos  pulmões, coração, rins e linfonodos regionais.

100

A

B

C

Figura 12.12 – Neoplasia de carpo e distal de rádio (A). Distal de fêmur (B) e proximal de tíbia (C). Observar a destruição e proliferação óssea. Triângulo de Codman elevando o periósteo (seta) e efeito Sunburst (explosão óssea) (A).

FIBROSSARCOMA Ocorre geralmente em animais velhos. Aproximadamente 60% destes tumores estão associados a ossos do crânio (maxila, mandíbula e osso nasal) e, 30% ocorrem em ossos longos. Ao exame radiográfico, há tumefação dos tecidos moles e provoca reação osteolítica dos ossos subjacentes. Na maioria dos cães e gatos, a destruição óssea já é intensa na ocasião do diagnóstico. Metástases são raras. Possui crescimento lento e tem a característica de invadir os espaços articulares adjacentes. TUMORES BENIGNOS OSTEOMA São achados radiográficos que, geralmente, aparecem no crânio de cães e gatos. A neoplasia apresenta características de um processo benigno crônico, usualmente assintomático. Radiograficamente os osteomas aparecem em forma de uma massa radiopaca arredondada, esclerótica e de consistência dura de contorno regular, na superfície dos ossos.  Não há reação periosteal nos ossos adjacentes. ENCONDROMA O Encondroma é freqüente encontrado nas extremidades dos membros dos cães, geralmente, nos metacarpos e metatarsos. Estes tumores têm a característica de causar  expansão da córtex óssea, tornando esta mais delgada com a evolução do processo. Podem ocorrer fraturas patológicas. OSTEOCONDROMA É um tumor benigno composto de cartilagem e tecido ósseo. Pode ser único ou múltiplo, quando múltiplo é denominado Osteocondromatose, Exostose Cartilaginosa Múltipla ou Exostose Hereditária Múltipla. Geralmente aparecem nas extremidades dos ossos 101

longos e costelas. Sua patofisiologia é incerta e quanto à etiologia, acredita-se estar ligada a fatores genéticos com transmissão hereditária. Pode estar ligeiramente associado à intumescência do tecido mole, contudo esta não é uma característica marcante. Ainda que a lesão seja insignificante, ela pode interferir com o osso e tecidos moles adjacentes causando claudicação. Radiograficamente apresenta-se como uma exostose situada na metáfise óssea  perpendicular à córtex. O osteocondroma tem córtex e cavidade medular comunicada com a cavidade medular do osso no qual se originou.

CAPÍTULO XIII

Introdução ao estudo radiográfico do aparelho locomotor eqüino O estudo radiográfico é um importante instrumento, juntamente com a anamnese e exame físico, que o médico veterinário dispõe para diagnosticar alterações no aparelho locomotor de eqüinos. Este capítulo tem por objetivo descrever o preparo da região a ser  radiografada, os posicionamentos de rotina, anatomia básica e as principais alterações detectáveis radiograficamente. As radiografias em projeção lateral da terceira falange e navicular devem ser obtidas usando um suporte ou bloco de madeira para apoiar o casco, elevando o mesmo do solo. No caso de projeções dorso-palmar e palmaroproximal-palmarodistal obliquada, um túnel (caixa de madeira ou acrílico) é utilizado para proteger o chassi. As radiografias da falange distal e navicular requerem que todo e qualquer fragmento ou excesso de casco seja aparado. A ferradura deve ser removida, sempre que possível, sendo o sulco da ranilha limpo e preenchido com material de densidade de tecidos moles (sabão ou massa de modelar) a fim de evitar imagem radiolucente do ar, sobreposta à terceira falange.  Nas demais regiões do aparelho locomotor, geralmente, a limpeza eficaz da região é suficiente, sendo necessário, eventualmente, bloqueio anestésico ou sedação. CAPÍTULO XIV 102

POSICIONAMENTOS RADIOGRÁFICOS  Nomenclatura  Nomenclatura para posicioname posicionamentos ntos (fig. 14.1-A 14.1-A e 14.1-B). 14.1-B).

A Figura 14.1 - Nomenclatura para posicionamentos.

FALANGE DISTAL

Dorso-palmar Existe Existem m três três varia variaçõe çõess recom recomend endada adass da proje projeção ção dorsodorso-pal palma mar. r. Na prime primeira ira,, denominada dorsoproximal-palmarodistal obliquada, o casco fica posicionado na vertical, com a pinça colocada num bloco de madeira com o sulco da ranilha encostado no filme (fig. 14.2 14.2-A -A). ). O raio raio é cent centra rado do na coro coroaa do casc cascoo perp perpen endi dicu cula larm rmen ente te ao film filme. e. Este Este  posicionamento  posicionamento proporciona proporciona boa boa visualização visualização do corpo, corpo, margem margem da sola e processo palmar palmar da falange distal. Na segunda, efetua-se a radiografia em projeção dorsopalmar com uma visualização visualização de cima em relação à coroa, sendo que o animal deverá permanecer em estação, com a sola sobre o chassi protegido. O raio incidirá com um ângulo dorsoproximal palmarodistal  palmarodistal de aproximadamente aproximadamente 65º em relação à linha horizontal, centrado na coroa do casco (fig. 14.2-C). Outra posição é a dorsopalmar que consiste na colocação da pata sobre um bloco de madeira sendo que o raio é centrado horizontalmente entre a coroa do casco e superfície da sola, seguindo uma linha traçada entre os bulbos, garantindo uma posição dorsopalmar dorsopalmar correta (fig. 14.2-B).

103

A

B

C

Figura 14.2 - Variações da projeção dorso-palmar (plantar). (plantar). Dorso-palmar com o casco em pinça (A), dorso-palmar dorso-palmar com feixe de raios-x na horizontal (B) e dorso-palmar 65ºobliquada 65ºobliquada (C).

Palmaroproximal-palmarodistal obliquada Está indicada para a visualização do processo palmar da terceira falange e osso navicular, particularmente em suspeita de fratura ou separação da lâmina da parte posterior  do casco. O casco a ser radiografado deverá ficar mais caudal que o contralateral, sobre o chassi protegido e a ampola é posicionada caudalmente ao membro com o raio centrado entre os bulbos. O ângulo de incidência do feixe de radiação em relação ao chassi é de 45° a 70° dependendo da inclinação da quartela e do posicionamento do casco, cuidando para que o  boleto não não se sobreponha sobreponha ao processo processo palmar da da terceira terceira falange (fig. (fig. 14.3-B). Lateromedial  Na projeção lateromedial lateromedial com a pata sobre um bloco de madeira o feixe principal principal de radiação é direcionado na horizontal e centrado na falange distal, próximo à inserção do tendão flexor profundo perpendicular ao filme (fig. 14.3-A). As variações do processo extensor ou apófise piramidal, pequenas opacidades ósseas na porção proximal da terceira falange e, principalmente, rotação de falange distal, podem ser  avaliadas nesta projeção. Outras projeções Osteofitos Osteofitos e irregularidades irregularidades da face dorso-medial dorso-medial e dorso-lateral dorso-lateral da falange distal são melhor vistas em projeções obliquadas flexionadas onde há abertura da articulação interfalangeana distal. A extremidade do casco é colocada em bloco com o osso navicular a fim de que a sola se aproxime da posição vertical, e incide-se o feixe de radiação com uma projeção 45ºdorsolátero-palma 45ºdorsolátero-palmaromedial romedial 65º obliquada (fig. 14.3-C) e 45º mediopálmaro-dorsol mediopálmaro-dorsolateral ateral 65º obliquada.  NAVICULAR   NAVICULAR  Lateromedial (idem à falange distal) Dorsopalmar com o casco em pinça (idem à falange distal) Dorsoproximal 65º-palmarodistal Obliquada (DPr65º-PaDiO) (idem à falange distal) Palmaroproximal-palmarodistal Obliquada (PaPr-PaDiO) (idem à falange distal)

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FALANGE PROXIMAL E MÉDIA Lateral (idem à falange distal) Dorsopalmar  Dorsolátero-palmaromedial Obliquada Dorsomédio-palmarolateral Obliquada BOLETO (fig. 14.4 e fig. 14.5) Lateromedial - estendida e flexionada Dorsopalmar  Dorsolátero-palmaromedial obliquada (DLPMO) Dorsomédio-palmarolateral obliquada (DMPLO) Lateroproximal-mediodistal obliquada (LPMDO) ou (MPLDO) Dorsopalmar 125º obliquada ou skyline (estendida e flexionada)

A Figura 14.3 - Projeção lateral (A), (B) palmaroproximal-palmarodis palmaroproximal-palmarodistal tal obliquada (PaPrPaDiO) e projeção 45ºdorsolátero-palmaromedia 45ºdorsolátero-palmaromediall 65º obliquada (C).

A

B

C

D

Figura Figura 14.4 - Projeção Projeção dorsopa dorsopalmar lmar (A), (A), (B) Dorsolát Dorsolátero-pa ero-palmar lmaromedi omedial al obliquad obliquadaa (DLPMO), (DLPMO), (C) Dorsomédio-palmarolateral Dorsomédio-palmarolateral obliquada (DMPLO) e lateral flexionada (D).

105

A

B

C

D

Figura 14.5 - Projeção lateral estendida (A), dorsopalmar 125º obliquada estendida (B) e flexionada (C) e (D) lateroproximal-mediodistal obliquada (LPrMDiO).

CARPO (fig. 14.6 e fig. 14.7) Lateromedial - estendida e flexionada Dorsopalmar (DP) Dorsolátero-palmaromedial obliquada (DLPMO) Dorsomédio-palmarolateral obliquada (DMPLO) Dorsoproximal-dorsodistal ou skyline (rádio, camada proximal e camada distal)

A

B

C

D

Figura 14.6 - Projeção dorsopalmar (A), lateral estendida (B), (C) Dorsomédio-palmarolateral obliquada (DMPLO), (D) Dorsolátero-palmaromedial obliquada (DLPMO).

A

B

C

D

Figura 14.7 - Projeção lateral flexionada (A),  skyline ou dorsoproximal-dorsodistal obliquada (DPrDDiO) da extremidade distal do rádio (B), camada proximal dos ossos do carpo (C) e camada distal dos ossos do carpo (D).

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TARSO (fig. 14.8) Lateromedial (lateral) Dorsoplantar (DP) Dorsolátero-plantaromedial obliquada (DLPMO) Dorsomédio-plantarolateral obliquada (DMPLO) ARTICULAÇÃO ÚMERO-RÁDIO-ULNAR E ESCÁPULO-UMERAL (fig. 14.9) Médio-lateral • Crânio-caudal (cotovelo) • Craniomedial-caudolateral obliquada (escápulo-umeral) • ARTICULAÇÃO FÊMORO-TÍBIO-PATELAR (FTP) (fig. 14.10 e fig. 14.11) Projeção lateromedial • Projeção cranioproximal-craniodistal obliquada ou skyline • Projeção caudal 30º lateral-craniomedial obliquada Projeção caudo-cranial

A

B

C

D

Figura 14.8 - Projeção lateromedial (A), dorsoplantar (B), (C) dorsolátero-plantaromédio obliquada (DLPMO) e (D) dorsomédio-plantarolateral obliquada (DMPLO).

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Figura 14.9 - Projeção médio-lateral (A), crânio-caudal (B) da articulação úmero-rádio-ulnar e médio-lateral da articulação escápulo-umeral (C).

B Figura 14.10 - Projeção lateromedial (A), caudal 30º lateral-craniomedial obliquada (B) e caudo-cranial (C). FONTE (B): SCHEBITZ & WILKENS, 2000.

B Figura 14.11 - Projeção tangencial ( skyline) da articulação FTP em estação (A) e (B) e em decúbito (C). FONTE (A e C): BUTLER  et. al., 2000.

CAPÍTULO XV ANATOMIA RADIOLÓGICA FALANGE DISTAL (fig. 15.1)

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Figura 15.1 – Anatomia radiológica da falange distal, nas projeções: (A) lateral, (B) dorso-palmar  65ºobliquada, (C) dorso-palmar com o casco em pinça, (D) dorso-palmar com feixe de raios-x na horizontal. Legenda: falange proximal (a), falange média (b), falange distal (c), navicular (d), processo palmar da falange distal (e), processo extensor da falange distal (f), superfície dorsal da falange distal (g), sulco solar (h), margem solar (i) e canais vasculares (j). FONTE: http://www.upei.ca/equinelimbs/html

OSSO NAVICULAR (fig. 15.2) O sesamóide distal também chamado osso navicular, por sua forma ser semelhante a um navio, localiza-se na face palmar da articulação interfalangeana distal, estando em contato com as falanges média e distal. É comum se encontrar uma série de forames nutrícios na borda inferior do osso navicular, os quais aumentam de tamanho com a idade e aparecem na radiografia como uma  borda bastante irregular.

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Figura 15.2 – Anatomia radiológica do osso navicular em projeção lateral (A) e dorso-palmar com o casco em pinça (B). Legenda: cortical flexora (a), medular óssea (b), processo palmar da falange distal (c), falange média (d), falange distal (e) e processo extensor da falange distal (f). FONTE: http://www.upei.ca/equinelimbs/html

FALANGES MÉDIA, PROXIMAL E ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGIANA OU METATARSO-FALANGIANA (BOLETO) (fig. 15.3) Os sesamóides proximais têm a face crânio-proximal articulada com os metacarpianos ou metatarsianos e a face crânio-distal com a falange proximal. Na imagem radiográfica o sesamóide lateral tem forma triangular, enquanto que o sesamóide medial possui uma forma mais arredondada. METACARPO E METATARSO (fig. 15.3) Didaticamente não se difere metacarpo de metatarso, embora existam diferenças anatômicas entre estas estruturas. CARPO (fig. 15.4) A articulação do carpo é constituída de sete ossos, divididos em duas linhas. A  primeira é proximal e constitui-se dos ossos: carpo radial, localizado medialmente, carpo intermédio, carpo ulnar, localizado lateralmente, em forma de bico de flauta e carpo acessório, localizado na face palmar do carpo ulnar e intermédio. A segunda linha é distal e constitui-se dos ossos: segundo carpiano localizado medialmente, terceiro carpiano e quarto carpiano localizado caudolateralmente. Em projeção lateral flexionada, o carpo intermédio localiza-se levemente proximal em relação ao carpo radial.

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Figura 15.3 – Anatomia radiológica da articulação do boleto em projeção dorsopalmar  (A), lateral estendida (B), lateral flexionada (C) e dorsolátero palmaromedial obliquada (DLPMO) (D). Legenda: 3ºmetacarpiano (a), sesamóide medial (b), sesamóide lateral (c) e falange proximal (d) FONTE (E e F): http://www.upei.ca/equinelimbs/html .

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Figura 15.4 – Projeção dorsopalmar (A), lateral (B) e (C) dorsomédio-palmarolateral obliquada. Legenda: 3ºmetacarpiano (a), sesamóide proximal lateral (b), sesamóide proximal medial (c) e 4ºmetacarpiano (d), 2ºmetacarpiano (e), 4ºcarpiano (f), 2ºcarpiano (g) e 3ºcarpiano (h). FONTE: http://www.upei.ca/equinelimbs/html

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Figura 15.4 – Anatomia radiológica do carpo em projeção dorsopalmar (A), (B) Dorsolátero-palmaromedial obliquada (DLPMO), (C) dorsomédio-palmarolateral obliquada (DMPLO), lateral (D) e lateral flexionada (E) dorsomédio-palmarolateral obliquada (DMPLO). Legenda: rádio (a), carpo radial (b), intermédio do carpo (c), carpo ulnar (d), acessório do carpo (e), 2º carpiano (f), 3ºcarpiano (g), 4º carpiano (h), 3º metacarpiano (i), 2º metacarpiano (j) e 4º metacarpiano (k). FONTE: http://www.upei.ca/equinelimbs/html

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TARSO (fig. 15.5)

Figura 15.5 – Anatomia radiológica do tarso em projeção dorsoplantar (A), lateral (B), (C) dorsolátero-plantaromedial obliquada (DLPMO) e (D) dorsomédio-plantarolateral obliquada (DMPLO). Legenda: tíbia (a), (b) talus (tarso tibial), (c) calcâneo (tarso fibular), 4ºtarsiano (d), central do tarso (e), 3ºtarsiano (f), 3ºmetatarsiano (g), 2ºmetatarsiano (h), 4º metatarsiano (i), maléolo medial (j) e maléolo lateral (k), 1º e 2ºtarsianos (m) e tróclea lateral (n). FONTE: http://www.upei.ca/equinelimbs/html

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ARTICULAÇÃO ÚMERO-RÁDIO-ULNAR E ESCÁPULO-UMERAL (fig. 15.6)

Figura 15.6 – Anatomia radiológica, em projeção médio lateral, da articulação úmerorádio-ulnar (A) e escápulo-umeral (B). Legenda da articulação úmerorádio-ulnar: úmero (a), epicôndilo medial do úmero (b), epicôndilo lateral do úmero (c), côndilo do úmero (d), olécrano (e), ulna (f), rádio (g). Legenda da articulação escápulo-umeral: escápula (a), traquéia (b), cabeça do úmero (c), úmero (d) e tubérculo maior (e). FONTE: http://www.upei.ca/equinelimbs/html

ARTICULAÇÃO FÊMORO-TÍBIO-PATELAR (fig. 15.7)

Figura 15.7 – Anatomia radiológica em projeção caudo-cranial (A) e lateral (B) da articulação fêmoro-tíbio-patelar. Legenda: fêmur (a), epicôndilo medial do fêmur (b), côndilo medial do fêmur (c), côndilo lateral do fêmur (d), eminência intercondilar medial da tíbia (e), eminência intercondilar lateral da tíbia (f), fossa intercondilar (g), fíbula (h), tíbia (i), tuberosidade da tíbia (j), patela (k), ápice da  patela (l), base da patela (m) tróclea lateral (n) e tróclea medial (o). FONTE: http://www.upei.ca/equinelimbs/html

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CAPÍTULO XVI ALTERAÇÕES RADIOGRAFICAMENTE VISÍVEIS CRESCIMENTO ÓSSEO PERIOSTEAL DA MARGEM DORSAL DA TERCEIRA FALANGE Esta lesão é vista em projeção lateral e indica tensão crônica no periósteo e resulta em  pequena proliferação periosteal (fig. 16.1-A). As causas podem ser determinadas pela avaliação da extensão e localização específica da lesão. Reação periosteal focal pode ser   provocada por lesões de tendão, ligamento ou cápsula articular. Lesões antigas que levam a torções de ligamentos ou tendões e estiramento de cápsula articular resultam em hemorragias ou efusão estimulando crescimento ósseo. A uniformidade da margem e a extensão da lesão periosteal podem ser usadas para determinar a agressividade e cronicidade da lesão. OSTEÍTE PODAL Radiograficamente, a osteíte podal (fig. 16.1-B) se caracteriza por presença de espículas ósseas na borda da falange distal em projeção dorso-palmar, irregularidade difusa criando um aspecto inacabado com aparência rendada quando vista em projeção lateral ou 65° dorsopróximo-palmarodistal obliquado podendo ser indicativo de lesão crônica ou breve resposta inflamatória. Outra alteração comum refere-se ao remodelamento da margem solar  da falange distal, podendo ter largura aumentada dos canais vasculares e desmineralização óssea. Algumas vezes a osteíte podal apresenta-se inativa, onde há freqüentemente pequena alteração na irregularidade fisiológica do contorno da margem da sola. Assim, os sinais clínicos devem ser usados para determinar se uma margem radiograficamente irregular é um indicador de doença antiga ou recente.

A

B

Figura 16.1- Crescimento ósseo periosteal na parede dorsal da falange distal (A). Osteíte Podal, observar a irregularidade da superfície solar da falange distal (B). FONTE (A): http://www.upei.ca/equinelimbs/html .

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DIMINUIÇÃO DA RADIOPACIDADE DA FALANGE DISTAL Em uma radiografia os fatores de exposição sempre têm que ser avaliados a fim de verificar se não são os responsáveis pela densidade diminuída. Uma diminuição difusa da radiopacidade da terceira falange pode ocorrer por desuso. Raramente o desequilíbrio cálciofósforo causa desmineralização do esqueleto apendicular identificável na radiografia. AUMENTO DE RADIOPACIDADE SUBCONDRAL Este achado é indicativo de esclerose, possivelmente causado por início de doença degenerativa articular (DDA) por instabilidade crônica, trauma prévio, ou conformação  pobre, onde um espaço articular diminuído, osteófitos peri-articulares, e intra-articulares  podem ser vistos em DDA avançada. DOENÇA DEGENERATIVA ARTICULAR (DDA) A origem desta afecção pode ser, artrite infecciosa, ferimento punctório, infecção adjacente (abscesso de tecido mole) via hematógena ou iatrogênica (nos casos de artrocentese ou terapia intra-articular com corticóides). As alterações ósseas representam osteomielite, necrose do osso subcondral, estreitamento do espaço articular devido à destruição da cartilagem. Dentre as características radiológicas de DDA crônica (fig. 16.2-A) e severa  pode-se citar, múltiplos pontos radiolucentes subcondrais, osteófitos, estreitamento irregular  do espaço articular e esclerose óssea. OSTEÍTE INFECCIOSA A falange distal não tem cavidade medular e, portanto, a infecção deste osso é chamada osteíte infecciosa e não osteomielite. A infecção do casco é comum e com pouca freqüência atinge a terceira falange. Quando presente ela, geralmente, envolve a superfície solar ou dorsal da falange, podendo causar desmineralização, a qual pode ser evidenciada por  radiolucência e irregularidade na margem, havendo raramente esclerose circundante, embora neoformação usualmente esteja presente (fig. 16.2B).

A

B

Figura 16.2 – Doença degenerativa articular (A), observar crescimentos ósseos (setas). Osteíte infecciosa (B) da falange distal, observar área de radiolucência na  borda da falange distal (setas). FONTE (A): http://www.upei.ca/equinelimbs/html.

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Ferimentos penetrantes através da sola podem resultar em osteíte infecciosa, a qual inicialmente é vista como uma área radiolucente no osso em projeção dorso-palmar com o casco em pinça. Às vezes, tratamentos com antibióticos resultam em abscessos com pus espesso originando-se da terceira falange, causando uma radiolucência bem definida,  parecendo uma lesão cística. A osteíte infecciosa pode ser crônica quando estes ferimentos  penetrantes são profundos na sola, especialmente na junção da linha branca e casco, com drenagem recorrente localizada na coroa do casco ou superfície solar e está associada a vários graus de claudicação. Com a progressão da infecção ocorre comprometimento do suprimento sanguíneo da área podendo ou não apresentar seqüestro. As anormalidades radiográficas  podem aparecer quatro semanas após o início da lesão. CALCIFICAÇÃO DAS CARTILAGENS ALARES (COLATERAIS) DA FALANGE DISTAL Ocorre mais comumente em raças pesadas, sendo um achado comum em radiografias da falange distal de animais adultos. Considera-se presente quando a ossificação estende-se além da margem proximal do navicular. Um extenso grau de ossificação pode não ter significado clínico se o animal não demonstra dor à palpação. Ocorre especialmente em cavalos velhos, de tração e com pata ampla. A calcificação assimétrica pode indicar aumento de estresse na porção mais ossificada (fig. 16.3). A aparência do navicular também deve ser avaliada, pois a ossificação da cartilagem alar pode estar acompanhada de uma lesão degenerativa significante nesta estrutura. As projeções lateral (lateromedial) e dorso-palmar devem ser feitas para diagnosticar  com exatidão a extensão da alteração, a qual aparece como protusões ósseas estendendo-se em direção caudal ao processo palmar da terceira falange. Uma linha radiolucente dividindo a imagem da cartilagem ossificada, geralmente, indica a junção entre a periferia do centro de ossificação separado e a porção da cartilagem alar que está calcificada.

Figura 16.3 – Calcificação das cartilagens complementares da falange distal em  projeção dorso-palmar com o feixe da radiação horizontal (esquerda) e dorso-palmar com o casco em pinça (direita).

A ossificação completa é raramente vista podendo estender-se proximalmente até a articulação inter-falangeana. Fraturas da cartilagem calcificada ocorrem e causam 118

claudicação aguda, normalmente fazendo autocura. Uma resposta dolorosa a uma pressão digital aplicada na coroa do casco justamente na área onde se suspeita de fratura ajuda a diferenciar esta de uma calcificação incompleta. IRREGULARIDADE DO PROCESSO EXTENSOR  Um defeito na base do processo extensor ou fragmentação proximal ao processo pode indicar fratura, ou ossificação incompleta desta estrutura. Fraturas podem ocorrer devido a anormalidades de tensão do tendão extensor digital comum ou hiper-extensão da articulação inter-falangeana distal. Por esta condição poder ser bilateral, são consideradas causas  possíveis, um incompleto desenvolvimento e / ou separação do centro de ossificação. A linha formada pela ossificação geralmente é irregular e pode ter alteração de radiopacidade e estrutura trabecular do osso subjacente. Seu significado deve ser avaliado como sinal clínico de pouca importância, uma vez que as alterações radiográficas persistem após a resolução da claudicação. Quando a superfície articular está envolvida, a alteração  passa a ser mais importante, podendo levar a osteoartrite secundária da articulação interfalangeana distal. ROTAÇÃO DA TERCEIRA FALANGE O desvio da terceira falange é comum na ocorrência de laminite crônica, sendo que os sinais radiográficos de laminite têm sido descritos quando um aumento na espessura do tecido mole dorsal à falange distal é visto em projeção lateromedial. A rotação da terceira falange resulta na perda da paralelidade da falange distal e a  parede do casco, a ponto de aproximar o osso da sola do casco ocorrendo, à vezes, penetração da mesma (fig. 16.4). Um variável número de causas tem sido proposto, como vasoconstrição das veias digitais, microtrombose, edema perivascular e shunt arteriovenoso da coroa do casco. A origem mecânica pode variar conforme a causa inicial e tempo de duração dos estágios agudos. O resultado da isquemia e necrose da lâmina do casco leva à perda do suporte da superfície dorsal da terceira falange, que com a perda da junção laminar, o peso do animal age como alavanca forçando o deslocamento do osso que também é puxado pelo tendão flexor digital profundo combinado à força mecânica proveniente da parede do casco, causando rotação.

Figura 16.4 – Linha da superfície dorsal da muralha do casco (1) paralela com linha da superfície dorsal da terceira falange (2) sem rotação em A e com rotação, sem paralelidade das linhas em B. FONTE : http://www.upei.ca/equinelimbs/html .

A laminite caracteriza-se pelas seguintes alterações radiográficas na terceira falange: desvio palmar, superfície solar irregular, aumento do número de canais vasculares 119

direcionados à superfície dorsal, fratura patológica, remodelamento da falange distal e aparência alongada e elevada da falange distal. O grau de rotação tem sido usado para fornecer um prognóstico para animais com laminite. Com o progresso da lesão pode aparecer uma leve linha radiolucente entre a falange e a parede do casco, inicialmente representando uma secreção serosa colecionada entre a derme e lâmina epidérmica, a qual é vista em radiografias de alta qualidade. Com o passar do tempo esta área torna-se mais radiolucente dando uma aparência de gás na região. O aumento do tamanho desta linha indica a progressão da rotação ou necrose laminar. Com a extensão desta  para a sola pode se estabelecer um ponto de contaminação causando osteíte infecciosa. Quando há suspeita de rotação progressiva, podem-se realizar radiografias com intervalos regulares para monitorar este progresso, pois quanto mais marcante for a rotação, mais rápido for o progresso, pior será o prognóstico e dificilmente o animal retornará à sua função atlética.  NEOPLASIA O queratoma é o tipo mais comum de neoplasia encontrado na terceira falange, visto em projeção dorso-palmar com o casco em pinça ou projeção dorso-palmar obliquada. É geralmente encontrada na margem solar do osso, aparecendo como uma chanfradura semicircular, com contorno uniforme e dificilmente há neoformações ósseas associadas. A crena não deve ser confundida com este tipo de lesão. Este tipo de neoplasia pode ocorrer em qualquer porção do casco, causando deformação da parede, sola e linha branca. Pode provocar claudicação quando for ampla e às vezes está associada a infecções secundárias. Outras neoplasias (fig. 16.5-A e 16.5-B) podem aparecer, mas são raras, como os neurofibromas, fibrossarcomas. As lesões por queratomas  podem reaparecer após vários anos.

A

B

Figura 16.5 – Lesão neoplásica benigna (setas) (A) e maligna (B). FONTE: http://www.upei.ca/equinelimbs/html .

SÍNDROME NAVICULAR  Também chamada de “Doença do Navicular”, esta alteração possui patofisiologia multifatorial, causando claudicação e dor. Inicia-se, geralmente, com claudicação intermitente bilateral nos membros anteriores, podendo ocorrer ocasionalmente em membros  posteriores. Possui desenvolvimento progressivo e crônico, causando alterações na superfície flexora fibrocartilaginosa, no tendão flexor digital profundo, na bursa do navicular, bem 120

como inserção de ligamentos e cápsula articular.  Não há sinal clínico patognomônico ou teste específico para o diagnóstico, sendo este realizado através das características do passo do animal, localização da dor e sinais radiográficos de alterações do osso navicular, bem como eliminação de outras causas de claudicação. Dentre os principais sinais radiográficos encontrados na síndrome navicular estão: osteófitos nas bordas lateral e medial do osso navicular (fig. 16.6-a), alteração nas invaginações da borda distal (fig. 16.6-b1), irregularidades na borda proximal (fig. 16.6-b2), formações císticas (fig. 16.6-c1) e esclerose na medular do osso navicular (fig. 16.6-c2). Podem ainda aparecer pequenos fragmentos ósseos na borda distal, erosões no córtex flexor e mineralização do tendão flexor digital profundo.

Figura 16.6 – Representação esquemática das principais alterações encontradas na síndrome navicular. FONTE: DOUGLAS & WILLIAMSON, 1975.

O exame contrastado da bursa do navicular, denominado bursografia, pode ser  utilizado para confirmação das lesões evidenciadas no exame simples, bem como, demonstrar  outras lesões antes não percebidas. LUXAÇÃO DE PATELA Anormalidades congênitas são raras na articulação femuro-tíbio-patelar, porém a mais comum é a luxação, a qual também é chamada de patela ectópica. As patelas podem ser   palpadas em um posicionamento lateral anormal, caudal à borda anterior da tróclea lateral. A confirmação do diagnóstico é através de radiografias caudocraniais e craniopróximo-craniodistal obliquada ( skyline), as quais permitem visualizar a patela em  posição anormal, ou seja, caudolateral à borda anterior da tróclea lateral e não no local normal que é o sulco troclear. A luxação lateral de patela em potros é considerada uma herança genética causada por  um gene recessivo. Em adultos a luxação é provavelmente de origem traumática. Em função de a tróclea medial ser maior, apenas um trauma severo poderá induzir o deslocamento medial. Também é causa de luxação a hipoplasia da tróclea lateral, em  potros com conformação aparentemente normal. Esta afecção é mais comumente vista em raças miniatura, mas tem sido relatado em raças puro sangue e árabes. Classificação da luxação patelar: Grau 1: a patela pode ser manualmente luxada e facilmente reduzida; Grau 2: a patela geralmente está no sulco troclear, mas ser luxada intermitentemente; Grau 3: a patela geralmente está luxada, mas poderá ser reduzida • manualmente; Grau 4: a patela estará luxada e não poderá ser manualmente • reduzida. 121

Radiografias pré-operatórias devem ser feitas para avaliar o grau de DDA. FRAGMENTAÇÃO DA PATELA Esta alteração é geralmente associada à fixação muito proximal da patela, manifestada  por fragmentação da cartilagem e ápice ósseo da patela. Não pode ser confundido com condromalácea da patela. Graus variáveis de claudicação são evidenciados sendo que movimentos de flexão pioram os sinais. Radiograficamente estão presentes pequenos fragmentos ósseos no ápice da patela, muitas vezes combinado com lise do osso subcondral e tornando-se irregular ou com osteofitos na superfície cranial do ápice da  patela. Uma causa potencial destas alterações é a instabilidade e estresse na porção distal da  patela causada por desmotomia medial da patela. OSTEOCONDROSE (CISTOS ÓSSEOS) A osteocondrose (fig. 16.7) é uma desordem relativamente comum no animal jovem. Há falência na maturação da cartilagem, onde a substituição de tecido cartilaginoso por  tecido ósseo não é completa. Por ser freqüentemente bilateral, deve ser feito exame radiográfico do membro contralateral. É um achado acidental em cavalos velhos. Cistos ósseos podem ocorrer em vários locais, do aparelho locomotor eqüino, não sendo detectados radiograficamente quando houver pequeno grau de alteração subcondral. Projeções obliquadas são importantes para a avaliação destas lesões. Um ligeiro achatamento da face anterior da tróclea lateral não precisa ser acompanhado de indício clínico, e é ocasionalmente visto com esclerose do osso subcortical. Quando se apresenta mais afastado da superfície articular radiolucente se caracteriza como uma área circular  ou ovalada de densidade radiolucente e contorno regular que muitas vezes é cercada por  uma borda radiopaca ou esclerótica.

Figura 16.7 – Osteocondrose na face dorso-medial da falange proximal

A osteocondrose por ter sua borda espessa e arquitetura cística, deve ser distinguida de outras lesões que causam radiolucência circunscrita no corpo da falange, como a necrose da cortical óssea, seqüestro e defeito congênito. RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO 122

As lesões no ligamento cruzado cranial ocorrem quando há hiperextensão ou rotação súbita com o membro flexionado. O trauma direto na articulação ou alteração degenerativa no ligamento são alterações que podem ocorrer nos eqüinos. As lesões do ligamento cruzado cranial são mais comuns que do ligamento cruzado caudal. Dentre as alterações radiográficas estão as fraturas da eminência intercondilar da tíbia, neoformação óssea cranial à eminência intercondilar, reabsorção ou fragmentação óssea na inserção dos ligamentos cruzados no fêmur, deslocamento cranial da tíbia com a ruptura do ligamento cruzado cranial e osteoartrite ou mineralização do ligamento associada a lesões crônicas. Uma discreta radiopacidade cranial e proximal ao local de inserção pode indicar lesão do ligamento, o qual é visto em projeção lateromedial, mas o melhor posicionamento é o lateromedial flexionado. CALCINOSE CIRCUNSCRITA A calcinose circunscrita ou calcinose tumoral pode aparecer como um nódulo duro, localizado aleatoriamente. Sem etiologia definida os animais afetados geralmente não claudicam. Radiografias evidenciam a lesão como uma massa de contorno distinto no tecido mole, de opacidade irregular com pequenos grânulos amorfos de grande opacidade. A claudicação pode estar presente ou não. OSTEÍTE A osteíte é uma reação inflamatória do córtex ósseo, com envolvimento do periósteo, sem alterar a medular. Periostite e exostose são características de osteíte. Didaticamente denomina-se de osteíte quando um processo inflamatório determina grande reação óssea. PERIOSTITE E EXOSTOSE A periostite é uma reação do periósteo, de origem inflamatória, geralmente ocasionada por trauma direto, porém pode ocorrer em outras situações, como osteomielites, lesões em ligamentos adjacentes, neoplasias e consolidação de fraturas. As reações  periosteais podem ser classificadas como periostite laminar (fig. 16.8-a) e periostite irregular  (fig. 16.8-b e 16.9-A). Na maioria das vezes apresenta forma discreta com tamanho pequeno, sendo demonstrada na radiografia como uma pequena área irregular, laminar ou lisa de densidade radiopaca. A exostose pode ser lisa (fig. 16.8-c e 16.9-B) ou irregular do tipo Sunburst  (fig. 16.9-d). Quando lisa dificilmente tem ruptura de periósteo, freqüentemente encontrada em metacarpianos e / ou metatarsianos, associada a traumas ou defeitos de aprumos, também denominada de sobreosso. Na periostite irregular há ruptura de periósteo, existindo a possibilidade de ser proliferativa e tomar proporções que pode atingir estruturas adjacentes como ligamentos e tendões. A reação tipo Sunburst  geralmente é exuberante e sua aparência radiográfica se assemelha à imagem de uma explosão. A exostose é uma reação periosteal exuberante, também tem origem inflamatória e difere da periostite apenas pelo seu grau de desenvolvimento.

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Figura 16.8 – Representação esquemáticas dos tipos de reação periosteal. FONTE: OWENS, 1982.

A

B

C

Figura 16.9 – Imagem radiográfica radiográfica de periostite em metacarpiano acessório (A), porção distal de terceiro metacarpiano metacarpiano (B) e exostose em face palmar de falange proximal (C).

ARTRITE A causa mais comum em potros é pela via umbilical, nas onfaloflebites, já em animais adultos pode ocorrer por traumas perfurantes ou infiltrações articulares sem os devidos cuidados de assepsia. A imagem radiográfica de artrite consiste em irregularidade de superfícies articulares, acompanhada freqüentemente de edema e calor (fig. 16.10-A). OSTEOMIELITE Este termo se aplica aos processos inflamatórios e ou infecciosos, que envolvem a cortical e a medular, medular, podendo ser causados por traumas, fraturas expostas, feridas punctórias, cirúrgicas, cirúrgicas, ou via hematógena. hematógena. A osteomielite osteomielite pode ser supurativa supurativa ou não, dependendo da via de infecção e do agente. Os locais mais comuns são os ossos longos, tarso, carpo, cabeça e mandíbula. Radiograficame Radiograficamente nte caracteriza-se por perda da trabeculação e padrão ósseo, áreas de lise e destruição óssea, diminuição da densidade, densidade, neoformações neoformações ósseas, seqüestro e esclerose nas bordas.

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EPIFISITE OU FISITE Também denominada Displasia Fisária, refere-se a alterações na linha epifisária ou placa de crescim cresciment entoo e pode ter origem origem inflama inflamatóri tória, a, metaból metabólica ica,, traumát traumática ica ou, ainda, ainda, infecciosa. Geralmente ocorre em animais jovens em preparo para competição, sendo o local mais comum a epífise distal do rádio. Apresenta-se na radiografia como uma fise ampla, irregular com bordas escleróticas. Em alguns casos podem ser evidenciados osteófitos, nas extremidades da linha epifisária (fig. 16.10-B).

A

B

Figura Figura 16.10 16.10 – Imagem Imagem radiográ radiográfica fica de artrite artrite na articula articulação ção matecarp matecarpofal ofalangea angeana na (A) e epifisite distal de rádio (B).

SESAMOIDITE Esta afecção é evidenciada, com maior clareza de detalhes, em projeções obliquadas, DLPMO ou DMPLO. Geralmente está associada a alterações degenerativas no ligamento suspensório e remodelamento de fraturas distais do 2º metacarpiano e 4º metatarsiano,  podendo haver haver lesão em em um ou ambos ambos os sesamóides sesamóides de de uma ou mais articulações. articulações. Os sinais clínicos e radiológicos não são proporcionais, ou seja, a gravidade do sinal clínico não corresponde ao grau de severidade do radiográfico. Sinais de doença degenerativa articular podem estar presentes na forma de osteófitos. Radiograficamente Radiograficamente é demonstrada por alteração alteração da densidade óssea na superfície não articular proximal dos sesamóides. Estas alterações com densidade radiolucente podem ser  lineares ou císticas, sendo classificadas em três tipos (fig. 16.11) de acordo com a forma na imagem: na sesamoidite do tipo I as lesões são lineares em número de 1-2 e com largura menor ou igual a 1mm; na do tipo II as lesões são em número de três ou mais também com amplitude menor ou igual a 1mm; na sesamoidite do tipo III as lesões têm largura maior do que 1mm ou apresentam forma cística e irregular.

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A

B

C

Figura 16.11 – Sesamoidite tipo I (A), tipo II (B) e tipo III (C). FONTE: http://www.upei.ca/equinelimbs/html http://www.upei.ca/equinelimbs/html..

HIGROMA DO CARPO O higroma é uma formação sinovial, também chamada de bursite, localizada na face dorsal do carpo, resultante de pequenos traumas os quais levam ao desenvolvimento de uma  bolsa com líquido sinovial em seu interior. interior. O aumento de volume e calor local são os  principais  principais sinais clínicos, clínicos, podendo podendo ocorrer dor dor e claudicação. claudicação. O diagnóstico é feito com radiografias em projeção lateral estendida e flexionada, onde se evidencia um aumento de volume com densidade água, sem envolvimento ósseo. A injeção de meio de contraste positivo, à base de iodo, confirma o diagnóstico e descarta outras alterações articulares, como a formação de massas, por exemplo. CARPITE Também chamada de Artrite Traumática do Carpo, esta afecção é uma resposta inflamatória, aguda ou crônica, na articulação do carpo. Geralmente, compromete a cápsula articular, articular, ligamentos colaterais e ossos que compõem a articulação. articulação. A etiologia etiologia mais comum é o trauma direto na região da articulação, sendo que os animais de salto e corrida são os mais atingid atingidos. os. Dentre Dentre os sinais sinais clínicos clínicos geralmente geralmente encontra encontrados dos estão: a dor, claudicaç claudicação, ão, aumento de volume e calor na região. O diagnóstico radiológico pode ser confirmado através de radiografias em projeção lateral estendida e flexionada, dorsopalmar, DLPMO e DMPLO. Radiograficamente, nos estágios iniciais, a carpite se apresenta como uma artrite serosa, com pequena reação reação periosteal e aumento de densidade radiológica radiológica articular. articular. Com a evolução do quadro desenvolve-se uma osteoartrite severa com maior aumento de volume e aumento de densidade radiológica, osteófitos, exostoses, além de neoformações ósseas fora das superfícies articulares como locais de inserção de ligamentos e cápsula articular, sinais estes característicos característicos de doença degenerativa degenerativa articular. É comum encontrar encontrar fratura dos ossos carpo radial e terceiro carpiano. SINOVITE VILONODULAR  A sinovite vilonodular (fig. 16.12-B e 16.12-C) é um processo proliferativo crônico da cápsula sinovial, que geralmente geralmente ocorre nos membros anteriores, anteriores, onde os principais sinais clínicos são dor à palpação, claudicação e aumento do volume da articulação, aumento este caracterizado por ser firme e não flutuante. A demonstração radiográfica se dá em projeção lateral e a confirmação é feita através de artrografia com meio de contraste positivo, pela 126

injeção de composto orgânico.  Na radiografia evidencia-se grau médio a severo de erosão da porção dorsal distal do 3ºmetacarpiano ou metatarsiano, imediatamente após local de inserção da porção proximal da cápsula articular, o qual se forma devido à necrose que ocorre em função da pressão exercida  pela massa vilonodular (seta). Em alguns casos pode se observar mineralização da inserção na porção proximal da cápsula articular. Com a artrografia se visualiza uma área radiolucente na porção interna dorsal do espaço articular que corresponde à massa vilonodular que ocupa espaço e é quase totalmente circundada pelo meio de contraste (setas). Estas massas podem aparecer em outros locais do espaço articular, dependendo do grau de desenvolvimento da afecção.

A

B

C

Figura 16.12 – Imagem radiográfica da articulação sem alteração (A), sinovite vilonodular em exame simples (B) e com artrografia (C). FONTE: http://www.upei.ca/equinelimbs/html.

FRATURAS As fraturas no aparelho locomotor dos eqüinos advêm de acidentes em competições, trabalho no campo e traumas nas mais diversas situações. Podem ocorrer em qualquer  estrutura óssea e ter as mais diferentes conformações (fig. 16.13-A a 16.13-G). Quanto mais grave for a fratura e / ou quanto mais importante for a região fraturada, menos favorável será o prognóstico. Radiograficamente as fraturas se apresentam como linhas radiolucentes na estrutura óssea radiografada. FRATURA DE PATELA A patela é o maior sesamóide do corpo, sendo uma porção vital para o grupo muscular  quadríceps, pois sua inserção é feita na face proximal da patela além de agir como alavanca para extensão da articulação, já que sua porção distal está conectada à tuberosidade da tíbia. As fraturas de patela são incomuns e geralmente são resultados do trauma direto do membro flexionado, no chute ou coice ou ainda no momento do salto. Quando o trauma direto ocorre, o mais comum é que a fratura seja sagital no aspecto medial da patela, em função de que a tróclea medial é mais proeminente que a lateral. Fraturas cominutivas e transversas também podem ocorrer. Os sinais clínicos mais comuns são edema de 127

tecidos moles, efusão articular e graus variados de claudicação. Os animais podem caminhar apenas com o outro membro, mantendo a articulação flexionada. Radiograficamente a avaliação deve incluir projeções caudo-cranial, lateromedial, lateral flexionada, e  skyline. Estas projeções são importantes na avaliação das fraturas cominutivas, transversas e sagitais. FRATURA DA EMINÊNCIA INTERCONDILAR DA TÍBIA A eminência intercondilar medial da tíbia é mais larga e pontiaguda que a lateral. Estas fraturas são descritas como fraturas por avulsão da inserção do ligamento cruzado cranial. Por mais que a inserção do ligamento cruzado cranial seja cranial à eminência, não existe probabilidade de avulsão. Estas fraturas podem ocorrer em função de trauma no côndilo medial do fêmur e eminência intercondilar. O diagnóstico é confirmado pelas radiografias em projeções caudo-cranial e lateral flexionada, onde se evidenciam fragmentos ósseos de vários tamanhos no interior do espaço articular. FRATURA E FRAGMENTAÇÃO DA FACE ANTERIOR DAS TRÓCLEAS E CÔNDILOS FEMORAIS Esta lesão geralmente é resultado de traumas externos diretos, como saltos que acertam as cercas, feridas punctórias ou coices. Há claudicação súbita moderada a severa, com história de trauma agudo, efusão articular, crepitação e dor na flexão. Fragmentos da articulação fêmoro-patelar são mais comumente vistos na porção distal da tróclea lateral em projeção lateral ou lateral flexionada. A projeção caudo-cranial é importante para identificar o posicionamento dos fragmentos, e a  skyline é necessária para avaliar a  presença de fraturas de patela. Fraturas da face caudal dos côndilos do fêmur podem ser demonstradas em projeção lateromedial obliquada e, geralmente, ocorrem com outras lesões da articulação, tendo seu prognóstico reservado. Deve-se ter cuidado para não confundir a fabela com fraturas,  já que esta estrutura, quando presente, localiza-se nesta região. FRATURA DA TUBEROSIDADE DA TÍBIA A tuberosidade da tíbia é uma estrutura relativamente exposta e suscetível à fratura por  trauma direto, por coice ou colisão com cercas. Estas fraturas não parecem estar  associadas com a placa de crescimento da tuberosidade da tíbia ou com avulsões da inserção de ligamentos patelares, embora os ligamentos patelares quase sempre estejam envolvidos. Ocorre uma variedade de configurações desta fratura, com pequenos fragmentos na face cranial proximal a grandes fraturas estendendo-se distal à crista da tíbia a proximalmente na articulação fêmoro-tibial. As fraturas por avulsão da tuberosidade da tíbia são melhor vistas em projeção caudolateral-craniomedial obliquada. Deve-se ter cuidado, em cavalos com menos de três anos de idade, para não confundir fraturas com a linha de crescimento. FRATURA DE FÍBULA As fraturas da fíbula podem causar claudicação de elevação. Deve-se cuidar para não interpretar as linhas radiolucentes normais da fíbula como fraturas. Linhas de fratura tendem a correr obliquamente de um lado a outro na fíbula.

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Estas fraturas são causadas por trauma direto, o animal apresenta claudicação moderada a severa e o diagnóstico é feito radiograficamente com projeção caudo-cranial, que é a mais usada.

Figura 16.13 – Fratura de terceira falange (A e B), primeira falange (C), sesamóides proximais (D), terceiro metacarpiano (E), tíbia (F) e úmero(G). FONTE: http://www.upei.ca/equinelimbs/html.

FRATURA DE TERCEIRA FALANGE As fraturas do corpo e processo palmar podem ser de difícil visualização nas radiografias, mas sete a dez dias após, em função da rarefação que ocorre na linha de fratura, sua identificação é possível. São melhor visualizadas em projeção dorso-palmar com o casco em pinça, embora as fraturas do processo palmar possam primeiro ser identificadas em  projeção lateral. Quando se suspeita de uma fratura, pode ser necessário um número maior de  projeções obliquas, a fim de que se possa visualizar claramente uma ou mais linhas. Uma fratura de processo palmar, por exemplo, pode requerer uma projeção médio-lateral, láteromedial e palmaroproximal-palmarodistal obliquada para ser demonstrada. A linha de fratura é melhor vista quando o feixe de radiação é direcionado em linha com o plano da mesma. Pela comparação cuidadosa das projeções oblíquas ligeiramente diferentes é possível estabelecer  se a fratura é simples ou cominutiva. Clinicamente este tipo de lesão na falange distal causa claudicação aguda com dor, pressão e choque do casco. Uma fratura no processo extensor é melhor evidenciada na projeção lateral, onde um  pequeno fragmento radiopaco próximo ao processo extensor pode representar uma lesão recente, uma fratura antiga, uma separação do centro de ossificação ou uma mineralização 129

distrófica dentro do tendão extensor, podendo não ter significado clínico. As fraturas são classificadas em sete tipos (fig. 16.14) em função da configuração que apresentam, não articulares do processo palmar (tipo I), oblíquas articulares estendendo-se da linha média à lateral na margem solar medial (tipo II), médio-sagitais envolvendo ou não a articulação (tipo III), do processo extensor (tipo IV), cominutivas (tipo V) e da margem da sola (tipo VI). Existe ainda um outro tipo de fratura (tipo VII), que consistem, em ser não articulares, do processo palmar diferindo do tipo I, pois elas se originam e terminam na margem da sola, enquanto as do tipo I são transversas e completas no processo palmar. As fraturas tipo IV podem ser articulares e as do tipo V podem ser secundárias à osteíte infecciosa e seqüestro, podendo ter apresentação e prognóstico variável.

Figura 16.14 – Esquemas representando os tipos de fraturas da falange distal. FONTE: BUTLER et. al. 2003.

Fraturas cominutivas da terceira falange não são comuns, mas aparecem ocasionalmente. Muitas projeções radiográficas podem ser requeridas para se estabelecer, com precisão, a configuração da fratura e determinar a possibilidade de envolvimento articular, o que resulta em prognóstico muito reservado. Uma lesão penetrante no casco pode resultar em fratura de qualquer tipo. ESPARAVÃO ÓSSEO Denomina-se esparavão ósseo (fig. 16.15) a afecção que causa uma osteoartrite  progressiva, com periostite e exostose, nas articulações intertarsiana distal e tarsometatarsiana, comumente resultando em anquilose. Os sinais clínicos mais comuns são dor e claudicação, podendo também ser evidenciado aumento de volume local. As causas mais comuns são traumatismos, distúrbios nutricionais, animais com  problemas de desenvolvimento e ainda estresse articular devido ao treinamento precoce ou muito rigoroso. As alterações de conformação e animais com “jarrete de vaca”, indicam etiologia hereditária, contudo, não há consenso a respeito da etiologia. A confirmação do diagnóstico é realizada através de radiografias em projeções: lateral, dorsopalmar, dorsolátero-palmaromedial obliquada (DLPMO) e dorsomédio palmarolateral obliquada (DMPLO). São demonstrados osteófitos e ou exostose, localizadas geralmente na face medial da extremidade proximal do terceiro metatarsiano e a face medial do terceiro tarsiano e central do tarso. Em casos mais graves poderá ser evidenciado 130

anquilose destas articulações.

Figura 16.15 – Imagem radiográfica de osteoartrite de tarso em três diferentes graus de lesão. FONTE: http://www.upei.ca/equinelimbs/html.

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Radiology of the equine limbs. Capturado em 29 dez. 2004. On-line. Disponível na internet http://www.upei.ca/~vca341/equinelimbs/index.html

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