Radioterapia na Gazeta Médica

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SOBRE RADIOTERAPIA RUI PAULO RODRIGUES Especialista em Radioterapia Coordenador da Unidade de Radioterapia do Hospital CUF Descobertas

http://ruirodrigues.pt







MECANISMOS DE ACÇÃ ACÇÃO O Radioterapia (RT) é o uso controlado de radiações ionizant niz antes es par paraa fins ter terapêu apêutic ticos. os.As As rad radiaç iações ões diz dizemem-se se ioni io niza zant ntes es po porr le leva vare rem m à fo form rmaç ação ão de iõ iões es no noss me meio ioss em que incidem incidem,, induzindo induzindo modific modificações ações mais ou menos men os impo importan rtantes tes nas molé molécula culass nat nativa ivas, s,atr atravé avéss de umaa cas um casca cata ta de ev even ento toss qu quee se in inici iciaa no pr prim imei eiro ro mi mi-lésimo de segundo da interacção. interacção. A ionização inicial é seguida de lesão imediata de macromoléculas macromoléculas vitais, ou indirectamente pela cisão de moléculas de água, de que resultam resultam radicais livres livres de oxigénio, oxigénio, altament tam entee rea reactiv ctivos os a nív nível el mol molecu ecular lar.. Apó Apóss alg alguns uns minutos a lesão bioquímica sobre as moléculas de ácidos nucleicos é potencialmente letal. Dos tipos de radiação empregues empregues distinguem-se os electrões, electr ões, partícul partículas as directa directamente mente ioniza ionizantes ntes,, por interferê terf erênci nciaa dir directa ecta sob sobre re as mol molécu éculas las do hos hosped pedeir eiroo e os fo fotõ tões es qu que,ao e,ao in inte tera ragi gire rem m nu num m me meio io,, in indu duze zem ma produ pr odução ção de ele electr ctrões ões sec secun undár dários ios,, sen sendo do por poriss issoo designados signad os indir indirectamen ectamente te ioniza ionizantes. ntes. As radia radiações ções

geram nos tecidos uma cascata de eventos, que se inicia no primeiro milésimo de segundo da interacção. çã o. A io ioni niza zação ção in inici icial al (f (fase ase fís físic ica) a) é se segu guida ida de le lesã sãoo imediat imed iataa de macr macromo omolécu léculas las vita vitais is a nív nível el celu celular lar,, ou indirectamen indir ectamente te pela cisão de moléculas de água, de que resultam radicais livres de oxigénio oxigénio,, altamente reactivos react ivos a níve nívell molec molecular ular (fas (fasee físic físico-qu o-química ímica).). Após algun alg unss min minut utos os a les lesão ão bi bioq oquím uímic icaa so sobr bree as mo moléc lécuulas de DNA e RNA é potencialmente letal. A sobrevivência de cada célula atingida vai depender da sua capacida capa cidade de par paraa rep repara ararr o dan danoo mot motiv ivado ado pel pelaa ra radiadiação, modulando os efeitos biológicos observáveis desde algumas horas ou dias após a exposição, até meses ou anos após conclusão da radioterapia. A cau causa sa mai maiss fr frequ equen ente tede de mor morte te cel celula ularr ind induz uzidapelas idapelas radiações é a devida à incapacidade de corrigir as lesõesnacadeiadeDNAemanifesta-sequandoacélula tenta dividir-se. Assim uma célula em G0 não é susceptív cep tível el de ev evide idenci nciar ar es estas tasles lesõe ões. s.ÉÉ o cas casoo de te tecid cidos os comoo o osso com osso,, cuj cujas as célu células las man mantêm têmfun funçõe çõess veg vegeta etativ tivas as durant dur antee lar largos gos per período íodos, s, sem se divi dividir direm. em. Interacção física: absorçã absorçãoo de energia, energia, ioniz ionização, ação,

excitação; Fase físico-química:

- efeito directo (macromoléculas vitais); - efeito indirecto (radicais livres de oxigénio) Alterações moleculares : quebr quebraa de ligações, ligações,

polimerização polimer ização,, despolim despolimerizaç erização; ão; Lesão bioquímica:

- síntese de DNA e RNA, inibiç inibições ões enzimáticas; enzimáticas; - núc núcleo leo celu celular lar:: DNA - alte alteraç rações ões cro cromoss mossómic ómicas as - RNA - alterações funcionais Efeitos biológicos : lesão do material material genético, genético,

alterações metabólicas. A investigação laboratorial em culturas de tecidos perm pe rmiti itiu u de dete term rmin inar ar a ex exist istên ência cia de zo zona nass mai maiss sen sen-síveis no ciclo celular, sugerindo que o emprego de medi me dida dass qu quee in indu duza zam m as cé célu lulas las a en entr trar ar em ci ciclo clo ou







INDICAÇÕES DA RADIOTERAPIA Perto de metade dos novos casos de cancro são su jeitos a radioterapia sendo ainda irradiados cerca de 500 casos de recidiva por ano e por milhão de habitantes, tant es, pre prevend vendo-se o-se anua anualmen lmente te cerca de 250 2500 0 doen doen-tes para tratamento com radioterapia, por cada milhão de habitantes. A radioterapia pode ser prescrita como único tratamento em muitas circunstâncias, por ser a melhor opção ou por constituir uma alternat alter nativa iva váli válida da à ciru cirurgia rgia ou quim quimiote ioterapi rapia. a. As neoplasias da cavidade oral, pele ou lábio, em estádios precoces, têm respostas idênticas à radioterapia e à cirur cir urgi gia, a, co com m a va vant ntage agem m de a pr prim imeir eiraa nã nãoo pr prov ovoca ocarr mutilação ou deformidade local significativa. Noutros casos, por deficientes condições operatórias ou recusa rec usa do doe doent nte, e, a rad radiot ioter erapi apiaa pod podee con consti stitui tuirr uma alternativaa válida, com ou sem quimioter alternativ quimioterapia apia associada. A combinação da radioterapia com a cirurgia pode ocorrer em pré-operatório, para viabilizar uma cirurgia inicialmente impossível, reduzir a probabilidade de contaminação do leito operatório ou para permitir uma cirurgia menos mutilante; pós-operatório, no caso de ressecção incompleta ou quando o riscoo de re risc recidi cidiva va loc local al é ele eleva vado;intr do;intraop aoper erató atório rio,, pri prinncipalmente em tumores abdominais, onde a administração transcutânea de doses eficazes é quase impossível. A com combina binação ção com comaa qui quimio mioter terapi apia, a, tem temper permit mitido ido alguns resultados encorajadores, associando o seu efeito efei to sisté sistémico micoàà eficá eficácia cia loca locall da rad radiote ioterap rapia, ia,send sendoo utilizada sobretudo em tumores do aparelho digestivoo e da esf tiv esfer eraa ORL ORL.. Os re resul sultad tados os da ra radio dioter terapi apiaa dependem da localização e do estádio inicial. inicial. Por regra, regra, nos estádios precoces de patologias cuja expressão é essencialmente local, os resultados são excelent excelentes, es, com alterações mínimas a nível cosmético e funcional, nomeadamente no cancro da cavidade oral, laringe, mama, próstata e canal anal. A radioterapia é

FIGURA FIG URA 2

Acelerador Acelera dor linear Elekta Synergy S

da do doen ença ça de Ho Hodg dgki kin n e de alg algum umas as ap apre resen sentaç taçõe õess de linfomas não Hodgkin, os resultados são sobreponíveis aos obti obtidos dos com tera terapêut pêutica ica citos citostáti tática. ca. A radioterapia externa sofreu grandes modificações desde des de os ra raios ios-X -Xde de bai baixa xass en ener ergia giass (a (até té 40 400k 0kV Vp),passando pela radia radiação ção gama do Cobalto-60, Cobalto-60, até aos raios -X de energias entre 4 e 25MV produzidos pelos moderno mode rnoss acele acelerad radore oress line lineares ares.. Este Estess fei feixes xes de rad radiaiação electromagnética e o uso de feixes de electrões permitem permi tem admin administr istrar ar doses tera terapêuti pêuticas cas em volu volumes mes muito precisos. A administração numa determinada







feixee que per feix permit mitem em pr prote oteger ger cer certas tas zo zonas nas ou mod modifi ifi-car a distribuição de dose em profundidade. profundidade. As tecnologias actualmente disponíveis para o diagnóstico imagiológico, nomeadamente a tomografia axial computorizada, computor izada, ressonância magnética ou PET PET,, em conjun con junto to com comos os actu actuais ais sis sistem temas as inf inform ormáti áticos cosde de planeamento dos tratamen tratamentos, tos, permitem administrar doses cada vez maiores, em volumes de tecido cada vez mais precisos. O uso integrado das mais recentes recentes tecnologias tecno logiasee de rigor rigorosos osos princ princípios ípios oper operacion acionais,perais,permitee opt mit optimi imiza zarr a qua qualid lidade ade do tr trata atamen mento to at atra ravé véss de um mel melhor horcon contr trolo olo tum tumor oral al ass associ ociado ado a men menor or mor mor-bilidade (utilizando maior dose mas com redução do volume vol ume de tecid tecidos os sãos irr irradiado adiados). s).

RADIOBIOLOGIA Teoricamente, nenhuma célula ou tecido é imune à acção das radiações radiações ionizantes, apenas podendo vavariar a dose necessária. Na prática há um limite à quantidade de radiação radiação possível de administrar, administrar, imposto pelos tecidos sãos do hospedeiro. Alguns tumores mor es são int intrin rinsec secamen amente te mui muito to sen sensív síveis eis às radiações, pelo que a dose a administrar fica bem abaixo da tolerância dos tecidos adjacentes, sendo fácil o seu controlo com radioterapia. Outros apresentam senta m tão grande capacidade de resist resistência ência que para os irradicar seria posta em causa a integridade de todo o organismo, organismo, tal a dose necessária. necessária. A extenextensão tumoral a tecidos como o osso ou a cartilagem determinam alterações na perfusão levando à hipóxia rel relati ativa,facto va,factorr de res resistê istência ncia.. A loca localiz lização ação tum tumooral na proximidade de estruturas vitais com baixa tolerância às radiações impede a administração de doses tumoricidas. Embora a presença de metástases exclua a radioterapia como terapêutica curativa, esta pode ser usada eficazmente na paliação de sinais e sintomas significativos (dor, (dor, hemorragia). Em radioterapia externa a dose total é administrada em peq pequen uenas as fr fracç acções ões diá diária rias,dur s,duran ante te um per períod íodoo de







tração de pequenas fracções diárias, ou por um intervalo mínimo de seis horas, horas, permite a recuperação dos tec tecidos idos sãos sem com compro promet meter er o con contro trolo lo tum tumooral. Na braquiterapia as fontes radioactivas são colocadas cad as den dentr troo do tum tumor or (in (inter tersti sticia cial),em l),em ca cavid vidade adess ou ‘tubos’do organ organismo ismo (intracavitá (intracavitária; ria; p.e. úter úteroo ou intraluminal; p.e. esófago) ou simplesmente em contactoo com tact comoo tum tumor or (pl (plesi esiote otera rapia pia).). A sob sobre reviv vivênc ência ia de cadaa cé cad célu lula la at atin ingi gida da va vaii de depen pende derr da su suaa cap capac acida idade de para reparar o dano motivado pela radiação, modulando os efeitos biológicos observáveis desde algumas horas ou dias após a exposição, até meses ou anos após conclusão da Radioterapia. A causa mais frequente de morte celular induzida pelas radiações é a devida à incapacidade de corrigir as le lesõ sões es na ca cade deia ia de DN DNA A e ma mani niffes esta ta-s -see qu quan ando do a célula tenta dividirdividir-se. se. Assim uma célula em G0 não é susceptível de evidenciar estas lesões. É o caso de tecidos como o osso, cujas células mantêm funções vegetativas durante largos periodos, sem se dividirem. A investigação laboratorial em culturas de tecidos permitiu determinar a existência de zonas mais sensív sen síveis eis no cicl cicloo celu celular lar.. Est Estaa obs observ ervação ação sug sugere ere que o emprego de medidas que façam as células entrar entrar em ciclo ou as forcem a permanecer nas fases mais sensíveis do mesmo, tende a promover promover a sensibilização às radiações, o que pode explicar os resultados obtidos com radioquimioterapia. Teoricamente nenhuma célula ou tecido é imune à acção das radiaçõess ion çõe ioniza izant ntes, es, apenas apenas pode podendo ndo va varia riarr a dose necessária. Na prática há um limite à quantidade de radiação possível de administrar, administrar,imposto imposto pelos tecidos sãos do hospedeiro. Alguns tumo Alguns tumores res são intr intrinsec insecamen amente te muit muitoo sensí sensíveis veis às radiações, pelo que a dose a administrar fica bem abaixo da tolerância dos tecidos adjacentes, sendo fácil o seu controlo com radioterapia. Outros apresentam sen tam tal cap capaci acidad dadee de re resis sistên tência cia qu quee par paraa os ani ani-quilar seria posta em causa a integridade de todo o organismo, tal a dose necessária. A radiossensibilidade relativa de cada tumor está relaccionada com

duláveis duláv eis,, ext extern ernos,nos os,nos qua quais is pod podemos emos int interfe erferir rir com vista a aumentar o índice terapêutico. A intervenção no ciclo celular e o emprego de fármacos moduladores da fas fasee físi físicoco-quí química mica,, alt altera erando ndo a quan quantid tidade ade de radicais livres formados, são medidas possíveis. Sabe-se, Sabe-s e, há mui muito to,, que uma boa ox oxige igenaç nação ão é fun fundadamental, sendo a hipóxia local um importante factor de resistência tumoral. O emprego de hipertermia tem a vantagem de ser mais eficaz sobre as células menos men os oxi oxigen genadas adas,, ten tendo do uma acçã acçãoo com complem plement entar ar à da rad radiote iotera rapia. pia.Dif Difere erent ntes es tipos tipos de rad radiaçã iação, o,capa capa-zess de pr ze produ oduzir zir mai maior or nú númer meroo de ion ioniz izaçõ ações es ao lon longo go do seu trajecto (maior transferência linear de energia/LE gia /LETT - linea ), são igu igualme alment ntee mais linearr ener energy gy tra transf nsfer er ),são eficazes eficaz es (neutrões, (neutrões, mesões pi, partícul partículas as alfa). A po possi ssibil bilida idade de re real al de co cont ntro rolar larum um tu tumo morr co com m ra radio dio-terapia ter apia,, ou ra radio diocur curabil abilidad idade, e,dep depend endee de fa factor ctores es que vãoo de vã desdea sdea se sens nsibi ibilid lidad adee in intr trin insec secaa do tu tumo morr e do se seu u volumee , até ao estado geral volum geral do doente, que faz variar variar a capacidade de recuperação dos tecidos normais. A extensão tumoral a tecidos como o osso ou a cartilagemdet gem determ ermina inam m alte alteraç rações õesna na perf perfusã usãoo lev levand andoo à hipóxia relativa, factor de resistência. A localização tumor tum oral al nas nasime imedia diaçõe çõess de est estrut rutur uras as vit vitais ais combaixa tolerância toler ância às radiaç radiações ões impede a adminis administraçã traçãoo de doses tumoricidas. tumoricidas. Embor Emboraa a presen presença ça de metástases excluaa a radiot exclu radioterapia erapia como terapêutica terapêutica curativa, curativa, esta pode po de se serr us usad adaa ef efic icaz azme ment ntee na pa paliliaçã açãoo se si sina nais is e si sinntomas significativos (dôr, (dôr, hemorr hemorragia). agia). Os termos radiossen dio ssensibi sibilida lidade de e rad radiocu iocurab rabilid ilidade ade pode podem m ser difíc di fíceis eis de in integ tegra rarr, ta tall o nú númer meroo de va variá riáve veis is co cons nside ide-rado. Na prática é possível estabelecer uma escala de sensibilidades para os tumores malignos mais frequentes. quent es. Os tumor tumores es hemolinfáticos, hemolinfáticos, leucemia leucemiass e linfomas, são tipicamente os mais sensíveis, sendo freque fre quente ntemen mente te con contro trolado ladoss com comdose dosess da ord ordem em dos 4000cGy 4000c Gy em 4 semanas semanas,, o mesmo acontecendo acontecendo com neoplasias neoplasi as da série germin germinal. al. No extremo oposto oposto encontramos os melanomas, que evidenciam uma excepcional resistência à radioterapia convencional. A meio da escala encontram-se encontram-se os tumores sólidos, que









RADIOSSENSIBILIDADE Teoricamente nenhuma nenhuma célula ou tecido é imune à acção das radiações radiações ionizantes, apenas podendo vavariar a dose necessária. Na prática há um limite à quantidade de radiação radiação possível de administrar, administrar, imposto pelos tecidos sãos do hospedeiro. Alguns tumores mor es são int intrin rinsec secamen amente te mui muito to sen sensív síveis eis às radiações, pelo que a dose a administrar fica bem abaixo da tolerância dos tecidos adjacentes, sendo fácil o seu controlo com radioterapia. Outros apresentam sen tam tal cap capaci acidad dadee de re resis sistên tência cia que par paraa os ani ani-quilar seria posta em causa a integridade de todo o organismo, tal a dose necessária. A radiossensibilidadee re dad relat lativ ivaa de cad cadaa tum tumor or est estáá re relac lacion ionada ada co com m características específicas das suas células, que ditam a sua capacidade para reparar as lesões no genoma, induzid ind uzidaa pela pelass rad radiaçõ iações. es.Há, Há,no no ent entant anto,factor o,factores es moduláv dul áveis eis,, ext extern ernos,nos os,nos qua quais is pod podemos emos int interf erferir erir com vista a aumentar o índice terapêutico. A intervenção no ciclo celular e o emprego de fármacos moduladoress da fas re fasee físi físicoco-quí química mica,, alt altera erando ndo a quan quantida tidade de de radicais rad icais livr livres es for formados mados,, são medid medidas as possív possíveis. eis.SabeSabese há muito que uma boa oxigenação é fundamental, sendo a hipóxia local um importante factor de resistê res istênci nciaa tum tumor oral. al. Uma out outra ra mod modalid alidade,a ade,a hip hiper er-termia, tem a vantagem de ser mais eficaz sobre as células menos oxigenadas, tendo uma acção complementar à da radioterapia. Diferentes tipos de radiação dia ção,, capa capazes zes de pr produ oduzir zir maio maiorr núm número ero de ioniz ion izaçõ ações es ao lon longo go do seu tr traje ajecto cto (m (maio aiorr LET - linear ), são igualmente igualmente mais eficazes (neuenergy transfer ), trões,, mesões pi, partícula trões partículass alfa).

com baix baixaa tol toler erânc ância ia às ra radiaç diações ões impe impede de a adm adminis inis-traçãoo de doses tumoricidas. traçã tumoricidas. A administração administração numa determ det ermina inada da zo zona na do org organi anismo smo de uma dose efi eficaz caz,, minimi min imizan zando do a irr irradi adiação ação dos tec tecido idoss são sãos, s,éé pos possív sível el recor re corre rendo ndo ao uso sim simult ultâne âneoo de vá vária riass por portas tas de entrada tr ada do fei feixe xe de trata tratamen mento to,, usan usando do div divers ersos os mod modiificadores do feixe que permitem proteger certas zonas ou modificar a distribuição de dose em profundidade. A adaptação rigorosa dos campos de tratamento tamen to ao volum volumee a trat tratar ar permite optimizar os resul re sulta tados dos.. Em RT ex exte tern rnaa a dos dosee tot total al é adm admini inistr strada ada em peq peque uenas nas fr fracç acções ões diá diária rias,dura s,durant ntee um per períod íodoo de várias vár ias sem semanas anas.. Est Estaa prá prática tica sur surgiu giu da obse observa rvação ção de que assim se obtinham boas taxas de cura com efeitos secu secundár ndários ios pouc poucoo sign significa ificativ tivos. os.A A admi administ nistraçã raçãoo de pequenas fracções separadas de um mínimo de seis horas, permite a recuperação dos tecidos sãos sem comprometer o controlo tumoral. Em radi radiobio obiologia logia,, são desc descritas ritas quatr quatro o oco ocorrê rrências ncias fundamentais, permitidas pelo fraccionamento, designadas abreviadamente como os 4 R’s:

Recuperação do dano sub-letal, para o qual as células normais são mais eficazes; Repopulação por células normais dos espaços deixados pelas que são aniquiladas; Recrutamento de clones celulares tumorais para fases fases mais sensíveis do ciclo celular; celular; e Reoxigenação das zonas tumorais hipóxicas, à medida que o volume do tumor é reduzido. Os termos radiossensibilidade e radiocurabilidade podem po dem se serr dif difíce íceis is de in integ tegra rarr, ta tall o nú núme mero ro de va vari riáá-







ESTRATÉGIA MULTIDISCIPLINAR Os resultados colhidos na literatura relativos aos resultados do tratamento com radioterapia são variáveis ve is par paraa di dife fere rent ntes es loc locali aliza zaçõ ções es e na mes mesma ma localiz loca lizaçã açãoo est estão ão dep depend enden entes tes do est estádi ádioo ini inicial cial.. Nos estádios precoces de patologias cuja expressão é essencialmente sencialm ente local os resul resultados tados são, em geral, geral,exce exce-lentes, com alterações alterações mínimas a nível cosmético e funcional, funcion al, nomeadamente nomeadamente no cancro da cavidad cavidadee oral, laringe, mama, próstata e canal anal. Actualmente algumas destas localiz localizações ações benificiam da acção conjunta da quimioterapia. A radioterapia pode ser prescrita como único tratamento, em muitas circunstâncias, por ser a melhor opção ou por constit constituir uir uma alternativa válida à cirurgia ou quimioterapia. Regra geral todas as neoplasia pla siass da ca cavid vidade ade or oral,pele,lábio al,pele,lábio,, nos est estádi ádios os mai maiss precoc pre coces, es,têm têm res respos postas tas idên idêntica ticass à rad radiote ioterap rapia ia e cirurgia, com a vantagem de a primeira não provocar mutilação ou deformidade local significativa. Nos casoss de defi caso deficien cientes tes con condiç dições ões ope opera ratór tórias ias ou re recusa cusa do doente, a radioterapia constitui uma alternativa válida em diversas situações. A acção conjunta com outras modalidades terapêuticas assume actualmente a maior importância. A combinação com a cirurg ru rgia ia oc ocor orre re tr tradi adicio ciona nalm lmen ente te em co cont ntex exto to pré-operat pré-o peratório ório,, para paraviabiliz viabilizar ar uma interv intervenção enção inicialmente impossível, reduzir a probabilidade de contaminação do leito operatório ou permitindo uma cirurgia cirurg ia menos mutilante, mutilante, ou pós-operatório pós-operatório,, no caso

O us usoo da ra radio diote tera rapi piaa é in indis disso sociá ciáve vell do co corr rrect ectoo ma ma-nuseame nus eamento nto dos tumo tumores res gine ginecoló cológico gicos, s,da da mama ou de cabeça e pescoço, mais avançados, em conjunto conjunto com a cirurgia, cirurgia, com ou sem quimioterap quimioterapia. ia. No tratament me ntoo da dass fo form rmas as in inic iciai iaiss da do doen ença ça de Ho Hodg dgki kin n e de algumas formas de linfomas não Hodgkin, os resultados são iguais aos obtidos com terapêutica terapêutica citostática. tát ica. Em alg alguma umass sit situaç uações ões a irr irradia adiação ção de gr grand andes es volum vo lumes es tem obti obtido do res result ultados ados bast bastant antee bon bons, s,com comoo na irr irradiaç adiação ão cor corpor poral al tota totall (TBI (TBI)) no con condicio dicioname namento nto paraa tr par trans anspla plante nte med medula ularr. Emb Embor oraa a pr presen esença ça de metástases exclua a radioterapia como terapêutica curativa, esta pode ser usada eficazmente na paliação de sinais e sintomas significativos (dor, (dor,hemorragia). hemorragia).

APARELHOS DE TRA TRATTAMENT AMENTO O Os equipamentos de maior impacto são os aparelhos de tra tratamen tamento,neste to,neste caso casoos os apar aparelhos elhosde de coba cobaltote ltoterarapia e os aceler acelerador adores es linea lineares res,, gener genericamen icamente te desig designanados de aparelhos de teleterapia de megavoltagem. Com efeito, a dimensão e capacidade do serviço mede-s med e-see pelo núm número ero tot total al de apar aparelh elhos os disp disponí onívei veis, s, pela aparelhagem de suporte imprescindível ao seu funcionamento e pelo pessoal necessário para a sua utilização adequada, uma vez que são todos estes factores que determinam o número de doentes passível sív el de ser tr trata atado do.. Cad Cadaa apa aparel relho ho de meg megav avolt oltage agem m tem capacidade (recomendada) para tratar de 400 a 500 50 0 doe doente ntess por ano esti estiman mandodo-se se a nec necess essidad idadee de







O funcionamento dos equipamentos de alta tecnologia lo gia car carece ece de tod todaa um umaa est estru rutu tura ra de su supo porte rte pr préé-teterapê ra pêut utica ica,, qu quee en envo volv lvee ve veri rific ficaç açõe õess té técn cnic icas as,, dosime dos imetri trias as e con contr trolo olo de qua qualida lidade,efectu de,efectuadas adas pelo servi se rviço ço de fís física ica at atra ravé véss de fís físic icos os e de té técn cnic icos os esp espeecializ cia lizado adoss em me mecân cânica ica e em fís física ica.. Est Estaa est estru rutu tura ra ut utiiliza uma panóplia de aparelhos de medição e calibração, de cujo desempenho e actualidade depende pen de o tr traba abalho lhoef efect ectuad uadoo e a co conc ncre retiz tizaçã açãoo de uma adequação tecnológica isenta de falhas. Os elevados custos associados à existência e funcionamen na mento to de um ser serviç viçoo de ra radio dioter terapi apiaa sus suscit citam am medidas com vista a uma utilização eficiente. eficiente. Uma das possib pos sibilid ilidades ades é a do fun funcio cionam nament entoo por per período íodoss de tempo tem po alar alargad gados. os. De aco acordo rdo com rec recome omendaç ndações ões internac ter nacion ionais ais,, o pro prolon longam gament entoo par paraa além do per períod íodoo convencional de 8 horas de funcionamento só s ó é permissível se a qualidade do tratamento for uniforme ao longo de todo o período de traba trabalho. lho. Isso implica uma dist distribu ribuição ição equi equitat tativa iva de pess pessoal,incluin oal,incluindo do médicos, físicos, enfermeiros, técnicos de radioterapia, pessoa pes soall adm admini inistr strati ativo vo e aux auxilia iliarr, bem co como mo de tod todos os os serv serviço içoss do cen centro tro hos hospit pitalar alar em cau causa, sa,nom nomeada eada-mentee serviç ment serviços os adminis administrat trativos ivos,, finance financeiros iros e labor laboraatórios.. Por outro lado, quanto tórios quanto maior o númer númeroo de doentes em tratamento em cada aparelho, maiores as dificuldades criadas por avarias graves graves inesperadas. da s. A im impos possib sibili ilidad dadee de re reco colo locar car to todo doss os doe doent ntes es nos aparelhos restantes pode criar graves alterações na qualidade do tratamento prestado. O tempo de vida útil de um aparelho de radioterapia externa, exter na, funcio funcionando nando 8 ou 10 horas horas por dia, está estimadorespectivamenteem15e8anos,setiverumama-

ACELERADOR LINEAR Equipamento de eleição para administrar tratamentos de radioterapia radioterapia externa. Deve dispor idealmente de duas ou mais energias de fotões para tratamentos profundos, profundos, e diversas energias energias de electrões electrões para tratamentos tratamen tos mais superficiais. Este equipamento é composto por sofisticados sistemas de produção e controlo de administração de radiação, equipamentos par paraa pos posicio icionam nament entoo do doen doente,localiz te,localização ação e verificaçãoo dos campos de irrad rificaçã irradiação. iação. Ao acelerador linear estão associados 1) uma mesa de tratamento específica, onde o doente é posicionado, 2) um sistemaa de lase tem lasers rs de loc localiz alização ação,, hab habitu itualme almente nte em número me ro de tr três ês ou qu quat atro ro,, 3) um sis siste tema ma ele electr ctrón ónic icoo de aquisição de imagens em tempo real do campo irradiado, 4) um sistema de vídeo em circuito fechado para vigilância do doente durante o tratamento e 5) um equipamento computorizado de comando. Inerente Ineren te ao acel acelera erador dor lin linear ear está um meca mecanism nismoo de dimensi dim ensiona onamen mento to de camp campos,design os,designado ado de sist sistema ema de co colim limaçã ação.Este o.Este sis sistem temaa é co compo mposto sto por doi doiss par pares es de blocos metálic metálicos os alongad alongados, os,orien orientados tados perpen perpendidicularmente entre si e que permitem adequar o tamanho do campo de irradiação a cada tratamento. Dadoo que est Dad estee sist sistema ema só per permite mite cam campos pos rec rectan tangugulares, outro sistema é necessário para conformar os campos de tratamento o mais possível às aplicações reais re ais.. Os sis sistem temas as mai maiss mod modern ernos os pos possue suem m par paraa ess essee efeito um segundo sistema de colimação, composto por múltiplas pequenas lâminas motorizadas, que







demasiado lento e bastante arriscado, transpor manualmente dados de posicionamento de 80 ou mais lâmina lâm inas. s. Os sis sistem temas as de mul multil tilâmi âminas nas pad padrã rãoo têm 40 pares de lâminas. Sistemas mais recent recentes es possuem um nú núme mero ro sup superi erior or de lâm lâmina inass (12 (120) 0),, per permit mitind indoo um detalh det alhee su super perior ior no de desen senho ho do doss cam campo pos,o s,o qu quee po posssibilit sibi litaa a ev evolu olução ção par paraa téc técnic nicas as de tr trata atamen mentos tos mai maiss sofisticadas, sofistic adas, sem necess necessidade idade de adquir adquirir ir equipamento adicional. Ainda como parte integrante do acelerador linear estáá o sis est sistem temaa de ve verif rifica icação ção de cam campo pos. s.Est Estee co cons nsist istee num sistema de detecção de radiação, posicionado em face do feixe de radiação e com o doente em po-

FIGURA FIG URA 4

Aparelho de tomografia computorizada computorizada usado para a aquisição de imagens para planeamento e simulação de tratamen tratamentos tos

acelerador aceler adorline linear ar pod podend endoo ser col coloca ocado do rap rapidam idament entee na posição de aquisição de imagem. A imagem adquirida pode ser comparada com a imagem obtida no sis sistem temaa de pla plane neame ament ntoo e do dosim simetr etria,e ia,e a sua co connformida for midade de ver verifica ificada da de modo manu manual al ou elect electrón rónico ico,, dependendo do sistema informático instalado. Al-







SIMULADOR CONVENCIONAL

SIMULAÇÃO COM TAC

O tratamento com radiações pressupõe uma localização geográfica detalhada da zona a tratar. O procedimento relativo ao planeamento geométrico do tratamento (posição, dimensões e incidência dos campos de tratamen tratamento) to) é efectuado através de um sistema sist ema de simu simulaçã lação,usando o,usando rad radiaçã iaçãoo de baix baixaa ene enerrgia, como a que é empregue em sistemas de diagnóstico.

A ex exist istên ência cia de imp impre recis cisõe õess na loc locali aliza zação ção dos ór órgã gãos os internos e dos tumores, com o uso de sistemas convencion ven cionais ais de simu simulaçã lação, o,tem tem lev levado ado à uti utiliz lização ação cre cresscente cen te da tom tomogr ografia afia axia axiall com comput putoriz orizada, ada, com comoo método mét odo com complem plement entar ar de aqui aquisiçã siçãoo de imag imagens ens anatómic tó micas. as. A in integ tegra ração ção das ima image gens ns ass assim im ob obtid tidas as no noss sistemas sist emasde de dosi dosimet metria,permit ria,permitee uma umaloca localiza lização ção mui muito to mais precisa dos campos de tratamento. A evolução dos sist sistema emass inf inform ormáti áticos cosper permite miteactu actualme almente nteque queoo planeamento geométrico seja efectuado num aparelho de tomo tomogra grafia fia comp computor utorizad izada, a,equip equipado ado com comacesacessóri só rios os es espe pecí cífi fico cos. s. Es Esta ta ca capa paci cida dade de,, al alia iada da à possib pos sibili ilidad dadee de ve verif rifica icarr em tem tempo po re real al as loc locali aliza zaçõ ções es de tra tratame tamento ntono no próp próprio rio apar aparelho elhode de tra tratame tamento nto,, per per-mite excluir a necessidade de um simulador convencional abolindo alguns dos passos do processo de planeamento planeame nto.. Assim, é possível acelerar acelerar este procediprocedimento, sem que isso altere os pressupostos de precisão e rigor. rigor. Aliás, estes pressupostos pressupostos são reforçados reforçados já quee to qu todo doss os cas casos os po podem dem ben benefi eficia ciarr da av avali aliaçã açãoo in iniicial com tomografia computorizada, permitindo detectar pormenores que pela simulação convencional convencional passariam desaperc desapercebidos. ebidos.

Os simuladores convencionais são semelhantes aos equipamentos de tratamen tratamento, to, possuindo um braço rota ro tativ tivo,um o,um sis sistem temaa de loc localiz alizaçã ação,uma o,uma mes mesaa de posicio si ciona namen mento to e um sis sistem temaa de ra radi diosc oscop opia ia co com m um umaa ampôla de raios-X idêntica à usada para exames de diagnós diag nóstico tico,, perm permitin itindo do av avaliar aliaroo posi posicion cionamen amento to dos campos de tratamento a usar, relativamente à anatomia radiográfica do doente. Tal como para os aparelho re lhoss de ter terapia apia,, tam também bém os sim simulad uladore oress dev devem em ser objecto obj ecto de sub substit stituiçã uiçãoo ou ren renov ovação ação qua quando ndo se tor tor-narem obsoletos ou gastos pelo uso, apresentando apresentando riscos ou imprecisão na sua utilização. O tempo de utiliz uti lização ação esti estimad madoo par paraa este tip tipoo de equ equipam ipament entoo é idêntico ao dos de terapêutica. Os equipamentos de teleterapia são os grandes produtores de serviço numa unidade de radioterapia, mas enq enquan uanto to que um apa aparel relho ho des destes tes nec necess essita ita obriga ri gato toria riame ment ntee do su supo porte rte de um sim simul ulado adorr e de um sistema sist ema de plan planeame eamento nto com comput putori orizad zadoo e de gest gestão ão de dados e imagem, estes últimos só serão completamente explorados nas suas capacidades na pre-

Uma das cara caracterís cterísticas ticasessen essenciais ciaispara paraum um tomóg tomógraf rafoo comput com putoriz orizado ado dedi dedicado cado à rad radiote iotera rapia pia é a exi existê stência ncia de uma ampla abertura central, central, possibilitan possibilitando do o emprego dos diversos acessórios de posicion posicionamento amento e imobilização existentes. Uma abertura de 70 cm é o mínimo, existindo actualmente equipamentos com









anatomia do doente, delinear o tumor e outras estruanatomia turas, determinar um volume alvo para o tratamento, efectu efe ctuar ar mar marcaç cações õesde de ref refer erênc ência ia na pel pelee do doe doent nte,sie,simular mu lar e mo modif difica icarr os cam campo poss de ir irra radia diação ção,, pr produ oduzir zir e imprimir radiog radiografias rafias recon reconstruída struídass digitalm digitalmente. ente. Usando software de reconstrução 3D, os campos podem ser visualizados na superfície cutânea através de sis siste tema mass de las laser erss mó móve veis.Est is.Estee mé méto todo do é su super perio iorr à simulação convencional, tirando partido de um sistema de simulação geométrica. geométrica. A simulação virtual é inteiramente inteir amente baseada na anatomia individual. individual. É uma simulação volumétric volumétrica, a, que tem em cont contaa cada curva e cada ângulo do indivíduo. indivíduo. A informação informação é completa e pre precisa cisa rel relati ativam vament entee ao tam tamanh anho, o,loca localiz lização ação e posiçãoo de qual siçã qualquer querestr estrutu utura ra ana anatóm tómica. ica.O O tum tumor or pode ser del delimi imitad tadoo co com m ex exact actidã idãoo e o fe feix ixee de tr trat atame ament ntoo orien or ientad tadoo par paraa o seu seucen centr tro.A o.A dep depen endên dência cia na nass car caracacterísticas individuais de cada doente estabelece este método méto do com comoo uma fer ferram rament entaa esse essencia nciall par paraa a ra radiodioterapia conformacional, permitindo minimizar o volumee de te lum tecid cidoo no norm rmal al tr trat atado ado.. A simulação com TAC permite visualizar a anatomia do do doen ente te no noss tr três ês eix eixos os esp espaci aciais ais (a (axi xial,sagi al,sagital tal e co co-ronal), com a vantagem acrescida de permitir ainda

Qualquer técnica de tratamento, tratamento, primariamente baseada em imagens, pode ser adaptada ou desenvoldesenvolvida vi da pa para ra se to torn rnar ar nu numa ma té técn cnica ica co com m sim simul ulaç ação ão po porr TAC. Na sua forma mais básica a simulação por TAC apen ap enas as qu quer er diz dizer er qu quee a téc técni nica ca nã nãoo ut utili iliza za um sim simuulador convencional.







portaçãoo de ima portaçã imagen genss obt obtida idass em equ equipa ipamen mentos tosde de tomografia computorizada ou ressonância magnética. Estaa par Est partil tilha ha de ima imagen genss re reque querr a ut utili iliza zação çãopor porpar parte te destes sistemas de protocolos de comunicação comuns, dos quais se destaca a norma DICOM. DICOM. Existem várias revisões desta norma, sendo a mais comum a designada DICOM-3. DICOM-3. Dados muito específicos de certos equi equipamen pamentos tos podem requ requerer erer espec especificaç ificações ões diversas (DICOM-RT, DICOM-CT). Estes sistemas são comp co mpos osto toss po porr um pr prog ogra rama ma de ba base se ao qu qual al sã sãoo ad adiicionados diversos módulos para possibilitar tarefas específicas espec íficas,, como seja o tra tratame tamento nto com inte intensida nsidade de modulada ou com braquiterapia. Estes módulos podem ser adquiridos em separado e em tempos difere fe rent ntes es da aqu aquisi isição ção do sis sistem temaa bás básico ico.. O desen desenvolv volvimen imento to rece recente nte de nov novas as modal modalidades idades de aplicaçãoo da radio aplicaçã radioterap terapia ia (rad (radioter ioterapia apia conf conformacio ormacio-nal com comdos dosime imetri triaa tri tridim dimens ension ional) al) imp implic licaa o rec recurs ursoo incondicional a sistemas de planeamento de crescente sofisticação. Do mesmo modo, a aquisição de imagens com maior detalhe da anatomia humana e da loca localiz lização ação tum tumor oral al lev levaa a uma cre crescen scente te com compleplexidade xid ade no tr trata atamen mento to de dad dados.A os.A imp implem lemen entaç tação ão de ferra fer ramen mentas tas inf inform ormáti áticas cas adeq adequad uadas as é cru crucial cial ao de-







nentes.O pro nentes.O process cessoo de cali calibra bração ção e dos dosimet imetria ria car carece ece da existência de material específico para o efeito e que consiste numa tina de água contendo um suporte motorizado para dosímetros e diversos dosímetro met ros, s, ade adequa quados dos ao aoss fe feix ixes es de ra radia diação ção a usa usarr e aos modelos de tratamento a usar. A prática de radioterapia ra pia de in inten tensid sidade ade mod modula ulada da ou de out outra rass téc técnic nicas as específicas implica a existência de acessórios adequados para dosimetria e calibração.

SISTEMA DE DOSIMETRIA IN VIVO Para além da dosimetria dos feixes de radia Para radiação, ção, a dose efectivamente administrada ao doente pode também ser verificada num processo designado dosimetria in vivo. Este procediment procedimentoo é a garantia máxima rel relati ativa va à adeq adequaç uação ão ent entre re o tr trata atamen mento to planeado e o efectivamente administrado. Embora não seja actualmente obrigatório utilizar em rotina estes est es sis sistem temas as,, a sua aqu aquisi isição ção dev dever eráá ser pon ponder derada ada.. A utilização de técnicas não convencionais de tratamento, como são a radioterapia de intensidade mo-

REDES DE DADOS Dada a co Dada comp mple lexi xida dade de e qu quan anti tida dade dede de da dado doss e de deim imaagensqueénecessáriomovimentar,demodoaobterum trata tr atamen mento to de ra radio dioter terapi apia, a, têm têm-se -se vul vulgar gariz izado ado os sis sis-temas de redes de dados e imagem, permitin permitindo do uma inter in terlig ligaçã açãoo tot total al ent entre re tod todos os os equ equipa ipamen mentos tos.. A uti utililizaçãodestasredestemimpacto,nãosónarapidezesegurança na transmissão de dados, mas também na possibilida possi bilidade de de utili utilizar zar nov novas as fer ferrame ramentas ntas,, nome nomeadaadamentenaáreadoprocessamentodeimagem,commelhorias sensíveis na qualidade de todo o processo de tratamento.. As redes integradas para tratamento para unidades de radioterapia consistem basicamente numa rede informática mát icaee em pro progra gramas masdedi dedicado cadoss a tar tarefa efass espe específi cíficas. cas. Destas Dest as tar tarefas efasdest destacaaca-se,para se,para além alémda da tra transmi nsmissão ssãode de dadoss e imag dado imagens ensent entre reequ equipam ipament entos,a os,a plan planific ificação açãoda da agenda de tratamentos, tratamentos, ocupação dos aparelhos e relatórios lató rios técni técnicos cos de tra tratamen tamento. to.Habit Habitualme ualmente nte é possível ligar a rede interna da radioterapia a uma rede externaa pré-existente, extern pré-existente, de modo a partilhar dados comuns aos dois sistemas, sistemas, nomeadamente dados pessoais,identif soais, identificação,diagnóstico icação,diagnóstico,, factur facturação.Esta ação.Esta ligação depe de pend ndee de um pr proc oces esso so le leva vado do a ca cabo bo en entr tree o ve vend ndee-

Radioterapia na Gazeta Médica

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