¿QUÉ DECIMOS CUANDO HABLAMOS DE DESMANICOMIALIZACIÓN? Marcela Bianchi Introducción: La presencia de la segregación con o sin muros. La problemática planteada en el campo de la salud mental en torno al encierro de un grupo de personas a raíz del rótulo que portan: “enfermos”, parece estar hoy en vías de superación en algunos países del mundo por uno de los caminos más lamentables: el abandono arbitrario por parte de los Estados a la suerte de los sujetos. Países sostenido en las leyes de mercado y ambiciosos de una reducción de costos gubernamentales, han sabido encontrar en las leyes antimanicomiales un argumento de lujo para desresponsabilizarse definitivamente de lo que consideran una carga pública que no arroja beneficios. Una nueva modalidad de segregación, disfrazada de respeto a los derechos de los discapacitados, comienza ahora a cobrar vigencia. Hasta aquí el llamado “enfermo mental” debe vérselas en muchos casos con la cara hostigante de un encarcelamiento injustificado y por ende tiránico, que lo alejó de los vínculos que le armaban un mínimo de inclusión, para ser llevado al limbo de una institución total, donde tan frecuente es la sobremedicación, el tratamiento como objeto, la indiferenciación, el sometimiento y la degradación. total” del Otro gozador al que tanto apela como teme Reproductora como es esta “institución total” del el sujeto psicótico, logra impulsar, reforzar y finalmente cronificar lo mas desestabilizante de esa existencia. Y aunque en nuestro medio conocemos muy interesantes trabajos 1
2
que intentan producir
nuevas identificaciones secundarias secundarias en los sujetos, al tiempo que buscan volver a gestar esos lazos perdidos, es sabido que la libertad individual solo regresa por fuera de la institución total. Pero esta nueva versión de segregación que empieza a dibujarse, muestra ser aún más cruel: su mejor expectativa –si su respuesta es la calle-, es que con ella el sujeto transforme, en esencia, al mundo todo en ese Otro gozador. Lo peor es el “ya nadie” con el que puede quedar confrontado. soledad del ninguneo -buena ninguneo -buena metáfora para pensar Octavio Paz 3 habla en El laberinto de la soledad del esta perspectiva- y dice: «No sólo nos disimulamos a nosotros mismos y nos hacemos
1
transparentes y fantasmales; también disimulamos la existencia de nuestros semejantes. No quiero decir que los ignoremos o los hagamos menos, actos deliberados y soberbios. Los disimulamos de manera más definitiva y radical: los ninguneamos . El ninguneo es una operación que consiste en hacer de Alguien, Ninguno. La nada de pronto se individualiza, se hace cuerpo y ojos, se hace Ninguno.» «[...] Sería un error pensar que los demás le impiden existir. Simplemente disimulan su existencia, obran como si no existiera. Lo nulifican, lo anulan, lo ningunean . [...]». Pensemos estas palabras en relación al cierre de un hospital psiquiátrico sin una red socioasistencial armada y solventada, que encuentre a un individuo sin recursos o sin una familia que se haga cargo de sus necesidades (algo que es sabido que las instituciones totales fomentan en gran medida: el abandono familiar). Esto nos transformará a todos, de un modo u otro, en ninguneadores , dado que hará que esa persona quede confrontada con una sociedad que no solo ratificará la exclusión del lazo social –dificultado en el sujeto por estructura-, sino que le sustraerá las redes referenciales y asistenciales que cabía esperarse que le proveyera, pasando así a ser... un indigente más. Es sabido, por otra parte, que ni siquiera una persona que comete un delito pierde la misma cantidad de derechos ni por un tiempo tan absoluto como aquel que es evaluado por la justicia como discapacitado mental. Pero si a esas pérdidas (que sin duda necesitarían ser revisadas) se le suma la del abandono social, el peligro inminente es el de la supervivencia.
¿Cómo surge la idea de cerrar los manicomios? El movimiento de la antipsiquiatría italiana -gestor de los conceptos antimanicomiales en salud mental-, que llevó adelante Franco Basaglia bajo el lema “¡Abajo los muros!”, planteando “no una psiquiatría alternativa sino una alternativa a la psiquiatría ” produjo la famosa ley 180 promulgada en 1977, que implicaba el cierre gradual de las instituciones
alternativos a los hospitales psiquiátricos y no complementarios o adicionales a ellos, la prohibición de construir nuevos psiquiátricas, la creación de un sistema de servicios
hospitales psiquiátricos, además de fijar que a partir de mayo de 1978 no se permitiría el ingreso de nuevos pacientes. Esto concluyó en el cierre definitivo del Hospital de Trieste en 1978. Para su concreción, se investigó si existía la posibilidad para el interno de regresar a su hogar de origen y en los casos en que no fue posible, pasaron a vivir en departamentos costeados por el Estado en grupos de 3 ó 4 personas.
2
La psiquiatría hospitalaria pasó a entenderse como un elemento de apoyo al cuidado comunitario (internación en crisis, manicomios judiciales, etc.) mientras se buscó la integración y coordinación entre todos los servicios de atención en cada área geográfica (centros de salud mental, unidades de hospitalización, centros de soporte social, alojamientos protegidos, etc.). Lo central de este gran cambio fue sin duda ver al enfermo recuperando su derecho a ser un ciudadano, a tener su autonomía. Valga como ejemplo las descripciones de cuáles eran las pertenencias encontradas en los hospicios: “ropa vieja, muebles rotos y un montón de muñequitos de felpa que no servían para nada”, y el modo en que se fue buscando que aquellos que podían, se sostuvieran económicamente.4
Los cierres de los manicomios en la actualidad. Situación Nacional. Muchos son los países que vienen optando por el cierre de los hospitales psiquiátricos, aunque distintas son las medidas con que se llevaron a cabo. EE.UU., durante la presidencia de R. Reagan, cerró gran parte de los hospitales públicos sin buscar respuesta para sus internados mas carenciados, que pasaron a engrosar así las filas de los “Homeless” (callejeros). 5 En contraposición a esto, las noticias provenientes de los procesos de transformación de otros países, entre los que se cuentan nuestros vecinos Chile y Brasil 6 , indican un alto compromiso de la comunidad, que fue acompañado por cambios en las políticas públicas. Flavio Resmini, coordinador del Programa de Salud Mental de San Lorenzo do Sul, Rio Grande do Sul, manifestó en un reportaje periodístico:7 “La ciudad tiene tres 'Caps' (Centro de Atención Psicosocial, servicios ambulatorios comunitarios), y hace mucho tiempo que no se usa el dispositivo de internación en el hospital psiquiátrico: se puede vivir sin hospital psiquiátrico”. Por su parte, la Argentina inicia su experiencia de cerrar los manicomios en Río Negro. Designado ya el Dr. Hugo Cohen como Director del Programa de Salud Mental de la provincia; en el año 1989 se presenta ante la legislatura de Río Negro el Anteproyecto de Ley de Promoción Sanitaria y Social de las Personas que Padecen Sufrimiento Mental. La Ley 2440 fue aprobada en septiembre de 1991 y reglamentada en 1992, cerrándose a partir de ella el Neuropsiquiátrico de Allen. Los internos fueron restituidos a sus hogares. Las noticias periodísticas de esta pionera provincia insisten en las críticas que ha recibido la implementación de la ley, que no había previsto medidas a tomar, por ejemplo, en caso de que un enfermo mental cometiera un delito. Recién se encuentra un titular que indica “Podrán
3
detener
a
personas
con
sufrimiento
mental.
El
gobierno
modificará
la
ley
de
desmanicomialización” el viernes 27 de octubre de 2000. 8 A esto se suman las críticas por la ausencia de lugares de internación, los familiares teniendo que internar a los suyos en otras provincias, el aumento de descompensaciones desde la aguda situación que vive el país, las escasas “casas de medio camino” que, según afirman, siguen tratando al enfermo como lo hacía el antaño hospital psiquiátrico, y un reclamo central, a un Estado cada vez más retirado de la problemática de la Salud Mental. 9 Otras provincias se fueron sumando a la política de cierre de los manicomios: San Luis, Entre Ríos, Buenos Aires, Chubut. El 20 de Julio del 2000 el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires sanciona la ley 448 “Ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires”, o ley de desmanicomialización, sobre el anuncio del decreto 1961 que conceptúa como áreas disponibles las ocupadas por los hospitales Borda, Moyano y Rawson, entre otros. O sea, terrenos que la Ciudad puede disponer para su venta. 10 Desde ya esta ley fue recibida con altas y bajas. Desde las preocupaciones o denuncias sobre sus verdaderos objetivos, pasando por el miedo a la pérdida de fuentes de trabajo del personal vinculado con estas instituciones, hasta los acuerdos o desacuerdos ante el cambio de criterio en torno a la salud mental. La realidad para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires no es muy diferente hoy, 8 años después. La ley 448 que, considero, es un muy buen inicio para este cambio, no se está implementando.11 La situación asilar de los enfermos no ha cambiado, son escasas las casas de medio camino –las que a su vez son cuestionadas por el número de personas que las habitan-, no se proyectan nuevos modos de externar a los enfermos (que cuentan en su haber, según indica el CELS 12 , con un promedio de 9 años de internación y en algunos casos tienen el alta médica, pero no dejan la Institución porque no tienen dónde ir), ni se organizan formas de reinserción laboral o social, o de atención individual o grupal por fuera de la institución total. Surge en estos meses 13 , además, el proyecto de cerrar los históricos manicomios 14 y abrir otros nuevos con tecnología de punta –algo contemplado en la Ley, pero desaconsejado por la OMS y la OPS-, que se calcula albergarán a 500 pacientes, cuando el Borda y el Moyano juntos tienen una población de 2000. Esta última decisión no fue debatida con el Consejo General de Salud Mental (Cogesam), designado en la Ley como órgano consultivo. 15 El Foro de Instituciones de Profesionales en Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires advierte sobre esto: 16 “Creemos que la problemática actual de Salud Mental en la sociedad no sólo es la de los ámbitos de encierro manicomial sino fundamentalmente el abandono, la
4
desprotección y la exclusión. […] No se logra la integración a la sociedad del internado cerrando una cama. La resocialización es posible si abrimos un lugar en la comunidad.” Y un ejemplo de ese abandono del que habla el Foro bien puede ser la situación que describe la Resolución del Defensor del Pueblo en relación al Hospital Neuropsiquiátrico Infanto Juvenil Tobar García 17 , a la que define como “[…] de flagrante incumplimiento de las normas vigentes respecto de niñas, niños y adolescentes con o sin discapacidad […]”
Nuestra comunidad ante el enfermo mental. Nuestra comunidad muestra mayormente renuencia y rechazo ante el enfermo, sostenido en una mezcla de miedo segregativo, desconocimiento y falta de comprensión ante la diferencia, puesto en juego incluso en la problemática de la integración escolar. Como ejemplo del miedo, tenemos las frecuentes respuestas sociales cuando aparecen noticias de que se abrirán nuevos centros de salud mental o casas de medio camino en distintas zonas del país 18
19
, respuestas muchas veces avaladas por legisladores y por la
justicia misma. Como ejemplo del desconocimiento, me llamó la atención un párrafo de una nota periodística que describía la esquizofrenia en los siguientes términos: “Y se caracteriza principalmente por los delirios (creencias inusuales no basadas en la realidad: algunos pacientes sienten que alguien puede escuchar sus pensamientos) y las alucinaciones (pueden escuchar sonidos inexistentes o ven cosas que no están allí)”. 20 Creencias inusuales, sonidos inexistentes. Términos que transmiten la enfermedad como una rareza muy alejada del sentido común y que muestran claramente lo necesario que es que los profesionales nos acerquemos a la comunidad para explicar, por ejemplo, que toda persona que tiene pensamiento verbal escucha sonidos inexistentes, o que los niños –y aún los no tan niños- tienen un profundo convencimiento de que los progenitores saben lo que piensan; o, si profundizamos un poco más la explicación, que el sujeto en cuestión solo puede escuchar sus propios pensamientos inconscientes como dichos por Otro, por un mecanismo particular llamado forclusión. Algo que muestre que la diferencia sin duda existe, pero que no es ni tan distante, ni tan demoníaca como se la supone. Y en cuanto a la falta de comprensión, recuerdo un contraejemplo. En una ocasión, tuve oportunidad de escuchar en un panel de padres de unas Jornadas, a la madre de una niña débil mental contar un episodio de su historia con ella. La madre relataba sus múltiples esfuerzos para que la educación de su hija tenga como referente lo que se da en llamar “la normalidad”, tanto en la educación como en la vida social que llevaba.
5
Entre otras cosas, fomentaba el vínculo de su hija con las hijas mellizas de una amiga suya, una forma para ella de luchar contra la discriminación. Pero cierta vez, estas nenas cumplían años y la madre le dijo a su hija: -“Bueno, dale, cambiate, que vamos al cumple.” Y la hija le dijo: -“Mamá, no quiero ir.” -“¿Por qué?”, le preguntó la madre asombrada. Y la niña le contestó: -“Porque juegan distinto.” Esta niña necesitaba “iguales” para jugar, y tuvo la buena fortuna de una madre que pudo escuchar eso, pese a que iba en contra de todas sus convicciones.
Formación, Capacitación y Trabajo en el Proceso de Desmanicomialización. Desde las Universidades, es mucho el trabajo de construcción que podemos realizar. Parte de nuestras investigaciones pueden –y deben- dirigirse a pensar los proyectos de desmanicomialización, a ponerlos a prueba en trabajos de campo, a explorar sobre las formas más efectivas de intervención en función de esa conquista. La interdisciplina, además, es la clave para este logro. La Psiquiatría, la Psicología, la Asistencia Social, entre otras disciplinas, deben poder interactuar en un trabajo de conjunto. Existe cierta tendencia mundial en salud mental, a la que se denomina biologizante 21 , que se dirige a pensar la enfermedad mental a partir principalmente del uso de fármacos. El “Informe sobre la salud mental en el mundo 2001” 22 presentado por la OMS indica: “Es importante recordar que esas medicinas actúan sobre los síntomas de las enfermedades, no sobre las enfermedades en sí ni sobre sus causas. […].” En tanto presenta la necesidad de madurar “intervenciones relacionadas con las discapacidades además de con los síntomas”. Y sin duda nuestro campo, el de la Psicología, es uno de los puntales mejor preparados para aportar, pensar e investigar dichas intervenciones, tanto desde la sintomatología como desde la discapacidad. El psicoanálisis, por ejemplo, viene trabajando la problemática de las psicosis casi desde sus inicios; contó con figuras de la talla de la Sra. Melanie Klein, o del Dr. Jacques Lacan en la investigación sobre la producción de subjetividad en estos sujetos, y continúa su trabajo en la actualidad desde distintos lugares. En nuestro país, para dar algunos ejemplos, a partir de las Asociaciones Psicoanalíticas que integran el Foro, de las tantas personalidades que han realizado una larga trayectoria en el campo de la Salud Mental y de las investigaciones teórico-clínicas que se ejecutan. Un saber que debe ser capitalizado en este cambio.
6
Pero además no debemos olvidar que una política seria en Salud Mental no puede descansar sobre la gratuidad laboral de un amplísimo número de profesionales intervinientes, algo que lamentablemente se ha tornado habitual en nuestro país.
Conclusiones: ¿Qué es necesario decir cuando hablamos de desmanicomialización? Lo primero que es necesario decir cuando hablamos de desmanicomialización es que no debe haber persona que por tener un padecimiento o una enfermedad, tenga que perder sus derechos ciudadanos, su libre albedrío, su inclusión social. Ser diferente no tiene por qué significar ser segregado. Y es responsabilidad de todos encontrar el modo de conseguir que esto se realice y se sostenga. El “Informe...”23 de la OMS al que hacía mención hace un momento, además, especifica: “La desinstitucionalización no siempre ha sido un éxito, y la atención comunitaria aún tiene que resolver algunos problemas operativos. La falta de mejores resultados se ha debido, entre otras razones, a que los gobiernos no han asignado a la atención comunitaria los recursos que se ahorraban al cerrar los hospitales; a que no se ha preparado adecuadamente a los profesionales para asumir sus nuevos cometidos, y a que el estigma ligado a los trastornos mentales sigue siendo fuerte y se traduce en actitudes públicas negativas hacia estos pacientes.” Si partimos de políticas públicas que promuevan, estimulen y solventen este cambio, se tratará entonces del trabajo mancomunado de los profesionales de la salud mental con la comunidad de pertenencia de la que dependerán los resultados. 24 La sociedad toda –sociedad en la que se encuentran incluidos los gobernantes y los profesionales de la salud -, debe prepararse para este cambio, desterrar viejos mitos sobre la distancia entre el llamado “enfermo mental” y el autoproclamado “sujeto normal”, y confiar en que sea nuestra inteligencia, nuestra empatía y nuestra ética las que nos permita albergar y cobijar la diferencia entre las personas en el seno de nuestra comunidad. En virtud de esto, quisiera terminar este trabajo trayendo unas palabras de Benedetto Saraceno, Director de Salud Mental de la OMS, quien afirmó en un reportaje que le realizara Lluís Amiguet, en La Vanguardia , de Barcelona: “Tengo 52 años. Pertenecí al movimiento de la antipsiquiatría italiana y hoy pienso lo mismo: la reclusión es un error. Mi ideología es la tolerancia y, en caso de duda, paciencia y más tolerancia. El rechazo a la
diversidad es una
enfermedad mental.” 25
7
Notas: 1
Straccia, Jairo Revista On Line Segundo Enfoque La Historia Del F.A.B (Frente de Artistas del Borda) “Veinte años contra el encierro” 02-2005 En: http://www.segundoenfoque.com.ar/veinte_encierro.htm 2 Lipcovich, Alejandro Diario Página/12 Psicología, Dos Décadas Del Frente De Artistas Del Borda “El dolor manicomial” 11-12-2004. En: http://www.pagina12.com.ar/diario/psicologia/9-44610-2004-12-11.html 3 Paz, Octavio, El laberinto de la soledad . F.C.E., Méjico, 1983. 4 En el trabajo “ El Legado de la Antipsiquiatría”, cuando se describe lo conseguido en Italia, se concluye: “El devenir de la reforma en Italia, tras el impulso y la ilusión inicial, ha tenido un desarrollo muy desigual en las diferentes regiones. En muchas zonas del sur del país apenas si ha comenzado. Ha sido en las regiones más ricas del norte donde se ha implantado de un modo más amplio y coherente.” “Trieste constituye un extraordinario ejemplo: se ha desmantelado el hospital psiquiátrico y se ha devuelto a los ciudadanos el uso de sus espacios y se ha logrado integrar a los enfermos mentales en la ciudad a través de una amplia gama de dispositivos sanitarios, sociales y laborales que permiten asegurar una atención integral y continuada a la población enferma mental”. El Legado de la Antipsiquiatría, Trabajo realizado para el Área de Psicología Social de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República. Colaborador Honorario Lic. Alfredo Fernando Perdomo Maldonado En: http://www.imagencristal.com.ar/trabajo13.htm 5 Dijo el Dr. Marcelo Cetkovich-Bakmas, secretario científico de la Asociación Argentina de Psiquiatras y del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro: “En los Estados Unidos cerraron la mayoría de los hospitales públicos y hay muchas personas en la calle que son pacientes psiquiátricos. Se promovió la privatización y los pobres quedaron desamparados”. Román, Valeria “Manicomios: Otras posiciones” Diario Clarín. Sección Sociedad. 28-09-07. En: http://weblogs.clarin.com/ensayo-y-error/archives/2007/09/manicomios_otras_posiciones.html 6 Lipcovich, Hugo Diario Página 12 “Cohen, Asesor de la OPS y partidario de la Desmanicomialización ‘Hacen falta tiempo y cambio cultural’” 4-09-2007. En: http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-90792-2007-09-04.html 7 Giubellino, Gabriel Diario Clarín Sección Salud: Iniciativa del Ministerio de Salud de la Nación “Proponen sacar a los enfermos mentales de los manicomios” 12-09-2007. En: http://www.clarin.com/diario/2007/09/12/sociedad/s-03015.htm 8 Diario Río Negro on-line 27-10-2000. En: http://www.rionegro.com.ar/arch200010/l27j09.html 9 Caram, Pedro Diario Río Negro On Line “La ley de Salud Mental sigue siendo polémica en Río Negro” 2-07-2008. En: http://www.rionegro.com.ar/diario/2008/07/02/20087v02s05.php?nc=1 10 Antman, Julián, Oller, Gabriela –en colaboración- Otoño 1999 “Manicomios: una realidad con futuro incierto”. Editorial. En: http://www.radiolacolifata.com.ar/http://www.julianantman.com.ar/trabaj.htm 11 Barraco, Ángel “Un Fundamentalismo avanza en Salud Mental”. En: http://www.topia.com.ar/articulos/0703-barraco.htm 12 Carpintero, Enrique “Modelos Socioculturales del Poder” 03-01-2008. En: http://lateclaene.blogspot.com/2008/01/informe-especial-sobre-cultura-enrique.html 13 Narváez, Patricia Revista Noticias “Reclusión vs. Red social” -2008- En: http://www.revista-noticias.com.ar/comun/nota.php?art=1312&ed=1634 14 Diario lanación.com “Proponen cerrar el Borda y el Moyano” 1-04-2008. En: http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=1000471 15 Lipcovich, Pedro Diario Página/12 “Un plan que es cosa de locos” 27-04-2008. En: http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-103134-2008-04-27.html 16 Foro de Instituciones de Profesionales en Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires. En: http://www.forodesaludmental.com.ar/novedades.htm 17 Resolución del Defensor del Pueblo de la Nación. Hospital Neuropsiquiátrico Infanto Juvenil Tobar García. En: http://www.desmanicomializar.com.ar/Contenidos/medios/visto.htm 18 Romé, José Mario “Las Casas de Medio Camino y los miedos” 23-09-07. En: http://www.bariloche2000.com/article.php?story=20070922212403693 19 Parra, Susana “Preguntas y respuestas sobre la Casa de Medio Camino, un debate ineludible” 5-11-2007. En: http://www.bariloche2000.com/article.php?story=20071105022312202 20 Román, Valeria “Manicomios: Otras posiciones” Diario Clarín. Sección Sociedad. 28-09-07. En: http://weblogs.clarin.com/ensayo-y-error/archives/2007/09/manicomios_otras_posiciones.html 21 Carpintero, Enrique “Modelos Socioculturales del Poder” 03-01-2008. En: http://lateclaene.blogspot.com/2008/01/informe-especial-sobre-cultura-enrique.html 22 Informe sobre la salud en el mundo 2001 - Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas Capítulo 3. “Resolver los problemas de la salud mental” En: http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_ch3_es.pdf 23 Ibid . En: http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_ch3_es.pdf 24 Remito a la conclusión de la siguiente nota: TELAM “Los trastornos mentales causan 800 mil suicidios al año” 05–09-07. En: http://www.telam.com.ar/vernota.php?tipo=N&idPub=74488&id=175030&dis=1&sec=1 25 Amiguet, Lluís, “ Benedetto Saraceno: "¡Abajo los muros de los manicomios!" ” La Vanguardia, Barcelona. En: www.chile-hoy.de/sociedad/110300_salud_mental.htm
8
