Radioterapia
Se você ou algum conhecido está passando por este problema, uma das opções de tratamento a ser discutida com o seu médico é a radioterapia, outra forma de tratamento bastante efetiva no combate ao câncer de próstata. Neste capitulo abordaremos os principais aspectos e as possíveis dúvidas em relação à radioterapia administrada de forma externa ao paciente. A radioterapia interna, também chamada de braquiterapia será discutida em um capitulo a parte.
O que é a radioterapia externa?
A radioterapia externa ou teleterapia é um método de tratamento local para o câncer que utiliza feixes de radiação de alta energia. Essa radiação é aplicada externamente diretamente para a área interna do organismo onde está situado o tumor, sem que haja o contato direto com o paciente. A grosso modo é como se o paciente paciente realizasse um um exame de RX, com uma uma dose de radiação maior, todos os dias. O equipamento utilizado nesse tipo de tratamento, principalmente nos casos de câncer de próstata, é o acelerador linear . Como age a radioterapia externa?
Quando a radiação entra em contato com o tecido, ocorre à transferência de energia para o meio, suficiente para quebrar ligações químicas estáveis como as da molécula de DNA. A quebra da molécula de DNA pode ocorrer de forma direta pela radiação ou indireta pela ação de radicais livres.Os radicais livres são moléculas instáveis e extremamente reativas, que se formam através de reações específicas com a molécula de água, abundante em nosso organismo. O objetivo da ação da radiação com a molécula de DNA é a morte celular. Esta pode ocorrer através de três formas:
morte imediata (entre 3 e 5 horas após a irradiação);
morte durante a divisão celular;
perda da capacidade de reprodução celular
Quanto maior a dose de radiação maior o dano provocado no DNA e maior à chance de ocorrer a morte celular. O ideal então seria dar infinitas doses de radiação para o controle tumoral, porém o grande problema são os tecidos normais adjacentes que circundam o tumor que também são irradiados, no caso da próstata, principalmente o reto e a bexiga, que apresentam uma sensibilidade limitante a radiação. A ação antitumoral da radioterapia se baseia no fato de que as células normais possuem mecanismos de reparação do DNA mais eficazes do que as malignas, portanto se recuperam mais rapidamente do dano sofrido. Como a radioterapia externa é administrada?
Na maioria dos casos a radioterapia é administrada ambulatorialmente em doses diárias, cinco vezes por semana, de segunda a sexta-feira, com duração de aproximadamente 10 a 15 minutos para cada aplicação. Todos os dias é administrada a mesma dose de radiação. O número total de aplicações dependerá da dose diária, da sensibilidade do tumor e dos tecidos vizinhos incluídos no campo de irradiação, e não leva em consideração variáveis como sexo, peso e idade do paciente. No caso da próstata o tratamento pode levar de seis a oito semanas, dependendo do objetivo do tratamento Qual é a dose de radioterapia para o câncer da próstata?
A dose utilizada na radioterapia em geral, tem como unidade de medida o Gray - homenagem ao radiologista britânico Louis Harold Gray. Esta unidade expressa a quantidade de energia absorvida em 1 Joule por quilograma, portanto 1Gy =1J/Kg. As doses convencionais utilizadas são de 1.8 ou 2 Gy/dia, com doses total para o câncer de próstata entre 66 a 70Gy, no caso
de tratamentos complementares a cirurgia ou maiores que 72Gy para tratamentos exclusivos. Por que o tratamento deve ser realizado todos os dias?
Como foi dito anteriormente o tratamento é realizado todos os dias com uma dose convencional, para poder atingir diferentes populações de células tumorais e também para diminuir os efeitos colaterais. O descanso nos finais de semana serve para a célula normal se recuperar do efeito da radiação. Apesar de parecer mais fácil e mais confortável, doses menos frequentes como, por exemplo, uma a duas vezes por semana, estão associados a menor efetividade e maiores complicações, porque requer doses maiores que a convencional em cada aplicação. A Radioterapia pode ser interrompida após seu início?
Caso você opte pela radioterapia, é importante não perder as sessões ou interromper o tratamento, pois o efeito da radioterapia depende da dose e do tempo em que ela é executada. Pense em um luta de boxe: se você atacar seu oponente com golpes poderosos e ele se fragilizar, manter o ritmo dos golpes terá provavelmente como desfecho o nocaute. Porém, caso você durante o ataque, resolver descansar, seu oponente utilizará este tempo para se recompor e o nocaute será mais difícil. Quais os tipos de Radioterapia externa que podem ser utilizados?
Hoje em dia, nos casos de tumores de próstata é recomendado no mínimo à radioterapia conformacional 3D. Esse tipo de tratamento utiliza-se de exames de imagem de alta definição para o planejamento do tratamento. Através da confecção de blocos de colimação ou de lâminas acopladas nos aceleradores lineares, é possível, através dessa técnica, direcionar melhor a dose no tumor e diminui-la nos tecidos saudáveis adjacentes. A radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT), derivada da radioterapia conformacional, é outra modalidade que pode ser utilizada. Com
essa técnica é possível modular o feixe de tratamento, oferecendo maior intensidade de dose na área de interesse e poupando áreas onde esta intensidade não é desejada. É como se pudesse “esculpir” a dose de tratamento, diminuindo assim ainda mais a toxicidade. A Radioterapia Conformacional com prótons difere no tipo de radiação que é utilizada. O próton é uma partícula pesada, que por suas características físicas consegue depositar altas doses na próstata, poupando os tecidos normais adjacentes. Essa técnica ainda está muito pouco disponível, pelo custo e oferta de aparelhos (apenas Estados Unidos, Japão e alguns países da Europa) com poucos dados clínicos a longo prazo. Importante ressaltar que o tipo de radioterapia a ser oferecida depende de cada caso e da finalidade do tratamento. O que é, e para que serve a simulação e o planejamento da radioterapia?
Após a indicação do tratamento o paciente realiza um “preparo” para a
realização do exame de simulação. Esse preparo é orientado pela equipe de enfermagem e leva em consideração: - depilação dos pelos pubianos - uso de medicação laxativa para esvaziar o reto - ingestão de 2 a 3 copos de água, trinta minutos antes do exame. Em seguida o paciente realiza uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética da região a ser tratada; no caso da próstata, um exame com localização pélvica. O exame é realizado na mesma posição e com todos acessórios utilizados para a imobilização e reprodução diária do tratamento. São realizadas marcas na pele do paciente como referenciada localização do exame para ajudar no posicionamento diário durante o tratamento. As imagens adquiridas são enviadas para um programa específico de computador, onde é delineado cuidadosamente todo o alvo a ser tratado e os órgãos de risco adjacentes; no caso da próstata, vesículas seminais, bexiga, reto, bulbo peniano e cabeça de fêmur. O sistema soma todas as imagens e as reconstrói em três dimensões. Após este processo se inicia o
planejamento físico, para cálculo da dose e distribuição dos campos de tratamento, sempre com o objetivo de conformar a dose no alvo e diminuir a dose em tecidos adjacentes. Terminada esta etapa o médico radioterapeuta confere; se estiver tudo certo, é iniciado o tratamento, sempre com a preocupação da reprodutibilidade diária do que foi realizado no planejamento. Quem realiza a aplicação da radioterapia?
Técnicos especializados acomodam o paciente todos os dias no aparelho e liberam a aplicação, após verificação da dose e dos campos de tratamento conforme o que foi planejado. Durante a aplicação os pacientes são monitorados por circuito interno de som e TV. Quais os cuidados que devem ser tomados durante a radioterapia externa?
Durante a radioterapia não há necessidade de mudanças nos hábitos diários, apenas algumas recomendações: - contato pessoal: não há nenhum problema do contato do paciente com outras pessoas, ele não se torna radioativo com o tratamento. - alimentação: o paciente deve evitar alimentos fritos, gordurosos e muito condimentados, reduzir os alimentos ricos em fibras insolúveis (verduras), manter a ingestão de proteínas magras (frango e peixe) - ingestão de líquidos: é importante aumentar a ingestão de líquidos durante o tratamento, e manter a bexiga sempre cheia antes de cada aplicação. Recomenda-se a ingestão de 2 a 3 copos de água, 30 minutos antes de cada aplicação, para diminuir o volume da bexiga irradiado e assim diminuir possíveis efeitos colaterais - atividades físicas: durante o tratamento não há contra-indicação a prática de exercícios físicos ou modalidades esportivas. - trabalho: a maioria dos pacientes pode e deve continuar trabalhando durante o tratamento. Não há contra-indicação, a menos que não haja condições clínicas.
- relações sexuais: a radioterapia por si só não contra-indica a relação sexual, mas o desempenho sexual pode diminuir durante o tratamento. - uso de medicações: embora alguns medicamentos possam interferir na radioterapia, normalmente não há nenhum problema do paciente continuar usando as medicações de costume durante o tratamento. È importante que o medico radioterapeuta tenha conhecimento de todas as medicações em uso, inclusive medicações homeopáticas ou “naturais”. Em que situações a radioterapia externa pode ser útil?
Dependendo do objetivo do tratamento a radioterapia, pode ser(figuras): 1) Definitiva: quando administrada como única forma de tratamento. 2) Adjuvante: quando indicada para consolidar um tratamento cirúrgico prévio, em situações descritas pelo patologista em que existe risco de recidiva. 3) Resgate: quando aplicada em pacientes operados e que apresentam aumento do PSA. 4) Paliativa: usada para controlar sintomas, em especial nos ossos por doença metastática. Nas três primeiras situações a radioterapia tem finalidade curativa, diferente da radioterapia com intuito paliativo. Neste capítulo vamos nos ater a radioterapia exclusiva. A radioterapia adjuvante será descrita no capítulo do tratamento cirúrgico, a de resgate no capítulo do tratamento do aumento do PSA após os tratamentos locais, e a radioterapia paliativa no capítulo de doença avançada. Quem são os melhores candidatos para a radioterapia externa?
Os melhores candidatos para a radioterapia externa são os pacientes com câncer de próstata localizado. Os mesmos pacientes potencialmente candidatos à cirurgia. A despeito das diferenças entre a cirurgia e a radioterapia, nenhum estudo foi feito comparando estes dois tratamentos. No entanto, acha-se que as duas estratégias podem fornecer chances de cura
semelhantes. As diferenças entre a cirurgia e a radioterapia são descritas na Tabela 1. Tabela 1: Vantagens e desvantagens dos tratamentos do câncer de próstata localizado
Vantagens e Desvantagens Tempo de Tratamento
Anestesia Geral
Cirurgia
Radioterapia Externa
Horas (2-3 dias de
7-8 semanas
internação)
(sem internação
Sim
Não l
Incontinência urinária severa
10-15%
< 5%
Impotência sexual
30-60%
25-50%
Inflamação do reto e bexiga
0%
10-15%
Tratamento local em caso de
Fácil
Muito difícil
recidiva
Existe ainda um grupo de pacientes com tumores, que chamamos de localmente avançado que, em geral, por ter um volume maior ou características mais agressivas. Para aumentar as taxas de cura, nestes casos, os médicos lançam mão de tratamentos anti-hormonais em conjunto com a radioterapia externa. O tempo do tratamento hormonal é variável, sendo de curta duração (meses) para os pacientes com algumas características que mereçam mais cautela, até de longa duração (3 anos) para aqueles com tumores mais agressivos. O tipo de tratamento combinado ou não a hormonioterapia vai depender da classificação de risco baseada em fatores clínicos, laboratoriais e anatomopatológicos demonstrados na Tabela 2. Tabela 2: Fatores clínicos, laboratoriais e anatomopatológicos que auxiliam na escolha da radioterapia externa para o tratamento do câncer de próstata.
Baixo risco
Risco intermediário
Alto risco
Gleason
2-6
7
8-10
PSA ao diagnóstico
Abaixo de 10
Entre 10 e 20
Toque retal
Normal ou com nódulo único
Aumento do PSA em relação ao ano anterior
≤ 2 unidades
Acima de 20
Nódulos nos lados Massa na próstata direito e esquerdo ou extensão para reto, bexiga, vesícula seminal oulinfonodos pélvicos > 2 unidades
> 2 unidades
Baseado nesta Tabela recomendamos somente a radioterapia externa exclusiva para os pacientes que idealmente estejam na categoria baixo risco, onde a radioterapia externa é bastante efetiva. Nas outras categorias com características de risco intermediário e alto, favorece-se a adição do tratamento anti-hormonal para potencializar os resultados da radioterapia externa e do tratamento como um todo. Quem são os melhores candidatos para a radioterapia externa exclusiva?
A decisão do médico em oferecer a radioterapia externa exclusiva se baseia no conjunto de características de risco já demonstrados na tabela 2 que englobam o exame do PSA, a avaliação do toque retal e a leitura do patologista ao avaliar o material da biópsia. Em geral o caso é considerado para a radioterapia externa exclusiva caso apresente fatores considerados de
baixo risco: toque retal com tumor de pequeno volume, baixos valores de PSA, e um tumor bem diferenciado (nota de Gleason 6) (figura). Além das características do próprio tumor, o médico pode indicar a radioterapia, ao invés da cirurgia, caso você apresente comorbidades ou tenha idade mais avançada que possa culminar um maior risco de complicações operatórias. Outra razão de escolher a radioterapia externa concentra-se nas diferentes taxas de impotência sexual e incontinência urinária comparada a cirurgia. Quando o tratamento hormonal pode ser associado à radioterapia externa?
Quando o câncer de próstata atinge um volume maior ou apresenta características microscópicas mais agressivas, que se afastam das células normais, como visto nos tumores moderadamente diferenciados (Gleason 7) ou mais indiferenciados (Gleason 8 a 10), a efetividade da radioterapia externa exclusiva é diminuída. Vários estudos demonstram que tumores grandes e agressivos podem ser mais resistentes a radiação. Além disso, existe nestas situações uma maior chance de alguma célula maligna prostática invadir os vasos linfáticos e sanguíneos e se espalhar para outras regiões do organismo. Lembre-se que caso isto ocorra, estas células malignas não são atacadas pela radiação, pois a radioterapia só atinge a região irradiada. A testosterona é o hormônio responsável por “alimentar” as células do câncer de próstata. Através de tratamentos anti-hormonais (hormonioterapia) que bloqueiam a testosterona, ocorre uma fragilidade nas células tumorais deixando-as mais vulneráveis a ação da radioterapia. Do mesmo modo a hormonioterapia pode combater também as células malignas que já tenham se espalhado para outras regiões do organismo, e que. de antemão, não seriam atacadas pela radioterapia.
Quando o tratamento hormonal associado à radioterapia externa deve ser de curta duração?
A associação de radioterapia com hormônio de curta duração (6 meses) é indicado para pacientes de risco intermediário, (tabela 3). Esses pacientes apresentam características pouco mais preocupantes do que tumores que chamamos de baixo risco. Dois estudos comparativos que incluíram homens com características de risco intermediário para recidiva demonstraram que a hormonioterapia, administrada com injeções subcutâneas, por 4 a 6 meses, em conjunto com a radioterapia externa, permitiu uma maior chance dos homens estarem vivos que variou de 35 a 75% quando comparado aos pacientes tratados somente com radioterapia externa (ref). É importante mencionar, que alguns pacientes tratados com hormonioterapia por 4 a 6 meses, podem demorar a recuperar (ou até mesmo não recuperar !) os níveis normais de testosterona. Tabela 3: Fatores clínicos, laboratoriais e anatomopatológicos de risco intermediário que auxiliam na escolha da radioterapia externa com hormonioterapia de curta duração para o tratamento do câncer de próstata.
Gleason
7
PSA ao diagnóstico
Entre 10 e 20
Toque retal
Nódulos nos lados direito e esquerdo
Aumento do > 2 unidades PSA em relação ao ano anterior Quando o tratamento hormonal associado à radioterapia externa deve ser de longa duração?
A associação de radioterapia com hormônio de longa duração (2-3 anos) é indicado para pacientes de alto risco (Tabela 4). Esses pacientes apresentam
características com maiores chances de recorrência e se mostram mais preocupantes do que os tumores que chamamos de baixo risco ou de risco intermediário. Inúmeros estudos comparativos que incluíram homens com característica de alto risco demonstraram que a hormonioterapia, administrada com injeções subcutâneas, por 2 a 3 anos, em conjunto com o tratamento radioterápico, ofereceu resultados mais animadores comparados aos homens tratados com radioterapia exclusiva. (ref). Mais recentemente, importante estudo europeu, questionou qual deveria ser a duração ideal do tratamento hormonal para pacientes com doença localizada, mas de prognóstico mais reservado. Os homens que receberam, além da radioterapia externa, a hormonioterapia por três anos, tiveram 48% mais possibilidades de estarem vivos comparados aos pacientes que receberam o tratamento hormonal por somente seis meses, além da radioterapia(ref). É importante mencionar, que a maioria dos pacientes tratados com hormonioterapia por 3 anos, podem não recuperar mais os níveis normais de testosterona. Tabela 4: Fatores clínicos, laboratoriais e anatomopatológicos de alto risco que auxiliam na escolha da radioterapia externa com hormonioterapia de longa duração para o tratamento do câncer de próstata.
Gleason
8 a 10
PSA ao diagnóstico
Acima de 20
Toque
Massa na próstata ou extensão para reto, bexiga,
retal/Exames de
vesícula seminal ou linfonodos pélvicos
Imagem
Aumento do PSA em relação ao ano anterior
> 2 unidades
A dose de radioterapia externapode influenciar na cura?
Estudos comparativos, que totalizam mais de 2000 homens, dividiram pacientes em dois grupos: pacientes irradiados com doses mais baixas (64 a 70Gy) e pacientes irradiados com doses maiores (74-81Gy). Pacientes irradiados com doses maiores tem maiores chances de controlarem localmente a doença e de estarem curados. Portanto, hoje em dia, doses de aproximadamente 74-78Gy são as mais efetivas, caso se opte pelo tratamento com radioterapia externa, porém para que possa se realizar este aumento na dose de tratamento, é aconselhável o uso de tecnologia, como o IMRT, já que o aumento de dose também se relaciona com maior toxicidade nos tecidos adjacentes. Quais são as taxas de sucesso com a radioterapia externa?
Em pacientes com doença que tenha características mais favoráveis, de baixo risco (tabela 2), a radioterapia externa consegue curar mais de 80 a 90% dos pacientes. Caso exista alguma característica, que chamamos de risco intermediário para recidiva, (tabela 3) as taxas de cura são de aproximadamente 70%. No entanto, caso exista características mais preocupantes de alto risco (tabela 4), as taxas de cura não excedem 30 a 50%. Quais são os efeitos colaterais mais comuns durante a radioterapia externa?
Todos os tratamentos podem estar associados a efeitos colaterais. Isso não quer dizer que todos que se submetem ao tratamento vão apresentá-los. Durante a radioterapia os mais comuns são: 1) Cansaço: Embora a maioria dos pacientes se sinta bem o suficiente a ponto de manter as atividades do dia-a-dia, alguns podem vir a sentir cansaço (fadiga), principalmente no período final do tratamento. Caso isso ocorra é recomendado um repouso maior, diminuir as horas de trabalho ou até se
afastar. No entanto é importante manter-se bem fisicamente com uma dieta equilibrada. 2) Problemas Retais: A radioterapia pode causar uma inflamação no reto (retite), principalmente em pacientes idosos, com diabetes mellitus, cirurgias prévias, doença inflamatória intestinal, fissuras e hemorroidas. Essa inflamação pode acarretar em um aumento do numero das evacuações, desconforto, e saída de uma secreção mucoide, às vezes sanguinolenta pelo reto. Esses sintomas aparecem após a segunda ou terceira semana de tratamento e costumam desaparecer após seu término. Algumas orientações alimentares, já descritas anteriormente, podem ajudar a reduzir esses sintomas. Banhos de assento e lenços umedecidos ao invés do papel higiênico ajudam a aliviar a irritação retal durante a higiene. 3) Alterações urinárias Aumento da frequência das micções, urgência, ardor e dificuldade para urinar são as queixas mais comuns dos pacientes submetidos à radioterapia para o câncer de próstata. Esses sintomas surgem normalmente após a segunda semana de tratamento e costumam ser leves. Pacientes com idade avançada e história de raspagem da próstata por volume aumentado estão mais propensos a esses sintomas. 4) Irritação da pele É incomum, mas pode ocorrer na região da bolsa escrotal e principalmente na região interglutea, perianal. Mais uma vez é importante a higiene local com banhos de assento e uso de lenços umedecidos, evitando o uso de papel higiênico. Importante ressaltar que durante o tratamento, esses possíveis efeitos colaterais são acompanhados pela equipe de enfermagem e pelo médico radioterapeuta, para orientações e prescrição de medicamentos, quando necessário.
Quais são os efeitos colaterais da radioterapia externa a longo prazo?
Normalmente os efeitos descritos anteriormente desaparecem após 2 a 6 semanas do término da radioterapia. Em alguns casos eles podem se manter em período de meses ou anos, fazendo parte de um quadro crônico. Formas mais graves de retite com a radioterapia conformacional é da ordem de 10 a 15%. Com a implementação de novas técnicas como o IMRT essas taxas diminuem para 0 - 3%. Alterações urinárias graves, como estenose do canal da uretra podem ocorrer entre 1,5 a 4% dos pacientes. Sangramento persistente na urina entre 4 a 13% e incontinência urinária em torno de 2%, principalmente em pacientes com história prévia de raspagem da próstata por volume aumentado. A impotência sexual é outro efeito que pode ocorrer a longo prazo, após a radioterapia, pelo dano causado aos vasos sanguíneos que irrigam o pênis para deixá-lo ereto. Pacientes com idade mais avançada, disfunção erétil prévia, e diabetes mellitus, estão mais propensos a impotência sexual. Aproximadamente 50 a 60% dos pacientes apresentam algum grau de impotência sexual comparado com a potência antes da radioterapia externa. As taxas de potência sexual, suficientes para manter a relação sexual sem uso de medicamentos, variam de 40 a 70%. Tabela 5: Efeitos colaterais dos tratamentos do câncer de próstata localizado
Cirurgia
Radioterapia Externa
Braquiterapia
Piora dos sintomas urinários
7%
11%
18%
Impotência sexual que leva a piora na qualidade de vida
44%
22%
13%
Sintomas intestinais
0%
9%
9%
A radioterapia externa pode ocasionar outro câncer?
Um ponto de preocupação ocasionado pela radioterapia, em especial a radioterapia externa, é a possibilidade de causar outros tumores. Isso pode parecer estranho: se esse tratamento foi criado para destruir o câncer, como pode gerar outros? O que ocorre é que os efeitos da radiação, a longo prazo, pode danificar a estrutura molecular das células normais, o DNA, e esse dano pode causar, após muitos anos, uma mutação, gerando uma carcinogenese. Na verdade, isso não é novidade, pois em vários relatos de acidentes com radiação como Hiroshima e Chernobyl, uma gama imensa de pessoas saudáveis expostas desenvolveram tumores malignos no futuro. No caso da radioterapia externa, essa possibilidade, em geral, está restrita a área irradiada, no caso da próstata, principalmente o reto e a bexiga. Um recente estudo, originado do banco de dados do Surveillance, Epidemiology, and End Results , incluindo 228.235 pacientes, revelou que a chance de um tumor causado pela radioterapia pode chegar até a 8,4%. Os tumores mais frequentemente reportados foram de bexiga e colo-retal (ref). A radioterapia externa deixa os níveis de PSA indetectáveis ?
Diferente da cirurgia que remove toda a próstata e faz com que os níveis de PSA fiquem indetectáveis, na radioterapia, o nível de PSA cai lentamente. A explicação deste efeito mais tardio, em relação à cirurgia, deve-se ao fato que as células tumorais agredidas com a radiação sofrem processo gradual de morte. Como vou saber se a Radioterapia funcionou?
Após o término da radioterapia, exames seriados de PSA são realizados para o monitoramento do tratamento, em torno de 3-4 meses nos primeiros 2 anos e após, a cada 6 meses.
O valor do PSA vai cair, mas não atingirá seu valor mais baixo imediatamente após o tratamento. Pode demorar de 2 a 3 anos para que isto ocorra, com uma média em torno de 27 meses. Podem ocorrer também aumentos temporários do PSA durante o acompanhamento, sem significar fracasso no tratamento.
