17 Pensamiento Jorge Téllez-Vargas Pienso, luego existo Descartes
Introducción El pensamiento lógico, racional o proceso secundario "consiste en un flujo de ideas, símbolos o asociaciones dirigidos hacia una meta, iniciados por un problema o tarea y conducentes a una conclusión adaptada a la realidad". De acuerdo con MARIETAN (2011), “La función del pensamiento es permitirnos actuar con referencia a lo que está distante en tiempo y espacio, aun cuando en el presente no estimule nuestros sentidos. Es decir, permite planificar, prever y reflexionar”. El pensamiento es intemporal e inespacial y puede ser conocido y evaluado a través de su expresión verbal o escrita y por la observación del lenguaje preverbal del individuo y su comportamiento. En el estudio del pensamiento participan varias disciplinas, entre ellas la psicología y la lógica. La psicología trata de comprender las variables internas y externas que participan en el proceso de pensar, es decir, intenta explicar y comprender cómo se produce el pensamiento. De otro lado, la lógica analiza el pensamiento en sí mismo, como objeto, independientemente de los factores volitivos y afectivos que lo facilitan o lo dificultan. Un aporte importante en la comprensión del pensamiento, desde el punto de vista de la psicología, es el realizado por JEAN PIAGET. Figura 17.1
Figura 17.1 Jean Piaget ((896 – 1980). Sus estudios representan un aporte fundamental en la comprensión del desarrollo ontológico del pensamiento.
Para el epistemólogo suizo (1947) el desarrollo ontológico del pensamiento se produce en tres etapas sucesivas:
La etapa preoperacional, en la cual el niño gradúa su capacidad de pensar simbólicamente, imita objetos de conducta, juegos simbólicos, dibujos, imágenes mentales y desarrolla el lenguaje oral. La etapa de las operaciones concretas, en la cual los procesos de razonamiento se vuelen lógicos y pueden aplicarse a problemas concretos o reales. Aparecen los esquemas lógicos de seriación, ordenamiento mental de conjuntos y el niño desarrolla la capacidad de clasificar los conceptos de casualidad, espacio, tiempo y velocidad. La etapa de las operaciones formales, en la cual el adolescente adquiere la capacidad de abstracción sobre conocimientos concretos y observados que le permiten emplear el razonamiento lógico inductivo y deductivo y desarrollar sentimientos idealistas, morales y éticos.
Para JASPERS (1973), todo pensamiento está lleno de significaciones. Se piensa en función de un objetivo o de una finalidad. El pensamiento está contenido en todos nuestros actos, desde la acción de percibir hasta el hablar, y por lo tanto, los aspectos subjetivos del pensamiento pueden ser estudiados a partir de su relación con las acciones objetivas de la vida psíquica. El pensamiento lógico Para ARISTÓTELES el término concepto (del latín concipio, que significa concebir o dar cabida) corresponde a la representación mental de un objeto sin afirmar ni negar nada de este objeto: “el hombre que ríe”, “mi tía Paula”, “mesa”, “pan”. Figura 17.2
Figura 17.2 Aristóteles (384 a. C. – 322 a. C.) propuso los principios de la lógica formal del pensamiento.
El concepto se caracteriza por ser una representación mental o intelectual, que es el resultado de la abstracción, por ser distinto a la imagen (la cual es captada por medio de los sentidos), por proporcionarnos la esencia del objeto y por ser una estructura mental (o forma mental) universal, inespacial, intemporal e independiente del sujeto. El concepto no es producido solamente por sensaciones, percepciones o imágenes que se acumulan en nuestra mente, sino que es el resultado o el fruto de un proceso organizado de todas las representaciones sensibles a las cuales este proceso les va a dar forma para que podamos vincular nuestro mundo interno (o conciencia) con el mundo externo. La base del pensamiento racional o lógico es el racionamiento analítico, que descompone el todo en sus partes constituyentes e intenta encontrar la esencia de la cuestión tratada, evitando la apariencia. El pensamiento es lógico si sigue los postulados aristotélicos que se refieren a los principios de:
Identidad: “Una cosa es lo que es, en este momento y en estas circunstancias”: A es A. No contradicción: “Es imposible que algo sea y no sea al mismo tiempo y en el mismo sentido”. Causalidad: “Toda acción posee una causa que origina un efecto”. Razón suficiente: “Todo lo que es, es por alguna razón que lo hace ser como es y no de otra manera…Nada se da aislado”. Subordinación jerárquica: “El todo es antes que las partes. Un objeto es parte de un todo, y a su vez es un todo constituido por partes. Hay un orden bidireccional de lo simple a lo compuesto”
El pensamiento lógico es objetivo, racional, estable y de elaboración consciente y voluntaria, porque está basado en el razonamiento analítico.
MARIETAN (2011), afirma que el pensamiento “es expresión de la capacidad intelectual y el vigor psíquico del individuo” y se distingue por ser:
Organizado: posee finalidad que se expresa por una temática (contenido) que mantiene una continuidad (curso).
Coherente: sigue las leyes de asociación y respeta, una vez expresado, la sintaxis gramatical sujeto-predicado.
Elástico: puede incurrir en detalles alejándose de la idea principal, pero regresa a la misma.
Versátil, porque puede variar la temática.
Plástico, porque puede pasar de un tema a otro, sin perder la coherencia ni la continuidad.
Además, el pensamiento normal posee una potencialidad ideopráxica, porque una idea puede desarrollarse y generar una acción.
Consideraciones neuropsicológicas En 1868 HARLOW describió el caso de Phineas Gage, un eficiente ingeniero quien veinte años atrás, mientras trabajaba en la construcción del ferrocarril de Vermont, había sufrido una herida por una varilla de hierro, que penetró en el cráneo, lesionó el lóbulo frontal izquierdo y ocasionó cambios inmediatos, drásticos y permanentes en su personalidad. Después de ser "el más eficiente y capaz de los empleados" se convirtió en un individuo irreverente, tosco, irritable, pendenciero, obstinado, vacilante y sin capacidad para planificar. A partir de este caso clínico la comunidad científica ha mantenido su interés en el estudio del lóbulo frontal y su relación con los diferentes aspectos de la personalidad. El lóbulo frontal es el responsable de las funciones ejecutivas, de establecer la empatía, regular la motivación y coordinar las actividades encaminadas a la adaptación al contexto sociocultural. Por lo tanto, cualquier alteración en su funcionamiento se manifestará mediante síntomas que comprometen las funciones cognoscitivas: pensamiento, sensopercepción, lenguaje, voluntad, afecto, juicio y comportamiento.
Las principales funciones ejecutivas coordinadas por el lóbulo frontal son:
Flexibilidad cognoscitiva y del pensamiento. Capacidad para organizar la acción apropiada para resolver un problema complejo. Ordenamiento secuencial de los hechos recientes. Activación de los recuerdos remotos. Dirección e independencia del entorno. Cambio o mantenimiento de la respuesta más apropiada a los diferentes estímulos. Generación de programas motores. Uso de habilidades verbales para guiar el comportamiento. Estrategias para planificar y anticipar. Aprendizaje a partir de la experiencia.
El lóbulo frontal mantiene conexiones con los ganglios basales, la amígdala del hipocampo, el tálamo y los lóbulos parietales, conformando los circuitos frontocorticales, responsables de la coordinación de las actividades superiores específicas y del tono afectivo. Por lo tanto, una alteración en el circuito frontocortical se manifestará clínicamente con síntomas cognoscitivos y afectivos específicos. Circuito dorsolateral prefrontal Tiene su origen en las áreas 9 y 10 de Brodmann de donde parten fibras aferentes al núcleo caudado, al globo pálido, a la sustancia nigra y al núcleo dorsomedial del tálamo. Desde los núcleos talámicos parten fibras que conectan con la corteza lateral prefrontal. Las alteraciones del circuito se manifiestan por incapacidad para integrar los elementos sensitivos en un todo coherente, tendencia a mostrar respuestas limitadas y estereotipadas, perseveración, dificultad en la abstracción, incapacidad para reconocer los errores cometidos, escasa flexibilidad cognoscitiva y deficiente capacidad de razonamiento. Desde el punto de vista funcional, las alteraciones del circuito son debidas a fallas en el funcionamiento de las interneuronas inhibitorias moduladas por la dopamina. Esta hipótesis es refrendada por la mejoría clínica que se observa en los pacientes esquizofrénicos a quienes se administran antipsicóticos dopaminérgicos. Circuito órbito-frontal Se origina en las áreas 9 y 10 de Brodmann de donde parten proyecciones al núcleo caudado. Tras hacer sinapsis en este núcleo las fibras se dirigen a la porción interna del globo pálido, a la sustancia nigra y a los núcleos ventral
anterior y dorsomedial del tálamo. Desde ambos núcleos talámicos las fibras se dirigen a la corteza órbito-frontal. La corteza órbito-frontal mantiene numerosas conexiones con el sistema límbico y recibe información muy elaborada de la experiencia previa del individuo y de los estímulos ambientales. Por lo tanto, una alteración de la función de este circuito se manifestará por síntomas afectivos y comportamentales, como incapacidad en el control de los impulsos, falta de empatía, irritabilidad, agitación psicomotriz, desinhibición de la conducta y falta de conciencia social. Circuito de la porción anterior del cíngulo Sus fibras se originan en el área 24 de Brodmann, conectan con el núcleo estriado, el núcleo accumbens, el putamen, el núcleo caudado y el núcleo dorsomedial del tálamo. Desde este último núcleo parten fibras a la corteza del cíngulo anterior. Este circuito es responsable de la atención, la motivación y del comportamiento espontáneo y sus alteraciones se manifiestan por síntomas como falta de motivación, apatía y mutismo acinético. El lóbulo frontal está implicado en las funciones ejecutivas que son las responsables de la coordinación de las actividades involucradas en el funcionamiento cognoscitivo, pero no de las funciones cognitivas elementales. Las funciones ejecutivas, a diferencia de la memoria o del procesamiento visual, no representan un proceso discreto, si no que operan como una función que entra en juego en todos los campos del pensamiento cognitivo, razón por la cual, cuando existe compromiso de las funciones ejecutivas, también se alteran otros procesos cognitivos como la atención y la memoria. Si en el procesamiento visual una tarea requiere una relación y un conocimiento del espacio, el lóbulo frontal no es relevante; pero su papel es trascendental si la tarea necesita de la selección de información, iniciación, planeación, flexibilidad y control de otras funciones cognitivas. LURIA (1980) describió la relación que existe entre las funciones cognitivas y
la habilidad para solucionar problemas. Al evaluar los pacientes con lesiones frontales observó que eran incapaces de analizar en forma sistemática las condiciones de un problema y seleccionar las relaciones importantes, porque estaba desintegrado el sistema de operaciones que normalmente lleva a la solución de un problema. Los pacientes presentaban ausencia de un plan para solucionar el problema, omitían la fase de investigación previa de las condiciones y el contenido del problema y exhibían comportamientos impulsivos. Es decir, habían perdido
la plasticidad y la flexibilidad cerebral y, por ende, la capacidad de asociar y analizar, por lo cual, su pensamiento se había tornado rígido y perseverante. El funcionamiento adecuado de los circuitos cortico-subcorticales permite al cerebro distinguir si un estímulo nuevo es relevantes o no y prepara al individuo para dar una respuesta correcta. El circuito conformando por la corteza órbitofrontal, el cíngulo, el caudado, el globus pallidus, y el tálamo posee dos pasos inhibitorios y con frecuencia se torna reverberante, porque el aumento de la inhibición del caudado sobre el globus pallidus hace que disminuya la inhibición que éste núcleo ejerce sobre el tálamo, dando lugar a activación de la vía tálamo-cortical, que excita al núcleo caudado. Figura 17.3 Este circuito está alterado en el paciente obsesivo, que continuamente confunde lo relevante con lo irrelevante, lo que le ocasiona dudas constantes sobre su comportamiento: duda si se ha lavado las manos, si ha apagado el gas o si ha dejado la luz encendida en su habitación. Ha perdido la elasticidad, la plasticidad y la flexibilidad del pensamiento.
Núcleo caudado
+ + Corteza Orbito frontal
-
Globus pallidus
+ +
Información Relevante en otras áreas
+ Tálamo
Figura 17.3 Circuito de la duda. Modificado de López-Ibor JJ, et al, 1999
En el paciente delirante sucede lo contrario; cualquier estímulo irrelevante se convierte en relevante. Un gesto, una mirada, un suceso nimio, adquiere significado y certeza irrefutables. Por esta razón, las ideas delirantes son incontrovertibles e irrefutables.
Evaluación del pensamiento Por pertenecer el pensamiento al grupo de las funciones asociativas su evaluación es una actividad compleja, que no se circunscribe exclusivamente al pensamiento, sino que integra aspectos del lenguaje, la conducta, la sensopercepción, el juicio y el afecto. En la entrevista mediante el diálogo y la observación del comportamiento se recopilan suficientes datos que permiten evaluar el origen, el curso y el contenido del pensamiento. Es necesario tener en cuenta los aportes culturales de tipo mágico y animista que puede mostrar el discurso del paciente, que son normales dentro del contexto socio-cultural del entrevistado. Los elementos mágicos y animistas disminuyen a medida que el individuo adquiere un mayor acervo cultural y predomina el pensamiento lógico y científico. Las pruebas psicológicas permiten confirmar el grado de estructuración, abstracción y juicio del pensamiento del paciente. Las llamadas pruebas psicológicas proyectivas como el Test de Roscharch, el Test de Machover y el Test de Apercepción Temática (TAT) permiten evaluar la estructuración y la abstracción del individuo. Es necesario evaluar el funcionamiento del lóbulo frontal como coordinador de las funciones asociativas pensamiento. Los pacientes con lesiones del lóbulo frontal obtienen buenos resultados en las pruebas de coeficiente intelectual que miden el pensamiento convergente, en el que se debe seleccionar una única respuesta correcta. Por el contrario, el paciente tiende a fallar cuando las respuestas posibles son varias; es decir, presenta déficit en la capacidad del pensamiento divergente, responsable de las estrategias para resolver un problema específico. Las funciones ejecutivas del lóbulo frontal pueden ser evaluadas mediante las siguientes pruebas:
EXIT (Executive Interview) diseñada por Royal (1992), consta de 25 ítems que exploran la fluidez gráfica y verbal, la repetición anómala de frases, la percepción temática, la presencia de fenómenos de interferencia, el comportamiento automático, la presencia de reflejos patológicos (succión, prensión), la perseverancia motora, el comportamiento imitativo, las secuencias motoras de Luria y pruebas del tipo ir/no ir (go-not go).
Cada ítem recibe una puntuación de 0 a 2, siendo 0 la respuesta considerada normal y 2 la máxima alteración. El punto de corte está situado en 15/50.
Prueba de las tarjetas de Wisconsin (WCST) desarrollada por Berg (1948) permite poner de manifiesto problemas para formar conceptos, la flexibilidad y la capacidad para beneficiarse de las correcciones y modificar el comportamiento.
En la prueba se le suministran al examinado una baraja de 64 tarjetas que contienen cuatro figuras simples (triángulos, estrellas, cruces y círculos) en cuatro colores posibles (rojo, verde, amarillo y azul). No existe una tarjeta idéntica a otra. Figura 17.4 La prueba consiste en ordenar las tarjetas en diferentes categorías (número, color o figura), que no son enunciadas verbalmente por el entrevistador, pero que deben ser abstraídas por el probando teniendo en cuenta los aciertos y errores cometidos, que serán anunciados por el entrevistador con las palabras "correcto" o "incorrecto". El entrevistador cambia la categoría, sin informárselo al probando, cuando éste logra agrupar correctamente diez tarjetas.
Figura 17. 4 Las tarjetas de la prueba de Wisconsin poseen tres categorías (número, color y figura) que deben ser ordenadas y abstraídas por el probando. La prueba es muy sensible para valorar las lesiones del circuito dorsolateral prefrontal.
La prueba es más sensible para las lesiones situadas en la región dorsolateral prefrontal, que son las que se manifiestan con mayores alteraciones en el pensamiento y en la abstracción. Los pacientes esquizofrénicos presentan frecuentes errores y perseverancia en la prueba y los pacientes alcohólicos tienen dificultades para agrupar las tarjetas. Los pacientes con lesiones del hipocampo que presentan alteraciones en la memoria operativa presentan dificultades para realizar la prueba.
Prueba de la Torre de Hanoi: Permite evaluar la capacidad de planificación en la resolución de un problema. Requiere anticipar los pasos a realizar, establecer estrategias perceptuales, y crear el concepto de movimiento en diferente y en paralelo para obtener la secuencia del movimiento.
Consta de tres postes verticales y una serie de tres discos agujereados de diferente tamaño y color, que encajan en los postes. El objetivo de la prueba es transportar los tres discos del poste A al poste C, en el menor número posible de movimientos, cumpliendo dos reglas: sólo se puede mover el disco superior y nunca se puede colocar un disco de mayor tamaño sobre un disco más pequeño. Figura 17.5. La prueba ha sido utilizada en la evaluación de pacientes esquizofrénicos quienes muestran un desempeño deficiente debido a la pérdida de la flexibilidad cognoscitiva.
Figura 17.5 La Prueba de Hanoi permite evaluar la capacidad de planeación en la resolución de un problema. En la figura se han diagramado los primeros cuatro pasos que han de realizarse para pasar los discos situados en la torre de origen hasta la torre destino.
Trastornos del pensamiento Como señala BERRIOS (1996) a lo largo de la historia se ha atribuido la posesión de un “pensamiento trastornado” a pacientes que proponían cosas extravagantes o sin sentido (delirios), que mostraban un uso peculiar de las palabras (manierismos lingüísticos), que llegaban a conclusiones de forma falaz (ilogicidad), o presentaban una sintaxis o semántica fracturada con proposiciones anómalas (afasias) o una articulación alterada (disartria). GRIESINGER (1867) fue pionero en distinguir las anomalías de la forma y del
contenido del pensamiento (delirios y obsesiones) y sugirió, por primera vez, la existencia de un déficit en la acción recíproca de los dos hemisferios cerebrales, como mecanismo etiológico de los trastornos del pensamiento.
Actualmente, se acepta que las alteraciones del pensamiento son de tres tipos: alteraciones de la forma o de la lógica, alteraciones del curso o de la asociación de ideas y alteraciones del contenido ideatorio. Aquello de lo que un sujeto habla es el contenido y el modo como lo habla es la forma, por lo tanto los estudiosos de los “trastornos formales del pensamiento”, incluyen en ellos, las alteraciones de la forma y del curso. Resulta obvio suponer que esta división es artificial porque no se pueden delimitar claramente las fronteras entre el contenido del pensamiento y el razonamiento formal (juicio y raciocinio). Alteraciones de la forma del pensamiento Se denomina proceso primario a la forma de pensamiento descrito por Freud en los sueños y fantasías, que no está regida por los principios de la lógica aristotélica. Es "primario" porque aparece primero desde el punto de vista ontogenético. Es el tipo de pensamiento que predomina en el niño y en las comunidades primitivas donde constituye el pensamiento mágico, los mitos, las fantasías y los sueños. Pensamiento mágico
Es una forma de pensar que atribuye a los objetos cualidades extrañas a su naturaleza y les asigna poderes e influencias que relaciona por razones de similitud, continuidad en el espacio o por proximidad temporal con acontecimientos ocurridos en torno de ellos y para los cuales el individuo no tiene una explicación adecuada y científica. En el pensamiento mágico prevalece la creencia de que con el uso de la voluntad, ciertos conocimientos o ritos pueden producir efectos contrarios a las leyes de la lógica e influir sobre hechos concretos. En el pensamiento mágico se utiliza el razonamiento global, el cual no descompone los puntos constitutivos del todo y establece relaciones por proximidad, contigüidad y semejanza y no por las esencias de los objetos, como lo hace el pensamiento lógico. Por lo tanto, la explicación del mundo externo se realiza mediante el establecimiento de analogías. VALLEJO-NÁJERA describe dos leyes fundamentales que rigen el pensamiento
mágico:
El intercambio de propiedades entre los objetos o cosas próximas en la unidad témporo-espacial. La concesión de propiedades semejantes a los objetos que se parecen exteriormente.
El pensamiento mágico es propio de los niños y de los pueblos primitivos. En nuestro folklore encontramos "el mal de ojo" y "el helado de difunto" para explicar trastornos como la desnutrición o episodios diarreicos en personas, especialmente en niños y en animales domésticos. El pensamiento mágico está contenido en los mitos y leyendas de las diferentes culturas. La leyenda de Bochica de nuestro pueblo chibcha explicaba para ellos la creación del salto del Tequendama y la leyenda de Bachué les permitía entender el origen de la especie humana. Los mitos de "la patasola", "el mohán" o "la mula maniada", que escuchamos de nuestros abuelos, han desaparecido para dar paso, al principio de este tercer milenio a nuevos mitos como "el ekeko" o los poderes mágicos de pirámides, sahumerios y velas de colores. En algunas zonas de la China y del sudeste asiático, sus habitantes creen que el pene o la vulva se encogerán y penetrarán en el abdomen produciendo la muerte (Fenómeno de Koro), fenómeno que no debe confundirse con el Kuru que es una encefalopatía por virus lento que produce una neurodegeración. En algunas tribus norteamericanas existe la creencia que el indígena puede convertirse en caníbal si es poseído por un monstruo sobrenatural, denominado Windigo o Wihtigo. En la evolución ontológica del pensamiento, todo individuo conserva elementos del pensamiento mágico. El pensamiento mágico al estar basado en el razonamiento global, puede inducir a errores en el juicio, por ser esencialmente subjetivo e inestable al estar impregnado de una alta carga emocional o afectiva (catatimia). El pensamiento mágico se observa en las fobias, en algunos enfermos esquizofrénicos y con mayor frecuencia en el paciente con trastorno obsesivo, quien considera que mediante los rituales puede “neutralizar” el contenido de las ideas obsesivas. Pensamiento animista
En esta forma de pensar el individuo da vida a lo inanimado. Es común en la primera infancia y configura en el lenguaje de SULLIVAN la forma prototáxica del pensamiento que desaparece en la medida en que el niño comprende el principio de realidad. Ejemplo: "Mami castigue a esta mesa que me pegó" Es el caso de la paciente de un colega, que manifestaba “no poder dormir, porque me la paso pensando en cómo estará sufriendo, la ropita que dejé colgada en el patio, con el frío que hace durante la noche”.
Pensamiento fantasioso o dereístico
Pertenece al grupo del pensamiento paralógico que forma parte de la actividad mental normal pero cuya función no es la solución de un problema, como si acontece en el pensamiento lógico. Puede ser de breve duración o convertirse en un modo de vida, para evadir los problemas o hacerlos más tolerables, como sucede en individuos tímidos y reservados sin patología mental. En algunos casos, el sujeto inventa historias en las que falsea la realidad y puede llegar a considerar sus propias fantasías como hecho reales, como se observa en la pseudología fantástica y en la mentira patológica. Por lo tanto, se puede encontrar en los trastornos antisocial, histriónico o narcisista de la personalidad, en el síndrome de Münchausen, en los episodios disociativos, en el retraso mental y en la esquizofrenia. Pensamiento ilógico
Es la forma de pensar que se aleja de los postulados de la lógica formal. A este grupo pertenecen los pensamientos denominados por los diferentes autores como desreal, paralógico, mágico, animista, concreto, telepático, aglutinado, condensado, dereístico, autista, contaminado, etc. Pensamiento autista
Es una interpretación personal de los hechos externos y de los sucesos psíquicos del paciente basada en sus impulsos, fantasías y realidad interna, mediante la creación de símbolos propios que se alejan de los patrones de la lógica formal. Puede decirse que mediante el pensamiento autista el paciente "trasforma" la realidad externa y "crea" una realidad subjetiva. Es patognomónico de la esquizofrenia pero puede ser observado en personas calladas y tímidas que lo utilizan para compensar sus frustraciones vitales. Los siguientes apartes fueron expresados por un paciente de veinte años, estudiante aventajado de economía, quien presentó un episodio esquizofrénico: "Nixon es una culebra horripilante... Watergate... maneja la política por entre las alcantarillas... ensucia con dinero las instituciones democráticas... (Asocia Watergate con Watercloset). "Destruye a su paso avasalladoramente el esfuerzo del pueblo norteamericano a través de dos siglos de historia... "Yo soy Cristo. Estoy convencido por los hechos… La mordida de la culebra en el talón de Aquiles (se refería a una herida en el talón izquierdo ocasionada al
deambular por las calles). “Mi resurrección... Yo me clavé un cuchillo y una daga en la espalda... pero resucité. Después conviví con las ánimas que me tentaron horriblemente... “Salir a la calle a caminar... hacia adelante, sin mirar hacia atrás, como Sodoma y Gomorra... La estatua de sal. ¿Lot? "He visto mentalmente a Jahvé. El otro día me rompió las narices porque fui un tonto al jurar su santo nombre en vano. "Me pusieron una trampa en la televisión... La universidad de Nobosky donde preparan los muchachos más geniales de toda Rusia y mi padre me golpeó las narices... por eso corrió sangre y no he vuelto a jurar su nombre en vano... "¿Hasta cuándo?... ¡Hasta nunca!... ¡Patria o muerte!...
¡Venceremos!... "
Alogia
Es la falta de lógica y empobrecimiento del pensamiento, que se expresa en el lenguaje por un número limitado de ideas (pobreza en el contenido del pensamiento), presencia de bloqueos y aumento del período de latencia en las respuestas. Forma parte de los trastornos formales del pensamiento de tipo negativo y del grupo de síntomas negativos de la esquizofrenia, propuestos por CROW (1978). Es preciso recordar, que en los depresivos se observa disminución de la fluidez verbal y un incremento en la latencia de las respuestas, pero se conserva el nivel de información del discurso, el cual desaparece en los pacientes con esquizofrenia, como consecuencia de la alogia. Alteraciones del curso del pensamiento El curso del pensamiento está dado por la asociación de las ideas y sus trastornos se refieren a dos parámetros: el ritmo o velocidad y la continuidad o secuencia en la asociación. Las alteraciones del curso corresponden a las disonancias que se aprecian al escuchar un discurso o entablar una comunicación. Trastornos en el ritmo del pensamiento
El ritmo permite expresar o vivenciar el pensamiento con armoniosa periodicidad de los contenidos. Los trastornos del ritmo o velocidad del pensamiento son: Prolijidad o circunstancialidad
Es debida a la pérdida de elasticidad y versatilidad del pensamiento y se
caracteriza porque el discurso está adornado de un sin número de detalles secundarios que guardan escasa relación con la idea directriz del pensamiento, de tal modo que se tiene la impresión de que la persona "habla con rodeos o se va por las ramas". La información que el paciente ofrece es excesiva, rica en detalles y con poca o nula relación con la pregunta inicial o el tema del diálogo, pero con frecuencia logra dar una respuesta adecuada a la pregunta formulada. También se denomina detallismo, que frecuentemente se expresa en un tono monocorde, que lo torna aburrido para quien lo escucha. Se observa en pacientes obsesivos, en epilépticos, en pacientes con deterioro neurocognitivo (dementes), en paciente con retraso mental, en la fase hipomaníaca de la enfermedad bipolar y en pacientes abusadores de sustancias. Bradipsiquia
El pensamiento es lento en la asociación y en la expresión verbal o escrita debido al enlentecimiento de todas las funciones intelectivas, incluyendo la expresión motora de la conducta y el lenguaje (bradifasia). El paciente experimenta dificultad en la toma de decisiones, falta de concentración, disminución de la atención activa y pérdida de la claridad del pensamiento. Es frecuente en los pacientes depresivos donde el compromiso cognoscitivo puede ser diagnosticado erróneamente como una demencia, la mal llamada pseudodemencia depresiva. Se observa también en pacientes con compromiso de la porción anterior del cíngulo del lóbulo frontal, estupor o parkinsonismo, y en individuos normales frente a una situación de temor y perplejidad. Taquipsiquia
Es el fenómeno opuesto a la bradipsiquia. Se caracteriza por mayor rapidez en la asociación y emisión verbal del pensamiento y de todas las funciones cognoscitivas y puede acompañarse de manifestaciones maníacas de la conducta motora. Si la intensidad de la taquipsiquia es alta se presenta el fenómeno de fuga de ideas. Se observa en cuadros orgánicos (hipertiroidismo), en intoxicaciones (cocaína o alcohol) y en las fases hipomaníaca, maníaca y mixta del trastorno bipolar. Presión del habla (“pressure speech”)
Consiste en un incremento en el flujo de ideas que se acompaña de taquilalia y logorrea. En ocasiones el flujo de ideas es tan intenso, que el paciente es
incapaz de expresarlas completamente, dando origen a fenómenos como fuga de ideas, tangencialidad e, incluso, incoherencia. Es un síntoma frecuente en las fases maníaca y mixta del trastorno bipolar. Fuga de ideas
Se caracteriza por logorrea marcada y asociación ideatoria rápida, de tal manera que una idea aflora antes de que se termine de expresar la anterior, por lo cual, el entrevistador tiene la sensación de que el paciente ha dejado " un espacio en blanco" en su discurso. Para la mayoría de los autores este trastorno es patognomónico de los cuadros maníacos, donde la fuga de ideas puede ser tan intensa, que origina incoherencia en el pensamiento. Se puede observar, también, en esquizofrénicos agitados, en pacientes con patología del circuito órbito-frontal del lóbulo frontal o con lesiones en el hipotálamo. Retardo o inhibición
Consiste en la lentificación de la expresión oral o escrita del pensamiento que se acompaña de dificultades en la articulación del lenguaje oral (disartrias), que la diferencian de la bradipsiquia. El discurso del paciente está constituido por pocas frases que se intercalan con largos silencios o episodios de mutismo. Es frecuente en traumatismos craneoencefálicos, en tumores cerebrales, en la esquizofrenia y en el estupor melancólico. Trastornos en la continuidad del pensamiento
Son producidos por la pérdida de la elasticidad, la versatilidad y la plasticidad del pensamiento. Los trastornos de la continuidad o secuencia en la asociación del pensamiento son: Bloqueo o interceptación
Consiste en una interrupción brusca del curso del pensamiento, con continuidad o no del flujo ideatorio cuando el individuo reanuda el discurso. Puede confundirse con los olvidos en personas normales, donde se presenta el clásico "lo tengo en la punta de la lengua" para referirse a una idea o concepto que hemos olvidado transitoriamente, que interrumpe el discurso de nuestra conversación hasta tanto lo recordemos o nos resignemos al olvido.
Es necesario distinguir el bloqueo de las agnosias y anomias de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, que en sus estados iniciales viven con gran angustia la frecuencia e intensidad de los olvidos de los nombres de personas y objetos. Los bloqueos son frecuentes en los pacientes con patología cerebral, pero pueden ser ocasionados por alucinaciones como sucede en el paciente con síndrome delirante-alucinatorio o por factores emocionales severos, como se observa en los pacientes con fobia social cuando se ven inexorablemente obligados a hablar en público. En los enfermos con esquizofrenia la interceptación del pensamiento, puede ser interpretada en forma delirante, aun cuando el paciente continúa siendo consciente de la pérdida de continuidad de su discurso: “me controlan el pensamiento… Yo estaba pensando algo y me pusieron otra idea”. Este hecho la diferencia de la ausencia epiléptica, en la cual el paciente no tiene conciencia de la interrupción del discurso cuando recupera su estado de conciencia. Disgregación o asociaciones laxas
Se presenta cuando falta una línea directriz en la asociación de ideas y no se logra, por lo tanto, el ordenamiento lógico de las ideas, lo que origina incomprensibilidad en el discurso. El discurso del enfermo pasa de una idea a otra que está relacionada con la anterior pero en forma lateral u oblicua. Las frases están bien construidas pero al discurso le falta cohesión, dado que la idea inicial no guarda relación con la idea final. Cuando la pérdida de la idea directriz, es definitiva e irreversible, se presenta la incoherencia, en la cual el discurso no se comprende, ni siquiera fragmentariamente. La presencia de la disgregación da origen al pensamiento disgregado y en la medida en que aumenta el grado de disgregación se configura el pensamiento incoherente, donde resulta imposible entender el pensamiento del enfermo porque sus ideas no tienen finalidad ni ordenación lógica en el discurso. El grado superlativo de la disgregación lo constituye la jargonofasia o "ensalada de palabras" donde el discurso se limita a expresar palabras o monosílabos sin un contexto lógico. El pensamiento disgregado e incoherente corresponde al pensamiento desorganizado propuesto por el DSM-5 (2013), que se presenta con menor
severidad durante los períodos prodrómicos de la esquizofrenia. Las asociaciones laxas fueron consideradas por BLEULER (1911) como un síntoma fundamental de la esquizofrenia y actualmente son consideradas como pertenecientes al grupo de los síntomas negativos de la esquizofrenia. Perseveración
Es la expresión iterativa de una idea o palabra específica, debida a la pérdida de la plasticidad del pensamiento. El paciente tiene dificultad para cambiar su patrón de respuesta por otro, por lo cual mantiene la misma respuesta verbal. Al ser interrogado por su nombre puede repetir la pregunta "¿Cómo se llama?" y al preguntársele su edad repite la misma respuesta: "¿Cómo se llama?". En los estadios iniciales el paciente puede reconocer su dificultad e intentar vencerla. La perseveración, a diferencia de la estereotipia verbal, no es voluntaria y la palabra o frase repetida se presenta en cualquier momento del discurso y puede no variar con el tiempo. En la estereotipia verbal se utiliza la misma palabra o frase con independencia de la situación en que se encuentra el paciente. La perseveración se observa en pacientes epilépticos, en enfermos con demencia tipo Alzheimer, en esquizofrénicos crónicos, en traumatismos craneoencefálicos y en el síndrome del lóbulo frontal, cuando hay compromiso del circuito dorso-lateral. Trastornos en el contenido del pensamiento El contenido del pensamiento está constituido por el bagaje ideatorio del entrevistado, que en situaciones normales se ajusta a los principios de realidad, a los postulados aristotélicos y está respaldado por una carga afectiva adecuada. Dentro de la actividad ideatoria debe mencionarse la fantasía que es una forma de pensar libre del juicio de la realidad y sujeta únicamente al principio del placer. Es característica de la infancia y desaparece paulatinamente para dar lugar al predominio del pensamiento lógico o proceso secundario. La fantasía constituye en el adulto el pensamiento imaginativo (ensueños y sueños diurnos), que no va más allá de lo racional y de lo posible. Se torna patológica cuando se intensifica su duración o se aumenta la carga afectiva ligada a ellas.
Los trastornos del contenido del pensamiento son: Idea prevalente o fija
Es una idea "parásita" aceptada por la conciencia que tiende a orientar en su provecho el curso del pensamiento y la conducta del individuo. Según BONNET, la idea fija proviene de una vivencia placentera o displacentera, guarda relación con la vivencia, no perturba el resto del pensamiento y puede ser rectificada por la crítica y el razonamiento. Las ideas afloran a la mente en forma de una representación persistente y configuran las llamadas popularmente "obsesiones". Así hablamos que Juan "tiene obsesión por los carros", o de las ideas fijas del inventor, del artista o del investigador. Son llamadas también rumiaciones patológicas porque representan preocupaciones por temas reales, adecuados al entorno sociocultural del individuo, pero su intensidad y frecuencia exageradas las torna patológicas. En ocasiones las ideas prevalentes conllevan un mayor compromiso psicopatológico, como es el caso de las ideas fijas del juego, la ambición o el odio. Ideas sobrevaloradas
Son aquellos pensamientos o grupos de pensamientos, en los cuales, de acuerdo con la descripción de VALLEJO-NÁJERA (1952) "el aspecto afectivo del conocimiento predomina sobre lo racional, de suerte que tiene un lugar privilegiado en la vida de la persona". Para JASPERS (1973), las ideas sobrevaloradas son convicciones acentuadas por un estado afectivo intenso, comprensible por la personalidad y biografía del individuo, quien a causa de esa fuerte acentuación, identifica la personalidad con la idea. Son las ideas de los fanáticos políticos, de los hinchas de los equipos que pueden desencadenar actos de vandalismo ("los hooligans ingleses" o las "barras bravas” criollas) o de los fanáticos religiosos en quienes se presentan suicidios colectivos como ha sucedido con sectas religiosas en Guyana y San Diego California. Las ideas sobrevaloradas pueden pasar desapercibidas en determinados núcleos culturales y en determinadas circunstancias. Por ejemplo, una idea sobrevalorada religiosa puede ser considerada como normal en un grupo de vehemente religiosidad mientras que puede ser tenida como inadecuada en otro núcleo humano con mayor liberalidad moral.
La idea sobrevalorada se encuentra colocada en los límites de la idea delirante y con frecuencia puede transformarse en ella, pero se diferencia de ella en que es comprensible y aceptable en el contexto sociocultural, es defendida más allá de lo razonable aunque los datos objetivos la contradigan, tiene una gran carga afectiva y causa desadaptación y sufrimiento al individuo y a quienes le rodean. Se diferencia de la idea obsesiva porque el sujeto no la considera absurda, como si sucede en el obsesivo. Su comprensión es mayor cuando se conoce la biografía del paciente, su personalidad y sus circunstancias vitales. Se observan en los estados paranoides, los celos patológicos, la hipocondría, los trastornos por síntomas somáticos (dismorfofobia), la anorexia nerviosa y el transexualismo. Ideas obsesivas
Son ideas absurdas, persistentes y recurrentes, que aparecen constantemente en la conciencia, vivenciadas por el paciente como egodistónicas, es decir, "extrañas", y contra las cuales "lucha" para alejarlas de su conciencia, porque sus contenidos repugnan al individuo y le ocasionan ansiedad y sentimientos de culpa. El DSM-5 (2013) considera a las ideas obsesivas (obsesiones) como pensamientos o imágenes recurrentes y persistentes, que son considerados por el sujeto como intrusivos o no deseados y le ocasionan marcada ansiedad o malestar. Además, el individuo trata de suprimirlas, ignorarlas o neutralizarlas mediante la producción de otros pensamientos o la realización de acciones (compulsiones), lo que origina un consumo variable de tiempo, que de acuerdo con el DSM-5 debe ser mayor de una hora al día, para ser considerado como un criterio clínico del trastorno obsesivo compulsivo. El contenido de las ideas obsesivas ha cambiado en los últimos años, siendo más frecuentes las ideas de agresión o daño que las de contenido sexual, que fueron las más frecuentes en la primera mitad del siglo pasado. Tabla 17.1 Las ideas obsesivas se presentan con frecuencia en la pubertad y la menopausia, en la esquizofrenia, en los trastornos delirantes (delirios crónicos), la anorexia nerviosa (obsesiones por temas relacionados con el peso y la imagen corporal), los trastornos del control de impulsos, el síndrome de Tourette, el autismo, trastornos neurológicos como posencefalitis, epilepsia o corea de Sydenham y especialmente en el trastorno obsesivo compulsivo, donde suelen acompañarse de las compulsiones. El embarazo, el puerperio y los tratamientos hormonales para la infertilidad pueden desencadenar o reactivar la sintomatología obsesivo-compulsiva, al parecer, por la influencia de los factores hormonales.
Tabla 17.1 Obsesiones frecuentes en el Trastorno obsesivo-compulsivo
Tipo de obsesión
Contenido de la obsesión
Obsesiones agresivas
Temor a hacerse daño. Temor a hacerle daño a los otros Temor a decir obscenidades o insultos. Temor de hacer algo embarazoso. Temor a robar cosas. Temor de herir a alguien con arma cortopunzante
Preocupación excesiva por: Obsesiones de contaminación
Secreciones corporales (saliva, orina, sudor, heces La mugre o los gérmenes contaminantes medioambientales (asbesto, radiación, residuos tóxicos) Elementos en el hogar (limpiadores, detergentes) Temor a padecer enfermedades contaminantes (SIDA, venéreas)
Obsesiones sexuales
Pensamientos imágenes e impulsos sexuales perversos o prohibidos (homosexuales, sádicos, o pedófilos)
Obsesiones religiosas
Posibilidad de sacrilegio o blasfemia Excesiva preocupación por la moral
Obsesiones de simetría o exactitud
Organización Programación Ordenar y clasificar
Obsesiones de duda o comprobación
Relacionadas con la seguridad y protección Comprobar puertas, cerraduras, interruptores de la luz Presagios de catástrofes Revisión continua y persistente de las tareas realizadas
Ideas hipocondríacas
Son ideas que versan sobre preocupaciones excesivas y angustiosas respecto a la salud, con exacerbación de las sensaciones cenestésicas normales. Los síntomas experimentados son mal definidos, no conforman un síndrome clínico específico y no tienen explicación mediante los exámenes clínicos y paraclínicos. Se presentan en la hipocondría, en los trastornos por síntomas somáticos (somatomorfos) y asociadas a síntomas depresivos y ansiosos. En ocasiones el paciente con múltiples síntomas hipocondríacos de tipo gastrointestinal, doloroso y sexual, es sometido sin éxito a múltiples cirugías (Síndrome de Briquet). La idea hipocondríaca puede adquirir características delirantes como sucede en el delirio de Cotard caracterizado por ideas hipocondríacas asociadas a ideas delirantes nihilistas y sentimientos de universalidad, enormidad y eternidad dentro de un marco de tinte melancólico. Ideas fóbicas
Derivan del griego phobos, temor. Son ideas que conllevan un temor angustioso o un miedo excesivo e irracional, ligado en forma específica para el paciente, a la presencia de un ser, un objeto o una situación, cuyas características no justifican la angustia. Para manejar la ansiedad el paciente fóbico elabora conductas y situaciones que buscan evitar el objeto fóbico (conductas de evitación) o rituales para contrarrestar el miedo (conductas contra-fóbicas). Los niños presentan con frecuencia temores fóbicos a los animales grandes, a la oscuridad o a la ansiedad, pero pueden presentar fobias específicas al colegio o a la separación de sus padres. En el adulto las ideas fóbicas se presentan en tres formas clínicas:
La fobia simple o específica, en donde el miedo está circunscrito a un objeto o situación: fobia a las mariposas, a las inyecciones, a los aviones, a las tormentas, etc. Tabla 17.2 En el trastorno de pánico con agorafobia: temor a los lugares o situaciones donde puede resultar difícil o embarazoso escapar o solicitar ayuda en caso de que apareciera una nueva crisis de angustia. La fobia social o temor a situaciones sociales como hablar en público o donde el individuo es evaluado u observado.
Los temores a objetos o situaciones circunscritas son muy frecuentes en la población (temor a la sangre, temor de ir al odontólogo, etc.) y, especialmente
en niños, pero si no ocasionan un malestar clínico significativo o un deterioro en la actividad del individuo, no deben diagnosticarse como fobias. Tabla 17.2 Fobias más frecuentes
Acrofobia: miedo a las altura Agorafobia: temor a los espacios abiertos Ailurofobia: miedo a los gatos Algofobia: miedo al dolor Amaxofobia: temor a conducir un vehículo Androfobia: miedo a los hombre Claustrofobia: miedo a los lugares cerrados Eritrofobia: temor a ruborizarse Hemofobia: temor la sangre Nictofobia: temor a la oscuridad Nosofobia: miedo a padecer una enfermedad Panfobia: miedo generalizado Tremorfobia: temor a los temblores Xenofobia: miedo a los extranjeros Zoofobia: temor a los animales
Ideas de muerte o suicidio
Las ideas de muerte y los planes suicidas son frecuentes y pueden ser transitorios en situaciones específicas como una ruptura afectiva, la viudez, el desempleo o el diagnóstico de una enfermedad grave. Son recurrentes o persistentes en varias entidades mentales, como los trastornos depresivos, el trastorno de pánico, la esquizofrenia, el alcoholismo o el abuso de sustancias psicoactivas. Las ideas de suicidio incrementan el riesgo de presentación de los intentos de suicidio y del suicidio consumado. Es preciso indagar por ellas en todos los pacientes, pero especialmente en los adolescentes porque el suicidio representa la tercera causa de muerte en este grupo poblacional. La Asociación Americana de Psiquiatría en el DSM-5 (2013) considera al intento de suicidio ocurrido en los dos últimos años, como un evento que debe ser estudiado en forma minuciosa y lo incluye en el trastorno de la conducta suicida, trastorno que junto con otras condiciones médicas, requiere de estudios posteriores para precisar su cuadro psicopatológico. Ideas delirantes
Se caracterizan por ilogicidad, irrealidad, irreductibilidad ante razonamientos
lógicos, siendo vivenciadas por el paciente como egosintónicas, es decir que el enfermo no las siente "extrañas". De ahí el aforismo que dice "que el delirante lucha por una idea mientras el obsesivo lucha contra su idea". HAMILTON (1986) señala que la idea delirante es producto de un proceso patológico interno que la hace impermeable a las influencias externas. Las ideas delirantes se estructuran y aglutinan dentro de un núcleo de "lógica" (llamada paleológica) que depende del grado de inteligencia, cultura y simbolización del paciente, para conformar los delirios. El DSM-5 (2013) considera a los delirios como creencias fijas que no son susceptibles de ser cambiadas a la luz de la evidencia contradictoria y califica como “delirios bizarros” aquellos que son considerados como inverosímiles o que no pueden ser comprendidos por los miembros del mismo grupo cultural del enfermo o que no se derivan de experiencias de la vida ordinaria. Por ejemplo, el paciente afirma que “una fuerza extraña ha removido sus órganos internos y los ha cambiado por órganos de plástico” o que “sus pensamientos son controlados y cambiados por otros por una fuerza superior”. En el pensamiento delirante los juicios, conceptos y razonamientos pueden partir de bases reales o supuestas como tales, y organizarse en forma sistemática según una falsa relación de causalidad dando origen a conclusiones falsas, erróneas o absurdas que determinan un tipo de conducta sometida al influjo de las ideas así concebidas, conformando una manera errada de pensar. Este tipo de “razonamiento” confirma la presencia de la idea delirante, que es preciso diferenciarla de las creencias ancestrales, mágicas y religiosas del enfermo. La idea delirante primaria es elaborada por el enfermo a partir de las vivencias delirantes o experiencias delirantes primarias, de las cuales se han descrito cuatro tipos:
Percepción delirante: el enfermo realiza una interpretación falsa de una percepción real. La percepción delirante es la atribución de un significado nuevo, generalmente autorreferencial, a un objeto normalmente percibido. Por ejemplo, un paciente puede afirmar que desciende de la realeza porque recuerda que la cuchara que usaba en la infancia tenía una corona en el mango.
Es necesario distinguirla de la pseudo-interpretación delirante, donde el paciente mal interpreta elementos del medio ambiente para nutrir su delirio. Un paciente con un delirio persecutorio puede creer que las campanas del reloj de pared están enviando un mensaje cifrado a sus perseguidores, que piensan asesinarlo.
Intuición u ocurrencia delirante: de forma súbita aparece en la conciencia del paciente una idea que automáticamente se convierte en creencia y cumple los criterios de idea delirante.
Humor delirante: el enfermo siente que los objetos a su alrededor están cambiando (desrealización) y que en cualquier momento puede ocurrir algo extraordinario aunque no sabe de qué se trata. Siente temor, excitación, desesperanza, cambios en el estado de ánimo e, incluso, puede mostrarse perplejo, pero al final elabora el delirio que explica tanto la desrealización como los cambios en su estado de ánimo.
Memoria delirante o delirio retrospectivo: el enfermo explica en forma delirante un suceso de su pasado.
La sistematización del delirio consiste en crear un sistema lógico y coherente a partir de la idea delirante básica. El proceso de sistematización de las ideas delirantes se llama elaboración del delirio. Los delirios sistematizados, son muy raros, y se caracterizan por la existencia de una idea delirante básica sobre la cual se han estructurado otras ideas delirantes. La capacidad de sistematización parece correlacionarse con el mantenimiento de la integridad de la personalidad. Siendo la esquizofrenia un trastorno grave que aparece en la adolescencia, y ocasiona efectos devastadores sobre la personalidad, es lógico esperar que en las esquizofrenias de aparición precoz las ideas delirantes estén pobremente estructuradas y conformen delirios incoherentes y con mínima sistematización. El contenido de la idea delirante puede ser congruente o no con el estado de ánimo del paciente. La idea delirante congruente es aquella cuyo contenido guarda relación con dicho estado. En el caso de un episodio depresivo los temas delirantes congruentes serían inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o ser merecedor de un castigo; en tanto, que en un episodio de manía, serían congruentes los contenidos delirantes de aumento de la autoestima, poder, sabiduría, identificación o relación especial con un personaje famoso. Los delirios o ideas delirantes se presentan en los cuadros psicóticos (psicosis alucinatorias agudas, psicosis tóxicas, esquizofrenia, trastornos psicóticos breves, trastornos psicóticos atenuados) pero son más patentes, estructurados, inmutables e inmodificables en los trastornos delirantes crónicos, anteriormente llamados delirios paranoides o paranoia. El contenido de los delirios depende de las experiencias previas y del contexto sociocultural. Nadie delira con lo que no tiene. La revisión de las descripciones clínicas de los diferentes autores demuestra que el tema delirante cambia con
frecuencia. En la edad media los delirios tenían un tinte místico y en la época victoriana y principios del siglo veinte se observaron contenidos sexuales. A partir de los años cincuenta del siglo pasado, con el advenimiento de la televisión y la iniciación de la carrera espacial los delirios incluyeron experiencias de influencia exterior y comunicación interplanetaria. Desde finales del siglo XX, cuando el mundo ha presenciado la exacerbación de las conductas agresivas, los delirios son de contenido persecutorio y referencial acompañados de una reactivación de los contenidos sexuales. Las ideas delirantes evolucionan con el tiempo hacia:
La persistencia. El delirio permanece con toda su riqueza pero con el tiempo disminuye, le repercusión sobre la conducta del enfermo.
El encapsulamiento. La idea delirante persiste pero ha sido aislada e interfiere poco o nada en el afecto o la conducta del paciente, quien ya no expresa el delirio en forma espontánea.
La degradación. La idea delirante pierde progresivamente su grado de certeza. Este hecho se observa en el tratamiento con los psicofármacos antipsicóticos. En un principio aparecen los recuerdos delirantes (aun cuando el delirio ya no está activo, el enfermo todavía no acepta la falsedad del delirio) y posteriormente aparece la crítica del delirio, que permite al enfermo recodar el delirio pero reconoce su falsedad.
Tipos de delirio
El delirio es el síntoma más conocido de la psiquiatría y como lo señala FIERRO (2013) es un síntoma que sorprende por sus narrativas extrañas e inverosímiles y se torna misterioso en virtud de la aparente imposibilidad para comprenderlo. Además, desafía el sentido común y en apariencia es la antítesis de la racionalidad. Es la manifestación psicopatológica más interesante y compleja, pues permite apreciar con claridad la forma en que, partiendo desde la biología, la mente se hace literatura. Delirio persecutorio
Es el tipo más frecuente de delirio. El paciente manifiesta que está siendo robado, estafado, discriminado, difamado, espiado, envenenado, o perseguido por sus ideas. Los supuestos perseguidores son personas concretas como algunos familiares, amigos o compañeros de trabajo. La experiencia de miedo y desconfianza produce conductas de lucha, huida o parálisis que están encaminadas a identificar, evitar o combatir al perseguidor. Además de la esquizofrenia, se presenta en las fases iniciales de la
enfermedad de Alzheimer, donde el paciente puede afirmar que "le han robado todo, y está en la ruina". Delirio referencial
Consiste en la creencia falsa que los acontecimientos, objetos, la conducta de otras personas y demás percepciones que el paciente capta, están relacionados con su persona. El paciente está convencido que la gente habla mal de él, lo calumnia o lo espía, para divulgar una enfermedad, acusarlo de un robo o de una falta sexual. Es frecuente en la esquizofrenia y en los trastornos delirantes crónicos, como el Síndrome de Kretshmer. Delirio de culpa
En el cual el paciente cree que va a ser encarcelado o ajusticiado por una falta grave. Puede tener un contenido religioso en el cual el enfermo cree que las faltas de su pasado son enormes y no serán perdonadas por Dios. Es frecuente en los pacientes con depresión intensa y pueden desencadenar comportamientos suicidas o de autoagresión. Delirio de influencia exterior o alienación del pensamiento
En este tipo de delirio el paciente se siente bajo el control de influencias externas y responde de forma pasiva (experiencias de pasividad), o cree que su pensamiento es controlado por otras personas o fuerzas externas (control del pensamiento) o que su pensamiento es leído e interceptado por radares (lectura del pensamiento), o que sus propios pensamientos se transmiten a través de las ondas de radio o la televisión (difusión o transmisión del pensamiento) y puede describir en forma delirante, absurdos y complicados aparatos electrónicos o artilugios con los cuales está siendo perseguido, molestado o interceptado. En otros casos, el enfermo cree que los pensamientos de otras personas han sido implantados en su mente (Inserción del pensamiento). Forma parte de los síntomas de la esquizofrenia que SCHNEIDER (1957) denominó de primer rango, pero que pueden observarse en otros cuadros de psicosis y, por lo tanto, no son patognomónicos de la esquizofrenia. Para otros autores, este tipo de delirio es una variación temática del delirio persecutorio. Delirio de celos o celotípico
Generalmente van acompañados, como lo afirma Hamilton, de delirios de infidelidad conyugal. El paciente muestra rasgos premórbidos de suspicacia, sensibilidad marcada y celos moderados, que se incrementan hasta tornarse patológicos y delirantes, como sucede en los pacientes alcohólicos.
Puede observarse en pacientes con trastornos neurocognitivos, ya sean de tipo leve o mayor (demencias) y en menor porcentaje, en pacientes con esquizofrenia y con trastornos delirantes crónicos, del tipo paranoia. Delirio de grandeza o megalomaníaco El enfermo cree que posee poderes o aptitudes especiales, que es un personaje famoso o que debe realizar una gran misión. El enfermo cree ser un enviado de Dios, el rey de Inglaterra o el descubridor de un invento extraordinario. El estilo cognitivo del paciente como lo señala FIERRO (2013) está encaminado a desplegar y mostrar las grandes habilidades, cualidades y talentos que el enfermo posee. Se observa en la esquizofrenia, en la manía, en las psicosis tóxicas y en algunos síndromes mentales orgánicos, como la neurosífilis y el sida. En los episodios de manía, donde la exaltación afectiva es intensa y el paciente se muestra autosuficiente, se pueden observar ideas de grandeza, que no alcanzan a configurar un cuadro delirante. Son las llamadas ideas deliroides o ideas delirantes secundarias. Durante el episodio maníaco, un ingeniero puede afirmar que "es el mejor ingeniero del mundo" pero su convicción, fundamentada sobre un hecho real (es ingeniero) es fácilmente desmontada ante el razonamiento o ante la aparición de una nueva idea o un estímulo en entorno. Delirio erotomaníaco
El enfermo está convencido que una determinada persona famosa, rica, poderosa o de alta posición social está enamorada de él, por lo que consumen gran parte de su tiempo y energía en conseguir la atención de su enamorado. Se observa en la esquizofrenia, los trastornos delirantes crónicos y en la fase de manía del trastorno bipolar pero también, en un buen porcentaje, en pacientes con HIV, hipertensión arterial, alcoholismo, accidentes vasculares cerebrales, trauma craneoencefálico y epilepsia. Delirio hipocondríaco o somático
Oscilan desde las creencias incorregibles sobre la existencia de "síntomas" específicos o el temor de padecer una enfermedad concreta, como el sida. El delirio somático suele estar acompañado de alucinaciones táctiles o cenestésicas. Un ejemplo, es el delirio de infestación o síndrome de Ekbom en el que el paciente cree que su piel está infectada por parásitos.
Cuando se trata de ideas delirantes somáticas, el enfermo tiene la creencia de despedir un olor repugnante, que una parte de su cuerpo se descompone y pudre o de poseer una deformidad física (delirio dismórfico). Son frecuentes en los pacientes deprimidos y en el núcleo delirante pueden ser incluidos los familiares del paciente. Una madre en su delirio puede creer que su enfermedad incurable la ha trasmitido a sus hijos, por lo cual puede decidir matar a sus hijos y después suicidarse. Pueden observarse también en la esquizofrenia, los estados de abstinencia de alcohol y cocaína, la epilepsia del lóbulo temporal y los accidentes vasculares cerebrales. Delirio nihilista
Son llamados también delirios de negación porque en su delirio el paciente niega la existencia de su cuerpo, de un órgano específico ("no tengo estómago") o de su mente, “enmarcadas en un estado de ánimo de profundo apagamiento emocional y corporal”. Es frecuente en los cuadros de depresión intensa, especialmente en ancianos, donde el delirio nihilista hace parte del síndrome de Cotard y de la llamada anteriormente, melancolía involutiva. Delirio zoopático
El enfermo cree que ha sido poseído por un animal (el animal tiene vida propia y autonomía dentro de su cuerpo) o que se ha trasformado en un animal, como lo describe magistralmente Kafka, en su libro “La Metamorfosis”. Delirio de identificación delirante o suplantación
El paciente afirma que un familiar o conocido suyo ha sido reemplazado por un impostor que tiene la misma apariencia que su familiar. Corresponde al llamado Delirio de Capgras, que puede presentarse en forma abrupta (etiología orgánica) o insidiosa, como se observa en los trastornos mentales, como la esquizofrenia y la demencia tipo Alzheimer.
Lecturas seleccionadas American Psychiatry Association. (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. DSM-5. Madrid: Editorial Médica Panamericana. Primera Edición en español, 2014 Aristóteles (1994) Tratados de lógica. Madrid: Gredos.
Arrufat F. (2008) Alteraciones del lenguaje y el pensamiento. En: Obiols J. (Ed). Manual de Psicopatología General. Madrid: Editorial La Biblioteca Nueva. Barrera A, Villagrán JM. (2000) Trastornos formales del pensamiento y del lenguaje. En: Psicopatología Descriptiva: nuevas tendencias. Luque R, Villagrán JM. (Eds.). Madrid: Editorial Trotta. Bear MF, Connors BW, Paradiso MA. (1996) Neuroscience. Exploring the Brain. Baltimore: Williams & Wilkins. Belloch A, Sandin B, Ramos F. (1995) Manual de Psicopatología. Barcelona: McGraw Hill. Bleuler E. (1911) Demencia Precoz. Buenos Aires: Hormé. Bonnet EF. (1984) Editores.
Psicopatología y psiquiatría forenses. Buenos Aires: López Libreros
Bustamante J. (1975) Psiquiatría Transcultural. La Habana: Editorial Científico Técnica. Instituto Cubano del Libro. Crow TJ. (1978). The biochemistry of schizophrenia. Br J Hosp Med. 20(5):532, 537-44 Ey H. (1975) Tratado de Psiquiatría. Séptima edición. Barcelona: Editorial Toray-Masson. Fierro M. (2013) Delirios, cómo entenderlos. Bogotá: Editorial Kimpres Ltda. Gaviria M, Beristain X. (1995) Los lóbulos Frontales. En: Gaviria M, Téllez J. (Eds.). Neuropsiquiatría. Imágenes del cerebro y la conducta humana. Bogotá, Nuevo Milenio Editores. Gaviria M, Téllez J. (1995) Neuropsiquiatría. Imágenes del cerebro y la conducta humana. Bogotá: Nuevo Milenio Editores. González A. (2010) Signos y síntomas. En: Toro RJ, Yepes LE, Téllez J. (Eds.). Psiquiatría, Fundamentos de Medicina. Quinta edición. Medellín: Corporación para las investigaciones biológicas. Hamilton M. (1986) Psicopatología Clínica de Fish. Segunda Edición. Madrid: Interamericana. Jaspers K. (1973) Psicopatología General. Cuarta edición. Buenos Aires: Editorial Beta. Kandel R, Schwartz JH, Jessell TM. (1991) Principles of Neuralcience. Third Edition. East Norwalk, Connecticut: Prentice Hall International Inc. López-Ibor JJ, Ortiz A, López-Ibor MI. (1999) Lecciones de Psicología Médica. Barcelona: Masson. Marietan HR. (2011) Curso de Semiología Psiquiátrica. Cuarta Edición. Buenos Aires: Editorial Ananké. Piaget J. (1947) La psicología de la Inteligencia. Madrid: Editorial Crítica, 1999 Scharfetter CH. (1974) Introducción a la psicopatología general. Madrid: Ediciones Morata, S.A. Sullivan HS. (1971) La entrevista psiquiátrica. Buenos Aires: Editorial Psique. Taborda LC, Burgos C, Téllez J, Vásquez R. (1991) Principios de Semiología Psiquiátrica
Tercera edición. Bogotá: Ediciones Pinel. Taylor MA, Vaidya NA. (2009) University Press.
Descriptive Psychopathology. Edinburg: Cambridge
Vallejo-Nájera A. (1952) Propedéutica Clínica Psiquiátrica. Tercera edición. Barcelona: Editorial Salvat.
