Fundamentos Teoricos-practicos Radioterapia

Fundamentos Teórico‐Prácticos en Radioterapia

Título original: Fundamentos teóricos-prácticos en Radioterapia Radioterapia Autor: Agustín Cabrera Pazos. Pazos. T.S.S. en Imagen para el el Diagnóstico Mª del Mar Palacios Fornell. T.S.S. en Radioterapia Mª Isabel Gil Ramírez.. T.S.S. en Radioterapia Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA C/ Armengual de la Mota 37 Oficina 1 29007 Málaga Teléfono/fax 952 61 54 61 www.fesitessandalucía.es ISBN: 978-84-694-3045-3 Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas Edición Octubre 2011

Título original: Fundamentos teóricos-prácticos en Radioterapia Radioterapia Autor: Agustín Cabrera Pazos. Pazos. T.S.S. en Imagen para el el Diagnóstico Mª del Mar Palacios Fornell. T.S.S. en Radioterapia Mª Isabel Gil Ramírez.. T.S.S. en Radioterapia Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA C/ Armengual de la Mota 37 Oficina 1 29007 Málaga Teléfono/fax 952 61 54 61 www.fesitessandalucía.es ISBN: 978-84-694-3045-3 Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas Edición Octubre 2011

CONTENIDO

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA Y METODOLOGÍA DEL CURSO 1.1 Presentación, normas y procedimientos de trabajo 1.2 Sistema de cursos a distancia 1.3 Orientaciones para el estudio 1.4 Estructura del curso

UNIDAD DIDÁCTICA II INTRODUCCIÓN. DESARROLLO HISTÓRICO 2.1 Introducción 2.2 Cronología

UNIDAD DIDÁCTICA III DISEÑO Y DISTRIBUCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE UN SERVICIO DE RADIOTERAPIA. DESCRIPCIÓN DE BLINDAJES 3.1. Áreas de trabajo 3.2. Principio de tiempo‐distancia‐blindaje 3.3. Cálculo de blindajes 3.4 Construcción del búnker

UNIDAD DIDÁCTICA IV REQUISITOS MÍNIMOS DE UN SERVICIO DE RADIOTERAPIA 4.1 El personal 4.2 Los equipos

UNIDAD DIDÁCTICA V EQUIPAMIENTO DE UN SERVICIO ACTUAL SERVICIO ACTUAL 5.1 Unidades de Megavoltaje 5.2 La Braquiterapia 5.3 Simulador convencional 5.4 TAC de simulación 5.5 Simulación virtual 5.6 Taller de conformación de campos

5 7 7 8 10

13 15 15

19 21 22 22 25

27 29 34

37 39 46 47 48 48 49

UNIDAD DIDÁCTICA VI RADIOFÍSICA Y RADIOPROTECCIÓN. ÁREAS DE ACTIVIDAD EN RADIOTERAPIA 6.1. Control de calidad del equipamiento 6.2 Dosimetría física y clínica

51 53 53

UNIDAD DIDÁCTICA VII PLANIFICACIÓN Y CONTROL DE CALIDAD DE TRATAMIENTOS EN RADIOTERAPIA

57

7.1 Evaluación inicial. Decisión terapéutica y localización del tumor 7.2 Planificación de tratamientos 7.3 Tratamiento 7.4 Garantía de calidad en los tratamientos

59 59 60 60

UNIDAD DIDÁCTICA VIII PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO 8.1 Radioterapia externa 8.2. Braquiterapia

UNIDAD DIDÁCTICA IX ASPECTOS CLÍNICOS DE LA RADIOTERAPIA 9.1 Radioterapia como tratamiento único 9.2 Radioterapia adyuvante 9.3 Radioterapia profiláctica 9.4 Radioterapia paliativa 9.5 Radioterapia en patologías benignas 9.6 Efectos adversos de la radioterapia

UNIDAD DIDÁCTICA X TÉCNICAS AVANZADAS 10.1 Radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Descripcción y principales aplicaciones 10.2 Radioterapia por protones

UNIDAD DIDÁCTICA XI ÚLTIMOS AVANCES UNIDAD DIDÁCTICA XII CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA Bibliografía

63 65 74

75 77 77 78 78 79 79

81 83 84

87 91 95 97

CUESTIONARIO

99

Cuestionario

101

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO

Fundamentos teórico‐ prácticos en Radioterapia

1.1 Presentación, normas y procedimientos de trabajo Introducción Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción. Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice:

Presentación 1. Sistema de Cursos a Distancia En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que se van a seguir para el estudio. 2. Orientaciones para el estudio. Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente. 3. Estructura del Curso Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.

1.2 Sistema de cursos a distancia 1.2.1 Régimen de enseñanza

La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos. La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos Especialistas/Superiores Sanitarios. 1.2.2 Características del curso y del alumnado al que va dirigido

Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades. Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas. Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.

7

Técnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia

1.2.3 Orientación de los tutores

Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas sus consultas y plantear las dificultades. Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado. El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico exclusivamente. Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores: 



Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico. Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

1.3 Orientaciones para el estudio Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento. Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso: 







8

Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana. Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento. Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc. Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema.


a) Fase receptiva. 

Observar en primer lugar el esquema general del Curso.



Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.















Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles. Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas. Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad. Completar el esquema con el texto. Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos. Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema. Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.

b) Fase reflexiva. 

Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.



Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.



Anotar los puntos que no se comprenden.



Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos resueltos.

c) Fase creativa. En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional. 

Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla.



Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la prueba.



Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual.

9


1.4 Estructura del curso 1.4.1 Contenidos del curso 

Guía del alumno.



Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.



FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.



ENCUESTA de satisfacción del Curso.

1.4.2 Los cursos

Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades Didácticas. 1.4.3 Las Unidades Temáticas

Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material educativo distinto: 

Texto propiamente dicho, dividido en temas.



Cuestionario tipo test.



Bibliografía utilizada y recomendada.

Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica. El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario. Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que: 







Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema. Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema. Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas. Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso.

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1.4.4. Sistema de evaluación

Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al alumno. Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación. La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado. Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso. 1.4.5 Fechas

El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar. La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso. 1.4.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test

La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de “se me dan los exámenes tipo test”. Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico. Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora. Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test: 

Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

11

Técnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia 

El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar.

Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta. La utilidad de las preguntas test es varia: 

Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.



Adaptarse a los exámenes de selección de personal.



Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.

1.4.7 Envío

Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.

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UNIDAD DIDÁCTICA II INTRODUCCIÓN. DESARROLLO HISTÓRICO


2.1 Introducción La radioterapia es la disciplina medica que hace uso de las radiaciones ionizantes con fines terapéuticos. Su campo de actuación es fundamentalmente la oncología, aunque también trata otras patologías no oncológicas, aunque en mucha menor medida. El objetivo de la radioterapia es administrar una dosis de radiación letal sobre la lesión o volumen diana, preservando, dentro de un nivel aceptable, las zonas libres de enfermedad o tejidos sanos circundantes. La radioterapia se puede dividir en dos grandes áreas, la radioterapia externa o teleterapia y la braquiterapia. En radioterapia externa la fuente de radiación esta en el exterior del paciente, mientras que en braquiterapia se hace uso de fuentes radiactivas, siempre encapsuladas, que se insertan temporalmente en su interior, en una zona cercana a la lesión o sobre ésta. En la actualidad están apareciendo nuevas técnicas como la radioterapia intraoperatoria, radioterapia estereotáxica, hipertermia, braquiterapia de alta tasa, braquiterapia de alta tasa pulsada, radioterapia de intensidad modulada, etc, que completan el complejo mundo de posibilidades de la radioterapia. En la actualidad se investiga la posibilidad de tratar a pacientes con protones y neutrones.

2.2 Cronología He aquí en orden cronológico el desarrollo de la radiología y radioterapia 1895 Wilhelm Conrad Röntgen, profesor en la Universidad de Würzburg, descubre el 8 de Noviembre de 1895 una nueva clase de radiación, por él mismo bautizada como radiación-X. En 1901 se le concede el primer premio Nóbel de física. 1896 Henri Antoine Becquerel, profesor en París, descubre la radiactividad al estudiar la fosforescencia de las sales de uranio y estableció que se trataba de una propiedad del átomo de uranio, identificó los rayos alfa y beta, y demostró que provocan la ionización de los gases. En 1903 se le concede el premio Nóbel de física. Primera aplicación terapéutica de radiación-X en EEUU, Alemania, Austria, Inglaterra y Francia casi al mismo tiempo, entre otros por E. H. Grubbé El ingeniero O. Leppin comunica la primera radiodermatitis (en su propia mano). En Inglaterra L. G. Stevens informa de reacciones cutáneas similares a las quemaduras solares. Desarrollo del primer dosímetro por Y. B. Perrin. 1898 Marie Curie, nacida Sklodowska, y Pierre Curie, profesor en París descubren la radioactividad del elemento polonio y radio así como conjuntamente con G. C. Schmidt la radiactividad del torio. Junto con Becquerel se les concede el premio Nóbel de física en 1903. A Marie Curie se le concede en 1911 el de química por aislar el radio en estado metálico y determinar las propiedades de dicho elemento. 1900 M. Planck ( premio Nóbel de física 1918) establece la teoría cuántica e introduce la hipótesis de la discontinuidad de la energía.

15


1902 G Holzkenecht desarrolla el radiómetro. H. Frieben describe por primera vez el desarrollo de un cáncer de piel como fondo de una piel dañada por la radiación ( radiodermatitis). 1903 S. W. Goldberg y E. S. London practican la primera braquiterapia en St. Petersburgo exitosamente H. Strebel practica la primera radioterapia intersticial 1904 Perthes introduce el filtro en la radioterapia 1906 J. Bergonié y L. Tribondeau formulan la regla básica de la radiobiología: La radiosensibilidad de una célula es mayor durante la fase de división

1908 Primer intento de arcoterapia por Kohl y Werner. 1911 Elaboración del modelo atómico por Rutherford (premio Nóbel de química 1908). En 1913 se realiza la elaboración del modelo atómico Rutherford-Bohr por Niels Bohr (premio Nóbel de física 1922). Rutherford había demostrado dos calidades de radiación distintas del uranio, la radiación alfa y la beta, y en 1903 junto a F. Soddy elaboró la hipótesis de la desintegración atómica. Soddy introduce el término isótopo y consigue el premio Nóbel de química en el año 1921. O. y G. Herwig determinan que el núcleo celular es más radiosensible que el citoplasma de la célula. 1912 Se funda la primera revista oncológica “Radioterapia” del mundo. M. von Laue demuestra que los rayos X son ondas electromagnéticas 1913 Hans Meyer desarrolla la técnica de arcoterapia C. Regaud informa sobre la importancia del factor tiempo en la radioterapia. 1923 A. H. Compton ( premio Nóbel de física 1927) descubre el efecto Compton. Introduce la técnica de marcaje radiactivo en exámenes biológicos ( premio Nóbel de química 1943) 1924 H. Behnken define el Roentgen como unidad de cantidad de radiación. En el 2º congreso internacional de radiología en Estocolmo en 1928 es reconocida internacionalmente como la primera magnitud física en radiología 1927 Prueba del efecto mutante a nivel genético de las radiaciones ionizantes por H. J. Muller. 1928 Desarrollo del contador Geiger-Müller por H. Geiger y W. Müller. 1930 R. Wideroe construye el primer acelerador lineal de alta frecuencia. Van de Graaff desarrolla en Princeton un nuevo generador de alta frecuencia. Se introduce el fraccionamiento en la radioterapia clínica por H. Coutard. 1932 Descubrimiento del neutrón por J. Chadwick (premio Nóbel de física en 1935) aclara la composición del núcleo del átomo satisfactoriamente E. O. Lawrence construye en Berkeley el primer ciclotrón

16


1934 F. Joliot y I. Joliot-Curie descubren la radiactividad artificial ( premio Nóbel de química en 1935) H. Chqoul introduce la radioterapia con radiación X de baja energía para enfermedades dermatológicas. 1938 Otto Hahn (premio Nóbel de química en 1945) consigue junto a F. Strassmann la fisión nuclear del uranio y del torio. Desarrollo de la terapia con neutrones en California J. Lawrence introduce el primer radioisótopo artificial en la terapia, fósforo-32 Desarrollo de la arcoterapia por A. Kohler 1940 D. W. Kerst construye el primer betatron. A él se le debe el nombre de esta unidad. Construcciones posteriores por Grund y Wideroe. En Chicago construye E. Fermi el primer reactor experimental. 1942 Primer tratamiento del tiroides con radioiodo (hipertiroidismo) por S. Herz y A. Robert 1944 L. Veksler en la Unión Soviética y R. McMillan en los EEUU desarrollan independientemente el uno del otro el sincrotrón de electrones Primera aplicación clínica de un betatrón. 1951 Primera unidad de telecobaltoterapia en Saskatoon Cancer Cente (Canadá). 1953 En el congreso internacional de radiología en Copenhague se introduce el Rad como la unidad internacional de dosis de radiación absorbida. 1960 Desarrollo de la técnica “ Afterloading” para la braquiterapia intracavitaria por U. K. Henschke. 1971 G. N. Hounsfield desarrolla la tomografía computerizada (premio Nóbel de medicina en 1979). 1973 P. C. Lauterbur desarrolla la resonancia nuclear magnética. 1976 Introducción de las nuevas unidades del sistema internacional: el Gray por el Rad y el Bequerelio por el Curio. 1984 Se distingue definitivamente en España el Radiodiagnóstico de la Oncología Radioterápica. 1993 Carol diseña el sistema de tomoterapia, método de IMRT 1998 Real Decreto por el que se establecen los criterios de calidad en Radioterapia 2009 Inauguración del primer acelerador de iones pesados el “Heidelberger Ionenstrahl Therapiezentrum HIT” en Alemania.

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UNIDAD DIDÁCTICA III DISEÑO Y DISTRIBUCIÓN DE UN SERVICIO DE RADIOTERAPIA. DESCRIPCIÓN DE BLINDAJES


La construcción adecuada de una instalación de radioterapia precisa un extenso estudio previo en el que, además de cuestiones generales de toda la construcción, se tengan en cuenta detalles particulares de protección radiológica. Los problemas inherentes al diseño y equipamiento de instalaciones radiactivas son amplios y complejos, admitiendo diversas alternativas. En general deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: - Distribución de zonas y accesos - Selección de materiales constructivos y acabado de superficies - Cálculo del espesor de los materiales de protección elegidos (blindajes) - Sistemas de ventilación y climatización - Instalaciones eléctricas - Señalización - Sistemas de protección contra incendios - Sistemas de medida de contaminación y radiación - Recintos especiales de manipulación Dependiendo de la forma de los sistemas emisores o productores de radiación en las instalaciones de radioterapia se pueden dividir en: De fuentes encapsuladas. Presentan problemas de irradiación. Únicamente presentan problemas de contaminación en caso de pérdida de estanqueidad de la fuente. Producen problemas de transporte y gestión de material radiactivo sólido (unidades de cobaltoterapia y braquiterapia). De aparatos productores de radiaciones ionizantes de alta energía. Presentan únicamente riesgo de irradiación y de activación de materiales. Generan ozono y gases tóxicos (aceleradores lineales de partículas).

3.1. Áreas de trabajo En base al diseño, las instalaciones se clasifican en zonas o áreas de trabajo. La clasificación aconsejada por la OIEA (Organización Internacional de la Energía Atómica) es la siguiente: Zona I (blanca): En ella no existe riesgo de irradiación o contaminación y el acceso

es libre. Suele ser de oficinas, zonas limpias de vestuario, etc. Zona II (verde): Existe riesgo escaso y el acceso requiere un mínimo de cuidados.

Se aconseja el mínimo material radiactivo en ellas, tanto como sea posible. Corresponde a pasillos, habitaciones de control, etc. En ellas se necesita dosimetría de área. Zona III (ámbar): Existe riesgo apreciable y deben tomarse precauciones para

controlar la radiación y contaminación ambiental. Corresponde a la zona de trabajo. Zona IV (roja): Es la zona de contención física del material radiactivo (cajas de

guantes, gammatecas, etc). Los riesgos de irradiación y contaminación son elevados y el acceso está prohibido durante la operación normal.

21


El diseño de las instalaciones ha de ser tal que nos encontremos al acceder al servicio zona banca, posteriormente zona verde, etc, y así hasta llegar a zona roja que debe ser la última y más restrictiva en cuanto a su acceso. Los lugares de trabajo se clasifican en función de los riesgos de exposición a las radiaciones ionizantes susceptibles de ser recibidos por sus trabajadores en: Zona Vigilada: es aquella en la que existe la posibilidad de recibir dosis efectivas

superiores a 1mSv o dosis equivalentes superiores a 1/10 de los límites anuales de dosis, siendo muy improbable recibir dosis superiores a 6mSv o dosis equivalentes superiores a 3/10 de dichos límites. Zona Controlada: es aquella en la que no es improbable recibir dosis superiores a

6mSv o dosis equivalentes superiores a los 3/10 de los límites anuales. Esta zona a su vez puede ser de dos tipos: Zona de permanencia limitada : es aquella en la que existe riesgo de recibir una

dosis superior a los límites anuales. Zona de acceso prohibido : es aquella en la que existe riesgo de recibir en una

exposición única una dosis superior a los límites anuales. Las zonas deben señalizarse con un trébol con puntas radiales, que indican que el riesgo es sólo de irradiación, enmarcado en una orla del mismo color del símbolo. Además estas señalizaciones se complementan con una leyenda del tipo de zona en la parte superior y del tipo de riesgo en la parte inferior.

3.2. Principio de tiempo‐distancia‐blindaje Es un principio ampliamente utilizado en la protección operacional y que se puede esquematizar diciendo que para reducir la radiación recibida se debe: -

reducir el tiempo de exposición a la radiación

-

aumentar la distancia entre la radiación y nosotros

-

aumentar el espesor de blindaje entre la radiación y nosotros

3.3. Cálculo de blindajes Al margen de su diferente intensidad, los haces de partículas no son todos idénticos. ni presentan las mismas características. Por ello hay que tener en cuenta tres posibles tipos de radiación: Haz directo: es aquel formado por los fotones que salen del tubo de RX. y

constituyen el haz útil del mismo. Solo afecta a la pared en cuestión. Las paredes afectadas por el haz directo se denominan primarias. Radiación dispersa: está formada por los fotones difundidos del haz directo, por

cualquier objeto existente en la sala. Afecta a todas las paredes de la misma, incluyendo suelo y techo. Las paredes así afectadas se denominan secundarias. Radiación de fuga : son los fotones que escapan del tubo de RX y de su blindaje

en direcciones no pertenecientes al haz directo. Afecta a todas las paredes, al suelo y al techo. Estas paredes también se denominan secundarias. 22


Al haz directo también se le llama radiación primaria, denominándose secundarias las otras dos. Es importante destacar que las radiaciones secundarias tienen intensidades del orden de la milésima parte de la directa, luego siempre deberemos protegernos con mayor esfuerzo de la radiación primaria para irradiarnos menos. Uno de los problemas mas importantes de la protección operacional es el dedicado al cálculo de blindajes biológicos, que tienen como fin reducir convenientemente la exposición a personas situadas en la proximidad de fuentes de radiación. Entendemos por blindaje lo que se coloca entre la fuente de radiación y las personas a proteger, de manera que los niveles de dosis se encuentren por debajo de los valores establecidos, cumpliendo criterios de optimización. Para el cálculo de blindajes es necesario determinar los siguientes factores que vamos a definir a continuación: Carga de trabajo (W): Carga de trabajo semanal expresada en Gy/semana a 1

metro de la fuente. Factor de uso (U): Es la fracción de carga de trabajo para la cual el haz útil está

dirigido hacia el lugar que estamos considerando proteger. El factor de uso tiene los siguientes valores: a) para barreras primarias suelo

 U

=1

paredes

 U

= 1/4

techo  U = el requerido para barreras secundarias ya que el factor de uso generalmente es bajo. b) para barreras secundarias es normalmente 1. Factor de ocupación (T): Es el factor que tiene en cuenta el grado de ocupación

relativo de la zona que estamos considerando proteger. Este factor nos introduce una clasificación de las zonas en: -

Zonas de ocupación total

 T

=1

-

Zonas de ocupación parcial

 T

= 1/4

-

Zonas de ocupación ocasional  T = 1/16

El factor de ocupación para áreas ocupadas por PPE (personal profesionalmente expuesto) es 1. El factor de ocupación para áreas ocupadas por público es 1 para ocupación total (áreas de trabajo, conserjerías, recepciones, viviendas, zonas infantiles, etc), 1/4 para ocupación parcial (pasillos, salas de espera, aparcamientos, ascensores con operador, etc) y 1/16 para ocupación ocasional (exteriores, aseos, escaleras, ascensores automáticos, etc). El cálculo del espesor de las barreras de protección se suele realizar usando el método tradicional de fijar un valor de dosis máximo o tope al otro lado del blindaje. A 23


continuación aplicamos dicho método en el cálculo del espesor de una barrera expuesta a radiación primaria. El procedimiento a seguir para el cálculo del espesor de blindaje es el siguiente: Se determina la dosis equivalente semanal que se recibiría en el lugar escogido si no hubiera blindaje mediante la siguiente expresión H ( mSv / sem)



W  U  T d

2

Se fija la máxima dosis equivalente semanal (Hw) a recibir en el lugar dado después de colocar el blindaje. Se calcula el factor de transmisión (T) y su inverso, el factor de atenuación (A=1/T) mediante la expresión H w



T  H



1 A



H

Se calcula el espesor de material, por ejemplo mm de plomo, necesario para obtener ese coeficiente de atenuación. Para ello se pueden usar tablas o datos como la capa hemirreductora del plomo presentes en la literatura

Personal Intensidad

W T U d Límite

Las características de los distintos tipos de radiación que pueden afectarnos, hacen que en el cálculo de blindajes se deba separar entre dos grupos genéricos: partículas cargadas (alfa y electrones) y partículas neutras (fotones y neutrones). Partículas alfa y electrones : son las que presentan menos problemas en el cálculo

de blindajes debido a que poseen un alcance definido y que conocemos el espesor que 24


pueden atravesar, antes de ser detenidas completamente, en un determinado material. De esta forma para protegernos de ellas nos basta con colocar un espesor mayor que el mencionado espesor (alcance) de dicho material. En todos los casos se busca determinar el espesor y la composición de un blindaje adecuado. En general, para blindar electrones se coloca una capa de absorbente de número atómico bajo (plástico o aluminio), para evitar la producción de fotones de frenado, seguido de una capa fina de plomo para atenuar los fotones de frenado generados. Esta segunda capa únicamente es necesaria en caso de emisores beta o electrones energéticos. Fotones y neutrones : su penetración es probabilística luego una porción de ellos

atravesarán cualquier espesor que coloquemos en su camino. Por ello, y dado que es imposible detenerlas todas completamente, hemos de intentar que las partículas que consigan atravesar el espesor colocado produzcan una exposición menor que el límite establecido para el personal a proteger.

3.4 Construcción del búnker Una característica fundamental de las instalaciones de radioterapia es la utilización de búnkeres para albergar los equipos productores de radiaciones ionizantes. Los búnkeres deben estar construidos con paredes de espesor adecuado y optimizado, para asegurar que en su exterior se producen niveles de exposición razonables. El material de construcción suele ser hormigón. La densidad del hormigón es, aproximadamente, 2.3 g/cm3 , considerablemente menor que la del plomo, 11.3 g/cm 3. Sin embargo, se utiliza este material pues su relación precio-densidad es la adecuada para que el coste del búnquer no sea excesivamente elevado, siendo permisible el espesor que se obtiene al utilizar este material. Además el hormigón cumple una función estructural, que el plomo no puede realizar por su ductilidad. Si construyéramos un búnker de plomo, las paredes serían considerablemente más estrechas que las de hormigón, pero su precio aumentaría de forma que podría hacer peligrar la viabilidad del proyecto. Para incrementar la densidad del hormigón, en ocasiones se utiliza hormigón baritado (mezcla de hormigón con un mineral de gran densidad denominado baritina), de densidad superior al normal, con lo que se puede disminuir el espesor de construcción. Inevitablemente, un búnquer debe tener una puerta de entrada, con tamaño suficiente para que pueda acceder a su interior el equipo productor de radiación o una camilla para transportar al paciente. Las paredes de un búnquer pueden tener espesores de dos metros de hormigón baritado luego resulta impensable construir una puerta móvil de ese tamaño. Para solucionar este aspecto los búnkeres se construyen con forma de laberinto. La pared interna que forma el laberinto protege la puerta de la radiación directa, y la dispersa que llega a ella ha sido dispersada un mínimo de dos veces, por lo que su intensidad ha disminuido en varios órdenes de magnitud. De esta forma la puerta de entrada requiere un menor blindaje que el resto de paredes, haciéndola practicable y con un peso que posibilite su movimiento. Construyendo la entrada al búnquer en forma de laberinto múltiple, seria posible incluso eliminar la puerta de entrada. Debido al laberinto, 25


el espesor habitual en la puerta de un búnquer de un acelerador de electrones de energía media suele ser de 5 cm de plomo, mientras que en una unidad de cobaltoterapia suele ser de 1 cm. En el caso de aceleradores de electrones con posibilidad de producir fotones de energías superiores a 10 MV, la puerta debe protegerse, también, con parafina, normalmente 20 cm, para evitar los neutrones producidos por activación de los elementos del aire existente en la sala. A este efecto, el aire acondicionado del búnker debe asegurar que todo el volumen del interior del mismo quede renovado cada hora de funcionamiento del equipo. Una peculiaridad de las puertas de los búnkeres de las unidades de cobaltoterapia es que suelen tener un cristal emplomado, equivalente al espesor de la puerta, con el fin de poder ver, desde fuera del mismo, al paciente, reflejado en un espejo situado de forma correcta en el interior del búnquer. En un búnquer es importante considerar las llamadas penetraciones, que son los lugares por los que pasan al interior del mismo los accesorios necesarios para el funcionamiento del equipo productor de radiaciones o cualquier otro elemento, tales como conducciones de aire acondicionado, cables de la instalación eléctrica, cables para la dosimetría del equipo, etc. Estas penetraciones se suelen realizar en la pared externa de las dos que forman el laberinto, por ser ésta la más estrecha y en la que el nivel de dosis es menor. Las penetraciones se realizan siempre teniendo en cuenta que la radiación no pueda penetrar directamente por ella, por lo que su forma suele ser de “U”. Si la penetración es recta, deberá ser siempre transversal a la dirección del haz disperso y, por supuesto, nunca podrá enfocar al haz directo

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UNIDAD DIDÁCTICA IV REQUISITOS MÍNIMOS DE UN SERVICIO DE RADIOTERAPIA


Hay un conjunto de requisitos mínimos que toda institución oncológica debe satisfacer para alcanzar un nivel aceptable de calidad. Mientras es cierto que cada institución debe tomar sus propias decisiones en términos de personal, equipo, procedimiento y políticas, hay unos requerimientos básicos por debajo de los cuales ninguna institución debería considerarse aceptable. Estos requisitos mínimos deben considerar la disponibilidad de instalaciones y equipos adecuados, incluyendo unidades de tratamiento y producción de imágenes, de equipos medidores de radiación, de sistemas de planificación de tratamiento y niveles de personal profesional cualificado. El diseño y las construcción de un centro de radioterapia debe basarse en el cumplimiento de regulaciones nacionales o internacionales para las licencias de emplazamiento y de operación de las instalaciones. Los detalles de diseño y construcción deberían preferentemente ser supervisados por un físico, familiarizado con las técnicas de tratamiento que se emplearán en el centro. Para el resto de los requisitos mínimos se dan a continuación líneas generales.

4.1 El personal Toda institución oncológica, independiente de su tamaño, debe contar con los servicios de profesionales en los campos de Oncología Radioterapéutica, Radiofísica Hospitalaria y Técnicos de Radioterapia. Para un adecuado funcionamiento de un servicio de radioterapia este equipo multidisciplinar debe estar compuesto de: 4.1.1. Facultativo Especialista en Oncología Radioterapeuta.

En España, donde la radioterapia es una especialidad médica, el equipo médico del servicio de radioterapia estará compuesto por Radioterapeutas. Es el responsable en última instancia del tratamiento del paciente, y tiene a su cargo la consulta, la prescripción de dosis y el tratamiento, la supervisión del paciente durante el tratamiento y los informes sumarios del tratamiento de cada paciente. Su presencia en el servicio es necesaria en todo momento mientras los pacientes estén siendo tratados. Las responsabilidades del oncólogo radioterapeuta incluyen, entre otros, los siguientes aspectos: a. Consulta . Es la evaluación clínica del paciente donde se considera el tratamiento con radioterapia. b. Plan de tratamiento . Es la discusión de los hallazgos de la consulta incluyendo diagnóstico y estado clínico, y donde se propone el plan de tratamiento que establece dosis, fraccionamiento y técnica. Esta discusión incluye radioterapeuta y radiofísico hospitalario. c. Aplicación del tratamiento . El oncólogo radioterapeuta debe involucrarse de manera regular en la aplicación del tratamiento y por lo menos un oncólogo radioterapeuta debe estar siempre disponible para consulta clínica mientras se realizan los tratamiento. La presencia conjunta del físico médico y el oncólogo radioterapeuta en el primer tratamiento es altamente recomendable. d. Evaluación del paciente durante el tratamiento . Los pacientes deben ser controlados al menos una vez por semana durante el tratamiento para 29


evaluar cambios en su estado clínico, respuesta del tumor, toxicidad del tratamiento, etc. El oncólogo radioterapeuta deberá prestar especial atención a posibles cambios anatómicos que puedan requerir una nueva planificación o un nuevo cálculo del tiempo de tratamiento. e. Informe del tratamiento. Al final del tratamiento el oncólogo radioterapeuta preparará un informe que resume el curso del tratamiento. Este deberá incluir la dosis administrada, la descripción de la técnica de tratamiento, el tiempo de tratamiento, la tolerancia del paciente, la respuesta del tumor, y el plan de seguimiento. f. Evaluación del seguimiento . Debe establecerse un plan que detalle la frecuencia del seguimiento del paciente después del tratamiento, donde se evaluará la respuesta y evaluación de la morbilidad del tratamiento. g. Seguridad del paciente . Las Normas Básicas de Seguridad disponen que se asigne al oncólogo radioterapeuta la misión de velar por la protección y seguridad total del paciente al prescribir y administrar una exposición con fines terapéuticos. 4.1.2 Radiofísico hospitalario

La especialidad médica de radiofísico, físico especialista en radiaciones, fue recientemente creada para cubrir aquellos aspectos de la aplicación médica de las radiaciones ionizantes que , por su formación, un radioterapeuta no puede abarcar. En el área de radioterapia es el responsable de: a. Calibración de equipo de radioterapia. El radiofísico hospitalario es responsable de la calibración de todas las unidades de tratamiento y la verificación de la actividad de las fuentes radioactivas de acuerdo con los protocolos adoptados. b. Especificaciones de los equipos de radioterapia . El radiofísico hospitalario ayuda a definir las especificaciones de compra de unidades de tratamiento, simuladores, sistemas de imágenes y sistemas de planificación de tratamiento. También se involucra en el diseño de las instalaciones y se asegura que todos los requisitos de seguridad se cumplen. c. Pruebas de aceptación. El radiofísico hospitalario es el responsable de la aceptación de los equipos después de su instalación o reparación, aun cuando haya sido el fabricante quien realice las mediciones preferiblemente en presencia del físico. El físico médico certifica que las unidades de terapia, simulación, imágenes y planificación de tratamiento funcionan de acuerdo a las especificaciones de compra. d. Medidas y análisis de datos . El RF es el responsable de las medidas de todos los datos necesarios para el uso clínico de la unidades de tratamiento . Esto incluye todas las energías, modalidades y fuentes radioactivas necesarias para la planificación de tratamientos de radioterapia externa y braquiterapia. Debe evaluar la calidad de los datos y si son apropiados para los diferentes tipos de tratamiento.

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e. Tabulación de datos para uso clínico . El RF es el responsable de garantizar que los datos de los haces terapéuticos y de las fuentes radioactivas en la institución han sido introducidos en el sistema de planificación de tratamientos, sea este manual o computarizado. Los datos deben tabularse, y mantenerse en un libro de registro, de forma tal que sean útiles y entendibles por cualquier otra persona que realice cálculos dosimétricos. f. Establecimiento de procedimientos de cálculo dosimétricos. El RF es el responsable del establecimiento de los procedimientos de cálculo de dosis usados en la clínica y de la verificación de su exactitud. g. Planificación de tratamientos . El RF lleva a cabo o supervisa los cálculos y las mediciones necesarias para determinar dosis absorbidas o distribuciones de dosis en pacientes. Estos pueden ser cálculos manuales o computarizados y/o medidas directas de radiación, como por ejemplo, medidas en maniquí o in-vivo. Provee al oncólogo radioterapeuta evaluación y propuestas de optimización de la planificación de tratamientos. h. Programa de Garantía de Calidad . La responsabilidad principal de la ejecución del programa de Garantía de Calidad debería ser asignada al radiofísico. Este se asegurará que las políticas y procedimientos contienen los elementos apropiados de buena práctica, de aplicación del tratamiento, de protección, control de calidad y cumplimiento de las regulaciones. El radiofísico especifica los estándares básicos que serán verificados al momento de aceptar un equipo y ponerlo en servicio para uso clínico. Adapta o desarrolla los procedimientos de aceptación y puesta en servicio, y establece y realiza controles de calidad periódicos que verifican que los valores de referencia están dentro de márgenes aceptables. i. Supervisión del mantenimiento de los equipos . El RF debe supervisar el mantenimiento de los equipos y responsabilizarse de recibir los equipos y autorizar su uso clínico después de un proceso de mantenimiento. Es responsable de garantizar y documentar que cualquier alteración causada por el mantenimiento o reparación del equipo no afecte el funcionamiento o la calibración de las unidades de tratamiento. 4.1.3 Técnicos especialistas en Radioterapia (TERT).

La manipulación de las unidades, así como la realización práctica de los tratamientos, las simulaciones y la preparación de los sistemas de inmovilización, recaerá en personal debidamente entrenado a tal fin. Según la ley, sólo los TERT pueden realizar las tareas mencionadas, si bien en la actualidad, y por respeto a derechos laborales adquiridos en tiempos anteriores a este imperativo legal, algunas instituciones sanitarias mantienen en sus plantillas a diplomados en enfermería realizando esas funciones. En cualquier caso, estos últimos deberán haber recibido una formación adecuada, y haber sido licenciados por el Consejo de Seguridad Nuclear. También serán TERT los encargados de colaborar con los radiofísicos en la realización de los procedimientos relacionados con la planificación de tratamientos y la vigilancia de los equipos.

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Dependiendo de las características de la institución oncológica, los técnicos en radioterapia pueden desempeñar funciones en diversas áreas, y estas incluyen la participación en los diversos procedimientos de garantía de calidad en cada una de las áreas. En general, las tareas más importantes son las que se dan a continuación: I.

En la ejecución del tratamiento

a. Suministra el tratamiento al paciente de acuerdo con la prescripción clínica y la planificación del tratamiento. b. Mantiene el expediente del paciente en lo relativo a su tratamiento. c. Observa la evolución clínica del paciente, detecta signos tempranos de complicaciones y decide cuando un tratamiento debe ser pospuesto hasta consultar con el oncólogo radioterapeuta. d. Provee cuidado al paciente durante su tratamiento. e. Participa en el seguimiento de los pacientes tras la finalización del tratamiento. f. Colabora en la preparación del expediente de tratamiento del paciente. II.

En las unidades de tratamiento

a. Conoce el funcionamiento y el uso de los equipos y los accesorios, así como sus límites de seguridad. b. Detecta problemas de funcionamiento de los equipos y los comunica al servicio de radiofísica. c. Conoce y aplica las regulaciones vigentes de radioprotección, detecta riesgos de irradiación innecesaria y contribuye a la radioprotección del público y del paciente. d. Asiste en los procedimientos de garantía de calidad. III.

En la simulación del tratamiento

a. Participa en el proceso de simulación. b. Se encarga de los aspectos técnicos de la localización y simulación del tratamiento. c. Utiliza y construye accesorios de inmovilización y de colocación del paciente, moldes, etc d. Documenta el plan de simulación. IV.

En la planificación de tratamientos y cálculo de dosis

a. Genera el plan de tratamiento, incluyendo curvas de isodosis usando los datos de la localización o de la simulación, imágenes de CT, RM, etc b. Entiende los diferentes métodos de tratamiento y los protocolos clínicos utilizados en la institución.

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c. Presenta los planes para su aprobación al radiofísico y al oncólogo radioterapeuta. d. Documenta el plan de tratamiento y lo transfiere a las unidades. e. Se asegura que el plan de tratamiento se incluye en el expediente clínico del paciente. f. Participa en la revisión de los expedientes de cada paciente. V.

Medidas en los haces de radiación

a. Realiza la calibración de los haces de las unidades de tratamiento b. Se ocupa de los controles de calidad de los equipos c. Realiza medidas clínicas especiales 4.1.4 Diplomados en Enfermería

El paciente de radioterapia, como cualquier otro, requiere de cuidados médicos especializados, algunos relacionados con el tratamiento y algunos genéricos derivados de su estado de salud. El profesional de enfermería debe tener formación académica específica en este campo, es responsable del cuidado de los pacientes durante el tratamiento, evalúa su condición general antes de iniciarlo, le informa sobre los posibles efectos secundarios y le enseña cómo identificarlos y tratarlos. Durante el curso de la radioterapia identifica y soluciona los problemas o inquietudes en relación con los efectos secundarios que presenta y le educa sobre los cuidados a realizar. En braquiterapia, es responsable del cuidado del paciente durante el procedimiento y la hospitalización si tiene lugar, participa en la prevención y el manejo de lesiones u otra morbilidad radioinducida y en el seguimiento y control de los pacientes a mediano y largo plazo. 4.1.5 Servicio técnico

El adecuado mantenimiento técnico de las unidades generadoras de radiación deberá ser realizado por un servicio técnico autorizado. En el caso de aceleradores lineales de electrones, su óptimo rendimiento hace prácticamente inexcusable la presencia, a pie de máquina, de un técnico altamente capacitado en su mantenimiento, dado que estas unidades suelen presentar multitud de pequeños problemas técnicos de escasa trascendencia, pero que pueden ocasionar paradas incompatibles con el funcionamiento adecuado del servicio 4.1.6 Otros profesionales

Además de estos, en el funcionamiento del servicio se encontrarán implicados otros profesionales, como auxiliares de clínica y administrativos. Estos se encargan de la organización de la consulta, citas e informes. La cantidad de profesionales en cada especialidad y el número de horas de trabajo por semana debe estar relacionado con el volumen de pacientes tratados y las unidades de tratamiento disponibles, incluyendo la unidad de simulación o de adquisición de imágenes, y la sofisticación de los tratamientos.

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El número de Técnicos en Radioterapia oscila entre 2 y 4 por equipo de megavoltaje, dos es un número mínimo. Está aceptado que siempre deben trabajar dos TERT simultáneamente en cada unidad de tratamiento para poder garantizar la ubicación precisa del paciente (control simultáneo de los indicadores laterales de láser), su seguridad (vigilancia permanente mediante cámaras de vídeo), el control de diferentes registros que el TERT debe interpretar y diligenciar (hoja de simulación, plan de tratamiento, registro del tratamiento, imágenes portales) y la atención que necesita el paciente con cáncer. Los simuladores deben contar al menos con un Técnico, siendo dos los que precisaría un centro completo, la Unidad de Braquiterapia debería contar también con uno o dos técnicos. De todo ello se deduce que un índice de 20 Técnicos de Radioterapia por millón de habitantes parece necesario. Por último se hace referencia a los Técnicos en Dosimetría, prácticamente inexistentes en nuestro país, cuyo índice en Europa suele ser algo superior al de los Radiofísicos. Si se considera que se necesita uno de ellos por cada 300 ó 400 pacientes, se obtendrá un índice algo superior a 5 por millón de habitantes. Un radioncólogo puede tratar 250 casos nuevos por año. Sin embargo esta cifra asciende en países como Reino Unido o Luxemburgo. Por lo tanto, la referencia de contar con un radioncólogo por cada 250 pacientes se debe tomar con cautela y es preciso tener en cuenta la complejidad de la tecnología y los procedimientos establecidos en un servicio de radioterapia. Igualmente se recomienda la vinculación de un radiofísico hospitalario por cada 400 pacientes nuevos al año. Aunque esta recomendación está aceptada, guías nacionales vigentes actualmente en Europa varían notablemente en este sentido, en países como Holanda se recomienda tener un radiofísico por cada acelerador lineal y uno por cada 650 pacientes nuevos al año. Es preciso resaltar la gran importancia de la comunicación entre los distintos profesionales. Todo el personal debe ser entrenado adecuadamente cada vez que se inicie una nueva técnica o protocolo de tratamiento. También debe ser informado de cambios significativos en las características dosimétricas de los equipos como resultado de reparaciones o alteraciones, cambios de protocolos de calibración, o correcciones resultantes tras la detección de un error en cualquier procedimiento. Los cambios en las rutinas de procedimiento deben llevarse a cabo sólo cuando se hayan analizado todas las consecuencias del cambio, y todas las personas involucradas hayan sido informadas. Las instrucciones y la comunicación de información debe hacerse por escrito, especificando las decisiones tomadas, las personas responsables de llevar a cabo acciones relacionadas con el cambio y los detalles de las acciones a tomar.

4.2 Los equipos El equipo utilizado en radioterapia ha alcanzado en la actualidad niveles de desarrollo muy avanzados, aunque parece lógico suponer que no todos los avances están al alcance de todos los servicios. Sin embargo, hay un conjunto de elementos que resultan necesarios de manera ineludible, en cualquier institución: Unidades de tratamiento adecuadas para el tipo de tratamientos ofrecidos por la institución, con un programa eficiente de mantenimiento y reparación. Estas unidades deben haber pasado por pruebas de aceptación y haberse realizado en ellas todas las 34


mediciones necesarias para su utilización clínica, proceso que denominamos “Puesta en Servicio”. 1. Sistema de localización y simulación. Si no se dispone de un simulador, deberá tenerse al menos fácil acceso a un equipo de radiodiagnóstico donde se puedan adquirir imágenes radiológicas con marcadores radiopacos para la señalización de zonas anatómicas o puntos de interés. 2. Sistema de planificación de tratamiento, con aceptación y puesta en servicio. 3. Accesorios modificadores del haz (cuñas, bloques, …) 4. Sistemas de colocación, alineamiento, inmovilización y protección del paciente. 5. Equipos de dosimetría absoluta (cámaras de ionización y electrómetro) y relativa (placas radiográficas, densitómetro, …) para la realización de controles de calidad. Es importante señalar que el concepto de “puesta en servicio” se corresponde con el inglés commissioning , y es un proceso posterior al de “aceptación” de una unidad de tratamiento. En la aceptación se llevan a cabo mediciones para garantizar que las características de la máquina suministrada por el fabricante se corresponden verdaderamente con la unidad que se pretende comprar, se verifican entonces solamente unos pocos parámetros. Las mediciones de puesta en servicio son un proceso exhaustivo donde se obtienen los datos dosimétricos para todas las configuraciones posibles de tratamiento en la instalación, su introducción en el sistema manual o computarizado de planificación de tratamientos, la preparación de procedimientos operacionales, y el entrenamiento del personal en la operación del nuevo equipo y en el uso de los datos. Las mediciones de puesta en servicio constituyen el conjunto de medidas de referencia con las que se compararán los controles de calidad de cada equipo de radioterapia. Respecto a la cantidad de unidades de las que se debe disponer por millón de habitantes, existe unas recomendaciones que varían de unos países a otros, como promedio se recomienda: 

9 equipos de Megavoltaje por millón de habitante



2-3 simuladores por millón de habitante



1-2 TAC por millón de habitante



1 sistema de planificación computarizada por centro



1-4 sistemas de braquiterapia automático por millón de habitante

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UNIDAD DIDÁCTICA V EQUIPAMIENTO DE UN SERVICIO ACTUAL


Un servicio moderno de Oncología Radioterápica debe disponer de un equipamiento en consonancia con los tiempos y los avances de otras especialidades médicas. Según el Libro Blanco de la Oncología, un servicio completo o pesado de Radioterapia, está definido como un elemento que a su vez debe formar parte de un Centro, en el que se puede llevar a cabo una atención oncológica integral. Es decir, que cuente con la totalidad de los Servicios diagnósticos y terapéuticos que permitan atender a cualquier paciente neoplásico. Sus recursos mínimos serán: - Unidades de Megavoltaje - Braquiterapia - Simulador Convencional y/o TAC de simulación - Simulación virtual - Taller de conformación de campos - Red interna de comunicación y gestión de campos

5.1 Unidades de Megavoltaje 5.1.1 Equipo de Cobaltoterapia

Estos equipos que aparecieron en 1951, actualmente están en vías de desaparecer a favor de los Aceleradores Lineales, que son más versátiles. Sin embargo, han sido un instrumento valioso para radioterapia debido a su estabilidad y, aún hoy en día, algunos Servicios de Radioterapia los mantienen en activo. Se trata de un equipo que contiene en su interior un radioisótopo de Cobalto 60, que es la fuente de radiación. Las características de este isótopo son: - Largo período de semidesintegración (5,27 años), con lo que la fuente sólo ha de cambiarse al cabo de unos años. - Elevada actividad específica del material que permite que el tamaño de la fuente sea pequeño (cilindros de alrededor de 2 cm de diámetro por 2 cm de altura) con una actividad entre 5 000 y 10 000 Ci 60 60 - Emite rayos gamma de alta energía. El Co decae a Ni emitiendo una partícula beta, que es absorbida por la envoltura y dos fotones, de energías 1,17 MeV y 1,33 MeV

Corte de una fuente típica de Co 60.

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5.1.1.1 El Brazo

El brazo puede girar en torno a un eje horizontal, entre 0 y 360º. Suspendido de él se encuentra el cabezal que contiene la fuente radiactiva. Es un bloque, fundamentalmente de plomo, con otros materiales, que sirve de alojamiento y blindaje de la fuente mientras no se encuentre en posición de tratamiento. El cabezal posee una apertura para que, cuando la fuente se encuentre en ese lugar, el haz de rayos X salga libremente por ella en la dirección requerida. El diseño y construcción del cabezal hace asegurar que las fugas de radiación no excedan los límites de radioprotección, de modo que permitan el acceso del personal al recinto fuera de las sesiones de tratamiento y garanticen que el paciente no recibirá radiación fuera de la zona a tratar. También es importante el mecanismo por el cual la fuente es trasladada desde su alojamiento a dicha posición, que debe tener además mecanismo de seguridad para volver en caso de emergencia.

Mecanismo de corredera de la fuente Sistema giratorio

El brazo soporta el cabezal, que dispone de un sistema de colimación primaria y secundaria. La colimación primaria es la apertura en el blindaje y por lo tanto es fija. Define el tamaño máximo de haz que permite la fuente. La colimación secundaria es un mecanismo que permite obtener diferentes tamaños de haz, comúnmente llamados campos de tratamiento, en forma rectangular. Suele estar fabricados de plomo y uranio empobrecido o tungsteno. Los tamaños de campo varían desde el 5x5 a 35x35, y están definidos a una distancia de la fuente de 80 cm. Esta distancia es el radio de giro del brazo y se le denomina isocentro. Este punto se localiza externamente por un juego de láser que se cruzan en el espacio. Otro grado de libertad es el giro del colimador que permite rotar el campo alrededor del eje de radiación ente 0 y 360º. Para visualizar los campos de tratamiento existe una luz que simula el haz de radiación y un accesorio llamado retícula que proyecta el centro del campo o eje de la radiación. A su vez existe otra luz llamada telémetro, que es una escala luminosa cuya coincidencia con el centro del campo marca la distancia a la fuente.

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Existen también otros accesorios que pueden modificar las características del haz de radiación y que se sitúan en la parte inferior del colimador gracias a unos raíles colocados para tal efecto: filtros de cuña, bandeja de plomo... 5.1.1.2 El Estativo

El estativo es la parte fija a la que se une el brazo y contiene la parte electrónica que hace funcionar a la máquina. Estas unidades necesitan únicamente suministro de bajo voltaje para desplazar la fuente y para el indicador de haz luminoso y telémetro. 5.1.1.3 Mesa de tratamiento

La mesa de tratamiento es un elemento importante ya que interviene en la colocación del paciente. Se podrá desplazar longitudinal, transversal y verticalmente y dispone también de un giro sobre el isocentro. Las mesas disponen también de una abertura ocupada por una bandeja de material radio transparente o rejilla, que permite el paso de la radiación sin atenuarla. Esto se utiliza para poder impartir tratamientos con una posición del brazo de 180º.

Montaje isocéntrico de un equipo de Co 60.

5.1.1.4 Panel de mandos

Todos los parámetros, que deben estar registrados en la hoja de tratamiento, se seleccionan desde un telemando a través de botones o potenciómetros. Ellos permiten los suficientes grados de libertad como para tratar cualquier parte del paciente, sin que éste tenga que variar su posición. El panel de mandos en el exterior de la sala del tratamiento controlará el tiempo de radiación, mediante su preselección en un reloj. Este suele ser doble, para evitar sobre exposiciones en caso de que el reloj principal deje de funcionar 41


5.1.2 Acelerador Lineal

Los aceleradores Lineales son equipos productores de radiación pulsada. Son los aparatos más comunes en radioterapia ya que tienen tamaño pequeño y permite el uso de distintas energías y tipos de radiación (fotones y electrones). Sus componentes son similares a las de la Unidad de Cobaltoterapia: brazo, estativo, mesa de tratamiento y consola de mandos. Al igual que las Unidades de Cobaltoterapia, el montaje de estas máquinas es isocéntrico. La distancia entre éste y la fuente es, en cambio, de 100 cm. El fundamento de su funcionamiento consiste en la obtención de electrones y su aceleración en una guía de onda en la que se hace el vacío, empleando una fuente energética de microondas. Al final del proceso se tiene un haz de electrones que es dirigido hacia el paciente mediante un campo electromagnético. Este haz de electrones puede utilizarse tal cual con fines terapéuticos o convertirse en rayos X gracias a su interacción con un blanco.

5.1.2.1 Cañón de electrones

Es un recipiente cerrado en el que existe un alto grado de vacío. Los electrones se emiten por efecto termoiónico desde un filamento, son acelerados y se focalizan mediante un campo eléctrico. 5.1.2.2 Fuente de potencia de alta frecuencia

La aceleración de los electrones se lleva a cabo mediante la absorción de la energía transportada por una microonda altamente amplificada. Esta radiofrecuencia de microondas procede de una fuente especial que puede ser de dos tipos: Magnetron: es un oscilador de alta frecuencia que genera pulsos de microondas de

varios microsegundos de duración, con una tasa de repetición de varios cientos de pulsos por segundo. La frecuencia de microondas dentro de cada pulso es aproximadamente 3 000 MHz. En algunos modelos el magnetrón se encuentra ubicado en el brazo.

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Klystron: funciona como un amplificador de radiofrecuencia que necesita una

microonda ya generada de baja intensidad, para posteriormente amplificarla. Es capaz de producir de 5 a 30 megavatios. Ambos son ajustados con un dispositivo de sincronización para mantener la fuente de radiofrecuencia a una frecuencia óptima. 5.1.2.3 Transporte de las microondas

Las microondas producidas se transportan hasta donde su energía será absorbida por los electrones utilizando guías de onda convencionales. 5.1.2.4 Circulador

Es un dispositivo insertado en la guía de ondas para aislar el Klystron de las microondas de retroceso reflejadas del acelerador. 5.1.2.5 Modulador

Distribuye y controla la potencia eléctrica primaria a todos los componentes de la máquina. Suministra los pulsos de tensión al cañón de electrones y al Klystron 5.1.2.6 Estructura aceleradora

Consiste en una guía de ondas en la que se ha hecho el vacío, que actúa como conductor de microondas. En la primera parte de la guía, los electrones capturados son agrupados cerca de los picos de onda, de forma que se consigue adecuar la velocidad y la fase de los paquetes. Los electrones entran en fase con las ondas e incrementan su energía a lo largo de la longitud de la guía de onda, mediante un aumento de su masa relativista una vez alcanzada velocidades próximas a la de la luz. En la cavidad aceleradora la onda se refleja creando una onda estacionaria. Para evitar cualquier desviación de los electrones durante su aceleración, se aplica un campo magnético estático mediante una serie de espiras focalizadas colocadas a intervalos. 5.1.2.7 Sistema magnético de deflexión del haz

Cuando los electrones emergen de la guía de ondas por la ventana de salida de la estructura aceleradora lo hace en forma haz estrecho de 3 mm de diámetro. Normalmente la estructura aceleradora se coloca en horizontal por lo que habrá que desviar los electrones 90º ó 270º, para que impacten con el paciente colocado en la camilla. La deflexión magnética de 90º está en desuso, ya que la posibilidad de focalizar un haz heterogéneo de electrones no era suficiente. En la mayoría de los casos se emplea el sistema de 270º, éste para corregir la energía y variaciones de los electrones utiliza 3 campos magnéticos que desvían, a través de bucles, los electrones de menor o mayor energía a una nominal, lo que asegura un haz estrecho a la salida. A veces se utiliza además un filtro con una ranura que elimina los electrones significativos de mayor o menor energía.

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BENDING-MAGNET.

5.1.2.8 Cabezal

El haz estrecho de electrones deberá modificarse para conseguir un haz extenso de electrones o para producir fotones que sean útiles para la aplicación terapéutica. Haz de fotones : los fotones son obtenidos por radiación de frenado, al chocar el

haz de electrones con un blanco de alto número atómico. No son emitidos uniformemente en todas las direcciones, por lo que hay que utilizar un filtro aplanador, para homogeneizar el haz. Haz de electrones : el haz se ensancha mediante unas láminas metálicas delgadas

llamadas láminas dispersoras. Posteriormente se encuentran unos detectores (cámaras de ionización) que controlan la homogeneidad, la simetría del haz, las unidades monitor y la tasa de dosis, es decir la cantidad y la calidad de la radiación. Ellas serán las que interrumpan la radiación cuando se alcance el número previsto de unidades monitor.

Cabezal de tratamiento de un acelerador lineal de electrones

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5.1.2.9 Colimación

Para adaptar el tamaño de campo a la zona de interés se encuentra el sistema de colimación. La colimación se logra en varias fases: Colimación primaria: define el tamaño máximo de haz que permite la fuente. Es fijo

y no accesible al usuario. El material de blindaje es plomo o tungsteno. Colimación secundaria: consta de dos pares de bloques de material de elevado

número atómico (plomo o tungsteno), con un espesor de varios centímetros, para evitar la transmisión. Cada uno de estos bloques puede moverse independientemente para obtener campos cuadrados, rectangulares o hemicampos. Colimación terciaria: Se trata de añadir una conformación manual personalizada,

también con protecciones de material de elevado número atómico, que se coloca en bandejas enganchadas al cabezal. En el caso de electrones, debido a su gran dispersión en aire, existe siempre una colimación terciaria que los conduce y colima cerca del paciente, a veces se añade una colimación adicional que consiste en colocar plomo sobre la superficie del paciente o en los propios aplicadores, dependiendo de la energía del haz de electrones 5.1.2.10 Colimador multiláminas

Desde la década de los 90 los nuevos modelos de aceleradores se suministran computarizados, es decir, sus parámetros vienen controlados mediante ordenador. Eso significa un mayor control en el posicionamiento de los colimadores. Una aplicación de este elemento computarizado es la sustitución de los bloques de cerrobend para campos conformados con el colimador multiláminas (MLC). El colimador multiláminas tiene hojas móviles compuestas de múltiples varillas de acero rellenas de plomo u otra aleación pesada, oscilan de 20 a 120 colocadas en pares, que pueden tapar cualquier área del campo de radiación. Su finalidad es adaptar el tamaño del campo exactamente al volumen a tratar, evitando así la elaboración de protecciones individualizadas.

Colimador multiláminas

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5.2 La Braquiterapia La braquiterapia consiste en la liberación de una alta cantidad de dosis de radiación localmente mediante colocación de fuentes radiactivas en la zona a tratar. Tiene la particularidad de poder liberar mucha dosis de radiación sobre tumor o lecho tumoral decayendo rápidamente la dosis en la cercanía del mismo. Las técnicas de braquiterapia pueden clasificarse de dos formas principalmente; según la tasa de dosis empleada o según donde se alojen las fuentes. Según la tasa de dosis ICRU distingue tres tipos de técnicas. -1 - Tasa de dosis bajas, entre 0.4 y 2 Gyh en el punto donde se especifica la dosis. -1 - Tasa de dosis media; entre 2 y 12 Gyh -1 - Tasas altas de dosis; mayores de 12Gyh Si atendemos a donde se alojan las fuentes hay dos grupos: 1. Superficial e intersticial: Las fuentes se insertan directamente en el tumor, en su superficie o bien en el interior. En cualquiera de los casos la distribución de dosis es siempre difícil de homogeneizar. El isótopo mas empleado es el Ir 192. La colocación de las fuentes se hace siempre que sea posible mediante carga diferida, en la que la preparación y colocación de las fuentes se hace sin el material radiactivo, luego mediante algún control remoto es cargada al sitio indicado. En ocasiones el implante es de vida muy corta y no se retiran del paciente (implantes permanentes). 2. Intracavitaria: Las fuentes no son implantadas en el seno del volumen tumoral, sino mediante unos adaptadores en el interior de una cavidad a tratar. El tratamiento usual es el ginecológico. Históricamente el radioisótopo empleado de forma generalizada en braquiterapia fue el Ra226. En la actualidad el uso de este radioisótopo está prohibido en Europa debido a que se desintegra en Rn222 que es un gas inerte, también radiactivo, muy peligroso en caso de fuga por rotura de la hermeticidad de la fuente de Ra. 

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Braquiterapia endocavitaria vaginal

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5.3 Simulador convencional Un Simulador Convencional consiste en un equipo de Radiodiagnóstico construido de forma que refleje todos los movimientos y posibilidades de las Unidades de Tratamiento: giro del brazo, giro del colimador, distancia de la fuente al isocentro, movimientos de la mesa, tamaño de campo variable al disponer de mandíbulas móviles, luces de campo e indicador óptico de distancia, hilos metálicos a modo de cruceta, portaaccesorios que simulen los campos irregulares diseñados, etc. De esta manera se pueden reproducir los campos de radiación utilizados en los tratamientos de radioterapia externa. Los Simuladores pueden utilizarse, tanto en modo fluoroscopia para ver imágenes a través de un monitor de televisión, como en modo grafía. Los Simuladores trabajan a una distancia foco-paciente-intensificador superior a los equipos de radiología convencional, por lo que los rendimientos de tubo y generadores deben ser sustancialmente mayores. Se necesitará también mayor intensidad de radiación para atravesar espesores mucho más considerables, comunes en proyecciones laterales u oblicuas, usuales en tratamientos con radioterapia externa. A pesar de que la geometría del Simulador debe coincidir con la de las Unidades de Tratamiento, puede ocurrir que existan restricciones, por lo que se debe limitar las posibilidades del Simulador Convencional a las características específicas de las Unidades de Terapia. Por ejemplo, la mesa de Simulador puede no bajar tanto como la de las Unidades, impidiendo la utilización de posible accesorios.

Simulador convencional

Al igual que en el TAC y las Unidades de Tratamiento, debe existir un sistema de localización externo que permita reproducir el posicionamiento de los pacientes, en las mismas condiciones con las que se hizo el TAC y la Simulación Virtual 47


5.4 TAC de simulación Los aparatos de Tomografía Axial Computarizada empleados para la adquisición de imágenes y la posterior planificación del tratamiento de radioterapia se diferencian en nada a los TAC de un servicio de Radiodiagnóstico. Sólo es el procedimiento en la adquisición de imágenes el que diferencia un TAC-diagnóstico de un TAC de simulación. Las imágenes adquiridas consisten en una matriz de coeficientes de atenuación relativos que se pueden transformar en densidades electrónicas, datos básicos que utilizará el Planificador de tratamientos para calcular las distribuciones de dosis. Para la colocación del paciente se ha de disponer de un juego de láser para establecer puntos de referencia que nos permitan reproducir la misma posición del paciente sobre la Unidad de Tratamiento. Estos láseres suelen ser externos, situados en la sala, e internos, situados en la misma grúa del TAC. Con ayuda de estos láseres se localiza un origen de coordenadas de las imágenes del TAC. En este origen de coordenadas se colocan unas marcas radiopacas que puedan ser localizadas en las imágenes de TAC y donde posteriormente se le realizará al paciente unos tatuajes. De este modo, cuando el paciente vuelva para ser sometido a tratamiento se podrá reposicionar del mismo modo que estuvo sobre la mesa del TAC, con la misma posición con la que se ha planificado su tratamiento. La mesa del TAC debe ser igual a las mesas de las unidades de tratamiento, es decir, plana, sobre la cual se colocará al adquirir las imágenes, los sistemas de inmovilización que se emplearán durante el tratamiento del paciente dependiendo de la zona a irradiar. Es por ello que el diámetro de apertura del TAC debe ser la mayor posible, para permitir el posicionamiento del paciente con los accesorios de posicionamiento e inmovilización. Es muy importante especificar que la posición del paciente debe ser la misma que en la Unidad de Tratamiento. Incluso puede que haya restricciones provenientes del Simulador Virtual o del Planificador, por lo que habrá que clarificar si la posición ha de ser supino o prono, si los brazos deben estar hacia arriba o hacia abajo, si el TAC está realizado desde la cabeza a los pies o con los pies hacia el Gantry, los accesorios que se han empleado para la realización del TAC… Si existe una parte del paciente que no aparece en el TAC puede crear problemas respecto a los cálculos de dosis o si el paciente queda por fuera del círculo de reconstrucción, puede reducir la calidad de imagen. Todo este procedimiento debe ser documentado en la hoja de simulación.

5.5 Simulación virtual Se trata de una consola de trabajo controlada por un ordenador independiente, en el que está instalado un paquete de software que simula la Unidad de Tratamiento y permite trabajar con una representación digital, obtenida de una serie de imágenes de TAC u otro tipo de imagen tomográfica. El Simulador debe permitir consultar las imágenes y extraer de ellas el máximo de información:

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-

Localización del tumor y el blanco así como los órganos de riesgo, permitiendo la definición de volúmenes.

-

Reconstrucción de las imágenes en tres dimensiones, planos sagitales y longitudinales.

Fundamentos teórico‐ prácticos en Radioterapia -

Elaboración de radiografías reconstruidas digitalmente (DRR)

-

Diseño de los campos de tratamientos a partir de estas DRR

-

Transferencia de información al sistema de planificación, para el cálculo de la distribución de dosis, optimización y evaluación del plan de tratamientos

El Simulador Virtual necesita una capacidad de almacenamiento local, al cual se añaden sistemas de almacenamiento masivo para constituir un sistema de archivo definitivo. Además debe estar conectado con el TAC y el planificador, para la trasmisión de datos anatómicos y de haces.

5.6 Taller de conformación de campos Cuando las Unidades de Tratamiento no posean multiláminas, se ha de disponer dentro del Servicio de Radioterapia de un taller para la fabricación de moldes personalizados que conformen los campos, con aleaciones de bajo punto de fusión. El taller ha de tener medios manuales o automáticos para la realización de moldes: cortador de bloque de polietileno, crisol para calentar la aleación, , enfriadores de moldes, etc.

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UNIDAD DIDÁCTICA VI RADIOFÍSICA Y RADIOPROTECCIÓN. ÁREAS DE ACTIVIDAD EN RADIOTERAPIA


La especialidad médica de radiofísica, físico especialista en radiaciones, fue recientemente creada para cubrir aquellos aspectos de la aplicación médica de las radiaciones ionizantes que, por su formación, un radioterapeuta no puede abarcar. Entre ellos se encuentra la cuantificación precisa de las dosis absorbidas en los tejidos irradiados, así como el control físico de las unidades y fuentes de irradiación, así como la vigilancia de la adecuación de todo el procedimiento a los principios de protección radiológica.

6.1. Control de calidad del equipamiento Para asegurar que el proceso radioterápico cumple con unos criterios de calidad hemos de asegurar que el equipamiento que empleamos durante todo el proceso nos proporciona la adecuada confianza en cuanto al correcto funcionamiento de éste. El equipamiento susceptible de este control será según el RD: los equipos productores de radiación, equipos de localización y de simulación, los sistemas de cálculo dosimétrico y los equipos de medida. Sin embargo habrá que contemplar el resto de equipamiento: cortador de moldes, inmovilizadores, comunicaciones entre equipos que interviene en el proceso radioterápico. La implementación de la Garantía de Calidad tendrá la misma estructura para cualquier equipamiento que exista en el Servicio de Radioterapia, los procesos de control de calidad se desarrollan mediante tres procedimientos diferentes: -

Pruebas de aceptación, garantiza que el equipo cumple con las características técnicas expresadas en la oferta y con las pruebas de aceptación y normas de funcionamiento y fabricación detalladas y exigidas en las especificaciones de compra

-

Pruebas de determinación del estado de referencia inicial, establece los valores de parámetros que caracterizarán al equipamiento como valores de referencia inicial, que nos permiten comprobar periódicamente la estabilidad del equipo a lo largo de su vida útil o hasta que se establezcan nuevos valores de referencia. Estas pruebas deben efectuarse antes del uso clínico del equipamiento

-

Pruebas de constancia o de control de calidad propiamente dicho,garantiza que todo el equipamiento funciona correctamente y presenta estabilidad a lo largo de su vida útil

6.2 Dosimetría física y clínica El especialista en Radiofísica Hospitalaria es responsable de la aceptación y determinación del estado de referencia inicial de los equipos generadores de radiaciones con fines terapéuticos, pero además de los sistemas de planificación y cálculo y de los aspectos técnicos y físicos de la dosimetría de la radiación. La dosimetría física tiene por objetivo la medida de los parámetros necesarios que permitan caracterizar "físicamente" el haz de radiación. Para ello se procede determinando la dosis absorbida a una determinada profundidad (dosis de calibración) y la distribución relativa de dosis en ese medio. Las condiciones bajo las que se efectúan dichas medidas se denominan condiciones de referencia. A partir de éste conjunto de medidas absolutas y 53


relativas es posible generar una matriz, que represente la dosis absorbida en cada punto del medio irradiado. En éste marco es de vital importancia la dosis absoluta de calibración que se puede definir como la dosis absorbida a una determinada profundidad por unidad de medida de nuestro equipo (unidad de tiempo por ejemplo en la unidades de cobaltoterapia o por unidad de monitor, unidades arbitrarias en las que mide un ALE). Todo este conjunto de medidas se realiza utilizando un maniquí de agua o de un material sólido equivalente a agua. Al proceso de conversión de las medidas hechas en condiciones de referencia a las condiciones particulares que implicaría la irradiación de un paciente se le denomina dosimetría clínica. Es decir para depositar la dosis prescrita en un punto de un paciente es necesario un cálculo que correlacione la dosis en el punto de prescripción, con las medidas en un maniquí en las condiciones de calibración. Con frecuencia, la superficie del contorno del paciente y su espesor, determinan condiciones de dispersión lateral y retrodispersión, diferentes a las de los maniquíes donde se ha realizado la dosimetría física. Por otro lado, el paciente presenta una serie de irregularidades en su superficie y de inhomogeneidades en su interior, que hay que considerar. Además con frecuencia se hace necesario interponer algún elemento entre la fuente y el paciente, con objeto de modificar la distribución de dosis de éste, siendo necesario, por tanto, evaluar el efecto de dichos modificadores. Parámetros a tener en cuenta tanto en dosimetría física como clínica: 6.2.1 Haces de electrones.

Cuando se quiere hacer uso desde el punto de vista terapéutico de un haz de electrones es imprescindible la determinación de una serie de parámetros que caractericen al haz y que nos informen de cual va a ser su comportamiento dosimétrico, es decir como va a depositar la energía al incidir en un medio. Uno de estos parámetros es la energía. La importancia de la determinación de ésta estriba en la dependencia energética de algunos parámetros dosimétricos necesarios para la determinación de la dosis absorbida en un punto de un medio. Los haces de electrones que generan los aceleradores no son monocromáticos, es decir poseen un espectro continuo de energía. Son parámetros importantes a determinar en radioterapia tanto la energía más probable como la energía media, para caracterizar un haz de electrones. La distribución de dosis en profundidad a lo largo del eje central nos dará información de como deposita la energía el haz de electrones a medida que avanza en un medio. Esto se caracteriza con una serie de parámetros como R100, R85, R50 y Rp, definidos como la distancia a la que se alcanza el 100%, 85%, 50% de la dosis y alcance práctico. La dosis relativa en superficie aumenta con la energía del haz, así como la profundidad del máximo de dosis depende de muchos parámetros: energía más probable, distribución espectral del haz, tamaño de campo y distancia fuente superficie. Un parámetro importante y controvertido es el alcance terapéutico. El alcance terapéutico coincidiría con el máximo de profundidad del volumen blanco clínico. Los niveles de dosis del 80%, 85% y 90% se mencionan como especificaciones del alcance terapéutico. El ICRU-35 recomienda el uso de R85, es decir como la profundidad donde se alcanza el 85% de la dosis como alcance terapéutico. 54


6.2.2 Haces de fotones.

Cuando un paciente se sitúa frente a un haz de fotones de energía e intensidad dada los fotones se absorberán y dispersarán en el paciente cediendo su energía al mismo, es decir depositando dosis de radiación. Una vez determinada la dosis en un punto de referencia de un maniquí existen una serie de funciones y algoritmos que posibilitan el cálculo de la dosis en cualquier otro punto a partir de la dosis conocida del punto de referencia. Las curvas de isodosis dan una visión representativa de la dosis en varias posiciones a lo largo del campo de irradiación de un medio homogéneo. Las curvas se obtienen uniendo todos los puntos que tienen el mismo porcentaje de dosis dentro del campo de irradiación. Así las curvas de distribución de dosis a lo largo del eje central son iguales a las de rendimiento en profundidad, mientras que para los puntos fuera del eje su forma se ve influenciada por las características de la fuente de irradiación, tanto como por el sistema de colimación 6.2.3 Braquiterapia.

La dosimetría física en braquiterapia se encargará de caracterizar las fuentes utilizadas desde el punto de vista dosimétrico. La parte más importante de la dosimetría física en braquiterapia es la calibración de las fuentes utilizadas. El primer problema se presenta por la gran variedad de formas en la que se especifican las fuentes en braquiterapia. Las formas más habituales de especificación son: Actividad Tasa de exposición nominal Tasa de kerma normal o de referencia en aire. Actualmente se está unificando la forma de especificar las fuentes siendo numerosas las recomendaciones internacionales indicando la conveniencia de utilizar la Tasa de kerma de referencia en aire (TKRA) para tal fin. Todas las recomendaciones internacionales, hecho recogido también en el Real Decreto 1566/1998 donde se establecen los criterios de calidad en radioterapia, indican la necesidad de una verificación de la TKRA de las fuentes previa a su aplicación a los pacientes. Las fuentes en braquiterapia van acompañadas por un certificado del suministrador, pero la verificación de la TKRA por el usuario es necesaria tanto para contrastar ésta como para asegurar la trazabilidad a patrones aceptados internacionalmente. Una vez calibrada la fuente la TKRA se utiliza como parámetro de entrada característico de la “intensidad” de la fuente en los distintos algoritmos de cálculo de dosis absorbida en un determinado material. En el caso de fuentes lineales también habrá que comprobar la uniformidad de la TKRA por unidad de longitud a lo largo de la fuente. Una vez colocada la fuente radiactiva en el interior del paciente debemos proceder al cálculo de la dosis absorbida en cada punto del mismo. Para ello se desarrollan los denominados sistemas de planificación, que no son más que programas informáticos en 55


los que se han implementado los algoritmos de cálculo de la dosis absorbida. La mayoría de los sistemas de planificación calculan la dosis en los distintos puntos del espacio, partiendo de matrices de tasa de dosis en un cuadrante, para las fuentes ya calculadas y almacenadas. Estas matrices base bidimensionales nos sirven para el cálculo tridimensional en todo el volumen ya que se supone simetría cilíndrica en las fuentes. El cálculo de la dosis en un punto se realiza por interpolación de estos datos base. Muchos de los sistemas de planificación generan las matrices de tasa de dosis a partir de las características geométricas y físicas de las fuentes, introducidas éstas por el usuario, utilizando distintos tipos de algoritmos entre los que los históricamente más utilizados han sido los basados en la integral de Sievert.

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UNIDAD DIDÁCTICA VII PLANIFICACIÓN Y CONTROL DE CALIDAD DE TRATAMIENTOS EN RADIOTERAPIA


7.1 Evaluación inicial. Decisión terapéutica y localización del tumor La responsabilidad global de los procedimientos iniciales relacionados al tratamiento radiante recae sobre el médico radioterapeuta. El objetivo de la evaluación inicial es obtener información acerca de la naturaleza del tumor, su localización primaria y su extensión regional y/o sistémica. Para ello se practica un examen físico completo del paciente, se realizan las biopsias adecuadas y se obtienen estudios diagnósticos complementarios como datos de laboratorio clínico e imágenes radiológicas, de resonancia magnética nuclear, de medicina nuclear y de ultrasonido. Las prácticas mencionadas permiten clasificar a la mayoría de las neoplasias en estadío clínicos y así definir la intención curativa o paliativa del tratamiento que se ejecutará. Definido esto, se procede a la crítica etapa de determinación de la extensión y localización del volumen tumoral y de las estructuras normales adyacentes. Para ello se pueden utilizar las técnicas diagnósticas por imágenes mencionadas antes.

7.2 Planificación de tratamientos La planificación del tratamiento involucra diversas etapas, comenzando por la localización y/o simulación de la región a irradiar. Con el advenimiento de la radioterapia conformada 3D y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), la planificación de tratamientos ha incrementado el uso de la tomografía axial computarizada, permitiendo así la aplicación de los conceptos de volúmenes de interés dados por la Comisión Internacional de Unidades y Medidas Radiológicas (ICRU). De acuerdo con estos informes, los volúmenes de interés son identificados antes del tratamiento e incluyen el volumen tumoral macroscópico, el volumen blanco clínico y el volumen blanco de planificación. Los dos primeros responden a conceptos puramente oncológicos mientras que el tercero, aparte de incluir a los dos anteriores, considera, a través de la definición de márgenes, el movimiento del paciente, las inexactitudes en la posición del paciente respecto del haz y las tolerancias mecánicas propias del método de irradiación que se use. Adicionalmente, los órganos de riesgo pueden modificar el tamaño y forma del volumen blanco de planificación en función de la proximidad entre éstos y el volumen blanco clínico, como así también en función de su tolerancia a las radiaciones. La tomografía axial computarizada es un método radiológico que a la vez de permitir un manejo tridimensional de las imágenes del paciente y dar lugar a la llamada simulación virtual, proporciona la distribución de densidad electrónica en el medio para su uso en el cálculo dosimétrico. En todos los casos la disposición del paciente en el TAC de simulación debe ser idéntica a la que adoptará en la unidad de tratamiento, incluyendo los sistemas de inmovilización. Con el uso de imágenes de TAC el médico delinea los volúmenes de interés utilizando las herramientas del planificador y prescribe la dosis a entregar y el fraccionamiento. El radiofísico hospitalario y/o el técnico dosimetrista realizan el cálculo de la distribución de dosis a partir de diversas alternativas apropiadas de irradiación que luego, en conjunto con los médicos, analizan para determinar la mejor opción para el paciente. En esta etapa se determinan, de acuerdo con las definiciones del ICRU 50, el volumen tratado (volumen que presenta una dosis absorbida mayor o igual que la prescrita y que contiene al volumen de planificación) y el volumen irradiado (volumen cuya dosis es 59


mayor o igual que un valor considerado significativo desde el punto de vista biológico). Los análisis tienen en cuenta la distribución de haces, la distribución de dosis (Curvas de isodosis), los histogramas dosis volumen para todos los volúmenes de interés y, en algunos casos, la evaluación de modelos biológicos que pueden incluir probabilidades de control tumoral (TCP) y probabilidades de complicación de tejidos normales (NTCP). Finalmente, la planificación es aprobada por el médico radioterapeuta y verificada por los radiofísicos hospitalarios. Es entonces cuando se está en condiciones de dar inicio al tratamiento.

7.3 Tratamiento Los tratamientos son llevados a cabo por los técnicos especialistas en radioterapia bajo la supervisión del facultativo responsable del tratamiento. Periódicamente se verifican aspectos geométricos del paciente (contornos, espesores y ubicación del paciente en el equipo) y se obtienen imágenes portales utilizando la salida de los mismos haces de tratamiento para verificar la correcta posición del paciente y sus estructuras. Estas imágenes pueden ser logradas con métodos radiográficos convencionales (uso de películas radiográficas) o mediante captura electrónica (Beam’s eye view). Finalizado el tratamiento el paciente es objeto de seguimiento clínico y en ocasiones de tratamientos complementarios.

7.4 Garantía de calidad en los tratamientos Es ampliamente reconocido que los aspectos clínicos (diagnóstico, decisión terapéutica, indicación de tratamiento y seguimiento) conjunto a los procedimientos relacionados a los aspectos técnicos y físicos de los tratamiento con radiaciones, deben ser objeto de control y planteamiento a los efectos de asegurar un tratamiento de alta calidad. Si bien el concepto de garantía de calidad de los aspectos físicos de la radioterapia es conocido desde hace tiempo, sólo recientemente se ha reconocido que es absolutamente necesario un programa de calidad que reúna tanto los componentes clínicos como físicos. El propósito de un programa de garantía de calidad es el monitorio objetivo, sistemático y documentado de la calidad de todas las etapas requeridas en el tratamiento del paciente. La calidad en radioterapia está asociada al logro seguro de la prescripción médica lo que conlleva a que la dosis deba ser impartida lo más exacta y consistentemente posible. La determinación del grado de exactitud en la entrega de la dosis ha motivado un análisis continuo y detallado. Esta consideración se basa fundamentalmente en las diferentes respuestas que presentan los tejidos neoplásicos y normales a la radiación. En este sentido, estudios clínicos relativos a reacciones de tejidos normales concluyen que una incertidumbre de un ±7% en la dosis puede resultar inaceptable. La información de un centro de atención transferida a otro con una incertidumbre en la dosis absorbida del ±7% puede involucrar riesgos inadmisibles. Interpretando ese valor como el doble de la desviación estándar se concluye que es deseable una exactitud total mínima de ±3,5%. Adicionalmente, para distinguir los resultados de radioterapia mediante estudios comparativos determinaron que la exactitud debe ser ±5%, valor por encima del cual se recomienda tomar acciones correctivas. Este valor también resulta de otras 60


recomendaciones (ICRU). Para lograr estos niveles de exactitud se requiere una correcta calibración del equipo de irradiación, un posicionamiento fiel y reproducible del paciente y una alta precisión en los procedimientos de cálculo dosimétrico. En general, la calibración del equipo de irradiación de fotones de alta energía se efectúa con cámaras de ionización calibradas en un laboratorio primario o secundario de dosimetría. Este tipo de instrumento es accesible a un costo razonable, presenta precisión en las irradiaciones con haces clínicos y la teoría para interpretar su respuesta está ampliamente desarrollada y entendida. Estos instrumentos también se utilizan para medir distribuciones de dosis con el fin de generar datos para su posterior uso en los sistemas de cálculo. Las incertidumbres geométricas relacionadas al posicionamiento del paciente en la unidad de tratamiento y consecuentemente la incorrecta cobertura del volumen blanco de planificación y órganos de riesgo adyacentes, entre otros volúmenes, pueden dar lugar a consecuencias clínicas inaceptables asociadas a discrepancias dosimétricas que van más allá de los valores mencionados. Este tópico relacionado a las imprecisiones geométricas es uno de los desafíos modernos. El control de calidad dosimétrico de un tratamiento tiene sus eslabones finales en la etapa de tratamiento. Las variables relacionadas directamente a la dosis impartida y las vinculadas a la posición de las estructuras sometidas a irradiación pueden ser monitorizadas con dosimetría in vivo y con métodos de imágenes portales, respectivamente. Sin embargo, aun garantizada la calibración del equipo y la correcta disposición del paciente en la sesiones de tratamiento, el logro de la distribución espacial de dosis prescrita todavía depende de la exactitud de los métodos de cálculo que se utilicen. Esto es debido a que dicha distribución no puede ser medida in vivo con procedimiento fácilmente aplicable. Los procedimientos de cálculo dosimétrico conforman una etapa previa al tratamiento con radiaciones, siendo uno de los eslabones la planificación. Normalmente, los cálculos son efectuados con los llamados sistemas de planificación de tratamiento. Estos pueden ser comerciales, o programas informáticos desarrollados localmente o simplemente constituir un conjunto de algoritmos de ejecución manual. La mayoría de los planificadores en uso cuentan con un sistema de adquisición de datos dosimétricos, un sistema de adquisición y procesamiento de imágenes de pacientes, algoritmos de cálculo y métodos de representación de resultados. El hardware está constituido básicamente por un ordenador, un digitalizador u una impresora, entre otros periféricos e interfaces.

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UNIDAD DIDÁCTICA VIII PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO


8.1 Radioterapia externa El objetivo de la planificación terapéutica es lograr irradiar uniformemente a un blanco específico, minimizando la dosis a los tejidos sanos que lo rodean. La distribución espacial de la dosis administrada depende de un número de factores entre los que se incluyen la anatomía del paciente, la densidad de los tejidos, el tipo de haz radiante, y la configuración de los campos de irradiación. Debido a la compleja geometría de los tumores, la planificación tridimensional basada en imágenes es muy importante. 8.1.1. Adquisición de imágenes para la planificación

Es un procedimiento de planificación basado en la adquisición de imágenes por TAC que muestra la distribución anatómica del paciente, y en la que se definen los distintos volúmenes, la selección de los campos de irradiación, el posicionamiento del paciente y la fabricación de sistemas de fijación e inmovilización del paciente. Para la mayoría de los pacientes las imágenes son adquiridas en posición supina. Sin embargo, a menudo se requieren posiciones especiales para disminuir la dosis a órganos vecinos al volumen blanco. Los pacientes que son simulados para el tratamiento del cáncer de mama, por ejemplo, requieren posiciones especiales de sus brazos para excluirlos de los haces de radiación; en casos de cáncer de vulva se coloca la paciente en posición de “rana” para exponer el área mencionada sin ser cubierta por las zonas internas de los muslos. La inmovilización se logra con suplementos de soporte, máscaras termo-plásticas, apoya-brazos, apoya-cabezas graduados, y otros sistemas que se fabrican en serie o en forma individual para el paciente que lo requiera. Estos elementos facilitan la reproducción del posicionamiento diario, minimizando la movilidad del paciente, entre otros factores. Otra particularidad en la adquisición de imágenes para planificar un tratamiento es la necesidad de una preparación previa en determinadas patologías. En tumores de próstata, por ejemplo, para la adquisición de imágenes el paciente debe acudir con vejiga llena y una previa limpieza intestinal. Todas estas particularidades han de ser tenidas en cuenta ya que pueden llevar al fracaso en la reproducción de la posición del paciente el primer día del tratamiento y su distribución anatómica. Todo el procedimiento en la adquisición de imágenes así como la fabricación de los sistemas de inmovilización será documentado en una hoja de simulación, donde se especificará: Identificación del paciente Facultativo responsable Posición de los puntos y guías de referencia Particularidades del posicionamiento del paciente según zona a tratar y técnica empleada Sistemas de inmovilización, parámetros individuales Cualquier anotación que facilite el posicionamiento del paciente cuando éste se desvíe de los modelos estándares Véase gráfico en punto 8.1.4. Simulación donde se muestra una hoja de simulación en la que se anota toda la información necesaria para la reproducción de la posición del 

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paciente el día de la simulación en la unidad de tratamiento y todos los posteriores días de la terapia. 8.1.2. Contorneo del volumen blanco

Los estudios por imágenes ocupan un papel importante en la planificación de Radioterapia, proveyendo información geométrica del contorno del paciente y su anatomía interna. También permiten definir el tamaño, forma y localización del tumor, así como sus relaciones respecto a estructuras vecinas (órganos de riesgo). En planificación 3D, el proceso comienza con la adquisición de una tomografía axial computarizada (TAC) con el paciente inmovilizado en la posición de tratamiento. La complejidad del proceso en su conjunto hace difícil la definición simple de un volumen de tratamiento, dado que esta no solo deberá tener en cuenta aspectos biológicos, sino también la accesibilidad de la región, los recursos técnicos disponibles o la incertidumbre esperable en todo el proceso. Debido a ello, y para jerarquizar la definición de volúmenes, I.C.R.U. propone emplear en todo tratamiento las siguientes definiciones: a. Volumen tumoral macroscópico (Gross Tumor Volume, GTV). Llamamos así a la extensión y localización, demostrable por palpación o imagen, de células maligna. Puede estar constituido por tumor primario, adenopatías y metástasis, y generalmente corresponderá con aquellas regiones donde la densidad de células malignas es mayor. Su clasificación debe satisfacer los criterios de estadiaje usuales pero, en cualquier caso, deberán reflejarse explícitamente los métodos empleados para su determinación, dado que esta puede depender de ellos en gran medida. En caso de que el tumor haya sido eliminado, como sucede tras cirugía previa, el GTV no puede ser definido. b. Volumen blanco clínico (Clinical Target Volumen, CTV). Llamamos así al volumen de tejido que contiene al tumor demostrable y a aquellos tejidos susceptibles de contener enfermedad microscópica subclínica, y que , por tanto, deberán ser tratados adecuadamente a fin de alcanzar el objetivo clínico, curativo o paliativo. Cada volumen blanco clínico tendrá asociado un esquema terapéutico, consistente en una configuración de haces particular y una prescripción de dosis total y fraccionamiento. En el caso de que se prevea una irradiación escalonada, destinada a irradiar a dosis superiores las zonas que mayor densidad neoplásica, cada una de las sucesivas irradiaciones se realizara sobre un CTV particular, que se enumerará como CTV-I, CTV-II y así sucesivamente. En la definición del CTV deberán ser consideradas cuestiones tales como la capacidad invasiva local o distante, o la presencia de órganos vitales sanos. c. Volumen blanco de planificación (Planning Target Volume, PTV). Debido a las imprecisiones en la disposición de los haces de radiación, los movimientos del paciente y otras fuentes de error posibles, el volumen blanco clínico puede ser insuficientemente irradiado o serlo de forma inhomogénea si la disposición de haces se realiza de forma demasiado precisa a sus límites. Para evitar esto será necesario ampliar suficientemente los límites del CTV, de forma que quede así definido un volumen, que llamamos volumen blanco de planificación, y cuya irradiación garantiza la adecuada irradiación del CTV. 66


El PTV es un volumen estático, puramente geométrico, cuya definición debe hacerse sobre el conocimiento anatómico empleado para planificación mediante la especificación de los márgenes de ampliación establecidos sobre el CTV. d. Volumen tratado (Treated Volume, TV). Llamamos así al volumen que recibe al menos un valor de dosis igual al establecido como apropiado para alcanzar el objetivo terapéutico. Idealmente, deberá coincidir con el PTV, pero esta situación no será común, pues las limitaciones técnicas harán difícil conseguir distribuciones de dosis completamente ajustadas al PTV. El cociente entre PTV y el TV puede ser empleado como un primer parámetro evaluador de la calidad de una planificación. e. Volumen irradiado (Irradiated Volume, IV). Llamamos así al volumen que recibe al menos una dosis considerada significativa a efectos de la tolerancia de los tejidos sanos. El cociente entre el volumen tratado y el volumen irradiado puede adoptarse como un segundo parámetro de calidad. Evidentemente la situación ideal corresponderá a la completa identificación de los tres volúmenes, PTV = TV = IV. La irradiación, aún a bajas dosis, de tejidos sanos, además de carecer de valor terapéutico, incrementa el riesgo de cáncer radioinducido por el propio tratamiento.

Volúmenes definidos por la I.C.R.U. en su documento nº 50. Una definición real de volúmenes precisa una realización tridimensional de la anatomía

f. Además de estos volúmenes, la I.C.R.U. define el concepto de órgano de riesgo , como aquel tejido normal cuya especial sensibilidad a la radiación puede condicionar significativamente la dosis prescrita o la distribución final de dosis. Se distinguen tres categorías por niveles de riesgo: 1. Órganos de clase I: la lesión del órgano es fatal o resultará en una morbilidad severa, como es el caso de la médula espinal cuya irradiación a dosis biológicas equivalentes superiores a 83 Gy (50 Gy en fracciones de 2 Gy diarios) provocará, en el 5% de los casos, una necrosis irreversible del tejido. 2. Órganos de clase II: la lesión resulta en moderada morbilidad, como en el caso de cuerdas vocales o articulaciones.

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3. Órganos de clase III: la lesión es moderada y reversible o no conlleva una morbilidad significativa, como es el caso de la dermis. Estrictamente hablando, la morbilidad, y por tanto la criticidad, dependerán no solo del órgano sino también de la extensión del mismo que ha sido irradiada. Además, por lo general, la dosis necesaria para producir una lesión dada en un órgano dependerá del volumen irradiado. Mientras la tomografía es la modalidad radiológica de mayor utilidad, la resonancia nuclear magnética (RMN) brinda información complementaria importante, especialmente para lesiones intra-craneales y tumores de cabeza y cuello. Otras modalidades, como la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada por emisión de foton simple (SPECT), también ofrecen información que complementa al proceso de planificación. Los datos de los distintos estudios pueden “fusionarse” para profundizar la información y hacer más precisos los procedimientos de definición volumétrica del tumor y estructuras sanas vecinas. 8.1.3. Planificación del tratamiento

La planificación del tratamiento se lleva a cabo interactivamente con un ordenador que se usa para generar la distribución de dosis sobre las imágenes de TAC. Las variables consideradas en la planificación incluyen el tipo de radiación, la energía del haz, el número de campos, los ángulos de incidencia, el “peso” relativo de cada haz, y la interferencia que provocan las unidades de modificación del haz (cuñas, compensadores, bloques de protección, etc…) La energía del haz se elige según la anatomía del paciente y la localización del tumor. Los fotones de alta energía se usan para tumores profundos. Las lesiones superficiales pueden tratarse con electrones. El número de campos es determinado por un variedad de factores como el tamaño, forma y localización tumoral. Las unidades modificadoras se usan principalmente para compensar las variaciones de la anatomía externa del paciente. El objetivo de la radioterapia es impartir cierto nivel de dosis en un volumen blanco dado. Para evaluar en qué grado este objetivo podrá ser alcanzado con la técnica propuesta, deberemos tener un conocimiento mínimo de los valores de dosis absorbida en los volúmenes irradiados. Este conocimiento es lo que denominamos planificación del tratamiento y puede alcanzarse de varias formas y en distinto grados. La I.C.R.U. distingue tres niveles de planificación: a. Nivel I, técnicas básicas : en este nivel solo se requerirá el valor de la dosis en el punto I.C.R.U. y una estimación de la dosis máxima y mínima en el volumen de planificación. Este conocimiento puede ser obtenido mediante el empleo manual de curvas o tablas de rendimiento en profundidad, o de curvas estándar de distribuciones de dosis, que pueden haber sido suministradas por el fabricante de la unidad o determinadas experimentalmente por el usuario. Este nivel solo podrá ser aplicado a técnicas básicas y a tratamientos paliativos. Si el conocimiento máximo que el servicio puede alcanzar de sus haces de radiación es el que se ha mencionado, deberán limitarse las aplicaciones terapéutica a situaciones compatibles con este nivel de planificación.

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b. Nivel II, técnicas avanzadas: en este nivel se introduce la definición de volúmenes mediante el uso de múltiples planos tomográficos, en los cuales se calcularán las distribuciones de dosis empleando correcciones por tejido, incidencia, corrección por campos irregulares y otros factores modificadores. c. Nivel III, técnicas en desarrollo: en este nivel se realizan tratamientos innovadores o simplemente técnicas altamente específicas para el paciente irradiado. Deberá realizarse una estimación de dosis más completa, que incluya evaluación de distribuciones volumétricas, incorporación de haces no coplanares y rotaciones de la mesa de tratamiento. Este nivel de planificación supone una carga de trabajo adicional considerable para el servicio de radiofísica responsable de la planificación. El nivel de conocimiento dependerá de la disponibilidad de medios técnicos y humanos pero también de la intención terapéutica y de la criticidad del propio tratamiento. La presencia de órganos críticos de clase I, próximos al volumen de planificación, puede exigir en ciertas técnicas, el nivel III de planificación. Si ello no fuera posible, el responsable del tratamiento deberá optar por una técnica de irradiación alternativa que garantice la preservación del órgano crítico, limitar la dosis total, o, en buen criterio, trasladar al paciente a un centro más capacitado. Si bien esta última opción deberá tener en cuenta también otros aspectos menos objetivables, como el estado de salud del paciente, la premura de tiempo o el criterio del propio afectado. A efectos de información la I.C.R.U. propone, para cada tratamiento, la definición de un punto de referencia, denominado punto ICRU. Se trata de un punto clínicamente significativo, en el cual la dosis toma un valor, representativo de la dosis en todo el PTV, que puede ser estimado de forma fiable, lo que implica su pertenencia a una región con bajo gradiente de dosis, y cuya posición admitirá una definición precisa y simple. Generalmente este punto se sitúa en el centro geométrico del PTV, o en proximidad a los ejes de los campos de radiación empleados. Según la I.C.R.U., la información mínima de la que deberemos disponer sobre el tratamiento realizado incluirá, sea cual sea el nivel de planificación empleado, los siguientes datos: a. Dosis en el punto ICRU: el valor de la dosis absorbida en el punto ICRU, es un dato dosimétrico esencial de tratamiento. Por la propia definición del punto ICRU, el valor de la dosis en el mismo es un dato especialmente fiable, puede ser directamente evaluado con posterioridad a la aplicación, permitiendo así una validación ulterior del tratamiento, su comparación con otros pacientes o centros, o el seguimiento estadístico de la eficacia terapéutica de la técnica. Este valor es además bastante independiente del nivel de planificación empleado y de los algoritmos de cálculo, pues suele situarse en regiones de elevada homogeneidad tisular. b. Dosis máxima en el PTV. El valor de dosis máxima en el PTV es importante para la valoración de los efectos colaterales indeseados sobre tejidos sanos. El valor de dosis máxima de una técnica correcta deberá encontrarse muy próximo al valor medio de dosis en el PTV, por lo que, casi con seguridad, estará dentro de una zona de irradiación suficientemente homogénea. En ocasiones puede ocurrir que se emplee una disposición de haces en las que existan regiones de alto gradiente de dosis, como cuando existe solapamiento en piel de dos o más campos de 69


tratamiento. En tal caso pueden darse valores de dosis máxima muy por encima de la dosis prescrita. Sin embargo, para que una dosis sea clínicamente significativa debe abarcar un volumen de tejido suficiente. Se acepta que un volumen de 2cm 3 es clínicamente significativo a efectos de tolerancia del tejido sano, aunque este valor puede reducirse cuando el órgano afectado tiene un tamaño reducido, como es el caso de la retina. c. Dosis mínima en PTV: el valor de dosis mínima en el PTV puede condicionar la probabilidad de control local. En este caso no se recomienda definir un volumen mínimo significativo, pues un pequeño volumen subirradiado, con presencia de células malignas, puede dar lugar a la recidiva local de la enfermedad. De cualquier manera, no debe considerarse la dosis mínima como el parámetro esencial del tratamiento, dado que este valor estará en general localizado en regiones limítrofes del CTV, cuya definición es imprecisa, y que, además, serán irradiadas por las penumbras de los campos de tratamiento, donde la evaluación de dosis resulta también imprecisa. El control local estará más relacionado con el valor de dosis mínima en el GTV, cuando lo haya, dado que en el mismo la existencia de células malignas es probada. d. Hay otros valores de dosis que deben ser reflejados en la planificación del tratamiento, tales como la dosis máxima en los órganos críticos, o la dosis máxima cuando su posición sea externa al PTV, lo que conocemos como punto caliente . También la dosis media en el PTV y su desviación estándar deberían ser incluidas si sus valores son accesibles. e. En general, deberá aportarse cuanta información dosimétrica significativa sea considerada necesaria para la evaluación del tratamiento. Tal puede ser, por ejemplo, el histograma de dosis-volumen, o la distribución gráfica de las dosis en el sección anatómica. f. En cualquier caso, es obvio que cierta inhomogeneidad en la distribución de dosis sobre el PTV deberá ser aceptada, y la magnitud de dicha inhomogeneidad dependerá de la forma y tamaño del PTV, así como de otros aspectos anatómicos como la presencia de órganos de riesgo y de los haces disponibles. Por ello, no existe una recomendación específica sobre el valor de inhomogeneidad aceptable. La I.C.R.U. entiende que para ciertos tratamientos considerados estándar en la radioterapia actual, es posible y deseable que la diferencia ente la dosis prescrita y la dosis máxima significativa no supere el 7% de aquella, y en ningún caso la dosis mínima será inferior al 95% de la prescripción en aquellas regiones en las que exista enfermedad probada (GTV) o en las que la probabilidad de que exista enfermedad subclínica es alta (regiones no periféricas del CTV). Aunque también entiende que es responsabilidad de los especialistas decidir cuando una distribución de dosis resulta inaceptable. Debe tenerse en cuenta que la I.C.R.U. no pretende dar normas estrictas sobre las técnicas empleadas, sino más bien, recomendaciones sobre su documentación clínica y dosimétrica. Se han desarrollado múltiples herramientas que ayudan a diseñar y evaluar sistemáticamente el plan de tratamiento. Por ejemplo, el beam’s eye view (BEV) permite visualizar la geometría del tumor con relación a las estructuras sanas críticas desde la perspectiva del haz de radiación. Las distintas orientaciones del haz se eligen para abarcar el PTV esquivando los órganos de riesgo. Adicionalmente, el BEV permite diseñar bloques 70


de protección personalizados para cada haz incidente. La evaluación cuantitativa del plan de tratamiento se realiza con el uso de histogramas de dosis-volumen (DVH) e histogramas de dosis-superficie (DSH). El DVH representa el volumen de una estructura particular irradiada en función de la dosis. El área superficial en función de la dosis es representada por el DSH y es útil en la evaluación de órganos huecos. Cada una de las evaluaciones cuantitativas asisten en la elección del plan óptimo de tratamiento 8.1.4. Simulación 8.1.4. Simulación

La realización del tratamiento debe ser verificada sobre el paciente antes de que sea aceptado para su puesta en práctica. pr áctica. Esta verificación consistirá en la simulación s imulación de los haces terapéuticos empleando haces de rayos X. Los haces simulados deben reproducir todas las características geométricas del campo de tratamiento. Esta simulación nos permitirá confirmar que el tratamiento planificado puede efectivamente ser realizado, permitiendo así mismo una visualización tridimensional de la técnica que los sistemas de planificación comunes no pueden suministrarnos. El resultado de la simulación será registrado en radiografías, mediante las cuales podremos evaluar en qué grado la planificación coincide con la realidad, y en qué grado el PTV es cubierto y los órganos de riesgo respetados. Si el resultado de la simulación fuera negativo, es decir, la planificación no pudiera ser reproducida o la disposición de campos elegida no se adecuara a la prescripción de volúmenes, la técnica será replanteada y la planificación repetida. Si fuera necesario, por una incompatibilidad manifiesta entre la simulación y la planificación, la causa de tal fracaso habrá de buscarse en una adquisición incorrecta de la información anatómica, que tendrá por tanto que ser repetida. Esta etapa dentro del tratamiento del paciente ha ido perdiendo su lugar en el simulador convencional, con la incorporación en los servicios de radioterapia del TAC y los simuladores virtuales. Ahora esta verificación se realiza en las unidades de radioterapia el primer día que el paciente acude a recibir su tratamiento.

Hoja de simulación para tratamiento de mama derecha.

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8.1.5. Ejecución del tratamiento y verificación

Actualmente, aunque no en forma exclusiva, se usan aceleradores lineales para administrar Radioterapia externa. La mayoría de los aceleradores modernos son duales (pueden irradiar con fotones y electrones), cuentan en general con dos energías de fotones (4-24 MV) y de 4 a 6 energías de electrones (6.22 MeV). Están dotados de un brazo que rota 360º, permitiendo tratamientos desde cualquier ángulo alrededor del paciente. Pueden ejecutarse tratamientos no co-planares gracias a la combinación de movimientos del brazo y de la mesa de tratamiento. El haz de radiación es rectangular, la forma puede modificarse interponiendo bloques de cerrobend o en los más modernos, con colimadores de multiláminas (MLC). El cerrobend es una aleación de metales con un punto de fusión inferior al plomo, los bloques son diseñados en forma particular para cada haz de tratamiento, y son interpuestos manualmente entre el cabezal del brazo y el paciente. Los MLC consisten en una serie de láminas móviles incorporadas al cabezal del equipo, las cuales suelen tienen un ancho de 1 cm. Esta técnica incrementa la eficiencia del tratamiento pues permite obviar la colocación manual de bloques de protección en cada incidencia del mismo. También permite modular la intensidad, de radiación del haz en el curso de cada disparo del equipo, lo que se conoce como radioterapia de intensidad modulada (IMRT). El tratamiento se administra con el paciente colocado sobre la mesa del equipo respetando cuidadosamente la posición que el paciente tuvo en la adquisición de imágenes y los recursos de inmovilización empleados. En la sesión inicial de tratamiento o Set-up, se comprueban en la unidad todos los parámetros de la planificación, entrada de haces, GAPs…Se realizarán placas de verificación donde se aprecie el volumen blanco planificado. Éstas serán cotejadas con radiografías reconstruidas digitalmente (DRR) a partir de las imágenes adquiridas en el TAC de planificación. En este procedimiento interaccionan físicos y médicos para dar la aprobación final del plan terapéutico. Si la verificación no es óptima, se toman las medidas correctivas adecuadas. Recientemente, se han incorporado equipos electrónicos de verificación y corrección de portales (EPID), los que ofrecen ventajas por la posibilidad de verificación on-line así como la capacidad de monitorizar y compensar los movimientos del paciente durante el tratamiento. Los parámetros del tratamiento ejecutado a cada paciente son registrados diariamente en la ficha de tratamiento y forman parte de la documentación que conforma la historia clínica. 8.1.6. La ficha de tratamiento

La ficha de tratamiento es el documento esencial de la aplicación radioterápica. En ella debe estar contenida toda la información necesaria, no solo para la realización final de la técnica terapéutica, si no también aquella que las distintas etapas del proceso generen y sea requerida por cualquier otra etapa posterior. Resulta deseable que la ficha funcione simultáneamente como protocolo de traspaso de información y como soporte de registro final. Su diseño debe ser muy meditado, ya que condicionará fuertemente la correcta evolución de todo el proceso. Una ficha mal diseñada puede obligar a consignar información valiosa en lugares inadecuados o de formas poco legibles, aumentando sensiblemente la posibilidad de error en el desarrollo del proceso.

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Una ficha de tratamiento adecuada deberá reflejar, al menos, la información sobre: Identificación del paciente Facultativo responsable Intencionalidad del tratamiento Todos los volúmenes de interés como GTV, CTV, PTV, TV, IV Punto ICRU Dosis prescrita, y fraccionamiento Puntos calientes Técnica de tratamiento Descripción de campos Distintas etapas de las que consta el tratamiento Posicionamiento del paciente para el tratamiento Accesorios inmovilizadores Referencias anatómicas La ficha de tratamiento es uno de los documentos básicos del sistema de garantía de calidad. La calidad de los tratamientos t ratamientos radioterápicos es un tema que despierta un gran g ran interés que ha ido aumentando en los últimos años conforme los tratamientos han ganado en complejidad. El Real Decreto 1566/1998 por el que se establecen los criterios de calidad en Radioterapia, entre las diversas obligaciones que fija, figura la de tener que realizar un control semanal de las hojas de tratamiento tanto por el médico radioterapeuta como por el radiofísico.             

Esta hoja de la ficha de tratamiento se reserva a aspectos genéricos del tratamiento y a la caracterización dosimétrica del mismo

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8.2. Braquiterapia La braquiterapia (BQT) consiste en la colocación de fuentes radiactivas tanto dentro de una cavidad anatómica existente (intracavitaria), como directamente a través de los tejidos (intersticial). La BQT intracavitaria se lleva a cabo con la ayuda de aplicadores especiales, los más estudiados y empleados son los aplicadores de Fletcher-Suit, útiles en el tratamiento del cáncer de cérvix uterino. Consisten en una sonda intrauterina y dos cilindros que se colocan en los fondos de sacos laterales de la vagina. Otros aplicadores de uso en ginecología oncológica son las cápsulas de Heyman-Simons (cáncer de cuerpo uterino) y los cilindros vaginales (neoplasias uterinas y vaginales). Otros tipos de BQT intracavitaria se practica colocando fuentes radiactivas en una sonda nasogástrica (tumores nasofaríngeos y esofágicos), en un stent biliar (colangiocarcinoma), o directamente en la luz de un bronquio (cáncer de pulmón). Los aplicadores en BQT intersticial son generalmente agujas huecas o catéteres plástico flexibles que “atraviesan” el tumor o el lecho quirúrgico de donde fue extirpado un tumos. Su uso es frecuente en el cáncer de próstata, mama, piel y tumores de cabeza y cuello. En el interior de estos aplicadores se colocan fuentes radiactivas en forma de tubos, alambres o semilla. En la mayoría de los centros de radioterapia la BQT se realiza colocando las fuentes radiactiva en forma diferida respecto a la colocación de los aplicadores, intentando disminuir al máximo la exposición del personal a los efectos de la radiación. Las fuentes de radioterapia pueden ser colocadas de forma transitoria o definitiva. Inicialmente se usaban fuentes radioactivas con isótopos naturales como el radio y el radón. Posteriormente y hasta la actualidad, se utilizaron isótopos producidos artificialmente como el Iridio-192 y el Iodo-125. Los planes se generan por digitalización y reconstrucción de la posición de las fuentes a partir de imágenes adquiridas en el TAC. Los cálculos de dosis se realizan tridimensionalmente, y la dosis se prescribe a un número limitado de puntos. Tradicionalmente, la BQT se administraba con el paciente internado durante 2 a 3 días, a baja tasa de dosis (low dose rate, LDR), por ejemplo, 40 – 70 cGy/min en el punto de interés. En los últimos años, se ha popularizado en países desarrollados las técnicas de lata tasa de dosis (high dose rate, HDR), con el uso de fuentes de Iridio de lata actividad y tasas que exceden 200 cGy/min. A diferencia de LDR, HDR es un procedimiento que se realiza en pacientes ambulatorios y requiere anestesia mínima. Es particularmente recomendable en pacientes ancianos o con otros trastornos de salud asociados. Se han reportado resultados promisorios con HDR en tumores de cabeza y cuello, cérvix uterino, endometrio y próstata.

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UNIDAD DIDÁCTICA IX ASPECTOS CLÍNICOS DE LA RADIOTERAPIA


9.1 Radioterapia como tratamiento único La radioterapia como tratamiento curativo único se usa en una variedad de enfermedades neoplásicas. El tratamiento puede consistir en RT externa exclusiva, BQT exclusiva, o la combinación de ambas. Mientras la RT combinada con cirugía y/o quimioterapia (QT) son los tratamientos más comunes en el actualidad, la RT exclusiva aún se utiliza como modalidad única en diversos estadíos tempranos de cánceres de cabeza y cuello, y neoplasias ginecológicas. La RT exclusiva ofrece los mismos resultados en el control de enfermedad para tumores de cavidad oral, orofaringe, supraglótico y glótico que la cirugía, se asocia además a una mejor respuesta funcional a largo plazo que ésta última. Lo mismo ocurre con el carcinoma de cérvix uterino cuando se compara RT con cirugía. Otro tipo de neoplasia que se trata con TR sola es el linfoma Hodgkin en estadío precoz.

9.2 Radioterapia adyuvante El uso más frecuente de la RT es en combinación con cirugía y/o QT. Cuando se combina con cirugía, se puede administrar antes (prequirúrgica o preoperatoria) o durante el acto operatorio (intraoperatorio) La RT preoperatoria tiene indicaciones limitadas, se prefiere en tumores que se encuentran en el límite de la resecabilidad, por ejemplo, carcinoma rectal y sarcoma de partes blandas. En contraste, la RT postoperatoria se utiliza en una gran variedad de situaciones clínicas, por ejemplo, tumores de sistema nervioso central, cabeza y cuello, digestivo, mama, pulmón y aparato genitourinario. En lesiones resecables se prefiere RT postoperatoria porque permite que el tratamiento se adapte a los hallazgos del estudio anatomopatológico, y es posible administrar dosis mayores que en RT preoperatoria. Además, se reduce el riesgo potencial de una cicatrización inadecuada de la herida quirúrgica, al no tener que suturar tejidos irradiados. Las desventajas potenciales de la RT postoperatoria incluyen la necesidad de esperar la cicatrización completa de la herido quirúrgica, y el déficit vascular tisular que queda luego de una intervención. La RT intraoperatoria consiste en administrar una fracción única de elevada dosis durante la cirugía, lo que puede hacerse tanto con electrones como con fotones de baja energía. El tratamiento radiante se hace en quirófanos equipados para tal propósito. La principal ventaja radica en que se pueden excluir totalmente del campo de irradiación los órganos que se desean proteger, por ejemplo el intestino delgado en casos de irradiación intraoperatoria del retroperitoneo. Una desventaja es que la dosis se da en una sola aplicación, obviando los beneficios de los tratamientos fraccionados. Los mejores resultados de RT intraoperatoria se han obtenido en sarcomas retroperitoneales. También puede usarse braquiterapia durante la cirugía. En realidad, durante el procedimiento quirúrgico se dejan colocados catéteres flexibles en las áreas de tumor irresecable o en el lecho quirúrgico, luego de la cicatrización se procede al rellenado de los catéteres con material radiactivo, generalmente alambres de Iridio-192. Cuando se combina RT con QT, ésta última puede administrarse antes (neoadyuvante), durante (concomitante) o luego de finalizado el tratamiento (adyuvante o

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mantenimiento). La radioquimioterapia mejora el control local y erradica micrometástasis a distancia en algunas patologías. La QT neoadyuvante se usa en diversos tumores, incluyendo estadíos tempranos de linfoma no Hodgkin y carcinoma microcítico de pulmón. La ventaja potencial es que los tumores voluminosos pueden reducirse permitiendo un tratamiento radiante más localizado. La RT concomitante se aplica en el cáncer de pulmón localmente avanzado, cabeza y cuello, esófago, vejiga y cérvix uterino. Las interacciones potenciales entre RT y QT surgen de la especificidad de acción sobre el ciclo celular, la disminución de repoblación tumoral entre fracciones de radiación, inhibición de la reparación del daño subletal sufrido por las células neoplásicas, y muchos otros fenómenos de respuesta biológica en permanente actualización. Existe una variedad de casos en que se aplica la combinación de RT, QT y cirugía, algunos ejemplos son la secuencia de QT neoadyuvante, cirugía y RT adyuvante en el cáncer de mama localmente avanzado, la cirugía seguida de radioquimioterapia concomitante en el cáncer de páncreas, y la RT preoperatoria seguida de cirugía y luego QT en el cáncer de recto

9.3 Radioterapia profiláctica Es común en la práctica indicar tratamiento radiante sobre áreas de alto riesgo de compromiso neoplásico, aunque clínicamente no se evidencien lesiones de momento de diagnosticar la enfermedad primaria. Algunos ejemplos son: irradiación encefálica profiláctica en niños con leucemia aguda, irradiación encefálica en carcinoma microcítico de pulmón en estadíos tempranos, irradiación mamaria en pacientes con cáncer de próstata que reciben antiandrógenos (para evitar crecimiento glandular y dolor), e irradiación pulmonar total en casos avanzados de enfermedad de Hodgkin mediastinal.

9.4 Radioterapia paliativa La RT es una herramienta de paliación rápida y efectiva contra los síntomas de enfermedad local y/o metastásica. Las metástasis óseas secundarías al cáncer de próstata, mama y otros, son tratadas con campos localizados y tratamientos cortos de RT, por ejemplo, 30 Gy en diez fracciones. El control del dolor se consigue en más del 70% de los pacientes. Se pueden usar tratamientos aún más cortos, por ejemplo 20 Gy en cinco fracciones, en aquellos casos en que el área de dolor se encuentre alejada de órganos vitales. En casos de metástasis óseas múltiples se propone en situaciones específicas la irradiación hemicorporal, también en estos pacientes se puede administrar coloides radiactivos intravenosos como Estroncio-89. La irradiación cerebral total está indicada en pacientes con metástasis en sistema nervioso central, prescribiéndose dosis de 600 cGy fraccionadas en tres sesiones. Al igual que en metástasis óseas el régimen óptimo no está definido, pero el esquima más usado es el de 30 Gy en diez fracciones. Alrededor del 50% de los pacientes experimentan una mejoría significativa de los síntomas neurológicos.

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Otras indicaciones para RT paliativa son la compresión de la médula espinal, meningitis carcinomatosa, dolor por ocupación pelviana y sangrado por neoplasia genital femenina. En algunos casos puede usarse BQT como tratamiento paliativo, por ejemplo, obstrucciones bronquiales, biliares y esofágicas.

9.5 Radioterapia en patologías benignas La RT se utiliza en una amplia variedad de tumores y enfermedades proliferativas benignas tales como queloides, hemangiomas, desmoides, induración plástica del pene, epicondilitis, orbitopatía de graves, verrugas plantares, entre otras. Se han documentado resultados promisorios en la irradiación preventiva de la restenosis coronaria en pacientes sometidos a angioplastia.

9.6 Efectos adversos de la radioterapia 9.6.1. Efectos adversos agudos

La toxicidad aguda, como la descamación de la piel, mucositis y diarrea se presentan durante el tratamiento e inmediatamente finalizado el mismo. Existen evidencias de que estos efectos se deben a la interrupción de la repoblación de los tejidos de proliferación rápida. El tipo de reacción es dependiente del sector irradiado, la excepción es el cansancio, el cual se presenta en un gran número de pacientes. La mayoría de las reacciones agudas son transitorias y responden favorablemente a agentes farmacológicos específicos para cada una de ellas. Es importante evitar que el tratamiento sea interrumpido por toxicidad aguda, pues se ha demostrado que la prolongación del tiempo terapéutico se correlaciona con una disminución del control tumoral local de una variedad de neoplasias. La severidad de las reacciones agudas dependen de muchos factores, dos de los principales son la dosis por fracción y el volumen irradiado. Mientras mayores volúmenes de tratamiento se utilicen, menores deberán ser las dosis de cada fracción. 9.6.2. Efectos adversos crónicos

Las reacciones crónicas, como la fibrosis, fístulas y necrosis, se presentan varios meses, y hasta años después de completado el tratamiento. Obedecen principalmente al daño que la radiación produce sobre estructuras tisulares de proliferación lenta. El daño vascular también juega un papel importante en estos efectos tóxicos tardíos. Igual que las reacciones agudas, las crónicas también se manifiestan en el área tratada, pero son permanentes. La gravedad de los efectos crónicos varía desde la pigmentación de la piel o leve fibrosis hasta la obstrucción intestinal, fístulas y segundos tumores. Globalmente, el riesgo de desarrollar una nueva neoplasia a partir de un tratamiento radiante, es bajo. A pesar de que algunas secuelas crónicas se atenúan y/o alivian con medicación, el papel de la prevención es fundamental. Se debe prestar especial atención a la técnica de irradiación, la toxicidad tardía se puede disminuir evitando el uso de altas dosis por fracción, pues la cantidad de dosis diaria es su principal determinante. Como se mencionó antes, las nuevas técnicas de RT de intensidad modulada, contribuyen fundamentalmente en reducir los efectos adversos tardíos. 79


9.6.3. Probables secuelas específicas discutidas en el consentimiento informado Localización anatómica Cerebro

Cabeza y cuello

Pulmón, esófago y mediastino

Mama, torácica

pared

Abdomen o pelvis

Extremidades

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Efectos adversos agudos

Efectos adversos crónicos

Otalgia Cefalea Zumbidos Eritema Pérdida del cabello Odinofagia Disfagia Dolor de garganta Xerostomia Disgeusia Pérdida de peso

Pérdida de audición Daño de oído medio y/o interno Disfunción hipofisaria Formación de cataratas Necrosis cerebral Fibrosis subcutánea Ülcera y necrosis de piel Disfunción tiroidea Dolor crónico de garganta Disfonía, xerostomía, disgeusia Necrosis de cartílago Osteonecrosis mandibular Retardo en la cicatrización Fístulas Pérdida de piezas dentarias Daño de oído medio y/o interno Fibrosis pulmonar apical Fibrosis pulmonar progresiva Disnea Tos crónica Estenosis esofágica

Odinofagia Disfagia Dolor de garganta Tos Neumonitis CarditisE Odinofagia Disfagia Dolor de garganta Tos Neumonitis Carditis Fibrosis pulmonar Citopenia Náuseas Vómitos Dolor abdominal Diarrrea Aumento de frecuencia miccional Disuria Nocturia Citopeina

Eritema Descamación seca Descamación húmeda

Fibrosis, retracción de la mama Fibrosis pulmonar Edema de miembro superior Endocarditis crónica Infarto

Proctitis Sigmoiditis Estenosis rectal o sigmoidea Perforación/obstrucción colónica Vejiga espasmódica Incontinencia urinaria Fístula vesicovaginal Hematuria (cistitis crónica) Fístula rectovaginal Edema de miembro inferior Edema escrotal Fibrosis y/o retracción vaginal Esterilidad Impotencia sexual Daño hepático y/o renal Fibrosis subcutánea Anquilosis Edema Necrosis ósea Necrosis de tejidos blandos

UNIDAD DIDÁCTICA X TÉCNICAS AVANZADAS


10.1 Radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Descripcción y principales aplicaciones La accesibilidad a la planificación de tratamientos en forma tridimensional y la radioterapia conformada, optimizan la irradiación de volúmenes conformados irregularmente a través de planificaciones inversas y permite la entrega dinámica de radiación por medio del flujo modulado de haces de fotones. La Intensidad Modulada permite al especialista depositar sobre el tumor una dosis de radiación en 3-D, minimizando el riesgo en los órganos adyacentes y al mismo tiempo y gracias a la estrategia de Planificación Inversa, el diseño de los tratamientos se realiza en un espacio de tiempo menor. La modulación de intensidad en radioterapia, es una forma de radioterapia externa de tipo conformada tridimensional. Es una técnica que requiere capacidad de planificación de tratamiento en tres dimensiones. Es decir, la definición de los volúmenes del blanco y los órganos de interés en tres dimensiones a partir de imágenes transaxiales corte a corte, con el propósito de conformar una distribución espacial de la dosis prescrita en un volumen tridimensional y al mismo disminuir al mínimo la dosis a los tejidos normales circundantes. A su vez, se utilizan haces de radiación de intensidades no uniformes. La distribución de dosis y los parámetros de conformación del campo de irradiación se basan en la planificación 3-D inversa utilizando la mínima dosis al blanco y la dosis contraste para tejidos sanos circundantes. La utilización de ordenadores a fin de optimizar las técnicas para distribuir las intensidades de los haces de radiación a través del volumen blanco, se conoce como planificación inversa. Es decir que se entiende como planificación inversa la planificación de tratamiento en la cual los objetivos clínicos se especifican matemáticamente y se utiliza en algoritmos matemáticos optimizados por ordenador para determinar automáticamente los parámetros del haz de radiación que depositará la distribución de dosis deseada. La planificación se inicia con una distribución de dosis ideal, la definición de las características del haz (pro prueba y error o por múltiples iteraciones) y la aproximación a la dosis ideal definida en 3-D. Existen distintos métodos de modulación de la intensidad del haz. El haz de radiación generado puede ser tratado como si se tratase de un gran conjunto de haces más pequeños controlados individualmente. Estos haces pueden ser generados directamente por el Acelerador o usando algún sistema que module el haz generador por el acelerador (compensadores físicos, cuñas etc...). según la modalidad y prestaciones de las Unidades de Tratamiento podemos distinguir: 

Aceleradores multiláminas en los que las posiciones de las multiláminas varían con el tiempo, en campos fijos. Según esta variación temporal tenemos: a. modulada estática : suma de campos sucesivos con distintas formas, siendo la radiación intermitente b. modulada dinámica : las hojas se mueven con velocidad modulada en pequeños incrementos de dosis, manteniéndose la radiación con tasa constante

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Técnicos Superiores Sanitarios de Radioterapia 

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Arcoterapia modulada: aceleradores multiláminas en los que las posiciones de las hojas varían con el tiempo en movimientos continuos del brazo. Es decir, las formas del MLC cambian durante la rotación y la distribución de la intensidad se realiza por superposición de arcos múltiples Tomoterapia: aceleradores que permiten la irradiación del paciente “corte a corte”, con movimiento continuo de la mesa y la rotación de un haz estrecho, con modulación en sus colimadores Aceleradores con haces de barrido que pueden variar, tanto la intensidad de los haces elementales, como el diseño del barrido

El tratamiento Radioterápico con Modulación de Intensidad, es uno de los más importantes avances desde el advenimiento de los Aceleradores Lineales, y representa un cambio radical en la práctica de la Oncología Radioterápica. Existen resultados preliminares de estudios que apuntan a indudables beneficios de la IMRT frente a la Radioterapia convencional conformada 3D. Las principales aplicaciones se dan en : 

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Cáncer de próstata. Se pone de manifiesto una reducción significativa en la incidencia de toxicidad rectal. Cáncer de cabeza y cuello: Se logra proteger las parótidas reduciendo a 0% las complicaciones de xerostomía de G2 y G3. Mesotelioma pleural: Se obtiene una buena tolerancia pulmonar y un elevado control tumoral. Meningiomas de base de cráneo: Se obtienen buenos resultados y moderada toxicidad tardía.

Podemos concluir diciendo que todavía no ha transcurrido tiempo suficiente para valorar la ganancia terapéutica de esta técnica, aunque los resultados preliminares están demostrando mayores tasas de control local sin que se incremente la morbilidad terapéutica y una disminución de las complicaciones sin que se reduzca el control local.

10.2 Radioterapia por protones La ventaja de los protones radica en poder depositar elevadas dosis de radiación en el volumen tumoral y bajas dosis en los tejidos sanos peritumorales, es decir, el objetivo de una excelente RT conformada. Ello es posible porque a la profundidad deseada, según la energía que proporcionemos a los protones, se depositará la mayor parte de su energía que proporcionemos a los protones, se depositará la mayor parte de su energía gracias al enlentecimiento de los protones por la acción de frenado que sobre ellos ejercen los electrones del medio. El “pico” que representa esta gran deposición de energía y de dosis en el medio irradiado, poco antes de que el protón se detenga, se denomina Pico de Bragg. Así pues tendrán que aplicarse protones de energías cuyo recorrido o Pico de Bragg coincida con la profundidad a la que esté el tumor. Por delante de él, la gran velocidad de los protones hará que se deposite una dosis muy baja; a la profundidad del tumor, el enlentecimiento previo a su detención permitirá liberar altas dosis; mientras que, por detrás de él, al haberse ya detenido los protones, la dosis será prácticamente nula. Existen diferentes técnicas para ensanchar el pico de Bragg y 84


acoplarlo al volumen tumoral. Por otro lado, la penumbra, es decir, la caída de dosis en los bordes laterales del haz, es muy nítida, pasando en pocos milímetros del 100% de la dosis a valores insignificantes. Aunque las primeras experiencias biológicas se iniciaron en 1947, en el sincrociclotrón del Laboratorio Lawrence Berkeley, comenzando en 1954 el tratamiento de pacientes, concretamente portadoras de cáncer de mama avanzado en las que se irradiaba la hipófisis, los verdaderos pioneros fueron los suecos. El instituto Gustaf Werner de Upsala irradió pacientes con tumores de diferentes localizaciones (cabeza y cuello, cerebro, pelvis…), así como lesiones cerebrales funcionales (Parkinson, neuralgias del trigémino…) entre los años 1958 y 1968. Graffman comunicó algunos resultados, considerados satisfactorios en determinadas localizaciones, pero no realizó estudios prospectivos y aleatorios que pudieran demostrar una superioridad concluyente. La mayor experiencia mundial la tienen los americanos, con el ciclotrón de Harvard, se iniciaron tratamientos a pacientes a principios de los 60, tratándose varios millares. El mayor número de casos correspondió a melanomas de coroides, tumor que se controló en más de un 90% de los casos, evitando la enucleación del globo ocular. En sus dos terceras partes pudo mantenerse una visión satisfactoria. Se trataron, también, más de mil malformaciones arteriovenosas cerebrales, un número similar de hipófisis y unos dos centenares de tumores de la base del cráneo, así como también meningiomas, cánceres de próstata, ano-rectales, de cabeza y cuello, y retroperitoneales. Los resultados se mostraron superiores a los obtenidos con la RT clásica, especialmente en el caso de los melanomas uveales, como ya hemos dicho, y en los condrosarcomas y cordomas de la base del cráneo y cervicales, con un control local del 82%. Son especialmente buenos los resultados obtenidos en los condrosarcomas de la base del cráneo con un 95% de los pacientes libres de tumor a los 10 años. Los resultados favorables de las experiencias de Harvard motivaron que otros estados americanos y otros países iniciaran el tratamiento de tumores con protones obtenidos en ciclotrones y sincrotrones dedicados a la investigación física. Dubna en 1967, Moscú en 1969 y Gatchina en 1973, son centros soviéticos en los que se inició la RT con protones. Fueron seguidos por los japoneses (Chiba en 1979 y Tsukaba en 1983) y por los europeos occidentales (Villigen en Suiza en 1985, de nuevo en Upsala en 1989 y, ya en los años 90, Niza y Orsay en Francia y Lovaina en Bélgica). En el Instituto Suizo Paul Scherrer (PSI), tienen una larga experiencia en melanomas uveales y, últimamente, al disponer de protones de elevadas energías, en neoplasias profundas, con resultados esperanzadores. Acaban de referir un control local en el 82% de sus casos, con una supervivencia del 86% tras un seguimiento que oscila entre los 8 y 69 meses. Completan la lista otros centros americanos como el de Indiana, así como el de Faure en Sudáfrica, totalizando alrededor de una veintena de centros que, hoy día, tratan tumores con protones. A la experiencia de Cambridge se suma la de la Universidad de Tsukuba, que utiliza con fines médicos desde 1983 protones de 250 MeV del sincrotrón del Laboratorio Nacional Japonés para Física de alta energía, habiéndose evaluado los resultados, concluyendo que resultan ventajosos en tumores de pulmón no microcítico, esófago, hígado, cérvix uterino, próstata y cabeza y cuello. Excelente control local han obtenido en los carcinomas hepatocelulares de más de 120 pacientes tratados hasta la fecha, con cifras de alrededor del 90%. 85


Por otro lado se puso en funcionamiento, en 1991 en los Estados Unidos, el Centro de Tratamiento Protónico de Loma Linda, primera instalación mundial diseñada específicamente para tratamientos médicos, que dispone de tres estativos isocéntricos. Recientemente se han comunicado los resultados obtenidos en más de 300 pacientes con cáncer de próstata órgano –confinado, con cifras de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años del 97% en los tumores T1 y del 88% en los T2b. Las características físicas de distribución de dosis en los tejidos irradiados, descritas anteriormente, harán especialmente indicada esta RT en neoplasias que requieren una elevada dosis para ser erradicadas y en cuya proximidad se encuentren estructuras sanas, especialmente sensibles a las radiaciones, cuya lesión pudiera comportar secuelas graves. Ya se ha indicado anteriormente el beneficio del tratamiento exclusivo con protones de los melanomas de coroides, cordomas y condrosarcomas de la base del cráneo y cervicales. A ello se añadirían, como indicaciones preferentes, los tumores pediátricos de pequeño volumen o próximos a estructuras críticas, como son los gliomas cerebrales, gliomas del nervio óptico, retinoblastomas, etc. En determinados tumores se utilizarían los protones después de haber sido ya irradiados con sus áreas de drenaje linfático por los métodos clásicos, es decir, se utilizarían como sobreimpresión a nivel de la masa residual tumoral bien definida, por ejemplo, tras haber irradiado con fotones toda la pelvis en un cáncer de próstata. Estarían también sujetos a esta RT mixta el cáncer vesical, colorectal, pancreático y broncopulmonar no microcítico. Por último podría utilizarse en el caso de tumores recidivantes, previamente irradiados, no sujetos a cirugía, con objeto de que los tejidos sanos ya irradiados apenas reciban nuevas dosis. Técnicas especiales de RT como la de los linfomas cutáneos, la intraoperatoria o la estereotáxica cerebral podrían igualmente utilizar con ventaja los protones en vez de los electrones o de los fotones.

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UNIDAD DIDÁCTICA XI ÚLTIMOS AVANCES


Los iones se consideran partículas pesadas en mayor o menor grado (si se comparan con los electrones o, incluso, los protones), que se aceleran en potentes sincrociclotrones para ser dirigidos también hacia los tumores. Se trata por tanto de iones ligeros como helio, carbono o nitrógeno, y más pesados como el neón, silicio o argón, que tienen la característica de distribuirse en profundidad como los protones, al formar también el pico Bragg. La dificultad radica en que, como dichos iones tienen una masa muy superior a la del protón, necesitarán ser acelerados hasta que alcancen unas elevadísimas energías para poder ser utilizados en la radioterapia de los tumores profundos. Los más pesados, como el neón, silicio o argón, necesitarán energías de varios miles de MeV, es decir, del orden de los GeV, para ser utilizados en terapéutica oncológica. Desde el punto de vista radiológico la densidad de ionización o transferencia lineal de energía (LET) discurre proporcionalmente a la masa y carga de estos iones. Para los más ligeros, como el helio, la LET será relativamente baja, poco más que la de los protones. Sin embargo, para los iones más pesados, como el neón o silicio, la LET se eleva, asociándose pues, a la característica de una óptima distribución física, la de una densa ionización, que conlleva una mayor eficacia biológica relativa (RBE). Se añade a la mayor densidad de ionización una menor influencia de la hipoxia en la radio-resistencia de las células tumorales. Muy esclarecedor es el experimento realizado por la Sociedad de Investigación de Iones Pesados de Darmstadt irradiando células con iones de carbono, manifestándose mayor efecto a mayor LET. El mayor daño producido en el tumor a causa de la mayor dificultad de reparación de las lesiones del ADN producidas por estas radiaciones de alta LET exige técnicas de RT conformada asociadas a sistemas estereotáxicos. Esta RT puede monitorizarse uti lizando el PET, ya que los iones pesados producen positrones que permiten se identifique el lugar de la cesión de energía. Las primeras experiencias en el mundo se realizaron, a la par que la de los protones, en le laboratorio Lawrence Berkeley de la Universidad de California. Los iones de helio se aceleraron hasta energías de 230 MeV y con ellos se trataron fundamentalmente melanomas de coroides y condrosarcomas o cordomas de la base del cráneo, además de tumores de seos paranasales, nasofaringe, óseos y paraespinales, obteniéndose resultados superponibles a los de los protones. Los iones neón se aceleraron en el Bevalac, también en Berkeley, hasta energías de 700 MeV. Su RBE se aproxima al valor 3. Con ellos se iniciaron estudios en fase 2 en 1979, valorándose los resultados en el año 1989, en 239 pacientes, que fueron satisfactorios. Se han podido constatar buenos resultados en cánceres avanzados de glándulas salivares, de senos paranasales, sarcomas óseos, sarcomas de partes blandas, cánceres de próstata y cánceres del tracto biliar. Aunque en 1993 se suspendieron las actividades clínicas en Berkeley, las experiencias prosiguen en otros centros, de entre los que destacamos el Centro Hospitalario dedicado a la Radioterapia con Iones construido en Chiba (Japón) y el GSI de Darmstadt, cuyas informaciones serán cruciales en el desarrollo de esta nueva modalidad de radioterapia.

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En Alemania se ha llevado a cabo un proyecto, el cual no tiene igual en toda Europa, sólo en Japón se pueden encontrar dos unidades de tratamiento de semejantes característica. Los trabajos científicos, técnicos y clínicos han siendo realizados conjuntamente por el Hospital Universitario de Heidelberg (Uni-Klinik HD), la Sociedad de Investigación de Iones Pesados de Darmstadt (GSI), el Centro de Investigación de Rossendorf y el Centro Alemán de Investigación para el cáncer (DKFZ). El proyecto ha sido bautizado como HIT (Heidelberger Ionenstrahl-Therapie Zentrum, Centro de Terapia por Radiación de Iones de Heidelberg ). La irradiación se efectúa con iones de alta energía, iones de carbono. En la instalación piloto en Darmstadt se acogen pacientes desde 1997, estos pacientes sufren tumores inoperables en regiones como el cerebro o la base del cráneo. Esta terapia puede llevarse a cabo como única terapia o en combinación con una terapia de fotones. La indicación para la irradiación con iones pesados afecta particularmente a pacientes con enfermedades para las cuales una irradiación convencional no aportaría un resultado suficiente y para los cuales la supervivencia depende esencialmente del control local del tumor. Como por ejemplo tumores de la base del cráneo, allí se encuentran muchas estructuras críticas próximas al tumor. La terapia con iones pesados es un método de terapia muy preciso y biológicamente altamente efectivo. En un acelerador son llevados a una muy alta velocidad los iones pesados y disparados al tumor donde allí destruirán las células tumorales. Gracias al exacto alcance, antes calculado y a la ayuda de una precisión milimétrica en la dirección, se logra irradiar únicamente al tumor, por lo cual los tejidos vecinos son protegidos. En este tipo de terapia el efecto secundario más observado a llegado a ser un ligero enrojecimiento de la piel. Hasta la apertura en el año 2009 del HIT-Zentrum, el GSI era el primer y hasta el momento el único centro en Europa donde se trataban a pacientes con iones de carbono. Las instalaciones se distinguen frente a otras gracias a una serie de innovaciones. Entre estas innovaciones se cuentan con la planificación de tratamiento biológicamente orientada y optimizada especialmente para los átomos de carbono, la conformación tridimensional del volumen tumoral el cual será irradiado por un método de barrido mediante control de intensidad y el control del haz de irradiación por el método PET (Tomografía por emisión de positrones).

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UNIDAD DIDÁCTICA XII CONCLUSIONES


El alto crecimiento de pacientes que son remitidos a los servicios de radioterapia oncológica, ya bien sea con intención curativa o en el más triste de los casos, intención paliativa la cual le proporcionará una mejor calidad de vida, mitigándole el dolor o suavizando su clínica, ha originado la necesidad de crear nuevos servicios de radioterapia o que los ya existentes ampliaran sus instalaciones con nuevas y más modernas unidades. Las unidades de cobaltoterapia tienden a desaparecer pues presentan limitaciones en la distribución de la dosis, además de los problemas de contaminación caso de pérdida de estanqueidad de la fuente. Producen problemas de transporte y gestión de material radiactivo sólido. A esto se le debe sumar que el personal que trabaja en estas unidades está expuesto a una radiación de fondo. Los aceleradores lineales de electrones son mucho más versátiles por lo que se han convertido en la unidad de elección de estos servicios, ofrecen distintos modos de irradiación y distintas energías para distintas calidades de radiación, es esto también lo que aumenta la complejidad de algunas de estas unidades en aspectos de Protección Radiológica como por ejemplo en el cálculo de blindajes ya no sólo para proteger al personal que allí trabaja sino al paciente, y el resto del público que acude al servicio como acompañante del enfermo. También el funcionamiento de las unidades de radioterapia, en concreto la dosimetría física, para el seguro funcionamiento de estas unidades, evitando que puedan volver a darse casos como los ocurridos en Zaragoza en 1990 donde una falta de control en un acelerador lineal condujo a la sobre dosificación entre un 200% y un 700% de la dosis de 27 pacientes, y la dosimetría clínica con las nuevas técnicas de planificación 3D optimizando la distribución de dosis en el volumen tumoral protegiendo los órganos de riesgo. Todo ello ha impulsado la creación de servicios especializados de protección radiológica en los hospitales que ofrecen este servicio asistencial. Si a éste le unimos el alto grado de preparación y de especialización necesario para realizar una dosimetría física y clínica de calidad, se nos presenta de forma natural la necesidad de creación de una nueva figura profesional regulada por ley en nuestro país y reconocida por el nombre de "Radifísico Hospitalario". Esta figura es la que ha de dotar de calidad a todos los aspectos técnicos, tan complejos por otro lado, pero tan importantes a la hora de ofrecer un tratamiento de calidad, desde el punto de vista de la radioterapia, al tratamiento de las enfermedades oncológicas.

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BIBLIOGRAFÍA


Bibliografía

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Jean-Pierre Guillet. Manual de Física de Radioterapia. Masón 1996

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Rolf Sauer. Strahlentherapie und Onkologie. Urban & Fischer 2003

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www.gsi.de

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www.uni-heidelberg.de

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CUESTIONARIO


Cuestionario

1. ¿Qué descubrió Becquerel en 1896?

a. Los rayos X b. Los rayos gamma c. La radioactividad 2. Zona controlada es aquella…

a. En la que existe riesgo de recibir dosis superiores a los límites anuales b. Es aquella en la que existe riesgo de recibir una dosis superior a los límites anuales en una exposición única c. En la que no es improbable escribir dosis superiores a 3/10 de los límites anuales 3. Las paredes de un búnker de radioterapia afectadas por el haz directo de radiación, ¿cómo se denominan?

a. Secundarias b. Sectarias c. Primarias 4. ¿Qué personal técnico es necesario en cada unidad de tratamiento como mínimo?

a. 3 TERT b. 2 TERT c. 1 TERT y un DUE con licencia 5. ¿Cuál es la fuente de irradiación de un equipo de Cobaltoterapia?

a. Co 60 b. Co 59 c. Iridio 6. ¿Qué energía emite un equipo de cobaltoterapia?

a. Rayos gamma de baja energía b. Rayos gamma de media energía c. Rayos gamma de alta energía 7. ¿A qué distancia está construido el isocentro en una unidad de Co 60?

a. 80 cm b. 90 cm c. 110 cm

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8. ¿Qué establece el Real Decreto de 1566/1998, de 17 de Julio?

a. Reconoce la Radioterapia como una especialidad médica b. Los criterios de calidad en Radioterapia c. Este Real Decreto no existe 9. Los fotones de alta energía se emplean en el tratamiento de

a. Tumores profundos b. Tumores superficiales c. En el cáncer de piel 10. ¿Qué isótopo radioactivo se emplean en braquiterapia actualmente?

a. Iridio 192 b. Jodo 131 c. Radón 222 11. ¿En qué etapa del tratamiento de radioterapia se realiza un TAC de planificación?

a. Decisión terapéutica b. Simulación c. Ejecución del tratamiento 12. Las nuevas técnicas de intensidad modulada contribuyen a

a. A reducir los dolores b. Mejorar las instalaciones c. Disminuir al mínimo la dosis de radiación a los tejidos normales circundantes 13. El objetivo de la radioterapia es

a. Realizar estudios radiológicos b. Erradicar el tumor, depositando en él una dosis de radiación letal sobre la lesión o volumen diana, preservando, dentro de un nivel aceptable, las zonas libres de enfermedad o tejidos sanos circundantes. c. Erradicar el tumor 14. Se denomina simulación virtual aquella que

a. Se realiza con un ordenador que simula la Unidad de Tratamiento b. Se realiza con simuladores convencionales c. Se realiza en la unidad de tratamiento 15. ¿Cuál es la misión del filtro aplanador, situado en la cabeza de tratamiento de un acelerador?

a. Filtrar la energía del haz de radiación, evitando así una elevada deposición de dosis en la piel del paciente b. Homogeneización de la radiación de fotones en toda la extensión del campo de tratamiento c. En la cabeza del acelerador no existe ningún filtro aplanador 102


16. En cuanto a los tratamientos en radioterapia

a. Son llevados a cabo por los técnicos especialistas en radioterapia bajo la supervisión del facultativo responsable del tratamiento. b. Se llevarán a cabo bajo la dirección y responsabilidad del especialista en radiofísica hospitalaria c. Se llevarán a cabo bajo la dirección y responsabilidad del supervisor de enfermería 17. En cuanto al posicionamiento del paciente en un TAC de simulación:

a. Debe ser la misma que en la Unidad de Tratamiento b. Se utiliza el mismo inmovilizador para todo tipo de tratamientos c. Son realizados por los médicos 18. Referente a la dosis en el PTV

a. No hay valores mínimos pero sí máximos b. El valor de dosis máxima valora los efectos colaterales indeseados c. Un plan óptimo es donde en el PTV hay muchos más puntos de dosis mínimo 19. ¿Quién es el responsable del informe final del tratamiento?

a. El radiofísico hospitalario b. El TERT c. El oncólogo radioterapeuta 20. ¿Qué riesgos presentan los aparatos productores de radiación?

a. Riesgo de irradiación b. Riesgo de contaminación c. Riesgo en la gestión de material 21. ¿Cuándo hay riesgo de producción de neutrones?

a. Cuando se produce fotones de energías superiores a 6 MV b. Cuando se produce fotones de energías superiores a 18 MeV c. Cuando se produce fotones de energías superiores a 10 MV 22. ¿Cuál es la ventaja en irradiar con protones?

a. Se puede alcanzar la profundidad deseada eligiendo la energía del protón b. Debido a la alta velocidad no se deposita dosis por delante del tumor c. Depositar elevadas dosis en el volumen tumoral y bajas dosis en los tejidos sanos peritumorales 23. La planificación de tratamiento biológicamente orientada se emplea en

a. Tomografía por emisión de positrones (PET) b. Radioterapia con iones de carbono c. Radioterapia con protones

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Fundamentos Teoricos-practicos Radioterapia

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