Psiquiatria Para Estudantes de Medicina

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GOIPUCRS.

2ooa

Capa:

t\ CEXPf>.F'AMECOS·PUCRS Preparaçâ<) d e óti~)ir i úi.'i: l;;11rico Satclanllo de Le111os

Revisão: dos autores

CtlitQraçúo: Supcrno\la Editora l1l1ptessão

e?

acc.1.ba,-J"1e1rco:

C ráOc• r::pecê

Dadoa lntcmaeionals de Cata.Jogação na Publicação (ClP) P974

J)sfquiatrla 1>ar a estudantes de 111eclícl11a / Alfre
f.\1rt11do forgs. ). -

1~1r t o

Alegre :

~1J11> 1 1c·~s.

2003. 9'1tlJ>· ISBN 85-7430·370· 4

1.

~~l<1 ttla1ria.

2.

l>sic~ 1Liairia

- Ensino. 3. Estu·

fiantes c.l e Me
~

EDIPUCHS "'" lplr:uiga. 668 1 - l'rédlo 33 Cai.\'.a Posta l J4 29 CEP 906 19·90-0 Porto Alegr e. RS - BRASIL Fo11e/Pax: (5 l t 3320·3523 E ·1ttail: edi1)ucts@1) uc rs.br \\'\\'\V. f)U e t s. b t /e d i p u e ts Pto lhtdn :l rcprodu,no 1olal o u parcull desta ollra sc-n; a aut011z.açi10
M ateria! com direitos autorais

Sumário PARTE 1 - BASES DA PSIQUIATRIA Mistó ria da ps igu ialTI• .......... ............... .................. .... .... .. ...... .......... ......... ...... .... ...... ......... ............. .. 1\lfredo Cata/do New. Sergio Paulo Anrtes. Vcrnessa f
25 29 34

Ni11a RtJSCJ f)1rlq dn GPrn1ann \ follmr>r l='"tlt10

4

Dclerminisn10 psíquico ............. ........... ............ ........ ........ ... ... ......... ... ............. ............... ... ....... ...... ... l~dg ar Dle[entl1aeler. Ro1nualdo Ror1ta1tOLosl<.l

36

5

Mecai1lsn1os de defesa cio

eao ............................................................................................................

40

6

.JaJr Rodrigues E:sco[)ar. Jaco Zaslavsk11 F'or111ação do si1itoma .............. ............ ............ ......... ...... ....... ....... .. .......... .... ........................ .............

47

l 11iz r.arto s Mabjl
7

8

9 10

Bases IJioJógicas dos Lr anstornos psiquiátricos ....... ...... ...... .. ...... .......... .............. .. ............. ..............

!Jelfna K ruter. F'abla1w Ritter. F'lá11ro Kapczcnskl Pstco1JeL1toe1idocr1110Jogia . . . . . . . . .. .... .. .. .... .. .... . . .... . . . ..... . . . .. ..... . .. ... . . . .. ........ ... ...... .. .... .... .. ....... ....... ..... . . Gc1bríel José ChHl6 Gauer. />"lárlo f)·anclsco Juruena. Uéqe Neto da Siiveira, f~du ardo l.npcs Nogueira , Pa 1rícla Careta . Va nessa Braga Pslco 11 et.1rol n1 u11olo~ta ............................ ......... ........ ......... .... .................. .. ... ........ .... ...... ...... .............. Gabriel José Cltil!ó Gcu1er. Vioian M . l~um janek

Epid e miologia e p slqula1r la .. ... .......... ...... .. ...... ............... ....... .......... ........ ... ....... .... .. ............... ...........

51

58

72 83

Patrlcta Ptcor1

1 1 BioéLica. 1>sic1uiatr i<1 e cs1t1
91 98

PARTE li - RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 13 l4 l5

O

ac i t~r1tceoado<:cer ..... .. .. . ........ .. . . .. . .. .. ..... .. ..... . .... . . . .. ..... . . . ...... .... .. ......... .. ....... .. . . ... ..... . .. .. .. .. .. . . . .. . .

Paulo Rvbcrw ZimmcrmC1nn. Pedro l, arqura O 111écllco: sua l
105

1O!J l 16

Ana Maria Mlchels

Er1trcvista n1édica .. ... ........ .. .. .......... ............... .... ....... ........ ........ ............... .... ... ......... ......... ...... .. ....... .. Sandra Gehlinq Bertolcll. F'ábio de Alencar Braga . Hernerson Arl Mendes

12 1

17 Prescrição m éd ica .. ....... ................. ............. ..... ................. .................... ............ ......................... ..... .. Alfredo Cata Ido Neto. José Ricordo Pinto de Abreu. F'ábio CorsetLi 18 falro~cnta na rela ·ão méc.JicO· acicntc ... ..... ....... .... ..... ... .... ...... .. ....... ... ....... ... ........ .......... .. ...............

127

16

133

Anlonlo Carlos J . l>ires 1q

Arlr .<;;áo aos l rata m i~ato."i. n1 <':<1i<~os ........ ........ ...... .... , .. , ... , .... . ,, ..... ........ ... ,, ........ . ,, ...... .... " ... .... ,, .. ,, ." ....

Al(redo Cataldo Neto. BeLina Mctrianle Cardoso 20 Nc. a ·áo na doença ...... .... ...... ........ ..... . . . ....... .... . . .... . . . ..... . . . . ..... . . . . .. ... . . . .. ... . . . . ... ....... ... ........ .... . .. .... . .... Alfredo Cataklo Neto. Cr is!lne Hoca Seffrirl D'Avila. Patrícia Corrêa ReSCC1no 2 1 As p eC"tOR c111oc-lonais 110 cx:.i 11\c listco do paciente .... ..... ... ....... .. ...... .. ........ .... ... ... ....... ..... ........ ..... .... Alfredo Cata Ido Nelo. /\ndréia Sandri 22 O méclfco e o acicnlc crônico. ........ ..... ..... ...... .. ..... .. .. ... .. ...... .. .. .... ... ... ...... ..... ..... ...... ....... ...... ........... Alfredo Cataldo Nelo. Ana Carolina Gaspar Seganfredo. Beti11a NfariCinte Cardoso 23 O rnédico e a co111ulllcação ..... .... ... ...... ...... .. .... .. .... .. ...... .. ...... ........ .......... ........... ...... .... .............. ...... . f\1irl(I Roso flltf
Prescrição
138

l 4tl 148

153 158 160

Jorge Seodt

Material com direitos autorais

PARTE UI - RELAÇÃO ESTUDANTE DE MEDICINA-PACIENTE 25

de 1ned!cfna Helena Cfttalrlo Scharl
O e st 11dante

167

26 O esrudame de medicina fre nte aos seus pacientes ............ ........ .............. .. .. ...... ........ .. ............ .. .......

l 72

Alfredo Cataldo Neto. Gllhen o Schwa rtsm ann. Carla Cuenca Scllw arcsma1111

27

Estu dan lcs de mcd icl n a e o uso de d rogas ... .. ...... ...... .. ... .. .. ...... .. .. .. ....... .. .. .. ...... .. ... .. ....... .. ...... ...... ... F'errtand a Lia d e Pat1lct Ramos . GttS(auo Pelipe Lue rsen. Sérgio de Paula Ramos. Alfredo Ca taldo Neto

l75

PARTE IV - O CICLO VITAL E A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 28 O ciclo vilal e a relação 11lêclioo· 1>acie1lte: O a11lrl E Zí1ne r m a n 2
1.11n

1>(u1oran1a geral ..................... ............................. ..... ...

O c lc !o ,,lta l d a fa111í lia

18 1 188

Olga Garcia f'alcelo. J osé Ov ídio Copstein \Valdemar

30 O méd lco e a fa m ília do paciente .. .. .... .. .. . .. . .. .. .. .. .. ...... .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .... . .. .. .. .. .. .. . .. .. .... .. .... . .. .... . .. .. .. . .. . Ercy .José Soar FiU10 3 1 Gestação. parto e puer per lo ..... .. .. ....... .. ...... ...... .. ...... ....... ....... ... .. ....... .. .. .... ...... .. ..... .. ..... .. ...... .. ...... .. Nara Amália Caron. E:sler Ma lque Llwln. ,loão $telhei 3 2.

P r f r11e lro

a 110

d e y td n

l 9:l 200 205

Norma E:scosteatty . Salvador Célia 33 O se,gundo a no d e vid:i .. .... .......... .. ...... .. ..... .. ...... ...... .. ..... .......... ................ ................ .. ......................

2 12

Marlene Silveira 1\ rau/o. Mar ia l.úcla Porto d a Silvc:ira

34 A c riança pré- es co la r (dos 3 aos 6 a nos) ... .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. . .. .... .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. ... .. .. ..... .. ... .. .. ... .. .. . Gerald lna Viçosa. fláuia Friedman Maltz 35 O escol• r ... . .. .... . . ........ . . . .............. ..... . . ................ .... . . ..... . .. ..... . . . . ..... .... . . . . . . . ........ . . ...... . . ..... . . ..... . ..... . . .. 1'lorma E:scostequt/ . Maria Lúcia Porlo dct Silveira

2 16

3fi

227

Adolesrê11c la

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223

Glbsi Possc1pp Rocha . Ruqqero Lem1 3 7 Adul to jovem .. .. . . . . .. .. .. .. . . . .... .. . .. . ...... .. . .. ... .. .... .. . .. ... .. . .... .. . .. .... . . . .. .. .. .. .. . . . . . .... ... .. . . .. .. .. . .. .... . . .... .. .. .... . ... Gilda Ka tz. Gley Costa 38 Sexl1alldade norma.I ...... ............ .... .... ......... .. ...... ..... ..... ............ ................................................ ........ fifarici Cristi,t a Vascor1cellos, Patricla \tttras Boas

39

Ad11tro !11ts•rmecltá r l o

40

Gley Cosia , Gildo Ka tz Adu lto tardio , .. ................. .. ....... ... ...... .. ..... .. ...... ...... ... .... ... .... ...... ..................... , ... ...... , ...... . , .. .. .. .. .. . . .. Emílio Morlyuchi. Alfredo Cat'a Ido Neto, I
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234

212 ?48

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254

Ana Partia Pires Mer1e zes. Carlos Da11ie l ele Garcia Bolze

4 1 A 111orte e o 111orrer .. .. ........ ... .......... ........ .. .... ........ .... ... .... .... ...... .. .. ........... ........... ... ........ ..... ........... ... Norma Escostegity. NinCJ Rosa F'iJ rtado

258

PARTE V - AVALIAÇÃO DO PACIENTE PS 19 UIÁTRICO ~1 2

E1lrrevl~ta 11slg t1iá Lrtca ....... ............ .... ........ ........ .............. .. ....... .................... ....................................

265

Alfredo Cataldo Neto. Márcio José Dal-Bó, Renato LCt/tís I3reda . T iago Cresta na 43

Hl scór la ps lgu iátrlca .... .. . . . .. .. .. . .. . .. ..... .. .. .. . .. .. .... . . .... .. . ... .. . .. ... .. . . . .. .. .... .. . . . . . . .. ... . .. . . . .. ... .. . . .. .. .. . .... . .... . .. h11rtam Barbosa . Anqclo Balista M lra lha da CLr11ha . Cátla Got1

269

44

E xaro~
me-11tal ,, .. ,, " ....... .... ,, ....... ........ ...... ,. .... .. ...................... .... ...... ,, .. ........ .................. ,.. Edgar Chagas Dlefertthaeler

27 3

45 Sinais e s in to mas típ icos de doença me n tal .. ............. ........ .. ......... ........................ ................ ..... ...... .

282

f ,1cí s C[rctlhe r m e S treb

46 S onhos . .. .. . . . . .. .... .. . . . . .. .... .. .. . . .. .... .. . .. .... . . . .. .. . .. ..... .. .... . . . .... . . . ....... .... .... ... .. .. . . . ...... . .. . . . . . ..... . ..... . .. .... .... . . Juarez Gtte
28 9 294

Bla11ca G 1..1 e vara \ Ve rlang. lranf /. d e l... fn1a Argimon

48

Avalia ão

ncu roló~lca

do acicnte si ulá trico .... ...... ...... .. .. .... ... ............ .... ........ .. ............................

30 1

l .rrts fPrn n ntlo G a rcjtr s d a .' ) jlpq . lcrdersort C nsto d a Costa

49 A u tilização de escalas de avaliação em psiq uiatria ..........................................................................

306

i\1nrcel<> Pio de Almeida ffeck

Matenal com direitos autorais

PARTE VI - TRANSTORNOS MENTAIS 50 Classificação dos rrn11stor11os 111encais ......... .................. ... ..... .. ...... .. ....... ......... ........ .... ...... ,, .., .. ..... .. . Brullo Mendonça Costa . Carlos Alberto Crespo de Souza . Miguel Ablb Adad 5 1 Delirium ............................................... ,... ,..,.,, ... ,, ,, . .

3 10 3 16

52

Vera Maria Umplerre Schroeder'. Oli mar Slei ner. iVi lliam Schr oeder Oe111êncta .. .. ........ .......... ..................... ...... ................. ,, ...... ,, .. ... ,, .. ,, ,,,, , .. ,,,,, ,. Alfredo Catalclo Nelo. Eduardo Hostyn Sabbl. Mareia A . Coutinho

:\22

53

~rra 11s1orn os

3 ·22

a 11111ê;:;.1 jco:-,; ,,,, ,,,,.,,,,,, .,,,, ,, ,,

Zellg Llbermann. Luiz Albano Miránclola

54 Conceitos f'unda1n cntais de dependência às drogas .......................................................................... Pedro E 1t(1énio MazzticChi Santana Ferreira . Prlsclla Slluelra Ff:rrelra

33 J

55 Álcool e outras drogas depressoras.. .................................................................................................

337

Pedro Et;qênio Jlllazz11cchi Santana Ferreira. Felix Kessler. Pedro Zorato

56

Cocaína. ecsLasv e outros ps icoesli111 ulal1Les ....... .............. ................. ................... ......... ........ ...... ..... Pedro Eugênio Mazzucchi Santana Perrelra. Br<'iulio 'fércius Escobar. Andréi
346

57

Car1nabls e alucl11õge11os ...... ......... .. ....... ...... ...... ..... .. ....... ....... ....... ...... .... .... ........... ............... ........... Pedro Eugênio Ma zzuccltl Santana Fer reira. Oswaldo de Paula Ba rbosa . f\•I anoel Ernani Garcia Jr.

353

58

Nico1J11a ........... ......... ........... ... .......... ........ ..... ..... ........ ....... ....... ......... ........... ............ ...... .... ....... ........

359

Fábio Mciraschi n 1-/aggstró.m. José Miguel Challcin. Manoel Ernani Garcia Jurtior. Pedro H enriqtle Jserltarct Zora tl o

59 Cafeína . . .. ... . . . . .. ... . . . . . .. ... . . . . . . . . ...... . . . . ..... . . . .... . .... . . . ..... . . .. .... . . ... . . . . .... . . . . .. .... . . . . . . . .. . ... . . . . .... . . .... ...... . . .... . .. Lul•a Isabel Du[ech Gtmeno 60 Esquizofrenia .... .............. ............ ............... ...... ...... ........ ....... ....... ... ...... ....................... ..... ....... .........

367

369

Paulo .1 hrel1. Ale.\ 'ef Gil

6 1 Transtornos d elirantes, transtorno ps!cótlco breve e outros transtornos pslcóUcos ........................

38 1

Géder Grohs. Dloqo li. l, a.ra 62 Trnns ton 1Q.• do h u mor .. ... ......... .. ,,,... .. ,,.... .. .... . ..... . . ..... . . ...... . .. .... . . ....... . . . .. ........ . . .. ...... ...... .. .... . ..... .. .. Gal>rle( ,José C l1ttt() Ga.i1er. l.elícla f\;fgrla F'11rlanet t.o . J\-fárlo F'rancisco Pereira Ji1rttl!na. llodriqo Machado Vieira

386

63 Transtorno do pânico e agorafobia ...................................................................................................

407

Loiucles Marasclllri Naggstram. Pa trícia Plcon. Glseie Gus Man[ro 64

T ranstorr10 de a11sledarJe ge11eralizada ....... .... .. ...... ......... ..... .................. .......... .... .................. ...... .. ... Sérgio Cutln . D enise l.uchsl11qer Blaya J?oclta . Patrícia Picon. Carolina Blaya

4 13

65

Fobias espec:íílc.as .............. ...... .... ...... ......... ...... .... .... .. ......... ... .... ........ .... ....... ....... .... .. .................. ... ..

4 18

Macio Teixeir a

66

422

Fol)i::I :"ocjal ... ............ , ... ........ , .. , .. ..... ...... , ... .... .. .... .. ...... .. .. .... .. .... Pnlriclo P(cn 11, G al'>rfcl ( ;h i ltó Ga11er

6i 'l'ratistorno otJsessivo· cor1l1)l1lsivo ...... ...... ............ ........ ................ ........ ........... ......... ........ ...... ........... Lourdes Maraschin Haggsiréirn. Zanir Bohrer. Anneliese Cosner. Vera Pereira t..lma 68 ·r ra11stor110 d(~ estresse pós-tr au 1n ático ........... ...... ....... ,...... ... ........ ........ ....... ... ... ..... ........ ............ .... . Gabriel José Ch ittó Gauer'. Edgar Chagas Dlef'erlll>aeler. L úcia Helena Freitas Cclllin 69 ·1ra11storno do s tress agt1do .. ... ...... ... .... .. ............. ..... ... .. .... ....... ... ..... ........... .............. ....... ... .. .... ....... All>erto Mach<•do

lje .~se r.

430 438 445

Can1lle [ , 1J iZO f'le&c:e l

70 T ranstorno ele somatlzação ...............................................................................................................

45 1

J\1orco Arlt()nio Btasll

7 1 Hipocondria . .. . . . . .. .... . . . .. .... . . . . . . . .. ... . . . . ..... . . ..... . .... . . .. .... . . .. .... . . . ..... . .. .... . . ...... . . . . .. ...... . . . .. ..... . .. .. . . .... . .. ... . Jorge Alberlo Salion. Alj'redo Ca taldo Neto. Fernanda \!alie Krieger, Juliana Antola Porto 72

Traoi::rnr n o.~

cor\\ferstvos ...... ......... .. ....... ....... ...... ........ ........ ........ .... .... ....... .. ........ .... ....... .. .... .. ......... .

Rosane Hlppmann Gauer. Gabriel José Chitló Gauer 73 ,rranslôrno t1oloroso ............... ....... .. .. .... ....... ........ ....... ........ ...... .......... ....... ... ............ .......... .... ......... J orge Alberto Scdton . Alf redo Cataldn Neto. •Juliana Antola Porto. Fern
. . . . . ... . . . . ...

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456 459

463

466

4 72 480

M atenal com direitos autorais

77

Disfunções sexua is .. ...... .. .. .. ...... .. ... ........ ..... ....... ... ...... ..... .. ..,. .. .. ... ........ .. .. ............. ...... .... ............. .... Carlos l\ugus!o Krlcger. Alfredo Cataldo Neto

485

78

pa r,10 lias

4 89

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Alfredo Cota/do Neto. Raul Hartke. Juliana Oliueira de Carualho

Homossc.xualldacle ...... .. .... ............ ...... ... ........ ..... .. ...... ...... .. ...... .... ........ .... ......... ...... .... .. ...... ..... .... .... /-lamlfton Oscar Perdigão elo Fontoura 80 Transtornos ele iclenllclade de gênero.. .. ........ .... .. ..... .. ........ ..... .... ........ .... .... ......... ..... .... ...... .... .... .. .... Maria Inês Lobato. Sebastian Kegal 79

81

B11Jiml a

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4·96

502 506

Cé.(õar l.11f.ç ele Sottza Brito. Karin 0(l ttiele J\'fornbaclt 82

Anor ex i a n e r vosa

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5 11

Cactos Goines Rjtte r, Ar1Jo11lo Bo11alJln1e

83

Transtorrlo do con1er co1npu lstvo ....... .. ...... ............................. .... ....... ..... .............................. ...... ... ..

5 16

Césa r l 1rjs de $01rz n Brito Knrin O o nj<<>le t\·t ombqclt

84

Obesidade: cratamento. aspectos psiqu lá1rlcos e co·mo rb ldadcs .. .. ........... .... ................................... César l.uis de Sotr_za Brito. Clcí.ttdio Cora J\fotttn. Gitiseppe Re1>etto

5 19

85

T ca nstor 11os do sono.. ... ... ....... ... ... ...... ........ ... ............ ..... ... ........... .......... .. .................. ...... .............. .. Rosalcla llttrbide Pt1tc1rt1. A.farta da Graça Cantarelll

526

86

T ra11stornos do controle dos in1pt1lsos ........ ....................... .... ...... .... ........ ..... ...... .. ..... ....... .. ..... ........ Jorge O. F'olino. Gabriel Josê Chlttó Oauer. Alfredo Cataldo Neto.

532

l .j.5;ie1tX Elntne de Rorba íelles . Rt1bcn de Sôu.za Mertezes

87

Transtornos da adaptação......... .. .......... ...... .. ..... ................ ... ....... ..... ........ .. .. ....... .. ........... ... .... .. .......

543

Neu.
88 Sínclrome de tensão pré- m enstrual e tra11stor110 disfórico

p ré· n1cnstrual ... ... .. ............. ...... ......... .... Da.oleie Oliveira Ferreir<1 da ,Sllvr~. Sat1dra Santo.5 . .5era0n1 Ca r vallto. <~rl stfane
5 48

89

T rar1stornos ele personalidade: aspecLos gerais .... .. ..... .. .. .... ......... ... ........... .... ... ...... .. ..... .. ... ...... ..... ..

553

F'e r na ndo Go1"1tes. Solltr1ge Seldl Gon1es. J\•larcelo Seidl Gomes

90 Transtorno ele pérsona lldadc paranóidc .. ...... ...... .. ..... .. ....... .. ...... .... .... ..... .. .. .. ....... .... .... .. ...... .... ... .. . Alfredo Cata/do Neto. Ga/)1'iel .José ChfUó Gauer. Márcia Me7.zomo 91 Transtorno esgulzólcle de personalidade ............... .. ....... ........ ...... ...... ........... .. ........ .. .......................

558 564

Sérqlo Lewkowlcz. Nina Rosa Furtado

Transtorno de persona lidade esquizotípica .... ........ .. ................ ........ .. ........... .. .. ......... ....... ............ ... Roberto Gomes. A lfredo Cata/elo Nelo, Ma1eus Motra Ramos 93 ·rranstor11r1 de J)erso11allclac1e borderlltte .. ..... .. .. .. .... ..... .... ..... .. ....... ......... ..... ....... .... .... ...... ...... .... .....

92

566 57 L

Slclne i $ . SclteSlâ tsky

94

Transtorno de per sonallrlarl e his triónica .. .. .... .... .... .. ............ .... ....... .. .... .. ........ .. .. ...... .. ...... ..... .. .... .. ..

578

1-;cluardo Lopes Nogueira. Joel Araujo Nogueira

95

Trar1stor110 de personalidade olJse.sSi\ra-compt1lsiva ...... .. ...... ... ........ ......... ....... .. .. ..... .. ..... .. ..............

58:i

Matias S!rassburger ~)6

·rranstor110 da J)Crsonaliclade esqu iva ...... ... ....... ...... ... ...... ........ .. .. .. ..... ....... ........ .. ....... .. ........ ........ ...

587

José Carlos Calicll. O
97 Trans torno de perso nalidad e anli·social ...... ..... ......... ..... .. ..... .. .......... ... .... ........ .. ......... ....... ....... ....... Gabriel José C/li!ló Gauer. A!frecto Cataklo Neto

595

98 ·rra11stor110 da J)Crsonalida
609

99 Trans torno da personalidade dependente .. .. ....... ...... .. ....... .. .... .... ....... ...... ...... .. ...... ..... .. ..... .. ...... .... ..

6 13

Alfredo Camldo Neto, Sandra Dolfman. Carolina Monteiro Sampaio Prol)Je111as ele relacto11<.1111en to ... ... ....... ... .... .. .. ....... ....... ...... .............. .... ... .... .. ...... ... ... ..... ..... .............. J-ê rriando Lir1e i /(u r1z le r. Lares Pedro lvTeller. Leonard<> Adalberlo 1-Tancische lli

6 16

J 00

10 1 Problema ocupacio nal ............. ......... .. .. .... .. .. ...... ...... ......... .. ......... .. ......... ... ........... .............. ....... ...... Patrícia F'abrició Lago 102 Psicose puerperal ......... ..... .. .......... ....... .. ...... . . ..... . . . .... . . ..... . . . . ..... . . . . . . ........... .... .......... ...... . .. ...... ...... . . .

62 1 627

Normn f:..-çcostequrt

i 03 1\buso s exual e ma us tratos na infância e a dolescência .. .. .. ...... ..... ...... .... ........ .. ....... .. ....... ..... .. ......... Glbsl Possapp Rocl1
63 1

Material com direitos autorais

104 Transtorno de défici t d e atenção/hlpera!ividadc .. ......... .... ........ ........... ......... .................. ....... ....... ....

636

Roqérla Recondo, Marcelo Schmitz IOfj

Tra nstornn.5 de c o n c!uta

643

Norma Escosleguy, leda Bischq[f Portclla 106 Transtornos de a nstedade 11a l11fâncla ......... ....... ...... .. ....... ....... ...... .......... ..... ......... .. ...... .............. .... Arta Margareth Siqueira Bassols. A-faria Helena Ferreira. Rogérla Recondo

650

107 Depressão na Infância c adolescência . . .. ..... ....... .. .. . . . ........ ....... ..... .. . .......... ...... ... .. ....... .. ..... ...... .. .....

658

Cláudio Joaquim ('uiva \Vagner

PARTE VD - EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS 108 S uicídio: epidemiologia e

faior~.s

de risco... .... ... ............... .... .. ....... ......... ...... ...... ........ ... ........... ........

665

Avaliação do r isco de s uicfclio ...... .. ...... ......................... .. .... ....... .... ......... .. .................... .... .... ... .........

67 1

Alan ind io Serrano 109

Rosa11e Hippmarm G<1uer. Alfredo Cata/do Nc lo. Vanessa Braga

110

Manejo do paciente suicida .. .......... ....... ...... ...... ........ ....... ....... .... .... ......... .. .. ........... .................. .. ......

674

Alfredo Cataldo Neto. Gal>rtel ,José C l1itió Gauer. J,,ídta Bersar10 Morelli. F'erna 11da J\1e11ezes J 1l

112 113 114

Ter1tali\'ª de stiicíclio e cmergértcia clínica... ...... .... .... ....... ..... ........ ............ ......... .. ........ ....... ..... ...... ... Roberto Correa de Corréo. . Alfredo Cataldo Ne10, Alberto Rt!flno Rosa Rodrigues de Souza. Patrícia F'orles Garcia Suicídio na adolescência ...... ..... .. ....... ................... ........ .. ..... ........ .. ........ .......... .. .. ......... ...... ....... ....... Renato Ptllcller. Paulo Berél Sukienni k . Alfredo Cataldo Nelo, Vanessa Braga Tentativa de suicídio cm Idosos.. ......... ...... ..... ....... ........ ....... ........ ......... ......... .. ... ....... ....... ............. ... Denis Carara de Abreu. Alfredo Cata/do Nero O impacto do a to suicida no médico. ..... ........ ..... ........ .. ..... ......... ..................... ....... .. ....... ....... .... .....

678

682 685

692

i\lj'redo C ataldo JVe(o. So11ilde K11gel L.
115 O paciente violento ... ... ............. .......... .... .. ..... ...... ........ ........ ...... .. ......... ............. ........ ....... .............. ..

696

Alfredo Cata/do Nelo. Gabriel José Chitló Gauer. Marco Antônio Pacheco.

Carros Augusto Krieger. Cláudia Ferrão Vargas 116 O pacicrHc intoxicado.... .. .... ..... ......... .......... ... ...... ....... ... ..... ..... ... ....... ............... .. ..... ......... ..... ....... ....

700

Alfredo Cataldo Neto. Luciana Bridi

PARTE VDI - ABORDAGENS TERAPÊUTICAS 117 Prescrição pslcofarmacolôglca ......... ....... .. .... ...... ...... . ...... .. ..... .. ........... ....... ... .. ....... ... .. .... ...... ....... .... Cláudio José Simões Ribeiro 118 Antipsicóticos... ........ .. .. ......... ....... .... ...... ....... .... .. ...... ... .... ... .... .... ................ ...... ...... ... .......... ... ...... ....

717 719

Bruno M. Cosia. Miguel Abib Adad

119 Anlicleprcss ivo.s .......... ....... ........... ... ........ ...... ...... ....... ........ ........ ......... ............ ........... .................. ..... LtJíZ Gus tavo Gutlltermano. J-!ele11a M. T. Barros. 1\ifar(a da Graça Cantarellf.

725

Juliana Konrad Olszewskl J 20

A11stolitlcos ..... .. ....... .. ........ .... .. ...... .. ....... ..... . ...... .. ..... ........ .. ... ... .. .... ......... .. . . . . .. ...... •.. ...... .... ........ .. .... Edson Machado Cechin

739

12 1 Estabilizadores do humor ...... ...... .... ............. ...... ....... ........ ....... ....... ... ..................... ....... ....... ...... .....

744

f lár,tc1 So nsl1js. L trto.Z ano tg

122 l"ctroconvulsoterapia ........... ...... ..... ....... ....... ..... ............... ...... .......... ............. ........... ....... .... .. ....... ...

748

Gabriel José Chittó Gauer. Carlos Alberto Pul'per Bandeira. LUiz Antonio Saint Paslous Godoy. Ana Beatriz f.•alazzo Carperra. Luiz Antórito Oliveil'
J 24

~stln1L1lação

magnética transcranta_n a: a estt111ulação 111ag11étlca transcranlana (EMTr) - uso nos trans tornos mentais . . ......... .......... .. ....... ..... . ...... ....... ........ ....... . ........ ............ ........... . ....... ........... ....... Marco Antonio Marcolin. Rodrigo Machado Vieira, Gabriel J. C. Gauer Inter Ações rnedicarn entosas ...... ...... ... .. ........ ...... .... ........ ....... .... .... .... ...... .. ..... ..... ..... ... .... ....... .. .... ... ..

753 757

Marta da Graça Cantarelll. Marco Antonio Murcolirl

125 Ps1cofarmacolog1a na Infância e adolescência ... .. ........ ..... ... ........ ....... ......... ............ .. ........... ............ ..

763

Cristina Conte. Glbsl M. Possapp Rocha

l 26 Prescrlç
768

/dei Mondrzak 127

Transferê11cia ........ .. ....... ... ......... ........ .. ..... ... ... ... .... ... ..... ... ......... ...... ....... .. .... ...... ..... ......... .. .... ........ .. Cláudio Laks Eizirik. Mariana Elzlrtk, Guilherme \lanoni Polanczyk

771

M atenal com direitos autorais

128 A co11tratr'a11s ferêncla 11a JJrátl ca pslctulátrlca ....... ...... .... .• ......... ....... .•...... ... .. .... ........ ............... ......•• Flávio Rolla Corrêa

775

129 PsicotcrarJia de a:rJoio ........ .. ........ ... ..... .. ...... .. ... . ........ ..... ...... ... ....... .. ......... ... . .... ......... ...... ....... ..... ..... Vilor Rodrtgues. Paulo Seixas

777

130 Pslcot em pia de orlen lação analítica .... .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. . . .. .. ..... .. .... .. .. .. .. ..

786

Alfredo Calalclo Neto. J\·1anttel J osé Pires dos Santos. 1'lina Rosct F'urtado

13 1 Psicanálise .... . .. .. . .. . .. .. . .. . . . . .. .... . . . . . .. .. .. . . . . ... . . . .... . .. ... . . .. ... . . .... . . . ..... . . . .. .. .. .. . . . . .. .. .... . . . . .. .... . . .... . .... . . .... . ....

790

Gerson Berlirll

132 P
794

Patr(cict Pi<.·on. J'at1lo Knapp

133 Terapia comportamental .. .... ..... ...... ..... ... ... .... .. ..... .. ..... .. .... .... ..... .... ....... ..... .......... ........ ........... ..... ....

80 1

Lourdes 1\1araschin Haggstrdm. Aristides Volpato Cordiolí

Tcra J)ia fan1iJiar ............ ......................................................... ...... ... ........ ..... ....... .. .. .... ... .......... .......... Carlos Gon1cs J?itter. An tonlo Bonalun1e

806

135 Psicoterapia de grupo ............ ... ......... ............ ............... ...... .... .... .. .......... ... ......... ..... .. .......... ... ... ...... .

8 11

134

David E. Zimerman

136 Psiqu1Mria comu n1 tá ria ...... ... ....... .. .. ..... .. ....... .... ... .... .. ..... ... ..... .. .......... ... .... ......................... , , , .... .... .. Thaís Feria Oullhermano. l\ríel Roitman. /,ulsn Weber Bisol 137 Psicodrama ... . . . .. ... . . . . . . .. ..... . . . . .. . .. .. . . .. .. .. . . . .. .. . . ..... . .. .. .. . . .... . . . .... . .. . .. .... .. . . . . . . . . .. .. .. . . . ..... . .. . .. . . ... .. .. .. .. .. ... Plnvio Stroltsclloen Pinto 138 lnteniação psiquiátrica .... ... ..... .... ..... .... ....... .... ....... ... .... ... ..... .... ...... ...... ....... .. ................ ..... ... ... .. ..... Marco António Paclieco. Alfredo Cc1Udclo Neto. Lidia Bersc1T10 Morelli. Fernanda Silua Menezes,

8 18 82 1 827

Carlos Augusto Krleger. l\na Paula M . f'illppon

PARTE IX - INTER-RELAÇÃO DA PSIQUIATRIA COM OUTRAS CIÊNCIAS 139 hllereonsu 1ta psiqu iâlrica : aspectos gerais .. .... .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. ... .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

835

Paulo Roherlo Zirnn1er111ann. Cristla11e Stefani Berruol. 1\ifárcic' Ace11eclo Co1.11inho. Patrícia Villas Bocis ) 40

!11re: 1·co11~ 11l1::i

n:i ln fã 11cJ:i e 11a adole:scê11c1a .................... ........ ......... ........... .. ... ... ., ..... . ,,... ... ,, .,,,. ,. , "

84 1

A~ctria 1.-ttcrécia .9chere r Zauaschí. Reg ina Bea tr iz Palma . T?oqêrla Recortdo. Norm a Escoste<1tlt/

14 1 Psiqu latr la e cardloiog1a ..... .. .. .. .... . .. .. .. ... .. .. .. ... .. ... .. .. .. .. .. .. . .. .. ........... .............. .... .. .. .. .... .. .... .. ..... ... .. .. .

84 7

l~uls Carlos Boda11ese. Alfredo Cataldo Neto, Loi,rdes Mara.schin llagç1stran1 .

Patrícia Villas Boas

142 Psiquiatria e pneumologia... ... ........ ....... .. ..... .. ...... ...... ........ .......... .. .......... .. ........ ... ... ... .. .... .. .... ..........

853

Carlo.s Ce7.ar Fr/Lc;cher. ..José M igue l Chatl,l11, Nina Rosa Pur·tado. Atiel Roitm0,11

143 Psiquia tria e; o paciente com o HIV.... .... .... ....... ....... ....... ....... ................ ................. ..... .... ...... .... ...... .. Sortia Elísabele S. Kunzler 144 MTV·Ai
856 861

DorLs \tasconcellos

145 Aspectos psiquiátricos elo paciente cirúrgico .. ........ ... .... .... .. ............ ...... .. .. ............ .................... ....... Hamilton J)ctry de Sott.Za. Cristiarte Bertuol. Ricardo Breigeiron. Patrícia Garcia. \tanessa Braga 146 Psiquialria e nefrologia ...... .. ........ ..... ... .. ..... ....... ... ..... ....... ... ....... .. ....... ..... ........ .... ..... ... ..... .. ........... ...

866 872

Edgar Chagas Diefent/1aeler

l47 Psiquial ria e terapia ocupacional .... ...... ....... .. .... ... ..... ........ ........ ..... ....... .... ....................... ....... ........ . élolsa êle11a Slluetra l'Crrelra . Lttclana 148

877

\~1ertheln1er

Psiquiatria e cnfern1agcn1 J)Si C!Lti álriCa ... ..... .... ... .. ..... ........ .. ... ................. ..... ..... .................. ...... ....... .

882

Mculina Cunlla Tosia

149 A ar te e a ps iquiatria . e o espaço do consultór io ps iquiá Lrico .............. .. .. ........... ......... .....................

886

Beatr iz Reg i11a Dor/'r11an

150 Psiqulatrn e amropologia: cum plicidade e divergência ......... .. ..... ............... .. ................ .. ..... ...... ...... ..

892

R11lh M . C hitfó Ga1 1<) r. f ,11i z Rtccz r
15 1 A co1uribuição da fisioterapia na recuperação do paciente psiqu iátrico .... .. ........ ....... ...... .. .............. Sandra Magali Gomboski. Dentzar Alberto da Silva Melo

897

PARTE X - PSIQUIATRIA FORENSE 152

.

DocumcJ1tos rr1é
903

Material com d1re1tos autorais

153

Periculosldade .. ....... ........ .... .......... ......................................... ......... ................ ......... .................... .....

909

Rudyard Emerson Sordf . .,Jalr Kn lf11llc

154

Dano mo ra l... ............. ......... .. ........ ........ ...... ...... ........ ...... ....... .. ....... ....... ......................................... ..

9 13

\!olne( Luiz $ accon1orl

155 Interdição e perícia ps lg ulálrlca ... ....... ....... ... ........ .. .............. ..... ........... ........... ..... ... ..................... ... Ere dertc·cr M

918

R j<•l11er

156 1\s nledidas de se~Ltrança ..................................................................................................................

923

Lui s Carlos /lla[onl Coronel. Vivian Peres Day

PARTE XI - PSIQUIATRIA: ENSINO E PERSPECTIVAS 157 Psic1t1iafrla baseada na 11arr atlva ... .............. ..... ........ ....... ....... ..... ......... ....... .. ... ..... .... ....... ..... .. ...... ....

933

Attcrc1 N a 11arro de So•,ZO

158 Supervisão <:rr1 psiq1.1iatria ......... ................ ..... ...... ..... ... ..... ......... ................. ........ .......... ........ ..... .. .... César /, u ís de $0117.a 8r!lo, Maria l.ucia Tiellet Nunes. A!fredo Cata/do Ne10

938

1 5~)

944

Sites de 1Jsic1uiatria r1a Internet .. .. ....... .............. ........... ........ ...... .......... ....... .... ........ .. ....... ............. .... f~odrigo Caclore Cataldo. Vivin. rre Gauer

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I BASES DA PSIQUIATRIA PARTE

Material com direitos autorais

1 História do Psiquiatria Alfredo Cataldo Neto Sérg io Paulo Annes Vanessa Regina Becker

"Se1npre llouoe entre nós doentes mentais - que eram remidos, admirados, ridicularizados. lamentados ou tor· turaclos. mas muito ra ran1ente curados. Sua existência abala-nos poiS. nos torna dolorosamente conscientes de que a sanidade n1ental é uma colsajrcígil. " 1

1 O pensamento mágico

2 A psiquiatria em seus primórdios. a greco-latina e a medieval

A história da psiquiatria começou com u1n ho· mc1n primitivo teniando aliviar o sofrimento de outro. A história da psiquiatria co1ncça assim com a história do prilnciro curador proflsslonal, o mé· dico -feitlcelro. Nas sociedades mais prla1Hivas o ho111em com poderes misteriosos. como prever vitória na gue r· ra. fa7.er plantações crescerem. provocar chuva ou sol tinha tn.111bé1n a função de curar doentes mentais . Os povos pr imitivos viam o adoecer de fornia inexplicável e irracional, baseado em crenças no hnag1nárlo coletivo. As referências às doenças mentais ren1ontam as clv111zações egípcias. Estes po· vos visualizavam a doença 1nental con10 urna pos· sessão de111oníaca ou a manifestação do descontentamento dos deuses. em que os doentes eram vitimas do cas tigo divino. Os tratamentos pro\ri r~llarn da rr1agia, dii i11\roc;lção dos poderes celestiais e do exorcismo de demônios. utilizan do-se de castigos físicos e outras punições. Entre· tanto. neste 111es1110 período. Já surglain práticas terapêuticas que podemos considerar modernas. con10: ouv ir m úsica suave. atividades recreativas

O fator central na iníl.uêncla oriental sobre a psiquiatria é a ênfase budista em afastar-se mo · 1nentanean1ente cio Inter esse pelo mundo exterior para o '"eu'" inter ior. A meditação tem definido sa· bor terapêutico. tendo sido propugnada não apc· nas corno forma de psicoterapia para os doentes mentais. mas tan1bém con10 ajuda no trato com as dificuldades cotidianas. O Grego Hipócrates (460-380 a .C.J dotado de grande capacidade de observação. já ligava quad ros mentais" es!s infecciosos. hemorragias e ao parto. Foi o pr1n1c1ro a tentar libertar a me· dlclna dos r itos mágicos. Através do Corpus Hippocraticu nt acreditava-se que os ternperamen· tos eram base(ldos nun1a nlistura de humores corporals, portanto as doenças. de uma forma geral. e. inclus ive as mentais. surgirimn do desequilíbrio destes hun1orcs (ílcugrna. sangue. blle amarela e bile negra) . Para Hipócrates. o cérebro era a sede dos scntr1nentos e das idéias. Foi o pioneiro na classificação das doenças n1entals: o Corpus 1-llppocratlcun1 inclui descrições de moléstias Identificáveis como melancolia, psicose pós-parto. fo· bias, dclirlum tóxico. clemencia senil e histeria. O 111édico Romano Galeno ( 131-200 d.C.), atrl· buía ao cérebro o papel controlador dos fenômeno$ mentais. Era. portanto. a sede da alma. corno Já havia sido dito por Platão. Galeno divid iu a al1na em razão e intelecto, coragem e raiva. apetite car-

e 11asscios.

A relação q ue a sociedade mantinha con1 o doente mental era a1nbígua. Nas civilizações prl· rntUvi1s. alguns doentes er am considerados mensagetros. enquanto outros cra111 vistos co1no portadores de espíritos malévolos.

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Pstqufatr'a para estudantes (/e tnedltina

C1\TALOO NETO. A .: CAUER. C .J.C.: FURTADO. N,R, IOrg.s,)

nal e desejos. Dizia que os sintomas físicos não eram oriundos somente de a lterações orgânicas. Dlscordou de Hipócrates. quando atrlbulu etlo· logla sexual-bioquímica à histeria. A Idade Média foi um período de retrocesso pa ra as ciências. A feitiçaria e a ..demonologia·. justlílcatlvas da Inquisição. passaran1 a dominar o pensamento e as ações médicas no período n1ed ieval. Muitos clentistas como Paracelsus . Agrlppa e J . \Vcter dcsaflaran1 esta linha. mas o período de exorcismo gradualmente bruta.lizou e tornou punitivo o tratamento psiquiátrico. Até o século XVII I. a Identificação dos doentes mentais era felta através de critérios sóclo·culturaJs lrnprecisos . Eran1 excl uídos do convívio social pessoas corn cornportamento perturbado - bruxas. feiticeiros, libertinos. charlatões. errantes. Ind igen tes. mendigos, ociosos. ladrões. den1entes e leprosos eram mortos ou levados à reclusão.

hereditários e construiu sua teoria da degenerescência, descrevendo . em 1860. a dérnence précoce. patologia con1 Início na adolescência e que con1 Breuler (185 7 • 1939) passou a ser conhecida como esquizofrenia (cisão da a lma). Moreau de Tours ( 1804· 1884 J estudou a influência de tóxl· cos (haxixe) na dissociação do con1portamcnto. É considerado o percursor da psicofarn1acologia. Magman ( 1835-19 16) é o pioneiro no estudo do alcoolismo. Charco! ( I 825-1893) Inicia os estudos sobre a histeria e hipnose. Na Alernanha do final do séc ulo XIX, su.rge unia nova corrente forten1ente baseada em Neuroanatornia e Neuropatologia. Surgen1 os "neu ropsiquiat.ras·. que se utilizavam de dados vindos do plano clínico. ana tõrnico. ílsiológ1co. histológico e neurocirúrgico. tentando den1onstrar a localização cerebral de funções sensoriais e motoras. cada vez mats apoiadas pela experimentação. O suporte das doenças mentais deveria ser procurado num trans· torno orgânico ao nível do slsterna nervoso. mesmo que nern sempre fosse possível provar sua exis· tênci.a. Ortes1ngcr (1817- 1868) foi o responsável pelo ingresso da psiquiatria alemã nos ca1ninhos da Medicina. Outro representante alernão foi Kraeplln ( 1856- 1926) que desenvolveu wn sistema de classificação das doenças n1entais baseada no curso natural da doença. ganhando aceitação cm outros países (movimento denominado de Segunda Revolução Psiquiátrica). A tradição gcrmãn1ca trouxe substanctats progressos para a psiquiatria pôs-escola francesa. Ressaltou a importància do aspecto biológtco nos transtornos mentais através de Crlcsinger.

3 Antecedentes da psiquiatria moderna O movimento de ftmdação dos hospitais e casas de saúde psiquiátricos e o reconhecimento do doente n1ental corno objeto da Psiquiatria. constitucrn a Primeira Revolução Psiquiátrica. O primeiro hospital psiquiátrico europeu foi construído en1 1409 en1 Valência. O reconhectmcn!o do doenlc rnental con10 paciente de patologia natural. acima de tudo orgânica. com efeitos psíquicos. coincide com a Revolução Francesa. prevalecendo os ideais de defesa dos direitos htunanos (Igualdade. Fraternidade e Liberdade). A partir do século XVI é restabelecido o caráter cientffico da psiquiatria. no qual os n1écl1eos reto1narain as observações clínicas minuciosas sobre o comportamento e as verbalizações dos doentes menta is. Surgem as classificações mais próximas do que hoje considera-se correto: Burton ( 15'17-1640) descreve os estados depresivos e Sydenharn ( 1624-1 689) descreve preclsatnente a histeria e reconhece sua ocorrência em homens. Langermann ( 1768-1832) é o pioneiro da rnedl· ctna psicossomática. Com Plnel. ( 1745- 1826) na chefia dos Hospllais de Bt.c être e Salpêtricrc. os pacientes psiquiátricos passaran1 a ser liberados das sangrias. purgativos e veslcatórios e tarnbé1n das cadeias e dos grilhões a que eram submeti dos, passando a receber urn tTatamento humanitário e psicologicamente orientado. Sua obra tornou-se o centro pstqulátrlco por quase um século. Esquirol ( 1772-1840) foi um Insuperável reformador de hospitais . cunhou o termo alucinação. entre outros. através d e suas extensas observações clínicas. Morei ( 1809-1873) focalizou os fatores

Wcstphal e Werntck. ao mes1110 te rrlpo en1 <1ue

contribuiu para o apr imoran1enlo da nosografla e da clínica. be1n como aprimorou o estudo da psicopatologia dos transtornos mentais.

4 A psiquiatria moderna J . M. Charcot ( 1825- 1893) descreveu sintomas histéricos e reconhecia que unJ trauma . em geral de natureza sexual. estava relacionado a idéias e senttn1cntos que se tornariam lnconsci.e ntes. Charcot acreditava na cura pela hipnose. onde era possível reproduzir os sintomas neuróticos e obter alívio dos sintomas. Sigrnund Freud ( 1856- 1939) foi o mentor de uma r evol ução Intelectual na visão do homern pelo homern, com o descnvolvtmcnto da teoria psicanalítica. Aluno de Charcot. ~'reud. juntamente com Breurer. Iniciou seus estudos observando pacientes neuróticos e a hipnose con10 forma de trata1ncnto para estes pacientes. Nesta época. surgiu 26

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Psiqutatrta para estuda.ntes de rncdtctna

CAi ALDO NETO. A .; CAUF.R, C ..J.C .: FURTADO. N .R . fOrgs.)

uma classificação para as neuroses em: ansleda· des. fobias e obsessões. Em 1895. Freud cria um 110 \'() niétodo q\te se bnsca''ª r1a livre associação e na Interpretação de s onhos - a psicanálise. Atra· vés deste método. Freud era capaz de provar que os pacientes neuróticos sofriam com mernórias de eventos traumáticos registradas na parte Inconsciente de suas nlentes. Estas rnemórlas seriam revividas e trazidas a parte consciente da 1nente através da psicanálise. Este processo proporcionaria alívio dos sintonias da neurose. Freud construiu seus conceitos de Inconsciente e reprcs· S(•o nurn ponto de vista em que a ernoção ligada a idéias reprimidas podia afetar as reações lndivt· duais nos eventos do presente. Freud elaborou u.1na concecpçáo energética quanutattva do aplll"C· lho psíquico. regtda por princípios e leis próxltnas aos da mecânica e da tcrrnod1nãn11ca. As forças teriam uma localização·: Inconsciente. pré-consciente e consciente. No livro A Interpretação dos sonhos Freud Introd uz uma técnica para a interpretação do so· nhos . Enfatiza o estudo Introspectivo e Inaugura a concepção de que patologia e nonnalldade fazem parte de um Cor1tinuun, abrind o caminho para urna atitude mais compreensiva diante do doente 1ncntal. A teoria da ltbido Stll"ge e1n Três Ensaios sobre a leorta da Sexualldade. de 1905. contendo explicações sobr e os estágios do desenvolvimento sexual e as expl icações ps1cológ1cas da chama· da perversão sexual. alterando a visão rnoral e científica da sexualidade. No desenvoivlrnento da psicanálise como nlétodo de análise e pesquisa. Freud enfatizou a se· xualidade Infantil e as relações fan11ltares - o complexo de Édipo - passou a ser o núcleo das neuroses e da organização social. Freud diferenciou os instintos do ego dos. da Llbido sexual. Postulou que o ld é a. matriz comum inconsclcntc de cada pessoa e segue o pr incípio do prazer. O superego, que consiste nas regras sociais e farnlliares. foi relatado como iníluenctador do Ego. Adler ( 1870· 1937) e Jung ( 1875-1961) foram os principais disst.dentcs da teoria de Freud. As principais discordâncias erarn quanto ao sentimento de Inferioridade e con1 relação a libido. Jung não acreditava no cornplexo de Édipo. via o apego dos filhos aos pais de fonna mais protetora que sexual. Foi responsável pela psicologia analítica. cm que introversão e extroversão csta''ªm associadas a razão e a lntulção. Pertence a Jung a noção do inconsciente coletivo. onde Informações de ancestrais pennaneceriarn no Inconsciente Individual. Entre os autores que con1plementaratn a obra freudiana . destacam-se !<. Abraham ( 1877-

1925). S. Ferenczl (1873-1933), Anna Freud (18951982), Mclanle Klein t 1882- 1960) e \V.R . Bion

( 1897-1979).

Do ponto de vista somático. a utilização de substâncias com efeitos no slste1na nervoso centr al remonta1n à Antiguidade. Acredita-se que o álcool tenha sido o prln1elro pslcofármaco. utlll · zado no tratamento de males variados. Outras substâncias como a mandrágora. passlílora. beladona. r auwolfia são citadas por sua ação psi· cotrópica. No século XVIII várias substãnclas com ação central passaram a ser sintetizadas e1n laborató· r io. Surgiram o Hidrato de Coral. com ação sedatJva. o Pa.r aldcfdo. o Sulfonal, entre outros. Drogas como o ópio e a cocaína era1n prescritas para alívio de diversos slnton1as. Pouco se sabia dos efeitos colaterais destas substâncias. portanto. eram amplamente utilizadas por poetas e ltteratos. que descreviam seus efeitos. dentre eles. a excltabllJdade e o au1nento nas capacidades lnte· lectuais. Em 1917 , se desenvolveu a malarlolerapia. que consistia na Inoculação do Pla.smodtum cm pa· cientes com paralisia geral progressiva. con1 o objetivo de causar febre . Este experin1ento valeu o Prêmio Nobel de Medicina para \Vagner-,Jauregg ( 1857-1 940).

Surgern a sonoterapia e a insulinoterapia. A primeira. conststla na tndução do sono por longos períodos através dos barbitúricos. já a lnsulinoterapta. desenvolvida por Sakel ( 1900· l 957). tinha como objetivo o coma hlpoglicên1lco. através da administração de Insulina . Esta técnica era eles· Unada ao tratamento da esqtúzofrenla. Ambos pro· cedimentos estão en1 desuso atualmente. Acreditava-se num antagonlsn10 entre a epilepsia e a esquizofrenia. A partir deste pensamento. pacientes eran1 subntctJdos a crises convulsivas através do eletrochoque ou da Injeção Intravenosa rápida de cardlazol (Von Meduna. 1896- 1964 ). para que obtivessem melhora de s into1nas. principal· mente. os causados pela esquizofrenia. i\ terapia através de choques elétricos crtada por Cerletu foi aperfeiçoada por Soglianl que. mantendo a voltagern da corrente ftxa cm 11O volts, fazia variar o tempo da passagen1 da corrente. provocando a convulsão clesej
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J>s(c1uiütrta paro. esl:•dGutlcs de n1e
CATAl.0 0 1""ê TO. :\.; CAUS !~ . ú .J .(;.: f URTAOO. N.f{ . (Orgs.)

em Portugal pelos neurocirurgiões António Egas Muniz (prêmio Nobel de Medicina) e seu colega A. LI.ma. em 1935. A leucolo1nta só era uttl.izada como último recurso. quando as outras terapias se ntos travan1 lneílcazes. ou em casos de agitação crônt· ca. agressividade. depressões persistentes e refra1.ártas. No ílnal do século XIX e Início do século XX ainda eran1 bastante ulilizadas a ba lneoterapia e as correntes l''arádtcas em sanatórios europeus. Em 1949. surge o Lítio co1n seu efeito antl1naníaco. l'.:m 1952. a clorpron1azina é ullllzada no tratamento da esquizofrenia por sua ação 11ntipslcótica e sedativa. Em 1958. Janssen sinte· tlza o Haloperldol. polente ant.ipsicótico. No ano de 1957. é descrito o efci!o antidepressivo da imipramlna. um trlcícltco, e da lpronla zlda. um Inibidor da enzima monoa1ni· noxidasc. Vários outras s ubs1.ã ncias com ação antidepressiva vê1n sendo. desde então. sintetizadas . a lgun1as com ação inibidora seletiva de recaptação de neurotransmissores. Os benzodlazepínlcos surgern na década de 60 . através do d orodiazepóxido e mais tarde pelo dtazepam. Foram as primeiras drogas ansiolíl as e. atua lmente. são a classe mcdlca1nentosa ma.Is prescrita por médicos não-psiquiatras. Os es thnulantes do sistcrna nervoso central, as i.lnfet.aminas e o mellljenldato. surgtran1 a partir da década de 80. sendo utilizados en1 crianças e ad ullos nos lranslornos de atenção. A dozaplna. um antagonista serotonlnadopamlna foi desenvolvido em 1970. ntas sua liberação pa ra o consumo só foi possível em 1994 . Hoje a cloza.plna. rlspldona e olanzaplna são potentes no tratrunento d a esquizofrenia refratária e seus sintomas. Os progressos no terreno da pslcofannacolog1a. a partir do século XX. levaran1 ao abandono gradativo de multas terapias utilizadas rotineira· 111ente nos frenocôn11os. tornando possível o tratamento ambulatoria l. As pslcol.erapias sempre foram guiadas por teorias que consta.n temente são adequadas às ne· cesstdades particulares de cada paciente. portan-

to a história deste trabalho é caracterizada por uma diversidade de tipos.

5 Perspectivas para o futuro da psiquiatria É senso co1num que o futur·o da psiquiatria

esta cada vez m ais relacionado a proliferação de novos psicofármacos e teorias biológicas para o funclonan1ento do céreb ro e da mente. assim como desenvolvln1ento da psicanálise e a Integração dos conhecimentos clínicos. O advento da biologia molecular. estudos genéticos e proteínas específicas proporcionará avanços. Transplantes de ele n1entos cerebrais e 1craplas gêntcas são elementos possíveis no futuro. Por rnais minucios a que seja a compreensão d.is alterações biológicas na doença mental. não se deve esquecer cio doente e seus con.O.i tos psicológicos e sociais. A abordagem biológica não exclui a necessidade do conhecimento ela pslCO· dinâmica dos Indivíduos. A busca por um modelo integrado de mente-céreb ro é um desafio não son1cnte para a Psiquiatria. mas para toda a comunidade méd ica.

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Patdós. 1966.

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2 O Func ioname nto da Me nte : o apare lho psíq uico Edgar C hagas Dietenthaeler

A atual Psiquiatria Oinân1lca tern como referencial o 1nodelo conceituai da mente que inclui a noção de inconsciente. Freud não foi o primeiro pensador a descobrir o inconsciente ou a inventar essa palavra. mas foi ele. sern dúvida . quem. ao dar-lhe unt significado muito diferente daquele que vtnha desde a Ant1gu1dade. fez do 1nconsc1cnte o principal conceito de sua doutrina. Misturando duas tradições - psiquiatria dinârnlca do século XVIJI e filosofia alemã (Schopenhauer e Nietzchc) - . Freud criou um a concepção inédita do inconscient.c (Roudtncsco. 1997). O aparelho psíquico é uma das pre1ntssas psicanaliucas básicas e. é trnponante ress altar. fundan1cnta-sc c111 fatos psíquicos observáveis. O conceito de aparelho psíquico foi s e rnodificaodo através de novas descober· tas pslcar1alíttcas.

O lermo "Aparelho Psíquico" fot uttlizado por Freud en1 1900. e1n A Interpretação dos sonhos. Traduz. como un1a nietáfora . a visão znecanlclsta da medicina da época. que en1basava o pensan1ento do pioneiro da psicaná lise. vindo da neurologia. Es tl' concei to psicológico foi lniclallnente construído a partir da analogia com aparelhos ópticos. Assim. Freud conceituou o aparelho psíquico como tendo a função de transforn1ar a energia puls lona l (sexual. instinttva ), promovendo inscriçóes desta energia em traduções das hnpressões psíquicas do início da vida. com suas significações. Estas significações e transcrições seriam processadas e transmitidas de acordo com o modelo do arco reflexo. Isto é. a energia pulsional tende adescarregar-se (como um reflexo). Na analogia com o aparelho óptico. da rnesma forma como a energta de um ralo de luz atravessa vários prismas. em um microscópio. por exemplo. a energia pulsional passa por diversas 1nscr1çõcs (lentes ou prismas). as quais znoblllzam diferentes transcrições no Inconsciente. até chegar ao consciente ou pré-consciente.

Inicialmente Interessado em neurofislologta. somente em 191 O Freud deLxou de restringir-se ao funcionarnento do cérebro para voltar-se à contpreensáo da niente - psicologia profunda - . que considera o inundo interno, as fantasias . a realidade psíquica e a dor 1nental da pessoa. Com Isso. Freud fundou a psicanálise ou a metapslcologia a compreensão de todo o fenômeno psíquico. considerando o funcionamento da 1ncnte dos pontos de vista topográfico. econômico (energético) e dinâmico. A ruetapslcologla enfoca de n1anelra multidimensional o funcionamento da 1nente. Este le rmo provavelmente foi inspirado na rnelajlstcct. Mais adiante. acrescentou o ponto de vista cstru· tural. sem nunca deixar de considerar o desenvolvimento genético e adaptativo cio pslqulsn10 (co1no posteriormente rcforç.aram os autores da Pslcolo· gia do Ego) . O trabalho precursor da obra de Freud lntl· tula-se Projeto para uma Psicologia Cientifica (1895) e contén1 as suas idéias fundarnentaJs, as quais . em grande parte. fora1n desenvolvidas em trabalhos posteriores. Nesse genial artigo, Freud constrói utn modelo neuroflslológlco da mente. utilizando o referencial energético ou econôn1lco. Freud tentou entender o func1onan1ento dos fcnõ· nienos mentais a partir do pressuposto de que estes tertan1 o mesmo funclonazncn to dos neurônios. Considerava que tanto tun quanto o outro obedecertan1 às mesn1as leis da física e da química. Freud definiu "o Eu.. (ego) como uma organização de neurônios, cuja função seria a de regular excitações. Suas cotnplexas funções - percepção. atenção, memória. pensan1ento, juízo crítlco (ver Exame do Estado !11ental) - buscan1 satisfação e descarga. como um arco reflexo . A força que sustenta toda a atividade psíquica deriva dos instintos. O bebê chora (reflexo) por ação do desconforto gerado pela tensão de tuna necessidade Instintiva: outra pessoa Intervém. atende sua necesslda-

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CATALDO NEiO. A.; CAUER. C .J .C.: r u n ·rAOO. N.f{ . (Orgs.)

Psiquiatrin p()r
de, a tensão Interna é descarregada e o bebê volta a se desligar do melo. Aparece aqu i o esboço da lrnportáncia do papel que será atrlbtúdo, por Freud, às relações objetais !con1 a mãe. pai e outros cuidadores). a transição do princípio de prazer ao princípio de realidade e o desenvolvimento da Hnguagcm e da co1nunlcação. além de esboçar a origem do ego e el a a prendizagem pela exper iência do dcspra7.cr, o que também conduz ao desenvolvltnento e ao crescim ento do ego {Yan1pley. 1979 ). A necess idade instintiva não satisfeita. cm função da ausência da mãe como obJeto que nutre. foz com que o bebê, sentido esta ausência (princípio de realidade). precise expressar-se. Inicialmente. ele tem ttma al ucinação sillisfat.ória des1·e desejo. Corno a alucinação não é suficiente para satisfazê-lo (r udimentos do pensan1ento) , ele relaciona fome com ausênct:i da rnãe. Con10 diz o di· lado popular. "quem não chora. não mama". Af con1eçain a comunicação e. consequentemente. o desenvolvimento do ego. A satisfação a lucinatória de desejo (princípio do prazer ) vincula-se à negação da necessidade. da dependência e da realidade. Então, partindo da dc.s crição da n1ente do ponto de vista energético. descarga de energia inslinttva. Freud cons trói dois inodelos principais de organização de mente. A prlrnelra tópica ou teoria topográfica {localização dos difer entes níveis de consciência) divide a mente en1 três s ls te1nas: consciente, pré-consciente e inconsciente. O consciente contém sentlrnentos ou idéias que estão en1 nossa mente a qualquer momento: o pré-consciente é onde os conteúdos são faci lmente trazi· dos il consciência por esforço da atenção e mcmó· ria: o inconsciente é onde Jaz linagens. scnt1n1entos. pensan1entos e necessidades pulslonals que. por força da repressão. não podem chegar à consciência pela simples reílexâo. a não ser crn situações especiais. como no tratan1ento psicanalítico. através de seus derivados. como sonhos, atos falhos ou sinton1as (que são observáveis e, por Is so. provas ou atestados da existência do inconsciente). A seg1!nrla tópica ou modelo estrutural (0 Eyo e o ld. J923) concebe a mente for mada por três estruturas ou Instâncias: o id, o ego e o super-ego. O ld . Ins tâ ncia totaln1en te Inconsciente, conté1n basicamente os instintos ou pulsões. O ego é inconsciente e, cm parte, consciente - está cm contato con1 a realidade externa pela sua função de percepção. Contém os 1nccantsmos de defesa. que são inconscienies. e buscam proteção contra a angústia. que res ulta de Impulsos. sexuais (libido) e agressivos vindos do id , inaceitáveis para a cons-

ciência. ..As perccpções estão para o ego assim como as pulsões estão para o ld" (Freud, 1923). O super-ego. instância que contém as nonnas morais, valores e ideais fam iliares e culturais, é fortnado por tdcnuncações Inconscientes com os pais e pessoas ln1portantes - é o "herdeiro do complexo de Édipo" (Freud. 1923). O ponto de vista d tnâ rn tco refere-se à noção de tnterjogo de forças c1n conflito entre o id . o superego e a realidade. Os desejos do id (regido pelo princípio do prazer). n1uitas vezes cntrain em oposição ao ego. na rncdida em que este percebe a realidade. e ao super-ego. que contém as proibições e ideais (co1n os imperativos - o que deve ser e o que não d eve ser). Estas forças contrárias são Intermediadas pelo ego. que busca equilíbrio ou adaptação. As concepções topográfica e dinâmica validara m a psicanálise con10 pslcologla profunda. A vida 1nental é preclo1nlnantemcnte incons ciente. A divisão mais importante da mente está entre o pré-consciente e inconscient e. d ivisão esta que é obra da repressão. Es tes dois s istemas são regidos por processos ou lei.s con1pletan1cnte d iferentes. O inconsciente pode ser visto do ponto de vista descritivo. sistemático ou topográfico e. ainda. do ponto de vista dinâmico. No sentido descritivo. o Inconsciente denota o que está fora do campo atual da consci ência {Idéias latentes ou repr lrnldas): no sentido topográfico. os pensamentos e sentimentos aqui locallzaclos (tópos) pertcncen1 a uni dctertnlnado s istema, são regidos por leis próprias e possuem qualidades específicas: no sentido dinâmico, o inconsciente designa processos reprimidos - por Isso inconscientes - que, apesar da intensidade e eficácia de suas manifestações (atos falhos , .s onhos e s intomas), mantém·sc longe da consciência pela força contrária da repressão. Há dois tipos de funcionarnenio da rnente: o processo prtn1árlo e o processo secunclá rto. O primeiro é regido pela satisfação ltnaginárla ou aluclnatórla do desejo i.nsltnllvo ou pulsional. no qual não cXistc contrad ição nem leis causais. noção de tempo. ne1n sentido de realidade externa . O processo secundário é governado pela satisfa. ção real do desejo e se mantém em contato e compron1etldo con1 a realidade cxter.na. pois a energia pulsional. por ser ligada a representações. não circula tão livremente. Do ponto de vista sistemático. como slsten1a. o Inconsciente é regido por leis próprias de fun· cionainento - as do processo primário. Não existe nele negação, dúvida ou certeza. Os n1ecan1smos do processo prtn1ár io são condensação. des loca30

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CATALDO NITTO. A .~ CAUER. (;.J .C.; f'U l~TAOO, N .R. (Org:s. J

Psiqula1r1.a. para estudantes
1ncnto e simbolismo. O Inconsciente ca1·acterizase por possuir conteúdos que representan1 l!lstln· tos. preponderantemente na fonna de im agens. Como há grande n1oblltdade de cargas instintivas livres. o Inconsciente é alheio à noção de tempo. destituído de noção de realidade cxlcrna e é dominado pelo princípio do prazer. Carregado de energia instintiva. o Inconsciente busca acesso à consciência e à ação. 1nas só pode chegar à consciência por melo de "transações" con10 cn1 qualquer negociação. cada parte precisa ceder um pouco. Os desejos infantis - predo1n lnantes no Inconsciente - aparecem na consciência de forina disfarçada. na rnedida en1 que. por outro lado, exista um relaxamento da censura - como no estado de s ono. crn que a ação fica limitada.. Um exemplo disso é o sonho. que constitui um ato de satisfação de desejos infantis: sonhando. ocorre uma regress ão ao processo primário do aparelho mental. No sonho. tudo é possível. Uma !ma· gem tem vários signifi cados que se condensam (uma figura pode representar a 1nãc. ao mesmo tempo o pai. como uma colagem). Os significados podem des locar-se livremente de urna representa· ção para outra. e o desejo ta1nbérn pode se expressar através de símbolos (arma de fogo ou cobra podern representar os genitais masculinos. e bolsa. flor ou pomba podem significar os genitais fenilnlnos ). Não há teniporalldade nem contradição (wna pessoa que já morreu pode aparecer v iva e como fõra na juventude). e o desejo. assim como a raiva. aparece de forma direta (quando se está com ra iva de a lguém, pode-se sonhar que se está niata.ndo essa pessoa). O slste1na pré-consciente possui conteúdos Iguais aos da consciência. portanto. podem chc· gar à consciência pelo simples esforço da atenção (pensanicntos, lembranças. etc.). No pré-consciente. predomlnan1 as representações de palavras. Como a energia instintiva está ligada a estas re· presentações. não é tão livre. O consciente. enquanto sistema, regu la os afetos e o acesso ã ação. É regido pela repressão e pelo 1nator co1npro1nlsso con1 a percepção da realidade externa . Do po nto d e vista estrutural. ar ticulado com o sistemático. o ld constitui o pólo tnstlntlvo e Inconsciente - ..,, parte obscura e Inacessível de nossa personalidade", pois seus conteúdos são en1 parte heredi tários. inatos ou gcncticarne.nte determinados e cm par te adquiridos (o reprltnldo). Suas funções responden1 às necessidades básicas do organismo e às exigências de gratificação. Por se caracterizar pela organização coerente e Integradora da personalidade. o ego é o verdadeiro agen-

te da realidade e s e destina a exercer um domínio progress ivo sobre os Instintos. pois busca substi· tul r o princípio do prazer (que reina no td) pelo princípio da realJdade. Do ponto de vista dtnámlco . o ego opera como organizador e mediador entre as exigências do ld . dos imperatJvos do s uperego e das imposições da realidade externa: isto é. entre exigências seniprc em conflito. buscando a Integração. F'reud ( 1923) utilizava uma metáfora Uusu·ando o funclonamcnlo ego como un1 "pobre criado a serviço de três senhores lld . superego e realldader. Da perspectiva econômica . a energia do ego procede a do ld. Para Ilustrar este aspecto, Freud ( 1923 ) utilizava outra metáfora: comparava o ida u1n cavalo que é conduzido pelo cavaleiro (ego). 111as que, por momentos. este último termina sendo coflduzido pela força do an.i mal. Já do ponto de vista sistemático ou topográfi· co, o ego. assim co.m o o superego. é formado por pa rtes conscientes e pré-conscientes. mas. cm sua maior pm·te. inconsciente. Quando o conflito é n1ulto intenso. 1nesmo buscando conciliar as diferen tes exigências. o ego sucumbe e se divide. como postula Freud ern Neurose e Psicose ( 1924 ). Na neurose. o ego. frente aos conflitos. muda algo internamente; a angústla aciona mecanismos de defesa mais maduros ou cria s in tomas. Na psicose. o ego procura 1nudar algo na realidade externa, alucinando ou utlllzanclo mecanismos de defesa 1naJs prhnlllvos. co1no projeção e negação. Para. llustrar o que está sendo dito. cita-se aqui urna breve vinheta clínica: Uma mulhe r. aparenlan.do mais de 35 anos. errl· pregada doméstica. chega sozinha a "m serutço médico de llrgêncta. com
barriga··. O estudante d e medicina qtle Cl atende observa q ue a paciente aprese nta um uol11n1e abdominal compatíuel com jlnaf de gravidez. Ao exam lná·la, ausculta o feto , obserua que o nte.s · n10 está em boas condições e e..'t;pllca à paclentc que sua ''dor de barrlga .. devia.se a contrações t1tertnas jreqüe11tcs que e xpressauar11 o lníclo de t ral>a//Jo de parto. Frente à reação de estranheza da paciente, o esllLda111e
danre de medicina. t.ambém Invadido por uma sensação de estranheza. diz que a criança 9ue a pctciente eslauct esperando. havia nove meses. iria nascer. A paclente responde em !om de mats absoluta indignação: "Eu não estou esperando nenhum nené! ... se agita e inicia tlm Lttmltllo. É chantado o m édico, chefe da salct, a quem a pa· clenre. ofendida diz: ·e_çre doutor está dizendo que estoli es1Jerat1do urn nenê. 1t1as como JJOsso estar esperando ttm nerré. se ett nunca tive 'coisa a lgtt· ma· com ""' homem!" O segundo médico. mais cx1>ertcnle. reco11hece u ojunclonamenl'o pslc6tlco

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CATl\LDO NETO. A .~ CAUER, C.J .C.; ,~·ur~TAl)Ô. N.R. (0tgs.>

Psir111lntrtQ poro csludartles de n1edicina

da paciente, dominada pelo ·pensamento mágico· - expressão do processo p rimário. !"rente a urgência da situação. 1>ara euítar confrontação e aurriento da tntenstdade da artgti:stta. já exacer· bada. respondeu.lhe q11.e ela teria engravidado de alguma outra forma . laluez por ter sentado em tinta ..cadeira sll}a por un1 h on1ert1... ou atgo assi1n. e que, rtaquele 1nomento. ur>1fill10 seu írla 1tascer. Portanto. el(l deuerta ir. com urgência. a uma malérni(lade. e depois a vallarta o q1ic ho1J.uera. t>ara ler ertgrc1vi(lado '"sem saber", Un1 en· fermeiro e um hom en1 que trabalha va para a segurunça a conduziram. q uase àforça. até umu

ambulância .

Se esse caso fosse avaliado por urn psiquiatra clínico clássico. com orientação fenomenológica. possivelmente este se !imitaria a aval iar a intcnsi· dade dos sintonias . para instituir a terapêutica e se preocupari a com a evolução da sintomatologia. Já um psiquiatra de orientação dinâmica procuraria compreender a vivência psicótica. Dentro da rnetapsicologia. esta manifestação psicólica seria entendida como tendo s ido desencadeada pela in· tensidade do desejo sexual Cid). ern conflito com as proib ições de um superego excesslvarncnte rígido (Identificações edíplcas inconscientes) que impediam esta mulher de se responsabilizar por seu desejo. O ego. rnobilizado por terrível angústia. que arncaça a Integridade do aparelho niental. pela Intensidade desta dor psíquica. lança mão de primitivos ou imaturos mecanlsrnos de defesa (negação e projeção). O ego cinde-se. Nessa dissociação. urna pequena par te do ego. que mantém um rcst1·11.o contato com a realidade, leva a paciente a con sultar um serviço de saúde. ainda que a un\ centro de atcndlrncnto de urgência. para tratar de s ua "dor de ba.rrlga··. O ego. em s ua maior pa rle, nega a dolorosa percepção da rea lidade externa , que incl ui um feto que se movimenta e o volume abdominal con1patível co111 nove meses de gra,•idez. Com Isso. evHa perceber os registros. ern sua mernórla, de sua transgressão às proibições Internas contra o ato sexua l e envolvimento com um hornem (alucinação nega uva). A Indignação teria sido causada pela "Inj úria" que partira do estudante de med ici na que a acusara (proj eção) de ter tido relação sc.xual com urn hon1em. e conseqüente gravidez, a lgo que não existia em seu pensamento cons ciente. por predon1ínio do processo primário ln· consciente (rcprhn ido). Na rnedJda em que foi confrontada pelo estudante de niedlclna. o abalo da repressão. e a possibilidade daquilo que deveria pern1anecer reprimido vir à tona. s urge a dor psíq uica. Se a negação prornovlda pelo ego fosse ainda mais Intensa. talvez a criança tivesse nascido no quarto de dorrnir ou no banheiro da mulher. Esta se s urpreenderia ao ver uma criança suja de

sangue cair a s eus pés. e até poderia jogá-la nurna lata de lixo, ocorrência que. co111 alguma freqüência. lemos nos jornais. Com este exemplo. podemos tentar também ilustrar a observação, na prática. dos três pllares da psicanálise: o inconsciente. o complexo de Édipo (proibições cdípicas) e a trans ferência [O jovern médico. visto como urna figura paterna. que a estaria acusando de ter feito algo que não fizera). Na vin heta apresentada. a paciente estaria em urna posição doentia. pois este modo de pensar Irredutível. Inflexível e estereotipado - faz parte do functonatnento psicótico. O pensamento comum do indivíduo não acomelldo por doença mental é predominante lógico. Nos qu<>dros psicóticos. os princípios da lógica forrnal são pr"judlcados e também não são respeitados os imperativos da realidade o que é denominado "pensamen to rnágtco" . Neste, desejos. fantasias, temores do sujeito. consci· entes ou Inconscientes. fazem com que o indivíduo t ransforrnc a real idade de acordo com seu pensarnento. e não o contrário (ver Exame do Estado Mental ) (Bion. 1985 ). A psicanálise. além de se r uma teoria . uni método de lnvesugação cierltífico do inconsciente. é também uma técnica terapéu tlca - que instituí um processo ter apêutico. Neste último aspecto. a psicoterapia de orientação psicanalítica procu raria reforçar o ego. para que este possa lidar de uma forma mais integradora com os desej os e pensa111entos Inconscientes, na medida em que sejam reconhecidos con10 produzidos pelo mundo interno. Dentro da relação n1ais compreensiva con1 o terapeuta. o superego poderia flexibi lizar-se. permitindo com q ue o s ujeito possa desenvolver conceitos 111orais e ideais próprios, desprendendo-se destes mandatos de seu passado Infantil (edípico) e, assim . crescer emocionalmente , logrando tnna ind ividualidade ou identidade que lhe fosse pró· pria. A psicaná lise. como método, segue ern desenvolvimento. e leva a novas descobertas de fenômenos relativos a forrr1ação e ftlllcionamento da personalidade que. por sua vez. geram novos modelos da nientc. modificando o método . Foi o que ocorreu com as contribuições trazidas por Mclanie Klein e colaboradores. que fund aran1 a escola inglesa das relações de objeto. Wllfred Blon (Meltz.c r, 1989), e autor es da chamada Psicologia do Ego, entre eles. Hartman n, asshn como muitos outros. Estes dcsenvolvl mcntos. em d iversas e variadas direções quanto a método. fenomenologia e teoria. enriquecem e alimentam um grande núrr1ero de áreas de conhecimento relacionadas. O que não deixa dúvidas sobre a lníluência -

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CA'tALOO Nt::TO. A.: CA UE I~. C .J.C.: VUJtTAOO. N J( , (Org1.J

Psiquiatria JJara csl1.1dantes tle n1ectlc:lna

reconhecid a. mas por vezes negada - q ue essa c i ên cia exerce sobre o pensamento e c ullura ocf·

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3 Conflito Psíquico Nina Rosa Furtado Germano Vollmer Filho

A tn1portâncla do conceito de conflito psíquico reside no fato de que qualquer abordagem pslco· lógica, Isto é. pstcoteráptca. às enfermidades mentais. só poderá ser compreendida e efetuada se for levado cm conta que. no mundo Interno. forças. afetos. desejos. pensrunentos. encontram-se em contradição, ou seja. em conflito. Ainda que tenha sido descrito en1 1895. por Freud. o concctto evoluiu de acordo co1n as novas descobertas sobre o aparelho psíquico que detern1inavan1 o modelo da mente. De Início acreditava-se que o conJllto acontecia entre os desejos dos pacientes e a realidade externa. Logo após surg1ra1n os conceitos freudianos de Inconsciente. Pré-consciente e Consciente. Neste momento o conceito de conflito era de que este se estabelecia entre d esejos e ilnpulsos Inconscientes e a oposição do consciente. Em 1923. com o surgimento da teoria estrutural. o conflito ocorreria entre hnpulsos e desejos do ld e a oposição do ego. quase se1npre acionado pela moral do superego. Acrescente-se ainda a teoria dos dois instintos: de vida e de 1norte. onde o conflito psíquico passou ta1nbém a ser considerado como resultante da oposição entre estas duas forças . A teoria de relações de objeto de Melante Klein passou a enfatizar o conflito psíquico entre partes da personalidade. multo regressivas, dominadas pela posição esqulzo-paranólde e partes adultas. corn características da posição depressiva. Seja qual for o n1odelo da mente considerado. a ru1sledade é sempre o afeto que expressa o conOito psíquico e esta relação pode ser con1preendlda da seguinte maneira: sempre que urn derivado de um impulso ou uma 1nanlfestação auto punlti· va, ou auto destrutiva . é percebida. consciente ou lnconscienten1entc. pelo Indivíduo como perigosa. surge a ansiedade. Esta ansiedade é u1n sinal que visa a proteção de um sofrilnento maior. Pru·a pro· teger-se o Indivíduo recorre aos mccantsn1os de

defesa do ego. tais como a repressão, negação. des locamentos e outros. O resultado do conflito entre a tendência sentida como perigosa e a defesa con· tra ela é o que chamamos formação de compron1isso. Esta. quase sempre 1nanifcsta-sc como sintoma se1n ansiedade ou co1n uma ansiedade bem menor do que aconteceria se não houvesse a defesa. Resumindo. poderíamos descrever os co1nponentes do coníltto conlo sendo: 1. desejo premente: 2. antecipação de perigo (ansiedade); 3. defesa: 4. formação de con1pron11sso. A função. pois. da defesa é prevenir. diminuir a ansiedade e o sofrimento seguindo o princípio do prazer. Utilizando os conceitos da teoria estrutural. os desejos. Impulsos. são orlgtnários no ld, a censura. as a uto-acusações, são atributos do super ego. enquanto o ego utiliza as defesas na economia mental. Desta fonna podcn1os identificar duas classes de conflitos psíquicos : entre o ego e o superego e o ego e o id. Em ambas situações a an· siedadc ocupa posição central, é o gatilho quedesperta o Indivíduo quando surge manifestações perigosas do id assln1 como a meaças de punição do superego. A ansiedade será o afeto responsável pelo Jevantan1ento de defesas do ego contra o ld e o superego. É Importante destacar que a definição de conflito psíquico é. portanto. mais anlpla e abrruigente. Quando defesas surgem contra desejos considerados perigosos ou contra ameaças morais do superego. o que aparece clinlca1ncntc na vida rnental do paciente são as formações de compromisso como sintomas e perturbações na conduta. Estes serão os fenómenos observáveis. É o cornpron1isso que Invariavelmente resulta da Interação de desejos. culpa e defesas. Exatamente porque o quê 34

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Psiquiatria para estudantes de rr1edlctna

Ci\TALDO NETO. A .: C AUER. G,J .C:: FUR1'AOO. N.R. i Otgs.!

observamos e sentimos. crn relação ao paciente. é um arnálgarna dos elementos anlerlonnente citados. sendo por isso út11 lncluinnos todos no conceito de conOito psíquico. Outro aspecto clínico que cabe ressaltar é a distinção entre a ansiedade referida ao sintoma !ou alteração de conduta) e a ansiedade Inconsciente ou culpa ativadoras do conflito. Quando. por exemplo. um paciente refere uni sintoma neurótico de medo a lugares fechados . con10 elevadores. a an· guslia racional de n1orrer su.focado deve ser bem lnvesttgada. Não é suficiente considerá-la como a última causa do sofrin1ento. Esta pode estar ligada ao desejo inconsciente de retornar ao abrigo da mãe. a té a proteção do seu interior. Podemos entender que o d esejo tenha surgido de alguma circunstância externa da vida atual: uma perda ln1portante. unia decepção ou uma frustração. Pocte1nos dizer ainda que ao deslocar o desejo c1n relação a mãe par a lugares fechados. elevadores ou salas. a defesa não foi suficiente para preverúr a en1ergênc1a de ansiedade. mas foi eficaz ao deli· mifá·la a certos lugares. Estabeleceu-se a fonnaçào ele compromisso. E1n outras situações o entcndin1ento e a aproximação com o paciente é mais difícil. No caso de uni paciente com tendências auto destrutivas que manifesta estar ansioso por ler idéias suicidas. é Importante valorizá-las. 1nas é tan1bé1n Importante e necessá rio dirigir a atenção para a descoberta dos componentes do conílito psíquico. os quais serão responsáveis pelos s1nto1nas. culpa e ansie· dadc. Com frcqü1:ncia considera-se apenas a ansiedad e manifesta. os sintomas e as racionalizações , ignorando-se o conflito subjacente inconsciente. Podemos entender també1n porque há tuna dificuldade cm abordar-se os conflitos internos que envolvem senllinentos. afetos penosos. angúsllas. Incapazes de se rc1n tolerados e contidos pelo paciente. A 1na1s llnportante razão que impede o terapeuta ele a proximar-se e compreender o con· ílito psíquico é a possibilidade do surgimento, e1n si próprio. ele a nsiedade e sofrln1cnto. Este é o fe. nômeno da contratransfcrência. que pode ser con· ceituada como o resultado ela identificação cio terapeuta com o seu paciente. fazendo-o cxpcrl · mentar Inúmeros sentimentos. Neste parllcular aspecto os sentimentos contratransferencials podc1n ser ele dois tipos: concordantes ou complc· rnentares. confo nne d escreveu Racker. Será concordante quand o os scntln1e1ltos despertados são sen1elhanles. co mo. por exc1nplo. quando urn paciente dcpr11111d o. auto acusando-se de fracassado e Incapaz. desperta senthnentos de Incapacidade

médica no ter apeuta . Quando, ao contrário. este 1ncsmo paciente, por suas quetxas e lamúrias. desperta irritação e até raiva, dize1nos que sua contrat.ransferêncla é c01nplementar. Desta forma. a conduta do terapeuta é lnOucnclada. e mesmo d irigida. de acordo com a contra transferência. Oito de outra forma: a conduta pode ser d etcrinlnada desde um extremo. pelo afasta1nento e negação cio conílito psíquico, até um envolvimento afetivo que distorça a objetividade e a compreensão. Vllnos a d1nân11ca e a estrutura do coníltto psíquico em u1na estrutura con1 defesas mais evoluídas e organizadas. isto é . a túvel neurótico. Os sin· to1nas pslcóticos são diferentes. não estabelecendo formações de com pro misso mas verdadeiras "pcrccpçôes cndopsiqulcas" (Freud). A d efesa. tão presente no conflito neurótico. neste caso é frágil ou inexistente. fazendo pouca oposição ao desejo ou impulso. hnpulsos suicidas. por exemplo. são comuns entre pacientes pslcótlcos e. que em algumas situações. leva o Impulso a ação. São percepções d e q ue o conílllo psíquico. por deOciência da defesa. pode levar a 111orte. Isto causa Intensa ansiedade, exatamente pela percepção conscJcnlc do perigo cn1inente. A situação será mais grave quando não houver rnals ansiedade 1nanlfcsta, porlendo-se pensar que o ego sucumbiu e submeteu-se aos impulsos do lei conto às auto -a.c usaçôes do superego. É con10 se o conflito deixasse de existir. Em todas estas situações é in1por tante compreender que tanto as idéias suicidas. assim como a ansiedade n1anifesta, são conseqüências do con· íllfo o qual o paciente está lotai ou parcialmente Incapaz de perceber e. quru1do percebe. não tem condições de medir suas conseqüências. Idéias suicidas são fantasias. assim como outras idéias de cunho Irreal ou inadequado, que pod e1n ser mais ou menos elaboradas. Corno todas as fantasias. são formação de cornpromtsso. Levando-se e1n conta todo este conhec11nento, a conduta técnica que nos parece nials adequada. para utilizarmos quando o paciente relata seus slnton1as, angustias e pensamen tos. seria facilitar a associação livre e. com u1n relacionamento confiá vel. dar n co11hcccr o seu conílito.

Referências 1. FREUD. S. Edição standard brasiletra das obras compl etas de Slgmund l"reud. n10 de Janeiro:

Imago. 1976. 2. KJ,EIN. M. Obras complelas. Porto Alegre: Artes

Médicas. 35

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4 Determinismo Psíquico Edgar Chagas Diefenthae ler Romualdo Romanowski

Determinismo psíquico é uma das hipóteses centrais da psicanálise e da psiquiatria dinâ1nlca. Por este princípio, nada na 1nente hun1ana seria devido excluslvatnente à vontade do Indivíduo (arbitrário) ou ao acaso (lndetennlnado): os atos e processos psíquicos possulrimn significados e causas internas. Portanto. grande parte dos comportamentos humanos . assim como os sonhos e os sintomas. poderiam ser entendidos como 111anlfestaçõcs externas de processos Internos Inconscientes. Tanto os processos mentais como os sonhos e os s intomas representam adaptações às demandas de impulsos. mecanisrnos de defesa. r elações objetals e perturbações do ego são resultantes de forças Inconscientes cm conflito. dentro de uma relação dinâmica. Em resumo. todo con1portamento tem um scnlldo. Para F'reud ( 1910). as pequenas fa lhas nas ações - esquecimento de coisas. lapsos de linguage1n (freqüentes na escr ita ou na leitura). atrapalhações em executar qualquer coisa. perda ou quebra de objetos - . os gestos que as pessoas executam sem perceber e sen1 lhes dar qualquer Importância - cantarolar alguma melod ia . brincar con1 objetos. com partes da roupa ou do próprio corpo. etc. - , asshn corno os sonhos. são extraordinariamente significativos e. sendo decifrados. podem permHir. quase sempre. um entendimento das suas motivações inconscientes. embora. vulgarmente. sejam encarados como acasos. como atos acidentais. resultados de d is trações ou desatençõcs comuns a todos os lnd iví· duos. "os atos falhas. con10 os stnto1náticos e fortuitos. não são assim tão destituídos de valor" (F'reud , 191 O. p. 36). Falhas na ação podem ex· prcssar Impu lsos e intenções que. por estarem ligados a conflitos inconscientes . se tornados conscien tes. trariam s ofrilnento. angústia. Portanto. devem ficar ocultos à própria consciência. Impulsos cm conflito (co1110 a1nor e ódio) tenden1 a ser

reprim idos. podendo determinar atos falhos. sonhos e si ntomas. A título de Ilustração, tmagi· ne-se u1n pai que, após a sua jornada de trabalho. ainda precisa preparar-se para urna prova tmportai1te no Início da 111anhã seguinte. No entanto. sua filha pequena chora inú1neras vezes no exíguo tempo que o pai tem para dedicar-se ao estudo e, depois, ao descanso. Quando. finalmente . consegue dormir. ele sonha q ue está estrangu lando uma galinha garnisé. Acorda com o choro agudo da filha . Freud chamou as falhas nas ações, que ocorrem tanto em indtvíduos d itos "normais", corno nos es tados patológicos. de "atos falhas ou sin tomáticos·'. cm Psicopatologia da vida cotidiana ( 190 1). Utn exen1plo é o da garota que. num momento de Irritação com o na1norado, chama-o sem querer - pelo nome do ex-nrunorado. Através dos atos falhos. "o homem trai. via de regra. os mais íntimos segredos". afirma Freud ( 191 O. p. 36). Portanto . .. atos falhas". sonhos e sintomas são consider ados como passíveis de determinação psíquica. A pslcanálise cns.i na que todas as ações e decisões da vida, desde as mats s imples até as mais complexas (como as escolhas de parceiros sexuais, de profissão). podem ter. e1n parte. Infl uências Inconscientes - que o próprio indivíduo pode ignorar e até negar conscientemente. Diz-se ··cm parte .. porque o princípio do determinisn10 ps íquico não inclui a noção de causalidade. já que estudos a respei to das causas. em ciências. são extremamente complexos - é difícil afinnar com segurança científica que certo evento é causa de. outro. São tantas as possíveis Influências. existem tantas vari.á vels . que é cxlremamente arriscado fazerse uma previsão de como será. por excn1plo. a cond ição psíquica de urna criança ou de outra. criadas em u.m nlcsn10 ainbtentc e filhas dos n1esmos pais. O que poder-se- ta ambicionar. dentro de certos limites. seria a co1nprecnsão posterior dos fa-

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CATALDO XETO. A.: CAUElt G.J .C.: FURTADO. N.R. !Orgs.I

Pslqufatrla p
tores que terla1n contribuído para este ou aq uele quadro clínico. ou para certos comportamentos habituais. O deterrnintsmo psíquico torna-se im· portante por revelar n1anifcsuiçõcs do inconscten· te. destituídas de causalidade. Para ~'rcud ( 1901 ). atos falhos e sonhos são veículos. provas de exis· tência e n1odos de acesso ao inconsciente. tanto nos indivíduos ditos "normais", assiln como nos sintomas das psJcopatologtas. O detcrmi nisn10 psíquico foi . e1n parte. mal compreendido. resultando no inconsistente dila· do popular "Freud explica". Nes ta perspectiva . a psicanál ise explicaria todo e qualquer gesto ou ação. Por cxe1n plo. algu1nas pessoas pensam da seguinte maneira : "Lá vem o psiquiatra . Se cu cru· zar os braços. ele va i achar x: se eu não o fizer. ele vai pensar y" . Este tipo de julgamento. caricatura· do. criou um.a certa ~n ti paua pelos psiquiatras dinâmicos ou psicana listas que. por vezes. passaram a ser vistos conio alguém que iria. per manen· temenlc. interprelar as 1nenorcs atitudes do ou· tro. Além desta visão ca ricaturada. distor cida. o dilado popu l;ir ta1nbérn encerra urna noção de que toda e qualquer explicação para u1n co1nportamen· to passa pela via da sexualidade (pansexualismo). Deve-se esclarecer que Freud. efeliva1ncnte. descobriu a intporlância da sexualidade - principal· rncnte a da vida Infantil, co1n os seus conílitos (edíplcos) - . mas isto não reduz todo o funciona· 1nento da mente huntana a expressões envolvendo apenas sexualidade. Na vida ou numa sessão de psicanálise - que é uma runostra represcntaUva desta vida .., todas as idéias têm um obj etivo que é Inconsc iente. Estas idéias são aleatórias. sendo selecionadas natural· rnente no inconsciente. Manjfestam-se nos fatos corriq ueiros do dia·a·dia e. mesn10 parecendo meros acasos desprovidos de Importância e sig· nificado. contênt Informações a respeito dos objetivos Inconscientes. De acor do con1 Sandler: " É neste sentid o que são detern1inadas. O de· terminismo psíquico cm Freud diz r espeito à poss ibilidade de constatação clenHfica de algo real - ver os fa los tais como eles são ... " (1 99 7. p. 3 49). Freud ( 19371 entendia que a Interpretação - de atos. gestos. pa lavras. sonhos - só é possível den· tro de condições técnicas bem específicas. que ln· cluem "associação livre". cm uma sessão de psica· nállse ou de psicoterapia. No entanto. afirma que. tnes mo e111 condições Ideais. só tnna análise cul· dadosa de todos os elementos daquilo que o pa· ciente diz ou faz pode confirmar se sua interpreta· ção é correta ou não. Is to significa que há indica-

dores na conduta do paciente que reafirmam ou

refutam a interpretação. Interpretações fora de contexto ou inadequadas for am deno1ninadas por Freud "interpretações selvagens". Mestno dentro do contexto. o terapeuta deve considerar que as ln· terpretações sáo hipóteses e con10 lal devem ser encaradas. a fim de que estas não sejarn impostas ao paciente como a verdade final e inqucstlo· návei. Pa ra Freud. a função do paciente. na sessão. é "associar livremente" - dizer tudo que lhe ocorre. que lhe vem à mente. sem qualquer propósito ou censura. Já a função do analista é busca r o senti· do Inconsciente daquilo que está sendo comunica· do. através da inter pretação. Corno esta associa· ção deve continuar livre. o determlnis1no psíquico produz u1n novo ciclo de indeternlinis1no. Pelas palavras de Sandler. tais associações constituem uma "verdadeira e úlllrna fcrran1enta de trabalho" para o analista e são, sempre, "unta viagem ao des· conhecido" (op. clt .. p. 352). O Inconsciente é des· conhecido tainbén1 para o analista duran te a ses· são. O conhecln1ento do determinismo psíquico é relevante. no 1neio médico. por várias razões. Uma delas é que doenças e seus tratamentos . incluindo atos etrúrgtcos. podem vincular-se a fantasias tn· conscientes . sendo sentidas, por exen1plo. como castigo por algu111 co1nportan1ento considerado n1au. A intensidade dessas fantasias pode compro· meter a relação co1n o 1nédico e o próprio trata· rncnto. Por outro lado, tanto doenças conto acidentes podem ser provocados. de maneira inconsciente, para tentar "resolver" determinadas circunstân· elas de angústia. Uma pessoa que esteja em dúvl· da quanto a participar ou não de um concurso. pode :.idoeccr ou envolver-se en1 um acidente às vésperas da prova . evilando o enfrcnt<'.lmento da sftu:1ção. Ainda, há certas manifestações sintomato· lógicas que não apresentam qualq uer explicação fisiológica. Nestes casos. tal s lntomatologta pode estar vinculada a un1 conlllto inconsciente. expres· s ado corporalmente. Por exemplo: urna paciente procura atendimento emcrgenclal devido a uma súbita paralisia em um braço. Realizados cuida· dosos e-x amcs. é verificá(lo qt1e não existe qt1:Jlqucr alteraçáo ncuro·flstológica que a justifique. Porém. na história da queixa principa l. a pacie nte começa a chorru· e relata que o s into1na s urgiu durante unta discussão com sua n1ãe. Inquirida mais profundamente a respeito do fato. a paciente demonstra que teve tnulta vontade de agredir a mãe. paralelamente a enorrne medo e culpa por tal desejo. Ou seja. o 37

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Pslquíolrfa paro estudantes de 1ned lci11q

Cl\1.AL.00 NETO. A.: C/\UER. C..J.C.; f lJ!{TAOO. N.R. tOrg.-,.>

conílito inconsciente - envolvendo amor, raiva e culpa - foi convertido em paralisia 1notora. E-stc é un1 cxe1nplo simplificado. Nen1 sempre as situações que envolvem sintomas furtcionais transcorr em desta maneira esquernática. Via de regra. o que se observa. na prá tica rnédica . é uma mulUdetcrmlnaçào. Ou seJa, não há apenas um único fator ou acontecimento por trás de alguma silnbologia. como será vis to adiante. Mes1no que o delern1inlsmo psíquico seja uma noção fundamental. há duas ressa lvas que devem ser feitas, con10 sa lienta Cabbard ! 1998}: primeiro, os fatores inconscientes não determinam todos os comporta1nentos ou sintomas - a lguns são biológica etou quimicamente determinados; segundo . mesn10 dentro do conceito de dcterminisrno psíquico. há espaço para escolhas - a pessoa pode encontrar alternativas que perrnltam náo se deixa r dominar pela "con1puls ão à repetição". Para excmpliflcar, uma joven1 mãe. usuária de drogas. que vem de famílin desorga111zada e violenta. repete esta experiência na relação com seu parceiro. No entanto. con1 o nascimento do filho. busca ajuda nlédica cm serviço con1unltárlo. visando dar experiências diferentes das suas à criança. O determinismo psíquico ar licula-sc com o "princípio da continuidade da vtda mental". A vida 1nental é um processo contínuo de adaptação e ajustamento, não só da própria da nlente. como ta1nbém do organismo ao ambiente. O equilíbrio dinâm ico oscila en1 função da interação entre forças ativas . passadas e presentes. que presslona1n a mente. As experiências da infância, e a maneira como são vivenciadas. estão ern interação cons-

A psiquiatria dinâmica entende o processo de desenvolvimento co1no sendo constlruido por uma relação recíproca e dtnânlica entre os traços herdados, as experiências infantis e os fatores ambientais. que modelan1 as características herdadas. numa inter-rclaçáo de complementaridade. Isto é. genética não signific11, necessariamente. desuno. Por Isso. a etiologia e a patogenia se1npre foram encaradas por Freud como "séries etiológicas com· plernentares". Estes fatores - genéticos, passado e presente - entrariam na constituição do quadro final, em proporções variaveis. comple1nentan· do-se nlutuamente. O sentido das ações raramente mostra-se de forma simples e direta, cm termos de tratamento. Mais comumentc. uni único cornport>lmcnto ou sintoma desempenha várias funções e expressa n1uitos problemas. Esta noção - princípio da função mú ltipla. de Waelder ( 1930) - foi desenvolvida e1n função da insatisfação com o conceito freudiano de sobrcdetertninação. que era 1nais restrito. F'reud sustentava qlte as C(lUsas do con11Jortétn1c11to eram complexas. sobredeterminadas ou supcrdetenni· nadas, além de múltiplas. Estes tern1os, que vêm da geometria, para alguns autores. traduzem un1a idéia de excesso. de que "sobre" ou "super" signtftcarta ma.Is do que o necessário. O princípio da função múltipla, tambén1 chamado dcterminis1no múltiplo, aflnna que todos os atos e estruturas psíquicas parecem ser mulUdctenninados e possuem significados nlúltiplos . Waelder ( 1930) observou que toda ação psíquica reílete iníluênclas de id . ego e superego. a compulsão à repetição e exigências do m1u1do externo. Por excrnplo. os significados de u1n sinton1a podem incl uir uma gratificação de urn desejo. a necessidade de punição e diversos outros ganhos secundár ios. Considere-se o caso de tuna nlulhcr deprtnlida. como muitas pessoas de s ua família, que escolhe um companheiro violento para com ela e seus filhos. repetindo s ua própria experiência Infantil. real ou fantasiada. Através desta vivência, poderia estar expiando cu lpas edípicas, satisfazendo Impulsos sadomasoquistas e também expressando sua necessidade de dominar o trauma através de un1a rcal i2ação ativa . na vida adulta. daquilo que foi sofrido passivarnente na sua infância. Cabe, a.in· da, salientar que o fato de o funcionamento poder ser nntltideterminado. por si só. não s ignlflca que seus efeitos s ão apenas "doença mental". Muitos processos são adaptativos. necessários para urn equilíbrio psíquico (característico. individual e exclusivo). ltnprescindível para a própria sobrevivência e saúde de cada um.

tante corr1 as do prcser1tc. Ass111·• . co11stJtL1en1

determinantes da personalldadc adulta - nesse sentido. "a criança é o pai do ad ulto" (Cabbard. op. ctt.), ou o passado é o pai do presente. Com Isto. não s e entenda. entretanto. que a psicanálise trabalhe com um conceito histórico de causalidade, expllcando o presente apenas através de fatos passados. ocorridos na infüncia. Jsto serin falácia . Freud não considera''ª que a causa de uma doença atual fosse un1 fato locallzado na infância. mas sim o quanto este fato passado afetou ou afeta o indivíduo. Inclusive. para F'rcud. não importava se tal fato tivesse efetivamente acontecid o ou não. É necessário considerar-se o ltnpacto não apenas da realidade externa , n1as, lguahnente. o das fantasias e sentin1entos que foran1 associados. Portanto. um fato psicopatológico pode originar-se no passado . .mas s ua 1nanlfe.stação. e s ua própria manutenção, serão ligadas também a fatores atuais.

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Psiquiatria pata eslucla11les de 01editina

C.'i\TALDO NETO. A.: GAUER. C.J.C.: f'URTAOO. N,R. 1orgs.1

Referências

3.

. ( 1937). Construções em análise. ln: F.:dlçcio stattdcird bras tlctra das obras con1ple tas de Stgmund Freud. Rio de Ja11eiro: Imago. 1969. v. 23.

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Psychoanalysls: observation. thcory. applicaUon. New York: lntcrnalional Univcrsltics Prcss. 1930.

\t, l l .

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5 Mecanismos de Defesa do Ego Ja ir Rodrigues Escobar Jacó Zaslavsky

é incorreta e enganosa. Acrescenta que não há aspectos do ego usados somente para defesa. poJs as funções do ego têm múltiplas utJlldadcs. Note-se. con1 isso. a preocupação de vários autores cm dar um novo conceito aos aspectos defensivos. salientando o dinarnlsmo do functonarnento do ego e sua maleabilidade: ao rnesmo tempo em que o significado do uso d esses recursos do ego não im· plique ncccssarta.m ente um funcionamento paio· lógico. ruas envolva tarnbém un1a função de características adaptativas e protetoras. Embora se constate a tentativa de ainpllar o slgntflcado da expressão "mecanismo de defesa" . o presente capítulo não visa discutir estas novas idéias. mas. sim. acrescentá-las ao material já existente. que é tão rico. e. co111 Isso. dar uma visão panorâmica do lema. É necessário salientar que a função protetora dos 1necanls1nos de defesa é oriunda da de· manda dos perigos Internos e externos . não tendo uma funç.ão estática. Anna Freud ( 1972] diz que "o ego não se defende somente contra ilnpulsos tnsunuvos e seus derivados, rnas também contra. os afetos associados a tais impulsos" (p. 20). A função defensiva do ego está ligada diretamente ao conflito, e, para tanto. podemos afirmar que rara.m enle os nlecan!smos são empregados de modo Isolado ou aos pares. Muitos são usados em conjunto. num ou noutro caso detern1lnado. ocorrendo urn ou dois mecan1sn1os mais pr o· nunciados. Deste 111odo. o que varia no estabelecimento de uma patologia é a predominância de detern1inado tipo de nlecanls1no e o nível quant!lalivo em que está sendo ernpregado. Hoffer ( 1954 ). inclusive. acrescenta que, em alguns in· dhiduos. o uso ele mecanismos de defesa é indispensável para a manutenção do funcionarnento mental - seja patológico, seja normal - e. ctlan· do Anna Freud. exemplifica cmno alguns mccantsrnos podem auxiliar no desenvolvimento do indivíduo.

1 Introdução A conceitualiz;:ição de rncc;:inisrnos defensivos do ego continua sendo uma das mais vallosas contribuições da psicanálise para o estudo do funcionamento norn1al da mente. da psicopatologia e para a medicina em geral. 1\ palavra "n1ecanlsmo" é definida no Oxford Engllsh Dlctlonary como "un1a estrutura. ou adaptação n1útua de partes. e1n unul máquina ou qualquer coisa comparável à máquina". ou. também. como "u111 slsten1a de partes mutuamente adaptadas trabalhando juntas". Segundo Schafer ( J 968). esta definição para caracterizar os rnecanlsmos psíquicos é desafortunada e extrernainente antipática. porque propõe un1 modelo rnccânico para explicar a d inân\ica do pslqulsmo. No entanto. Isto não Impede sua uullzação. desde que seja levado cm consideração o significado da palavra em seus usos e efeitos. no funblto da literatura psicanalítl· ca. Laplanche e Pontalis ( 1967). definindo o ter· mo no senUdo estritamente psicanalítico. entendem os mecanismos de defesa como "diversos tipos de operações e111 que se pode especificar a defesa. Os mecanisn1os são diferentes e podeo1 predominar de acordo corno !!pode afecção. a eta· pa genética ou o grau de elaboração do conflito'' (p. 356). Alé111 disso. exJste ar.ordo em dizer que os mecanismos de defesa são utilizados pelo ego, ao nível inconscicrHe. contra as demandas Instintivas do id. \Vallerstetn ( 1985). entre outros autores. faz distinção entre nlcCanlsmos de defesa e defesa. Vê os primeiros como construções ou estruturas que dcnota111 un1a 1nanelra de funcionamento da mente. e a segunda. corno comportamentos específicos. afetos ou idéias que servern a pr o· pós!tos defensivos (p. 205). Por outro lado. para Brenner ( 1981 J. qualquer funcionamento do ego pode .s er usado corno defesa e. por isso, a expressão "1necanls1no de defesa·· 40

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CATAL DO NETO, A.: Gi\U f·~A: . (; J.C.: FVRT1\00. N .R, lOrg1.)

Psiquiatria parn esfudtrnfes dé ruedtclna

na análise do "Homem dos Ratos" ( 1909), F'reud fala de duas espécies de repressão. ulillzaclas, res· pect1van1ente. e1u htsterla e neurose obsessiva. Mas cm 1925 . em seu artigo "Inibição. S intomas e An· sledade-. ao abordar os tópicos "repressão" e ..de· fesa". corr ige o seu emprego. O ternto "defesa· pas· sa. então. a ser a "designação geral para todas as técnicas das quais o ego faz uso em conOltos que possarn conduzir a uma neurose. ao passo que conscrvantos a palavra .. repressão" para o método especial de defesa ..." (p. 188). E. para scdln1c11tar esta Idéia, acrescenta adiante o seguinte: ..... essas observações oferecent fundamentos bastante sóll· dos para a reintrodução do antigo conceito de de· fesa, que pode abranger todos os processos que tenham a mesma finalidade - a saber. a proteç.50 do ego contra as exigências Instintivas - . e para nele classtOcar a repressão como um caso cspc· ela!'" (p. 189).

2 Bases teóricas do conceito de defesa A primeira ocorrência de unia Id éia rela tiva ao fenômeno psíquico que depois receberia o nome de "mccantsrno de defesa" deu-se no trabalho de Breurer e Freud Sobre o n1ecanlsmo p síquico dos (enôrnenos histéricos: comunicação preliminar

( 18931. Nesta ocasião, referindo-se a pacientes que não reagiam a traumas psíquicos. os autores dl· ziam • ... porque a natureza do trauma excluía unta reação. conto no caso da perda lrre1>arável de um ente querido. ou porque se tratava de coisa que o paciente desejava esquecer e. portan10. lntenclo· nalmentc reprimiu. Inibiu e s uprimiu do seu pensamento consciente" (p. 50-5 1 ). Nesse momen10. referiam-se no tern10 "reprimido.. con1 a acepção que viria , mais tarde. a ser ullliiada no sentido técnico psicana lítico. O pri mei ro cn1prego da pa· lavra repressão por próprio F'rcud. ocorreu na seg unda seçáo do seu prim eiro artigo sobre "Neuro· se de Angústia". reit erado, depois . cn1 s uas contrl· buições ao estudo da histeria. ln lcla lrnc111 c, o ter· mo "repressão" foi ullllzado co mo equ ival ente de "defesa... No entanto. a ull llu1çí10 da palavra "deresa'" surgiu pela pr11uclra vez no arttgo de Freud sobre "As Neurops tcoscs de Defesa" ( 1894). quando dividiu as histe rias cm três tipos: histeria hipnóidc. his teria de rete nção e histeria de dcícsa . Neste últltno tipo. dizia F'reud ...... o ego foi confrontado com wna experiência. u1na ldél
3 Classificação Anna F'reud. em seu traba lho clássico ··o ego e os mecanlsntos de defesa'· ( 1936), es boçou um c:s· tudo sistemático dos rnecanJsrnos de defesn. de acordo com a sua posição cronológica. e acabou desistindo. pelas dúvidas e Incertezas em relnç[10 a este fato. No entanto. conseguiu analisar e slstc· mauzar tais processos de acordo com sua ocor· rência e predominância nos quadros pslqut átrl· cos. A partlr desta Idéia . descreveu nove méto· dos defensivos: r epressão.formação rec11111a , ISO· lamenío. anulação, projeção. lntrojeção. vol· tc1r-se contra si mesmo. regressclo e reversão. A subflmação não era considerada mecanismo de

defesa. pois faria parte da adaptaç5o nonnal do ego. Fenichel ( 1966) divide as defesas en1 dois ti· pos: exttosas e Ineficazes. Como exttosa refere-se à sublhnação: as demais são consideradas por ele ineficazes. e. portanto. patolôglcas. Para Vaillant ( 1971, 1977). os mecanismos de defesa tambént são escolhas adapta tivas que o ego faz e surgem com o objetivo de promover o an1n· d urcctn1e11to na vida. Este autor <:lasslílcn os 111c· canlsntos de defesa de acord o com os nívets r1e an1adurecimento do aparelho psíquico. corno vc· remos mais adiante. Conforme se pode observar. existem pontos de vista diferentes e questionáveis ao verificar-se que os processos defensivos ta rn· bén1 são formas protetoras e adaptativas. Com base nestas cons iderações é que se tentará carac· ter lzar cada tipo de 1necanls 1no de defesa e sua i1nportàncta no funcionamento mental do lndtví· duo . 41

'v1ater

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CATA.LOO NETO. A.: Oi\UF.R. C.J.C.: FURTADO. ~' . R . (Orgs.I

Pstqulafrfa paro estudantes de 1nedlcll10

O 1necanls1no prtn1e1ra1nen te reconhecido e exaustivamente estudado foi a repressão, que cons iste na alivtdadc do ego que Impede a entrada na consciência do Impulso indesejável do id ou de qualquer de seus derivados . sejam recordações . emoções, desejos ou fantasias de realização de desejos. Alexander ( 1965) deno1nina este mecanismo de "recalque·· e explica que ocorre scn1pre que un1 desejo. Impulso ou idé ia. ao se tornar consciente. provoca um conflito insuportável, resultan· do e1n ansiedade. F'enlchel ( 1966 ) define a repressão como n1ecanlsn10 menos arcaico e ce rtamente derivado da negação. ao mesmo tempo em que o situa co1no principa l n1ecanlsmo dos quadros histéricos . Segundo Brcnncr ( 1975). "o ato da repressão estabelece na 1nente uma oposição pennanente ou pelo menos prolongada entre o ego e o ld" (p. 94·6). Acrescenta dois pontos importantes: o prtn1elro processo se desenvolve Inconscientemente; o segundo. quando algo é reprirn ldo, Isto tor· na-se funclonahnente separado do ego como tun todo e passa. então. a ser parte do id . Deste 1nodo. cada repressão d iminui realmente a extensão do ego e, porianto. t.orna-o 1nenos cflcícntc. O autor tambérn cha111a a atenção para uma atividade consciente análoga à repressão. a supressão. que cons iste na decisão de esquecer alguma coisa e não pensar maJs nela. Outro mecanismo a considerar é o da {armação reatiua. por meio do qual uma de duas atitudes a1nb1valentes torna-se Inconsciente. e assim permanece. pela superacentuação da outra. Neste caso. o ód io parece ser s ubs ti tuído pelo amor; a crueldade. pela gentileza; a obsti nação, pela sub1nissão: e a s ujeira. pela limpeza. Alexander (1965) deno1ntna este niecanismo de "supercompensa· ção" . e só passar l:;i a cha1nar·se de formação reativa, quando fosse tão consta nte a ponto de tornar-se um traço do ca ráte r. Fenlchel ( 1966) entende a formação reativa como conseqüência de uma forn1a de reforço da repressão. considerando -a uma repressão s ecundária. e1n que a contracate.xla seria n1ru1lfesta. Tam bén1 vê este rnecanis mo como predom inante e característico dos quadros obsessivos. Como exemplo. podcn1os cita r o sujeito que ao sentir raiva de urn ininligo. trata-o de forma excessivamente afet uosa. O lsolan1ento pode ser considerado con10 um 1necanis1no onde há desconexão entre o afe to e o s igni ficado emocional da sltuação. Un1a fantasia relacionada com un1 desejo ou uma lembnmça crucial do passado pode ter pronto acesso à cons· ciência. mas a en1oção, geralmente uma emoção dolorosa. que co1n ela deveria estar relacionada, não se torna consciente. Trata-se de un1 processo

inconsciente pelo qual um pensamen to determina· do é li teralmente Isolado dos pensamentos que o precederam e dos que o seguem. por urn breve período de vazio rncnta l. Nestes casos. de acordo com Fen ichcl. uma Idéia é tsolacla da catexia emo· clonal original mente vinculada a ela. Este tipo de mecan1s1no tan1bém é freq iiente nos quadros obsess ivos. quando o pacien te obsessivo abandona as te1níveis experiências dos in1pulsos en1oclonals pelo mundo "Isolado" de palavras e conceitos. Uma pessoa que relata a perda de um ente querido, porén1. o faz desprovido de manifestação de qualquer emoção. é um exemplo de Isolamento afetivo. Out ro mecanismo é o da anulação, que consiste en1 ação cuj a finalidade é contestar ou anu· la r o dano que. Inconscienteme nte, o Indivíduo imagina que seus desejos possam causar. sejan1 desejos sexua is ou hostts. Fcnlchel (1966 ) adota esta definição e tnclut a an ulação como vinculada à forrnação reativa: a primeira cons.lsliria num passo mals. pois de um pensamento oposto. o Ind ivíd uo parte para uma ação. Estão envolvidos nesta categoria os mais variados r ituais. Intensa· n1ente presentes nos quadros obsess ivos. Por exemplo. o sujeito que necessi ta lavar as mãos repeudan1ente. nun1a tentativa de evitar a conta1nlnação que fantasia ser capaz de transmitir. A negação é considerad:'I por F'cn ichel como um mecanismo 1na is antigo. já que estã associada às primeiras etapas do dcsenvolvimen1·0, onde a negação da real idade d esprazerosa é u1n fato multo cornum. pois há a vigência. do •·princípio do prazer''. Brcnncr ( 1975) refere-se a esse mecanismo como uma negação de parte da realidade externa desagradável ou indesejável. quer por meio de uma fantas ia de satisfação de desejos . quer pelo comporta1nento. Os fatos da realidade são rejeitados e substlttúdos por fantasias ou comportan1entos que gra tificam um desejo . No en tanto. à nled ida que o Ind ivíduo avança en1 seu desenvolvimento. a capacidade de negar diminui. em decorrência de funções mais elaboradas cio ego. como a percepção e a memória. 8mbora outros a ul.ores considerem a negação como precursora dos demais mecanismos de defesa. Brcnner en1ende como inadequada tal asserliva. pois. deste modo. a negação estaria ns· soclada à verdadeira na tureza da defesa. ou seja. de que algo deva ser negado. Por excn1plo. uma pessoa que ao retor nar pa ra o estacionamento onde havla detxado seu automóvel. não o encontra. Sua primeira reação é. apressadrunente. concluir que não havia utilizado o automóvel naquele dJa . quando na realidade o mesn10 fora roubado. O mecanismo da projeção é o que leva o tndtvíd uo a atrtbutr un1 desejo ou Impulso próprio a 42

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CATALDO NETO. A.: OAUER. C.J .C.: FURTADO. N.R. IOrg..1

outra pessoa ou n1cs1no a algum objeto não pcs· soai do mundo externo. 8stc 1necanls1no está ligado às fases mais primitivas do dcscnvolvtmcnto. Para rcnichcl. vincula-se ao prhnclro Juízo do ego.
defesa. decorre do conflito corn desejos da fase fálica. Por exen1plo: o Individuo poderia abando nar esses desejos, de forn1a parcial ou total, e retornar ou regredir às aspirações ou des ejos das fases prévias. oral e anal. e evitar. assim . a ansiedade que seria causada pel;i pcrs!sténcia dos desejos fálicos . A regressão. de certa forma, não é considerada como um mecflnisrno de defesa. propriamente dito, pois constituiu uma característica fundamental de nossa vida. Só passaria a funcio· nar como mcca.n.t srno de defesa quando o indiví· duo apresenta uma determinada debilidade na or· ganização do ego. Este upo de funcionamento é característico de quadros pstcopatológicos mais graves, como as ps icoses, por exemplo. O mecanistno de defesa de deslocarnento é o que consiste en1 transferir urna atitude eznoctonal de um objeto para outro. Neste caso. a tendência permanece consciente e somente sua meta orlgJ· nal continua Inconsciente. Uma confusão que mLLi· tas vezes ocorre é considerar a substituição co1no s tnônltno de desloc
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CAiALDO NETO. A.: 0 1\ UER. G.J.C.: FURTADO. N,R, iOtgs.•

vocada pela polar idade Inata dos instintos. o conflito hncdlato entre o Instinto de vida e o instinto de morte. De aco rdo com Barangcr {1971 J. frente à angústia provocada pelo nascimento. o ego rudi mentar põe em movimento quatro mecanismos básicos: ( 1J o desuto para fora do Instinto de mor-

todas as ma nifestações. e1n diferentes níveis de idade, do funcionamento norm al do ego que atuam no sentido de harrnontzar e satisfazer as exJgénclas do ld e do ambiente. de natureza tão completa e eficaz quanto possível. É !Jnpor tante salientar que a eficácia da sublim11ção se encontra nos impu lsos pré-genitais. pois os hnpulsos genJtals necessitam de uma descarga completa. Deste modo. segundo f'eniche l ( 1966). as características da s ublimação são: inibição do fl1n, dessexualização. coo1plcta absorção de un1 instinto por s uas seqüelas e por u1na a lteração dentro do ego. Vaillant ( 197 1, 1977) tarnbé1n contribuiu slgntftcativamentc para a ststen1atlzaçào dos mecanismos de defesa. Um aspecto Interessante de sua proposta de classificação é que o seu enfoque se d á de acordo com os níveis de rnaturação do aparelho psíquico. conforme podemos observar na Tabela 1. abaixo. Um dos Inconvenientes desta forn1a de classificação é que o a utor parece levar em conta. quase exclusivainente. o aspecto qualltati· vo dos mecanismos de defesa. em dctr!Jncnto dos aspectos quan li tativos. A maioria dos lndlvJd uos. no entanto. pode lançar mão de dtferente.s tipos de mecanlsrnos. variando a intensidade e a rigidez com que são uulizados .

te (deflexão}; (2) a lntrojeção; (3) a prqfeção: e (4) a clivagem (splll.tlng). No entanto. em vista das

dificuldades para diferenciar a deflexão da projeção, llcaran1 os 1necanlsn1os mais arcaicos em tuna trilogia básica: projeção. lntrojeçào e cl ivagem ou dissociação. Por outro lado. como os processos defensivos fazem parte de um conjunto ps íqtúco que lhes confere um sentido. que são as "posições", nada mais adequado do que dislrtbuí-los e descrevê-los, suci ntamente, ern cada uma dessas "postçõcs'". Asstrn corno os processos defensivos descritos na obra de Freud. estes estão a serviço do desenvolvimento normal do tnd lv(duo, sendo considerados patológicos a par ti r do uso continuado e exagerado. Os mecanisrn os d e defesa na "posição esqutzoparanólde" são os seguintes: 1. Dissociação - consiste na relação do ego com dois objetos. o seio Ideal e o seio perseguidor. onde tudo que é gratificante se encontra no primeiro. e tudo que é frus trante o u doloroso. no segundo. 2. lntrojeção e Identificação lrttrojetiua - a pessoa incorpor a um objeto e o assimila. paulatlnan1ente. Segundo Segai ( 19731. um dos motivos da in trojeção é a fantasia de que o o bjeto amado seja preservado com segurança dentro de s i próprio. A identificação

4 Mecanismos de defesa na obra de Melanie Klein Os mecanismos de defesa. de acordo co1n Melanle Klein. encontram-se presentes desde o nascimento. em decorrência da ansiedade pro·

TABELA 1 - Sistematização dos m ecanismos de adaptação proposta por Vaillant Nível 1

Nível 2

Nivel 3

i\fecanisn1os Pslcóiicos

Negação (da reaUcla
(Co1n\u1s nas Psicoses. Sonhos e

Dtstorçâo

lollinclaJ

Projeção Delirante

Mecanis 1~-.os

F'antasitt tEsquizóidc. nc~çâo da fantasia~

lr1tâti1ro.5

(Co1uu11s 11as Depressões Severas. Transtor11os de P<:rsona.llda.dc e na

Projeção

A
Comportame11to Passivo-Agressivo (MasoquJs1110) Al11açác> (0elinqiiêrlcia. Pcn •crs<)o)

Mecanlsntos Nettróttcos

l11telectualtzação tObsesstvo. isola1ne11to. racior1allzaçtio• Repressão f-"'orlnaçâo Reativa Oesloca1ne11to tC011versâo. Fobias}

Htpoco11drfa~e

(Comttns e111 q J1nlqt1<:r 11111)

Dissociação Nível 4

Adaptada por Esoobnr e

Afccanlstltos Afaduros tC0111uns 11a vida Adulta)

Zas l ~\\'Sk.y.

$ ublln1açâo Altruisn10 St1pressão Ar1tectpaç-ão l•lutttor

baseado em: \tntllnnt G.E , Adaptatcon lo life . 1977. p. 80.

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Psiqufatrfa

CATALDO NETO. A ~ (iAUER, C..J.C.: FURTADO. N.R. tOrgs }

para esruda11ltS de n1edit:ittCJ

na "pos ição depressiva· corno na "posição csqulzo· paranólde". Já Segai (1973) refere que. "a relação maníaca com os objetos é caracterizada por unia tríade de sentimentos: controle. lrtuiifo e desprezo . O controle é un1 ntodo de negar a dcpcndén· cia: o lriunfo. uma negação dos senllmcnlos de· prcss lvos: e o despr ezo pe lo objeto é. novamente, uma negação do fato de valorizá-lo e age como de· fcsa contra a experiência de perda e culpa" (p. 96). As defesas obsessluas são dc.sllnadas a mod i· fica r, aliviar e dlstribwr as angústias pa rnnóld es e depress ivas. São partes ln1portantcs no clescnvol· vllncnto nonnal do Individuo cjá cscarlam presentes no segundo ano de vida. Por Om. a repressão. é um mecanismo de defesa que resulta de uma prln1clra elaboração da ·posição depressiva". E:st.1 lntrlnsccan1ente ligada a esta e se estabelece sobre a base da dissociação. A repressão impede a soída de flnpulsos lndesejâ· veis, pois já há uma Idéia de objelCJ total. Para Klei n este mecanismo co1ncça a operar no segundo ano de \~da, e é caracterís tico das neuroses. No cntan10, se o grau de dlssoclação do ego se der de forma cx1rema e primitiva, es lará rnnls próxhno das psicoses.

lntrojcttva é o resultado da introjeçáo do objcco no ego. o qual. então. ldcnt10ca-sc co1n a lbl't11nas ou con1 todas as caractcrísll· cas do objelo. 3. Projeção e ldcnLif!caçã o prq;etiva - o lndl· víduo expuls a de si e localiza no outro. pessoa ou colsn. qualidades. sen\ln1e11tos e de· sejas que recusa. J á na identific'1çtío proje· Uvn, dlss<>cla partes do ego e dos obje los Internos q ue são projetados no objeto ex· terno. o qua l então se torna possuído e con1rol<1do pelas partes projetadas. ldentlflcan· cio-se corn elas. Por exemplo. urna delerml· nada paciente relata a seu médico como se scn1c rcjcllada e urna "vílln1a" das outras pessoas. Ao marcar seus horários de con· suita costu111a se atrasar ou faltar com ai· guina freqüência, Tal s ituação provoca no médico s enti mentos de Irri tação, desânimo e pensamentos de que a paciente o descon· sidera. Nestas circunstâncias. poderíamos pensar que a paciente tenta colocar dentro d
5 Considerações finais O estudo dos mecanlsn1os de defesa é parte

essencial na aquisição de conhccllnentos durante a formação do médico. do psiquiatra clínico e dl· nàn11co. Observa-se. através do estudo do concello e da descrição dos 1necanlsn1os de defesa. a lmpor tãn· ela que 1ên1 na literatura pslcanalíUca. onde os mais variados autores sa lienta m o aspce10 dlnâ· mico e Inconsciente assumido no dcsc nvolvlJnen· to. na adaptação do ego e nos proc1:ssos palológl· cos. Embora havendo a lgu mas diferenças quanto à concellualização e classlflcação constata-se a existência de unanlmldaclc em relação à presença e ulilldade dos mesrnos. Os 1necanlsmos de defesa do ego. que. Inicial· mente. eram concebidos por Freud como preclonllnan1en1ente patológicos. passaram a ser lncor· parados eon10 parte essencial e 1111.e grantc do desenvolvimento normal do Indivíduo. exercendo u1n lmpor lnnle papel protetor e adaptntlvo . Tal~ me· canls mos de defesa poclen1 se 111anlfcstar cm dl· versos níveis qualitativos e quanllla ll vos. conforme os diferentes modelos de classincação propostos: Anna Freud ( 1936) leva 1nals cm considera· ção a pslcopatologla: r enlche l ( 1966) os dlvlde em cxllosos e Ineficazes e Vail la nt ( 19771 cons idera os níveis de maturidade do aparelho psíquico.

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J

trtorais

Pslqufalria para estudantes de 1nedlci11a

CATALOO NE:TO. A.: CAUF.R. O.J.C.: FURT.i\DO. N.R. (Orgs.J

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Klein. introd uzindo acréscimos Importantes às teor ias de Freud. coloca os mecanismos de defesa como parte Inerente ao desenvolvimento psicossexual ao descrever as ··posições" que a 1nente adota frente às de1nandas da realidade Interna e exierna. Contribui. desta fonna. na direção de uma melhor compr eensão do functonarnento da mente e acr escenta conceitos impor t<1ntes que tnfluenciaran1 no aperfetçoa1nento da técnica, e que são de grande utiltdade no trabalho clinico com pacientes. Um exemplo desta evolução foi a ainpllação do conceito de identificação projetiva que passou também a ser entendido como um n1elo de co1nun1cação do mundo Interno do paciente. Quando rlgtdamcnte estruturados. os n1ecanls1nos de defesa poden1 compro1netcr a capacidade de pensamento. a afellvtdade. a flexibilidade do ego. levando o indivíduo a desenvolver processos ps1copatológ1cos . rlnallzando. gostarían1os de lcinbrar ao leitor que o estudo dos rnecantsmos de defesa deve ser In tegrado com outros conceitos 1guahnente lntportantes. como a estruturação do caráter. o desenvolvllnento da personalidade, o conflito e as psicopatologias.

ção sta ndard brasileira das obras completas de Slgmund Preud . Rio de Janeiro: Imago. 1974. v. 3 .

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6 Formação do Sintoma Luiz Carlos Mabllde

uma ação despropositada (Isto é. os slntornas) qual a situação que. no passado. Just1ncou essa Idéia ou servtu de propósito a essa ação.

1 Introdução A palavra s intoma vem do latln1 symptoma e slgn1nca acontecimento. Não qualquer acontecimento. mas sim que todo sinto1na é wn indício ele processo patológ1co9. Nesse sentido. o que há é uma 1nudança no organismo provocada por urna doença. e que, observada por sinais e/ou lnfonnaçôes do paciente, leva ao diagnóstico. Do ponto de vista fenomenológico. o slnton1a

2 Exemplificando Uma mui/ler tem crises de angústia ligadas ao aparectmenLO da Imagem quase atucir1atórta de um rosto que. em st. nada tem de assustador.

Chaina·se isso .. falsa conexão". Todo o trabalho analílico consiste em encontrar a representação verdadei.ra ligada a esse afeto e que o Justi fique historicamente (no caso. um uo da paciente que abusara dela ern s ua infância) 8 • Reconstruídas as cadcJas associativas das representações armazenadas. é possível encontrá-la, efetuar a descarga e eliminar o sinton1a. S e A (a paciente) está para B 10 rosto assustador) . assim como B está para C (a representação verdadeira). a tarefa é descobrir o que é C, a ftn1 de jusuncar que A está para e. Um outro exemplo, extra.ído da própria obra de F'r cud ( 1916), Ilustrará esse ponto corn rnals detalhes:

correspo11de- a 11ma variação incomum de fur1çáo

ou a reail?.açào de urna nova operação desta função. A Psiquiatria tradicional adota o esq uema descritivo, feno menológico. da scmiologta n1édica e. des te modo, descreve s 1nton1as. caracteriza s índromes e classifica doenças. Como conseqüência. a Psiquiatria tradicional valori.z a rnullo pouco o conteúdo dos s tnlomas. indlvidualrnente considerados, em sua a presentação externa. Freud ( J900, J 905, 1926). ao criar e desenvolver a teoria pslcanalitlca. apresenta urna nova for· ma d e entender o sintoma psíquico (ou pslco· gê nico). Não o faz apenas pela descrição de um fenômeno. 1nas. sobretudo. pela inclusão de seus aspectos dlnàm lco, econôm ico e estrutural, razão pela qual a forrn açâo do stnto1na passa a ser co1npreendida corno um cornplexo processo rnenlal que expressa o rornplrncnto do ec1ullíbr10 dinâmico estável. Quer dizer, o sintoma passa a ser encarado corno algo que tem o seu r.notrvo. a sua história. o seu slgn1ncado e os seus cOJnponentes simbollcarnente r epresentados. O que, basicamente. disse F'reud ( 1916) é que os sintomas neuróticos possuern um sentldo e que eles possuem uma íntima conexão com as experiências da vida do paciente. A tarefa. então. passa a ser desvendá-lo. descobrir cm relaçáo a un1a idéia sen1 sentido ou a

Uma mutlter de trinta anos d e idade apresentava o scgutnle sin toma. Ela corria desde o seu quarto alé u m outro quarto contiguo. onde extstta uma mesa co111 u1l'ta.campatnlta em cima. tocava a can1· painlt
A explicação -

ante uma Intervenção de F'reud - foi fornecida pela própria paciente. embora não se desse conta da íntinta conexão entre os dois fatos. Há cerca de dez anos atrás se casara com wn ho1ncm multo mats velho do que ela, e. na noite de núpcias. ele ncou tmpotente. Várias vezes, d u· rani.e a noite. ele VI.era correndo de seu quarto para o dela, a fim de tentar maJ.s uma vez. porém sempre sern êxito. Envergonhado ante a empregada , na n1anhá seguinte. ele derran1ou Unta vermelha 47

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Psrq"(atr(a para estttdanles de rnedicfJla

Ct\TALDO NETO. 1\.: CAUER. C .J.C.: FURTADO, N.R. tOrg:s .•

sobre o lençol. mas não no exato lugar cm que a mancha viria a calhar. Como se pode entender. o sentido do s lnton1a era a paciente chamar a empregada e nlos\rar a ela uma outra mancha (no lugar certo) cm u1na toa lha sobre a mesa. Quer dizer. a paciente ocupava o lugar do marido. a cama e o lençol eram substituídos pela 1nesa e pela toalha e. assiln. a paciente procurava corrigir a cena traun1át1ca da impotência do marido. negando-a .

estável que preexistia. Ao r omper-se o estado dinâmico estável se corre o perigo de que se torne consciente o desejo que busca sausfação. o que promove a ameaça de castigo por parte do superego•. À medida que o conflito se acerca da consciência haverfl uma crescente ans iedade sob a forma de angústia. culpa ou vergonha . Se o ego - através de suas funções - atua com rapidez e eficácia, restabelece-se o equilíb rio e desaparece o sinal de ansiedade. Caso Isso não ocorra. entram cm ação os 111ecan ismos de defesa secundários do ego. tratando de restabelecer uni novo nível de equilíbrio através de um "compromisso". Os elementos que intervén1 nesse compromisso implican1 en1 urna satisfação parcial do 11npulso (desejo) e de un1a salisfaçáo parcial e slrnultânea das den1andas defensivas do ego. bem conto das cx1gê11cias do superego em relação ao im · pulso. Como se nota. o s lnto1na neurótico representa as manifestações da formação de co1npro1111sso entre as forças básicas envolvidas no confli to tnconsclenle dentro dos propós itos de estabelecer um novo equilíbrio dinâmico. E é por isso que se diz que a descoberta do significado do s intoma neurótico. por 1ne10 da análise. envolve o passo decisivo de reconhecer a existência do Inconsciente.

3 Formação de compromisso Por "formação de cornprom isso· entende -se urna estrutura q ue representa o acordo entre os integrantes mentais (ego. ldl de aglrcn1 s ln1ultancamente en1 nonic de u1n possivel rc-equilibrio psíquico. A expressão "fonnação de sintoma" designa. portanlo, o fato de o sintoma neurótico ser resultado de um processo especial , de uma elaboração psíquica ' . Este processo leva a '"ºª forrnação substituta. a qual. além de ser o próprio sintoma, deve ser tomada numa dupla acepção: econô111lca (be tn conto dinãmtca e estrutural) e sitnbólica, pois, respectlvarnente. o slnto1na acarreta un1a satisfação s ubstituta do desejo inconsciente (conform e o exetnplo clínico!. bem como o seu conteúdo Inconsciente (impotenciaJ é substituído por outro !mancha no lugar certo) de acordo co1n as linhas associat1w1s (chama r a empregada). Como se vê. quando falrunos em formação de sintomas. nós cst,imos considerando un1 estado não ide11l do funciona1nento 1nental. um estado em que não há um equllíbr lo dlnâmlco. um estado que é proporcionado pelos tr ans tornos das forças implicadas no equilíbrio Ideal. Com o desequilíbrio, passamos a falar em conflito ncuróllco. como causa da formação do sinto1na. e não cm conflito psíquico. o qual. não necessariamente, leva a formação de urn sintoma. A seqüência de acontecl1nentos no desenvolvi1ncnto de um sintoma neurótico pode ser descrita

4 A propósito do sintoma histérico A co1nprecnsão e a eliminação do sintoma histérico Inaugura o nlélodo analítico, pois, pela prl1nelra vez. un1 sintoma até então concebido como tendo uma origem física e tratado por meios igualmente físicos, é encarado de acordo com uma etiologia psíquica e extinguido por uma técnica tota lmente psicológica. Disse l"reud ( 19051 que a eliminação dos sln· tomas histéricos pela Psicanálise funda-se na suposiç.ão de que esses s intomas são subsl.itutos transcrições. por assim dizer - de diversos processos psíquicos. desejos e vontades carregados de energia libidinosa que . po r obra de um processo psíquico especia l (repressão), foram Impedidos de obter descarga em atividade psíquica admissível para a consciência. Como tal. eles luta1n por obter expressão apropriada ã sua Importância emocional e obter descarga. No caso da Histeria. eles cncontsam tal expressão. por melo da conversão, nos fenômenos son1á ttcos, Isto é. nos sintomas histéricos. Retransforn1ando slste1nat1camente estes sintomas

assirn :

Um ind ivídu o possuidor de um cqullíbrlo dinâm!co estável (Isto é. com conflitos psíquicos. mas sem s 1nto1nasl. ao se defrontar cotn um conflito Inconsciente Intensificado - o que se dá por uma intensificação do impulso. ou por uma 1nudança na capacidad e adaptativa do ego. ou por urna mudança nas forças do superego. ou, ainda, por uma experiêncla na realidade exterior associada a mn conflito inconsciente - rotnpe o estado 48

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CA'rALOO NETO. A .: GAUER. G.J.c., FURTADO. N.J~ . (Orgs.)

Psiqoiotrlt1 para êSt;udántes
(com o auxíl io de unia técnica especial ) cm idéias emocionalmente carregadas de energia libidinal idéias que já se terão tornado conscientes - é possível obter o mais exato conhecln1ento da natureza e origem destas estruturas psíquicas antes Inconscientes. Do exposto. depreende-se que. enquanto uma inibição pode ser vista como urna simples redução de runção. o sintoma const1.tu1-sc quando uma função passou por algu1na 1nodlficação Inusitada ou quando urna nova manJfestaçáo surgiu destas. Nesse sentido. as Inibições - que foram hnpostas por medidas de precaução ou por empobrecimento de energia - são processos que ocorre1n dentro do ego. Ao contrário disso. os sintomas mantêm a sua existência rora da organização do ego e Independente dele. No traba lho l"antaslas llistértca.s e sua relação con1 a bissexualidade" , Vrcud ( 1908) enfatizou a Importância básica das fantasias para a criação dos sintomas histéricos. Tais fantasias podern ser devaneios íntimos que soft'erarn repressão ou podem nunca ter sido conscientes. Sorncnte fantasias inconscientes podem produzir sinton1as. Os sintomas histéricos são fantasias 1nconsc1entcs que chegaran1 a expressão através da conversão. Por fantasia inconsciente pode-se entender a rorma pela qual o hnpuls o ganha representação rnental . Sobre as conclusões de Fr·cud. nesse trabalho, Interessa aqui destacar duas: A primeira delas é a que . de forma mais exaustiva. apresenta a essência de um sintoma histérico, qual s eja. a de que o s intoma su rge de un1a conciliação ent re tendências afetivas opostas. ern que urna das quais se esforça por encontrar expressão para un1 componente pru·clal da consUtulçáo s exual (Impulso). enquanto a outra se incumbe de tentar suprimi-lo. A segunda é a que declara que urn sintoma histérico pode vir a representar vários lnl.pulsos não sexuais inconscientes. 1nas não pode prescindir de alguma significação sexual. Uma descoberta Inesperada. por outro lado. relacionada com os slntornas histéricos. foi a de que os lrnpu lsos sexuais que crlarn e rnantérn os sintomas são apenas em pequena pa rte do tipo "norn1al". Com n1a1s freqüência. eles são impulsos · perversos" e a maioria das perversões podem ser encontradas por trás dos slnton1as neuróticos. Isso levou Freud a forn1ular a sua conhecida proposição: "As neuroses são o negativo das perversões". Tal assertiva. porérn. não significa - corno se poderia supor apressada1nente - que os neuró-

tlcos e os pervertidos seja1n estreitamente relacto11ados. Pelo contrário. nas n eurose.s existe tJma

repressão tão ror te que a libido é rorçada a buscar canais colaterais de expressão (os sintomas). No caso das perversões. a expressão é direta. sem r epressão. Apesar disso. neurose e perversão podem coexistir no mesmo Indivíduo .

5 Comentá.rios finais Pela sua própria natureza perturbadora e espollatlva. é multo dlficil encarar o s intoma neurótico corno algo em favor do funclonan1ento mental total e a serviço d.a adaptação do Indivíduo consigo 1nesn10 e corn o s eu an1b!entc (adaptação autoplásUca e aloplásUca} . No entanto, confonne vimos pela definição de rormação de cornprornlsso, é exatamente isso o que ocorre. desde que ernpreguemos a concepção dinâmica (e não só descritiva) de entender a rormação do sintoma em questão. É claro que, na verdade. trata-se de uma re-adaptação (e não adaptação) do sujeito com os ob.Jetos e corn a realidade . bern eon10 são necessários recursos extras e secundários do ego para obtê-la. o que dcrnanda um gasto constante de energia e llntltações em sua estrutur a. Porém. con10 se poderia dizer de u.rn modo prosaico. para o ego "a vida continua", ainda que agor a s eja obrigado a convive r co1n urn vizinho estranho a ele. Multo pior seria se o ego não pudesse razê-Jo. Isto é, se não pudesse manejar com Imposições cxt raordinár.i as mediante modificações em sua própria estrutura. Via formação de comprornls so. e que tivesse . como ocorre nas psicoses. de recorrer a drástica solução de se apartear lOtalrnente do n1undo externo e c.rlar novo e delirante mundo Interno. Ass1n1. ainda que o ideal seja. é claro. a ausência de sintomas psico-neuróticos. tal adoção deve ser considerada um esforço adaptativo do ego par a 111anter o equll íbrto possfvel. Nesse sentido. o 1nelhor tratmnento da neurose não é a simples redução de seu slntom.a . por exemplo. por meio de um ansiolítlco que ellrnlne a angústia do paciente. O tratarnento Ideal - corno o faz a Psicanálise - é aquele que busca a or1gen1 do sintoma, que decodifica os elementos 1n1plicados na rormação de con1prornisso e. a partir daí. altera a estrutura do slntorna, desde a sua causa, até eliminá-lo. Para o analista. a ansiedade do paciente (ou qualquer outro slntorna) não é vista corno um llútnlgo a ser combatido e ellrnlnado a qualquer custo e o mais rápido possível. tal como se rora

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Psrqulatrta para estuda11tes de n1edlctna

CATALOO NETO. A.: OAUER, O.J.C.: FURTADO. N .R. co rgs.t

um Invasor lnco1npatívcl com a vida mental e sem a menor utilidade. Não. pa ra o analista. a ansiedad e é encarada como um sinal de que está havendo u1n desequilíbrio mental por força de desco1nunal pressão representada por um conílito lntrapsí· quico. E é ela (a ansiedade) que vai ajudar o analista a encontrá-lo, desvendá-lo e . através de seu entendimento. elim inar o sintoma. Como é fácil de observar, essa forrna d e tratar o sintoma Implica em conside rar o "iodo" do paciente. o seu funcionamento total. a s ua personalid ade e constituintes. o seu caráter e traços predomJnantes . Assim cons iderado, o slnto1na é apenas a conseqüência final d e um longo processo de descontrole (e busca de un1 novo tipo de controle) do funcionamento n1ental regular. Como tal, ele (o s!ntcnnaJ não deve ser considerado uma "marca" da pessoa e nem u.m diagnóstico d cflnlttvo, d esprezando-se todo o res to. É e1n razão disso que o rnétodo a nalítico não trata Isoladamente o s intoma e s im a personalidade. De fato. Freud tratou longa1nente dos proble1nas de cttologta e Insistia na necessidade d e que vá.rios fatores convergissem antes que um slntorna neurótico pudesse se formar. Os elcn1cntos dessa soma d e fatores são recíprocos: se um fator é forte. os outros não preclsani ser e vice-versa• . Havia . para corneçar. a pred isposição hereditária. Havia. ainda. as experiê ncias reais dos pr11nelros anos de vida - tdadcs nas quais a personalidade está sendo forrnada - e que Freud chan1ou de "fixação... Esses pontos de flXação pern1a neccrn por toda a vida como focos d e atração especial. pontos a que a energia llbtdlnal pode faclllnente "regredir" quando o correm dificuldades ou obstáculos. Outro fator que e ntra na fonnação e 1nanutenção dos sintomas neuróticos é a vantagem que a pessoa ganha com eles. Deve-se fazer a d1sttnsão entré "ganho pr1n1á rlo" e "ganho secundário".

O primeiro é a vantagem que o ego tem em sua fuga para a doença em vez de suportar a dor de uma situação. O ganho secundário é a vantagem que a personalidade pode doravante ob ter por melo da exploração da doença neurótica. Este aspecto é, por vezes, tão óbvio que pode ser considerado equlvocadamente como o único ganho. A Psicanálise causou multo espanto e incredulidad e ao pro por 111na outra via para entende r e explicar a foro1ação do sintoma neurótico. Passados cem anos. a hurnanld ade tornou-se consciente da eficácia do m étodo analítico para tratá-lo.

Referências 1. DEWAt,0. P.A. ( 1972). Pslco1erapia: un enfoque

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7 Bases Biológicas dos Transtornos Psiquiátricos Betlno Kruter Foblono Ritter Flóvlo Kopczinski

1 Neuroanatomia

sudorese. taquicardia. choro. mudanças na flslo· nomla . Além disso, é no tronco que transitam ou que se originam as Vias descendentes que Irão ali· var os neurônios n1edulares permitindo as manl· íestações periféricas das emoções. É bom lembrar que no tronco encefálico tatnbt\m se or1g1na1n a 1na1or1a das vtas nervosas 1nonoanllnérg1cas do SNC. como as dopamlnérgtcas. noradrenérglcas e sero1on1nérglcas. Essas Vias são projetadas através de circuitos nervosos encefálicos exercendo ação moduladora sobre as áreas relacionadas com o co1nportamento emocional.

Os processos cognl!Jvos. co1n portamentals e emocionais que apresentam-se prcjucllcados em dl· ferentes doenças psiquiátricas são decorrentes de padrões es pecíficos de ativações de redes neuronais dis tribuídas no s lsten1a nervoso central (S NC). Estes padrões sào mediados por conexões entre reglôes específicas do cérebro. Conscqllcntementc, para entender as bases neuroblológ1cas das doenças p.slqulátrlcas é necessário que haja uma apreciação dos princípios organizadores das estruturas e conexões do cérebro hun1ano. Para o estudo do fenômeno da emoção é lnl· portante que possa1nos fazer a distinção entre o componente central. scnllrncnto. e o componente periférico. comportan1cnto. As regiões enccfállcas relacionadas corn o comportamento emocional encontran1-sc nas estruturas que lntcgran1 o slS· tema límbico. a área pré-frontal e o hipotálamo. Alén1 da parUclpaçào nos processos emocionais estas áreas rcgulan1 as atividades do sistema nervoso aulônomo (SNA). o que é fácil de entender. tendo em Vista a 1n1portâncla deste sistema na expressão das emoções. lnlfmnmente relacionados com estas funções esllío os processos 1110Uva· clonals prlrnárlos. essencia is à sobrevivência. como fome. sede e sexo. que parecem também cs· lar relacionados con1 estas áreas cerebrais.

1.3 H ipotálamo Localiza-se nas paredes do 3° ventrículo. abal· xo do sulco hlpotalâmlco. que o separa do tálamo. Conté1n o quiasma óptico. o túbcr clnérco. o fnfundíbulo e os corpos rnamllares. Entre suas funções encontram-se a regulação dos processos motlvaclonais e dos fenõo1enos ern oclonals. Estl· mulações elétncas ou lesões do hipotálamo dcsen· cadetam respostas cn1oc1ona1s complexas. como raiva e 1nedo ou placidez. dependendo da área aUn· g!da. O sistema límbico. através de suas conexões com o hipotálamo poslerlor. exerce uma nçtlo lnlbtdora sobre o mesmo. Quando esta Inibição é liberada observa-se um quadro de raiva e ex1ren1a agressi\/ldade. O hipot.álan10. por1a1110. parece desempenhar Importante papel coordenador das manifestações periféricas das ernoçóes. Sua parle posterior funciona como agente das ex1>ressões viscerais e somáticas que caracterizam a raiva. Por outro lado. a estimulação de outras áreas hlpotalân1lcas desperta sensação de prazer. s u· gertndo que esta estrutura la1nbé1n possa cs· lar envolvida no componente subjetivo da emoção.

1.2 Tronco encefálico

No tronco encefálico locallznrn-se vários nervos cranianos. v1sccrals ou somáticos. além de centros viscerais como o centro respiratório e o cen· tro vaso1notor. Os estados c111oc1ona1s provocam a ativação destas estruturas. resullando nas manifestações físicas que aco1npanhan1 a emoção: 51

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Psiquiatria para estudantes de nledlclna

CATAJ..DO N~TO. A., CAUER. C .J .C. , FURTADO. N.R. IOrg«.)

ras deste sistema. Apesar destas limitações. o conceito do s1ste111a límbico ainda pode ser íltll para descrever o circuito que relaciona certas cstrulu· ras telencefáUcas e seus processos cognitivos co1n o ll1potálan10 e suas vias efercntes que controlan1 o SNA e as funções endocrlnológJcas. Não há unanJmidade sobre quais estruturas constituem o slste111a lírnblco. Inclui.mos aqui as regiões cerebrais que são maJs comun1ente llstadas conto cotnponentes cio sistema lirnblco: Giro do Cíngulo. Giro Para-Hipocampal. Hlpoca1npo, Cor-

1.4 Tálamo Consiste de um gr upo de núcleos que servem como a maior estação de condução sináptica para a lransrntssâo de Informação ao córtex cerebral. Situado ac1n1a do sulco hipotalámtco. é constituí· do de duas grandes niassas ovóldes de tecido nervoso. An1bos estão unidos pela aderência Inter· talârnica e relacionam-se mediaJmente com o 3° ventrículo. lateralmente co1n a cópsula Interna. superiormente com a fissura cerebral transversa e com os ventrículos laterais e tnfcrlorrnente com o hipotálamo. Lesões ou estímu los no núcleo dorso1nedial ou nos núcleos anlcrtores do tálamo estão relacionadas a reatividade emocional. Contudo. sua Importância se dá pelas conexões com o córtex pré-fron tal. o hipotálamo e o sistema límbico.

po Amigdalólde. Área Septal. Núcleos Mamilares. Núcleos Anteriores do Tálamo. Núcleos Habenu lares. Elas apresentam um complexo sistema de

intercomunicação. O mais conhecido deles é o clr· culto de Papez. o qual une hlpocarnpo . fórnlx. cor· po tnarnllar. fascículo mamilar. núcleos anteriores do tálamo. cápsula Interna. giro do cínguJo. gtro para-hlpocan1pal e novarnente o hipocan1po. fe. chando o circuito. Acredita-se que ele esteja envolvido no mecanismo das emoções e da 111en1órla. O corpo arnigdalóide e a área septal 1tgan1-se a este circuito em vártos pontos.

1.5 Área pré-frontal Compreende a parte anterior não ntotora do lobo frontal. Esta área faz conexão corn o sisten1a límbico e com todas as dernals áreas de associação do córtex, mantendo extensas conexões recíprocas com o núcleo medial do tálan10. Ela parece estar envolvida na manutenção da atenção. na es· colha das opções e estratégias comportamentais mais adequadas à situação e no controle do comportamento emocional. Em 1936 foi reaJizada pela prirnetra vez a Joboto1nia pré-frontal. para traia· rncnto de doentes rnentals que sofriam de ansle· dade e depressão. Os sintomas ntelhoravarn. enrrctanto os pacientes entravam nun1 estado de .. tamponamento psíquico". ou seja, cleixavan1 de apresentar emoções adequadas às circunstâncias e ntuitas vezes perdiam o juízo críUco. Sabe-se hoje que os resultados dcvern-sc principalmente à secção das conexões da área pré-frontal con1 as outras áreas do cérebro.

2 O neurônio e a sinapse Foi en1 1873 que Golg1 tornou conhecida a cstTutura do neurônio através de um processo histológico. Somente mais tarde. CajaJ demonstrou que não havia continuidade entre as células nervosas e que a comunicação entre elas se fazia através da sinapse. O neurónio é composto de 3 partes: corpo celular [núcleo e citoplasma). ncuritos (dendrttos e axônio) e metnbrana celular. As sinapses podem ser de dois lipos: elétrica (o lnt· pulso nervoso e transmitido na forma de corren· tes lõnlcas) e quírnica (na qual existern duas por· ções - pré e pós sináptica - sem continuidade e sua ação é mediada por substúncias
1.6 Sistema límbico Na face 111edial de cada hernisférlo cerebral observa-se um anel cortical contfnuo, o qual contorna as formações Inter-hemisféricas. Foi consl· derado por Broca como um lobo independente, o grande lobo límbico. O conceito de s!ste111a límbico como urn substrato neuronal para a experiência e expressão emocional ten1 un1a história controversa. Entretanto. nos últtn1os 45 anos rornou-se ela· roque algumas c.s tru turas do slsterna lítnblco (por exemplo, o hlpocrunpo) tarnbétn estão envolvidas en1 outros processos complexos. como a memó· ria. Além disso, a expansâo do conhecitnento das Interconexões das estruturas límbicas tradicionais tornou muito mais difícil a definição das frontel·

3 Neurotransmissão r.1wtas substànclas químicas tem sido iden· Uficadas corno neurotransmissores. Para que urna

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Psiqulutr(Q por«. estudantes de n1edicina

c.n·rALOO NETO. A.: Ci\UER. C .J .C .: FURTADO. N.R. COrgs.)

substância seja considerada urn neurotransmissor ela: ( 1J deve ser sintetizada pelo neurônio, (2) deve estar presente no terminal pré-sináptico e ser liberada em quantidade suficiente para exercer u1na ação definida no neurónio pós-sináptico ou no órgão cfetor. (3) quando administrada exogena1ncntc deve mimetizar as ações da liberação endógena. (4) deve possuir sítios de ações definidos e (5) possuir um mecanismo de r emoção do seu sítio de ação.

3.1 Neuro transmissores Os neurotransnt lssores mais conhecidos são os aminoácidos glutamato, aspartato, gliclna e o GABA (ácido gama-aminobutírico) e as rnonoantl· nas der ivadas de atnlnoácldos que incluetn as catecolaminas (noreplnefrlna. eplnefrlna e dopanlina). a seroton!na. a histamlna e a acetilcolina. Existem outras substâncias envolvidas na transmissão neuronal que não são considerados neurotrans1nissor es . como os neuromoduladores e os neuromedJadores. Os neuromoduladores são substâncias capazes de Influenciar a excitabilidade dos neurônios a pesar de não ser em produzidas na sinapse. sendo alguns de s eus representanles o dlóXJdo de carbono. a amônia . os hormônios esteróides, a adenosina e outras purinas. as prostaglandlnas. Os neur omediadores são substâncias que pa rticipam da obtenção da reposta pós-sináptica ao trans1nlssor conto por exemplo o A!v!Pc e o lnositol trifosfato OP 3 ) (Tabela 1 J. TABELA 1 - Principais neurotransmissores e neuro·

peptídeos Acctilcolh1a A1,ni11oác:Jdos

Acido ga.111a a1nlnobotírlco {GABA)

CUcina GluLlntato

As1>anato Alnlna~

Oo1>a.111ina Norepi11eíri11a Epi11eírJi1a Strotonina l-Jista1ni1la

Neitropeptícteos

CCK. galanlna. netlropeptídeos \~ ocltoclna. peptícteos opfóJdes. somatos1atlna. substância P. taxininas. vasoprcssina

~~~~~~~~,;.,::.:;.e

3 .2 Neuroreceptores Os receptores são proteínas localizadas na parte externa das membranas neuronais . A ligação do neurotransmlssâo ao receptor desencadeia o processo de transntlssão. Para cada tipo de

neurotransmissor exJstem receptores específicos. além de subtipos destes. Cada subtipo de receptor está. ligado a u1na função diferente. Essa diferença entre os subtipos de receptores permite o estudo e o etnprego de diversos fárntacos con1 ações específicas. Foi a aplicação da biologia rnolecular que perrnttlu o estudo a fundo dos receptores, o que antes apenas era possível de fonna não tão profunda com os estudos farmacológicos . E:xiste1n duas classes de receptores: ( 1) os ionotróplcos que são receptores ligados a canais lôntcos que. quando ativados. pern1ttem a passagem de íons conto o Na '. Ca" ou CI· - são exe1nplos destes receptores os subtlpos de receptores glutamatérg1cos AMPA. NMDA (permeável a Na + e Ca 2 '). GABA (penneável a CI·I e os receptores purinérgtcos P2X (permeáveis a Na + e Ca1 ') : (2) os metabotrópicos são ligados à proteína O. urna proteína de mernbrana que pode regular a atividade de várias proteínas. como adenilato ciclase. fosfolipase e e canais iônJcos - nesta classe estão incluídos os receptores de 5HT,. a-adrenérgtcos, pur1nérglco P2Y, glutamatérglco metabotróplcos, entre outros. A interação neurotransmissor-receptor produz efeitos diversos etn neurônios alvo através de uma rede complexa de s1ste1nas de comunicação Intracelulares. Os slste1nas de mensageiros Intracelulares envolvem os fatores de acoplamento (proteína CJ. os segundos mensageiros (AMPc. GMPc. cálcio. metabóUtos do fosfadttll 1nosltolJ e fosforllação de proteínas intermedeian1 as ações dos neurotransmissores nas células alvo, levando a resposta btológtca desejada. Provocam ações rápidas como a ativação ou inibição de canais de íons. ações de curta duração como a modulação do estado metabólico geral do neurônio. sua capacidade de sintetizar ou liberar neurotransrnlssores, bent como ações de longa duração couto a regulação da expressão gênlca. Isto ocasiona a 1nod1flcação do número e do tipo de receptores e canais de íons nos neurônios (F'lgura J, a seguir). Os receptores intcragent cont os canais de íons de fonna d ireta ou Indireta:
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Pslquiutr{a p
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Primeiros mensageiros Neurotransmissores e cotros mensageiros extracelulares

Segundos mensageiros

A!>.Pc GMPc Cálcio PI ATIVAM PROTEÍNAS 1-0NASES

Terc-eiros mensageiros Fostorilação de procefnas

Respostas nslológlcas mtlltlplas

..

Processos 1ntermed1áoos rapldôs: Ativação ou 1nib1çéo de e.mais de ions

Processos moruladores a cuno rsazo MfJtabolismo geral Sintese e hbera<;ão de NT S&nsibi11dade de receprores P01encial de membrana

Memória a cuno prazo

Processos rnoctJla<í>res a lrogo prazo (Regulaçêo ce expressao de genes) Sintes.e de canais. receptores. mensageiros 1ntracef1Aares Sinapiogénese

Arsendiiado e memória

figura 1 - Modlflcação do número e do tipo de r eceptores e canais d e fons nos neu rônios

p roteínas G A proteína G é assln1 chan1ada pela sua capacidade de se ligar aos nucleotídeos GDP e GTP. Existem 4 tipos de proteínas O: Os (excitatória). Oi (inibitória). Oq e Oo. Cada proteína G é composta de su bunidades a, ll e y. No repouso a proteína O se encontra ligada ao OTP. Quando um neurotransn1issor se liga a un1 receptor. este muda sua conformação e então se associa a subunidade a da proteína G. Isto altera a subunidade a que leva a troca de OTP por GDP e a dissociação das subunidades ll e y. A subwüdade a ligada ao GTP. dissociada dos demais co1nponcntes é b1ologlca1nente auva e pode regular a atividade funcional das proteínas efctoras dentro da célula. Quando o neurotransn1issor se des liga a proteína o volta a sua conforn1ação normal. A proteína G pode, tan1bém. ligar os receptor es direta1nente a canais de íons . não necessitando da ação de segundos mensageiros. • As

A proteína G intermedeia a capacidade do receptor de ativar ou Inibir a aden!lato ctclase ou a guanilato ciclase. enzimas que catallsam a síntese de AMPc (adenosina monofosfato cíclica) e GMPc. O AMPc e o GMPc é que vão a tivar tipos específicos de proteínas kinases. que fosforilam as proteínas substratos, que por sua vez. levan1 a resposta biológica. Outros dois sistemas de segundos mensageiros estão ligados a proteína G: fosfadililinositol (PIJ e cálcio. Do 1nesn10 modo, a proteína G Intermedeia a capacidade do receptor de regular a fosfolipase e. que metaboliza o fosfadltilinOsitol (PI) em segundos mensageiros inositol trifosfato (IP3) e diac!lglicerol (DAG). O iP3 atua então aumentando os níveis de cálcio livre intracelular através da liberação de cálcio de estoques internos. O aumento dos níveis do cálcio intracelular provém também do fluxo de cálcio através da membr ana plasmática por meio de canais de cálcio e de outros íons, u1n fluxo cstlmuta54

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CA·rA.LO() NETO. A.: CAUER. G.J.C.: FURTADO. ~l. R . (Orgs.)

Psi(JU(otrta para estuda11tes de rnedici11a

do por intpulsos nervosos e certos neurotransmissores. O IP3 e o OAG at.1van1 tipos específicos de cinases de proteínas dependentes do cálcio. A fosforllação de proteínas substrato ou terceiros mensageiros por essas várias clnases de proteínas dependentes do cálcio 111od1flca a atividade flstológica de modo a levar as respostas biológicas aos mensageiros extracelulares . 3 .3 Mo n oam inas

As monoa.in inas, apesar de estarem presentes em u1na pequena porcentagen1 de neurônios localizados em pequenos núcleos no cérebro. tem grande Impacto no funclona1nento cerebral cn1 função das projeções axonals que esses neurônios enviam para praticamente todo o cérebro. Ao contrário das monoamlnas, os aminoácidos estão amplamente dts1rtbuídos no cérebro. tanto executando função excitatória !glutamato) quanto Inibitória (GABA). O sistema tn onoaminérgtco de transmissão te1n stdo estudado como alvo da ação da maioria dos pstcofármacos. A n1aiorla das teorias biológicas dos transtornos pstqutátrtcos tem como base alterações ern neurotransmiss ores, receptores. cnzhn1,1s, ou seja . qualquer clapa que esteja envolvida na tra.n smissão nervosa. Os transportadores das ntonoamlnas são alvos das drogas pstcot.rópicas bem como das drogas de abuso. Os antidepressivos tricíclicos con10 a amllrlptllina ou a tmtpramina. bloqueiant o transportador de serotontna e noradrenallna. Outros bloqueadores dos receptores de serotonlna são os ISRS (inibidores seletivos da recaptação da serotoni.na) como o citalopram. a Ouoxetina, a scrtralina, a paroxclina e a Ouvoxamina e são ulillzados para o t rata1ncnto de transtornos ansiosos. depressivos e outros. Entre as drogas de abuso a cocaína se liga com alta afinidade aos três receptores 1nonoa1nlnérg1cos n1as as propriedades estinnrlantes e de recontpensa estão associadas a seu efeito no receptor de dopamlna. A síntese das catecolamtnas Inicia com a L-ttrostna que é convertida pela tlroslna hidroxtlasc em dopa que. por sua vez é convertida em dopamJna pela dopadcscarboxilase. A velocidade da síntese é controlada pela tlrosina htdroxilase e esta é Inibida pelo excesso de catecolamlnas disponíveis ou esumulada quando a catecolam1na é liberada. O aurn ento do cálcto Intracelular fosforila a tlroslna hldroxtlase e aumenta sua velocidade. Nos neurônios dopamlnérglcos o passo final da via é a conversão de 1,. -dopa cm dopamtna. Já nos neurônios noradrenérgicos a doparnlna é convertida cn1 norep1nefr111a pela dopanllna betahtdro-

xllasc. Na adrcnal e em alguns neurónios cerebrais a noreplnefrlna é convertida em eptncfrina pela fentolamina N-metiltransferase. A noreplnefrlna e a dopamtna são inalivadas por transportadores (proteínas transmembrana). Esses transportadores são os locais principais de ação dos pslcofármacos e dr ogas. Existe a possibtlidadc de que componentes genéticos estejan1 relacionados na regulação dos genes dos transportadores. Além dos transportadores há outro siste ma de lnauvação das catecolamtnas: " via enzimática. A MAO. uma enzima que se locallza na 1ncn1brana externa da mttocôndrta, metaboltza a catecolan1ina livre no citoplasma. A catecol-o1nctiltransfcrase (COMT) inatlva as catecolarnlnas que se dlfundiran1 para além da fenda sináptica. A or igem da via noradrenérgica é no locus ceruleus na ponte e esta se projeta para o prosencéfalo e para o hipotálamo. Por sua vez. a via dopamlnérglca ten1 sua origem na substâ ncia negra e na área teginental ventral e tem projeções para o estriado. para o sistema lírnbtco e córtex pré-frontal. O bloqueto dos receptores de dopa111lna pelos antfpstcótlcos no estriado causa efeitos colaterais extraptramldals e sua ação antlpstcóllca se dá no córtex pré-frontal. Extstc1n ta.inbé111 neurônios dopa111111érgtcos nos núcleos arqueado e paraventrlcular do hipotálamo. que se projetam para a hipófise e inibem a liberação de prolactlna. Existem dois tipos de receptores adrenérg1cos que são o CJ. e o p e estes tem subtipos (a. la. P e e. J)la. b e c). Tem un1a distribuição ampla. cada subtipo concentrado em uni determinado local. exercendo função específica. Atua lmente são conhecidos 5 tipos de receptores dopamlnérglcos. A potência das drogas anttpslcóttcas está relacionada a sua afinidade pelo r eceptor D2. A ligação de dopamlna em receptores 02 localizados na substância negra está associada aos efeitos adversos extraplran1ldats. Os novos antispicóticos, con10 a clozaplna. ten1 afinidade por outros subtipos de receptores. como o 04, levando a uma baixa incidência de efeitos adversos. • Serotonina (IS·hidroxitriptamina ou ISHTJ

É slnteuzada a partir do triptofano. A quantidade de trtptofano disponlvel afeta os níveis de serotonina, asshn. a Ingestão de alimentos ricos em trlptofano awnenta rapldan1ente a síntese de SHT. A Jnattvação da serotonlna se dá pela recaptação na renda sináptica. Os anudepresslvos tricíclicos. os Inibidores seletivos da recaptação da scrotonina (ISRSJ. entre outros. Inibem essa r ecaptação. A serotonlna livre no cltoplas111a tam-

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PsJqutatrta para est~1dan tcs- de 1uedicina

CATALDO NETO. A.: 01\ UER. C ,J.C .: PURTADO. N.R . (Orgs.)

• GABA É o principal neurotransmissor Inibitório. Sua síntese se dá através da transamlnação do acetoglutarato e1n glutamato, que por sua vez é decarboxllado pelo CAD (ácido glutâmlco descarboxllase) em GABA. O a-cetoglutarato tem origem no ciclo de Krebs, derivado da glicose. Existe ta1nbém a síntese de novo de GABA. Unia vez liberado na renda o GABA pode s er r ecaptado pelo tennlnal s lnáptlco ou pelas células gltats adjacentes. Existem dois tlpos de receptores para o GABA: o GABA. e o GABA 6 . O GABA, está associado a cana is tônicos. Cada 1nolécula forma um canal permeável a cloreto. A entrada de cloreto hlp.::rpolariza o neurônio pós-sináptico. Teni ci nco sítios de ligação onde se acoplam: GABA . benzodlazepínJcos, bar bituratos. picrotoxJnas e esteróides. O GABA 9 é U(ll receptor rnctabotróplco. agindo através de AMPc. tem ação tanto na pré-sinapse quanto na pós-sinapse e essa ação na pré-sinapse causa tuna redução na entr ada de cálcio com conseqüente redução na liberação de neurou·ansmlssor. Os neurônios gabaérglcos tem unia propriedade de ligação e1n série. sendo que um primeiro neurônio inibe a propriedade de um segundo neurônJo de d lmlnulr a atividade excitatória ele wn terceiro neurônio. levando. assim . a excitação neuronal. O GABA também pode fazer uma inibi· ção pré-sináptica: um pequeno terminal pré· sinãptico gabaérgJco desemboca num tcnninal grande inibindo a liberação de neurotransmissor por este terminal .

bém é catabolizada pela MAO. principalmente a MAO-A. Os núcleos dos neurônios serotoninérg1cos estão localizados nos grupa1ncntos ao longo da rafe do tronco cerebral e tem projeções para o hipocampo, hipotálamo. estriado e neocortex. • Histamina

É formada a partir da hlstldlna através da enz11na descarboxllase hlstldina. É 1netabolizada e degradada pela MAO. Os receptores H 1 e H2 estão presentes no cérebro. Os antagonistas H 1 causam sedação tlnportante por bloqueio central. AI· guns ant.ipslcótlcos. p. ex. fenollazinas. tem efeitos sedativos Importantes por bloquear o receptor H 1. O H 1 age através de u1n ststen1a Intracelular ele segundo mensageiro: o fosfaditil inositol e o H2 através da adenlla to ctclase. Exlste um terceiro tipo de receptor hlsta1111nérgico, o H3. que parece ter função de inibir a liberação de hlstanilna.

• Acetilcollna A enzima colina acetiltransferase transfere um grupo acctlla da acetll-CoA par a a colina. A aceulcoltna liberada na fenda é catabolizada pela acctllcollnesterase, que se localiza na parle externa dos neurônios collnérgi.c os (na fenda s ináptica) em muitos outros tipos de células . A colina liberada pela degradação da acetilcolina é recaptada e reutilizada . Diferentemente dos outros s istemas monoa1ni· nérgicos que se co1npõe de un1 neurônio que envia longas projeções. o sistema collnérg1co tem ln· tcrneurônlos localizados no estriado, área rica em receptores collnérglcos muscarínicos. Eles inodulam a função do estriado e parecem ser o local de ação dos anlicolinérglcos quando usados para tratrunento dos efeitos Indesejáveis dos antlpslcótlcos. Os estudos demonstram a existência de vái·1os subtipos de receptor es muscarínlcos. Os slstenias collnérglcos corticais e htpocanipals te1n papel Impor tante na função cognitiva, principalmente na memória a curto prazo. Na doença de Alzhclmer há uma dhn lnulção dos tennlnais colinérg1cos no hlpocampo. no córtex e nos gânglios da base.

• Glicina A gllcina tainbé1n é um neurotransmissor tnlb!tórlo e sua ação se dá através ele receptores ligados a canais d e cloreto. Não se conhece o papel da glicina c1n transtornos psiquiátricos. Sua ação Já é bem estabeleclcla na medula espinhal.

• Glutamato e Asparta to São responsáveis pela niaior parte da neurotrans mlssão excitatória no SNC. Estão envolvidos em vários transtornos pstquiátrtcos mas não se conhece ainda tuna forma terapêutica de Intervir nesse s istema São aminoácidos não essenciais que não cruzam a barreria hematoencefállca. Os receptores glutrunatérgtcos pertence1n ta nto a classe dos lonotróplcos quanto dos 1netabotrópicos. Dos ionotrópfcos se conhece o NMDA (N-Metil·D· Aspartato ). AMPA (ácido a·amlno-3-hldroxl-5· metll-4-isoxazole-prop1ôn1co) e ca1nato . e da clas se dos metabotróplcos o ácido runlno c.lclopentlld lcarboxíllco (ACPDl e ãclclo -L2-amlno·4·fosfo·

3.4 Aminoácidos A maioria dos neurônios do sistema nervoso central (SNC) utiliza an1lnoácldos como neurotransmissores. Os n1ais abundantes são o CABA e o glutamato, sendo que eles podem iníluenclar a excitabilidade dos neurônios de todo o SNC. contribuindo crucialmente para o funclonani ento cerebral. 56

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Psiquiatria paro estudantes de Jned(clna

W\ TAL DO NETO. A.; CAUER. C .J.C.: FU RT;\00. N .R . (Qrgs.)

noproplônlco (LAP4). No receptor NMDA há 5 sítios de ligação: dois agontstas lgliclna e glutarnato). dois antagonistas para magnésio e zinco e um para poliaminas. Para a ativação é necessária a ligação s trnultãnea de glicina e glutan1alo. A exposição excessiva a glutan1ato pode causar i1 morte da célula por excess o de cálcio Intracelular. possivelmente se1nelhante ao que ocorre no cé rebro na vigência d e hipóxin ou hipoxem ia. situações nas quais há tan1bém ativação rnaciça de receptores glu.tamatérglcos.

tema nervoso central e periférico. Estas ações têm esun1ulado interesse no estudo da contribuição dos peptídeos nos sintomas e cornportamentos exibidos nas doenças psiquiátricas. Os neuropeptídeos têm sido Implicados na eUopatogenia da demência de Alzhein1cr. dos transtornos de humor e da esquizofrenla. Os pacientes com Alzhein1cr apresentam importante diminuição da concentração de somatostatlna no córtex cere· bral e no líquor. Observa-se que a redução da concentração da sornatostatina no líquor destes pacien tes está correlacionada co1n a magnitud e do prej uízo cognitivo. Por outro lado. a hlperativldade do elXo hlpotálan10-hipóflse-adrenal na depressão 1naJor continua sendo um dos ma.is consistentes achados da psiquiatria blológtca. O CRF' é o secretagogo hlpotalâ mlco do ACiH e coordenarespostas globais ao estresse. Uma série de estudos tê m den1onstrado concentrações elevadas de CRF' no líquor de pacientes com depressão maior ou naquele coleta do togo após o suicídio. J<í. no estu· do de pacientes com esquizofrenia. o peptídco com maior evidencia de alt"eraçõcs cspecíflc11s é a neurotenslna. Sabe-se que a neu.rotensina Interage farmacologtcamcnte com a doparnina e que ta.m · bém possui propriedades serne lhantes às dos antipsicôticos.

3.5 Peptideos Por definição um pept:ídeo é uma cadeia de dois o u mais aminoácidos unidos através de ligações peptídicas. Pcptídcos nlaiorcs que 90 aminoácidos Já são considerados proteínas. Os pcptidcos de n1alor relevância no estudo da ncuroquímlca são o neuropctídeo Y. a gala1ntna. a colectstoquinlna. a somatostatina. os peptídeos opióides. a neurotcnsina. a neurornedina N. o hormônio liberador de tlreotrofina tTRH). e o CRF' (íator IJberador de corticotrofina) . Eles diferem em muilos aspect.os dos transmisso res clássicos. 1nas principa lmente em rdação aos processos de sín 1.c se e inativaçâo. Estas s ubs tâ ncias são encontradas en1 todo o s istema nervoso central e em vários órgãos periféricos, como o trato gastrointcstinal. o pâncreas e as glândulas adrcnais. No sisterna nervoso são encontrados cn1 altas concentrações no hipotálamo. mas estão an1pla1ncnte distribuídos em muitas outras regiões cerebrais. Tem sido demonstrado q ue 1nultos neuropeptídeos locallzan1-se e111 neurônios que também contém neurotransmissores clássicos. outros ncuropeptídeos, ou a mbos. Parece111 funcionar como 1nedladores quhnlcos e1n vias que regula m un1a variedade de comporlamentos e efei· tos fisiológicos. corno termoregulação. consu1no de água e comida. sexo, sono. locon1oção. memória. apren dizado. repostas ao estresse e à dor e emoção. Os neuropeptídeos poden1 atuar como neuroLransnlissores ou como neuroniodula
Referências l. MACHADO. A . Neuroanatomlajuncfonal. São Pau-

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{CD·ROMf.

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8 Psiconeuroendocrinologia Gabriel José Chitto Gouer Mório Francisco Jurueno Liége Neto do Silve ira Eduardo Lopes Nogueira Patrício Gorcio Vanessa Brogo

l I.ntrodução

lação entre horrnôntos e o es tado cmoclonnl. Nes te sen tido. um dos conce itos m ais aceitos é a idéia d e que urna disfunção na gllindula 11r có1dc r cn cu rá. frcqüente1nente. em um d istúrbio da f11nçi10 mental. Em l 786. Parry constatou que "vár ios acom ethnentos n ervosos" freqücnlcmcntc ocorrtom cm concom itância com desord em !lrcótclca. Em J 8 73. Cull ob servou que o mtxcdcma podia r es ultar em psicose. Em 1949. Ashcr cr iou o termo " loucu r a d o rnixedema". un1a alteração que continua a servir como u m a len1brança de que a doen ça da tlreóld e está ger ahn ente acompanhada de d oença mental. Os efeitos dos honnõnfos tlrcotdcanos sobre o huntor e o con1portan1cn10 são doeu111cnt a· dos pela disfori
A relação entre c11docr1nolog1a e psiquiatria tem cada vez mais atraído a a tenção c111 virtude d as correlações en tre os transtorno s p síqu icos e os distúrbios no processo d e cc>1nunlctiçào entre as células. O sistem a endóc r i no é 1n11 sis tema de !ransmissão com plexo e ru ncl amcntal que transmite através do sa ngue est ímulos e lníortnações aos tecidos mnls dlst;in tcs. U1n::i séri e d e elem en tos iníluen cl::un n o p:id r 5o d:l secr eção d os hormônios das glãndulas end ócrinas. alguns ciclos são diários. out ros n1cnsa ls e até mesn10 anu ais. Tc111os alnda que os pndrõrs de secreção podent ser lnlluenctaclos pela idade. sendo o exemplo ílsl ológico clássico o dos esteróides gonadals (sexuais) que s!io bl\lxos nn pré-pubercl;:idc. e que na adolescéncla são secretados prlnclpahnc11tc à noite (duran te o son o) e 11a idade adulta são liberados sem interrupção. chegando a u1n declínio con1 o avanço da idade. Trazendo para o aspecto elas patologias. os distúrbios endócrinos podem estar acompanh ados por transtornos m entais. corno nos casos de hipertir eoidisrno e rnixcdcrna. bem corno ern époc::is d a vida cm que há rn udanças slgn i nealivas dos níveis de eenos ltorrnô111 os corno na gcstAçiio (p. cx .. depressão p ós-par to) e m enopausa. que íreqüentemcntc estão associados com 111na cspcclal írag111clacl e corn transtorno s ntcnlnts.

2 Histórico Historlcarnc11lc o 111 tcrcssc c111 buscar u m tratan1cnlo a tr;wés d e su p lementação h ormonal é u rn d esejo em psiquiatr ia. Desd e ll Antigü idade . tem sido reconhecid a pelos m édicos a 1111porlan tc rc-

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CAT1\LDO 1\ 1E TO. A.: GAUER. C .J .C.: F'URTAOO. N .~ . fôrgs.)

f'siqulalrJa para es ludan{~s de 1ned{cl11a

O tern10 psiquiatria endocrinológica foi cunhado por Latgnel-Lavastinc. que prlrnclro usou o termo em um congresso 1>siquiátrico en1 Dijon. cm 1908. quando ele foi encorajando seus colegas a intensificar pesquisas sobre a Interação cnlrc per· sonalldadc e o sisten1a endócrino. Mais tarde. através de Manfred Bleuler, na Suíça, as alterações psicopatológlcas presentes nas doenças endócrinas tais co1no a acrornegalia. Doença de Graves. Cushlng e Addlson foram pela prln1clra vez documentadas como secundárias a cndocrinopaUas. Destes pri1nelros estudos chegousc às conclusões : o cérebro é um alvo endócrino e cornposlos como horn1õnlos e fármacos que atravessa1n a barreira hen1ato-cncefállca podem Induzi r rnudanças no humor e no con1portan1ento. Estes signi ficados se1nânt1cos são ainda váll· dos e conti11uan1 a fer ti lizar pesquisas pstquláLr icas ainda hoje . Dos primeiros estudos nós aprendemos que o cérebro é um a lvo endócrino. onde horn1õnios e agentes farmacêuticos. ao entrarem no cérebro. podern induzir mudanças no hun1or e co1nportamcnto. Assim. o conceito de psiquiatria endocrinológica prepara o ca1nlnho para tentar ente nder a tníl u.ê nci.a na função do sistema nervoso central por s ubstâncias neurotróptcas. embora tratan1entos prévios com horn1õnlos cm transtornos psiquiátricos não tiveram sucesso lnlclalmcn· te. O rápido progresso em biotecnologia tem aberto a posstbt lldadcs de traduzir estas observações cm questões que podem ser facilmente prosseguidas e111 laboratórios de pesquisa básica. Assim. pesqu isas experimentais ncuroendócrlnas c1n transtornos psiquiá tricos abrangem tanto cstratég;as en.1 pesquisas básica como clín.ica. as quais. uma após a outra. prometem dln1lnu1r a lacuna entre a compreensão etiopatogênlca e a prática diagnóstica e terapêutica . Desta relação enu·e alterações nos harmónios e alterações psiquiátricas é que passainos a abordar agora.

3 Aspectos psiconeuroendocrinológicos O fato de que nas populações de pacientes psiquiátr icos. Independente do dJagnóstlco e.specíflco. as disfunções tlrcoldeanas sáo 1nals con1uns do que na população en1 geral associado às '1lterações encontradas no eixo htpotá lamo-hlpóflseadrenal (H PAJ no estresse e depressão, e a impor· 1ã ncia dos hormõntos sexuais para o estado psíquico dos Indivíduos. fez con1 que se originasse u1n novo campo de estudo denon1inado de ps !coneuroendocrlnologia. O siste1na nervoso central (SNC) tem papel fundamental na regulação do

siste1na endócrino . Da mesma forma. o cérebro é alvo de diversos hor mônios que podem alterar o humor e o comporta1nento. Estudos que integram ár eas conlo psiquiatr ia. neurologia e endocrtnologta. tê1n contribuído para melhora r o manejo e o cnl.endimento da patogênese dos transtornos psiquiátricos. devido à impor tante relação entre o co1nporta1nento e o slste1na ncurossecretor. O SNC controla a secreção hormonal através do hipotálamo. Os horn1õnios . por sua vci. atunm em vá· rios tecidos e células. Incluindo o cérebro. para promover respostas adequadas às 1nudanças do ambiente. Os exemplos mais evidentes inclue1n: a) reação ao estresse. 1nedlada principa lr11cnte pela adrenalina e pelos gllcocortlcóldes: b) comportrunento sexual. que varia du rante o ciclo. infl uenciado pelas gonadotroflnas: e) a petite ligado ao n1etabollsn10 energético. sendo influenciado por hormônios tlreótdeos e cslcróidcs d<'.l ndr enal.

4 Alterações hormonais e comportamento agressivo Algun1as pesquisas em seres hurna.n os . be111 como estudos ern animais. tên1 sugerido que os andrógenos podem ter um papel na agressão. Eniret
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Pstqula~r'a

CATALOO NETO. A.: GAUER. G.J,C.: f URTAOO. N.R . COrgs.)

cometido cllversos crimes, d esde falsificação até assassinatos) os autores concluíram que os níveis de testosterona estavam s igntftcatlvamente relacionados ao comportamento na prisão. 1nas não à violência criminal. Den1onstraram que a dominação agressiva climtnul stgnJflcatlvarnente corn a leia· de e aumenta stgnlflcatlvainente com a testosterona. e que arnbas (dominação agressiva e testos terona) dirninucm de nlanc.ira importante co1n a Idade. Conclufrarn, assinl. que a testosterona mais baixa nas prisioneiras ntals velhas ocasiona aJrerações com portamenta is. corno menor agressividade e dominação. O estudo sugere que a testosterona é lntportante na população crlntinal feminina. mas deixa implícito que é u1na das variáveis. sem ser a mais lrnportante. A agressividade ent rnulheres tantbé rn pode estar relacionada à slndrome pré-menstrual. Um e-s tudo onde foram revisados nurnerosos casos de atos cri1ninosos cíclicos em mulheres condenadas. evidenciou que estes atos ocorrem freqüentemente durante o " paramenstrum" (período que engloba a nicnstruação - dias 1 a 4 - e os dias 25 a 28 do ciclo. imediatantente a nteriores à 1nenstruação}. Outro estudo. constatou que 44% das 50 mulheres acusadas cometera m os crintes de violência durante o "paramenstrum". Entretanto, tais estudos têm suas linlitações. Pesquisas controladas são necessárias antes que possam ser tiradas conclusões definitivas. Há a posstbll idadc de outras alterações hor· 1nonais estarem servindo conto marcadores de n1aior ou menor agressividade entre os indivíduos. 1\ atividade da tlreólcle parece ter urna correlação com a conduta agr essiva. rol descoberto que uma atividade excessiva no funclona1ncnto da Ureóide está relacionada a uma diininuição do s 1sten1a simpático em grupos de indivíduos do sexo masculino corn diferentes formas de desvio psi· cossocial. Nu1n estudo realizado com jovens delinqüentes primários, foi observado que os níveis de triiodotlronlna !T3) erant s tgniftcauvamentc associados com a criminalidade, mas não com traços de personalidade anti-social. Os níveis do hormônio estimulante da ttreóide (TSH l não foram relacionados a nenhuma das variáveis anteriores. Os jovens delinqüentes que m anifestavarn co1nportarnento criminoso persi.stente tinham um nível de T3 1nais elevado que os delinqüentes juvenis sem n1anifestações de crhnlnalidadc quando adultos . bem co1no de não-criminosos. Jovens delinqüentes com níveis de T3 acima do nível médio tinhant registros de criminalidade 3 .8 vezes mals freqüentes do que os jovens delinqüentes cont nível T3 abai.xo do nível rnéd io encontrado no grupo con-

para csludor,res de n1edlcfna

trolc. Em combatentes veteranos do Vietnã. um aumento similar nos níveis de T3 foi detectado entre 20 e 30 anos após os eventos traumáticos . Os níveis de T3 parecen1 diferir entre sujeitos con1 comportam ento desviante/criminoso e sujeitos com comportan1ento social normal. assim corno entre s uj eitos expostos a eventos pslcotraumátlcos extremamente cstrcssantcs e su.fcilos que não experhnenta rant taJs eventos. Foram tarnbérn encontrados níveis elevados de T3 relacionados ao alcoolis1no. crirnirralid ade e distúrbio an ti-social. Este estudo demonstrou uma dim inuição nos níveis sérlcos de tiroxina livre (f'T4J nos mesmos Ind ivíduos que apresen taram altos níveis de T3 asso· clados ao co111portamenlo agressivo. Tais resultados indicam. por tan to. uma estreita relação entre T3 e FT4 com abuso de á lcool e comportamento anti-social , necessi tando enfa tizar-se a irnportância de mais estudos sobre o T3 como marcador biológico para abuso. desvio social e comportamento violento repetido.

5 Alterações neuroendócrinas na depressão Nos últimos anos. pesquisas a propósito dos fatores biológicos associados aos transtornos do humor tênt de1nonstrado unta enorme quantidade de Informações vinculando anormalidades neurocndócrinas aos transtornos depressivos. Entre os achados que tem sido replicados por diversos pes quisadores ten1os disfunções no eixo hlpotálanto· hipofisário tais como um a desregulação dos níveis de corlisol. adrenocortlcotropl na (ACTHJ. TSH . hormónio do crescimento e prolacttna.

5.1 Prolactina Nos últimos anos. várias pesquisas foram realizadas com a intenção de encontrar um marcador biológico ou etiológico para a depressão. A prolactina foi lnvesligada ern determlnados estudos por alguns 1notivos: a) Substâncias que levam à depressão. co1no a rcscrpina e a aUameti ldopa. s ão potentes estintuladores da secreção de PRL: b) Grande nínnero de neurotrans111issores, notadamentc dopamina e serolonina. lntcrvé1n na regulação da secreção de PRL. Algumas hipóteses sugerem que a depressão tnaJor se deve a uma anormalidade na ação destes neur otransmissores; cl Terapia elet.roconvulsiva está associada com unt aumento s úbito da PRL sérica.

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CATAl_.!)0 ~tTO. ,, ,: C1\UER. G.J .C.: FURTADO. N.R. lOrgs.)

Psiqufalrla poro estudanlcs de 111edtclr1a

A prolacl'ina , ao contrário dos outros hormôn ios. está sob inibição hlpotalâ rnlca. atravésdo hormônio Inibidor de PRL (dopainlnal. Quando liberada, a PRL, tem ação nas glãn· dula.s nlamárlas, Intensificando a produção de leite nas mulheres e não te1n função conhecida nos homens. O horrnônio liberador da tireotroplna (TRH) parece ter um papel na esthnulação da se· ereção ele prolactina. Sua produção é elevada durante o sono e dl1nlnul d urante a vigília. São estí1nu los para secreção de prolactina: a s ucção. o exercício, o eslrcssc e o a to sexual. Embora
5.2 Eixo hipotálamo-hipójise-adrenal {HPA)

As manifestações psiqu i.iílricas observadas ern situações de hlpcrcortlsolls mo, como na síndrome de Cushtng. forain o primeiro Ind ício de que o eixo HPA estarin envolvido na patogênese de transtornos do humor. Além disso, ind ivíd uos deprimidos comtllnente a presenta1n os níveis basais de cortisol elevados e o ritmo clrcadiano alterado. A hipersecreção de cortisol nlaiS a ausência de s upressão pela dexamctasona são eventos cons lderavehncnte documentados e estudados cm pacientes deprimidos . Acredita-se que tais a lterações possam se r secundárias a modificações no eixo HPA que estariam ligadas a uma atividade anômala de neurotransmissores (norad rcnalina, serotonina e acetl lcoUna ) nas doenças afetivas. Pacientes por tadores de depress
alteração na secreção de ACTH na adcnohipóítse. apresentando nível basal elevado e alteração do padrão secr etório das 24 horas . Acredita-se que a causa da alteração nos pad rões de auto-regttlação possa estar relacionada a urna alteração nos receptores periféricos para cor t!cos teróides. Há dois ti pos ele receptores intracelulares para corticosteróldes: o tipo 1. com a lta aflnlclacle pelo corusol ci rculante e pela aldosterona. que parece ser responsáve l pelo ri!· mo cl rcadlano: e o ti po li, que te1n rnenor afinlda· de pelo cortlsol e parece esta r envolvido na regulação de a ltos níveis de eort1 sol por feedback (co1no os Induzidos pelo estresse). Durante os episód ios depressivos. as altcr açôes cio eixo HPJ\ podem ser devidas à hiperatlvidade do eixo ou mes · n1o a um defeito primár.to ou. ainda. devido à al!eraçâo nos receptores, levando a uma "resistência ao cortlsol". Dessa forn1a, as células seriam 1nenos sensíveis à ação dos hormônios . dific ultando o feed/Jack e esti mulando a ativação do eixo HPA. A resistência ao cortlsol tan1bé111 explicaria a ausê ncia de s inais como fascies em lua cheia. obesidade centrípeta e estrias abdominais cm pacientes deprimidos. mcs1no com a hipcralividade HPA. Pacientes cou1 transtorno cio afeto apresenta1n deficiência nos mecanismos cor11ra-r egulatõr1os da resposta ao estresse. responsáveis por preven ir un1a reação exagerada ao fator estressor. Essas alterações nos mecanismos adaptativos estào envolvldas no desenvolvl!ncnto. no tratamento e na prevenção dos transtornos do afcco. Várias teor ias propóen1 expli cações para o hlpercortisolis1no visto na depressão. Unta hlpersecreção de CRH tem sido sugerida con10 a anorma lidade pr1n1árla resultando em uma hiperse· ereção transitória de ACTH seguida de urna hipertrofia funcional e anatômica da glândula ad renal. com u111 retorno ao normal da s ecreção de ACTH. Esta secreção nor n1al de ACTH seria en tão o resultado da estimulação excessiva da h lpersecreção de CRH equilibrada por um aumento da retroalltnentação nega tiva causada pelo hipercortisolis1no. Algu1nas observações suportam esta teoria. níveis elevados de CRH no LCR têm s ido rela tados em pacientes deprimidos quando comparados a indivíduos nonnals e en1 não supressores da dexarr1ctasona quando comparados a supressores. A hipersecreção de CRf-1 pode ser resultado de alterações cm neurotransmissores cerebrais sabldan1ente envolvidos na regulaç<>o cio eixo HPA . A acctllcolina e.stl!nula a liberação de CR H pelo

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PsEqutajrla para estuda11tes de 111edic:-ina

CATALOO NêiO, ,\.: ú AUi'.'.R, G .J .<~.: i"lJJ~1'Al)0. N . I~. fôfgs.)

hipotálatno de uma maneira "dose-dependente". A serotonlna tambén1 tem o seu papel no controle do eixo HPA. já que a depleção de scrotontna cerebral en·1 ratos produz a n.ã o supressão no t.estc corn dcxametasona.

não-invasivo in1portaJlte que indica os níveis circulantes de corusol.

5.3 Hormônio do crescimento (GHJ O hormônio do crescimento (GHJ é produzido pelas células somatotróflcas da hJpófise anterior. Essas células representam rnals de um terço da glãndula total; portanto, ela contém quantidades s igni ficativas do hormónio. Assim con10 foi descrilo anteriormente para os outros ctxos. o hipotálamo controla a liberaç.ão e a produção do horn1ônlo através da secreção do CHRH. que é estlmulatórlo. e da secreção de somatostauna, que é Inibitória. A secreção de OH segue un1 r1t1no clrcadlano. sendo nlals ativo à noite. espec1a ln1en· te durante o estágio 3 e 4 de sono. Enquanto o sono REM é responsável pela Inibição da secreção de OH. Há aurncnto na secreção de OH lníluenciado por estresse, exercício, hlpoglicemia e hormônios sexuais. Vários neurotransn1lssores tambérn cst11nulam a liberação de OH, corno dopan11na. noreplncfrlna e acetilcolina. Existem extensas Investigações neste eixo em pacientes com depressão. A alteração mais consistente é relatada na liberação do CH 1nedlada via noradrcnérgtca. Existem vários estudos sugerindo que pacientes com depressão maior apresentain resposta aumcn· tada aos fatores de liberação do hormônio do cres· c1n1ento. É dtfícil a Interpretação de tais estudos. já que concentrações basais de hormônio do cres· chnento podem ser alteradas por inlimeros fatores. tais corno peso. dieta. atividade física. estresse. sexo. estado pré e pós-menopausa e etapa do ciclo 111enstrual.

5.2.1 Avaliação do eixo HPA • Teste de Supressão da Dexametasona (TSD]

em Indivíduos normais, a administração de dexametasona anu la a secreção de cortlsol. Nos pacientes deprllnld os. en1 45% dos casos, a dexainetasona não suprime a secreção do cort1sol. O teste é considerado norn1al quando o nível de cortlsol plasmático batxa para 1nenos de 5 mgtdl depois de 8 a 24 horas da. adn1inistração da dose de 1 mg de dexamctasona. É o teste de rnelhor sensibilidade para diagnóstico de depressão n1aJor cm Idosos. crianças e adolescentes. O teste tam.b ém pode estar alterado em outros 1rans1ornos psiquiátricos. como anorexia nervosa. transtorno obsessivo-compulsivo. demência. rna.nia e esquizofrenia. Assim . o TSD não é incluído nos exa.n1es de rotina devido a sua baixa especificidade. Contudo, o teste alterado pode Indicar que o paciente responderá 1na1s lcnta1nentc ao tratan1cn!o e indi· car u1na recaída mats breve. • Teste de Estimulação do ACTH

A administração exógena de ACTH pode avaliar a responslvldade adrenocortlcal ao honnônio. A b1pcr-rcspons1v1dade está presente na síndrome de Cushtng e na depressão. A resposta exacerbacla dC\•e·sc. pro\ aveln1 e1lte. à fl fperJ)ltlSia das 1

adrenais. relacionada aos rúveis elevados de ACTH por mui to tempo.

5.4 Hormônios sexuais

• Teste de Estimulação do CRH

Estudos sugere1n que o hormônio lutelnlzante (LHJ e o hormônio folícu lo-estimulante (VSHJ apre· sentan1 u1na secreção aumentada ao estí1nulo pelo TRH nurna populaçilo de pacientes deprimidos e em alguns parentes de primeiro grau dos 1ncsmos. Os resultados de manipulações farmacológicas sugerem que tanto a clomipramina como a desipramtna tendem a norn1allzar tais alterações, sendo isso. porén1. secundário à n1elhora clínica. Esteróides adrenais e gonndais regulain a transcrição de serotonina (5HT· I e 2). dopamlna (02). adrenalina (J}·ADRJ.GABA (GABA-A). Glutamato (NMDAJ. sistema Arginlna Vasopress lna (AVP), slsten1a oplôlde (receptores sigma) a nível genôm ica. Suas 1níluênc1as en1 neurotransrnissores é apresentada na Tabela 1.

A administração exógena de CRH dlforencla os pacientes con1 depressão dos pacientes com doença de Cushtng. No primeiro caso. há resposta diminuída à adn1lnlstração de CRH, pois os níveis de CRH já são elevados na depressão. Já na doença de Cushing, há hipcr-responslvidadc ao CRH. pois seus níveis são bal.x os. resultando no aumcn· to de ACTH e cort.isol. • Medida da A t ivid a de Basal do Eixo HPA

O corttso! plas1nátlco aun1enra quando há qualquer aumento na atividade do et.xo HPA, crn qualquer níve l. O cortlsol 11rtr1árto livre mede a porção não-ligada do cor lisol plasmático; reílete a produção de corllsol. O cortlsol salluar é um n1étodo

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CAT,\LOO NJ~TO. 1\,: C 1\ UER. C.J .C.: F'URTAOO. N.R. IOrgs.I

Psiquto1ria para esrudautes de 111edlctna

TABELA 1 - Eíelto dos hormônios esteróides cm alguns tipos de sistemas neurotransmissores ----~--

1:-:..,trógcno

....

MAO

5HT·2

.!.

t

l' rogesterona -· 1estos!erona Corli sól

.!

5HT· l

P·ADR

D2

t

t

t

GABA-A

Opiólde

NMDA

t

t

AVP

t

.i.

5.5 Hormônios da tireóide

de tlrcóidca pcriíérlca. o que acarrel<1ria unw sobrecarga rnetabóltca no organlsrno.

Os hormônios da tlreóide são necessários para a regulação do metabolismo em todos os tecidos do corpo durante toda a vida. O horn1ônio ructa· bolicamente at!vo é o T3 , rormado nos tecidos periféricos por conversão do T4 através da aliv1dade da 5"dcsiodinase tipo 1. Ao contrário de outros órgiios que n
5.5.1 Estudo das alterações nos padrões

básicos de secreção de TRH e TSH • Hormónio Liberador de Tireotropina (TRH)

A administração de TRH exógeno está associado com unia variedade de efeitos fls!ológlcos e comportamentais. incluindo alterações na função cardiovascu lar, fluxo respiratório, temperatura corporal. secreçi10 gástrica, motilidade Intestinal e atividade eletroencefalográfica. Além do que o TRH produziu um aun1cnto da atividade motora. o que é considerado um 1narcador para componentes que possuem eficácia antidepressiva . Os efeitos nesse teste foram stmilares àqueles observados em ratos tratados com 1m1pran1tna, s ugerindo que o TRH pode agir eon10 um con1ponente antidepressivo. O TRH se mostrou lguabnente efetivo cm ratos Intactos e hlpof1sectomizados. Indicando. desta forma. que os efeitos observados não são dependentes de ativação do eixo HPT. refletindo um a ação dlrcla do TRH sobr e o SNC. Na hipófise anterior. o TRH se liga a recepto· res de membrana específicos, estimulando a sín tese e liberação de TSH e prolactina. Os hormônios da tlreóldc causan1 uma pequena diminuição de receptores de TRH na hipófise. dlminulndo a resposta ao TRH. enquanto que o estrogênio aumen· ta a quanUdade de receptores para o TRH. awn cntando a sensibilidade da hipófise ao mesmo. Aresposta da hipófise ao TRH é bimodal: prhnelro. ela estimula a liberação do hormônio armazenado. e. após estimula a atividade do gene. que aumenta a síntese do hormônio CTSH) . O TRH tan1bém est!· rnula a glicosllação do TSH, a qual é necessária para a completa atividade biológica do hormônio. Assim , pacientes com tumores hipotalâJnlcos e Ili· potlrcoldlsn10 poden1 apresentar consideráveis níveis de TSH. no entanto. biologicruncnte inativos. Algumas drogas e hormônios podem mod lflcar a síntese e a liberação de TRM. A secreção do hormônio acima citado é estlrnulada pela diminui63

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Pstquta1rl a para estudantes de n1<>dfci11a

CAT>\LOO NETO, A .: GAUER. G .J .C,; FURTADO. N.R. (Orgs.)

ção de T4 ou T3 séricos. por agonfstas cx-adrenérgfcos e pela arglnlna-vasopressina. O THH administrado Intravenoso a hutnanos en1 bolus em uma dose de 200·500 mg resulta em um n\pido a umento sérico do TSH. com um pico cm aproxhnada1ncnle 30 minulos e duração apro· xl mada de 2 a 3 horas . Alén1 disso. atualmente temos con heclmento de uma quantidade de dlst(irbios nâo·!ireotdeos. incluindo lnsuflctência renal, má-nutrição e depressão que podetn apresentar uma resposta e1nbotada do TSH . De fato. segundo alguns autores. este achado nos fornece utrt marcador bioquímico de depressão endógena, parecendo correlacionar-se posilivamcnle com unta resposta a eletroconvulsotcrapla. Con1 a trtelhora da deprcssr10, a resposta do TSM retorna ao norrr1.a l. Os a ltos níveis de corüsol sérico encontrados na depressão podem estar associados com a baixa resposta do TSf-1 nestes casos e esta possibilidade é consistente con1 a r esposta suprimida do TSf-1 observada cm pacientes que têm doença de Cush1ng não tratada ou que estão recebendo terapia com corllcosterólde por 1nuito tempo. O cortlsol pode ter efeitos supressivos diretos sobre a hipófise ou Indiretos no hipotálarr10. O TRH é largamente dis1ribuído pelo tecido cerebral extra-hipotalám ico dos 111a1nfferos. Cerca de 70% de todo TRH cerebral é encontrado fora do hipotálmno. embonJ as concentrações sejam menores que aquelas de dentro do hipotálan10. Receptores co1n alta afinidade pelo TRf-1 estão presentes etrt algumas regiões do SNC do macaco. cspectalmente o sistema límbico e o córtex

Os estudos que empregaram o teste de estimulação do TRH em pacientes deprlntldos demonstraram que a resposta do TSH se apresentava embotada en1 aproxin1adamente 25% dos casos. Isto na presença de T, e T , norn\als e níveis basais ele TSH. Ouva! et a i. . 1990. realizaram un1 teste uttllzando 200 µg de TRM às 8 h e às 23 h e encontraram que a esLimulaçâo à noite produz maiores diferenças de e. TSH entre pacientes e controles do que a estln1ulação pela 111anhã. Um parâtnctro deno1ninado L\t\ TSH (que é definido como a diferença entre as respostas do TSf-1 pela rnanhâ e noile) provou detectar anormalidades no eixo HPT numa taxa de sensibilid ade ele 89% entre os pacientes com depressão maior (DMJ. Ou· tra Indicação da secreção alterada de TSH na de· pressão é a perda da elevação noturna do TSH. que usualmente ocorre entre a rr1eia-noile e 3h da manhã. A ausência de uma ílutuação noturna no TSH pode ser um indicador mais sensível de anormalid ades no e1.xo HPT que o embotame1llo dares· posta ao T RH. E1n um estudo longitud ina l controlado realizado por Ouva( et a i.. e1n 1996. em pacientes Internados. foi encontrado que pacientes com as menores taxas de TS H basal. ómáxTSH e M 1náxTSH tinham a 1nals baixa taxa de resposta ao tratamento baseado no uso de antidepressivo, necessitando de outra estratégia terapêutica. como a ad1nlnlstração de hormônios da tlreólde em terapia coadjuvante.

5.5.2 J-lipotireoidismo subclínico Muitos a utores rcferen1 graus de hlpotlreoidisrno. sendo grau 1 correspondente ao paciente típico hlpotlreoldco. com sintomas clínicos. níveis reduzidos de hormônios da tlreólde. níveis elevados de TSH basal e resposta aumentada de TSH máximo à esti1n ulaçáo corri TRH. O grau li é menos clássico. com menos s inais clínicos ou sinto· ntas e níveis de honnônlos da tlreóldc normais. rnas com niveis basais elevados de TSH e aumento da respos la do TSH ao TRH . O grau 111 é carac· terizado por ausência de stnals e sintomas e níveis normais de horrnónios da tlreólde e TSH basal. mas con1 TSf-1 111áximo elevado. O ternto hipotircoidismo subclfnico se refere aos graus li e Il i. e eslâ parllculannentc relacionado co1n alguonas doenças psiquiátricas, co1no o distúrbio bipolar 1 e li e depressão maior. AproxJmadamenle 15% dos pacientes deprl1nldos aprescntatn hipolireoidismo grau Ili. caracterizado por concentrações de T3. T4 e TSf-1 normais e uma exagerada resposta do TSH ao teste de est1n1 ulação com TRH. sendo que quase 60%

cerel)ral. o qtie suge r e ser o 'fRH e ndógeno fi·

slologlcamente Importante no cérebro do pri· mata . • Teste de Estimulação do TS11 pelo TRH

Prange e Kastln publtcaram. e1n 1972. as prlntclras observações do uso do teste TRf-1 em pa· cientes depressivos. concluindo que a resposta do TSH ao TRH se encontrava dlntlnufda nestes pacientes. O teste com TRH ten1 sido um dos lestes mais usados para estudar o sistema neuroendócrtno c1n pacientes depress ivos nos últllnos anos . O objetivo seria de usá-lo como marcador biológico da depressf10. o que pern11t1r1a ao clínico orientar o tratamento. prescrevendo anlldepressJvos quando o teste fosse positivo ou a prossegui-lo quando o teste não apresentasse uma elevação suficiente do valor do TSH lt. TSH) entre os níveis de base e de pico após uma melhora clínica: desta maneira. preven indo uma recaída. 64

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J>sfqularrla poro

C• TALOO N~TO. A,, GAUER. G .J .C.: fUllTAOO. N.R. !Orgs.J

destes pacientes tê111 anUcorpos anlitlreoglobultna e/ ou antimlcrossomlals detectáveis na sua circulação. U111a porção substancial de pacientes com transtornos do humor apresenta níveis baS:liS elevados de TSH e também após o teste de csllmulaçào do TRH, porén1 co111 conccntroçõcs normais de horinônlos tlreotdeos. Essa condição é deílnida por alguns autores como htpotlreoi· dlsmo subclinlco e representa u1n risco constderãvel para o ctcsenvolvin1ento de depressão. Diversos csh1dos tntcials s ugeriram que o 1ncca nisn10 subjacente poderia ser unia Urcoldltc au10-lmunc asstnLomátl ca. Ncrncroff el aJ. 1985 . observaram que 20% dos pacientes deprlrntdos li· nha1n anticorpos anttUreoldeos. contra 5% a 10% da população normal. sendo que pacicnies co1n transtorno bipolar. cm relação aos pacientes unipolares. aprescnt.avan1 u1na alta taxa de llrcolclltc au to-imune ass lntomática. e os pacientes ctcladorcs rápidos. como veremos a seguir. aprescntava1n. parttcu larn1ente. um a alta taxa de htpot1reoldisn10. Rcus c1n 1989 ressaltou o valor da realização de um rastreame nto de anticorpos antltl reoideos cm pacient es deprimidos . espccta ln1cnte en1 mulheres. d evido a possib ilidade de se detectar un1a ttrcotditc autohnune. con1 hlpoll· rcoidis1110 latente nes tes pacientes. Pacientes deprlm idos refratá rios ao trata mento com htpotl· reoldis1no su bclínico parecem responder melhor :i terapia adjuvante com T3 quando comparados a pacientes deprimidos refratários ao tratarncnto. eullreoideos. Na Tabela 2 os sintomas con1portan1cntais e síndromes relacionadas as doençus da 1trcótdc. TAHEl.A 2 - Sintomas comportamentais associ adas a docnc;as da tircóldc

e sfndromcs

Doenças da Tircóld::. •---~S:.;l.:;. nl;.;•;.; m,.•..:.•_e_S_í_ n_ dr_o_m_•_ •_ _

1-1f''ª''Ireold rs1110 A11s1cg•ltlfro. i!u.sôcs/aluci1'"ç6H. ag1taÇ{ao. 111a11lll, paranóia.

Leve

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Retan:lo 1>Slco1noror. dellrh.1111 , dentênc.la.

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H1pxlreotdfs1;; -

Subclin!co

t..emrgi<1. len1idào 1nental. depressão. Ilusões. atuch1ações. paranóia. de.sorlc11tnç:\o. deJ.lressão ;_1g ll{1da. trans1oroo tlc l1u1nor con1 c1clng<:n1

-

rápida lndl..spostç6-;, p;;juíz~ depressão.

1n~n1ó;;;, -

~slu don tes

de 111ediclna

5 .5 .3 Anticorpos antlUreoideos e distúrbio do humor Doença Ureóidea autolmune. caracterizada pela presença de anticorpos ant:ltireoldeos. é uma freqüente causa de disfunção da Ureóldc. E1n gerai. pessoas com anticorpos antltlrcoldcos têm uma função ureóidea diminuída con1parada a pessoas livres desses anticorpos. A prevalência dos anticorpos anlittrcotdcos. particula.r mentc anticorpos a nun11crossomal e anllUreoglobullna. foram encontrados cn1 8 a 9% dos pacientes com depressão maior. taxa con1parável a da populaçáo cm geral (5 a 10%).

5.5.4 Transtorno do humor com ciclage1n rápida e fatores ncuroendócrinos A matorta dos paclc ntcs bipolares cicladorcs

rápidos são 1nulhercs. Urna revisão indicou que 92% dos pacientes con1 c1clagen1 rápida e 64% dos não clcladores rápidos eram mulheres. Além do fator sexo fen1lnino. dois outros parecem estar associados com a presença. de clclagem rápida na doença bipolar: traln1ncnto co111 trtcfcl!cos e outros anlldcpresslvos e htpoUreotdls mo. As mulhe· res quando comparad:is aos hon1ens. den1onstraran1 uma tncldêncta aumentada tanto de ciclagen1 rápida Induzid a por droga. como de hlpotircoldismo. Um estudo longltucllnal de pacientes clcladorcs rápidos após o uso de tricíclicos. verlílcou que 70% crrun niulhercs. De acordo com o autor. ser do sexo feminino. ter mela-Idade e menopausa. junto co1n d rogas
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Mater

Pstqulatrta para estuclaotes de 1nedit êT1u

CA7ALOO NETO. A.: C AUER. (i,,J.C.: FURTADO. N.R. t O;~ . t

Mulheres com deflcl~ncla Isolada de gonadotroflnas apresentarn um TSH ernbotado, bcn1 como a resposta do TSH ao TRH. i\ administração de estrógenos Iguala a resposta do TSH à mesma dos controles normais. e a Interrupção do tratamento com estrógenos reduz a quantidade de TSH liberado. Já em horncns com hipogonadlsn10. a resposta do TSH ao TRH é stmllar a dos hon1ens normais. porén1 aumenta se esses são tratados co1n estrógenos. Os contraceptivos orais !ACOJ também aurnentarn as respostas do TSH ao TRH. Então. os cstrógcnos parece1n ser necessários para a manutenção. podendo tainbém aumentar a r esposta do TSH ao TRH nas rnulheres. O distúrbio do humor bipolar com clclagern rápida é maJs prevalente nas mulheres. O tratamento com drogas antidepressivas frcqüentcrnente precipita rápidas alterações no hun1or. particularmente em rnulhcres com transtorno blpola.r li. A presença d e prejuízo no funcionamento da tlreólde tambérn está associado com a forma de ciclagen1 rápida da doença. Existem multo poucos dados a respeito do curso da doença bipolar com clclagcm rápida nos homens.

depressão é urn transtorno multifatorial. em que a adaptação aos estressores desempenha um papel crucial. E1nbora vulnerabilidades genéticas sejam decisivas para o desenvolvimento de quadros depressivos. na ausência de estressores ambientais a incidência de transtornos depressivos é relat1van1ente baixa e. en1 aproximadamente 75% dos casos de depressão. exlste1n eventos de vida precipitantes . A compreensão da etiopatogenla da depressão necessita obser var a relação entre o estresse e a depressão. buscando urna explicação para a elevada pr eponderância das rnulheres na população de indivíduos com tr anstornos depressivos. A relação entre o gênero. a depr essão e o estresse. en1 particular as diferenças s exuais na resposta horrnonal ao estresse. têm motivado a realização de uma série de pesq uJsas. explicando e fundamentando, assim. uma rnclhor clínica terapêu!lca. Os estressores estimulam respostas à preservação da homeostasls. Incluindo a ativação do eixo HPA. A cascata hormonal é Iniciada pela liberação do CRH. que des encadeia a liberação do ACTH da hipófísc anterior. o qual Inicia a liberação de gllcocortlcótdes da córtex adrcnal. A resposta ao estresse é lnib lda pelo feedback no S NC e na hipófise anterior. Sabe-se que a resposta ao cslrcssc é dimórflca: vários estudos têm sugerido que os esteróides gonadaJs desernpenhan1 unr papel in1portante na modulação do eixo HPA. atuando. partlcu!ar1ncnte. na sensibilidade aos glicocort1có1des com feedbac/c negativo. Esteróides gonadals podcn1 Influenciar o eixo HPA através de mecanismos de feedbnck nos receptores de gllcocortlcoídc e, através de mecanismos do CRH. no SNC e na Inibição da resposta da hipófise anter ior ao CRH. i\

6 Estresse, ansiedade e depressão e as diferenças de regulação no eixo hipotálamo-hipófise-adre nal entre os gêneros Diferenças entre os gêneros na ansiedade, depressão e nas respostas ao estresse têm sido be1n documentadas. Estudos epidemiológicos e1n diferentes culturas dernonstram. de n1odo consistente. que a partir da puberdade os transtornos de ansiedade. depressão maior e dlsl:imia são duas a três vezes n1als freqüentes en1 mulheres do que cm horncns. Além disso. tanto adolescentes do sexo feminino quanto mulheres adultas são rnais propensas a desenvolver transtorno de estresse pós-traumático que adolescentes do sexo masculino e hon1ens adultos . Nesta 01esma linha. durante a gravidez e no período pós-pa.rto. ocorren1 1nudanças no curso de transtornos afetivos e de ansiedade. Os sintomas de transtorno de pânico diminuem com a gravidez. enquanto o transtorno obscsslvo-cornpulsivo tende a piorar sua sintornatolog1a neste período. Mulheres com transtorno bipolar têm maior risco de recaída durante o período pós-parto: exlstern larnbé1n evidências que o mcsm.o pode ser verdadeiro em mulheres com história de transtorno depressivo maior. Esteróides gonadals são relacionados com transtornos afetivos no pós-parto. por evidências que dernonstran1 boa resposta terapêutica ao estrógeno.

6 .1 A relação do estresse com a fisiologia da ansiedade Trabalhos recentes têm rnostrado que os ester óides gonadais e sexuais são importantes moduladores do sistema de resposta hormonal e cornportan1ental ao estresse, incluindo ansiedade. i\ ansiedade é um estado cognitivo de hlperexcltação autonómico; é adaptativo ern situações estr essantes, produzindo aun1ento da vigilância. aprendizado e r eatividade. Ein alguns indivíduos a ansiedade conduz a um nível contraprodutlvo e Incapacitante. A resposta ansiosa ao estresse é autolhnltada cm indivíduos sadios. mas exagera· da e prolongada en1 pacientes com transtornos de ansiedade. Transtornos de ansiedade incluen1: transtorno de pãnlco, fobia social. transtorno obsessivo-compulsivo e tra.n stor no de estresse pós66

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CAi ALDO Ne:·ro . A .: CAU E!{. C.J.C.: FUl(T1\00. N .R , (Org!S.t

trau1náUco ; podem ser conceituados conto exagerada e desregulada resposta ao estresse. O progresso no ent.endltnento da neurobiolog;a do estresse tem possibilitado lnslghts na flslopatologla da ansiedade e da depressão. En1· bora tuna grande variedade de neurotransmissores e neuromoduladores sejam ativados em resposta ao estresse , o CRH. vasopresslna e s lste1na noradrenérgtco são considerados os principais efetores da resposta ao estresse. estando hiperativados nestas situações. Além disso. o trata1nento crônico co1n anti· depressivos. clararnente efe tivo pa ra transtornos afetivos e ansiedade, red uz a allvidade do sistema de resposta ao estresse e1n múltiplos sítios. redu· zindo o CRH e a atividade da tlrosina hldroxllase . e aumen ta ndo a atividade dos receptores de glicocortlcóides . O sistema serotonérglco (5·hldroxllriptamina, 5HTJ tan1bém ten1 un1 papel Importante tanto na resposta ao estresse quanto na ansiedade. Os corpos celulares dos neurónios scrolonérgicos. que se projetam para o mesencéfalo e proseneéfalo. siluarn-se, prl ncipahnenle. no núcleo dorsal da rafe (NDR) e no núcleo med .i ano da rafe (NMR) do 111esencéfalo. Pelo n1enos J 5 subtipos de receptores sero · lonérglcos já foran1 clonados e divididos e1n 8 .. fa. niílias". A ativação de receptor pós-sináptl.co 5-HT3 produz efeitos ans iogênicos. enquanto a ativação de receptores 5MT,., e posslvehnente 5MT2< póssinápticos prosencefálicos. parece ser crítica na regulação da ansiedade e con1 m ais efeitos anslolíticos. Co111 respeito às drogas que lnterfcre1n no sls· tema serotonérglco. ten1 sido proposto que o efci· to ansiolítico dos antidepressivos. dos agonis· tas 5H1".., e antagont.s tas 5HT2,,,,c d.e ve·se à subregulação dos receptores 5HT:!N'lc no prosencéfalo. causada pela s ua administração a longo prazo. Alérn de sua conhecida par ticipação ncuroen· dôcrlna. no eixo HPA. o CRH tan1bén1 funciona como neurotrans1nlssor no S NC. Enquanto os neurônios que contêm CRH endócrino concenlJ"am· se no núcleo paravenucular do hipotálamo, neu· rônlos não endôcrtnos distribuem-se difusamente em áreas límbicas e neocortlcals relacionadas com as emoções. A injeção intracerebral de CRH causa numerosos efeitos comportamentais e fisiológicos semelhantes aos do estresse agudo, que não são afetados pela remoção da hipófise e das adrenais . Parece que o CRH não endócrino participa da 1nc· d lação das reações co1nportan1entals e fisiológicas causadas pelo estresse agudo de modo comple· mentar ao CRH endócrino.

Há 1nu1to se sabe q ue os nietabólitos dos horn1õn1os esteróides possuem ação depressora do SNC. Hoje está bem docu1nentado que os nte· tabólltos da progcstcrona e da desoxicortlsona são moduladores do receptor GABA" ond e atuam de 111odo s e1nclhante aos barbitúricos. Ta lvez essa seja a explicação, entre outras. do fato de haver remissão dos sintomas do transtorno do pânJco durante a gravidez, 1nomento em que os níveis desses honnônlos estão muito aumentados. Co1no os neuroesteróides. d iferentemente de outros agonlslas GABA. não causam déficits cognitivos. foi proposto que eles atuari.an1 prefe· rencialmente nos receptores GABA • . niodulando ações Ct\.BAérgicas e glutamatérgicas. Entretan to. pennanece a dúvida se o cérebro poderia sintcll· zá- Ios diretamente a partir do colesterol. O mais provável é que os precursores dos neuroesteróides sejam hormônios sintetl.zados na per iferia (pregnenolona, progestcrona e glicocortlcóides). podendo a rcgttlação do nível e duração da açáo desses polentes moduladores neuronais ser real izada por mecanismos do SNC.

6.2 Efeitos hormonais na ansiedade Inúmeras llnhas de pesquisa básica e clínica evidenciam que os estrógenos têm efeitos ansio· líticos. Sintomas subelínicos de ansiedade estão reduzidos en1 tnulheres na pós-menopausa que estão recebendo terapia de repos ição hormonal. bloqueando assim a resposta ao estresse autonô1nica. hormonal e comportan1ental. Estudos en1 humanos também indican1 urna melhora na fluência verbal, memória de evocação, reduzlndo a in· cldêncla de doença de Alzhelmer em niulhercs que receberan1 estr ôgeno. Exlsten1 poucos estudos espec.íflcos da adntl· nistraçáo de progesterona en1 transtornos de ansiedade em seres humanos. Ernbora efeitos de alívio nos s lnton1as pr é-1nenstruals. Incluindo os sintomas de ansiedade. tenham sido descritos en1 alguns est udos. a progesterona te1n exacerbado os slntomas pré-menstruais em mulheres, não tendo efeito benéfico no hu1nor dcs1as pacientes. Os efeitos dos esteróides androgênlcos são, freqüente1nente. mediados por receptores de estrô· gcnos; após. a testosterona é convertida por enzimas loca.is. Os receptores androgênicos estão presentes no cérebro e têin 1nostrado efeitos comportamentais. A administração de testosterona cm honicns. cm doses supraflsiológicas (600 mg por setnana), tern desenvolvido agressividade e compor tamento maníaco so1nente nos indivíduos vulneráveis. 67

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C;\T;\LOO NeTO. A.; C1\UI~~ . (;,,J.C.: FURTADO. N.R. (Orgs.)

Psiquiatria µ«ra ttstudontes de medicino

6. JU!lUENA. M . f'. : PIRES . M. I.,. : CALl l.,. H.M. Mo· clobemidc effecL~ on prolact.ln plasma leveis ln healthy individuais: the hormonal lncrease lnduced by a slngle dose Is malntalned durlng a 4-week period of d r ug lntak e. lnLernallonal Clinicai Psychopharrnacology . v. 12. p. 31 7 -321. 1997. 7. MAflTINS, C.M .: ,JURUENA. M.F. Aspect os pslqulá· trlcos em endocrinologia. ln: Tra tado de endo · crlnologla e clnugla endócrina. Rio de J aneiro: Guanabara Koogan. 2001. p . 61 -78.

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9 Psiconeuroimunologia Gabriel José Chittó Gauer Vivian M . Rumjanek

van1-se da imunossupressão pela suspensão da n1istura (beb ida com sacarina contendo ciclofosíamida) . mas a ela retonwvam quando era acl1nln.l strada apenas a bebida com sacarina. car acterizando. portanto, o surgi1nento de uma s upres são do s istema hnunc através ele mecanismos de condtciona1ncnto biológico. Bar trop et ai. [l977J estudaram 26 ind ivíd uos cujos cônjuges estavan1 graven1ente doentes. Compa raram a resposta à estimulação da proliferação lhúocitárla à mttógenos (REPLM J des tes ind ivíduos com controles sadios na primeir a . terceira e sexla semana após a morte cio cônjuge, e.ncontra•1do que na sexta sen1ana os indivíduos enlutados apresentavam cs · tes parâmetros iln uncs s tgn1flcattvanicnte inferiores aos contro les . Kas l et ai. { 1979) observaram que cadetes n1ilitares en1 épocas de grande pres ·

1 I.ntrodução Muitos achados Importantes surgiram oriundos dos recentes estudos indicando que os slsten1as nervoso central {SNCJ. endócrino e imu· nológico (SI) estão lntlmatncnte relacionados . Esta área do conhectment.o passou a ser denominada de pstconeurolm unologta. Nu1n pri1neiro 1nomento a preocupação dos invcsugadores dizia rcspet10 à relevância da função imune na 1nanutenção da saúde e dcscnvolvilncnto de doenças físicas. De acordo com es1e ponto ele vista. as alterações na irn1tnocompetêncta relacionadas principalmente ao estresse e à de pressão tornain-se importa ntes na medida em que contribuem para a patogênese de cond ições relacionadas à in1untdadc, como Infecções. câncer e doenças a uto-imunes . Investigações nessas áreas podeni escolher como foco de atenção um 1node.lo de doença. avaliando se certos estr essores e/ ou doenças psiqui átricas determi· nrun alterações específicas na respos ta ilnune. co1n conseqüente aumento em Incidência ou exacerbação clínica de uma doença particular. Há d iversos estudos deste tipo na literatura. Meyer e Haggerty ( 1962) procuraram avaliar alguns dos fato res responsáveis pela variabilidade na predisposiçã.o individ ual às doenças eslre ptocóclcas orofar1ngeanas (fartngtte e amigdalite agudas). Ce1n pessoas pertencentes a 16 famíl ias de mcsrnos padrões s ociais foram acon1panhadas por uni período de 12 n1cses. a Intervalos de 3 semanas. por meio de aval iação clínica e culturas ele orofartngc. Foi verificado que um qua rto de todas as 1nanifcstações clínicas por estes gcnnes seguiu-se a crises fam iliares que Incl uíam perda ele parentes. doenças em membros da fa mília. acidentes. perda de emprego, e o utros. 1\der et ai. ( 1975) observaran1 a s upressão condicionada da função imune pelo uso de um 1munoss uprcssor (clclofosfam lda) associado a be bida contendo substância de gosto 1nulto particular (sacarina) . Os anlrnais recupera-

são acadêmica er a111 111cüs J)ropensos a cor1tratr

mononuckosc Infecciosa do que outros cadetes pertencentes ao g rupo con trole. Shekelle et a i. ( 1981) estuda ra m prospectiva mente 2000 homens eletrlcitártos e encontraram que aqueles Indivíduos com altos escores na escala de depressão do Inventário Multi fásico de Personalidade de Minnesota (M MP[) tinham o dobro de chance de morrer por tumores malignos do que os colegas. mesmo qua ndo era m contro lados outros fatores de risco con10 o fumo . Klccolt-Claser et ai. ( 1984 ) observaram um decréscimo rla atividade das células Natural Killer (NI<) e1n estudat1tes de med icina u1n n1ês antes e durante as provas finais. Dorian et a i. ( 1987 ). ao ava1iru·en1 n1édlcos residentes no período de provas. encontraram que os ind ivíduos 1na1s estressados a presentavam atividade NI< e níveis plasmáticos de lnterlcuctna-2 (IL-2 ) mais ba txos. be1n como n1ais infecções respiratórias nas 6 se111anas seguintes às provas. Levy et ai. { 1989) cncontra.r a m que adultos com a tividade NK persistentemente reduzida tinham como ca.racterística con1um a dificuldade em lidai· co1n os cstrcssores cio dia a dia. Es ta á rea de Interesse etn rela·

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Psiquiatria para estudantes de n1ediclna

CATAU )ô NeTO. " ·' GAUER. C .J .C.: FURTADO. N.R . (ô rg• .)

çáo à Imunidade. cotn foco na relevância clínica. está cn1 consonância con1 o Interesse nas Intera· çóes entre o corpo e a mente e se constituem no fundamento da medicina psicossomática . U1na segunda área de invcsttgação. cuja via de compreensão se dá de fonna Inversa à anterior. pane do fato de que distúrbios orgânicos ou rnedlcan1entos podem causar quadros clínicos psiqui· átrlcos. São exetnplos clássicos o hipotireoidlsmo. a hipcrcorusolemia e o uso de medicações antlhipcrtcnsivas. como a reserplna e a clonldlna. po· derc1n deterinlnar quadros secundários de trans · tornos do humor. Ern relação as alterações ln1unológtcas. sabemos. por exemplo. que certas doenças auto -imunes como o lúpus erilematoso s1sté1nico (LESJ e a síndron1c de anticorpos anli· fosfolipídlos com freqüência são aco1npanhadas de quadros depressivos secu.ndárJos. Hoje sabemos que as células gllals estão envolvidas na atividade neuronal e alterações nestas células ten1 sido encontradas cm transtornos mentais como a Esqui· zofrcnla e nos Transtornos do Humor. Utna terceira ln1portante área de Interesse nas Interações entre o cérebro e o SI se refere ao cntendln1enlo básico dos mecanisrnos envolvidos na Integração neuro-imune. Esta área está diretamcn· te relacionada à neuroimunoblologla básica e utl· liza 1nodclos experimentais que avaltam os fcnô· menos imunes e neuronais . Um exemplo hipotétt· co de es tudo nesta área poderia ser 1nensurar o efeito da produção de lnt.crlcucina na reciclagem (turnouer) de norcplnefr1na no hipotálamo. Estudos nesta área foram iniciados pelos trabalhos de Bcsedovsky. na década de 70. seguidos mais tarde por estudos do grupo de Dun.n . do grupo de Felten e pelo próprio Bcscdovsky. Esses estudos cm con· Junto 1nostraran1 que a ativação do s lslen1a hnune por antígenos. n11tógenos ou cltoclnas rnocllflca os níveis cerebrais ele noradrenalina e serotonina. con1 as maiores respostas sendo observadas no hipotálamo. Contrastando esse fato. as modifica· ções relacionadas con1 os níveis de dopamlna são n1enores ou inexistentes. Algumas das citocinas produzidas como IL-1 e IL-6 parecem ser os me· diadores r esponsáveis por essas respostas e a ln· jcção sistê1nlca ou local das 1nesn1as é capaz de aumentar a concenu·ação extracelular de noradrenalina sugerindo um aumento da liberação SI· nápttca. Portanto. quando adrninlstradas de forn1a exógena. as citoclnas afetam a atividade neural do SNC. modulam o metabolismo de u111a série de neurotransmiss ores. alérn de produzirem urna gruna de respos tas autonórnlcas e comportan1enta1s tais con10 interesse dflnlnuído. libido reduzi · do. anorexia. perda de peso. sonolência. fadiga dl·

mlnuição da capacidade cogn1uva e depressão. Tais alterações con1portamentais - descritas na literatura como "sickness behavior" - se sobrepõem aos sintomas encontrados nos quadros de depressão. Interessante é o fato de que os fármacos anti· depressivos apresentam resultado positivo no tratan1ento de sintomas de depressão que ocorre en1 pacientes que r ecebem altas doses de citocinas para imunoterapla. Tem sido sugeridas várias n1anelras pelas quais as citocinas poderiam atingir o cérebro: unia passagen1 ativa através da barreira hernato-ence· fá lica: uma passagem no nível c1rcumventricu.lar. e tuna passagem neuronal pelo nervo vago. Acre· dita-se que essas mesn1as citoclnas produzidas ern condições fisiológicas contribuam para a regulação do slsten1a nervoso central, por outro lado. quando produzidas de forma excessiva, poclen1 levar a doenças já tendo sido descrito um aumento dos níveis de IL-1 p em pacientes con1 depressão e de IL-6 em pacientes com transtorno de es tresse póstraun1ático. De forma semelhante. o possível efeito produzido pelo uso de cltoclnas c1n certos tratamentos deve ser considerado. ,Já foram descri· las alterações emocionais e psicológicas associadas a tratamento co.m cltocinas. Por exen1plo. pacientes con1 câncer recebendo IL-2 co1no terapia a presentaram distúrbios cognitivos e pacientes com hepatite C tratados com IFN-1 apresentaram slnto1nas associados ao transtorno de estresse pós-traumático. Uma quarta área de estudos trata da Integração neuro-imune através da utilização das alterações no funcionamento imunológico. durante dlstúrbi· os psiquJátrtcos, con10 urn modelo do funcionamento do SNC a nível periférico. Pelo fato de os linfócitos e os neurônios con1partllharem receptore.s de superfície para múltiplas moléculas, Inclusive neurotransmissores. peptídeos e honnônios. em algumas situações a função llnfocitárla pode ser um espelho da função neuronal . Alén1 disto. as células do cérebro hu1nano são relativamente Inacessíveis antes do post-morten . enquanto os linfócitos são prontamente disponíveis no sangue periférico e crescem con1 relativa facilidade em 1nelo de cultura. ao contrário do neurónio. O prln· clpal tnteresse nesta linha de lnvesugação é ades · coberta da possível patogênese dos distúrbios psiquiátricos atr avés de fenômenos 1munol6g1cos. Esta se torna mais Importante com as recentes descobertas a propósito do envolvhnento dos neurotrans1n1ssores e. em especial, do funcionamento dos receptores pós-sinápticos. nas doenças mentais. A quinta e última área de Investigação de Interesse diz respeito à Influência dos psicofármacos

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Pstqutatrla para cslttdantes de 111edlclt1a

CATALDO NE'TO. A .: GAUER. G.J.C. : FURTADO. N.R. íOrgs.)

no SI. Na s ua atividade diária o clinico pode se deparar com pacientes acon1et1dos por neoplastas. ou Infecções bacterianas ou virais. como a Síndrome de ltnunodeflclêncla Adquirida (SIDA) . e para as quais necessita utilizar psicofármacos. Nessas situações surge a questão de qual a influência dos pslcofárrnacos. co1no antidepressivos e anttpsicóUcos. para o já fragilizado sistema de defesn do organismo daquele pacien te. Diversos estudos exa1nlnara1n a Influência ln vitro direta dos antidepressivos (ADJ e. em geral. foi observado um efeito inibitório, o mesmo ocorrendo com os anUpsicóticos. E um dos trabalhos revisados demostrou que o nú1nero de células NK estava negativan1ente relacionado ao número de meses de tratamento com AD. Corri o que pode1nos pensar que o prejuízo no funclonan1ento hnunc não se dá pelo uso de antidepressivos por uni curto prazo de ten1po. mas sim a longo prazo. Enlret::into o surgimento de nov::is drogas e novos estudos te1n den1onstrado resultados diferentes dos realizados co1n os fármacos mais tradicionais. Estudos recentes sugerem que o prejuízo na atividade Natu· ral Killer esteja relacionada a disfunções e1n vias serotonérgtcas e que os an lidepressivos inibidores da recaptação de serotonlna (ISRSJ. ao contrário do antidepressivos tricíclicos. atuariam melhorando a atividade destas células. Para que possamos ler uma Idéia mais aproximada de todas estas inter-relações é irnportante revisarmos as vias de con1unicação entre os diferentes sistemas.

temas corporais ou que. inclus ive. podem colocar a vida do indivíduo em risco. No núcleo paravcntrlcular do hipotálamo é pro· duzido o horrnõnio de liberação da corticotrofina (CRHJ. tanto e1n r11mo basal como circadiano. cnt resposta a situações de estresse. Este hormônio é liberado no sistema porta hipotálan10-hipofisiário onde, através da ligação a receptores específicos. pron1ovc a síntese e liberação do honnônlo adrenocorlicotrófico. Esle úllin10. através da circulação slstêmtca, atinge as glândulas adrenais. onde estimula a produção ele glicocorttcóides. O slstc1na de retroali1nentação negativa se completa pela existência de receptores específicos para glicocortlcóides nas tns1ânctas s uperiores do eixo. O CRM ta1nbé1n pro1nove a síntese e liberação da P-cndorflna. pois esta origina-se do 1nesn10 peptídeo precursor do hormônio aclrenocortico trófico (ACTH). a pró·opiomelanocorttna (POMCJ. Conto veremos adiante. este oplólde endógeno ta1nbém lnOucncta a função imune. O principal glicocorlicóide nos homens e nos macacos é o corlisol. e nos ratos a corttcostcrona. Estes honnõnios dcscinpenham função essencial na regulação dos sistemas 1nctabólicos relacionados à utilização de proteínas. carboidratos e gorduras. principalmente cm situação el e estresse. durante as quais s ua fal· ta pode levar o indivíduo à morte. Situações de estresse agudo podem aun1cntar e1n até 20 vezes a síntese e secreção de gllcocorUcóides e no estresse crõnico pode ocorrer aumento de até 50% no volume das glâ.nclulas supra-renais. Neste caso. as lnOuênclas cortlcolímbtcas ativadoras do eixo hipotálamo-pltultário-adrenal (MPA) supera1n a retroalimenlação negativa. O sistema límbico cada vez mais tem sido cons1dcraclo co1no tendo uma importante relação com o eixo HPA. Sabe-se. por exemplo, que ele pode não só esumular o eixo HPA. como é o principal ntedlador de s ua Inibição. alétn de tnOuenclar na regulação cio ritmo circadi<1no. O sistema límbico é o principal promotor da adaptação do organis010 ao atnbiente externo. na medida em. que modula as rcspos1as aos esthnulos de acordo con1 expertênclas passadas e adequação à situação atual. avaliando seu significado emocional. Devido à função do sistema límbico na regulação da síntese do CRH já foi proposta a denominação de eixo LHPA. Isto é. lín1bico-hipotálamo-p1tultãrio adrenal. En1 relação ao eixo MPA. é Importante salientar que descobertas recentes demonstram que várias substâncias produzidas nos órgãos e células llnfóldes podem estintular a produção de glicocorllcóidcs. Entre elas. estão a IL- 1. a tltnoslna fra-

2 Sistema neuroendócrino e atividade imune no estresse e na depressão O hJpotálamo é considerado co1no um braço eferente do cérebro. Ele Integra Informações corticais. do sistema límbico. da formação reticular e de receptores periféricos. respondendo con1 ajustes em Importantes funções como a ailvidade sim· páttca e endócrina. com o objetivo de regular o melo corporal Interno. Por definição. o estresse fislco ou psíquico diz respeito às r espostas a estimulos externos que venham a alterar este equilíbrio Interno. seja um estín1ulo ténnlco, tátil. elétrico . entoclonal. ou de qualquer outra natureza. Na realidade. nosso organisnto est.1 constantemente exposto a vários estressares. devido à enorn1e variação de cstí1nulos que esta.nos sujeitos a todo o Instante. Ele trabalha constanten1ente para manter a sua homeostase. que é. por tanto. dinãmica. E. na prática. denominamos estr esse somente as respostas do organlsn10 aos estímulos ou situações que requerem maiores mobilizações dos s is74

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Psiquiatria para estudctnles de medlc(na

Q\TALOO NETO, A .: GAUER. G.J.C.: FURTADO. N .R . (Orgs.)

çáo 5 e o honnônlo adrcnocortlcotróflco. Estas substâncias produzidas pelos ltnfócltos agem tanto en1 nível hlpotalâmtco quanto pituitário, sendo que a IL - 1 tarnbén1 age e1n nível adrcnal. Os neurônios apresentam receptores para várias interleuclnas (IL-2. [J.-3 e 11,-6), e o estudo cm cê· rebro de ratos evidenciou u1na alta densidade de receptores para IL- 1 no hlpocampo, plexos corói· des das meninges e hipófise anterior. Desta também len1 sido sugerido que as citocinas 11,-1 e IL-6 contribuam para as diversas alterações no eixo HPA observadas c1n transtornos psiquiátricos. Fisiologicamente. as citocinas IL-1 . IL-6 e o Fator de Necrose Tu moral (TNF) são capazes de produzir um aun1ento da produção de glicocorticóides e uma sensibilidade aumentada das céhllas alvo a esse hor mônio. O aumento de gllcocortlcótdcs ocorre através de pelo menos 3 n1ecanisn10 distintos que co-cxlstc1n: Indução da liberação de CRH pelo hipotálan10 produzida por IL· 1. estímu lo da liberação de ACTH da hipófise por Jl,- l JL-2. IL-6 e TNF: eíeilo s.lnérgico da 11..-6 co1n ACT!i direta1nente nas células da adrcnal csUrr1ulando a liberação de glicocortlcóides. Desta maneira. quando os níveis destas citocinas se en · con1.ran1 elevados. as n1esmas pr oduzem um (eedback ncgauvo na resposta Imune, controlan· do-a. Tan1bém cxlste1n evidências de que as cltocinas pró-lnllan1tórias tambérn são capazes de a lterar a função dos receptores para glicocorttcóides que são responsáveis pela retroaltmentação nega ttva. Além do eixo HPA, o eixo envolvendo o hipotála1no, a hipófise e a Ureóldc (HPT) tambérn podern ser regulados por ciloci.nas De for· ma análoga ao eixo HPA, o horinônlo ltberador da Urcotropina (TRH J é liberado do hipotálamo em resposta :) níveis sanguíneos baixos de iodotironlna. O TRH age na lircóldc levando a produção e liberação dos hormônios urcoldlanos T 3 e T,. Ao contrário do papel inibitório produzido por glicocorticóldes no sisteina hnune . os horn1ônios Urel)idtanos parecem ter um ilnportante papel no crescin1ento e desenvolvin1ento dos 6rgãos linfóldcs. principalmente o tirno . levando a atrofia na ausência dos n1es1nos. Conseqliente1n ente. nesses casos há unH1 di1ninuição no núrncro de linfócitos no sangue periférico. A suple1ncntação de voluntários sadios com T 3 • tanto in uluo quanto in vitro. mostrou-se capaz de aumentar a prolifer ação induzida por n1ltógenos em ltnfócttos T; por outro lado o efeito em linfócitos B e na síntese de anticorpos está menos claro. En1 células NK o efcllo de T 3 també1n é estlmulatórlo. parecendo au1nentar a res posta dessas células à IL· 2 e ao IFNy.

As conexões neuro-i1nune-endócrJnas (NIE) entre o eixo HPT e o sistema imune tambén1 são bidirecionais. Tanto IL-1 . quanto 11..-6 e TNF'a são capazes de reduzir os níveis de TSH e dos hormônios T 3 e T •. Não se sabe se é un1 efeito direto dessas ctlocinas ou Indireto via somalostalina. No enlanto. efeitos diretos da 11..-1 , 11..·6 e TNF na glãnd ula ttreóJdc tanlbém já foram descritos. le· vando a uma din1inulção na produção e liberação de T 3 e T., Para fechar o ciclo de Interações já se verificou ln vltro que linfócitos do sangue peri férico quando ativados por superaniígenos ou n1esmo por TRH são capazes de produzir TSH indistinguível daquele produzido pela hipófise. Este conjunto de infonnações coloca sob nova ótl· ca situações en1 que disfunções tlreoidlanas são observadas e sugere a possibilidade de um papel fisiológtco modulatório na interação desses sistemas. O papel oposto das cltocinas nos eixos HPA e HPT parecem rellettr o efeito tanlbém oposto dos glicocorttcóides. regulando negativamente a resposta hnune. e dos hormônios ttrcoldlanos com sua regulação positJva. No entanto. fica claro, que uni grande aurnento dessas citocinas leva a regulação negativa do SI. ou au1nentando glicocorlicóides e consequentemente o esur.nulo negati· vo, ou diminuindo os hormõnios tlrcoidianos e desta forma d11n1nulndo um estímulo positivo. Cabe ressaltar que condições como o hipotlreoi· dismo subclínico, conforme é descrito no capítulo de pslconeuroendocrinologia. está associado aos quadros de depressão o que sugere que mais es· tudos devarn ser realizados no sentido de esclarecer a relação entre alterações imune, eixo HPT e depressão. Além dos aspectos achna. e dentro dos efeitos das citoc1nas estudados no sistema NIE. os mais bem compreend idos refcre1n-sc a r egulação do sono, da te1nperatura corporal e do apetite. Esse conj unto de s lnton1as é característico de indivíduos com doença infecciosa mas também pode1n ser re lacionados aos s into1nas dos quadros depressivos. A cltocina 11..-1 au1nenta o tempo e a intensidade do sono NREMS. Esse efetto é mediado via S NC mas não envolve a Indução de opióidcs endógenos porque naloxone não interfere nesse efeito. Independe de insulina pois induz sono em ralos dia· bélicos e independe da síntese de prostaglandinas porque não é afetado por inibidores da ciclo· xJgenasc. É Inibido por ant.:igonistas como o 11..- 1RA (antagonista do receptor de IL-1 ) e também por inibidores da slnlesc de óxido nítrico e por anticor pos anti GHRH {horn1ônio liberador do

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Pslqura1rro. pora esrud
CATAt...00 Nl';T(). A.: CAUl':R. G J C .: fURTAIJO. N .rt (Org". )

honnõnio do crescl1nento). Tanto a síntese de óxido nítrico con10 a produção de OHRH são estimulados por IL-1, e é provável que. pelo nienos de fonna parcial. o efeito de IL-1 no sono seja mediado por essas substâncias. Existem várias evldências que sugerem que a IL-1 esteja cnvoh1da na flsfologla do sono norrnal: existem receptores para IL-1 no sistema nervoso central: IL-1 afeta a atividade neural do cérebro: o sono espontâneo é Inibido por anticorpos antl-IL-1 e, e<>1no dito anteriormente. por IL-1 RA: os níveis de IL-1 no líquido cercbrosp111al varia co1n o ciclo do sono estando mais alto no seu fnicto. Os efei tos produzidos por T Nr no sono em 1nut10 se assen1clhan1 aos de IL-1. Os INra també111 são capazes de Induzir sono. sendo considerados os responsáveis pela sonolência de pacientes sofrendo de Infecção vlral. 1nas seu niodo de ação está menos bem estudado que IL- 1 ou TNF. Por outro lado. nem o INrf} nem a IL-2. são capazes de Induzir sono. Devido ao efe ito de clloclnas. como IL- 1. afelare1n os padrões do sono e serem produzld11s em grande quantidade cn1 Infecções bacterianas, procurou·.se lrtduzlr essa cltoclna cm pacientes com translornos depressivos Inj etando-se cnd ot.oxlna. Os pacientes ll verain febre. mas foi possível Induzir uni a umento de lL.-1, TNr e IL-6 por vá rias horas nesses Indivíduos e. nas próxllnas 24h houve uma alleraçi.\o nos padrões do sono e todos os pacientes Uver arn uma mclhor:i no seu humor. As cltoctnas IL- 1, IL -6. TNF e IFN sáo capazes de Lnduzlr ícbre afetando áreas cerebrais .

elxo HPA são produzidos pelo próprio SI e. até o momento. n1als de 20 peplídeos neurocndócrlnos e seus respectivos RNA mensageiros foram Identificados nas célu las do SI. confonne é demonstrado na Tabela J . TAOELA 1 - Origem celular Imune de alguns peptideos horn1onais e neurolrru.1sn1issores Células d e Origem Lbtfócito.s T

Llnfócllos B ~1acróíagos

Esplcnócitos Tiu1ócltos ~iastócitos e po1imorfou\1cleares

Pcptídcos ou p rotc{nu 1\CTll. cndorll11as, TSH. gonaclo· troflna e:ortõ11ica. GH. PRL. 111cta· cncefalioa. proteína rel3ck>n3do ao

t1oru•õ11io da par:..tittóh.1c. IOF'· I ACTH. cndorllnas. GH. IGF· l ACfH. cndorOnas. OH. substtincta P. IGF- l LH. FSH. CRll CRH. LPRH. AVP. OT VlP. SOll)àl.OSl<:\linà

"1.1cgnc.arióci ros A brevtatura•i ACTH: horn16n10 :idrenocorU<:otrónro: 1\Vr: :lrglnl1111 va· soprc-.ss-lu3: CRJ'f: honnôui(> Ulx:rndor d•1 coruc:otronu1.1 : f"SI 1: hor1n óulo folfcnlo esUntulantc: Cll: hornlônlo do crcsc:Jrucul4Y. IOP·I : fntur d e çrc.:$c:l n•cnto sc1oell1ance 1'I htsulh>ti. 1; l..li: horu16uló l ulc:lol:et_111tc:: Lf ll f-i: falar Ltbcrador d o hor 1nôn10 lulc:lnlzantc: 01'; ocl l(IClllfl: Pr{L: prol:'t<:lhlà: TSH : ho~inóolo t~ 1 1nu_il a.1u t fia ureólele; VI P pc:JJtfdto n11cstln a1 \ 'a50.°'Uvo.

Após duas a cinco horas de cultura. os linfócitos sintetizam espontaneamente OH. Este tem s ido apontado como 1un fator de crescimento para o linfócito. De fonna similar. os ltníócltos sintetizam. liberam e sofrein ação da PRL exógena. através de receptores por o PRL. O complexo formado entre a PRL e o receptor é Lranslocado para

2 . 1 Alterações do eixo hpa no es tresse e na depressão Vários pcptldeos do eLxo HPA sào produzidos pelo próprio SI. e a demonstração original de Blalock e colaboradores. da produção. por células do sistema 1n1unc. de ncuropcotídcos pertencentes a fa1nílla de pró-óplo-melanocorllna (POMCl tem sido confl rn1ada e ampliada por vários outros autores. A hipófise anterior aprcscnia no mínlrno cinco tipos diferentes de células secretoras. cada uma produtora de um honnônlo particular cuja ltberaçâo é coordenad:i por u1n ou 1nats pcptldcos hlpotalãmlcos. E:nlre os hormônios produzidos pela hipóllsc. tc1nos o honnônlo adrenocortlcotróflco. hormônio do cresciment o (GHJ. hormônio estln111l
o nl1clco. Se ocorre a deplcçâo de PRL c/Ol• a

translocaçáo nuclear é bloqueada. o estímulo à proliferação lhúocttárla pela IL-2 é Inibido. Tal fato sugere que a PRL serve con10 uni segundo n1ensagetro para a IL-2. A associação entre o h.ipercorllsoltsmo e a tn1unossupressão durante o estresse. luto e a de· pressão conslíluiu-sc. durante mullo tempo. num dogma central na pesquisa pslconeurotmunológtca. A desregulação do eixo HPA é u1na das m:ils es tudadas anormalidades ncuroendócrlnas na depressão. De acordo con1 alguns estudos. o hlpercortlsolis1110 observado nos Indivíduos dcprl111idos pode ser aná logo àquele visto nos portadores da S índrome de Cushtng, já que forarn verificadas neutrofilia e llnfocitopenla cm an1bas situações. Dentre os llnfócllos. coustdera·sc que há un1a predon1111àncla das a nonnalldadcs de linfócitos T sobre ltnfócitos B. Sendo que os glicocortlcóides lnlbe1n vtrtualn1ente todas as fun ções dos monócltos e macrófagos (e.g. qulmlotaxla, 76

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PsiqulalriCJ po.ra estuda11tes de rnedicir1a

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apresentação de antigenos. fagocitose. liberação de 1nedtadorcs). bern corno a atividade NK tn uttro. Além de alterações celulares. os glicocortiCóides inibem uma série de outros mediado· rcs importantes para o controle das mudanças ho1ncostáticas e ltnunológtcas. Inibem citoctnas (e.g. IL- 1, IL-2. IL-3. rNT, INr-yJ. agentes Inflamatórios diversos (e.g. histamina. serotonina, eicosanóides. colageoase) e vários hormônios e neurotransmissores (e.g. Insulina. CRH. ACTH. P·en· dorílna). Alguns estudos sugerern que anonnalldades nos receptores para gllcocortJcóides podctn estar presentes nos Indivíduos deprhntdos. Tais alterações se referem a um reduzido número de receptor es para glicocorttcóidcs. presentes mesmo e1n deprimidos que não aprcscntaran1 taxas elevadas de cortisol basal. O paciente deprltn ldo possivel1nente teria poucos receptores para gllcocortlcóides em nível de hipófise e hipotálamo. O aumento de corlisol cir culante não acarretaria mudanças no seu controle via retroallrnentação. Não haveria dirninuiçáo do fator hlpotalâmico CRH e a hipófise. por sua vez. continuaria a secretar ACTH . Alérn do que pacientes que necessttarn usar cortlcóides (e.g. ent doenças auto-lntunes) cont freqüência desenvolvem transtorno do humor secun· dárto. com depressão ou manta. Diante de todas as alterações "maléficas" cau· sadas pelos gucocorucóidcs. qual seria o seu papel no con1por tan1ento ltnunológtco nonnal? Recenten1ente. Mason ( 1991 l relatou evidências de que a resposta hnunológtca pode ser lltn ltada pelos glleoeorticóldes. evitando asslnt que o slstenta atinja níveis potencialmente prejudiciais ao hospedeiro. Após a remoção cirúrgica da hipófise. per111anece a produção de gllcocortlcóldes ent macacos. galinhas e hun1anos. roi ainda sugerido que sua produção resulte do ACTH derivado dos linfócitos. sendo que o próprio SI poderia limitar um excesso na sua atividade.

a exposição ao agente Infeccioso e da espécie, pode haver redução aumento. ou nenhuma alteração na atividade ltnune. Ratos subrnetldos a eletrochoque nas patas. mas que têrn a possibilidade de interromper o estímulo doloroso, não apresentam diminuição da sua aUvidade imune. comparados a ratos que não podem Interromper ou escapar do choque. Inclus ive quando cont parados aos ratos· controles, aqueles que podent controlar o estressor apresentam melhor desern penho das suas respostas hnunológteas. A presença de um estimulo ele aviso que preceda o choque protege os animais do prcjuizo na atividade hn une, o que dentonstra a llnportâncla da possibilidade de poder prever o acontecimento. Estudos em seres humanos têm confirmado a hipótese de que o prejuízo na aUvi· dade Imune está mais relacionado cont a capacidade de lidar com situações adversas do que com o estresse por s i própr io. O sistema imunológico hoje é visto con10 um sistema alta1nente organizado, corn urna contplcxa rede de comunJcação Interna e capacidade de con1unlcação bidirecional con1 outros s lsten1as orgârúcos. Recebe estímulos por meio de recepto· res específicos para hormônios (son1atostat111a. glicocorucóides. PHL, OH, esteróides sexuais). ncuropeptídeos (endorfinas, encefallnas. VlP c substância P) e neurotransmissores (catecolaml· nas. serotonlna, acetllcollna) e envia estímulos, produzindo algurnas destas 1n esmas substâncias (ACTH , CRH . endorflnas. PRL. VJP. somatostatlna. OH. TSH e gonadotrofina coriôntca humana), bem como substánclas própr ias (inter leucinas , TNF: lnt.erferons). A propósito das evidências da produção pelo SI de substâncias sintetizadas no S NC. temos a observação de que durante uma agressão ao SI. tal como uina Infecção bacteriana ou virai, os leucócitos produzlant substãnclas 1nu1to shn l· lares ao ACTH e a beta-endorfina. E a avaliação destes produtos der ivados dos leucócitos sugere que eles são muito parecidos com os hormônios produzidos pela ltipófisc. O que se baseia no fato delas serem estrutural.mente similares em termos de anugcnictdade . peso n10Iecular, apresentarem os mesmos resultados numa análise cron1atográflca e. no caso do ACT H, possuírem urna seqüência de aminoácidos essencialmente idênticas. Soma-se a isto a questão ele que estas duas subs tâncias apresentam tuna atividade biológica apropriada. o que é demonstrado in oit'ro pela estimulação de células tumorais da adrcnal a secretar glicocortlcóides, por se ligarem a receptores para oplóidcs e determinarem analgcsJa em ratos. E. da mesma fonna que a hipófise anterior, a produção destas substáncias pelo leucócito é

2 .2 Mecanismos e sistemas envolvidos

nas alterações imunológicas do estress e e da depressão Diversas evidências têm apontado para uma relação entre estresse. depressão. luto, conflitos conjugais e alterações específicas no SI. Algumas destas pesquisas sugeretn que subgr upos de pacientes dcprlrnJdos estão mais sujeitos a alterações i1nunológicas. Em relação ao estresse. estudos em ratos demonstram que, dependendo do tipo de eslíntulo estressor. da posição social dentro da colónia (s ubm issão x domínio). da cronicidade cio estímulo. do Intervalo de ternpo entre o estímulo e

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estimulada pelo CRH. O que leva a se pensar que as células do S I produtoras de substâncias similares ao ACTH e P-cndodlnas são capazes de trans crever o gene da POMC de forn1a si milar as células da hipófise. A maior parte desses estudos esteve confinado aos aspectos básicos do ícnõrr1cno. sem cstenderse a extrapolações clfnlcas. mas as Implicações do intercâ.Jnbio entre os sistemas nervoso e imune fica clara. No entanto. a propósito das evid ências que as células do SI produtoras de substâncias s imilares ao ACTH e 1)-cndornnas são capazes de transcrever o gene da POMC de fonna si milar as células da hipófise. rcaln1ente. já foi identiíicada. ein células do s lslen1a im une. a expressão do gen para POMC. Esse gen dá origem a molécula de POMC que sofre vários processamentos pós tr ad ucionals all'avés da ação de uma série de enz1n1as dando origem ao y-MSH . ao ACTH. a fl-LPH e 1)-endorflnas. irês tipos de estín111los são capazes de Induzir a s íntese de peptícleos da ía1nília POMC nas célu· las cio s istema i111unc: aqueles relacionados à ati · vaçâo de células llnfóldcs corr10 os estímulos antigênlcos. mitogénicos e as citocinas IL- l . IL-2 e IL·6: aqueles de origem hlpotalám ica co1110 o CRH e a vasopressina: ou aqueles procluziclos por catecolam lnas. O falo ele en1 leucócitos a produção de AC:TH e endorfínas poder ser estllnulada pelo CRH. sugere que as célu las cio S I tcnha.m a transcrição do gen ela POMC regulada de forrna semelhante às células da hipófise. Além elas cnclorflnas. as cnccfall nas tambén1 são produztclas por células do s lsten1a Imune. Estas células podcrn expressar o gen para Proencefalina A (PEAl. que dá origem à molécula do mesn10 nome. no entanto existem evidências que. no sistema imune, apenas os rnonócltos possucrn a maqu inar ia proteolítica capaz de processar enzlmatlcamente a proencefalina produzindo as mela·encefalinas. Já foi observado que mit6genos induzem ou au1nentarr1 a expressão de PEA em linfócitos, mas ao contráJ·io das endorflnas a cttoctna IL-1 suprhne a expressão de PEA en1 linfócitos. Rcceplores opióidcs cio tipo mu e delta já fo. ram caracter izados em células do slsterna Imune. Tanto para endorflnas corno para encefalinas o efeito verificado c1n células cio s1stcn1a imune tem s tclo dual. com supressão e estín1ulo sendo observados dependendo da célula estudada. cio estado ele ativação em que esta célula j á se encontra e da dose utilizada (com a sugestão de que doses bai · xas tendem a ser csttrnu latórlas e doses altas suprcssoras). No caso de ind ivíduos viciados em

opló lcles exógenos (por exemplo heroína) já foi observado possuírem uni núrn ero reduzido de cé· lulas T, uma resposta diminuída a mltógcnos. e neutrófilos com uma capacidade íagocílica pequena. Os peplídcos oplólcles produzidos pdas célu· las do siste1na i1nune não caem na circulação. mas s im são produzidos loca hncnte sendo sua ação basicamente parácrlna. No e111anto corno o s istc· ma lrnune não é um órgão ft.xo. mas é formado por células que es tão constantemente em trânsito cn· tre a circu lação. seu órgi'.io de origen1 e outros órgãos, o seu campo ele ação pode ser 01uilo exten· so. produzindo respostas loca.Is llrnttaclas quando necessário . Esse parece ser o caso da analgesia produzida por estes peptícleos cm sítios tnílan1a· lórios. Receptores para outros ncuropeptícleos. neste caso não opiólcles. já foram evidenciados em célu· las do sistema 11nu11c, entre eles substància P (SPJ. peptícleo relacionado ao gen ela calcilon lna (CGRP) e o peplideo intestinal vasoativo (VIP).

2.2. l Substância P A produção no sistema imune de subs tância P. um unclecapeptídeo que pertence a família das taqulclnlnas (assim com.o a neurocinina A. a neuroclnlna B e o neuropepttcleo Y). já foi derectada no li1110 e nas Placas de Peyer no intestino, no entanto não está rnulto claro que células produ· zen1 essa substância nesses locais . Existem. no entanto. cvlclênctas ele que tanto eost nófílos quanto macrófagos sejam capazes ele sintetizar essa s ubstância. Alérn ela síntese local . a !nervação de órgãos liní6ides por fibras nervosas peptldérgicas contendo SP é uma Importante fonte desse peptícleo no sistema llnune. Existe uma associação multo clara entre esse peptídeo e o aumento do processo Inflamatório. A SP é capaz de ind uzir vasodilatação em um efeito direto na musculatura vascular. a lém d isso, as n. bras peptidérgtcas r icas em SP fonnam Interações. que se asscmelhan1 a sin::ipses, com os mastócitos. e ao serem excitadas att\•am a degranulação dos n1astócitos levando a liberação de histarnlna. lcucotrleno a.. e outros med iadores farmaco· lógicos. /\ SP tambén1 é un1a potente substância quilnlolálica para neulrófllos . além de esUmular en1 nlonócltos a liberação de IL· l , IL·6 e T NF·a . Por outro lado peptídeos opióides produztclos pelo sistema imune em sítios tnílan1ados pode1n Inibir a liberação ele SP elas terminações nervosas. A SP pode agtr via receptores ela família dos receptores de neurocininas. e alguns desses recep· tores já for am evidenciados em células do sisterna

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imune. Alternativamente, podem atuar via receptores ainda não muilo bem caracterizados que se· riam diferentes daqueles de neuroclninas, mas que pareccrn existir e1n células do sangue periférico assim como e1n cél ulas d
2.2.2 Pepl.id eo r elacionado ao gen d a calcitonina O peptídeo relacio nado ao gcn da calcitonina (CGRP) está amplamente distribuído en1 neurônios centrais e periféricos . CGRP é um dos rnais potentes vasodilatores conhecidos a lé111 de aurnentar a permeabilidade vascular induz.ida por vários mediadores lnílamatórios incluindo lL· l, fator ativador de plaquetas (PAF), hisiamlna, brad icinina e a SP. Não exisiem evidências. no e n tanto. de que esse peptídio seja prod uzido por células do slste111a

2 .2 .3 Peptideo intestinal vasoatívo (VIP) O peptídeo intestinal vasoatlvo (VIPJ. é um neuropeptideo co1nposto por 28 amino ácidos e com estrutura homóloga à secrcuna e ao g lucagon. É encontrado nos neurônJos do sistema nervoso central e periférico. e ern grandes quantidades nas fibras nervosas entéricas. Fora do sistema nervoso. a produção do VIP por mastócitos. plaquetas e polimorfonucleares já foi demonstrada. Além d iS· so. tanto linfócitos corno rnonócitos humanos e murinos poss uem receptores para VIP. Este peptídeo tern ação no sistema Imune Inibindo a proliferação de llnfócltos T. tanto por mttógenos como por antígenos. provavelrnentc vta a inibição da síntese de 11,-2. Ern linfócitos B es te peptícleo também tem função supr essora Inibindo a síntese de ln1unogtobullnas, e esse efeito parece ser tnats rna.r cantc com relação a síntese de lgA . O efeito nas células NK é tempo e dose depend en te, sugerindo princlpahnente tuna supressão da resposta mas lendo sido descrito estimulação quando célu· las NK são pré-expostas por pouco ten1po a este peptídeo. Em alguns tipos de 1nastóc1tos VIP leva essas células ã degranulação e liberação de t1istarn tr1a.

A injeção de VIP ln vivo, en1 animais experimentais. modifica o tráfego cios linfócitos entre o sangue e órgãos linfóides como llnfonodos mesentéricos e placas de Peyer. Indo a favor dessa evidência está o fato que tennlnaçóes nervosas contendo VIP foram detectadas nas placas de Peyer e nos liníonodos mescntéricos próximas das vénulas pós-capilares onde ocorre o trânsito sangue-tecido.

imune.

Já foram identificados receptores para CGRP em linfócitos T e B. Nas células B a presença de CORP inibe a diferenciação celular. Em linfócitos T. a proliferação Induzida por mltógcnos é Inibida por CGRP. e esse efeito parece ser resultado da Inibição da síntese de IL-2 que é essencial para q ue as células prosstgarn no ciclo celular. Em macrófagos e nlonócltos. receptores para CORP ro ram identificados e nessas célttlas. à sen1elhança de linfócitos B, o processo de diferenciação é Inibido por CGRP. Além da inibição de diferenciação. rnacrófagos expostos ao CGRP perdem sua habilidade de apresentar antígeno s e tem sua capacidade citolílica diminuída como r esultado da inibição de "burst" oxJda Uvo. A procluçào de IL · l leva a u1n aumento da liberação de CGRP dos tcrnlioaJs nervosos que pode funcionar como urn s istema de (eedback negativo importante durante uni processo iníla rnatório.

2.2.4 Sornatostatina A sornatostatlna assiln como o VIP larnbérn podem se originar de granu lócltos. podendo ser li berada durante um processo lnflarnatórto. Existem receptores para somatostatlna tan to ern linfócitos T quanto em llnfócltos B. Ern cél ulas T a son1atostatlna 1nlbc tanto a p.r oliferação induz1da por mltógenos quanto a secreção de fatores de crescimento. Já cm li nfócitos B. suprhnc a produção de anticorpos. Como a somatostatina exerce efeito antagonista ao do hor1nônio do crescltnento (GH J e como esse hor1nônlo é lrnportante para o d esenvolvimento linfocitárlo. é possível que os efeitos observados sejant resultados do antagonismo ao OH endógeno. A favor dessa possibilidade está o fato de somatostatlna Inibir a resposta qu.lmiotátlca de n1onóc1tos ao GH. 79

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2.3 Glicocorticóides, eixo HPA e atividade do sistema imune

presslvos do corttsol. papel tarnbém desen1penha· do pela P-endorflna que, ao mesmo tempo, pode cslimular diretamente os linfócitos atra v~s de receptores específicos. Como dito anteriormente. a lguns estudos refercrn que a ll·endorílna a presen la un1a atJvldacle hnunossuprcssora cm doses multo elevadas. tendo sido den1onstrado que a atividade deste pepticleo é na reallclade close-clependente. De acordo com esta hipótese os gllcocortlcóldes teriam então. em r elação ao ststenra tmunológtco. um papel fisiológico regulador. prlnclpalrncntc cn1 períodos de csircsse nos qua.Js uma esllmulação excessiva da Imunidade causaria danos ao org:1nisn10. A produção de substâncias estimuladoras da síntese de glicocorticóicles pelos lmunócltos rc· força esta hipótese. Isto pod e ser en lcncllclo quan· cio. nurna situação em qt1c há excesso de allvldade do s istema. ele se auto-regula negativamente pela Indução da produção ele gllcocortlc61clcs. Vários estudos reforçam esta teoria. l'ol dentonstraclo que a tnjeçáo ele antígenos e1n ra los e maencos provocam um pico na secreção de cortlcostcrona próxl· mo ao pico da resposta 1rnunológ1cr.i. no sexto cita após a aplicação. Na enceíalomlclltc agud a Induzida pela Injeção de proteína mlelíntca bás ica em ratos. a co1·t1costerona desempenha pnpcl fun· dan1enta l na cura espontânea. ao llmltar o processo de agressão a uto-i1n une. A cura cspont:'\nca não ocorre en1 a nlrnaJs ad renalcctomtzados. Slnto111as de Ureoidi tc auto-im une ocorrern ern a lguns casos após a aclrenalectornia unilateral eru nn1lhercs corn Síndron1e de Cushing por adenoma adrenal. Ratos com defeito na produção ele CRH (ratos L.cwls) e com conseqüente htpoatlv1dacle do eixo liPA apresentam maior suscelfbll!clacle à artrite Induzida por antígenos estreptocócicos. Un1a outra possibll!clacle para explicar a dissociação entre aumento na atividade cio eixo liPA e prejuízo da at1'1clacle Imune cru pacientes depr imidos se refere à hipótese ela resistência aos gllcocorllcóides. Nos d eprimidos com hlpcrcortl· solcmla parece haver u1na dl!n tnuiçào cio nún1ero e ela sensibilidade dos r eceptores ele gllcocorUcóidcs no sistema límbico e cLxo HP/\. com conseqüente prejuí zo na retroaltmentação ncgauva e ausência ele efeitos s lstêmlcos característicos d e situações onde há h1percort1sole1n la. como na s índrome de Cushlng. Dentre estes cícuos slstêrnicos. poderia estar a sua falta de ação sobre o slsterna Im unológico.

Os glicocortlcóides são potentes Inibidores de diversas etapas dos processos tnOanullórlos e da resposta tmunc. já sendo consagrada sua utlllda · de clínica como lmunossuprcssores. Entretanto. alguns estudos tên1 questJonado estas propriedades dos gllcocorllcóldcs e apon tam outros rucca· nismos como os possíveis responsáveis. Ratos que recebem estímulos estressorcs agudos (choques e estímulos audith·os) podem não apresentar redução da atl\1dadc NK. ainda que corn a ativação do eixo HP/\. Quando expostos cron lcamente a estes mesmos estímulos. ocor re redução da atividade NK. mesmo em an imais adrcnalectomlzados e/ou hlpoílsectomizaclos. sendo que apenas a llnfopenla induzida pelo estresse é HP/\-clcpenclente. Estudos clínicos tên1 demonstradci dtssoelaçào entre Imunidade e atividade aclrcnocorllcal. Por exemplo. alguns cios estudos com pacientes dcprlrnlclos cncontraran1 redução REPLM . sendo que esta não está associada a nív1:Js altos de excreção de cortlsol livre na ur ina e nem aos rcs ullndos do tes te de supressão ela clcxttrnctasona (TSDJ. Tanibérn foi demonstrado que crn pacient es enlutados. nos quais a ativid ade NK es lava redu zida . os níveis plasmá ticos de corttsol apresentava m-se norrnals. Realmente, seria uma contradição biológica mul to grande se un1 hormôni o essencl::i.I para o organls· mo. prlnclpalrnentc dura nte o estresse. provocasse uma queda da ltnunldaclc. Não adiantaria toda uma mobilização nlctabóllca cn1 diversos s istemas cor porais se o organis mo ncassc 1nals s uscetível a Infecções. Pcnnanece o qucstlonamcnto: corno explicar a lacuna dos gl!cocorttcóldcs cm s uprimir a tmuntdacle nas situações de estresse e de DM. já que seus efeitos lnn1nossuprcssorcs são consagrados? E outro questionamento: não sendo os gltcocortlcóidcs. qual seria então o n1ccanlsmo responsável? Uma possível resposta à prlrnelra pergunta é que. cm situações flstológ1cas , 1ncsmo quando os gllcocorllcóldes são produ zidos cm grande quan11daclc. como no es tresse e na depressão. o eixo HP/\ funciona conto unt todo. e outras s ubslãnctas. CRH. ACTI 1 e f}-crrclorílna. liberadas nas etapas ele alivaçêlo cio eixo. co1npensa1n os efet· los lmunossuprcssorcs dos gltcocortlcóld es. Exls· tem receptores es pecíficos para o CRH nos monócttos que. qua ndo cs tlrnuluclos ln ultro . promovem a produção de lnterforon e este cs llmula as células B que sintetizam ll·c ndornna e csurn u· Iam a alivtdaclc NI<. O ACTH cm doses fls lológlcas potencializa, ln ultro, os efeitos tn111nocst11n uladorcs cio lnrcrfcron e ela lt-2 sobre a allvlclacle NK . alén1 de rnlnlrnlzar os efeitos 1111unoss u·

2.4 Sistema nervoso autônomo e atividade do sistema imune Não sendo o eixo HPA . qual ser ia então o slste· 1na responsável pela diminuição da ativida de 80

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CAT1\ l.Oô NETO. A.; Ci\ U ER. C .J .C.: PURTAfJO, N.R. fOrgs.)

ln1unológica durante o estresse e a depressão? Uma série de estudos sugere a participação do sistema nervoso autônomo lSNAJ nas alterações Imunológicas através da cadeia simpática. Esta, s imil ar mente ao eixo HPA. revela-se essencial ao organismo prlncipahnente em momentos ou períodos nos quais são exigidas rcaçõe.s intensas e Imediatas. Isto é . quando está e111 jogo a sohrevi· vência . O sistema nervoso sirnpático prepara o organismo para a lula. fuga ou outras siluaçõcs cnicrgencials. ao aumentar o inotroplsn10 e cronotropismo cardíacos. direcionar o aporlc san· güíneo ao SNC, coração e in usculatura esquelética e aumentar a d isponibilidade de suprimento cner· gétlco às células. Estudos anatôn1icos revelam a presença extensa de fibras nervosas a.uionó1nicas simpáticas cm órgãos linfóldes. Foi denionstrado através de téc· nicas imunoistoquímicas que estas fibras chegam aos órgãos ltnfóides, corno o baço. junto com a rede vascular. penetrando no parénquin1a, na área onde se localizam os linfócitos. Através da 1ntcroscopta eletrônica. demonstrou-se que as terminações nervosas noraclrcnérgtcas entran1 cm con tato sináptico com células T. A esfimulação cio nervo csplêntco provoca a liberação de noradrenallna . No baço de ratos. a concentração de noradrenallna é cen1 vezes superior à concentração na corrente sangüínea. Os linfócitos possuern receptores de 111c111brana para adrenalina . noradrenaltna e dopalllina. A incubação de ltnfócttos com adrenalina e noradrenalina reduz a atividade NI<. efeito que pode ser evitado através da pré-incubação com beta-bloqueadores. Fot proposto tan1bé111 que as calecolamtnas Jniberrr direiarncntc a atuação dos monócltos e maerófagos diminuindo sua função fagocitárta e de apresentação antlgênlca aos linfócitos. A liberação de CRH e1n locais extra-hlpotalã1nlcos . em resposta ao estresse. aumenta a reciclagem de noradrenalina no locus coeruleus (LC). Este é um dos principais centros nora· drenérgicos cerebrais e possui reatividade ao CRH. projetando tern1i naçôes nervosas para todo o SNC e cadela simpática periférieplicação intraclsternal de CRH aumenta o disparo de neurónios do LC nos corpos celulares noradrcnérg1cos A6. com conseq(rcntc liberação plasmática de catecolanlinas e liberação esplênlca de nora
ção entre o SNA e o sistema l!nune. Normalmente a simulação ele situações de estresse, por melo da administração Intra-ventricular (IV) de CRH em ratos, produz u111 aumento dos níveis plasmáticos de adrenalina e nora.drenaltna. bem como libera· ção esplênica de noradrcnall11a via LC e fibras sim· pállcas. causando redução da atl\~dade NK . O prétratamcnto co1n a clorisondamina inibe a liberação esplênica de noradrenalina. protegendo o anl· mal da red ução na atividade NI<. É Importante res · saltar que este bloqueador ganglionar não possui uma ação direta que dhninua significativamente a atividade NK. Co1no a administração JV de CRM ta1nbérn provoca ativação do eixo HPA. outro estu· cio foi efetuado para isolar as Influências do SNA e eixo HPA sobre a cltotoxicldade esplênlca. Ratos receberam administração IV de CRH, com ou sein pré-tratan1ento de clor1sonda1ntna. Esta droga não interfere na produção e ação do ACTH e glicocortlcótdcs. Vcrificou·sc que ocorreu u1na re· dução da atividade NK somente no grupo não tratado. apesar de ambos os grupos rnostnlrern au· mento significativo dos níveis plas1nát1cos de corticosterona. O n1esmo estudo d emonstrou tan1bén1 que o pré·lralamento con1 :intagonistas da produção de gl1cocorllcó1dcs (metlrapona e aminoglutemlda) não protege o animal da ln1unossupressão causada pela adrnlnlslJ·ação IV de CRH. Estes dados sugerem nova111cnte un1a dissociação entre alterações na hnunidacle celular e alivldadc do eLxo HPA. pois so1.nente o bloqucto da liberação de noradrenaltna protege o animal das alterações iinunológicas. J á o bloqueio do etxo HPA não aprescnla tal ação protetora. Vem ao encontro destes dados o fato de que a dcsnervação cirúrgica do baço e a slmpatectom la determinam o lncrenicnto na hnunocon1petêncla. Assim como no eixo HPA existe um mccanis· nlo eo1npensatórlo do efeito tn1unossupresslvo dos glicocorUcóides, o mesmo talvez possa ocorrer cm relação ao SNA. Sabe-se que durante o estresse a medula adrenal libera não somente catecola.minas, mas ta1nbé1n encefaltnas. t sabido que estas substáncias apr esentam atividade lmunomoduladora positiva. Foi sugerido que a liberação adrenal de enccfalinas ocorre prlnclpalmcntc cm estresse de grande intensidade ou de longa duração.

3 Conclusões Existe uma grande integração entre os sistemas psíquico. neuroendócrlno e imunológtco, que só recenternente começa a ser desvendada. Uma a111pla rede de comunicação através de terminações nervosas. honnônlos. neuropeptideos e cito81

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C..J.C.: F"UflTADO.

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Psiquialría para estudantes de rnedfcbta

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cinas mantém os s istemas em equilíbrio. promovendo a Integridade do organismo. Os sistemas compartilham a propriedade de produzirem grande parte destas substâncias e ta1nbém de seren1 modulados por elas. Mesmo em cond ições am bientais desfavoráveis. cm um arnblcntc cstrcssor. o organlsn10 possui recursos fisiológicos de adaptação. Este é o caso da ativação do eLxo HPA corn conseqüente liberação de glfcocortlcóldes, bern cotno da ativação do SNA e liberação de cateco Jantlnas. ambas Jndutlndo modificações rnetabó· llcas essenciais ao organ1sn10 nestas situações. Um sistema pode potencializar os efeitos do outro: os glicocorlicóldes possucn1 efei to facilitador na síntese e ação da ad renalina. e as catecolaminas podem estim ular a secreção de CRH htpota lãm tco, alérn de facl lltarern a liberação de ACTH. Para rnanter o equilíbrio fisiológico. existem substâncias. tanto no eixo HPA con10 no SNA. que são liberadas s imultaneamente e que contrabalançam os efeitos lmunossupressorcs dos gll.cocort1cóides e catecolamlnas. No primeiro. temos prlnclpaln1cnte a b -endorflna e talvez o ACTH e CRH e. no segundo. as encefallnas. Possive lmente. os efeitos ln1unossuprcssores dos glicocorucótdes e catccola rntnas tenharn o papel fis iológico de frear a hlperatlvidade Imunológica que ocorre em deter· minadas ocasiões. con10 situações estressantes. Em muitos indivíduos. a despeito da Intensa mobilização metabólica. o equilíbrio é rornptdo. Isto se rcílcte. a) na queda da atividade imunol6g1ca encontrada em grande parte dos casos de estr esse e depressão; b} nas alterações do eL~o HPA e dos sistemas serotonlnérgico e colinérgico tam-

blentais, estes últimos dependen tes. dentre outros aspectos. da magntlude. qualidade e cronicidade dos estímulos. O CRl-1 ve111 despontando corno um tmportan· te mediador das r espostas fis iológicas e comportamentais ao estresse. Em nível periférico. pron10ve modtflcações metabólicas essenciais através dos glicocorlicóides. via eixo HPA. e das caiecolamlnas. via LC e cadela nervosa slmpáitca. Em nível cen· trai. promove modificações no com portamento. através de síUos cxtra-hipotalãmicos situados em dt.v crsas regiões do SNC. As descobertas recentes sobre a f1s 10Jog1a dos transtornos psiquJátrlcos propiciam novas pcrs· pecUvas terapêuticas. Alguns estudos preltmlnares dernonstram que a mctirapona {inibidor da síntese de glicocorticóides) e o RU486 (antagonista dos gUcocor Ucóides} são eficazes em melhorar as mudanças afetivas associadas à s índrome de Cushlng. Seria interessante testar es tas drogas em pacientes deprimidos corn hiperativldade do elxo HPA. Tan1bén1 é pro1nlssor o desenvolvimento de un1a nova farmacologia que utilize agonlstas e antagonistas do CRH. Os agonistas poderlrun ser utilizados en1 transtornos associados à desinibição exagerada e ern doenças neurodegeneratlvas, ambas s ituações provavelmente associadas à diminuição da função do slsten1a CRM. Os antagonistas poderiam ser uti lizados em transtornos associados à lim idez e tendê neta ao isola.rnento. como depressão. ansiedade e anorexia nervosa. os quais apresentam. possiveltncntc, hlperfunção do s is tema.

bérn enco11tr adas na depressão: e e) crrt OL1tras ai·

terações encontradas cn1 diversas doenças psiquiátricas e no próprio estado crónico depressivo ou de ans iedade. que denotam disfunção no s lsten1a psíquico. Ern relação à redução da imunidade. o SNA tem sido apontado corno tendo maior responsabil idade que o eixo HPA. de acordo con1 alguns estudos. Porérn. o conhecimenlo das In ter· relações entr e sistema neuroendócrtno e sistema Imune ainda é um can1po para novas investigações e por este motivo não podernos ser categóricos em nenhuma afirmação. Também não estão bern definidos os fatores determinantes das alterações fisiológicas encontradas cm d iversas doenças pstqut· átr tcas. is to é. por que alguns Indivíduos são s uscetíveis a apresentaresn alterações como a hlper· cortlsolcmia e outros não. Sabe-se que estão envolvidos tanto fatores genéticos quanto a m-

Referências 1. OAUER . O.J .C. Aliuidade natur<1l kl!le r e m p
tes corn de pressão maiór. Tese IDou toradol - Fa· culdadc d e Medicina. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande cio S ul. Porto Alegre. 1995. 2. GAUER. 0 .J .C. et ai. Atividade natural killer : Implicações 11a sat~de e 11 a doe1lça huma11as. Re ulsta

M1RJGS.

V,

39. p. 75-8 1. 1995.

3. GAUER. G.J .C. : RUMJANECK. V.: LAZZARI , A . F'á rn1acos a ntidepressivos e in1ltnlcladc. Revista de

/>slCjulalrta do RS. v. 20. p. 49.54 . i 9 98. 4. GLASE R. R.: K iECOLT·OLASE R. J .K. /-landbookof human s!ress and lmmLcnlL~J. S a 11 Diego: 1\ cade1111c;

Press. i 994. 5. RODRIG UEZ. L. Esludos da mod<1laç
vers tdacle Estadual do Rio de Janeiro. Rio de J a. nelro . 1987.

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Psiquiatria para estudantes de nicdiclna

CA'rA t l)O ~1 e·ro. A.. OAUE ~ . C.J.C.: FU!?:TAOO. N.R. (01,g:s.J

especificações para detecção de doenças nientals or1g1 nando critérios d1agnósucos empíricos que cuhntnaram com a publicação da Cla ssificação Diagnóstica da Assoctação Arnericana de Psiquiatria de 1980. a DSM-111. que obedecia então a urna visão categórica de doe nça mental. O segundo grande esforço foi no sentido de desenvolver tnstrumcn· tos para entrevistas estruturadas com preclsã.o e acurácia aceitáveis. As entrevistas estruturadas desenvolvidas no final da década de 70 e década de 80 para identlfic
5 Método epidemiológico em Psiquiatria 8111 seu atual estágio de desenvolvimento a psiquiatria não dispõe de marcadores biológicos para identificar com total precisão suas condições 1nórbidas. o que torna a abordagen1 epidem iológica atnda mais necessária. bc1n como o esforço de quantificar aspectos subjelivos. Assim. alguma fornia de aferição ou medida é essencial para a avallaçao clínica. A psiquiatr ia se ocupa do comportamento dos Ind ivíduos e seus es tados subje!lvos e se apóia na 111etodologta de mensuração pslcológic
mentos de identificação d e casos e Identificar fatores de ri$CO para estudos populac1ona1s . Apesar disto tem se observado algun1 progresso no desenvolvimento de unia nietodologla própria, adequada a esse ti po de pesquisa. Um dos aspectos i111portantes foi o uso das escalas de avaliação e Instrumentos diagnósticos que in troduzi· ra m algum tipo de med ida onde anteriormen te só era possível uma descrição quali tativa . Ainda ass iln esses Instrumentos de 1ned1das são limitados e o pesquisador ao utilizá-los deve 1er crn conta essas lt mll.ações

6 Identificação de casos e instrumentos de medida em psiquiatria E:1n psiquiatria os fnstru1nentos d iagnósticos s ão aqueles q ue nos pcrmlte1n a Identificação de casos. Os instrumentos diagnósticos lidam co1n conceitos s ubjcUvos e devem ser precisos e acurados para serem utilizados. O rnaior obstáculo para id enuflcação acurada ou válida de casos e1n ps iquiatria c1n a1nostras populacionais até poucos anos atrás era a falta de critérios explícitos de classificação d1agnóst:lea. Até a década de 60 os pesquisadores valta1n-se de questionários de a uto-resposta niais rel acionados a sintomas psicoflsiológicos que rencoam a posstbilid
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Psiqu(atr(a para e.sCu
C;\T:,\LOO NETO. A.! GAUER. C .J.C.: FURTADO. N.R. (Orgs.J

sintomas em um número de diferentes áreas. Isto r equer ou uma entrevista clínica ou o uso de tns tnnncntos diagnósticos válidos e coriflávets. A falta de acurácia diagnóstica de escalas de autopreenchtmento tem sido bern docurnentado na lltera· tura cm a mostras clínicas e populacionais. Níveis de severidade podcrn ser comparados entre ind ivíduos ou grupos cm um mes mo ten1po ou entre 1nomentos diferentes.

nóstica. pois não há outros lnstrwnentos válidos para comparação e o pad rão OlffO é o d iagnóstico do psiquiatra clínico e,xperlente. baseado em Informações, observações e cri!érios diagnósticos. Existem. três categorias pri ncipais ele validade: validade relacionada ao conteúdo. validade relacionada ao critério e va lidade relacionada ao constructo (ver glossário de epidemiologia). A verificação de validade de urn instrumento ou ind icador empírico ern ps iquiatria começa na seleçáo de Itens que comporão o instrurnento e vai até a aplicação d este crn diversas amostras popu laciona is e clín icas. Va lid ade é urna caracter ística relativa e exis te em diferentes gr aus. é complexa e não existe de forn1a is olada. O aperfeiçoamento da validade de tun lnstrurnento pode ser obtido através da esta ndardização do método de aferição, tretnarnento dos a valiadores ou ccga1nento dos rnes· mos. U1n instru1ncnto diagnóstico ou escala de r astreamento cm psiquiatria devem ser válidos, fided ignos e livre de erros aleatórios ou sistemáticos para terem utilidade clínJca e de pesquisa. En1 relação aos instrumenlos diagnósticos caracterís ticas como sensib ilidade. especificid ade e valores predttivos positivo e negativo (ver glossário de epid emiologia) dcvern ser aval iados antes de sua a plicação ern amostras clinicas ou populacionais .

7 Fidedignidade e validade A teoria que especifica a relação entre os conceitos abstratos (constr uctos) a serem aferidos e seus indicadores em píricos é f11ndan1ental para a pesquisa em psiquiatria. Corno podernos verificar en1 que extensão urn deternrlnado ind icador empírico representa um determ inado conceito abs trato ou teórico? Quais scrlarn as qualidades desejáveis para um procedhnento ou Instrumento de aferição ou medida e1n pstqu tatrta? Há duas propried ades básicas dos medidores ernpírlcos asaber: fidedignidade. tan1bém conhecida como conflabllidade. e validade. O prirr1eir o se refere a precisão do proced irnento ou instrumento de medida . A flded ign1dade se refere a extensão em que uni experimento . teste, instrum ento. escala ou questionário produza o mesmo resultado em sucessivas medições 011 afer ições. Pode ser avaliada por estudos de consistê ncia interna . fidedignidade teste-reteste e fided ignidade inter e intra-observadores (ver glossár io no final deste capítulo). Em bora r epelidas aferições contenham sempre algum grau de erro aleatório. o que se deseja é atingir um grau de consistência enire as nicdidas que nos perm ita tnibalhar de forma a quantificar com o máximo de precisão os fenô1nenos psíquicos. Então a fidedignidade pode ser melhor definida como a tendência consistente de reprodutibilidade entre as aferições de um mesmo fenômeno medido através de um dado instrurae1110. esca la, questioná· r io, etc. Quanto mais consistentes forem os resultados em medições repetidas maior a fidedignidade ou connabilidade do medidor ou ind icador empírico do fenôrn eno abstr aio que desejamos medir. A fided ignidade de urn n1edidor é condição necessária porém não s unclcnte para garantlrrnos a validade de nossas nred tdas. Validade ou acurácta é a capacidade de urn ins trumento medir o que se propõe a medir. denota ndo que o conceito ou entidade existe e pode ser quantificado. A valid ade é sem dúvida uma das questões nlais cornplexas en1 epidem iologia psiquiá trica. especia hnente quando o Instrumento a ser testado baseia-se em urna nova classificação diag-

8 Validação de instrumentos em diferentes culturas Q1.mndo desejamos aplicar Instrumentos fidedignos e válidos na trabalho clínico ou em pes quisa não é suficiente a niera tradução e adaptação deste instrumento para uma língua que não a orlgtnalmentc utilizada para a s ua criação. Má de se considerar as diferenças cultura is entre diversas populações de línguas cl ifcrenres e novo processo de validação faz-se necessário. Nem sempre as publicações que se utilizam de instrun1enios e escalas desenvolvidas em outros países explicitam corno elas forarn traduzidas e se foram validadas para a nova cultura na qual está sendo aplicada. Dcvernos ter cuidado na utilização de 1nstrun1entos e escalas desenvolvidas para outras cu lturas antes de utili zá-las crer nosso rneio.

9 Estudos epidemiológicos de morbidade psiquiátrica populacionais Nas décadas de 80 e 90 o desenvolvtrnento de entrevistas altamente estruturadas com validade e ndedign tdadcs asseguradas e a utilização de critérios diagnósticos pad ronizados e de uso inter86

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Psiquialriá para f?studu1rtes de 1necl lc;.ina

nacional permitiram o avanço dos estudos epi· demlológtcos popu lacionais. Os resultados destes estudos passam a. ser comparáveis e majs rccen· temente estudos transnaclonaJs de prevalência de lranstornos mentais são factíveis. entre 1980 e 1985 foi conduzido crn cinco ci· dades an1erlcanas o Eptdern tological Cacc/11nent Area Prog ram {ECA). Este estudo Inclui uma a rnostra represenl'aliva de 20.000 Ind ivíduos que forain avallados por leigos treinados para aplicação do DIS. Os principais resultados do ECA fo· rarn os dados de prevalência de rnorb tdade psi· quiátrica e111 área urbana nos Estados Unidos. A prevalência em um ano para qualquer transtorno mental incluindo uso de substâncias (álcool e drogas) na fatxa etária de 18 a 54 anos foi de 29.6%. Os mais prevalentes foran1 os transtornos de an· siedade ( 13.3%). transtornos por uso de substâncias l l l ,7%1 e transl.ornos de humor. ern especial depressões ( 10 .4%1. O ECA cvldcnctou serem os trai1stornos depresslvos n1als co1nuns entre as mu lheres e o alcoolismo entre os homens e que havia alto nível de co-n1orbldade entre alcoolismo e uso de drogas e dc1nais transtornos mentais. Entre 1990 e 1992 o Natíonal Co1norbídlty Suruey {NCSJ realizado ern an1ostra probabllístrca da população a1ncricana, de J 5 a 54 anos de Idade. com taxa de resposta de 82,6%. avaliou diagnóstico psiquiá trico e co-n1orbidade em 8098 indivíduos. O NCS utilizou os cri térios d iagnósticos da DSM-111-R. DSM-lV e CID-! O. A prevalência crn um ;;ino para qualquer transtorno mental incluindo uso de substâncias !álcool e drogas) na faixa etária de 18 a 54 anos foi de 30.2%. Os ma is prevalenles fora m novam.cnte os transtornos de ansiedade ( lS .7%1. transtornos por uso de substâncias ( 1 1.5%) e transtornos de hun1or. en1 especial depressões ( 11. 1%). A prevalência para toda a vida foi de 17. J % para depressão, 14, 1% para alcoolismo e 13,3% para fobia social. A prevalência de co-morbldade foi muito elevada com apenas 2 1% da amosl.ra apresentando sorncnte um dtagnôsuco psiquiátrico e 14% da an1ostra com 3 ou mais diagnósticos ao longo da vida. Os fatores de risco para quaisquer transtornos rnentals em um ano forarn: ser do gênero fen1inino (OR = I .76: IC 95% 1,43-2.18). C
avauados 6.470 indivíduos na fase de rastreamento e 836 na fase conf1rrnatórla de diagnóstico ps iquiá· trico. Os diagnósticos psiq1úátrlcos fora111 realizados por psicólogos e psiquiatras utilizando o Inventário de Sintomas do OSM-111. 1nstru1nento de pesquisa baseado no DIS. para uso por profissio· nals corn experiência clínica. O estudo levantou os seguintes dados de prevalência estln1ada ao longo cta vida: Brasília 51 %, Porto Alegre 43% e São Paulo 30%. As prevalências de transtorno rnentais específicos nas diferentes cidades forarn inconsistentes. rnas os resultados foran1 alarmantes no que se refere a dernanda por serviços de saúde mental. Estudos de prevalência de morbidade pslquiá· trica lcn1 sido realizados em vários paiscs. com metodologias diferentes e resultados discrepantes. Em 1998 a OMS estabeleceu um projeto arnbi· cioso para estudo transnacional de prevalência de tra nstornos mentais o \VHO - lnternational Consortium tn Psyclllatric Epidemtology (\VHOICPEl. O \VHO· ICPE utiliza o CIDI. o qual tem sido largan1cnie tesl.ado cn1 estudos populaciona is de diferentes línguas. E1n 2000 foram d ivulgados os resultados da prtrneira fase do WHO·ICPE com dados de prevalência para toda a vida de sete países, Incluindo o Brasil. em ainostra probabllístrcas populaclonaJs . num total de 29644 ind ivíduos es tudados . As prevalências vari;un de 12 a 40% co111 presença de pelo menos urn dtagnóslico co-môrb ldo entre 26. 7 e 43, 7%. A prevalência em um ano va.ria de 7,4 a 29. 1% e cm um nlés de 6,7 a 17.2%. Nos sete países os transtorno ruentaJs são de Inicio precoce com idade méd ia de surgimento de 15 anos para os transtornos de ansiedade. 26 anos para os t ranstornos de hun1or e 21 anos para os de abuso de substâncias. Os transtornos de an· s icdade e de humor são 1na1s freqüentes entre as rnulheres. Os homens apresentam nials transtornos de uso de substâncias. Apesar do Inicio precoce. alta co-rnorbtdade e cronicidade dos trans· tornos mentais em todos os palscs a busca por tratarnento entre os casos nlenos graves foi baixa. A maioria dos casos recentes não busca atendi· mento. o que aun1enta o risco de desenvolver eo1norbidades e cronificação. No WHO-ICPE o Brasil apresenta prevalências ele t ranstornos mentais ao longo da Vida (36.3%). em urn ano (22,4%1 e cn1 urn mês { 17.2%1 elevadas. O estudo foi realizado em ainoslra pro· babilíslica de 1464 indivíd uos adultos de São Paulo. cstr allficada por área. As prevalências ao longo da vida, em u1n ano e e1n un1 1nês foram respectlvainente de 17 .4; 10.9 e 7 . 7% para iransl.ornos de nnsledadc: 15,5; 7 , I e 4,9% para transtornos de hun1or e l 6, l: 10.5 e 8.0% para uso de substâncias.

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Ct\TAl.00 NETO. A .: G1\UER . C.J .C,: FURTADO. N.R. lOrgs.)

Psiquiatria para estudaotes
Em 2002 a divulgação d e uma re-análise dos dados do ECA e NCS levando crn consideração a signitlcância clfnJca dos sintomas dos ind ivíduos avaliados cm ambos os estudos deu maior uniformidade as prevalências encontradas. A slgnlfl· cància clinica foi avaliada atr avés das r espostas s obre a interferência na vida rotineira secundária aos sintomas. procura de atendtrncnto por proíls· slonal de saúde ou uso de 1nedlcações. Os dados gerados na reanálise r cvela rarn prevaléncla no úl timo ano de transtornos mentais .incluindo uso de substâncias (álcool e drogas) na faixa etár ia de 18 a 54 a nos de 24,7 % (IC 95% 23.7- 25 ,7) no ECA e de 20.6% (IC 95% 18.7- 22,4) no NCS. Após correção que incltrl o critério de s ignificância clínica as taxas de prevalênciu do NCS foram prauea1nentc as mesmas do ECA . Os resultados cha1nam a atenç.'to para a importância do cr itér io de prejuízo ou incapacidade gerados pelo transtorno mental nos estudos de prevaléncia na comunidade. tanto para a identificação de casos como para a estimativa de demanda por se rviços de saúde mental. Enl 1998 Robcrts e colaboradores publicanJ uma revisão sistemática de estudos ep1dcn1 iológJcos entre crianças e adolescentes corn Idades q ue variam de 1 a 18 anos. realfzados en1 mais de 20 países. entre 1963 e 1996. Os estudos utilizam na ma ior parle das vezes os critérios de Ruttcr ou a DSM-11 1. Os autores concluen1 que as prevalências estimadas de psicopa tologia no período de 6 1neses a 1 ano foram c1n 1nédia de: 8% entre préescolarcs, 12% entre pré-adolescentes e 15% entre adolescentes. Estudo populacional utilizando cri térios da DSM-111-R (Greett SmokM Mounlatns Study . 1995) evidenciou uma prevalência de 20,3% de transtornos mentais entre cr ianças de 11 a 13 anos. através da avaliação combinada de relatos das crianças e seus pais . Os estudos populacJonais tcn1 confirmado altas taxas de prevalência dos transtornos mentais em diferentes cu.Huras e faixas etárias . Os dados maJs homogêneos nos estudos atuais dc1nonstram o Inicio precoce. as altas taxas de co-n1orbidade. com busca insuficiente dos recursos de saúde por parte de seus portadores e cronlficação dos casos. Es tes achados justificam u1n p lanejamento cuidadoso na área de saúde n1enta l com utilização criteriosa dos recursos disponíveis e freqücnternenLe escassos, es pecialmente nos países em desenvolvi mento. Além disto investimentos em pcs· quisa na área de terapêuticas efetivas são Imprescindíveis cm função do enorcne prej uízo na vlda dos indi víduos port adores de trans tornos mentais e o elevado custo social destas doenças.

Glossário de Epidemiologia AcurócJa: ltabllldad e de urt1 tes1e. i1\Str111ne 11to ou escala cn1 pro d 11zir rcs 11ltl'd os (111e c:stejl'l111 pr6xh11os à verclaclelta rtte· e.fie.ta (le u1n íe uóu1c110. O grau c 111 q ue a 01edida. ou utna cstin>ativa l>a.se.acla c1n vári;1s 111ecliçõr.s.

re pr cscot~

o valor

verda(leiro de u 111 a trit111to 011 fcoô111e no. cont a usêrtcia 0 sclccio11aclo a partlr de unia população 11lvo en1 que1t1 sertlo íe ltas as ol>st•tvaçõc.s e q ue íol.'neceró estitltativas d a 1>0p11laçl10 a lvo. Amostragern alea tória: seleção ao a caso elo ~u l )gr u po ÕC u111 i 11struo1c11to ou escala para verlftcar se toei os estão u1ed 111do o n1es1110 c.011cclto (coostructo).

Efeito clinJco: é o desfeclto de l rtteresst <11u! se 5,1põc ser causad o 1>el o fator e1ll t:Sltulo.

Efetividade: é a capacidade ele 11111il i11tcr vc11çêt1ttca ttatar o <'lesfe<;t10 clínico ele interesse. nas coudiçõcs reais. ou seja. o paciente 1>od c acclta.r ou 11ão i.\ in terveu çAo . 1\ l11te n •enção traz 111ais b en eficio do <111<: 1>rcj t1ízo q1 1~1nd o pre.scrilá. Efic ácia: é a ca1) aCid tu'IC: tle ufn::t i11tcrvc1lçâo tcrapêuticaclcntcs. Estudo d e caso-controle : estudo 110 c111al é selecio11ado ttl'11 gr111>0 ele lnd l v{duos qtte poss11e 111 o cfeilo c lí11icc> que: $ç d csc:.'ja esiutlar (ca.sos) e 11111 g rupo d e lndlvícluos ()llC não 11ossucu1 o efeito c línico (co11tro)cs). Os gt1tpos são co111para dos retros1>ecttva111ente q ua11to à proporção (le i1lostos ou oão a o fa co r c111 estudo . Estudo de corte ou de tncldéncla: t1n1 gr11po 011 gr upos de itl divfduos são clef111tclos cor1for111e a 1)reser1ç:1 011 r:iusê11c t;:a de: cx1>osi<;âo a u 1n ff.ltor c:111 cs111clo q ue se s11põ c estar rcl:t· c lou::ldo a uu1 efeito clínico ou doença. Ner1hu111 dos 111d1vi· dt1os é por,aclor d o e feito clí11tco ou doença cnt estt1 cto 11;1111>0. No <:.$tur.lo de coorte co11trolacJo a hlcldêncla cio e feito clf11ico ou doen ça ao lo11go de 11n1 é \'Crlflc::lclfl e co n111 aracl ~ ~ 1 1 ~re dois g1·u1>os . ex1>os tos e não expostos ao fator en1 est11cJo. As coortes podern se( pros1>ec1ivas ou re1.rospeclivas e J)Ode s~r ava lia da a rela-

º''

ção de causn e efeito.

E1tt1dos de lntervençi o ou ensaio c linico: os iflc e º'ttro (sl 11ão. Os resoltaarados c11trc os grt11>os. Nos ensaios clfnJcos contro · lados a designação é a leatório ou ra nclô 1111ca. Estudos trans'lcrsaís ou d e prev e.t~nc ta: -Ois) fator (es) e1n estltdo e efcJto c li.nlco são est udad os s ln1t1ltan en111e11te. Não per11lite avaliação de causa e efeito. a1>e11as \1trifica a assoclaçi'lo c11tr e fator Ces) t:111 cs1·u do e çfeito clínico. Eno aleatório: acorJtecc a_o acaso e cs~ re l ~cio n ad o à \'arla· bi11dad e b io1ógic:t etou à l111prectsão d os i11struo1e11tos de a ferição. Erro slstemátJco ou vtcto: é 11111 e r ro rc1>etitlvo e e.stá relac::lonRdo ao!> proccs.5os c.l c afcriçfio efou aJ11ostr\lge111 de011I· dos no dcllocan1cnto cio estudo.

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Pslquialria pará est.udanles df~ n1 t~clicir10

C::\1.At.r'>O NJ;:TO, A.: 0 All t:R. G.J .C. : FURTADO. N,R, tOrgs.I

2speci6cidade: é ro1>orção de indivíduos se111 a doe11ça que tC111 o teste 11egativo: tJroporção de \'erdadeiros oegati· \'OS e ntre todos os t\ão doetltes. Fator d e confusão : é ltlll fa to r q ltC c~ fá al:i·1'0<:ind o ao cfelt.o c linico e ao fator enl estudo e q ue po r estar distrlbttido d e .siglta h nen tc e11tr<' clois g n1J)OS ern con1paração conf11nde a \'("rdadeirn assocl~ção do fator e111 estudo con1 o efeito eli nico. Flltor em esttado, exposição (pode eer um fator de risco, de proteção, prognóstico ou de tratamento): é o ra1or élJl lt,vcsttgaç.ão que se s t11>ôe cau$ar o cícito cl ínico. Inc idência: 11ú111cro de casos llO\'OS eli\•idido pelo 111í1ncro total r o · 1>orção de pessoas q11e desertvolve o efeito clíitlco Ctlt u111 gr11po d e pessoas. lnicial1i1e1tte l i vre d o 1nes1110. a o lo11go de u111 deter 111illado 1>críodo de teo1po . Fidedignidade: t t'fttc -sc ao erro d a 111edida. se é coofiávé l: conto se co1n1.,orti'J a 111edfrta qt1a11rlodlfereates 1-,css0Rs en1 dtfe re11tes ocasiões n1eden1 o n1es11to eve11to. se elas obtén1 os 111csn10 rcsuthtdos ou 11ão: Q cápác idade tto i11s trttnLe 11to 0 11 c:scnlA, reprod11zir s e 11S acJaados t;i.n d iferen tes afe r i· ções. Fidedign1dade t e.st e•ret este: 111ede a capacida de do f1tstr1t• 111e1110 011 escala de re 1-,rod11zir .sc11s ac l 1~1dos c 1n d l1as áf:>li· eaç:óes d ifc re 11tes no ntcs1110 i11divídt10. u1anttctas con dições COtlStalltCS. Fidedignidade inter-observado res: 111t;(lc a copacidatJc e.lo 111str\11ucnto 011 escala de reproduzir seus achados quando .-.,)fico.dos por do is 0\1 111ais a\·aliadol'es ao 11tesu10 te n1po. Fidcdigoidad<:: intra-o bservador: 1 n cdc~ n capacictadc do i11Str\1111ento Oll escaJa reprodttiir se11s ~ch a1>Ji· CállO J)<:lo 111esillO avaliador e o l d ois 1t1011\entos d iferentes. Índice ota taxa d e mortalidade: <> i11tlice dé i11tirese11tc ll)t lhor (1 rtl'lliclade roduztr seus a chados cn1 dlfcrc11tes u1on1cntos de a ferição: Q\ta n10 ntator for o erro randón1ico no processo de afcr içii.o 111c 110!t r>rCCiS:O será o teste . i11st.tu111ento o u esca · la. E111 c.:;Latís1h;;a é defi11i<1a co1110 o i11verso da variâ11c ia de u1na n1edlda ou esthuatlva. Randomii a çâo o u designação aJeatórie: alocação ao acaso de 111dtvid uos e111 difere ntes gr t1pos de c.-;t,uJo. Neste r>r O· C<:$S ó ofs) fator (é!'s • e 111 estttdo e de couf,1são são d ls tril)ltí· dos a lcatorià111ente CtJtrc: os itLdivíduos 11os diferentes gru· pos ou a111ostras. Razão de ch ances (odds rat.Jo) : 111cdtda de asso<::ia.çdio no estudo de caso-co r.1trolc . l\'l edida elo efeito do fato r e 111 es· tttdo no dcscovolvi1nct1to da cloe11ça. É a razão das c l1ances osto.5 (co111rolés) ao fa tor ern est11(lô. R.i&eo: é a 1>rob~ h il icJ t;td (; (Jtte 11rr 1 eve11to ve11l1a ~ocorrer. Ri&co relativo: ntecllda de aS$OCiação. ~1 td i d a elo risco de Jt•cldência clR doença 11os indivídttos expostos ao fator c111 cstttdo. É calculado pela razão da i11cidêncja do efeito clínico entre os i11d ivícluos expostos pela lncldé11ela do efeito clhtico entre os 11ão expostos (10 fRtor en' estudo.

SensibllJdade : JJroporção de .indivíduos c;o111 a <.toe11ça que tc111 001 teste (X>Sitlvo 1>ara a 111es1na: ptopof'ç.à o r opôe 1ucdi r e reflete a realidade do e feito 01edido (conceito ou eo1tstrueto J. Validade de conteúdo: não é dete rn1111acta CS(atistican1e 11te t11ns sl111 pelo j ulga111e11to de d lfcre11tes juizes de t econhec:I· do snlJé r na ár ea do conccjfo q 11c C$lá scncl<> 11:çclirese nte o u fu· turo de 011tra \'ftf'iáve l. c.l1a111atta operacio11al111e11te c!c c ri· té rio. t=,:.xcn11>lo: instr11111cr1to par a dtagnós;tico J>siquiát rico é testado si1nulta11ea111e11te co111 o dlagt1õstlco feito pol' J>Siq11ia tras clí11ito.s co111 experiê.11cja éOr11 a 11u!Stt1a cJa.sslflcação diagJ1óstlctt tttllizada pelo tnstr11111e nto a ser avaliado. Validade de con• tructo: nâ.o é \'Alidadc e111 pírica e sii:n uu1e vo.lldactc teórica e requer a acumt1laç:ão gradual de l11for · 111ttçâ('> a f.>1tr l·i r c1e \' á r j3s fontes: vallda1lc c:o11ver ge n t:r c:. vtt· lldade dlscrhn111a tJ\•a e validade fator jaJ. Validade convergente: ava lia a cor relação eotre o i1ovo instTu111e11to e i1.1 str11111c11to similar já cxi~tcute . cvidcncianclo c1ue o 1tO\'O tnstru1ne11to 111ede aproxlmada 111c11te o 111es1110 conceito o u eonstruc:to q u_<~ o Já existen te estava des igi1t1do 1>nra 1uedlr. Validade discriminativa: verifica se a 1Jtedida. i11s1r11111c11to 0 ~ 1 çsc;a la cr11 questão nâto está r·e 1i;icio11ad.n indcvic.l ar11c11tc co1n ind icadores de conceitos oi1 coust.ructos dlstln tos. A caµac idade de u111a escola o u í11stru111e11to d isti1lg11it e11tte casos e Jtâo e.aso.!), J>Or cxcinplo. VaJJdade exteroa: capacidad e dos ucbados de un1 estudo J)O· dcrcn1 $t:r gcr1crali zaara 011t..as populações. a lé111 daq-.1ela q ue o r tglnot1 a amostra.

Valida de Jnt erna: q11a11do 11á ausê11c1a de erros slstentátlcos ot1 aleatórios cu1 ttm estttdo dlz.·se q ue há validade inter· un. 1-,or<111e os res11ltados represe11ta111 a verdade na a111os· tra en1 estudo. logo re1>rcscntam a \'Cr01>ulaçâo nlvo . se1i1pre <1t1e a a.111ostra for represe11tílU\'a . Validade fatori al : 11tlliia téc11icas cstatÍ.5ticas n1ultivariadas pata icleotlficar traços psfcológtcos co11111ns c111 u1na bate· r ia dé 1esles ou ite11s de urn i11stt111ne11to o u escala. verifi· ca11do se t.l 1>reseuça de todas as clin1cnsões q 11e o conccit_o a. ser n1edido a presenro estão de\ lda1ueute co1\te1u1>lados i10 tns1Tun1çnto 011 es cala. Valor preditivo negativo: probabilidade ele o i11dlvld uo 11ão ter a doe11ça quando o setl teste é 11egativo. Valor prcdjtlvo positivo: proba.l>ilida.d c <.IO it1di\'Í
dos. Vicio de aferição: ocorre q uando as var i ~veis s~o 111ediftas de tnodo s iste111atica111e1lte diferente e11tre os i11dl\íd11os es· tutlndos.

Vício de conlusio: ocotre q ua tido do is fato res ot1 processos estão assochlclos e(>efeito de 111)1 é eon.f1111dido ou d is torcido pelo outro. Vicio de seleção: ocorre q t1ando os grt1llOS de co1n1>araçã.o 11ão for arn s cleeionnclos acle<111a da 111e111e e os indivld t1os 11ão são se111ellia11tes e1u relação às variáveis que detcr111lnao1 o rcsttltado <11':1 a ssociação, exceto 11aqueJa e1t1 estudo Cfator em csttu"lo).

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CATA l~OO

PsEquralrta para estudru1tes de 1nedicfnG1

NETO. A.: GAUER. Ci.J .C.: PUR.fA DO. N.R. (Orgs. I

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Psfqulairía para esludru1tes de 111edicilia

CATr\LOô NETO. A.: ('oJ>.Ur;R. C-1.,J.C.; FUR1':\UO. N.R. IOtg.-s.t

pode causar hematomas no local da punção. o uso de um fármaco ten1 efeitos colaterais . un1 ato clríirgico pod(, :icon1panhar-sc de uma complicação ancstésrca ou operatória. Do ponto de vista ético. estes danos podem estar justrncados se o benelTcio esperado com o resultado destas intervenções for 1nalor q ue o ris co dos efeitos negativos. A lntenç.ão do procedimento deve ser a de beneficiar o pac iente e não a de causar tais intcrcorrênctas. Quanto maior o risco de dano. 1nais justificado deve s er o objeHvo do procedimento para que este possa ser considerado um ato eticamente correto.

ções. de poss uir um projeto de vida e felicidade baseado en1 escolhas próprias. No relacionamento da equipe de saúde com o doente. o respeito ao princípio de autono111ia favorece o diálogo, o entendimento e a conítança mútua que permiten1 ao paciente dar seu consenti· mcnto para a realização de intervenções sob re seu corpo. propostas pelo médico com a intenção de melhorá-lo ou curá-lo. É obrigação do profissional dar ao paciente a mais completa Informação possíve l. a fim de promover urna compreensão adequada do proble1na. d iscuti.Jldo com ele as opções diagnósticas e terapêullcas cabíveis . ajudando -o a escolher aquela que lhe é maJs benéfica. Es te processo é conhecido co1no consentimento Informado. consentimento livre e esclarecido ou consentimento pós-Informação. Pode ser definido como "uma decisão voluntária. verbal ou escri-

2 .2 O principio da beneficência

Aparece no Juran1ento de Hipócrates: "Usarei o tratamento para ajudar os doentes. de acordo com minha habilidade e .Ju lgamento e nunca o utilizarei para prejudicá-los". Portanto. também

ta, p rotagonizada por uma pessoa au.t'ónorna e capaz. tomada após um processo tnjormatluo, para a aceitação de um tratamento especffico ou experimentação. consciente de seus riscos, bene fícios e possíuets conseqüências''.

a bene ficência está tradlcionaln1ente associada à excelência profissional. De acordo com este princípio. nós. protlsslonals da área biomédica, somos obrigados a emprega r todo nosso conhecimento e htJbilidades a serviço do paciente. não só do ponto de vista técnico-assistencial. m:'ls també1n do ponto de vista ético. A bencflcêncla obriga o profissio nal de saúde a agir de forn1a que, alén1 de não causar danos (não maleficência). contribua para o bem estar biopstcossocial do paciente. A beneficência requer ações positivas, sendo necessário que o profissional avalie a utilidade de cada um dos seus atos. pesando os benefícios esperados contra os riscos a que está s ubmetendo o doente.

O significado ético do conscntt.m ento informado e seu 1nérito como uma salvaguarda do res peito à pessoa - seja paciente ou pa r ticipante de pesquisa - deriva da maneira pela qual os valores e escolhas da pessoa possam ser reconhecidos. expressos e respeitados at ravés de uma autonomia autêntica. As crianças e adolescentes. ben1 conto aqueles adultos com problemas neurológicos ou psiquiátricos graves. são considerados Incapazes para decidir sobre si próprios. devendo ser representa-

2 .3 O principio de respeito à autonomia

d os por ttm f:tmilia r ou r esponsá\reJ legal.

Existem outras clrcunstánctas espcclaJs que limitam ou impedem a obtenção do consentimen· to Informado: ( 1l nas situações de urgência, quan· do se necessita Intervir e não se pode obtê-lo porque o doente está Inconsciente ou em rlsco de vida. (2) na obrigação legal de nollficaçâo de algumas doenças Infecciosas às autoridades sanitárias. (3 ) nos casos em que a patologia ou Informações reveladas pelo paciente possam afetar gravemente a saúde ou a V1da d e outras pessoas. cuja identidade é conhecida - situação que obriga o médico a revelar dados confidenciais mesmo que o paciente não autorize. (4) e quando o próprio paciente se recusa a receber esclarecimentos ou participar das decisões sobre se u tratatnento. Em psiquiatria. rnuitas vezes. visando os melhores Interesses do doente, da sua familia e da sociedade. o tratamento é r ealizado contra a vontade do paciente. co1no na Internação co1npulsórla . Nestas situações o doente é hospitalizado. ou

Autonomia reíere-se à ca1>acldadc que pessoa possui para decidir sobre aquilo que ela julga ser o 1nelhor para si mes1na. Para considerar uma pes· soa autôno1na, são necessárias duas condições . Primei ra mente. ela deve possuir a capacidade para cornpreender. analisar Jog1ca1nente uma si.tu.ação (racionalização) e habilid ade para escolher entre várias hipóteses (deliberação) co1n o objetivo de decidir-se intenciona lmente por uma das a lternativas que lhe são apresentad as . Em segundo lugar. esta escolha só poderá ser considerada autônoma. própria. se a pessoa estiver livre de qualquer lníluéncla para ton1ar esta decisão (voluntariedade). O princípio de respei to à a utonomia baseia-se na dignidade da pessoa hu111ana e. em conseqüência. há um dever mora l de tratar as pessoas como um ít1n cm s l mesmas e nunca utilizá-las apenas como um meio para aungir dctennlnado objetivo. É o reconhccltnento do direito da pessoa de ter oplnióes e de agir segundo seus valores e convie-

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C:\iALl)O NP.TO. A.. 01\UER. O..J.C.: FURTADO. N.R, I0 1p ,I

Pstqutalrla paro esiudanres de n1edlctno

obrigado a Ir à consu lla psiquiátri ca contra a s ua vontade. Is to geralmente se aplica cm s ituações extrem:is corno no caso de um s11r10 maníaco onde. devido :ios gastos excessivos. o paciente pode colocar seu patrlnlônlo enl risco. ou no caso de um surto pslcóttco cn1 paciente csqulzofr6cn lco. quando este pode !ornar-se dcsconOado e violento. U1n cônjuge conl um 1tanstorno Dellran1e do Tipo Clu· menta pode eonsll tulr-sc numa grave ameaça para seu par e ass1n1 por dlan1e. Nestas c1rcuns1ânclas. mcsrno que cstejanlOS agiud o contra o principio de autonomia. a hierarquia de valores. tais como o direito h vida e à saúde. a ln1cgr1dade do próprio Ind ivíduo e dos oulros. 1orr1an1-sc prioritárias. 2.4 O princípio de justiça

nletodologia bioétlca para d ecidir qual a rnclhor mru1e1ra de agir. UUllzarcmos o mod elo ele Tho1nas1na. sintetizado no Quadro 1• QUADRO 1 - Método de Thomasma 1. Descrever todos 0.1 fatos do caso. lo,·cs1.lga.r cnda rato rná:lico não presente no caso 1n.as que: scjn impor1.11n1c para sua resolução.

2. Oescrew:t os valores releva11te.s dos 1·nédlcos. fJos

-

ur:ll: caso c 1n que o 11\édico dc:\'e d ccidir·s~ JM>T 11n1n alternativa que contrarie a t•onrode do p.'\c~nre?

4. Determinar os possí\.'!'iS ct.1rsos de nçt'lo que poc1c1n proteger o n1aJor 11\1ruero possível de valores Ul!SI C caso concreto.

5.

Estó assocl:ido com os rclaclo1rnrncntos cnlrc grupos s ociais . mais do que com as relações in terpessoais entre méd ico e paciente. Nos atua is s lstcrn as de asslstêncl;) à s;:iúd c (previdência so· c1al pública e prlvad;i, convénios e planos de saú· de). as di ficul dades de 1;1ccsso e o allo custo dos serviços. fazern eo111 que eis questões r·cJaUvas à jusllça socia l estcjarn cada dia nrals presentes. O principio de j ustiça deve se mpre ser levado em conta quando se anallsa111 os conílllos éticos que surgcrn da ncccsstdadc de urna dls trlbutção justa dos cuidados com li sa1idc dn s populações. cvltan· do a discriminação. a 111a rg1nallzação e a segregação social. Devenlos partir cio press uposto ético de que as pessoas iêm direito a um mín imo decente de cul· dados com s ua sa1ide. eon1 garan\Jas de Igualdade de direitos . eqliidade na distribuição de bens. ris cos e benefícios. respeito ãs diferenças Ind ividuais e à busca de alternallvas pnra atendê-las. :rlén1 de liberdade de expressão e Igual consider ação cios interesses envolvidos nas relações cio sistema de saúde. dos proOsslonaJs e dos usuários.

3 Metodologia para discussão de casos Na bibliografia cspeclalizacla. encontrarnos alguns roteiros parõ'l a análise ele casos, elaborados por reconhecidos bloctlclstas corno Diego Cracla, Albert R. Jonsen. e David C. Thom:.ls ma. Qualquer um deles pcrmllc slstcm:.llizar a discussão. õlW(I· llando na orgnnizaç5o do raciocínio e das eta pas que devem ser cumpr idas . Para que possamos entender melhor o tcm:1 que cslamos ln tr·oduz111do, vamos descrever unia possível situação envolvendo unl paciente psiquiátrico, <1 11c geraria muitos conOllos rnorals para a equipe que o está assistindo. procu rando mos trar corno podemos uti lizar a

(WI·

clc-otcs. dos membros do ran1ilJa e da equlJ~. da lns ti· 111ição e da soc:fedadc. 3. lktc.noina.r o princiJXlJ ,·alor an1ca('ado. P. ex.: Es te é

·-

E l~er un1 curso de ação entre a.!i alternntlv;i_, 1)(')58i·

vets para o caso.

6. Ocícnder es1c C\lrso de ação n pilr tlr dos V'"..tlores que o fu11da111cu1a1J1. Por que. n este r;.· lso, se elegeu llln ''nlor sobre o outro? Por QLle o curso de ação X é 1nelhor
O prllnelro passo em qualquer discussão é co-

nhecer os fatos e as circwl slânclas do e.a so: Trata· se de uma ·paciente ferninlna de 50 anos de Idade. casada, enfermeira. dependente de longn clala de 1neperedlna (droga oplácea) e bcnzoclta?.cpínlcos. fazendo uso abusivo e Indiscriminado de múltiplos fá rmacos. A paciente está hospitalizada crn rcg11ne fechado há un1 mês . con1 o objetivo de su1J1netcr·sc a traiamento de desintoxicação e de abs tinência à rneperedlna. da qual era profunda men te dependente. A paciente venl nlanJfestando a vontade de ter a lta. a despeito da Indicação da equipe médica de permanecer hospitalizada por tempo lndeternllnado. já que. cm repetidas Internações anteriores. a paciente foi Uberada sem condições de decidir sobre o uso ele meperldlna. e. após alta hospitalar. voltava a utilizá-la em poucos citas. A paciente. que é enfermeira. tem exercido sua pronssão sob efctto de várias drogas. pondo cm risco. além da sua vida. tanlbén1 a cios pacientes aos quais presta atendimento. alérn de que, por trabalhar em uma UTI. tem acesso de certa forn1a facilitado às drogas das quais é clcpcndcntc. Um aspecto Importante é que a mesma possui um con1panhc1ro e vários fllhos que dela dependem flnancclramentc. em virtude deste falo. acabam por pressioná-la a receber alta hospitalar precoce. A equipe teme que, devido a estas clrcunsliincras , seus familiares solictten1 alta a pedido. Os conOltos 1norals que a equipe possui sGo: • Qual a n1clhor conduta a ser tornada, considerando a atual 1ncapac1clacle psíqu l<:n da paciente para decidi r sobre a sua alia?

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CATAL.00 NETO. A,: OAUER. C .J.C. : FURTADO. N.R . (Orgs.J

Psiquiulria poro e.stiidontes de n1ediclna

• Como considerar a pressão da família? • Qual conduta tomar pelo fato da paciente ser enfermeiJ·a e exercer sua profissão sob efeito de drogas? • Deveria a equipe tomar alguma atitude no sentido de proteger a própria paciente, bem como as pessoas que estarão sob os seus culdados profissionais? Conhecidos os fatos, analisemos agora os va· lorcs envolvidos no presente coníllto. O primeiro valor importante é, sem. dúvida, a Indicação tera· pêutica para a hospitalização: a equipe está convencida que o trata1nento deve ser realizado em regtmc hospitalar para que a paciente possa en· frcntar a dependência quírr11ca co1n sucesso. Os profissionais avaltara1n a utlltdade. os rtscos e os benefícios desta opção terapêutica. julgando-a mais adequada para a paciente. neste mo1nento. A equipe está agindo posltlvarnente para ajudá-la e alicerçando sua posição no princípio de bencflcên· cta. Por outro lado. no entender dos médicos. libe· rara paciente do hospital seria u1n ato nialcflcente e Injusto, porque poderia acarretar danos a pró· pria paciente. como a volta ao uso de drogas. além de haver um rtsco para terceiras pessoas (os do· entes a quem esta enfermeira presta serviços) no rr1omento cn1 que ela volte a trabalhar na UTI. A segunda questão a ser anal1sada é o respeito à autonomia. As nianffestaçóes da paciente sobre deixar o hospital podem ser consideradas como un1 ato autônomo (e. portanto. merecedor de ser respeitado)? A paciente. nesta fase do tratamento . encontra-se numa condição de incapacidade psíquica temporária náo possuindo a habilidade de entender, comunicar e trabalhar com a informa· ção de maneira lógica e reconhecer o slgnU'icado desta decisão - e suas repercussões - para sua vida futura. Ou seja. o seu quadro psiq1~iátrico a tmpe· de de realiz;ar uma avali ação cornpleta e fidedigna da sua situação. e de que faça urna escolha real· mente volun tária. Há evidências. também. de que o ped ido da paciente para delxar o hospital está parclalniente condtclonado pela pressão e insistência da fa1nília para que seja IJberada da inter· nação. fato que lhnita sua voluntariedade. Pode-se reconhecer um claro conllito de lnte· resses por parte dos mcoibros da fa1nilia . cuja re· percussão pode resultar numa alta hospitalar que não representa os melhores interesses para a saú· de e proteção da paciente. já que lhes favorece, do ponto de vista ffnaoceiro. que ela volte a trabalhar. Do ponto de vista ético, esta atitude é Injusta. incorreta e só causará danos à doente. pois os ris·

cos de recaída são muito maiores do que os bene· fíclos de Ir para casa. Analisadas estas ctrcunstãnclas. e ul:Jltzando como fundamentos os princípios btoéttcos. pode· ríamos sugerir que o curso ele ação cucamente mais adequado. que respeita e protege o 111aior núniero de valores presentes no caso. seria: 1. informar reinteradamente a fa1nília te a pa· ciente. na medida do possível) e conven· cê·los dos riscos da alta hospitalar nesta fase do tratamento de desintoxicação e de abstinência; 2. Insistir na indicação médica e na necesst· dade de tratamento em regime hospitalar durante esta fase terapêutica: 3. tentar envolver a fantílla e usar de todo o potencial existente na instituição !Serviço de Psicologia, Serviço Social. etc. ) na tentativa de esclarecê-los sobre seu conflito de inte· rcsscs para que possam agir como reais re· presentantes de un1 paciente teniporarta· 1nentc incapaz: 4. somente se todos os esforços para este entendimento forem infrutíferos, buscar jun· to ao Judiciário medidas que possam proteger os melhores Interesses desta paciente ( no1near outro representante legal para responder pelos seus melhores interesses): 5. Na eventualidade de alta hospitalar. nas con· d lçóes atuais, deverá ser consider ada uma comunJcação ao órgão representante da classe, no sentido de Informar sobre a Incapacidade temporária da en fermeira en1 questão. visando a proteção de seus cven· tuals pacientes. Poderíamos justificar que este curso de ação é o rnais indicado para o caso acima descr tto, por· que, ao 111antern1os a paciente hospitalizada. esta· ríamos agindo com beneficência e justiça para corn a paciente. pois estaríamos tratando sua doença: para com os pacientes da UTI. por que não seriam atendidos por u1na pessoa compro1netJda; e para corn a faniilia que. a tnda que ficassem 1en1pora· riamente privados do retorno financeiro do seu tra· balho, no final seriam beneficiados pela s ua recuperação. pelo a umento da sua expectativa de vida e pern1anência no emprego. Nesta apresentação, utilizan1os os princípios bioéttcos para justificar nossa escolha. Existem outros métodos para analisar casos. como por exemplo. basear-se em casos anteriores (casos paradlgrnáttcos). com conílttos semelhantes e triangular a discussão entre o caso presente. os anteriores e os valores e princípios envolvidos na atual situação. 94

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Psiquiatria paru estudantes de rn cdCcina

C/l'íA!,I)() NETO. A.: 0 1\U&R. C .J C.: F'URTAOO. N.R. fOrgs.J

cuidado com a guarda destas Informações e. por Isto. o prontuário do paciente deve ser acessado somente por aqueles que estão envolvidos com os cuidados ao doente. ou por aqueles funcionários que. por dever de ofício, necesstta1n entrar e1n contato com os registros. 8xlstern algumas exceções justificadas aos direitos de confidencialidade como, por exc1nplo. a notificação compulsória de algumas doenças transm issíveis, as lesões por agressão ou violência e as s uspeitas de abuso infantil. que s ão obrigaçôes legais , do 1nédlco. E possível dizer que há dois fundan1entos él'i · cos para quebrar o s igtlo: a preocupação com a segurança do paciente e de terceiras pessoas conhecidas e a preocupação com o bem·cstar público e social. Schlederrnayer usa a teoria prlnclpialista para fundamentar eticamente a quebra de confidenei<1lidade e só a admite em qualTo circunstâncias gerais: a) quando houver grande probabilidade ele acontecer um sério dano físico a uma pessoa identificável e específica. estando a ruptura do segredo justificada pelo princípio da não maleficência; (p. ex .. manifestações reintcradas de que vai matar o cõnjugel. b) quando um benefício real resultar da quebra de sigilo. baseando-se esta decisão no princípio de beneficência; (p. ex .. o paciente 1nanifesta hnporlante ldcação Sul · clda). e) quando for o últin10 recurso. depois de esgotadas todas as abordagens par a respeitar a autonomia do paciente: (p . ex.. paciente HIV positivo que se nega pcremptorlaiuente a revelar a cond lção para o parceiro sexual). . dJ quando a n1esn1a decisão de revelação possa ser generalizável. Isto é, ser utilizada em outras situações com características Idênticas. independente da posição social do paciente. contemplando o princípio de justiça e fundan1entado no respeito pelo ser hu· rnano. O fato de todo paciente ter d ireito de acesso ao seu prontuário pode ser questionado quando estão envolvidos doentes pstqulátTicos. Informações sobre o diagnóstico. anotações do terapeuta sobre Interpretações de elen1entos da história clínica que dizem respeito ao Inconsciente do paciente. e que eventualmente ainda nào foram abordadas com ele. quando conhecidas nurn momento inoportu· no poden1 alterar o curso do tratarncnto ou causar riscos aumentados ao doente.

4 Outras considerações éticas da relação médico-paciente em psiquiatria 4.1 Privacidade e confidencialidade A privacidade pode ser entend ida como un1 di-

reito individual e se refere a multas áreas do cottdlano das pessoas: protege a intlrnidade necessária para o pensainento cr iativo. pennlte a Independência dos Ind ivíduos para constituir um núcleo familiax de acordo com valores próprios e o direito de sentir-s e e1n segurança dentro de s eu pró· prlo lar e de suas propriedades. A prlvacidade engloba tainbém os direitos de autodeterminação. perrnilindo que cada um mantenha em segredo certos fa tos sobre si mesmo e d e acordo com sua vontade. limitando, ponanto. o acesso de terceiros a qualquer aspecto de sua pessoa. Esta priva cidade se estende aos produtos corporais e aos objetos Intimamente associados ao indivíduo. bem como aos seus relaclonainentos con1 outras pessoas. seja1n elas amigos, cônjuge. parceiros sexuais. pronssionais da saúde. do direito e outros. Na assistência à saúde. a preservação da privacidade do paciente permite que este revele a seu 1nédlco situações potencialn1ente embaraçosas corno propósito de cuidados con1 sua Integridade física e en.1oe1onal. O fato desta inforn1ação cons ervar-se fora do a lcance de outras pessoas - se nào houver aulorização cspecíllca para que seja revelada -· é chan1ada de conflclenclalldadc. No ãn1blto da relação médico-paciente. significa que qualquer Informação pessoal obtida no curso deste relaciona1nento será respeitada e utilizada son1ente par a o propósito para o qual foi revelada . não podendo ser co1nunlcada para terceiros, se1n o consenthncnto prévio do paciente. As justiílcatlvas morais para a confidencia· lidade residem no respeito aos direitos acima ci· tados e. por este 1notlvo. é o paciente - e não o profissional de saúde - quern deve detennlnar qual a Informação que pode ser revelada . Asslrn sendo. toda e qualquer informação da história clínica. exan1e físico. Investigação. prognóstico. diagnóstico e trata1nento é confidencial e deve ser co1npartllhada por rnéd lco e doente nu1na relação ele confiança e fidelidade. A confidcnctalidadc. além de uni direito lcgít1n10 dos pacientes. é tan1bé1n un1a obrigação dos médl.c os. que. através de uma conduta eticamente adequada e baseada num código de deveres pronssionals (Cód igo de Ética Médica). têrn a responsabilidade de manter o sigilo sobre os dados refer entes aos seus pacientes. Devem igualmente ter

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f'slqulatrta para estudantes de n1edici11a

CATALDO NETO. A.: GAUER. G .J.C. ~ FURTADO. N.R. !Orgs.)

4.2 Veracidade

As conseqüéncias deste tipo de rel.a clona.rnen· to coslun1arn s er dráslicas: vergonha . culpa e lsolrunento. até as mais graves. como ansiedade. de· pressão. necessidade de hospita lização e suicídio do paciente. Urn estudo com 559 pacientes. relatou que 90% d as víUn1as de abuso sexual sofrera1n prejuízo. 1 1% delas foram hospttaUzadas e l % corncteu swcídio. Muitos dos pacientes persistem envergonhados. culpados, apalxonados ou enrunorados do médico muito tcrnpo depois das r elações scxuals lere1n findado. F'rançoise Baylis. ao refertr-se à S índron1e S exual Terapeu ta·Paclente. aponta onze conseqüências: ( J ) an1btvalênc1a: (2) culpa ; (3 ) isolamento; (4) senti mentos de vazio; (5) distúrbios cognJtivos: (6) d istúrbios de identidade e de ltrnl!cs: (7) incapacidade pa ra confiar; (8) confusão sexual ; (9) labilidade afetiva; ( l 0) raiva reprimida; ( 11) aumento do risco de suicídio. Os danos aos pacientes abusados tambérn podem se a.presentar de outras formas: está den1onstrado que os fatores emoc_lonals que acompanham o envolvimento sexual podem afetar ou obscurecer o julgamento médico. pondo e1n perigo. deste modo. o diagnóstico e/ ou o tratamento do paciente. !Vféd tcos envolvidos sexualmente com seus pacientes podenl. por exe1nplo, desencorajá-los a procurar os cuJ.dados médicos de outros especialistas. por nledo de que seu relacionamento inapropriado seja revelado. A erosão da confiança na profissão niédlca. causada pela exploração dos pacientes por pa rte dos n1éd1cos. pode levar até n1esmo pessoas não envolvidas d iretamente cm ta is episódios a adlarern os cuidados com s ua sa úde. Apesar dos prejuízos relatados. a maioria dos pacientes que viveram relações terapêuticas sexualmente espollativas hesltan1 en1 levar adiante uma reclamação por causa das devastações que exper imentaram e das forças dinâm icas de cu lpa . ambivalência e de prcj uíZo da habilidade para confiar. As vítimas tarnbé n1 são Inibidas por medos r ealísticos de exposição e da posslbllidade de humilhaçâo e de abuso adicional duran te a investi· gação e os procedtrnentos legais. Isto nos faz su· por que 1nu1tas destas conseqüências acabem se torna ndo impossíveis de mensurar. Da 1nesma fonna que é eticamente incorreto o envoh1mento sexual do n1édlco con1 o paciente. o 1nesmo pode-se dizer de qualquer forma de gra tlficação pessoal às custas do rnesmo. Neste sentido, o clínico d eve ev!tar fazer desabafos de s ua vida pessoal par a que os papéis não sejam invertidos e o enfermo se transforme en1 seu terapeuta. O médico deve se manter neutro e s ua vida pessoal en1

Um dos pontos fundamentais para o bom an· damcnto do tratan1cnto é que o paciente revele toda a verdade a seu respeito. scrn orn ltir qualquer Informação que seja pertinente para a compreensão da sua problemática, Já que o médico é detentor do conheci mento. nias não adivinho. Da mesma forma que o paciente tem obrigações com a verdade. há lguahnente o dever do méd ico em ser verdadei ro. No exercício da psiquiatria. existem situações em que o médico Julga que não deve infonnar o doente sobre certos aspectos de s ua patologta ou de seu trata1nento porque. naquele momento ou naquele caso específico. esta revelação poderia ser danosa a sua saúde. Esta on1lssão deliberada. que recebe o nome de prluiléglo terapêutico. precisa ser entendida como urna exceção ao seu direito à lnforrnação e só pode acontecer visando o mel hor benefício do paciente.

4 .3 Abuso de poder x corifiança Pelo fato do médico ser o detentor do conhecimento que irá alLxiliar o paciente - seja pela susce!ibtlidadc que a situação de doença determina. seja pelos aspectos trans ferenclais inconscientes - o terapeuta pode assumi r um papel de dominância. Em função disto. pode surgir no niédico o desejo de ultrapassar os limites da confiança e aproveitar-se. a seu favor. da situação de vulnerabilidade do doente . Esta situação é mais provável de ocorrer con1 pacientes portadores de un1a balxa auto-estima. pcrsonaltdades dependentes e pacientes com uma grande sensibiltdadc à rejeição. os quais tornam -se presas fáceis de clínJcos pouco escrupulosos. As fonnas de exploração s ão variadas. desde serviços e bens materlals. até vantagens financeiras e favores sexuais. Uma questão multo dcltcada. do ponto de Vista moral. é o contato sexual médico-paciente. Estudos de preva lência. cond uzidos nos Estados Unidos. apreser1ta ra1n índices que oscilam entre 19 e 67%. Es ses dados esta tísticos. cer tan1ente com estimativas conservadoras. indicam que os casos de contato sexual médico-paciente náo são Isolados ou raros , sabendo-se que a grande maioria dos abusados são mulher es e que os abusa· dores são homens em 85 a 90% dos casos. Entre os pacientes parttcu la rmentc vulneráveis ao dano causado pelo contato sexual corn seus médicos. encontrarn·se: (a) pacientes com menos de 19 anos; (b) pacientes que estejam sofrendo desordens capazes de prejudica r a capacidade de julgamento; (c) pacientes que estão cm ps icoterapia con1 seus médicos. 96

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Pstquic1lria para es tudantes de niedlcina

CATALOO NETO. A.: CAUER. G.J.C.: r UiITADO. N.R. IOrgs .•

5 . ___ . Por que bioéllca. Btoética. v. 1, n. 1. p. 15· 16, 1993. 6. COLLEG~: OF PHYSICl.ANS AND SURGEONS OF' BRITISH COLUMB IA . Crossing lhe boundarles: the report of the committee on physlclan sexual mlsconduct. Vancouver. British Columbla. i 992. 7. FRANCISCONI. C.F.: GOLDIM. J.R. Aspectos bioétieos da confidencialidade e privacidade. ln : COSTA, S.i.F.: OSELKA . O.: OARRAf'A . V. (Coord.J Iniciação à bioétlca. Brasília : Conselho f'ederal de Medicina, 1998. 8. GAUER. G.J.C. et ai. Relação médico-paci ente: contribuição para o entendimento bloéuco das relações sexuais m édleo -paelentc. ln: GAUER OJC. (Coord.J Agressividade: uma lei tura biopslcosso· clal. Curitiba: Juruá, 2001. 189 p. 9. Gl~ACIA, O. Ética y vida. Bloética clínica . Santa Fé de Bogotá : EI Búho. 1998. V. 2. 1O. . Él.lca y o!da.: fundamentaclón y enseí'ianza de la bloética. Santa Fé de Bogotá: Ei Búho. 1998.

anonimato. de 1naneira que os esforços sejam centrados no doente e em mais ninguém. Assltn . todas as frases que constituam un1a r evelação pessoal do méd ico dcven1 ser ponderadas no sentido de avaliar se vão produzir, un1 efeito positivo ou negalivo no doente. Na dúvida. é melhor não con1parlilhar aquele assunto corn o paciente.

5 Considerações finais

"°'ª

É absolut a1nentc necessário que se inclua na formação 1nédica. do mesmo modo que se treinam o s estudantes nas d iscu ssões d os aspectos técnicos. u1na capacitação para a resolver os conflitos éticos que s urgem da prática assi stencial. desenvolvendo seus aspectos afetivos e hurnanos e visando sua competência para estabelecer uma adequada relação médico-paciente. Tal relação , no âmbito da psiquiatria. se reveste d e caract erísticas especiais pela vulner abilidade dos pacientes atendidos. O psiquiatra tem acesso ao 1nais íntimo do ser hun1ano e pode. com grande facilidade, 1nfr1ng1r os direitos humanos mais elementares e manipular as consciências dos pacien tes. Todo tratan1ento psicoterápico deve pretender a autonomização do paciente. não a sua manipulação. A r elação clínica não será satisfatória e estará sendo Violada sempre que o rnédlco se ulillzar de seus conhecimentos para alcançar outros objetivos que não o ben1-estar e o respeito aos legítimos int eresses e direitos dos doentes psiquiátricos.

V.

1.

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12 Psiquiatria e Genética Maurício Mõller Mortinho Lavínia Schüle r Faccini

1 Introdução

nétlca psiquiátrica. A tendência é que nas próximas décadas novas oportunidades para a pes quisa genética surjam. é Interessante portanto que este_lamos preparados para entende-las. O r ápido progresso da genética nos promete urna maior cornpreensão do desenvolvimento hun1ano. Nos próximos anos. quando o seqüenciamenlo do geno1na htunano estiver em sua maioria cornpletado. talvez tenhamos instrumentos para entender quais e como os genes levam ao desenvolvtrnento das doenças psiquiátricas. É a Interação com o melo en1 que vlven1os que altera o gene ou é o gene que altera nossa maneira de Interagir com nosso ambiente? O grande desafio que se apresenta é desvendar o rnistério. desta ln· fluência mútua . Saber cm que medida exata estes fatores Interagem para o surgimento ou não das patologias psiquiátricas é o nosso real objetivo.

Na segunda rnctade do século XIX. um ntonge agosiinlano cxtrcrnamcnte Interessado ern botânica Iniciou uma série de experltnentos com erVilhas. para determinar os resultados estatísticos da con1blnação de sete características destas p lantas. En1 1865 Oregor Mendel. o monge citado acima. apresentou seus dois trabalhos "Experimentos com plantas híbridas" à Sociedade de Ciências Naturais de Brno. da qual fazia parte. Seus trabalhos não suscltara.m grande celeuma e foran1 considerados trabalhos de matemática e pouco aplicáveis às ciências naturais. No ano seguinte foram publl· cactos na ata da reunião e enviados às bibliotecas acadêmicas dos grandes centros da Europa e Estados Unidos. E foi esquecido. Mendel voltou a lecionar história natural no ensino n1édio. seguiu con1 seus experilnentos e fez uma bem sucedida carreira no clero. En1 março de 1900. Hugo DeVries resgatou Mendel do esqueclrnento. Na publicação de seus artigos sobre a hibridização de plantas ele aponta que os trabalhos de Mendel são citados de forma tão rara que ele rnesrno son1ente os descobriu após ter concluído seus trabalhos. De fato, rnuilos exemplares da " Ata de 1865 da Sociedade de Estudo da Ciência Natural de Brno" ainda se encontrava1n lacrados em vár ias bibliotc· cas. Nunca havian1 stdo abertos. A par!ir daf as coisas andaran1 cada vez mais rápidas no caznpo da genética. O Incrível avanço. nas ulttmas duas décadas. nas técnicas de laboratório e dos métodos co111putacionais nos tornaram aptos a esquadrinhar todo o nosso cód igo genético. Na es tei ra do Projeto Ocnon1 a Humano, várias pesquisas procuram decifrar a or1ge111 genética de várias doenças. Un1 rápido levantamento bibliográfico nas publicações psiquiátricas nos pennite constatar que não existe um numero onde não haja ao menos um artigo versando sobre ge-

2 Alguns conceitos básicos 2.1 Estrutura do DNA O DNA é uma macromolécula de acido nucléico composta de três partes: Urn açúcar. a dcsoxJrrlbose. uma base nitrogenada e um grupo fosfato. As bases nitrogenadas podern ser de dois tipos. purlnas ou piJ·fmidinas. No DNA são duas as purinas. adenlna (AJ e guanina (G J. e duas pi.rin11d1nas. tlmlna (TJ e citosina (CJ. Os nucleotídcos são compostos de unia base u111 fosfato e uin açúcar. se unem crn longas cadeias de polinucleotídcos. Nos seres humanos estas cadeias formam unia dupla-hélice de centenas de ntilhóes de nucleotideos. Este formato helicoi.dal do DNA foi elucidado em 1953 por \!/atson e Crick. Ele consta de uma espiral com a torção à direita onde duas cadeias de polinucleotídeos corre1n em direções opostas mantidas unidas por pontes de hidrogênio entre pares de base. A combinação é sempre A

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com u111 T e o O con1 o C. Sabendo tnna cadela sempre teren1os a cadela co1nplen1entar. Estacaracterística que permite. a separação e replicação da seqüência de etn outras cadeias idênticas nos processos de replicação. bem corno facilita o funcronamento dos sistemas de correção de danos no

por exemplo variações ambientais. ten1 pouca relevância par a seu funcionrunento. Para ouros genes. poré111. variações no nível de expressão lc· vam. a conseqüências cUntcas. refletindo a importância deste gene para o funcionamenro de detern1inado 1netabolismo. O estudo destas variações na estrutura e funcionamento dos genes e cron1ossomos. e a inJluência destas na expressão de características específicas é. en1 essência. do que se ocupa a genética psiquiátrica.

DNA.

2 .2 Genes e cromossomos O gene é um scg1ncnto da molécula de DNA contendo o código para uma seqüência de u1na cadeia pollpeplidlca e as seqüências regulatórlas para a expressão deste. No genon1a humano extsten1 poucos genes que se organizan1 como uma seqüência codlfican te continua . A maioria dos genes são interron1pidos por wua ou n1ais seqüências não codificantes (não forrnam proteínas). Estas são chamadas de introns e se alternam com áreas do codlllcantcs. os exons. Estes últimos são as seqüências que cod tftcan1 as seqüências de aminoácidos das proteínas. Em muHos casos. a 1naior parte dos genes é conslituída de introns. Esta propriedade permite que . através de u1n processo charnado de "splictng allerna!ivo". um mcsn10 gene expres se vártas formas alternativas de uma proteína. possibllilando que um gcno1na r elativamente pequeno como o nosso. gere o numero necessário de proteínas par a possibilitar a vida. Os genes hwnanos. e os detenninantes de s ua expressão. estão contidos nos 46 cromossomos que estão nos núcleos das células. Cada cro1nossomo hu111ano consiste de urna dupla hélice de DNA contínua e linear. Os cromossomos portanto são as unidades mais co1npactas do n1aterial genético. Existe ta1nbé1n u111 pequeno, 111as itnportantc grupo de genes que se encontram no citoplasma mitocondrial. Estes sáo transmJUdos excluslvan1ente por herança materna . ou seja. recebemos apenas da nossa 1nãe estes genes . Estes cron1ossomos n1itocondriaJs têm sido a lvo de Intensa pesquisa a respeito de seu papel como causador de algumas doenças pstqulátrlcas.

2.4 Hereditário x adquirido A completa con1preensão da genética das doenças psiquiátricas é extremamente difícil. Elas resultam da ação de vários genes. Porém. não devemos perder de vista que os genes são apenas parte da equação. O fenótipo é apenas o ponto final de uma longa cadeia de eventos. A epiderniolog1a genética já demonstrou a onportáncia dos genes. calculando a herdablltdade' de doenças co1no esquizofrenia (80%), autismo (90%). depressão maior (40%) e outras. Mas a n1esrna prova serve para nos lndJcar que o ambiente também tem seu lugar nesta receita. U111a dos achados relevantes da pesquisa genética das patologias psiquiátricas é a confirmação de que a etiologia das doenças psiquiátricas usualmente envolve, tanto fatores hereditários quanto o ambientais. rarainente apenas u1n ou outro. Ou seja. a pressão ambiental, seja por m ecanls1nos pslcológtcos ou biológtcos. pode afetar a expressão dos genes . Os estudos con1 gêmeos fornece1n algun1as das evidencias que apóia111 a Idéia da lnteraçáo gene/an1biente. Por exemplo. gê111eos ntonozlgóticos. que compartilham de 100% do seu n1aterlal genético, apresentam apro xi1nadamcnte 7 0% de risco de apresentar esquizofrenia. Se os farores genéticos fossem a úulca regra a ser seguida para a expressão fcnotfptca. deveriam ter J 00% de concordância ao apresentar a doença. O desafio sobre o qual se debruçam hoje os eptdernlologlstas é a determinação da extensão da sobreposição entre genes e ambiente a relação entre susceptibllidade genéUca às doenças e os su· postos fatores de risco ambientais. Para tornar a tarefa atnda mais complexa, outros 1necanls111os. tais como a Interação entre genes (epfstasiaJ e 1nesmo a complexidade nosológlca dos fenótipos das moléstias psiquiátricas, também detenntnan1 o resultado final.

2.3 Variação na e;icpressáo gênica A regulação da expressão dos genes humanos. se deve a uma complexa rede de Inter-relações entre vários níveis de regulação. Indo d esde a dosagem adequada dos genes. passando pela estr utura do gene, transcrição. estabilidade do mRNA. até o processatnento e degradação da proteína. Para alguns genes, ílutuações no nível de seu produto funcional. devido à variação herdada na estrutura do mesmo. ou devido a fatores não genéticos como

• Hcrdabllidadc é tama. cs1j1na ti\'a e5tatística da contrlbulçào da hereditariedade 11a apresentaç-ão de determinada caracterisuca do indivíduo.

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3 Tipos de herança 3.1 De feitos de gene únic o Ta1nbén1 conhecidas por doenças de herança Mendellana. re!Crlndo -se aos trabalhos do pai da genética Gregor Mendel. São causadas por alterações e1n um único gene. A alteração pode estar prc· sente em apenas 111n cromossomo do par ou c1n an1bos . En1 alguns casos a alteração esta nos genes 1nltocondrlaJs e não nos nucleares. A causa é u1n erro crítico na informaç:io genética conllda em u.m único gene. O que leva a produção disfunclonal. ou ausência de produção de urna determinada pro· teína. Estas patologias apresentam. geralmente.uin padrão fan11liar basiaJJte claro. Muitas destas pa· tologias são Individualmente raras. Porém. são responsáveis por uma s1gn.1ncaliva porção das docn· ças e mortes. Calcula-se que cerca de 2 por cento da população seja afetada por Luna patologia com herança mcndelJana .

3 .2 Doenças cromossômicas Nas doenças cron1ossô1nlcas o defeito não esta em um erro no processamento da 111atrlz genétlca. mas sirn no excesso ou ausência de genes contidos em partes ou e1n todo um cromossomo. Te· ntos como exemplo clássico a presença de uma cópia extra do crornosso1110 21 con10 causa da síndrome de Down. com a ausência total de alte· rações em um único gene. Con10 grupo. as doenças cromossô1nlcas são bastante comuns. afetando O.7% dos nascidos vivos e sendo responsável por cerca de 50% dos abortos espontâneos no primeiro trimestre de gestação.

3 .3 Herança multifatorial É responsável por um grande nu.m ero de pato· Iogtas do desenvolv11nento resultando cm 1nalforn1ações congénitas e por várias patologias da vida adu.lta. É postulada conto responsável por un1 grande n(nnero de patologias psiquiátricas, como o autismo. a esquizofrenia. o transtorno de déficit ele atenção co1n hJperatlvidacle. Aparenterncnte não há erros na infonnação genética cru 1nuttas destas patologias. Ao invés disso. temos a doença co1110 resultado da combinação de diversas pequenas variações nos genes que sozinhas não causan1 alterações fenolíplcas ln1por tantes. 1nas que. Juntas. podem produzir ou predispor a uma patologta. Este tipo de doença tende a apresentar um padrão de herança fa1nlUar, porém , sem apresentar u.m pedlgree característico em todos os mcn1bros. Por isso é credllada ao tipo de herança a grande hctcrogenlcldade clinica das doenças psiquiátricas.

É multo provável que esta conjtmção da ação de

vários genes detcrm1.ne1n diversos fatores. tais como a idade de início da doença. que tipo de sintomas serão mais graves e quais n1a1s brandos. etc. A prevalência das doenças multlfatortaJs na população em geral é esllrnada em torno de 60% .

4 Genética populacional A genética pop1tlac1onal é o estudo da trans1111ssão dos genes na população e d e eon10 a fre· qüêncla dos genes e genóllpos são mantidos ou alterados. Os principais mecanismos de estudo são os estudos de familias, de gêmeos e de adoções. Os estudos de famílias começam corn o estudo de um Indivíduo. o probando e se estende pelo de seus familiares . Estes estudos respondem três per· guntas a respeito da hereditariedade de u1na determinada característica: os parentes de afetados têm mais risco de desenvolver a patologia? Que outros fenômenos são encontrados mais freqüentemente entre os fan1illares do probando? Que 1nodo específico de herança pode ser encon· trado? Os estudos de gên1eos se baselarn no fato que os gê1neos n1onozlgót1cos (MZ) co1nparlllham o 1nesmo material genético e os gêmeos dlzlgótlcos (DZJ comparttlha111 50% dos genes. Portanto de· termlnada característica ou doença deveria ser mais concorda.n te. isto é. semelhante. em gêmeos MZ do que c1n DZ. Comparando a taxa de concor· dâncla para os pares de gêmeos os pesquisadores podem inferir a determinação genética de determinada patologia. O estudo de adoção ê a melhor estratégia de pesquisa da heredt1ar1edade em genética popula· clonai. No 1nétodo n1ais comumentc usado um gru· po de afetados adotados é Identificado. e um grupo de não afetados é ta.m bém ldent.iOcado e alocado corr10 grupo controle. O risco para a patologia é então Identificada nos pais adotivos e biológicos dos dois grupos. Se encontrarmos um risco aumentado entr e os parentes biológteos dos afetados. comparattva111ente aos grupos de parentes . temos unia forte evidência de que a patologia é hereditár ia.

4.1 Métodos de a nálise genética A análise de segregação é um n1étodo estatístlco que usa a freqüência e distribuição de sujeitos afetados e não afetados para determinar a forma específica de herança envolvida. Quatro variáveis de confusão que são bastante comuns nas doenças psiquiátricas diminuem o poder deste tipo de 100

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CATAl.1)0 NP.TO. A,: CAUER. G,J ,C .: FURTA.DO. N.R . (Otgs.J

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a.nálise estatística: a presença de penetrancla variável (alguns Indivíduos com predisposição não desenvolverão a doença). a presença de fenocóptas (alguns sujeitos sem predisposição desenvolverão slnto1nas da doença) , heterogeneidade genética (n1a1s de um tipo de causa genética causam a mesma síndrome) e incerteza quanto às fronteiras diagnósticas da doença. A Análise de ligação (llnkage analysis) é um rnétodo de mapeamento genético que utiliza eslu· dos familiares para d eterminar onde dos genes apresentam llgaçáo quando passa1n de un1a geração para outra. Este método é extrenHunente Importante porque é o único rnétodo que permite o mapeainento dos genes. que são detectáveis apenas conto apresentações fcnotípicas. De maneira simples, o método se baseia nas probabilidades de dois locus próximos serern herdados Juntos, ou separados nos caso de tun cross1ng-over na meiose. É: ca.lculaclo então urn escore que vai de O a 0.5 e calcula-se uma razão entre estes escores em afetados e não afetados. Para condições genéticas s imples . uma razão ~ 3 é C\1clência ele ligação. e um escore s 2 é suficiente para excluir ligação para a amostra estudada. Para doenças de herança mais complexa. e ai se incluem a n1aior parte dos transtornos psiquiátricos. uma razão positiva pode ser necessária para se estar seguro da ligação. Os estudos de associação con1para1n as fre. qüênclas de alclos para um determinado lócus etn duas populações. uma de Indivíduos não relacio· nados que tem utna doença. e um grupo controle composto de pessoas não relacionadas e sen1 a doenç
genética psiquiátrica A genética psiquiátrica. com o avanç.o das pesquisas. tanto devido ao desenvolvimenlo de novas técnicas de mapeiunento tnolecular. quanto à 1nelhora dos métodos es tatísticos nos estudos populacionais . tem aberto novas frentes e posslbi· lidades na práUca psiqtúátrica. En1 um nível 1nals básico. a gcnéuca psiquiátrica tem permitido uma mel hor compreensão da neurobiologia das doen-

ças psiquiátricas. Corn o avanço na decodiflcação do genoma humano poderen1os desenvolver estudos com proteínas e genes mais específicos. corre· !acionando ao surgimento das doenças e a patoflslologta cerebral. Os avanços tan1bén1 terão um importante impacto na psicofarn1acoterapta. A ação das drogas poderá ser ampliada con1 o aumento dos s ítios de ação atingidos, não se limitando aos conhecidos até agora. O desenvolvilnento das drogas poderá ser feito de maneira mais eficiente com um me· lhor perfil de efeitos colaterais e com um maior poder de ação. Dentro destes objetivos, as drogas poderão ser desenvolvidas especlfica1ncnte para cada indtvfduo. respeitando as particularidades genéticas de cada paciente. A questão da terapia gênlca na psiquiatria ainda é controversa. e talvez não seja wna alternativa viável. Os problemas de transferência de genes "saudáveis" para tecidos contendo genes alterados tem sido grandes e os resultados alcançados tent sido irregulares. Mesmo em doenças de\1do a um único gene e afetando órgãos de mais fácil acesso os sucessos tem sido r elativan1ente tí1nldos. Se pensarmos que as doenças psiquiátricas, en1 sua n1aioria. tem uma herança pol!gêntca. muito mais complexa. E o órgão cm questão. o cérebro. ainda guarda 1nistérlos quanto ao seu funciona1nento. não devemos e.s perar avanços nesta área em curto prazo. O esclarecln1ento da base genética de algumas doenças psiquiátricas tem colaborado para dilninuir o estigma dos portadores desta e de seus familia res. Doenças como o autismo e a doença de Alzhcimer passaram a ser encaradas corn reahnente tendo uma base biológica. Assim. os pais não são 1nats responsabilizados pela patologia no caso do autts1110 e oito é exigido do paciente com demência um maior controle sobre a sua perda de habilidades. É: certo que há uni longo e Inexplorado caminho a se avançar na associação entre a genética e a psiquJatrla. O que vemos hoje é a abertura de novas frentes de compreensão. e tratamento das patologias psiquiátricas. O ritmo do avanço vai depender da nossa capacidade de mantennos c1n menie que urn gene a genética não é a nova estrada para a salvação e que não traz no seu bojo todas as respostas para as nossas velhas dúvidas quanto às doenças mentais. O nosso papel con10 psiqtúatras e médicos ainda é o de tratar o paciente con10 o centro de nossa prát.tca. não os genes ou as proteínas derivadas deste.

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CATALOO NETO. A , GAUER. G.J.C.: FURTADO. N R (Org, )

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trtorais

li , RELAÇAO MEDICO-PACIENTE PARTE

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13 O Paciente e o Adoecer Paulo Roberto Zimmermann Pedro Largura

1 O paciente Quando pensan1os num pacicn!e.nâo nos damos con1a de uma série de fatos . Como cxcn1plo podcntos examinar a identlflcaçâo de um dado paciente. O fato de afirmarmos que é um paciente 1nasculino de J 7 anos, solteiro, br anco. estudante. natural e procedente de Caxias do Sul. é uma identificação forn1al co1npleta n1as que ao 01es1no tempo não contribui rnufto para que conheçamos o verdadeira identidade do paciente. O nOJne do paciente multas vezes te1n significados ln1portru1tes para serem pensados. Pode ser o 1nes1no non1e de u1n dos pais, de outro familiar. de algum fruntllar que já tenha tnorrido. que podem sugeri r que s ejam traduções de certas expectativas sobre o paciente. Ao mesmo tempo cxis· tem nomes que podem confundir 1nutto n1aJs do que dar urna identidade própria ao paciente. É o caso de nomes ntuito se1nelhantes entre Irmãos que. se por um lado mostra que são innãos, por outro não os diferencia. A idade do paciente não é son1ente um dado numérico. A faixa etária crn que encontra-se nos ren1ete a uma série de conflitos c mesn10 constelações de mccan i.s 1nos de defesa que fazem parte do desenvolvimento normal das pessoas. Por exen1plo. os conflitos e as defesas de urna criança de 6 anos são 1nuito diferentes daqueles de um jovem de 17 anos. Ao nies1no ten1po a sociedade e a cultura te1n expectativas en1 relações as pessoas que modificam com a Idade. As expectativas que existem em relação a uma pessoa de 40 anos são comple1<1rnente di ferentes daquelas relacionadas a outro de 75 anos. O sexo do paciente não traduz son1ente urna dtfcrença anatô mica indo muito mais além disto. O que se espera do con1portan1ento de tuna mulher alnda é multo diferente das expectativas frente a un1 homem. Ao ntesmo tempo até cm situa-

ções siniplcs como a reação a dor, nossa cultura aceita que a ntulher possa ser mais sensível e que se queixe 1nais do que um paciente do sexo masculino. O estado civll do paciente alé1n de, obviamente nos informar da exlstencta de alguérn que seja relacionado ao paciente. mostra-nos capacidades do ego do paciente de poder ter consegu.i do uni relaclona1nento afetivo rnals duradouro, falrutdo-nos da capacidade do paciente de se relacionar e manter esta relação. A profissão que o paciente dese1npenha mostra-nos situações conto Inteligência, capacidade criativa. persistência. r ecursos econômicos, capacidade de relaclonainentos pessoais, capacidade de estabelecer vínculos duradouros ou não. entre outras situações. Ao mesmo tempo pode mostrar-nos as dificuldades que ele pode ter nas situações ond e v1slvelmente o paciente apresenta urn desempenho inferior a suas potencialidades . A cor do paciente, apesar de oficial e lcgalrnert te não Implicar em diferença alguma. é sabido que en1 nossa cultura existem ainda alguns cotnportamentos que não seguem o lcgahnente estabelecido. Os pacientes poden1 também ter expectativas de serern tratados de fonna diferentes pela cor de sua pele o que traz Implicações in1portantes na relação rnéd1co-pac1cnte. A naturalidade do paciente traz 111als fatos do que só o local de naschnento e as doenças predominantes na área. A cultura do local tem iníluencla muito importante na formação da personalidade do paciente e não só se traduz em expectativas diferentes sobre o cornponamento do paciente. como tan1bén1 multas vezes o médico que os atende trunbém ten1 as mesmas expectativas. A procedência pode nos trazer algumas idéias sobre capacidade de adaptação a mudanças. capacidade de progr edir em algumas tarefas mesmo

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Ps(qulat..rla para cstudru1tes d~ t~1 edithtá

CATALDO i\JETO. A .: CAUER. C .J C.: FURTADO. N.R. !Orgs.)

que lmpltquen1 em mudanças nlalores. recurs os do ego para conseguir espaços profisslonaJs e SO· ciais en1 ou tr as cidades, entre outros fotos. A religião ta1nbé1n tcrn u1na Importância nlalor que só a curiosidade. Muitas religiões veem o sofrimento como uma provação e uma expiação de pecados. Ao n1esmo tem po. os pacientes mals re· llgiosos podem , con1 a certeza de urna vida após a morte. relactonar-se d iferentemente com uma do· cnça termina l. Para finalizar esta par te inicial é in1 portantc que o médico possa trabalhar com todos c.s tcs da· dos de fonna integrada . Por exemplo: Qua l seria a expectat iva da s ituação de urn hornem de 37 anos quan to ao seu estado civil e profissão? O que se esperaria cn1 relação a profissão de urn paciente de l 2, 4 7 ou 7 2 anos? E: assl!n outras ta ntas combinações poss íveis. Além des tes fatos citados acln1a o rnédico deve estar atento a outros fatos relacionados a seus pacientes como o passado deles. Todas as pessoas vivcnciara n1 nos seus passados basicamente dois grupos de sltações: no prl1nc1ro encontramos o que se charna de crises vitais que são aquelas encontradas no desenvolvi· 1nento normal das pessoas. Adotando a aborda· gcm de Freud ternos as fases oral, anal, edíplca. latência, adolescência e Idade adulta. Outros au· tores descrevern as fases de pontos d e vista d iferentes mas complementários. O outro grupo de fa tos se lraduz en1 crises ac identais que são aquelas que não fazern parte do desenvolvimento norn1al mas que acidentalmente aconteceram como a morte precoce ele urn dos pa.i s por exemplo. Conhecer com alguns d eta lhes como os pacientes vivenciaram e puderam elaborar as diversas crises que passaram por suas vidas é de urna importância pr ática multo grande para a relação 1nédtco paciente. Histórica e univcrsahncnte o s er humano no rnon1cnto de sofrlrnento volta a agir co1n uni repertório de recursos de seu passado e que então foram úteis e eficientes. Não r aro pode fantasiar e mesmo recorrer a pensarnentos mágicos e divin· dades, como recursos frente a sua ansiedade. Procuram-se figuras onipotentes. dotadas de poderes sobre-humanos, que possain livrá-lo de seus inales entre os quais as d oenças. Independente de crenças religiosas ou míticas. houve pessoas no passado que tudo pod1an1 e sabiam: seus pais. No momento da doença a revlvêncla destas situações agora atualizadas no relacionamento com o médico, faz com que sentimentos sejam transferidos do passado para o presente e o médico seja a lvo e

depositário daquelas vivências e senthnentos. Isto é o que chamamos de regressão na transferência.

Corno um exen1plo podería mos citar o paciente que no seu passado teve o relaclonainento com pais confiáveis q ue se oferec1an1 como objetos estáveis e perm itam relações consolidadas con1 uma confiança básic<• cst ruhtrada. Este mesmo paciente na Idade adulta ao adoecer provavelmente poderá estabelecer urna relação de 1nútua confiança com seu 1nédlco para quern transfere o seu estilo de rclac1onarnento estabelecido no passado. Outro cxc1nplo seria o do paciente que no seu passado mos tra un1a incapacidade de estabelecer relações duradoLLras expressadas na troca freqüente de empregos e de parceiros e1n relacionamentos afetivos e que provaveln1cnte vai transferir este padrão para o relacionamento com seu médico. Como uma grande parte dos pacientes apresenta patologias que necess1ten1 trataJnentos con· tlnuados por toda a vida eventualmente, como nos pacientes co1n diabete. saber da capacidade deles estabelecerem relações duradouras tem unia lm· portancia crucial em seus tratan1entos e diferentes histórias ex igem adaptações nos esti los de relação médico paciente. Tudo o que foi dito em relação ao paciente apltca-se também a pessoa do médico. Este também pertence a um dos sexos. nasceu nu111a determl· nada cultura , s ua idade q ue demonstr a muito de sua experiência também traz exigências de desempenho, seu estado civil pode nos mostrar que além do papel de médico 1ambêm exerce ou não o de esposo e pai. Também ele passou de alguma forma pelas cr ises vitais e acidentais de seu passado o que se traduz numa detennlnada habilidade de lidar con1 as situações da vida presente. Os pacientes podem por associação e Inconscientemente lembrar figuras e situações importantes da vida pessoal do médico. i\o lembrarern estas situações fazem com que sejam atualizados e re-vivldao senlin1entos relacionados a situação passada. Estas lernb ranças. dependendo de sua qualidade, podem tnt.erferlr na relação médicopaciente d e forma positiva ou negaliva. Cumpre ao médico ter Intimidade s uficiente consigo próprio para idcnlificar pn:cocemente estes sentimentos e administrá-los de tal forn1a que a 1nteríerênc1a em seu trabalho seja a menor possível. Isto é o que chamamos de contr atransferêncla , o equ.ivalcnte no méd ico da transferência observada nos pacientes. Sendo asstn1 o encontro num determinado momento do paciente con1 seu médico na reallda106

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CATALOO N!;:TO, A .o GAUER. C.J.C.: ~'URTADO. N.R. (Orgs.)

l,.slquiatrla para estu
de é o encontro de duas pessoas. cada uma delas com uma identidade ampla e unta história multo particular. () que vai se passar a partir deste encontro ini cial vai depender de tudo o que foi descrito até agora e da capacidade de mnbos de lidarem com s uas pessoas e se engajare1n num trabalho colaborativo e produtivo.

2 A doenç a Muito a ntes de um paciente chegar ao médico já começou a reJaclonar·s e coro seus sinto1nas, que ameaçam a sua s aúde. A ausência de s1n1.omas. ou o organis1no trabalhando em silêncio. fornecem a pessoa uma sensação de segurança que a saúde propor ciona. O sl nton1a quebra este s ilêncio trazendo emoções desconfortáveis co1no a anslcda· de . Pode-se d izer que a ansiedade é tuna dor psíquica, e à semelhança da dor física , o paciente tem urna tendência a adotar posições anli·álgicas que são as defesas contra a dor na forma de atitudes ou o uso de mecanismos de defesa. De uma for ma mais detalhada podemos afir· 111 ar que enc;onl.rarnos uma pessoa con1 uma J11stórla particular de descnvol.vlrn enlo e com u.m a determinada ca pacidade de lidar com con flitos de forma adequada. Sobre esta ind ividualidade se itnpõe tuna doença. Esl.') doença pode ser vis ta con10 um conlltto que vai Incidir de forma cx1ren1amenle di nâmica sobre a estrutur a integral da personalidade da pessoa nos seus aspectos biológico. ps icológico e socia is. Sendo ass im. poden1os ler no n1omento Inicial cm que urna coronária itnpor tante de 11111 pa· ciente é obstruída. unia a lteração Importante do ponto de vista biológico. sen1 niaiores repcrcuções na área psicológica ou s ocia l. Logo a seguir. Já ass us tado com a dor. e com fantasias de que possa es tar sofrendo um enfarto. a área psicológica do paciente con1eça a n1ostrar alterações. E por fim. logo. adiante. o paciente já hos pitali zado tem sua área biológica n1ais sob controle. pode continuar psicolog1camentc mullo assustado e Já apresenta a lier<>çóes na iires scnsa· çõcs fazem com que os pacientes lancem mão de a lguns recursos que poderían1os reunir em dois grupos. No pr imeiro encontramos os n1ecanlsrnos de defesa que servem para que o paciente possa ma nt er sua ho1ncos t.ase ps1cológ1ca, e outro grupo que seria das a titudes que são to1nadas a partir do Início da doença/confl ito.

O tipo ou a constelação de mecanismos de de· fcsa que o paciente vaJ utilizar depende da sua capacidade de ego de lidar com conílllos utilizando defesas mais maduras . dos mecanismos utilizados 1nals frequentemente nos momentos de crises ocorridas e1n seu passado e de condições ambientais . Com mais frequencla os pacientes tendem a utili · zar 111ecanis 1nos do tipo csqu1zo-paran61de, 111a ní· acos, depressivos ou os maJs maduros que são os reparadores. As atitudes que os pacientes ton1a1n dependem multo do tipo de mecanismos de defesa utilizados. Os pacientes com negações nlaciças podem evitar atendilnento médico afinnando que não estão a1neaçados por exemplo. Outros que podem reagir utilizando rnecanisrnos n1als do tipo depressivo como a introjeção tmnbém podem evitar o atendln1cnto med ico por acharem que náo te1n solução e que só a nlort.e lhes resta. O lnterrelaclonam cnto dos Upos ele n1ecanis· n1os de defesa e das atitudes apresentadas pelos pac ientes vai det erminar um certo nível de regressão Importa nte para seu atend1n1ento. Exi ste m pacientes com mecanismos e atitudes mais madu· ras que regrldc1n a um nível mais adequado o su· ficiente para aceitm·em as in1posições de um detenn inado tratament.o e um a dependência adequa· da de seu nlédtco. Já outros pacientes por esta· rem utlllzando 1neca nlsm os multo regredidos como por exe1nplo aqueles esq uizo-paranóldes. podem esta belecer relações de 1n uita desconfiança con1 seu nlédlco co1npromclcnclo, assim a eficiência dos tratamentos propostos . Isto tudo vaJ fazer con1 que a doença/coníllto. ao fina l de a lgum te1npo esteja atendida cm nível 1naior ou 1nenor. Se estiver mals controlada vere1nos UJna diminuição da doença/conflito corn uma menor lníluéncla sobre a per sonalidade do pa· ciente que se tracluziJ·á com uma redução dos seni.imcnios desagradáveis. o que fará com que os rne· canlsmos de defesa e as ati tudes possarn ser mo· dificadas. lníluindo no nível de regressão e assim concluindo o ciclo. Todos estes fa tos ocorrem de forma rnuilo d i· nã1nlca cm todos os pacientes variando de n1omento a momento cm cada un1 deles . Por exemplo: um paciente que esteja cotn lUJl acompanhante em seu quarto pode se sentir ma.i s a poiado e assim utili· zar mecanis mos de defesa 1na1s maduros, s ituação que se Inverterá logo após o acompanhante se despedir. Outro exen1plo é o daquele paciente que no Início do atendin1ento está 1nulto regredido e na 1nedtda cn1 que a consulta avança ele. vendo o 1nédlco como uma pessoa confiável. pode mostr ar alitudcs mais n1aduras e ao se aproximar

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(;A1.AL00 Nt;:·ro. A.; OAUE-:R. (; ..J.C.: FUrtTAOO. N.1t (Orp.l

Psiquiutri(I pãr() estuclOJ1 tcs- de nted(c lna

proteção exagerada. d esuma niznndo os paclen· tes. U1n a questão relevante. portru1to, re fc1·e-se às atit.udes do rnédico. desejáveis e indesejáve is. eron , citado por Batenburg e cols . ( 1999!, teria sido dos primeiros a assina lar que o médico po· derla tornar-se "cínico" pela formação/trei nam ento: j á em 1958 ele a po ntava para a "erosão de alitudes" 011 "desumanização", que viria a ser tam· bém observada em outros traba lhos. lncluJndo recente tese de Palrício Vilas Boas. Como no caso de oulras profissões . além dis so. a medici na possui s ua pró pria cultura normativa : "um corpo de idéias co mpartilhadas e lransmilidas. valor
personagem satirizado por Ed gar Allan Poe não teve. É possível que u1n estím ulo para a onipotência dos méd icos seja a exposição precoce aos cadáveres na anatornla e o utros tecidos mortos na hlstolog1a. Lá o corpo e seus tecidos podem ser manipulados à vontade, sem qualquer resposta . quc L~a ou conseq üência nlaiS séria. O estudante pode reforçar dentro de s i a crença mágica de que. como médico, tudo pode . O corpo d(: profissionais médicos. a "corporação médica" . é por vezes chamada de "máfia branca". Por quê? Há quem pense que o a pelido se deveria à nossa faceta corporativista. pela qual os erros médicos seriam acobertados . em traba lho sobre a id entlclacle 1néd!ca. um cios autores deste capítulo lembrou q ue máfia é expressão do dialeto s tciliano. posstvelmcntc derivada de uma palavra árabe. Mahyá, ufanlsrno ou ufania (vaidade des · cabida. jactância. soberba. al ti vez e arrogância). Quem sabe o público nos j ulgue mafiosos mais por nossa eventual arrogância e orgulho cio que pelo nosso corporat!ulsrno acobertador de erros (Osório. J 992/ 2002). Arrogância e orgulho alimentam o dogmal.ismo e a ideal ização. an1bos fortes nas ins l'i luições médica. mas. natura lmente , não exclusivos da med icina . Parece. de fato, haver uma cltflcu ldacle da medicina cm lidar com os concei tos de risco. incerteza. ocaso e ambigüidade. Quando começa1nos a nos tornar méd icos? Quando paramos de nos tornar méd icos? Não nos torn amos méd icos quando recebemos d iplomas, inscrições nos CRMs o u certificados . Es tamos sempre em transformação. Paradoxalmente ou não para preser,rar a ;der1tidade precisar11<>S ser capa·

zcs de n1 udanças. Sendo a Identidade pessoal a base da identidade profissional. esta colabora na formação e rna nutenção daquela, mas a scgu.n da não garante a primeira . No título deste capítulo. como já fo1 dito. está a Idéia de um processo dinámico de formação médica e não de algo acabado. Precisamos de individuações e rc-tnd!viduações. em 11 111 processo de criação e re-cr1ação. Va· 1nos bri11car t11n pot1co con1 as paJa,1 ras criar. crer ou acred ita r. recríar e recréa r. acred itar e re· creaçdo .... Segundo o Dicionário Houalss. acreclttado s 1gn1fíca conl veracillade e existência acei· tas . Se. existência tem a ver co1n Identidade e se a Iden tidade for verdadeira. há mesn10 razões pa ra pensar em um processo circula r identidade pessoal-identidade proflss lonal. Ein urr1 p rimei ro movimento, um s uj eito/ ind ivíduo verdadeiro é um profissio nal de verdade. E1n uin segundo movimento, o profissJonal que se faz acred itar e reconhe-

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CATAt.1)0 NETO. A.; CAUER. C.J.C.: t'URTt\ 00. N.R.

rorgs.>

Psic1uialria párá eslud<1n1es de 111e(Jfcina

cer, vê reforçada a s ua Identidade pessoal . A relação com o lúd ico se vincula ao prazer das descobertas e das redescobertas no outro e ern si mesmo: recreação ten1 a ve r com espontaneidade e livre vontade. Uni 1nédico é rnéd lco se o for por livre vontade e não por con1pu lsão. Mas recreação significa tan1bé111 restabelecimento. restauração. recuperaçcio. Outro círcu lo de movi1ncntos: recuperando os outros , recuperamo-nos, recriamo -nos . portanto. São estes movimentos que permitem a um 111édico envelhecer s em se d esu· manlzar. sem se tornar cínico e Indiferente ao sofrimento. sem perder a identidade.

Se os méclicos. por um lado são alvos de reações ambivalentcs dos seus pacientes e da comunidade. eles próprios estão s ujeitos à a mbivalências. amblgüidades. incertezas e r iscos. En1 um clássico ensa.io. Robert Merton ( 1957/ 1976) a ponta. entre outras. as seguintes ambiva lências a que estão s ujeitos os rnéd icos: dedicar tempo à educação continuada versus dedicar tempo aos pacientes . autocrítica e disciplina uersus decisões mesmo com dados i.n adequados. conhccin1entos específicos versus conhecimen tos amplos. cllstanclarnento e frieza versus aproximação e coinpaLxão. autonomia versus humildade.

QlJt,DRO 1 - f'>uores na escolha da especialização cm m edicina JKasscbaum & Szenas. 1994 1

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Características (los proble111as dos r>acicntcs a scr cn1 ate11didos

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Harmonia ou congruência 11nalchJ d a atividade com a personalidade do m édico Oportunidade para prom over diferenças na v ida das pessoas Interesse er11 ajudar as tJessoas Conteúdo Intelectual rla especialidade Problemas diagnósticos desa fiadores/estimu lantes

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Diversidade nos r cct1rsos diag11óstiros e tcra pêttticos

l'ossttir os talentos o tt ê-a1)acic.iac.ics rcqtaeritlos/as

Características dos pacientes Exe111plos/n1odclos d e um profissional na ár ea

I mlepcndéncia f<~11corajan1cnto/estímulo a partir

de profisslon~tiS êrn a tivicladc prática Ü(JOrlur1idades ele estágios ria área Tempo restante para os compromissos fomlllares!vlcia pessoal! l~nfase na educaçiio de p
Oportunidade para exercitar responsabilidades sociais Ênfase nos cuidados ou atenção primária à saúde t primary care l l11fluéllCitl de ur11 tnento1·/supervtsor/ or1e11taclor Oportunidades para llclerança Segurança no trabalho ljob/ Oportunidades lle ct1rsos na área Previs ibllldade nas horas ele u·abalho Ól)Ortunldactes ptlra ~ pesquisa

Encoraj amcnlo/estimulo a partir de outros colegas/estudantes ou residentes Não ltavct excesso de ()rofl:sslo11ais fovercrotvdlng l 11a área PrcstJglo da alivldade dentro da profissão médica l)escjo/necessldad e ele poder/ rcpulaçáo/fama lauthorl!y l Expecta tivas e Jlrobabilidadcs qua nto aos rer1di11'1c11los

Duração cio período de residência m éd ica Mi-1ll1no de t 11ccr tezas 1lo dtag11óstico e 110 trata n1enLo dos Jl r Oblem as 11a área M ínimo de estresses na árCtl

Níveis não mul1o altos de e.xlgênclas de tempo e esforço oa allvlclacle Nivels d e cusros com a formação/educação pós-graduada Custos com seguro n1édico de proteção rela tivo a erro méclico

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PSJ(Jttiarria para estuckintcs de ntedfclna

CATALDO NETO. A.: C.AUER. C.J .C.; PURTAOO. N.R. !Orgs.)

A formação médica . feila predominantemente durante a etapa do adulto jove1n. depende da leitura cr(tlea e do pensa1ncnto crítico. unta das conquistas do desenvolvilnento cognitivo nesta fase do ciclo vita l. Inclui a capacidade de Lidar con1 a Incerteza. a Inconsistência. a contradição. os paradoxos e a ln1pe1felção do co11hecln1ento. alê1n do contpromlsso (compro111etfme11to/. em um pe11same11to r elativista. pós:formal ou construído. de

acordo com pesqu isas ci tadas por Papalia e Olds (2000).

Para Scott. Markert & Ounn (l 998). u.m dos objetivos buscados pela maior parte das escolas de 1nediclna é o desenvol\1mento do pensa1nento crítico. Para e.s tes autores de uma pesquisa sobre o tema. o pensamento crítico Incluiria a capacidade de resolver problemas avaliando as evidências. usando inJerências válidas. abstrações e generalizações. Estudantes de medicina e 1nédicos preclsain tomar decisões baseados e1n dados do paciente (anarnnese subjetiva. exame físico e contpl ement.ares). familiares (anantnese dita objetiva) e da li· terat ura científica, alé1n da sua própria fonnação e experiência. Conto ocorre em outras áreas da ciência, muitos destes dados são vagos. incon1pletos. fragmentados. Inconsistentes. pouco claros ou cujos significados pern1iten1 diversas interpretações. Lidamos. portanto. corn certezas e lncerte· %as. clareza e falta de clareza. an1b1gü1dades do conhecimento, o que não in1pede que se tomem decisões diagnósticas e terapêuticas. Em que medida os currículos oficiais e "ocul· tos" nas escolas médicas contrlbuern. favoravelmente ou não, para o desenvolvhncnto cognitivo dos futuros ntédicos. de 1nodo a lidar cont Incertezas. tolerando erros. e para a formação de identidades pessoais e profissionais suficientemente integradas? Jochanan Benbassat ( 1968) id entificou a atrnosfera . a filosofia implícita e a cultura dominante no ensino con10 o "currículo oculto". capaz de operar contra o desenvolvirnenlo cognJtivo dos a.lu· nos. Os alunos de medicina entra1n acreditando em verdades absolutas (estágio de duallsrno. maniqueísta. onde a ince rl.eza era 1·idicularizada). passam por etapas onde passant a conviver cont n1últiplas opiniões conflitantes e de um relati\1smo dcscompro1nctldo (quando é dtfíctl to111ar decisões) e chegam a um relatlvisnto compron1etldo.

2 Qualidades do médico e patologia da relação A escolha da profissão pode ser determinada por um frágil senso de identidade e. como '~mos,

pela necessidade de reparar situações passadas (ent s ua fantasia. o futuro 1nédico imag;na que po· derá n1udar pessoas. curar doenças. evitar mor· tcs. reconstruindo ass1n1 sua própria história. agora com um poder que não tinha na Infância ...). Denomina ·se de narcisismo à essa necessidade de nutrir o amor próprio através de um senttmento de onipotência e da busca da adm iracão dos outros. A fragilidade que 1nultas vezes se ocu lta por trás dos estereótipos sociais do rnédiC<) (son1ada ao Intenso grau de estresse profissional a que ele está suJeito). revela-se na alta prevalência de problcm.as conj ugais. depressão. abuso de álcool e drogas . e suicídio. entre estudantes de 1nediclna e médicos fonnados. Uma vez tendo vencidos todos os obstáculos para chegar a um curso de Med icina. o estudante vê-se diante de enorntes exigências e novos desafios. Não apenas terá que fazer frente às expectativas próprias, dos pa is e de professores quanto ao seu desempenho acadênlico. o que significa aprender unt volu1nc ln1enso de conteúdos teórl· cos e práticos. como estará exposto a vários outros fatores de eslTesse. co1no o contato co1n cadáveres. com doenças graves e com pacientes terminais. assim corno a iniciação à atividade clínica. Quando o aluno de medicina começa a se defrontar com os pacientes. sendo exposto a situações de Interação interpessoal (a entrevista médica. o exarne físico. o relacionamento com os fainillares do paciente e com demais n1embros da equi· pe de saúde. etc.). sente-se gerahnente dcspre· parado e temeroso. o que leva ao desenvolvimento de a inda rnalor distanclarnento afeilvo e defesas onipotentes. E le deve at nda enfrentar o contato com doenças graves e terminais. e cont a morte. Não são todos os cursos que fornecem espaços de reflexão . e modelos claros de atuação frente a estes lmportaitte desaJio. As reações emocionais do paciente terrninal e de seus familiares. e as fonnas de se propiciar rituais de despedida. permanecen1 te1nas tabus em multas Instituições. O estudante de medicina te1n de enfrentar ainda a escolha de uma especialidade e de Ingressar en1 programas de residência e pós-graduação desafios tão grandes quantos a escolha do curso e o vestibular. Novamente aquJ. vá.rios fator es terão Importância nos rumos de sua carreira profissional: aspectos da personalidade. habilidades previamente desenvolvidas. grau de aulo-esti1na. nível de ansiedade. experiências clínicas prévias. influências de fmnlllares. a1nlgos e professores, alra· uvos financeiros e status social. 112

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Psiquiatria para esludantes de 1r1edícl11a

CAT>\!,OO Nt;TO. A.: CAUER. C.J .C.: FURTADO. N.R. iOrgt .J

. Por· que não ensir1ru11os dinâmica ela psicoterapia de grupo aos futuros médicos? O prohlen1a ela iclentidadc do médico e do dogmatisn10 n a medicina. Curso tópicos em medicina (ago. 1992). (no prelo - sct.. 20021. 15 . . Oyonello . um medico. lr1' BARBOSA . M.C.; CRAWUNDER. M .Z. (Org.). Dyonélio Machado. Porto Alegre: EU/P1\ . 1995. p. 61 -66. (Cadernos Ponto & Vírgula). 16 . l'APAl,,IA. D.E.; OLDS. S.W. Desenvolvimento físico e cogn.ltivo do jovem adul to. ln: Desenoololmento /1umano . 7. cd . Porto Alegre: Arunccl. 2000. cap. l 2. p. 369·397 17. SCOTT. J .N.; MAHKERT. R.J.: DUNN. M.M. Crit icai th inking: change dm·tng medical school and rclalionship to performance in clinicai clerkshlps. Medical r:ducalion' V. 32. P- 14· 18. 1998. 18 . SO/\f{ FILHO. E.J. A interação m éd ico-cliente. Revista
19 . SOARES -LUCHIARI. D.H. Os desejos familia-

14.

res e a escolha pr otlssiónal de)$ n1t1os. Re vista de Ciências Hu manas . v. 14 , n . 20 . p. 8 l-92 .

1996.

20. TiiHKÃ. V . O relacionam ento médico-paciente. Porto Alegre: Artes Médicas . 1986. 2 1. Vll,AS BOAS. P.V. Tentando superar a erosão moral do estudante de n1edtcina . Dissertação (Mestrado) - Instituto de Filosofia e Ciências Mumanas. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegr e, 200 1. 22. WERNER. l>.R.; KORSCJ-1, 0. M. A vulncr abilid
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15 Fatores que Influenciam o Re lacionamento Médico-Paciente Ana Maria Michels

"Febre. hen1optise. dtspnéia e suores noturnos. A vida inteira que podia ter sido e que nãojot. Tusse. tosse. tosse. Mandou charnar o médico: - Dtga trinta e três - Trinta e três ... trin ta e três ... trinta e tTêS - Respire - O senhor tem uma escavação no pulmão esquerdo e o pulmão dtrello ltiftltrado. - Então, doutor. não é possfoel tentar o pneumotórax? - Não. A único cotsa afazer é tocar um tango argentino." (Prieumotórax. Ma nuel l3andeira. citado por Ítalo MoricOJll)

1 Introdução É fator de consenso a Impor tância da relação médico-paciente no diagnóstico. evolução e tratamento de uma pessoa que sofre, seja este sofri· mento de origem predominantemente física. psíquica. ou ambas. Segundo Kaplan 7. o desenvolvimento de unta boa capacidade de relacionar-se cont o paciente de maneira eficaz, envolve uma vi são multifacetada deste, sendo necessário para Isto além de uma apreciação das co1uplexidades do comportamento humano. saber falar e escutar. Tahkaº. leva em conta fatores que vão desde a organização externa do local de atendltnento (sala de espera e consultório cont ambientes acolhedores). cuidados de hJgiene. redução máxima do tempo de espera ela consulta. e outras facilidades que lnclucm desde brinquedos facilmente laváveis para crianças, revtstas atualizadas, água potável e toaletes limpas. Tudo islo tendo corno objcUvo dlrnl· nulr ao máximo, sentltncntos de desamparo e incerteza que aco1npanha1n muitos pacientes. considerando que a doença rnulto freqüentemente leva-os a algunt grau de regressão psíquica e. con-

seqiicntementc dependência do médico»9. Estes aspectos denotarn preocupação co.m a pessoa que procura o médico ern busca ele ajuda, tendo conto objetivo. além de mlnJmtzar-lhe a dor. posslbilftar o início de um vínculo em termos de aliança de trabalho, tanto para Ons d1agn6st1cos con10 terapêuticos. Vários fatores podent ser cons id erados e valor izados quando se busca uma relação médico-paciente vantajosa para arnbos . O respeito ao horário (de ruubos). a privacidade. o a1nbicnte confortável. o isolamento acúsllcn. o Interesse. o tempo dlsporúvel para a consu lta, a disposição para ouvir, a ética profissional. o sigilo {inclusive ent comentários ele corredores de hospital). a humildade do méd ico (pennltindo ao paciente acesso a outros recursos. quando necessário). o distanciamento de prcconccilos e valores. e o respeito ao paciente (evitando fumar, comer. atender telefones. fazer piadas desagradáveis d iante do paciente)•. Fala-se muito também. da necessidade de se ter cooperação do paciente durante um atencUmento. entretanto não se leva ent conta o quanto o médico está sendo realmente cooperativo no scn-

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Psiquiatria para esluda nle,o; de n1cd(clnCJ.

CATALOO N!-:To. A.: C..\Uf.R. C.J .C.: F'URTADO. N.R. 1org:s.1

tido de perntitlr. ou estimular que o paciente tantbént o seja. Ger almente espera-se que a pessoa. ao buscar aj uda. possa adaptar-se à nossa maneira de oferecê-la. sem levar em conta que os indivíd uos sào diferentes. sentem de forma diferente e reagem de mmteir a diferente . de acor do corn sua cultura. fonnação, religião e personalidade'. Para que o médico possa contar com a tão contentada "cooperação" do seu paciente é necessário que ele possa, antes de mais nada. se perguntar se ele próprio está sendo cooperativo com a aquela pessoa que o procura cm busca de auxílio. Segundo Tahka". ·•a atitude profissional do 1nédico Inclui ser prático. amistoso, paciente ediscreto. ntas não lhe deve faltar flnneza. quando esta for exigida ... s ignifica que o médico se acha no controle de seus próprios sentimentos e interesses em relação ao paciente''. Parece q ue esta ser ia a maneira ideal do 1nédico buscar 111na satisfatória relação com seu paciente, q ue englobaria todos os fatores necessários . citados achna. ou não. Entretanto o ideal nem sempre é o possível e o possível. multas vezes. é o que se pode fazer de me lhor. Desta forn1a. dentre todos os fatores acirna menciona· dos . aqueles q ue mais podern variar e fugtr ao nosso controle (e fa lhar). são aqueles que cnvolve1n a relação de duas pessoas. ou seja. os fatores humanos que incluem a figura do médico e seu paciente. Estes podern, multas vezes. não só lnlluenclar. rnas detenn lnar dtretantente a orientação de outros fatore.s que poderiarn parecer externos e independentes (con10 o an1b1entc físico. o ten1po de espera e de consu lta. as Interrupções, a privacidade. etc ... ). Pr ocurarernos neste capítulo. abordar os principais fatores que poden1 influenciar. ou 1nesmo determ inar a relação ntéd ico-paciente, levando em conta principalmente o vértice humano como principal fator. ou seja as peculiaridades do paciente e a maneira conto o rnédtco pode lidar com elas no Intuito de otilnizar as condições de sucesso na com preensão. d tagnóstt co e tera· pêutica.

2 Considerações Gerais Vários a uto res falarn da regressão e depcnd êncta tão comuns quando uma pessoa adoece2 " ' '. Isto determina o cstabelechnento de unia relação. que na sua origern já é desigual. Asstm . considera-se q ue o vínculo n1édtco-paciente se inicia já com características q ue podem gerar unta relação de poder. urna vez q ue wn dos dois tem o d ireito de conhecer a intimidade do out.ro. tanto física como psíquicamente. É provável que esteja ai o grande viés que vai permear o relaclonarnento entre estas

duas pessoas . Freud 6 , ao falar sobre transfcrên· ela. chama a atenção para a batalha que o médico precisa travar, tanto em sua mente. corno com as forças que atuan1 dentro do paciente, ntostrando o car áter altamente explosivo destas. e a necessidade de cautela por parte do n1édico. São estas forças, que poden1 tanto minar como permitir o des envolvlntento de uma boa relação médicopaciente. sendo. as sim. seus principais fatores deterrninantes . É necessário que o médico tenha conhecimento e rnaturldade para perm itir que seu paciente regrida sern que ele próprio o faça e nen1 tire proveito da situação (vangloriando-se, contando Jntinttdades dos doentes, submetendo-os a situações cons trangedoras ou n1esmo agressivas. divulgando Identidade de pacientes famosos). Tão hnportante quanto a atenção, a paciência e o conheci· ntento teórico/técnico. é a convicção de que o acesso às informações e o poder que daí decorre. não dá direito ao n1éd!co de usá-las ent benefício próprio em hipótese nenhuma . seja divulgando. ou tirando vantagens de urna relação que por si só se esta belece de cima para baixo. Sabe-se q ue esta envolve vínculos afetivos tntensos. que estão pre· sentes seja numa simples consulta. até e1n gran· des pesquisas clínlcas2 e corno tal deve ser valor l· zada e respeitada. A seguir, tentaremos abordar alg uns aspectos ltgados a este tópico (fatores humanos) mais especlfica111ente. sob o ponto de vista dos senti mentos experimentados pelo paciente e a rnanclra co mo eles podem ser recebidos. tnfluenclar o comport antento do rnédtco, ou rnesmo ser esthnulado por este.

3 Transferência Transferência é a reedição de experiências psíquicas prévias que se apresentam con10 sendo atuais e são revividas com a pessoa do médtco3. lt fato bastante conhecido que a presença de elententos infantis 1nconsc1entes Interfere na autude do paciente (adulto) para co m o seu ntédico: a própria condição de fragi.Udade que acompanha a doença e as expectativas de cura que o médico pode trazer, predispõe a isto2•7 •9 . Assl.m, as possibilidades de repellção de clichês estereotipados, estabelecidos na infância (seja por influências s ofridas no Início da vida. seja por disposição inata ). são Imensamente presentes na relação rnédico-paclcnte<. Segundo ~reud•. "é perfeitant ente norm al e Inteligível que a catexia libidinal de alguém que se acha parcialmente tnsatisfci!o ... d irija-se tarnbém para a figura do 111édtco". E:sta transferência tem peculiaridades que podent beneficiar ou prejudl-

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Psiquiatria para estuda.ntes de med(clna

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ccssárlo que o médico se pergunte constantemente sobre possíveis razões transfcrcnclaJs ou não para aquele con1por tan1ento no seu paclentc. e es· tcja atento ao seu próprio con1portamento e responsabilidades na situação geradora. A seguir tentarei abordai· utu pouco mals estas questões liga· das às atitudes do 1nédico como fatores deter· minantes da relação méd ico-paciente.

4 O médico como fator determinante na relação com seu paciente Como já foi dito untcrlorntentc. tanto a personalidade do paciente que procura o médico. como a do próprio médico. Interferem de 1nanclra slgnl· flcauva no padrão de functonan1ento da dupla e111 questão. A capacidade de sucesso no trabalho diário de um nléd ico envolve habilidade e eficiência para lidar com questões dificels con10 frustração, dor. tri.steza. medo. raiva, cansaço, etc: e. ainda por chna. estabelecer com os pacientes um relaclonamento construtivo. Apenas dizer o que se pode ou não fazer. apesar de ajudar. não é o suficiente. Os niédicos prcclsan1 . tan1bénl. estar atentos e bus car uma co111preensão de si mesmos. para com isto sentirem-se 1nals seguros e assln1 con1preenderem e lidarem melhor con1 seus pacientes'. Urna falta de empalla pode ser desastrosa. Para se permitir colocar no papel do paciente. no sentido de imagi· nar o que ele possa estar sentindo. o médico precisa . consiantcmenle. exarnina.r seus próprios sentimentos . para não correr o risco de coníundlr-se com o doente e ncn1 de se afastar demais dele tornando-se Indiferente. É essencial que se possa ter algum contato com o sofrimento e outros afetos dos nossos pacientes. mas tanibén1 é hnportante tern1os clareza de que estes pertencem a eles e não a nós. e para is to prccisainos conhecer os nossos próprlos sentimentos . Muitas vezes a rigid ez e dls tanclarnento que observamos na postura de ai· guns médicos pode ser conseqüência do desejo de defender-se de sentllnentos que o assustan1 por não estarem ben1 esclarecldos. Outra questão que incomoda e afugenta n1ul· tos profissionais. contribuindo con1 d istanciamento dos pacientes. é a das Incertezas e dúvid as Increntes a medlclna e ao exercício dcsta7 . Tão in1portante para a relação méd ico-paciente quanto acompanha• lc perto. física e afct1van1entc. um diagnóstico ~ .ratainento de sucesso. é tolerar a angl1stia de t1n1a incerteza. ou mesmo t11na fr t1stração em uma situação não resolvida. antes de salrinos responsabilizando nossos pacientes por coisas Increntes à profissão. ou mesmo falhas nossas. Nem tudo en1 medicina pode s er visto. ou en-

tendlclo. e o médico ten1 dificuldade em lidar com o que não tem u1na causa orgânica que pode ser demonstrada claramente. ClasslÍicar algum sinto1na co.m o slntulação. "somallzação", ou simplesmente co1no sendo "psíqutc.o", tan1bén1 não encerr a o caso. É necessário que o médico possa dar um dtrcctonamento ao caso, não apenas receitando um anslolíttco. mas valorizando o quadro. acompanhando a sua resolução e fazendo os devi· dos encamlnhamentos, quando necessário. Como diz Ballnt1 • o própr io médico. con1 sua personalidade e atitude é tambétn parte do tratrunento. Multo se fala sobre a capacldadc de escutar e de falar do médico. e o tempo da consulta""· Entretanto. torna-se necessário acrescentar aqui um quarto fator que precisa estar presente. acompanhando os outros três. para que se possa obter do paciente as Informações necessárias. seja direta ou Indiretamente. Este fator é o Interesse do ntédico pelo que se passa co1n a pessoa que o procura. U1n razoável tempo de consulta. sem interrupção, é necessár io par a que este último fator se desenvolva e a disposição para ouvir está lnt1ma1nente ligada a Isto, já que não se pode estar interessa· do cm compreender. ou aJudar alguém sem ouvi-lo e assim saber o que se passa co111 a pessoa. Mesn10 que esta não possa l'ransmltir com clareza o que sente. ainda assim precisa ser ouvida corn interesse genuíno. porque ninguém melhor do que ela sabe sobre as sensações que experimenta. Va· 1n11iares ou acompanhantes podem fornecer 1nfor1naçõcs prcclosas. no entai1to. sen1pre que possível. prccisan1os. antes de mals nada ouvir de maneira interessada (sem interrupções. ou pressões de te1npo) os pacientes. Tratar o paciente com respeito parece um ía· lor um Lar1to amplo e genérico que, assim sendo. pode ser bastante subjetivo. Entretanto. seria bom utilizá -lo para abrir um leque que permita abordar alguns outros fatores lnt1tnan1 ente ligados a este. No tóplco anterior falou-se sobre a regressão que tão freqücnte1nente se observa quando uina pessoa ftca doente e dos aspectos lnfaillls que ela envolve . Multas vezes, n1otlvado por esta regres· são, o médico sente-se estlmulado a tratã-lo desta forma. ou seja. como criança. Mes mo rcgredldo. o pacien te não precisa e nc1n deve ser tratado como cr1ru1ça. e o méd tco precisa dos elementos adult.o s da personalidade deste para formar uma aUança terapêutica que contribua e amplie a obtenção de s ucesso. Alé1n disto. seria tun desrespeito a um ser hu1nano adulto. ser tratado como criança numa situação de fragilidade. A.ntes de encerrar, ainda algumas palavras a respeito de sentlmentos contratransferenclals. que

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16 Entrevista Médica Sandro Gehling Berto ld i Fábio de Alencar Brogo He m erson Ari Mendes

Anamnese é o conj unto de inforn1ações reco· lhldas pelo médico a respeito de um doente. Slgni· íica ta111bé1n. de acordo com Aurélio Buarque de Holanda, rcm rnisccncla . recordação. Entrevista é um encontro c01nbinado para se obterem escla· rccimcntos. Comn reminiscência ou encontro. a anamnese ou entrevista médica Inicia e dá o rumo do at.endim<:nto médico. I~ o ponto de partida da relação rnédico·p<1cicnte. um encontro que visa o entend imento dos niales do paciente, a base do diagnóstico clfnlco. do encan1lnhainento a exam es ou Investigações mais elaboradas. Susam Sonrag d!z que cada pessoa tem uma dupla cidadania. uma no reino da saúde e outra no reino da doença, e por que mais que queira· rnos usar só a cidadania da saúde. cedo ou tarde ta n1bém teremos que usar a da doença . O ideal é que estejan1os llvres de doenças, que nosso corpo funcione bem . que resista às agressões do a m· blenle e que não se desgaste com o te111po. Infeliz· mente as coisas não ar1da1n sen1pre assim. Nosso an1biente é cheio de si tuações potencialmente da· nosas. seja s ob a forma de microorganismos hos· tis. seja pela adoção de hábitos nocivos. seja pelas frustraçôes, eventualmente excessivas, que a vida nos Impõe. Nosso corpo é un1 sistema altamente d inâ1nico. que consome energia. se desgasta e se renova conth1uan1ente, nun1 processo altamente complexo e cheio de posstbtltdades de erros e fa· lhas . que, dlretatnente ou pelo acúmulo. nos le· vam a adoecer. Desde pequenos aprendemos a conviver com pequenos males. O desconforto da fon1e. res fria· dos . pequenos machucados e algumas frustrações fazem parle da história de cada uni de nós . Apren· demos com pais . avós. tios e conhecidos, medidas simples. às vezes caseiras. de lidar con1 estes pro· ble1nas. numa versão alternativa da 1ned icina. que cada pessoa Incorpora à sua cultura e sua pcrso· naltdadc e que constitui a primeira forrna de li·

darmos co1n nos sos proble1nas de saúde. Quando isto funciona. tudo bem. mas quando não funcio· na teinos que procurar um médico e nos s ub1nc· tennos a uma anamnese. ainda a principal ferra· menta diagnóstica de que os médicos dispõem. Desde 1855 quando Wllha1n rarr elaborou a pr imeira classificação de doenças e causas da Jnortc. esta lista, com o progresso da mcdtcJna. não pára de crescer e de se modlf1car. Já estamos na déchna classiíicaçáo. a farnosa CID· I O. com seus inúmeros cód igos da doença. Podemos . no entanto, classificar son1ente as doenças . 1nas nunca o doente. Assim como todos temos um corpo, um rosto e um conjunto de Impressões digitais que contém basicamente os mesmos con1ponentes. cada um de nós é único . r esultado de um plano genômico que interage com o ambiente no qual nos descnvolvc1nos e q ue resulta na Individualidade de cada um de nós . Cada doente irá desenvolver. entender e buscar auxílio médico para sua doença ind ividual. O 1nédico tem aí uma tripla ta refa: diagnosticar a doença . entender e tratar o doente. Adoecer a ponto de ter que procurar um rné· dico. coloca o paciente numa s ituação de crise. Diz-se que a pessoa vtve uma crise quando enfren· ta uma stiuação que não consegue resolver com seus 1nelos habituais de lidar com problen1as. Todos nós tentamos Integrar os sinais e s into· mas que percebemos dentro de um 1nodelo de compreensão do inundo e de nossos corpos. desenvolvido para vivermos e adaptarn10-nos à rea· lldadc. Cada u1n a1nplla suas per cepções Vincula· das à sua personalidade única e individual. que Interage constan1e111ente coa1 o melo e1n que vive. Deste modo, scnlir um a dor no peito pode ser en· tendido como estar con1 um proble111a cardíaco, estar con1 o coração n1achucado afetivamente. estar ai1sloso. estar sentindo o efeito de uni traumatismo que sofreu onte1n . estar con1 a nlUS· culat ura dolorida por exercícios fellos na véspera,

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CATA~DO

Ps1qufn1ria J>ôro e.oi;fu<1ontes
NETO. A.: CAUER. C..J.C.: FUlll'AllO. N.ll.10.gs.I

estar sentindo o efeito de uma refeição lauta e multas outras coisas, dependendo de que1n a está sentindo. Como disse Gilberto F'rclrc 1>arafrascando Ortega Y. Gasset: -eu sou eu. minha doença e minhas clrcunsidnctas-.

Isto slgnlflca que quando se faz un1a anamnese com um paciente. não basta Identificar os slnaJs e sintomas e. a partir daí d iagnosticar unia doença que os n1anuals ensinam co1no tratar. Um diagnós· uco positivo que possa nos ren1cter à história na· tural da doença cm questão e que nos permita uU· llzar um consenso sobre aquela patologia, basea· do nas evidências disponíveis. é extremamente útil para podermos tratar a doença. nias para resultar nu1n atendimento ntédlco ele boa qualidade. prccl· samos Inser ir as caracterísllcas tncl tvtcluals ele cada doente. Como enfatl zmnos. cada doente é urn ser únt· co. resultado da Interação de tuna doença com uma personalidade específica. nu1n determinado mo· mento. Cad11 pessoa se entend e corno pode co1·n seus prob lemas. Inclusive com os ele saúde. De acordo como cada um é, Irá perceber e entender seus s inais e sintomas. Alguns vão clcsvalorl zar o que sentem. alguns vão s upervalo ri zar seus ma· les e a maiori a vai "escolher"" desvaloriza r ou s upervalorizar clctcrinlnad os r,1 spectos do que scn· tem e vêem. de acordo con1 o que acreditam ser mais ou 1ncnos perigoso e ele acordo com o shn· bollsn10 que aquele achado tcn1 para aquela pes· soa. E1n função cio medo. algu1nas coisas Importantes podem a té mesmo não ser referidas ou ser apenas citadas de 1nodo passageiro pelo pa· ciente. O paciente adoece. mas nilo faz curso para ser unt bo1n paciente an1es ele procurar uni médico. É o médico qucn1 estuda para poder atender bem e captar a dhncnsão hurnana do rclacionan1cnto médtco·pactente. Se bastasse o relato ele uma Its· ta de sinais e sintonias. poderíamos substituir o médico por um questionário ele computador, ntas as Inúmeras nuances de unia vtda, não tê1n co1no caber nwn formulário ele pesquisa. O rnécllco tem que ouvtr sem pressa o relato esponiflneo do pa· ciente, com o ouvido treinado para captar o que é falado. a1entar para corno é íalnclo, desconfiar cio que não é falado e depois. através de pergun tas, transformar u1n relato. seguidamente confuso ele s inais e s lnio1nas. numa anan1nese que traduza um entendlmenio do que cs lá havendo, de modo a Ie· vanlar uma hipótese dt agnósuca e poss lbtlitar que outro proítsslonal ao l10 é tuna tarefa fác il para nl.n· guém. Algumas vezes. por estranho que pareça. é 122

preclso lembrar que os 1uéd1cos tan1bém são hu· manos. "Não pensem que os estudantes de mediei· na não têm coraç.'io. Eles não são melhores nem piores do que vocês. Superam seus hor· rores proflsslonaJs e íaze1n seu trabalho. e neles a piedade - como emoção. tern1tnando nela mesma. ou. na melhor das hipóteses, e1n lágtl· mas e num longo e profundo suspiro - empall· cleec. enquanto a piedade. como molluo. é fortalecida e ganha força e objetivo. É bom para a natureza humana que seja asslnl'' (John Brow-1810-82. e1n Gordon 1993). Os sentimentos d espertados pelo convívio dlá· rio com as mazelas htunanas são mt1tto tritensos.

A capacidade do méd ico de colocar-se no lugar cio paciente. chamada e1npatla. tão necessária a unia boa entrevista. faz com que o méd ico conviva e se exponha aos sofrtnientos e dores cio paciente e às pró prias s ensações de impotência dlanle ele t:tn· tas situações Incuráveis. crônicas ern seu di a a dlrt, e ela morte como destino Inexorável de todos nós. Assim co1no cada doente é um ser único. cada 1néd tco tem suas caraclel'Íslicas Individuais, ligadas à sua personalidade e formação . Como qua l· quer ser humano o médico tem um n1odo de se relacionar. seu grau de tolerâ ncia, s uas dl ítculda· des. assim como suas facilidades e habil idades. Não exJste uma situação Idea l. Quanto n1als o 1né· dtco puder libertar-se de preconcctl.o s. manelrl s· n1os • • . e utilizar-se da empatia. mais poderá íaci· IH.a r a entrevista médica. conseguindo urna com· preensão empática dos aspectos regressivos e transferenelais de seu paciente. Isto é particular· mente Importante porque só através da empatia e e11tcr1dir11cnto da tra1·1 sferênc1a., o mêdtco vnt po-

der entender o paciente e Jclenuncar fatos que ro. ra1n trazidos/transferidos de situações anlerlorcs vividas pelo paciente. A seguinte Vinheta perece-nos exemplificar uma situação em que a n1écllca foi capaz disso: Uma médica de 28 anos vai atender urna jovem de l 9. hospitalizada por complicações de Jns1ifl·

cténcia Renal Crónica depois de i'm aborto csport· túneo. A princípio a médica sente-se reoollada por pense'ir (ttie a paciente. sendo tão jove1ta. fl<"io ela·

via ler erlgrauidado. Ela prór1rla, apcsat de clcse· ;ar fill1os. nrfau10. não está Jtg;ida à JógJca e náo obedece AO!:J pad róc~ rnclo· 11nls do que seria n1eJhor o t1 pior. • • E11(enaacicnte. Ta nto J)odCll\ ser os brhl· cadeiras e pi a.das constar1 tes, tspeci~ hu c n tc crn locnls ele 111ulta tensão. con10 a sJs udez daquele que se J')ÓC nu1n pc· destiil, 0 11 int'1(11cras outras forn1as.

Pstqulotrta poro esludotttes de medicina

CATALOO ~ero. A ..: C.~UE:R. C.J.C.: F'URTAOO. N-R- Côtgs,J

cstducl. rica mais espanlada ainda quando sabe aclente já tento1J, scn1 sucesso. ter umfi-

llto ltá 3 anos! No e n(a_rt(O, à medida que uai con· versando com a paclerite. vai purcebendo que essa moça. dla/)élfca desde os 6 anos. sempre sonhou tr111llo e ,·n ser mãe. ao n1es1no re1npo e nt que scrr1pre percebett suas e11ormes limitações físicas. A pactcnlc chora e lamer1ta a 11crda dofllho. dtze ,.1do que é a primeira vez que consegue manifes1ar esses sentimentos pois sernpre os médicos já começauam crfllcando·a 1a1110 que nem manifes· taua 111do que se11tta . ..Parece. diz a médica quan-

dofa la aos cotegas. que ela cerre contra o tempo. S 1;<1S 1)reoc1Jpações r1ão são ,.,cm parecidas com n .ç 1lossas. só quer rea lizar seu sorilto de ser mãe ...

No outro dia, na visita. parei surpresa da médica, a paciente diz que foi muHo l>oa a conversa do dia antcrinr. sentiu.se muU<> aliviada. ai.é pa.ssou o (tperto no pello que estava scnll(tdo. A 1nedtclna é u1na ciência vasta. Nenhu1n 1né-

d ico pode conhecê-la por co1nplcto e niantcr-se co1nplct:unente atualizado. Lida com wn corpo que se desgasta e morre. A posslblltdade de reações adversas aos trata1ncntos propostos e de complicações é uma constante à espreita. Apesar de se poderem 1ratar todos os pac1e111cs. muitas vezes é Impossíve l tuna cura con1plela. ,Já foi dito que o treinamento do 1nédlco. é tun tretnan1ento para a Incerteza. Em todo atendtrnento há uma margem de Insegurança que o ruédleo deve suponar e en· írcntar c1n cada nova cntreV1sta. Quando o paciente procura u1n 1nédtco ele traz um problema. seu entcndllnc1110, sua incapacid a· de de resolvê-lo e a crença na ca pacidade do n1édlco de poder ajudá-lo. Isto o lcv1111 assumi r wn con· 1rato tmplíctto . que perm ite ao n1éd1co fazer as pcrgunws que julgar pertinente. olhar e manipu· lar corno julgar necessário qualquer parte do corpo. ta nto no exanie físico con10 através de exao1cs complcn1entares e prescrever tratan1entos que poden1 Incluir aléni de medicamentos con1 ou sem efeitos colaterais. mudanc;as de hábitos. dietas. c.xercíc1os e até rnes1no cirurgias 1nutiladoras. O poder do médico não é lllmltado. mas é bem grande. O médico recebe toda esta conÍlança. As pessoas coloca1n s uas vidas e a vici a etc seus entes queridos cm suas mãos. T~m c.xpectatlvas de cura. sendo esta possível ou não: Inúmeras vezes atrlbucrn ao n1édtco poderes 1nág1cos e achan1 que a cura é uma decisão pessoal do niédico e não algo definido pelo alcance da n1cdlctna. Visto como 1ntcrn1cdtár10 entre a saúde e o bem estar. entre a doença e a morte sen1pre te1ntda. o rnédlco r ecebe projcçôcs que o 1deallzan1 e geram cxtgénctas. Se a td e
rapidamente. sem que na verdade tenha sido dlvl· no ou demoníaco. lniportante é o 1nédlco perceber que os pacten· tes. apesar de sabere1n que há lln11tes para o que se pode íazer. desejam que lhes forneçam uma pí· lula niágica capaz ele garantir a cu ra rápida. Indolor e quase sempre milagrosa. Isto influencia os 1néd1cos e pode expressar-se nas entrevlslas 1nédlcas. Apesar de saber que o desejo n1ágtco do paciente é trrcallzável, os 1nédtcos podem assu1ntr estas cobranças e se verem obrigados a dar res· postas. ncando multas vezes desconfortáveis frente aos pacientes. E1n rnultas situações o 1nédtco responde a este scnu111cnto. pretendendo uma segurança nem sen•· pre possível. às vezes fala pouco e sente desagn:t· do com as perguntas dos pacientes, cujas respostas poderiam desapontar as expectativas mágicas: às "czes se refugia no bermetlsmo do jargão médl · co: às vezes fica táo ameaçado. que encurta o má· xtmo possível suas cntrcvlslas. sacrtncand.o a qualIdade . A expressão "visita de médico" ven1 daí. Seguidamente se vê obrigado a dar respostas nas quais procura disfarçar sua Insegurança e tenta ufastar o surgimento ele sentimentos no paciente corno a tristeza. a desesperança e o choro. sempre que achar que não poderá dar uma solução defl11l· uva para essas situações. Outras vezes. o que é pior. na ânsia de dar respostas. resolver. toma ali· tudes precipitadas. o que pode levar a situações ta1rogênlcas, como no seguinte exe1nplo: tlr1t p(1clente de ,10 ª'1os. l1orr1en1 strn1>les e tro.IJCI · /lr ador rural é trazido ao llospllal com grave ln· fecção rw mão d/relia.. llaucrido grande posslblll· dade de que necessllc jazer uma amputação. o que estâ preocupando niutto Ioda a equl/)e e ctr1

especial ao paciente já que seu trabalho depende

O paciente chora e diz <11Je a culpa é sua pols se ass11stou por nada e

essencialmente das n1âos.

a cabou assim. Conta que sempre leve as mãos

calejadas em junção da profissão. mas há duas ,5cn1anas executou_uni trnl>atl10 n11Jfto Intenso 00111

1nacleira o C/Lte detxo1J
<1ite ele "abriu para ver o

q1tc

era"'. Depois o

1116·

d!CC> repreendeu·O pois não llnha nada. era s6 dc:uldo ao esforço, trla tJassar . Só que acabou. com aferida aberta. tendo a Infecção.

O estudante de n1ed lclna tan1bém tem dlflcul· dades de lidar con1 este tipo etc expectativa. Quando traba lhamos com alunos que estão aprendcn· cio a fazer suas prl1nelras entrevistas médicas. ve· nios que a maioria deles luta co111 11 Idéia de que o que fazem não tein 1nu1ta ulllldaclc para o paciente. Já que outros alunos mais adiantados ou os professores é que vão tomar decisões sobre o tra· 123

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Pslqu(otria pora est11dontes de ntcdfclna

CATALOO NETO, A .: Q;\ UER. C:.J.C .: FURTAOO, N.R. íOrg,
ta1nento e a alta. Pensam que sentarern com o paciente e escutarem seus problemas não é uma coisa de valor. Corno notou Rodolpho Rocco. o estudante diz: "No hospital t'odos servem o pacien te. mas nós nos servimos d e le". Coulehan descreve este sentlmento con10 "a saga da quinta roda", em que o estudante se sente tão útil quanto uma quinta roda em uro carro. Neste momento ficam se sentindo piores que os médicos e aí corrern o risco de estabelecer un1 modelo de relação médico-paciente baseado no medo do paciente e na fuga do contato. Náo é raro estudantes 1n1c.1ando a atender pacientes. coisa que irão fazer por toda sua vida profissional. dlzerc1n que estão cansados de fazer anamneses. Se estão no hos pital universitário e vão procurar un1 paciente para entrevistar. procuram um que seja falante e que não tenha un1 d1agnóst1· co 1nulto grave. Se o paciente tern "cara de sono". quem sabe será deixado para amanhã. ou depois. ou depois ... Muitos médicos e estudantes de medicina são parctahnente cegados pela preocupação excessiva como as expectativas dos pacientes. Certamente o fato do médico lidar co111 o sofrhnento. a dor e a a1ncaça da morte ou das con1plfcações duradouras. são motivos que traze1n Insegurança e vontade de encontrar uma solução o mais rápido possível. Se multo pressionados pela cobrança Interna e pela cobrança que atribuen1 aos pacientes, os 1nédicos não conseguir ão ver e usufruir os benefícios de uma relação nlécüco·paciente bem exercida. Não dispor de uma pílula mágtca e não poder oferecer a cura. não tira a qualidade de nenhunt atendimento. Mesmo sem isto. os pacientes ficarão gratos pelo fa to do rnéd lco se dis por a ouvi-los e por lhes oferecer os remédios que a medicina dispõe. Ainda que não seja o que era desejado, podem entender que é o poss ível e quando se sentem acolhidos e considerados. ficam extrc1na1nente gratos. Qua ndo uma pessoa sente-se doente e resolve procurar um médico. pode-se·estar certo que está preocupada. O grau de preocupação vai depender basicamente de dois fatores. Pri1ne1ro da fonna con10 ela encara, ou seja. do grau de gravidade que atribui ao que sente: e aí o valor simbólico do sintoma. ou do local afetado e a Intensidade. duração e grau de incapacitação resultantes .s ão multo Importantes. O outro aspecto é a maior ou menor 1na1urldadc do paciente. Os nlals Imaturos ficam nlals assustados. por sua insegurança. O simbolismo do sintoma ou do loca l afetado. é uma construção Individual de cada pessoa. Uma dls plasla mamária pode ser assustadora para uma mulher que perdeu a 1nãe por cãncer de selo e

1nulto mais tranquila para outra. cuja irmàjá teve o problema e melhorou. Uma dor ai·tlcular na mão. pode ser con1pletamente diferente para um pianista e para urn jogador de futebol. Maior maturidade se associa a 1nenos temores irreais c mais racionalidade no enfrentatnento do problcn1a. O paciente Ideal seria mais maduro e não estaria contaminado por preocupações assustadoras e1n relação à sua doença. o que se traduziria por um relato lógico e coerente e pelo estabelecimento de um bo1n vínculo com seu n1édico. que facilitaria a com unicação e a adesão aos irata.m entos propostos. O paciente real raramente é tão fácil . Todos têm uma biografia prévia que Inclui conrato com outros doentes. com outros 1nédtcos. e com conhecidos que já fizeram tratamentos que podem ter sido difíceis e mal sucedidos . Todas essas coisas podetn contan1inar. por assiln dizer, a forma como o paciente encara a sua doença. procura u1n médico e conta sua história . Normalmente a entrevista começa com o médico pergun tando ao paclcnl.e qual é o seu problema. Perguntas do tipo: O que está havendo? O que há de errado? Por que velo consultar? São perguntas que se deve fazer na a bertura ela entr evista e que ensejam uma respos ta que é con hecida como a quciXa pr incipal do pacien te. Teoricamente esta se ria sua ntalor preocupação o nlotlvo que o trouxe à cons ulta. Na 1naioria das vezes é assim, 1nas nc1n sempre. Às vezes o que é relatado como queixa principal se revela apenas a queixa Inicial da consulfa aparecendo preocupações maiores no decorrer da consulta. Muitos pacJente.s não sabem identificai· corretamente seus slnto1nas e relatam o que pensam ser o in1portante. ou que vai lnleressar o médico. Outras vezes tcrn vergonha do que possam ter e se sentem culpados por condutas que real ou lmag111ar1a1ncntc os fizeram adoecer e não conseguern fala r sobre Isso ao rnédlco nun1 primeiro momento. optando por se queLxarem de algo pouco ligado ao seu proble1na rea l. É clássica a situação do homem que . assustado. sofrendo de disfunções eréteis, ven1 à consulta e queixa-se de cansaço e fraqueza. Quando atendemos alguém devemos ouvir com cuidado e sem pressa o relato de seus problemas e a fortna corno essa pessoa os conta. É o que se chama de anarnnese es pontãnea. Durante essa fase ~a consulta pouco devernos inter ferir, falando o mínimo. só para estimular o paciente a seguir falando. Dizer coisas como: E aí? Má-rã .. . F'ale-me mais disso. Corno é que foi Isso? Entendo ... shn ... alé1n de gestos a flnnativos de cabeça. são 1nuilo úteis . já que alén1 de estimulá-lo a falar. slnallzam 124

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CATALOO NETO. A.; OAUl':R. 0 ,J,Ç,; FURTADO, N.R. CO:gJ 1

que estamos atenlos e aco111panha ndo o que ele fa la. desde que es tejtunos legJurnamen1e co· nectados com o paciente em Iodas as suas expres· sões.

O relato às vezes é claro. mas mais freqiicn· temente é 1ut1 pouco confuso. Temos que organl· zá·lo e 1cmos que entender a forma corno é feito. Tomando-se apenas o aspecto verbal. ten1os que estar atentos à cadência da fala. o ritmo. as inílcxócs. o to1n e até a música das palavras. Obtemos inforn1açõcs valiosas desse modo. mas isso ni10 é tudo. Quando son1os 1:x:quenos. antes de sabermos falar. já utilizamos uma llnguagcn1 náo verbal. que as 1n ães costun1a1n captar e responder. Con1 a Idade vamos privilegiando o relato oral. Quando adoecemos e esta1nos assustados é como se voll.<\sscn1os um pouco no tempo. Pnssainos cn1 parle a funcionar como crianças pequenas. Não tr abalh a1nos. outros cuJda1n rt e nós. nté de nossa alfm entação. Volta1nos no tempo e aí. como crianças. não somos mais m ulto lógicos e queremos a magta do faz-de-conta . Como a In fância era povoada d e mágicos. s uper-heróis e perigos a ntcaçadorcs. tememos a doença de modo freqüentement e Irracional. queremos curas mágicas e cx1g1rnos Is to dos médicos. Esse processo é clcscrllo com o nome ele regressão e é o equivalente hu1nano cios processos apaziguadores uti li zados por vá rios mamíferos para iriibir a agressividade e despertar o desejo de ajudar. costumando aparecer nos doentes. cm graus vart:tclos. Quanto mai s regressiva estiver unia pessoa. maior é a posstblllcladc de que ela tainbérn volte ao passado na forn1a de se comunl· car. utilizando mais lntensan1cnte a linguagem préverbal de sua Infância. O médico tem que atentar para Isso. Pacientes encolhidos. de braços e pernas cruzados são diferentes de pacientes relaxados. que adotain pos turas confortáveis . Seguidrunente é n:t llnguagc111 não-verbal que está a chave para se entender o paciente. Desde o pr11n elro n1orn ento. até na fonna do nperto de 1não Inicial. pode1nos captar preciosas Informações. Como salienta Velkko Ttlhkl\:

Depois que se ouviu o relato espontâneo do paciente. passamos para a fase seguinte da anamnese que é chamada de dirigida. É o momento em que s e Intervém mais atJvarnente. tentando esclarecer as falhas do r elato e Investigar outros dados da história do paciente que nos facilitem uma orientação diagnóstica e nos subsidiem o exame físico. É o momento de se Integrar o que se ouviu num todo coerente. através de perguntas e dos esclarecimentos que se fizerem necessários. No começo. na par te esponlfmea da anamnesc. devemos cuidar para evitarmos fazer pergun1as cujas respostas lln1ltcn1 o relato. devcn1os usar as chan1adas perguntas aber tas. co1no: Me fale mais sobre essa dor... O que mais você senti u? Tem outro problema? .... J á na fase dJrlglda da anan1nese. as perguntas costu1na m ser d iferentes e multo mais espcdflcas , como: Aonde é q ue dói? Quando Isso começou? Vooê dormiu bem? Neste momento. quando dirigimos a entrevls· ta para pontos es pecíficos e va1nos r evtsMclo os aparelhos e slsten1as, segue a necessidad e de ernpatta e atenção do médico a detalhes que possam servir de pistas, de pequenos clc1ncntos a scretn somados. na busca da compreensão d es ta pessoa e dos slntornas que apresenta. Do contrá· rio. como enfa tizamos . a ananinesc se restringiria a um questionár io forn1al e objetivo. sern as nuances que caracter12arr1 o ser humano. por tanto Incapaz de s uprir s uas necessidades. Relataremos unia pequena vlnhelit onde nca cviden1e a tod os. con1 exceção d o médico. a sua dificuldade de utilizar recursos empáticos e a dificuldade de comunicação surgida com a paciente: Un1 médico resldente 1.:al avalia r u.1na paciente.

acompa.rihado por um peqtieno gr11.po de alu11os ln.experientes. A paciente é uma senliora de 62

anos que nã o cos tun1ava co1tSultar. nem 1ncsmo o g1nee-0loglsta. Ela comenta: ·porque e-0nsuftar? cu r1ur1ca senti nada ! .. Esta é sua prln1elra l11tl!r· nação. fará uma cirurgia dentro de algumas ho· ra s . O médico. d ep ois d e breve a11an1nese cspo11táneo. /)asso J>ar a a reulsáo de aparelhos e slstc· n1as. A pacien te repete a ca.ct a p ergun ta: '"11do slrt· 10 nada ". Mesmo assim o médle-0 segue à rlSco todo o quesuonárto. Embora os alunos na uolta fossem f icando Inquie tos. d m edido que perce-

"A regressão da doença faz os pac ientes vc-

biam o tom da uoz d a paCit>11te CO(IO vez n1a ts

r c111 sc t1 111Cd ic-o n ão sor-11cn1c co1110 1.11n peri to.

lrrl!ado e tambem o fa to de q ue ela. à medi·

mas também co1no uma figu ra transfcrenclal a quem Investem de poderes mf.igicos. O rcmé· cllo dado pelo 1nédlco obtém o seu efeito de placebo pr lncl palmcn tc do fato de o paciente lhe tn1n sfcrlr pa1·cc das propriedades mágicas e onipotentes lnveslld:.is no 1nédlco corno figura transfcrcnclal".

d a que respondia: r1ão sl11to r1ad<1. ttdo sfttto

nado .... fosse ulra ndo o rosto para " p'1rcdc, o méd.tco seguia impas s ível. c1in1r1rl11do set.' roteiro.

Es ta não deve ter sido urna boa experiência nllo apenas para a paciente e pa.ra os alunos. como é 125

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Pstquiatrta para estudantes d€ n1ediclnu

CAiALl)O N'i;:1·0 . A.: CAlJER. C .J.C.: PUR'TADO. l\1.R. (Orgs.I

óbvio, mas tan1bém para o 1nédtco. Deve-se pen· sarem dois aspectos de uma entrevista 1nédica que en1 geral não são valorizados. A entrevista. além de poder ser. por si só. terapêutica para o paclen· te ao aliviar sua ansiedade e trazer conforto, pode ser muito gratificante para o médico que cumpre bem sua função, conseguindo usufruir com o paciente o sentimento mútuo de comunicaçào. de compreensão da alma humana. que são oblidos ern u.rn encontro verdadeiro. na busca de rem iniscências. O médico certamente não é Deus, mas como dizia Hipócrates. sedar a dor é urna obra divina. A 1nedlcina através de uma entrevista bem realizada, que. no mínimo. Inicia tun bom atendi· mento. nos dá este poder.

Referências

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17 Pre scrição médica Alfredo Cotoldo Neto José Ricardo Pinto de Abreu Fábio Corsetti

pac1cn!e por outro. Conquanto prescrever tenha u1na conotação autoritária, conforme senl!do histórico descrito, o entendin1ento da autoridade médica se assenta em bases multo diferentes daquelas do juiz. A prescrição méd ica em geral é o resultado do encontro. consulta ou sessão, entre médico e paciente. Compreende um conjunto de Instruções que o psiquiatra transn11te e que pode incluir ou não mcdlcan1cntos. Ccralmen!e a prescrição é feita ao final do enconu·o traduzindo-se por uni docun1ento escrito que é a receita. Freqüentemente o psi· quiatra a utiliza para Indicar os medlcarncntos ao paciente. Geralmente tnstrui ao mesmo muito mais do que escreve na receita. esta originalmente con$iSlia na apresentação de uma fórn1ula à preparação de remédios. Entretanto a receita é multo mais do que isso. Constltul-se em doctunento com força legal e deve obedecer. a certas formalidades e normas especificadas. Tratando-se de meclican1entos psicotrópicos. convenções Internacionais e le gislação nacional. regulam o seu uso . Justamente pelo fato dos fánnacos utilizados pelos psiquiatras produzirem efeitos psíquicos, lnflutrem no comportamento social do paciente terem a possibilidade de causar dependência, afora outros in1· portantes efeitos adversos. é q ue a prescrição psiquiátrica te111 caract.erísttcas peculiares.

l Introdução Substâncias curativas e aliviadoras da dor estão entre os mais antigos au,xtllarcs da medicina. O terrno rcrnédio vem do latim re1nediun1 . que significa curar, sarar. livrar dos espíritos 1nalignos, enquanto medlcan1ento, n1edtcamentum, significa reméd io. d roga. preparação, veneno. Para o público en1 geral, os antibióticos, ana lgésicos, digitáJicos . derivados da íenotiaztna. entre outros medicamentos, são provas de que os 1nédicos possuen1 meios poderosos de dln1lnulr o sofrimento humano. Devido a essa crença. que em parte é verdadeira. os pacientes tendem. a ter expectativas que excede111 cm multo o real efeito do n1edlcamento, tornando-o potencialmente mais {ou rnenos ) eficaz do que o esperado das s uas propr iedades fa.rn1acológicas. Todo o médico que prescreve a medicaçiio é un1a figura transferenclal em quen1 o paciente deposita suas expectativas e crenças decorrentes de experiências que o mesmo teve com outras figuras llnportantes. representantes de autoridade, durante a sua vida. Para este, a decisão de aderir ou não às recomendações do 1nédlco ativa questões Inconscientes relacionadas ao seu envolvin1ento con1 seus en1cs mats próximos (pais, irmãos. etc.).

2 Conceito de prescrição Prescrição significa ordcn1 expressa. preceito. regra e tem muitas aplicações no terreno jurídico. Por exemplo. a perda da ação atribuída a algum cllrelto, stgntflca ta1nbé1n a extinção da punibilidade do autor de um delito. Etimologicamente é un1a palavra que veio do latin1 praescribere. No sécu lo XVII já era usada no n1eio jurídico e incorporou-se a prática nlédica indicando a autoridade do n1édico por um lado e o dever de obediência do

3 Aspectos emocionais do paciente na prescrição médica Já é bem conhecido entre os médicos que remédios anrargos e de cores Intensas são sentidos corno rnats eficazes que os outros. que soluções são cxpcrltncntadas como melhores que compri· 111tdos. enquanto que Injeções são vistas como maJs poderosas. Existe ainda a crença popular de que un1 remédio para ser eficaz tem que ter sabor desagradável. Observa-se ta1nbén1 que estes fun127

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clonam melhor e deles são necessárias menores doses quando o relaclona1nento 1nédlco-paclente é firme. confiante e positivo. do que quando é frou· xo. indiferente ou negattvo. Alguns pacientes com características do1nlnadoras verão a medicação conto uma an1eaça à sua posição contradependente; tomar um comprimido significa submeter-se a u1na poderosa figura parental. Esses pacientes devem receber a lgu1na participação no controle relativo da sua ntedlcação. O contrário ocorre co111 pacientes excessivamente submissos. que sentido-se cuidados e ··au1nentados· pela medicação, podem decidir por não deixá-la e que não n1aJs necessitam responder a quaisquer aspectos de cuJdado com a sua doença. Apegam-se ao rnedicamento prescrito como forma de evitar o conflito con1 outros fatores que lnflulrlarn dlrcta1ncnte e1n sua doença f111aus hábitos alimentares, conflitos pessoais. tabagismo. etc.). Esses pacientes. em geral. estão mais Interessados na prescrição no ftnal da consulta do que pro· pria1nentc nas orientações do médrco. deixando este com uma sensação contratransferenclal de ter ficado o '"dito pe lo não dito... corno se o paciente dissesse: '"está be1n. já ouvi o que achas sobre o meu caso. mas agora roe dá uma receita que é ela quem vai me ajudar". Neste caso. a interrupção da 1ncdlcação mobili za sentrmcntos até então negados pelo paciente e percebrdos ou não pelo médico. It hnportante que o este saiba detectar esta situação. a ftrn de sair do papel de s imples .. rccettador" e ajudar o paciente a fdenttflcar os motivos da sua resistência ao t r ;lta111e11to e 111 no1ne dos benefícios trazid os pc.Ja

rnedicação. Os pacientes tarnbém podc1n apegarse ao 1nedica1nento prescrito pelo ú ltlrno n1édlco. no caso de progra1nas de trel namento onde os profissionais rotrun dentro do serviço. co1no forma de enfrentar a perda e elaborar a mudança do médico. Esses tipos de transferência são poderosos e podem levar à não-aderência. recusa à suspensão e/ou mudança de mcd ican1cnto. A aderência ao tratamento é dlretan1ente determinada pela aliança terapêutica. As estimativas americanas apontam que 25 a 50% das prescr ições médicas não são seguidas. A prática do desperdício con1 os cuidados médicos básicos soma-se aos altos custos dos mesmos. Aspectos da relação ntédlco-paclen!e, con10 comporlarnento do médico. empatia. Itnguagen1 corporal. entonação de voz e uso do nome do paciente, diferenciam proflss1onals com baixas taxas de resistcncla daqueles com altas taxas de atri to. A resistência ao trata1nento também representa

uma força de entrave : paci.entes com transtornos afetivos bipolares podcrn gostar tanto de seus episódios marúacos a ponto de suspender o lítio. Pacientes paranóidcs podem recusar a 1nedicação devido aos efeitos colaterals desagradáveis. sob a fantasia de estaJen1 sendo envenenados. A negação da doença também é uma causa destacada de resistência à medlcaç:io. Para alguns pacientes psiquiátricos. o uso de agentes psicotrópicos traz consigo o estigma da doença n1ental. Os pstcofer apeutas devem estar atentos para o chan1ado preconceito antlfarrnacológtco, segundo o qua l o trata.rncnto por drogas é visto como tuna forma de tratamento psiqui:ítrico de segunda classe. Pacientes não-pslcóllcos em processo pslcoteráptco poderão empacar ante a sugestão de tomar medicação por essa sugerir, inconsclenlernenle. que estão n1als doentes do que se consideravam. Quando 11111 episódio agudo remlte, alguns pactcn· tes poderão s uspender a medicação pelo fato do tratamento de 1nanutenção conotar doença crô· nica.

4 Aspectos emocionais do médico na prescrição médica A prescrição de medicação. como qualquer outra intervenção terapêutica. pode ser contam inada pela cont.ratransfcrêncla. a qual pode se manifestar pela quantidade de n1edlcação, refletindo o desespero contratransfcrenclal dos rnédtcos frente a pacientes que despertam intensos sentimentos de Impotência e ratva. AJgurnas vezes. insJstlr apenas no tratan1ento farmacológico de unia dnença pode ser uma decisão derivada de u1n problema contratransferencial do médico. 'Afastar .. o paciente ou .. livrar-se" do mes1no, não abordando aspectos pessoais da sua vida, simplesmente prescrevendo a med icação. ou onllllndo a prescrição como forn1a de puni-lo. são atitudes comu1nente envolvidas neste processo. Algumas vezes. os médicos, levados por um sentJ1nento de onipotência. tende1n a considerar seu medica1nento escolhido como Infalível. passando-lhe despercebido outras questões do trata1nento. O médico também pod e deixar de prescrever o fármaco necessário por acreditar que. ao prescrever. reconl1eccrla que suas outras habilidades terapêuticas seriam ineficazes. Ao mesmo tempo. haveria malor aceitação. por parle do médico. cm Iniciar a prescrição de psicotrópicos. para pacientes com número reduzido de consultas prévias, quando comparados a outros com número eleva· do de consultas. A medicação também pode ser 128

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vista como n1odo de lidar con1 a ansiedade contratransfere nclal. A raiva contratransferencial pode adquirir várias formas: médicos com dificuldades em controlar sua raiva poderão recusar-se a colocar limites nos pacientes que pedem quantidades cada vez maiores de rncdlcação, esperando que a grauficação das demandas destes rnantenha a agressão e hos tilidade fora da relação terapêutica. Infelizmente. as exigências do paciente e a r aiva em gera l aumentam progressivamente. Quando os pacientes se recusam a ton1ar rnedican1cnto conforme a prescrição. os médicos freqüenten1ente reage1n tornando-se 1nals autor!· tárlos. Insistindo que suas ordens sejam cumpridas sem questionamentos. Essa abordagem tem efeito contrário, porque 1nerarncntc exacerba adistância lransfercncial de ver o médico como u1na ílgura parental exJgente. Uma abordagem roais produ liv:.i seria ob ter a cola boração do paciente, explorando as suas preocupações. No caso de pacientes psiquiátricos, é preferí· vel ad icionai· a medtcac;ão no Infeto do tratarnen· lo. pois a Introdução desta durante o processo te rapêu ti co pode ser conscqücncta de questões contralransfcrenciais do 1néd lco. Há dois e>..'tremos de conduta méd ica que de · vem ser observados no ato de prescrever. O primeiro ext ren10 são os profiss ionais ditos "calvinis tas", que não acred!ta1n cn1 "soluções fáceis" podendo ser representadas por aJgun1 medlca1nento s lnlomáttco. Esl·es só valorizrun o "trabalho pesado". ou seja. con1 sacrlfícto e cornprometilnento pesso;;il. No outro extremo estão os "hedonistas", para os quais o Importante é que o paciente '"se s in ta bem", sem considerar a cttolog1a do transtorno e sen1 levar em conta os efeitos a longo prazo da droga.

5 Outros fatores inespecíficos do tratamento farmacológico Os psicofárrnacos agem por nteeanisrnos farmacológicos e n1oleculares através da rnodificação de neurotransmissorc.s e de mensageiros citoplasmáticos e nuclea res. Alé1n d isso. produzem ações nos receptores sinápticos que não dependen1 exclusivamente dos efeitos farrnacológtcos. pois estes tambcm s ão Influenciados por fatores emocionais. afetivos e con1portamen tais, os qua.is po· dem atuar sobre urn nlesrno receptor. Os fatores err1octonaJs ainda pode1n se vincular as expectativas fa1ntliares e soctoculturals. JnOuências da propaganda. da apresentação do medica1nento, vla de admi· nistração. do preço. da bula. entre n1u.itos outros.

Os familiares freqüentemente projetam expcc· tatlvas Irrealistas sobre o 1nedicamcnto desejando uma cura detlnltlva para transtornos insidiosos e crônicos. Esse fato é cornumente observado quando um novo produto é lançado ao mercado. Uma boa prática constitui em não a.Jardear os efe!los da propaganda que geralmente ten1 fins comerciais , explicando objetivamente o que esperar do novo produto . As expectativas socioculturais en1 relação ao desempenho do paciente pode1n criar uma situa ção de dificuldade para o adequado tratan1ento do mesn10 e para a obtenção dos resultados do medlcan1ento. Por vezes o mes1no fármaco que em 011· tra oportunidade não proporcionou resultados esperados volta a flu1ctonar quando as extgencias sobre o paciente se atenuam. Em algumas si tuações é possível reduzir a dose do rernédio quando a lguma modificação externa s e apresenta na vida do paciente. Com r elação a bula, alguns pacientes dclXa.m de tomar o ren1édio acreditando que todos os cfet· tos adversos descritos Jrão de fato ocorrer. O paciente mais sugestionável tem uma relação de m;;itor diftculdade co1.n o medicamento ao ler a bula.

6 Efeito placebo O efeito placebo é o resultado de un1a lista cornplexa de Influências maiores ou menores , prejudiciais ou benéficas, e não d e um efeito Isolado. estando presente en1 toda a intcraçáo, co1n todos os pacientes e em todo o tratamento prescrito pelos médicos. Mu!tos profissionais da saúde pensam que o a lívio da dor ou de outro sintoma. causado pelo placebo. s ugere que o sintoma não é real. Paci.c n· tes freqüentemente contam que a dor ou outro s tnto1na 1nelhoram pouco antes de vir ao méd ico. Outros voltam depois de un1a radiografia para diagnóstico, e antes que o tenha sJdo prescrito qualquer t ratamento. explicam que estão se sentindo nlelhor. O efeito placebo dos medicamentos baseia-se nos significados 1rrac1onals . emocionais e mágicos para o paciente. Enquanto se acredHa que a droga ftu1clone. ela tan1bén1 ocasiona mudanças na sua experiência s ubjetiva. hem co1no em seus sintornas.

Uma das or1gcns da cficáci.a do efeito placebo pode ser encontrada na história da primeira infância do indivíduo. onde tanto a doença quanto o nledican1ento ou o médico eram vistos de forrna idealizada e poderosa pela criança. A necessidade 129

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regressiva ainda existe. em gra us variados entre os adultos. Desta forma. a regressão que a doença causa faz os pacientes verem seu médico corno uma figura transferencial. a quem investem seus poderes ru{igicos. O remédio prescrito obtém o seu efeito de placebo princlpahnente pelo fato do paciente lhe transferir parte das propriedades mágicas e onipotentes Investidas no médico corno figura transferencial . Ncsle caso. a transferência recai sobre a própria medicação. A relação transferencial ao n1edlearnento pode ser óbvia em situações onde o cornprimtdo assume o lugar do médico ausente. Tocar ou olhar o con1prim ido pode ter efeito calmante sobre o 1>aclcnte. Quand(l a relação é positiva, o remédio serve como um elo con1 o rnédlco e a proteção que ele representa. sendo algumas vezes. o simples fato de ter o remédio à rnão. suficiente para Impedir o surgimento dos s intonias. Se a transferência se torna negativa. o paciente fica inclinado a sentir o n1edicamento prescrito como errado ou prejudicial. Se por um lado. o efeito placebo é útil por potencializar a eficácia dos remédios en1 casos agudos e ajudai· a m
7 A adesão e o seguimento do tratamento Um certo número de medicanientos cm psiquiatria necessita de vários dias de uso até que at ln-

jam as concentrações plasmáucas compatíveis com o efeito farmacológico esperado. Algumas vezes. o paciente antes de obter o benefício esperado do pslcofármaco enfren ta efeitos adversos, freqücn · ten1ente Indesejáveis. É o caso dos antidepressivos tricíclicos que apesar de sua reconhecida eficácia podem causar efeJlos anllcolinérgicos diversos e desagradáveis. E mais. en1 alguns tratarncntos o ternpo de utilização do medtcan1ento deve ser contínuo. durante anos, para manter o resultado alcançado. A Interrupção do tratamento pode implicar em recaída. portanto é da maior Importância obler a colaboração do paciente para que ele siga utilizando a rncdlcação sob pena de perder os efci· tos farmacológicos esperados. Então. como conseguir a colaboração do paciente para que ele pros· siga no cumpr imento estrito da prescrição. não sornente em relação ao uso dos medlcan1entos. mas de todas as den1ais reco1nendações? Com efeito. um certo número de pacientes sequer compra os rned icamentos. outros nem usam todos os re· ceitados. ou ainda interrompem o tratamento. Mtútos são os fatores que levam o paciente a manter ou não o lratamcnto prescrito. Conforme cstarnos apresentando nesse capitulo. esses fato· rcs dependen1 do paciente. do méd ico e tern aspectos realísticos e/ou mágicos que se relaclonan1 tanto com a história presente como a do passado dos mesmos. Aqui o entendimento dos aspectos transfcrcneials e contratransfereneiais adquirem lniportãncla decisiva. Quanto ao paciente . o diagnóstico correto. o entend i mcnto da psicopatologia e dos traços marcantes de seu caráter são indispensáveis para a adequada prescrição. Cada paciente deverá ser compreendido como urna pessoa única, diferenciada e Individualizada. Apostar na evidência estatística como o único critério pod e levar a decepções. Deste n1odo um paciente com características orais de personalidade que se apresenta dependente poderá necessita r de mats reforços e con nrmações sobre o tratamento do que um pacicn re independente e confiante que poderá Inclusive rejeitá-las . Sabemos que dependendo do traço de caráter o pacicnle poder á apres entar um perfil transfcrcnclal próprio. que poderá ser tanto positivo. e Isso resultm·á na facilitação do tratamento. quanto negativo devendo en tão ser abordado pelo psi· qulatra. É sabido que quando o paciente não segue a prescrição algo ocorreu na relação que demanda investigação e rcparaç[10 apropr iada. AI· guns fatores da real1dadc pode1n estar interferindo tais como conforto e privacidade e atenção ao paciente em termos de tempo suficiente para con130

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CATA!.!)<) Nrc:.1·0 . A.=CAU&.R. (i.• 1.c.: f l.iRTAOO. N.R. IOrgs.I

Psiquiatria para estudar>les
sulla. Assegurado que os fatores de realidade forain atendidos. as distorções transfercncials devem ser devidamente tratadas . Quanto ao ntédico, os fatores de realidade podem se relacionar con1 o nível de preparo teórico e técnico . em clínica psiquiátrica e terapêutica. a quantidade cxcesslva de pacientes a serern atendidos. a falta de condições apropriadas de trabalho, prob lemas de ordem pessoal entre outros. Urn dado que chama atenção é que quando as consul· tas são rápidas rnals psicofárrnacos são oferecidos ao paciente. Todavia são as características pessoais relacionadas aos aspectos do caráter do médico que Influem de modo n1arcanle. Psiquiatras devc1n possuir a capacidade de ernpatla e de escutar seu pa· ciente com o ternpo suficiente para o estabelecimento de uma relação de confiança baseada na verd ade e inspirada no desejo de ajud á-lo dentro dos parâ!netros da ética. Alérn disso, o proflssio· nal deve ter capacidade reflexiva para avaliar e criticar o seu próprio 1rabalho de. rnodo a corrig.t r os rumos de rnodo construtivo. Méd icos eon1 características mul to narcisistas e de funcionamento onipotente são os que tern n1alor possibilidade de cometerem equívocos. porque nesses casos é mais dtfíctl aceitar o erro sern o que não é possível corrigir o rumo do tratamento. Quanto mais experiente e niacluro é o psiquiatra. o que significa mais confiança no trabalho. ele tende oferecer psicofármacos com menor quantidade. Alé1n desses fatores existe1n outros que influem na adesão ao tratarnento que poderíarr1os denominar de fatores externos que dependem, por exernplo. do próprio medtcan1ento (posologia: dose. modo de administração. facilidade de uso. ap;u-ecin1ento dos efeitos esperados e dos cfcilos adversos. tempo de uso. entre outros). da disponibilidade e do preço. Esses fatores externos serão apreciados cm outros capítulos desse livro. O rnodo mais slrnples de avaliar o cornpl!ance do paciente consiste crn observar o resultado clinico do tra1arnento e a ocorrência dos efeitos colaterais esperados. O acon1panl1amento do paciente é fundan1cn1.al. sendo uma boa med ida niarcar a data de retorno deste para a consulta seguin te.

blico de saúde e Inclusive dos custos envolvidos neste processo. Constdera·SC que o manejo da medicação e de seus resultados podern ser melhores se estiverem adaptados a urn modelo centrado na maior aproximação com o paciente. suas crenças . sua personalidade, estilo de vida e prioridades. Isto lrt1pltca numa tntcraç.ã o que tenha corno resull.ado um trata1nento individualizado. Con1pete ao proftssional discriminar
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8 Considerações finais

G. CHE:WINC. B. : SLEATH. B. Mcdicatlon dccision·

Embora o rnodclo rnédico tradicional determine con10 o paciente deve ser manejado. o comportarnento do mesmo en1 relação à medicação exerce influência significativa no que diz respci!o aos tratamentos de saúde. utilização de siste1na pú-

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Psiquiatria para estudantes de n1edícfna

CATALDO NETO. A.: OAUER. O.J .C.: FURTADO. N.R. (Ol'fll'.I

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18 latroge nia na Re lação Mé dico-Paciente Ant o nio Carlos J. Pires

1 Introdução O termo latrogenla está mais co1nun1entc relacionado às "alterações patológicas provocadas no pa.clente por tratarnento médico erróneo ou inadvertido" (Novo Dicionário Aurélio. p. 736). Cerecedo Cortina (1997), a partir da ótica médica, amplia este conceito ao dizer que latrogenia é todo dano - lanto na esfera Física quanto psíquica - decorrente de uma palavra. droga ou q ualquer outro procedhnento que o n1édico realiza. No entanto. quando fala.m os de conduta latrogênlca. curiosamente. lembramos quase que exclusivan1ente de situações que causam algum prejuízo ao paciente em função de procedimentos técnicos mal conduzidos ou de prescrições inadequadas. como assinala Alvarado ( 1996). Por alguma razão, não nos permitimos valorizar dcvldan1ente os efeitos latrogênicos decorrentes do uso Inadequado da medicação mais freqüentemente prescrita: a pes soa do próprio 1néd1co. Sabemos que nem sempre o n1édico está bem preparado para lidar eo1n os aspectos en1oclonais de seus pacientes. Como lembra Cassorla (1994). a pessoa que busca ajuda médica é vista. com freqüência . como "... um conjunto de órgãos que obedece apenas a le is verificáveis através das ciências ernpirico:formats e não um ser huma-

no" lp. 19). Ainda que o ensino médico. através ela disciplina de psiquiatria. enfatize a Importância dos aspectos emocionais presentes tanto na pessoa do médico quanto na do paciente. é comum que o profissional negligencie e.s ses aspectos preocupando-se apenas com questões de orde1n bio· lógtca. Assim, neste capítulo. tentare1nos exruninar um pouco mais ele perto o modo de ação desta droga comumente chamada doutor, dando ênfase à maneira pela qual ela pode produzir efeitos indesejá· veis no paciente. Claro está que. ao conslderannos a figura do médico como uma espécie de medica-

mento, estamos ampllando o conceito usual de droga - uma substância mcd1ca.1 nentosa com pro· priedadcs fisicas e químicas . composição. efeitos bioquhnlcos e fisiológicos, inecanJsmo de ação. absorção. distribuição e ell1ninação, bem como usos terapêuticos definidos - de modo a nele ln· cluir a tnanelra cotno o médico se relaciona com seu paciente. através da palavra e da conduta. Para que possamos alcançar nosso objetivo. será preciso ter em mente dois conceitos oriundos da psicaná!Jse: transferência e conlTatransferência. O termo transferência foi consagrado por Freud e designa o processo através do qual aspectos inconscientes do paciente são reencenados. sem que ele se aperceba . na relação com o terapeuta. Assfzu. por exemplo, o relato de um analisando durante unta sessão pode ser visto não apenas a partir do seu vínculo com a realidade factual - ou daquilo que ele está experienclando nu1n plano consciente - mas também como expressão do seu esforço inconsciente para co1nunlcar algo ao analista. algo que pertence ao seu mundo interno e a que ele ainda não pode ter acesso. O conceito de contratransferêncla ta1nbé111 foi cunhado por F'reud, tendo sido, posteriormente. desenvolvido por pensadores de orientação kleiniana. como Paula Hetmann e Heinrich Racl
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Pi1q11lt1tr1n paro estudantes de medfclno

CATALDO NF.TO. A .: GAUER. G..J (;., t URTAOO. N R tOrgJ.)

co1no a relação méd ico-paciente pode gerar latrogcnl a.

2 Material clinico Urna menina de quatro meses, a q ue1n chainarernos M .. íoi Internada pela quinta vez por apresentar quadro de desnutrição. diarréia. febre. vô· n11tos e recusa à alllnentação. A 1nãe de M .. uma jovem de 17 anos, a que111 designaremos V.. rela· touque. desde os primeiros dias de vida. M. "não que ria rnon1ar no selo e chorava n1utto''. Etn fu n· çáo disso. a mãe passou a dar lcilc err1 pó à menl· na. togo após o nascltnento. Quando M. contava com cerca de três semanas de vida. V. le,•ou a fiJha ao posto méd ico para fa?.cr uma revisão. tendo sido constatado que a criança não havta ganhado peso. O médteo que foz o atendltncnto naquela oportu· nldade criticou V. por ela não ter a 1nan1entado seu bebê. dizendo que "l\f. estaria mais gordfn/1a se esllues.~e 1narnando no selo". Un1a sen1ana a pós a consu lt a, a menlna apresentou vô1nitos, diarréia e choro Intenso. foi novamente ao posto de saúde, onde foi prescrito soro caseiro. Passados dois dias sem ter melhorado. M. íol levada a um serviço de emergência. lendo Sido cncarn lnhada a um hospital por apresentar desidratação. A partir daí. ocorreu unta sucessão de Internações e r etornos para casa. Por ocastão da últt111a batxa, ncou evidenciado que a causa da diarréia nunca havia s ido d evida· mente esclarecida. A equ ipe de cníermagern e os médicos censur avam a nill.c tlc M. por verem a crt:inça desidratada, desnutrida e por perceberem que V. não conseguia conter os freqüentes choros da Olha. Havia um nítido conirastc entre o estado de saúde da criança - que parcela vir de u1na família quase miserável - e :-is reais condições íarntltarcs: moravan1 ent casa própria. con1 água encanada. luz elétrica. rede de esgoto e eletrodo· méstl cos bás icos. corno fogno a gás. geladeira e etc. O médico responsável pelo atendimento de M. co· mcntou. durante urna rcunlí10 de equipe, que V. respondia às perguntas que lhe eram feitas com monossílabos . daJ1do a Impressão d e estar desin· tercssada pelo estado da filha: "Para mim, esta criança está nesta situação por relax amento da mãe". afirmou o médico. Havia un1 clln1a de hostl· ltdadc que dlílcultava slgnlflcattvamcnte a relação ent re a equipe e V. O niédlco sênlor do serviço. ao perceber esta s ltuaç.ão, reuniu " equipe e. com serenidade, levantou as seguint es questões para re1lexão do grupo: - Por que será que V. nilo conseguia cuidar aclcqusda1nente da filha?

- Alguém da equi pe Unha algum conhecimento a rcspello da história pregressa da mãe daquela crlr.inça? O 111édico sênlor rrios trou ai nda que, se somen· te se 1n 1n1strassc soro tntravcnoso e an tibióticos à cr iança e se soltcttasse novos cxa1nes. ou se sim· plesn1ente se optasse por uma alteração da dieta de M .. cstar-se·la apenas repelindo o que já havia stdo feito e1n Internações anteriores. F'rente a Isto, seria de vital ilnporlàncla que a equipe como um lodo repensasse sua atuação no caso. A partir deste questtonarnento. o 111édtco as· s ts tcntc decidiu conversar com V. e ouvi-la corn t1tcnç1io. O que escutou aca bou contribuindo pan1 1nudasse s ua postura em relação a ela. A jovcn1 mãe con tou que era procedente de uma pequena cidade do 1n1er1or e que engravidara ainda soltei· ra. Sua íamília. ao tornar conhechnento do fato. a expulsou de casa, e ela. assustada. e sem multas alternativas. velo para Porto Alegre com o companheiro. co111 q uem acabou se casando. Após oca· s~ mcnto. r etornou à sua cidade natal. Lá. entrou cm trabalho de parto prematuro e, sem a assts· téncta ela família, deu à luz a M . Por ser um bebe prernaluro. M . teve que ílcar no hospital após a rnãe ter lido alta. Então. V. procurou novarncnle sua fa1nílla. rnas foi recebida co1n distante frlcza . Assustada com toda esta situação. M. \'Cio para Porto Alegre. Após duas semanas, recebeu a nolÍ· ela que a fil ha já podia ter alta do hospital. i\ hi stória de V. foi enWo dlscullcla num a nova reunião da equipe. Nesta oportunidade. o médico sêntor destacou a 1tnporlânc1a dos acontccimen· los passados da vida de V.. relaetonando-os com sua atitude atual e1n rclaç.:10 à fi lha. Corno um
M t r1.11 com direito. '1utor 1s

CAi ALDO NE'tO. A.: CJ\UER. G.J .C. : FURTADO. N.R. corgs J

Psiquiatria pôra estudantes ele rnedicina

mês. Após a alta. M. passou a ser acompanhada ambulatortahnente e não necessitou novos internamc11los.

3 Comentários acerca do caso clínico O terino terapêutica - na sua raiz grega Therapeutike - não tern a penas uma conotação de

cura. Atitude terapêutica tarnbérn significa cuidar d e algo. ser obsequios o. servir. Assim. o médico. para exer cer sua função. necessitará ter apreço e respeito pela lndiv!d ualldadc do paciente, bern con10 precisará ouvi-lo com genuíno interesse. De acordo com Pereira et ai. (2000) , a latrogenta pode ocor rer desde os prlrnclros contatos do médico com o pac iente. es tendendo-se às fases de Investigação. diagnóstico. tratamento e pr evenção. No exemplo clínico apresentado, já na fase Inicial de aprox!rnaçáo ao paciente - naquele rnomento em que o 1néd1co recebe a pessoa doente e se dispõe a ouvi-la atentan1ente - ocorrerarn algumas complicações. O médico assistente, assustado co1n a gravidade do quadro e, ern função disso. hn pcdido de pensa r sobre o que estava ocorrendo naquele momento. limitou-se a pergw11ar sobre as condições de saúde física de M .. negligenctando. de maneira Involuntária. lrnportantes aspectos de ordem ernocionaJ envolvidos no caso. Assim. não foram Inves tigadas, por exen1plo. as condições ern que os jovens pais conceber am a criança . A gravidez era por eles desejada? Co1no era o relacionamento da dupla entre s i e co1n seus respectivos pais ? Ainda dentro desta linha. fícaran1 pouco esclarecidas as circw1stâncias em que ocorreu o nasctmcnLo da menina. E n1a1s: quaJs terlan1 sido as repercussões de todos estes eventos na mente de uma mãe de 17 anos e de s eu grupo familiar? Ao dirigir um tanto r1g1darnentc a anamnese. e1n função da ansiedade que aquele quadro lhe gerava. o médico se permitiu ton1ar contato apenas coro os problen1as físicos que vitlrnavam a criança. deixando de lado uma s iluação emocional coníliliva do contexto fami liar que contribuía para a crontrtcação do quadro clínico. Asslnr procedendo. o profissional não pôde perceber que a pacien· te em questão não era apenas a criança doente 1nas também s ua mãe. unta rnãe adolescente que tinha toda uma história de conílttos relacionados a esta criança e a outras pessoas que faz1a1n parte da s ua \1da. Como é possível constatar. ainda no seu pri· metro nível de ação. na fase de aproximação. a droga ass!n1 chamada doutor Já produziu tatrogenla. Na medida em que o ntédlco assistente, sem se aperceber, não póde criar urn clima de relaciona-

mento coni V. de maneir a a permitir que ela falasse sobre as angústias referentes à 1naterntdade ainda mais e1n se tratando de urna rnãc adolescente. despreparada para esta função e sem poder contar com o antparo dos seus fanilllares - ele acabou. Inadvertidamente. reproduzindo na consulta inicial u1n clfma de 1nco1npreensão sernelhante àquele que V. viveu com seus próprios pais qua_n· do engravtdou e, niats tarde, quando ganhou seu bebê. Na transferência. a figura do médico era vivenciada por V. como um pal/mãe que rechaçava qualquer tipo de abertura para o diálogo e. a partir daí. começou a tratá-lo con1 a n1esrna hostilidade que dirigia a seus verdadeiros paJs. adotando. por exemplo, uma aUtude de não cooperação corn toda a equJpe. htcapacttado de perceber este fato. o profissional reagia às manifestações agressivas d e V. de u1na forma igualmente hostil, acusando -a de relaxada. Provavehnente. por estar Identificado corn a criança que estava sendo descuidada pela jovem, assustada e inexper iente mãe. o médico assistente e os demais me1nbros da ClJUipe acaba· ram transmitindo a V.. de wna fonna velada e in· consciente (via contratransferêncla). toda sua Irritação. Desta maneira. es tabeleceu-se um padrão de relacionamen to vicioso. não construtivo e pautado pela agressão. Tal situação lembra aquela descrlta por Heckert (1 984), na qual pacientes com tend~nctas agressivas - principalmente de cunho autodestrul!vo - mobilizam no médico desprcparado um comporta1nento Igualmente hostil. com lrnportanles repercussões iatrogénicas. Ainda dentro desta ltrtha. Bass e May (2002) assinalam que alguns pacientes de difícil manejo. cronican1ente queixosos. acabam acionando o 1néd1co a puni-los através de desnecessárias solicitações de exames e/ou de prescrições medicamentosas Indevidas. A conduta inicia l equivocada do médico assis tente do caso que estarnos discutindo acabou gerando !atrogenia tarnbém nas etapas seguintes da relação ntédtco/pactente. Na fase de Investigação, o profissional. ansioso cm ajudar, acabou sollcl· tando exarnes desnecessãr!os, aparentemente com Vistas a esclarecer o quadro clínlco da criança. As repercussões destes proccdtn1entos sobre uni bebê doente. assustado e pobrem ente amparado por uma mãe conílltuada são fáceis d e 1n1ag1nar: aurnento da a nsiedade e da s ensação de dcsarnparo, crises de choro nials freqüentes e piora do estado geral. Esta situação. por sua vez. acabava 1ncre1n entando a ansiedade da mãe de M .. asstn1 como de toda equipe de atendimento. o que contribuía para perpetuar os conílltos entre V. e o grupo.

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Pstqutatrla para estudaotes
CAT1\LOO NETO. A .; CAUER. C.J .C.: FURTADO. N.R. lô rgs.)

Na fase de formulação de hipóteses diagnósticas, a droga assin1 dita doutor tmnbétn gerou danos a paciente. Preocupado apenas com os aspectos orgânicos envolvidos no quadro clínico de M. - o que pcrn1ltla a feitura de u111 diagnóstico apenas parcial - o médico assistente ficou lmpedido de chcga.r a um diagnóstico da slluaçâo como um todo, atrasando. de 1nodo tnvoluntárlo, a recuperação da criança. O ato de fazer diagnósticos parciais é lairo · gên lco na medida em que acaba postergando a melhora do paciente ou até mesmo impedindo qualquer poss ibilidade de cura. o que pode se constituir num dano Irreparável. Para Carey e Slblnga ( 1972). o diagnóstico parcial é decorrente de unta abordagem superficial do paciente - que. por sua vez. está relacionada a aspectos neuróticos do médico - ou da fal(a ele conhecimento que leva à má interpretação dos achados. Não é raro acontecer que o profis sional frente a um paciente corn queixas vagas, con10 nervos ls rno ou Insônia. por exen1p lo, busque "eliminar'', através da anamnese dtrlgtda. a possibilidade de doença orgàntca. diZcndo ao final da entrevlsi.~: "\focé não tern nada. Não se preocupe. Com o ternpo. t udo passará". r ica assim negada a possibilidade de urn quadro emoc ional grave subjacente aos slnlo1nas físicos . como ocorreu no exernplo clínico apresentado . Um outro nível cm que pode ocorrer uma ação indesejável da droga assim chan1ada doutor é o do manejo clínico. Esta é a etapa em que o médico elabora um programa de a tenção à saúde. visando o paciente con10 um lodo. 'l\unully (1972). ao dls· correr sobre esta questão, afirma que a falha em apreciar a diferença entre tra tamento e manejo pode converter triunfos terapêuticos ern insucessos de manejo. No caso clínico apresentado. por exem· pio. a criança até podia aprcsenlar, evcntu.a lmente . algwna mcU1ora dos sintoinas, o que poderia ser visto corno um s ucesso terapêutico. No entanto. como a situação de M. não era compreendida na sua totalidade. as reca ídas agravavam cada vez rnals o quacli'o clínico. configurando um insucesso cio manejo. Em outras palavras . a a plicação de medidas terapêuticas específicas, s en1 a a nálise ordenada dos problernas e um adequado pla neja· mcnto da solução. pode causar danos, às vezes sérios. ao paciente. Uma vez elaborada a estratégia d e m anejo clínico, cabe ao rnédlco explicá-la ao paciente, de maneira bastante clara e objetiva. Nesta etapa de comunicação. o risco rnaior é o de gerar ansiedade e frustraçào no doente através do forneclrnenlo de Informações Imprecisas. superficiais e. portan-

to. inad equadas. Os esclarecimentos médicos precisam ser fonnulados nos termos do próprio pa· ciente. devendo conter informações sobre a doença. seu prognóstico e plano de tratamenlo. Nesta fase da relação médico/ paciente. não cabe uma abordagen1 in1provlsada e tan1pouco oum1sta ou pessln1!sta em den1asia (fora da reaUdade do caso). pois. ao estar sendo esclru·ecido. o paciente está. recebendo uma rned lcação. E. corno se faz quando se prescreve qualquer reméd io. este. em e.s pcclal. precisa ser ministrado cm doses adequadas. Quando obcecado por urna fantasia de cura. o pronssional poderá precipitar-se e ministrar adroga assim dita doutor de maneira intempestiva, prejudicando seu paciente. Pensando neste tipo de ocorréncia. Heagarty e Hobertson ( 1971) recomendam aqu ilo que denorninrun o '1ogo da espera". que nada mais é do que adoção de tm1a atitude cautelosa frente a uma s ituação desconhecida. Dlzern ainda estes autores que a deli cada arte de não fazer nada até que o quadro se esclareça é uma elas maJs dlflcels tarefas para o proílsslonal obcecado pelas s uas fantasias de ajuda . Em outras palavras, o médico revela sens ibilidade e compreensão tanto pelo que deixa de dizer co1no por aquilo que diz ao paciente, entender que esta relação se esta· belcce também num nível afclivo. intelectua l e de comunicação não-verbal. além da manipulação ativa da doença. No caso apresentado. o médico assistente. provavelroenle identificado contratransferenciahnente co1n o sofrimento da pequena M.. agiu mobilizado por urna fantas ia de cura à qual não Unha acesso consciente. Precisava curar rapidamente a rnenina par a al iviá-la - e a liviar a si mesrno - da dor psíquica que aq uela situação gerava . Por último . mas não rnenos la1portanle. a eta· pa da relação méd ico/paciente em que o proflsslo· na l se ocupa da prevenção tarnbérn pode gerar latrogenla. Assim. tendo en1 conta o caso a preseutado. por exemplo. não é difícil de prcsurn.ir qual leria sido o tr iste desuno de M.. caso o méd ico sênior não tivesse Intervindo junto à equipe que dava atendimento à criança. Não seria esper ado que houvesse a penas uma rnel hora s uperficial do quadro clínico. seguida de recorrentes episódios de diarréia. febre e vômlros. deter.minando urn aumento do grau de desnutrição? Não seria previ· sível a ocorrência. de novas in ternações. acompanhadas de novas solicitações de exaines total mente desnecessários? Não estaria previs to para este caso un1 futuro sombrio. com cronificação do qua· dro clínico que. por sua vez. levaria
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Material com direitos autorais

Psfqu(o.Lrla po.ra cstudar1tes tlt? 11u.u:Ucfr1
CATAI.DO NETO. A., CAUER. Cl.J .C., FURTADO. N.R. (Otg>.I

4 Considerações finais Cada paciente tem uma linguagem própria para expressar seu sofrimento e. nt\o r aramente. o faz de maneira Indireta. lançando mão de uma linguagem s imbólica ne111 sen1prc perceb ida pelo médl· co. Assim. cabe ao pronsslonal compreender da melhor forma possível estes símbolos e agrupá-los de 01anclra organizada. na tentativa de alcançar uma compreensão do paciente como um todo. como algué1n que tcn1 um corpo e u1na n1cntc ln· tegrados que se Influenciam n1uluamentc. Para que isso ocorra. é preciso ou\1r atenta e Interessadamente ao doente. criando um clima na consulta que. de Cato. possibilite o diálogo. uni d!álogo livre. na 1ncdlda do possível. de censuras e preconceitos. Atitude oposta é aquela do 1nédlco que. no equívoco da obsessão dragnósUca. dtrtgc a atenção para a área de seu 111rcrcsse. tolhendo a participação es pon tânea do paclenr e duranre toda a entrevista. Este tipo de Interrogatório dirigido faz com que o proflss tona l deixe de lado o seu pape l de terapeuta para assumir o de Inquisidor, colocando o doente e a si mes 1no ntnn;1 s ituação alta· rnentc desfavorável. Por outro lado. é hnportante salientar. que as cllflculdadcs que a relação médico -pacien te propõe. bc1n co mo os seus desvios lalrogênicos . 11;10 são cxcl uslvlcladc do médico 1n1crnntc ou daquele cm formaçi10. Todos os mécll· cos estão expostos a complicações como as ocorridas no caso descrito. O que faz a diferença - e Isso não tc1n necessariamente a ver co1n a Idade ou te1npo de experlénc!a do proftsslonal - é o preparo do médico para lidar não só corn as manifestações orgânicas do paciente, 1nas la1nbé111 com os aspectos emocionais da dupla (transferenctals e contratransíerenclalsl. Co1110 anrmou Cassorla ( 1994 l. o despreparo para lidar con1 estas cn10çõcs é o prlnc!pal responsável pelas condutas latrogênlcas na relação médleo/paclentc. Quando. de Início. nos propomos a fazer alguns comentários a r espeito dos diversos níveis de ação da droga assim chrunada doutor e das suas possíveis r epercussões lalrogênlc:is sobre o doente. o fizemos em eta pas d!s!lnt
deste ten1a. Acredllarnos que estas etapas não guardam separação nítida entre si. na medida cm que a relação médico/paciente se faz a parUr de um todo médico com um todo paciente. Para nnallzar. entendemos que toda a ação médica - expressada verbalmente ou não. através de um gesto ou atitude - necessarla1ncnte repercute sobre o psiquismo do doente. e seus efc!los serão terapêuticos ou antiterapêuticos de acordo co1n as vivências que despertare1n no paciente.

Agradecimento Agradeço ao querido amigo e Ilustre pediatra gaú· cho. Dr. Arlel Comes de Freitas. que gentllmerue cedeu o Jnatcrial clinico que ilustra este lrabalho.

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18. ed. New York: Appleton-Century-Crofl3. 1972. p. 42·53.

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to

19 Ade são aos Tratamentos Mé dicos Alfredo Cataldo Neto Betina Mariante Cardoso

·1van /Utc/1 não consegue fazer como as outras pessoas e segttir o ·trata,ne11to fJrescrlto pelo mé· dlco. Um dia ele! lo1na os remédios, mantém a dteta e vai para a catt1a na hora certa. mas no outro. se não sott ett a me preocu1Jar. ele esquece os remé· di.o.'i. con1e cauiar - qr1.e o tt~édlco proibiu - e sen· ta-se parajogctr cartas até a u1r1a d.a manhã.·· 1

1 Introdução A baLxa adesão ao tratamento parece ser conhecida há muito tempo. pois se atribui a Hipócrates a idéia de que os ntédicos devem atentar às falhas de seus pacientes. que fazern com que estes não sigam o que foi prescrito'. É possível definir adesão ao tratan1ento como o grau de coincidência entre o comportamento do paciente e a prescrição médica. em ten nos de freqüência às consultas. rnudanças de hábitos de vida. tornada da ntedicação e outras orientações'. Em virtude da irnportãncia do tema na prática médica atual. o presente capítulo apresenta o processo de adesão a tratrunentos 1nédicos. enfocando aspectos dtagnósucos, fatores determinantes. aspectos psicodinâmicos. rnétodos de avaliação e estiatéglas de lncren1ento da 1uesn1a.

2 Aspectos diagnósticos O Manual diagnóstico e estatístico de trans-

tornos mentais (DSM) . em sua quaria edição revis ada, publicada recentemente. prevê. inserido no capítulo "Outras condições que podem ser foco de atenç.ão clínica", 1ten1V15.81. o diagnóstico "Falta de Aderência ao Tratantento". Es ta categoria pode ser usada quando o foco de atenção clínica é a falta de aderência a um aspecto importante do tratamento de u1n transtorno 1nental ou de unta condição 1néd!ca geral. devendo ser utilizada apenas quando o problema é suflclenten1ente grave a ponto de indicar atenção clínica independente'.

3 Fatores determinantes Inicialmente. deve-se apontar quais con1portamentos estão lntplicados no contexto da baixa adesão ao tratarnento: pode haver relutãncia em Iniciá-lo, incluindo a não realização de exames. o não cumprimento de prescrições e a ausência à prhnelra consulta: já Iniciado o tr atan1ento. problemas relacionados à adesão podem Incluir freqüência Irregular às consultas, abandono pretnaturo ou dificuldade cm seguir recomendações: em outra etapa. pode-se citar a resistência quanto às n1od10cações no estilo de vtda 4 • As razões para falta de aderência pode111 incluir desconforto resultante de um tratamento (efeitos colaterais de medicamentos): custo financeiro implicado; decisões baseadas cnt juízos de valor pessoais ou crenças religiosas ou culturais . acerca da.s vantagens e desvantagens do tratan1ento proposto; traços de personalidade ou formas de manejo ntal adaptativas (negação da doença); ainda. a presença de urn transtorno mental pode tambérn Interferir neste contexto3. O tipo de co1nportamento recomendado. a complexidade do regime e a facilidade corn que o paciente incorpora tais reco1ncndações ern sua rotina dtária sáo aspectos implicados na determinação da adesão ao tratarnento·•. Posteriormente. é possível apontar algtuts dos fatores relevantes no estabelecimento da adesão:

3 . 1 Relação médico-paciente Na maior parte das vezes. a qualidade da interação médJco-pac1cntc é o fator de maior in· fluência. Aspectos médl.c os como cn1pat1a. tempo adequado de consulta. Informação clara sobre o diagnóstico, e preenchlntento das expectauvas do paciente. promove1n incremento no comportrunento de adesão. Cabe salientar também a relevância de aspectos sutis da autude médica. como entonação vocal. l!nguagent corporal e uso do nome 138

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Psiqotatrta para estudonll$ de me
CAT1\LOO NETO. A.: CAUER. O.J.C.: f URTA.00. N.R. lúrgs.•

do paciente. É necessár io que o 1néd1co apresente a este a seriedade de sua condição e a importância do tratamento. tendo em \1sta que a pobre adesão surge quando o paciente desconhece estes fatores•. No contexto da consulta médica. Infere-se a posslblltdade de o paciente não apresentar ao niédlco assuntos relevantes de seu tratan1ento. co1no preocupações concernentes ao diagnóstico e prognóstico de sua cond ição. aspectos de Insatisfação com a conduta terapêutica. e Informações acer ca de seu contexto social e familiar; a 01nlssão de tais elementos pode afetar. ern graus diversos. o prognóstico de sua condição. Resultados adversos da 01nlss•io incluem contrariedade com a prescrição fornecida . não uso das mcd1.c açôcs e falha na adesão ao tratamento. Quanto ao n1édlco. pode haver. de sua parte. dificuldade na abordage1n de situações complexas da vida do paciente. alérn da relutância em "cons umir" tempo de consulta cm ques· tõcs não verbalizadas por este. Cabe ao n1éd1co. portanto. incentivar o paciente a expressar ampla1nente assuntos relativos tanto ao processo terapêutico quanto ao seu contexto social e familiai·'"

3 .2 Relação p aciente-regime

medicamentoso

n.ô mlcas. psicológicas e sociais. De acordo com seus parã1nctros. a não-adesão pode ser compreendida como uma escolha racional, através da qual o paciente busca reduzir os efeitos desagradáveis das drogas e1n sua rotina diária'. Há maior probabilidade de um paciente sentir-se motivado a seguir as recomendações médicas quaodo os objetivos bnpllcados vão ao encontro de seus Interesses e considerações1. Dados apontam que um terço ou mals dos pacientes ambulatoriais tomam as doses prescrlias em Intervalos freqi1ente1nentc mais longos do que os orlentados - horas. dias ou semanas. Muitos desses pacientes cornprceudem o regtme tcrapéu· uco e a necessidade do uso do rnedlcarnento. mas falham voluntariamente cm cumpri-lo. fazendo "feriados" do tratan1ento. Os padrões de atraso e omi.s são de doses parece ser multo shnllar entre diferentes drogas. doenças. prognósticos e. surpreendcnten1ente, sintomas'. Razões de adesão parcial ao regime n1edlcamentoso são apresentadas na Tabela 1. São apresenta dos. também, fatores determinantes de má adesão ao regime terapêutico. no Quadro 2 . TABELA 1 - Razões de adesão parcial'

A má adesão à terapêutica medicamentosa pode Incluir erros no propósito. nos intervalos ou na dosagem dos fár1nacos. omissão total ou parcial. ou o uso de comb inações. inadvertidamente. O sucesso da adesão pode ser definido como bo1n (75- i 00% de uso correto do niedicamento); regular (25-75% de uso correto); ruln1 (índice Inferior a 25% de uso correto) . As es timativas a1ner1canas apontan1 que 25-50% das prescrições médicas não são seguidas'. As cinco formas n1a1s con1uns de 1ná adesão, são apresentadas no Quadro 1. QUADRO

1-

Formas de má adesão•

1. Percepção de melhora no estado geral de saúde. pelo paciente: 2. Desejo de 1nger1r bebidas alcoólicas. concomitantemente:

4.

5.

28%

3. Medo de efeitos adversos: 4. Percepção de piora no estado geral de saúde. pelo paciente: 5. Negação da necessidade de tratamento prolongado:

22% 18%

12%

QUADRO 2 - Fatores determinantes de má adesão ao regime medicamentoso• 1. Prejuízo na aliança terapêutica 2. Alta complexidade do regime terapêuuco (uso

l . Não cun1prln1ento da prescrição. c111 àmbito

2. 3.

31%

geral Tomada da dose Incorreta da medicação Tomada das doses em horários Incorretos Esquecimento de uma ou mais medicações Interrupção do uso da medicação

do n1esmo medicamento 3 ou mais vc-zes ao dia:

uso de medicamentos diferentes. concomitantemente) 3. Atendimento por diversos médicos ao longo do u·at.amcnto 4. Confusão sobre as orientações tnédicas (comu·

nicadas verbalmente ou por escrito)

Cada um desses cinco compor t:arncntos deve ser considerado na ocasião da form ui ação de estratégias terapêuticas, corno objetivo de melhorar a adesão do paciente ao tratamento• . É Importante considerar que os pacientes decidem, por si mes1nos, a melhor conduta em relação a sua terapêutica. baseados e1n suas crenças e Informações. l.nclulndo considerações tisicas. eco-

5 . C'JSl.o d.a$ rncdtcaçõcs

6. Longa duração do tratamento 7. Presença de efeitos ad\rcrsos intoler áveis peJos

pacientes 8. Aspectos demográficos: baixo status sóocloeco· nômico; fal.xa etárla (adultos Jo,•ens e Idosos!: baixo grau de escolaridade; estado civil (dlvór· cio ou viuvez) 139

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Pstqulatr1a para estudantes de 1nedictna

CAT:\1.00 NETO. A.: OAUf~ R . C.J.C.: F'URTAOO. NJt IOrgs.)

São apontados. no Quadro 3. fatores detern1inantes de boa adesão ao regin1e medicamentoso.

nto. modificação de hábitos alimentares ou adoção de novo reg1rne terapêutico). algumas habilidades são geralmente requeridas. co1no resolução de probletnas, aulomonltorlzação. adoção de "'lembretes"". identificação de recldlvas de velhos com porta1nentos. esta belecimento de objetivos realistas e satisfação nas 111udanças adoladas e mantidas•.

QUADRO 3 - Determinantes de boa adesão ao regime m edtcarne11toso4

1. Médico: comunlcaç.ão clara.

questões abertas.

linguagem simples: contato visual: estilo. con· tcúdo e c)areza da informação prescrita . 2. Paciente: compreensão do

re~lm~ terae~utlco

3. Sl111p11ncação do r egime 111edlcan1entoso (1no. noteraola; medicação 1 ou 2 vezes ao dia)

4 Aspectos psicodinâmicos da ade são ao tratamento m édico

4 . M er1ore.-s ttlter\ralos e11 tre as consL1ltas Solicitação periódica de exan1es de controle:

"-. J11onitorJzação da

~desflo

ao

A pior coisa para Ivan llitch e ra ver que nirrgué1n

trat~n1ento

li'111a pena dele. corno p rectsava que Huessem. Em algtlns momenros. clepols de um período prolon.

6. Propriedades de apresentação dos medicamentos (caixas com con1primidos em nú111cro múltiplo de 7. embalagem co1n calendário, preparações depot. fórmulas liquidas. comprlmldos s ubllnguais)

gado de sofrlmenLO. desejava. mais cto que outra cotsa - envergonhava .se de confes.5á .10 -. alg1iérn que sen tisse pena dele como se t·e m pena de uma criança doente. Ansiava ser cuidado e beijado con10 as crianças são cuida.das e confortadas quando estáo doentes. 1

3 .3 Adesão a medidas não:fa rmacológicas A não adesão às or ientações de rnod iflcação de hábitos é situação bastante comum. Estudos su· gerem que apenas un1 terço dos pacientes adere a regimes dietéticos no período de um ano. Além disso. 50% dos pacientes que realizam exercício tisico. por prevenção ou reabil itação, deslste1n da auv1dade dentro de seis rncses após o Ingresso' . Ainda. ressalta-se que a 1nodificação de comportamentos relacionados ao estilo de vida é tarefa com plicada em pacientes apresen tando condições ass1nto111át1cas. co1no hipe rtensão e hipercolesterolemia . devido a dificuldade na manutenção d e atitudes a longo p r azo. Cabe salientar que, na ausência de 1nouvações e de habilidades ncccs· sárJas para a adoção de co111portan1cntos ou regirnes tera pêuticos recon1endados. é Improvável que haja adesão a tais ntedidas. Deve-se. então. reforçar con tinuamente a relevância da mudança no estilo de vida de determinados pacientes. Salienta-se que o enfoque a problemas específicos a cada vez. estabelecendo obj etivos realistas relativos a s ua resolução, é relevante devido ao fato de que a abordagem conco1n1tantc a d iversas 1nudanças conduz a urna pobre adesão ao plano de tratamento'·ª· Pro111over tncren1ento de 111otJvações e habtlidades req uer avaliação criteriosa da capacidade do paciente de estabelecer e manter novos padrões co1npor tamentals. Assim. infere-se a necessidade de ens ina r ao paciente cstratégtas que possibili· te111 a adoção des tas mudanças. En1bora tais estratégias possam variar de acordo con1 as necessidades particulares {p. ex .. abandono do tabagis-

Na prática médica. a negação é um artifício muito co111um e apresenta-se sob várias formas. indo desde o ad ian1ento da visita ao rnédico à negação maciça de u111a doença grave. Este mecanismo evidencia-se de forma Importante nos períodos de remissão da doença. pois os pacientes tendem a negar a necessidade de permanecerem cm tratamento nestes períodos. Dessa forma. Inferese que es te mecanismo conduz a uma menor adesão ao processo terapêutico; por não aceitar os fatos da doença. este pode não tomar a 1ned icação, não s e sub1neter aos exa111es diagnósticos necessários ou não retornar às consultas de cont:role8. Refere-se tan1bén1 o emprego do mecanis mo de regressão. que representa um retorno aos padrões infantis de comportatnento e sentimentos. A expressão exacerbada deste n1ecanlsmo pode provocar. no paciente. a perda de sua autonom.ia e do co111promctfmento pessoal com o tratamento. re· duzindo o índice de adesão: no entanto. quando há um grau mínimo de dependência manifesto. o paciente pode parecer arrogante e assumir uma conduta demasiada1nente Independente. Estes pactentes. ao percebere1n melhora em seu estado geral de saúde. acreditam não precisarem da 1ned1cação. decidindo. por s i rnesmos. a melhor conduta em relação ao regime terapê utico• . A importància do processo de transfe rência baseia-se em que a decisão do paciente ern aderir às orientações do médico ativa questões Inconscientes. relacionadas a seu envolvimento com seus entes mais próximos (pais. irmãos. etc.)9 . A contratransferência pode expressar-se através de excessiva prescrição rnédlca. reneundo, as·

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Pslquíatria para estoda1ttes de rnedicina

CATALOO NETO. A.: GAU ER. G.J .C .: FURTADO. N.R. (Orgs.)

sim. a reação do profissional frente a pacientes que desperta1n In tensos senth11entos de lmpotcncla e raiva. Através do ato de prescrever. pode também estar Inerente o desejo de afastar o paciente ou "livrar-se" dele. não abordando aspectos pessoais de s ua vida. nlas apenas prescrevendo a medicação".

rem-se os problernas, estratégias de resolução e educação podem ser iniciadas•. QUADRO 4' · Escala de auto-relato da tomada de me-

clicaçâo 1. Você alguma vez se esquece de tomar sua medicação?

4 . 1 Métodos de avaliação da adesão

2. Você é descuidado, algumas vezes, quanto à sua

ao tratamento Com o propósit.o de avaliar a adesão ao tratamento. são apresentados os diversos métodos disponíveis: entrevistas co111 o paciente. relatos de efeitos colaterais. uso de ma rcadores biológicos se riados ao longo do trata1nento (urinários ou séricos). adesão às consultas médicas, prescrições cumpridas constai1temence. contagem de comprl1nldos. e outros. como monitores eletrônicos adaptados às embalagens dos medicamentos". Dos métodos citados. a con1.age111 de com pri· midos e o relato de efeitos colaterais são os que apresentam 1naior aplicabilidade na prática clíni· ca diárta. Durante as entrevistas médicas. o questlonaincnto direto e o segu ilnento dos pacientes é capaz de identificar nlals da metade daqueles não aderentes ao tTatamento4 • Ainda. é possível utilizar queslionários para avaliação da adesão, con10 o apresentado no Quadro 4. Esta es cala permite avaliar graus de compreensão e de adesão ao trata1nento. Ao Identifica·

mecUcação? 3. Quando você se sente melhor. você deixa de 10mar sua medicação? 4. Algumas vezes. você deixa de tomar sua medicação por sentir-se pior ao tomá-la?

4.2 Estratégias de promoção da adesão

a tratamentos médicos O assunto de adesão a trata1nentos médicos deve ser abordado em múltiplos níveis: por pa· cientes. por profissionais de saúde e por organizações de saúde. seja o contexto nlédico um consultório, clínica ou hospital•. Proble1nas concernentes a esse assunto requerem a utilização de equ.i pes multidisciplinares para s ua resolução. assin1 co1110 o estabelecimento de estratégias nos âlnbttos da educação de pacientes. da promoção de mudanças comportamentais e da comunicação entre médico e paciente•. São ap.resenladas nas Tabelas 2 e 3 estratégias de pron10ção da adesão ao tratainento.

TABELA 2 - Educação do paciente' Aspecto

Estratégia

C<>tlll)ree11são do reg11nc teta1)êulico

lr)SlJ't1ção \ferl>aJ e escrita: recursos audlovts,Jais: lista

de mcdicações(doscs. indicações. horários): avaliação ela compreensão: solicitar que paciente repita verbal· mente orientações recebidas. Evitar uso de lermos téc· nicos. Atenção para esUlo. conteúdo e clareza da informação prescrit.a 4 .

- - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - - - - - - - - - - -4 - - - - Conhecimento isolado não promove mudanças com-

Associar estratégias comportamentais

·'º !Tabela 31.

por t.-1 mentais

- - -- ----------------------------------·-Educação sobre a natureza da doença e a base do tra· tamcmo

Orientar sobre o que esperar do tratamento. quando esperar. e o que não esperar do tratamento. Informações claras sobre sintomas. curso e prognóstico da

doença. efeitos adversos das medicações. Orie11tação

clara sobre duraç.ão do tratamento' . Promover reuniões em grupo de pacientes com orien-

Abordagem de grupo

tação de equipe n1ultldtsclpJJnar: c11slnar tarefas para

at1tor11onitorização do tratamento 4. Pron1over orientações gerais

f-Or11eccr quantidade exata d e infor111ações 11cccssárlas

a cada etapa do tratamento: enfatizar pontos essen· clals do reglme terapêutico: usar terminologla clara. adequada a cada paciente''.

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Psiq!ilatrla p<:ira estudo.n(t!s de 111edlcino

CATALOO NETO. A.: CAUER. G.J.C.; FURTADO. N.R. tOrgs.>

TABELA 3 - Estt"atéglas col111>orta111cJ1tals .. ·1º

Estratégia

Aspecto

Paciente: ler rótulos de a limentos; selecionar alt.mcn·

f\•1uda11ça de 11ábJtos

tos apropriados: Incorporar regime terapêutico a roll· na diária. Adotar un1a muda11ça a cada etapa do trata·

mcnto". Adaptar regime à viela elo paciente e s ua familia: orientar uso ele dicas e lembretes para tomada das medi·

Adcsáo ao regime medicamentos o

e.ações : realizar co11trato de adesão ao tratrune11to:

fornecer suporte social. contai.os por telefone e visitas do111tciliares".

Comunicação. colaboração e reforço posrttvo por par-

Atitude Méclica

te do médico lnOuem no grau de satlsfaç.'J.o do paciente com o processo terapêutico: reforço posllluo relaclo11a· se a 111er1or Interfer ência dos sir1torr1as na vida do paciente : t 11 t.etesse q1i.a r1to a.os efetlos do t ralatnento no

contexl.o do paciente. promoção de saúde e reforço po.<;lttvo. quar1do e111 conju11t.o. determinam 1nell1or

funcionamento do pacl
to; a melhora no funcionamento global pode ser lnterpret.a da con10 um marcador de 111elhora na qua lid ade

de vida do pnclcntc 'º·

ldentlílcaç.ão
Escl1tar ql1eL'>.as do paciente: discussão de problentas con1 o llacicnte: envolvimento da farnílla no pla no tcrapét1t1co: for11ecer s uporte e
ils cllOculdades do paciente: p1·omover grupos ele apofo4 .

P1·0111oção ele respo11sabilidade pelo tratan1ento por

Estabelecer n1c1as; checar capacidade de a utocuidado

parte
do paciente: fracionar tarefas complexas em passos mcnore::;; prornover reforç<) postti\•O aos Sl1eessos do t)«Cie11tc: qucs tjonar clirctamentc sol)re adesão ao tra·

tamento: s implificar regime terapcutlco: promover ln· tervalos curtos entre consultas'. Satisfação das expectativas do paciente em cada con· suita

Atenção ao paciente: estabelecer conl.a to visual, at.er1~ d er sentado. aproximar-se cio pacientç; usar con1unt-

caçâo clara. com q uestões abertas e linguagem sim· pies: o ferecei·

e 11 co raJ a n1t~1 1t o

nâo·verl>a l e verbal; náo

permi tir Interrupções da consulta médica: adequar __ _____________________

Dificuldade em manter mudanças comportamema.Js

_j~a~~~~st1lta à~ ::._essl c_!!!.d~ ~ .e._a~11te~

_

Cor1st.ante questio11ame1,t.o e segt1i1ner1to cio processo de adesão às rnudar1ças adotada.s 4.

5 Conclusões

Referências

Tendo em vtsla os aspectos abordados no presente capitulo. cabe s alientar que o processo de adesão a tra tamentos rnédlcos pcrrnancce como um desfio à pralica clínica. O médico é "convida· do" a ultrapassar a abordage1n representada por a lgoritmos is olados . desenvolvendo a arte n1éd ica de ens inar ao paciente as habilidades necessárias à adoção de rnudanças cm sua vida . O conceito de adesão não se refere ao ato de obedecer a alguéru . tnas s im de con1preender a validade científica subjacente ao tratamento. mantendo a confiança no processo que trad u;; terapia cm saúd e•.

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Psiquiutrta f>CJra ~studan les d e medfr.it10

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20 Negação na doença Alfredo Cataldo Neto C ristine Roca Seffrln D'Avilo Patríc io Corrêa Restono

Diego não conhe cia o mar. O pai. Santiago Kowa.dlojf leuou· O para que descobrisse o mar. Viajarar?1 tJara o sul.

Ele. o mar. estava do outro lado das dunas altas. esperando. Quando o rnentno e o pai e nfln1 alcançaram aq11e-

las alturas de areia. depois de mutto camtnhar, o mar estaua na fr en te de seus olhos. E foi tanta a imensidão do mar. e tanlo seu fulgor. que o menino f icou mudo de beleza. E quando jlnalmenle conseguiu falar. tremendo. gaguejando. pediu ao pai: - J\'fe ajl1cla a olha r. J

1 Introdução O desconforto causado pelos sintomas. assin1 como a preocupaçáo e o desan1paro que surge1n quando o perigo o ameaça do 1ntcr101· geralmente conduzem o paciente até o médico mais cedo ou mais tarde, mas nem sen1pre tão rapidamente quanto seria desejável. O atraso crn consultar o 1nédico pode ter uma ampla variedade de causas". Se os sinton1as não parece1n multo alarmantes ao paciente, problemas práticos como a distância e a dun1ção da viagenl. o tc1npo necessário e o custo podem faclln1ente postergar por longo período a visita ao médico. Aqueles que sustentam uma famíl ia e as mães de crianças pequenas com freqüência n1antêm por longo tempo a esperança de que os sintonias desapareçam por si pró· prios. uma vez que un1a doença grave, com possl· billdadc de hospitalização. significa grandes dificuldades em termos de renda fa1n1Uar e rotinas diárias . Às vezes. uma consulta ao médico é pos· lergada ou alé nlesmo evitada por razões rellglo· sas ou mediante o uso d e curand eiros não profis· stonais. O adiamento, naturalmente. tan1bém pode ser devido a experiências anteriores desfavoráveis corn médicos e hospitais~ .

Os autores deste trabalho revisam a literatura sobre a ut11.1zação do mecanismo de defesa do ego. a negação, tant.o por parte do paciente co1no do médico. ilustrando com vinhetas clfnlcas.

2 Revisão da literatura Histortcainente, a negação vem sendo explicada de várias maneiras. F'reud. em 1925. fala sobre a negativa como um modo de tomar conhecimento do que está reprimido. A função Intelectual está separada do processo afetivo. Com o auxílio da negativa. apenas tuna conseqliência do processo da repre.ssão é desfeita; ou seja. o fato de o conteúdo idcaUvo daquilo que está reprimido não atingir a consciência. O resultado disso é un1a espécie de aceitação intelectual do reprirnido. ao passo que silnultanean1ente persiste o que é essencial à repressão. Negar algo en1 u1n julgaincnto é. no fundo. dizer : "Isso é algo que eu preferiria reprimir''. Quando tlm paciente diz: "Não é a minha mãe''. emend amos Isso para: "É a mãe dele·'. É como se o paciente tivesse dito: "É verdade que minha mãe me veio à le1nbrança quando pensei nessa pessoa. porém não estou lnc.linado a pennltlr que essa associação entre em consideração">. Segundo Fentchel , cm 1953. a tendência a negar sensações doloros as é tão antiga quanto o pró· prlo sentimento de dor. É contra cerlas pcrcepções Internas singulares de índole penosa que a negação tem rnais êxito. Todas as tentativas de negação. que se produzen1 cn1 fases ulteriores do desenvolv1mento. te1n adversárias. é certo. nas funções do ego de percepção e a1ernória. O desenvol· vlmento do ego reforça a experiência e a memória . lentamente enfraquecendo a tendência à negação. Na Infância ulterior. a solução característica consiste em negar eficazmente a verdade no jogo e na fantasia . Algw11a coisa desta negação permanece no adulto norma.! que. conhecendo uma verdade 144

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P$lqulatrla para estudantes de 1nedictno

CATALOO Ne TO, ;\.: (i;\UER. (i.J .C.: FURTADO. N.R. (Orgs.)

desagradável. é capaz de desfrutar as fantasias ou "sonhos acordados" que negan1 esta verdade• . Moore & Fine , em 1992. mostran1 a diferença entre negação e denegação. Denegação é o mecanismo de defesa prhnltivo ou Inicial. através do qual um Indivíduo Inconscientemente r epudia alguns ou todos os significados de urn acontecin1enlo. O ego evita, assim, a percepção ele algum as· pecto penoso da realidade e por esse modo din11nui a ansiedade e outros afetos desprazerosos. A denegação cornumcnte refere-se à realidade externa . enquanto que a repressão relaciona-se as representações internas. A negação n1an1fcsta aspectos ela repressão, do isolamento e da denegação. Ela pern11te que o rcprlrnldo chegue à consciência. mas sob forrna negativa• .

Não é difícil identificar corr10 negação a reação deste paciente ao ataque cardíaco. o fato dele parecer sadio se torna um problema para tratá-lo pois. quando "sadia". a pessoa não se preocupa corn o corpo. E1n seu comportamento em relação à doença, evidencia-se urna outra rnanlfcstaçào da mesma: a perda da onipotência. A negação é uma defesa comum para enfrentar a ameaça que a doença representa para os sen1:in1cnlos de onipotência, ou seja, os sentimentos de lndestrutlbllidacle que fazern parte do funclnnamento normal do in· dividuo e que servem como escudo para proteger a sua 1ntegr1clade. A negação protege o sentimento de onipotência até nlesmo na Unguagern que os pacientes empregam para descrever seus sintonias ou sua doença. Costtunan1 usar pronornes Impessoais e fazer uma despersonalização dos sintomas; por exernplo. "Fica-se com manchas na pele", diz uo1 paciente que está corn leucernla ou a "a dor" ao invés de "a rninha dor". Estas expressões hnpessoais são tão comuns que devem ser ouvidas com cuidado a fim ele serem identificadas como entidades separadas• . Muitas vezes é surpreendente o poder de negação frente a sintomas evidentes. Um paciente pode deLxar de procurar urn 01écHco e1n prin1elro lugar porque está negando lntensan1ente un1 sintoma óbvio.

3 Negação na prática médica Na prálica médica . a negação é um mecanlsrno de defesa muito cornurn e apresenta-se de várias formas, indo desde o adlarnento da visita ao médico à negação n1aclça de un1a doença grave. Entre as causas de adiamento da consulta rnédica, em printelro lugar. está o rnedo. O paciente acha diflcil enfrentar e aceitar a presença ela doen ça e su;Js conseqüências. ou os sentimentos que qua lquer delas pode evocar. Em seguida do medo. a vergonha é o motivo rnals freqüente para adiar a busca de ajuda profissional. Adrnitir a presença da doença pode parecer u1na admissão de fraqueza e inferiorid ade. Preconceitos soclals e Individuais podem tornar certas moléstias vergonhosas. Se o paciente estiver acentuada1nente deprin1ldo, pode evitar ver o nlédico por sentir que sua doença é uma punição rnerccidaZ. Independentemente da causa do adlan1cnto. o homem o t.orna possível pela adoção de vários n1ecanls111os de defesa. sendo a negação o mais importante. Ela capacita o paciente a sentir que os seus slntornas não são importantes e que visitar o ntédico e adot3r o papel de doente é desneces sário. Por não ser consciente. a negação pennl te ao paciente uma ilusão de saúde. sem achar que está engru1ando a si próprio'. P.B.. 48 anos. br<,nco. gerente d e nioel nlédlo de uma grande empresa veio da ttnidade de trata · m erltO coronaríano há alguns dlas. Foi internado

com l1istória típica de infarto do miocárdio, con· firmado pe la evol11çdo dos e le trocardtogr(ln1a...-; e éttzimas. A d or torácica desapareceu ra1Jtdanien.

te, sen1 striats de tns1.iflct.é ncta ou arrttmla lntportante. Parece sadio. Funciona e (lge como se n(lda llte tiuesse acontecido. mas acontecert: no (:?ntanto, diz 11do te r certeza de ter tido urn ataque car· dí(lCO, sente-se bem agora. Nunca se sentiu me111or. Diz q1;e a dor loráclca que senl'la ao se r tnterrtado e ra u rrta •·reação exagerada"'. 6

Uma mulher de 58 anas de tdade veio ó consulta por causa de dor abdominal episódica. que era bastattte ({pica de doença da vesícula biliar. Náo apresentou OLclJ·as queixas. Durante o exanteftSi· co. descobrlu-se um g rande carct11orna d a ntarna esquerda. Elo disse: "para dizer a verdade esqueci t udo a respeito disso". Sua Irmã havta morrido de câ rtcer de n1an1a. e

Numa fase final, quando todas as defesas fraquejam. o paciente é forçado a reconhecer a falência do corpo. O proble1na ela negação como defesa contra o reconhecimento da doença é que a sua outra face freqüentemente é o pânico. que surge não apenas em conseqüência da súbita consciência da doença. mas tarnbém por causa da perda do principal mecanismo de defesa. A negação pode causar problemas l.m portanIes para o médico. O paciente não aceita os fatos da doença: por isso. pode não tomar a n1edlcação. pode não se submeter aos exames diagnósticos necessários, ou pode não retornar as consultas de controle 6 • Falamos até o momento de doenças como Jnfarto do rnlocárdio ou câncer. Multas vezes, é rnals comurn o inédlco lidar corn pacientes corn doenças crônicas. Por exemplo. um adolescente

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l}slq11tarrta paro esltidantes de ntedltino

CATAl.00 NP.TO. A.: 0/i.UER. C ..J,Ç .; FURTAI)(). N.R. (ô rgs.)

com diabete pode. por esta ser uma doença de di· fictl nianejo principa lmente para esta etapa do desenvolvtmento. negá-la . o que prej udicaria rnullo o tratamento e lhe traria danos talvez Irreversíveis'. A negação representa urna Importante área de estudo em Indivíduos com câncer. Ela pode estar relacionada com o reconhecimento dos slotomas. à procura por ajuda rnédlca, à reação psicológica ao d iagnóstico. e talvez à progressão da doença•. O mecanismo psicológico da negação pode se tornar operacional cm pacientes confrontados com u111a doença grave. Uma negação menos pronunciada das irúormações médicas pode ser Identificada em muitos pactenlcs. A negação pode ser útil tem· porar1amcn1.c cm algumas situações. 111as quando a doença é séria , ela pode Interferir nas relações interpessoais. segundo Vos e Berendsen. A negação deve ser diferenciada de um problema orgãnlco. po1· exemplo, paciente com dano cerebral. ou co111 deficiência mental. asstn1 como deve ser diferenciada da Informação médica d ada de forma Jna· dequada". Reich e colaboradores most.ranun em seu tra· balho que o momento da revelação do diagnóstico de um câncer para o paciente é de funda111ental tn1portãncla para mtntJnlzar interpretações errôneas e/ou equívocos por parte do paciente'º · Gattellart e colaboradores documcntararn em um trabalho a prevalência de mal-entendidos em pacientes con1 câncer e tnvesttgaran1 se a negação deles está relacionada corn estes mal-entendidos. Investigaram os níveis de entend imento e negação em 244 pacientes ad ultos com câncer recebendo tratamento ;.imbu la torial completo. A ma.torta dos pacientes entenderan1 a extensão da doença e o objetivo do tratan1ento. Poucos estimaran1 corret;unente a probabilidade do tratamento attngtr a cura, prolongar a vida ou ser paliativo. A falta de clareza das Informações recebidas tan1bém foi urn predttor dos mal-entendldos dos pacientes. Nas conclusões deste trabalho evidenciou-se que a negação do paciente parc.c e produzir .m al-entendidos; no entanto, a habilidade dos médicos em co111untcar efetivamente está também implicada. O desafio que os oncologistas encaram é como comuntcar a Informação de urna n1.a netra que leve em consideração a resposta emocional do paciente e que tenha Informação suficiente para que se possa dar lrtício ao Lratrunento 11.

Kreltler descreve o papel e as funções da negação no câncer. fala da negação como um fator de risco para o câncer. os efeitos dela no curso e sobrevtda da doença . e sua relação com a imunocompetêncla. A negação pode ter u m efeito positivo quando ocorre logo após o diagnóstico porque

pode din1inulr a ansiedade. o que também inclui o estágio tenntnal. Os efeitos negativos da negação são: a posslbtlldade de dim inuir a adesão ao tratamento. ro111per o processo de elaboração do evento cstressor. afetar adversamente as relações Interpessoais e constituir um estressor cumulativo deprtn1tndo Jncluslve a lmunoeompetêncla. O uso da negação varia coni a severidade da situação. a personalidade do paciente e sua bagagem cultural e familiar''. No estudo de Garay-Sevllla e colaboradores. evidenciou-se que. nos pacientes com diabete rneltto tipo 2, a negação aumenta com o tempo durante os prln1elros cinco anos de evolução da doença. o que está associado com o pobre controle metabólico el a doença •~ .

4 Negação do médico O médico. como ser humano. também é passível de negar aspectos de sua realidade e de seus pacientes. Ele está s ujeito às reações que se originam de acontecimentos da história de sua própria vtda . O problema de compreender e responder apropriadamente ao paciente é fortemente lnlluenctado por esse fato. Perceber os problemas do pac1en te depende não simplesmente da Instrução. mas da rnaturldade emocional do médico e do seu interesse e preocupação pelos seres humanos 1'. O médico. corno dizia Freud . não pode "ver" além dos seus "pontos cegos". Pontos cegos aqui. entendidos, psicanaltttcan1ente, como pontos cc· gos do ego observador do médico. Acompanhando a negação freqüenlcn1cnte lemos a oni potência. Quando a onipotência do médico é um tra.ç o rnulto rnarcantc. este. faL.-tln1ente.

trabalha desgastado. pots náo supor ta a vergonha e a culpa por saber, no fundo. que não é perfeito. que erra bastante e que tem n1utto mais Jlrnltaçôes do que gostaria de ter. Acha que não precisa estudar, não troca idéias com colegas e nem encaminha pacientes a nn1 de se proteger do risco de ser nagrado en1 sua hnpotêncla. Esse tipo de mécUco d<\-se muilo mal co1n pacientes que não melhoram. e rapidamente de preferência. Não tolera contes· tações , náo tolera a angústia do desconhecido. o que o leva a necessidade de logo fonnular u.m diagnóstico. pedlr unia larga bateria de exames e medicar. imcdtata e an1plamente 15.

5 Manejo da negação Nas situações nas quais a negação pode atrapalhar o tratamento dado ao paciente. é Interessante que s e lhe d ê unia outra alternativa. A tntelectualtiaçâo é um substituto que se pode estt146

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Psiquiatria para estudan tes de rnedtcína

CATALOO NETO. A.; CAUER. C.J.C.: PURTADO. N.R. tOrgs.J

n1ular co1n discussões tntelcctuaJs en1 torno da doença ou do sintoma . como se ambos. médico e paciente. est1vcssen1 conversando a respeito do corpo de tnna outra pessoa. e isso pode tnd icar o ru m o da ação que se deseja• .

Nossa função assemelha-se a função do pa i do Diego a ajudar a olhar, algo multo grande e difícil de ser visto: como uina doença e/ou 1norte 16 •

Referências

Um médico. profundo conl>ecedor de neurologia, por volta dos 40 anos. apresentou cefaléias. seguindo-se fraqueza na sua mã.o direita, que du· rou vá rias se1r1a 11as. Repe11tl1tan1e11te. ele e11tro11 em coma, e foi internado no ltosptra l que trai>a· Urava. onde itma tomografia compLtladorizada rf!·

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velou um tumor. Após o rratamento exitcJso e le as· seguraua re petidamente à suafantília e amigos q ue não tivera "nada ". Era apenas urn "estresse". Não se deve quebrar a negação à força. dlzen· do ao paciente con1 palavras bern daras qual é a s ituação . A linguagem dura deve ser evitada. pois. s e for usad a. o médico se transforma num Inimigo do paciente. Mais cedo ou rnals tarde. o s slntornas forçarão o p aciente a reconhecer a doença e. aí. pode haver pânico. rnas o médico não será o seu causador. m as sim urna fonte de segurança• . Unia situação diferente é nas urgências. onde a negação p r ecisa ser quebrada para salvar a vida do paciente 16. U ma confrontação d ireta da negação pode r e· s ultar ern urn aurnento deste mecanlsrno de defe· sa. Un1a alter na tiva seria dar a irúormação em pe· quenas partes, observando as reações do pac len· te, para que o mesmo vá se conformando com a realidade da sua doença• .

6 Considerações finais A negação é urn dos primeiros e mais primili· vos rnecanlsmos de defesa do ego. Constitu i a ln· tenção de proteger o Indivíduo da percepção d e uni estín1 ulo sensorial, interno ou exicrno. Cabe res · saltar que. n1esmo sendo tal estímulo bastante ln· tenso e tendo ultrapassado o ltmile cornum da per· cepção. o indivíduo não o reconhecerá conscien te· nientc. Tend o em vista a ilnportãncia deste tema, tão freqüente na prática médica. os autores reco· mendam atenção por parte de médico quanto à utilização deste niecanismo. nos pacientes e cm especial consigo mesn10. p ois. caso contr ário, o médico estar á cego •• .

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21 Aspectos Emocionais no Exame Físico do Paciente Alfredo Cataldo Neto Andréia Sandri

O exarne físico do paciente n1obillza diversos tc1nores. conscientes e inconscientes, no médico e no paciente'. Tais temores fazern parte dos senti· mentos relacionados com este contato que cxJste entre ambos neste rnomcnto e var1am de acordo com as particularidades da especialidade médica procurada e as caracterísllcas de personalidade das pessoas envolvidas. que podem ou não favorecer ao estabelecimento de uma relação 1nédlCO· paciente satisfatória. Questões éticas. conto competência e respeito. estão sempre intenneando este contato. O objetivo deste trabalho é Instigar ao questionamento sobre esses temores e senllrnentos . com o Intuito de orientar para um 1nelhor aproveitamento desta situação no descnvolvltnento de uma boa relação n1édtco-paclente baseada em aspectos éticos benr delineados e de fundamentação científica 1 •

se sentirem vulneráveis. fisicamente ex1>ostos. apreensivos acerca de possível dor e receosos em relação ao que o clínico possa encontrar. Ao 1nesmo tempo. costurnam ler uma preocupação tnlnuclosa para corn seus problemas e poden1 até gostar da atenção que recebe1n. O clínico habllldoso, atento a esses sentimentos. faz um exame físico sen1 perder tempo. siste mático sen1 ser rígido. delicado porént sem ter medo de causar algum desconforto se Isso for necessário. e com habilidade. aproveita para exan1inar cada parte do corpo e, ao mesmo tempo. perceber o paciente como um todo, com s uas ansiedades e incertezas. e. também neste n101nento, o esclarece e o tranqüiliza". A manei· ra conto o paciente se sente co1n o 1nédico durante o exa1ne e de quanto rnetlculoso e cuidadoso experimenta ser esie. tem efeito fundamental e d uradouro sobre sua confiança'. O cxarr1e físico pode evocar diversos temores

1 Significado do exame físico Susru1a. em 1750 a.e .. descreve as inúmeras possibilidades que o ntédlco daquela época tinha para a obtenção de In formações a respeito do paciente durante o exa1ne fis1co: "'Pelo sen tido da audição poden1os dizer s e o con. reúdo de um abcesso é espumoso e aerado: pelo

senlido do talO podemos
sentido do gosto podemos dizer se a i1rina
Decorridos alguns s éculos. o exan1e físico continua a despertar algun1a ansiedade em médicos e pacientes. A ma.torta dos pacientes enfoca o exame físico co1n pelo menos alguma ansiedade, por

conscientes, vergonha ou ansiedade, de cujas causas mais profundas o paciente não se dá conscientemente conta. Dos temor es conscientes. o mais usual é de que o exame revele alguma doença Inesperada ou parliculanncnte temida. grave, pe· rlgosa. Incapacitante ou fatal. Outros medos cons cientes tnclucm expectativas de dôr e desconforto que o paciente possa associar com o exame físico. Pacientes que nunca foram cxami.Jlados fisicamente por u1n médico, tên1 mais probab ilidades de apresentarem apreensões deste tipo, Entretanto. eles também podem se achar preocupados por haverem anteriormente tido experiências desagradáveis con1 os proced irnentos do exarnc médico'. Para 1nultos pacJentes. os sent.in1entos de vergonha e humilhação neles evocados por um exame físico são as principais razões para o n1al-estar. O s hnples pensamento de expor seu corpo nu a uma pessoa estranha é sentido. por certos pacientes, como muito desagradável. O paciente que ten1 t.cn-

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Psiquialrla paro estudantes de 1nedici11a

CAT/, LOO KETO. A.: C:\ Uf.R . G.J.C.: FURTADO. N.R. (Org.s.l

dêncla a sentir-se envergonhado pode. cm geral. ser reconhecido por sua preocupação exagerada com a impressão que causa ao rnédlco. Tende a ter vergonha de s ua doença. da maneira como se sente a respeito dela. da perda de capacidade funcional que ela provocou. da deterioração de sua aparênciil. e assim por diante'. Diversas fantasias e expectativas sexuais e agressivas também podem ser mobilizadas pela anlevisão da exposição do próprio corpo aos olhos e rnunipulações concretas do méd ico. Estas fantasias e expectativas nonnalmente não ingressam na inentc consciente do pacien te co1no tais . mas configuram -se por um a umento de ansJedade que, ao adicionar-se aos medos conscientes. fornecem àquelas uma Intensidade aparentemente exagerada. Sempre que o paciente apresenta um medo exager ado do exame físico e tnostra-se difícil de tranqüilizar. tais 1notlvos Inconscientes ativados acharn-se geralrnentc envolvidos nisso e podem. às vezes. m ultipUcar seus temores realistas e conscientes . É Importante que o médico observe culdadosainente se o paciente está cotn medo, envergonhado ou ansioso antes de iniciar o exame físico. Este não deve tornar-se u1n estresse adicional. mais ou tnenos difícil para urna pessoa que já está doente'. No início de sua experiência, os estudantes. corno os pacientes, flcarn apreensivos . incertos em seus papéis arnbíguos como estudante - profissio nais e receosos acerca de s uas competências recé1n adquiridas. Este estágio de ansiedade é lneV11ãvel. Corn mais estudo. co1n a repetição da prá tica e com o passar do tem po, porém, tanto a competência quanto a confiança auntentarn. É Importante eV1!ar expressões de desgosto. a larme. desagrado ou outras reações negativas frente aos achados durante o exame físico. rnon1ento in1 próprio para tais reações . E tambént é born lembrar que. para alguns pacientes. é fundamental que se Informe cada passo dado durante a realização do exarne ITs ico'.

2 Finalidades do exame fís ico ..Constlllotl·1ne tlTtla .iovern mL1llter que apresen· taua sinton1as de doe rtço cardiaca. A percussão e a palJ.lOt;ão sc r iom de /JOt ( CO seri,entfa. da(/a a sr.ta

obesiclade. Lembrei-m e então de Ltm s tmples e IJem co11ltecido f enómeno ctctlstico: aplica ndo ~ se o ouvido a u rrta extre rrri(lade de uma p eça de

madeira ouue -se distiruamente um a!Jlnete arrantrando a outra extremiclade. Tiue ttma idéia: en ·

rolei uma fo llta de papel numa espécie d e ctltndro . apli
cora~

ção e. s urpreso e satisfeit o. cor1statei que poderict

assim ouutr os sons cardíacos multo melhor do que se tivesse aplica.do dtreta1nente o otivido cio tórax. "2 (Descrição feita pelo Inventor do es1e1oscópio, Théophilc -Hyacinthe 1.•eannec. l 78 l1826.)

O exan1e físico nos permite obter n1ais dados para completar e suplementar a anamnese. Ele fornece outro tipo de dado. s inais ao invés de s intomas. fatos consistentes e lrrefutávels. Os sinais serven1 para conflrn1ar hipóteses que começamos a desenvolver a par tir da hJstória. ou pa ra conflrn1á-las; ou talvez para sugerir hipóteses lntelrarnente diferentes•. Unt estudo realfzado na rngla· terra, demons tTou que uma anamnese completa. criteriosa e a realização do exarne físico. em que é possível obter sinais que podem ser a única evl· dêncla da doença. entbasado pelos dados obtidos durante a coleta da história do paciente. são capazes de fornecer ao rnédico dados s uficientes para a definição do diagnóstico em mais de 70% dos atendimentos''-' . O exame físico também serve como um Instrumento de triagern através do qual se pode obter informações sobre doenças asslntomáticas ou sobre problemas não mencionados pelo paciente durante a entrevista. Neste sentido, ele é como uma versão física da revisão de sistemas e ve1n sendo valorizado e repensado nos últlntos anos. nu1na demonstração de que a tecnologia, os exames complementares náo o substlhtem, mas são. sinl. auxiliares na definição do d lagnóstlco 5·8 . Esse procedunento também dá a oportunidade de se continuar a enlreV1sta sob circunstãnclas novas . Permite -nos perguntar especificamente so bre aquilo que observamos em determinada parte do corpo. Embora para muitos psiquiatras seja difícil a realizaçã o do exame físico. sabe-se que na interconsulta. por exemplo. este procedirnento pode se r fundamental para que se estabeleça o diagnóstico e s e inicie as condutas necessárias. pois nluitas vezes não se pode aguardar até que as alterações apareçrun nos exan1es complementares. o que pode levar alguns dias• . Finalmente, o própr io exame físico tetn uni papel terapêutico. O fato de tocar o paciente pode fazê-lo senti r-se melhor e mais tranqüilo. A comunicação tátil abre um canal de r esposta interpessoal que pode ser multo Importante para a cura. E m particular. a a tenção específica às áreas doloridas do corpo den1onstra que o médico ou· viu. con1preendeu e se preocupa com o sofrimento do paciente5. Os pacientes tendetn a sentir-se mais sa tisfeitos e tranqüilos quando percebern que foram escutados e exantlnados cotn atenção pelo

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Psic/uiatria para esludantes de medtclna

CATALDO NETO. A.: GJIUER. C.J .C.: fURTAl)O. N.R. lO•'gS.)

médico . de quem tanibén1 esperam csclarecln1entos a respeito dos sintomas que vé1n apresentando'º · Quando o paciente é unia criança, examiná-la pela primeira vez. sem desagradá-la. é urna verdadeira arte. cujo exercício requer certas condições de natureza pessoal e conhecimentos práticos de psicologia in fantil. A questão . complexa . relaciona-se com rn últtplo fatores. alguns bem claros. outros mais obscuros. outros. enfln1 . sutis ou imponderáveis. Não se pode traçar regras fixas a esse respeito. Entretanto. a experiência dos pediatras tem -lhes ditado algun>as formas de ulllidade$. Antes de tudo é preciso não assustai· a criança com voz alta. gestos bruscos . colocá-la subltainente na mesa c despi-la con1 rapidez. tocá-la com mãos frias. Para facilitar o cxanie pode-se pedir ajuda da mãe ou acompanhante da criança para despila. colocá·la na mesa de exarne e auxiliar sempre que for possível. É f1111da1nental para que se obte· nha êxJJo no exame ffs ico. que o aco111panhantc da criança transmita a ela caln1a e segurança e que o n1éd1co náo perca a pacJência. seja firme quando necessário. sorridente sempre que a situação per mitir, solícito sempre que prec iso e. principalmente, que transmita ao paciente e seu acon1panhante calma e segurança: que evite quaJquer forma de contenção (quando possível firmar cabeça. perna. braços). porque isso provoca hostilidade. evitando. na med ida do possível , sem prejudicar a qualidade do exame. situações desagradáveis e dolo1·osas!lo .

Quando o paciente é um adolescente. o exame físico é um momento crítico da consulta do mcs· 1110. Muitos médicos refere111 dificuldades cm exa· minar pacientes desta faixa e.tár ia por acreditarem que eles não gostarn nc111 de sere111 examinados e nem da sala de consulta. Na maioria das vezes. o constrangimento que ocorre na realização do exame rísico de um adolescente tem nials a ver com a atitude do médico do que do paciente" . Algumas recorr1endaçôes poden1 ser feitas a Oni de facilitar esse mo111ento: é ltnportante garantir condições privativas de enn·cvlsta e exame. evitando Inter rupções e exposição do adolescente. Devese lembrar que alguns jovens tiveram poucos contatos cOJn médicos anteriormente e se nlostram temerosos quanto aos proced11nentos de exame, sendo necessário expl icar aos pacientes todas as etapas e manipulações nele contidas. A exposição gradual do corpo do adolescente. usando lençóis. faci lita o exame. que deve ser complelo. O exame g1necolõg1co é. para a grande maioria das mulheres. ,a parle n1ais ansiogênlca de todo o exame ffsico. E tuna etapa que requer tato. tran-

qi'Iilldade e delicadeza. Dos gestos suaves do exa· mi.n ador durante a Inspeção e palpação dagenltálla externa depende o relaxainento da 1nusculatura da paciente. permitindo que o exame seja feilo da for1na n1enos desconfortável. mais rápida e com resultados 111clhores. Como no restante do exame fí. sico. neste o médico também deve Ir esclarecendo à paciente os achados. explicando o passo seguinte e respondendo, sempre que possível. às dúvidas da paciente. sempre com segurança e tranqi'Illidade12. Sabe-se que. devido a ansiedade que a consulta ao ginecologista pod e desencadear. mui· tas mulheres. adolescentes ou não. preferem que um acon1pa11hante estc;;a com elas na consulta . durante a r eaJização do exame g1necológ1co'"· Unia situação similar é o exa1ne de loque retal e da genltália externa para os homens. Como parte de u1n exame físico regular e completo de um paciente idoso. certas características devem receber atenção especial. dependendo em parte de Indicações da história. Essas características lncluetn a avaliação da rnobilidade, do estado mental e do es!ado de ân imo. a visão. audJç;:io e realização das ntlvid
3 Comunicação durante o exame físico ··Febre. hemoptiSe. dispnéia e sttores noturnos. A v ida inrelrcl q 11e 1>odía 1.er sldo e que não foi.

Tosse. tosse. tosse. /litandou clianta r o nlédico; - Diga trtnta e três. - Trirt ta e três... trinta e tr&s ... irlrtla e !rês ... - Respire.

fsllêncto!J

- O senhor te m un1a csca1Jação 1101Juf1não esquerdo e o pulmão direito irifillrado. •

Neste trecho de Manuel Bancletra denominado .. Pnetm1otórax.. ele fala de uma experiência pessoal quando aos 18 anos adoeceu de tuberculose'. Conversar durante o exame ríslco pennlte. ao mesmo tempo. conunu
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Psiquiatria para estudarrtcs tte rnfdiçinu

CnTALOO NETO. A.: GAUER. G.J.c., f'URTADO. N.R. (Orgs.1

Uma das fonnas de tranqüilizar o paciente durante o exa1ne físico é con1entar que partes do exame estão nor mais. Gera lmente não ajuda n1utio falar sobre cada coisa que se fai. m:,is se o médico sabe que o paciente está preocupado com urna detennlnada parte do corpo. seria úUl dizer logo o que achou naquela parte5 • Tanto antes como durante o exan1e físico. o 1néd tco deve t.01nar cutd:,ido para favor ecer condições de co1úorto ao paciente. oa 1nedtda do possível. O exao1e corporal envolve uma proximidade física ao paciente, de n1odo que exigências espcCi
parte do corpo com a qual o paciente está preocupado. o médico deve exan1inar ess e órgiio ou parle con1 especial meticulosidade, ainda que. por di· versas razões . ache improvável encontrar alguma alteração slgnlflcatlva. Há dois 1notlvos para tal

afirmação: em primeiro lugar, um exan1e cuidadoso conOnna ao médico que não existe. verdadetran1ente, causa so1nátlca ou que é improvável que ela explique as queixas. a afinnação do pacien te. E1n s egundo lugar. dá maior conflabllidade às palavras do médico quando, mals tard e. explicar ao paciente dos resultados do seu exa1ne. Se o paciente achar que sua qucL-.:a não foi adequadamente considerada, raran1ente estará preparado para confiar numa aflrmação de que nada de somático foi encontrado ou que o que se encontrou era tnofensivo4·1s.

O t recho que segue é u1n exemplo de cornuni· cação confusa e iln precisa entre méd lco e paclcn te: "O doutor di.Zla: ·isto e mais aquilo indicam que o senhor te m

110

seu Interior Isto e

mais aquilo: nias

se isto não se conflrtnar peta pesquisa d isto e de aqutlo. te re mos que supor no senhor isto e mais aquilo. E. supondo· se que tenlia isto e mais

1rt
aquilo. então .. : " 16

(Tolstoi . 1997).

4 Cuidados com a auto-estima do paciente Os senthncntos de vergonha e humilhação ex· perhnentados e1n relação ao exame flslco reduze1n a auto-estin1a do paciente. podendo provocar dificuldades de desenvolvin1ento de un1a relação satisfatória com o médico. O fato de o 1nédico levar em consideração a tendência de a lguns pacientes de se sentJre1n envergonhados ou humilhados não significa que ele também não se stnc::i embaraçado con1 a situação, em alguns 1nomentos".

Muitos pacientes acham o exame de seus órgãos genitais particularmente vergonhoso. O médico deve então. tentar realizar estes exa1ncs de maneira especialmente amistosa e gentil. se1n de1norar-se desnecessariamente cm áreas sensíveis. Ocasiorn:iln1ente, ::iparênctas ou odores associados con1 a condição do paciente podem evocar repug· nância ou nojo. A freqüência de tats acontecimentos é baixa, mas. preocupações de pa.c ientes a respeito de evocar tais reações em seus méd icos achain -se presentes nun1a 1nulttplicidade de casos. Cabe aqui lernbrar que um dos artlt1c1os utU I· zados por alguns ntédlcos para evitar o contato fí. s ico e emocional com o paciente é a solicitação excessiva. sem critértos, desnecessária, de exames complementares. Mas ao contrário do que possa parecer. os pacientes percebem tal recurso, confonnc Cyro Martins:

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Pstqulo(rfo 1>ara estudanres de n1cdiclna

CATAI.DO NETO. A.: GAUER. G.J.C.: Ft;nTAf)O. r't R. lOtgs.)

"Semelhru1le tipo ele assistência méclica. que Já vem d e longe e ganha incre1nento dia-ad ia. induziu os pacientes a se idenUficare1n com esse procedi mento. d e tal forn1a que eles não estran ham mais q ue os seus 1nédlcos não os ouça1n, d esd e que !he pc ça1n exa1nes" 17 .

r econhecê-las. em si e no paciente. para tentar propor cionar o maior conforto possível a cada situação específica . sem perder sua capacidade técnica de reallzru· u1n bo1n exa1ne físico e sempr e levando em conta seus pr in cípios éticos d e boa prática profissional.

5 Aspectos éticos Par a o d esenvo lvimento e a consolid ação da r elação p rofissional. é importante que o paciente esteja nas 1t1ãos de uma pessoa proflsslonalment.e com petente e meticu losa . C ontudo. é não m enos importante que ele sinta que o médico está levando os seus senti mentos em con sideração e tr atM
6 Considerações finais A revisão da literatura salienta que o d esconfor to gerado pelo exame físico acon tece, talvez,

Referências 1. SANDHI. A.; CATAI.DO Nl':TO. A. Aspectos emocionais do e.xame llsico. Acca Médica. PUCRS. p. 204 · 2 13 . 1998. 2. SCLIAR. M. A paL\RRISON . Medicina in ter na: a prática da medi· cina. Parte l. (s.1. 1, 1998. p. 1-7. 7. SANTOS, J.B. Ouvir o paciente: a anamncsc no diagnóstico clínico. Brasília Médica. v. 36 . n. :i/4, p . 90-95 . 1999. 8 . PORTO. CC. Ot1v1r o i)acie11te: a a1'lan111ese no cliag·

n6suco clín ico. Brasflla Médica. v. 36. n. 3/4. p. 67-68 . 1999. 9. BOTE:GA. N.J .: 001,GOt ARRANDO. Avaliação do paciente. ln : Prática psiqu rá t.r tca no liospilat geral: ln terconsulta e emergência. 2002. ca i). 11. 1O. ROBBI NS, ,l.A. et a i. The intluence of physician f)f3Clicc bchaviors on (J3licnt satJsfection. Joàrnlfy Medicine. v. 25. n. J . p. 17-20. 1993 . 11 . ALMEI DA. A.D. Relacionamento médico-paciente em termos de ginecologia. l n: MARTINS. C. Pers· p ectlva ela r elação mécl fco ~1'ªcle n te . Porto Alegre:

prtnclpalr11c1 1te r1ó pac•cntc . rr1as t~\rr1bé111 r10 m é -

Artes Médicas. 1979. p. 39-48. 12. COLLI. A.S. l\ consulta do adolescente. ln : MARCONDES. E. Pediatria básica. Siio Paulo: Sarvier. 1992 . p. 542-543. 13. DERNET. R. : BUDDEBERG. C. Physictan-patlcnt r elallons in gynccology: cxpec tations and exper iences of patients. Gynacol G , v. 34. n. 1, p. 4'.~-49. 1994. 14. Wll.l.IJ\MS, r. Tratamento de problemas comuns. ln: CECIL: tratado de me(llclna imerna. Rio de Janeir o: Guanabara Koogan. 1993. J). 27. 15. OENETT. G. A Medicina como vocação e profissão. ln: CECIL: tratado de medicina interna. Rio de Ja. neiro: Guanabara Koogan. 2001 . p. ! ·4. 16. TOL STOI. L. A morte de luan llitch . Rio de Janet· ro: Ediouro. 1997. p. 53. 17. MARTINS. C. Introd ução. Incidências contemporâneas na relação médico-paciente. ln: MARTINS. C.

d ico, e es te sentimento está r elacionado co1n a lnUmidadc que o contai.o fisico predispõe. O paclen· te, n1uJtas vezes angustiado e te1neroso cont o fato d e estar doente. sente o exame físico como uma punição por algo que não d evia ter feito. Algumas vezes. também pode se r essentir de não ter sido extensivamente manipulado por seu médico durante a r ealização do exantc . con10 se este tivesse que vasculhar seu corpo para achar sua doença. Sab e-se que as peculiar idades de cada esp ecialidade devem ser consider adas quMdo se r eflete sobr e este assunto, pois são evidentes as diferenças de senthnentos d espertados. no paciente e no m éd ico. em cada urna d elas. E:m virt ude d as diferentes nuances sobre as percepçóes e fantasias ern r el ação ao contato dur ante o exame físico. o n1éd ico d eve estar apto para

Perspectivas da refação rnédfco-11acie1lte. Porto

Alegre: Ar tes Médicas. 1979. cap. 12.

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22 O Mé dico e o Paciente Crônico Alfredo Calaldo Neto Ana Carolina Gaspar Segonfredo Belina Moriante Cardoso

l Introdução O dlagnósllco de urna doença crónica pode ser considerado u1na 1mpor111n1c crise na vida do paciente. além de uma situação traun1átlca para a família. As reações emocionais decorrentes do diagnós llco de uma enfermidad e crônica pod em cons istir em um ntaior desafio do que a necessidade de lidar com as manifestações fislcas da doença '. Ser informado de que padece de un1a doença desse tipo constitui notícia chocante e provocadora ele ansiedade, não apenas cm relação à Visão do futuro que o paciente pressagia. rnas tainbém por
( ... ) Por enquanto basta que lodos se lembrem da rapidez com que decorre t11na 'lortga · s~rle de d tas para o doe11te que passa acamado. E o 1ncsmo

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dia <1ue se repele uma e outra vez: masjustamc11te 1>or se tratar sempre do 1nes1no dia JJarece 110 [Londo pouco adequado o termo ·repetição'. Melhor serln falar de lnvorfabl/fdade. de um presente parado ou de eternlda.de. Trazem-te a sopa à hora dt> almoço. assln1 como a trouxeram onte111 e a trard.o amanhã. E ao rrtesmo tentpo que te sentes presa ele uma senS
espécie de vertigem. c11qua 11 to n sopa se aproxima de tt. os tempos confundem-se. misturam-se 110 teu esplrfto. e o que se ce revelo con10 verda· dclraforma de existência é um presente sem extensão. rio qual eternamente te trazern a s.opa. Scrlct. entrelanl(J, }Jaracloxalfnlar
2 Características do pacie.nte crônico O paciente crónico é um Indivíduo portador de uma doença de longa duração. na ni:tlorla das vezes para o resto de seus dias. mas
E1n relação à adaptação cio paciente à doença. deve-se considerar a relevância ela nova Imagem corporal. psíquica e social a que o paciente precisará se ajustar. O Indivíduo deve aprender a con· '~ver corn u1na doença diária. que ílulua em uma base hnprcvtsívcl'. Aceitar o papel de um paciente

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CATAtOO NETO. A.: GAUER. G.J .C.: F URTADO. N.R. !Otg>.I

crônico. que necessita lutar contra un1a Incapacidade cada vez pior. é multo 111als difícil do que se adaptar a uma doença aguda, que só exige uma aceitação temporária da passividade e necessidade de ajuda externa2 • Nesse contexto, salienta-se a Importância de u.m a personalidade bem integrada. previamente à enferinidadc. para uma adequada adaptação. Um indivíduo com essa qualidade, não só suportará com mais rnatur1dade o Jmpacto de uma enfernlidade crónica, como poderá, inclusive, desenvolver aptidões até então latentes que promovarn u.m a superação ern sua condição de paciente crõruco5 . Algun1as doenças crónicas promovem alierações físicas evidentes . Assim. o paciente poderá apresentar sinais clínicos que irão alterar sua percepção a res peito d a própria !rnagcm corporal. Ao longo do curso da doença. o paciente deverá continuamente reformular essa percepção. buscando adaptar-se aos novos fenômenos e lntcgrálos a sua personalidade. As mudanças corporais devidas ao processo. a depressão e o luto em rela· ção à sua Ide ntidade an terior à doença têm potencial de produzir respostas emocionais que perpetuam-se dentro de un1 ciclo crônico• . Ainda no 1 1\~·o de Thomas Mann , encontramos a seguinte vinheta: VINHETA

2

/ ... ) Verdade é que o jato de eu esLar um pouco doenLe constitui para mim uma s urpresa. Ainda preciso famlliar[z.ar·m e com a idéia de ser pa-

ciente e pertencer à roda de vocês, em uez de me sentir apenas coma visitante. ( .. .) 4

A adaptaç.áo psíquica à doença crônica envolve um processo de luto na vida do paciente. A respeito das fases de luto ern um paciente crônico, podese identificar, lnlclalrnente. a negação . que se evidencia nos períodos de remissão. Es se mecarlisn10 ten1 importante trnplicação no curso da doença, levando a urna menor adesão ao tratamento•. Segue-se a essa fase o período de raiva, precipitada pela frustração do paciente d iante das repercussôe·s da doença em sua vida. O médico é geralrnenLe o alvo dessa raiva. mas deve compreender que. nessa situação, é apenas objeto de transferência por parte do paciente' . O estágio de barganha. que vem a segutr, é caracterizado pela busca Incessante por urn d1agnósUco diverso daquele já atribuído ao paciente. Além disso, busca-se un1 novo ntédico. novo tratamento e novos exames. Nesse contexto, podern estar sendo manifestas as dificuldades do paciente em aderir ao trata.rncnto ou em relacionar-se com a figura de autoridade representada pelo rnédlco '.

A depressão compreende o estágio a seguir. O paciente sente-se entristecido, ansioso, apresentando perda de Interesse nas atividades diárias e isolando-se do convívio com outras pessoas. Além disso, outros sintornas de depressão podern estar presentes. Alguns pacientes podem alternar os estágios de negação e depressão, permanentem ente. Aceitar as man.i festações depress ivas expressas pelo paciente permite que este cons iga atravessar esta fase diffcll ' . Finalmente, ocorre o estágio de aceitação, um processo mais difícil para o paciente crónico do que para o paciente tern11nal, uma vct, que o primeiro deve lidar perrnanenten1entc com as "pequenas rnortcs" que o acometem. Assim. um paciente crônico vivencia constantemente as fases referidas, aJcança.n do o estágio de aceitação apenas temporariamente. Cabe salienta r que a passagem através dos estágios é um processo natural no curso da doença crônica: entretanto. a estagnação em um estágio ao longo do ternpo pode ser cons iderada patológica e prejudicial para a adaptaç{10 do paciente à doença '· Tendo cm vista a participação da familia do paciente no conjunto de características apresentadas por este. rn enclona-se a cxis !éncla de 1un ciclo viial famiUar, que envolve transições estressantes para a.m bas as partes. desencadeadas pela participação da doença crônica ent seu contexto. Assim, as identidades. papéis e regras dentro da família devem ser restabelecidas. conforn1e as novas exigências de cada fase da doença. Em 1un período de exacerbação da enfermidade. há necessl· d ade de coesão e aproximação famlliar em relação ao paciente. caracterizando um processo ccn.Lrípeto; em um período ctc ren1issão da doença, faz-se neces sário protnover rnalor autonomia ao paciente. caracterizando um 111ov!rnento centrífugo. Nessa fase de rcrnlssão da enfermidade. a autonomia prornove a expressão de uma Identidade pessoal desvinculada do papel de doente ' . AJnda, alguns papéis são passíveis de serern assurnldos pelo paciente durante o curso da doeu· ça er ônjca. apresentando tendências regressivas . O paciente pode assurntr os papéis de dependente . exigente, rnetódico, controlado. dramatizador, nlanipulador, sofredor. n1asoqu1sta. cauteloso. paranóico e superior 7 •

3 Funcionamento psicodinâmico Toda doença desencadeia ansiedade cm qualquer pessoa. A ansiedade, por sua vez. aciona 1ne· canlsmos de defesa que sustentarn a estrutura da personalidade. No contexto de unta doença crônica, estes mecanis1nos podern assurnlr 1ur1 efeito 154

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CATAt.E)O Nl~TO. A.: CAUf:R . O.J.C.: FURTADO. N.R. iorgs.1

de grave ameaça ao princípio de realidade que rege a adaptação fan11Uar e social. VINHETA 3

( ... } eu t.ambém. pelo que parece. sou um doente.

eu também . na continuação do meu caso. voti ul· rar criança. dependente. obediente. Vou apaixo .. nar-me pelo meu caso ... ( ... }•

Os mecanismos de defesa do ego são predoml· nantemen te a negação e a projeção. na maioria das vezes cm torno do próprio órgão enfermo". Além destes. pod e-se citar a regressão . sendo um rctor·· no a padrões infanus de comportamento e senti· mentos. O paciente deseja ser confortado. cuidado e isento das responsabilidades da vida adulta. esse é urn 1necan.i smo adaptlvo. pois o pacient.e deverá aceitar que algum grau de dependência em relação a outros seja natural durante o curso da doença. Os graus extremos de dependência são prejudiciais. uma vez que. quando e1n excesso. provocam a perda de sua autonomia e do compor· tamento pessoal com o tratamento•. Quando há um grau mínimo de dependência. o paciente pode parecer arrogante e assumir uma conduta demasia· dan1ente independente. o que caracteriza o meca· nlsrno de formação reativa. Além dos 1necanls1nos próprios da doença crô· nica . ress alta-se que o uso de mecanis mos de defesa está .i ntimamente relacionado a rnanelra corno o paciente lança mão desses recursos adaptativos ern sua vida. Assim. adaptar-se-ta111 com maior dificuldad e os Indivíduos cuja personalidade pré· mórbida revelasse traços de 1nalor dependência e ansiedade que . em situações críticas. regredissem a etapas bastante prin11t1vas de seu descnvolvlmcnto. lançando mão de mecanismos de defesa mais Imaturos• . A respeito dos processos d e transferência e contra transferências Inerentes à relação médtcopacientc crônico, ressalta-se que o longo in!ercàrnblo entre o 1nédico e o paciente reflete um cntrcla· ça rnenlo d e en1oçôes profundas . originadas de an1bas ns partes em resposta não apenas à rela· çáo desses. como também aos padrões inconscientes psíquicos e familiares . j á estabelecidos em um contexto pré-mórbido~ . No que diz respeito a transferência, percebe· se que os pacientes utilizam-se de padrões de com· portan1ento e de crenças já exJstentes em seu funclonan1ento intrapsíqulco. promovendo a estagna· ção en1 um dos estágios do luto. Assim. esle fato poderá resu li ar cin dificuldades na relação médi· co -pac1entc 1 •

Con1 relação à contratransfcrêncla. salienta-se a possível necessidade de o médico sentir-se ln· dispensável e de ter outras pessoas dependendo dele: a necessidade de ser onlsclente: o desejo de controlas as pessoas e suas vidas: ou a idenUftca· çâo pessoal cotn conflitos do paciente. levando à negação de problen1as relevantes. podetn ser descritas corno algumas das reações de contratrans· ferêncla envolvidas na relação tnédlco-paclente crô· nico'º· Ainda no que diz respeito ao fw1clonamento pslcodlnâmlco desses pacientes. infere-se que concomitantemente com o sofr!Jnento que o mal acarreta. o paciente exper!Jnenta um desejo incons· ciente de tirar algu111 beneficio da situação. caracterizando o ganho secundário. A conduta do médi· co deverá visar o amparo do paciente alcançando estágio regressivo que este estiver: ao contrário. suas tentativas de aproxJmação e de estímu lo para a saúde serão Infrutíferas. Alént disso. o médico precisa estar prevenido contra a tendência do pa· ciente crônico a usufruir os benefkios secundá· rios da doença~ .

4 Manejo do paciente crônico A slgntflcâncla da relação médico-paciente para o curso de uma doença crônica é, en1 geral. excep· clonalmente ilnportante. e a prlu1elra experiência que o paciente ten1 da 1nanelra pela qual o médico a ele re.age. como padecente de tal doença. pod e deterntinar toda a evolução futura desse relacio· na1nentoi . No contexto prévio à prlrnelra consulta 1nédlca de u1n paciente, ressalta-se o surgimento de reações emocionais fortes. que são manifestadas como medos, esperanças e planos. Os medos são relativos ao niorrer. à piora da doença. à progressiva piora de função e aos custos excessivos do tratamento. além de te1ner à desaprovação do mé· dico ou negligência ern relação a proble111as ltn· portantes. As esperanças referem-se ao alívio dos problemas. retardo ou Interrupção da progressão da doença. ou. até mesmo. à cornplcta cura. Opaciente tambén1 !em esper anças direcionadas ao médico. no sentido de querer. para cuidai· de sua doença, algué1n continente e que respeite a sua dlg· nidade pessoal. Os planos do paciente refletem padrões de comportamento desenvolvidos durante as experiências passadas no contexto médico. O paciente pode procurar ser colaborativo e obediente. ou. aHer natlvamente. recusar-se a cooperar com o 1nédlco. Alguns pacientes podem corn· portar-se de modo nla111pulauvo. jocoso, sedutor. ou 111csn10 ameaçador " . 155

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Psiquio!rici pora csludMlcs de n1cd1ctna

CATAI.DO Nf;·ro. 1\ .: CA1Jf;N . C.J.C.; F'URTAOO. N.R. fÔ!'g.11.)

O n1édico ta1nbém ten1 rnedos e expectativas e1n relação à primeira consulta. Pode-se citar. assim, o desejo de que o paciente expresse aprecl<1· ção ao mesmo. a lérn do anseio de que seus cole· gas o admirem 11 • Havendo diagnosticado urna doença crônica que leva. com o tempo. a uma Incapacidade ou mais ou menos grave. o n1édlco tem de apresentar ao paciente falos muito aba ladores a sua vida. a ponto de exJg1rem un1a mudança bastante radical no conceito que o paciente te m de si próprio. As· s im. informar o paciente da exis tência de uma doença crônica requer. naturalrnente. <1uc o 1nédico esteja ceno de seu diagnóstico. Previamente à ocasião do diagnóstico. poderá haver u1n prolongado pe r íodo de Investigação durante o qual. multas vezes. o paciente percebe a. possibilidade de uma doença crônica. aproveitando o tc1npo para acostumar-se à idéia. O médico d eve ficar aler ta às rc· ações do paciente. oferecendo-lhe apolo e auxílio caso haja aun1ento de ansiedade. desespera nça. 1cnd ênclas suicidas ou outros si ntomas pslcopato lóg1cos2. Nesse con texto. o ln1portante é fazer com que aquela v1gésln1a quinta consulta seja co1no prilnelra. en1 que o rnédico dedica toda a sua atenção à anarnne.s e• . Ainda cn1 relação ao manejo do paciente crôni· co durante a consul!a. ressalta-se a nec<:ssidade de o médico esta r atento ao mesmo. utilizando-se de contato vtsu<•I; atendendo sentado. ao invés de fi car cm pé; aproxtn1a ndo-se do paciente; esclarecendo suas dúvidas em relação à condição crônl· ca: buscando aliviar seus 1ncdos . O uso de comunicação clara. co1n questões abertas e linguagem s tr11plcs é íu11dan1e1ttal par·a a com1>r"eensão cio

paciente em relação às orientações do n1édlco. conduzindo ao estabelecin1enlo de um bom vínculo ele ambos e à adesão cio pacien te ao seu tratamento. Tam bém são úteis ana logias para explicar concel· tos Importantes; encorajamento não-verbal e verbal. cumprimentando o paciente quando este não adota as estra tégias corretas no manejo de s ua

tivos a resolução desse problen1a e desenvolvêndo um plano de ação para a tingirem tais objetivos' ''. Na terceira etapa . procura-se habilitar o paciente a assun1ir a responsabilidade por seu u·atamento . Nessa etapa. orienta-se o paciente quanlo a ta refas relativas aos cuidados médicos e quanto <)s mudanças comportamenta is e de esttlo de vida. promovendo su porte crnocional. Finalmente. cabe salientar a necessidade de ada ptar as n1ed ldas Inerentes a essa eta pu à cada paciente. tendo em vis· ta s ua rnotlvação e as prioridades d iscutidas pre· vtarnente com o niédlco 13 . A quarta e ú lUma etapa te1n por obj etivo es ta· belcccr um segu imento a livo e sustentado do paciente. A determinação de um intervalo de tempo entre as consultas de acordo com as cond ições do paciente visa à manutenção do vínculo do paciente ao tratamento e dos progressos j á alcançados '". Salienta-se. nessa etapa. a necessidade de r ealiza r-se exan1es adicionais. se a condição do paciente assim o exigir. Os resultados dos cxan1es refletirão não apenas as condições de saúde do paciente na ocasião. mas serão também uni parân1etro da ad esão do paciente ao tratamento e. por conseguinte. un1 pa rà metro da relação médl· co -paclcnte. Esse proced tn1ento melhora a adesão ao tratamento a longo prazo. A vtslta médica de un1 paciente crónico é parcialmente determin;ida pelas visitas prév1as e 1nO uenc1a as visitas a seguir. Essa continuidade pron1ove uma base terapêutica perma· nente. abrangendo a compreensão do paciente e a slstcn1a t1 zação dos cu idados ao mesmo••· 15 . A respeito do nutnejo do paciente crónico. ressalta-se a hnportância de o médico lidar com sua contratransferência. Nesse contexto. o primeiro dcsafJo é o reconhecln1cnto. pelo profissiona l, da existência desse processo. seguida pel<• tentativa de idcntillcaçâo. tão específica quanto possÍl'Cl. Isto Impl ica um contínuo pr ocesso de auto-avaliação e Introspecção por parte do médico. à medida que Interage con1 o paciente.

docnça 11 .

5 Tratamento do paciente crônico

Algumas medidas são essenciais para que o rnanejo da doença crônica ocorra de nlodo cola · boratlvo. envolvendo o médico e o paciente. Esse processo deve ocorrer em etapas; lniclahnente. o médico deve abordar a defi nição de problemas em termos de diagnós ticos. a dificuldade de aderência ao tratamento ou a Ins is tência do paciente em manter compor!arnentos prej udiciais à saúde con10 vida scdentár1.a e tabag1s1no 13 . Em etapa posterior. refere-s e a necessidade de o médico e o paciente enfocaren1 e1n um problema específico. estabelecendo objetivos r ealistas rela-

\lfNtlET.~ 4

( .. .) Abro o mosquit'e lro. Dellada. numa esteira. Camlla tem o rosto trírgldo. wn ar de cansaço. Seus lâbtos estão Inchados. a boca ressecada e cln.zcnta. En-1 sv as rttãos e em ~tia f ace hó mc1n· citas roxas escuras. quase negras. O tra vesseiro

no qual se recosLa está respingado de sangtte . ( ... ) Tento fa lar com Camila, mas ela não responde mais. parece dl5tante. separada do mundo por 11ma névoa qite 1\áo a deL'(a enxergar ne rn ou1Jtr. Ela contorce o ros (O e afirtal consegt1e balbuciar o

meu nome. Em seguida cal nur1i sor10 prq,ft111do. atiracla ctli pelo <:ansaço do enor,11e esforço ern 156

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PstquiQtria para estudantes de 111editiaa

CATALOO NETO. A.; C AUER. G .J.C.: FURTJ\00. N .R . (Orgs.)

dizer uma palaura . Noras se passam , enquanto perrnaneço à Stta cal1ece ira. observan
Há necessidade de estln1ular o paciente a participar mais atlvan1cnte nas tned ldas Increntes ao seu plano terapêutico. Isto requer adequada orientação quanto aos possíveis efeitos da medi· cação. tanto os desejados quantos os adversos. bt'tn como a abordagem de p roblemas relativos à dosagem rcco1ncndada e à duração do tratamento. f'rcqüentcnientc. o paciente regula a administração de sua inedlcação de forn1a Independente da prescrição. din11nu1ndo as dose.s para a red u· ção de possíveis efeitos colaterais. Através dessa ati tude. visa à p rotnoção de tuna qualldade de vida q ue cons idera superior àquela adquirida com a dose prescrita ' 2· '~. Deve·se salientar a necessidade d e adequar o rcg11nc terapêutico ao estilo de vida do paciente e de sua família, diminuindo a co1nplexldadc dos regimes e ulllizando estratégias para melhorar a comunicação q uanto ao plano terapêutico •i . Finalmente. percebe-se a existência de um objetivo essencial. que é a base do sucesso terapêutico: o resgate da relação 111édico-paclente como trata1nento. partindo do pressuposto de que um bon1 vínculo pod e pro1nover u1na melhor comunicação entre am.bos . com conscqiicnte melhora da adesão ao trata mento por parle do paciente".

6 Considerações finais Tendo cm vista que a prtnclpal a rneaça ao paciente crônico é a incapacidade progressiva, e não a 111orte. o médico deve cons iderar este pacie nte en1 seus aspect os Individuais. familiares , sociais e hospitalares, e nvolvidos no contexto da doença. Para tanto. r essalta-se a necessidade de compreender o sentido que a incapacidade assume para este paciente: trata-se de prejufzos ln1portantes no funcionamento global e. principalmente. de perda da capac1dade do paciente e1n d esen1penhar seu papel na sua vida de relação 15. AsslJn, para cada paciente a doença terá um significado seu. próprio. que o médico deverá detectar. para assim poder tnelhor atendê-lo. Se este paciente conseguir superar as limltações Impostas pela doença crônica. tais como pas s ividade e dependência, perceberá que novamente faz parte de algo maior que o Indivíduo e mais importante que o estado d e doente, sobr e o qual concentrara o seu narcisismo5 •

Em lermos gerais. a abordage n1 do paciente crôn ico requer do n1édlco não só habilidades téc· nicas, mas tan1bém capacidade crítica quanto as

suas próprias llrnltações e às do paciente. o que posslbfllta a ldenuficação de obstáculos e o a lcance do sucesso terapêutico. Cabe salientar a necessidade de uma boa relação médico-paciente crônico desde o primeiro encontro. estabelecendo urna base consistente para o êxito do tratan1cn!o. Nesse contexto, o paciente deve acetta.r, adaptar e Integrar a enfermidade crónica ao seu estilo de vida. aprendendo a conviver con1 a doença; ao médico. caberá aceitar suas próprias limitações terapêuticas.

Referências 1. LEWIS. K.S. Emolional adjustment to a chronic lilncss. Lippincott.s Prim. Gare Praci .. v. 2. p. 38-5 1. 1998. 2. TAHKA . V. Informação cio paciente sobre doença crônica e incapacttanie. ln: TAHKA.V. O relaciona· menco médico-paciente. Porto Alegre: Artes Médi· cas. 1988. p. 137-238. 3. GOODMAN. M. lllness as llfestyle. Can. Fam. Physlclan, v. 41 , p. 267-270 , 1995. 4. MANN. T. A rnon tanlla mágica. Rio de Janeiro: Nova ~rontelra. 1995. 5. MARTINS. C. Ó médico e o paciente crôn ico. ln: MARTINS. C. R
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23 O Médico e a Comunicação Nino Rosa Furtado

Existem. pelo menos . duas noções básicas quando fala·se em cornunicação: a existência de um emissor, um receptor e un1a mensagern a ser lransm ttlda e, a outra noção é a de que não cxJs1e a não comunicação. ou seja. nós. seres htunanos. estamos sempre, por algum a forma de linguagem, cornunlcando algo. Inicio este capítulo salientado esses aspectos. pora que nós médicos já fonnados e estudantes. en1 forn1ação. fiquernos urn pouco mais atentos aos fenôrnenos cornunicacionais que ocorrern todo o ternpo em nosso trabalho d iá rio com pacientes e seus familiares. Para melhor estudannos estes fcnôrnenos. varnos d ividir este capítulo em dois enfoques dife· rentes: a con1unlcaçào do paciente e a com unicação do estudante de rnedicin
A linguagem do paciente Sempre que um.11 pessoa procura uni 1nédtco apresentará algum grau 1naior de ansiedade. Mesmo sendo uma sin1ples revisão de rotina. a expectativa de urna 1ná notícia estará presente. É neste mo1nento que esta "pessoa" tor na-se paciente. ou seja. a Identidade de paciente ocorre na relação com o médico. O fato de ser paciente não elimina a condição de pessoa. co1n s uas características únicas. co1n um a história Individu al e o riginal e que o aco1npanha na saúde e na doença. Quando nós méd icos esquecen1os este aspecl:o. corremos vár ios riscos. entre eles o de não conseguinnos nos co1nunicar con1 o nosso paciente. Exemplo l Paciente: l)otitor. eu uim cortSttftar porc/uê ten.ho

tido muit.a dor de cabeça. dor no corpo. principalmente nasJuntas. Fico enjoado pela manhã e não

d11rmo antes das 3 da madrugada. Médico: De que tipo é a sua cefaléia ? Latejante ou aguda? 1\.s dores arttcutares ocorrent con. con1ita1tlemenle cortt a .s·ua Insônia ?

Pactc11te: Acho qLre eu tenho isto que o senhor estd

fala11do. n1as é melhor chamar a minha esposa p
Este é un1 exen1plo real e simples de uma situação em que o rnédico não conseguiu comunicar-se con1 o seu paciente. Multas vezes Isto ocorre por ansiedade frente à dúvida e à confusão de sinto1nas do paciente. as quais provocam tun r ápido desejo de "traduz ir" o que está sendo dito para uma llnguage1n científica, na qual o 1nédlco se sentirá mais seguro e estabelecerá rapidamente uma condição de hierarquia. onde deverá ficar ela· ro quem tem o con trole da sHuaçáo. Junta-se a isto a dificuld ade <1ue nós rr1éd icos ternos de reconhecer a dúvida. a Incerteza e o não saber tudo. Claro que ta1nbén1 ficamos ansiosos pelo desejo genuíno de, rapidamente, a liviannos o sofrimento de quem nos procura. Somos treinados para isso e esquecemos, que. dentro do n1cU1or u·clnamento técnico. um lten1 fundamental deverá ser s aber ouvir, tentar entender e poder transm ilir o conhecimento que irá
Nem sempre a ling uagen1 do nosso paciente será verbal, porque ele poderá não saber colocar e111 palavras o que está senti ndo, por medo. ansiedade e Inúmeras dúvidas. Cabe a nós. médicos. Lra· duzir outras forrnas d e linguagem e entender a fala do corpo. q uandc> a pessoa apresenta-se contraí· da. co1n vergonha de ttrar a roupa. chorando ou corn uni a aparência rnuilo descuidada . São alguns exemplos que. qua ndo perceb idos. estreitam arelação médico -pac1entc. revelan1 empatia e respeito pelo paciente. Poden1os perguntar sobre os sinais que estamos percebendo. oferecer uma a lternativa para que ele s inta-se 111als tranqüilo e con· fortávcl, ou cha1na.r um fan1 illar que seja importante na situação ou lomar qualq uer atitude que a criatividade e o bo1n senso permitam. O que não poden1os é desconsiderar esta linguagem corporal . sob pena de não "tratarmos" o paciente. ou 158

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CATA!.00 NETO. A.: CAUER. (i.~1.c. : FURTADO. N.R. (Org~.)

Psiquiatria pata é~tudanles de niedlclna

pior, t ratannos "esquartejando", atendendo um cstón1ago. um coração ou uni pulmão. Outro aspecto a ser salientado é a respeito do que dizer ao paciente. e1n situações difíceis, co1110 na realização de u1n exame mais desconfor tável. como na hora de um resultado de exame que está sendo esperado com ansiedade ou quando se confirma um diagnóstico de prognóstico ruim. Nessas e cm outras inúmeras .s ituações. percebe-se que os estudantes e os 1néd1cos, como todos os profissionais de saúde envolvidos con1 o paciente. ficam muitos ansiosos a respeito do quê dizer ao paciente.

ciente. como a família. estão ansiosos, con1 dlfl· culdades de enfrentar a situação ele doença. tor· na-se fundamental um canal de comun icação tam bém com esta família . Prlmetro poder ouvi-los. com todas as quei.xas e projeções que são feitas no médico, geradas por este mon1ento, e ir pessoahnente esclarecendo cada dúvida colocada. Em um segundo momento. falar elo que for impor tante para que o paciente e a fantílla salba1n a respeito da doença e do tratan1ento. Uma linguagen1 acessível e clara, se1n a necessidade de defender-se ou manter urna hnage1n de infalível. tornará o méd ico nials confiável e um verdadeiro companheiro para horas difíceis. 01.s cussões médicas na presença do paciente devem ser evitadas ou. sen1pre. multo cuidadosas. A comunicação nestas horas torna-se confusa e r epleta de rnal entendidos, deixando o paciente ansioso e co1n fantasias prejudiciais a sua recupe· ração. além de sentir-se freqüenten1ente desrespeitado. O que for falado à beira do Jeito, ou em uma consulta com rnats de urn 1néd1co e estudan· tes, deve ser con1un1cado e esclarcctdo para opaciente. Para ftnal17.ar. não podcn1os esquecer do poder da palavra. especlalmente se ela for contextualtzada. Estamos falando de uma comunicação que ocorre entre duas pessoas. 1nédico e paciente. que tem medos . ansiedades. dúvidas. alegrias. ldenUficações. tristezas. frustrações e tantos outros sentimentos ben1 hun1anos e e1n u1n momento que a mensagem a ser transmitida , de un1 para o outro. poderá ser repleta de más notícias, de pouca esperança e de Incertezas. Todas as palavras dilas serão importantes e o que o paciente realmente quer ouvir do médico é: .. pode contar con11go ...

Exemp lo 2 estildantc: Sr. Carlos. como o senl1or esta JJO.SS(1n· do ltoj e? (0 paciente é portador de doença ma.ligna grave e em estágio avançado. O estudante se rrte ,se desconfortável em L'er que ver o r>aclente

arlSioso com a gravidade da doeriça. a

pro.~lmt­

dade da prouáuel morte cm poucos dias efr ust rado com a impossibllidade de cura). Pacle11te: Eu estou bem ... 1tão senti dor. dotrtti

toda a noite ... este ar no nariz incomoda um pou co ... m as acho que amanhã já estarei melhor. Sei qL1e bom r1ão uouficcir. O quê o senhor está a chando do n1eu caso. doutor?

EstLtda11te: Nós estamos fazendo tudo tJara q11e o

o sc11l1or tem razão que não estan1os enfrentando un1a situação fácil. O quê o se11hor tem /Jen.*;ado sobre

senltor si111a- se nlelhor. apesar de que

isio ludo?

Pacie rtle: Estou 11m pouco assustado. s 6 não q uero sentir dor e r1cn1 preocupar multo a nllnha nlu· lher. ela é multo nervosa. Ainda /Jem que tem os filhos para a calmá-la. (0 pacientefala por algum tempo de suas ansiedades e planos. O esti1dante escula alenta mente/. Obrigado por me ouvir. dou· tor. eu até estou me sentindo m elhor.

Esta é a típJca situação que foi 1nulto mais importante poder ouvir do que falar, saber confortar e da r esperança do que pedir exames desnecessários ou receitar caras 1nedlcações. Além de curar temos que saber confortar e ficar junto com o paciente nesses momentos em que a cornuntcação envolve dor e trtsteza. Quando a con1u n1cação com o paciente está 1nu1to prejudicada ou os aco111panhantes do pa-

Referencia FURTADO. NR. Psicanálise e semiótica. Dlsseriação

(Mestrado) -

Faculdade de Comunicação Social.

Pontillcla Universidade Católica do Rlo Grande do Sul. Porto Alegre. 2000.

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Pslqulalrfa paro estudantes de 1nedici11a

CATALOO ~ETO. A.: CAUE-R. C .J.C .: f'U RT.>\00. N .R. (Orgs.t

24 Prescrição de Substâncias Psicoativas Jorge Seadi

(d.C.) 500 - Venha até aqui e coma esta ratz. 1000 - Esta raiz é coisa de ateu. faça esta oração ao Deus que esta no céu. 1792 - O Deus não esta no céu. quem retna é a razão. Venha ate aqut e beba esta poção. 1917 - Esta p oção é para enganar o oprimido/ sugiro que uocé tome um comprimido. 1960 - Este comprlrnldo é antigo e exótico. Chegou o momento de tomar antibtótlco. 1998 - Antibiótico te delxafraco e trifeliz. E is t11n nouo tratamento: corna esta rai?..

Desde as mais remotas épocas. a falta de orientação na prescrição de cncdicamentos pslcoa· tlvos. tem gerado prejuízos para o paciente e para os profissionais da área 111edica. O conhecimento da legislação vigente que ver· sa sobre a matéria. somado aos recursos técnicoclenttficos. consolida no estudo da terapêutica. a arte de prescrever con10 nexo-causal. interligando o médico psiquiatra com seu paciente. na busca incessante do alivio. da restauração e da cura.

1 Os m edicamentos Os Medicamentos. ta1nbém denominados de Especialidad es Farmacêuticas. são os recursos para prevenir. aliviar e curar o fenômeno da doença. A Lei 5 .991. de 17/ 12/73. ar!. 4. iten1 li . estabelece o conceito legal de medicamentos: "Medlcan1ento- Produto Faro1acêutico. tecrúcan1enle elaborado. com finalidade profilática. curativa. paUattva ou para fins d1agnós!icos". O arsenal terapêutico é o instru1nento das dis-

ciplinas médicas. cm todos os níveis de atendimen· to e assistência a con1unldade. "Assim em suas diversas funções o medicamento aparece verdadeirarnentc como um ob· jeto 1nágico. A rnagla consiste na realidade. em aglr sobre alguma coisa, exercer um domínio sobre ela .. : ·

prescrição de um med icamento. após o en· contro do medico com o paciente. diretan1ente ou após tn n processo de avaliação, exames procedimentos e diagnóstico, reOete a esperança do profissional e a confiança do paciente na magia do medica.mcnto. Para melhor entend!rncnto. faz-se necessário caracterizar. diferenciando. os diversos tipos de medicarnento: A

Fórm ulas Oficia is São fórmulas encontradas nas farmacopéias e nos formulários oficiais. com quantidades e quall· dades definidas dos componentes. a)

b) Fórmulas Magistrais

São fórn1ulas preparadas nas farmácias. de conformidade com receita médica que estabeleça as quantidades e os componentes. e ) Es pecialidades Farmacêut icas

São os 1nedican1entos industrializados, de composição qualitativa e quanlltativa unjforrne. e1n embalagem padronizada. corn registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. Os mcdican1entos (especialidades) podem ser registrados no Ministério da Saúde coxno medica· rnentos de linha popular. não apresentando tarja e sem exigência de apresentação de receita para 160

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Psiqula1rra para estuda11tes de ntc.•dlclna

CATAl,00 NETO. A.; GAUER. (l.J .C.: FURTADO. N.R. IOrg>.J

s ua con1erctalização. Além destes, há, lambérn. ourros. registrados con10 de linha ctentíOca - que se s ubdividem em controlados e não-controlados . Medlcarnentos de linha cientifica nci.o ·contro· lados , req uerem para sua con1erclallzação a apre-

sentaçáo de receita n1éd!ca. por exen1plo. antibió· ttcos, antlinOamarórtos, que nas suas en1balagcns apresentam tarja vermelha com os dizeres "VENDA son PRESCRIÇÃO M É DICA" Os J\1edicomentos de lfnha cientifico contro· lados. re lacionados a tualrnentc na Portaria 344/ 98 do Ministério da Saúde. pode1n apresentar dois tipos de tarja. assim distribuídas: tarja vermelha, para os controlados não causadores de dependên· ela. requerc1n para su;i coo1erctal!zação. apresen· tação e retenção de receituá rio con1u1n, com dize· res na ta rja vermelha "VENDA SOl3 PRESCRIÇAO M É· DICA. Só PODE SE:R VENDIDO COM RETENÇAO DA RE· CEITA". O outro tipo de larja dos controlados é a tarja preta. para mcdicarnent.os causadores de dependência física e/ou psíquica. As substâncias ps icoauvas. de uso médico. estão relacionadas nas l!st."LS ela Portaria 344/98, asstn1 distribuídas : • Lista '/\ J·· (n1orflna . pelldlna. ópio). "A2" (co· dcína, et1 ln1orflna), "A3" (anfetamina). Estes medicamentos requere111 para s ua pres · cr içâo a Not ificação de Rece11a "t\' (ele cor ama re · la). que a autor idade sanitária fornece ao profis· sional. Sobre a tarja preta desses medlcan1entos (lis· tas "AI ", "A2" e "A3 "). na cmbalagen1. deve constar " VENDA SO IJ PRESCRIÇAO M (,DJCI\" - "ATE:NÇÃO: PODE CAU$.~R l)f;Pf.NDt NCIA FÍSICA O U PSÍQUICA".

• Lista "B I" (barbttal. dtazcpan. trtazolan), "62" (n1az lndol. a n1tu! rex. dtetllproplona). Es tes 1ned!camentos requcrcn1 para s ua prcs· crlção a Notificação ele Receita "B" (de cor aiul), rnandada fazer pelo próprio proftss tonal, com se· qüêncta numér ica fornecida pela untclaclc sanilá· ria. S obre a tarja preta desses n1ed!ca1nentos (lls· tas "B I" e "B2") , na en1balagem. deve constar "VEN· DA SOl3 PRE.SCJl lÇÃO M Ê:DICA" - "0 ABUSO DESTE ME· DICAMENT O PODf; CAUSAR DEPENOÉNCl1\ ".

2 Cuidados básicos na arte de prescrever A Notificação de Receita deverá eSl
Uma receita comuo1 deve acompanhar sempre a Notificação de Receita. porque esta nca relida na fannácla na hora da dispensação, sendo a receita. carimbada e devolvida ao paciente. como comprovante e para orlentaçáo de uso. A Nourtcação de Receita é personalizada c intransferível. devendo conter somente urna suhs· tâncla psicoativa ou u1n medlcan1ento que a con· tenha. Não será exigida a Nottrtcação de Receita para pacientes Internados, porérn a dispensação se fará 1nedlante receita ou outro documento eq uiva lente (prescrição cliárta , prontuário) subscrita em papel privativo do estabelecimento. Para pacientes ern tratamento a111bu latorlal será extgtda a NotJOcação de Receita. No prin1elro pedido ele Notificação de Receita "!\'ou solicitação da numeração para confecção cio talonário de Notificação "B", o proftss1onal deve comparecer pessoaln1ente. para cadastrar-se. Para reposição do talonário ou a soUc!tação da nume· ração subseqüente para o taloná rJo "B". será feito mediante requisição, devidamente preenchida e assinada pelo profissional (neste cas o, não prcct· sando Ir pessoalmente). O profissional que subscreve a Notificação ele Receita deve estar ben1 Identificado. com seu no1ne completo. endereço (restdéncla ou consultório), e principalmente. quando o receituário é de uso co· 1num (hospitais. clinicas. serviço público). não constando lrnpresso o nome do proflsslona.I. deve o mesmo assinar e ldcntlficar·se com carimbo. O telefone do médico é hnpresclndível. para urna l!ned tala loca.llzação pelo fannacéutlco. na dispensação, ou para o próprio paciente. Ta mbém o paciente deve estar Identificado na Notificação. com nome e endereço completos. Qualquer roubo. furto ou extravio de parte ou de todo talonário de Notificação de Receita, o pro· fisslonal está obr igado a notificar. irnedtalamente. à Autoridade S anitária local, apr esentando ores· pectlvo boletin1 de ocorrência policial. Cada talonário de Notificação de Receita "A" contem 20 (vinte) folhas. fornecido gratuttan1ente pela Autoridade San.t.tárta compelente do Estado. Município ou Distrito f"ccleral. aos proflsslonals. Na primeira vez o proOsstonal deve compare· ccr com seu cartmbo tclenttOcador. pois deverá carimbar todas as folhas do talonário na presença ela Autor idade Sanitária , na reposição. por já es· tar cadastrado, pode se representar. A Noilflcação de Receita "/'i' será válida por 30 ( trint.a) d tas a contar da da ta de sua emissão em todo território nacional. sendo necessário que seja acompanhada da receita médica co111 justificativa

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Psiq1,1 1a1rla 1>ara estudantes de rnedtclna

CATAl.0 0 NETO. A.: OAUER. G.J.C .: F'URTAOO. N.R , corgs.1

do uso, quando par a aquisição cm outra Unidade Federativa . A Notificação de Receita "B", t
3 Caso de emergência m édica Em casos de emergência . poderá ser aviada a receita de medlcan1entos sujeitos a notificação de

rece ita a base de substâ ncias constante das lis tas Já mencionadas {psicoa tivas ) em papel não oficial. devendo conter obrigatoriamente: o diagnóstico ou CID. a Justificativa do caráter emergencial do atend imento. data . tnscrição no Conselho Regional e assinatura devida mente Identificada. ltnportante destacar. que o con1prador do rnedicamento ser á identificado. e a referida receita. encam inhada no prazo de 72 (setenta e dua.s J horas, á Autoridade Sanitária local. para "Visto...

4 Prescrições proibidas Estão proibidas as prescrições contendo associação medlcan1entosa das subs tâncias anorexígenas. quando associadas entre si ou com ansiolí· ttcos, diuréticos, hormônios ou extratos hormonai.s e laxantes . bctn con10 quaisquer outras s ubstâncias con1 ação med lcarnentosa. Estão proibidas a prescrição conter1do associação medicamentosa de substâncias anslolítJcas. associadas a substâncias simpatolíticas ou paras· sirnpatoliticas.

5 Maleta de emergência Os profissionais poderão possuir. na nialeta de en1ergêncla. até 3 (tr ês) ampolas de medicanlentos entorpecentes Cps1coat1vos) , listas ..A 1· e ..A2" e até 5 (cinco) arnpolas de medlcarnentos psicotrópicos (psicoativos). listas "A3". "B I " e "B2". para aplicação em casos de emergência, ficando sob s ua guarda e responsabilidade. A reposição das ampolas se fará corn a Notificação de Receifa devidamente preenchida com o non1e e ender eço cotnplelo do paciente ao qua l te· nha sido ad1nlnlsi.rado o medicamento. O quadro a seguir. r esu me a rnatérla:

Não apresenta Tarja Linha popular { Venda sem Receita

f!

Medlca.mentos

TarJa vermelha

Não-cor1trolada

, Apresentação de Receita

Llnlla cleutíflca Controlada

Não causadora de dependência (Tarja vermelha, Retenção de Receita) [ Causadora de dependência (T'drja preta. Notificação de Receita)

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Psiquiatria JXtra est.udanles de 1nediclr1a

CAT..\LDO NETO. A.: CAUER. G.J .C.: FURTADO. N.R. fOrgsJ

Considerando o quadro anterior, poden1os resumir os tipos de documentos precollizados na Portaria 344/98. para adequada prescrição de substâncias psicoativas. não nos preocupando pelo fato de pecannos pelo excesso. Principalmente quando a repetição funciona como filtro clarcador. no que se refere ao tema central do presente capítulo. Todos os ntedicament·os que causam dependência. de cooformtdadc con1 legislação vigente, apresentam Ta rja preta. A referida Portaria. apresenta listas que relacionam entorpecentes e psicotrópicos. genericamente chamados de psi.coativos. A prescrição dos psicoativos é realizada utilizando-se o documento chamado de Notificação de Receita. que pode ser -·p(' ou "B'", asstm dlstrJhu.ída: • Notificação de Receita "N' - Fornecida gratuitan1ente pela Autoridade Sanitária Local. - Para prescrição de med icamentos das listas "A l " ."A2" e "A3". - Exemplos: rnorflna. pepidlna. ópio. codeína, etilmorOna. anfctamtna. - Irregularidades co1nprovadas. podern caracterizar tipificação co1110 cr in1e hediondo. • Notificação de Receita "B" - Autoridade Sarutárta Local fornece a numeração para que o profissional mande confeccionar o talonário. - Para prescrição de mcdica111cntos das listas "BI" e "82". - Exemplos: barbital. dlazepan. triazolan. mazindol. an1inlrex. dietllpropriona. - Irregularidades con1provadas. podem caracterizar tipificação corno crime hed iondo.

O art. 12 da Lei 6 .368/76, enumera as condu-

tas do tráfico ilícito de enlorpecentes. com agravante da Let 8.072/90. que caracteriza os crimes tipificados no art. 12 como Crimes Hediondos. com penas multo aumentadas.

6 Prescrição de medicamentos genéricos É reduztdo o arsenal terapêutico dos med1ca-

n1entos genéricos psicoativos no Brasil. A prescrição a nível de consultório parttcular, acompanha o 1nesn10 procedimento dos demais medicamentos. devendo o proOssJonal prescrever o nome de marca da especialidade farmacêutica (nornc de fantasia), colocando tantbém, obrigatoriamente, o nome da substancia (principio ativo) que compõetn o referido medicamento. Como exemplo = Lexotan (Bromazepan). lmovane (Zoplicona). estes rnedlcamentos estão relacionados na lista "B!" da Portaria 344/98, portanto. tarja preta. Prescrição etn Notificação de Receita B. de cor azul. Ainda no consultório partlcular. caso seja intenção do proflsslonal, pode prescrever apenas a substancia. por exemplo. bromazcpan. O farmacêutico. cumprindo legislação vigente. pode orientar o paciente sobre genér icos. e se hou· ver concordância do paciente, lntercambiar o ntedica1nento de marca pelo seu genérico. desde que o profissional não tenha proibido. de próprio punho. a lntercmnblalldade; "proibido a Intercambialidade". O prof1sslonal ao atender na rede pública. e obrigado a prescrever o medicamento pelo no1ne genérico. por exemplo, bron1azepan.

Referências

A Lei que estabelece aspectos criminais. nos casos de prescrição de substanctas psicoativas de forma irregular. e a Lei federal 6368. de 21 de outubro de 1976. preconizando no artigo 15:

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"Prescrever ou 1nintstrar culposamente, médico. dentista . farn1acêut1co ou proftsstonal de enfermagem. substância entorpecente ou que detennlne d ependência física ou psíquica. em dose evidentemente maior que a necessária ou en1 desaco rdo com determinação legal ou regula1nentar. Pena - Detenção, de 6 (seis) meses a 2 (dots) anos . e paga1nento de 30 (trinta) a 100 (cem) dias multa".

Saraiva. 1999. 8. PAULO. L.G.: ZANINI. A.C. Compllance: sobre o encontro paciente-médico. São Paulo: lpex. 1997. 9 . SEADI. J .A. Crimes hediondos e a falsificação de

O sujeito ativo do delito e o profissional. e de acordo com \liceote Greco Filho. "Se o médico ou dentiSta usar de outro meto para fornece r a droga. o delito não será o do art. 15. mas o do art. 12, en1jorma de execução direta ou participação por co-autorta".

medicamentos. Porto Alegre: ~~OIPUCRS. 2002. J O. SEQUIN. E- Btorltrelto. Rio de Janeiro: Lúmen Júris. 2001. J J. ZANINI. A.C. Guta de produtosjarmacéutícos. São Paulo: Jpex. 1997.

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Ili RELAÇAO ESTUDANTE DE MEDICINA-PACIENTE PARTE

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Pstqulatrla paro ('.Studantes de 1t1ed(cl11a

CATAI.DO NF.TO. A.: CA.UeR. O.J .C.; F'URTADO. N.R. fOrgs.I

25 O Estudante de Medicina He leno Cata ldo Schorlou Alfredo Cata ldo Neto

Mui las vezes . o es1udante de Medicina inicia o curso sem a noção exata da escolha que fez. Esta pode corres ponder a uma Idealização feita por ele ou pela família, envo lvendo: tentativa de perpetuar a tradição 1néd1ca. quando co1n parentes 1nédicos: vocação para fazer o bem e servir o próximo e à comunidade: e sens ibilidade especial para o sofrimento alheio. Além d isso. há todo um prestígio que o status de n1édlco a inda confere. a partir da magta e do poder de curar e de um domín io sobre as pessoas. Entn' os motivos conscientes que levan1 o a luno a escolher a profissão prcvalcc<:m o interesse pela biologia e a Influência de terceiros , princl pal1ncnte de pais n1édicos. MuHos buscan1 poder ajudar. tratar. curar. salvar. ser útil ou atua r no campo social. freqllenten1ente esses objetivos são revestidos de tuna gra nde idealização. que pode se desfazer quando o a luno entra e1n contato com a realidade e os JiTn ltes da profissão. A busca de uma boa rem uneração financei ra , de sta tus, ou atuação tê1n se tornado expectativas menos freqüentes . o que mostra que os a lunos estão consct.e ntes das mudanças ocorridas na área médica nos últlrnos anos . quanto a esses aspectos . A escolha feita multas vezes ::intes da 1naturldade traz consigo u1n lin11tado conhecimento do mundo e de experiência de vida . A decisão é torna· da. portanto. con1 base em experiências Infantis e no cons<~lho. dis cussão. reflexão ou insplração envolvendo outras pessoas. Estes fatores externos são acrescidos de fortes n1ot1vações Inconscientes. Necessidade de ser a1nado. Insegurança quanto a seus valores. necessidade d e controlar doenças e a n1orte e o desejo de cuidar ele outras pessoas são mo ti\1ações tnco.n scjentcs tnutto con1uns en tre

os 1nédicos. Dúvida. sentimentos de cu lpa e um exagerado senso de responsabilidade fo1·main u1na tríade de co1npul stvldadc. comum entre alguns 1nédlcos . profiss ionais esses. que n1als do que quaisquer outros. têm uma personalidade depen-

dente. com problen1as de 1nanejo da auto-estima e ela agressividade. Entre as fantasias inconscientes detcrrntnantes da escolha da profissão médi · ca. destacou que o exercício prático da Medici na propiciava u1na adaptação d.o princípio do prazer ao da realidade , ou seja, o nlédlco podla satisfazer O$ seus impulsos primáJ·tos: ver e palpar gente; ter acesso ao illterior do corpo e aos mistér ios do naschnento, sexualidade e morte : desvendar os segredos mais ínti mos d as pessoas: tudo Isso sendo conscgutdo de forma s util e com o aval de adn11ração da sociedade . Outras motivações Inconscientes podem s er citadas como. por exemplo. o fato de que ser n1édico permite-lhe reforçar a negação da doença e, portanto, da s ua Inexorável n1orte. já que. por dissociação. o paciente é o que ·vai 1norrcr". Ainda pode ser citada como 1notivação Inconsciente o poder fazer "reparações" (necessidade de qualquer pessoa tem de consertar os danos. reais ou fantasiados. que ela imagina ler iníl igido às pessoas importantes de sua vida). Os anos de formação 1nédlca podem ser consl· dcrados um pe ríodo crítico. pelas variadas situações que proporcionam ao estudante. Os seguintes problemas são apontados pelos alunos: ( l ) lnsegurança e Instabilidade no que concerne à opção pela carreira médica: (21 dificuldades pessoais e acadêmicas de adaptação ao curso médico: (3) crises evolutivas decorrentes do curso médico Identificadas nos segui ntes mo111entos: (a) primei· ro ano = contato co1n o cadáver. (b) terceiro ano = contato com o paciente. (e) quinto ano = ansieda· de pelo falo de se tornar responsável clinicamente pelo paciente, (d) sei,,.to ano = 1nedo decorrente da responsal>Uidade advinda da perda de vínculo com a Jnstttutção e da situação profissional solitária frente ao paciente: (4 ) dúvidas quanto à vocação e Identidade n1édlca. prlncipahncnle a pari.Ir do terceiro ano até a formatura: (5 ) dificuldades na consolidação da identidade sexual e profissional: (6) proble1nas existenciais decorrentes da contr a·

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Pstqufatrln para estuda1ttes de rnedfcína

CATALOO NETO. A.: GAUER. G,J .C .: FURTADO. N,R. lOrgs.)

dlção cm sentir-se entre os limites da dcpendên· ela fa1nl11ar a das necessidades de realização pessoal e produtividade como adulto jovem; (7) problemas decorrentes da vivência do confronto en· trc os valores incorporados e a realidade social vigente; (8) crises e1nocionats diversas: (9) proble1nas de saúde com interferéncla na vida pessoal e acadêmica do aluno: (10 ) problemas pessoaJs mal rc.solvidos. reai.ivados no ciclo clín ico. pelo conta· to do aluno com paclcntc.s co111 problemas semelh antes: ! 1 l l envolvln1cnto emocional do aluno con1 o paciente e/ou fan1Jliar do mesmo. Interferindo no treinamento práuco -profiss ional do es tudante. Um considerável nú1nero d e es tudantes de med icina afirma estar ou j á ter estado cm crise (entendida co1no u.rn estado temporário de dúvi· das e Incer tezas). O estudante. durante o faculdade. encontra muitos tabus e s ituações potencJalmcntc traun1álicas e acaba desenvolvendo. por vezes. defesas, na tentativa de lidar s ozlnho co1n seus senti1nentos . Há muitas s ituações críticas pelas quaJs pas· s am os estudantes. como a percepção de sua vulnerabilidade. os encontros com a morte, com o Inconsciente e com os fatores pstcossoctals. O aun1enlo da percepção de vulnera bilidade é visto no fenômeno bem conhecido e comu1n. a hipocond r ia transitória do estuda nte de Medicina . quando este desenvolve s intonias de doenças que es iá estudando. Pesquisas apontam que 70% dos estuda ntes tê1n preocupações h.ipocondríacas durante seu lrei· namento. E. destes. 8.3% preencheram critérios para hipocondria. Por 0 1.1t ro Indo. ot1 tros estudantes reagem à s1Ja; própria Vlll nerab llldade con1 unia a titude irraclo· nal. pensi1ndo "Isso não pode acontecer comigo". Quando o estudante identifica o paciente cons igo mesmo ou com seus fa1nillares próximos. ele se sente vu lnerável. Portanto. j á que todos os pacientes têm algo cn1 comum com o estudante. uma vez que são humanos. urn a defesa extrc1namente co1nu.m para não partilhar desta vulnerabi lidade do doente é desuma niza r a relação ou afastar-se do paciente. Excn1plos dessa s ituação podcrn ser vis· tos no dia-a-dia, quando pacientes são identlfleados pelo número de seu leilo. pela s ua doença ou parte do corpo ou , ainda, por denominações pejo· rativas. A ma101· pal'te dos es tudantes de Medicina da Universidade de S ão Paulo refere gostar do ambien te acadê1nlco. As queixas mais freqüentes fora1n relal'lvas à competição. excesso de "panelas" - grupos fechados . lndtvtcl uallsrno , desunião e política instih1cional existentes na faculdade. Scgun-

do os autores. rnuJtos alunos relataram lerem sido os primeiros da classe no colégio e que essa era uma forma de sentlren1 valorizados . Na faculda· de. devido à Intensidade da competição. vários "primeiros" passam a l.er rendimento acadên1ico menor e r eagem a Jsso apresenta ndo um desâni· mo ou até quadros depressivos. Outros passam a lutar obstinadamente na tentativa de obter desta· que através das notas ou do "currículo paralelo" {cursos. plantões. pal'tlclpação cm trabalhos clcn· tíflcos). A perspectiva de um exame para entrar na residência e as dificuldades cada vez maiores em relação ao merendo de trabalho acirraa1 a con1pctltivldaclc. Alguns alunos chcga1n a pr ivilegiar o "currículo para lelo". o que pode prejudicar a formação. Num estudo realizando em Porto Alegre. na Uni· versidade Federal do Rio Grande do Su l, quanto às a llvidad es extra-curriculares, foi possível constatar que a maioria dos estudantes realiza uma ou mais a tividades; cursos. estágios . assisti r a profissionais, pesquisa. congressos e seminários. estudo crn grupos. encontros estudantis. trabalho rc· munerado e n1onltorla . Essas atividades são incrementada5 frente à perspectiva de seleção para a residênc ia, desencadeando um q uadro dcnomt· nado de "currJcullte" !denominação dada a uma preocupação excessiva com o currículo. em vista da seleção à res idência ). Apesar d isso. n1uitos estudantes de Medicina a firma1n ter cn1 colegas os seus :lrn igos. A pre· valência é don1ina ntemente positiva (9 7%) . com li· gelro decréscln10 no 6º ano. ta lvez pela Influência da prox imidade cio concu rso para a residência. A es l.im aliva é que urn estudante de Medicina na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do S ul tem 2 .200 d ias de faculdade, 100 provas, 5 5 d iscipl inas. 1.440 aulas: atende em méd ia 800 pacientes: faz 8 0 plantões; estuda 4 .000 horas e aprende 13.000 novas palavras. A sobrecarga de estudos e atividades têrn sid o relatada na literah1· ra con10 causa do desencadeamento de ca nsaço. fadiga e d l1nlnuição na qualidade do estudo e do a tendim ento clínico. O medo da responsabilidade nas escolas mé· dicas, culmina con1 o '·terror" que os estuda ntes podem sentir. qua ndo subitamente "eles" são o "médico". Há nianlfestações de Intensa ans iedade dos estudantes frente aos seus p ri1ncin)S contatos: mal-estar generalizado. tremores. enrubesci· mcnto. taquicardia . s udoresc. palpitação. dcsâ· nhno. Insônia. gagueira e depressão. Em um estudo. realizado em Porto Alegre. 28, 2% dos estudantes se fazla1n acon1panhar de colega para entrevistar os pacientes. apesar das relteradas re-

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Psiquiatria p
CAT1\LDO 1~ETO. A.: G1\ UER. G.J .C.! FU~TADO. N,R, (Otgs.1

comendações em contrário feitas em seminários. Pode-se c 11tender esta atitude pelo medo de enca ..

rar a doença e os próprios aspectos doentes, visualizados no enfermo. Eslar a sós com o doente implica em condição preliminar para o envolvimento com o 1nesn10. Os al unos, durante o primeiro ano clinico, cncontran1 e procura1n resolver três principais problemas: como acornodar a discrepância entre a realidade e as suas expectativas co1n o sistema de funcionan1ento e o currículo da escola 1nédica; como tolerai· a perda da "vel ha" aulo-ilnagem e aprender a construlr uni
morte. É preciso aprender a lidar con1 as grandes diferenças entre expectativa e realidade. Má uma prevalência de aproxtmadan1cntc 15% de abandono do curso. Segundo dados apurados 111ais homens do que mulheres abandonam o curso de Medicina. ou são incentivados a fa.z.ê-lo. A educação médica é urna experiência estrcssante que pode ter um ln1pacto adverso em 11n1a população jovem, Impressionável e vulnerável. En1bora se espere que os médicos sejanr atenciosos, dedicados e tenhan1 cornpatxão para os seus pacientes. a experiência profissionalizante pode levar a multas características opostas àquelas pretendidas. Medindo-s e níveis de estresse em estudantes de Medicina brl!ânlcos de três universidades. encontrou-se uma prevalência csumada de 31,2% utilizando o General Health Questlonnalre (GHC). Não ocorrerrun diferenças estatísticas quanto ao sexo. Foram aplicados o General Health Ques· tlonnalre. Stress lncldent Report e Investigado consumo de álcool em estudantes do 1° ano de Medicina de Manchester (Inglaterra). Positivamente o GHQ. 36% dos estudru1tes. Indicando distúrbio psicológico. Não houve diferença significativa entre homens e mulheres. Aproximadamente n1etade dos estudantes relataram pelo menos um incidente de estresse, relacionado com a educação médica . Ntun estudo realizado e1n Pclotas, utilizando o Seif-Reporting Questtonnatre foi detectada uma prevalência de 19% de problemas psiquiátricos n1enores. Utilizando o mesmo Instrumento cm Santa Maria. detectaram 31 % de problemas psi· qulátricos nlenores e1n estudantes de 1ned1c1na. Muitos alunos de1nonstrara111 n1al-estar senti· do no exame de pacientes. Segundo eles cle,~do à sensação de que apenas usam o paciente. sem lhe dar nada em troca. Poucos relatam que se sente1n

bem. por se dar conta do prazer que o ertfern10 lem em falar de si, da sua história. e de como é Importante ouvi-lo. Sobre a atiVidade no ambulatório. alguns alunos afirmam ficar tão aflitos cm ter que pensar nu1na terapêutica certa que mal ouvem o que o doente diz. E-sta situação ilustra a ansiedade multo co1nu1n, princ1paln1enle entre estudantes no final do curso. diante do que acrcdi · tam ser a necessidade de conhecer toda a medicação para tratar de todos os inales. pois este é o Ideal almejado para ser médico. Quanto à preparação prévia para o encontro com os pacientes. pode-se considerá-la freqüentemente Ineficaz. Com relação aos aspectos afetivos. a faculdade é vista pelo aluno como o continente Idealizado, onde não haverá 111a1s ru1gúst1a, Insegurança ou exigências: pelo contrário, será o lugar onde suas expectativas serão satisfeitas e aquele desejo de ser médico. muitas vezes presente desde a Infância, será finahnente realizado. Essa fantasia tem u1na contraparte n.a realidade externa. De urn lado, a recepção dada pelos veteranos conta con1 um clima festivo e de diversos tipos de comemorações, e de outro. o entusiasmo da fa111íl1a. que se apraz de ter urn de seus me1nbros con10 estudante de Medicina, lhe concede um novo status na hierarquJa fainlllar. O aluno sente-se socialmente mais valorizado e orgulha-se de seu desempenho. Toda essa inflação cgóica atlva crenças de caráter onipotente. segundo as quais. a partir do ingresso na fac uldade, todos os problemas termlnaran1 e vir a ser médico é shnples1ncnte urna qucs· tão de ten1po. Não é possível. nesse 111omento. le· var ern conta que durante os seis anos de curso multas dificuldades e obstáculos surgirão e que tornar-se um profissional da área médica é apenas u111a possibilidade. que dependerá da superação, ainda que parcial, desses obstáculos. Alguns al unos acred1trun, Inclusive, que ncnt será necessário aguardar a passagen1 dos seis airos e que, por terem passado no vestibular já são médicos. A família pode reforçar essa fanlasia. pedindo orientação ao aluno quando alguém adoece. o que confere ao estudante o título de "1néd1co da família Tcr1111nadas as con1c1uorações, o aluno passa de fato a ter contato com o curso de Medicina. através da~ aulas, n1atér1as e professores. Surge, en· tão. uma lnfi.nJdade de queixas relativas à 111á dl·
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Pslqulatrfa para estudantes de nie
CATA!,00 Nf:TO. 1\.: CAUER. G.J .C. : F'URTADO. N.R. {Orgs.)

novos colegas. O que vem do Interior tem que con· tar con1 a adaptação e tm1a nova vida de .. cidade grande... passando a assumir responsab ilidades que antes eram exercidas pelos familiares (cuidados com a casa. alimentação. pagamento de contas, etc.). Mur phy ( 1989) conta-nos co1no foi seu prilnei· ro dia nun1a enfennarla: ··... minha preparação começou no dia an· tertor. preparei o avental cheio de coisas que poderia precisar quando estivesse cuidando dos pacientes. Nos bolsos estavam o Manual de Washington. lanterna . estetoscópio. abaixadores de língua. várias agulhas, torniquete e instruções sobre ECO. No dia seguinte. lá estava eu na enfennaria, surpreso con1 tudo o que via (...) abrevtações. rotinas. exa1nes. rounds. residentes. n1édicos . enfern1eiras e awdllares. Além disso várias perguntas que me vinham à cabeça. Nu1n determinado momento fuJ escalado para coletar sangue de um paciente. Eu só tinha feito Isso en1 colega. Mas . tinha de Ir... era meu prunelro dia!" (p. 1509)

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PstqularriQ po.ra estudantes de medicino

Ci'.i ;\ l,DQ N r.TO. A .: GAU'E R, G.J.C.: FURTADO. N.R. (Org:s.)

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26 O Estudante de Medicina Frente aos Seus Pacientes Alfredo Cotoldo Neto Gilberto Schwortsmonn Cario Cuenco Schwortsmonn

complictrcla. Fica preocupada é conto diagnóstico. Podem lhe perguntar. Tem um colega tido como

1 Uma história O pacllmla é Joâa, 46 anos. pedreiro de obras. casado. pai de :JfW1os. de instrução primeiro gra u Incompleto. lnl<:rrrado por complica ções cleulclo ao rJSô e:
é

11~c:1is complicada p ela

"'crente " que olha atar1ta111a11re. Parece dizer "ela r1do sabe 1tada". Qttettt sabe nóo serra o rnorrlento de se despedir. p egar o a.uai do professor e pron· lo, a ftiSlória daua para calar rr1esr,>o elo pron tuário t io hospital. Tlnlta cori utrlado 1rfr1a colega par
cirrose l1c1Játt,·c1

e risco de utda. lO:sta é a terceira ir1terr1aç<1o do Sr. ,Joaó. sar1do qtlC rias duas últlmasfol lttc acorisc· //)(relo lnrgar a bebida . Numa dessas Internações préul
evitar maiores senllmentos. Não. ndo podia ... Segtilu conversando e t!SCt1tanclo o paciente. Sentiu-se satisfeita. a projlssdo rido é tão ruim assim quanto diziam .... Dom. tudo bem. /tora de cair fora ... mas els que o p<1clcntc percebendo uolla a carga ... puxa-a pela manga cio auental e diz... ·me aju
gustia-se.... Lembro-se das aulas. precisa ser con· tinen te. empci.t tca. não dlrctlua, pcrgt,r1tas aber.. tas. sem precortceilos. atertta as associações li·

rerorn m1tlta -s coisas com o pacie11te e a eq,1tpe

estt.t·

vres e 11ão deve se envolver... Var ucr r1âo nasceL1 parr1 essa proftssóo .. . A (f(:la.
dar1tc t/llC lltc fJCrgunla. ll1e examiria e o ttatl
ulltClct. "'ptt.1
Ilia. Cfem diferente da estudante anterior. que

erifrenlou muitas cliftculclades de adaptação â cf. daclc. dúvidas quanto â vocaçdo e chegou a ter uma crise no primeiro ano dcfllculdacle.

qt1e o atc11r.lc1 1. U1na vez rectamott ao médico C:/tte

'''ª<-'

eslctvcl odr11f,.1tsr.rc1,1clo
ta e o m<'dlco nóo acredilou nessa ilJ{ormaçc:lo. o C/t.te dclxôt.t

o

pacien te muito i11co1nodado. Ter11-

pos dapocs. foi con.çtatado que o pa"clente t111/1a

rcrzc1o .... A ona11111ese

e realizada

por

t1111a

nerrt lltc ct1111prln1e11tot1 dlre(to. JJa...-;sa11do afazer

pergur1tas dtrews num tom acusatório. segundo

o pacfc11te .. .

2 A estudante ... que cl1an1aremos i\faria, 19 anos. esrutlanle da drea da saúde.jaz parte de uma equipe médica que ClSSislc o paciente. ~:ta estd no hospítal-esco· Ia e encreufSl
tudante tcntn assimilar" ansiedade tranqtlfllza n· do o paciente. À m ecJ.ida que uai conversando com seu paclerue e escutando sua história começa a {lc(rr' um pouco triste também ... Esse paciente tem 1rrr1lt l
3 O estudante de medicina e a faculdade de medicina Transcorrido os prhnclros semestres com cadáva res. longas aulas teóricas. laboratórios e provas o estudante chega ao hospital de ensino. Traz consigo ansiedades. expectat ivas e ntulta von· tade de ajudar os pacientes. O primeiro encontro é tc1nldo e desejado . ~-01 pesquisado como estu· dante que findava o curso Mccllcrria da PUCRS. en1 1995. o que ele lernbrava desse primeiro encon tro. quatro anos depois. Do total. 85.3% lctnbra172

M•

e

(

f,sfquiarria para estudantes de rnediclna

CAT1\LDO NETO. .A,: CAUER. C .J.C.: FURTAOO. N.R. (ôrgs.J

vam-se de seu ·primeiro paciente' e 14. 7% não. Desta lem brança. destacam-se os aspectos: diagnóstico. 79 .4%; gênero. 75.9%: Idade. 63 .7%: e finalmente nome, 24. 1%. O que ficava 1nais guardado er a o diagnós tico. pela preocupação investida neste quesito. O est udante vê en1 seus primeiros pacientes tun teste capaz de reprová-lo (Cataldo e t a i. . 1995). A pal'llr da propostçào de Menninger & Holz· man ( 1982). foi elaborada uma adaptação de manifestações mais conluns no estudante de Med iei· na frente aos seus pacientes !Quadro l ). QUAl)RO 1 - Aliludes e senlimc111os slnalizadores de dlílcu ldadcs do estudante na relação cstudantc·pacieJlte

• Fazer passar-se por médico(a) • Fugir cios J)âCie11tes. (Witando c11tre,1stas e exai1'les • Persistente sonolê11cia dt1ra.11te o atendln1e11to c11'l CSJJCCia1 <:om aciuelc J)
dade fisiológica correspondente

• Sll!) ito a l_l1ne1110

º'' dec;J·inlo (le 111,teresse num c;cr ·

to <-·aso

• Repetidos impulsos para solicitar ou prestar favor es ao paciente • D iscutir com o pacie11tc

• Provocar elogios. demonstrações de apreço e provas de afeição do paciente • ScnUr que o pacie11t<:. deve ficar l)Otl\ por ca1..tsa
ot1

condutas

• l mpulsos para entregar-se a "mexericos" • Busca ele segurança. estratagcn1as narcisistas. tais corJ10 te11tar t1npresstonar colegas com a im· portância
• l)eslelXo no tocante a providências com cletermi· nado J)âcle11ce

• Es<1uecer a llora 111;tr çaJta co111 o pacfe11tc. chegar

atrasado. deixar as horas excederem o tempo. sem <1ualqt1er razão es1)eclal para Isso • Senti111entos de de1)ressão ot1 inquietação, ante$, dura11tc ou após o atenac1e11te J)ara a casa

• Perda dos limites e da hierarquia (fazer negócio. ficar amigo soclal. etc.) • Exagero ou falta de soltc.itaç.ão de cxa.11\CS Ott Jlres· crlção n1edlca 111entosa J\d ap l.

ft l :l~ à-o t'Slud:utte•p!'lelc.111e

Há duas p>n les envolvidas no relacionamento 1néd1co-paetcnte (ou niesmo estudante-paciente) e cada uma delas tem o seu próprio ponto de pa rti· da. Os muitos fatores subjacentes a esses pontos ele paruda 'progra1nanf ambas as partes e. por diversas maneiras. dctermlna1n o tipo de relacionamento entre elas. U1n paciente é u1n ser humano pertencente a um dos dois gêneros. de uma certa idade. co1n uma história Individual e uma personalidade exclusiva. O equipamento genéUco e congênito do paciente e a som:i de suas experiências

de vida determinain a natureza de sua personalidade e. assun. a maneira pel:i qual reage à doença e ao médico que o trata. A parle mais importante de sua experiência de vida, do ponto de \~Sta da fonnação da personalidade . deriva de diversos relacionamentos interativos com outras pessoas (Tãhkã. l 988). A atitude do hon1e111 para com a doença é. então. em grande parte. determinada pela idade. pelo ambiente social e por s ua persona lidade exclusiva. As reações individuais aos estresses da doença dcpendcrn lntensan1ente da natureza específica dos 1necanJsmos de adaptação e defesa do pacien· te e. entre indivíduos. variam dentro de limites amplos. tanto err1 tipo quanto e111 grau. Um bo1n exe1nplo disso é oferecido pelas incontáveis maneiras indJvtduaJs de os pacientes e>:perhncntaren1 dor e o 1nodo como diferc1u en1 sua capacidade de suportá-la (Tãhka. 1988). Uma pesquisa realir.ada na Faculdade de Medicina. Universidade de Newcastle. na J\ustrália . ntos trou alta satisfação entre os pacientes atendi · dos por estudantes - 56 dos 61 pacientes entrevistados estavan1 satisfeitos (F'clcttl & Cai·ney. 1984 ). Richa rdson et ai. ( 1986) descnvolveran1 uma escala para medir grau de satisfação dos pacientes ate ndidos por estudantes e a aplicara m a pacientes na Inglaterra, encontrando os seguintes resultados: pacientes eran1 altamente favoráveis à presença do estudante, pacientes de classe econo1ntcamente mais baixa apresentavam 1na1s satls· façi10 e os estudantes de Medicina masculinos reccbian1 urna pontuação melhor por parle das pacientes fen1ininas. No hospital-escola da PUCRS foi desenvolvido um estudo semelhante. utilizando o 1nesmo Instrumento. devidamente traduzido. F'ora1n entrevistados 71 pacientes. sendo 3 2 hon1ens e 39 mulheres, co1n a rnédia de idade de 49 anos. A 1nalorla deles leve contato co1n mais de u1n estudante no Hospital da PUCRS e u1na média de balx:ls em hospital-escola d e 2.34 inter nações. Os resultados apontaram que os pacientes gostam da presença dos estudantes no hospital, 98.6% e sentem sua presença como tranquilizadora . 93% (Cata.Ido et ai .. 1994). Foi realizada 1arnbén1, no hospita l-escola da PUCRS. uma pesquisa para detenninar o 1úvel de ioforrnaçâo retida pelo pac iente. As entrevistas ating1ran1 72.5% dos pacientes Internados . Destes. 80.8% sabem qual é a parte do corpo afetada pela doença: 66.9% o nom e da doença: 48,7% o nome do 1nédico que o assiste - considerado aqui o professor. o residente ou mesmo o aluno da graduação: 45 .2% a finalidade dos medicamentos, 34.7%

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PsfqttCot1ta para estuda.otes de 1nedlcina

CATALOO N"E:TO. A.: CAUE:R. C.J.C.: FURTADO. N.R. (Orgs.l

o norne destes; e 20.8%. a causa da doença. Realizou-se ainda uma verificação q uanto ao atendimento que os pacientes classificaram como ótimo. 50.4%: bon1. 43,5%; razoável, 4 ,3%; e ruim, 1.7% (Cataldo et ai .. 1996). O lipo de atendimento prestado aos pacientes em uma estrutura assistencial. shnultanean1ente tmiversttária e previdenciária, envolve. segundo Robde ct ai. (] 990), aspectos positivos e negattvos. Por um lado, pern1tte que se amplie e assis· têncta n1édica tão necessitada en1 nosso país a seg· rnentos nlenos favorecidos da população e à comunidade acadêmica, tornando o ensino médico rnals dinâmico e real. De outro rnodo. o grande número de profissionais - acadêmicos. residentes e professores - em contato com o pacience. e a rotatividade nas diferentes equipes e áreas de atendin1ento muitas vezes trnpossibilita o estabeleci· mento de relações estáveis e contínuas corn o paciente. despersonalizando o convívio. o que poderá se refletlr negativamente na vida profissional futura do médico cm formação . Há n1ultos anos tem sido preocupação da Organização Mundial de Saúde buscar mccanlsrnos de coordenação entre a formação de pessoal de saúde e serviços de saú· de, que por sua vez respondern às necessidades da população em especial a lattno-an1ertcana (Vtdal & Qulftones. 1986). O paciente Internado via previdenciária não escolhe médico e baixa na tnslittúção, inJctando o vínculo com a 111esma e não con1 o estudante de Medicina ou o méd ico. Frases do tipo "eu me trato no Hospital da PUC" são nluito freqüen tes.

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4 Um pouco mais de história

1986.

João .foi para casa e voltou a trabalhar como pedreiro levando boas lembranças da ··doutorzinha.. e Maria segutt' o seu curso de medictna ...

1 1. NUSSBAUMl1R. et ai. O estudante de medicina e o paciente. Acla N!édlC
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27 Estudantes de Medicina e o Uso de Drogas Fernanda Lia d e Paula Ramos Gustavo Felip e Luersen Sérgio de Paulo Ramos Alfredo C otoldo Neto

,

versos estudos. E fundarr1cntal descrevermos esse padrão a fim de elaborar estratégias eficazes de prevenção para evitar que o uso experln1ental da droga se direcione para o abuso e a dependência. e para desesUmular a pr imeira exper iência daqueles que atnda não iniciaram o uso de drogas. A Identificação desse padrão tambérn é Importante para se desenvolver programas específicos de tra-

1 Introdução O consun10 de substâncias psicoativas tern gerado. cm todas as partes do n1undo. problemas sociais e de saúde de grande relevância . especialmente por causa de s ua crescente prevalência . gerando grande preocupação pela comunidade rnundlal. Alérn de ser um grave problema de saúde pública, o uso e abuso de álcool e drogas gera urna elevada despesa para o governo ' . No período de 1995 a 2000 . o Brasll gastou mais de 550 milhões de reais no traiamcnto de dependentes de álcool. cigarro e drogas ilícitas>. No Brasil. o consumo de drogas por alunos da escola nlédica parece ser Inferior ao da população geral3. Comparando-se o consumo de substâncias ps icoa tivas entre universitários de diversos cursos. tem-se que a prevalência de uso de tais substâncias é. de um modo gera l. Inferior entre os estudantes de rnedlclna3.·1·5 ·6 • No entanto. é de vital ln1portância a descrição e a análise do uso de drogas por esses acadêmicos. não só pelas conseqüências desse uso. rnas ta111bé1n pela responsabU!dade do méd ico como agente de saúde' .., Neste capítulo. abordaremos o uso de drogas em estudantes de medicina. ar1a1Jsando o pad rão de uso de álcool e outras drogas considerando-se as diversas faixas etárias. o estilo de vida desses estudantes. o motivo para este uso. as características do curso méd ico bem corno as conseqüências do consumo de drogas por essa população.

2 Padrão de uso de álcool e outras drogas O padrão de uso de substâncias psicoativas nos estudantes de nledlcina te1n sido analisado en1 d!-

tar11ento3"1.5o.7..s.9.

Diversas pesquisas den1onstran1 que. com exceção do álcool. o uso de drogas é. na maJoria das vezes. experln1entaJ e esporádico entre estudantes de medicina assim como entre alunos de 1° e 2º graus e demais estudantes unlversttários'·5 . No entanto. os alunos de medicina. à exceção do álcool. usam menos d rogas (tabaco. maconha. solventes, inalantes e cocaína) do que outros estudantes univers itárlosG. Conforme u.rn estudo realizado em São Paulo na F'aculdade de Medicina de Botucatu (Unesp). o álcool e o tabaco apresentam as maio res prevalências de uso na vida (consumo de pelo menos urna vez na vida ), seguidos de s olventes. maconha e benzodiazepínlcos (Tabela 1). A tendência de uso no últt1no ano e no último m ês que precederan1 a pcsquJsa não é d iferente do padrão de uso na v ida, apresentando o álcool e o tabaco as maiores prevalências. Impressiona o fato de que os s olven tes têm sido tão ou 1nais utilizados que a maconha pelos estudantes de medicina. o que difere da literatura rnundlal e nacional para outros un iversitár ios. Tal fato pode ser explicado pela facilidade de acesso gratuilo a éter e clorofónnio dentro dos hospitais•. Algumas pesquisas realizadas com estudantes de medicina nos Estados Unidos e na 1nglaterra n1ostran1 u111 n1alor consun10 na vida de maconha (57 a 7 2% ), de cocaína (20 a 39%) e de

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Pstqutatrla para estudarttes de ntedlclna

C1\TALOO NE"TO. A.: OAUER. G.J.C.: FURT1\00. N .R. tôrgs-.J

anfetaminas (2 2%) compa ratlva n1ente co1n estudantes de medici na brasilelrosG.10.11 •

tre os estudantes de medicina usuários de drogas d urante a faculdade. a grande malorla Iniciou o uso antes de Ingressar na escola médica3• 1º (mais de 90% segundo um estudo realizado nos Estados Unidos"). No entanto. u1n estudo nacional mostrou que 2/3 dos estudantes de 1ncd1c1na furnaran1 tabaco pela primeira vez após o início do curso. Em relação ao gênero. os ;icadê1nicos de medicina do sexo masculino consomem. em todas as faixas etár ias. mais drogas cm comparação con1 o sexo fem inino. com c,xccção das anfotamlnasu.

TABELA 1 - Prevalência de uso de á lcool e drogas por alu11os de rnecllcl11a ele 9 escolas 111écllcas de São Pau-

lo: na vicia. nos últlrnos 30 dias . uso semanal para â.lcool e di ário l)ara_'fl1)aco

Droga

Na vid a

Només

Álcool Tabaco

80-92% 33-46% 25-38% 17-31% 8- 16% 3-7% 4- 16%

42-50% 7-1 3% 7- 12% 6- 16% 2-9 % 0.2-4% 0- 1%

Solventes Macortfla Be11zod lazepí 11 lcos Cocaír1a

Anfetamina

3 Es tilo de vida do estudante de

medicina

(Kcrr·C
Estudos demonstrarn que há urna tendência ao aumento da prevalência de uso de drogas tais como álcool. ta baco. 1naconha, tranqüilizantes. anfetaminas e cocaína no decorrer dos seis anos do curso de medictna 5·9 . No entanto. algu111as pesquisas semelhantes encontraram resultados divergentes'. Dentre essas drogas. observa-se um uso nialor de tabaco e de n1aconha a par llr do 3° ano do curso. enquanto que os tranqüiliZ
O uso de drogas depende de uma Interação de três fatore.s : a droga, o ambiente e o Indivíduo•. Diver sas caracterísUcas do estilo de \1da do acadê111lco de rnedlclna o predispõem ao consumo de substâncias ps icoativas. Observa-se que os estudantes de medicina religiosos são menos propensos a ser usuários de drogas p
Outra característica relevante para o uso de drogas parece ser a maior disponibilidade de tempo nos flnats-de-sen1ana. Atividades fora de casa tais con10 sair ou viaj ar com a1111gos e freqüentar atividades culturals e festas são mais referidas por usuários de drogas en1 comparação com não-usuários. Uma ativid ade de lazer comumentc rei.a tada pelos estudantes de med icina é freqüentar bares. hábito esse que predispõe ao uso de d rogas. Já a prática de espori es. como atividade de Jazer. não difere entre os consu1nldores de drogas e os não-consumidores3. Em relação ao uso de bebidas alcoólicas percebe- se unia maior prevalência entre os estudantes que moram em "repúblic;:is" (83.6%) ou sozinhos (83,9%) em comparação aos que moran1 con1 a famíUa (7 7 ,3%) ou cm hotéis ou pensões 17 1.9%). mas sem diferenças significativas. Outro fator que tnílucncla ao consun10 de álcool é a presença de unia história fam iliar positiva. Cerca de 52% dos usuários de bebidas alcoólicas tem pais usuários. enquanto que cerca de 26% dos não-usuários tem pais us uários7 • É importante ressa.Jtar. ainda, que o uso do álcool é uma prática socialmente aceita e Incentivada no Br;:islJ9 • Um estudo demonstrou que os indivíduos que não possue1n alguém que lhes auxllic na resolu·

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CATALOO Nf.TO. A.; CA\JSR. C .J.C.; FURTADO. N.R. (Orgs.)

ção de problc1nas pessoais a presentam menor probabil idade de consunto de substâncias psicoativas. Bsse fato ta lvez possa ser explicado por esses lncllviduos terem uma rede social pequena e. portanto. meno r acesso às substâncias e menor pressão de grupo para utilizá-las . ou são Indivíduos com recursos internos mais aprl1norados para enfren tar s ituações conflitantes que poderiam ser de risco para o uso de drogas• . Quando q ues li o n:idos sobre os motivos para o consu mo de s ubs tâ ncias psicoativas. os estudantes de med ici na relatam ma is comumentc: cu rio· s ldade. prazer o u divcrtlme.nto, tens ão pslcológl· ca. pressão social. ansiedade (por exemplo. com provas). es tresse, desinibição e hábito3·9 · 11 • Essas razões citadas va r1a1n conforme a droga a nalisada, no entanto, as mais refer idas são prazer e cur iosidade.

4 Características do curso m édico Os anos ele formação médica podcn1 ser cons!· derados um período crítico. pelas variadas silua· ções q ue proporcionam ao estudante. F'alores re· !acionados co m a educação médica associados con1 fa ro res pessoa is pod e1n pred ispor os estudantes ele med icina ao uso de drogas9, O curso de n1ed icina. ass im como a profiss ão médica. expõe os Ind ivíduos a condições e.slressantes. especial men te nos anos mais avançados quan do .ingressam nas al.ivldadcs práticas . São fatores estressas tes: ca rga horár ia intensa d e traba ll10. incluindo pla ntões, a necessidade de lida r com s! · tuaçôcs decisórias que i1nplicain vida e nlorte, a p~ssage m abrupta das atividades teóricas para as prá ticas. acompanhadas de u1na sensação de fa lta de a polo inslilucional que os auxilie a org
nas atividades prál.icas oferecem ao a lu no acesso faci litado a s ubstâncias ps icoativas, falo esse facilitado r de uma n1aior prevalência de uso de d rogas nos úlUmos a nos do curso de med icina• . Dura nte a g raduação. te1nas relacionados ao uso de subs lânclas psicoativas são pouco aborda-

dos•·0 • Assim. os acadêmicos de medicina termi· nam o curso com poucas informações sobre drogas e con1 preconceitos quanto aos proble111as li· gados ao uso dessas substãnclas. E1nbora esse assunto seja pouco abordado, os estuda nles de· senvolvem un1a convicção de que são capazes de controlar os problernas que eventual mente possam s urgir do uso indevido de d rogas. Desse modo. os alunos sentem-se protegidos da depend ência ou dos proble1nas decorren tes desse uso•.

5 Conseqüências do uso de drogas por estudantes de medicina Entbora o uso de drogas por csluclan lcs ele medicina seja. na maioria das vezes. recreaclonal. esse fato adquire outra din1ensâo se considerar· r11os que esses serão os médicos que. no futuro, serão os responsáveis tanto pelo atendimento de pacientes usuários de drogas, como também envolvidos em prognunas de prevenção d irecionados a adolescentes e adultos jovens•, Percebe -se que estudantes usuár ios d e d rogas apresentam u1na maior dificuldade c1n dl~gnosl.i · car e trata r pacientes co1n problenias llgaclos ao consumo de álcool e outras drogas•·~. Oulro foto r relevante é que esses estudantes podem vir a se tornar médicos que também utilizam drogas e Isso interfer ir na capacidade desses proílsslonals de reconhecer precoce1nentc s inais de abuso e depen· ciência nos pacientes e de encamlJ1há-!os e/ou de rratá·los adequadamente•·• . Al ém dtsso , parte-se do pressup(lsto que o méd ico s irva de modelo para seus pacientes e outros profissionais de s aúde q ue co1n ele convivem• . Dados de um estudo mu ltlcêntrlco sobre tabagis mo en1 estudantes de medicina niostram que. na maioria dos países estudados . a penas 30 a 49% dos acadlmicos disse· ra1n q ue aconselharla1n o paciente a abandonar o fumo. Os percentuais encontrados foram s empre menores quando os estudantes eram fumantes1~ .

Em um estudo r ealizado em Maríl ia (SP). verificou-se que os acadêmicos que não usavam álcool. clec!icavarn mais horas do dia para os estudos extracurriculares do que os que usavam. Já em relação ao índice ele r eprovações, demonstrou· se que não ocorreram diferen ças entre os aca· dêmicos que faz1an1 uso esporádteo de beb idas alcoólicas (9 .7%) e os que não íaziarn uso (6.5%). No entanto. o índice de reprovação foi significativamente maior entre aq ueles que faziam uso regular e freqüente de bebidas alcoólicas ( 15,9%) compara1"l vamente com os que não bebiain (7.4%)1. L77

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CA.TALOO NETO. A .: CAUER . O.J.C.: FURTADO. N .R. corgs.}

Psiqutotrfa para esludru1tes rle 111edictr1a

6 Considerações finais , O uso d e d rogas po r estudan1 cs d e rn ed iclna é prej udicial para o própr io a lu n o, par a o paciente e para a p r ofissão m éd lca 7 • As s im . d everia ser Jrn plem entad o no cu rríc ulo de gr ad uação méd ica abordagen s mais ap r o fundadas s obre o uso dro · gas e s uas Implicações. de modo q u e o estu da nte d e n1ed icina conc lu ísse o c urso capacitado p ara enfrentar esse g r ave problen1a d e saúde púb lica. Essas per s istentes lacu nas no en s ino m édico j á forarn Iden tificadas em u n1 estud o realizado em 1978. que evidenciou n ão haver a lter ação notória no conhec imen to d os alun os de medicina s obre o alcoolis m o duran te os d i fer en tes an os da facnl· dade ". Além d o d esconheci m ento sobre o tem a, ou tro asp ecto r elevante é o cons un10 d e álcool e d r ogas pelos próprios estu d an tes de rned iclnn . Embora esse cons umo seja. d e urn m odo ger al . infer ior ao dos d em ais estudantes unlversttárlos 3·4 ·5 ·6 • ass ume m aior es propo r ções se con sider a r mos as r espon· sab llidadcs d e q u e esses estud an tes são I ncu m b i· d os '. En tretanto . o q ue se percebe é que. confor· me o curs o m é<11co avança e au rnen tam as r es pon sabi lid ades e o n ível de estresse. aum ent a o con · s umo d e s ubs1ãnc las pstcoath•as pelos alunos d e n1ed lclna9 . O fato de usa r droga na vida n ão está r elaciO· nado apenas com a Inform ação o u com o acesso às drogas. mas ta mbém com o estilo d e vid a e atl· tud es desses alunos frent
cos sai.b am q ue o s ucesso p r ofiss io na l está tntl· mamente r elacionado com a con fiança q u e o mé· dico é capaz d e desp ertar em seu s pacien tes'.

Referências 1. KAPLAN . M. el ai. Tra tado de pslqulat.r io . Por10 Alegre: Artes Médicas. 1999. 2. SANTA CATARINA. Brasil. Assocl<1ção Ca ta1'inense de Med icina. Os custos das drogas. Dls1>onivel cm : < lt tt p ://\V\V\v.ac1n . org. b r / saude/cl r ogas_c~1st os. hlml> . Acesso cm: 1 i ou t. 2002. 3. 8ARRiA . A.C.L. et " I. Comportamento do univcrsi· tár !o da ;'\rea ele biológicas da Univers idade de São Pau lo. em relação ao uso de drogas. Reu. Pslq . Clln .. V. 27. O . 4, Jl. 2 15 ·224. 2000,

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ele med ici na do Esrndo de São Pau lo. Uevlsla ABP· APAL ,v.19.n.4,p. 1! 7-126. l997. 5. ANDRADE . A.O. et a i. Prevalência do uso de dro· gas entre alun os da faculdade de medicina da Uni· versldadc d e São Paulo t 1991 -931. Revista ABP· APAl-. v. 17 . n. 2 . p. 4 1·46. l995. 6 . MCAUL ll"FI':. IV.E. et ai. Psychoacuve dr ug use ar11or1g J)J'nctici1lg 1>h,Y"Si<:ians and meclicat stude nL~. N. Eng!. ,J, Med .. V. 3 15 . 11. 13 . p. 805 -8 10, 1986 . ·1. BO RINI. I~ et a.L Padrão de uso de beb idas alcoóli· cas de csiud ante.s de medicina tMarilia. São PauioJ Parle 1. J . /Jras. Psiq .. v. -13 . n. 2 . p. 93· 103. l 994. 8. J
suhstãnc las r slcoallvas em 199 J. Revista ABP· APAt. v. 17 . n. 2. p. 47· 54. 1995. 10. M ADD UX. J .R : HOPPE. S.J<. : CASTEl, LO. R .M . Psychoactivc substa11ce t1sc a.111ot1g mr.dical s tude11ts. Am ..J. Psychla try . v. 14 3 . n . 2 , p. l 8 7· 19L 1986 .

çáo, incluindo a par tici pação d e professores, a fhn d e rcd u.z lr o consurno de d r ogas entre os estud an· tes de m ed ic i na• s. Nesse sen tido u ma i nic iati va a tual tem s ido d esenvol vid a n a Po n tlflcla Unlver · s ldad e Cató lica d o Rio Gra nde do S u l com alunos e professores. É fundarnental . também . que o acadêmico de m edicina este.ia c iente de q ue o con1po rtam ento social do m édico q uan t o aos cuidados con1 s u a própria saúde. b en1 como a existê ncia d e uma cor · respo ndencia entre as s uas c ond utas preven tivas e convicções c ientíficas co1n r elação às doen ças. apr esentam exea1plos d e co1npor1arnen ro para a coletividade em q ue vi ve'. A tu alrnen te, a conduta d e q ue o méd ico ap enas Indicará o caminho a ser seguido, sem necessar ian1en te seguJr. é p ouco acel· ta•. É 1gualn1en te necessário q ue esses académi-

1 J. BALDWIN. D.C. et ai. Subs1ance use among senio1· m ed ical sti1clents. a s ur,1ey of 23 1ncdlcal scl1ools . ,Jf\MA , v. 265. n . 16, p. 2074 ·2078 • .199 1.

12 . Ml!:NEZ ES. A. et ai. Evolução temporal do tabagis· rno em estud antes de medicina. 1986. 1.99 t , 1996. Reu. Sa úde Pú blica. v. 35. n. 2. p. 165· J 69, 200 1. 13. CATJ\1,00 NETO. A. E:stuclantes de medicirw : per· fll. atitudes e ternelênclas empáticas. Tese (Ooulo· radoJ - Pontifícia Un lverslelade Ca16lica elo Rio Orru1dc do Sul. Porto Aicgre. 1998. 14. MASU R. J .: Z\\~CKE: R. A.P. Concepções do estudan· te de med icina sobre a clio!ogia do alcoolismo: in· fluências r egionais. Ciência e C ultura. v. 3 1. n. 4 , p . 382-388. 197 8.

15 . NEWBURY·BIRCH . D.: WH ITE. M.: l
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PARTE IV

O

CICLO VITAL E A RELAÇAO ,

MEDICO-PACIENTE

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28 O Ciclo Vital e a Relação Médico-Paciente: Um Panorama Geral David E. Zimerman

lnlclahnente. é útll esclarecer que as expres· sões "méd ico" e "paciente" tanto podem ser tomadas no seu sentido restrito . con10 tarnbén1 com urna slgnlfieação rn:liS ampla. Neste úllirno caso. o termo "médico" nern sernpre a brange unicamente a uma única pessoa. rnas . si m. pode referir toda urna equipe de atendimento. hospita la r, por cxem· pio. que circunstanclahnente inclua 1nédlcos e pessoal para-médico. como o pessoal de enfermagen1. de ser viços au.xJli:ircs. fisioterapeuta. assistente social. psicólogos. etc. Por sua vez, o s1gn1ncado de "paciente", muitas vezes. deve englobar os respectivos familiares e dcmai$ pessoas que estejam envolvidas no tratamento da pessoa que está scn· do assistida pelo "1néd1co". O títu lo deste capítulo - O ciclo uital e a rela· ção rn édico-pa clente - . por si só, já per mite uma primeira Importante observação: a de que, no alo médico existe uma ílexlbllidadc e mobilidade no tipo de uínculo que se forma entre o médico e o paciente. Na verdade. cada n1édtco estabelece com cada paciente urna relação única e singular. a qua l varia de acordo com a participação de 1núlttplos fatores co1no são. de forma separada. o perfil emocional do paciente. o do nlédtco e o tipo da confi· guração vincular est.abelcclda entre arnhos; o tipo e grau da pa tolog1.a do paciente; os aspectos sócio· económicos-culh!J"
que eles pretendem conceber - , Jníluências essas que prosseguem na vida uterina. pré-natal. Na atualidade, estudos feitos com rigorosa rnetodologta científica comprovam a existência de urn psi· quts mo fetal que, s egundo alguns autores. Já se faz atuante desde a condição do embrião primitivo. Estes aspectos. acima referidos, s ão impon.an· tes. não só porque sublinham a arcaica influência da emocionalidade dos pais no desenvolvi mento emocional prfmitJvo do Olho, conto tatnbérn podern contribuir para uma abertura de portas para a 1nedlclna. no que diz respeito a un1a cornpreens ão das "nrarcas·· que. desde os primórdios. flcaratn lrnprcssas no prllntttvo self do paciente. e que, futuramente. podem ocasionar 1nanlfest.açóes psi· cossomáUcas. Essas últimas. ainda são lncompre· ensívels para o raclocínJo clínJco que é baseado na lógica convencJonal da prática da 1nedlcina atual. Da 1nesn1a fonna. cada uma das outras etapas evolutivas que seguem ao nascimento. apresentam características singulares. de sorte que. corno propósito de conectar Isso com a configuração de uma futura relação médico-paciente. convido o leitor para . juntos, percorr ermos alguns dos aspect.os mais marcantes na trajetória das m(olllplas faces das difcrcntc.s etapas que caracterizam o c1Clo de vida de toda e qualquer pessoa. desde a condição de recérn nascido. até o da velhice, ou de uma con· dição de mor te. Assirn. levando em conta a afirmativa anterior de que os pais - 1nals especialmente a mãe - exercem uma significativa lmportâncla no desenvolvi· merno psíquico do filho antes dele ser concebido, ou de ler nascido, cabe propor a possibilidade de que a 1nedlcina possa utilizar con1 mais consistência o recurs o de wn acompanha1nento psicoló· gtco dos futuros pais. ou a prática de um "grupo de reflexão.. con1 1nulheres ges tantes. principal· mente (rnas não excluslvan1ente) com pr lmíparas.

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Pslquf(rlrín para estudantes de> 1ncdlcilla

CATALDO N ETO. A.: CAUER. C..J.C.: f'URTJ\00. N.R. (Orgs.J

Vou exemplificar: na época e1n que cu trabalhava no Centro Comunitário da Vila São José do Murlaldo - com uma concepção d e atendimento médico cllfcren!e do cos!untclro. porque. junta· rnente com o exercício de uma medicina secundária , curauva e de tuna 1nedicina terciá ria , rea· bllltadora. se privilegiava u1na atenção primá ria. prevcnttva - 1iós mantínhamos um grupo de rcíle· xão com gestantes . Este grupo tinha como prlnCi· pai finalidade propiciar um espaço onde as futuras mrunães pudessem. livremente, expor e discutir as dúvidas. crendices. tc1nores e expectativas de cada uma e ele todas elas . Cons id ero ter sido uma experiência fascinante poder acontpanhar CS· sas mães. antes e algum ten1po depois do parto. de modo a pod er leste1nunhar o quanto a maioria delas. libertas de multas cr endices a ten1or1zante.s de muitos tipos (me recordo de unia que. por ter visto uma b:ir:ita no período dit gesiaçiio. ficou com ltma idéia fixa de que seu filho nasceria com cara de ral.o ...J e. conJ1eccndo mel hor o que aconteceria no parto. nn amamentação e nos cuidados primá· r ios do bebê- exultavain de felicidade. J,embro que algun1as delas . que j á tinham fi lhos . tinham a con· vieção de que "este bebê que nasceu agora. é o mais bonito de todos·. o que reílcl'la um estado mental de uma melhor maternage1n. que foi propiciada pelo referido grupo de reflexão. Em relação à criança recém-nascida. é útil assinalar que ela modifica a dinân1lca do grupo familiar. não somente corno agente passivo que sofre a 1níluênc1a dos demais. mas também como um agente ailvo. que mobiliza prazeres e angúst.las. modificação ele hábitos e costtun es. sentimentos

~Lmbi va l er11 c s

rios 1>a is. cvcr1tua 1s 1rn1ão$ e dc-

n1als familia res próxllnos. Cabe ao 1néd1co pediatra, a lé1n dos óbvios cuidados orgãnicos (alimentação. cuidados higiénicos. vacinação. controle do peso. etc.) Indispensáveis ao bebê. també1n nianter un1a atenção especial no que se refere ao seu estado pstcológtco. Deste 1nodo. é necessário que observe a relação que a 1nâe m:intém com o recént nato. notadamente durante os primeiros n1eses de vida. no que diz respeito às particularidades da a1na1ncntação. atltu· de diante do choro do bebê. cuidados higtênJcos e corporais: atitude diante cio ato d e dornlir da criancinha. etc. É bastante relevante que o pediatra tenha enl mente o fato de que o bebê não sabe falar com palavras. no entanto, ele usa unut llnguitgem primiti· va náo verbal , como pode ser através da rejeição de n1;:imar no selo da 1uãe. uma irrlqulctude e ex· pressões de sofrimento que cstcja1n Indo aJém de causas orgânicas: o mesmo podendo acontecer sob

a forma de vôrnitos. d iarr éia. cólicas. etc .. tudo Isto podendo estar expressando que a relação mãe-bebê não esteja sendo suficlentc1nente sansÍ.)tória, que a mãe possa estar sendo por demais ausente. ou rcJeitadora . ou bastante presente fisi· camente. porén1 com um excesso de angústia, Essa a ngústia da 1nãe é projetada e captada pelo bebê. que reage à s ua 1nocla. dentro de s uas possibilidades de ima tltridade neuro-biológica. E1n resumo, cabe rcprls ilr que "o corpo fala!" . Nesta fase do cl· cio de vida. o médico não pode dissociar o bebê da mãe: o "paciente" é a unidade deles dois. Nos primeiros anos de vida. uma série de fa. tores de rnaturação anat.ôrnlca , fisiológtca e neurológica , juntamente com um desenuolvimenl.o do psiquis n10. vão cons truindo a formação da pers onalidade da criancinltii . O pediatra pode observar com 1nalor clareza a na tureza do vínculo - ma.Is. ou menos. sadio - que a criança vai estruturando com o pequeno filho. Assim. é bastante lntportante se o Inevitável. e necessár io, distanciamento fi. sico que a mãe deve realizar no curs o do primeiro e segundo a no. é nonnaln1cnte gradativo, ou se ele é patogênico. co1npromel.endo o indispensável processo de "diferenciação. separação e 1ndlv1cluação" da criancinha !Mahlcr, 1982). d iante de uma dessas duas possibilidades: excessivamente prema tu· ro, ou, cxage radarnente retardado. E:sse últlnlo caso indica que a máe esteja contrai ndo uni vinculo de natureza sCmblóttca que, quando se torna por demais prolongado e persistente - principalmente quando vem acompanhado de uma exclusão do pai do ca1npo afetivo - , pode causar sérios prejuízos, que vão se reíleti r no futuro adulto. como alguma forrna. entre as var iadas possibilidades clinicas. de un1 "lranslorno do narcis ismo". Nessa etapa evolutiva tan1bé111 é bastante frcqüenl.e q ue a criança. por rneio de mecantsm.o s inconscientes. utilize o seu corpo para expressar possíveis conílltos com os pais. Isso pode ser exemplificado com as verdadeiras "guerras" que podem ser travadas ent torno dos atos ela alimentação. do controle dos esfíncteres. do r itual de por a criança para dormir. a aceitação do banho. a tomada de remédios. etc. Os cxernplos são abundantes. no entanto. unlcrunente a título de tuna breve Ilustração. cabe mencionar aquelas situações q ue a criança rapidamente aprende quais são os desejos que os pais qucrent lhe hnpor. e conseguem controlá-los por m eio de uma atitude de fazer o contr ário
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C1\ TAl.DO NETO. A .. C AUER. C .J.C.: f URT1\DO. ~1 . R , (Orgs.>

Pstquio1rià para estudantes d<' 111ed lr.(na

estava 1nagérrlrna e poderia vtr a n1orrer· pordes· nutrição), de sorte que a farnília inteira fazia um verdadeiro "show artístico·· para d istrair a crtan· ça. er1quanto a mãe aproveitava o momento que o ftlho se punha a rir. para enfiar na sua boca urna colher com o alilnento. Esse fato 111e foi relatado por um paciente adulto. que evocou essa recorda· çào acontecida con1 ele na Infância. no curso de urna s essão em que eu lhe assinalava o quanto ele relutava em aceitar o que eu dizia . con10 se eu cs· tivesse querendo -lhe ··soca r goela abaixo". lguahHcntc. caberia exemplificar com situações de crianças com cnu rese. retenção prolonga.da de fezes. a ponto de fonnar fecalon1as. ou outros transtornos de evacuação: ass im corno também podcría1nos alud ir àquelas crianças que podem apresenta r fobias exageradas (de escuro, ani.ma is. "b icho papá<>", gente estranha. 1nanuseto médico. etc.). compulsão a dormir na cama dos pais. l'rans· tornos na articulação das palavras. podendo chegar à gagueira: r ituais obsess ivos exagerados, difi· culdade de aprendizado. etc .. etc. Irnpôe-se deixar bem claro que. 1nuitas vezes. as causas de algum as dessas Si tuações se devem a causas orgân t· cas (cnurese, por exemplo). e fazer um alerta de que é freqüente a possibilidade de que pediatras ou psiquiatras con1etam u1na. Injustiça diagnóstica atribuindo unicamente a causas en1ociona is - às vezes com explicações psicanalíticas que ralam ao absurdo - quadros clínicos co1no os de as1na brõnquica. eczema. etc .. que renham níudas ill · íltlê1 1cias orgâ nicas.

Um as pecto que comumente é mal coroprecndid<> pela 1111\e, a lude à "teimosia" e a prática de "~rtes" de seu filho por volta dos dois aos quatro anos. que ela s ignifica negatt varnenre. porém um esclarecimento do pediatra pode fazê-la eon1pre· ender que, na maiori a das vezes. a leirnosia dessa criança é um rnecanisn10 estruturante para a defi. ni ção do seu sentimento de diferenciação. lndl· vidtlaçr10 e início da constrt1ção do sentimento de

a uto-estima e de Identidade. Da n1cs1na forma. quando essa criança comete "artes", é co1num que a 1nâc slgntftque ncgatrvarncnte, como sendo próprio de um filho destrutivo: no lugar disso. é bem provável que a aludida "1\fle"possa estar signiftcan· do. postt!varnentc, que a criança esteja demons· Irando um espírito criativo, un1a curios idade sa· cltct, e coisas eqlt lva lcntc~ . A resolução da fase ed íptca que transcorre mais marcantemcnte dos três aos cinco anos . merece tuna valoração especial. porque ela contribui cm g'randc pari.e para a definição do gênero sexual té diferente de sexo btológtco) da criança e do fu· turo comportamento de s ua vida sexual. com pie·

nitude genital. ou com uma predon1tnâncla pré· genital. Não é Incomum que na consulta com as crian· ças o pediatra dirija a palavra exclus ivarnen ie para a 111âe e só se dirige ao pequeno paciente quando va i proceder ao exame ffsico: entendo que isso re presenta tuna falha técnica. porquanto a criança. desde cedo. deve tntcragtr com quem cu ida ele seu corpo. tem direito a enlllir as s uas opiniões e fa· zcr sugestões. e não ficar unican1ente numa condt · ção de pessoa dependente. passiva. condição essa que multas mães. super ansiosas ou stmbtottzantcs. estllnula1n. Vou exemplificar: na época que eu fazia res i· dêncta de pediatria, len1bro de un1a criancinha com dois anos. que estava todo te1npo no colo da mã e , e era justa1nente essa a maior razão da consulta: a criança não aprendia a can1tnhar. quetxou-sc a rnãe. Pedi que ela pusesse a criança no chão. ela me alertou que a n1enlna cairia e se 1nachucarta; insisti com an1abilidadc e quando ela colocou no chão. diante do prtmctro movimcnt.o cambalci!nte da criança, a 1nâe precipitou-se. repôs a criança no colo e exclamou u1n "uiu doutor. eu não lhe dls· se?". Diante de uma nova insistência de minha parte. acompanhada do argun1cnto que. para cres · cer. é necessário levar alguns ton1bos na vida e que não 11:;1\ria o menor risco de uma machucadt1ra ma ior. tlzcrnos uma nova tentativa, e aos poucos. a 1nenina estava caminhando. embora a lgo trôpe· ga. porém com urn sorriso feliz. de quem es tá alcançando u111 expressivo êxito. Embora o exe1nplo aci1na seja exagerado. ereto que ele permite enfatizar<> fato d e que "o discurso e os desejos dos pais. se tnftltran1 na mente das crianças. onde flca1n impressas (é o fenômeno de ln1prlntt11g), e detcnntnarn a formação de crenças. valores. rnoclclos. mandamentos Internos e, sobretudo, de "representações", de como a criança es tá formando a maneira de corno ela v.i sualiza a s ua tn1agem corporal e a o senll1nento de Identidade. Neste particular, adquire urna extraord inária itn· portâncta no pstqutsmo da criança. o fenô1neno das identificações que o filho faz cou1 os seus mais Importantes n1odclos ldenttftcatórtos. os paJs, e educadores en1 geral. Um lrnportante critério d a qualidade de desen· volvtmento das crianças é o que se refere ao com· portamcnto e rendimento na escola. Uma exagera· da apatia. desllgan1cnto ou atitude fugidia cm rc· lação às tarefas e colegas. assim como. pelo con· trárlo. um.a excessiva agressividade ou hiperati· vidade motora da criança, ou uma evidente clift· culdade de aprendizado poden1 estar sendo um indicativo de que algo não está Indo bern com ela.

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Pslq11ialrCa po:ra estudanrcs de tnedlctno

CAí'ALOO NE1'0. A.: CAUER. G.J .C.: FURTADO. N .R. (Org.f)

Mais especlflcamente. nas últimas condições atrás apontadas . é necessâr io que o pedia tra. en1 con· junto como neurologista. lnves uguem a posslblli· dade de que esleja se tratando de "trans torno de déficit de a tenção". que n1erece um atendimento específico. bas tante a lentador. Tarnbén1 cabe ass inalar que as crianças també1n poden1 apresentar quadros depress ivos. que preci.sarn ser multo be1n avaliados e tratados. A puberdade (ou pré-adolescência) é um período do ciclo vital que se es tende mais manifesta· mente do período dos onze. d oze a nos . a té aos qua torze. s e caracteriza pelas prltnelras modificações no corpo {a liás. o termo "p úbe re" deriva da presença dos primeiros pe los na região pubiana). e por unia reauvação das s ensações e fantasias sexuais. t bas tante freqüen te a prática da 1nastur bação. fato este que represen(a un1a impor· tància signi ficativa. conforme for a s ignificação que os pais atrlbuírc1n a este a to. É comum que os pa is . padres. frei ras e professores em gera l. se cscaudal tze m d iante d a descoberta de q ue se u filho (a) se masturba. ou que secr eta e avidamente ele{a) devora as revistas e assiste a filmes pornC)grá ficos. Atit ud es como essa. por parte dos educadores. que. embora com u1n a In tenção amo rosa . são baseaclas 11t1111a falsa rnoral . costt11n a promover culpas !ndcvidas no púbere. e cabe su· bli nhar o fato de que as culpas. por sua vez. de 1nodo gera l, sempre promovem u1n estado mental de "necessidade ele castigo". o que pode ser feito através de ações autopunitlvas, ou por meio de induzir a que outros o(a) casuguem. A conduta n1édica 1nals adequada consis te em propiciar ao pacie nre púbere nessas conclições. a abert ura de un1 es paço de confiança recíproca. de sorte a possibil itar que ele "desabafe" aquilo q ue es tá pesando no seu psiquismo como se fosse um desejo abjeto. ou um alentado à 111oral religiosa. Ao 1n csmo tempo. é bas tante v~n tajoso q ue o m~­ dico possa fazer tuna "re -signiflcação" des ta mcs· n1a conduta 1nasturbatória. ou seja. s ignificá-la a par tir de um outro vértice de entcndl1ner1to. corno seria o fato de. com sinceridade, considerar a masturbação como um alo non nal . de certa forma bas ta 11te saudável nesta idade. porque o púbere está descobrindo o seu corpo e as s uas sensações erógenas, no luga r de ele sentir-se obrigado a recalcar os seus desejos e a cur ios id ade das tra ns· formações turbulentas q ue es tão se passando cons igo. Alguns problemas. ern cer(as vezes, começan1 a se desenhar na cond uta do paciente púbere, como o c1n prego de menti ras . furtos. provocação de in trigas e brigas. desaforos. s oma tliações. etc.

s ituações essas que. a ntes d o recurs o ún ico de punição ou aineaça de. merece ser entend ida do ponto de vis ta de uma certa per turbação do ps iquismo e1n trans fonnaçáo. na qual a angústia la tente se escoa através daq ueles s lnlornas . os quais. se be m d ecod ificados e entend idos . podem servi r como uma irnportanle fonna de comunjcação não verba l. A adolescência se conslllul como u1n a etapa especialmente importante 110 ciclo vita l de toda pessoa, não só pela razão que representa um pe· ríodo de profundas trans formações físicas e ps í· qulcas. de uma transição da condição de criança pa ra a de ad11JlC), con10 também pelo rato de que freq üentemente costuma vir acornpan hada por uma expressiva t urbulência e1noclonal. Os a utores não são unànimes na classificação nosográfica da adolescência. no enlan 1.o. de modo ge ral. considera -se que a adolescência abrange três períodos de maturação e desenvolvimento: a puberdade (ou pré·adolescê11cra) dos J 2 aos 14 anos: a adolescência propr1a1nentedtla . dos 15 aos 17: e a ado· lescêncla tardia . d os 18 aos 2 1 a nos. Cada um a delas apresen ta caracter ísUcas es pecíficas, que t.a1nbén1 configura rn urna r elação médico-paciente diferenciada de uma pa ra a outra. Não obstan te as a ludidas d iferenças. existem caracterís ticas con1 t~ns q t1e n1erece111 ser clestaca· das. como são as que seguem: ( 1J sempre existe algun1 grau de sensação ele confusão cm relação ao seu sentimento de identidade, tanto de nível Individ ual. como grupal, social e sexual : (2) é necessário levar cm <:onta as evidentes transformações físicas e hormonais que se apoderam do seu corpo blo l6g1co. Eslc fato determ ina uma <:e rta confusão pela perda daquilo que lhe é tão conhecido e ía1nl liar; unH• ttngústia devida ao s ttrglmcnto do desconhecido; a a1nblgüidadc na passagem da Identidade de crJança para a de adulto: a s ua autolmagem. corporal e pslcológlca. sofre novas rcpre· scntações e s ignificações: (3) paralelamente a mui· tos ganhos. ta1n bém existe o luto pelas lnevllávels perdas. co1no as d as mudanças do corpo: o di rel· to aos pr ivilégios que a condição de cria nça per· mllc, a perda dos pais q ue eram extrema mente ldeal!zados, e a de suas próprias ilusões narclsls· tas etc.: {4) o adolescente ainda está com um pé nu condição de criança clepcndc tc dos pais e com pé na condição ele u1n quase a dulto. Na maioria das vezes. exis te a!gurn lipo de coníllto com
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Ps(qulatrla para esh1da11te-s de rnedicino

CATAtOO NETO. A.; GAUER, C .J.C.: FURTADO, N.R. (0rg$.l

Nesses casos. o vínculo médico - paciente adquire caracterisUcas especiais (Gulte Zlmcrinan2000): é indispensável que o médico não se conforme com o provável estado de apat'la e dcsistên· eia do idoso. pelo contrário, que ele acredite nas suas cap~•ctdades labora tivas. afetivas. intelectivas e de seu direito à curtição de prazeres e lazeres. A metáfora que me ocorre e que seguidamente utlli· zo cont pessoas Idosas é a aquela de que "quando se anda de bicicleta. quando se para de pedalar. se ca i no chão". É importante deixar bem esclarecido que a condição de "Jdoso" está longe de slgnl· ficar uma espécie de fase terminal da vida. e que a idade por si só. não é um indicador seguro para considerar alguént velho (no sentido de "impres tável"), tanto que todos conhecemos pessoas que por volta dos 60 anos j á se posicionam como sen· do idosos. enquanto n1ultas outras pessoas com idade próxima dos 90 anos. estão em pleno vigor fisico. afetivo, emocional e com continuidade do exe rcício intelectual e de trabalho. Um aspecto particularmente importante no tratamento de pessoas quando já bastante mais Idosas e que estejrun dependentes de seus familiares. econômica ou afetivamente. consiste em dedicar uma atenção especial ao tipo de relacionamento que exJsle entre esse idoso e os seus facniliares ruais próximos . O risco é o de u1na provável forniaçiio do problema de unt "1nal-entend1do da coniunlcação", àe modo que o velho sente que não esteja sendo entendido nos seus valores e queLxu· 1nes. adota uma atilude calada e ressentida, ou tenta se impor por melo de atitudes consideradas corno Intrusivas pelos dentais da família . o que vai gerando um crescente "círculo vicioso 1naligno". que cm caos mais extrernos pode desembocar num tota l abandono do velho. com todas as conscqüéncias previsíveis. É uma lástima que diante de pacientes Idosos corn doença tcrntlnal, a ma ioria dos médicos. in· cltúdos os competentes. sérios e afelivos. tendern a abandonar esse paciente com o argumento de que "não há nada ma.is que possa ser feito". Penso que ntuito pode ser feito, s i1n, quanto mais não seja. o simples fato de colabora r que a proximidade da morte pode ser \•tvtda co1n muita dignidade. com um senllmento de aceuação da flnltude da vida e a contprovação de que o velho se sinta amparado pelo car inho e r espeito dos que lhe cercan1. A experiência de geronlólogos e dentais profissionais dessa área demonstra que a conjunção de um acompanha 1nento dos fa1nlllarcs n1als slgnifl· cativos. juntamente cont u1n atendimento do velho . no que diz respeito a unt estímulo de exercíci· os !'iscos e mentais. com vistas a um resgate de

capacidades que ele atr ofiou. mas que são próprl· as dele. podern revelar surpresas muito an.i mado· ras e. às vezes, con1ovedoras. Particularmente multo difícll para o idoso e seus familiares 1nats próxtmos, é a possibilidade dele ser vítitna de alguma doença degenerativa. tipo arlerloesclerose cerebral. demência senil. ou Mal de Alzhctrner. Não obstante o falo de que essas doenças sejan1 irreversíveis e progressivas, espeCi
MAHLER. M. Nascimento psicológico da criança: simbiose e individuação. Rio ele Janeiro: Zahar, 1975. 2. ZrMERMAN. D.E. Fund.amcnl'os psicanalíticos: teoria. técnica e clinica. Porto Alegre: Artes Médicas. 1999. 3. ZIMERMAN. G. l'el/Hce: aspecíos blopslcosociais. 1.

Porto Alegre: Artmecl, 2000.

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Psiqulalri(l poro P.sludonfcs de niedlctna

CAT;\LOO NETO. A.: GAUER. O.J.C .: FURTADO. N.R. (Orgs.)

da1n fora da sua cidade natal. Muitos destes jovens apreclan1 sua nova independência enquanto outros. para quem a separação dos pais foi preco ce, podem sofrer com a solidão e o isolamento. A consolidação desta etapa de vida de adu lto jovem . que começa a construir sua autonomia sexual. emocional e financeira, é itnporta.nte para que as etapas posteriores possa1n desenvolver-se bem.

exige n1ats a presença do ina rido nas lides domésticas e na educação dos filhos. Por outro lado, ainda encontramos con1 freqüência o casal funcionando de form11 con1plementar. com o homem geralmente sendo "a cabeça" do casal. e con1 a forte predominância de um ou outro cm áreas diferentes. por cxe1nplo, as finanças sendo cio marido e a casa e as crianças da n1ulher. Quando a mulher trabalha fora, os problemas da sua "dupla Jornada de trabalho" são mais Intensos nas famílias de batxa renda. que não tên1 acesso a estruturas de apolo, co1no creches. maternais . escolas de turno integral ou auxílio don1és tlco. Encontramos outras possibilidades também. cada urna coro s uas vantagens e dificuldades específicas. Alguns casais moram Juntos sem o vínculo formal do casamento. Isso possibilita conhecerem-se melhor antes de uma decisão rnals séria. mas é comu1n que urn dos parceiros comece a ficar ansioso que o outro pa rece nunca se decidir. Outros casaJs, en1 função de dificuldades económicas. necessitam seguir recebendo mesada dos pals. o que os rnantém vinculados i• família de origem numa etapa onde Idealmente precisa riam de mais independência. No mcsrno d ilema está o jovem profissional que vai trabalhar na empresa fami· Har. onde o pai é o seu chefe. Neste período. muitas vezes um dos cônjuges procura atendin1ento médico com queixas orgânicas que podcn1 ser expressão das dificuldades de adaptação. Com rr.1 ~1 i or freqüência . nesta fase. são as mu lheres que procuran1 com sintomas urinários , vaginitcs . dispaurenia. cefalélas ou problemas com anllconcepção.

2 .2 Casamento Na escolha do cônj uge entram ra1ores cult.urais e emociona is. De modo geral. os casais com afinidad es culturais. religiosas e políticas e que provêm de classes socia is não muito diferentes enfrentmn 1nenos d ificuldades de adaptação. A escolha é tan1bén1 dirigida por motivações inconscien1es. Todos nós procuramos nos parceiros aspectos psicológicos fortemente tníluenclados por nossas relações nas fan1ílias de orige111. Quanto menos contrad itórias cn1re s i forem estas rnol'ivações . 1nals chances terá a união de ser harmoniosa. É nesta fosc inici.a l que se estabelecem as prilnelras regras de convivência. por exemplo. os ain igos ser ão sempre con1uns ou há espaço para as am izades individua is? O manejo conjunto ou não do dinhei ro, a divisáo do trabalho dornéslico, as visitas familiares, a organização da rotina diária são 10das ques tões desta etapa. A 1nalor parte das separações dá-se nesse período porque muitos casa is. ainda se1n filhos. logo deixan1 de idealizar o cônjuge e se dão conta de que n
. â

V1$ O.I" .

Como até o período do casainento as pessoas mais importantes estão nas fa mílias de origen1. nessa primeira etapa o casal procura estabelecer uma distância emocional das mesmas, buscando se u próprio espaço. Com o passar do tempo. é na tural que o cônjuge precise sentir que ele tornou-se a pessoa mais Importante afetivamente. Quando Isso não ocorre é corn um encontrarmos conílltos de lealdade severos. com un1 dos cônjuges sentindo-se desprestigiado en1 relação à Intens idade do vínculo que o outro conlinua a manter com os membros de s ua própria fmn ílla. O exemplo típico d isto seriam as d iscussões c1n torno do papel da sogra. já que culturaln1ente ela é que está mais envolvida com o novo casal. Muitos problemas enfrentados por casais relacionam-se com as recentes transfonnaçõcs no papel ela rnulher. Na nossa sociedade torna-se necessário que a família conviva com uma esposa profissional e autônoma. situação esta que cada vez

2.3 Família com filhos pequenos O período da gravidez inaugura um momento de profundas transformações na vida do casal. A mulher ílca mals sensível e tntrospccttva, nccessit;,indo de mais apoio, atenção e carinho do marido. A mãe geralrnentc desfruta de cuidar do bebê mas. ao mesmo tempo, sente-se sobrecarregada. O pai costuma preocupar-se com sua capacidade de prover o sustento da farr1ília que agora está aumentando. Ele pode r esponder favoravelmente às necessidades da esposa. forl:lflcando a relação do casal ou pode sentir-se abandonado e ficar distante. sem saber corno se aproximar. Quando se afasta são freqüentes os casos e.xtraconjugats. O nascimento do pr11nclro íllho exige uma reorganização do casal. Marido e mulher passam agora a ser pai e máe. desenvolvendo novas identidades. Este novo papel freqüentemente reacende conílitos que estavan1 latentes envolvendo a rela-

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l'stqulatrla poro es111dnntcs de n1cdlclna

CA'rAt.00 Nlõ1'0 , A.; CAUf: lt C .J.C.; FtJRTAOO. N.1<. (Orgs.I

çi\o dos pais com os avós. Como esse é um momento de celebr ação familiar, os avós eslão mais perto e podem desempenhar uma função hnporlantc. pois auxiliain os pals, dividindo tarefas e promovendo a s ua compcténcia. No entanto, quando há desar1nonla. encontramos ou 1nulta Interferência dos avós, com competição pelos netos. ou um d isiancia mento excessivo e privação de ajuda. Í~ nesse momento que o 1nédlco pode ajudar. chamando a família para u1na relU1lão e111 conjunto e escla recendo os desafios desta nova etapa. Pode aproveit.ar a consulta para pro1nover o diálogo e a coesão do casal. abrindo um espaço onde possam discutir s uas dlftculdades, fatiando dos niedos e
exemplo. a regressão de habilidades já adquiridas (fala. controle esflncteriano), agressividade contra os pais e ao bebê, dificuldades na escola e rnani· festações de ciúmes. O médlco deve auxiliar os pais a entender e manejar esla situação como um a rca· ção ao naschnento do lrmáo. Esses sintomas. quando bem manejados pela família, tcnden1 a ser leves. não afet.ando o funcionamento global da criança. Com a chegada dos novos membros as exigências se mulUpllcam de forma geon1étr1ca. Nos casos graves as Incapacidades dos pais. de atender todas as clen1andas, pode111 acabar pesai1do sobre os fl lhos maior es, por exe1nplo: dcsnntr tçào do maior devido à amarnentação ficar para o bebê. negligência relativa dos outros Irmãos, e violcncta clomésti.ca como expr essão de depressão. drogadlção ou outras dificuldades. À medida que os filhos crescem os pais enfrentarn o desafio de criar filhos saudáveis e ca pazes de enfrentar as eidgênclas da vida. A fainília vai gradatlvan1ente abr indo-se para o exterlor. fazendo contato cada vez ruais íntimo com a sociedade. por meio de creches, rnatcrnals e da escola de prt· n1elro grau . Estas funcionam como verdadeiras janelas pelas quats a sociedade enxerga e monitora a fainílla, sendo que a escola é freqüentemente a instilu tção que prtn1etro alerta os pais para que busquem auxílio para os problemas apresentados pelos fllhos.

esta cvol t1a ben16.

As dificuldades das famílias jovens. via de regra. decorrcn1 das múltiplas exJgencias que afe1am os pais . Po1· u1n la®. esta11do no Início de s uas carreiras proflssionals. são estt1nulados a ded tcarse bastai1te ao trabalho. já que ainda é o nlomento de batalhar um lugar ao sol no difícil mercado de trabalho. Ao mesmo tempo. sáo encorajados a en· !rega rem-se aos fllh.os, sabendo que é multo Importante que as crlai1ças receba111 basta11tc atenção e carinho quando pequenas. Por últl1110. esies n1esrnos paJs s abem que dcvc111 cuidar de si próprios e que é Imprescindível "aproveitar a vida". Conseguir cquUtbrar todas estas necessidades des· ta etapa de Vida é u1na tarefa nada fácil. Os problemas que nloUvrun consultas com maior freqüência são: d ificuldades na an1an1entação, o choro Intenso. as cólicas e os transtornos do sono do bebê. O profissional deve estar atento e ava.llar mais uma vez se as consultas freqüentes do casal por estes problc111as não são u1na 111anelra de externarem os conflitos comuns desse período. Nesta fase tan1bén1 apai·ece1n pela prilnelra vez vários transtornos psicológicos dos adultos, sendo o rnals freqüente a depressão na rnulher. que freqüentemente está assoctada co111 depressão do cônjuge. É, também. nesse período que podernos prevenir o risco de abuso de álcool, especialmente no homem6. O nascimento de outros filhos apresenta cai·acterístJcas dlstlntas. Os pais devem antecipar as dificuldades que podem surgir entre os irmãos. por

2.4 Família comfllhos adolescentes Qua ndo os filhos chegam à adolescência, os p
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CATAI.DO NETO. A.:

OAUEI~. (; .~l.C . :

Psiquiatria para estuda11tcs de nledicina

FURTADO. N,k . (0rgs .)

ria r ecente do pai. e o seu sentimento de confusão frente {1 nova fase de vtda. Revelaram-se também problemas de ordent sexual e outros sintomas dcprcssl\'os e ansiosos. Ao longo do tempo ftcou clara a necessidade de tratamento psiquiátrico do pai. que no momento encontra-se ntedicado e ainda tentando controlar suas crises de agressi· vtdade, embora esteja ern abstinência alcóollca. Apesar dos problemas fam iliares e das manifestações típicas da adolescência. Clara apresentou melhora completa da anorexia nervosa e encontra-se bem. É importante frisar que . ao se afirmar que a família pode ser um contexto de construção da doença (assltn con10 pode ser de cura). não se está afirmando que a fan1ília (e especialmente os pais) s eja a causadora da doença. e que o paciente seja uma uítln1a passiva. O que se está assinalando é que. coino nos dentais sistemas humanos, existem dinân1icas geradas a partir de múltiplos fatores (cultun.1is . econón11cos. emocionais. biológicos. genéticos, etc.). que se reforçain reciprocamente, se consolidam. e 1nultas vezes se crlstallzrun, no interior da famílla, a partir de sua cultura particular. dos modos como esta está organl.z ada e das suas dinàrnlcas de funcionamento.

2 As crise s do ciclo d e vida familiar Assim corno os Indivíduos passan1 por crises vitais ao longo da existência (nascllnento. adolescência. casantento. etc.). asshn ta1nbén1 as famílias atravessam processos ao longo de sua existência que são ntorucntos part1culannente críticos. 1nuilas vezes as sinalados por adoec!Jnento de seus 1nembros. Os eventos vitais estressantes na história de uma família são geralmente aqueles que envolvem a chegada (nascin1enios . adoções, namoros) ou a perda (separações , n1orte . VlagentJ de seus mernbros. pois impl.icam na necessidade do s istema adaptar-se a estas mudanças. o que. de· pendendo do grau de rigidez co1n que funcione. pode r esu ltar uma ta refa rnuito difícil (Carter & McGoldrlck. 1995). Entre as crtses normais do ciclo d.e uidafa 1niliar podemos mencionar. de for1na bastante sintética. as seguintes: a) Formação d o casal

Para que um novo casal se forme con1 sucesso. é necessário que os 1nd1viduos que o compõe1n te· nharn realizado os respectivos processos de individuação. ou seja. sejam relatfvarnente autônomos cmocionaln1ente crn relação ãs famílias de origem. A formação do casal implica en1 alguma perda da lndlvtdualldade, crnbora, por outro lado. possa proporcionar um novo sentln1ento de

pertencitnento. de segurança e de apolo n1útuo ao crescimento de cada um dos companheiros. Estes terão. entretanto, que enfrentar a tarefo de estabe· Jecerent "regras" consens uais para o novo núcleo familiar. e l.idar em com os diferentes n1odelos de relacionamento. resultantes das respectivas cultur as familiares. bJ Nascimento dos filhos O nascimento do primeiro filho é um momcn· to particularmente difícil, pois altera dramaticamente a relação entJ·e os parceiros. que deixam de ser apenas um sistema conjugal. passando agora a constituir um sistcrua parental. A existência de um terceiro elemento no grupo. com quem cada u1n dos pais tentará fazer alianças. Implica em mudança nos n1ecanismos de resolução de coníli· tos. Com o nascin1ento de outros filhos, os desafios passam a existir também no interior do sistema fraterno, tornando ainda mais complexas as relações. O nascitnento de um bebê é freqüentemente o desencadeante de Intensas reações regressivas . quando não de uma doença ou um transtorno cornportamental num (ou cni vártos) dos ir1nãos. e) Cr es cim ento dos filhos Cada fase do desenvolvin1ento dos filhos. cada movimento de lndependlzação, pode representar uni desafio adicional ao slste1na familiar como um todo. Isto vale tanto para a separação necessária entre a mãe e o bebê e a progress.iva enirada do pai na \1da dos filhos. quanto para os processos de escolarização e de crescente socialização, quan· do as crianças entram e1n contato com outros modelos familiares através dos coleguinhas. Se o casal faz dos filhos seu único elo de ligação, terá dificuldades em lidar com estas mudanças e. por exemplo, pode vir a manter infantilizado pelo me· nos un1 dos ·filhos. S e a família é muito fechada a influências externas, terá diflculdades em lidar com os crescentes desafios aos prõprios rnodelos e à autoridade parental.

Adolescência Esta é unia fase crítica não apenas para o Indivíduo, como para toda a família, e, por Isso. rnerece uma menção especial. Não é de se estranhru· que. e1n associação co1no os fatores genéticos e hor· monals envolvidos. é nesse período que eclodem vários tipos de trar1stornos mentais. entre os quais n1ais tipicamente a esquizofrenia e os transtornos ali1nentares (corno no caso de Clara). Os filhos adolescentes tendem a romper com os lin1ites da fan1ília. a confrontar a autoridade dos paJs, a apresentar alterações temporárias (e multas vezes nord)

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Psrquial rla

Cl!.TALOO NETO. A.: CAUER. C .J.C .: FURTADO. N .R. (Orgs.J

rias. Fa lar para pessoas slrnplcs de ··edema... em vez de .. Inchaço... ou de .. cefaléia", em vez de "dor de cabeça". pode apenas contribuir para o desenvolvimento ainda rnaJor das reações regressi vas que j á são próprias às situações de doença. e para um .m aior dlstanclarnento. mas não para UJn con· texto de colaboração recíproca. Ao contrário. urna fonna de cons truir um contexto de cura é buscar saber do pacien te e de s eus fan11liares com quais recursos eles contarn . de que lançaram mão ern situações semelbantes . o que j á sabem e o que desejam saber para melhor contribuir no tratamento. Perguntas simples incluídas na entrevista podem contrlbulr dccistvamente para a aliança terapêutica: • como vocés têm feilo para lidar com o problerna até o mornento? • que medidas. ou remédios. funcionaram bem ou pioraram o problema? • quem tern ajudado mais. entre as várias pessoas do seu convívio. e de que forma? • que idéias vocês têm a respeito dos tratamentos ou dos exa mes necessários neste caso? Que o 1nédlco faça eslas perguntas não significa que ele deva acatar todas as respostas. ou dei· xar d e se guiar por seu conhecimento e experlêncl;). Mas. sim. que está efctlvarnente int·e ressado ern conhecer os recursos do sistema farnlliar. cn1 aproveitá-los no que têrn de melhor. e em corr igi r eventuais crcnç-..is erróneas ou Inadequadas. Multas vezes o paciente ou os familiares têrn expectativas irreais quanto ao benefício de determinados tratamentos. O sucesso no manejo requer o conhecimento das crenças e ernoções do grupo familiar. assegu rando -lhe que suas reações são normais e fornecendo-lhes novas perspectivas através de informações honestas. Estudos revelam que as famílias que1.xan1-se freqüenternente da falta de informações sobre o d1agoóst1co e prognóstico. e que esperan1 que tais Informações sejam transmitidas com compal.xâo e sensibilidade. sobretudo nos casos de mor te ln1 lnente (como na vinheta apresentada). quando é necessário que pelo menos urn farniUar próxhno seja ln.formado. e que o

para es1.1.1
médico, ou a equipe, forneça um adequado suporte emocional. Por fln1. voltan1os a enfatizar a com plexidade do Indivíduo, como um ser que lníluencla e é lníluenciado pela fanúlla . sendo esta o prirnelro e nlals Importante grupo sociaJ ao qual está vinculado. Vale a pena lernbrar o caso r elatado pelo professor Cyro Maruns (formador de várias gerações de psiquiatras no Rio Grande do Sul), sobre um jovem de 18 anos. que matou urn motorista de taxJ. O crhne foi praticado quando. após sair da sessão do Olrne Chamo-me ·rr1n1tt, "senuu vontade de matar alguém". Perguntado se nào sentia rcrnorso pelo assassinato cometido, o jovern respondeu que "não tinha família, por Isso não sentia nada ... ".

Referências

- - - - ·- - - - - - - - - - -

1.

ANDOL~'I.

M. A linguagem do encont ro tera-

Porto Alegre: Artes Médicas, 1996. 2. CARTER. B.: MCOOLDRICK. M . As muda nças no pêutico.

ciclo de ulda famil iar: u1na cstrttlura para a tera· pia familiar. Porto Alegre: Artes Médicas. 1995. 3. CATALDO NETO. A. et ai. O médico e a família do paciente. ENCONTRO DO S~;RVIÇO DE PSIQUIA-

THlA 00 liSL/PUCRS. 4 .. [ 199?1. Porto Alegre. 4. FALCETO. O. er ai. O médico. o paciente e s ua família. ln: DUNCAN. B .B. et ai. Medtctna ambula· lorial. 2 . ed . Porto Alegre: Artes Médicas, 1996. 5. tEWIS. J. A fa1nílla do paciente. ln: USDIN. C.: l,EWIS, J .M. (Eds.l. A psiquiatria 11a prá11ca médica . Rio d e Janeiro: Guanabara-Koogan. 198 1. 6. MELMAN. J . F'amílla e doença men tal: repensando a relação entre prollsslonals de saúde e fam ilia· res. São Paulo: Escrituras. 200 1. 7 . OSÓRIO. L.C. F'amília hoje. Porto Alegre: Artes Médicas. 1996. 8. PAPP. P. O processo de mudança: uma abordagem prática à terapia s lstêmica da família. Porto Alegre: Artes Médicas. 1992. 9. SOAR FILHO , E.J . A Interação médlco-cllente. Re · vista da Associação Médica Brasileira , v. 44 . n. 1. p. 35-42. 1998. 1O. ZIMERMAN. D.E. A formação psicológ ica do medico. ln: M ELLO FIL.liO. J.J. (Org.) Pslcossomáttca hoje. Porto Alegre: Artes Médicas. 1992.

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C1\ TALOO NETO. A.: OAUER. O,J .C. : FURTADO. N.R. (Orgt>.J

Psiquiatria para esrudantes de medicino

exige u1na preparação e uma capacJdade especial. Nessa preparação. está a Importância do pré-na· tal, período de mútuo conhecimento entre agestanie e seu obstetra. Na hora desse desprendimento Inevitável. Inexorável. a nlltlher necessita ser aconchegada. envolvida, co1npreendlda. Nesse momento. a dlfl· culdade do desenvolvttnento de un1 vínculo nlédl· co-paclcnte. durante o pré-natal - atend.ln1ento de grandes nlassas. SUS. por exetnplo. onde cada consulta é com um proflsslonal diferente. cabe lem· brar o "acornpanhante qualificado" (douta}. Esse é uma pessoa não treinada. que tem vínculo afetivo com a parturiente - amiga, vizinha e também urn estudante de Medicina presente e disponível a partir do trabalho de parto. Essa presença pode dei· xá-la mais calma. tranqüila e conflante. dlrnlnuln· do a Incidência de problemas de trabalho de parto e do nascln1ento e Influir positJvrunente na relação mãe-bebê que se desenvolverá depois. Nesse momento. ocorre. Inevitavelmente. o coo· fronto entre o bebê imaginário e o bebê rea.1. o bebê real estando s empre a dever para o bebé tmaglnár10 pela simples razão de ser real. não ser o Messias. Não pode111os deixar de letnbrar os casos de malformações em que o bebê r eal é a antítese do bebê ln1aglnário devendo ser acolhido e lnvestldo apesar de tudo. O temor de troca e roubo do bebê que. às vezes ocorre. é expressão do desejO de engendrar uma criança que possa realizar os Ideais dos pais. É Importante levru·-se em conta a vivência de morte. maior ou menor, por ocasião do parto e a questão da Impossibilidade de controle do processo de parto que. uma vez Iniciado, não pode ser lnterrotnpido nem retrocedido. A perda do domí· nio diante das forças da Natureza, transforma a gestante em utn ser passivo o que a remete às suas angústias de criança Imatura e sem domínio frente aos pais-obstetras-hospital todos-poderosos. Por exemplo, sempre que duas ou n1ats 1nulheres se encontram. falrun de suas experiências de par· to como se fosse u.1na grande aventura da qual cscaparrun com vida por acaso ou por milagre. "Sobre\~vt!" "É dor esquecida". Durante a gestação, a 01ãe desenvolve urna condição especial charnada de "preocupação materna primária". quase uma doença, um estado de hipersensibilidade que é fundamental para que ela se adapte às pr imeiras necessidades de s eu bebê com delicadeza e sensibilidade, no puerpério. A volta para casa. é outro momento da maior importância para o desenvolvimento de uma rela· ção 1nãe-bcbê satisfatória. momento em que a mãe tem diante de si um bebê real, com necessidades

próprias e lndtvtduals. ritmo. temperamento próprios; às vezes, outros filhos para se ocupar; muitas vezes. a casa para administrar e a. falta da "proteção" hos pitalar. E. por último. mas não menos importante, unia vivência de perda para elaborar: a perda do bebê dentro do ventre. a perda do estatuto de mulher em "estado interessante" alvo de nluitas atenções. a perda do bebê in1aglnár10. a perda de seu estatuto de Olha. Com certeza. tem muitas aquisições para Igualmente assimilar: a condição de mãe de un1 bebê. o Início de utna verdadeira família que ela está construindo. Os prl· metros tempos, cm casa, estão longe de ser a Imagem da "Natlvtdade" - pode haver dificuldades par a amamentar, a dimensão do tetnpo flca completa· mente modlflcada, s enão perturbada. deve haver uma reestruturação da dinâmica familiar que ln· clua o recém-chegado. O pai também vive um mou1enlo dificU . de reestruturação. Perde sua condição de filho ao tornar-se pal. busca novas identificações cou1 seu pr ó· prlo pai, precisa tolera.r o 1ncv1távcl escanteio. a exclusão natural unia vez que a mulher está viven· do a condição da "preocupação materna primária" referida anteriormente. Ganha um novo papel. o de provedor das condições necessárias para que sua co111panhelra exerça com tranqüilidade seu papel de mãe. Por outro lado, o papel do pai é lrn· portante porque ajuda a mãe a ver o feto separado dela e diferenciado de suas fantasias. con10 uma produção a dois e não Independente. Durante a gravidez da companheira, n1ultos pais engordam. sentem enjôo. O pai também re · grlde. também precisa reestruturar-se. A conheci· da ·'síndrome da couvade" é uma bela Ilustração desse es1ado. Encont ramos. portanto, o pai "grávido''. O desejo de filho é também masculino e representa a possibilidade de sua continuidade. a rcaliz.ação de suas ambições e Ideais. a confirmação de s ua masculinidade. Portanto, são tantas as rupturas e rearranjos necessários que as separações do casal e episódios de adultério são freqüentes nesse período conturbado. A estrutura hospitalar (méd icos. enfermagem}. influencia. de maneira direta ou IJJdlreta. a qual!· dade da relação que está se estabelecendo entre a 111ãe e o bebê, ravorecendo ou entravando o desenvolvt.m ento das potencialidades de interação de cada um dos membros da dupla. Por um lado, o rccérn·nascldo possui um potencial relacional e. por outro. a mãe e o pai atravessam uma crise de identldade-de filha( o} para tnáe(pall. de casal sem filho para a Inclusão de um terceiro no casal Inicial. O hospital e a equipe hospitalar pode repre· sentar uma estrutura que cuida. apoia e responde

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33 O Segundo Ano de Vida Morlene Silveira Aroujo Maria Lúcia Porto da Silveira

Quando estudarnos o desenvolvhnento infantil torna-se necessário relacioná-lo com as diversas fases que a criança atravessa durante o processo de crescimento. que deveráo ser atend idos pelos cuidadores e que. naturalmente. sofrerão alterações qualitativas e quantitativas lendo influência no processo de desenvolvimento. Para que urna criança desenvolva-se física e psiquicrunente extstcm necessidades básicas as quais sofrern transforn1ações qualitativas e quantitativas durante este processo. O conhecln1ento do desenvolvhnento normal é pré-requisito para a detecção e o entendimento de um slntorna, o qual pode corresponder a uma reação adaptada da criança frente a lun acontecirnen10. que se não bem entendido, poderá induzir ao aparecimento de um quadro emocional. Assim. mais do que nunca. os agentes de saúde devem preocupar-se com a difusão dos con11ccimentos sobre a criança de hoje. para que possamos ter adultos rnals sadios no amanhã. Cesel apud Solfer ( 1992) descreve a criança de dois anos como "um rebelde". Tal "rebeldia" se expressa sobretudo. pela lntolerància aos limites. Nesta fase ela é ainda bastante IJgada aos pais e deles depende. muito embora não aceite s uas im· posições. começando a exercitar sua autonornla. Experimenta sen tim entos opostos eni relação aos pais. predominanten1ente em relação à mãe. Em algumas situações controla a mesma grudando -se nela mostr ando sua dependência enquanto cm outras se afasta corn segurança e detern1inaçâo buscando novas experiências com o ambiente. Quando a criança é charnada atenção ou solicitada. sua primeira r esposta é não. fazendo-a pare· cer niui!o negativista. Inicia-se a fase do "não". Nesta, é preciso que os pais. à medida que percebern a independlzação da criança. consigam dar limites e disciplina. com un1a certa dose de tran· qüilidade e carinho.

Segundo Mahler ( 1977). a criança neste segundo ano. atra,•cssa a sub-fase de reaproximação. Ela treina o afastanrcnto da mãe. mas ainda precisa retornar. pedir colo. buscar a provação para que volte a se afastar. Portanto, são normais as crises de choro e fiirla quando frustradas. Quem não presenciou ou ouviu um relato preocupado de uma mãe que náo sabe o que fazer quando seu filho. de aproxin1adarnente dois anos. chora desconsoladamente por ter que devolver o brinquedo ao anrl· gu1nho no parque? Ou do seu filho, que se atirou no chão se batendo e/ou esperneando quando lhe é dito que está na hora de sair da brincadeira? É necessãrio que os pais fiquem tranqii ilos e dêern lhnltes. os quais a criança esta pedindo. Tal atitude auxilia a criança a tolerar a frustração e lidar melhor com situações posteriores que a vida lhe oferece. Urna rnáe pern1lssiva desorganiza a criança. que ainda está se desenvolvendo e a l)sorvendo modelos de convivência com suas necessidades versus realidade. Durante o descnvolvin1ento da criança. são evocados nos pais sentlnrcntos relativos a vivências passadas, que nllsturani-se com sentimentos atuais. contaminando a tarefa de. como pais. colocar limites. ldenUflc=do seus aspectos infantis na criança. dificu ltam o descnvolvirncnto do filho não permitindo sua autonomia. Segundo Raquel Soifer ( 19921. a criança de dois a três anos. desenvolve nesta fase maior capacidade mental e rnaior organização da cons· ciência. Entre as situações psíquicas mais 1narc3J1tes estão a passagem da relação narcisista de objet.o à objetal; a diferenciação sexual entre rnenlno e menina; curiosidade sexual e cena prl· rnária. A cr iança que era centrada em si mesma passa a tomar conhecimento do outro. As outras cri= ·

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Psiquir,ilria pora estudantes de niedtclna

C1\TA1.00 NETO. A.: GAUER. C .J.C.; FURTADO. ;'Y.R. (Org::i;.1

pr ecndam com o conhechnento de1nonstrado por crianças que relatam ern detalhes, suas doenças, procedimentos e expectativas. expressando, multas vezes, cuidados (até invertidos) com o sofrimento dos pais. As caraci-erfsttcas cgóicas da criança escolar perrnHern. e até exJgem, q ue a eq uipe lhe forneça informações claras, cornprcensívets e verdadeiras, para que ela possa desenvolver os mecanlsrnos de defesa adaptai-tvos de que for capaz diante das situações propostas. Também para os pa.i s é vállda a mesma postura por parte das equipes. de esclareclrnento verdadeiro. evitando situações de insegurança e ansiedade. É sernpre ltnporlante evitar queixas que são ortundas de conflitos de relacionamento entre a equipe e os pais, que poden1 se refletir nas reações da criança. Durante a hospitalização. é essencial preser· varo fu.n ctonamcnto psíquico da criança, seja cuidando das Informações necessárias . seja oferecendo-lhe um ambiente que não Interrompa os estímulos habHuaJs q ue fazem parte do seu cotidiano (br inquedos preteridos. jogos. material gráfico. revistas. livros. filmes, TV ). Atividades corno dramattzaçõcs. recreação, hora do conto. mustcote · rapta . terapia ocupacional. contrtbuern decisiva-

mente para amenizar o sofrimento da doença. garantindo 1.n on1entos de prazer e consolo. A humanização dos hospitais pediátrlcos inclui justamente o cuidado con1 a oferta de estinnrlos que não só mantcnhan1, corno a.mpllem e enriqueçarn as experiências destes pacientes.

Referências 1. &IZIRIK. C.L. : KAPZINSKI. F.: BASSOLS, l\..M.S. (Orgs.1. O ciclo da vtdo flurnano : uma perspectiva dlnâmtca. Porto Alegre: Art1ned. 200 L

ERIKSON, r::. O ciclo vital: ep1gênese da ident.iclacle. ln: Identidade. j uvent ude e crise. Rio de Janeiro: Zahar. 19 72. 3. ESCOSTEGUY, N. Harry Potter: fenômeno editorial do momento. BoleHrn lnformaHvo CEAPTA. v. 8. p. 8. 2000. 4. LAPLANCME:. J.: PONTALlS, .J.B. Voc(1bul
v. 4. p. 3 ·12.199 1.

6. MELLO, C.O.: MIL"'L\N, L.C.: ROSSI , S. Latência e111 cen tro de ateJ1din1e11to psJcoter pêutico l11fat1tll . Publicação CEAPIA, v. 4, p. 4 7-56. 199 t. 7. PINE. F. Drtue. ego. o/Jject e self. New York : Baste Books. 1990 . 8. SOIBELMAN. L.R.A. Harry Potter e a pedra f ilo sofal: a função da fantasia e da literatura lnfan tU na preservação da latência. Porto Alegre. 200 1. (não

publicado)

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CAT.l\l.00 Nl~TO, A.: CAUER. (ô.J .C .: FlJR'íAl>O. N .R. (0 1'g:I.)

Psiquiatria para estudantes de n1edfri11a

corpo pru·ece inabalável. "fechado" e os riscos à sa o adulto jovem. Além da primeira tarefa, a "ter· Integridade fTslca são Invisíveis. celra Individuação", também são exploradas as Os ··falsos começos" estão lnt1man1entc vtncu· opções de profissão (segunda tarefa do adulto}O· lados ao que Colarrusso (2000) chan1ou de "ter· uem ), e casamento ou outros relaclona1nentos ínceira Individuação''. Essa pode ser entendida conto timos. (terceira tarefa do adulto jovem) . Para a a fornta com que o adulto jovem realiza a ruptura 111alorta dos adultos jovens. selecionar um compa· da dependência emocional com os pais, tendo em nhelro. iniciar unta famílta e ser pai e mãe (quarta vista alcanc;ar uma identidade própria e reconhe· tarefa do adulto joue1n) são as prioridades 1náx.i· cer a individualidade das pessoas que o cercam. mas. A quinta tarefa. o brincar adulto e a sexta . o Segundo o autor. tais ntovilnentos possibilitam eladcsenvolv11ncnto de am1iade.s adultas, serão exa· borar C()níl itos não resolvidos na Infância e na adont1nados adiante. A sétima tarefa . que é a tomada lescênc ia e. por esse 111ottvo, facilita u111 melhor da consciência da passagem do tempo e da morte relaclona1nento com os pais. O valor prático é o será cxantlnada no próximo capítulo. de que, sendo u1na ruptura emocional Interna. Portanto, o objetivo principal do adulto jovem possibilita que os Olhos se mantenha1n com poué tornar-se maJs autõnon10 e menos dependente cos atritos na casa dos pais, enquanto passan1 das pessoas. Instituições e. ern especial, da fa1nília nuclear. É o que Daniel Levison ( 1986). citado pelos momentos experimentais na escolha de uma relação amorosa e profissional. Na adolescência. por Papalla & Olds (2000). denomina de "Consos conflitos são mais ruidosas co111 discussões e trução de uma Estrutura Experintental de Vida brigas. que podetn acarretar ruptw·as ent unt plapara a Idade Adulta Inicial" (22·28 anos). Este au· no externo. corno o abandono do lar. tor criou uma teoria de dcscnvolvirnento da per· Não obsta nte. existe a possibilidade de que sonalldade da vida adulta, a qual chrunou de "paperma neçam Infantilizados. o que é Incentivado drão ou estrutu1·a de vida de u111a pessoa segundo pelas facilidades da vida 1noderna (ao safrem de um dado momento". Cada rnom.c nto é ligado a pecasa. em um primeiro momento. provavchnente ríodos de transição, quando as pes.soas reavaliam não terão o mesn10 padrão de vida que tinham em e pensam ent reestruturar suas vidas. construídas suas casas de or1ge1n l e u1n relaclonam.ento 1nals em torno da família e do trabalho. O irnportante abcno cornos pais (o que não estimula a saída de nessa concepção é a idéia de reavaliação que ln· casa). O 1·1sco é que eles se torncnt. de forma lm· clul os "falsos co111eços", a busca de uma Identidaplíclta ou explicita, dependentes dos pais como, de 1nals próxima do que o indivíduo realntente é, por exemplo. quando "faze1n tudo certo.. , não pase todas as mudanças que acompanham o adulto sando de meras extensões dos desejos dos geru· jove1n. A partir dessa pers pccttva, o autor susten1ores. Nesses casos, os conflitos perntancccm cn· ta que. por volta dos 30 anos . os adultos jovens cobertos. Asslnt conto cxlste1n as pressões dos tendem a sentir necessidade de ter 1nalorcs respa is Internos e externos. há as exJgências do meio ponsabilidades e. assiro, gradativamente. se preo · e1n que '~ve111. Quando se submelem às exigências cupam cou1 a aqujslção de maior autoridade. in· do meio. acabam tornando-se "adultos bent s uce- ·. dependência e a uto-suficiência. Muitos se pergun· didos". ou. con10 ctenornlnou Chuster (2000). os tam. nesse montento, se a vida que tê1n levado é realntentc aquilo que desejam. quem realmente são "na rclslsias de hoje", cuJa caracter ística principa l é unta cisão da personalidade em uma parte adul· e, se por acaso, não representaran1 um papel atrl· ta. que desenvolve atividades 1nteJec1uaJs de for· buído Interna ou externan1ente a alguém ou a unt ma ntadura e responsável. enquanto a outra par- grupo. Eles se descobrem percebendo ta lentos. te. a afeU\ a. revela·se Instável e emocionalme nte dcse,1os. tendências e Interesses não apreciados ou infantilizada. São como "defletentes emocionais" não reconhecidos anteriormente. Levlnson chama que se protegem drogando-se co111 o trabalho. esse período de reavaliação de "Trans1çiio dos Trln· ta". que costuma ocorrer entre os 28 e os 33 anos. Alguns jovens que sentem que sua vida estã indo 3 Tarefas evolutivas bem. reafinnam seus co1nprom lssos. passam por Cola russo ( 1999, 2000) sustenta que os con· uma transição se1n problemas e se encaminham ceilos de fases ou de estágios presentes nos trabapara o que o autor denomina de "Construção Eslhos clássicos de Freud ( 1905 ) e Erl.kson ( J 963) tável de Vida para a Idade Adulta Jovem". que culou de processos evolutivos (Bee. 1994. Papalla & tnlna na. assim chamada. "crise dos 40" ou "Crise Olds. 2000) deveriam ser subslituídos por procesda metade da vida" (E. Jaques, 1965). Outros posos e tarefas euolut"luas . porque refletent cont 1nals dem experimentar hnportantes crises manifestaexatidão as experiências internas pelas quais pas· das por problenias conjugais e mudança de em· 1

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Psiqol(ltrta pa.ro_estudantes de n1edici11a

CATALOO Nt:TO. A.: C1\Ul:~R. (i.J .C.; FURTAOO. N.R. 10 1'g$.)

tas vezes. estão casando e tendo filhos . pela pri· melra vez. trocando de trabalho ou começando um novo casamento. não raro . con1 filhos que serão mais jovens do que os netos existentes. O Importante passou a ser conservar a saúde. não ser acotnetido de unta doença grave, porque não faltará tempo para cumprir essas novas tarefas. O que se observa, em alguns casos, é a ansiedade que res ulia do receio de não conseguir ultrapassar a ida· de cm que os pais morreran1, por se encontraren1. naturalmente. identificados com os mesmos. ou co1no decorrência de sentimentos de culpa por reali zarem a fantasia de ultrapassá-los. Contudo. o adulto Intermediá r io pode enfrentar unia crise de ld enlidade. semelhante à vivida na adolescência. com maiores ou menores reper· cussões. tanto nos sentimentos co1no na conduta. relacionada co1n as 1nuda11ças observadas no cor· po. com a diminuição de funções e capacidades e, também, com as perdas de pes soas que se encontram na mesma faixa etária. Às vezes, o indivíduo se nte-se desvalorizado e dcprlrnido pela consla1.ação de ter levado. até então, nrna vida falsa . tendo aberto mão de seus princípios o u de seus projetos . concluindo que, se quiser voltar a se sentir ele n1esmo, verdadeiro. terá que começar tudo de novo. Eventualmente. ele se casou con1 o objetivo de encobrir sentimentos homossexuais não aceitos ou não fez. reahnente. uma escolha proflsslO· nal própria. mas se submeteu a um pai autorltá· rio. ou. ainda. a sua n1aneira de ser. de se corn portar constitui uma forma de agrad ar ou, contrariarnente, opo r-se aos pais. E:xlsten1 situações e1n que o adulto intermediário evoluiu física e 1nteleetualn1ente desde a adolescência. mas se 1nantevc parado do ponto de vista psicológico. caracterizando unta pseudomaturldade. fonte inúmer as frustrações e fracassos afetivos. exigindo do Indivíduo uma retomada do dcscnvolvlntento emocional na m e ia idade.

4 Menopausa Denominam-se menopausa as manifestações físicas e ps lcolõgtcas da mulher. em decorrência da diminuição stgnillcauva do estrogênio, resultando na parada definitiva da menstruação. Tirando as doenças graves 1nals comuns. depois dos 40 anos. provavelmente o evento mais importante do adulto tnterrnecliárto. do sexo fem inino, é a menopausa. en1bora se observem diferenças lrnportante$ quando se comparan1 as reações das mu· lhcrcs de hoje con1 as de há alguns anos. como resultado de mudanças culturais e avanços da Medicina. preventiva e curativa.

A menopausa é anteced ida por tun período de 2 a 5 anos. crn que o íluxo n1enstrual vai diminuindo. gradualmente. até desaparecer. chamado climatérto. do grego . que significa descida ou o cxtr en10 de uma escada. indicando o caráter derradeiro concedido pela tradição a esta etapa do ciclo vital feminino. As manifes tações do cltmaté rto e, posteriormente, de forina mats acentuada. da m enopausa. são de duas ordens: o rgânicas e psicológicas. atrl· buídas ao declínio hormonal. Entre as primeiras . encontra-se a perda da capacidade reprodutiva. aliada a alterações tróftcas vagina is. produzindo menos lubrificação durante o ato sexual. aun1ento de peso. osteoporose e fogachos. que são episódios de elevação da ten1peratura . Ao mesmo tern· po. os selos tornam-se mais flácidos e o nú1nero de pêlos se eleva bastante. Os s intomas pslcoló· g1cos mais co1nuns são ansiedade. depressão. lrrltabllldade e insônia. A r eposição hormonal. assunto controvertido cnlre especialistas . apresenta urna resposta bastante favorável para os sinto1nas somáticos. mas pouco expressiva para as mani festações emociO· nals, Indicando que. e1nbora elas possan1 s er desencadeadas pela rnenopausa. na verdade decorrem dos senti1nentos mobilizados por u1na série de perdas. reais e fantasiadas. experimentadas nessa etapa da vida . J untamente con1 a perda da capacidade reprodutiva . é co1nu1n que. na mesma idade. a mulher se defro nte com a vivência conhecida pelo nome "ninho vazio", r elacionada con1 a saída dos filhos de casa. A conseqüência é que a mulher perde suas funções de rnãe e. na dependência de outras fontes de gratificação, ela poderá sentir-se Inútil e desvalorizada . Este sent11nento, detennlnado pela concom itância da menopausa com a saída dos filhos de casa, é nicnos Importante entre as mulheres que trabalha1n e. prlnclpahnente. que mantêm um relaclonam enlo conjugal prazeroso. Nas s ituações em que se observa a centraltzação do papel de n1âe e que o sentimento de Identidade das mulheres encontra-se altan1ente Investido na mate rnidade. mais facilmente esta dupla perd a acarretará o surgttnento de quadros depressivos e/ou maníacos. dando início. em muitos casos. ao uso exager ado de bebidas alcóolicas. Os sintomas. manifestações e d ificuldades relatados. não acornetem a totalidade das 1nulheres (consta que a penas 10% desenvolvem uni quadro depressivo quando entran1 na menopa usa). Um número significativo delas usufrui de u1n ganho en1 seus relac1ona1nentos afetivos e em sua vida sexual apôs a parada deflllillva da menstruação. Para

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Psiquiatria pá r
CATALOO NETO. A.: CAUER. C .J.C .: FURT,,DO. N .R . (Orgs.)

dieta. nun1 paciente deprltnldo que esquece de tomar seus antidepressivos ou nun1 paciente e111 ps icoterapia que começa a faltar suas sessões ao serem tratados aspectos de sua vida que lhe causam rnutta angústia. O cntcndirnento dos motivos da resis tência pode fazer o pactente aderir ao trata1nento.

5 Tempo e local destinados à entrevista A duração de uma entrevis ta psiquiátrica geralmente é em torno de 45 a 50 minutos, devendo o horário previsto s er respeitado tanto en1 relação ao início quanto ao seu término. Eventualmente um te1npo 1nator é necessário. especlahncntc em situações de ernergênclas. Se1npre que possível. deve-se conduzir a entrevista em ambiente adequado. O local deve ser s ilencioso. confortável. sem exageros de decorações e com espaço suficiente par a as duas pesso· as. Não é aconselhável a presença de mesa entre o ps iquiatra e o paciente. As poltronas são de preferência da 1nesma altura. O entrevistador deve certificar-se de que não haverá inter rupções durante a consulta. No entanto, nem sempre será possível que se tenha tais condições . Dessa nlac1e!ra, é necessário que o psiquiatra esteja apto a fazer a ava liação ern locais não multo adequados, co1no sentado à beira de um leito.

4.4 Aliança terapêutica É: a união dos as pectos sadios de um paciente com seu rnéd lco. con1 o firn1e propósito de com bater a "doença". Pode-se dizer que é o oposto da resistência. U111 exe1nplo clínico servirá para nielhor entendin1ento da Importância do conhcchnento destes conceHos: Un1 psiquia tra jol chamado para prestar con· sultorla na a la ele lVefrologicL c:le ttm hosptta l ge..

ral. Deparou-se com o seguinte caso: ·f\ paciente e rct uma m1tll1e r de 35 ar1os e havia recebido um rirtt ele Slta trrná. Apesar (/as orienta ções méclicas. resistia em seguir o tralarrtento e corric1 sérios r iscos cortt esta condtLta. \tários clínicos a tinham atendido mas. um após o ou tro, {oran1 deststlndo da pacte1tlc. O começo da r elação com o psiquiatra foi difícil. despertando nele forte irritação (concraucuisferência) . Ela se mostrc1uct írrdiferente e. à s vezes . arrog. A 11aclenie era ntulto 1Jrovocatfva com todos e n1 Stta casa e. err1IJora qut. scsse jlcar p e rto dos irn1âos e pais. p ortava .. se como se não precisasse de ni11gLtém. Agora esla· va se sentindo muito ctt(pada pois a irrrtã. mesrno com todas estas dificuldades. não se negou a doa r ttm r irtt. (Vemos c1ue a pacter1te repetia. co111 os médicos o mesmo padrão de comportamento que tl11l1a com afamilla e a isto chan1amos de tranS· ferêncla). li p ercep ção por p a r te do médico de seu se11r!1ne11 to con t.ra-trans)'ere11cial ajudou-o a não re agir a gres sivamen te com a paciente. A cons· c1e111.1za.ção por parte da paciente de sua diftcul· dade e1n adn1lttr que 1>assava a precisar da irmã e de 011 iras pessoas e larnbém de seu sentimento d e cttlpa por estar viva deuido ao rim da irmã até então odiada . pertnilitl a pacient·e passar a segitir fl.'9 orlentaçóes mêdlca s e n1ais tarde procu· f(Jr a lrtltã f)G.ra se desculpa r e agradecer. A co11sclenti zação desta 1nesma pro blen1ática JJOr

parle do m éd ico. fez dissipa r sua trrltação com
aliança terapêutica".

Obs.: Os conceitos acima sáo oriundos da psi· e.análise e estão sendo usados de fonna aplicada à psiquia tria . De posse destes conceitos serão estudados os passos de um a entrevista. desde a pré-entrevisl.a até o encerr an1ento.

6 Pré-entrevista É: a etapa que con1eça com a primeira notícia que o paclcrne tem do médico ou que o médico ten1 de se u futuro paciente e vai terminar quando se cncontrar crn para entrevista. Nesta etapa podem ocorrer várias fantas ias. O paciente que procura ajuda já começa a Imaginar corno será a consulta. con10 é o 1nédico, o que vai falar e o que lhe será perguntado. Se o 111édlco teve a lgun1a Informação sobre o paciente nntes da consulta. ele mes1no começa a imaginar coisas a reS· peito de seu futuro paciente. O psiquiatra, quando compreende essas fantasias. contribui para o alívio das angústias que um paciente tem ao Iniciar esta nova relação. co1no ta1nbén1 ajuda no alívio de suas próprias angústias .

7 Iniciando a entrevista O médico deve completar as Impressões que teve do paciente no período da pré-entre\1sta con1 as que tem no conta to pessoal com o paciente. Notar como o paciente cumpr hnenta, como se veste. o seu con1portamento e atitudes durante a en· !revista. tudo Isto contribui para o entendimento d a pessoa que está sendo atend ida. Ao começar a consulta. a pri.m etra cotsa a fazer é estabelecer uni vínculo de confiança, desenvolvendo urna atrnosfera agradável par a que o paciente s e ani me a falar $Obre seus problen1as, mesmo os mais íntimos. Para que Isso ocorra, também é Importante ressaltar a questão do stgflo.

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PstqufClirlo para estudantes
CAi ALDO NE':rO. A.: CAUER. C .J.C .: f URTAOO. N.R. lOrgs.)

soa velo consultar agora?" ou "Que rnotlvos a leva· ratn à busca de ajudajustan1ente agora?". Através da cronologia dos fatos . muitas vezes, o médico percebe u1na relação entre fatores emocionais e sintomas. Mesmo que o paciente desconheça conscicnlcrner1te essa relação . deve-se fazer o re· gistro da Inferência conto tuna hipótese a ser tes· lacta . Devemos anotar, nessa etapa, todo tratamcn· to que o paciente já tenha feito, esteja fazendo ou tenha interrompido. A não-adesão a trata1nento e as razões mais con1uns desse procedin1ento, co1110 efeitos colaterais, dificuldades econômicas. precon· ceito quanto ao uso de med.i cação, não-entendi· mento da necessidade, devem ser abordadas c:o1n o paciente. O médico deve lernbrar que HDA se refere ao episódio en1 questão, no momento atual. Por exern· pio. se um paciente tem esquizofrenia há 1O anos. estava assintomá!lco há 1 ano e Intel.o u um surto pslcótlco há 2 sen1anas. a HDA abarcará o perío· do das duas últimas sernanas. É sempre recomendável que o médico descre· va os sintornas ao invés de apenas conceituá-los. Por exemplo. o homem negro que chegou clescon· fiado no setor de emcrgcncia poderá ser descrito nesse tópico. assim: apresenta idéias delirantes paranóidcs há 2 semanas (acredita que a máfia ita· llana e os japoneses o estão seguindo e pretendem rnatá-lo).

5 História de doenças passadas Saber das patologias anteriores objetiva conhecer as vulnerabllldadcs btológlcas e psicológicas do paciente. seus recursos pessoais e relacionais para enfrentar a doença. suas forn1as de reagir frente a ela, suas expcriênctas corn 1nédicos e tra· tarnentos. Visa a esclarecer se exlste ou não rela· ções entre as moléstias passadas e a atual. s eja por seqüelas dcLxadas seja por continuidade da mesma doença. O n1édico convida o paciente a falar. questlo· nando-o: "Que doenças tiveste?". "Corno começa· ram os sintornas?", "Como crarn e corno evoluí· ram?", "O que estava acontecendo ern tua vida na· quela época?". "Como foi o tratamento?", "Quem e o que te ajudou?", "Co1no te sentias em relação a estar doente?". "Qual a Interferência dessa condi· ção en1 tua vida?". É importante entender o estilo de vida do pa· ciente. ou seja. seus hábitos de higiene e de ali · 1nentação, dependência ou não de drogas. coni por· tamentos de risco. Deve-se investigar tarnbé.rn a exJstêncla de r isco de suicídio.

As perguntas a esse respeito são feitas de for· rua franca e direta. Por exemplo: "Quanto tens usa· do de álcool?", "Me falas de tua vida sexual.". "Usas preservativos?". "Tens pensado ern morrer?''. "Pen· saste em te matar?". Dependendo de cada paciente e de suas queixas . exploram-se. com maior ou menor êníase, as situações que nos parecem de relevância. O médico descreve detalhad;:unente as causas. os sintomas. as medidas tomadas, a adesão do paciente ao tratarnento e a cornpreensão que de te111 dessas vivências. Registram-se, Inclusive. mé· dicos que o atenderam, niedicações. doses e lo· cais de tratamento.

6 História fami liar Devernos obter, tanto quanto possível, a dcs· crlção dos problen1as en1octonals dos 1ne1nbros da família. seus diagnósticos. hospitalizações pslquiá· trlcas. uso de n1edlcan1entos, comportamentos ou mortes por suicíd io. Por vezes, esse tipo de lnfor· mação é obtido com amigos e/ou familiares. Transtornos nientais na família são cada vez mais irnportantes devido às crescentes descaberias das implicações genéticas nas doenças men· tais. Por isso. essas infonnações podem ser lm· portantes para o diagnóstico do paciente. Por exe111plo, em se tratando de un1 paciente num prl· meiro episódio pslcótico onde a dúvida diagnóstica ficasse entre esquizofrenia e transtorno afetivo bipolar, caso esse paciente tivesse como anteceden· tes fmniliares avós e tios maternos com transtor· nos afetivos, estaria com rnals elerncntos favorá· veis à hipótese de também sofrer de transtorno afetivo. O a111biente geral da fa111ília, como origem cu!· Lura!. costumes. relacl.o namento entre os n1en1· bros. descrição dos pais. do cônjuge, dos filhos e, particularmente, das relações mais significativas do mornento, deve ser registrado. A cornpreensão do sisten1a fan1lliar e dos papéis ocupados pelos seus Integrantes é 1mportan· te. porque ajuda a entender a precipitação da doença. a rnotlvação e, nlesmo. o potencial de re· cuperação do paciente. de acordo corn os vínculos mantidos com pessoas significativas da família.

7 História p essoal O objetivo principal dessa parte da avaliação é conhecer evolutivamente o paciente corno um todo. A avaliação psiquiátrica cornplcta focallza a doença atual em detalhe e busca explicação. compreensão desta na história pregressa do doente.

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P$iquiotrto JXtra estudantes de t}tedlctua

CAT(\LC>O Nr.TO. A.: CAUER. C ..tC.; FU'R'TAOO. N.R. tOrgs.•

maior eficácia da fixação está e1n relação direta con1 o número de órgãos sensoriais envolvidos na captação dos estímulos. Por exc1nplo, n1étodos audiovisuais são 1nais eficientes. Além dessa, a retenção dos registros m nen1icos depende da repetição e de associação com outros elementos. E;uocar significa recuperar e atualizar o conteúdo mnêtnico. O esquecimento refere-se à hn· possibllidade de evocar e recordar. Este pode decorrer de desinteresse do Indivíduo ou por desuso - trata-se do esquecimento normal ou fisiológico. O esquectrnento também pode ocorrer por razões ernoclonaJs. Segundo freud, fatos que, ao serem recordados. trazern ansiedade, podem ser "esquecidos" - trata-se do esquecln1ento por repressão. Tais fatos. armazenados no pré-consciente. podetn voltar à consciência por esforço da atenção. O esquecimento por recalque, para Freud, deve-se ao fato de os registros a serem evocados pro· vocarern profundo sofrtrnento rnental. por estarem ligados a Intensos conflitos. Conto estão relacio· nados com conteúdos inconscientes. estes registros só podem ser recuperados em situações es· peciats . corno. por exemplo. em um tratamento pstcológtco. Reconhecln1ento. por sua vez, expressa a capacidade de identificar os dados regtstrados corno le1nbrança. dtfcrenctando-os da 1rnaginação e de representações atuais. O que não ocorre nas alu· cinações. A memória pode ser classificada em duas categorias, baslcantente. considerando-se o proces· so ternporal de aquisição e evocação elos registros rnnêrnlcos: memória r ecente ou anterógrada e rnemória remota ou de euocação . No Início de um quadro demencial, é mals freqüente haver o cont· pro111etimento da prlrneln1. preservando-se a 1ne· mória para fatos passados. que podem ser relatados com grande riqueza de registros. O que comprova a "lel da regressão 1nnênJca de RJbot" ( 1882). pela qual os indivíduos con1 dano cerebral tendem a perder a mernória em orden1 e sentido inverso à aquJstção dos seus registros. As alterações patológicas da memória podem ser quantitativas (hlpermtnéstas ou amnésias) e qualitativas (paramnéslas). Hlpermnéslas - afluxo rápido de grande número de representações. ern detrimento de clareza e precisão - ocorrcrn em urn quadro geral de aceleração do ritmo psíquico. Arnrrésias . tambént chamadas hipo1nnésias. constituem perda de memória. podendo ser psicogênicas ou orgânicas (anterógrada e retrógrada. seguindo a lei de Ribot(. Como regra geral. as arnnésias psicogênicas são específicas, temáticas. e têrn unta função de·

fensiva, Isto é, diminuir a ansiedade e evitar a confrontação com aspectos emocionais confiitlvos, sua recuperação é abrupta (por exem plo. esquecer um norne de uma pessoa próxima). Enquanto que a amnésia orgânica é arnpla. incspecíOca. gera ansiedade e a recuperação. se houver. é lenta. Para Ilustrar este aspecto. o paciente que apresentava desorientação no tentpo. do exemplo anterior. ficou extremarnente ansioso quando o entrevistador lhe perguntou quantos filhos tinha: este idoso começou a contar nos dedos. lernbrava-se apenas do no1nc dos dois niais velhos. mas. para seu desespero crescente, dava-se conta que não estava conseguindo dizer como se chamavam seus outros fi. lhos e filhas. tendo que ser acalmado para não entrar em agitação. que poderia leva-lo a agredir o entrevistador. se este fosse Insistente, corno ha· via acontecido com sua mulher atual. O quadro demencial. como síndrome cerebral orgânica, compromete as funções orientação e memória. além da atenção, linguagem e sensopercepção. As pararnrrésias são deformações do processo de evocação. Entre as mais freqüentes encontram-se as ilusões mnémlcas - acréscirno de elementos falsos a UJn núcleo verdadeiro de memór ia; as fabulações - onde o Indivíduo procura preencher déflcits na mentória recente corn falsas respostas. podem ocorrer na Síndrome de Korsakoff. decorrente de alcoolismo: e a lembrança obsessl· va - que é urna idéia fixa ou "representação prevalente". pode ser um refrão rnusical, que. ernbora indesejável. permanece de forma constante e incô1noda. no campo consciente do indivíduo. é freqüente cm transtornos obsessivos-compulsivos e alguns quadros depressivos. Transtornos do reconhecimento. associados a quadros pslquiátrlcos e síndromes pslcorgã.nlcas. como psicoses tóxicas e epllepslas. tncluent o fenõmeno do ')á visto", "já ouvido". "já pensado" ou "Já vivido" (déjà-uú. -enlendu . -pensé. -uecú. etc.). Nestas situações. o indivíduo tcrn a nítida impres· são de experlrnentar. no 1no1nento ai.uai . o que já foi ex-perln1entado por ele no passado. E o oposto também pode acontecer - o fenõn1eno do "jarnais visto" (/arnats -vúl -. onde o paciente tem a clara sensação de que jamais viu. ouviu. pensou ou vi· veu uma experiência. apesar desta Já lhe ter sido, em algum n1on1ento, familiar.

6 Inteligê ncia Pela dificuldade de se atribuir urn concel!o definitivo. a Inteligência possui várias definições. tals como "totalidade das habllidades cogntuvas do indivíduo". "capacidade de Identificar e resolver

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CATAt.00 NE·TO. ;\.: GAU1':R. C .J.C.: FURTADO. N.R.

Psíquiatria pata estudantes de rne
( ô~ . )

neurológica (sensibilidade. força. tônus e coordenação) e da Integridade e funcionalidade osteoartlcular e muscular. e psicomotrlctdade. que depende da vontade, além. naturalmente. da Integridade funcional. Com relação à clnesla. trata-se de aspecto básico e neurológtco. destituído de conteúdo psicológico. Os movln1entos podetn ser classificados. relativrunente à s ua organização. em silnples ou complexos . e em vol untários ou Involuntários. dependendo do grau da sua Intencionalidade (reflexos. tnsllntivos e automatizados). Sua avaliação semlológtca faz parte do exa1ne neurológico. As praxlas são o con1ponente superior da 1notrlcidade. São dotadas de Intencionalidade. sendo subordinadas à consciência e à vontade. São fundamentais para avaliações pslcológ1cas ou pslcopatológicas. porque. junta1ncntc com a sociabilidade. o pensa111ento. a inteligência e os afetos. integram elementos essenciais da personalidade. As patologias relativas à motricidade envolvem três áreas diferentes: quando Implicam e111 questões como vontade. energia que inove as ações ou atos voluntários, intensidade do l!npulso volitivo ou conauvo. trazetn o radical "bulia" ent sua denon1inação: referindo-se aos movt111entos em geral. voluntários ou involuntários, traze1n o radical "ctncsla": dizendo rcspclfo a todas as ações ou atividades voluntariamente determinadas. aos atos conscientes e voluntários. tncluern o radical "praxta". Os transtornos dos aspectos motores da conduta. ou da conaçâo. en1 psiquiatria ou pslcologta. se refere à tendéncta do impulso à ação. Inclui afeto e desejo. assiin

cor110

vor1taclc. Re1>rcsenta a

aUvJdade dirigida da personalidade. rnas carece do grau de consciência que habitualmente se consigna à idéia de vontade ou volição. Ainda que. como todo o isolrunen10 de qualquer aspecto da mente é puran1ente artificial , classlficrun-se as alterações da atividade quanto à Intensidade ou quantidade em: excesso ou atividade aumentada (que se observa tipicamente na manta). d1n1t11utçâo da atividade psicomotora ou retardo pslcornotor (nos quadros depressivos) . Quanto às alterações qualitativas da atividade, cncontran1os as condutas repetitivas ou estereotipias {na defi'ciência mental c autismo). A iJnobilidadc constante e prolongada. na n1esma posição, que se denomina catalepsia. que na forma catatõntca da esquizofrenia se chama de fl exibilidade cérea (quando as articulações e as extremidades do paciente sáo flexionadas ou estendidas com rigidez se111elhante à da cera). Os movltnentos estereotipados. denominados manelrlsrnos. que po-

dem tomar forma de caretas. gestos repetidos. peculiaridades na forma de andar. etc .. que são comuns na esquizofrenia. O negattvlsrno que é u1na reação psicológica de defesa. que se caracteriza por oposição ou resistência do paciente a tudo que se lhe sugere. co111 freqüência se expressa em formas como muttsrno. As compulsões. necessidade mórbida e premente de se executar um ato aparentemente Irracional de maneira repetida, em geral acompanhada de ansiedade (p. ex .. necessidade de tocar um objeto. can1lnhar sent pisar nas emendas do piso, ou atos que constituem tun ritual). podem resultar de uma obsessão, freqüentes nos transtornos obsess1vos-co111puls lvos. Suicídio, preocupação excessiva ou obsessiva com pensa1nentos ou idéias suicidas. acompanhadas ou não de tentativas ou ações suicidas. são consideradas sinais de patologia. Insónia. relutância do !ndiví· duo a conciliar o sono. mesmo estando cansado e dentro de uni horá rio adequado (transtornos de ansiedade. depressivos ou maníacos). quando não existe uma causa orgãntca, cons.t dera-se como alteração da conduta.

11 Linguagem A linguagem verbal é atividade espcclflcamente hun1ana. configurando-se o principal Instrumento de comunicação do home1n . i\ Unguage1n per111ite elaborar e expressar o pensamento. Portanto. alterações nesta área. muitas vezes determinadas por lesôes neurológicas. são Importantes e1n diagnósticos psicopatológicos. As alterações da linguagem secundárias a uma lesão neuronal podem ser; afas ia (en1 que o paciente sabe o que deseja expressar pela fala. mas não pode pronunciar as palavras pela incapacidade de coordenar os múscu.Jos); agrafia {perda da llnguage111 escrita): alexia (perda da leitura): dis lexia !dlsftmçào leve da leitura): dlsartria (incapacidade de articular corretan1ente as palavras) e disfonia (alteração da fala produzida por modlflcação da sonoridade d as palavras). Algun1as alterações da linguagen1 podem ocorrer sen1 que tenha havido qualquer lesão ou disfunção n.e uronal. podendo ser detenninadas por conflitos e fatores psicológicos. assim como por alterações orgânicas ou mecânicas da fonação: disfenla (gagueira) e dlslalla (deformação. omissão ou substituição de fonemas). Associadas a transtornos psiquiátricos primários. ocorren1 alterações de linguagen1 como a logorréia e taquifasla (produção aumentada e ace· lerada da linguage1n verbal. cspecJalmcnte en1 quadros maníacos). a bradtfasia (lenttflcação da !ln-

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PsiquírJtria fJora csltldantes de n1edlti11a

CATALOO N1::·ro. A .: CAVE I~ . C .J.C.: Fl,JRTAOO. N.R. tOrgs.I

Cada u111a das grandes funções A a H tem o seu modus operandi funcional-adaptativo. dentro de uma faixa que pode ser considerada "normal", tanto para observadores externos, quanto para o próprio paciente/pessoa. O ponto a partir do qua.l dctennlnada vivência psíqu ica ou comportamento pode ou deve ser considerada sintoma. l.é, indi· cativo de algum processo pslcopatológlco. é difícil de determinar. n1as há certos critérios que podern nos ajudar: - sofrimento subjetivo: - Intensidade do slntorna; - duração do sintoma; - comprometimento de outras funções (perva· slvldadel: - risco trazido ao paciente ou a outros. Quanto maiores forem os indicativos acima. n1alor será a chance de estar mos lidando com processo drsfunclonal (enfennldade) Importante. A r igor. se não ava liamos a presença ou ausência de cada sintonia c1n cada função. não podemos aflr· mar se ele faz parte ou não do quadro clínico (não descrito não significa ausentei ). 5• dica: o médico avalia as funções mentais e suas relações ; só assim é que procura os sintomas Rumo ao nosso objetivo de identificar slnto1nas típicos. vamos considerar que os s1nto111as (euforia. p. ex.) possuem dois atributos epldemlológlcos: sua freqüência geral en1 pacientes pstqutá· tr lcos (prevalência). e sua frcqiicncra e1n quadros clínicos definidos !mania. p. ex. ). l .é. seu "peso específico" na definição de cada quad ro clírúco. Os s intomas. e os eventuais quadros clínicos que os acompa11h;im. sõ.o l)erccb idos em 111 ator 01J m .e nor

grau pelo paciente: esta é a capacidade de instghl, l.é, de verificar e aceitar a presença de conteúdos psiqulcos es tranhos ou desagradáveis . Esta capacidade é tuna dlrnensâo paralela e praticamente Independente da presença da enfern1Jdade: depende. s ini. de 111ecanlsn1os neurobiológicos e pslCO· dtnâJnlcos específicos de cada paciente. Por exemplo: un1 paciente pstcóttco pode saber-se doente e aceitar sua situação e tratamento sem problemas; un1 paciente com algum transtorno de personalidade pode viver sem dar-se conta de processos disfuncionais rnal·adaptativos e. por isto. nunca buscar tratamento. De u1na fonna geral no entan· to. quanto 1nais grave a disfunção cognitiva (transtornos 1n1portantcs do pensamento. ou alucina· çóes. p.ex.). tanto menor será o lnstght. 4• dica: um sintoma é apenas um sintoma

No nosso exemplo da euforia. é uni sintoma pouco prevalcnte en1 geral. n1as seu peso específl·

co para definir uma síndrome 1naníaca é grande. Ataques de pânico. por outro lado. são 111 ulto n1a1s freqüentes. mas sua tipicidade (peso específico) é multo menor. pois pod crn ocorrer em qualquer distúrbio psiquiátrico. d esde psicoses e quadros orgânicos. até depressões e transtorno de pânico propr lan1ente dito. 5• dica: o exame psicopatológico deve ser

o mais completo possível, ou seja, cada função deve ser bem avaliada. Visão geral e descrição dos sintomas (baseado no AMDP. 1995: Dalgala rrondo. 2000: Berrios 1996: Akiskal 1994 l: • Sintomat ologia cognitiva

Consciência: - al terações quantitativas: sonolência. estupor e coma; - alterações qualitativas: estados crepuscula · res. dissociados. m11t1sn10 acinético. bl Senso-percepção: - Ilusões. pseudo-alucinações e alucinações [acústicas. ópucas. corporais. olfativas e gustativas). c) ;\tenção. concenlraçáo e ortenfriçáo: - hlpoprosexia. hlperprosexla. distração. dlslraibilidade: dJminulção ou aumento de concentração: desorlentaçáo quanto a tempo. lugar. situação, sobre a própria pessoa. d l rnemória: - amnésias. hipermnésias . paramnéslas. e) pensamento (avaliado quanlo aforma e ao a)

conteúdo):

- forma: inibido. lento. ctrcunstancia.l. restrito tpobre). perseveração. ru minação. pressionado, fuga de idéias . para-respostas (tangenciai). bloqueado. Incoerente. neologis· 1nos:

- conteúdo (delírios): humor delirante. percepção delirante. Idéia deli rante, delírio sistematizado. delírio corn dinâot1ca. delírios de referência. de Influência. de perseguição. de ciúme. de cul pa. de ernpobreclmento. de grandeza. outros tipos. • S intomatologia afetiva Perplexo. perda de sentimento. medo. deprimi· do. desesperançado, ans ioso. eufórico. dlsfórlco. Irritado. Inquieto Internamente. queixoso. sentimentos de inadequação. auto·eslirna elevada. scn· thnentos de culpa. an1bivalência. pan'llimla (hun1or inadequado). lábll. Incontinente. rígido. • Sintomatologia volitiva-psicomotora Abulia. t111pulsiv1dade. compulsividade. negatividade. fenômenos cm eco. lcnttflcação. agttação,

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f'siQu iálríu pârá estudantes
Ç;\Tt\LOO NETO. A.: OAVER. (;.J.C.: i''Ufl.TAI)(). N.R.. (Org!l.)

10• (e última) dica: para passar dos sintomas ao diagnóstico, tente conhecer BEM o seu paciente.

Referê ncias 1. AKISKAL. H . The m ental statu s examination. ln:

WINOKUR. G.: CLAYTON, P. (eds). T he medical l>asls qf psychlatry. New York: Saunders. 1994. 2. AMDP (Arbeitsgemeinscllaft für Methodik und Dokumenlation ln der Psychiatrle - ;\ssoclação par a Mctodologta e Documentação em Psiquiatria). Berlln : S prlnger Verlag. 1995. 3. BASli. K.W. A!lgemeine psychopatlwlogie (Psico· patologia gera l). Stuttgart: Thieme. 1955. 4. BERRIOS. O. T l1e /Hstory of mental symptoms. Cambridge: Cam bridge Universlty Prcss. 1996.

5. BERRIOS. G. : CHEN. Y.H. Recognislng psychtatric symptoms. BriL J . Psychialry. v. 163, p. 308 ·3 14. 1993. 6. BLEULER. E. Psiquiatria . Rio de Janeiro: O ua· nabara Koogan . 1985. 7. CUTTINO. J. Prtnctplcs of psychopa lhology. Oxford : Oxford Unlverslty Press. 1997. 8. DALGALARRONDO. P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentats. l)orto Alegre: Artes M'édt.. cas. 2000. 9 . JASPERS. K. Psicopatologia geral. Rio de Janeiro: Atheneu. 1979. 1O. SCNARl'ETTER. C. Allgemelne psyclt0pal/1ologle (Psicopatolog1a geral). Stuitgart: Thleme. 1985. 1 1. SIMS. A. Sintoma s d
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CAiALOO NE-iO. A.: CAUEA:. C .J .C .: f Ul<íAl)O. N.ft. (0 rg$.)

Pslqulair1a para estuda ntes- d e rnedici1tá

2 A reorganização classificatória: a CID-10 e a DSM-IV

3 Capítulo V (F) da CID-10

Multo tempo antes. en1 1952. já numa tentativa de organizar o pensan1ento 1nédlco no plano internacional. a Organização Mundial da Saúde criou a CID-6 (Classificação Internacional das Doenças. 6ª revisão) na quJ I estava Incluso um glossário dos transtornos 1nentais. Quase que ao mesmo tempo, a Associação Psiquiátrica Ameri· cana criou a DSM·l (Diagnoslic and Stattsttcal Manual of iWental Dlsorders. 1ª ed.). Estas classiílcaçõcs levara1n a lgun1 ternpo para seren1 aceitas. engolfadas que foram pela luta Idco · lógica que se travou prlnc1paln1cnte nas décadas de 60 e 70. como descrito ant.eriormeni.e. Porém. elas serviram de berço para que outr as re,1sões postcrlo· rcs se consolidassem. como a CID-9 e o DSM-111'.

cialistas de diversas partes do mundo, tendo a sua primeira versão circulado em 1984 e a úlU111a a partir de 1992. Ela constltuJ-sc ern u1na família de docu mentos cujo rnais usado pelos psiquiatras tem a deno1ntnação de Classificação d os Tra.ns·

A CID· I O é a cuhninâncla de esforços de espe-

tornos A1entals e de Comportam ento da CID-10Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas.

Esta classificação constitui-se por códigos que s e Inicia pela letra f' que corresponde ao Capítulo V da CJD · l O (Transto rnos iWentaiS e d e Comportam ento). e os demais por nún1eros. que corres-

pondem às categorias diagnósticas. No Quadro 1, a seguir. estão relacionadas as 10 classes diag· nósticas e as 100 categorias diagnósticas desta classificação.

QUADRO 1 - Principais categorias di agnósticas do capítulo V (F) da CID-1 O F63 ir.1nstorno$ <;!e hálillos e l:'1\p~1l$O~

F0(t.f09 Tra.ntiltomos rul'!ntals ocgi.nJcos , ln· cluindo um•tico• F'OO Dcn1êncl.O na dOC'n~it de Alz!lcJtne• f-0 1 l'.>emênci;l \ ':'i$Cu):l!'

F24 Transtorne dc!1rnnte lndui1do F25 Tr<111stornos csqulzoafc11vos

FO~

F2'9 Psicose não org!'lnlt'!l nllo espec1ílcndn

Ot-11)!nci:i eoi autras <.tocnç:is cln.s..s1flca· dns en1 oinroo 1oc:ils

f03 DcmCnt1o nõo t'spcdncado F04 Sindro:ue .\lro1\ésu~ 01'g.!ín!c.1. não 111(111· ~ld3 por álcool e outras subst!incl:is psiC03U\•as F(l$ J)élitíto n, 1lil;O h1duil
1.rns sub $lànc1-0.s 1:is1c:ix11h -:1.s

F\'16 Ou1ros tr!'ln9lornos n1cntals decorrentes de le$1\0 e
f'64 Tran.stor11os de idc-nl!cl:id c scxu31

FUI Ou11·os lt'.u1s1ornos J>SloóUe
f30· F39 TranstOJ'OOS d~ hu.mor t•fet.ivo:tJ

(?C-I S ISICllle!S

(li)

F39 Transtornos do humor tafcU\· ot nã-o cspc·

c1flc::u:to

F40·F49 Transtornos neuróticot. Telaeion•· do.s eom o r:Sl.rie"se e •om111tofortne$

f40 iNutstornos f6b1co-ans1osos F4 1 Outros transtornos ansiosos

f''l4 Tr-an !t-!orno."I dl&$0C:fi.Uv()!I 1011

decorrentes di:> uso d e oplóldt.$ F 12 Tra11.Stai-11os 1nt 1ua1s e de co111port.3Jncnl0 dcc:orrc:nte$. do u~o de <::,.11nblnóldcs F 13 Tr1t::st01'11o.s rnc11lnls e de con1portamcnto decorrentes do uso de s.tc:!'1UVOS ou hfJ>nO· l1CQO

F 14 T r ari.sl orn Ql:I. u1c:n1uls e (ll'!h111e11to deeo1'f ('!ntes do uso ele coc:iin:i F 15 Transtornos mcntat.:s e d e coro port.ru:ueuto ~1e<:orrer11 ts

F 16

r 17 f 18 PJ9

cJo uso de ouuos c.st1111ulnn·

t cs . lnclutndo cafeína Tra::i.s1oruos ~11e1} U1.I-$ e (le ((11npo1'1!\n1e11to ctecof rcnte.s do uso de a !uclnógcnos Trans ton1os nicn tat.s e de com porllin1cnlo dcto(r~ n1 ~·$ do uso de t.'lb-Oco ·rraJlstornos n1ent:ils e de com pon:uncnto d ecorrente& do uso de SOll'Cntt-S volátt\$ Tr<111$tot11o!l 1nent:i1s e de con1port amcnto d ecorr entes do :.1so de mülllplns drQgl\s e uso d e outras s-ubsti\u-ci:J.s pslC0.1.li\':lS

F20--F29 Esql.lU:ofrenit . t-r•.d•tomo11 esqui· ~otípfco

e dclirantca F'20 Esquizofrenia F21 Trtuistorno l"M}olt0t.íplco

F22 Tr:u1s1oi·11os delirantes persistentes F'23 Transtornos pslcóticos agudos e trans itór ios Font e: O rganização

~tun ttCoJ

t•70-·F79 Re.ta.rdo mcnt•I F10 Reto.rdo nienl.1.l leve f7 1 Re1;J;rdo :n cnt~ I nlodcrado f'72 Retardo n1cntal grave f73 Rc 1~rdo 1nentoJ J)ro(undo f'78 Outro retardo n1ental F79 Retardo n1en1a! llâo espectílc3do

!n11nor

(nf<:U\!OSI F'38 Ou1ros rranstorn0$ do h u11101· 1nfeu vos)

V! O 1"r:in-1<1orno.o;

e de c:nni 1><:1n.a1r.e n lo

dade e d e cotuportarnento cm adultos

f32 Ep!s.õ
e

f 68 OttlrOS t r anslornos de- personalidade e de cotnportamc-uto e-ru OOuJtos FG9 ·rt:i.n.<>totno 1L'\o es1>ec1ne11do de pe1'$(n1aJ1 .

F3l T ranstorno afcuvo b!pola.r

f.;2 Traw;lorn o ob.,CSSIVO·C01npulslvo

nlent~I.$

n\tJ>to ns$0Clti.dos ao d est1\vOl\•huento

or1c1uav?io scxu:i1s

f30 E1>1sód10 1n.ar1íaeo

f1 0·F19 Tranatom0$ ment~itl e de con;ipor· ta.me.ato decorrentes do u&o de subtt' n· ci• psi coatlva d(!(:Ct'1'tnles d n uso de álcool F 1t 'i"1':\n.'llcr11Q.S nlcnt:1Js e de con1porta1uento

F65 Tnnsloroos de prctc-rêncla scxuals F66 T ronstct11o!S pstcológlcos e de ('(ln>por ta·

cos

f'43

F80· ..89 Tt&tl!tornois do duenvotvia:iento psicoló;.ico f'SO Trnnstornos especiflcos do descno,'Ot.1· Jlltnto da (aJ
Re<1~ào a t$tttsse grove e t1•a.1"tornos dt ajustamento ~nn wr.i;t .

lJl~fHO

cl.:1-!1- h.'"lb1l!dl\de.c tl'IXll.nr-c.<:.

f82 1'ra11stornoa esptcffloo$ do dtsenvoh'l· n1ento rS.3 Tr~1~1t1or nos ~l)ecifl c0$ i:nl$lCS do descn ·

\'OSl

F•~S Trnnstornos s omatoforme.s f48 Outros tr:ins1ornos neuróticos

voi vtmento

r ·50·F59 Sínrtr-ome:i t..-omponamentais euo· cJ•d•s • perturbsçõe~ fisfológlcas e f•·

f84 Tt :-.1.nSl
toreis rf•ieos F'50 Transtornos alimentares

F68 Oli!r0$

to

rs 1 r n:in:itotnos nt.o org~1,1 cos (lo tKino

(\SS()Clndos
s1íl ~ dns

f'55 Abuso de .substâncias que não prodi1zc--m (! CpClld.~nChl

F59 Síndromes rompor 1ao1cn1als associadas u pcr111.rl)aç0f.$ l"ts!ol(..glc:;.'ls e f:1tut cs nr,io

tspeelflcado.s

f 60.F69 Tr-a.iuton1.os de pen onalld.ade e de. çOJDJ)Ott.am.c.to em adoltoa rGO i·(a.nslOl't\06: espeefOc.os de per$0onJld" c!e F'GI Transtornos de pcrsonahdadc mistos e

outros

F'62 AUero~ões J)(:.l'll)t'IOCntes de •)(;tSOOOUMdc. nào attlblúvei.s. a lesão ou dot"oça <:el'ebrol


f61.l Tr::instorno nOo e~peçi !.l cndc. d-0 dC3-Cn~--ol · \1mcnto ps1cotóg\co

F52 Disfunção sexual. n:'.io causada por trans·

torl'.lo ou doen~
1~::i11 storno:s

psk'016glco

j

t"90·f98 1'TanJtomo& ernoc:Jonats e de c:om · portAme.nto com inicio usu almente ocorrcn.do na lnfinci• ~ "dolcl-dncia FOO T rons1ornos hlpcrc1néueos f9J Trvnsiornoo de oondu la F92 Tr:i1~ s 1 ornos cnlslos de co1Klu1a ~ en)OÇÓCS f'93 Tralis tornos cmoo1ona1s com inicio espc· ci!tco nt\ hú3Jltl3 f94 Trons1omos de funcJonan1tnto social com

h1ielC> especiOc:o nQ !.n.lilne1a e ;1clolcseênc1-a f9S Trnnstornos
F99 Transtorno mental não c.spe<"-ificado F'99 Tronstorno mental. sem outra esptclfi·

caçã-o

da Sa\1de t t 993J. Cl(l$S!/lcoçt'io de 'ro11.storno$ mcntni.s e de com1>orrr.merr10 da CID· 10 : d cscrl çôcs clinicas <:

tJlr«.:l l'tzcs (11:.1gnosucas, p. 2: ·99. Porto Alegre: Arles Médicas. 19931 •

3 14

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CATALOO NETO. A. OAUF.R. C ..J e. r UR'TADO. N,R. IOrg.\.}

P$iquialno 1x11ti c.-.1ud<1ntes de medlcitta

QUADRO 1 - Olrclrlzes diagnósticas (baseadas nns CI0-1 0)

oerebrovascular e outras doenças do SNC parecen1 aumentar a permeabilidade \'
Para um dlagnóslico definitivo. sln1omas leves ou gr aves d evem estar presentes cm cada uma t1as se·

gulntes áreas: • C(>1111>rlltl1etl111cn 10 da consciência e ate11çào (t1n um co11tlrt1u4111 de obnltllllação à co111a: r.:a11acl<'lri· rle redl17.lcl n pnr;i cilrtgir. focar. sustentar e 11'll1Clar

a a tenção):

• pcrturbaç{10 global ela cogn ição (cllstorçócs perccpllva.s. tlt1sôcs e aluc111ações 111als freqf1e11tcs vt · s1J:::ils: co1l1pron1etln1cnto do pensamc11to abstr ato e algt1rn gr;_au de incoerência; compror11ctimerito d as 11iern6rt os ln1cdiata e recente. mas con• r11e111ó;• ria remota relatlvaznente Intacta: desorientação

temporal assim como. em casos mal.s grm·cs. espacial e pc.ssoall: • perturbações psicomotoras (hlpo ou hlperatl\~· c1ade

~ mt1d:tn1;"as l111pre\rlSÍ\reis

d e uma para

ol1tra: tenipo
dllnlnulçlo do íluxo da fala: 1.ntenslílcação da reo· çào de s usto) : • perLttrlJaçào elo clclo sono-vigília (l11sónl a ou c1t 1 cnsos gl'avcs. 1:>crd:1 total do sono ou re\1ersào do

5 Diagnóstico diferencial

clc1o so11c)·\'l~ilJa; sonolência e.S
çôes após o

" Dellriun1" deve ser dlsllnguld o de outras

de.•perr~r J:

• perturbações emocionais. por c.xcmplo: depressão. ansiedade ou medo. Irritabilidade, euforlo. ap:111a ou perplexldade abismada. O tr1icto é l.1s11nl1ne11te rápido. o curso ílutun11tc ao correr do dia e a duração total da condição 1t1c11or

do que 6

m•~cs

(cm geral dias ou semanas).

4 Fis iopatologia Embora conhecido há cer ca de 2500 anos. ou seja. desde a época de Hipócrates. e n1es n10 sendo de observação freqüente ao longo dos séculos por médicos cm geral o deltrtuni pern1anece um fcnô· n1eno não esclarecido e mesmo pouco pesq uisado: os mcca111s1nos neuroflslológicos que servem de base para o seu desenvolvimento ainda nào são bem con1precndldos. Há evidências <1ue os pacientes co1n dellrtum apresentain "hlpon1etabolismo cerebrar e déficit nos sistemas que utilizam a acetilcolina. con10 ta1n· bén1 existem Indicativos de que a atividade anlloollnérg1c;1 no soro de pacientes dellrosos seja signiOcatlvamcnl e 1na1or que en1 indivíd uos norma is ou não-dellrosos. Especula-se ainda que o dcscnvolvlmento do delfrlum cst cj:~1 associado a "alterações da barrei· ra hematocnccfá llca" já que Indivíduos 1nu1to jovens c multo velhos possuc1n u1na barreira sensivelmente mais permeável que adultos: doença

síndrom es orgânicas. especialmente demência. de trans tornos psicóticos agudos e transi tórios e de estados agudos na esquizofrenia ou trans1ornos do humor. nos qua is aspectos confuslonals podc1n estar presentes. A posslbilldadc de dellrlu1n induzido por álcool e outras subslânclas pslcoauvas scntpre deve ser considerada: - Demência - o curso e a Instalação das demências é geralntentc Insidioso. Alterações do nível de consciência são n1a1s raras nas demências (ocorrem apenas nos estágios avançados). rluh1ações do quad ro e alterações do c1clo-v1gH1a e alucinações s;\o infrcqi'lenles na demência : - Esqui zojr e nla - não h{1 comprometimento da consclêncla. co1n atcnçi10 e orientação preservadas. O Início pode ser mais Insidios o. havendo na gra nde n1a lorla. ele paclen1cs esquizofrênicos u1n comprornetlmento pré-mórbido. As alucinações são geralrnente auditivas. mantendo um lema 1nats ou 1ncnos constante (p. c.x .. -acusntórlas- ou de "perseguição"); - Transtornos de humor - mania aguda, sobretudo nas fases lnJclals e cn1 pacientes idosos. Sintonias de euforia. Irritabilidade e agitação psleomotora, sem alteração do ní· vel de consciência. Depressão grave, particu larmente no paclcnle Idoso pode aprescn· tar-se na fonna de un1 quadro confuslonal agudo, sem a slnton1atolog1a depressiva ca· racterística:

318

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Pslqulatrta para estudantes de rnedlclnn

CATALOO NETO. A.: GAUER. C ,1 C , fU llTADO. N.R. COcp.1

52 Demência Alfredo Coto ldo Neto Eduardo Hostyn Sobbi Márcio Acevedo Coutinho

A demência é a 111ats conuan das s indro1nes neurocomporta.mentats e a que produz maior de· tertoração da saúde e da qualidade de v1da. Seu estudo é cada vez mais l1nportant c frente ao cnvelhecllnento populacional. Cada vci ma is . as pes· soas es li:\o aunglnd o um per íodo de vida crn que problemas cl rcululór los e cn1tras doenças dcgcnc· ratlvas se tornam ma nJfcstos. Nos Estados Unidos . por cxcrnplo, aproxima· da111ente 4 m li hões de pcsso;is aprcsentarn a doença de Alzhelmer. com custos associados cs ttn1ados ern 100 bilhões de dólares ao ano. A expectativa é que esta população aumen te para 14 milhões de pessoas na metade do século 2 1. A pr evalência de clcn1êncla aurncnta bastante com a Idade. dobrando a cada cinco anos a parur dos 65 anos. As taxas crescem exponencialmente de 2% entre pessoas com 65 anos de Idade para 20 a 40% naqueles con1 80 anos ou mais.

1 Conceito A palavra demência tem sua ortgcn1 do lattm (demcntla = falta de rati!ol. tendo s ido uultzada por un1 longo tempo na ltnguagc1n não-n1éd1ca como slnônl1no de loucura. Idiotice e estupidez. Tec111camcnlc. o tcnno hoje ctcnon1tna não uma doença. 1nas a expressão clintca de várias patologias que cursa1n coro a detcr loraçAo de 1núltt plas habilidades cogn1uvas resu lta ntes de efeitos ftslológlcos diretos de urna co nd ição médica geral (lclentlf\cável ou não), aos efeitos pers istentes de uma s ubstância ou a 1núlllplas cllologtas. Os sintonias ul trapassmn as modlflcações esperadas no cnvelhecl rn ento norina l. tê111 gravlcla· de s uficiente para comprometer a capacidade funcional d iária cio Ind ividuo e n<\O devc1n-se a um quadro ele Deltrtu nt .

2 Diagnóstico A anamnesc : é o component e-cbavc da ;:ivalt::ição. devendo ser obttda con1 o paciente e fan1lllarcs. Deve-se enfatt zar o mod o de Início, duração ela doença e alterações es pec íOcas cognttt vas, de rn e1nór1a e co1nporta1nentals. O Início do quad ro nem sempre pode ser bem dclhu ttado e há poucas queixas por parte cio pa· ciente. Geralmente um íam ilJar busca <1Jud u <10 per· ceber a lguma inca pacidade de :ldaptaç;io a un1 evento cstrcssor. perda ou mudança. a lgu111 co111portan1ento ou afeto Inadequado e até mesmo fuga. O déficit de memória é necessário para o cltagnósllco e geralmente aparece prccoccmc11tc. prl11· clpa lrnente com relação ao registro ele Informações novas. O ind ivíd uo passa a extraviar pertences. esquecer o rogão ligado. repci lr perguntas e hlsló· ria$ e rncsmo perder-se e1n locats não ían1tllarcs. Com a progressão da doença. fica mais evidente a perda da memória rcn1ota e o paciente pode cs· quecer ele dados pessoais tais conto: profissão. datas e nomes tmport::intcs. por vezes não reconhecendo familiares ou n1csn10 a si próprio. O conjunto das perdas cognitivas vai reduzindo a capacidade da pessoa realJzar suas atl,1dades de vida dtárla. perdendo progresslvainenle a habilidade para gerenciar suas medtcaçóes. ltdar com suas finanças. retornar ao lar sem se perder, vesllr-sc. cozi nhar e cuidar da sua higiene pessoal. T:m1bém podem aparecer dificuldades 11a ltnguagctn, com repetição de s ons ou lnabtllclade de nomear objetos. As alterações d o cornportamen lo estão presentes cn1 até 80% dos cas os e são uma fonte trnpor· lante de estresse para o paciente e :;cus íamlltares e podem Incluir menor entus iasmo. falta de cuid a· do com o pr ópr io corpo. rnalor Impulsividade. trrltablltdade, tnílexlblltdade e apaUa.

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PsJquloirla para estuc!ClJ1 rcs de 111edtct110

CATALOO NETO. A., GAUER. C .J.C•• fURTAOO. N.R. \ 0'11'.I

Os arttlcollnestcráslcos ( tacrlna. doncpczll. rlvast1gn1tna e galantamlna). são atualmente as drogas mais bem desenvolvidas para o tratarnento ela doença ele Alzhcln1er e. n1ulto provaveln1ente. na demência corn corpúsculos de Lcwy. Melhoran1 o desempenho elas atividades de vida diária. reduzem a sintomatologia cornportarncnlal e cogntttva. preservam tcmporarlmnente ( 12 a 24 meses) as funções Intactas. diminuindo seu declínio. Excetuando-se a tacrl na. que apresenta diversas lllnttaçõcs qua nto à adntlntstração. pernl de efeitos colaterais (toxicidade hepática) e necessf· dade de monitorização laboralorlal. os dernals agentes desta classe a presentam s imilar eficácia. variando um pouco os efellos colaterais que são dose dependentes Cgeraln1ente gastro lntestlnals. e musculares). Outros fárm acos que têm dernonstrado 0Jgu01a efic<ícla mas pcr·manccc1n cn1 estudo são os neurotrans missores (lnonoainlnas. receptores glutarnatérglcos). drogo.s neuroprotc1oras (ncurotro· nnas. propentonllna). hormônios (es trogênio. testosterona) . 3J1Uoxlda 11tcs (vltmntn a E. sclegJllna) , an titnílamatórlos e as chainadas drogas '"ativadoras'" (rnestlatos crgolóldcs. nootróplcos. ativadores de membrana. Glnkgo biloba). Os antlpslcóttcos lênt sido uttllzaclos no tratan1ento para agressividade associada à flSlcose cm pacientes corn de1nêncla primária ou para o tratan1ento agudo e a cur to prazo d e agressividad e e vtolêncta. geralmente cm dose baixa pelo maior risco de efeitos colaterals. tntoxtcação e Interações medicamentosas. Já os benzodlazcpínlcos. embo· ra úteis no n1anejo da Insônia e ansiedade. devcn1 ser e•1tados em função cios riscos de sedação. confusão, quedas, excitação paradoxa l e piora no func1onan1ento cognitivo. Outras 1ncdtcaçóes ullllzadas para o controle da ansiedade. tn1pulslvfdade e agresstv1dacle lncluern: buspl rona. lítio. valproa-to. carbrunazeplna e bloqueadores p-aclrcnérglcos.

6_2 Estratégias não:farmacológicas A cornblnação de esforços não-farmacológtcos

aos farmacológ1cos tê1n sido foco lrnportante da atenção dos pronsslonaJs envolvidos com as de1nências. vtsando aliviar o est resse e trazer uma

n1aior qualid ade de vida para o paciente. cuidadores. famUiares e mesmo da própria equipe Interdisciplinar. São exemplos diss o as medidas de reestruturação do a mbiente que envolvem: • Psicoterapia com a farn ílla; • Prornoção da 1dent1ncação: • Educação básica a respeito da clcn1êncla: • Avaliação das atitudes das pessoas que culdan1 do paciente: • Terapia tisica. A terapia ocupacional trabalha na prevenção. estimulação e 01anutenção da autonon11a através das atividades de vida diária. que envolvem o autocuidado. atividades pronsstonals e de lazer. Outra abordagen1 lnteressanle é o papel d as 1\ssoclações de f'an11liares e Culdadores de Poriadores de Doença de Alzllclrner. No Brasil, contan1os com a ABRAz (Associação Brasileira de Alzhcl rner). o rtc1al1zada em 199 1. A ABRAz é u111a lnsutulção sen1 fins lucrativos que reúne fatnlll;1rcs e cuidadores na prornoção de relações de auxíl io e Informação rnútua (grupos de suporte, Incentivo à pesquisa científica. cursos e debates. etc.).

Referências 1. ED\VARD. G .; ZURAO. M.0. Ncw Lrcntmcnts for Alzheimer's OiSease: a revlew. Be11 ej11 'f)"ends.

º"'9

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4 . MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS. DSM-N-TRTM. 4 . cd re•'. Porto Alegre: Arles Médicas. 5 . MlCHAEL. S.: MECA. M.0. Dlfferenllal dlagnosls of

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Pslqulatrla para <>studantes de rnedltioa

CATALOO NETO. A.: CAUER. G.J.C.: FURTADO. N.R. t Orgs.I

Amnésticos . As alterações que os cxa.m cs podem apresentar são relativas aos fatores causais, como. por exe1nplo. uma ton1ografia cerebral 1nostrando um tumor no cérebro ou um exan1e laboratorial com presença de alguma substância no sangue ou na urina!".

3.5 Diagnóstico diferencial No d ellriun1 tambérn existe compron1eUmento da men1órta. No en tanto. a disfunção de memória ocorre cm associação co1n prejuízo da consciência e com capacidade reduzida de focalizar. manter ou deslocai· a atenção ..• . Na demência, o déficit da mc1nórla deve ser acon1panhado por múltiplas dificuldades cognitivas (isto é. afasia . apraxJa. agnosia ou uma perl.ur· baç.ão no funcionamento executivo) que levam a urn prejulio cllnlcamente slgnlflcativo'·5· 7 • Na A.m nés la Dissociattva tlpica1nente não há déflclts na a prendizagem e record ação de novas lnfonnações. Ao Invés disso, os ind ivíd uos aprcsenta.111 u.rna Incapacidade circunscrita de recordar lembranças prévias. em gera ! de natu.r cza trau· mática ou estrcssante5 . Na Sln1ulaç.ão e Transtorno Factício não há tuna condiçiio médica geral nem um uso de substância que possa1n ser relacionados etiologtcamente. Além disso. pessoas com am nés1.a que afirmam ter esquecido toda sua hlstó rJa pessoal usual.rnente apresentam uni quadro de S11nulação'. As perturbações da 1nemó rla {p. ex .. blackouts) que ocorrem apenas durante Intoxicação ou abstinência de uma droga de abuso. ou ainda sob efel· tos adversos de 1ncdlcan1entos não são consideradas con10 Transtor nos A.mnésttcos. A menor eficácia da 1nemór1a. característica do Declínio Cogn1t1vo Relacionado à Idade. que se situa dentro da faixa nor mal esperada para a Idade do indivíduo é outra situação que deve ser diferenciada dos T ranstor nos Amnéstlcos'.

3.6 Curso A idade de Inicio e o curso subseqüente dos t ranstornos amnésticos pode1n ser bastante variáveis. dependendo do fator etlológtco. Trauntatismo craniano. actclent.e vascular encefálico e outros eventos cerebrovasculares. ou tl· pos específicos de exposição neurotóxlca podem leva r ao aparechnentos agudo de lraJ!storno amnéstlco. Abuso prolongado de substâncias. exposição neurotóx.1ca crónJca ou deficiência nutricional prolongada. pode111 levar a um irúcto tnstdtoso. A a111 nésia transitória devido a unia ctlologta cerebrovascuJar pode s er recorrente. e os ept-

sód ios podem dura r de algu1nas horas a vários dias. Os transtornos a mnêslicos devido a ITaumatisn10 crru1lano pode111 durar por períodos variá· veis de tempo. com um padrão característico de maior déficit irnediatamente após a lesão e melhora durante os dois anos segutntes (wna melhora adiciona! a lént de 24 meses já foi observad a. mas é n1cnos com um). A destruição das estruturas do lobo temporal médio (p. ex .. por infarto, ablação cirúrgica ou desnutrição ocorrida no contexto de dependência de álcool) podem causar prejuízos persistentes na memória.

3.7 Tratamento O tratrunento dos t ranstornos a.mnéstlcos deve levar c1n conta o tipo de causa tais conJo tumor cerebral ou droga de abuso. por exe1nplo. Medidas de apoio como a mbiente estruturado e farmacoterapta par a ansiedade e agitação geralmen· te são úteis.

Referências l. YAOER. J. : OITL!N. M.J . Clinica! manlfcstatlons of

psychlatric disorders. ln: SADOCK. 13.: SADOCK. V. tEds.). Kaplan & Sadock's comprehensiue Lexibook of psychtatry. 7 . ed. Philaclelphía: Lippincott W!l!lams & Wl!klns. 2000. v. 1. p. 789-823. 2. BOLOCNANI. S.A.P. et a i. Memória Implícita e

sua contribuição à reabili tação de um paciente am rlêStico: relato de caso. Arq. 1\1ei1ropsíq1Jia t r .,

v. 58. n. 3·8 . p. 924·930. 2000. 3. TOMAZ. C. Amnésia . ln: GRAEF'F. F.G.: BRANDÃO. M.L. tEds.). Neurol>iologla das doenças m ental.<. 4 . ed. São Paulo: Lemos. l 997. p. 1753-1 784 4 . AMERICAN PSYCHLATRIC ASSOCLAT!ON. Delirium. demência. transtor 1io att111éslico e outros transtor· nos cognitivos. ln: DSM-IV-TR '" Manual dlagnósttco e estatistico de transtornos mentais. 4 . ed. rev.

Porto Alegre: Artmed. 2002. p. 157- 196. 5 . CA!NE. E.D.: LYHESS. J .M. Dc!l rlum. demenua and amnestJc and oiller cognltlve cllsorders. ln: SADOCK. 8 .: SADOCK. V. (Ed s.). l(aplan & Sadock".s compreltensloe Lextbook oj psychlaLry . ?. cd . f'hllade!phia: Lipplncott Williams & Wilkl ns. 2000. v. 1. p . 8 54·923. 6. REINVANG. 1. Amnestic disorders and lhcír role ln cognlllve thcory. Scancliriautan Journal of Psyclto · /ogy. V. 39, p. 141·! 43, !998. 7. Ol!)IC. M. e t a i. A permanent purc amnestic 8.

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ed. Phlladelphla: Llpplncotl Williams 2000. V. 1, p. 22 t -242.

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\Vllkins,

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CATALDO ~ETO. A.: GAUER. G.J.C.: FURT1\DO.

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Psiquiacrio para cstu
(Orgs.1

Eleme ntos da Sínd rome d e Dependência do Álcool (Edwar ds e Gross, 1976) :

1.4.2 Intoxicação alcoólica idiossincrásica

I. Empobrecimento do repertório: a variabill· dade quanto ao tipo e a quantidade de bebi· da de acordo com a ocasião ou estado de humor diminui con1 o avanço da dependên· ela. 2. Relcv:i ncia da bebida: o individuo passa a dar prioridade à bebida e ao ato de beber e1n detrimento do trabalho. do lazer. ela vida conjugal e fainiUa r. 3. Aun1ento da tolerância: necessidade de in· gerir uma ma ior quantidade de á lcool para obter o mesmo efeito. 4 . Sintomas de abstinência repetidos depois de determinado período se111 beber. 5. Al ívio ou evitaçiío dos sintonias de abstinên· eia através da ingestão de bebi.das. 6. Percepção s ubjetiva d a co111pulsão para beber: dificuldade em controlar a ingestão após o Início do cons 111n o, rnesmo tendo ciência dos malefícios associados. 7. Reinstalação da s índron1e de dependência após abstinênc ia: após um a tentativa de abstinência, o Indivíd uo recai e retoma o padrão de cons u1no prévio.

Este é urn d tagnósttco controverso. mas afir· ma que a lguns 111dlvíduos, 1nesmo corri doses pequenas de etanol. poclen1 desenvolver reações anormais de extre1na violência, agitação psicomotora e sentimentos de desconfiança ou ciúmes exagerados. que devem ser manejados de acordo con1 os s into mas . O cl1agnóst1co diferencial deve ser feito corri epilepsia, d elirium tre1nens. transtornos do con1portan1ento após traun1allsmo cran iano e transtornos dlssoclatlvos.

(intoxicação patológica)

1.4.3 Sindro111e de abstinêuc!a do álcool (SAA)

Alguns fatores inJl uenclain o a parecimento e a evolução dessa síndrome. entre eles: a vul nerabilidade ge nética. o gênero. o padrão de consumo de álcool. as características Ind ividuais biológicas e psicológicas e os fatores socioculturais . E m 2000. foi publicado o Consenso brasilei ro sobre a síndror11e de abst lnêncla do álcool e seu trala· n1enror. Os critérios que seguem sobre dtagnósUco. avaliação e Iratarr1ent.o são baseados nesse artigo. 11) Diagnóstico

Os primeiros sinais e sinto1nas en1 geral a pa· recem cerca de 6 horas após a diminuição ou in· terrupção do uso de á lcool.

1.4 Per turbações mentais induzidas pelo álcool 1 .4 .1 Intoxicação alcoólica O S is tema Nervoso Central lSNCJ ê o órgão mais rapidamente afetado pelo álcool. Sua lntoxl· cação produz sedação. dhnlnulção da a nsiedade. fala pastosa. ataxia. prej uízo da capacidade de jul· gainento e ckslnibiçáo do comportan1cnto. Estas ;1Jteraçõcs dependem de vários fatores . corno a dose Ingerida . a velocidade de absorção, o peso. a genética do 111dlvfduo e o dcsenvolvllnento de tolerâncla. Existe un1a relação entre os níveis san· güíneos de etanol e efeitos clínicos. A recuperação da Intoxicação aguda tende a ser co1nplet11. exceto quando s urgem lesões teciduais ou complicações . Entretanto. alguns Indivíduos pode111 tornar-se agressivos e nesses casos pode-s e utilizar neuroléptJcos cuidadosamente e evitar o uso de benzo· diazepínicos pe la potencialização cios efeitos depressores do álcool. Os pacientes confusos ou con1atosos devem receber tratan1ento de supor te e correção cios dis túrbios hidroelclrolíticos. com avaliação freqüente dos sinais vitais pelo r isco de depressflO respiratória. A reposição de gl1cose deve ser reservada aos casos que apresentam hipogll· cemla. constatada por 111eio de hemogllcoteste.

b) Avalia ção

Deve incluir unia h.Jstória completa ela gravi· dade da dependência. bem como aspectos psicológlcos e sociais visando ao tratamento mais adequado. São quatro os Itens pr incipais a sere1n abordados: i . llistória do t1so de álcool e avaliação ela gr avidade da SAA - especificar o padrão do uso de álcool nos últin1os anos, estimando a quantidad e e a freqüência do beber: ressaltar. em especia l, o último consumo ou a sua diminuição. Investigando o aparecimento de s intomas de SAA. A gravidade é avaliada através da presença e intensidade de seus si.na.Is e sinto111as. co1no lnsõnia, agi· tação psico1notora. tremores de extre1111da· eles, sudorese facial, cefaléia, náuseas e vômitos, sensibilidade visua l. presença de de· lírios ou alucinações. Si ntomas 1nals graves ocorr em em aproximadamente 10% dos ln· dtvíduos e incluem febre. taquJpnéta . tremo· res Intensos e sudorese profusa . As convulsões desenvolvem-se entre 12 e 24 horas ern cerca de 5% cios pacientes não tratados.

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CATAI.DO NETO. A.: CAUER. C J.C.: fURTAOO. N.R. !Org;.J

Psiqutaltta partJ csi udontes
por ser tncflcaz no conlrole d e crises convulsivas daSAA. 2. Dclirium t rernens (DT): doses elevadas de BZDs são necessárias e o uso associado de neurolépUcos é Indicado. O tratamento farn1acoIóg1co inclui principalmente dlazepam e haloperidol. E:stá contra-tnd tcado o uso de clorprornazi.na e outros neuroléptlcos sedativos de baixa potência para controle de agitação. uma vez que podem induzir convulsões. 3. Aluclnose alcoólica: é tratada com neuroléptlcos (haloperldol 5 1ng ao dia. por seu menor potencial de Induzir convulsões).

do cortlsol. prolacllna. e hormônio do crescimento). São teratogêntcos. A sua administração crônica está associada a urn es tado de apat.ia. agressividade e a um rnaior número de acidentes auto· mobilísllcos"-

2 .1 Intoxicação As reaçóes tóxicas são caracterizadas por vários níveis de sedação e depressão do SNC. dtnli· nulndo as funções cardíacas e respiratór ias. No tratan1ento. alé1n do supor te clínico adequado, manutenção dos siuais vitais. avaliações cardlorresplratórtas e neurológicas cuidadosas. utilizam-se flumazenll l 1ng rv en1 l a 3 mln ou 1 a 5 mg IV em 2 a 1O mln. A sedação reverte rapidamente. exceto quando bá Intoxicação por oplóldes Isoladamente ou cm conjunto co1n bcnzod iazepínlcos, já que produze1n quadros se1nelhan tes . Os benzodlazcpíni· cos possuem tuna a1npla 111argem de segurança na superdosagem. Entretanto. quando associados a outros dcpre.s sores como o álcool . podem levar à morte.

2 Benzodiazepínicos O primeiro benzodlazcpínlco slntetlzado foi o clordlazepóxldo (Llbrlum). en1 1960. Desde então, já estiveram dlsporuveis para comercialização mais de uma centena. Os benzodiazepínicos se flxam a glfcoproteínas da me1nbrana neuronal (receptores GABA). que funcionarn como sítios de ligação específicos no SNC. Todos esses fármacos comparuU1am dos mesmos efeitos (anslolitlco, hipnótico. mtorrelaxante. anttconvulslvantc e amnéstlco) . variando apenas a potência de acordo con1 cada 1ncd1camento 11 . Possuem um potencial de abuso e de tolerância aos seus efeitos. pr111clpahnente naqueles Indivíduos com predisposição genética. As drogas de nleia-vida curt.a e de maior potência tendem a cau· sar n1ais dependência. O tempo de uso também deve ser restrito ao menor período possível e dcve1n ser utll l?.ados apenas quando há Indicação formal. gerahnente en1 transtornos agudos (sono. ansiedade e outros). Indivíduos com abuso de ál· coo! apresentarão tambén1 maior tolerância aos benzodlazepínlcos (tolerância cruzada). Todos os BZD podem ser admi1tJstrados oral· 1nente e esta via é preferencial à lntrrunuscular (IM ), com exceção do lorazepam que é rnais bcrn absorvido IM e do dtazepam, que pode ser administrado por via endovenosa. O mecanismo de ação dos BZDs é através da estimulação do receptor do GABA, prtnclpal neurotransrnlssor Inibitório do sJste1na nervoso central. Além disso. já fo rarn descobertos pelo menos 3 receptores benzodlazepínicos no cérebro que atuam e1n conjunto com o GABA. O receptor Bz 1 (ou ornega 1) con tribui para os efeitos indutores do sono e os Bz2 e Bz3 (omega 2 e 3) parecem ser maJs ativos como relaxantes 111 usculares e ansiolítlcos• . Os riscos do uso dos benzodiazepíntcos in· cluen1 al terações das funções endócrinas (elevação

2 .2 Abstinência Stntornas de retlrada podem aparecer mes1no em doses usualmente prescritas pelos nlédlcos. quando utilizados por mais de 2 a 3 semanas dlartament.e. Os sintomas 1ncluc111 cefaléia e ansiedade (80%), insônia (70%). tremor e fadiga (60%), bem como sintomas rebote. a lterações da percepção, tinido. sudor ese e dlminu;ção da habll1dade de concentração e del!rlurn. a lgumas vezes con1 slnto1nas pslcóttcos e convulsões. Recomenda-se que a retirada seja gradual. substituindo um BZD de meia-vida curta por outro de rne1a-v1cla longa (dtazcpam). podendo levar de 4 a 8 semanas e util1zando-se técnicas cognJtlvo-con1portamentais para controlar a ansiedade.

3 Barbitúricos Os barbitúr icos são capazes de potencializar os efeitos do GABA (ácido gan1a-a1111nobutírlcoJ. principal ncurotransn1lssor Inibitório do SNC. de for ma se1nelhante aos benzodlazepínlcos. Depr imem quase todas as funções corticais: a atenção. os reflexos e. produztndo relaxamento e sonolên· cta. Em doses 1.óx1cas. ocorre Incoordenação motora. aumento da sonolência. podendo chegar ao corna e morte por depressão respiratória. São drogas que causrun tolerância e s índro111e de abstlnêncla ( InsônJa. ansiedade. Irritabilidade e convulsão). Geralmente são utilizados na pràttca clínica como antlconvulsJvantes e Indutores anestésicos.

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56 Cocaína, Ecstasy e Outros Psicoestimulantes Pedro Eugênio Mozzucchi Santana Ferreiro Bráulio Térclus Escobar Andrélo Sondrí

Nas últimas três décadas. o uso abusivo de cocaína e. maJs recente1nen te. do crack, do ecstasy e de outros psicoestirnu lantcs. tcn1 se tornado um proble1na de saúde púbUca. con1 suas implicações ps1cossoc1a1s e assln1 devem ser tratadas.

nornlnação de crack. devtdo ao sorn que se escuta quando essa rnlstura é fumada. O seu uso se incre.rnentou nos últ'lmos tempos por ser mais barata e por atingir o cé rebro duas vezes ruais rápl· do do que a cocaína injetada, a lén1 de proporcionar o dobro d e euforia . Isso se deve ao fato de não ser metabollzada por enzimas p resentes na corrente sangüínea, como ocorre com a cocaína usada por via e ndovenosa7 •

1 Cocaína Há duas apresentações quí1nlcas de cocaína: em forma de clorJdrato e de crJstals de cocaína base (freebase) que. ao sere1n metabolizados . se transfonnrun en1 benzotlecgonina e metabólitos Inativos. que são elim inad os na urina e podem ser detectados até tr inta e seis ho ras após o consu1no.

1.1 Cloridrato de cocaína Possui aspecto de cristais bra.n cos. c.s camosos. sabor amargo e provoca anestesia gustativas·•. Os traficantes geralmente a 1nlsturan1 com outras substâ ncias tais como talco. açúcar. procaína (anestésico local de composição parecida). ou estimulantes como as anfetaminas.

1.2 Cocaína base A forma base. ou freebase . ou PBC. se r efer e a um con1posto que não foi neutralizado por ácido para prod uzir cloridrato de cocaína. É pouco solúvel e1n água . mas se volaU liza a uma temperatura relativamente baixa (95ºCI. Por outro lado. o cloridrato de cocaína para se volatlzar. necessita de altas temperaturas ( J95ºC). o q ue, ao contrário do PBC. a hnpede de ser "fun1ada"S. A apresentação freebase é n1uJto tóxica devido à ad ição de ácido sulíúrico. qtteroscnc ou gasolina e d e amoníaco à solução aquosa de cloridrato de cocaína na presença de bicarbonato de sódio. Depois de seca. 1cm a aparência de porcelana e recebe a de-

1.3 Formas de uso A cocaína é absorV1da por todas as V1as: oral, pulmonar. nasal. retal ou genital. e parenteral. O clorid rato do sa l pode ser usado na forma lntranasal (aspirada) ou. se dissolvido na água. pela via intravenosa. atingindo o cérebro em trinta segundos. Quando fumada. leva somente ci nco se· gundos para exercer seus efeitos no s istema nervoso central. O uso pode ser casual. repetitivo ou con1puls 1vo. com uma grande variedade de estilos entre estes extremos. Não existe unla forma segura para seu uso e qualquer via pode levai· a absorver quantidades tóxicas. com riscos de causar e1nergênclas \•ásculo-ccrebrals, q ue podem rcsuliar cm urna rnorte súbita. O uso contin uo . em qualquer forrna, pode causar dependência e conseqliênclas negativas à saúde.

1.4 Mecanismo de ação A mela-vida da cocaína é entre 60 e 90 1nlnutos. com efeito cuforlzante de 15 a 30 minu tos. A rnalor parte desta substância é llidrolizada crn benzollegontna. Os efeitos farmacológicos mais relevantes da cocaína situam -se no sistema nervoso central. uma vez que pro1nove ações estimulantes responsáveis pela Instalação da dependência. Isto decorre da

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Psiqufotrfa para estudantes rll' 1~1rd(Cfna

CATAI.DO l\'ETO. A.: CA!JER. C.J .C.; f'URTAlJO. N.R !Org")

substância. Impedindo que alcance seu sítio de ação (receptor dopaminc!rg1co). Para tan to. está sendo 1es1ada uma proteína conjugada análoga à cocaína. capaz de csthnular o sistema Imunológico a produzir anticorpos anttcocaína. O complexo anticorpo·cocafna hnpcdtrla que a substância se ligasse ao transportador dopamlnérglco " . Uma alternallva seria Incrementar o catabollsmo desta droga. aumentando a atlvldndc da collnesterase. já exJs1en1c no organlsn10. que a transíonnarla cm me1abóli1os Jnallvos (ergontna-mclll·cster e acido benzóico) an1es que :ittnglsse o SNC.

2 Anfetaminas São drogas psicotrópicas e for:irr1 sfntcllzadas cm 1887. mas sorncnte na li Guerra Mundial houve uso cm larga escala para diminuir o cansaço dos combatentes. São agrupadas nesta categoria a clcxtro-aofetarnina e substâncias slmllarcs: fenproporex. 01elilfenjdato. manzldol. dtctilpropiona e metanfetamina.

2 . 1 Epidemiologia O consu1110 destas d rogas no Brasil chega a ser alarmante c a Organização das Nações Unidas vem alertando o governo brasileiro a esse rcspcllo. En· tre estudantes brasileiros do ensino fundamental e rnédio das 1O n1a1or cs capilais cio país. 4,4% revelaran1 já te r experimentado pelo menos uma vez na v.lda uma droga anfctarnínlca. O u so frcqiiente (6 ou mais vezes no mês) foi rcla1ado por O. 7% dos mesmos. sendo tnats comum entre as m cnl· nas. Outro dado preocupan te dl?. respeito ao vol ume total consumido no Brnsil: cm 1995 nllng111 roais ele 20 toneladas, o que s1g111nca milhões de doses. segundo ln forrnaçôcs cio Ccn u·o Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas CIJ:BRID3. É mais usada por m ulh eres de ahil escolaridade para en1agrecer. Os nlotorlst.as de caminhão a usam na forn1a do popular "rebllc" para diminuir o cansaço e o sono à direção do veículo. Segundo dados de base popu lacional l % da popu· lação usou alguma anfetamina nas duas í11!1111ns semanas.

1 . 7.4 Intervenções con1porla1nenlals Muitos trata1ncntos de rnodtflcação do con1portamento são cflcnzes pnra tratar a dependên· ela de cocaína. con1 011 sem ltospltnlt zaçõcs. As tcraptas cornportanicntals são um dos recursos disponíveis para tratar os problcm:is rclc1c1onados co1n a d ependêncta. Contudo o enfoque ruais cíl· caz é aquele que consegu e Integrar diferentes li· pos de tratamentos: um progrania de prevenção à r ecaída cm assoclaçfto a urn tratainento forma· cológlco p ar a sua co·rnorbidade. A administração das conll ngênclo~ usa u m slsh~ 1na baseado ern eon1provantcs. através do qual se oi1torgam prc· tnlos ao paciente por n1antcr- sc 110 trata mento e continuar livre da cocaína. Can ha pontos se pro· var por meio de an áltses de urina. que está abstê· mio. A entreulsla 1nollvaclonal tem se 1nostrado eficaz. prlnclpa lmente naqueles casos de pouca aderênc1:1 ao 1rata111cnio. J\ terapia cognttlvo· comportamental eonslsic no conhecimento do con1portamcnto para enfren1ar proble1nas de dependência e 1en1 corno objetivo ajudar o dcpcndcn· te a ficar cm absllnéncla a qualquer substância. A base desta teoria é que os processos de npreodt· zagen1 desernpenhan1 um pnpcl multo ln1portante no desenvolvimento e 1nanu1enção do abuso e da dependência da cocaína. Es1cs mesmos processos podc1n ser utilizados na busca da abstinência ou diminuição do uso ela droga. Pcrm ltcn1 ao paciente poder reconhecer e desen volver estratégias no sentido de evllar as si tuações que o levariam à recaída.

1.7.5 O alend!tncnto grupal ;\s indicações são: ps1co1erapla grupal. pslco· terapia d e fornO la e grupos ele auto-ajuda. Deve· mos sempr e levar crr1 constclcração as caractcrfs· Ucas blo·pstcossoclals do lncllvfcluo na hora de dectdlrrnos. cm conr.orcliincla corn o m esm o. por quais d esses recursos lcrnpêullcos Iremos optar.

2 .2 Mecanismo de ação Os efeJlos das anfctru111nas se devem ao aumen· 10 da liberação e tempo de atuação de ncurotrans· n1lssores co1110 a dopa1111na e a noradrcnallna. similar à cocaína.

2.3 Efeito agudo As anfeta1nlnas agem de uma 111anclra antpla afetando o co111portarnento do ser humano. podcn· cio causar: anore.xia. sensação de aumento de energia e d iminuição do cansaço, aumento da conccn· tração d a atenção. diminuição da sensação de sono. mldri ase. taquicardia e elevação ela pressão arterial. De qualquer maneira. as anfetaminas fa. zen1 com que um organismo reaja acima de suas capacidades exercendo esforços excessivos. com evidentes p rejuízos para a saúde. Na abstinência. ocorr e uma intensa astenia, além de deprcss~o pós·anfetarrrínica . Em dose$ 16x1cas, ;iccntuam -sc todos esses sintom as. podendo ocorr er quadro paranólde cotn alucinações, similar à esc1u1zofrcnla

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Pslquiatrta pora estudantes de

CATALDO NETO. A .: OAUf:R. O.J.C.: FURTADO. N.R. tOrgs.)

TABELA 1 - Classificação pela estrutura qulmtca

droga anslolfttca pode estar Indicada para alívio rápldo dos slntomas da pr ivação. Para outros pacientes. com sintomas depressivos associados ao uso da substância. o emprego de antidepressivos pode ser benéfico. Os neurolépticos podetn ser utilizados en1 casos de psicose prolongada. Qualquer abordagem empregada deverá levar em conta os problemas típicos da adolescência. Um outro fator que costuma estar presente se refere ao uso conco1nitante de outras drogas de abuso. O objetivo globa.1 é a abstinência de todas as substâncias psicoativas. O nl.onttorarncnto dev<~ ser realizado pelos testes periódicos de triagem de urina para a droga. que podem detectar a canabts entre três e vinte e un1 dias após a abstinência e1n fu1nantes crônicos. devldo à redistribuição no tecido adiposo: mas de um a ctnco dtas é o período normal de a urina perroanecer positiva. O prtnctpal m.ét.odo para detecção é o hnunoensaio enzimático ou radlohnunoensalo5 . Estas intervenções precisam ser feitas precocemente no adolescente. uma vez que ocorrem rupturas severas nos marcos do desenvolvimento. A anamnesc completa inclui u1na avaliação clínica e psicológica do paciente e suas dificuldades esco.lares. familiares e sociais. A negação de riscos psicológtcos e de saúde frcqücnten1cnte necessita de confrontação. especialmente en1 pacientes forçados ao tratamento. Deve1n ser encorajadas as mudanças no estilo de \1da taiS conto: a cvJtação de pessoas e lugares relacionados ao uso de drogas, n1elhorar a autoeslima. a depressão. e os problemas famll iarcs. As fa111ílias precisam ton1ar consciência de corno podem ajudar ou prejud icar o processo de trata.rnento. O aconselhamento parental pode ser muito eficaz na resolução de transtornos nas Interações familiares e de problen1as con1 Un1iles . Cerahncnte o monltorarnento por parte dos pais ou responsáveis deve ser realizado através de uma abordagem afetiva, acolhedora. não-crítica. honesta. estável e firme. f'reqüente1nente os grupos de auto-ajuda (como dos 12 passos dos AAs) tornam-se fortes aliados na recuperação destes pacientes. Em adolescentes. estas vivências familiares expressando proteção e lltnltes. podem resultar cnt uma forte Influência na prevenção ao abuso de drogas.

2 Alucinógenos Os Alucinógenos têm conto substância protóli· po a dletilrunida do ácido lisérgtco (LSD-25. LSD). e podem ser classificados ou por sua estrutura química (Tabela 1) ou por sua similaridade com neurotra11s1111ssores do SNC (Tabela 2).

ruedicioo

NaturaJs

Solanáceas (Estramõnto. Man· drágora. Beladona), lbogaína. Kat, loimbina. Pemoll na. Pelote. Ergot. Oormldeira. Ayahuasca (Santo Daln'le). Kava-Kava. Co·

gumelos

(Amanita muscarla e Ama r~ tta pantera). Noz f\·1o..o;.

cada. Alface Selvagem Semi· Sintéticos

LSD

Sintéticos

Oletlltriptamlna (Df-TJ. Fenlletilan1lnas (MDMA ou cestas)'. 4·l>rorno -2 .5-dimetoxl anfeta-

mina ou DOBJ. Anticollnérglcos (Trlcxifénidil). Arilcicloàl· qullaminas (Feoctclldlna ou PCP ou "pó de anjo") Adaptado de Afra e Hcrnd.ndez.

TA.BELA 2 - Classificação por similaridade Relacionadas com as

f\.1escalir1a (Fe.nilctilatnin a do

Catecolamlllas

Pelote). Elemlclna e Mlrlstl· cina !Noz Moscacla), Meto· xlaníetamlnas. Antlcollnérgtcas (Atroplna e EscopolamJoa da Mandragora e BelladonaJ

Relacionadas com a Serotonlna

Pslloclblna e Psiloclna (Co· gumelos). Butofentna {Sapo Bufo), Alcalóldes da Harmala (Ayahusca). lbogaína. lboténico e Musclmol [do Cogun1elo Amariila musca. ria(. Dlmetillrlplamlna (plan-

tas Mlmosáceas) e Dletiltriptamtna Ad;:tptndo de H<:rnándei e de Alt::i.

O descobrltnento do LSD em l 943 por Hofmann e sua divulgação nos anos 60 por Timothy Leary. tornou o "ácido·· uma da 1naJs populares drogas aluclnôgenas. F\tnctona baslcan1ente como antagonista scrotoninérgtco cm slsten1as periféricos e como agonlsta parcial de 5-HT2. pré e póssinápttco. no SNC5 e ativa tambérn receptores dopamínlcos. A situação esperada pelo usuãrto é um estado alucJnatórJo e de euforia. que se denorn lna "viage111" . É muito vivida. podendo ou não ser

prazerosa, afetando sensopercepção, organização do pensatnento e controle ernoclonal. Muitos efeitos crônicos têm Sido descr itos: alterações psicóticas pern1anentes. sí11dro1ne runotlvaclonal. reações de ansiedade e de depressão e. ainda. /1ashbacks, que sã recor rência espontânea dos efeitos. sem o uso atual da droga(;.

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Pslqulatrla para estudantes de n1ediclna

CATAI.DO NETO. A.; úAU&N. C.J.C.; f' OR'tAOO. ~'.R . (Orgs.)

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Pslqolotrfa para estudantes d<.> n1ed(clna

CATALDO NETO. A.: GAUER. C.J.C.: FURTADO. N.R. IOrgs.>

Atualmente. acredita-se que a esquizofrenia compreenda um grupo de transtornos que s ão agrupados conforme suas 1nanlfcslações clínicas. A idéia de uma eliologla úrlica não encontra apoio nos fatos clínicos e nem nas pesquisas. sendo, ponanto, apesar de chamada de doença. um grupo de transtornos com causas hererogcneas. O rnodelo cstresse-dlátese é o que 1nelhor Integra os múltiplos fatores etlológtcos da esquizofrenia . onde um indivíduo predisposto genetica1nente. quando Influenciado por fatores ambientais estrcssantes (epigenétJcos). tais com.o d rogas. trauma e infecção. desenvolve o fenótipo característico desta síndrorne. A busca da identificação dos fatores etiológicos Integra o estudo das bases biológicas. pesquisas genéticas e de neurohnage1n e o conhecimento dos fatores de r isco psicossociais 1"' .

4.1 Bases b iológicas Apesar da base biológica da esq uizofrenia ainda permanecer desconhecida, a hipótese dopa1ninérglca afirma que nesta condição. o neurotransm issor dopamtna apresenta atlvtdade aumentada. A hipótese doparn inérgica evoluiu. em primeiro lugar. da observação de que drogas que elevam os níveis de dopamlna . por exemplo, anfetamina e cocaína, poden1 ocasionar ps icose paranóide quase Indistinta da esquizofrenia: e. em segundo, todo os antipsicóttcos conhecidos capazes de tratar os sinlom
nos dos 1nov1.Jnentos relacionados ao antagonismo 021.1°.

4.2 Neuroimagem En1bora estudos de Imagem cerebral (ressonàncta magnética. PET e SPECT) não revelem a lterações neuroanatô1nicas e funcionals específicas na esquizofrenia, alguns achados ocor rem com maior freqüência. Estes incluem alargan1ento de ventrículos e de sulcos corticais, h.ipofrontalidade (observada pela 1nenor perfusão regional e nlenor utilização regtonal da gllcose) e r edução de volume da suhstãncia ctnzenta (mais marcado no lobo ten1poral esquerdo)·'.

4 .3 Genética Apesar de ainda se registren1 algtunas controvérsias, os fator es de risco mais bem deflnidos na et1olog1a da esquizofrenia são os genéticos. Familiares consangüíneos de um paciente co.m esq uizofrenia tên1 o risco de 1no rb1dade a u1nentado de 5 a 50 vezes . O risco de niorbtdade na população geral é de 1%, enquanto nos pais é de 5% e, nos irmãos e filhos. de 10%. Ern gê1neos dt ztgótlcos. o rtsco é de 1o a l9% e, em gemeos mono~tgóticos . é de 35 a 48% . Os estudos de genética ta1nbé111 inclue1n a investigação das bases moleculares da esq uizofrenia . A identificação de marcadores genéticos é feita alravés de es tudos que buscan1 por s eqüências que possam estar ligadas a genes muito Influentes na doença (estudos de ligação) ou por genes que esi.ejarn dtretamcnt:c associados com a esquizofren ia (estudos de associação). Os crornossomos rna.i s esludados são os 6p. 6q, 8p. 13q. 1Op. l 8p, 22q e X. Apesar das diOculdades de demonstrar resultados consistentes e 111uitas vezes contradtlórios, acredita·se que a esquizofrenla ap1·esente um modelo de herança poltgên tco. com pelo menos 6 genes de efeito principal, cada um contando com cerca de 10% de participação. o que estabelece um limiar para expressão da doença4.1.s.11.

4.4 Fatores de risco psicossociais Processos socia..ts potencialmente desorganizadores. ta is como rápida urban ização e industrialização e nludanças econômicas e sociais profundas . parecem est.a.r ligados ao maio r risco de desenvolvimento de csqu tzofrenta, principalmen· te no que diz respeito ao morncnro de início e severidade da doença. Outros possíveis fatores de r isco são os rnicrossoclais, tais con10 processos fa1nlllarcs. A crnoção expressada é um estilo de comunicação e relação lntrafamlltar definida como

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Psfqu!nlrfn pnro P.-$t.udnntes de n1edlcina

CA1'AL00 NETO. A.: C.l\UER. C .J,C.: PUR'rAOO. N.R, (Or,gs.)

1n1pede que a grande maioria dos pacientes faça uso e se beneficie destes medicamentos. Contudo. em alguns casos pode ser possível a obtenção da ntcdlcação através do Fluxograma de Tratamento da Esquizofrenia Refratária do Ministério da Saúd e (Anexo 1). o qual utiliza a Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica Ancorada {BPRS -AJ como parâmetro para definir se a resposta terapêutica a uma rned1cação foi satisfa tória ou não 13 • O aripiprazol é um arHipslcótico agonls ta do auto-receptor 02 pré-sináptico. Com previsão para lançamento no Brasil em 2003, postula-se que esse composto exerça suas ações antlpslcótlcas de modo multo diferente do antagonisn10 serotonérglco -dopaminérgico. ou seja, pode "desligar" o terminal pré-sináptico e lnlcrro1nper a liberação de doparnina na via dopamtnérg1ca 111esolünb1ca por estimulação cios receptores pré-sinápticos 020. A Tabela 6 demonstra os principais antipslcótlcos atípicos comercializados no Brasil. a lén1 d a sulplrida e amisulprlda . com as doses terapêuucas usuats e efeitos colaterais mais comuns. TABE LA 6 -

Antlpsicóucos atípicos, Amlssulprlda e

Sulpirtda Classe e-nome da droga

Efeitos colaterais

h.ixa de dose

mais comuna

Antlpslcótioos atípicos Clozap1t1a

l 00 a 900 mg/dla

Sialorréià, àutneJ'Jlo do apetite. cor1Slip.ação. coll·

vulsões. ganho de peso. fadl<(a.

hlpoclnesta.

hlpo·

teras1ío postural. hiperter· Olanzaph1a

5 a 20 ntg.'dla

Quctiapina

100 a SOO mgldla

RlsperldonA

2 a 8 rngtdia

n11a leve. leucopeula. se· dação t\11f11<:11to de peso. sedação. tontura Aun1ento de peso. boca

seca. constipação, hipo· tensão. sonolência, 1011 · tura Acatisfa. agitação. ansie· dadc. aun1cnto fie peso. c:c faléia. int1uietação. st·

daç.ão.

parlct11sonls1no.

sonolência .

1aquic3rdia,

tre1nores

Ziprasidona

80 a 160 mg/dla

Prolo1tgamcnto do lnter· valo g1·. bradicardia. agi·

taçilo. cefaléJa, sonolên· ela. tontura

Amltulprld•

200 a 1200 mgldia

S«lação. sonolê1\cia. ga.

Sul piTida

400 a 1800

mg/dia

Boca seca. constipação.

nho de pe.so

hipcrprolacttnen1ia. seda· çiJo

- -..- - - - - - - - ---'-- - - - - - - 9.4 Associação de antipsicóticos com

outras medicações A prescrição anupsicótica 1nonoteráptca deve ser sempre o objetivo cio 1nédtco que trata pacien-

!cs csqutzofréntcos. No entanto, a prática exige. multas vezes. que outros agentes farn1acológ1cos sejam associados à terapia antipsicótica, devendo. é claro, que leve -se em consideração os riscos e bcneflc1os de cada associação. O uso concon1itante de anUpslcóticos co1n benzodlazepínlcos pode ser útil ao tratar-se u1n paciente agitado e ansioso no início, quando ainda não respondeu ao anllpsicótico. O uso de benzod1azepín1cos deve ser breve devido ao risco de desenvolvimento de dependência. Multas vezes observa-se a associação de anupsicóticos com anlidepressivos com o objetivo de "aUvar um esq uizofrênico apático", entretanto. tal associação representa, n1ultas vezes , a expectativa do terapeuta de tratar-se de sintomas depressivos quando, na realidade. são s intomas negativos que não responderam ao antipsicótlco. Diante da possibilidade d e usar-se um antidepressivo é preferível revisar o diagnóstico. avaliando a posslbllldade de trata-se de uma doença afetiva mal diagnosticada. Confirmado o d iagnóstico e a presença de um quadro depressivo Importante. os antidepressivos podem ser utilizados, cuidando pru-a a possibilidade de aun1ento de níveis sangüíneos ele clozaplna na associação com fluoxettna devido a Inibição hepática. Outra associação utilizada é a de ant1ps1cóticos com estabilizadores de htunor (carbamazeplna. ácido valpróico e carbonato de lítio). estando indicada para pacientes que apresentem resposta parcial aos antlpsicótlcos ou com quadro de agressividade. i1npulsividade e excitação proem.i nentcs. Os anUconvulslvantcs ta1nbé1n são úteis con10 tratamento e profilaxia de convulsões causadas por antips icóticos. p. ex .. clozapina. Há poucos estudos sobre a associação ele oxcarbazeplna. lamotr1g1na e top1ra1nato con1 antlpslcótlcos. Pode-se associar o psicoestimulante metllfenidato com o objetivo ele reduzir os sintomas negativos da esqutzofrenJa resistentes ao uso ele antipsicóUcos. alérn de nlin.1m1zar efeitos colaterais causados pelos mes1nos. co1no por exemplo sedação. déficit de atenção e hlpoclnesla. Para alívio dos efeitos colaterais distoala aguda e extrapiramidaLis1no. causados principalmente pelos ant1ps1cóucos convenclonaJs de alta potência, deve-se associar agentes antiparkinsonianos. por exen1plo biperideno e tri-hexifenJclil . O momento ele início de tais agentes é controverso. Em nosso meto, a orientação tem sido prescrever os antlparkinsonianos somente quando aqueles efeitos surgirem e por tempo limitado. Para o alivio rápido dos sintoni.as {ou como prova terapêutica de valor no diagnóstico diferencial) , é preferí-

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Psiquiatria para estudantes de JttedCc-h1a

CATALOO NETO. A.; CAUF.R. G.J.c ., FURTAOO. N.R. IOrgs.)

tanclal. metaíórico ou csterloUpado. Idéias paranótdcs ou b11.arras sem que se apresentem Idéias delirantes autênticas. n1n11nações tipo obsessivas (sem urna resistência interna) e alterações do cur· so do pensamento. Ocorrem também perturbações das percepções. co1n períodos transitórios ocasionais quase psicóucos com ilusões intensas. despersonalização e desrealtzação. al ucinações auditivas ou outras. E:stas n1anlfcstaçõcs surgem e1n geral sem fator desencadeante exterior. Afeto frio. constrito ou inapropriado. anedonJa. compor· lamento estranho. distante ou excêntrico com ten· d êncla ao r ctrairncnto social (scrn nunca haver co1npletado critérios diagnósticos para csqulzo· frenia ) são freqücnte1nente observados (Klrrane e Sievcr. 2000). O Início do transtorno é difícil de determinar. e sua evolução corresponde em geral àquela de um transtorno da personalidade. Sua prevalência é em torno de 3% da população geral.

2.2 Transtornos delirantes persistentes

(F22) Sob este título se eucontrain diversos transtornos que se car acterizarn essencialmente pela pre· sença de un1 delírio (uma idéia ou de um grupo de idéias delirantes relacionadas entre si. slstcmatl· zadas ou sem grandes contradiçôes internas) , crô· nico (mais de 3 meses) e não classificável entre os transtornos orgânicos. os d e uso de substâncias psicoativas. ou ainda os esquizofrê1úcos ou afe· tivas. Os delírios não são bizarros e. em geral. estão relacionados com situações da vida real e seu conteúdo costurna ser de prejuízo (persecutórios, ele ciúmes e h.lpocondríacasl ou grandiosos (erotomaníacos, rníst.icos e hnaglnatlvos). As alucinações. quando presentes. são lransltórias e não são as vozes na terceira pessoa, que ordcna1n ou co· mcntam sobre as atividades do paciente. como ocorre na esquizofrenia. Embora possam ser viS· tos con10 pessoas reclusas. excêntricas, fanáticas ou de "gênio difícil". na grande maioria destes pa· cientes. a alividade psicossocial e laboral (que não estiver sob "influência" direta do núcleo delirante) costuma estar preservada, Tais características fa. ic1n co1n que estes pacientes raramente sejam exa· nlinados. pois, unta vez que efetivamente não se percebe1n doentes, não costuma1n procurar ajuda e qualquer pessoa que insinue esta necessidade estará. sob o ponto de vista do paciente. contra ele. E:xceções ocorrem quando as dcn1anclas litl· glosas terminarn por chegar às cortes (ou quando familiar es levam o paciente a un1 serviço de e1nergêncla). ocasião em que estes sujeitos utilizarão lodos os recursos para ocultar e dissimular suas

idéias delir antes . falo que coloca estes pacientes entre os de mais difícil abordagem e tratamento (Manschrcck. 2000 ). E:xiste un1a zona cinza entre uma suspeita. que pode ser adaptativa . na medida que prepara uma pessoa para unia s ituação de perigo real ou. uma demancl;;i justa e o lransbordar de wna "verdade" 1nco1nprccnsívcl. Inferida erronean1entc da reali· dade externa. Incorr igível e Irrefutável pela lógica (delírio). Somente un1a avaliação clínica criteriosa de um conj unto de sinais e sintomas é que poderá aj udar a diferenciar tais situações. Alguns outros sintomas indicadores de um quadro paranóide são hostilidade. demandas e comportamento acusató· rio. atitude defensiva. ressenti mento. grandiosl· dade e isolamento. São fatores de risco associados ao descn· volvimento de transtornos delirantes o isolamento social e as deficiências sensoriais, sendo que os sintomas surgem em ger al entre os 35 e 55 anos de idade. A prevalência é de 24 a 30 casos por 100.000 habl.tantes . um pouco mais comum em nlulhercs.

2.3 Transtornos psicóticos agudos e

transitórios (F23) E:ste é um grupo heterogêneo. polimórfico e pouco freqüente de transtornos caracterizados pela ocorrência de sintomas pstcótlcos agudos (menos de 2 se1nanas): delírios , alucinações, discurso ln· con1preensíveVlncoerente. ocasionalmente preced idos por um período transitório de perplexidade, falsos reconhecilnentos ou "confusão" (não de orl· gem orgânica ou por substâncias psicoativas). distúrbios emocionais (sentjmenl.os i ntensos e tran·

sltórios de felicidade ou de êxtase. ou de ansieda· de) e Irritabilidade (Mezzlch et ai. 2000). Multas vezes estão associados a um estressor externo e, em geral. os sintomas desaparecem rapidarnente e não ocorrere1n rectdlvas . Alguns casos pode1n cursar con1 sinton1as típicos de esquizofrenia ou essenciahnente delirante/alucina· tórios e se estes sintomas pcrsislircm. o diagnós· tlco deverá então ser 1nodificado para esqulzofre· nia !F20.-) ou de transtor no delirante persistente (F22 -).

2.4 Transtorno delirante induzido (F24J Sltuaçilo não m ulto freqüente. també1n conhecida con10 folie à deux, em que as Idéias deltran· tes de um portador são Induzidas em outra(s) pessoa(s) afetivamente multo ligada (esquizofrênico, paranóicos ou personalidade dependente) e que são habltuahncnte abandonadas em caso de separação.

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62 Transtornos do Humor Gabriel José Chittó Gauer Letícia Furlanetto Mario Francisco Juruena Rodrigo Machado Vieira

1 Introdução As definições de depressão e 1nanla ex1stetn há séculos. sendo que os sintomas de melancolia fora1n lnlclal1nente descritos na Grécia antiga. Os slnton1as de mania. tais como etúoria . Insônia. fala rápida e hlperaUvidade motora também fora1n eles· crltos por Hipócrates na antiguidade. e no século 19 redefímdas por KracplJn. dcno1nlnando este quadro de "lajolle c lrculalre" . ou seja. depressão e mania representando j untos dois estágios de uma mesma doença. Durante este período, Kracplln denominou este quadro de psicose maníacodepressiva (PMDJ, termo que foi utilizado até o início dos anos oitenta. quando passou a ser utilizado o termo transtorno de htunor bipolar. j á que a palavra psicose denotava gravidade multas vei cs desproporcional aos slnto111as apresentados. além do estig1na que o termo psicose representa até os dias atuais. Apesar dos transtornos de humor (depressão e transtorno bipolar), sere1n descritos há centenas de anos. somente no século XX surgtram tra· lamentos farrnacológicos específicos para estes quadros. O uso do ütlo como o primeiro estabi· lizaclor de humor ullllzado no transtorno bipolar (evitando graves alterações no humor) e a descoberta ela imipran1tna como medicação corn i1nportan1c efeito antidepressivo na n1etade do século XX passararn a revolucionar o tratan1ento dos transtornos de hu1nor e trouxeram novas perspectivas para 1nelhorar a qualidade de vida destes pacientes. Posteriorn1ente. o aprimoramento nas defin1· ções cltagnósl.icas e a descoberta de novos medicamentos hnpulsionaran1 ainda mais o estudo dos transtornos do humor (TH) na psiquiatria. Depressão e transtorno bipolar são considerados graves problemas de saúde pública, especial-

mente devido à sua alta prevalência ( J 5 a 35% da popu.lação geral) e também por apresentarem ele· vada rnorbtdade. especlalmente quando não diagnosticados e tratados adequadamente. Exls1e1n projeções ele que em 2020 a depressão n1ator será a segunda causa de Incapacidade e morte em nível mundial. Sintomas depressivos vêm sendo associados à ma.i or 1nctdênc1a de várias doenças físicas, à menor aderência ao trata1nento da doença física de base. a tnalores custos e à maior mortaltdade na população. Devemos também consider ar o sofrln1ento para o paciente e a família. a dlml· nuição de produtividade devido às faltas ao traba· lho e o alto custo de determinados tratamentos. Apesar disso. observa-se que há muita confusão na compreensão destes transtornos . a começar pelos diferentes usos da palavra "depressão". Esta pode ser usada na linguagem comum pru·a significar "tristeza" (p. ex .. estou deprimido porque não tenho dinheiro para realizar unta viajem). Na medicina. é usada para designar um slntoma, uma síndrome e u1n conjunto de doenças (os transtornos depressivos) . O sintoma "humor depressivo" apresenta un1a qualidade que o dlferencta da tristeza "normal". Os pacientes com humor depressivo sentem um "pesadume" (sentimento de tnsuflciên· ela. conto se tudo estivesse ficado mais "pesado", "difícll", "arrastado" e como se o "tempo não passasse") , Este tipo de humor pode vir acompanha· do ele outros sintomas depressivos, passando a ser deno1ninado "síndrome depressiva". A síndro1ne depressiva. por definição. pode ter causas diversas. Destas. podemos citar o uso de mediean1entos que causa1n depressão. determinadas doenças físicas, reações de ajustamento e. principalmente. depressão enquanto doença. Trata-se dos transtornos depressivos (que faz.e m parte dos TH) cujo diagnóstico é essenciabnente clínico e baseia-se na

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Pstqutatria p
CATALOO NETO. A., GAUER. O.J.C.: FURTADO. N.R. IOrgs .;

QlJA0í{Q 4 - Especillcadores para os episódios depressivos

(DSM·IV) '

Qravldade/psicose/rem.issão A grav-idade é Julgada ser leve, moderrida. ou grave depe11dendo do 11ú1tlero de s1nto111as dos c ritérios que preenche. da gravida · de destes sin101nas. e tlo gr a11 de
1111un1or depre-s s i\'0 de quali<,lttdc:: diferente do apresentada no luto: 2) depressão é regu1arn1ente pior de n1anl1ã: 31 Insónia ter· n1lnal (acorda pelo menos 2 horas 1nais cedo do qoe seu habl· tual): 4) 1narcar1tc retardo ou agitação psicofnotora: 5) a norexia ou perda de peso s lgnlflcattvo: 6t t ulpa excessiva ou fnaproprtad:l.

do com a presença ou a\lséncla de cara cterísticas pslcóticas.

Com característleas atípicas

Ainda pode-se espec ificar se o episódio está e111 rernissâo parcial C!:ie atncla te111 sinton1as. rnas 11ão preencl1e co111pletame11te os critérios ou se j á está sern sb1ton1as há menos de dois

meses). Caso o paciente esteja dura nte os últin1os d ois meses s en1 s 1oton1as s1gi1íficadvos. é dc01l ido con10 e n1 rcn1issão com· pletn. Crónico Pree r1c.he co1nple1.an1e nte os crité rios pa ra episódio depressivo 1naJor por pelo ntenos 2 a 11os. Com características catatóoJcaa A apresentação cUntca é domh1ada por pelo menos dois d os seguintes: 1) lnlobtlldade rnotora evidenciada por catalepsia ou estt1por: 2) a tividade n1otora.. s en1 propósito e excessl\ta; 3) 11egativis1110 extremo ou n1utisn10: 4> peculiaridades dos 010\1· n1er1tos volu11tárlos evidenciadas rx>r manute nção de posturas lnaproprllldas ou blz.arras. n1ovimcr1tos cstereoliJ'*1<10$, proentlne ntes n1anctrismos ci'.lretas: 5) ecotalin ou ecopraxla.

º''

Com características melancólicas Oiz·se que o cpls6dio depressivo 01afor a presenta caracterfst1· e.as rllelancólicas se apresentar pelo n1enos perda de prazer e111 todas ou quase todas as atlvldadc:S ou perda eia rcat.l\•idad.c a estl1nulos anles prazerosos. Estes $h\to1t1as de\ie1n esta' acompanhados de pelo n1enos três dos segub1tes sinton1as: •

malon~s

OS~t.Jv. 1\1t1r1uof dlog116srl ro

A apresent·ação cli11Jca l11clul reatividade do hun1or (alegra.se en1 resposta a eventos positivos) e dois ou 111ais dos scgult11es: 1) ganho de peso ou aun1cnto de apetite slgJ1IOcatlvo; 2) hipcrsonia; 3) sentimento óe <111c os braços e pernas estão

lentos e ~sa padrão ci11rado11ro ele se11sit1i1idade à rcjeiçà<> i n tcrpe~ soa1 que resulta en1 prejuízo s ocial e ocupa.cio11ai. De início no pós-parto Utllfz.a-se e-ste especificador se o episódio teve início a té 4 sentana.s após o parto. Especificadores longitudinais de evolução Dependendo se r cmis~âo completa.é obtida entre os dofs cptsó· dios 11-iats recentes , os especfficaclo, es "e-0111 ren1issão cornpleta erltre os epis ódios ou seot re o-1issão 00111pleta entre os episód ios~ poden1 ser usados. Padrão Sazonal O padrão saional a presenta : 1) uma re lação tenlporal regular entre o 11pa,eci1l1ertlQ do t J)iSódio e u1na época par(icular (lo ano: 2) rieo1issões co11>pletas ocorren1 en1 uma época parUcutar do ano: 31dentro dos (1ltlmos dois anos. dois episódios ooorreraa1 dcmonstrnndo \10la relação te1nporal sazonal: e 4J episódios sazonai!> são rnais freqüe11tes que os episódios se1n padrão sazo11al ao longo da vida do paciente.

e csra tístíro da Assocla çv1o Pslqutátrlca l\mer!ctina . 4" cdtção. 1994 .

5.2 Transtornos bipolares • Transtorno de humor bipolar 1 É feito o diagnóstico de transtorno bipolar 1 quando o paciente apresenta história de episódio 1naníaco, que se caracteriza pela presença de hu· mor exaltado por pelo menos u1na semana associado a no mínimo três dos s eguintes sintomas: ldeação de grande7.a. diminuição da necess1dade do sono, pressão da fala (fala nlals rápida que o habitual). fuga de Idéias ou scntlrncn to de que os pensamentos estão acelerados. dlstrabilidade. au· n1ento da atividade, aumento do envolv11nento em atlv!dades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas (ex .: con1pras excessivas. Indiscrições sexuais. ou 111vestin1entos em negócios tolos). Pacientes com transtornos bipolares 1 podem apresentar episódios nllstos (preenchem cri· térlos durante pelo menos unia semana. tanto para depressão maior quanto para episódio maníaco). • Transtorno de humor bipolar li Caso o paciente já tenha tido urn episódio depressivo maior, nunca tenha tido um episódio 1naníaco. e apresente ao menos um episódio hlpomaníaco (sintomas semelhantes à mania. 1nas setn gravidade s uficiente para levar a prejuízo social. ocupacional, para necessitar Internação e se1n

apresentar stntomas pstcóucosJ. é considerado o diagnóstico de transtorno bipolar li. • Ciclotimia Na clclotln1la, há a necessidade de que o Indivíduo nunca tenha tido transtorno bipolar 1 ou li. que nunca tenha a presentado episódio depressivo maior. mas que venha há pelo menos dols anos apresentando episód ios hipo1na11facos e numero· sos períodos con1 sintomas depressivos leves.

• Transtorno bipolar sem outra espec!flcação Esta categor ia Inclui transtornos com caracterísllcas bipolares que não preenchem critértos para nenhun1 outro transtorno bipolar. 5 .3 Outros transtornos do humor • Transtorno do humor decorrente de condição médica geral e transtorno

do humor Induzido por substâncias Em relação às doenças físicas e ao uso de substâncias. o DSM-IV inclui ern "Outros trans tornos do humor" duas categorias : o transtorno do humor decorrente de u111a condição médica geral e o transtorno do hutnor Induzido por substâncias, caso haja evidências de que a síndro1ne depressiva

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Psiquiatria pcua estuda11tes de rr1edlcina

C,fl:TALOO NETO. A.: OAUER. C .J.C .: FU~TAOO. l\'.R. COrgs.I

Há que se diferenciar o luto da depressão enquanto doenç
depressão

~--··-----------------~

· Os si.rlto111as petsisteot co111 a 1llesn1a Intensidade por

n1ais de dois r11eses

· Cult>a excessiva · ldeaçáo suicida · Preocupação n16rbtda co1u inutilidade (sente-se mal cm relac;.ão a si n1es1110. não à situação) · Desesperança Retardo })SiC0111ôto r 111arcat11e

· Prejuízo fu11cio11al q11e não apl'eseota 111elhora COJll o ten1·

po · Experlêuclas aJuclnatórlas (não somente ter a impressão de Ottvir oti ver o falecido)

Existe.m ainda outros transtornos mentais que cursan1 freqüente1nente con1 slnto1nas depressivos (são os de ajustamento. de ansiedade, alin1en!a· res. somatoformcs. etc. ). Por outro lado, os transtornos depressivos poden1 apresentar sintonias de ansiedade. sintomas rclaci.o nados à alJmcntação e/ou preocupações con1 o funclonan1cnto físico. Nos transtornos de ajustantento, por deflnlção. o dtagnóstJco só é feito se o paciente não preencher critérios para o transtorno depressivo. Já nos outros transtornos citados é possível a existência dos doJs transtornos concomitantemente. A co-morbldade de transtornos depressivos con1 os transtornos de ansiedade é a rnats freqüente. Contudo, se o transtorno depressivo explicar co1npleta1nente os sintonias ansiosos. a alteração na alimentação ou as queixas e preocupações físicas, somente o diagnóstico do transtorno depressivo é realizado. Os pacientes com transtorno de ansiedade generalizada geralmente apresentam há pelo 1nenos seis meses medos e outros sintomas de ansiedade. sem preencher crfté1·1os para depressão. Os pacientes com transtorno do pãntco apresentain ansiedade antecipalória (rnedo persistente de ter ataques de pânico) e freqüente1nente têm agorafobia (medo de estar cm situações nas quaiS não podcrlarn ser aju· dados). Os pacientes co1n transtornos alln1entares tê1n alteração da 11nage1n corporal e, por Isso. evita1n a alhnentação ou tentarn eliminá-la "para não engordar". enquanto os deprimidos "não tê1n vontade" ou não sentem "o gosto da comida". Os pacientes con1 transtorn.o s so1natoformes apresen-

lam preocupações com doenças graves ou slntornas físicos scn1 achados nos exames que os justifJquen1, rnes1no na ausência de sintomas depressivos proc1n1nentes (embora slntornas depressivos leves sejam freqüentes nestas condições). O simples diagnóstico de síndrome depressiva no hospital geral já causa confusão. O sofrimento gerado pela dor, anicaça de morte (real ou percebida). 1ncapac1dade funcional. ou strnples1nente pela internação já são suficientes para ·'gerar" reações que se assemelham uos quadros depressivos . Sinto1uas tais como choro. tristeza, Insónia . lrrltabilldade, inapetência e anedonla de Intensidade leve são freqüentes e autolimitados. mcUlO· rando espontanean1ente à 1nedida que o Indivíduo se adapta e/ou a condição física melhora. Isto para não mencionar os s inais e slntornas son1áUcos/ vegetativos (Insónia, perda de peso, fadiga) que. en1bora façarn parte dos critérios para depressão. podem ser causados unicamente pela doença física e seu tratamento. Existe ainda a "desmoralização" que é um conceito elaborado para se referir ao sentimento de baixa auto-est1n1a em indivíduos sem depTessão. decorrente de condição de vida adversa crônica (marginalidade social, doença física. etc.). Na avaliação dos sintomas depressivos é multo ln1portante o conhecilnento da doença física de base. já que algumas condições podem apresentar 1na1s frcqüenternente sintomas que se assen1clham aos da depressão. Por exemplo, pacientes com HIV (vírus da ilnunodefJclêncla adqulrtda) positivo podem apresentar esquecimento e dil1culdade de concentração decorrentes da ação direta do vírus no Slsterna Nervoso Central Neste sentido. a alteração da concentração ou da memória é menos es· pcc(fica no paciente clín.lco. mas o s intoma "lndc· cisão" consegue dlscrilnlnar depressões mais graves. Sintomas tais como. baixa energia. alteração do sono e preocupações são freqüentes e1n pacientes com dor e sem depressão. mas culpa e isolamento não. F'adíga (queixa de cansaço) é um s intoma ex1re1namente freqüente em pacientes com cãncer. diabetes. doença renal terminal. artrite rcurnatóidc e esclerose n1últ1pla. Já o retardo psicomotor (lentlflcação dos rnovlmentos) é Incomum no paciente clínico. exceto nos pacientes com htpotlreoldls1no e doença de Parkinson. Duas pesqiúsas realizadas no Brasil buscaram avaliar quais sintonias depressivos tinham slgnlflcado clinico e1n pacientes Internados devido a doenças físicas: urna revelou que o slntoma "perda do Interesse nas pessoas" foi capaz de d.i scrlmlnar os pacientes com episódios depressivos n1oderados e graves: e a outra mostrou que pacientes com Indecisão. lnsõ-

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Pstqulotrta para estudantes de 111edicl11a

CATALDO NETO. A.: CAUER. C .J .C.; FURTADO. N.R. fOrgs.)

pessoal. Atitudes ton1adas durante a (htpo)111anta pode111 resultar em rornphnentos conj ugais. com familiares e com amigos ou e1n ruína financeira e endividamentos. Há risco de adultério e de gravidez Indesejada. de contrair doenças sexualmente transmissíveis. Os pacientes podem perder o emprego. arruinar sua reputação . passar a abusar de álcool e/ou d rogas. A combinação como álcool é desastrosa . pelo risco de acidentes . de violência ou de problemas com a polícia e a lei. O aparecimento dos TH deve-se a uma combinação de fatores. en1 que aspectos biopsicossociais desempenhani papel Importante no descncadca1nento da doença. Asstni sendo. tratamentos medicmnentosos. orientações sobre a doença e orientação psicológica estão Indicados. O segredo está no encontro da combinação Ideal para cada paciente. Há vários tipos de tratamento dtsponívets para os TH. Podem ser usados lsoladarnente ou associados. dependendo da gravidade da doença: • Hospitalização - Indicada quando a gravi dade dos sintom as dw·a11te as crises mneaça o bem estar do paciente. Nestes casos. o paciente receberá cuidados 1nais constantes por urna equipe especialtzada. Multas vezes. porén1. nas crises menos severas. o paciente pode ser tratado no ambulatório. • .l\1edlcan1enlos - são usados tanto para controlar a crise con10 para prevenir recaída. No TH Bipolar. os medicamento mais utUizados são o carbonato de lítio e os establllzadores do humor (valproato de sódio e carbmnazeplnaJ. • Psicoteraplas - a associação de psicoterapia melhora eficácia. aderência ao medicamento e diminui as recaídas. Dentre estas formas de psicoterapia. vamos nos ater mais detalhadaniente a psicoterapia cognlttvocomportrunental (PCC). Tanto pacientes com Depressão Maior (DMl como com disttmia responden1 be1n a esta abordagcn1. • Orientação psicoeducaclon(Jl - Se o mcdl· carnento não for tomado. de nada adianta receitá-lo. O objetivo é aun1entar o sucesso do tratamento. O paciente precisa saber a doença que tem. quais sintonias Intctals, qual o benefício da medicação. como lidar coni a doença no ambiente social e tdenliOcação de fatores de risco tndlvlduats para novos episódios. No TH Bipolar alguns aspectos são fundanientats. Ern primeiro lugar. será tratado o diagnóstico de transtorno bipolar. não apenas sintomas depressivos ou eufóricos. Levando e1n consideração que a doença é para a vida toda. o tratamento

deve ser planejado para atender necessidades a curto. a médio e longo prazo. Na orientação acerca d a doença. tan1bém deve ser abordado o preconceito. Resolver dúvidas a juda a diminuí-lo. mas só o tcrnpo poderá clin1iná-lo de vez. lnfellzn1ente. pacientes e familiares sofr em durante anos. acu1nulando ressentimentos. queda do poder aquisitivo e atraso na fonnação antes da aceitação do diagnóstico e do tratamento.

9.1 Tratamentos biológicos 9.1.1 Depressão O tratamento se dá basicamente através do uso de fármacos antidepressivos. métodos elétricos como a eletroconvulsoterapla (ECT). eletromagnéticos co1no a Esttnn1lação Magnética Transcraniana (EMT) e d rogas adjuva11tes. Existem rnats de 20 antidepressivos de distintas classes sendo con1ercial izados no Brasll, e alguns outros que so1nente são encontrados no exterior. A maioria deles tem sua eficácia con1provada cm ensaios duplo-cegos. rando1nlzados co1n um grande número de pacientes. Apesar de ainda não ter sido provada a super iorid ade d e uma droga sobre a outra. detcnntnados grupos de slnto1nas e características clínicas parece responder 1nelhor a fármacos específicos. Por exemplo. se tive rmos a co-111orbldade de uni Transtorno Obsessivo Compulsivo o uso de um Inibidor Seletivo de Recaptação de Serotonina (ISRS) deve ser indicado. Outros fatores como os efeitos colaterais e sensibilidade do paciente a determinadas drogas Inílucnctam na decisão . Por exernplo. para u1n paciente com arritmia cardíaca o uso de antidepressivos trtcícltcos deve ser evitado. devido ao efeito dos mesmos em receptores collnérglcos. Já o efeito sedativo de drogas co.m o a 1ntrtazap1na e a m1anser1na pode ser benéfico para u1n paciente co1n uma ln· sônla severa. AbaLxo são descritos os principais grupos de drogas e suas principais indicações e efeitos colaterais mais comuns . A - Principais grupos de antidepressivos 1. Trtcícllcos e Heterocícllcos . 2. Inibidores da Monomninoxldase (IMAO). 3. Inibidores da Recap1ação de Serotonlna (ISRSJ. 4. Inibidores da Recaptação de S erotonlna e Noradrenallna (IRSNJ. 5. Noradrenérgtco e Serotonérgico Específico (NaSSAJ. 6. lnlbldor de Recaptação de 5-HT e antagonlsnio de receptores 5-HT2. 7. Outros.

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Psiquiatria para estudantes de me(Jic.inCJ

C.Al 'AJ.00 NF::ro. 1\.; C AU eR. C.J.C.: FURTADO. N.R. (Org:;,1

pacientes co1n clclagem rápida ou episódios mistos de 1nanla/hlpomanla e d epressão . De modo geral, o Lítio é efetivo em somente 40 a 50% dos pacientes. Além disso. muitos pacientes não tolermn os Inúmeros efeitos colaterais, Incl uindo sintomas gastrtntestlnals como dispepsia, náusea, vomito e diarréia assim con10 ganho de peso. perda de cabelo. acne. tre1nor. sedação. diminuição da cognição e incoordenação motora. Existem ta1nbém efeitos adversos a rnédio e longo prazo na ttreótde e nos rins e a necess idade de monitoran1cnto plasrnátlco devido à estreita janela terapêutica. B - Anticonvulsivantes como estabilizadores do humor Vários antlconvulsivantes têm demonstrado indicações e eficácia no tratamento da fase n1anfaca do transtorno Bipolar. Os estudos niais recentes têm demonstrado utna eficácia super ior em estudos controlados entre os Anticonvulsivantes do Ácido Valprólco e de sua formulação Valproato de sódio (que reduz os efeitos adversos gastrintestinais). O Ácido Valpróico e o Valproato de Sódio são aprovados para a fase aguda do TH Bipolar e são ta1nbém ind icados no tratamento a médio e longo prazo. O Ácido valpróico é at ualmente util izado como tratarnento de primeira linha nos Bipolares. asshn con10 en1 combinação com o Lítio para pacientes refratários a rnonoterapla con1 Lítio. especialmente cm pacientes corn ciclagen1 rápida e episódios nilstos. A administr ação oral leva à rápida estabilização e níveis terapêuticos devem ser monitorizados. Efeitos colater ais con10: perda de cabelo, ganho de peso e s edação são freqüentes. Sendo contra-Indicado em gestantes e sendo responsável por alter ações neuroendócrlnas, prlncl· paln1ente cn1 rnulheres.

A Carbamazepina foi considerada 01edlcação de primeira linha no tratamento da fase n1aníaca do transtor no Bipolar. Sua eficácia é atualmente menos docurnentada e seus efeitos colaterais lncluern sedação e anorrnalicladcs hematológJcas. A Lamotrlgtna te1n em Inúmeros relatos de eficácia. não só en1 estabilizar a fase 1naníaca, mas como principal indicação o tratmnento da depressão Bipolar. A Gabapentlna não tern den1onstrado eficácia ao contrário do Topiramato que além de ser um eficaz estabilizador do humor ern doses mais baixas que o efeito anttconvulslvante tem demonstrado que des encadeia perda de peso cm pacientes Btpolares. Uni resu1no dos principais antlconvulslvantes que vem sendo usado nos TH é visto na Tabela 7 . Mais detalhes sohre es tes pslcofármacos são apresentados no capítulo específico do livro.

e-

Antipsicóticos no transtorno de humor bipolar Os antlpsicótlcos clássicos como o halopcrldol e clorpromazina têm demonstrado que além de eficácia na agitação e psicose maníaca desencadeiam virada depressiva. Mais recentemente os Antipsicóticos Atípicos como Olanzapina e Risperidona vên1 subs tituindo os n1als antigos e as sumindo lrnportante papel no tratamento dos transtornos bipolares. Atuahnente. os antlpslcót!cos atípicos vêm sendo utilizados no 1nanejo da fase aguda do episódio maníaco do transtorno bipolar. D - Tratamento de manutenção

Os efeitos benéficos são observados após 6 se01anas de tratamento. Os pacientes que não respondem após 6 se1nanas não parecem se beneficl· ar da niesn1a rnedicação se na mes1na dose. Cerca de 35% dos que s uspendem a medicação recaen1

TABELA 7 - Anliconvulslvantcs utilizados corno estabilizadores do humor Nome

Carba?nazeplna

O.xacarbru11;lt.cpi0;-i

Dou

Principais efeitos colaterais

300· l 600mgldia

'J'o 11turas. sollolência. ataxfa . v-Jsáo borrada. diplopia. eefal6ia. trc· rnorcs. boca seca. náuseas. co1lStlpaçáo. febre e parcstcsias Cansaço. cefaléia. sonolência e vertigens.

900-2.400 mgdto

Cl011azcp;in

4·84 1ngtd1a

Lan1otrigf11ti

150-250 mgtdl<•

Do.se dependente: ataxia. tontura. sooolêncfa. f;-iclega. stalorréfa, Ataxta. ccfalêia, diptop!a, distúrbios

g:tSITOhll'f'..SllO~ls.

r nsh

~u l ftneo

(n1acopapular). .son ol~ ncl a . tootura.

úabapenuoa

900· J 600 mgidla

Atruda. fadiga. sedação. tontura.

VaJ1>toa10

750·3000 mgid1a

Ocsconfo1·to do TCI.

Topll'an1ato

50·600 mgldia

11âuscas. g.; uho O\I perdn de p<'.SO. trans::imlnases.
clev~t;âo

das

Ataxfa, dêOcit oo~ll l1 vo. sonolêncta, to11tura . diarréia. paresteslas.

náu.scttS é cn1agrcclr:1cnlo.

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Psi<1uta1rlá 1>ara esludontes de medicina

CATALDO N'E TO. A.; CAlJER, O.J.C.: FURTADO. N.R. corgs.1

27. l\
30. MURRAY, C.J .; LOPEZ. A.O. Allcrnatlvc projccUons of mortality and disability by cause 1990-2020: Gl obal Burden of Dlsease Study. Lancei . v. 3 49. n. 9 064. p. 1498-150 4. 3 1. ORG1\NIZAÇÃO M UN DIAL DE SAÚDE. Classificação de transtornos n1enlais e de comportame nto da CID-10: descrições clinicas e d ir etrizes dlagnóslicas . Porto Alegre: Attes Médicas. 1993.

32. PAITEN. S.B.; LOVE . E .J. Orug-lnduced depresslon. Psychother. Psychosom .. v. 66. n. 2. p. 63-73 , 1997. 33. PICCOl.OTO. N. et ai. Curso e prognósuco da depressão - Revjsão co111parativa entre os transtor· nos do humor. Revista d e Pstq1tlatr1a Clínica. V. 27. ll. 2. p. 93 -1 03. 2000 . 34. POST. R.M. TransducUon of psychosocl al stress into the neurobiology of recurrent affectlve dtsorder. l\m . J . Psychlalry , v. 14·9, n. 8. p. 999-1010. 35. SARTORJUS. N. cr ai. Depresslon comorbld wlth anxiety: r csu l t.s from t.he IVHO study on psychologl cal d isorders ln prlmary health care. Dr. J. Psychlatry Suppl .. v. 30. p. 38 -43. 1996. 36. VON KORFF. M .: S IMON. O. T hc rdationsh ip bctwccn pai n and depr cssion. Br. J. Psy chlatry Suppl. , v. 30. p. 1O1-l 08, 1996. 37. VORCARO. C.M.R.; tJCHOA . E.; IAMA-COSTA , M .F.F. Prevalênci a e características associadas à depressão : r evisão de estudos epldemlol óglcos com base popul acional. J. 13ras. Pslqulal.r. . v. 51. n. 3. p. 167 -182. 2002.

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CATALDO ~'ETO. 1\.: G/l.UER. G.J.C.: FURTADO. 1'-'.R. C0íg$.I

Psiq uiatria púra estudantes de med icino

rada. Rapid<.trnente seus st11torrtasjístcos se agrava ram multo e a idéia ele rrtorte tomou conta de s ua cabeça. 1\ paciente começou a ter r.ontt,ras. náuseas e por tem er desmaiar. sait.t do sa lão com o marido ejot consultar o cardiologista dajamí· lia. O médico avós exame cui.dadoso uerificou que a pacie nte não apreserllava qt.Ladro clinico qa1e /ustljkasse suas queixas e llte recomendou repouso. Alguns dias nJals tarde. ao d lrlgtr sozinha. voltou a ter crise de ansiedade intensa com os mesmos sin tomas fistcos relatados. Novamente bttscou auxílio médico e rnaiS ttrn<.t vez fo i descartado um problen1a clínico. As crises de ansieclade tornaram-se freqüentes. chegando a ter 2 crises por semana. em diferentes situações. A paciente não conseguia re lacionar sua.s crises a. ne11ltu111 fato r externo. mas pc1.ssou a eultar os locats e situações em que as crises fla utam ocorrido por temer que nouos a taqtleS de ansied
6 Diagnóstico diferencial Vários transtornos fislcos podem produzir sio· to1nas que imitam ataques de pânico. co1no: • Hipertlreotdlsrno - transtorno endócrino que causa sl nton1as de ansiedade sirrlllarcs ao pânico. como fa lta de ar. palpitações, trcn10res . taquicardia e sudorese. • Hlpog llcernla - é u1n dos quadros clínicos 1nais co1nuns as sociados ao pânico. com slnton1as de s udoresc, fraqueza .des1na1os. pai· pitações e tremores. • Hipoparattreotdtsrno - a deficiência do hormônio paratireoideo provoca sintomas seme· lhantes ao pânico, podendo desencadear até ntesmo ataques de pânico iniciais . • Peocromocltoma - um tutnor de glândulas supra-renais com secreção elevada de cate· cola1nlnas. Os sintomas são idênticos ao pânico • Síndrom e de Cuslltng - pelo au1nento de cortlsol circulante pode provocar sintomas ele crises el e ansiedade con10 ocorrc1n no pânico. • Epilepsia do lobo temporal - pode ter sln· tomas sen1elhantes ao pánico e deve ser rca· llzado urn EEG. • Prolapso ele válvula n11tral - es ta condição clínica se apresenta con1 dor torácica. cefaléia. palpilações. vcrugem e na ausculta car· díaca sopro sistólico. A prevalência de transtornos de ansiedade em portadores de prolapso de válvula mitral apresenta taxas contraditórias na literatura. Os vários transtornos citados acin1a podem produzir sintonias que imitam o pânico e estas condições podem existir de forma concomitante.

É necessário estar atento para a presença de um

desses trans tornos fisicos que produzem sintomas ele ansiedade e poclcrn exacerbai· o transtorno de pânico. Por outro lado. os pacientes que apresentam esses transtornos físicos e nâo apresentam transtorno de pânico raramente vã.o apresentar as sensações subjetivas de ansiedade presentes no pânico. finalmente, se un1 destes quadros clínl· cos for adequadamente diagnosticado e tratado. e o paciente náo Uvcr mais sintomas de pânico. o diagnóstico ele transtorno de pântco é descar· tado.

7 Curso e prognóstico O Início do transtorno de pânico geralmente ocorre entre 20 e 30 anos de idade. Os estudos epidemiológicos ateslarn ter um curso crõnlco e recorrente. Os pacicnte.s raramente melhoram sem tratamento e apenas 20 a 30% flcan1 completamente livre de slnto1nas após tratainento agudo. Em relaçâo ao prognóstico. existem variáveis que clcvern ser levadas en1 consideração. co1no dados demográficos. sociais e variáveis da doença. Então. idade de lnicto precoce. sexo feminino. ser solteiro. divorciado ou viúvo. sintomas irri· clals severos ou de longa duração. transr.orno de personalidade pré-mórbida e pobre ajustamento social assirn corno a presença de evltação fóbica ou corr1orbiclade com outras patologias pslqutãlri· cas são preclitores de mau prognóstico. A comorbldade deve ser valorizada para o pia· nejameuto terapêutico e para avaliar o prognósti· co. A comorbldade no transtorno de pânico com outras doenças ps tquiâtrlcas é mais comurn que o trans torno de pânico isolado. Depressão é a doença mais freqüentemente associada. Os pacientes com transtorno de pânico e depressão tem maiores índices de abandono pren1aturo do tratamento farmacológico e psicoter áplco. A presença de comorb tdade resulta em ntaior gra\
8 Tratamento O tratan1ento do transtorno de pânico deve ser longo, uma vez que as recaídas e recidivas contribuem para a cronicidade. O tratan1ento te1n conto

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Psiquiatria pora t>sludonrcs de 1ncdiclna

CATALOO NETO, A.: C1\lJEI(. C.J.C. : 1-"Ul
anstosos exc.l uindo transtornos fóbicos e transtorno obsessivo compu lsivo. A ansiedade generalizada afeta ambos os sexos. sendo 1na1s freqüente en1 n1ulheres, com uma proporção de 2: 1 em relação aos homens. O Lníclo dos sintomas difer e dos demais transtornos de ansiedade que gera lmente Iniciam na adolescência. Na ansiedade generalizada. a prevalência tende a aumentar com a idade. é rclaUvamente incon1um cm n1enores de 25 anos e aumenta stgnlfica!ivamente após os 35 anos para mulheres e 45aoos para homens. Outros fatores de risco associado à ansiedade generalizada são: ser separado, divorciado ou viúvo. não trabalhar ou ser dona de casa.

3 Etiologia Não existe uma teoria úrúcn que contemple todos os aspectos envolvidos no Lrnnstorno de an siedade generalizada. A resposta de ansiedade envolve processos psicológicos e fisiológicos e pode ser entendida dentro das teorias psicanalítica. cogniUvo-con1portarnental. biológica ou genética, con1 etiologia multlfatorial.

3.1 Teoria psicanalítica Inicialmente . Freud en.tendi.a a ansiedade como manifestação de u1n estado de tensão fisiologicamente induzido. Ern 1909 . com a publicação do caso do Pequeno Hans. passou a adolar a teoria psicológica da ansiedade. E1n lnibtção, sintoma e anstedade ( 1926) deu forma à Idéia de ansiedade como siniorna de u1n conflito inconsciente. A experiência de ansiedade. nesse sentido. resulta da luta interna entre pulsões que não podem ser expressas e as forças rcstrjtivas do S\J.pcrcgo.

Dentre os seguidores de F'reud. destaca-se o trabalho de Mela.nie KleJn. fundadora da Escola Inglesa de Psicanálise. Para ela. a ansiedade é a expressão do Instinto de morte dentro do ego e está presente desde o início da vida. A angústia de anl· quilan1ento é. nessa teoria. a rnaior das angústias. o medo básico do ser humano, anterior à palavra e à simbolização. Bion cunhou a expressão Terror Sem Nome para Identificá-la. Para \Vinnicou.. as ansiedades básicas nccessl· Iam de cuidados maternos para sere1n elaboradas. Quando o ambiente fracassa, o resultado é uma falha cgóica c1ue se manifestará na forma de ansle· dade .

3.2 Teoria cognitivo comportamental A teoria cognitiva da ansiedade. desenvolvida por Beck e Emery ( 1985). entende que a ansiedade é uma resposta à percepção de um perigo. Esse modelo enfauza a ava liação errônea de risco ou

perigo. com superestlmação de riscos e subesli· inação de recursos ou habilidades para lidar com as situações ansiogên icas. Um sistema de crenças distorcidas leva o Indivíduo a três pressupostos cotnuns: ( 1) vulnerabilidade diante d.os riscos a enfrenta.r : (2) perda do controle sobre a ansiedade e (3) insegur ança por subestimar seus recursos. No modelo integrado cognitivo comportarnental. a regra é a presença de um estado de apreensão ansiosa e de humor orientado para o futuro. onde o indivíduo antevê eventos negativos hnl· nentcs . O quadro se: caracteriza por um estado afetivo negativo elevado. com preocupações persistentes e Incontroláveis. htperexcltabtlidade crônf· ca e foco de atenção do paciente sobre os estímulos vivenciados co1no a meaçadores. A antecipação do perigo. caracterizada pela preocupação excess iva, é uma tenta llva d e solução mental dos pro· blen1as, corno se as preocupações pudessem pre. venlr resultados negativos .

3.3 Teorias biológicas Como o tralan1ento farmacológico no transtor· no de ansiedade generalizada con1 benzodizepí· nicos se mostra eficaz. lern se sugerido anormali· dades no s lsten1a de receptores benzod!azepínicos no cérebro como um possível mecanismo btoJógtco da ansiedade. Os s ítios de ligação de alta aflnl· dade para os bcnzodiazcpínicos (BDZl fazern parte do con1plexo que consiste de um receptor de ácido y-aminobutírlco (0ABAJ e um cloreto lontofo· rétlco. Os 8DZ Hgarn ·se ao coniplexo receptor potencializando o efeito do GABA. Embor a não testado ern pacientes com lrans· torno d e ansiedade generalizada. outros sistemas de neurotransn1issorcs têrn-se mostrado promissores para o enlendirnenlo da biologia do transtorno de pânico, do transtorno obsesslvo-compul· stvo e da ansiedade relacionada ao estresse pós· traumático. Pesquisas adicionais dos slsternas serolonérgtco. noradrenérgico. de ácido L·glutã· m ico e de colectstocinina (CCK) err1 pacientes com transtorno de ansiedade generalizada são clara· 1nente justificadas.

3.4 Teorias genéticas Os poucos estudos de gêmeos com transtorno

de ansiedade sugerem que a base genética do tr anstorno de ansiedade gener alizada é moderada. No entanto. de acordo cotn esse modelo. os fatores genéucos que tornan1 o indivíduo vulner á· vel ao transtorno de ansiedade generalizada sobrepõem -se aos fatores que o tornam susceptívets à depressão maior. Um indivíduo com essa prcd tspostção genética pode desenvolver transtorno de

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65 Fobias Específicas Morío Teixeira

1 Introdução No sentido mals comum. a fobia é associada ao medo de alguma coisa ou de uma situação. sendo. por vezes. dlficil detern1lnar uma nítida llnJ1a divisória entre um 1nedo razoável e unta fobia. Algumas das queLxas mals comuns são as de medo provocado por algum anJmal. allura, tem· pestades. escuridão. co1ner ern público. utilizar banheiros públicos. andar de avião. estar cm algu1n lugar muilo pequeno e fechado, medo de sangue ou de alguma doença específica. queixas usuais no cotidiano dos consultórios. Como nas situações descritas nos quadros de Agorafobia (medo de estar e1n espaços abertos. em 111elo a uma mullldâo ou referente a dificuldade de sair com facilidade e rapidez de u1n detennlnado lugar) ou de Fobia Social (medo de ficar exposto ao julgamento e/ou avaliação de un1 grupo relativamente pequeno). na fobia específica, a pessoa com "medo de ..... pode ter rnanifcstações ansiosas. associadas ou não ao ataque de pânico. As crianças são. via de regra, "medrosas" em alguns períodos de s eu desenvolvimento. Nestas situações, salvo excepcionahnente. não se costuma pensar en1 diagnóstico psicopatológtco e sim en1 marúfestações pertinentes ao próprio processo evolutivo. As llmt1ações decorrentes destas 1narúfestações fóbicas deter mlnan1 um prejuízo e un1a restrição conforme a especificidade do objeto ou situação fobígena.

Ter medo de andar de avião. certamente slgntflca uma limitação importante para um executivo que necessita deslocar-se multo para exercer s uas allvidades e menos s ignificativo será. caso a pes· soa possa evitar estas viagens. A euitação é a marca regis trada dos transtornos fóbicos. Nas Fobias Específicas. dada a sua unJctdadc. o cornportarnento cv1tatlvo caracteriza a atitude do

indivíduo exclusivamente ao que se refere ao objeto/situação específico. Ter medo de tempestades. devido a impossibilidade de controlar a Imprevisibilidade melcorológtca faz corn que a pessoa esteja se1nprc "ligada" nas condições climáticas. Unta fobia de cachorro. por exemplo. lin1tta algu1nas atividades. mas quando c1n casa ou s e deslocando de carro. o perigo estará afastado. Tendo corno referência a Classljlcação Internacional de Doenças. cm sua décima versão, o dlagnós elco de Fobia Específica corresponde ao código F 40.2, assim conto no Critério de Diagnóstico do DSMIV. aqui denom inada como Fobia Simples. corn código 300.29. temos q ue três são as diretrizes dtagnóstlcas para configurar este diagnóstico: 1. a evitaçáo da situação ou do objeto fóbico deve estar presente: 2. a ansiedade expressa conto manifestação de rnedo só deve apresentar-se na presença da sttuação ou do objeto: 3. os sintomas psicológJcos ou autonõmicos devem sempre ser prbnártos. ou seja. não tere1n corno origem outra manifestação de tipo delirante ou obsessiva, por exemplo. A pessoa q ue ten1 este "medo", não aprcscnla nenhun1 outro sintoma psiquiátrico. ao contrário do que usualmente se veri fica nas Fobias Soclals ou Agorafobia. Quando a ansiedade é gerada pelo temor de contrair urna doença. ternos de descrever m1nuctosan1ente as manifestações. pela Intensidade e contexto. para diferenciá-la de transtorno hipocondríaco ou transtorno deliran te . Nem sempre é necessário que a pessoa esteja na situação temida ou e111 contato corn o objeto "perigoso" para que os slnto1nas se manifcstc1n . A possibilidade de vir a acon tecer a Situação ou. de aproximação do objeto é suficiente para desencadear as manifestações ca racterísticas. o que deno· rntnan1os de a nsiedade a11t·ecipatória.

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66 Fobia Social Patrício Picon Gabriel José C hittó Gouer

1 Introduçáo Ansiedade socia l é aquela experimentada quando a pessoa está cm companhia de outras e au1nenta co1n o nível de forrna ildade da s ituação social e o grau em que o lncllvíduo sente -se exposto ao escrutínio. acompanhando-se por cleseJo de ev1l
O pico de incidência ocorre aos 15 anos. Em po· pulaçõcs clínicas de ambulatórios de ps iquiatria a prevalência tratada é menor entre as mulheres cn1 relação aos homens t J :2). O s ubtipo generali zado representa 80% cios casos e fobia soclal representa de 1O a 20% dos transtornos de anslcclndc. A prevalência para toda a vicia dos quadros de fobia social é estimada cnlre 2.4% e 13.3% cn1 estudos populacionais americanos. Na Europa, cstlmallvas de prevalência para toda a vida variam de 1.7 a 16%. As d iferenças nos dados tem sido explicada pelo uso de di(ercntes classificações diagnósticas e Instrumentos para ld cnl!Ocação dos casos com diferentes nú1nero de s ituações sociai s levantadas e limiares de prejuízos (DSM-111. DSM 111-R e DSM-1\ll. Em estudo da OMS na F'rança. nos sen~ços de atendin1ento prln1ário a preva lénela em um mês foi de 4.9% e para toda a vida de 14,4%.

A fobta social nco1·n e1c l 11cl1vícl•1os 1111t 110 jovens.

Os portadores ten1 alta n1orbldade. e deve1n ser iratados de forn1a Jnclsh·a uma vez que o dtagoósllco seja estabelecido. O potencial de n1uclanças na trajetória de vida de seus portadores. lncluindo·se vicia familiar. educacional. social. ocu· paclonal e afcllvo·scxual j ust1flca1u esta abordagem.

2 Epidemiologia Es tudos eplclcrnlológ1cos populaclonals revelam que o transtorno é mais co1nu1n cm rnulhcres em relação aos homens ( 1.5: 1). Acomete 1nals Indivíduos de baixo pod er aqntslllvo . com rnenor nível educacional , com dificuldades ele desempenho escolar e prob lemas de conduta no a mbiente acaclêrntco e aprescntair1 a ltas taxas de co1norbldadc. Te1n lníc:lo precoce com 50% dos casos Iniciando na aclolcscêncla e 50% en1 torno dos 20 a nos de idade. sendo lncon1um npós os 25 anos. 422

3 Diagnóstico Somente em 1980 com a publicação do DSM· Ili. o quadro passou a constar como categoria diagnóstica. E1n 1987 na DS M·lll·R os quadros de fobia social foram lncllvlduallzados cm dois s ubtipos: ( l l fobia social clrcunserlla ou restrita. llmltada a uma s ituação social específica como nos casos de: falar. co1ner. ou assinar cheques cm público; e ( 2 ) fobia social generalizada . em que aparecem temor. ansiedade e evitação à maior ia das s ituações socia is . corno por cxcrnplo iniciar e mRn· ter conversações. 1nantc.r-se próximo de alguém. falar com pessoas ele a utoridade e participar de festas, com diferentes graus de déíiclt ele hablllda· eles sociais. Os quadros de fob ia socia l rcs trlla estão mais relacionados ao desempenho social enquanto que na fobia social generalizada a s 1nto1natologia se r elaciona na ma ior parte das vezes com as situações de Inter ação verbal.

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Psiquiatria pata estuda1ttes de ntedfclna

CATALOO NETO, A., OAUER. G.J .c ., FURTADO. N.R. (Orgs.l

QtJA.DHO 2 - Diagnóstico diferencial da Fobia Social Ttn1tde2 11ortn a i: apresenta Interferência mí11lma ou inexis-

tente no funciona.1ner1to socfal. ocupacio11al ou ío.1111liar.

1)-ansrorno de ansiedade de sepcuação: as crfa11ças evttanl situações SO<::fals porque lhe privam da c,'Ompanhia de seu resporlSá\•el prhnário e se preocupan1 co11\ eveJttuais dificuldades

de retorno para casa e sentc111-sc à vontade cm situações so· clals en1 suas ca.sa.s. 'fronstorno glcbol do desenuotvlr)teoto: as situaçóes soc::laJs

1

são evitadas por falta de htteresse da criança cn1 rclaclonar·sc con\ outras crianças. Agorafobia : ocorre u1cdo e cvltação de sl t.1.1açócs nas quais u1n ataque de pânico possa ocorrer. não se lbui1a a situaçôes so. cfals e o paclente scntc·ise n1cnos an~.:; i oso na conl~>anh ia de

ot1tras pessoas. Transtorno de pânico: ataques it1esperados de pânico. nã.o exclusrvos à srtuações soclals. rr-a,1stor110 de ansledade generaflzarln: prcoc11paçóes exagc· radas e incontroláveis t1áo se Ji111itan1 a sit11ações sociais e evitação social não é prepor1dera11te. Depressóo 1nolor 011 depressão atípica: isolamento social é ten1porá.rio e rclactonA(Jo ao CJJiSOdio depressivo e o te111or a rejeição esla a:ssoctado a hlperso11la. anergla. huntor reativo e hiperragta. Tra1tston10 dlSrnót;ffco cor1Jornl: evit11ção de atividade soc:ial focada na crença de inadequação corporal. Transtorno de estresse p6s·tra u1nátic<>: ansiedade está rela· clonada a situAçôc:s que relernbran1 o evento trauntáttco. e não exctusivan1ente a Situações sociais. n-a11Stóroo de petso11alldade esqttlzôtde e esqulzotiptca: o isolan\t nto social é desejado pelo lndlv[duo e não .se deve ao tcn1or de ser erobRraçarlo ou hu1'11ilhado.

7 Co-morbidade A co-morbtdade corn outros transtornos men· tais é de 80%. especialmente no subtipo generall· zado. Em 70% dos casos o diagnostico de fobia social precede em anos o segundo ou n1als diagnósticos. Os diagnósticos co-mórbidos mais fre· qüentes são: fobia sirnples (59%). agorafobia (44. 9%), a l coolismo

( 18.8%).

depressão maior

( 16.6%) e abuso de drogas ( 13%). A co-n1orbidade com depressão é de até 70% nos casos de fobia socia.l de Início precoce (abaixo de 15 anos de Idade), con1 maior risco de suicídio. Adolescentes por tadores de fobia socia l além do risco de depressão niaior tern maior probabilidade de apresentar dificuldades escolares devido a dificuldades de atenção relacionadas a ru1s1cdade social e problenras de conduta, uso de álcool e drogas.

8 Curso e prognóstico O transtorno de ansiedade social tem curso crônico com per íodos de exacerbação e ern rnédia 20 anos de duração. Cerca d e 25% dos Indivíduos remltem espontaneamen te e estes raramente recaem. Os pacientes estão mais propensos a ausências no trabalho. 11 % são desel)lpregados e suas relações interpessoais estão prejudicadas no tra-

balho. família e demais situações sociais. Indica· dores de bom prognóstico Incluem: nível educacional alto. idade de apresentação após os 11 anos e ausência de co-1norbidade. A maioria dos estudos revelam que os sintomas rendem a perder severidade com o passar dos anos. Menos de 25% dos pacientes recebem trata· mente e a maioria recebe tratan1ento Inadequado. Em estudo prospectivo realizado en1 Zurlch. 21 % dos portadores de fobia social procuraram trata· mento. A presença de co-morbtdade aumenta a procura por tratamento psiquiátrico com razão de chances de 2.27 en1 relação a fobia social isolada. hem como uso de medicação psiquiátrica com razão de chances de 7.84. segundo dados da Pcsqui· sa Nacional de Co-morbidade An1erlcana (NCS. 1994). Os pacientes que apresentam co-morbidade são 111als expostos a dependência ao álcool e substãncias quhnicas. mais prejudicados em seu funcionamento social e ocupacional. buscam mais atendimento médico e mais freqüentemente tentam o suicídio. O dtagnósUco precoce e .I nter· vençôes efetivas podem prevenir o surglrnento de transtornos co -n1órbidos con1 melhora da qual!· dade de vida e economia em recursos de saúde. Entre os pacientes con1 íobia socia l restrita o prognósllco ten1 sido muito bom. Na fobia social generalizada a rna ioria dos pacientes respondem aos tratamentos atualmente disponíveis mas uma fração considerável não apresenta remissão completa. Estima-se que 70% dos pacientes com fobia social generalizada apresentam quadros de sinto· rnatologta n1oderada ou severa. e mais empenho deve ser alocado para melhorar os resultados terapêuticos nestes indivíduos.

9 Trata.mento Corn ln)lamenlos adequados as taxas de resposta flcarn entre 50 a 80%. Os tratamentos mais efetivos at ualnrente disponíveis são a farmacoterapia e a terapia cognitivo comportamental. Comparada a farmacoterapia a terapia cognitivo comportamental tem sido menos cUcaz no pós alta Imediato. A terapia cognitivo comportamental em grupo rnostrou-se ruais eficaz no longo prazo para evitar recidlvas (Helmberg. 20021. Até o n1omento não existem estudos controlados que avallen1 a efetividade das psicoteraplas de orienlaçáo psicanalítica no tratamento da fobia social.

9.1 Terapia cognitivo comportamental Estudos controlados de efetividade da terapia comportamental e terapta cognitiva Isoladas revelam pouca diferença entre estas duas abordagens.

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67 Transtorno Obse ssivo-Compulsivo Lourdes Maraschin Haggs1rõm Zanir Bohre r Anneliese Cosner Vera Pere ira Limo

1 Introdução Algumas Idéias obsessivas e a lguns rituais ou atos compulsivos poden1 fazer parte do nosso cotidiano. Podemos retor nar para verificar se realtnentc des ligamos o compu tador ou se realmente trancamos a s portas e as j anelas. Podernos ficar pensando cn1 urn evento cstrcssante durante dias ou sernanas. Poden1os evitar Ingerir alimentos que estejan1 expostos ou que tenhain caído no chão de nossa casa. mcs1no que saibamos que as chances de containinação sejam mínitnas. Estas preocupa ções e cornporlarnentos fazc1n parte da vida normal das pessoas. Soniente existe o dlagnósuco de transtorno obsessivo-compuls ivo quando as idéias obsessivas e os rituais cornpu lslvos tornain-se freqüentes e Intensos e lnterferen1 no dia a dia dos lndl'~duos. consu.rnindo tempo e causando sofrimento.

2 Históric o O TOC tem uma longa história , j á tendo s idas descritas obsessões e coinpulsões. con10 as de lavar as mãos na literatura do século XVII caracterizadas pela personagem Lady Macbeth de Shakespeare. Na idade 1nédia. os Indivíduos con1 pensamentos obsessivos de blasfêmia ou de natur eza sexu<:i l foran1 acusados de estarcrn possuídos pelo demônio. Em 1838. Esqulrol descreveu. pela pr lmelra vez na literatura psiquiátrica. as obses sões e as corn pulsõcs, as quais forarn consideradas como manifestações de depressão ou mela.ncolia. E;m 1909. Freud publJcou a psicanálise da neurose obsessiva-compulsiva em O Homem dos Ratos, descrevendo os sintomas obsesstvos-compulsivos deste paciente. A descrição clínica destes autorc.s e de outros co1no Janet, Bleuler e Kraepelin são s uperpostas con1 a apresentação clí· nica dos pacientes atuais. mostrando que os sintomas permancceran1 estáveis através das cu lturas e do ternpo (Jenike, Baer e Mlnichlello, 1998).

Os sintomas obsessivos podem aparecer en1 situações especiais de pessoas sadias. ern determinadas doenças neurológicas (encefalltes). en1 doenças psiquiátricas (esquizofrenia. depressão) e é o principal s intoma do Transtorno Obsessivo-Compulsivo.

2.1 Prevalência Até meados dos anos 80. o Transtorno Obsess ivo - Compuls ivo (TOC) era considerado uma desordem relaUvamcntc r ar a. Entretanto. o aperfeiçoamento dos instrumentos de avaliação diagnóstica e o rnator conhecimento dos n1éd1cos e dos próprios pacientes acerca do TOC. resu ltar am em um aumento do d iagnóstico deste nas últimas duas décadas Estudos recentes csl.in1aram. na população em geral. un1a pr evalência ao longo da vida de 2,5% e uma prevalência anual de 1.5 a 2. 1% (\l/eissman ct ai. , 1994). É a quarta patologia psiquiátrica nlaJS freqüente. depois de fobias. abuso de álcool e depressão. sendo também mais comtun do que doenças como a asma e diabetes. Os estudos transculturals dc1nonstrarn que o núcleo da doença não mod ifica. mesmo em culturas mais d íspares. da mesrna forrn a que não há diferenças quanto à sintomatologia apresentada nas diferentes classes socioeconómicas e étnicas (Dei Porto. 1996). É por tanto. um d istúr bio con1 um. além de crõnlco e freqüenten1entc Incapacitante (Skoog e Skoog. 1999: Goodman. 19991 .

2 .2 Idad e d e in íc io A Idade de Início do TOC se revela em torno dos 20 anos, entretanto. muitos pacientes recordain de. j á por volta dos 13 anos de Idade, ter sintomas obsessivos fracos e que não Interferiam en1 s ua vida cotidiana . A n1édla de idade de início é menor entre os hon1ens (entre 6 e 15 anos). se compar ados corri as mulheres. (entre 20 e 29 anos) (Rapopport. 1989).

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CATALOO NETO, A : OAUf.ll. C J.C : >"URTAOO. N.R. (Org, ,J

Pslc111inttia para estudantes dr rnPdlrlno

Urna aas rnalorcs 1rnportí1 nclas da presença de sin too1as depressivos no TOC é a piora do prog· nósttco (Lotufo. 19931. Os transtornos de personalidade encontrados nos pacientes portadores de TOC são: Evlt.ador (52,5%). Dependente (40%) e apresentam Trans · torno de Personalidade Obscsslva-Co1npulstva somente 17.5%(Torrcsc Dei Porto. 1995). Alguns paclcnlcs com TOC apresentam alguns traços de TPOC (perfeccionismo. preocupação com detalhes. Indecisão, excessiva devoção ao trabalho. rigidez. obstinação, lnílcxlbllldade. etc.

5 Espectro do transtorno obsessivo-compulsivo Nas úlumas décadas. vá rios translornos tê1n sido relacionados ao Transtorno Obscss1vo-Con1pulslvo, Integrando o "espectro do TOC". l';stão dentro cio conceito ele espec tro do transton10 ob· sessivo-compulsivo: a sfndro1nc de Tourcttc. t.rans· lornos soma1oformcs . tra ns lornos a lim entares, compriir compulsivo. cleptomania, Joga r co1npuls lvo, condutas de auto1nulllação. trlcolllom::inla e on1cofog1a (Hollan
6 Modelo biológico do TOC Diferen ies trabalhos mos tram a Importância dos fa tores biológicos n11 cllopatogcnla do TOC. desde alterações funcionais. fisiológicas a té possf· veis causas gcnéllcas e Imunológicas. 6.1 Estudos com gémeos

Estudos com gêmeos e fa1nlllares de pacientes com TOC dcn1ons1ram a hnportâncla de fatores genéticos na ctlopatogenla desta doença. Estes cs· tudos apontam para unia lntegra~ão entre fatores ambientais e genéticos como or1gcn1 desta doen· ça. Rasrnussen e Tsuang. e1n trabalho ele J 986. Já apontava1n para a concordância ele 63% para TOC entre gêmeos monozlgótlcos. Outros estudos demonstra1n taxas não s 1gnlfleauvamente diferentes entre TOC en1 gêmeos monozlgóllcos e dlzlgótlcos. En tretan to. quando ad icionadas. na análise carac· tcrfstlcas obscsslvo-cornpuls lvas subcHnlcas, a concordância entre 1nonoz1góttcos atingi u 87% contra 4 7% enire os dlzlgótlcos (Ca rey e Gottcsman. cita dos por Rasn1 usscn. 1994). Estudos recentes de Jonna l e cols. (2000). examinando urna grande população de mu lheres gê· 111 eas monozigóucas e cllzlgóllcas (tola llza ndo 1054 mulheres). enconlrarn hcrdabilldadc de 33% para obsessões e 26% para con1pu lsões.

6.2 Estudos defamUiares Os esiudos de segregação aceltarn a posslblll· dadc d e transmissão aulossõn1lca dom!nanlc e recessiva. mais possivelmente a existência ele urn modelo miSto de rranso1issão. apenas dcscar1arn a possibilidade de não exlslir uma transmissão genética. Possivelmente pacientes com forma prc· coce de surgimento do TOC ienham uma carga ge· néUca rnaior. pois é bem mais freqüente que entre seus familiares ocorra a doença (Alsobrook li . 1999). Nestadt et ai. (2000) exanllnaram 343 fa. miliares de pacientes ele prhnelro grau ele paclcn· tes com TOC e comparara1n com 300 familiares de conrroles. A prevalência ele TOC foi s1gi110cat1vamente maior entre fan1ilia res ele probandos ( 11.7%) compar ados aos controles (2 .7%). Numa elas Unhas ele pesquisa do Arnb ulató1·10 ele Tra nstornos de Ansiedade do Serviço ele Ps iquiatria cio Hospital São Lucas ela PUCRS. foram ava liados 37 familiares de primet.ro grau de 13 paclcnr es por· tadorcs de transtorno obsessivo compulsivo e foi encontrado que 27% destes fa1n 11iarcs fechava m critérios c11agn6st1cos para TOC. 6.3 Estudos de neuroimagem

Com as técnicas a tuais ele neu rolmagem fun · clonai de alta resolução. tais como tomograna por en1issão de pósltrons (PETJ. lon1ografla compu· tadorlzada por emissão de íóton linlco (SPECTJ, e a ressonância n1agnéuca funcional (MRll. existe a oportunidade de estudar a neuroanatomla do TOC. Os estudos de neuroimagem tem demonstra· do padrões a 11orn1a1s da aclvtdacle cc rcl>rnl 11os

pacientes com TOC. A disfunção em algumas cs· truluras. compreendendo as zonas orbitais do lóbo frontal. córtex cingulado e gãngllos da base. em especial o núcleo caudado. parecem ser responsá· veis por tals anoma!Jas. geralmente associadas :.io aum ento da atividade metabólica nestas estruturas (Baxter et ai .. 19921. De forma geral as ano· malias observadas em neurolmage1n cs1f10 localizadas em zonas orbitais cio lobo frontal. pré-frontal. corpo caloso e estrlato. córtex cl ngulado e gânglios da base. prlnclpalinentc núcleo caudado. Estudos con1 ressonância n1agnética e1n pacientes con1 TOC. sugeren1 u1na reduzida clenslcladc neuronal no cor po estriado esquerdo. A rnalorla dos trabalhos apontam para un1a hlperatlvldadc das zona or bltofronta ls. A.~ a lleraçõcs rend em a regredir para norm alidade após tra1ame 11to med icamentoso e compor lamcnlol (Yaryura-Tobfas e Nezlroglu. 1997: Szeszko ei a i.. t 999).

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68 Transtorno de Estresse Pós-Traumático Gabriel José C hittó Gouer Edgar Chagas Diefenthoele r Lúcio Heleno Fre itas Ceitl in

l Introdução O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPTJ t.ern. por definição diagnóstica, como fator etiológico um estressor trau1náuco. O TEPT te1n sido reconhecido há mais de 100 anos. poré1n sua categorização coa10 entidade d iagnóstica ocorreu somente em 1980 na 3" edição da DSM. O entcndtn1ento do TEPT aumentou decisivamente através do atendinienlo dos sobreviventes de guerras. O evento traumático. desencadeante da doença resu lta em. uma série variável de sinto1nas e perturbações de natureza psicológtcas. sociais e biológicas. O TEPT é classificado dentro dos Transtornos de Ans iedade e tc1n como característica essencial o su rgimento de sintonias característicos após a exposição a um cxtr e1no estressor tra.u máuco . Os sr11tomas result.at1tcs i11clue111 rc\rlvê11cla

pcrsls ~

tente do evento traun1ático. evitação persistente dos estí1nulos associados ao trauma, embotamento da responslvldade geral e excitação aumentada. É necessário que o quadro sintmnático esteja presente por 1nals de u1n mês e cause sofrlmento bem como prejuízo no funcionamento de áreas importantes da vida da pessoa acometida. Os sl nton1as de revivência referem-se a uma sensação de rcexperienclar novan1ente o evento acompanhada de 1nedo ou pânico associados a respostas fislca co1110 taquicardia. sudor ese e outros. A revivência junta-se a evltação dos estímulos relativos ao traurna. 1ncsn10 aqueles que antes do trama eram consid erados prazerosos. A exci· !ação pode manifestar-se com insônia., revolta. di· fículdades de concentração e hipervigilâncla. No entanto , os s intomas rnais comuns apresentados pelos indivíduos con1 TEPT, que dcve111 alertar ao 111édico ou profissional de $<1Úde para este diagnós·

tlco, são: depressão. ideação suicida, retraltnento nas relaçôes Interpessoais, como descrito a seguir.

2 Características clinicas A característica essencial do TEP'T é o dcsenvolvlrnento de uma s into1natologia característica. subseqüentes a exposição a um estressor traumático extren10 que é decorrente de urna experiência pessoal direta a um evento no qual ocorreu rnorte ou ameaça de morte, feri n1entos importantes. ou runeaça à integridade ffsica de outros. ou testemunhar um evento em que ocorre 1norte ou dano à outra pessoa. ou ter notícias destes eventos quando estes ocorrcran1 com urn membro da famíl ia ou pessoa da qual o Indivíduo é próximo. Os eventos traumáticos incluem. mas não se limltan1, a cornbate 1nl1Har, agressão pesso;;i l violenta (ataque sexual. fisico , roubo . assalto), seqüestro. tortura. desastres naturais. ou receber notícia de doença que traz risco para a vida. entre outros. A resposta ao evento deve necessarlainente consistir de um medo in tenso, in1poténcia ()ti horror (em crianças pode ocorrer tnn comportamento desorganizado ou agitado ). Outra característica é a persistente revivência do evento traumático, esquiva persistente a estín1ulos associados ao trauma. embotan1ento da responsividade geral e s intomas persistentes de hiperexcllabilidade. O quadro clinico co1npleto deve estar presente por um período s uperior a 111n mês e a perturbação deve causar sofrimento ou prejuíZo clinicamente s ignificativo no funcionan1ento social, ocupacional e/ou outras área ilnportantcs da \1da do indivíduo. É ainda possível, pelos critérios do DSM-IV. se especificar se o transtorno é agudo (duração Inferior a três nleses) ou crônico (trés meses ou ma.is). Os cr itérios diagnósticos pelo DSM-fV para este transtorno são apresentados no Quadro 1.

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69 Transtorno do Stre ss Agudo Alberto Machado Hexsel Camile Lulza Hexsel

1 Introdução Os estudos nlodernos sobre o trauma iniciaram na Primeira Guerra Mundial, quando soldados e civis foram expostos à morte e devastação numa escalada scn1 precedentes. Os termos "neurose traumática. choque de granada. fadiga da batalha" foram usados para descrever o quadro daqueles soldados que reagtan1 aos co1nbatcs com claros sintomas psiquiátricos. Além de m ilhões de 1nortos. a Segunda Guerra Mundial trouxe o Hol.o causto Europeu e o bombardeio atômico à HtroshJma. deixando evidentes as seqücl
Multas pessoas sobrevivem aos desasb·es naturais ou provocados pelo hon1em sen1 stnto1nas psicológicos maiores . Outros. entretanto. têm d l· ficuldades em "dar a volta por cima... Sobreviventes relata111 unia variedade de problemas pstquiá· tricos. tais co1no depressão. abuso de álcool e drogas. niedo e ansiedade generalizada que dificulta ir trabalhar ou à escola. stress fa1nlltar e conflitos no casal. O Transtorno de Stress Agudo (TSA) e o Transtorno de Stress Pós-Traumático (TSPTJ são os distúrbios psiquiátricos 1nats conhecidos corno conseqüência ao stress trawnátlco. As pessoas que sofrem de TSA ou TSPT têm pesadelos freqüentes ou memórias Intrusivas diurnas do traun1a, chamados "f1ashbacks ''. Ta1nbém e'1tam situações que possam recordar o evento. Podcn1 se sentir "por u.rn fio", ter brotes de Irritação. insónia e outros sintomas que seráo descritos. Os efeitos do trauma não são exclusivos àqueles expostos e afetados dlretau1ente ao evento. Outros podem sofrer efeitos indiretos do trauma. un1a traun1atização secundária ou ..de segundamâo". Fazem parte desse grupo as pessoas 1naJs íntimas das vítlcnas e às pessoas que tentam ajudálos . corno pollclals. bombeiros. profissionais da área médica que tratrun as vítJmas do trauma. ben1 co1no jornalistas3·•. O tenno Transtorno de Str ess Agudo (TSA) faz referência aos sinais e s intomas que acontecem desde o mo1nento do estressor traun1áUco até os pr1n1e1ros 30 dias. Constituem uma adaptação pslcológtca e fisiológica ao evento, lln11t.ando os pensamentos e sentin1entos dolorosos associados a ele. e dando condições mínimas de funcionamento à pessoa. Mas. se os s tnto1nas pers1sure1n, poden1 prejudicar graven1ente o funcionamento social e a qualldade de vida do Indivíduo. Se a sintomatologia persiste após o prhnelro mês do evento. passa a ser descrita como Transtor no de Stress Pós·Traun1áttco (TSPTJ. que pode persistlr por meses ou anos 5·6 .

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CATAl.00 NETO. A.: OAUF.:R, O.J .C .: VU l~T'Al)O, N.R. IOrg!I.)

Pslq11intrin J)(tra estudanrcs de n1cdlcl11a

6. DSM-IV'". Manual diagnóstico e estatístico de

Referências 1. LENGRUBER.V. lntervcnçõcs pslco1cráptcas cm situações de estresse agudo e estresse pós-ttaun1áuco. J. 8ras. Pslq .. v. 46. n. 11. p. 575·582. 1997. 2. \VAISELFISZ. J.J. Ma/)a da ufoll!ncla Ili: os jovens do Brasil. Brasília: UNESCO/lnsUtuto Aynon Senna/ J\1lnts1érlo da Jusllça/SEOH. 2002. 3. ERJKSSON. N.G.: LUNOIN, T. Early traumauc stress r eactlons among Swcdlsh survlvors of lhe mi s Estonla dlsas1cr. British Journal of Psychtatry. ' '· 169, p. 712-716. 1996. 4. KEELING, M .J . Transtorno de estresse pós-trau· mático. ln: JACOOSON, J .L .: JACOBSON. A.M. IEds.) . Segredos em /JSl(/utauta . Porto Alegre: Arte..• Médicas. 1997. 5. CLASSIFICAÇÃO DE TRANSTORNOS MENTAIS E OE COMPORTAMENTO DA CID- 10: descrições clínicas e diretrizes dlagnósllcas. Porto Alegre: Artes Médicas. 1993.

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transtornos menla.ts. 4. ed. Porto Alegre: Art111ecJ. 2002. 7. HAR\IEY. A.C .: BRYANT. H.A. Acutc stress dlsordcr across trauma populaUons. J . Neru. Ment. Dls .. v. 187. n . 7. p. 443-446. 1999. 8. ETH. S. IEd.). PTSD ln chtldren and adolcscents. \Vashtngton: Amertca11 Psychlatrlc Publlshtng. 2001. IReuiew oj Psychtatry Series , v. 20. n . 1). 9. LUNDIN. T. Thc treatment oí ocuie traumn : post· traumauc stress disordcr prcvcnllon. Psyc/1latrtc Clinlcs oj North Amerlca. v, 17. n . 2 , p. 38!>-391. 1994. 10. BRYANT. R.A.; HARVEY. A.G. Acute stress dfsordcr: a crillcal í C\1CW or dtagnost1c lssucs. Cll· nicai Psychology Reulew. v. 17. n . 7. p. 757-773. 1997. 11. BISSON. J . Post-craurnauc s tress dtsorder. Cli11 . Euld .• v. 6. p. 769-775. 2001.

70 Transtorno de Somatização Marco Antonio Brasil

1 Introdução O cs!udanlc de medicina deve dar tuna atenção especial para esse grupo de transtornos dcno1ntnado de '"transtornos son1ato1norfos". pois, provavehnente. em várias oportw11dades de sua práUca clínica. ele terá de Udar com pacientes com esses transtornos. lndcpcndenten1ente da cspeclalldadc que escolher. Tais pacientes freqüentan1 os n1als diversos consultórios n1édicos. sendo que, na maioria das vezes , o psiquiatra é o úJttmo especialista a ser procurado. i\ caracter ística principal dos pacientes com transtornos somatomorfos é u1na preocupação freqüente com sintomas físicos jw1tamente com soli· citações persts tcnt.cs de cxa1nes médicos, apesar dos repetidos resultados negativos desses exa.1nes e dos reasscgw·amentos por parte dos médicos de que os sintomas não têm base física. Se quaisquer transtornos físicos estiverem presentes. eles não explicam a natureza e a extensão dos sintomas ou a angústia e a preocupação do paciente. Mesmo quando o 1níc10 e a continuação dos sintomas guardam UJna relação ínttn1a corn eventos da \1da desagradáveis ou com dificuldades ou conflitos. o paciente usualmente resiste às tentativas de discutir a possibilidade de u1na causa psicológica: n1es1no com a presença de sintomas depressivos e ansiosos óbvios . O grau de compreensão, tanto física quanto psicológica. que pod.e ser alcançado sobre a causa dos sintomas é freqüentemente desapontador e frustrante para an1bos - paciente e 1nédlco. Nesses transtornos há. rnultas vezes. um grau de con1portaruento de "chamar a atenção", pru·ucu.l armente em pacientes que estão ressentidos por sua incapacidade de persuadir os n1édlcos da natureza cssenclalmcntc física de sua doença e da necessidade de 1nals lnvesugações ou cxa.m es. Os transtornos que compõem esse grupo são. segundo a Classificação Internacional de Doenças - CID-1O, transtorno de somaUzação.

dis função autonómica somatomorfa. transtorno de conversão. transtorno doloroso somatomorfo persistente, transtorno htpocondriaco e transtorno somatomorfo Indiferenciado. Neste capítulo abordaren1os o transtorno de somatlzação. Antes, no entanto, de entrar especificamente no terna, unia distinção deve ser feita entre "somatlzação", para se referir a uma tendência ou processo. e somatlzação como un1 transtorno especírtco. No seu signtficado n:iaJs genérico. somatlzação refere-se a urna tendência praticamente universal de vivenciar e expressar tensões psicológtcas e sociais através de u1n desconforto e sintomas somáticos. bem como está freqüenternente presente cm muitos transtornos ps1qu1átrtcos. sobretudo nos transtornos de ansiedade. depressivos e somaton1orfos. As queixas físicas podern ser "formas de apresentação" de transtornos psiquiátricos e/ou estresse pstcossoclal. Sua ocorréncia é universal. A sornattiação é uma forma de expressão das tensões emoctonals muito n1aJs comum do que aquela feita através de sintomas emocionais. e. portanto . não pode ser vista como a.lgo anormal Os problemas psicossoclais são freqücnten1cnte expressados em tern1os son1átlcos. Na real.I dade o que não é con1um é o fenômeno da "psfcologlzação" que ocorre entre faixa nllnorttária da população ocidental maJs Intelectualizada. Podemos dtzer, portanto. que o corpo é o porta-voz natural das tensões da utda.

Por outro lado. há detennlnados sintomas em que a classificação e1n son1átlco ou psíquico se faz difícil ou forçada. por exemplo. "mal-estar", "febre por dentro" . "gastura por dentro". "trernedetra", "csquentan1ento do Juízo", "insônia", entre outros. Um grande nún1ero de pacientes procura de· nomilla.r seus padccunentos de unia forma genérica. de '"nervosismo" ou equivalente. utilizando uma extensa slnonín1la. Esta é. n1uitas vezes, a queixa

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Psfquíatria para estudantes d<' medlclna

CATA.LOO N&·r o . A.; OAUER. (i,J.C .: f.'ORTAOO, N . ~ . (Orgs.)

principal ou o sintoma de apresentação ruais freqüente dos pacientes que procuram os postos de saúde. Geralmente segue-se a essa primeira queixa o relato de um ou dois sintomas somáticos específicos. A dor é o 1na1s comum sl.n toma "somático". É uma experiência subjetiva sobre a qual não é possível unta 1nensuração objetiva e só pode ser comunicada a outra pessoa de 1nanelra Incompleta. No entanto. alguns médicos ainda ins istem em disiinguir entre dor "imaginária" e dor "real". Isto não só é Incorreto. como não traz ne-

especfflco - o "transtorno de somalização". caracterizado por sintomas somáticos múltiplos de longa duração. sern uma explicação m édica. acompanhados por unia tendência a uni comportan1c11to de fr eqüente procura de cutdados rnédtcos ("doctor shopptng "J. Esse transtorno está. co1no já referhnos, entre as categorias que formam

o grupo dos transtornos somato1norfos.

2 Etiologia

nhum entendimento sobre o paciente que pade-

Os aspectos principais sâo stn101nas Jistcos

ce da dor. As dores relatadas sáo as mais varia-

n1últlplos. reco rrentes ejreqüenternente mutáueiS os quais e m geral têm estado p resentes por uártos anos antes que o paciente seja encan1tnhado para um psiquiatra. 1\ matorla dos pacientes

das. Indo desde dores específicas. corno dor de cabeça. dor nas costas. entre outras. até dores difusas e gerais. como. por exemplo. "dor no corpo todo". "dor que muda de lugar" etc. Muitos pacientes tê1n como característica. a presença de várias dores ao rnesmo tempo. e uma delas é eleita como a principal. pelo menos temporarlarncnte. e inlcialmcnlc apresentada a seus ntédlcos. Por trás das queixas so1nát1cas que os pacientes apresentam e. multas vezes . privileg1a1n, estão outras que cx.prcssa1n dificuldades reais e concretas. tais como: insegurança (rnedo ele tiro. medo de atropelamento, etc.). lnsaUsfaçáo conjugal (rai· va do marido. vontade de "largar rudo". etc.). difl · culdade de exercer controle sobre a ed ucação dos filhos (medo. preocupação. de acontecer "alguma coisa ruim" corri os filhos) . entre outras. Dentro desse conceito genérico. "sornatlzaçáo·· te1n sido definida como tuna exprcssilo de tensão (distrcss) pessoal e social, ctn un1 Idioma de queixas corpóreas que leva à procura de cuidados médicos. Por outro lado. a nosologia psiquiátrica se1npre teve dificuldade de acomodar dentro das classificações diagnósticas. os pacientes com sintomas fisicos em que falta tuna explicação orgánica e nos quais os fatores psicológicos são vistos como etiologtcarnente r elevantes. Os termos como histeria. hiponcondrta e "funcional" têm sido usados para nomear esse tipo de padecimento desde o fl. nal cio s éculo XVIII. No final do século passado, o termo neurastenia esteve en1 voga . O termo histeria . pelas diferentes e variadas forinas onde vinha sendo usado: cn1 quadros sornáticos acompanhando a ansiedade e a depressão. traços de personalidade. quadros de conversão e quadros dtssociattvos. tem stdo evitado. Alé1n disto. a histeria tem sido associada a Lermos co1no "piuausmo" . "pi ti". "peripaquc". onde adquire u1na conotação de 1nenosprezo ao sofrhnento do paciente. No seu sentido mais restrito. o ter mo somattzação significa um transtorno pslquJátrlco

ten1 uma longa história de contato co1n serviços médicos tanto prilnários quanto cspccJalizados. durante a qual nlultas Investigações sem resultados positivos ou operações desnecessárias poden1 ter sido realtzadas. As queixas físicas podem estar relacionadas a qualquer parte ou slsten1a do corpo. mas sensações gastrolntcstlnais (dor. eructação. regurgitação. vômito. náusea. etc. l e sensações cutâneas anormais (coceiras. queln1ação. formigamento, dorn1êncla. sensib ilidade. etc.) e erupções ou rnanchas estão entre as rnals comuns. Queixas sexuais e menstruais são ta1nbé1n cornuns. A depressão e ansiedade mar cantes são freqüentes e podem justificar tratamento específico. O cu rso do transtorno é crônico e Outuante e. com freqüência. está associado a romp.i mcnto duradouro do comportamento social. interpessoal e familiar. O transtorno é nluito mais cornum em mulheres do que en1 homens e usualn1ente con1eça no início da idade adulta. DependcncJa ou abuso de 1nedicação lgeraln1ente sedativos e analgésicos) resulta multas vezes do uso freqüent.e da medicação.

3 Diretrizes diagnósticas Um diagnóstico definitivo requer a presença de tudo o que se segue: a) pelo n1enos 2 anos de sintomas fislcos múltiplos e variáveis para os quais nenhuma ex· plicação adequada foi encontrada: bl recusa persistente de aceitar a ilúormação ou o reasseguramcnto por parte de diversos rnédicos de que náo bá explicação física para os sintomas: c) certo grau de compro1netimento do funcionamento social e familiar atribuível à natur eza cios s in tomas e ao con1portamento resultante.

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Psiquiatria para cstuda11tes de n1edici11a

CATALOO N'ETO. A.: CAUER. C .J.C.: FURTADO. N .R. (Orgs.)

4 Epidemiologia O transtorno é muito mais comum em nlulheres do que em ho1nens ( 10/9: 1). A prevalência na população geral varia de 0 .2% a 2% entre rnulhercs e menos de 0.2% entre homens. A prevalência em serviços 1nédlcos é naturalmente ben1 mais alta. Em torno de 5% em alguns serviços de atenção primária. Vinte por cento dos familiares de primeiro grau de niulheres co1n transtorno de somatlzação tarnbérn têrn este transtorno, e os familiares de sexo masculino apresentam uma prevalência 1nalor do que a esperada de abuso de álcool e transtorno de personalidade anti-social (DSM. 1994). !Rundell & Wise. 2000) .

diferentes espcciaUstas e a submeter-se a lnú1neros exames complementares. mu.i tas vezes Invasivos, dispendiosos e desnecessários. QUADRO l - t\s conseqüências da somattzaçâo • • • •

Testes 1aboratorials desr~ ecessártos e dtspe11d1osos Hospitalt.znçôe-s tepeudas Doenças iatrogê1licas - r>0r ex .. miLltlplas ctrtttgL.'\S Uso abusivo e lo3dequado de 1ued1ca1ne11tos • R.clacionamc11to médic:o·pacfente conflttuado

• J1t1pacto secundário ria familia e na rede social lncapacJtaç-.ão e redução de renda • Dependé.11cia do sisterna de saúde. geraln1e11tc para obte11çâo de licenças 111édtcas.

QUADRO 2 - CID 10 Transtor.n o de sornatlzaçáo

4.1 Inic io

Diretrizes dtagnóstlcu: Utlt dtagnóstJco detln1tlvo requer a pre.seuç.a de tudo o que

Con1eça tlpJcarnenle na adolescência. com o quadro clínico pleno aparecendo, em geral. no início da ierceira década.

se segtte: a) 1x:lo 1_nenos 2 anos de si_1lto1na.s fís icos 1111íltiplos e \lattá· veis para os quais ne11l1u1na expllc.-1ç-ilo adequada 101 cncootrAda: bl f(~tr s~ pcr slstcot:ç de accjtar a l.r.1(0.rn1ação 011 o reas· segurao1e11to de diversos 111édtcos de que não há explica çâo tisica para os st.nto111as; e) certo grau de con1promcti1ncuto do funcionaruc::nto so· ctaJ e fa1nUJar atribtúvel à natu.rcza dos sjnto1nas e ao co111portaJt.1cnto resultante.

4. 2 Curso Crônico. con1 períodos de exacerbação relacionados a s ituações estrcssantes e. com freqüência. está associado a u1n comprorneumenlo duradouro do co1npor tan1ento social, Interpessoal e familiar. É rnuito raro haver uma ren11ssão cornpleta dos sintomas. Dificilmente um paciente con1 transtorno de s omatização passa um ano sem procurar atcnclln1ento nlédlco para sintonias somâlicos sem s ubs trato orgânico.

5 Quadro clínic o O paciente típico co1n transtorno de sonlatização é uma mulher que se sente "sernpre doente". Ela começa a queixar-se de sintomas sem uma explicação médica desde o início da adolescência e. ao longo dos anos. continua a ler várias queixas somáticas sem. un1a explicação clínica envolvendo 1núltlplos sistemas orgânicos . Tem wna história longa e compltcada de atendimentos médtcos. durante a qual muitas lnvestJgaçôes sem resultados positivos ou operações infrutfferas podcrn acontecer. Os sintomas apresentados podem estar. como Já assinalado. rclactonados a qualquer parte ou sistema do corpo. sendo. no entanto. os mats freqüentes: slnton1as gerais (fadiga. mal-estar geral. cansaço). cefalétas. dores torácicas. lombares, difusas e mutantes. sensações gastrintestlnals (dor. eructação. regurgitação, vôn1tto. náusea, etc.). sensações cutâneas anormais (coceiras. queilnaçáo, formigamento. dormência. scnslbtlldade. etc.). c queixas sexuais e menstruais. Essas queixas. mul · tas vezes. levam a paciente a freqüentar vários e

6 Diagnóstico diferencial 6 . 1 Transtornos f ísicos Alguns quadros c!Jnicos sistémicos podern ser confundidos corn o transtorno de somatlzação. sobretudo em sua fase inicial. Entre as doenças clínicas ern que tsto pode ocorrer mats freqücnternente estão: o lupus erttematoso sistémico. a esclerose múltipla. a siftlis terciária. tumor cerebral. o htperparatiroldiSmo. o htpertirotdlsmo. a porjtria aguda Intermitente, a mlastenla gravts e a sarcotdose. ATENÇAO

Pacientes com transtor110 de somat-tzaçáo podem ta1nbém desenvolver doençasjístcas como qtialquer

outra pessoa. e investigações ou consultas poste-

riores deve m ser consld.e ra.das se hottuer urna

modificllçdo "" xas flsicas.

énfase ou estabilidade das quei-

6 .2 Transto rno de con uersão É um transtor no monossintomático. en1 contraste com a natureza polisslntomáuca do transtorno de somattzação. Os slntornas converslvos são apenas sugestivos de doença neurológica. en1 contraste com a variedade de ststemas Jmpltcados no transtorno de son1atização.

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PsiquiQrria JJCJra estuclwte.s de ntedfcina

CATALOO r..'EíO. A.: OAUe:R. (;.J.C.; Ft;RTAOO. N.R. (Orgs.J

de Munchausen (às vezes inadequadan1ente usada como slnônlu10 de Transtor no Factíclo), caracterizada pela tríade: ( 1} curso severo e crônico. (2) peregrinação "de hospital e1n hospital" (Ashcr. 1951 ), e (3) pseudologia fantástica. e são responsáveis por 10% dos casos de Tf. QUADRO 2 -Apresentações comuns de TF com predomfnlo de sinais e sintomas pslcológtcos • An111ésta • Lt1to i>atológico 1'ra11s1-0r110 t>iJ>Olar E11Írl."<)ll tCin1er1to cogt1itivo

• Depressão • 1'ranstor110 dissoctatfvo ·rrai1storuos alf1ueotarcs • Afttclnaçóes e U11sõcs

• Hlpersonfa • TraJtstor1to d3 dor • r~tràfil.ias • ·rranstorne) de strCS!':I

pós·trau1nát1co • Tra11storno relacionado ao uso de drogas • Tra11s.scxt1ali.smo

b } Transtorno Factício com sina is e

sintomas p redomln antementefisicos A característica essencial é a intencional produção ou falsificação de sintomas e sinais físicos. motivado só1nente pela necessidade pslcológlca de assumir o papel de paciente. As possibilidades são muHo amplas podendo apresentar-se como: ( l} fabricação total da doença (p. ex .. afirmando falsamente que é portador do HfVJ . (2) agravamento de doença preexistente (p. ex., manipulação de ferimentos preexistentes Impedindo a cura). (3) shnulação (p. ex .. 1nhnetlzando u1t1a crise convulsiva tipo grande mal) . (4 ) indução de doença (p. ex., Injetando-se material fecal produzindo bacteremJa e sepslsJ. Os exemplos na literatura são tão variados e contplexos como a imaginação humana pode ser e só podem ser limitados pela criatividade Individual. Pode1n ser rclauvamente comuns como infecção do trato urinário ou tão esotéricas que a ntalorla dos clínicos quase não te1n fan1iliaridade con1 ela (p. ex .. febre intermitente do Mediterrâneo e fasclfte necrotl:iante). QUADRO 3 - Apresentações comuns de TF com predo1ninâ11cla de sinais e sintomas físicos • A11emia fc rropri\'êl • Dtat-rêla crór1lca • i--cbrc de ortge1n d csconl1etid'1 • l·lipogttce1nia • Sa11gran1ento intesttual

• Rusb c11t\11eo • Crises COO\rtllSi\'8.S Litía:sc rer1ál

• Cà11cer • Envenenamc11to

Trans torno Factício com s inais e sintomas fís icos e psicológic os combinados Diagnóstico atribuível quando exJsten1 sinais e sintonias físicos e psicológicos sem predomínJo de nenhum. Em um representativo relato. o paciente alternava entre falstflcaç.áo de den1ência. luto patológico. vítirna de estupro e convu lsões. Outro c)

paciente. confrontado com seu stress pos-traumáUco factício. começou a apresentar queLxas de dor incapacitante associada a cãncer nletastátlco o qual provou ser també1n factício.

Transtorno Factíc io sem outra especificação Esta categoria é reservada àqueles pacientes que não preenchem todos os critérios para os outros subgrupos. O pr1nclpal exemplo é o chamado Transtorno F'actício por Procuração. cuja característica essencial é a intencional produç.ão ou falsificação de stnais e stntornas físicos ou psicológicos ern outra pessoa que esteja sob os cuidados do Indivíduo. A rnotivaçáo do comportamento do perpetrador é assumir o papel de doente por pro· curação e benefícios externos para tal comportarnento estão ausentes. Em 95-98% dos casos pu· b!lcados são mães produzindo ou falsificando doenças nos filhos. A idade das cr ianças varian1 desde meses até a adolescência. sendo mais comum na prhneira Infância. A produção de sintomas é geralmente física e o perpetrador cria a dissimulação através de comportan1entos tais como o relato exagerado ou espúrio de sintomas, 111anipulação de amostras para exan1es laboratorlals. ou realmente induzl.ndo doença através de adrninlstração sub-reptícia de drogas para o filho. d}

QUADRO 4 - Apresentações comun s de TF por procu· ração

E11veo(~11a n1c1110 • Leta.rgta.

• • • •

• Ata.xia

• 1(e1na.1úria

• Ap11éia

• Perda
(":Qnv1tlsõc-.s 011 vôo1ltos Diarré ia f"cbrc Oesi
No caso típico. a criança é trazida para o hospital com sintomas drrunáucos. Caracter1sucamenie a mãe acompanha a equipe e concorda com qualquer procedimento diagnóstico Invasivo proposto para a criança. parecendo estar mais interessada em obter testes adicionais do que no estado en10clonal do filho. A descoberta do seu papel na produção de sintomas no filho pode ser acidental. (p. ex .. sendo surpreendida no ato de sufocar a criança com travesseiro para Induzir convulsão por hlpóxJa) . Em outros casos mães tern sido surpreendidas administrando drogas para causar vômitos ou Injetando lntravenosa1ncnte material contrunlnado (p. ex .. fezes) para criar sepsls. Um número s1gn1flcat1vo destas niãcs. lrabalhain ou estão n1uito ligadas à área da saúde e a grande maioria delas nega sua participação na dissimulação, o que dificulta muito o diagnóstico e o manejo terapêutico.

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Psiqutatrl.a para estudru1tes de n1edrcLna

CATALOO NETO. A., GAUeR. G..1.c., f'UR TAI)(), N.R. {0fg>.)

aplicação de maquiage1n ou manipulações da pele. às vezes até provocar escarificação. O dispêndio excessivo de tempo em atividades frente ao espe· 1.ho pode alternar-se co1n a evltação de espelhos ou de superficies refletoras a fim de evitar o intenso mal-estar frente à percepção da própria lmage1n visual. Decorre disso tudo un1 prejuízo s1gn1flcalivo cm muitas á reas do seu funcionamento. pois o Intenso desconforto na presença de outras pessoas tende a levá-los a evitar o trabalho. a escola e as situações públicas. A evltação de ativldades costumei ras pode levar a um extremo Isola· rnento socia l. com inC<'lpacidade para o trabalho. para a manutenção de amizades ou Interações sociais ou para a manutenção de u1n relacionamento conjugal. O sofrimento e as disfw1ções associa· das a este lranst.on10 tendem a levar o Individuo a sucess ivos tratamentos médicos. de ntários ou cirúrgicos para o seu "defeito". os quais tendem a não allvlar slgnificativamen te o s ofrimento psíq ui· co. o que pode resultar em hospitalizações, tentativas de suJcídio ou s uicídio consuinado2 • Os pacientes com quadros 1nats graves, além de tentallvas planejadas de suicídio. podem produzir situações extremas, como a de un1a paciente que escavou a pele do seu pescoço com as unhas e. a pós. com uma tesoura, durante três horas . a ponto de chegar ao atendimento nlédico com uma ferida profunda que expunha a carótida'º· Outra paciente e>.ig!u do rnédtco que atnputasse -lhe a perna hnaglnarlan1ente defeituosa . an1eaçando fazê-lo "acidentalmente" sobre un1a linha férrea caso ele não o fizesse 11 . Estes casos extremos mostram que o transtorno pode a tingir nível delirante. con1 perda severa do Juizo crítico da realidacle. Como dlsse1nos anteriormente. o DSM·llI·R ex1g1a que isso não ocorresse para q ue o diagnóstico fosse feito. remeten· do estes casos com ideaçâo cm nível delirante para classlflcação como transtorno delirante . A classlncação atual, de acordo com o DSM· IV·TR. sugere que o diagnóstico de TDC seja mantldo nestes casos. recebendo o paciente un1 dlagnóstlco adicional de "Transtorno Dell rante. Tipo Somático" 2 • Embora quase se1npre a preocupação do paciente envolva o aspecto visual d e alguma parte do corpo. outros órgãos ou funções podem estar en· volvidas. como os pacientes preocupados excessivamente com sua transpiração ou com a idéia de que exalain um cheiro desagradável. preocupações que podem tanlbérn atingir níveis delirantes . como. por exemplo, un1 delírio olfatórlo de referêncla 17 • A maioria dos portadores de T DC têm idéias ele referência, que podern a llngtr ou não níveis deli ra otes. E:les pensan1 que as outras pessoas no-

latn i.rnedlalarnenle o suposto defeito e Irão falar sobre ele ou irão rid icularizá-lo com a lgum comentário. Urna rnulher com o transtorno acreditava que poderia provocar aciden tes de automóvel ao assustar os 1notorls tas co1n sua aparência 13 . A seguinte vinheta clínica, apresentada por F iguei ra et al. 1• é uti ltzada para Ilustrar urna apresentação típica de TDC: VlNHf;TA Cl.ÍNICI\

Carlos. 22 anos. solteiro, dentiSla. Na adolascên-

cta. passou a achar que sett pênls era. ntenor que o de outros rapazes. Envergo11hado. eultcwa qualquer contato sexual com 1ttul/1eres apesar de não apresentar alterações na libido. Temia que as n1!1lheres rissem do seu pênis. Quo:.ndo ta à piscina. p unha papel higiênico dentro do seu calçáo de /)anho ·para jazer volume junto ao pênis. asstm não uâo caçoar de m im '. Ev11aua banheiros públicos poiS o m era tdela de <1•.re poderiam uer o seu pénis int/)la a salda da urina.. As uéspero.s dos 18 anos. entrou em apreensão permanente pois terla c1ue apresentar-se para o rec ruta1nertlo m i· lttar. Oisserant·lhe que Jiauerla um e~xame médi· co con1 todos os jouens nus. Não conseguiu dor-

m ir di..reilo por un-ia seitlana e no dia

a1~tertor

ao

exan1e tentou s1.ttcícto cortando 0$ pulsos. Foi sO· corrido a cempo. se11do encaminho.do para tratamento psiq uiátrico o C/ttal recusou. Posteriormente. procurou diversos urologistas que lhe assegu· raran1 qu.e o tan1anho do se1.t pênts era normal. Inconformado. passava !toras na lnlernec tentan -

clo aCtlar informa~ões sof>re Cirurgias
ciável.

aceitou colocar

bertn,tdas 1Jorén1 conttn 1,1or1

recusa neto a ir (t JJraia ou à ptsci1la ."

5 Caracte rísticas específicas de c ultura e gênero O koro é uma sfndrmne ligada à cultura . ocorrendo c1n certa regiões da Ásia. que se assenlelha, em algut1s dos seus aspectos fenomenológicos. ao TDC. Caracteriza-se pela preocupação de que os órgãos sexuais (pênJs: lábios vaginais. seios ou n1an1llos nas mu lheres) estão se retraindo e vão entrar para dentro do cor po, o que poderá deter· mlnar a morte do ind tvíduo. Este trans torno difere do TDC por sua d uração geralmente breve. pela ansiedade geralmente aguda e associada a medo de morte. respondendo positivamente a garantias verbais e ocorrendo ocasionalm ente como epidemia . O koro é incluído na segunda edição da clas slílcação chinesa de doenças menta.ts. Embora tra-

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C1\T1\t..OO Nê'.TO. A.: CAUER. G.J .C. : FURTADO. N.R. (Orgs.)

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CA'rALOO NltTO A ; CAUE:R. O.J.C.: fURTi\00. N.R. tOrp.t

PS1qu1a1rla paro t!Jfudo11ter de rrtedicina

plbloko (ÁrlfcoJ. ataque de nervlos {i\rnérlca Lati-

na) e possessão (Índia). O 11111(/U escurecida. O p:1clenle pode ter dificuldade de se rnovcr ou apresentar moV!rncntos convu lslfonncs. pode cnlr 110 chão ou ficar como mnrto. Tambérn pod e a presentar crises ern que chora. grit a. geme ou xinga lncontrolavelrnente. pode inclusive tentar se machucar. bater em ourros ou jogar objetos. É o que se ch:una habitualmente de "ataque histérico". Essa patologia é o transtorno dlssoc1anvo mais comum no nosso melo. O episódio pode tcrn1tnar de forma súbita ou gradual. algumas vezes com a lntcrvcnçl\o de terceiros que tentain acalmar o Indivíduo. O tndh1duo apresenta tuna amnésia p:irclal ou total do ocorrido. corn un1 período de recuperação da consciência que pode durar rnlnutos a horas. O episódio pode ser único. durando rntnut os a horas. 0 11 recorrente. ao longo de anos e causando s1gn1ftcat1vo compr<>melln1ento da vida da pessoa. O ataque é prcctpilado por estressorcs tr::iumállcos agudos. como perdas. medos. perigos. vulnerabilidades. É comum ser conseqüente a dcsnven<;.as conju~~ls e familiares. mor1c de uni familiar próximo. nmcaças à Integridade tisica das pessoas. Os estudos epidemiológicos apontan1 para sua rnator frequência em 1nulhercs. com idade rnédta de 45 anos. baixo nível soclocconôn11co (baixa escolaridade e dcscn1prcgoJ . d ivorciadas. separadas ou viúvas. O rll Df]tic de r1er"vos Cr dtfcrcr1clado

de Ataque de Pã nlco. Transtornos Depressivos. Tra nstorno de Ansiedade General izada . Agorafobia e Transtorno de Estresse Pós-TraumáUl'o. A comorbldadc com estes quadros também é bastante freqüente e necessita ser identificada para uma decisão terapêutica adequada. EXE:MPl.0 CLINICO

C. IG anos. chegou a um ambulatório piíbllco de cuidados bdslcos "desmaiada ". carregada pelo 11a111orado a dttas amigas. O médíco-clinlco c.l 'n· 111l11ot1·a. rtóo encontrando sinal de at1eraçóoflsl· ca t.• crtc''"'lnhou-a 1>ara avaltação pstqi1lótrtca. 1'\ paciente estava cletcadci nun1a niaca. cercacla por $Ct1s três aco1npc1rthantes. t'\o terltOr' levantar

as páll'cbras para examinar as pupilas. o pslqul· aira e r·1cor1trOLt resistê ncia (a paciente Ler1Lavc1 man ló·las .fechada.<). /\ paclenle não resptld
n1áe e l1á um mês lnlciata a rer relações sexuais. Foi comttnicado a paciente qt1e não apresentaua alteração frslca que jusllflcasse seu f?stado. que parecia ser emocional. O pstqt1falta salientou a importá nela de esculat o q''ª estava se passando

con1 e ra. Foi sotlcltada a salda dos acotttpa11l1anlcs. €la gradallvamcnre for salri do do estaclo clL•soclatruo. poucofalando. t::m urna consulla posterior. relata que cerca de 6 anos antes sofrera assédio sexual de um companl1efro da máe.

4 Tratamento A confron tação do paciente co1n os seus sinto·

n1as não é resoluuva e1n tcrn1os terapêuticos e pode ter como consequência 111na Intensificação da stntomatologia dissociaUva. Um passo ln1portante é o esclarecimento do caráter emocional do quadro apresentado. Tên1 sido descrito um variado leque de técnicas terapêuticas para estes transtornos que Incluem a psicoterapia pslcodlnâln1ca com o objetivo de perrnilir que o paciente Integre suas rncmórJas num self 1na ls coeso. Identifique e explore estressares prec1pt10n tcs. tratamento fannacológico s1n1.on1át1co e das cornorblclades. O tratam ento geralrncn tc pode ser realizado em regi me an1bu lator lal. mas quadros co m grave co111promeli rnento da vida de relação e sltu
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Psychlalrlc Press. 1995. 8. ZAVASCHI. M .L . c1 ai. ;\ssoclaçAo cnlrc trauma por perda na Infância e dcpressáo "" vtda ad ulta. Reu. Bras. Psiquiatr.. v. 24. n. 4. p. 189· l 95. 2002. (). ZIM(;;RMAN. O.E. Vocabulário cor1temporclneo de psicanálise. Porto Alegre: Arrmed. 1093.

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tos

toras

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82 Anorexia Ne rvosa Carlos Gomes Rítter Antonio Bonolume

Alhncntar-se é um ato necessário ao desenvolvln1en10 físico e mental das pessoas. A atividade de comer significa estar saciando a fon1e ou algum desejo de detennfnado a limento. Além disso. o co1ner pode servir para mascarar crises previs íveis e lrnprevls ive!s de nosso ciclo vital. A socfal!zação através da co1nlda ao redor da mesa é usual. e muitas vezes a refeição fam iliar é o único lugar que os familiares trocam as Informações do dia a dia. r estas de casa1nento. aniver sário. jantar es co1ne1norativos fazen1 a alegria do ser humano. Inúmeras regiões de un1 país são conhecidas 1>or sua comida tipica e festas alusivas a ela. que movhncn1am milhares de pessoas. Por Isso que ca usa cspan1 0 que algum:1s pcssons tenham dlficuld::tdcs cm relação a coir1er. ni10 raro chegando a níveis de privação alimentar que pode levá-las à morte. A anorcJCla nervosa é um transtorno alhnen1ar ondr Isso ocorre. Este transtorno alimentar não tem ainda ellologta conhecida nem 1ra1amen10 comprovadamcnle eficaz. Trata-se de um transtorno crônico que oferece Inúmeros problcn1as para seu control e. longa evolução e prognósHco. muitas vezes. reservado.

1 Definição A anorexia nervosa é uni transtorno alimentar onde há perda de peso auto-Induzida. seja por meto ele rcslrição alimentar ou uso de laxantes e diuréticos. provocação ele vô1nttos e excesso de ativtd:ide fís ica Há um 1nedo da gordura, do '"ser gordo"". amenorréla cm 1nulhcrcs. e nos homens. perda do Interesse sexual. Baseia-se nu1na perturbação ela Imagem corporal com busca da magreza. quase se1npre com r esultado ele Inanição.

2 Epidemiologia Tem havido um aumento da prevalência da anorexi a nervosa nas últtn1as décadas. Nada ven1os uma maior !nctdêncla deste transtorno en1 1nulhcrcs adolescentes. porém observa-se um au1nento bastante slgaJflcatlvo c1n menlnas prépubercs e ern homens . Ela ocorre de 1O a 20 vezes mais nas n1ulheres e estima-se que aco111ete 0 .5 a 1 % das meninas adolescentes. O transtorno parece ocorrer mais en1 países desenvolvidos. mas não é observado co1n n1alor freqüência nas classes mais abastadas. As mulheres que nccessitarn de u111 corpo magro para o exercfcto profissional , con10 1nodelos. artistas e baJlartnas. apresenta1n anorexia co1n rnais freqüência .

3 Etiologia A cUologia da anorexia nervosa permanece obscura. Mllitos fatores ellológieos tem sido considerados para esclarecer este transtorno allmentar mas ainda estamos colcctonando apenas indícios . Os fatores b!olõgtcos considerados não são conclusivos. pois a maioria das alterações físicas s€10 tainbêm cxpUcadas pela Inanição. A arnenorréla. lrnportan te critério dtagnóstlco, por exemplo. pod e ser expl1ca da por níveis hormonais dimlnllÍ· dos. mas 1an1bém pode ser conseqüência da deplcçáo protéica. tão característica do quadro de anorexia . Portanto. a discussão ettológlca de fatores blológtcos sempre esbarra no si nton1a de Inanição. que acarreta grandes e Importantes modifl· caçoes de funcionamento corporal. sem podern1os d etectar onde começa a causa e a conseqüência destas alterações. Já quanto aos fatores sociais . ternos encontrado 1nullas leorlas para explicar o comportamento e o pensan1ento do adolescente co1n anorexia. A

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M le•1 il com direito • atilor Is

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Pslqula1rfa poro esludanles de n1edlc111a

CATALOO SETO. A.: CAUER. C..J C.: f\IRTADO. N.R i()rg>.I

denclas que a dieta seja u1n fator chave no TCC, con10 p~rcce ser na bulhnla nervosa. Pessoas con1 TCC fozc1n dieta porque co111c1n excessivamente. nào corncm compulsivament e porque fazen1 dieta.

4 Características clínicas Pacientes com TCC tem csttrna baixa e maior str11omaiologia depressiva que os obesos sem TCC. Também 1ên1 n1als co-morbldadcs psiquiátricas. e1n parllcu lar transtornos afetivos e transtornos de personalidade. Pacientes com TCC estão n1ats propensos a apresentarem desinibição dietética. prcocupHção excessiva corn o corpo e magreza e d ll'lcu ldaclc em interpretar sensações viscerais de fome e saciedade. També1n estão mais propensos que as pessoas obesas sem TCC a apresentarem sobrepeso desde a Idade joven1. Iniciar dietas em Idade precoce e perder n1u1to 1e1npo e1n tentativas para perder peso. Pessoas acima do peso com TCC constdcram·sc 1na1s gordos que as pessoas co1n peso comparável e se1n TCC'. Sujcl los com TCC e obesidade Ingerem mais ca lorias que os s uj eitos apenas co111 obesidade. A 111gcs1ilo calórica nos dias em que não apresentam compul são alimentar é n1 ator que a Ingerid a pelas pessoas sem este transtorno. Consomem mais SO· bren1esas e salgadlnhos (1nats gordura e n1enos prolcína). que a amostra obesa controle. O decréscllno de ps1copatolog1as parece estar relacionado com o dccrésctJno do comer co1npulstvo e não co1n o dcc:résclm o da obesidade. Obesos sem TCC parcccrn sobreviver mais tempo que pacientes com peso 11or111al e TCC. s ugerindo que comer compul· s lvaincnte·podc representar um fator de risco para ganho de peso e obesidade'. Pacientes com TCC pareccrn apresentar menos cornorbldade com sintoo1as psiquiátricos que pacientes com bulln11a Upo purgattva ou não purga· tiva. Estudos con1parando TCC. bulln1ta nervosa e obesidade indicam que Indivíduos com TCC ex!· bcn1 níveis de pstcopatologla que cncontrarn·sc enl re os altos níveis apresentados pelos bulímlcos e ba ixos níveis apresentados por lndiv1duos obe· sos sem TCC'.

Wllfley e cols. (2002) 11 concluíram em seus es· tudos que tanto a tera pia Individual quanto a tera· pia cogn1t1vo-comporta1nental sllo alternativas vi· âvels para o t rata1ncnto de pacientes com sobrepeso e TCC, demostrando eficácia In icial e a longo termo nos slntomas relacionados a TCC. Obesos con1 TCC cujo tratan1ento enfoca ape· nas a perda de peso corporal. sem abordagern dos comer compulsl\'O e problentas subjacentes. oco· rncr com pulstvo permanece ou piora. Programas de perda de peso par ecem ter pouco efei to sobre a redução dos episódios de conter con1pulslvo cm obesos con1 TCC. Trata1nento psicológico geralmente parece ca11· sar uma dtrnlnuição estat1st1ca.n1entc s 1gn1flcat1va no comer compulsivo comparado com a popula· ção não tratada (redução do numero de episódios: 68-77%. abstinência dos episódios: 40-87%) 7• Ainda hoje, o número de estudos farn1acológ1cos c'o ntrolados duplo-cego é rnutto pequeno. As drogas mais estudadas con1preende1n íluoxeUna. íluvoxam tne e scr1raltr1a . Fluoxet.tna pru·ece reduzir 11 tngesta calóri ca. n111s não afeta a freqüências dos episódios . Os achados sugerem que a íluoxctlna afeta a sacie· dadc, não :i fonte. Fluvoxamina demonstrou ser efetiva em rcdu· zlr a freqiiêncla dos episódios de compulsão alimentar. Sertrallna parece ser efcllva e bem 1olerada. embora o nun1cro de participantes no estudo seja pequeno . Uma s urpreendente descoberta nos estudos farmacológicos é o alto efeito plaeebo. Todos eslu· dos ti nham uma amostra cega no período de uma a quatro semanas. Após es1e período. 42 a 44% dos participantes não precnchtan1 n1als critérios do DSM·lV para TCC. En1 todos e.studos as drogas em Investigação parecen1 ser mals efeUvas que o efei to placcbo com consideração aos primeiros resultados. Contudo. efoltos a longo prazo nilo forarn es tudados. Alé1n disso. drogas não parece1n cont1·1bulr para a re· duçáo do peso corporal. As desvantagens destes estudos residem no pequeno nurnero de parttcl· pantc e na curta duração dos estudos.

5 Tratamento Co1nprcende terapia Individual. tera pia cognt· Uvo-cornportamental e 01edtcação antidepressiva. A terapia cognltivo-comportan1ental le1n sido m ui · to estudada nos 1rata1nen tos para os transtornos all111cn1arcs. assltn tornaram-se o tratamento de escolha e padrão ouro para a comparação de outras técnicas pstcoterapêullcas'º ·

6 Curso e progn óstico Dois estudos 1nvest1gara1n o curso natural do trans lorno do comer compul sivo na população em geral. F'airburn e cot. (2000 )12 • observarmo 102 Indivíduos co1n TCC por 5 anos. Após 5 anos apc· nas 10% destes Indivíduos a inda preenchiam to· dos os crflérios para TCC. No total 18% tinha ai·

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Pslqufalrla para Ntuda.ttles de 1neflicl11a

CAT/\LOO NETO. A.: GAUER. C .J.C.: FURTADO. N .R . (Orgs.J

uma avaliação cl(nlca, psicológica. psiquiátrica. nulrlclonal e orgântca-laboratortal n1et1culosa. Estando apto nessa complexa avaliação pré-cirúrgica. o procedimento clrúrgtco poderá ser realizado e trazer como benefício a redução e manutenção do peso normal e melhorar a condição de vida do paciente com riscos e complicações aceitáveis. Esta etapa da deflnlção da doença e tratan1en10 pcrtlnente é crítica . pois é nela que se elabora a equação de r isco-benefício onde se projeta a poss 1bll.1dadc de o indivíduo sair da doença e rnanterse saudável a longo prazo co.m u1n custo acenável.

9 ,7 .1 Os proceditnentos terapêuticos cirúrgicos Moje te1nos wna gan1a de alternativa.s de tratamentos cirúrgicos. desde as menos invasivas até as que modificam o organlsrno de forma Importante. Tarnbén1 temos as que menos diminuem peso e são m ais recidivantes e as que alcançam redução completa e sustentadas a longo prazo. 1º·11 Os fundamentos básicos das opções terapêuticas são dois: a) Imped ir que as pessoas co1na111 quantidades grandes de ali1nentos; técnicas restritivas ;

bl hnpcdlr que o alimento. n1es1no Ingerido. seja absorvido; Estes dois p rincípios unidos geram a terceira alternativa que são as técnicas que lhnitarn a Ingestão e absorção alimentar. As opções técrúcas e procedimentos conhecidos que expressam os fundamentos descritos s ão: 1. Procedimento restritivo: a) Balão int ragástrtco. 2. Operações restritivas: a) Banda gástrica; gastroplastias verticais . 3. Operações Mistas (restrtttvo -desabsorttva) : a ) Tr ansposição gástr ica com Y de Roux (TCYR): bl Trans pos ição gástrica vertical con1 banda gás tr1ca e Y de Roux (TCVBYR): e) Transposição gástrica estendida en1 Yde Roux (TGEYR). 4. Operações desabsortlvas: a) Desvio blleopancreátlco; bl Desvto btleopancreático com derivação duodenal; e) Desvio blleopancreátlco co111 preservação gástrica. Todas estas alternativas tem riscos e compli· caçõcs denn!das . Elas representan1 ferramentas eficazes que. ass ociadas a um progran1a de acon1-

panhamento clínfco. psicológico. nutricional e cirúrgico e te1n o potencial de dlmi.n uir e 1nanter o peso baixo. Os proble1nas que ocorre111 são per feitatnente solucionados quando o individuo está ader ido e participando de urn prograrna de acompanhamento que é de longo pr azo (!O anos no mínimo) e permite ao paciente manter-se com o peso controlado e saudável. Do contrário o obeso poderá até emagrecer. mas os riscos. ao longo do tempo. de ficar doente e até morrer são maiores. Por isso a adesão consciente aos programas de rnanutenção e acon1panhamento que necessarlan1ente deve1n estar acoplados aos procedimentos cir úrgicos é fundamental para que qualquer intervenção dê certo.

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86 Transtornos do Controle dos Impulsos Jorge O. Felino Gabriel José Chittó Gauer Alfredo Cataldo Neto Lisieux Elaine de Borba Telles Ruben de Souza Menezes

1 Introdução Os Transtornos de Controle dos Impulsos tem como carad.e rísuca principal uma falha ou Incapacidade da pessoa em resistir a un1 ln1pulso ou tentação de realizar un1 ato perigoso ou prejucUcial para si ou para outi·os. Antes da ação. ocorre tensão ou excitação: durante sua realização. tende a haver sensação de gratificação ou alívio. e posteriormente pode (ou não) acontecer arrependimento ou culpa. São caracterizados por atos repetidos, sen1 motivação racional clara. lncontrolávels. e que vão em geral contra os Interesses do próprio sujel!o e aqueles de outras pessoas. Esta categoria diagnóstica con1preende os transtornos do controle dos hnpulsos não classlflcados e1n outro local. É fonnada pela Clcptomanla. Jogo Patológico. Piromania, Trtco1ilomallla. Transtorno Explosivo lnterrnltente e. finahnente. Transtorno de Controle de Impulsos sem Outra Especificação. Os transtornos do controle dos Impulsos tê1n s ido reconhecidos há 1nulto ternpo. Em 1838 Jean EsquJrol propôs o termo "monomanLas tristtntluas" para descrever comportarnentos caracterizados por Impulsos Irresistíveis e sem motivo aparente. Com relação à classificação do DSM. estes transtornos foram classificados a prirnelra vez na terceira edição - o DSM-111. Há controvérsias quanto à natureza destes transtornos. e quanto à adequação de colocá-los em uma categoria distinta. Para alguns. poderiam ser subgrupos de outros transtornos n1entals ou médicos. pela sen1elhança com TOC. dependência de substâncias. transtornos de humor e transtor-

nos rnentais devidos a uma condição médica. Para outros. esta seria u1na categoria de tipo residual. apartada de outros transtornos dos hnpulsos como os transtornos associados ao uso de substâncias. a bu lhnia ou as paralHias. Estudos epiclemiológ1cos indicam que os portadores de transtornos do controle dos Impulsos têm alto risco para desenvolver outros transtornos. como dependências. TOC. transtornos de ansiedade. transtor nos de humor e transtornos alimentares. O fator etiológico prhnárlo nos transtornos do controle dos impulsos é desconhecido.

2 Transtorno explosivo intermitente O tr anstorno explosivo intermitente é a uma categoria dlagnósuca na qual a violência explosiva é a ca.r acterística principal. É considerado como um diagnóstico de exclusão. somente realizado na ausência de outros transtornos mentais. A idéia de que a Violência possa ser considerada como uma patologia é um conceito controverso. De certa forma. toda a conduta violenta pode ser encarada como desviante das normas sociais. Entretanto, a classificação cios comportamentos agressivos conto transtornos mentais é objeto de importante discussão na literatura. não havendo a inda um consenso entre os espcclalls1as. O transtorno explosivo Intermitente está presente apenas nas classificações da Associação Americana de Psiquiatria (DSMsJ. não sendo encontrado nas Classlftcaçõcs Internacionais (CIDs). Sua primeira aparição foi na DSM-111. está caracterizado no DSM-IV por hnpulsos agressivos desproporcionais a qualquer estressor psicossocial

532

Material com direitos autorais

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CAT1\LDO .SETO, A.: CAUE:R. C.J.C.: f'URTADO. N.R. IOrgsJ

Pslqulatrla para estudaotes de rnetllcina

4.3 Características clinicas e diagnósticas

anu-soctal. A Cleptomania deve ser distinguida do furto Intencional ou Inadvertido que pode ocorrer durante um Episódio Maníaco. em resposta a delírios ou alucinações (p. ex., na Es qui zofrenia) ou como resultado de uma demência.

O paciente geraltnente chega ao rnédico após

anos de evolução da doença, vindo por um encaminhamento legal. Ou durante o tratarnento para outro transtorno pstqut:it r tco, verbaliza uma his1.órla de furto impulsivo. Os cleptomaníacos soírern de urn<'.l incapacidade de res lsllr ao Impulso de furtar objetos inúteis . de pouco valor monetário. Em geral. esta conduta é . para aliviar unta tensão Interior sen1 o objetivo de enriquecimen to. Após o ato sentem -se alivia· dos ou corn prazer. O furto geralmente ocorre ern lojas. no local de trabalho ou de n1en1bros da família. Após o furto. muitos sentem-se culpados doando. devolvendo ou pagando pelos objetos furtados. O curso da doença varia desde sintomas breves e episódicos até o cornportarnento de furto crônico.

4 .6 Tratamento A psicoterapia co1n porta1nental Incluindo senstbUtdade velada e tratamento comportan1ental avers tvo tem s ido usado . bcn1 corno a psicoterapia de orientação anaHtica. Pslcofármacos como Inib idores da recaptação de serotonlna e lítio vem sendo tentados. com re· m issão parcial ou cornpleta ern alguns casos. São necessários estudos mats rigorosos. com acompanha1nento a longo prazo. O Quadro 3 apresenta os critérios dtagnósttcos de cleptomania conforme as classificações diagnosticas mais utilizadas. QUADRO 3 - C!'ilérios diagnósticos para Roubo Pato· lógico - Cleptomania tDSM-IV e CID- 1OI'"'

CASO CLÍNICO

$tlvla. 28 anos. eriferm e irci. casada. Apresenra desde a adolescência condutas compatíveis com pequellOS furtos. Tnicialmert/e começou pegando objetos se m valor, d(~ familia res e antigos ela es ~ cola . Diz q1Je tia rt1ator f)arte das uez.es não necessitava do produto do furto , porém rtão cortSe· g1da conter seu Impulso. Só se aliulando após CO·

DSM·IV

3 12 .32 Roubo Patológico (CleptomanJa) }\ , ~Tacasso recorrc11te enl resfstir aos Impulsos de furtar ob· l eto~ que oâo são n<..-cessárlos para o uso pessoa] ou pô( SCll valor monetã.rlo.

B. Sentln1cnto aun•cntado de tensão 101edlatan1ente aotes da ret1llzação do forto. e. Prazer. satisfação ou aJi\'ÍO no n101nento de con1etet o furto. D. O ftJrto não é coruettdo para expresSélr raiva ou v ir1ga o ~a. ncrn ocorre em resposta a um delirio ou aluclnac;-ão. O furto não é melhor explicado por urn Transtorno da Con ~ E. duta. un\ Episódio Ma1líaco ou uitl Tra1tstor1\0 <.13 Persona · lj(làcle Anti-Social. B. O comportan1cnto de jogo não é 01elhor explicado por um

m eter o ato. M1<11as uezes após se apoderar dos objetos acal)aua colocando-o.sjora ou deuolucndo (/iscreta1nenre.

4.4 Co-morbidade Estudos sugcrern que os pacientes com cleptonHulia têm uma taxa aumentada de transtornos do humor. transtornos de ansiedade e transtornos aliJ11entares.

4 .5 Diagnóstico diferencial Cleptomania deve ser diferenciada de atos com uns de roubo ou furtos em loJas. O furto con1um !quer planejado ou Impulsivo) é deliberado e n1ollvado pela utilidade do objeto ou por seu va · lor rnonctário. Alguns indivíduos. cspcclahnentc adolescentes, ta1nbém podern furtar como un1 ato de rebe ldia. ou como um r ito de passagem. O diagnóstico não é fcilo, a menos que outros aspectos caracterísucos da Clcpton1anla tarnbém estejatn presentes. A Cleptornanta é extrernarnente rara. ao passo que os furtos ern loJas são cornuns. Na Sin1ulaçâo. o indivíduo pode fingir os slntornas de Cleptomania par a evitar processos crimtnaJs. O Transtor no ..da Personalidade Anti-Socla.I e o Transtorno de Conduta distinguem -se da CleptomanJa por un1 padrão geral de comportamento A

Episód io ~1allfaco

CID·I O

F63.2 Roubo Pato l6glco (Cleptomania) • Transtorno caracte.riz.ado pela lmpo.sslbilidadc repetida de resistir aos impulsos de roubar obj etos. Os objetos não são roubados por sua utlltdade hnedlata ou seu \'t'llor n1onetárlo: o sujelto pode. ao contrário. quer descattá-!os. dá-los ou acuotulá·los. Este co1t1portan1ei1to se aconl()á· nha hal)it11atn1e1\te de um es1ado de tensão crescente anies ato e de un1 scntin1ento de ~llsfação dt1rante e lm ed i~ · 1 ' do tame11tc após Slla re.1.llzação. Excl ui:

- roubo de loja 001)\0 razão pata obsei-vação por suspei· ta de transtorno mental em segtlida CZ03.2) - roubo no cu_rso de um transtorno depressivo tr~3 J·F33J - transtornos n1e11tafs orgãnlcos (FOO·F09)

5 Piromania A piromania consiste na provocação recorrente de Incêndios de maneira deliberada e proposltal.

537 M alertai com direitos autorais

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CATALDO NETO. A , OAUER.

Q.J .c ., fURTAD0. 11. R. l~I

Psiqufafrfa

maior. transtorno bipolar. transtorno de anslcda· de. 1rnnstorno de déficit de atcnção/htperauvtdadc, outro transtorno de controle do ilnpulso. transtorno ele personalidade narcisista. anti-social. obsessivo-com pulsivo. e evttattva ou esqulzólde. tBlack e Moyer. 1998). Estudos rcla1an1 tent:lllva de suicídio em 20% dos jogadores patológicos tratados. A presença de múltiplas adições coloca o joga· dor patológico ern alto risco de prisão.

6.5 Diagnóstico diferenc ial O .Jogo Patológico deve ser diferenciado cio jogo social e do Jogo profissional. O jogo social tlplca· rncnl e ocorre cont antigos ou colegas e tern 111nt1 duraçtio limitada. estipulando conl antecedência uni llmlle accltável de perdas. No jogo profisslo· nal . os riscos são lin11tados e a disciplina é central. Alguns Indivíduos podcnl cxpertntentar pro· blcmas associados corn o jogo (p. ex .. comporta· nicnto de recuperação de prejuízos a curto prazo e perda do controle) que não sallsfazcm todos os critérios para J ogo Patológico. O jogo excessivo pode ocorrer durante urn epl· sódio rnaníaco . quando a C:lpacldadc de julgmnento está prejudicada. porérn estes casos não exibem o curso insidioso e dcrnoraclo do jogo palológico. Problemas com o jogo podem ocorrer em lndivi· duos com transtorno de personalidade anti-social.

para e.studa_ntes de medicino

não preenchem os critérios para algum Transtor· no do Controle dos lntpulsos específico nem para outros transtornos rnenlals <111e apresente aspcc· tos envolvendo o controle dos Impulsos (p. ex .. Dependência de Substânclo. Parafilla). Este d1agnósuco exJste tanto na DSM-IV-R como na CIO· l O. Nesta última. há unta subdlvl· são cnt duas categorias: "Outros transtornos de hábitos e lrnpulsos" (1"63.8) e ''Transtorno de ha· bitos e Impulsos, não espcctítcado" (1"63.9). J\ prl· mclr;1 é descrita como destinada para outros 11· pos de comportantento n1 al adaptativos perslsten· temente repetidos que não sào secundários a u111a síndrome psiquiátrica reconhecida e nos quaJs parece haver fracassos repetidos de resistir aos Impulsos de realizar taJs cornportamentos. Corno nos outros transtornos por descontrole dos lm· pulsos. ocorr e tensão antes do ato e alívio pos· terlor. Exemplos Incluídos neste grupo são o compor· tamen to sexual compulsivo. a auto-mutilação e o (ace-pckfng (beliscar a face) . Tem sido sugerida a 111clusáo do comprar patológico nesta categoria.

Rc.f crênclas 1. AM.ERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnosrtc

and s1a1islical manual of mental dlsorders. 3. ed.

Washington: Amertcan Psychlatrtc Assoctallon. 1980.

6 .6 Tra tamento \/;\rias 1nodalidades terapêuticas tênl sido ofe· recldns. A parllclpaçáo em grupos de Jogadores anônimos é benéfica por combater a negação e projeções tão comu ns nesta patologia. A psicoterapia pslcodlnán1lca busca confrontar a sensação de onipotência e aulo·ilusão. A terapia familiar auxilia na reestruturação ln· dlvldual e adesâo de todos envolvidos. Abordagens comportan1enta1s corno dessens!· blllzação por imagens têm sido relatadas corn ai· g tl11'l S \ICCSSO.

Pslcofármacos conto cnrbainazcplna. lftto. vai· proato e Inibidores selcllvos da recaptação de serotonlna tem sido propos tos para t ratamento desta patologia. Os resultados são benéficos. po· rén1 tratarn-se de estudos Iniciais. A Internação psiquiátrica é considerada nos casos de depressão severa. risco de suicídio ou tmlnéncla de corneter urn delito.

2. ASSOCIAÇÃO PSIQUIÁTRICA Al\fERICANA. Trans· torr1os de controle cios 1111r>ulsos r1ão classificados

cm outro local. Manual diagnóstico e estatlsUco de transtornos nLen tats - DSM-IV. 4. ed . Porto Alegre: Artes Médicas. 2002. p. 6?.3·635.

3. BLACK. D.W: MOVER. T. Clinicai features and psychlalrlc comorbldlty oí subjects wlth patho· toglcal gambling beha,1or. Psyctatrlc Services. ' '· 49. p. 1434-1 439. 1998. 4. OURT. VK.: KATZMAN.

J.W. : lmpulse-control dlsordcrs nol clsewcrc clnsstílerl. ln: KJ\Pl.AN. H.I.: SADOCK. B.J. lEds.). Comprellensiue textbook of psyc/líatry. 7. ed . [lallJmorc, Williams & Wtlklns. 2000. v. 2 . p. 1701- 171 !!.

5. GELLER. J .L. Pathologlcal llresc1t111g ln adults. l11t. J. l.atu Psyclliatry . v. 15. p. 263-302. 1992.

6. CEl.LER. J .l..: MCDERMEIT. M.: BROWN.•l.M. Pyromanla: what does lt mcan? Journal of Forerislc Sclences. v. 42 . n . 6. p . 1052-1057. 1997. 7. KIM S.W. et ai. A double·bltnd placebo-con1rollcd st,1dy of lhe efOcacy and s nfe(y of p::.toxeLine ire;itmen t of pathologlcal gambllng. J .

111 11\C

Clín.

Psyc/Hatry. v. 63. p. 501 -507. 2002.

6 . 7 Transtorno do cont role dos impulsos s e m outra especificação (F6 3 .9·3 1 2.30)

Estn é uma categoria reservada para abarcar aqueles transtornos do controle dos Impulsos que

8. 1.1;;0NC. C.B.: Sl!,VA. J .A. Rcvlslllngarson from ;u1 0111·pHtient forenslc perspecllve. J . Forenslc. Sei .. v. 44, n. 3. p. 558-563. 1999. 9. PAl.LANTI. S. cl ai. LILhlum oncl valproare treatmcnt of pathologtcal gambllng: a rnndomlzed slngle-bllnd s ludy. J. Clin. Psychlalry . v. 63. p. 7. July 2002.

541 M le•1 il com direito • atilor Is

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CATALDO NEiO. A.: C.>\UER. C .J.C.: FUJ.tT:\00. N.R. tOrgs,J

309.9

Pstquiatria para estudarttes de rnedfclna

depressão e ansiedade) quanto uma perturbação da conduta (ver subtipo anterior ). lncspcclficado: reações mal adaptativas (p. ex .. queixas somáticas. retraimento social. Inibição profissional ou acadêrnlca) a estressares pslcossoclals, não classificáveis corno um dos s ubtipos específicos de Transtorno da Adaptação.

A duração dos slntornas de um Transtorno da Adaptação pode ser indicada mediante a escolha de um dos seguintes especificadores: • Agudo: persistência dos sintonias 1nferlor a 6 meses. • Crônico: persistência dos sintomas superior a 6 meses. Por deflnlção. os sintomas não podcrn persistir por mais de 6 meses após o término do estressor ou de suas conseqüências. O especificador de duração Crônico. por tanto. aplica-se quando a duração da per turbação é superior a 6 meses. ern resposta a um estressor crônico ou a um eslressor de conseqüências persistentes. O eslressor (es) específico podc(rnJ ser especificado no Eixo IV. ou seja referente a Problernas Ps icossoclals e Ambientais .

4 Prevalência Os Transtornos da Ada ptação parecem ser freqüentes. ernbora as estatísticas epidemiológi cas var iem am plamenle em função da população estudada e rnétodos de avaliação utilizados. O DSM-IV-TR T m refere que a prevalência do Transtorno da Adaptação. segundo relatos, fica entre 2 a 8% cm amostras com unitárias de crianças. adolescentes e idosos. Também refere: "o Transtorno foi diagnosticad o em até J 2% dos pacientes internados em hospitais gerais que são encan1 tnhados para consultas de saúde rnental . em 1O a 30% daqueles atendidos em contextos de saúde mental ambulatorial e em até 50% de populações especiais que cxpcri.m entaram um estressor especifico (por exemplo após cirurgias cardíacas). Os indtví· duos mais desfavorecidos en1 suas circunstancias ele vida experimentam uni<• alta taxa de estrcssores. podendo estar em rnaior risco para o Transtorno". Segundo o es tudo de J ones. Yates e Zhou. publicado em 2002, a Incidência estimada de Transtorno da Ada ptação é de 5 a 21 ')(, nos serviços psi· quiátricos de adultos e de 7. 1% das adrn issõcs de pacientes cm hosptla is . Refe re o autor que. a pesar

da incidência in1portante desta patologia, há pouca pesquisa s obre ela. Este estudo 111ostra que os pacientes com Transtornos da Adaptação internani s1gnlficattvamente menos em relação a outras patologias. como Transtorno Depressivo. de Ansfc· dade. Distln1ia. Destaca o DSM-IV-TR Tm que "os Jranstornos da Adaptação podem ocorrer em qualquer faixa etária. Em amostras clfnlcas de adultos. as rnulheres recebern o diagnóstico dua s ueies m ais do que os homens. Em contraste, em amostras clínica:; de crianças e adolescentes. meninos e meninas têrn a n1esma probabilidade de receber este d iagnóstico·.

5 Curso e prognóstico O curso do Transtorno ela Adaptação é muito variável. Como aponta o DSM-IV-TR tm . "por definição. a perturbação no Transtor no da Adap tação começa dentro de 3 meses após o Início do estressar e não dura mais de 6 meses após a cessação do estressor e de suas conseqüências". Se o estressor for um evento agudo. conto por exernplo, u1na reprovação acadêrn.Jca. o Início da perturbação ocorre ern geral imediatamente ou clenlro de alguns dias e sua duração não é maior do que 6 meses. Hã casos onde o estrcssor é crônico, corno o de permanecer desempregado por longo tempo. o que pode fa.z er com que o Transtorno dure mais de 6 meses. Nestas situações c.Iassificasc conto curso crônico. Os indivíduos poclen1 tanto apresentar uma resolução dos sintornas ou uma progressão para uma patologia mais severa. Poucos estudos avaliaram o tipo e a duração do estressor no Transtorno da Adaptação. Ka plan cita um estudo sobre a diferença da natureza e duração do estressor entre adolescentes e adultos. O agen te estressante é mais provável de ser crônl· co en1 adolescentes do que em adultos. Problen1as escolares s ão os pr incipais desencadeadores dos sintomas do Transtorno da Adaptação entre os adolescentes. além desses, problcrnas relacionados com a famil ia. namorado-a e uso de drogas ta1nbén1 são corn uns. Nos adultos os estressores rnals freqüentes são problernas matrimonias. separação e d ivórcio. O curso clínico dos Transtornos da Adaptação tem pad rão diferente para crianças e adolescentes versus adultos. A recuperação costu1na ser sign ifi cativamente melhor em adultos do que eni criança s. Os adolescentes. por sua vez.. têm maior probabilidade de desenvolver urn transtorno psiquiãlrico mais severo a pós un1 Transtorno da Adaptação. Urna hipótese que pode s er pensada é que o

545

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CATALOO NETO, A.: CAURA. ô.J.C .: l'Ul{lAOO. N

1~ .

(Orgi. J

Pstqulairla pam es111rlontes
cm relação aos seus slnronms. Alguinas técnicas de rclaxamcn!o també111 são ullllzadas co1n êxito•. Estudos comprovarn que esta resposta 1>0S1Uva se mantén1 m es1no após 4 1nescs do térn1lno da terapia 'º· Quando não se ohtém uma 1nelhora slgnlficatJva dos sinto1n as pré-1ncnsrruals con1 o tratamcn· to conscrl'ador. algu1na abordagem farmacológica faz- se necessária. As possibilidades são várias e deve1n ser escolhidas com base nas queixas lndl· vldualizadas de casa paclcnrc. Mulheres que aprcsenram mufla rercnçfto urinária podem beneficiarse de pequenas doses de dlurélleos. prefcrene1aln1ente a es plronolactona'-•. A teoria de que os con1r:1ecpllvos orais favorecertain o tratan1ento dos sintomas pré-menstruais por lnlbire1n a ovulação não ten1 sido comprovad a na práUca'·º. Da m esm a forma. r ac1oe111 ando etn termos horrnonals. outras eslratég)as cnmo n uso de análogos do CnRM. clana?.ol. e progcsterona lêm slclo uilltzadas. Porét11. cm virtude do m elhor conhcc1mcn· to dos an ll depn~sslvos Inibidores se letivos de recap tação de serotonlna (ISRS) no trat..·unento d os sint.omas pré-menstruais . est:1s estratégias hormonais têm sido 1ncnos utlllr.ad as. Atualmente os ISRS silo consid er ados os fár· macos de pr1 metr
vezes.

6 Prognóstico Como foi dito antes o TDPM cessa, do ponto ele vista fenomenológ1co. con1 a In terrupção dos ciclos menstruais (menopausa). Porént alguns estudos ele seguimento demonstram que a síndrome pode ser un1 fator de rtsco para outras perturbações emocionais. part1cula1nentc do espectro aíelivo'S. Num estudo. das ntulheres a quem íol prcscrllo um tratamento com Indicação para o TDPM co1n ISRS ou antidepressivos lrlcícltcos. 15% não o iniclarant . 35% desconllnuara1n o tratamento e 55% obtiveram melhorias durante os seis 1ncses cio estuclo 17 • Igualmente. ullltzando a scrtralina. u1n ISRS. forarn encontr adas taxas de sucesso em cerca de 60% das pacientes 17 •

7 Comentários finais Uma predisposição ntetaból tca parece existir em algu1nas 1nulheres que apresenta1n slnt.omas pré·menstruaJs. Nossa compreensão d esta complexa síndrome ainda nccesslla de estudos prom ls· sares, em andarnento. As modifi cações dos hábitos de vida, ben1 con10 outras abordagens tcrapêu · Ucas, também .m crccern 1nalor comprovação científica. Ainda assim. esla é uma cond ição que, comu rncnte e cxllosamenle. pode ser avali ada. d iagnosticada e tratada por um clínlco geral atcn· lo e disponível.

Referências 1. AMERJCAN PSYCHl>\THICASSOCIATION. Dlagnos/fc rutd statisttcal nlanual of me11tal dtsorders - OS ~·t · IV-TR. 4. ecl. Washington CDCl: Amerlcan Psychlatrle Associa!lon: 2000. 2. JOHNSON. S.R. : McCl-IESNEY. C.: BEAN. J.Á. EpidCJnlology or premenstrual symptoms ln a non clhtical sample. J. Prcvalcncc. natural hls1ory and help-seeking behavlour. J. Reprod. Med.• v. 33. p. 240·246. 1988. 3. CRONJE. W.H.: STUDD. J.W.IV. Pr cmcnstrual syndrome and prcmenstrual dysphorlc dlsordcr. Prim. Care, v. 29. n. 1. p. 1- 12. 2002 . 4. ORGANIZAÇÃO MUNDIA L DE SAÚDE. Class!{rcação in ternacional de doenças - CI0-10. 10. c
551

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Psiquiatria para estr1da11tes de rnedfclna

CATALDO .NETO. A..: CAUE:R. C .J .C .: f'URTAOO. N.R. (Orgs.)

n1alor Intensidade em sua mente e o bebe inicia seu Ingresso crn outra fase do desenvolvimento, ou seja. a fase fálica ou genital.

2.3 Fasefálica Nesta fase o predomínio são sentimentos relacionados a genitalidade. Os genitais. pênis/falus. e a vagina passam a ter s ensibilidade rnats específica e tnlctan1 os primeiros ensaios da sexualidade genital. A criança passa então a perceber seus genitais como fonte de sentimentos. que podem ser prazerosos ou ameaçador es. Alem dos sentimentos. passam a ser definidas as características da identificação de género. ou seja. rnascullno e feminino. Co1n o aprtn1oran1ento da capacidade de percepção. a criança apreende que existe uma relação de trocas de prazeres entre pai e mãe na qual ela é espectadora. e é deLxada de fora desta relação. É um momento que a criança sente-se an1eaçada de ser abandonada pois os pais necessitam de privacidade para trocarem sentimentos de prazer. prtnctpalmente ern sua sexualidade. É un1a fase em que a criança não tolera vê-los juntos. tentando sen1pre colocar-se entre os mes1nos. dia e noite, por não suportar sentir-se excluída desta r elação. Começa a estabelecer-se uma rivalidade corn o progenitor do mesmo sexo. na disputa do progenitor do sexo oposto. En1 outras palavras. estan1os começando a vivenciar o que dcnomtnan1os de Complexo de Édipo. uma situação triangular. que envolve a criança. o pai e a mãe. A disputa tornase acirrada. a sedução com o progenitor do sexo oposto é intensificada. assim co1no o rechaço ao progenitor do mesmo sexo. A curiosidade com os genitais é intensa . os de st próprios como os dos 01uros. As diferenças torna1n-se evidentes da 1nes1na maneira que as definições de gênero. Ao 1nesmo tempo em que estes sentunentos prcdomtnarn nesta etapa do desenvolvimento. surgem outros de medo. receto. de punição ou castigo, cm função do desejo de eliminar o concorrente. Corno o "campo" da disputa são as fantasias da superioridade genital. os temores são dirigidos no mcsn10 sentido. ou seja. que a retaliação possa vir acontecer na rnesma área. A criança Inveja e deseja apossar-se das capacidades genitais do progenitor do mesmo sexo, com o objetivo que através destas possa vir a conquistar o progenitor do sexo oposto. nlas estes sentimentos de posse e de ocupação do papel do rival levam ao temor que possa ser punido e atacado no 1nes1no sentido. O medo que se estabelece é o de que possa ser atacado co1 seus genitais, corno deseja fazer com os

outros: é o que se deno1nlna de Medo de Castração. Cabe ressaltar. que existem diferenças entre con10 o nlenlno e a melllna eonvi\•em com esta Intensidade de sentimentos. levando a fantasias específicas. Baslcarnente, ocorre que a 1nenJna irâ estabelecer estes sentimentos de rJvalldade con1 a pessoa que mais depende e que estabeleceu um vínculo de confiança mais primitivo e Intenso. Os sentimentos de culpa por querer substituir a mãe, são multo fortes e são tnals un1 fator complicador nesta situação. ao passo que o menino rivaliza com o pai que não foi o seu vínculo prtn1ttlvo. Alen1 dt.sto. CX!stem outras situações envoh1das. como a que na 1nen1na a genttálJa é Interna ao passo que no menino é externa. A visualização e a ntanipulação dos genitais. de certa 1nane1ra. auxiliam o menino a tranqüilizar-se quanto a sua integridade. Como não existe a solução desejada e idealtt.ada pela criança. ou seja, a de desbanca,- o progenitor do rnesrno s exo assumindo seu lugar e conquistar o progenitor do sexo oposto. a "solução". que não é uma solução. é reprhnlr estes desejos . Nesta fase os sentimentos de moralidade e juízo são inelhor definidos para auxiliar e1n retirar da consciência tal tipo de desejos. é a repressão; torna-se roais definido o estabelectrnento de urna Instância psíquica que denominamos de superego. Os senun1entos e fantasias até então conscientes na criança são reprimidos, sendo o maior exen1plo o de que nossas lernbranças mais nítidas iniciam no período da escolaridade. em torno de seis ou sete anos . Anteriores a esta fase nossas recordações são precárias. geralmente ;.flashes", ou lembranças distorcidas por nosso 1.n consctcnte. Ao nos ''libertarmos" dos sentl1nentos dirigidos quase que exclustvrunente aos nossos progenitores. cr iamos condições de nos ligar mos de maneira rnats intensa ao inundo que nos rodeta . começan1os urn outro período que é denominado Fase de Latência.

2.4 Fase de latência Nesta fase de nossa vida a característica marcante é a expansão de nossos r elacionamentos extrafamillares. Outras pessoas e cxpcrtênctas passam a ser incorporadas en1 nossa vida, a vtda escolar passa a ter prJmazia. As primeiras amizades começam a ser definidas. existe uma ampliação do nosso círculo d e relacionamentos e de nossos conhecimentos. Não que nossa vtda Intrapsíquica seja menos lntensa. pois a complernentação e as definições da estrutur ação Interna continuam. principalmente as de gênero. Mas tudo que foi vivenciado em relações fa.milla.r es. passa agora

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Psiquiatria para estudantes de rtteditina

C'AiALf)() NETO, A .: CAUER. G.J .C.; FURTA.DO. N.R. tOrgs.)

interrupção do diálogo entre o mundo dos objetos Internos e o inundo das experiências com objetos da realidade. Já a amblualência e.tn relações entre objetos Internos Inconscientes envolve não só o conn110 de amor e ódio. n1as tarnbén1 o conflito entre o desejo de continuar vivo. portanto en1 contato com o mundo. e o desejo de estar unido a objetos internos, portanto dando a Impr essão de estar morto para o n1undo. A chave para compreender esta fLxação aos objetos internos está no conceito de narcisismo. refúgio da frustração: a fuga para dentro. A criança normal. ao nascer. apresenta um estado de narcisisn10 primário. Este estado é decorrente do fato de a energia e1nocional da criança {libido) 101nar a si mesma como seu ú.nlco objeto. Na sua evolução. se estabelece um nuxo e renuxo. desta energi
Cuidar de pacientes com problernas en1oclona1s ou mentais Impõe sofrimentos para o nlédico por não lhe poupar a Visão dos núcleos de con· n1tos de sua própria personalidade. Isto pode levá-lo a Interessar-se por outras patologias me· nos severas ou menos anslogéntcas que não o obriguem ao confronto com si mesmo, a prejudicar seu senso clin.lco - constituindo-se os pontos cegos e a negligenciar o atendimento.

7 Curso e prognóstico Dlferenternente do que ocorre com a esqwzofrenla, o curso do transtorno de personalidade esqwzotípica parece ser relaUvamente estável. com sintomas severos e contínuos. nlas não incapacita funcionalmente o paciente. As cstlmauvas de pacientes com tr anstorno de personalidade esqwzo· típica que evolue1n para esqwzofrenia são variáveis. A proporção geralmente é baixa. en1bora em alguns estudos elas atinjam de 20%
B Tratamento A niaiorla das pessoas com transtorno de per· sonalldadc esqulzotíplca não procura tratamento psiquiátrico. As que o fazem freqüente1nente sofrem de sintomas associados . tais co1no depressão. tTanstorno dlstímlco e ansiedade. Medlcamen· tos neurolépticos e1n baixas doses são úteis no tratan1ento das peculiaridades cognitivas. depressão. discurso estranho. ansiedade e lmpulslvtdade. Esses medlcainentos são particularmente úteis etn pacientes co1n sintomas moderados e episódios psicótlcos leves e transitórios. Os pacientes também podem responder à medicação anupsicótica. como tioxeno e baloperldol. tendo melhora dos sillton1as do tipo pslcóticos e ansiosos. como delírios. Idéias de referência e ansiedade fóbica. A terapia de grupo pode ajudar os pacientes a cnfren· tar a ansiedade social: ela também pode fornecer apoio. por mostrar que outras pessoas tambén1 têm suas inscgu.r anças. n1as pode gerar perturbações se o paciente for multo desconnado. Além disso. pacientes mais excêntricos poden1 gerar desconforto no grupo . tornando-se bode expiatório. Tratamentos psicanalíticos t radicionais não surtem grande efeito sobre estes pacientes. haja Vista sua propensão a descompensar em contextos poucos estruturados. Uma terapia de apoio, com ên-

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Pstqula:rla pata
CATALDO NETO. A ., OAUER. C.J.C ' FURTADO. N.R. 40rg>i.t

as famfllas com divórcio. separação ou ausência de um dos pais . Os pais hostis e rejeltadores . A discipli na inconsistente e crrállca e uso 1na1s fre· qüente da punição física. Outros autores encon· traram também ausência de um ou ambos os pais. pais que s upen1s iona1n pouco os Olhos, ausência de uma ligação emocional s1gn1ncalhcnvolvl · do relacionamentos consistentes é voltado para s i próprio e indiferente aos outros. Sem ter cxperlen· clado un1a dlsclpllna co nsistente tem pouca cons l· deração co1n as r egras e pouca habil idade de pos· tergar a gratificação.

12.4 Dano cerebral Tomograna por emissão de pósitrons - os anti· sociais apresentam muitos dos s intomas que os pacientes com l.s quentla ou lesão cm área pré·fron· tal tan1bé111 apresentam. Homens mais agressivos - > prejuízo na capa· cidade do lobo tc1nporal direito processar a glicose. Tambén1 diminuição do nuxo sanguíneo no lobo frontal - e outros achados. htdlvíduos com TPAS quando crianças apre· sentan1 problemas de leitura. e tan1bén1 para solução de problemas. escrita e fala . O Escore mé· dlo do C-OcOclentc de lnteltgêncla é Inferior e mais freqücntc111entc são diagnosticados co1no hlpcr atlvos. Estes dados lonwdos lsolad:imcnic não tc1n um stgnH'icado maior. mas Junlos s ugc1·c1n um desenvolvimento alterado do SNC. Umn an1pla variedade de fator es. corn o cl cs11u1r1ç:'º· abuso de drogas. tabagl~1no e compllellc;.·ôcs obsl étrlC8S podem causar dano ao SNC d ura11 le a geslaçF.to, ou prlrnclros anos, e produzi rem efeitos deletér ios resulta ndo cm trans tornos menta is. entre eles o TPAS.

12.5 Particularidades do SNC

12.7 Outrosfatores

S istema nervoso centrnl (SNC) nr10 responsivo - pouco a lerta. Uni paclri\o de ondas cerebrais freqüen tc1nenlc encontradas e m cria nças e aclolcs· centes sugerlndo lnialurldodc cerebral. T<.lmbém uni padrão de frequência cardíaca de repouso bal· xa em contr aste ao pulso rápido da ansiedade e estados de a lerta. Não experimentam ansiedade quando mentem. corneiem um crime ou se envolvem cm comportan1entos de alto rtsco. Tan1bén1 unia diminuição da condulãncla da pele. Estes tn· dtvfduos co1n uni nível de consciência cronlcamcn· te baLxo buscam situações de risco corno o crln1e e a vloléncla como forma de aumentar seu estado de alerta. O comportan1cnto antl·soclal seria um esforço para cstlrnular u111 SNC cronlcamcntc não responsivo.

Os estudos evldenclrun que 98% dos deUnquen· tes tem amigos delinqlienles (reforço de allludes) . Sendo q ue crianças agressivas são as mais rejeita· das e acabam se relacionando com as sernelhantes. As gangs podern se tornar s ubstitutos d a família pa· ra quem se sente ignorado pelos colegas e famílta.

12.8 Violénciafisica e sexual É uma das n1als plausívels contribuições do

12.6 Relaç ões familiares Ruben Deases. um jovcrn assassi no cresceu num lar perturbado e violen to. Seus 5 lrmAos cran1 delinqücnlcs. Seu pai alcoolls la con1 frcql'iêncla es pancava s ua mãe. Seu avo paterno espancou uni filho até a n1orte. A explicação para esta repetição geração após geraçéto seria a gené ti ca para algu ns e para oul•'OS seria o ambiente. Num estudo real!· zado por C luccks que acompr.u1hou 500 tnd tví· duos . comparando delinqüen tes e não dcllnqücn· tcs. encontrou q ue os pais dos delinqüentes mais freqüentemente eram alcool lstas ou criminosos e

a1nblente. Não é surpreendente Já que muitos cres· cem corn pais TP1'\S negligentes e violentos. Um estudo de RAINE com 4 .269 merúnos que forain criados por mães abusivas e alguns com complt· cações no nasci1nento. encontrou que aqueles com os 2 fa tores Unhrun 3 vezes n1als chance de sercrn detidos por u1n cr itne violento ao redor dos 18 anos. Segundo este estudo. a vlolêncla precoce, tal como chacoalha; a cria nça é especialm en te dano· sa pois pode danlOcar as ílbras nervosas que li · gam o córtex pré-frontal com es tru turas cerebrais profundas. A agressão Impuls iva é usualmente con· trolada pelos lobos pré-frontais. A violência pode alterar a fisiologia e anaton11a cerebrais.

12.9 Concluindo Talvez. aqueles corn uma herança ge11ét1c::t mais forte clesenvolvrun o transtorno lnclcpcnclcntc das

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Psiquiatria para esliido_ntes de m
CATALDO NETO. A.: GAUER. C.J .C.: FURTAOO. N.R. rOrgs.)

sào das matérias fecais. Tarnbérn há. nessa fase. maior controle voluntário da rnusculatura. A criança pode então. por seus próprios rnelos. obter prazer. controlando seu esfíncter. retendo e expulsando as fezes a seu bel prazer . AquJ. também. o prazer é auto-erótico. obtido sen1 recorrer a um objeto extertor. Mas a defecação passa ser o foco de atenção. prlnclpalrnente. da rnãe, que se alegra que seu bebê esteja aprendendo a don1inar essa necessidade fisiológica. e fica aborrecida se não é correspondida. A nrãe ilnpõe. de certa maneira. a primeira disciplina à criança. que con1eça a perceber e registrar que necessita renunciar a essa e a outras modalidades de obtenção do prazer. para entào ser apreciada e amada pela rnãe. A criança não pode sujar. grilar. morder, atirar objetos, etc. Inicia assim a tentativa de domesticação dos impulsos. Nesse período. a criança toma contato corn as ex:fgênclas e opressões da civilização/cultura. Porérn. antes de concluir essa fase e passar para a seguinte, a criança cxperhnenta urna série de lrnpulsos e desejos agressivos . destrutivos. sádicos, dirigidos à n1áe. a principal porta-voz das extgên· elas cu.l turais. Ela atribui ao processo intestinal e à defecação fantasias de destruição e elhnlnação do oh.teto. con10 se esse sofresse o mesmo destino que o alimento suportou: foi d estruido. virou resíduo. dejeto. Em su1na. os excren1entos. principal objeto dessa fase. têm urn valor positivo na medida cm que grat1flcain a mãe e constttuern-sc no elo de ligação - um presente que é dado a ela. e têm urn valor negallvo. agressivo. destruidor. sádico na medida em que scrve1n corno rncio de expressar sua Indignação à mãe, poderosa e educadora. É através do processo alhnenlar. da ingestão (fase oral) e da elln1lnação (fase anal) do objetoalimento que a criança faz suas primeiras experiências de aquisição. conservação e rejeição e. com Isso. a reação que seu entorno fa1nlllar experln1enta. As posteriores experiências da vida guardarão a le1nbr ança de suas origens. pelo menos. no Inconsciente. n1a$, nessas primeiras experiências. estão as referências Imaginárias a serem adotadas com relação aos objetos do mundo exterior. Expressões con10 "devorar corn os olhos", ··engolir urna frase", "comer" con10 equivalente do ato sexual, são resquícios da atividade oral e que toda a acumulação. especialmcnl.e. a de dinheiro. tem conJo modelo a retenção anal. A limpeza. a ordem. a obstinação estão relacionados: os Insultos verbais (boca suja} são ricos en1 expressões escalo· lógicas. No Inconsciente, termos como fez.e s. dinheiro. ouro têrn a n1es1na equivalência simbólica. Significam a mesn1a coisa. F'aremos um pequeno

relato de uma situação clínica corn esses conteúdos. Trata-se de um paciente. corJvalcscente de uma isquemia cerebral. que comprometeu o lobo parietal e parte do occlpital. provocada pelo desprendilnento de tun trombo. ela a rtéria carótida. A desohslruçáo da 1nesma deve ser feita cir urgtca· mente. assim que as corJdlções clínicas gerais permltlrern. Dois meses após o acidente cerebral e uma semana antes da cirurgia. o paciente ten1 uma recaída de seus sinton1as confuslonals aparentando ter tido outra isquemia. Oc.s perla pela 1nanbã. vai ao banheiro e de lá não consegue sair. diz que está s ujo e que tem que defecar. sempre um pouco mais. anle$ de sair para a rua . Terne que Irá s ujar as calças s e não esvaziar todo o intes tino. Com multo sofrimento, vê-se submetido a um ritual infindável. do vaso sarutário ao chuveiro. horas a fio. Os farnillares ficaram apreensivos e 1rnaginarar11 que. devido a Isso, a cirurgia deveria ser postergada e urn antl-pslcótlco ministrado. pois seu pensamento era confuso. pa recendo delirante. Por telefone. o 1nédlco pslcanallsta foi Informado do quadro. Ao ouvir a história. na hnposslbilldade de vê-lo naquele n1omento. recomendou que os farnlllarcs tenlassen1 falar com ele a respeito da ci rurgia e. especialmente. abordassem a questão financeira. Honorários d o cirurgião. anesteslologista, hospital etc. Por quê?. Indagaram corn certa dose de razão os fam iliares. Porém, fizeram o que foi sugerido, e o paciente corneçou a falar de seu temor - infundado - de não ter o dlnheiro suficiente e de ficar sem ncnhun1n reserva financeira ... Na medida cn1 que ta falando e os farntllarcs o Iam tranqüilizando, pode sair do banheiro, foi para a sala e. para surpr esa de todos. disse que aquelas idéias estavam desaparecendo. serenou. seus pen· samentos angustiosos dcsaparecerarn e, cm 1nenos de duas horas. estava saindo de casa. foi ao seu comprornlsso - consultório do ancsteslologista. e a cirurgia foi realizada na data prevista. Interessante ressaltar o fato de que o paciente não tinha consciência de sua preocupação corn o dinheir o naquelas horas de angústia. Preocupava-se com fezes . esva,,1ar os Intestinos. llrnpar-se .... não ficar nada sujo. Após esse exernplo . vamos retornar ao nosso ponto inicial. o desenvolv11nento Infantil. A partir do terceiro ano de vida, a criar1ça vai entrar numa nova fase - chamada de fálica. A zona erógena é a genital. A denon1tnação é válida para ambos os sexos. pois. na rnenina. o clitóris é o equivalente anatõn1ico do pênis. sede de e..xcl!ações c sensações agradáveis. Certamente, é o estágio mais importante e cheio de conteúdos de toda existência

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102 Psic ose Puerperal Norma Escosteguy

1 Introdução Eventos ela vlcla, 1ncs1no desejados e planejados. como a gestação e o pano. poden1 se mostrar excepcionalmente cstrcssant es . produzindo uma reaçdo aguda de estresse. ou u1na 111uclança de vtda s1g111flcat1va. leva ndo a c1rcu11s tâ 11clas desagradáveis conunuadns . que rcsultnn1 em urn transtorno de cljustar11e1110. A vulncrab!lldadc Individual e capacidade de adaptação de cada 111ulhcr desempenham papel dccls ivo na ocorrência e grnvldt1de elas r eações a estresse. no pucrpérlo. Múltiplas s lluaçôcs relacionadas à gestação. cons 11 tuc1n elc1nentos específicos d e estresse. con10 a gestação na adolescêncla. a gestação não desejada. abortos espontâneos. tnfcrllildade. ferUllzaçáo assistlda. crlan~.a rnal-formada. luto perlnatal. gestação pós-lu to (l'tlho de subslltulção), gestação gemelar. Embora a gravidez e o parto scjarn eventos normais na vtda da 1nulhcr. o acesso à função materna ê tão mobilizador que len1 sido considerado. do ponto de Vista psicanalítico. como uma noua tóptca • . especialmente pela escola rran· cesa IRacamter. 196 1) e atuahncnte pelos estudiosos ela relação precoce mác-bebê (Cran1er. 1993. 20021 . Encontram-se no pucrpérlo ma11 lfcs1açõcs de nível neuróti co, transllórlas , corno a tristeza pósparío (puerperal blues ou dtsforta do pós-parto} . ou manifcstaçôes ressu· poc tLn1a Sfqtdco. 111e· taforlcan1ente coi1sldernclos corno lugorcs 1>síqulcos. dos qu:JLs se pode dar u111<1 reprcscn1açf'lo Ogurndo cs1>nc1allne111t.

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rnanifestações de nível psicótlco, denornlnadas de psicose puerperal (cerca de 1/1000 pucrpérlos). todas hoje conhecidas como "transtornos mentais associados ao puerpér to". O acesso à "n1alerna.l!dade", funçào
2 Epidemiologia As mães apresenta1n slgn1flcattvo risco para doenças psiquiátricas durante o prtn1clro ano de

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104 Tra nsto rno d e Dé fic it d e Atenç ão/Hipe ratividade Rogério Recondo Marcelo Schm itz

1 Introdução Este transtorno car acteriza-se por um padrão persistente. mais freqüente e severo de desatenção e/ou hiperatividade do que o esperado para o desenvolvimento. Os slnton1as necesslta1n estar presentes antes dos 7 anos. e causar prejuízo significativo em dois contextos. con10 casa e escola. Existe1n 9 critér ios que avaliam desatenção e 9 que avalian1 hlperalividade e impuls ividade. Para o diagnóstico ser positivo. são necessários 6 critérios de um grupo e/ou de outro. conforrne critérios cio Manual Diaynóstico e Estatístico da Associa ção Americana d e Psiquiatria -- DSM-lV (APA, 1994). Segundo o DSM-IV. os critérios de desatenção são as segu intes dificuldades apresentadas fre qüente1nente: deixan1 ele prestar atenção a detalhes ou con1etem erros por desatenção em tarefas: problen1as de concentração: clJflculdade para escutar quando chamados: para seguir instruções e para terminar tarefas: para organizar tarefas e atividades: envolver-se em atividades que exijam esforço mental contínuo (dever de casa por ex.): perdem objetos; faciln1ente distraídos por outros estímulos: esquecimentos cm atividades diárias . Os critérios de hipcrattvidade e in1pulsivJdade são as seguintes d ificuldades apresentadas {reqüenten1ente : agitam pés e nl àos e se rcrnexem na cadeira : tem dificu ldades de permanecer sentados : correm ou escalan1 em demasia (em adolescentes e adultos: sensação d e Inquietude) : dificuldades de brincar ou ter lazer de forma silenciosa: estão "a mil. a todo vapor": falam cle1nas1adainente; dão respostas precipitadas antes do término das perguntas; dificuldades para esperar sua vez; Interrompem ou se metem cn1 assuntos alheios (APA, 1994 ).

Conforme a combinação dos sintomas o paciente pode ser enquadrado em um cios 3 subtipos do TOAH: a) Subtipo Co1nbtnad o - quando os critérios de desatenção e os de hlperatlvidade/in1pu ls1v1dade são preenchJdos nos últimos 6 meses; b) Subtipo Predominantemente Desatento -

quando somente os critérios de desatenção são preenchidos nos últi mos 6 ineses: e) Subtipo Predominantemente HlperativoImpuL~ivo

- quando somente os critérios ele

hlperatividade/lmpulsividade são preenchJdos nos últimos 6 meses. O trans torno de Déficit de At.enção/H iperatlvidade (TDAH) é alta1n ente prevalente. perfazendo 50% dos pacientes que buscam atendhnento psJquiálrlco (Cantwell. l 996 ) e sua prevalência na popu lação geral de escolares e de 3 a 5%. não levando em consideração as de1nals faixas etárias (Cantwell. 1996). Estes percentuais também foram ldentl flcados em estudos be1n desenhados nletodologJcarnente em nosso meio (p. ex., Rohde et ai. . Hl99). E' multo 1na1s con1u111 e1n meninos. e111 an1ostras clínicas 9: l , e ern amostras epidemiológ;cas 4: 1. Isto talvez se deva ao fato de as meninas lcren1 n1ais desatenção e problemas cognitivos, e os nlen1nos mais s 1nto1nas na conduta. como agresslvtdade e tn1pulsivldade. o que os farta seren1 encaminhados maJs precocetnente (Cant•vell. 1994. apud Cantwcl l. 1996). Estas crianças apresentain desen1pen ho escolar abaixo do esperado. em função da desatenção: pelo fato de ocorrerem lacunas na aprendizagem, o que dificulta o aprend izado em anos subseqüentes; devido a s ua desorgaruzaçáo e dificuldades em realizar os deveres de casa. Elas costumam ser

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Psiquiatria par
CAT:\LOO NETO. A.: CAUER, C .J .C .: r URTADO. l\LR. (0.tgs.)

lina. as quais ocorrem naturalmente no cérebro e se encontra1n bastante concentradas nos lobos frontnis . A dose inicial deve ser de 5 mg uma ou duas vezes ao dia. com aun1cntos graduais de 5 a 1O mg por semana . A dose diária máxin1a é geralmente 60 mg. Un1a dose adequada nonnalrnente esiá cn· tre 0 ,3 e O. 7 rng/l
a cada au1ncnto significativo de dose, pois um dos efeitos colaterais é alteração da condução cardía· ca. Outros efeitos colaterais são fadiga. sedação. náuseas. xerostomia. constipação. visão borrada e alterações do sono, sendo que estes tende1n a d esaparecer ern algun1as se111anas. Os tr1cíclicos não devem ser lnterro111pidos abrup!amente. podendo ocor rer dores de cabeça. dor es de cs !õma· go. náuseas ou dores musculares. Ainda outro antidepressivo. a bupropiona. pode ser usado no tratamento do TOAH. Estudos r ecentes apontam para un1 benefício no controle dos Sinton1as de desatenção e htperatividad e/ trnpulsivtdade en1 crianças e adultos . Como para outros antidepressivos, são necessários vários dias para a obtenção de um nível sér ico plasrnáUco es· t.'lvel e assim ser possível a análise dos efeitos da 1neclicação. As doses variam de 3 a 6 1ng11<.g por dia . E:fettos colaterais Incluem Insônia, ir rila bi· lidade. erupções cutâneas e diminuição do apetite. O uso de altas doses (acima de 450 mgl pode desencadear convulsões. A clonidina é outra alternativa no tratamento do TOAJ-1 . Este fármaco é um antagonista alfaadrenérglco usado no tratarncnto de hiper tensão arterial slstêmlca etu adultos. Alguns estudos re· !a taram evidência de eficácia no trata111ento dos slnto1nas hlperatlvtdade e hnpulslvtdadc em cria.n· ças e adolescentes com TDAH . Visto que é urna medicação com grande potencial sedativo é mandatórto Iniciar-se co111 doses pequenas e aumen · tos graduais de dose. Nonnahnente se tntcia com O.OS mgtdla co1n aumentos de dose equivalentes a cada 3 a 5 dias, até un1a dose aproxi mada de 0.2 mg para crianças e 0.3 1ng para adolescentes. Normalrncntc deve se esperar até um mês para obtenção do beneficio clínico máxllno. O 1nedtca1nento não deve ser descontinuado abruptan1ente. pois pode desencadear urna c.r1se hJpertensiva, wn qua· dro de agitação e/ ou ansiedade . E:fettos colaterais incluem sedação, sensação de cansaço e cefaléia. Alguns pacientes descnvolvcrn depressão. espe· ctalrnente aqueles com história farnillar. A pressão sangüínea deve ser monitorada durante o uso da clontd lna.

7.2 Tratamento náo:farmacológico ou

intervenções psicossoc iais A prin1etra medida deve ser o esclarecimento familiar sobre o TDAH . Deve ser dada a posstblll· dade à família de tirar dúvidas s obre o tra.n storno e o trata1nento deste. permitindo wna maior acet.tação da dtflculdade apresentada pelo paciente. des1nanchando-se alguns rótulos (p. ex.. burro ou preguiçoso) que podem ter sido dados ao pacien·

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Pstql.Llatrfa para estudantes de 1nedltina

CATALOO NETO. A.: GAUER. G.J. C. ~ FURTADO, N .R, (Orgs. I

68. ROCDE. S.: HOUGEN. H.P.: POULSEN. K. liomlclde by stla 1·1;> fo tce tr1 l.\VO Scandtna.vta1l capita is . Porens ic. Sei. fnl .. v. 109. n. 2. p. 135·1 45. 2000. 69. RUYLOBA. J V. {nl'roducció n a ps!copatologta y p si· qt1i
Wllklns. 1986 . p. 1· 16. 7 4. SNYDER. L.: CAPLAN. A .L . Asslstecl suicide: Onding cortl111on grotind . Arut. l11terrt. Med .. v. J32. 1\. 6. 1>. 468 ..169. 2000. 75. SEHRALTA. r.B. Culpa e/ ou uergonha? Um estudo sobre corLceito.s-chaue para o e nte r1dtmen.to do ris· e.o de sul.cidio em pacientes d eprirnidos. D i sserta ~

ção {Mestrado) - Ponti fícia Universidade Católica cio Hlo Grande do Sul. Porto Alegre. 1997. 76. SOl.Or~~ P.H. et a i. Characterlstlcs of suicide auernpts of pauents with major depressl vc epl sode aJld borderline personality dlsorcler: a comparauve study. Am. J . Psychiatry . v. 157. n. 4, p. 6 01 ·608. 2000.

77. STENGEL. E. Suicide and atternpted suicide. 5 . ed. Oreat Brltaln: Pcllcan Books. 19 7 1. 78. STENGUEL.. E . Suicídio e t·e ntattva de suicídio. l.isboa: Dom Qul.xote, 1980. 79 . TERAO. T. et ai. Low seru rn chol esterol leveis anel depress lve state ln humaii dock vis ltors. Acta Psychiatr. Scartd .. v. 1O1. n. 3. p. 231 ·234 . 2000. 80. THACORE. V.R.: VARMJ\ . S .L . A stucly of suicides ln Ballarat. Victoria. Australia. Univer sity of Mel. bourne. Crtsis. v. 21. n . 1. p . 26·30. 2000. 81. TILHET COARTET. S. cl ai. lmportance of medi· colega! data for oatlonal cause of deat11 stausucs. Presse Med .. v. 29 . n. 4. p. 181·1 85. 2000. 82. UNCAPHER. H.: ARf;AN. P.A. Physlci ans ar e less wllllng to treat suicidai ldeatlon ln ol der pallents. J . Am. Oerialr. Soe .. v. 48, n. 2 . p. 188· 192 . 2000. 83 . WHITE. J. i\s ntáscaras da melancolia. São Paulo: ABU. 198 7. 84. VElT, C.A. A tercetra idade e o senllclo ela vida. Monografia. Pot1Ufic1a Universidade CatóUca do Ri o Grande do Sul . Porto Alegre. 1992. 85. VENEU. M.O. Ou não ser: uma Introdução a htstó· ria do suicícllo no ocidente. Brasília: Universidade de Brasília . 1994. 86. VI EIRA. f;.0. Manual
691

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PSlqulotrta para rstud0J1tes de medicina

CATALDO SETO. :\ .: C.~UER. C.J.C.; FURTADO. N.R. IOrgs.l

menla ndo cm freqüência devido ao seu perfi l de cfcllos cola terais n1als seguro, pr1nc1pahnen1c os riscos reduzidos de cardlotoxlcldade e menor ris· co de Ictallclade corn ouerdosc. Estes n1cdica111ct1· tos tmnllém tém sido aprovado para uso em ou· tros transtornos corno pânico e ansiedade. Seguem algurnas considerações sobre os ISRS rnals utilizados. - Clortdra10 de Fluoxetlna: as doses Iniciais sugeridas para crianças são de 5 a 1O rng, utlll· zando·se a forma líquida para rnelhor dosagem. A dose terapêulic."l tende a ser en tre 1O e 20 mg ad· m1111s1racla pela manhã para cvllar Insónia. Nos adolescentes, Inicia-se corn uma dose nlattnal de 1O rng. aumentando para 20 rng em uma a duas sernanas. As doses para tratamento de transtorno obsessivo compulsivo em adolescentes podem ser aumentadas até 80 rng d ivididas cm 2 tomadas se n~o houver resposta terapêutica em mais de cinco scrnanas. As doses recomendadas para bulim la são de 60 mg ao dia. Os pri ncipais efeitos colatera is Incluem lnape· 1ê11cla. perda de peso. 11(1uscn. au rncnto de ar1siC· clad c. insónia e agitação. A íluoxcttna é metabo· llzada no sistema enztmátlco P450 206 e por isto há o potencial para Interação con1 outras drogas rnetabollzadas por este sistema. podendo causar aurncnto de níveis plasrnáucos de antidepressivos tricíclicos. carba1nazeplna. d1azcpa111 e fcnltolna enlrc outras. - C lortdrato de Serlrallna: as doses Iniciais stio de 25 mg pela m:Jnht1 ou i'l noite con1 aumen· tos de 25 rng sen1anals ele acord o con1 a resposla clín ica. As doses terapêuticas relatadas na !Itera· lura lcnclcm a variar entre 25 e 200 mg ao dia. Essas mesmas doses são recomendadas para tra· tarncnto de transtorno obsessivo compulsivo. transtorno de pânico e transtorno de stress pos· traumático. Os paracfcitos ruais comuns incluem náusea. Insônia. diarréia, sonoléncla e aírasos na ejacu lação. - C loridrato de paroxet111ci: uma dose Inicial ele 20 mg pela ma11 hã é rccomcnclacla e parece ser· a dose terapêutica na maioria dos casos de depres · são e fobia social. As doses tcrapéullcas para o trata1nento de TOC e trans torno de pânico parcccrn ser cm torno de 40 rng. Os efeitos colaterais lnclucnr cansaço. aurncn· \o de sudorese. náusea. lnnpclênela. sonolência. boca seca. 1ontu ra. trcrnor, aun1cnto de ansiccla· de. d ls íunçóes s exuais e Insônia. Os JSRS podem dilnlnulr o lhnlar convulsivo e causar perda de libido. Os antidepressivos tricíclicos. por muitos anos. foram os antidepressivos n1aJs usados na infância

e adolescência. segue111 -sc algumas considerações n respeito de seu uso. - Irnlpramlna: é o seu representante mais conhecido. Vários estudos abertos clernonstranun sua eficácia no tratrunento de depressão maior em crianças. rnas nenhu111 estudo duplo-cego conflr· mou esses achados. Os estudos com adolescentes tan1bém demonstraran1 uma resposta pobre a cs· ses tratamentos. Outras tndlcações para o trata· mcnto con1 os trlcíc!Jcos são cnurese, transtorno ele déflcll de a tenção e hlpcratlvldadc e a.11güst10 de separação. As doses Iniciais sugeridas para o tratamento de transtorno depressivo n1alor são de 25 mg à noHe. aurncntando-se 25 rng a cada três dias. de acordo com a resposta clínica ou até aUn· glr uma dose máxhna de 5 mg/kg/dia. É preferível que se administre a medicação à noite devido ao efeito sedativo. A resposta terapêutica pode ser dcrnorada e não se aconselha troca de 111eclicação an tes de completar seis semanas de tratamento corn urn nível sérico adequado: 125 a 250 ngtn1l. O nível sérico dos tricíclicos é multo variável. O único lrlcícl.ico que tcn1 Hrna Janela·terapêullca é a nortr lplillna. com urn nível sérico entre 50 e 180 nglml. Os efeitos adversos mais freqüentes são sedação. constipação. visão turva, hipotensão ortoslátlca. taquicardia. retenção urinária. excitação. trrltabllldadc. Inapetência. aurnento de sudorese e aurnento do apetite. Podern diminuir o limiar convu lsivo e em doses acima de 3 mg por kg po· dem causar alterações de condução cardíaca. scn· do sugerido que se faça urn ECO. A clom lprarnlna é 1ndlcacla no tratamento de transtorno obsessivo cornpt1ls1vo cn1 doses lnl· clats de 25 1ngtkg con1 aumentos se111ana1s, de acordo com a resposta clíntca. até chegar a dose máxln1a de 3 nigtkg. A dose n1áxlma cm adotes· ccntes é de 250 mg ao dia. O risco maior deste rnedlcamento é a dltnlnul ção cio llrnlar convulsivo. sendo este efeito curnulatlvo. Os 1ntbtdores da Monoam1no Oxldase (1MAO J silo antidepressivos pouco usados na Infância e adolescência porque requerem urna dieta especial sem tlran1lna. Eles têrn efeitos adversos graves e Interagem co111 outros n1cdlcamentos . podendo causar crises hipertenslvas e convulsões. Entre os alimentos e drogas que clcvcrn ser evitados estão queijos. chocolates. cornldas defumadas. passas. rcn1édlos para resfriados e para asma, estlmulan· tcs. cafcina, trtcicllcos. etc. Alguns autores relatam bons resultados con1 1MAO no tra1an1cnto de de· pressão cm adolescentes que nào mclhoraranr com tricíclicos . Tempo de tratruncnto de depressão corn anti· depressivos: recomenda-se ciuc todos os paclcn·

765 M le•1 il com direito • atilor Is

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Psiquiatria para estudantes de mecticina

CATAL()O Nf..TO. ;\ .: CAUER. <; ,J.C. ~ r:u R ·rAO~) . N.R. (0rgs.)

achar-se feto. desajellaclo. pouco atraente e considerando-se "laluez homossexual" pois linha uontacle de comparar o tamanho cio seu penis. que achaua pequeno . cont o de outros home11s.

Comentários: Quando o paciente associava sua ansiedade cotn o Inicio da sua vida acadêrnica, evidentemente. estava se referindo a temores relacionados à s ua vida ad ulta. Na rcalldade . tratava-se de unta ansiedade mais profunda. vinculada à sexualidade e que o paciente resistia ern abordar. A confrontação ajudou-o a centralizar o problema que, verdadeiramente, o estava perturbando. Ao estitnulá-lo a falar n1als francan1ente acerca das suas dúvidas e preocupações sexuais. o terapeuta pôde ajudá-lo a tomar contato cotn este material "proibido" e a meaçador. O fato de ser verbalizado e conscienl'izado. tornou-se menos proibido e menos ameaçador. Por outro lado. através de clarlflcaçôes, aconselhan1enlo e ed ucação. o paciente pôde esclarecer m uitos aspectos. que ignorava em função da sua resistência. cm pensar ou se inforrnar s obre o ass unto tabu.

6 Conclusões

cessarlamente, uma modalidade de tratamento breve, ten1 se mostrado eficaz. nesta forma, tanto nos ambulatórJos de saúde publica quanto nos cons ultórios pr ivados . Trata-se de un1 conhecimento útil para o médico de qualquer especialidade. pois a pessoa que procura o au..xilio do profissional traz consigo ansiedades e preocupações. A autude deste, tanto no ouvir como naquilo que diz, e na tnanelra con10 o diz, tern un1 peso s lgntflcallvo na evolução do tr atan1ento. Utna postura apoiadora ou s uporttva . como s e diz en1 língua inglesa. é fundamental na qualidade da relação médlco-pactente. "Tudo que é efetivo ten1 que ser afetivo" diz o conhecido adágio.

Referências 1.

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cas, 1998. p. 159 -170. 2. DE JONGM.I);, F:: RIJ NIERSE. P.: JANSSBN. R. Psychoanalytlc supportlve psychotherapy. J . Am. Psycltoonal. Assoe .. v. 42. p. 4 21-446, 1994.

'.J. DEWALD, P. Psicoterapia: un enfoque di námico.

A inclusão deste capítulo etn livro didático parece-nos espccialn1ente oportuna. É nossa intenção que estudantes de medicina, ou mesmo. mé· d tcos de várias especialidades, possan1 encontrar, neste sucinto capítulo. a.lgumas diretrizes básicas para lidar con1 seus pacientes. Não nos Iludamos. contudo. pois não é uma técnica slmples nem fácil. Gabbard. unt destacado pesquisador do assunto, en1 sua última estada co1 nosso meio. referiu a necessidade de estudar e pesquisar, cada vez roais. esta modalidade de tratamento. Para os interessados cm aprofundar a questão, rnullos trabalhos e pesquisas podern ser encont:rados na IJteratura especializada . prtnclpalrnentc de orlgcrn norte-runcricana. Embora não seja. ne-

Barcelona: Toray, 1973. p. 26. 4 . ETCHECOYEN. H.R. FUndamentos do técnica psicanalítico. Porto Alegre: Artes Mêclicas. i987. p. 345. 5 . FERREIRA. A.B.H. Nouo Aurélio século XXI: o di-

cionário da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Nova fronteira. 1999. p. 168. 6. FREUD. S. ( 19 19 ) Linhas de progresso na terapia psicanalítica. ln: Edição brasileira das obras completos de Stgmund Fr·e ud. Rio de Janeiro: Iniago. 1969. v. 17,p.211. 7. l lELLERSTEJN, D.J. et ai. Supportlve therapy as the treatment model of cholce. J . Psycliother. Pract. Res .. v. 3. n. 5 . p. 300-306. 1994. 8. f~OORIGUES. V.; HUTZ. M. O apoio como fator de

mudança nas pslcoteraplas. ln: CORDIOLI A.V. Pslcoteraplas: abordagens atuais. f'orto Alegre~ Ar·

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785

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140 lnterconsulta na Infância e na Adolescência Maria Lucrécia Schere r Zavaschi Regina Beatriz Palma Rogério Recondo Norma Escosteguy

1 Introdução

Esthna-se que 2/3 dos pacientes ad1nltldos e1n serviços de pedia tria seriam beneficiados pela consultoria pslqutátrlca. Entretanto. a solicllação de consultoria pelos pediatras situa-se na faixa de

A consultoria psiquiátrica dirigida ao atendi-

mento de crianças e adolescentes. assitn con10 a '"llason'" com outros profis sionais de saúde. tem sido longamente recomendada como parte integrante e essencia l do trabalho do psiquiatra da Infância e adolescência inserido no contexto do hospital geral. O modelo de desenvolvln1ento blopsicossocial fornece as bases para o entendimento do ln1pacto d as doenças sobre as crianças'. No Brasil emprega -se atualmente o lermo tnterconsulta pstqutá lrica. de for ma genérica. em lugar de "consullation-llason psychlatry ... para designar o conjunto das ações desempenhadas pelos protlsslonaJs de saúde 1nental junto a outros proflsslonaJs ou equipes no hos pital geral. A definição tradicional considera que consul· torta se refere à atuação do psiquiatra Infantil na avaliação do paciente. na formação de hipóteses e recomendações oícr ecidas às equipes solicitantes, que atendem pacientes ped1átr1eos. No trabalho de llason . o psiquiatra de crianças e adolescentes envolve-se mais diretarnente coin o atendimento dopaciente. 1.ncluslve atuando co.m.o n1cmbro da equipe. A lnterconsulta en1 pediatria iniciou-se 00111 Léo Kanner na década de 30 no John Hopkins Hospital. Atualmente. a maioria dos hospitais de médio e grande pone nos 8UA conta con1 serviços de lnterconsulta". No Brasil, censo nacional. rcallzado na década de I 990, revelou que serviços de interconsulta encontra1n-se disporúveis em 86% de 63 hospitais gerais estudados, que contam co1n serviço de psiquiatria .

1 1%2.

Dados quanto à d11n1nu1ção do tempo de recuperação e de hospitalização, bc1n corno 1na1or aderência ao tratainento em pacientes beneficiados pelo serviço de intercons ulta, confi rmam a relevância deste trabalho".

2 Abrangência da interconsulta psiquiátrica na pediatria lntcrconsulta ps1qu1átr1ca dirigida à pedia· tria abrange a assistência à criança e ao adolescente. assim como a seus paJs. fan1iliares e equipes envolvidos no cuidado destes pacientes. A humanização dos cuidados no atendimento hos pitalar de cria nças e adolescentes também constitui capít ulo Importante das atividades habituais dos interconsul torcs. Corno e.xcmplo. referimos a necessidade de projcl:os de organitação de salas de recreação destinadas aos pacientes, alérn ela contratação de profissionais capacitados. em função de un1a rnalor compreensão do brincar con10 uni recurs o terapêutico valioso na recuperação dos pacientes. sendo wna atividade que propicia lidar com as ansiedades suscitadas pela doença. suas conseqüências e o novo ambiente. Num destes projetos (HSL/ PUCRS), fora1n Introduzidas a musicotcrapia e "a Hora do Conto", através de prof1Ssionals treinados não só e1n música e llteratura lnfanlll. 1nas na utillzação terapêutica destes recursos. desenvolvidos conto tentativa de mitigar o s ofrln1ento dopaciente e a ux.i liar na s ua recuperação. T rata-se de A

841

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CA'fAl.00 NETO. A.: OAUER. C .J.C-.: f'UR TADO. ~1 .R . (Orgs.l

Psiquintria JJara t:sludo.nres de nied lct/'la

O nlétodo de ens ino desenvolvido com os pacientes. na referida escola. não é diferente dos n1étodos empregados nas dcn1ais escolas de arte . que baseia-se no estímulo à cxperhnentação reílextva aliado ao ensino das técnic
cluir nesse conceito a arquitetura e o desenho de objetos. coir10 forn1as de representação. O espaço arquitetõnic~o possui um a carga s imbólica, q ue é expressa na configuração de cad a um dos seus ele· mentes. A arte con temporânea trabalha sobre concei tos de espnço e o concei to de espaço arquitetônico se desn1ater lalizou e tornou-se abstrato. na arquitetura moderna. E a questão da arnbien· tação e da decoração dos espaços Internos das edificações não é u.m a questão secundária para a arquitetura. Os arquitetos modernos buscarrun tm1a untelacle. uma coerência entre o interior e o exterior. pen· sando o edifício como um objeto total e p laneja ndo wn1bérn peças de 1nobi liárlo. de ilum.Jnação e até mcs1no os pequenos objetos que par ticipam da configuração do espaço construído. A arqu i· tetu ra co1no obra de arte total procura eliminar as contrad ições e manifestar a verdade de sua concepção.

O consultório do psiquiatra A ulllização adequada da carga s imbólica do espaço construído é de gra nde importância em to· dos os projetos de arquitetura. en1 projetos de edificios. de in teriores ou de espaços urbanos. Aplicando esses conceilos para a prál.ica ela psiquia· Ir ia. podemos a fi rnia r que a cstéUca cio espaço fí. s lco no qual se desenvolve es te trabalho. o consultório do psiqu iatra, deve possuJ r características que propiciem o seu livre desenvolvimento e potencializem os seus efeitos terapêuticos. Essas caracterís ticas são a privacidade e a neutra lidade, aliadas a padrões técnicos de isolamen· to acúsllco e conforto térn1lco. O conforto acústico propiciado pelo cuidado com o isolan1ento cio som é fundan1cntal para a nlanutençào do sigilo. indis· pensável ao tri1tarnen1.o psiquiátrico. A neutralida· de da decoração deve ser dosada. de maneira a produzir

t11.n

an.1 bi.e nte sir11ul taoea mente tranqüf..

lo e acolhedor. Adornos e objetos de arte podem ser utilizados nesses a1nbientes con1 moderação e de acordo con1 o es ti lo de trabalho de cada profissional• . O uso de cores quentes e neutras. de uma Iluminação s uave e de n1atcrla ls de r evestimento com texturas delicadas t.orna o arnbicnte agradável e adequado ao t rabalho psiquiátrico. O ambiente deve ser neutTo o s uficiente para não interferir no dcsenvolvirncnt.o do t ra bal ho tcrapéutico. A decoração deve ser discreta. sem ser fria . cores vivas e detalhes marcru1tes devem ser evitados . de manei· ra que as fantasias inconscientes dos pactenl.es possa111 expressar-se livre111ente. As earacteríst1 -

890

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X PSIQUIATRIA FORENSE PARTE

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CAT,\ t..00 NETO. 1\ .:

CA IJl~R.

G ..J.C.: f'URTt\()0.

N .J~ .

(O:gs.J

3 Avaliação da cessação ou não da periculosidade A ,wal iação da pe1·jculosidadc deve. cm princípio. levar em consideração as seguintes partlcularldades. A partir do ângulo q uantitativo. poder ia ser classificada com in lcnsa. a tenuada ou cessada . A par tir do â ngu lo qual ita tivo. poderia serdes crita como ampla . para atos Ilícitos em geral. ou específica p1.1ra 1.1r11a clc1.cnninada ação dcliluosa. e. a pa rtir do â ngulo 1en1 poral poderia ser vista con10 pcrrri anente ou trans itória . Na avaliação destas particu la rid ades é que. como j á foi dilo. o diagnóstico pslqulátr·ico nosológtco ass ume a lguma iln portâncta . Por exe mplo. a perlculoslcladc pode ser específica. con10 nos casos de cr imes sexuais como pedofilia onde o des vio da sexualidade determina a compulsão a repetição para determinada e somente àq uela alllude perversa. Pode s er uma pcr iculosidade genera lizada pa ra quolquer atitude dcliluosa como frcql'lcn· 1e1ncntc é encontrado nas persona lidades anlls ocla ls. Pode ser trans itó ria q uanto es tá es1reilamen1.e vinculada aos períodos de surto ps icóti cos ele pacle n1cs csqulzofrênlcos ou a determi nados si nto111i1s con10 a lucini1çóes ou d elírios. desapa recendo com o esbali lll<~nto dos s intomas ps lcótlcos. Nes tes casos a pericu lo$iclade fica condicionada i1 probabi li dade de novos s urtos . Pode ser pcrinaoentc como nos casos de reta rdo 1nental. em alguns transtor nos de persona lid ade e lrans tornos delirantes crônicos. entre outros quadros de pcrn1anêncfa també1n duradoura . Nos tempos atuais . cada \'CZ 1n a is é de n1uilc\ irn 1,ortâ r1c ia a a\ aliação das co-morbldadcs. espcclahncntc aquelas relacionadas aos tra21stori10-s decorre ntes do tJ SO de Mcool e outras substâncias psicoalivas. uma vez que estas, por inibirem as funções reguladoras e integradoras da personalid:Jde. de.ixam o indivíduo mais sujeito a ir rupção das pu lsões agressivas sob fonna de conduta . t necessário. portanto q ue o perito leve em conta o diagnós tico descritivo. mas tan1bém quais as caracter ísticas que a patologia assume. pa 1·t1cula nnentc na quele Indivíduo que 1

cstâ sendo avaliado.

A ava liação da cessação ou não da periculos id adc. entretan to. não é uma tarefa fácil poi s im1:111ca

11 ::l

r1cccss ldadc de

t 1111 a 111 plo

c01l llcci 1ncnto

do médico a respeito do funcionamento n1ental do seu periciando. a lé1n de envolver aspectos cmocio · na ls Importantes na relação perito/ periciando. O contato pessoa l co1n o criminoso. a investigação cio seu mundo 1n1rapsíquico na busca das mollvaçõcs conscien tes e inconscientes para o crime difere do conta to forma l dos inquéri tos e d ifere tao1-

bé1n da entrevista psiquiá trica comum . O perito. ao investigar seu periciando. fica s ujeito ao surg1mento de uma série de sensações, fantas ias e senti mentos nesta relação. com os quais deve es tar apto a lidar. Podem s urgtr sentimentos persecu· lórlos. depressivos. de pena. ele repulsa . de rai va . de conliseraçáo. entre tantos outros que. s e não elaborados emocionalmente pelo perito. podem conduzi-lo a uma identificação exagerada com a sociedade lesada pelo ato delituos o, adotando modelo pun itivo. ou. ao con1rário. um a iclcnlific
tnc lus lvc ele 1n éd1co para médico com a mesma orientação teórica. dentro de uin 1n csmo hos pital pa ra u111 rr1esrno paciente. lsto de certa forma cor1·obora a Importância e a Influência dos as pectos emoclonals subjetivos da relação perito/periciando no resultado final da ava liação. Trabalhos mais recentes continuam apontando que não existem modelos exatos que possa m pred izer o r isco de incidência c1n delitos . Erllretanto. ao lado destas dificuldades tem-se b uscado critérios obj etivos para :.ivaliaç{10 da perieulosidadc. resultando en1 variados métodos e tabelas . De um modo ge ral os métodos abra ngem aqueles fatores clclerminantcs. biológicos. soc ia is e ps lcológteos anteriormente descritos. Acred lla mos que o perigo que representa um indivíduo é tanto maior quanto niator fot o concurso de fatores cmoc1011a ts J)ara a ação crlml11osa. ot1 seja. a

expressão de seus conílttos psicológtcos at ravés da dclinqt1êne1a. e qua nto menor for a Importâ ncia ele fa tores ex ternos a sua o!'gan1zação psíquica. Para os Indivíd uos que estáo cm tra1a mento s ob forma de medida ele segurança acr escenta-se alguns outros Itens. con10 por exemplo. a relação entre as caracteríslica.s ela personalidade do Indivíduo anterior ao deltto e sua conduta posterior ao crime: as próprias ca rac terísticas do crime praticado. com maior ou menor gra u de violência: a qual idade dos motivos que levaram o ind ivíduo a

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156 As Medidas de Segurança luis Carlos lllofont Coronel Vivian Peres Doy

é incontesiáuel a superposição desses princípios cientffrcos corn o fenómeno jurídico-penal: a MedicinaLegal. a Psiquiatria Forense. a Psicologia Forense. etc. Todas essas questões se e ntrosa1n har moniosan1ente. co1npletando-se entre si, corno coisas ltarmónlcas. corno parcelas que se adlcioncun na operação d e somar. repre· sentadas simbolicamen te nas cuúicias corno urn todo. intl1namente relacionado: daí o caráter uno e universal da c iê11cia". Orlá1ld<-"> Sc>ares 1 •

l Introducão • A vida Cll'I SOCi(;da d c estabelece norll'las de o r· gan lzação e d e cond uta. O Direito Criminal dcdl· ca-sc ao estudo e apl icações das sanções aos com·

portamentos desviantes. recor rendo à Psiquiatria sem pre que houver dúvidas nesla matéria . A com· plexidade do assunto, abarca ndo dua$ áreas do conhecimen to. ícz s urgir a Ps iquiatria F'on~nse . As funções norm almente exercidas pelo méd ico psi· q uiatra tanto s e referen1 às á reas pericial corno assis tencial. O presente capítulo ded icará atenção especial à assistência. ao tl'atamento destinado aos doentes menta is crim inosos . A histór ia do Direito Penal ren1onta à hi st.ória do homem. Eberhard t Schlrnidt2 reconhece o quanto tem s ido difícil a trajetória do desti no a ser dado ao desvian te, "sorr1en!e aquele que conh ece o hislória cio Dir eito Penal. que é a /11stória dolorosa da hun1artldacl e. sabe que o homem nunca n1ergutha 1nais profundam enie no erro e na Injustiça do que quando deue julgar e agir imediatanien te em nome das rnaiS altas lcléias e dos rnais a /los valores. Entre esse a ltos e inlan gíuets valores e idéias estão a justiça e a expia· ção." Money·Kyrlc' propõe que se tenha tuna ali·

lc en tre posturas apa ixonad<>S de rct
lucle racional sobre o cr ime. norma ln1ente oscilan-

rOflÇú!

"São n1eios jur ídico-penais ele que serve o Estado para rc1nover ou lnoculzar o potencial do homem perigoso. Seu fltn não é punir. mas corrigir ou segregar". É clara a dicotomia entre os princípios que d i·

ferem as penas das nled idas de segu rança. o caJ'á·

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157

Psiquiatria Baseada na Narrativa - -- - -- --

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Alicia Navarro d e Souza

Sorne oj 1nedic ir1e works extrem ely well p reciSely beca use it treats people as being all the san1e: and so1ne oj n1edlclne worlcs uery well because il t reats people as ali belng different. HO\varcJ Brody •

Dois argumcn1os centr~is nos nzeram aceitar o desafio de escrever sobre este tema. O pr imeiro é o va lor terapêutico das palavras. cujo reconheci n1ento por es111dan lcs ou rnéd icos r esultará em efeitos relevan tes para o paciente.. Não é necessár io ser f)Sic::t11a lista pura a1)reciar o \r~ Jor das JJa l<:l ·

vras na relação cnlre as pessoas e. parncularmcnte. na relação médico-paciente. Esta rclaç<\o que se dá a partir do encontro entre a lguém que experimenta 11rn sofr iinento. e que não pode dar conta dele apenas com seus próprios recursos. mesmo que ele não saiba disso. e um outr o que detém um saber. que o coloca em posição de poder ajudut~ti.s hi11g

Group. 1998. p.xJl l .

O segundo argumento d iz respeito ao julgamento clínico. ao processo de tornada de decisões que não se rest1·1nge. como habitualmente se pensa. apenas ao conhecin1ento sobre a doença. O valor dado às palavras. ao particular. ao con t~..xtual em associação ao con hechncnto no trabalho médico engendrou a expressão rnerlictna baseada nanarrativa recentemente na literatura 1nédlca. Nu1na alt1sfio clara à rnedicirta bascac1a e rr1 C\ridér1c ias. Trisha ürcenhalgh postula a medicina baseada na narra tiva corno sendo complenienlar à primeira e não s ua oponente. Neste importante trabalho publicado. inlcialrnente sob fonna de capít ulo de livro (Ü reenh3lgh &. Hurwilz, 1998) e. poster iormen te, con10 a rugo nun1 destacado periódico médico British r.tedical Journal ( 1999) - a autora desenvol"e sua compreensão sobre o que seja o raciocínio clínico e suas múltiplas determinações. A valorização atual da na rrativa na medicina vem se dando na cliscussflo de aspectos éticos e cplstemológlcos do método clínico e s ua transm is são na formação rnédica. Sob a denominação de 111edlcina baseada na narrativa. üreenhaJgh enfati za como o 111étodo clínico no caso individual refere-se à Interpretação contextualizada de uma história e evidências pertinentes. Enfatiza a autora: "as 'verdades· estabelecidas pela observação empírica ele populaçóes em ensaios controlados randornrzados e estudos de coo rte não podem ser 1necanicarnente aplicados a pacientes individua.Is cujo co1nportan1ent.o é irren1cd iavehnente contextual e idiossincrático" (Q rccnhalgh, 1999. p. 324J.

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/)siquiàtria 1>uru estudnnles th~ 111edici 11u

CATALDO NETO, A .: CAUER. G.J.C:.; 1•UHT1\00 . N· .J~ COrg.s.)

multo difícil receber atenção dos profissionais que os ouvian1 sem dar atenção. Nenhu1n profissio· nal da equipe percebeu a farsa. (Rosenhan apud Colclenstetn. p. ~ Este fato extraordinário ajuda que 11'10 nos esqueçarnos que a possibilidade de construção do caso clínico e do raciocínio dlagnós· tico não pode dispensar um trabalho intersubjetivo que se dá no contexto da relação médico-paciente, no mo11·1e1110 da anamnese. Os casos ou histórias clínicas extraordinárias são nlulto mais faclhnenLe lembráveis do que as ordinárias. Médicos e es· tudanles ele 1necllclna cotlcllanamente narra1n entre s i casos clínicos marcantes ele sua prática, mais freqüente111ente quando estão diante de outros ca· sos que. por alguma razão. os faz recordar os prl· melros. Na clínica psiquiátrica, diferentemente do que ocorre na med icina de um modo geral, a construção do caso clinico dissociado da experiência do doente em relação ao seu adoeeltnento nem sequer possibilita uma eficácia ela ação sobre a doença. o que na clinica não psiquiátrica ainda pode se rea· llzar. com maior ou nlenor ônus. quando a dimen· são simbólica Incrente ao ato médico é simples· 111cnte negada . A psiquiatria é a única especialidade médica onde falar e escutar é explicitatnentc considerado tc1·apêuttco. Isto se deve à Influência da psicanálise. que nos fala ela ··cura pela palavra". Con10 nos disse Freud:

Freud. na sua conferência para a associação médica ele Viena. e111 1904. defendendo a causa ela psicoterapia, "a majs antiga forma de terapêutica cm rnccl tclna". 111enclona os efeitos da sugestão detenninados pela "transfcrénc1a·· na relação m édico-paciente e valoriza a "palavra de conforto" que os médicos podem trazer aos doentes. A função psicolcrápica na relação n1édico-paclcntc ou o poder terapêutico das palavras reconhecido por Freud que. apenas na década de 50, com o trabalho pioneiro de Baltnt ganhou maior difusão entre os médicos. retorna atualmente na literatura 111édica internacional com a valorização da narrativa na prática médica. Não só para a psicanálise. mais recentemente considera-se que é "através da narratividade que nós conhecemos. entendemos e damos sentido ao inundo social"' (Somers apud Hydén) tendo a narrativa deixado de ser uma forn1a de representação de un1a r ealidade que eXistiria "por trás" dela. As· s im o interesse no estudo da narrativa não se centra apenas no que é dito mas no como é dilo. pois algo do narrador asshn se revela. A llnguagen1 é uma prática social que constitui e revela os recursos que os sujeitos usan1 para elaborar. eons· tru lr o seu conhecimento. a sua visão de nnmdo. A linguage1n se arucula à experiência viv ida de 1nodo essencial e não con10 un1a estrutura acessória à vivência. Para estudiosos da narrativa. fatores contcx· tuais tem wn papel decisivo na construção das

··os clestnforn1ados parentes de nossos pa-

11arrativas, e1T1 espec ial, a interação entre n~rrador e ouvinte. Corno nos diz Bakhlin ( 198 1). a fala é "o produto da interação do locutor e do ouvinte"

cicratcs. qtle se irllJ)rcsstonarn a1)c11as cor11 coisas visíveis e tangíveis - prcfcrtvehnente por

ações La.is como aquelas vistas no cinema - . jamais delxam de expressar suas dúvidas quanto a s aber se 'algo aão pode ser feito pela doença. que não seja simplesmente falar'. Essa. naturalmente. é uma linha ele pensamento ao mesmo tempo insensata e incoerente. Essas são as 1nes 1nas pessoas que se n1ostra1n as-

shn tão seguras de que os pacientes estão 'sinlplesmente Imaginando' seus sintomas. As palavras . orlgtnalmcntc. era111 1nágicas e até os citas atuais conservaram nlulto do seu antigo poder mágico. Por melo de palavras uma pessoa pode tornar outra jubllosamente feliz ou levá-la ao desespero. por palavras o professor veicula seu conhcci1T1ento aos alunos. por palavras o orador conquista seus ouvintes para si e Influencia o julgamento e as decisões de · les. Palavras suscitam afetos e são. de 111odo geral. o meio de mútua influência entre os ho111ens. Assim. não depreciaremos o uso das palavras na psicoterapia. e nos agradará ouvir as palavras trocadas entre o analista e seu pa· ciente" (Freud , J 1916 ( 191511 1976. p. 29-30) .

e. nesse sentido. ainda que ela não pertença totaln1ente ao locutor. "cabe-lhe contudo urna h oa me· tade" ( p. 1 12 - 1 13 1.

A lmportàncla da narrati va na literatura rnédi· ca atual faz-se possível em função da tensão es· truturante doeatc/doença inerente à prática rnédi· ca. A narrativa é a arena em que médicos e pacientes discutem os significados da doença e seu trata1nento na vida do doente. portanto o dlagnóstl· co, o prognóstico e a terapêutica com llnplicações na tão atual problemática ele adesão a tratarnento. Como nos dizem Clark e Mishler (2001 ). "contar a história não é llnportante somente para o paciente; é essencial para a eficácia com que os n1édicos pode1n realizar suas tarefas clí· nicas. A rnanetra pela qual a atividade ele eontar histórias é efetivada pode levar a finaliza· ções alternativas do encontro" (p. !..§.1 As palavras dos pacientes tcn1 um estatuto atnbíguo na prática médica. As amblgllldades são reproduzidas na fonnação. Ao 1nesmo tempo que

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