Psicosis Orgánica
Introducción
Las psicosis orgánicas crónicas, son un grupo de trastornos orgánicos donde se incluyen las diferentes clases de demencias, como un fenómeno sindromático derivado de diversas causas y relacionado con la edad de la persona. Sin embargo, aún cuando son procesos de diferentes características, la presencia de una demencia no implica la imposibilidad de que estos pacientes desarrollen en algún momento un cuadro orgánico agudo, ya sea de síntomas predominantemente negativos-obnubilación- o de tipo productivo, inclusive es mucho más factible la aparición de delirium (en el sentido amplio del DSM-IV) en los pacientes con demencia que en los sujetos sin ella. Estos son cuadros crónicos y, por lo tanto, no van a la curación. La tríada diagnóstica de la demencia corresponde a: 1.- Alteraciones de la memoria.
2.- Alteraciones de la inteligencia o más bien del juicio. 3.- Modificación o alteraciones de la personalidad. Las cuales se encuentran presentes en todos estos pacientes en mayor o menor grado. En el presente documento, se desarrolla el concepto de psicosis orgánica, sus causas, alteración de la personalidad, riesgos, al igual que los profesionales encargados de tratar a estos pacientes y su tratamiento.
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Etiología La psicosis orgánica, antes conocida como síndrome cerebral orgánico, se refiere a un amplio grupo de anormalidades psicológicas y conductuales que se cree son secundarias a una alteración de la estructura o de la función del cerebro, aunque se desconoce la causa específica. son aquellos trastornos que aparecen cuando la causa afecta directamente a la masa encefálica. Por lo tanto pueden aparecer en tumores cerebrales, traumatismos cerebrales, demencias, epilepsia, oligofrenias. Estas anormalidades de la función del cerebro pueden ser temporales o permanentes. Se sospecha una causa orgánica cuando no hay indicación de una causa psiquiátrica o "inorgánica" claramente definida, como un trastorno del estado de ánimo. Sin embargo, conforme se entiende más la alteración de la química cerebral que fundamenta a los trastornos psiquiátricos, la distinción entre procesos orgánicos e inorgánicos se ha hecho cada vez menos clara. La etiología es originariamente encefálica: las lesiones actúan desde el primer momento en la masa cerebral. Existe un sustrato cerebral histiopatologico y además esta alteración anatomopatológica es irreversible. Ahora el DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision) ha dividido los diagnósticos que alguna vez cayeron bajo la categoría diagnóstica de trastorno mental orgánico en tres categorías: delirio, demencia y trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos; trastornos mentales debidos a un padecimiento médico general, y trastornos relacionados con sustancias. Este cambio se hizo porque la palabra descriptiva orgánico da la falsa impresión de que los padecimientos que no son orgánicos carecen de una explicación biológica. Un ejemplo de un trastorno mental debido a un padecimiento médico general es la depresión mayor causada por hipotiroidismo. Un ejemplo de trastorno relacionado con sustancia es la psicosis consecutiva al abuso del consumo de drogas. Las demencias pueden ser de etiología muy variada: a. Lesiones parenquimatosas del sistema nervioso central: 1.- Enfermedad de Alzheimer y enfermedad de Pick (corticales). 2.- Enfermedad de Huntington, esclerosis múltiple y enfermedad de Parkinson (subcorticales). b. Enfermedades sistémicas: 1. Endocrinas y metabólicas (tiroides y paratiroides) 2. Encefalopatía hepática crónica progresiva.
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3. Encefalopatía urémica crónica y con relación a diálisis renal ("demenciación de la diálisis"). 4. Enfermedades del sistema cardiovascular (hipoxia cerebral aguda o crónica y demencia multi-infarto, como las principales). 5. Enfermedades inflamatorias de los vasos sanguíneos. 6. Deficiencia de ácido fólico. c. Substancias (drogas y alcohol). d. Tumores intracraneales. e. Traumatismo encéfalo-craneano abierto. f. Procesos infecciosos: Creutzfeld-Jakob, parálisis general luética, tuberculosis cerebromeníngea, encefalitis viral y demencia asociada al Sida. g. Enfermedades congénitas, como la degeneración hepato-lenticular en la enfermedad de Wilson.
Otras causas
Las psicosis orgánicas se puede tomar como un resultado de un desorden fisiológico, determinado por una lesión irreversible del sistema nervioso. Esta lesión puede provocarse por mala nutrición, deficiencias glandulares o de reacciones químicas e infecciones que pueden ser poco conocidas. La psicosis orgánicas incluyen condiciones mentales como: Parepsia funcional, Delirium tremens, Psicosis senil, Psicosis por drogas, Depresión psicótica, Manía, Parafrenia, Trastorno delirante, Melancolía involucional, Psicótico. Una lesión de carácter
físico puede provocar cierto deterioro del mecanismo mental, fenómeno que a su vez causa una condición psicótica
Alteraciones de la personalidad. El deterioro de algunos aspectos de la personalidad aparece lentamente, siendo más difícil darse cuenta de su afectación por el paciente o p or los demás. Los cambios en la personalidad pueden deberse a distintas condicionas psicopatológicas, de las cuales las más relevantes son: a. Acentuación de rasgos previos de la personalidad , generalmente de los rasgos negativos, con una difícil convivencia en su vida familiar y social. Las personas que durante toda su vida fueron ahorrativas se vuelven avaras, lo que fácilmente lleva a conflictos con la familia y puede llevar a enfermedad médica. Los sujetos irritables se vuelven coléricos profiriendo insultos y golpes a los demás.
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Por su parte aquellas personas prudentes se transforman en sujetos desconfiados no sólo con las personas lejanas, sino que con los integrantes de su propio núcleo familiar. En este último caso por la suma de los efectos del déficit de memoria (con pérdida de objetos y de valores) puede llegarse a una condición de franca ideación deliriosa autorreferente de desconfianza. b. Aparición de nuevos rasgos de la personalidad, más tardíamente. Hay tres tipos de rasgos que aparecen en los pacientes con demencia: 1. Algunos se vuelven charlatanes, conversadores, con una euforia media boba, "lateros", hiperserviciales, diligentes, ingenuos en sus observaciones y que buscan ayudar en forma excesiva a las demás personas. 2. Algunos se vuelven irritables, malhumorados, explosivos, faltos de dominio de sí rompiendo cosas o vociferando, con un humor sombrío y viven con rabias todo el día contra todo el mundo. 3. Otros pacientes se van apagando lentamente, son apáticos, callados, no hablan, son pobres en impulsos, indiferentes, lentos, torpes y prácticamente se van vegetalizando progresivamente. c. Todos estos nuevos rasgos producen un aumento del malestar social y familiar. d. Otros rasgos particulares. Algunos pacientes cursan con rasgos nuevos que no responden a la clasificación de los patrones descritos anteriormente. Los más relevantes son: 1.- Disminución del tacto social con dichos o actos desubicados en reuniones sociales o lugares, lo que a veces puede llevar a problemas de tipo médico-legal. 2.Disminución de la compostura. 3.- Disminución del respeto a los demás. 4.- Alteración de la modulación de las relaciones con el resto de las personas a su alrededor. Todos ellos tienden a aparecer en el comienzo de la demencia, por lo que ante su presentación se debe sospechar el curso de una demencia inicial. En general, las alteraciones de la personalidad son difícilmente pesquisables en el examen mental. Ante ello, la anamnesis dirigida es una buena ayuda, aunque en la mayoría de los casos la entrevista con la familia ayuda a hacer el diagnóstico, lo cual es de gran importancia, ya que se requiere de los tres elementos de la tríada para hacer el diagnóstico de una demencia y las alteraciones conductuales son un criterio para demencia en el DSM-IV. Por ello, se debe incitar la información a los familiares, en parte porque facilita el diagnóstico, y en segundo lugar porque permite hacer una modulación de la vivencia familiar del sujeto, aunque es muy difícil que los familiares (especialmente los más cercanos) acepten que el paciente índice tiene una demencia en curso.
Riesgo los varones tienen más riesgo de presentar delirio. Los niños son más susceptibles, así como los ancianos.
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Incidencia y prevalencia el delirio tiene una prevalencia de 0.4% en personas de 18 años de edad o más; a los 55 años de edad o más, la prevalencia aumenta a 1.1% (DSM-IV-TR 138).
Interrogatorio: es posible que haya un antecedente de alteraciones importantes del pensamiento, las emociones, la conducta, o el nivel de conciencia, o de todos o una combinación de los anteriores. La observación de la orientación, el atuendo, las peculiaridades, la conducta, y el contenido del lenguaje del individuo proporciona indicios esenciales para diagnosticar esta enfermedad. Examen físico el examen puede revelar conocimiento disminuido, estupor, agitación, inquietud, respuesta a alucinaciones, o anormalidades neurológicas, como temblores u otros modelos de movimiento anormales. Pruebas para excluir causas más específicas de estos datos, pueden efectuarse las pruebas que siguen: químicas sanguíneas y recuento de células, pruebas para detectar consumo de drogas y alcohol, resonancia magnética o tomografía computarizada del cerebro, pruebas de detección toxicológicas, electroencefalograma (EEG), y función espinal (punción lumbar), si está indicado. Estas pruebas resultan negativas o no diagnósticas en la psicosis orgánica no especificada. Los estudios experimentales que analizan la función del cerebro, como tomografía por emisión de positrones o tomografía computarizada por emisión de fotón único, se consideran más un recurso de investigación que una ayuda verdadera en el diagnóstico de este síndrome. Las pruebas neuropsicológicas pueden ser útiles. Tratamiento Una vez que se excluyen causas tratables específicas, el tratamiento se dirige a mantener la seguridad del individuo y de otros. Puede comprender medicamentos antipsicóticos, ansiolíticos, o antidepresivos, y confinamiento. La observación y la práctica de pruebas, si están indicadas, deben continuar con la esperanza de esclarecer el diagnóstico y llevar a tratamiento más específico. Cuando la demencia es notoria (alteraciones del pensamiento y la memoria), deben considerarse agonistas colinérgicos. En presencia de enfermedad del sistema nervioso central, la agresividad y los estados de ira pueden reducirse con bloqueadores beta lipofílicos. Las enfermeras visitadoras, el personal que realiza labores del hogar, y los servicios protectores de adultos, pueden ser útiles para mantener al individuo en el hogar. La orientación puede ayudar a la familia a afrontar los problemas que comprende mantener al individuo en el hogar tanto como sea posible. Cuando la familia ya no puede atender al individuo, puede ser útil el cuidado en un hogar sustituto, residencia asistida, o el cuidado en un hogar para convalecencia. La situación debe incluir personas y objetos familiares, luz nocturna, y un horario simple.
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Pronóstico La evolución y el resultado son en extremo variables. Es posible que haya intervalos de lucidez entre las alteraciones. Si la causa es transitoria, como sobredosis o supresión de drogas no sospechada, el trastorno desaparecerá por completo en un lapso de algunos días. Si se origina por un padecimiento progresivo, como enfermedad de Alzheimer, el individuo nunca se recupera. Los esfuerzos por esclarecer el diagnóstico deben ser continuos, porque un diagnóstico específico ayudará a predecir el resultado que incluso puede llevar a tratamiento que podría mejorar el padecimiento o revertirlo.
Diagnóstico diferencial Alteraciones de la química sanguínea o de las concentraciones de hormonas|Demencia de tipo Alzheimer|Demencia degenerativa|Depresión mayor|Encefalitis|Encefalopatía metabólica secundaria a abuso del consumo de drogas o alcohol|Episodio maníaco|Esqu
Especialistas Endocrinólogo, Médico de medicina interna, Neurólogo, Psicólogo clínico, Psiquiatra
Regreso al trabajo (restricciones/adaptaciones) Es poco probable que el individuo con síndrome cerebral orgánico pueda mantener empleo competitivo.
Padecimientos comórbidos Abuso de alcohol, Apoplejía, Cáncer, Depresión mayor, Hipertensión, Infección ,Trastorno pulmonar, Trastornos cardiacos, Trastornos convulsivos, Trastornos de personalidad, Trastornos endocrinos, Trastornos metabólicos, Traumatismo craneal
Complicaciones El individuo puede quedar lesionado al caer de la cama, vagabundear, extraviarse, o tal vez sea incapaz de atender necesidades nutricionales e higiénicas básicas. Otras complicaciones posibles son la susceptibilidad a infecciones, depresión grave, suicidio, o lesión de otros.
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Criterios del DSM IV- TR
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Conclusión
la Psicosis Orgánica: es un síndrome clínico producido por una lesión que afecta al funcionamiento cerebral y que cursa con acusado deterioro de la orientación, la memoria, la comprensión, la habilidad para el cálculo, la capacidad de aprendizaje y el juicio. Factores acompañantes, de no menos relieve clínico, suelen ser: labilidad afectiva, superficialidad, alteraciones del humor, mengua de normativa ética, acentuación de rasgos preexistentes de la personalidad, disminución de la capacidad de tomar decisiones, etc.
En el manejo de la psicosis orgánica hay que tener muy clara la posibilidad de una descompensación con la aparición de un cuadro orgánico agudo (por ejemplo, obnubilación), diagnosticar la posible etiología y realizar el manejo oportuno de la enfermedad médica. La demencia en sí tiene un tratamiento sintomático con ansiolíticos o neurolépticos, especialmente estos últimos del tipo de las fenotiazinas (clorpromazina) por su efecto sedante y considerando la alta frecuencia de reacciones paradojales con benzodiazepinas en estos pacientes. El tratamiento familiar es muy importante para permitir un apoyo del paciente y su aceptación por parte de los otros integrantes de la familia, lo que requiere en muchos casos y educación familiar para el manejo de los pacientes.
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