Radiologia en Politraumatizados

RadioLOGIA en Pacientes Politraumatizados

2011 Patricia Bravo. Alejandro Flores. Claudia Leyton. Belén Parra. Jean Pierre Peralta. José Pizarro. Katherine Ramos. Elcira Rodriguez. Lucia Salazar. Pamela Valenzuela. Camila Varas. Gesby Vega. Felipe Vera. TÉCNICO EN IMAGENOLOGÍA Y RADIOTERAPIA

RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS POLITRAUMATIZADOS

1

OBJETIVO ..................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... ......................................................................................................................... 4 PEQUEÑA RESEÑA HISTÓRICA................................................................ ................................................................................................. ................................. 5 PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA ................................................................................................... .................................................................................................. 6 EQUIPOS ................................................................... ...................................................................................................................................... ................................................................... 8 GENERALIDADES Y CONCEPTOS ............................................................ ........................................................................................... ............................... 10 Tipos de traumatismos musculoesqueléticos.................... .......................... ............. ....................... .......... 10 Traumas Penetrantes ........................................................................................ 12

1. Heridas por Arma Blanca .......................................................... ......................................................................................... ............................... 12 2. Heridas por Armas de Fuego ................................................................................... .................................................................................. 13 CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS ......................................................................................... 13 Traumatismos de la columna vertebral .................. .......................... ............. .......................... ................... ...... 15

A.B.C.D.E.: Evaluación Inmediata ........................................................... .......................................................................................... ............................... 15 Inspección General. .......................................................................................... 15

Etapa A: VIA AEREA CON CONTROL COLUMNA .................................................................. 16 CERVICAL. Vía aérea. ........................................................................................ 16 Posibilidades ..................................................................................................... 16 Situaciones potencialmente graves .......................... ............. .......................... .......................... .......................... ................. .... 18 Signos y síntomas de sospecha de obstrucción de vías aéreas superiores .............. ............ .. 19 Causas de obstrucción de la vía aérea en el paciente traumatizado ....................... 19 Protección de la columna cervical: situaciones que deben hacer sospechar lesión de columna cervical .......................... ............. .......................... .......................... .......................... .......................... ........................... ................. ... 19

Etapa B: RESPIRACION (VENTILACION)........................................................... ............................................................................... .................... 20 Valoración inicial .......................... ............. .......................... .......................... .......................... .......................... ........................... ................. ... 20

TRATAMIENTO ..................................................................... .......................................................................................................................... ..................................................... 21 Técnicas de apertura y de mantenimiento de vía aérea .......................... ............ .......................... .............. .. 21 Vía aérea definitiva ........................................................................................... 21 CAUSAS DE ALTERACIONES POST-TRAUMATICAS DE LA VENTILACION ................ ............. ... 22

Etapa C: CIRCULACION Y SANGRAMIENTO ......................................................................... 22 Pulso ............................................................................................................... 23 Piel .................................................................................................................. 23 Color ............................................................................................................... 24 Temperatura .................................................................................................... 24 Humedad ......................................................................................................... 24

TÉCNICO EN IMAGENOLOGÍA Y RADIOTERAPIA


1

OBJETIVO ..................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... ......................................................................................................................... 4 PEQUEÑA RESEÑA HISTÓRICA................................................................ ................................................................................................. ................................. 5 PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA ................................................................................................... .................................................................................................. 6 EQUIPOS ................................................................... ...................................................................................................................................... ................................................................... 8 GENERALIDADES Y CONCEPTOS ............................................................ ........................................................................................... ............................... 10 Tipos de traumatismos musculoesqueléticos.................... .......................... ............. ....................... .......... 10 Traumas Penetrantes ........................................................................................ 12

1. Heridas por Arma Blanca .......................................................... ......................................................................................... ............................... 12 2. Heridas por Armas de Fuego ................................................................................... .................................................................................. 13 CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS ......................................................................................... 13 Traumatismos de la columna vertebral .................. .......................... ............. .......................... ................... ...... 15

A.B.C.D.E.: Evaluación Inmediata ........................................................... .......................................................................................... ............................... 15 Inspección General. .......................................................................................... 15

Etapa A: VIA AEREA CON CONTROL COLUMNA .................................................................. 16 CERVICAL. Vía aérea. ........................................................................................ 16 Posibilidades ..................................................................................................... 16 Situaciones potencialmente graves .......................... ............. .......................... .......................... .......................... ................. .... 18 Signos y síntomas de sospecha de obstrucción de vías aéreas superiores .............. ............ .. 19 Causas de obstrucción de la vía aérea en el paciente traumatizado ....................... 19 Protección de la columna cervical: situaciones que deben hacer sospechar lesión de columna cervical .......................... ............. .......................... .......................... .......................... .......................... ........................... ................. ... 19

Etapa B: RESPIRACION (VENTILACION)........................................................... ............................................................................... .................... 20 Valoración inicial .......................... ............. .......................... .......................... .......................... .......................... ........................... ................. ... 20

TRATAMIENTO ..................................................................... .......................................................................................................................... ..................................................... 21 Técnicas de apertura y de mantenimiento de vía aérea .......................... ............ .......................... .............. .. 21 Vía aérea definitiva ........................................................................................... 21 CAUSAS DE ALTERACIONES POST-TRAUMATICAS DE LA VENTILACION ................ ............. ... 22

Etapa C: CIRCULACION Y SANGRAMIENTO ......................................................................... 22 Pulso ............................................................................................................... 23 Piel .................................................................................................................. 23 Color ............................................................................................................... 24 Temperatura .................................................................................................... 24 Humedad ......................................................................................................... 24



2

Hemorragias. .................................................................................................... 24

Etapa D: Estado neurológico.................................................................... .................................................................................................. ............................... 25 Etapa E: EXPOSICION Y PROTEGER DEL MEDIO AMBIENTE ............................................ 26 Estadísticas de Politraumatizados en Chile .......................................................................... 27 Primera etapa .......................... ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ..................... ........ 28 Segunda etapa ................................................................................................. 29 Tercera etapa .......................... ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ..................... ........ 29

Manejo de pacientes ................................................................................................................. ................................................................................................................ 31 Posiciones ................................................................................................................................... .................................................................................................................................. 31 Rodilla Frente .......................... ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ..................... ........ 38 Rodilla Perfil .......................... ............. ......................... .......................... ........................... .......................... .......................... ....................... .......... 39 Pierna Frente......................... ............ ......................... .......................... ........................... .......................... .......................... ....................... .......... 39 Pierna Perfil........................... .............. ......................... .......................... ........................... .......................... .......................... ....................... .......... 39 Tobillo Frente Frente .......................... ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ..................... ........ 40 Tobillo Perfil .......................... ............. ......................... .......................... ........................... .......................... .......................... ....................... .......... 40 Pie Frente ........................................................................................................ 41 Pie Oblicuo .......................... ............ .......................... ......................... .......................... ........................... ........................... ......................... ............ 41 Pie Perfil .......................................................................................................... 42 Mano Frente .......................... ............. ......................... .......................... ........................... .......................... .......................... ....................... .......... 42 Mano Oblicua ................................................................................................... 42 Mano Perfil .......................... ............ .......................... ......................... .......................... ........................... ........................... ......................... ............ 43 Muñeca Frente................ .......................... ............. .......................... .......................... .......................... ........................... ................. ... 43 Muñeca Perfil........................... Perfil.............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ..................... ........ 43 Antebrazo Frente ......................... ............ .......................... .......................... .......................... .......................... ........................... ................. ... 44 Antebrazo Perfil ......................... ............ .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ................... ...... 44 Codo Frente ..................................................................................................... 45 Codo Perfil ....................................................................................................... 45 Brazo o Humero Frente ........................... .............. .......................... .......................... .......................... .......................... ................... ...... 46 Brazo o Humero Perfil ........................... ............. ........................... .......................... .......................... .......................... ..................... ........ 46 Hombro Frente .......................... ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ................... ...... 46 Hombro Perfil ................................................................................................... 47

Cuidados y precauciones .............................................................. ......................................................................................................... ........................................... 48 Conclusión .................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 49 Bibliografia ................................................................ ................................................................................................................................. ................................................................. 50



OBJETIVO El objetivo de este trabajo es informar a los técnicos en diagnostico por imágenes de cómo debe ser tratado un paciente politraumatizado en el servicio de Radiología. Todo técnico debe estar familiarizado con los riesgos que acarrea tratar a este tipo de pacientes, ya que una mala atención puede traer como consecuencia el agravamiento de las lesiones, la aparición de alguna nueva o quizás la no detección de alguna fractura o lesión debido a la mala exploración explo ración del mismo. Se detallaran ciertas recomendaciones con respecto a las técnicas a utilizar (kvp, mA, tiempo), ya que estas dependen del equipo y su rendimiento, así como también lo concerniente al revelado de películas, el estado de los líquidos, etc., para lograr una mejor calidad de la imagen.


3


INTRODUCCIÓN Este trabajo está dirigido a todo técnico en diagnostico por imágenes que se especializa en Radiología Convencional. Se trata de una pequeña guía de cómo debe ser tratado un paciente politraumatizado y los riesgos que acarrea una mala exploración. El trabajo consta de dos partes, la primera, más bien explicativa, de lo que es la radiología, sus principios, los equipos a utilizar y una pequeña reseña a titulo informativo. La segunda parte si se refiere r efiere al tema concerniente al paciente y como debe ser tratado, descripciones de los distintos traumas, posiciones convencionales y las que deben ser usadas en estos casos. Si bien la Radiología Convencional esta dando un paso al costado con el advenimiento de la Tomografía Computada, todo Técnico debe conocer estos procedimientos. Por lo general las grandes ciudades cuentan con muchos recursos, pero no en todos los centro de salud o de diagnostico se cuenta con un Tomógrafo. Se puede recurrir al traslado, pero muchos inconvenientes pueden hacer de este algo imposible, por ejemplo, no tener un móvil disponible, obstrucciones de transito, escasez de plazas (camas) en el lugar de destino, etc. El estado del paciente también influye, muchas veces estos no están en condiciones de ser trasladados. En los pueblos chicos que se encuentran en todo el territorio del país, suele contarse solo con un equipo de Radiología Convencional. Además, esta establecido que para efectos legales, se debe contar con una exploración Radiológica del paciente, y las vistas requeridas son: cráneo frente y perfil, cervical frente y perfil y tórax frente. En estos lugares y en estas ocasiones, entra en juego la habilidad del técnico para poder realizar un examen exhaustivo y de buena calidad diagnostica para una mejor atención y el alivio del paciente.


4

RADIOLOGÍA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

PEQUEÑA RESEÑA HISTÓRICA El 8 de noviembre de 1895, Wilhelm Roentgen realizaba experimentos con los tubos de Hittorff-Crookes y la bobina de Ruhmkorff, analizaba los rayos catódicos, para evitar la fluorescencia violeta que producían éstos en las paredes de vidrio del tubo, creo un ambiente de oscuridad, cubriendo el tubo con una funda de cartón negro. Era tarde y al conectar su equipo por ultima vez se sorprende al ver un débil resplandor amarillo-verdoso a lo lejos, sobre un banco próximo había un pequeño cartón con una solución de cristales de platino-cianuro de bario, observó que al apagar el tubo se obscurecía y al prenderlo se producía nuevamente; retiró más lejos el cartón y comprobó que la fluorescencia se seguía produciendo. Repitió el experimento y sucedió lo mismo, descubrió que los rayos creaban una radiación muy penetrante, pero invisible. Observó que los rayos atravesaban grandes capas de papel e incluso metales, menos el plomo. Incursionó en la fotografía, estudiando el fenómeno, y fue cuando hizo un nuevo descubrimiento, la caja de placas fotográficas que tenía estaba velada. Intuyó la acción de los rayos sobre la emulsión fotográfica y se dedicó a comprobarlo, colocó una caja de madera con unas pesas sobre una placa fotográfica, el resultado fue sorprendente. Probó con varias cosas, la brújula de bolsillo, el cañón de la escopeta, para comprobar la distancia y el alcance de los rayos. Pasó al cuarto contiguo, cerró la puerta y colocó una placa fotográfica. Obtuvo la imagen de la moldura, el gozne de la puerta e incluso los trazos de la brocha. A más de cien años ninguna de sus investigaciones ha sido errada. El 22 de diciembre, el cual sería un día memorable, al no poder manejar al mismo tiempo su Carrete, la placa fotográfica de cristal y colocar su mano sobre ella, le pidió a su esposa que colocara la mano sobre la placa durante quince minutos, al revelar la placa de cristal estaba la mano de Berta, la primera imagen radiográfica del cuerpo humano. Así nace una de las ramas más poderosas y excitantes de la medicina "La Radiología”.


5


PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA Los rayos x se producen cuando una “corriente” de electrones en movimiento

rápido incide en un objeto de metal. La energía cinética de los electrones se transforma en energía electromagnética. La función del sistema de imagen por rayos x es proporcionar un flujo controlado de intensidad de electrones suficiente para producir un haz de rayos x apropiado para la imagen. Este proceso se lleva a cabo dentro del tubo de Rayos X; una envoltura de vidrio, fabricada habitualmente con cristal Pirex para que pueda soportar el calor generado, mantiene el vacío que hace posible una producción más eficaz de Rayos X y prolonga su vida útil. Estos tubos de cristal cuentan con una sección de cristal más fina, denominada ventana, de aproximadamente 5cm2, a través de la cual se emite el haz útil de Rayos X. Dentro del tubo se encuentran el cátodo y el ánodo. El Cátodo es el lado negativo del tubo, esta compuesto de dos partes: el filamento y la copa de enfoque. El filamento es el encargado de emitir la “corriente” de electrones al ser calentado

(similar al de la bombilla de luz). La copa de enfoque condensa los electrones en una pequeña área. Por lo general, los tubos de Rayos X cuentan con dos filamentos ubicados ambos en la copa de enfoque. No son iguales, uno es más pequeño que el otro y por el cual pasa menos corriente y se utiliza cuando se necesita más resolución. Por el más grande pasa más corriente y se usa cuando se necesita una mayor cantidad de calor. Frente al Cátodo se encuentra el Ánodo. Es la pieza que contiene al blanco y conduce los electrones de nuevo a la sección de alta tensión. Puede ser rotatorio o estático. Este ultimo no requiere intensidades ni potencias altas, los rotatorios son capaces de producir haces de Rayos X de alta intensidad en tiempos breves. El blanco es la pieza de metal contra la que choca la corriente de electrones, por lo general está hecha de tungsteno por ser el material más eficaz para este propósito por tener un alto número atómico, conductividad térmica y un alto punto de fusión lo que le confiere gran resistencia al calor. El filamento envía un gran número de electrones con una energía cinética controlada con exactitud. Los electrones que viajan desde el cátodo hasta el ánodo constituyen la corriente del tubo y a veces se los denomina electrones proyectiles. Cuando estos chocan con los átomos del blanco interaccionan con ellos transfiriéndoles su energía cinética. Estas interacciones dan lugar a la transformación de la energía cinética en calor y energía electromagnética (Rayos X). Cuando las interacciones


6


ocurren con los electrones de las capas más externas de los átomos del blanco, el resultado es calor. Pero cuando la interacción es con los de las capas más internas, arrancándolos de su orbita, el átomo se ioniza. Este no es el estado natural del átomo, por lo tanto, un electrón de capas más externas cae a la posición del que fue arrancado, liberando en el proceso un fotón, que equivale a la diferencia de energía de ligadura de los electrones de las distintas capas. Estos fotones son denominados Rayos X característicos. Dado que la energía de ligadura de los electrones es distinta para cada elemento, los Rayos X producidos por distintos elementos son distintos. El haz útil que sale del tubo contiene Rayos X distribuidos uniformemente en el espacio. Después de su interacción con el paciente, la intensidad del haz varía en función de las características del tejido que ha atravesado. Esta información debe plasmarse sobre algo que pueda ser visto y la placa radiográfica es la más común y la más utilizada. La película o placa radiográfica esta compuesta por una base de poliéster y recubierta de una emulsión compuesta de gelatina y halogenuros de plata (yoduro de plata y bromuro de plata). La interacción de los Rayos X y los halogenuros es lo que produce la imagen. La radiación remanente que sale del paciente y llega a la placa, deposita energía en la emulsión. Esa energía se deposita en un patrón representativo del objeto atravesado. Los cristales de plata adquieren una coloración negra durante el revelado. Los cristales que no han sido irradiados continuarán trasparentes e inactivos. La placa radiográfica se revela de forma similar que la película fotográfica, la diferencia recae en la composición química de los líquidos. Debe ser manipulada en un cuarto oscuro para evitar que se vele con la luz. Debe sumergirse en líquido revelador, luego en fijador, un enjuague con agua y luego el secado. Al igual que en la fotografía el tiempo que la placa permanece en el líquido revelador tendrá su resultado, a más tiempo, más oscura la placa.


7


EQUIPOS Cualquier aparato de Rayos X, con independencia de su diseño, consta de tres partes principales: El tubo, la consola de control, y la sección de alta tensión o generador. Como ya hemos mencionado, el tubo es un dispositivo de vidrio al vacío, provisto de un cátodo y un ánodo, donde se generan los Rayos X. Este tubo se encuentra dentro de una carcasa de plomo por dos motivos, por un lado para evitar que los Rayos se dispersen; el otro motivo es para que el tubo pierda calor ya que esta carcasa llamada calota, está llena de aceite refrigerante. El motivo de la elevada temperatura es que sólo el 1% de la energía cinética de los electrones se transforma en Rayos X, el resto se transforma en calor. La calota cuenta, además, con un colimador, un filtro y una lámpara de luz. El colimador es una especie de diafragma (como el de las cámaras de foto) y se utiliza para disminuir la superficie en donde incide el Rayo, ya que cuanto menor es ésta, menor es la cantidad de radiación dispersa, o sea, la radiación que rebota en los objetos y sale despedida en cualquier dirección. Los Rayos X no son todos iguales, los de baja energía son perjudiciales para la calidad de la imagen ya que provocan borrosidad. El aluminio tiene la propiedad de no dejar pasar a estos rayos, por ende, se coloca dentro de la calota, una planchuela de este metal para utilizarlo de filtro. La lámpara, está colocada de una manera estratégica dentro de la calota para que, por medio de espejos, su luz, se dirija aproximadamente en la misma dirección en la que se dirige el haz de Rayos X. Todo esto conforma el cabezal del equipo de Rayos. El cabezal del tubo radiográfico está conectado a una grúa de techo movible que permite maniobrar con facilidad tubo y dirigir el haz de Rayos X en cualquier dirección del espacio, lo que hace más sencilla una exploración de un paciente con movilidad limitada. La consola es el panel de control que le permite al técnico regular la corriente (mA), la tensión (Kvp) del tubo y el tiempo de exposición, de forma que el haz de Rayos X útil tenga la intensidad y capacidad de penetración apropiadas para obtener una radiografía de buena calidad. Todos los circuitos eléctricos que conectan los medidores y controles de la consola, están a baja tensión, de forma que se reduce la posibilidad de descargas peligrosas. Es mucho más seguro y fácil en términos de


8


ingeniería variar una tensión baja y luego aumentarla, que elevar una tensión hasta el nivel de Kilovoltios y después modificar su magnitud. La sección de alta tensión es la responsable de elevar la tensión normal que suministra la red eléctrica a los valores necesarios para que el tubo emita Rayos X. Los equipos de radiodiagnóstico se presentan en diferentes formas y medidas, normalmente estos equipos utilizan voltajes de entre 25 y 150 Kvp y corrientes (en los tubos) de 1000 a 1200 mA. Se requieren también una mesa de examen para la colocación del paciente, que puede ser fija o móvil, esta última presenta una ventaja ya que se deslizan en todas direcciones y nos permite hacer exploraciones parciales sin tener que mover al paciente; y un estativo para las radiografías con el paciente de pie, dotado de rejillas móviles (Potter-Bucky). La rejilla es un componente extremadamente efectivo en la reducción del nivel de radiación dispersa que alcanza el receptor. Está formada por una serie de secciones de material radioopaco (septos de la rajilla) alternadas con material transparente a la radiación (plástico o acrílico). La rejilla está diseñada para transferir solamente los rayos X cuya dirección está en línea recta con la fuente y el receptor de la imagen. Los rayos X dispersos son absorbidos por la rejilla. El Servicio de Rayos X puede contar además con equipos o unidades portátiles que ofrecen imágenes Radiográficas y fluoroscópicas durante los procedimientos quirúrgicos y ortopédicos. Se emplean para obtener imágenes de los pacientes en camas o camillas en los casos en que no es posible transportarlo al servicio de Radiología. Estos equipos utilizan el mismo principio que los de la sala de exploración, utilizan tensiones más bajas, por lo cual son más chicos y más fáciles de transportar.


9


GENERALIDADES Y CONCEPTOS Trauma: Lesión física causada por una acción violenta o disruptiva o por la

introducción en el cuerpo de un objeto extraño o una sustancia tóxica y puede ser cerrada o penetrante. El trauma cerrado es aquel traumatismo que no produce solución de continuidad en la piel, tal como escoriación, equimosis o hematoma y resulta del impacto sobre el cuerpo. Una causa frecuente es la desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico, aún en las personas que llevan colocado el cinturón de seguridad; una caída de grandes alturas también produce el mismo efecto de desaceleración. El trauma cerrado puede pasar desapercibido y tienden a manifestarse tardíamente. El trauma penetrante es aquel producido por la introducción en el cuerpo de un objeto extraño como por ejemplo las heridas por arma blanca o por armas de fuego y son fácilmente identificables. Se considera herida o lesión por arma blanca a toda aquella causada por un objeto cortante o punzante.

Tipos de traumatismos musculoesqueléticos Traumas Cerrados 

Contusión: Hematoma con hemorragia dentro de los tejidos blandos.



Esguince: Lesión aguda de un tendón o ligamento en una articulación o

alrededor de ella, que provoca un desgarro parcial o completo de la unión de las fibras. Se presenta en tres grados, el de primer grado se caracteriza por presentar fibras ligamentarias parcialmente desgarradas; los de segundo grado por el desgarro incompleto del ligamento y los de tercer grado por el desgarro total o completo de ligamento o tendón.  Desgarro Lesión en un músculo, tendón o ligamento: (Provocado por un tirón) un uso excesivo o un estiramiento forzoso. Puede ser una lesión aguda o desarrollarse por sobreuso crónico. Los desgarros afectan generalmente músculos pero también pueden afectar tendones o ligamentos. Los de primer grado se caracterizan por un exceso de fuerza o tirón, los de segundo grado por desgarro o interrupción de algunas fibras musculares, y los de tercer grado por la interrupción completa de las fibras musculares, posiblemente con rotura de la fascia que las cubre.  Subluxación: Separación parcial o dislocación incompleta de un hueso de una articulación.


10




Dislocación: Rotura o separación completa del contacto entre los huesos de



una articulación. Fractura: Lesión ósea parcial o completa y pueden ser: 





Abierta: fractura con comunicación con el exterior por rotura de la piel

y posible traumatismo de tejidos blandos. Angulada: Fractura que se presenta como un ángulo con fragmento en ambos lados. Avulsión: Fractura que separa el hueso y otros tejidos de las uniones

habituales. 

Cerrada: Piel intacta sobre la fractura.



Compresión: la fractura esta comprimida o acuñada junto a un mismo

lado. 

Conminuta: Fractura con más de dos trozos, es posible que se asocie a

un traumatismo de tejidos blandos. 

Desplazada: Fractura con uno, ambos o todo el fragmento fuera de la

alineación normal. 

En tallo verde: Rotura en una sola capa ósea



Espiral: Fractura que se convoca alrededor de las partes y puede

desplazarse por una torsión. 

Estrellada: Punto de fractura centra, del que irradian fracturas.



Extra articular: La fractura se localiza cerca de la articulación, pero

fuera de ella. 

Fractura doble de pelvis: Fractura vertical doble de la pelvis del

mismo lado que provoca dislocación pélvica. 

Horquilla: Fracturas bilaterales de la pelvis y ramas del pubis.



Impactada: Fractura con un extremo introducido dentro del extremo

opuesto o dentro del fragmento fracturado. 

Interarticular: Fractura con afectación ósea articular.



Lineal: Fractura con trazo lineal, transversal u oblicuo.



Mariposa: Fractura de hueso cuyo fragmento tiene forma de mariposa,

generalmente acompañado de fractura conminuta. 

No angulada: Fractura con fragmentos que presentan relación

anatómica entre sí. 

No desplazada: Fragmentos de fractura en aproximación directa y en

posición anatómica entre sí. TÉCNICO EN IMAGENOLOGÍA Y RADIOTERAPIA

11




Oblicua: Fractura en ángulo oblicuo de un lado a otro de ambas partes.



Oculta: Fractura que esta oculta o no es fácilmente perceptible.



Pona: Fractura del cubito provocada por un golpe en el antebrazo







elevado en posición de defensa. Presión: Fisura en una caja ósea Torus: Fractura de una capa de las cañas del radio y del cubito y se observa como un pliegue o una hebilla. Transversal: Rotura horizontal a través del hueso.

Traumas Penetrantes 1. Heridas por Arma Blanca Se considera herida o lesión por arma blanca a toda aquella causada por un objeto cortante o punzante. 

Heridas Cortantes: Son aquella heridas producidas por objetos filosos como

latas, vidrios, cuchillos, que pueden seccionar músculos, tendones y nervios. Los bordes de la herida son limpios y lineales, la cantidad de sangrado depende del lugar y la cantidad de vasos sanguíneos lesionados. 

Heridas Punzantes: Son producidas por objetos puntiagudos como clavos,

agujas, anzuelos o mordeduras e serpientes. La lesión es dolorosa, el sangrado puede ser escaso y el orificio de entrada es poco notorio; es considerada la más peligrosa porque puede ser profunda, haber perforado vísceras y provocar hemorragias internas. 

Heridas Cortopunzantes: Son aquellas producidas por objetos agudos y

afilados como tijeras, puñales, cuchillos o un hueso fracturado. 

Heridas Inciso Contusas: son producidas por instrumentos que aparte del

filo tiene mucha masa como hachas, azadas. Son normalmente mortales y son fáciles de identificar por el gran daño que causan. 

Heridas Laceradas: Son producidas por objetos que tiene bordes filosos e

irregulares como el de un serrucho o el borde de una lata. El tejido se desgarra.


12


2. Heridas por Armas de Fuego Las heridas por arma de fuego tienen una herida de entrada que puede ser única o múltiple, puede ser redonda u oval, puede seguir las líneas de las fibras elásticas y pueden ser de diámetro variable (según la forma y velocidad del proyectil y la elasticidad de la piel). Los elementos que se sitúan alrededor del orificio forman el “tatuaje”, y estos son la cintilla de contusión y el taraceo. La cintilla de contusión esta

formada por: la contusión de la piel por la bala, rotura de fibras elásticas por distensión de la piel antes de romperse, frotación de la piel por el giro del proyectil y la suciedad que traía la bala queda pegada en la piel. El taraceo se forma por la quemadura de la bala, el deposito del negro de humo y la incrustación de granos de pólvora. El recorrido del proyectil en el interior del cuerpo puede ser rectilíneo o desviarse debido a choques con huesos que si se fragmentan dan lugar a trayectos múltiples. El orificio de salida puede existir o no ya que la bala puede quedar alojada en el cuerpo. Varía en forma y tamaño según el proyectil, la distancia de la que fue emitido, la distancia y estructuras que recorrió en el interior del cuerpo. Suele tener bordes revertidos y si ha habido fragmentación puede haber mas de un orificio. Estos carecen de cintilla de contusión y de tatuaje. En caso de que el proyectil no sea uno solo sino un conjunto de perdigones, puede considerarse que cada uno ellos van a dar lugar a un orificio de entrada y a un trayecto. La forma dependerá de la distancia a la que fue efectuado el disparo, si esta es corta no le dará tiempo a los perdigones de separase, por lo tanto habrá un gran orificio de entrada. A mayor distancia los perdigones se habrán separado y cada uno producirá su orificio de entrada.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS Se considera un politraumatizado a aquel que sufre una agresión externa con resultado de una o varias lesiones que ponen en peligro su salud y hasta su vida. Estas lesiones suelen estar provocadas por una violencia exterior, lo que determina generalmente lesiones óseas, articulares, dérmicas, vasculares y otras lesiones internas que se deben estudiar. Los politraumatizados son cada vez más frecuentes en servicios de urgencias. Por ello, es importante un buen conocimiento de los diferentes cuadros clínicos a que pueden dar lugar, para poder tratarlos adecuadamente. TÉCNICO EN IMAGENOLOGÍA Y RADIOTERAPIA

13


Casi todos los politraumatismos ocurren en la vía pública (accidentes de tránsito, precipitaciones, atropellos, etc.), también se ven este tipo de lesiones en accidentes laborales como caídas de alturas considerables, aplastamientos por maquinaria pesada, etc. Las circunstancias que rodean estos hechos producen un nerviosismo generalizado que impide la correcta atención del herido. Conviene insistir en una exploración rápida y ordenada de este tipo de pacientes. Los traumatismos del cráneo y de la cara son especialmente importantes ya que dependen de su intensidad. Pueden afectar al SNC localizado en la cavidad craneal, así, después de un traumatismo craneal, nos podemos encontrar ante una simple herida en el cuero cabelludo o en la cara, una fractura craneal, o varias de estas lesiones juntas. Las fracturas de la bóveda craneal van desde las simples fisuras óseas visibles por Rayos X hasta las fracturas con hundimiento. Pueden ser cerradas, o abiertas si se acompañan de herida en la piel, el diagnóstico será siempre mediante radiología. Las fracturas de la base del cráneo son frecuentes en los accidentes de tráfico. Este tipo de fracturas es una grave lesión que entraña la rotura de los huesos de la base craneal, en especial en la fosa anterior y media. Las que afectan a la fase anterior o delantera, se acompañan de hemorragia nasal y agua por la nariz y suelen aparecer hematomas peri orbitarios (alrededor de los ojos). Las que afectan a la fosa media, se presentan con otorragia y generalmente el individuo tiene afectado el nivel de conciencia. Las lesiones en la cara revisten importancia dada la posibilidad de repercusión que pueden tener tanto a nivel respiratorio (pueden afectar a la boca o nariz), como en los órganos de los sentidos, oídos, nariz y ojos. Además de heridas, contusiones, quemaduras, después de un traumatismo facial, nos podemos encontrar con fracturas de los huesos de la nariz y fracturas de los maxilares.


14


Traumatismos de la columna vertebral Este tipo de lesiones no solamente son peligrosas por la fractura del hueso, sino por la probable aparición de una lesión nerviosa por compresión o sección parcial o total de la médula espinal. Según en la situación en que se produzca, las complicaciones secundarias serán más o menos graves Ante cualquier sospecha de lesión traumática en la columna vertebral, se debe tratar como una fractura inestable y complicada. No se debe jamás mover al herido a menos que se disponga de los medios adecuados (cuello ortopédico, tabla y personal para movilizarlo). El paciente puede quedar hemipléjico, cuadripléjico o incluso perder la vida. Los traumas se pueden presentar en la totalidad del cuerpo, poniendo en riego la vida del paciente. Si este se produce en el tronco, se pueden dañar órganos vitales como el corazón, los pulmones, debido a la rotura de las costillas. Puede dañarse también el sistema circulatorio provocando hemorragias. Las fracturas de las extremidades pueden lesionar arterias haciendo que el paciente se desangre o generar infecciones si son lesiones expuestas. Con la exploración radiológica, podemos detectar las lesiones óseas, teniendo sumo cuidado de no agravarlas al manipular al paciente, lo ideal es hacer toda la toma sin moverlo.

A.B.C.D.E.: Evaluación Inmediata Inspección General. El examen primario comienza con una mirada simultánea o " g l o b a l " d e l a respiración, circulación y estado neurológico del paciente e identificar cualquier problema externo evidente y obvio con la oxigenación, circulación, hemorragia o grandes deformidades. Mientras se aproxima al paciente, él o ella, se puede ver tanto si el paciente está movilizando aire efectivamente, como si el paciente está despierto o no responde, como si el paciente se está sosteniendo por sí mismo, y si se mueve espontáneamente. Una vez al lado del paciente, fije su columna cervical y háblele, "¿oiga, qué paso?, Esto permite chequear rápidamente nivel de conciencia, ventilación y pulso, permitiendo evaluar la presencia, calidad y frecuencia (muy rápido, muy despacio, o generalmente normal) de la actividad respiratoria y circulatoria. Simultáneamente puede sentir la temperatura y humedad de la piel. La respuesta verbal del paciente indica el estado global de la vía aérea, TÉCNICO EN IMAGENOLOGÍA Y RADIOTERAPIA

15


tanto si la ventilación es normal o laboriosa, "¿Dónde le duele?" Es la pregunta que le continua, mientras esta chequeando el color de la piel y el rango del llene capilar. La respuesta del paciente va a indicar la localización del dolor y también puede ayudar a ide ntif icar los puntos más cercanos a la lesión. Durante éste tiempo, ha realizado rápidamente una mirada general, tomando los primeros escasos segundos para una evaluación global del paciente de su condición y una evaluación de sus posibilidades de peligro para la vida. Una vez cerciorados de la condición del paciente, inmediatamente el examen primario puede ser completado a menos que exista una complicación que requ iera de mayor cuidado, evaluación o tratamiento. Los pasos del A B C D E, se harán con el paciente de forma simultánea y paralela, resolviendo los problemas vitales en el momento de su detección, y solo entonces podremos pasar al siguiente paso. Los cinco pasos involucrados en la evaluación primaria y que sig ue un o rden prioritario son:  Manejo Vía Aérea con Control Columna Cervical  Respiración (Ventilación)  Circulación y control de hemorragias.  Déficit neurológico.  Exposición y proteger del entorno.

Etapa A: VIA AEREA CON CONTROL COLUMNA CERVICAL. Vía aérea. La vía aérea, es la prioridad, por excelencia, en el manejo del politraumatizado. Ello exige establecimiento y/o mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, control cervical y administración de oxígeno a alto flujo (según necesidad)

Posibilidades En pacientes conscientes, (con respuesta verbal espontanea), la vía aérea esta permeable, la ventilaci ón intacta y su cerebro perfundido. 1.

La obstrucción de la vía aérea es una de las principales complicaciones del paciente inconsciente o con disminución del nivel 2.


16


de consciencia: la caída de la lengua, producto de la relajación de la musculatura del piso de la boca, sumado a la relajación de la lengua, determina la obstrucción de la vía aérea. Otros factores agregados son la depresión del reflejo de la tos y la disminución del tono del esfínter esofágico (riesgo de aspiración). Por lo tanto, hay que realizar maniobras de tracción o elevación mandibular con control cervical y resolver, si la hubiera, la obstrucción provocada por vómitos, hemorragias, cuerpos extrafinos, caída de la lengua, etc. La manera de mantener la permeabilidad de la v.a. en la atención pri maria, es mediante el uso de la cánula orofaringea (esta utilizada solo en pacientes inconscientes). Esta no es una solución definitiva y no protege la vía aérea solo la p ermeabiliza. Mantenimiento alineado del eje cabeza-cuello-tronco, con inmovilización manual, mas collarín cervical. 3.

Todas las maniobras sobre la vía aérea han de efectuarse con control cervical.

Se debe tener presente, que todo gran traumatizado, tiene lesión de columna cervical, mientras no se demuestre lo contrario, de manera, que hay que evitar hiper extender, hiperflexionar o rotar la cabeza y cuello del pacient e. La inmovilización adecuada es de obligado cumplimiento en la evaluación y manejo iniciales, más aun cuando el paciente se encuentre inconsciente o con traumatismo por encima de la clavícula. La evaluación y el manejo rápidos de la vía aérea resultan cru cia les par a l a sobrevida inmediata del paciente. El primer objetivo será permeabilizar la vía aérea. Si existe trauma o sospecha de trauma, las maniobras de manejo de la vía aérea deben realizarse simultáneamente con la inmovilización de la columna cervical. Recuerde siempre que todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene una lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. TÉCNICO EN IMAGENOLOGÍA Y RADIOTERAPIA

17


Todos los pacientes con trauma, y pacientes inconscientes poseen un significativo índice de sospecha por el mecanismo de lesión, se debe sospechar lesión en columna vertebral hasta que concluyentemente sea descartado. Movimientos excesivos pueden causar daño neurológico (o daño neurológico adicional) porque la compresión ósea puede ocurrir en presencia de una columna espinal fracturada. La solución es asegurándose de que el cuello sea mantenido manualmente en la posición neutral (para ese paciente) durante la apertura de la vía aérea y en la administración de ventilación necesaria. Esto no significa que los procedimientos necesarios de mantención de la vía aérea recién descritos puedan o no ser llevados a cabo. En cambio, significa que ellos deben ser efectuados mientras la columna espinal esta protegida de movimientos innecesarios.

Situaciones potencialmente graves > > > > >

Obstrucción de vía aérea Fracturas maxilofaciales y mandibulares Ruptura de laringe o tráquea Lesiones cervicales Coma


18


Signos y síntomas de sospecha de obstrucción de vías aéreas superiores Movimientos respiratorios mínimos o ausentes Alteración de la coloración de la piel: rubefacción, cianosis, palidez... Trabajo respiratorio aumentado Respiración ruidosa (estridor, ronquera) Dificultad para ventilar con bolsa y mascarilla Inadecuada alineación traqueal Taquipnea (Respiración rápida) > >

> > > > >

Observar si el paciente esta agitado y/o confuso, porque estos síntomas sugieren hipoxia e hipercapnia (aumento de la concentración de CO 2 en la sangre)

Causas de obstrucción de la vía aérea en el paciente traumatizado > >

>

> >

B a j o n i v e l d e c o n s c i e n ci a Traumatismo maxilofacial severo Obstrucción por cuerpo extrafino, hemorragias masivas en cavidad oral o contenido gástrico. Quemadura inhalatoria Traumatismo de vía aérea superior.

Protección de la columna cervical: situaciones que deben hacer sospechar lesión de columna cervical > > >

>

>

Lesión supraclavicular (sobre la clavícula) evidente Pacientes implicados en traumas de alta velocidad (trafico) Accidentes de motos Caídas de altura Ahogado s.

Es obligado el uso de los materiales de inmovilización cervical, tanto collarín cervical, como la inmovilización del resto de la columna cervical, tablas espinales.


19


Etapa B: RESPIRACION (VENTILACION) La Hipoxia resulta de una inadecuada ventilación de los pulmones y falta de oxigenación a los tejidos del paciente. Una vez abierta la vía aérea, la calidad y cantidad de la ventilación del paciente debe ser evaluada. Chequee si el paciente este respirando. Si la respiración no estuviese presente, la evaluación se detiene y se administra ventilación inmediatamente. Si el paciente este respirando, estime la eficacia de la frecuencia y profundidad de la respiración para determinar si el paciente este movilizando aire suficiente. Observe rápidamente la expansión o elevación torácica y escuche si el paciente habla, si está consciente.

Valoración inicial Se prestará especial atención a la presencia de signos de inestabilidad respiratoria: >

Inconsciencia

>

Cianosis

>

>

> > >

Frecuencia respiratoria > 35 o < 10 respiraciones por minuto Movimientos torácicos asimétricos Incoordinación toracoabdominal o fatiga muscular Presencia de crepitación subcutánea Heridas torácicas soplantes (neumotórax abierto)

Lesiones que deben ser reconocidas y tratadas en la evaluación primaria: > > > >

Neumotórax a tensión Volet costal con cont usión pulmonar (tórax volante) Heridas soplantes (neumotórax abierto) Hemotórax masivo.


20


Las situaciones potencialmente graves son: >

> > > > >

Neumotórax abierto Tórax inestable con contusión pulmonar Depresión del SNC Patrones anormales de respiración Respiraciones diafragmáticas por neumotórax a tensión Lesión de médula espinal.

TRATAMIENTO Técnicas de apertura y de mantenimiento de vía aérea Debe ser prioritario, asegurar la permeabilidad de la vía aérea y una adecuada ventilación y oxigenación, reduciendo el riesgo de compromiso ventilatorio. 

Tracción del mentón



Elevación mandibular



Cánula orofaringea.

Vía aérea definitiva La técnica de vía aérea definitiva debe ser realizada SOLO por personal de salud entrenado, pero es bueno revisar su importancia, ya que debido a situaciones especiales, esta técnica debe ser realizada en el lugar de la emergencia. Se entiende por vía aérea definitiva su aislamiento mediante la colocación de un tubo en la tráquea con el cuff (globo que actúa a modo de sello una vez introducido el tubo) inflado y fijado externamente con una cinta. Puede realizarse con tubo orotraqueal, nasotraqueal y vía quirúrgica (cricotiroidotomia). La vía de elección, cuando no hay con tra ind ica cio nes , e s l a orofaringea. Esta técnica provee de oxígeno, permeabiliza y rotege la vía aérea. Ve nt ilac ión y oxi gen ac ión TÉCNICO EN IMAGENOLOGÍA Y RADIOTERAPIA

21


Conseguir la máxima oxigenación celular mediante un aporte idóneo de oxígeno y una adecuada ventilación. 1. Aporte suplementario de oxígeno. El mejor método es administrarlo mediante una mascarilla con bolsa reservorio con un flujo de 15 litros/minuto. Otros métodos como mascarilla de efecto Venturi, cánula nasal o bigotera, pueden mejorar la concentración de O2 inspirado. 2 . Ventilación. La insuficiencia respiratoria post-traumática puede establecerse no solo en los pacientes que presenten obstrucción de la vía aérea, sino también, en aquellos que son incapaces de mantener unos movimientos inspiratorios y espiratorios adecuados. CAUSAS DE ALTERACIONES POST-TRAUMATICAS DE LA VENTILACION 





Obstrucción de la vía aérea A s p i r a c i ó n Neumotórax, hemotórax o ambos



Contusión pulmonar



Tórax inestable



Herida abierta de pared



Lesión craneoencefálica o sección medular

La ventilación efectiva puede establecerse mediante dispositivos bolsa-valvulamascarilla. Si se realiza entre dos personas, una sellando la mascarilla y la otra insuflando aire, la técnica se realiza más efectivamente, según algunos estudios.

Etapa C: CIRCULACION Y SANGRAMIENTO En la evaluación inicial del paciente traumático, una adecuada estimación global del gasto cardiaco y estado cardiovascular se puede obtener simplemente del chequeo del pulso, tiempo de llene capilar, color, y temperatura de la piel.


22


Pulso Evaluar el pulso por presencia, calidad, y regularidad. Recuerde que la presencia de pulso periférico palpable también proporciona un cálculo de la presión sanguínea. Este chequeo rápido nos va a revelar tanto como si el paciente tiene taquicardia, bradicardia, o un ritmo irregular. También puede revelar información sobre la presión sistólica sanguínea. Si el pulso radial no esté palpable, el paciente ha entrado probablemente en la etapa de descompensación del shock, un signo tardío de las condiciones críticas del paciente. En el examen primario, la determinación exacta del pulso no es necesaria. Sin embargo, una estimación gruesa es obtenida rápidamente y la evaluación nos lleva a otras evaluaciones a grandes rasgos.   

Pulso Radial presente indica Presión Sistólica mayor a 80 mmhg. Pulso Femoral presente indica Presión Sistólica mayor a 70 mmhg. Pulso Carotideo presente indica Presión Sistólica mayor a 60 mmhg.

Piel Un rápido chequeo del tiempo de llenado capilar es acompañado por la presión sobre el lecho ungueal de las uñas o eminencia hipotenar. Un tiempo de llenado capilar mayor de 2 segundos indica que los lechos ungueales no están recibiendo una adecuada perfusión. De cualquier modo, el llene capilar es un indicador pobre del estado circulatorio por sí solo, porque están influyendo otros factores. Por ej. Edad avanzada, temperaturas frías, el uso de vasodilatadores farmacológicos o constrictores. En estos momentos se transforma en un chequeo menos dátil de la función cardiovascular. El tiempo de llenado capilar tiene ciertamente un lugar como método para la


23


evaluación circulatoria adecuada, pero debe ser usada en conjunto co n otras técnicas.

Color Una adecuada perfusión produce en la piel un matiz rosado. Pieles de color oscuro pueden hacer más difícil esta determinación. Examinar el color de los lechos ungueales y la membrana de las mucosas puede ser dátil para vencer éste desafío. Coloración azulada indica oxigenación incompleta, mientras que la coloración pálida es asociada con pobre perfusión.

Temperatura Como con la evaluación de otras partes de la piel, la temperatura está influida por las condiciones del medio ambiente. Sin embargo, piel fría indica perfusión disminuida, prescindiendo de la causa.

Humedad Piel seca indica una buena perfusión. Piel húmeda es asociada a shock y perfusión disminuida.

Hemorragias. En caso de hemorragia externa, la aplicación de presión directa va a controlar la mayoría o totalidad de la hemorragia hasta que el paciente pueda ser movilizado a una localidad donde haya disponible una sala de operaciones y el equipamiento adecuado. Vendajes compresivos, son también un excelente medio para controlar la hemorragia. Si se sospecha de una hemorragia interna, debe rápidamente descubrir el abdomen y mirar y palpar por signos de lesión. La pelvis también debe ser palpada porque una fractura pélvica es la causa principal de sangramiento intra-abdominal. En el caso de los niños las hemorragias de cuero cabelludo son potencialmente graves, por lo que deben ser contro ladas rápidamente. TÉCNICO EN IMAGENOLOGÍA Y RADIOTERAPIA

24


Control rápido de la pérdida de sangre es uno de los objetivos más importantes en el cuidado del paciente con trauma. Muchas causas de hemorragia no son fáciles de controlar fuera del hospital. El tratamiento prehospitalario consis te en el traslado r á p i d o d e l p ac i e n t e a u n h o s p i t a l e q u i p a d o y c o n e l p e r s o n a l p a r a el c ontr ol rápi do de l a he morr agia en l a sa la d e operaciones.

Etapa D: Estado neurológico. El nivel de conciencia y neurológico del paciente puede ser evaluado correctamente mediante la aplicación de un estímulo (pellizco, apretón, o sonido) y describiendo la respuesta del paciente mediante el uso del acrónico AVD I, que quiere decir: A -- Al ert a V -- Responde a e s t í m u l o s v e r b a l e s D -- Responde a estímulos Dolorosos I -- Inconsciente. Una disminución del nivel de conciencia debe alertar a cuatro posibilidades: Disminución de la oxigenación cerebral (ocasionado por hipoxia y/ hipo perfusión) Lesión del Sistema Nervioso Central (SNC) Sobredosis de alcohol o drogas Desorden metabólico (diabetes, ataque, trastorno cardiaco) >

> > >

Un paciente belicoso, peleador o no cooperador debe ser considerado como un paciente hipérico hasta que no se demuestre lo contrario. La mayoría de los pacientes quieren ayuda cuando sus vidas están amenazadas. Si el paciente este rehusando la ayuda uno debe preguntarse la razón. ¿Por qué el paciente se siente amenazado? La hipoxia es la única condición de esas recién enumeradas que puede rápidamente y fácilmente ser tratada. El resto va a requerir de medicamentos usualmente no disponibles en el terreno, tiempo TÉCNICO EN IMAGENOLOGÍA Y RADIOTERAPIA

25


para metabolizar el agente tóxico, o un procedimiento quirúrgico para aliviar la presión intracraneana. Durante el examen, debería determinar la historia, si el paciente perdió la conciencia en algún momento desde que ocurrió la lesión, que sustancias tóxicas pueden estar involucradas, y si el paciente tiene alguna condici ón preexistente de que pudiera haber producido la disminución del nivel d e conci encia o un comp ortam iento o conducta anormal. Las pupilas en ésta etapa juegan un papel mayor en la evaluación de la función cerebral. Son las pupilas P IRRL (Pupilas - Iguales Redondas - Reactivas a la luz). La Escala del Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta muy importante de evaluación tanto en el manejo del paciente en el corto plazo como en el largo plazo. Sin embargo, la asignación de un puntaje de la Escala del coma de Glasgow debería ser efectuada durante la evaluación secundaria y por personal especializada. El beneficio a corto plazo es como un factor adicional en la determinación de la severidad de la lesión. El beneficio a largo plazo es proporcionar un pronóstico para la recuperación del paciente.

Etapa E: EXPOSICION Y PROTEGER DEL MEDIO AMBIENTE Es imposible ver a través de la ropa mientras se está evaluando a un paciente traumático. Por esta razón, un paso temprano en el proceso de evaluación es sacarle la ropa al paciente. La exposición en el paciente traumático es decisiva para encontrar todas las lesiones. Se dice que " la única parte del cuerpo que no está expuesta va a ser la parte más severamente dañada", no siempre va a ser verdad, pero lo que si es cierto con b astant e frecuencia es que nos garantiza el examen total del cuerpo. En algún momento durante la evaluación del paciente, toda la ropa de los pacientes debe ser removida y el paciente volteado para examinar el cuerpo entero. Cuando todo haya sido visto, el paciente TÉCNICO EN IMAGENOLOGÍA Y RADIOTERAPIA

26


debe volver a cubrirse para conservar el calor del cuerpo. Solamente las partes necesarias del cuerpo del paciente deberían estar expuestas cuando el paciente está fuera de la unidad de transporte, ambas para preservar la temperatura del cuerpo y respetar el pudor del paciente. A pesar que es importante exponer el cuerpo del paciente traumatizado en orden a completar una evaluación efectiva, la hipotermia es un problema serio en el manejo del paciente traumático. Exponer solamente lo que es necesario en el medio ambiente externo.

Estadísticas de Politraumatizados en Chile En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes, los miembros potencialmente más productivos de la sociedad. En chile ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen, ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y, por otro, en los días de trabajo perdidos anualmente (paciente-trabajador-joven). La mortalidad calculada en el año 2000, entre los 15 y los 64 años, en Chile, es de un total de 30.242 y se distribuye en: 

Causa traumática



Tumores



Cardiovasculares



Digestivas



Respiratorias



Infecciosas


7.770 6.550 5.534 4.057 1.149 680

27


Dentro de las causas traumáticas, las más frecuentes son: Accidentes de tránsito 



Caída de altura



Herida de bala



Herida por arma blanca





Aplastamiento Otros

49% 16% 10% 9% 5% 11%

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. En orden de importancia, el peligro de muerte inminente está dado por: A. Lesiones del sistema respiratorio 1. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca, laringe, tráquea o bronquios, como placas o prótesis dentarias, vómitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyección de la lengua hacia atrás, etc. 2. Ruptura tráqueo-brónquica. 3. Hemotórax a tensión. 4. Fracturas múltiples de las costillas, con tórax volante, desviación del mediastino, etc.

5. Contusión pulmonar (pulmón de shock).


28


B. Lesiones del sistema cardio-vascular 1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa. 2. Shock en cualquiera de sus formas etio-patogénicas: hipovolémico, neurogénico, por insuficiencia cardíaca, etc. 3. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. 4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. C. Lesiones del sistema nervioso central 1. Contusión cerebral grave. 2. Hemorragia cerebral masiva.

Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva.

Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: 







Gravedad de la lesión. Factores del huésped (patología asociada). Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. Calidad de la atención.


29


Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante, especialmente el primer punto. En relación al punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado, con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero, avión equipado), y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate, de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación, se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". West, en 1983, al comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro de operaciones más una unidad de rescate especializado, demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado, liderado por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos, Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. La atención del cirujano de trauma, líder del equipo de atención va enfocada a: 







Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo.

La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro, así como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello dependerá de la rapidez, decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento.


30


Manejo de pacientes Los pacientes politraumatizados son pacientes especiales que hay que tratar de una manera específica. Se los debe mover lo menos posible para no agravar las lesiones antes y durante la exploración. Por lo general llegan al servicio de radiología en camillas rígidas (de madera) comúnmente llamadas tablas, la cual se coloca sobre la camilla de la sala de RX, por lo tanto se debe tener en cuenta la presencia y el grosor de la misma a la hora de aplicar las técnicas para las distintas tomas. También podemos encontrarnos con un collar ortopédico (collar de Philadelphia) que inmoviliza el cuello del paciente. Este esta constituido de un material plástico, una especie de goma espuma que permite el paso de los RX, al igual que la madera, pero su constitución no influye a la hora de elegir la técnica. En las exploraciones normales, se pide la colaboración del paciente en cuanto a posiciones y otras acciones que debe realizar como por ejemplo la espiración forzada para una placa de parrilla costal. En un paciente politraumatizado se hace difícil lograr la colaboración del paciente ya que por lo general se encuentra en estado de shock, o tal vez inconsciente; además en lo posible no se debe mover al paciente. Otro de los puntos a tener en cuenta es que se debe trabajar rápido pero prolijamente para obtener buenas imágenes de calidad diagnostica en un corto tiempo y que el paciente pueda ser tratado por sus lesiones lo antes posible, ya que podría estar en peligro la vida del paciente

Posiciones A continuación se detallan las posiciones radiológicas convencionales y la conducta a seguir en el caso de un politraumatizado. Se debe tener en cuenta que cuando se utilicen los portachasis, tanto en la camilla como en el estativo, el tubo debe estar centrado. Este procedimiento se realiza antes de colocar al paciente en posición y se hace lo siguiente: se enciende la luz del tubo y este reflejara la sombra de una cruz, esta debe superponerse con la cruz dibujada en la camilla o el estativo. Cuando tratamos a un paciente politraumatizado que no debemos mover, y no contamos con una camilla móvil, las placas de estructuras parciales no deben centrarse, sino que deben ser colocadas lo más aproximadamente posible por debajo de la estructura a explorar.


31


Posiciones Cráneo Frente

Convencional

Chasis: 24x30 cm ubicado

longitudinalmente en el portachasis dela camilla, tres través de dedo por sobre la calota Posición del Paciente: en decúbito ventral sobre la camilla apoyando la frente y la nariz Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: Perpendicular al chasis, a la altura del nasión

32

Politraumatizados Chasis: 24x30 cm ubicado

longitudinalmente en el portachasis de la camilla, tres través de dedo por sobre la calota Posición del Paciente: el paciente se encuentra en decúbito dorsal y no se debe mover, por lo tanto la proyección será anteroposterior Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo:

perpendicular al Chasis, entrando por el nasión

Cráneo perfil

Chasis: 24x30 cm apaisado, en el

portachasis de la camilla tres través de dedo por sobre la calota Posición del Paciente: en decúbito ventral apoyando el oído sobre la camilla Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, entrando en el conducto auditivo externo

Chasis: 24x30 cm apaisado y

debe colocarse junto al oído colocando algún soporte detrás para que conserve la posición Posición del Paciente: el paciente no debe ser movido de la posición, se gira el tubo para que el rayo incida perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo:

perpendicular al chasis entrando por el conducto auditivo externo (sin Potter-Bucky, ya que el chasis está colocado a un lado del paciente) Towone

Chasis: 24x30 longitudinal en el

portachasis de la camilla, tres través de dedo por debajo de la calota Posición del Paciente: en decúbito dorsal con el mentón bien recogido y la línea que une el borde infraorbitario con el superior de conducto auditivo externo auditivo perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: con una inclinación de 30º caudal a aproximadamente 5 cm del nasión y en línea media pasando por el conducto

Chasis: 24x30 longitudinal en el

portachasis de la camilla, tres través de dedo por debajo de la calota Posición del Paciente: se encuentra en decúbito dorsal pero no debe ser movido, si la alineación de la cabeza no es la adecuada, se corrige inclinando el rayo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: con una inclinación de 30º caudal a



Hirtz o Proyección axial de base de cráneo

Columna Cervical Frente

Columna Cervical Perfil

33

auditivo externo

aproximadamente 5 cm del nasión y en línea media pasando por el conducto auditivo externo

Chasis: 24x30 cm longitudinal en el

Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:

portachasis de la camilla, con el borde superior tres través de dedo por sobra la calota Posición del Paciente: en decúbito dorsal, con una almohadilla debajo de la espalda con la máxima extensión cervical de manera que la línea interparietal apoye en la camilla y la línea orbitomeatal quede paralela al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis en el centro del cuello a 5 cm del mentón Chasis: 13x18 cm longitudinal en el portachasis del estático, desde el pabellón de la oreja hacia abajo Posición del Paciente: parado mirando al tubo apoyando la cabeza y la espalda en el estativo, levantando el mentón Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el hueso hioides con una inclinación de aproximadamente 15º cefálica

Chasis: 18x24 cm Longitudinal en el

portachasis del estativo, desde el pabellón de la oreja hacia abajo Posición del Paciente: parado, apoyando el hombro en el estativo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis en el centro del cuello

No se puede realizar

Chasis: 18x24 cm longitudinal e

el portachasis de la camilla, desde el pabellón de la oreja hacia abajo. Posición del Paciente: Se encuentra en decúbito dorsal y puede llevar puesto un collar ortopédico Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: ídem convencional

Chasis: 18x24 cm longitudinal, a

un lado del cuello del paciente, usando algún complemento para mantenerlo en posición Posición del Paciente: en decúbito dorsal y puede tener puesto un collar ortopédico, se gira el tubo para que el rayo incida perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo:

perpendicular al chasis en el centro del cuello TÉCNICO EN IMAGENOLOGÍA Y RADIOTERAPIA


Columna Dorsal Frente


Chasis: 15x40 cm longitudinal en

Columna Dorsal Perfil

Chasis: 15x40 cm o 24x30 longitudinal


Columna Lumbosacra Frente

portachasis de la camilla, desde el borde superior del hombro hacia abajo Posición del Paciente: en decúbito dorsal y se debe traccionar al paciente de las piernas para enderezarlo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro longitudinal del pecho, equidistante entre el manubrio y el apéndice xifoides en el portachasis de la camilla, desde el borde superior del hombro hacia abajo. En caso de hacerse de pie, el chasis se coloca en el portachasis del estativo Posición del Paciente: en decúbito lateral, con piernas juntas y flexionadas, un brazo debajo de la cabeza y el otro por encima y en expiración forzada. También puede hacerse con el paciente de pie, con las manos en la nuca y los codos juntos. En esta posición no hace falta la expiración forzada Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro longitudinal de la columna equidistante entre manubrio y apéndice xifoides Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, el borde inferior se ubica una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente : en decúbito dorsal y se debe traccionar al paciente de los pies para enderezarlo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo

34

el portachasis de la camilla, desde el borde superior del hombro hacia abajo en decúbito dorsal y no se debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro longitudinal del pecho, equidistante entre el manubrio y el apéndice xifoides

No se puede realizar


el portachasis de la camilla, el borde inferior se ubica una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente : en decúbito dorsal y no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo



Columna Lumbosacra Perfil

Chasis: 15x40 cm o 30x40 cm


Tórax Frente

Chasis: 35x35 cm (o 35x43 cm

Chasis: 35x35 cm (o 35x43 cm

longitudinal en el portachasis de la camilla, con el borde inferior a una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito lateral, con las piernas juntas y flexionadas y con un brazo por debajo de la cabeza y el otro por encima Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro de la columna a la altura del ombligo

apaisado si el paciente es de gran tamaño) en el soporte del estativo para usar sin Potter-Bucky, con el borde superior a tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando el pecho en el chasis, con las manos en la cintura, los codos hacia delante, los hombros hacia abajo y en inspiración forzada Distancia Foco-Película: 1,80 m Incidencia del Rayo: en el centro de la columna y equidistante entre el borde inferior de los omoplatos

35

longitudinal a un lado del paciente entre el tronco y el brazo del mismo, con el borde inferior a una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal y no se debe mover, se gira el tubo para que el rayo incida perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro de la columna a la altura del ombligo

apaisado sí el paciente es de gran tamaño)en el portachasis de la camilla con el borde superior a tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal y no se lo debe mover, tampoco debe solicitarse la inspiración forzada ya que puede estar inconsciente o tener alguna costilla rota incrustada en un pulmón, lo que podría agravar la lesión Distancia Foco-Película: 1,20 a



(Escapulas)

36

1,50 m

Incidencia del Rayo: en el

centro del pecho equidistante entre manubrio y apéndice xifoides Chasis: 24x30 cm mujeres y 30x40 cm

Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo: No se puede realizar

Parrilla Costal Frente

Chasis: 35x43 cm si es completa,

Chasis: 35x43 cm si es completa,

Parrilla Costal oblicua Sólo se realiza hemitórax



Tórax Perfil

hombres, longitudinal en el soporte sin Potter-Bucky del estativo, al ras del hombro el borde superior y el borde lateral rasante con la espalda del paciente Posición del Paciente: apoyando el lado izquierdo (salvo especificación medica) con las manos en la nuca, los codos juntos y en inspiración forzada Distancia Foco-Película: 1,80 m Incidencia del Rayo: tres través de dedo por debajo de la axila

30x40 cm si es hemotórax, longitudinal en el portachasis de la camilla o el estativo, con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal o apoyando la espalda en el estativo, los brazos a los lados y en espiración forzada Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro del pecho equidistante entre manubrio y apéndice xifoides si es completa; en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides si es hemitórax

portachasis de la camilla o del estativo con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal o apoyando le espalda en el estativo, despegando el lado opuesto a radiografiar y en espiración forzada Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides

30x40 cm si es hemotórax, longitudinal en el portachasis de la camilla, con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal y con espiración si es que el paciente puede Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro del pecho equidistante entre manubrio y apéndice xifoides si es completa, en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides

el portachasis de la camilla con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal, la inclinación debe lograrse con la incidencia del rayo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides y con una inclinación de 45º, debe tenerse



Abdomen


Abdomen de Pie


Pelvis

portachasis de la camilla con el borde superior al altura del apéndice xifoides o con el borde inferior a la altura de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo

longitudinal en el portachasis del estativo, con el borde superior a la altura de la axila Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: corte longitudinal del abdomen y el transverso equidistante entre axilas y crestas iliacas


apaisado en el portachasis de la camilla con el borde superior cuatro través de dedo por encima de las crestas ilíacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal con las piernas extendidas, los talones separados y la punta de los pulgares juntos Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: equidistante entre las crestas iliacas y siguiendo la línea del ombligo

en cuenta la dirección del rayo para ubicar el chasis de manera que queden alineados Chasis: 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior al altura del apéndice xifoides o con el borde inferior a la altura de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:

No puede realizarse


apaisado en el portachasis de la camilla con el borde superior cuatro través de dedo por encima de las crestas ilíacas Posición del Paciente : en decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo:

equidistante entre las crestas iliacas y siguiendo la línea del ombligo


37


Fémur Frente

Chasis: 15x 40 cm longitudinal en el

portachasis de la camilla con el borde superior a cuatro través de dedo desde las crestas o con el borde inferior a la altura de la rótula Posición del Paciente: en decúbito dorsal con la pierna a radiografiar en el centro de la camilla y una inclinación interna del pie de aproximadamente 25º Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, equidistante de todos los bordes del mismo

Chasis: 15x 40 cm longitudinal

en el portachasis de la camilla con el borde superior a cuatro través de dedo desde las crestas o con el borde inferior a la altura de la rotula Posición del Paciente: en decúbito dorsal con la pierna a radiografiar en el centro de la camilla (si la camilla no es móvil, el chasis debe colocarse descentrado o utilizar uno de mayor tamaño) Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo:

perpendicular al chasis, equidistante de todos los bordes del mismo Fémur Perfil


portachasis de la camilla y con el borde inferior a la altura de la rótula Posición del Paciente: en decúbito lateral, apoyando la parte externa del fémur sin superponer la otra pierna Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis equidistante entre todos los bordes de éste

Chasis: 15x40 cm longitudinal

entre las piernas del paciente y con el borde inferior a la altura de la rótula Posición del Paciente: no se lo debe mover de su posición de decúbito dorsal, debe moverse el tubo para que quede perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo:

Rodilla Frente

38

perpendicular al chasis equidistante entre todos los bordes de éste Chasis: 24x30 cm apaisado, Chasis: 18x24 cm con el borde (cubriendo la mitad del chasis con un superior tres través dedo por plomo ya que el frente y el perfil se encima de la rótula. No se utiliza hacen en la misma placa) con el borde Potter-Bucky superior tres través dedo por encima de Posición del Paciente: en la rótula. No se utiliza Potter-Bucky decúbito dorsal Posición del Paciente: en decúbito Distancia Foco-Película: 1 m dorsal o sentado sobre la camilla Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al equidistante de los bordes chasis equidistante de los bordes



Rodilla Perfil

Pierna Frente

Pierna Perfil

Chasis: 24x30 cm apaisado,

(cubriendo la mitad del chasis con un plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el borde superior tres través dedo por encima de la rótula. No se utiliza Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito lateral con la parte externa de la rodilla a radiografiar sobre el chasis y flexionada en aproximadamente 30º, la sombra de la rótula debe quedar en la mitad del chasis. Para mayor comodidad del paciente, la otra pierna debe cruzar por encima a la primera. No se utiliza Potter-Bucky Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes Chasis: 15x40 cm longitudinal por debajo de la pierna y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla, en caso de no entrar ambas, se toma la más involucrada o en la que el paciente sienta más dolor. No se utiliza PotterBucky Posición del Paciente: Sentado con la pierna extendida Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes Chasis: 15x40 cm longitudinal por

debajo de la pierna y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla, en caso de no entrar ambas, se toma la más involucrada o en la que el paciente sienta más dolor. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente : en decúbito lateral apoyando el lado externo de la pierna a radiografiar y con la otra


39

con el borde superior una cuarta por sobre la rótula, ubicado entre ambas piernas del paciente Posición del Paciente: no se lo debe mover de su posición en decúbito dorsal y tampoco hacer que flexione la rodilla, el tubo gira para ubicarse perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo:

perpendicular al chasis y equidistante de los bordes.

Chasis: 15x40 cm longitudinal y

debe abarcar desde el tobillo a la rodilla, en caso de no entrar ambas, se toma la más involucrada o en la que el paciente sienta más dolor. No se utiliza Potter-Bucky Posición del Paciente: Sentado con la pierna extendida Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo:

perpendicular al chasis y equidistante a los bordes Chasis: 15x40 cm longitudinal entre las piernas del paciente y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente : debe moverse el tubo para no mover al paciente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo:



40

pierna cruzada por encima sin tapar el perpendicular al chasis y chasis equidistante a los bordes Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes Tobillo Frente

Tobillo Perfil

Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos

cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el bode inferior al ras del talón Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado con la pierna extendida y la punta del pie con una pequeña inclinación interna Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del tobillo y el transverso en la articulación


cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el bode inferior al ras del talón Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: recostado sobre la camilla, apoyando la cara externa del tobillo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte sagital del tobillo y el transverso en la articulación


longitudinal y se realiza en toma individual. El borde inferior al ras del talón. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: no se debe mover al paciente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo:

perpendicular al chasis, en el corte sagital del tobillo y el transverso en la articulación


longitudinal entre ambos tobillos y se realiza en toma individual. El borde inferior al ras del talón. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: no se debe mover al paciente, se mueve el tubo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo:

perpendicular al chasis, en el corte sagital del tobillo y el transverso en la articulación



Pie Frente

Chasis: 24x 30 cm longitudinal en dos


Pie Oblicuo

Chasis: 24x 30 cm longitudinal en dos


cortes (cubriendo la mitad del chasis con un plomo ya que frente y oblicuo se hacen en la misma placa), todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: sentado con la pierna flexionada y pisando sobre el chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)

cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que frente y oblicuo se hacen en la misma placa), todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: sentado con la pierna flexionada y pisando sobre el chasis, con la rodilla en rotación interna de aproximadamente 45º, de manera que se levante el borde externo del pie Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes


41


Pie Perfil

Mano Frente

Mano Oblicua

(tomando el borde del plomo como borde del chasis) Chasis: 24x 30 cm longitudinal en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que frente y perfil se hacen en la misma placa), todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: en decúbito lateral apoyando la cara externa del pie Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)

Chasis: 24x30 cm apaisada y en dos

cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando la palma de la mano en el chasis, con los dedos extendidos y separados entre sí. Debe abarcar desde la punta de los dedos hasta la muñeca Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis) Chasis: 24x30 cm apaisado y en dos

Chasis: 24x30 longitudinal entre

42

ambos pies del paciente, todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: se gira el tubo para no mover al paciente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes

Chasis: 18x24 cm longitudinal,

en un solo corte debajo de la mano del paciente, siempre y cuando se pueda Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo:

perpendicular al chasis y equidistante de los bordes


cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan frente y oblicua en la misma placa, sin Potter-Bucky No se puede realizar Posición del Paciente : sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando la palma de la mano sobre el chasis, formando un círculo con los dedos pulgar e índice, haciendo que la mano se incline unos 45º aproximadamente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes



43

(tomando el borde del plomo como borde del chasis) Mano Perfil

Muñeca Frente

Muñeca Perfil


cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas). Se realizan el frente y el perfil en la misma placa, sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando el borde externo de la mano, a modo de golpe de Karate, retrayendo hacia adentro el pulgar Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis) Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa, sin Potter-Bucky. El borde superior a la altura del dedo pulgar Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando la palma de la mano sobre el chasis, con los dedos extendidos y separados entre sí. Debe abarcar la articulación entera Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)


cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa, sin Potter-Bucky. El borde superior a la altura del dedo pulgar Posición del Paciente: sentado en


Chasis: 13x18 cm apaisado Sin

Potter-Bucky. El borde superior a la altura del dedo pulgar Posición del Paciente : debe colocarse el chasis debajo de la muñeca del paciente sin moverlo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes




44

una silla, al borde de la camilla y apoyando el lado externo de la mano con los dedos bien extendidos y el pulgar retraído hacia adentro. Debe abarcar la articulación entera Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)

Antebrazo Frente

Chasis: 24x30 cm longitudinal y en dos


Antebrazo Perfil

Chasis: 24x30 cm longitudinal y en dos


cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando todo el antebrazo sobre el chasis con la mano en supinación y el brazo extendido. Deben tomarse las dos articulaciones, el codo y la muñeca Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes(tomando el borde del plomo como borde del chasis)

cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y

debajo del antebrazo del paciente Posición del Paciente : no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes

entre el antebrazo y el tronco del paciente Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular



Codo Frente

Codo Perfil

apoyando todo el antebrazo sobre el chasis, el codo flexionado formando un ángulo de 90º entre brazo y antebrazo y con la mano de perfil, es decir apoyando el lado externo de la misma. Deben tomarse las dos articulaciones, el codo y la muñeca. Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis) Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Con el borde superior cuatro través de dedo por encima del codo. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando el codo sobre el chasis con la mano en supinación y el brazo extendido. Distancia Foco-Película: 1m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)

al chasis y equidistante de los bordes



cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando codo flexionado sobre el chasis, formando un ángulo de 90º entre brazo y antebrazo y con la mano de perfil, es decir apoyando el lado externo de la misma. Distancia Foco-Película: 1 m

Puede realizarse una toma con el brazo en pronación si es estrictamente necesario para descartar una fractura Chasis: 13x18 cm longitudinal. Con el borde superior cuatro través de dedo por encima del codo. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito dorsal con los brazos a los lados Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo:

perpendicular al chasis y equidistante de los bordes


45


46

Incidencia del Rayo: perpendicular al

chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)

Brazo o Humero Frente

Chasis: 15x40 cm longitudinal e el

Chasis: 15x40 cm longitudinal e

Brazo o Humero Perfil

Chasis: 15x40 cm longitudinal e el


Hombro Frente

Chasis: 18x24 cm apaisado en el


portachasis del estativo o de la camilla y con el borde superior al ras del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal, con el brazo bien extendido y la mano en supinación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes portachasis del estativo o de la camilla y con el borde superior al ras del hombro. Puede ir apaisado y es otra versión de esta posición Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal, con el brazo bien extendido y la mano en pronación de modo que cambie la posición del trocánter y el troquin. Si el chasis esta apaisado, se debe levantar el brazo a la altura del hombro y flexionar el codo a 90º Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes portachasis del estativo o de la camilla con el borde superior tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en

el portachasis de la camilla y con el borde superior al ras del hombro Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes

entre el brazo y el tronco del paciente pero en este caso, se abarca desde la axila hacia abajo Posición del Paciente: no se lo debe mover, se gira el tubo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes



decúbito dorsal sobre la camilla, con el brazo extendido y la mano en supinación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación

Hombro Perfil

Axial de hombro


portachasis del estativo o de la camilla con el borde superior tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal sobre la camilla, con el brazo extendido y la mano en pronación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación Chasis: 18x24 cm apaisado en el


portachasis de la camilla con el borde superior tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: no se lo debe mover. Se toma esta proyección y no el frente ya que el paciente, lo más probable, es que tenga la mano en pronación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo:

perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:

portachasis del estativo o el de la camilla. Con el borde superior a tres través de dedo por encima del hombro No se puede realizar Posición del Paciente : de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal, con el brazo levantado a la altura del hombro y la mano por detrás de la cabeza Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo : perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación


47


Cuidados y precauciones Si bien hasta ahora se han tenido en cuenta los cuidados y precauciones para con los pacientes politraumatizados, hay que tener en cuenta además, que se esta trabajando con Rayos X, una radiación ionizante que puede dañar al ser humano. Las radiaciones ionizantes, cuando tienen la intensidad suficiente son capaces de modificar el ADN de las células, provocando la mutación de las mismas. Pueden causar cáncer, leucemia o malformaciones genéticas en bebes en gestación. Los beneficios derivados de la aplicación de los Rayos X son indiscutibles, no obstante, su aplicación debe ser prudente, procurando evitar la exposición innecesaria de los pacientes, acompañantes y el personal del servicio. Es responsabilidad del técnico conseguir imágenes de calidad con un mínimo de exposición a la radiación. Además debe protegerse y proteger tanto a los acompañantes del paciente como al personal del servicio. La sala de Rayos X cuenta con un bunker o biombo, plomado detrás del cual debe colocarse el técnico en el momento de realizar el disparo para reducir, si no bien toda la radiación dispersa que hay en la sala, gran parte de ella. La radiación es acumulativa, una vez que entra en el cuerpo no pueden revertirse los efectos, por eso se debe limitar la exposición a la misma a un mínimo razonable. En el caso que haya personal en la sala de exploración, como ser médicos, enfermeras o camilleros, si no se requiere su interacción con el paciente, deben colocarse detrás del biombo. Los acompañantes por lo general, deben permanecer fuera de la sala, pero en caso que deseen quedarse con el paciente, se les debe advertir de los peligro de la radiación y dejar en sus manos la decisión de exponerse o no. En caso de que el personal deba interactuar con el paciente en el momento del disparo, se cuenta en el servicio con delantales plomados. Debe de ofrecerse este recurso a los acompañantes también. Como existe la posibilidad de malformaciones en los bebes en gestación, sobre todo en el primer y segundo trimestre, las mujeres embarazadas deben evitar la exposición a los Rayos X. No se debe permitir, ni acompañantes ni personal en ese estado. En caso de que la embarazada sea la paciente, esta debe dar su consentimiento para que se le realice el estudio, habiendo hablado con su medico, conociendo los riesgos y evaluando la relación riesgo-beneficio. En caso de que la paciente este inconsciente, el medico o los familiares debe decidir por ella evaluando los mismos parámetros. Si no es seguro el estado de gravidez de la paciente, deben confirmarse antes del la exploración de ser posible.


48


Conclusión Como ya hemos mencionado, la radiología esta dando un paso al costado con el advenimiento de la Tomografía Computada y la Resonancia Magnética ya que es mucho más fácil y menos traumático para el paciente politraumatizado ubicarlo en el tomógrafo o el resonador y dejarlo en la misma posición durante toda la exploración sin tener que movilizarlo para explorarlo por completo. Puede que resulten un poco difíciles las exploraciones del tronco ya que el paciente suele tener los brazos a los lados pero si no se sospecha fractura o lesión grave en ellos se los puede ubicar cruzados sobre el pecho (esta posibilidad también se aplica al servicio de Radiología Convencional). Otro de los problemas que puede surgir es que al estar en estado de shock, el paciente este inquieto. En ese caso es el medico el que debe decidir si sedar al paciente, lo que puede ocultar síntomas, o tratar de realizar la exploración sin hacerlo corriendo el riesgo de que esta no de los resultados esperados. Por ende se debe contar con el Servicio de Radiología Convencional y con técnicos Capacitados para tratar a este tipo de pacientes.


49

Radiologia en Politraumatizados

Recommend Documents