Prova TSA 2017

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TÍTULO S SUPERIOR E EM ANESTESIOLOGIA PROVA E ESCRITA – 2 2017

CADERNO D DE Q QUESTÕES PROVA ((A) M MARFIM

COMISSÃO EXAMINADORA Carolina Baeta Neves Duarte Ferreira Claudia Marquez Simões Paulo Alipio Germano Filho Paulo César de Abreu Sales Rodrigo Leal Alves Rodrigo Lima e Souza

PROVA (A) MARFIM

Prova Escrita para obtenção do TSA

QUESTÕES DE ESCOLHA MÚLTIPLA INSTRUÇÕES: INSTRUÇÕE S: Cada questão tem QUA QUATRO TRO opções (A, B, C ou D). Marque, no cartão de respostas, a alternativa correta. 1) Você é chamado chamado para atendimento emergencial emergencial na sala de recuperação pós-anestésica e constata o traçado eletrocardiográfico abaixo. O ritmo que pode estar oculto neste traçado é:

A) B) C) D)

fibrilação ventricular. atividade elétrica sem pulso. taquicardia ventricular ventricular sem sem pulso. bloqueio átrio ventricular Mobitz Mobitz 2.

RESPOSTA: A Justificativa: A assistolia consiste na ausência completa e sustentada de atividade elétrica e muitas vezes é um evento Justificativa: A terminal. Na maioria dos pacientes, a assistolia é irreversível, mas um breve teste de ressuscitação, começando com oxigenoterapia e epinefrina IV após compressões torácicas efetivas é indicado particularmente no cenário de parada cardíaca testemunhada. A fibrilação ventricular (FV) oculta é uma possibilidade que deve ser levada em conta durante diagnóstico diferencial da assistolia. Para a definição do diagnóstico, deve-se aumentar o ganho, checar os cabos do ECG e mudar a derivação. Bibliografia: McGlinch BP, White RD. Cardiopulmonary Resuscitation Basic and Advanced Life Support, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 3182-3217. 2) Mulher de 40 anos, 70 kg e 1,60 m, gestante de 34 semanas e usuária de cocaína, dá entrada na maternidade maternidade com quadro de desconforto torácico e dispneia. O exame fetal mostrou sofrimento agudo e o obstetra indicou cesárea de urgência. Logo após a indução, a paciente evoluiu com taquicardia ventricular sem pulso. Manobras de reanimação iniciais foram inefetivas sendo realizada cirurgia emergencial para retirada da criança. O aumento da possibilidade de reanimação da paciente com essa conduta está relacionado à (ao): A) aumento do retorno venoso ao coração da gestante. B) diminuição da demanda adicional de oxigênio oxigênio imposta pelo concepto. C) diminuição do volume de distribuição das medicações de reanimação. reanimação. D) aumento da pós-carga imposta imposta pela interrupção do fluxo uteroplacentário de baixa baixa resistência. RESPOSTA: A Justificativa: O traçado eletrocardiográfico revela uma taquicardia ventricular polimórfica (ritmo de parada cardíaca). Justificativa: O Cocaína aumenta em 20 vezes o risco de IAM na 1ª hora após o uso e pode ser responsável por cerca de 25% dos infartos do miocárdio em pacientes com idade entre 18 e 45 anos. Na paciente obstétrica está ligada a trabalho de parto prematuro, quadros hemorrágicos (descolamento prematuro de placenta ) e sofrimento fetal agudo. A cocaína provoca vasocontrição coronariana direta, aumento da agregação plaquetária e descarga de catecolaminas endógenas, gerando isquemia miocárdica, hipertensão e edema pulmonar. Após a indução anestésica ocorre redução da resistência vascular sistêmica, hipotensão e consequente piora da perfusão coronariana na paciente sob efeito da cocaína, gerando mais isquemia miocárdica e o aparecimento de arritmias malignas como a taquicardia ventricular sem pulso. Bibliografia: Gaiser Bibliografia: Gaiser R. Evaluation of the Pregnant Patient, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology, 2nd Ed., USA, by McGrawl –Hill, 2012;289-301. Anesthesiology, Pagel P, May J. Evaluation of the Patient with Alcohol or Drug Addiction, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology Anesthesiology,, 2nd Ed., USA, by McGrawl –Hill, 2012;315-331. 3) Mulher de 23 anos, 68 kg e 1,62 m, sem doenças associadas será submetida à tratamento cirúrgico de escoliose com programação de fixação de dez níveis (T4 a L2). No intraoperatório, a paciente apresenta sangramento significativo com queda de hemoglobina (5,5 g.dL -1) associada a piora hemodinâmica. A paciente é transfundida com 02 unidades de concentrado de hemácias e melhora do quadro com recuperação da estabilidade hemodinâmica e elevação da hemoglobina para 7,5 g.dL -1. Você opta pela transfusão de mais uma unidade de concentrado de hemácias e, poucos minutos após seu início, a 2

A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

PROVA (A) MARFIM


QUESTÕES DE ESCOLHA MÚLTIPLA INSTRUÇÕES: INSTRUÇÕE S: Cada questão tem QUA QUATRO TRO opções (A, B, C ou D). Marque, no cartão de respostas, a alternativa correta. 1) Você é chamado chamado para atendimento emergencial emergencial na sala de recuperação pós-anestésica e constata o traçado eletrocardiográfico abaixo. O ritmo que pode estar oculto neste traçado é:

A) B) C) D)

fibrilação ventricular. atividade elétrica sem pulso. taquicardia ventricular ventricular sem sem pulso. bloqueio átrio ventricular Mobitz Mobitz 2.

RESPOSTA: A Justificativa: A assistolia consiste na ausência completa e sustentada de atividade elétrica e muitas vezes é um evento Justificativa: A terminal. Na maioria dos pacientes, a assistolia é irreversível, mas um breve teste de ressuscitação, começando com oxigenoterapia e epinefrina IV após compressões torácicas efetivas é indicado particularmente no cenário de parada cardíaca testemunhada. A fibrilação ventricular (FV) oculta é uma possibilidade que deve ser levada em conta durante diagnóstico diferencial da assistolia. Para a definição do diagnóstico, deve-se aumentar o ganho, checar os cabos do ECG e mudar a derivação. Bibliografia: McGlinch BP, White RD. Cardiopulmonary Resuscitation Basic and Advanced Life Support, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 3182-3217. 2) Mulher de 40 anos, 70 kg e 1,60 m, gestante de 34 semanas e usuária de cocaína, dá entrada na maternidade maternidade com quadro de desconforto torácico e dispneia. O exame fetal mostrou sofrimento agudo e o obstetra indicou cesárea de urgência. Logo após a indução, a paciente evoluiu com taquicardia ventricular sem pulso. Manobras de reanimação iniciais foram inefetivas sendo realizada cirurgia emergencial para retirada da criança. O aumento da possibilidade de reanimação da paciente com essa conduta está relacionado à (ao): A) aumento do retorno venoso ao coração da gestante. B) diminuição da demanda adicional de oxigênio oxigênio imposta pelo concepto. C) diminuição do volume de distribuição das medicações de reanimação. reanimação. D) aumento da pós-carga imposta imposta pela interrupção do fluxo uteroplacentário de baixa baixa resistência. RESPOSTA: A Justificativa: O traçado eletrocardiográfico revela uma taquicardia ventricular polimórfica (ritmo de parada cardíaca). Justificativa: O Cocaína aumenta em 20 vezes o risco de IAM na 1ª hora após o uso e pode ser responsável por cerca de 25% dos infartos do miocárdio em pacientes com idade entre 18 e 45 anos. Na paciente obstétrica está ligada a trabalho de parto prematuro, quadros hemorrágicos (descolamento prematuro de placenta ) e sofrimento fetal agudo. A cocaína provoca vasocontrição coronariana direta, aumento da agregação plaquetária e descarga de catecolaminas endógenas, gerando isquemia miocárdica, hipertensão e edema pulmonar. Após a indução anestésica ocorre redução da resistência vascular sistêmica, hipotensão e consequente piora da perfusão coronariana na paciente sob efeito da cocaína, gerando mais isquemia miocárdica e o aparecimento de arritmias malignas como a taquicardia ventricular sem pulso. Bibliografia: Gaiser Bibliografia: Gaiser R. Evaluation of the Pregnant Patient, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology, 2nd Ed., USA, by McGrawl –Hill, 2012;289-301. Anesthesiology, Pagel P, May J. Evaluation of the Patient with Alcohol or Drug Addiction, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology Anesthesiology,, 2nd Ed., USA, by McGrawl –Hill, 2012;315-331. 3) Mulher de 23 anos, 68 kg e 1,62 m, sem doenças associadas será submetida à tratamento cirúrgico de escoliose com programação de fixação de dez níveis (T4 a L2). No intraoperatório, a paciente apresenta sangramento significativo com queda de hemoglobina (5,5 g.dL -1) associada a piora hemodinâmica. A paciente é transfundida com 02 unidades de concentrado de hemácias e melhora do quadro com recuperação da estabilidade hemodinâmica e elevação da hemoglobina para 7,5 g.dL -1. Você opta pela transfusão de mais uma unidade de concentrado de hemácias e, poucos minutos após seu início, a 2



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paciente cursa com hipotensão, taquicardia e sangramento de área cruenta além de apresentar urina escura na bolsa coletora. Qual é o diagnóstico mais provável diante desta situação? A) Intoxicação por citrato. B) Reação imune extravascular. C) Reação transfusional hemolítica. D) Reação do enxerto versus hospedeiro. RESPOSTA: C Justificativa: A reação transfusional hemolítica resulta da incompatibilidade do sistema ABO. Anticorpos do receptor Justificativa: A englobam e posteriormente hemolizam as hemácias do doador. A destruição ocorre primariamente do sistema retículo endotelial. No intraoperatório, os sinais mais evidentes são hipotensão, hemoglobinúria e discrasia sanguínea. Bibliografia: Miller RD. Patient blood management: Transfusion Therapy, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8a Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 1830-1867. Páginas 1851 e 1852 4) Homem de 58 anos, 65 kg e 1,78 m, é submetido à amputação transtibial de membro inferior esquerdo por obstrução arterial aguda. São realizados os bloqueios do ciático na fossa poplítea e do femoral na região inguinal. No entanto, mesmo após 30 minutos, o paciente ainda tem sensibilidade preservada na face medial da perna. Houve falha de bloqueio de qual nervo? A) Tibial. B) Safeno. C) Fibular. D) Obturador. RESPOSTA: B Justificativa: O nervo femoral supre a musculatura e a pele da face anterior da coxa. Ele desce através do músculo Justificativa: O psoas maior e no ligamento inguinal, atrás do triângulo femoral e se divide em ramos anterior e posterior. O ramo anterior origina o nervo cutâneo medial e o ramo posterior origina o nervo safeno. O nervo safeno segue a artéria femoral, lateralmente ao canal dos adutores e depois cruza anteriormente para o lado medial da artéria. Distalmente ao canal dos adutores, o nervo safeno deixa a artéria para a face medial do joelho e, a partir daí, passa a inervar a face medial da perna até o tornozelo. Bibliograia: Tsui BCH, Rosenquist RW. Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 937 -995. Página 953. 5) Homem de 65 anos, 110 kg e 1,70 m, foi submetido à artrodese de coluna coluna lombar com 7 horas de duração e perda sanguínea significativa. No pós-operatório imediato, relatou perda visual em olho direito. A provável causa desse fenômeno se deve a: A) lesão de córnea à direita. B) isquemia cerebral cerebral em território occipital. C) neuropatia óptica isquêmica em olho direito. D) oclusão da artéria ou veia central da retina à direita. RESPOSTA: C Justificativa: O diagnóstico diferencial de perda visual em cirurgias de coluna inclui: neuropatia óptica isquêmica, oclusão da artéria central da retina e isquemia cerebral. A maioria dos casos está ligada com cirurgias com instrumentação complexa, hipotensão prolongada, anemia devido a perdas sanguíneas significativas e tempo cirúrgico prolongado. A neuropatia óptica isquêmica é o achado mais comum de perda visual após as cirurgias espinhais. Os fatores de risco para o aparecimento do quadro são: sexo masculino, obesidade, duração da anestesia (acima de 6h), perda sanguínea aumentada (acima de 1000 ml) e uso de cristaloides para reposição de fluidos. A oclusão da artéria ou veia central da retina está ligada ao trauma direto (compressão) ocular em sua maioria, ao contrário da neuropatia óptica isquêmica que parece não estar ligada à lesão ocular direta. Bibliografia: Horlocker TT, Wedel DJ. Anesthesia for Orthopedic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Bibliografia: Horlocker Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 1440-1458. Página 1146. 1146. Urban MK. Anesthesia for Orthopedic Surgery, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 2015; 2386-2406 2386-2406.. Página 2404 6) Mulher de 56 anos, 70 kg e 1,65 1,65 m, diabética, foi submetida submetida à histerectomia vaginal sob anestesia anestesia subaracnoide com lidocaína a 2% e morfina para analgesia pós-operatória. No pós-operatório imediato, apresentou lombalgia e disestesias com irradiação para região posterior dos membros inferiores, de intensidade moderada, sem perda de reflexos músculo-tendinosos e sem disfunção vesical ou intestinal. Qual orientação pertinente deve ser dada à paciente diante desse quadro? A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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PROVA (A) MARFIM A) B) C) D)


Manter tratamento analgésico adjuvante. Realizar eletroneuromiografia para diagnóstico. Realizar exames de imagem da coluna lombar para diagnóstico. Iniciar fisioterapia e aguardar remissão remissão dos sintomas em até 6 meses.

RESPOSTA: A Justificativa: O Justificativa: O quadro clínico descrito refere-se aos Sintomas Neurológicos Transitórios (SNT) que podem ocorrer com o uso de lidocaína, mesmo em baixas concentrações, associada à posição de litotomia. Os sintomas se iniciam nas primeiras 24h após a regressão da anestesia subaracnoide e podem ter duração de 6h a 4 dias. Acredita-se atualmente que a lidocaína por determinar maior grau de relaxamento muscular que outros anestésicos, propicie maior estiramento musculoesquelético quando o paciente permanece em litotomia no intraoperatório. No caso de SNT, não foram encontradas alterações na eletroneuromiografia, em estudos de condução nervosa ou potenciais evocados somatossensoriais, nem mesmo em áreas suscetíveis aos efeitos tóxicos dos anestésicos locais, como as raízes nervosas posteriores. Bibliografia: Cassorla L, Lee JW. Patient Positioning and Associated Risks, em: Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1240-1265. 7) Um pesquisador procura métodos para reduzir reduzir o tempo entre a administração intravenosa de rocurônio e a redução de 95% da força de contração do músculo adutor do polegar (estímulo simples de 1 Hz). Dentre as medicações abaixo, qual tem o maior potencial de alcançar esse objetivo? A) Efedrina. B) Fenilefrina. C) Fentolamina. D) Nitroglicerina. RESPOSTA: A Justificativa: Modelos compartimentais tem como presunção que um bolus intravenoso de determinada medicação se Justificativa: Modelos mistura instantaneamente com o volume central como se a circulação fosse infinitamente rápida. O que obviamente não é real. Um fármaco injetado em uma veia do braço aparecerá na c oncentração arterial entre 30 a 40 segundos após sua injeção. Este retardo representa o tempo necessário para um fármaco passar do volume venoso do braço, para o coração, para os grandes vasos e para os tecidos periféricos. A distribuição inicial, no entanto, depende da magnitude do fluxo sanguíneo do sistema no qual o fármaco foi injetado, representado pelo débito cardíaco. Medicações que aumentem esse fluxo tornam portanto mais rápida a distribuição de fármacos ao seu sítio efetor. Bibliografia: Kim TK, Obara S, Johnson KB. Basic Principles of Pharmacology, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Bibliografia: Kim Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;590-613. Página 592, 593. 8) A figura abaixo representa a visão ultrassonográfica do espaço paravertebral. Qual das letras indica indica o local correto de administração do anestésico local?

A) B) C) D) 4

A B C D A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto


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RESPOSTA: D Justifica: O espaço paravertebral é limitado anteriormente pela pleural parietal, letra C, pelo processo transverso, c orpo ou disco vertebral medialmente, letra A e pelo ligamento costo trasverso superior posterioremente, letra B. As estruturas neurais dentro do espaço paravertebral, letra D, incluem o nervo intercostal, comunicações e ramos dorsais e a cadeia simpática. O nervo intercostal é fragmentado dentro desse espaço e é facilmente bloqueado por anestésicos locais. Bibliografia: Horlocker TT, Kopp SL, Wedel DJ. Peripheral Nerve Blocks, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1721- 1751. Página 1732. 9) Você é o coordenador do serviço de anestesiologia de um hospital que se destina ao atendimento de pacientes cirúrgicos em regime ambulatorial. Com o intuito de otimizar o tempo de permanência dos pacientes, você decide implantar o sistema de recuperação fas t-track . No que consiste esse sistema? A) Término da recuperação do estágio III na SRPA 2. B) Realização do estágio IV da recuperação no domicílio do paciente. C) Passagem direta para fase II de recuperação sem passagem pela fase I. D) Eliminação da necessidade de ingerir líquidos e apresentar diurese como critérios de alta. RESPOSTA: C Justificativa: As fases de recuperação são classificadas de 1 a 4. O estágio 1 ocorre ainda na sala de operação, alguns minutos após o final da cirurgia. É caracterizado pelo despertar do paciente, devendo o mesmo responder a comandos verbais, ser capaz de manter as vias aéreas pérvias e ter funções hemodinâmica e respiratória estáveis. O estágio 2 (recuperação precoce ou imediata) se inicia quando o paciente está acordado e alerta, podendo se comunicar com a enfermagem da SRPA1. Ao final da recuperação do estágio 2, o paciente está apto para ter alta da SRPA1, podendo ser encaminhado para a ala ambulatorial, onde ficará mais confortável, podendo o acompanhante participar da recuperação (SRPA 2). A recuperação do estágio 3 se dá na SRPA 2 e termina quando o paciente está apto a se levantar e andar sem ajuda. O estágio 4 demanda mais tempo e se completará em casa. Na SRPA 1, processa-se então a recuperação do estágio 2. Esta sala pode ser a SRPA do centro cirúrgico ou da unidade ambulatorial, quando a mesma for do tipo independente. Nesta sala ficam os pacientes que necessitam ainda de vigilância constante por parte da enfermagem e dos médicos. Algumas técnicas anestésicas e procedimentos permitem a recuperação do estágio 2 na sala de cirurgia; assim, o paciente poderá passar direto para a recuperação 2. Esta conduta de agilização recebe hoje o nome de via rápida ou caminho rápido ou simplesmente atalho, expressão proveniente do termo em inglês fast track. Bibliografia: Cangiani LM. Anestesia Ambulatorial, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia. 7ª Ed, Editora Atheneu, 2011; 1795-1824. Páginas 1814, 1815 e 1820. 10) Mulher de 35 anos, 58 kg e 1,67 m, vítima de incêndio doméstico é trazida ao pronto socorro após ter permanecido por cerca de 2 horas no local do acidente. Apresenta queimadura em face e pescoço, além de cefaleia, tontura e confusão mental. Será encaminhada ao centro cirúrgico para debridamento e curativo. Embora a paciente apresente estabilidade hemodinâmica e débito urinário adequado durante o procedimento, dosagens laboratoriais seriadas revelam elevação do lactato com acidose metabólica persistente. Qual é a explicação fisiopatológica para o quadro apresentado? A) Desacoplamento da fosforilação oxidativa. B) Inibição da enzima piruvato desidrogenase. C) Aumento da produção de lactato secundário à lise celular. D) Redução da atividade das enzimas pH-dependentes da via glicolítica. RESPOSTA: A Justificativa: Intoxicação por monóxido de carbono (CO) está quase sempre associada à inalação de fumaça. O CO leva à hipóxia tecidual, primeiramente porque ele tem afinidade pela hemoglobina 200 vezes maior que o oxigênio. Além de desviar a curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda. Tal fato prejudica a função mitocondrial, desacopla a fosforilação oxidativa e reduz a produção de ATP, levando à acidose metabólica. Bibliografia: Capan LM, Miller SM, Gingrich KJ. Trauma and Burns, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 1490-1534. Página 1515. 11) As diferenças observadas nas recomendações do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia nos pacientes adultos e do Suporte Avançado de Vida em Pediatria para a reanimação das bradicardias ventriculares com pulso podem ser atribuídas à: A) principal causa do evento na criança. B) predominância do sistema parassimpático na criança. C) menor proporção de massa contrátil no ventrículo infantil. D) baixa densidade de receptores β2-adrenérgicos no nodo AV infantil. RESPOSTA: A A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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Justificativa: Diferentemente de adultos, a parada cardiorrespiratória (PCR) na criança se dá predominantemente por eventos secundários e raramente como um evento primário. Essa observação é crítica para o manuseio da PCR na criança porque intervenções baseadas no ACLS são essencialmente direcionadas para a restauração da função cardíaca e podem atrasar o tratamento de eventos secundários (Miller pg. 3208). A insuficiência respiratória com hipoxemia e hipercapnia pode levar à hipotensão com progressão para PCR secundária e representa a principal causa de bradiarritmias na população infantil. Em crianças, a redução da frequência cardíaca, seja de origem supra ou idioventricular, deve ser inicialmente considerada como um indicativo de hipóxia grave e as condutas iniciais devem ser direcionadas para a restauração da ventilação e oxigenação (Miller pg 3209). Somente após a exclusão da hipóxia como causa, terapias voltadas para o aumento da FC devem ser empregadas. O tratamento inicial com atropina nessa situação representará, na maioria das situações, uma tentativa fútil de aumentar a FC numa criança hipoxêmica e hipercárbica. Bibliografia: McGlinch BP, White RD. Cardiopulmonary Resuscitation: Basic and Advanced Life Support, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 3182-3216. 12) Mulher de 62 anos, 58 kg e 1,62 m, hipertensa e diabética será submetida à cineangiocoronariografia para avaliação de dor torácica. Exames laboratoriais evidenciaram ureia de 220 mg.dL -1, creatinina de 5,2 mg.dL 1 , potássio sérico de 6,5 mEq.L -1 e hemoglobina de 7,2 g.dL -1. Eletrocardiograma está abaixo. Ao ser transferida para o leito de exame da radioscopia, a paciente evolui com letargia, sudorese e hipotensão arterial a despeito do uso de vasopressores e administração de alíquotas de volume. Diante desse quadro, a conduta a ser tomada deve ser:

A) B) C) D)

drenagem pericárdica. administração de cálcio. administração de bicarbonato de sódio. proceder imediatamente à angioplastia.

RESPOSTA: A Justificativa: O quadro clínico, laboratorial e eletrocardiográfico sugere um caso de pericardite com efusão pleural. Portadores de insuficiência renal crônica podem apresentar pericardite, que se manifesta por atrito pericárdico isolado ou dor, com ou sem hemorragia. Tamponamento cardíaco deve ser excluído se há forte suspeita para isso no préoperatório e tratado, caso confirmado, antes de se iniciar o procedimento prop osto. Bibliografia: Fleisher LA, Mythen M. Anesthetic Implication of Concurrent Diseases, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al . Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Phi ladelphia, Elsevier Saunders, 2015;1156-1225. Página 1203. 13) Mulher de 78 anos, 69 kg e 1,70 m, será submetida à colocação de prótese total de joelho. Não possui doenças associadas conhecidas, mas refere perda não intencional de 5 kg no último ano, cansaço excessivo para realização de atividades diárias pelo menos três vezes por semana e tem diminuição da força de preensão das mãos. Eletrocardiograma, exames laboratoriais e de imagem estão normais. Para confirmação do diagnóstico de síndrome de fragilidade, qual exame adicional pode ser solicitado? A) Dosagem de albumina sérica. B) Teste de velocidade de caminhada. C) Mini exame do estado mental (MEEM). D) Tomografia computadorizada de crânio. RESPOSTA: B Justificativa: A síndrome de fragilidade refere-se a uma perda multifuncional da reserva fisiológica que torna o paciente idoso mais vulnerável durante e após períodos de estresse. É uma síndrome clínica caracterizada por perda de peso, fadiga e fraqueza. Inflamação crônica e desregulação endócrina parecem ser a chave por trás dessa síndrome. Os 6



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componentes da síndrome da fragilidade incluem mobilidade, fraqueza muscular, baixa tolerância ao exercício, desequilíbrio e fatores relacionados à composição corporal como perda de peso, perda muscular e desnutrição. A síndrome da fragilidade é um marcador de pior prognóstico e um preditor de incapacidade, hospitalização e morte. Vários estudos mostram que pacientes identificados com esta síndrome possuem risco independente para maiores taxas de morbidade, mortalidade, aumento do tempo de internação e institucionalização. Os critérios usados para definir a síndrome da fragilidade incluem: perda não intencional de peso, perda da força de preensão, aumento do tempo de deambulação, redução da prática de atividade física, além de critérios de exaustão física. Quando os pacientes apresentam respostas positivas para três ou mais desses critérios são diagnosticados com síndrome da fragilidade. Bibliografia: Sieber F, Pauldine R. Geriatric Anesthesia, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 2407-2421. Página 2416. 14) Mulher 46 anos, 66 kg e 1,63 m, foi submetida à hipofisectomia transesfenoidal. No primeiro dia de pósoperatório, a paciente apresenta débito urinário de 450 mL.h -1 acompanhado dos exames laboratoriais abaixo. Qual é o tratamento para este quadro? Sódio plasmático Glicose Osmolaridade plasmática Osmolaridade urinária A) B) C) D)

155 mEq.L 96 mg.dL310 mOsm.L 120 mOsm.L -

Manitol. Desmopressina. Metilprednisolona. Restrição de fluidos.

RESPOSTA: B Justificativa: A ocorrência de diabetes insipidus é uma complicação relacionada com o metabolismo e a liberação do hormônio antidiurético (HAD) que raramente ocorre no período transoperatório, mas pode se manifestar durante as primeiras 12 horas de pós-operatório. A apresentação clínica é caracterizada pela p resença de poliúria com elevação da osmolaridade plasmática. A verificação da elevação da osmolaridade plasmática e baixa da osmolaridade urinária sugere fortemente o diagnóstico. O tratamento dessa entidade deve ser iniciado imediatamente com a reposição de fluidos: manutenção horária de fluidos mais dois terços da perda urinária na última hora. Via de regra, a solução glicofisiológica é utilizada para reposição, no entanto, a monitorização da glicemia deve ser instituída em regime intensivo. Se a reposição horária de fluidos exceder 350-400 mL, o acetato de desmopressina (DDAVP) pode ser utilizado. (Bagatini pág. 975 e Miller pág. 2189). Bibliografia: Volquind D. Anestesia para Neurocirurgia, em: Bagatini A, Cangiani LM, Carneiro AF, Nunes RR. Bases do Ensino da Anestesiologia. 1a Ed, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2016;963-985. 15) A imobilidade diafragmática decorrente de bloqueio neuromuscular pode ser confirmada pela seguinte modalidade de monitorização da junção neuromuscular: A) dupla salva. B) estímulo simples. C) contagem pós-tetânica. D) sequência de quatro estímulos. RESPOSTA: C Justificativa: O relaxamento cirúrgico adequado é usualmente obtido com duas ou três respostas observadas no músculo adutor do polegar, mas este nível pode ser insuficiente em vários casos. Movimentos diafragmáticos e tônus abdominal podem retornar mais precocemente que a resposta ao adutor do polegar. A administração de mais agentes bloqueadores neuromusculares (BNM) visando o grau de bloqueio profundo irá abolir estes movimentos, mas não são o único meio de resolver esse problema. A administração de opioides, o aumento da concentração de agentes inalatórios, e/ou a hiperventilação para reduzir o CO 2 podem ser indicados. Para monitorizar o relaxamento muscular profundo, a contagem pós tetânica pode ser usada no músculo adutor do polegar. A alternativa é o estímulo do nervo facial com observação da resposta do supercílio, o qual se recupera do mesmo modo que músculos resistentes como o diafragma. (Barash pág. 548) Bibliografia: Donati, F. Neuromuscular Blocking Agents, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;523-560 16) Menino de 1 mês, 3,5 kg, será submetido à fundoplicatura gástrica. A razão que justifica o emprego da lâmina reta para laringoscopia direta neste paciente é o(a): A) laringe cônica. B) tamanho da cabeça. A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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C) pregas vocais oblíquas. D) menor comprimento proporcional do ramo da mandíbula. RESPOSTA: D Justificativa: Nas crianças, tanto a mucosa como a submucosa da laringe são estruturas ricamente vascularizadas com tecido linfático abundante, o que torna a fossa laríngea, a epiglote e a glote mais suscetíveis a edema e sangramentos durante a manipulação das vias aéreas. Nos neonatos, a epiglote é estreita, mais longa, menos tônica, apresenta a forma de ômega (Ω) e localiza-se mais angulada ao eixo da traqueia. Todas essas características dificultam a elevação da epiglote durante a laringoscopia direta (LD) quando se utilizam lâminas curvas. A utilização de lâminas retas facilita a elevação da epiglote e a visualização da abertura glótica. É somente por volta dos 4 ou 5 anos que a epiglote torna-se firme o suficiente para permitir uma adequada visualização das cordas vocais com a utilização de lâminas curvas. A mandíbula é relativamente hipoplásica e a língua é grande em relação à cavidade oral e ao espaço mandibular anterior, local onde ela se acomoda durante a LD, favorecendo a obstrução da via aérea e dificultando a visualização das estruturas glóticas em neonatos e lactentes. Essas características também justificam a utilização de lâminas retas para LD nessa faixa etária, permitindo adequada acomodação da língua no espaço submandibular. Além disso, a tonicidade do músculo genioglosso é menor e sua inserção mais posterior, o que também contribui para a obstrução passiva da via aérea superior, principalmente quando a criança se encontra em decúbito dorsal. (Bagatini pág. 1045) Bibliografia: Lima LC, Cumino DO. Anestesia para Pediatria, em: Bagatini A, Cangiani LM, Carneiro AF, Nunes RR. Bases do Ensino da Anestesiologia. 1a Ed, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2016;1040-1090. 17) Qual das condições clínicas abaixo indica postergar procedimentos cirúrgicos eletivos não cardíacos? A) Insuficiência renal. B) Baixa capacidade funcional. C) Hipertensão arterial não controlada. D) Bloqueio atrioventricular de alto grau. RESPOSTA D Justificativa: Os preditores maiores de risco cardiovascular são: infarto agudo do miocárdio (IAM) recente, angina instável ou grave (angina estável em pacientes que normalmente não são sedentários), bloqueio atrioventricular de alto grau, arritmias ventriculares sintomáticas, arritmias supraventriculares sem controle da frequência ventricular e doenças valvares graves. Os preditores de risco cardiovascular intermediários são: angina leve, IAM diagnosticado por história prévia ou ondas Q patológicas no eletrocardiograma, insuficiência cardíaca prévia ou compensada, história de doença cerebrovascular, diabetes melito e insuficiência renal. Os preditores menores de risco cardiovascular são: idade avançada, anormalidades eletroencefalográficas (com exceção das ondas Q), ritmos não sinusais, baixa capacidade funcional e hipertensão arterial não controlada. Bibliografia: Hata TM, Hata SJ. Preoperative Patient Assessment and Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 583-611. Página 589 (tabela 22-5). 18) Na vigência de hipertermia maligna, o pior sítio para a monitorização da temperatura corporal é: A) retal. B) esofágica. C) nasofaríngea. D) artéria pulmonar. RESPOSTA: A Justificativa: A monitorização da temperatura cutânea não confirma os sinais clínicos de hipertermia maligna (taquicardia e hipercarbia) de forma confiável em suínos, e não foram avaliados para este propósito em seres humanos. A temperatura retal também se correlaciona bem com a temperatura central, mas não consegue aumentar adequadamente durante crises de hipertermia maligna e em outras situações documentadas. Consequentemente, as temperaturas da superfície retal e da pele devem ser usadas com cautela. Bibliografia: Sessler DI. Temperature Regulation and Monitoring, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1622-1646. (pág. 1643) 19) Homem de 60 anos, 83 kg e 1,75 m, foi submetido à prostatectomia robótica. É diabético tipo 2 controlado com metformina (suspensa 24 horas antes) tendo feito uso de solução com carboidratos 2 horas antes da anestesia. O procedimento foi realizado em posição de litotomia e cefalodeclive, com os dois braços ao longo do corpo fixados com uma faixa única ao redor do tórax, sem levar à compressão ou restrição da ventilação. A cirurgia levou 240 minutos e o paciente recebeu 80 μg de sufentanil, propofol em infusão alvo

controlada e rocurônio (total de 120 mg revertido com 180 mg de sugamadex). Foram administrados 2500 mL de solução de Ringer com lactato. Ao término da cirurgia, apresentava drive ventilatório adequado, sem 8



PROVA (A) MARFIM

sinais de bloqueio neuromuscular residual, mas com despertar prolongado. Qual é a causa mais provável do evento? A) Hipercarbia B) Hipoglicemia C) Inchaço cerebral D) Altas doses de opioides RESPOSTA: C Justificativa: Foi descrita a utilização de 1 g.kg-1 de sufentanil como opioide intraoperatório, acompanhado do uso de medicações sem perfil de acúmulo. O bloqueio neuromuscular foi revertido com antagonista específico. Portanto, apesar do estimulo álgico da cirurgia robótica ser menor que na cirurgia convencional, não foi utilizada dose excessiva ou que se caracterize como suficiente para um despertar prolongado. O paciente não apresentou jejum prolongado, tendo feito uso de solução com carboidratos 2 horas antes do início do procedimento, conforme preconizado pelo protocolo ERAS, tornando pouco provável a hipoglicemia como causa do despertar prolongado. A posição de Trendelenburg acentuado pode dificultar a drenagem venosa do sistema nervoso central, levando à congestão local, com aumento da pressão intracraniana. Como não há quebra de barreira para justificar a formação de edema cerebral, pode-se caracterizar o inchaço cerebral. Bibliografia: Gottumukkala V. Positioning of patients for operation, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2a ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2015; 362-370. Bibliografia: Cereda M, Kennedy S. Anesthetic considerations for genitourinary and renal surgery, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2a ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1133-1147. 20) Mulher de 33 anos, 58 kg e 1,60 m, portadora de mias tenia gr avis em uso de piridostigmina será submetida à colecistectomia laparoscópica. Paciente refere diplopia e apresenta queda palpebral. Não fez uso de piridostigmina no dia da cirurgia. A indução anestésica foi feita com 20 mg de rocurônio e a operação durou 30 minutos. Ao final do procedimento, apresentava relação T4/T1 de 20%. Foi administrado 200 mg de sugamadex e a sequência de quatro estímulos (SQE) não mudou. Após nova administração de mais 200 mg de sugamadex, não houve resposta significativa. O anestesiologista então administra 1 mg de atropina e 2 mg de neostigmina com melhora da SQE para 92%. Este fato pode ser explicado por: A) reversão incompleta do rocurônio pelo sugamadex. B) efeito sinérgico entre o sugamadex e a neostigmina. C) cinética de competição entre a acetilcolina e o anticorpo na junção neuromuscular. D) modificação do receptor nicotínico muscular juncional para o padrão extrajuncional. RESPOSTA: C Justificativa: Miastenia gravis é uma doença muscular causada pelo bloqueio parcial ou destruição dos receptores nicotínicos musculares de acetilcolina por autoanticorpos. A gravidade da doença se correlaciona com capacidade dos anticorpos de diminuir o número de receptores disponíveis na junção neuromuscular. O tratamento da miastenia normalmente envolve medicações anticolinesterásicas com intuito de aumentar a disponibilidade de acetilcolina na JNM. Como a inibição pelos anticorpos apresenta cinética de competição com a acetilcolina, o aumento da disponibilidade deste neurotransmissor, favorece a ativação pós-juncional. O sugamadex, embora antagonize diretamente o rocurônio, não apresenta interação com o anticorpo. Bibliografia: Zhou J, Bose D, Allen PD, Pessah IN. Malignant Hyperthermia and Muscle-related Disorders, em Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 1288-1314. 21) Menina com 48 horas de vida e 2,8 kg será submetida à correção cirúrgica de atresia de esôfago com fístula distal. Durante a etapa da toracotomia com deslocamento do pulmão, a criança cursa com diminuição do volume corrente no modo pressão controlado associada a queda da saturação arterial e dos valores da capnografia, além de distensão abdominal. O que deve ser feito imediatamente? A) Iniciar manobras de recrutamento alveolar. B) Reposicionamento da cânula traqueal após a fístula. C) Mudança da ventilação para modo controlado a volume. D) Solicitar ao cirurgião que realize descompressão gástrica. RESPOSTA: B Justificativa: Houve deslocamento da cânula para antes da fístula traqueoesofágica ou entubação da fístula. O tudo orotraqueal pode inadvertidamente entrar na fístula quando a criança é manipulada ou durante o procedimento cirúrgico, a intubação da fístula pode ser aventada se houve piora da ventilação, assim como queda na saturação de oxigênio e queda do gás carbônico expirado. Como estes achados também surgem em outras situações, a intubação da fístula deve ser sempre cogitada como um diagnóstico diferencial. Bibliografia: Hall SC, Suresh S. Neonatal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 1178-1215. Página 1206. A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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22) Homem de 72 anos, 58 kg e 1,70 m, portador de enfisema pulmonar foi submetido a implante de prótese total de quadril sob anestesia geral balanceada. No pós-operatório imediato, após extubação, passa a cursar com desconforto respiratório, sudorese, hipoxemia (SpO 2 de 87%) e sibilos, mesmo após administração de β2-agonista e anticolinérgico inalatórios. Radiografia de tórax evidencia hiperinsuflação pulmonar. A aplicação de pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) provavelmente implicará: A) aumento do retorno venoso. B) aumento do PEEP intrínseco. C) redução do trabalho respiratório. D) deslocamento do ponto de igual pressão para as pequenas vias aéreas. RESPOSTA: C Justificativa: O colapso dinâmico das pequenas vias aéreas nos pacientes portadores de DPOC podem limitar gravemente o fluxo expiratório na ventilação e spontânea. Atuando como uma carga inspiratória adicional, a formação de PEEP intrínseco nessa situação aumenta o trabalho muscular necessário para gerar uma pressão pleural negativa o suficiente para se opor à pressão alveolar supra-atmosférica decorrente do aprisionamento do gás alveolar (Miller pg. 3077). A formação de pressões negativas pleurais mais negativas que as habituais aumentam ainda mais o retorno venoso e a sobrecarga ao leito vascular pulmonar com aumento da pressão nessa circulação e desvio do septo interventricular para a esquerda com consequente prejuízo de enchimento do ventrículo esquerdo. A aplicação de CPAP, em valores abaixo do PEEP intrínseco, reduz o trabalho respiratório ao aumentar a pressão na entrada das vias aéreas sem aumentar a pressão alveolar por conta da obstrução dinâmica das pequenas vias aéreas (Miller pg. 3078). Com isso há um aumento consequente da pressão transpulmonar necessária para gerar o fluxo inspiratório. A CPAP também desloca o ponto de igual pressão (ponto de oclusão) para regiões mais proximais da árvore brônquica que apresentam maior suporte cartilaginoso e menos propensão ao colapso por aumento da pressão transbrônquica na fase expiratória (Miller pg. 450). Bibliografia: Kavanagh BP, Hedenstierna G. Respiratory Physiology and Pathophysiology, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 444-472. Grasso S, Mascia L, Ranieri VM. Respiratory Care, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;3063-3083. 23) Homem de 83 anos, 75 kg e 1,75 m, foi submetido à cirurgia de facoemulsificação com implante de lente ocular e trabeculectomia sob bloqueio retrobulbar por via inferolateral com 6 mL de bupivacaína a 0,5%. Após 24 horas do procedimento, paciente apresenta baixa de acuidade visual e pressão intraocular de 34 mmHg. Qual é o provável diagnóstico? A) Hematoma retrobulbar. B) Perfuração do globo ocular. C) Bloqueio anestésico residual. D) Agudização de glaucoma de ângulo fechado. RESPOSTA: A Justificativa: O diagnóstico mais provável é o hematoma retrobulbar, já que a dor seria o principal sintoma da agudização do glaucoma de ângulo fechado e a perfuração do globo ocular diminuiria a pressão intraocular (PIO). São sintomas do hematoma diminuição da acuidade visual com aumento da PIO. O tratamento preconizado é a drenagem de emergência (cirurgia descompressiva). Bibliografia: Mcgoldrick KE, Gayer SI. Anesthesia for ophthalmologic surgery em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1373-1399. 24) Mulher de 40 anos, 60 kg e 1,50 m, portadora de câncer de mama esquerda com dor torácica devido a infiltração do gradil costal, foi submetida à mastectomia radical com esvaziamento axilar. Fazia uso prévio de duloxetina, pregabalina e oxicodona. No pós-operatório tardio (POT), evoluiu com dor persistente no sítio cirúrgico tipo “queimação e pontadas”, apesar da manutenção dos medicamentos habituais

associados a anti-inflamatórios. O mecanismo fisiopatológico da dor nessa s ituação inclui: A) dessensibilização neural periférica inflamatória e sensibilização central. B) lesão nervosa local gerando impulsos elétricos espontâneos e sensibilização central. C) infiltração neural neoplásica com aumento do limiar de despolarização elétrica espontânea. D) controle da dor pós-operatória inadequado propiciando a dessensibilização central da dor crônica. RESPOSTA: B Justificativa: Dor crônica pós-cirúrgica (DCPC) pode ocorrer em 10% a 65% dos pacientes cirúrgicos no pósoperatório. A DCPC é relativamente comum após procedimentos como amputação (30-83%), toracotomias (22-67%), esternotomias (27%), cirurgia de mama (11-57%) e de bexiga (até 56%). Embora a gravidade da dor pós-operatória possa ser um importante preditor de desenvolvimento de DCPC, essa relação causal ainda não está bem estabelecida. Outros fatores como área de hiperalgesia pós-operatória e intensidade da dor pré-operatória podem ser importantes preditores de aparecimento de DCPC. A sensibilização de nociceptores periféricos é marcada por diminuição do gatilho 10



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de ativação das descargas neurais com aumento da frequência de descargas espontâneas. A lesão nervosa ou estímulos nóxicos intensos advindos da periferia pode também resultar em sensibilização central (mudanças póslesionais persistentes no SNC que resultam em hiperssensibilidade dolorosa) e hiperexcitabilidade (exagerada e prolongada resposta dos neurônios após um impulso aferente normal pós-lesão tissular). Esses impulsos nóxicos levam a alterações funcionais que aumentam a percepção da intensidade da dor em relação a dor pós-operatória real. Nesse caso, a paciente apresentou lesão nervosa intraoperatória que levou à dor tipo neuropática no pós-operatório tardio. Bibliografia: Hurley RW, Murphy JD, WU CL. Acute Postoperative Pain; em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8a Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 2974-2998. 25) Mulher de 29 anos, 66 kg e 1,62 m, sem comorbidades, é submetida à sinusostomia para fechamento de fistula liquórica nasal esquerda sob anestesia venosa total com remifentanil e propofol. Trinta e cinco minutos após a indução da anestesia, o cirurgião reclama de sangramento aumentado prejudicando a visualização das estruturas. A pressão arterial neste momento é de 110x70 mmHg com FC de 99 bpm. Qual é a melhor conduta para adequação do campo cirúrgico nessa situação? A) Iniciar vasodilatador. B) Usar beta-bloqueador. C) Iniciar hiperventilação. D) Associar halogenado à anestesia. RESPOSTA: B Justificativa: Os objetivos nas cirurgias nasais endoscópicas são um campo cirúrgico sem sangue, imobilidade do paciente, condições cardiorrespiratórias estáveis e despertar tranquilo da anestesia geral. A hipotensão controlada às vezes é usada para melhorar as condições cirúrgicas; quando essa abordagem é usada, o bloqueio β-adrenérgico intraoperatório está associado a melhores resultados que a vasodilatação isolada. Elevar a cabeceira em 15 graus é útil na redução da pressão venosa com melhora do campo operatório. Devemos evitar a hipercarbia mantento normocapnia. Anestesia intravenosa total com propofol-remifentanil pode fornecer melhores condições cirúrgicas em comparação com a técnica balanceada convencional (isoflurano-opioide) possivelmente devido a menores frequências cardíacas. Bibliografia: Doyle JD. Anesthesia for Ear, Nose, and Throat Surgery em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher a LA, et al. Miller ’s Anesthesia. 8 Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 2523-2549. Pag 2537 26) Homem de 54 anos, 160 kg e 1,78 m, foi submetido à gastroplastia videolaparoscópica. Realizada indução venosa da anestesia com propofol em bolus e a seguir, manutenção com sevoflurano. Não houve intercorrências durante todo o procedimento. No entanto, na sala de recuperação da anestesia, o paciente refere que se lembra de ter ouvido a conversa dos profissionais presentes na sala cirúrgica, aparentemente no início do procedimento, mas que não conseguia responder. Diz que após certo tempo, não se lembra mais de algo. Como você explica a ocorrência desse fato nesse paciente? A) Redução do t1/2Ke0 no paciente obeso B) Redução da sensibilidade dos receptores GABA A C) Aumento da depuração extra-hepática do propofol D) Redistribuição rápida do propofol para o tecido gorduroso RESPOSTA D Justificativa: Pacientes obesos têm maior risco de consciência intraoperatória e a maior parte das vezes isso ocorre na indução. Após o bolus dos agentes de indução, ocorre rápida redistribuição para o tecido gorduroso e o paciente tem rápido despertar. As doses de indução calculadas pela massa magra corroboram para este fato. A meia-vida de eliminação é o tempo em que certa quantidade de um fármaco cai em 50%. Embora este parâmetro pareça ser um resumo simplista da fisiologia da eliminação do fármaco, ele na verdade é um parâmetro complexo, influenciado pela distribuição e pela eliminação do fármaco: t½β = Volume de distribuição/depuração plasmática. Bibliografia: Gupta DK, Henthorn TK. Basic Principles of Clinical Pharmacology, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7 ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 1 56-188. Bucklin BA, Fernandez-Bustamante A. Anesthesia and Obesity, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 1274-1293. Página 1282 . 27) Homem de 75 anos, 65 kg e 1,80 m, com histórico de tabagismo pesado, regular de fluticasona e salmeterol inalatórios é submetido à colectomia direita por videolaparoscopia para exérese de adenocarcinoma. Tomografia de tórax pré-operatória evidencia as alterações abaixo. No intraoperatório, o paciente cursa com pneumotórax hipertensivo à direita e é submetido à drenagem torácica fechada. Após a instalação do dreno, há uma perda significativa no volume corrente exalado associada a um fluxo constante de grandes bolhas no selo d’água do dreno torácico e hipercapnia. Qual é a conduta imediata nessa situação?


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PROVA (A) MARFIM

A) B) C) D)


Abrir o circuito do dreno torácico. Utilizar um bloqueador brônquico à direita. Instalar um segundo dreno torácico à direita. Recuar o tubo traqueal sob visão direta via fibroscopia flexível.

RESPOSTA: B Justificativa: O caso clínico representa um paciente portador de DPOC com bolhas subpleurais que sofreram ruptura na ventilação por pressão positiva com consequente pneumotórax hipertensivo seguido de fístula broncopleural. Grandes vazamentos de ar nessa situação que dificultam ou impossibilitam a ventilação devem ser tratados com isolamento do pulmão afetado, tubo de duplo lúmen ou bloqueador brônquico, até resolução do quadro. (Miller pg 1990) Bibliografia: Slinger PD, Campos JH. Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller ’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1942-2006. 28) Mulher de 32 anos, 60 kg e 1,60 m, previamente hígida, é submetida à videolaparoscopia diagnóstica por abdome agudo por gestação ectópica rota. Para o manuseio de fluidos no perioperatório, qual destas soluções apresentará menor redução na diferença de íons fortes aparentes (SID A)? A) Hidroxietilamido B) Fisiológica a 0,9% C) Ringer com lactato D) Hipertônica a 3,5% RESPOSTA: C Justificativa: No fluido extracelular normal, o SID é de 44 mEq e esta carga positiva é balanceada principalmente por ácidos fracos. Qualquer fator que aumente o SID, aumenta a concentração relativa de cátions para ânions e alcaliniza a solução, e vice-versa. Na medicina perioperatória, solução salina normal (NaCl 0,9%), assim como soluções coloidais, hidroxietilamida e gelatina fluida modificada, contém 154 mEq.L-1 de sódio e cloro. O efeito da administração da sobrecarga de cloro nestas soluções no fluido extracelular reduz a concentração do sódio em relação ao cloro (redução do SID) com consequente acidose hiperclorêmica. Bibliografia: Edwards MR, Grocott MPW. Perioperative Fluid and Electrolyte Therapy. em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 1767-1810. 29) Diante do estresse cirúrgico, o idoso responde com a seguinte alteração: A) maior susceptibilidade à hipotensão na presença de hipovolemia. B) menor dependência da contração atrial para o enchimento ventricular. C) aumento da frequência cardíaca como principal meio de elevação do débito cardíaco. D) maior resposta pressórica às catecolaminas devido ao enrijecimento da parede arterial. RESPOSTA: A Justificativa: O coração do idoso não é capaz de aumentar o débito cardíaco (DC) pelo aumento da frequência cardíaca como no adulto jovem. No idoso, quando há aumento da demanda cardíaca, o DC eleva-se em decorrência do 12



PROVA (A) MARFIM

maior enchimento ventricular (pré-carga) e aumento do volume sistólico consequente. Por causa dessa dependência da pré-carga, mesmo hipovolemias pouco significativas comprometerão a função cardíaca, podendo levar a episódios de hipotensão durante o estresse cirúrgico com eventual perda sanguínea. O enchimento ventricular diastólico inicial está prejudicado devido à perda de complacência ventricular, levando a maior dependência da contração atrial na manutenção da pré-carga. Há diminuição na resposta de receptores beta adrenérgicos e consequente redução da resposta cronotrópica a estímulos estressantes no idoso. Bibliografia: Castiglia YM, Braz LG, Silva LM. Anestesia em Geriatria, em: Bagatini A, Cangiani LM, Carneiro AF, Nunes RR. Bases do Ensino da Anestesiologia. 1 a ed, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2016;1027-1038. 30) Homem de 28 anos, 70 kg e 1,70 m, vítima de politrauma por acidente automobilístico, foi submetido à laparotomia exploradora e fixação de fratura de pelve. Durante a cirurgia, foram administradas 8 unidades de concentrado de hemácias, 8 unidades de plasma fresco congelado, 8 unidades de crioprecipitado e 8 unidades de concentrado de plaquetas (randômicas) além de 2000 mL de cristaloide balanceada. Gasometria controle após a transfusão evidenciou pH de 7,18; PaO 2 de 250 mmHg; PaCO 2 de 40 mmHg; HCO3- de 14,4 mmol.L -1; BE de -12,3 e hematócrito de 30%. Com a administração de 100 mL bicarbonato de sódio, o paciente passou a cursar com hipotensão refratária a volume seguida de fibrilação ventricular. O eletrocardiograma após manobras de ressuscitação se mostrou como abaixo e o paciente manteve-se hipotenso a despeito de dose crescente de noradrenalina. Qual medida deverá ser empregada nessa situação para estabilização do quadro descrito?

A) B) C) D)

Aquecimento ativo. Reposição de cálcio. Administração de dobutamina. Administração de solução polarizante.

RESPOSTA: B Justificativa: O eletrocardiograma evidencia prolongamento do intervalo QT em um paciente submetido à transfusão maciça sem reposição de cálcio. Altas doses de citrato presente nas bolsas dos hemocomponentes atuam como um quelante deste eletrólito reduzindo sua fração ionizada no plasma. A administração subsequente de bicarbonato com elevação do pH contribuiu ainda mais para a redução do cálcio ionizado com a consequente manifestação clínica e eletrocardiográfica. Nessa situação, a reposição de cálcio por via venosa está indicada para estabilização do quadro ao melhorar o inotropismo e reduzir a chance de arritmias associadas. Bibliografia: Spellman J, Shanewise JS. Intravenous Fluids and Electrolytes, em: Flood P, Rathmell JP, Shafer S. Stoelting´s Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 5ª Ed, Philadelphia, Wolters Kluwer, 2015;432-448. Edwards MR, Grocott MPW. Perioperative Fluid and Electrolyte Therapy, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller ’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1767-1810. 31) Mulher de 60 anos, 70 kg e 1,60 m, portadora de artrite reumatoide, foi vítima de trauma cervical com subluxação atlantoaxial com redução de força muscular em membros e discreta diminuição da sensibilidade dolorosa abaixo do nível da lesão. Após a indução da anestesia geral balanceada e intubação para descompressão medular de urgência, a paciente foi posicionada em decúbito ventral com flexão do pescoço. Neste momento, o neurofisiologista relata modificação do padrão de respostas dos potenciais evocados somatossensorial (PESS) e motor (PEM). Quais são essas prováveis alterações? A) Aumento da latência e amplitude do PEM e do PESS. B) Desaparecimento do PEM e aumento da latência do PESS. C) Não modificação do PEM e aumento da amplitude do PESS. D) Exacerbação do PEM e não modificação da latência do PESS. RESPOSTA: B A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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PROVA (A) MARFIM


Justificativa: Embora o uso da monitorização dos potenciais evocados (PESS ou PEM) nunca tenham sido validados por ensaios clínicos randomizados, agora é considerado prática padrão, com o potencial primário de uma identificação de uma deterioração da função da medula espinhal durante o procedimento cirúrgico. Os fatores contribuintes incluem a posição incorreta do paciente (por exemplo, do pescoço, do ombro), hipotensão, hipotermia e lesão da cirurgia (retração / lesão direta). Identificação e correção de fatores reversíveis podem ajudar a preservar a função da medula espinhal. Os anestésicos inalatórios em doses acima de 1 CAM interferem com o PESS e o PEM causando aumento da latência e diminuição da amplitude do sinal. Os anestésicos venosos em sua maioria não interferem com a amplitude e latência do sinal. Bibiliografia:. Dagal A., Lam AM. Anesthesia For Neurosurgery, em:. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 996-1029. Página 1003 e 1023. 32) Mulher de 65 anos, 60 kg e 1,60 m, será submetida à laparotomia exploradora para drenagem de abcessos. Apresenta sepse de origem abdominal, com PA de 110x60 mmHg, FC de 94 bpm e SpO 2 de 94%. A monitorização minimamente invasiva do débito cardíaco evidencia índice cardíaco de 2,5 L.min -1.m-2 com variação do volume sistólico de 18%. O lactato arterial está em ascensão com último valor de 4,2 mmol.L -1. Foi instituída conduta terapêutica que resultou em aumento do consumo de O 2 e redução da saturação venosa central de O 2. A terapia capaz de causar este efeito é a administração de: A) coloides. B) inotrópicos. C) cristaloides. D) vasopressores. RESPOSTA: B Justificativa: A terapia baseada em metas está associada a vários riscos. Estudos retrospectivos sugerem que a infusão de grande volume de fluido necessário para aumentar o índice cardíaco e a oferta de oxigênio para valores supranormais pode resultar em insuficiência cardíaca congestiva e aumento da pressão abdominal levando a hipoperfusão gástrica e insuficiência renal aguda. Os agentes inotrópicos positivos podem aumentar o consumo sistêmico de oxigênio devido ao seu efeito termogênico, diminuindo paradoxalmente a saturação venosa de oxigênio apesar do aumento do débito cardíaco. O aumento do consumo de oxigênio no miocárdio também pode desencadear eventos isquêmicos agudos. No caso em questão, o paciente apresenta-se com sinais de hipovolemia e a adição de uma agente inotrópico potencialmente dilatador pode agravar o quadro hemodinâmico e aumentar o consumo miocárdico de oxigênio. (Longnecker pág. 428) Bibliografia: Bar-Yosef S, Schroeder RA, Mark JB. Hemodynamic Monitoring, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2a ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;406-428.

33) Mulher de 28 anos, 56 kg e 1,60 m, será submetida à derivação ventricular externa por hemorragia subaracnóidea, Hunt e Hess IV e Fischer 3, sob anestesia geral venosa total com remifentanil, propofol e rocurônio. A pressão arterial média está em 80 mmHg com uso de nitroprussiato de sódio a 1 g.kg -1.min-1. Após 30 minutos, o ECG evidenciou o padrão abaixo. Diante desde quadro qual é a sua conduta?

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A) B) C) D)

PROVA (A) MARFIM

Iniciar amiodarona. Administrar bolus de manitol. Aumentar a infusão de propofol. Observar o aparecimento de arritmias.

Resposta: D Justificativa: Anormalidades no ECG são comuns após a hemorragia subaracnóidea aguda, além da clássica onda T em desfiladeiro, mudanças de ondas T inespecíficas, prolongamento Q-T, depressão do segmento ST e ondas U já foram descritos. Normalmente não existe relação entre as alterações do ECG e disfunção do miocárdio. Logo, quando anormalidades no ECG que não típicas de isquemia são observadas nenhuma intervenção específica ou alteração na conduta são necessárias. Apenas se justifica atenção específica para o possível aparecimento de arritmias. Bibliografia: Drummond JC, Patel MP, Lemkuil BP. Cognitive Anesthesia for neurologic surgery, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;2158-2199.

34) Homem de 52 anos, 95 kg e 1,80 m, com pancreatite necro-hemorrágica infectada será submetido à laparotomia exploradora. Exames laboratoriais evidenciam Hb de 8,5 g.dL -1, plaquetas de 55.000.mm -3, tempo de protrombina de 25 segundos, tempo de tromboplastina parcial ativada de 60 segundos, fibrinogênio sérico de 80 mg.dL -1 e dímero D sérico de 21.700 µg.L -1 (valor normal < 500 µg.L -1). Durante o procedimento, o paciente cursa com sangramento difuso em área cruenta. A administração de um agente antifibrinolítico nesta situação provavelmente implicará: A) exacerbação da isquemia tecidual. B) elevação dos níveis séricos de dímero D. C) redução do risco de falência de múltiplos órgãos e sistemas. D) redução da ativação de fatores da coagulação e do consumo de plaquetas. RESPOSTA: A Justificativa: A coagulação intravascular disseminada (CIVD) representa um desequilíbrio do processo fisiológico de homeostasia da coagulação secundário a diversos processos patológicos associados a estados inflamatórios com estimulação sustentada da formação de trombos na microcirculação. A hipoperfusão resultante, o consumo de fatores de coagulação e plaquetas e a ativação secundária de vias fibrinolíticas levam a quadros clínicos que podem variar de sangramento difuso à isquemia de tecidos culminando com falência de múltiplos órgãos e sistemas (FMOS) nos casos mais graves. O manuseio da CIVD requer o tratamento efetivo da causa primária, além de transfusão seletiva de hemocomponentes e hemoderivados para repor as deficiências de fatores da coagulação e plaquetas nos casos de sangramento significativo. Terapia antifibrinolítica nessa situação geralmente está contraindicada por conta do risco de complicações trombóticas catastróficas com precipitação de FMOS (Miller pg. 1874). A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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PROVA (A) MARFIM


Bibliografia: Slaughter TF. Patient Blood Management: Coagulation, em: Miller RD, Cohen NH, Erikss on LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1868-1880. Klick JC, Avery EG. Anesthetic Considerations for the Patient with Anemia and Coagulation Disorders, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2a ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;196-216. 35) Qual é o fator de risco independente para ventilação impossível sob máscara facial? A) Idade acima de 55 anos. B) História de radioterapia cervical. C) Circunferência cervical maior que 45 cm. D) Índice de massa corporal acima de 26 kg.m-2. RESPOSTA: B Justificativa: Constituem preditores de risco independentes para ventilação difícil sob máscara facial a presença de dois ou mais dos seguintes fatores: presença de barba, índice de massa corporal além de 26 kg/m 2, ausência de dentes, idade acima de 55 anos e história de ronco. É considerado risco de ventilação impossível a presença de dois ou mais preditores independentes em ordem decrescente de importância: alterações cervicais por irradiação, sexo masculino, história de apneia obstrutiva do sono, Mallampati 3 ou 4 e presença de barba. Bibliografia: Germano Filho PA, Martins MP, Cavalcanti IL. Vias Aéreas, em: Bagatini A, Cangiani LM, Carneiro AF, Nunes RR. Bases do Ensino da Anestesiologia. 1 a ed, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2016;97115.

36) A figura abaixo representa a curva da pressão invasiva de um paciente com balão intra-aórtico, em frequência de assistência 1:2. Identifique a letra que representa a sístole desassistida pelo balão.

A) B) C) D)

A B C D

RESPOSTA: B Justificativa: O balão intra-aórtico é insuflado na diástole com aumento a pressão diastólica (letra C) e a perfusão coronariana. Ele é desinsuflado na sístole, com redução da pós-carga. O ciclo sistólico assistido corresponde àquele que se segue imediatamente após a desinsuflação do balão – letra D. O ciclo sistólico desassistido em modos de ciclagem 1:2 (letra B) é aquele que precede a insuflação do balão, que se segue ao nó dicrótico (letra A). Bibliografia: Skubas NJ, Lichtman AD, Sharma A, Thomas SJ. Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 1077-1111. Página 1102 - 1103. 37) Homem de 54 anos, 68 kg e 1,75 m, será submetido a transplante hepático ortotópico por cirrose decorrente de doença alcoólica do fígado. Na consulta pré-anestésica, o paciente se queixa de dispneia e intolerância ao exercício físico. Ecocardiograma pré-operatório evidencia função cardíaca preservada com pressão sistólica de artéria pulmonar estimada em 50 mmHg. Cateterismo de câmaras direitas foi solicitado e evidenciou pressão média de artéria pulmonar de 35 mmHg com pressão capilar pulmonar de 10 mmHg. 16



PROVA (A) MARFIM

Com base no provável diagnóstico de Síndrome de Hipertensão Portopulmonar, qual outro dado da monitorização será necessário para avaliação da viabilidade do transplante? A) Débito cardíaco. B) Pressão de átrio direito. C) Saturação arterial de oxigênio. D) Saturação venosa mista de oxigênio. RESPOSTA: A Justificativa: A Síndrome da Hipertensão Portopulmonar (SHPP) é definida como a presença de hipertensão pulmonar (média acima de 25 mmHg em repouso ou acima de 30 mmHg no exercício) na vigência de hipertensão portal, com ou sem doença hepática. Por conta da ocorrência comum de estados hiperdinâmicos e possíveis sobrecargas de volume na doença hepática avançada, é importante diferenciar a causa de elevação da pressão de artéria pulmonar. A divisão da diferença entre a pressão média e a pressão capilar da pulmonar pelo débito cardíaco indicará a resistência vascular pulmonar que deverá estar elevada na SHPP (acima de 240 dyn.s.cm -5 ou 3 UI Wood). No caso em questão um débito cardíaco de 5 L/min colocaria a resistência vascular pulmonar em 400 dyn.s.cm -5 enquanto que um débito cardíaco de 10 L/min em 200 dyn.s.cm-5. Na primeira situação é esperado um pior prognóstico com aumento da mortalidade no póstransplante e evolução imprevisível da SHPP, inclusive com possibilidade de piora. Isso sugere que pacientes com quadros moderados a graves da síndrome passem por tratamento antes do transplante sendo candidatos ao procedimento aqueles que obtiverem valores abaixo de 35 mmHg de pressão média pulmonar e 400 dyn.s.cm -5 de resistência vascular pulmonar. (Miller pg. 2277) Bibliografia: Steadman RH, Wray CL. Anesthesia for Abdominal Organ Transplantation, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;2262-2291.

38) Homem 28 anos, 88 kg e 1,70 m, será submetido à cistoscopia. Relata fratura da vértebra C6 e transecção medular há 4 anos decorrente de queda de moto. O exame físico constatou ausência de sensibilidade e motricidade abaixo dos ombros. O paciente foi sedado com diazepam e fentanil. Durante o preenchimento vesical com solução salina, a pressão arterial aumentou de 114x65 mmHg para 247x128 mmHg e a FC diminuiu de 89 para 44 bpm. Qual é a melhor conduta para evitar essa intercorrência? A) Bloqueio no neuroeixo. B) Uso de agonista α2-adrenérgico. C) Uso de solução salina a 37oC na bexiga. D) Instilação de lidocaína gel a 2% intravesical. RESPOSTA: A Justificativa: A hiperreflexia autonômica é uma emergência hipertensiva potencialmente fatal e pode ocorrer em até 85% dos pacientes com lesões da medula espinhal acima da sexta vértebra torácica. A sobredistensão da bexiga é o gatilho mais comum da hiperreflexia autonômica, explicando por que esse evento é particularmente frequente em pacientes com lesão da medula espinhal que sofrem cistoscopia. A estimulação aferente da bexiga, do reto e das extremidades inferiores ascende ao cérebro através do trato espinotalâmico e da medula dorsal. Os interneurônios conectam-se neurônios simpáticos entre T5 e L2, causando vasoconstricção reflexa, contração visceral e piloereção. Normalmente, esses reflexos são inibidos por centros nervosos superiores e por mecanismos de controle originários dos baroreceptores carotídeos e aórticos. No entanto, em pacientes com lesões da medula espinhal elevada, os eferentes inibitórios não podem atingir os neurônios simpáticos torácicos e a resposta à estimulação da parte inferior do corpo não pode ser modulada, resultando em vasoconstrição descontrolada. A hipertensão pode ser grave, embora seja necessário um aumento da pressão arterial de apenas 50 mmHg para diagnosticar hiperreflexia autônomica. As manifestações clínicas de hiperreflexia autônomica são dor de cabeça, opressão torácica e piloereção abaixo do nível da lesão. Acima da lesão ocorre rubor, transpiração, congestão de mucosas e eritema conjuntival, visíveis devido à resposta parassimpática à hipertensão. Pelo mesmo motivo, a bradicardia geralmente é observada. Além do reconhecimento precoce, não existe uma recomendação definitiva que oriente o gerenciamento da hiperreflexia autonômica. Quando possível sentar o paciente pode provocar uma diminuição ortostática da pressão arterial. Devem ser escolhidos medicamentos anti-hipertensivos com início rápido e curta duração de ação. Os bloqueadores dos canais de cálcio, como a nifedipina e a nicardipina, a hidralazina, a nitroglicerina, os alfa e beta-bloqueadores e o nitroprussiato de sódio geralmente conseguem um controle rápido da pressão arterial. A infusão de magnésio também foi relatada efetivamente no controle da hipertensão na hiperreflexia autonômica. Os pacientes que são propensos à hiperreflexia autônoma podem se beneficiar de anestesia neuraxial, que bloqueia a transmissão de impulsos aferentes e previne o desencadeamento da vasoconstrição reflexa d escontrolada. (Longnecker pág. 1138) Bibliografia: Cereda M, Kennedy S. Anesthetic Considerations for Genitourinary and Renal Surgery , em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2a ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012; 1133-1147. 39) Os gráficos abaixo representam a eliminação dos agentes inalatórios. À esquerda, os gases com baixa solubilidade e à direita, os gases com alta solubilidade no sangue. Ao analisar os dois gráficos, percebe-se que a queda para cerca de 50% dos valores iniciais da fração alveolar (F A0) dos gases ocorre de maneira semelhante entre os dois grupos. A que fator pode-se atribuir este fenômeno? A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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PROVA (A) MARFIM


Tempo

A) B) C) D)

Eliminação pelos pulmões. Perfusão dos tecidos ricamente vascularizados. Variação da absorção do agente pelo circuito ventilatório. Redistribuição dos gases após a interrupção da administração.

RESPOSTA: B Justificativa: Como os tecidos ricamente vascularizados são altamente perfundidos, como o próprio nome diz, o washout inicial dos anestésicos ocorre predominantemente pela eliminação do gás nestes tecidos. Desse modo, a recuperação precoce ou seja, a eliminação de cerca de 50% dos gases, acontece independente da duração da administração e da solubilidade do gás. Bibliografia: Ebert TJ, Lindenbaum L. Inhaled Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 447-477. Página 456. 40) Mulher de 62 anos, 85 kg e 1,55 m, foi submetida à artroplastia total de quadril. No intraoperatório, recebe um concentrado de hemácias procedente de doação de parente de primeiro grau. No segundo dia de pósoperatório, evolui com erupção cutânea generalizada, leucopenia e trombocitopenia. A justificativa fisiopatológica para este quadro é a reação: A) hemolítica tardia. B) alérgica tardia tipo IV. C) por incompatibilidade HLA. D) por incompatibilidade Kell, Duffy e Kidd. RESPOSTA: C Justificativa: A doença do enxerto versus hospedeiro associada à transfusão é causada por linfócitos procedentes de produtos sanguíneos transfundidos, iniciando uma reação imune contra os tecidos receptores. Pacientes gravemente imunocomprometidos estão em risco. Além disso, as doações direcionadas de parentes de primeiro ou segundo grau estão em risco porque os linfócitos transfundidos com haplótipos HLA compartilhados não podem ser reconhecidos e eliminados. Ocorre erupção cutânea generalizada, leucopenia e trombocitopenia. A morte geralmente resulta de sepse. A irradiação do sangue pode prevenir a ocorrência da doença do enxerto versus hospedeiro associada a transfusão. A utilização de filtros de leucócitos não garante a não ocorrência desse evento. (Miller pág. 1858) Bibliografia: Miller RD. Patient Blood Management Transfusion Therapy, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1830-1867. 41) Menino de 3 anos e 10 kg, portador de tetralogia de Fallot, será submetido à correção cirúrgica completa da má formação cardíaca. Durante a indução inalatória sob máscara facial com oxigênio e sevoflurano a 8%, a criança cursa com queda da pressão arterial (de 90x43 para 49x28 mmHg) e da SpO 2 (de 86 para 68%) e aumento da frequência cardíaca (de 105 para 123 bpm). Qual medicação venosa deve ser administrada nesse momento para correção do quadro? 18


Prova Escrita para obtenção do TSA A) B) C) D)

PROVA (A) MARFIM

Esmolol. Milrinona. Fenilefrina. Fentolamina.

RESPOSTA: C Justificativa: Nas lesões cardíacas congênitas com shunts complexos, um componente fixo de obstrução central está presente em um dos lados do coração. Na tetralogia de Fallot, uma grande parte do shunt direita-esquerda é causada pela obstrução da via de saída do ventrículo direito (estenose sub-valvular). Ainda que variações dinâmicas do infundíbulo de VD e da resistência vascular pulmonar possam influenciar a magnitude do shunt , em condições basais o componente obstrutivo é predominantemente determinado pelo grau de estenose sub-valvular. Grandes variações da resistência vascular sistêmica podem afetar a magnitude deste shunt ao modificar o equilíbrio contralateral à obstrução. Indução inalatória com doses elevadas de halogenados podem reduzir a resistência vascular sistêmica e aumentar portanto a magnitude do shunt com redução adicional do fluxo sanguíneo pulmonar, aumento da mistura venosa e consequente hipoxemia (Longnecker 931). Além da redução da dose do inalatório, medidas adicionais para aumentar a resistência vascular sistêmica, como a administração venosa de fenilefrina podem ser necessárias para o reestabelecimento do equilíbrio dos fluxos pulmonar e sistêmico (Qp/Qs). Bibliografia: Chaney MA, Cheung AT, Troianos CA, Willert JL, Zvara DA, Shernan SK. Cardiac Anesthesia, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2 a ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;898927. 42) Mulher de 35 anos, 80 kg e 1,65 m, será submetida à lipoaspiração pela técnica semitumescente com uso de 45 mg.kg-1 de lidocaína com adrenalina 1:100.000. Qual dos fármacos abaixo deve ser suspenso para minimizar uma possível intoxicação sistêmica pela lidocaína? A) Alho. B) Ginseng. C) Valeriana. D) Ginko biloba. RESPOSTA: C Justificativa: A dose máxima recomendada de lidocaína nesta técnica é de 35 a 55 mg.kg-1. Essa elevada dose demanda avaliação cuidadosa como suspensão de medicamentos que inibem o citocromo 3A4 e/ou 1A2 como a valeriana, erva medicinal e/ou todas as outras drogas que estimulam o si stema citocromo P450. Bibliografia: Berde CB,Strichartz GR, Local Anesthetics: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8a Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 1028-1054. Página 1045 43) Homem de 60 anos, 70 kg e 1,65 m, com exames pré-operatórios sem alterações, foi submetido à ressecção transuretral da próstata por hiperplasia benigna da glândula (peso estimado de 180g). O procedimento foi realizado com eletrodo de ablação monopolar sob irrigação com solução de sorbitol e manitol e durou 90 minutos. No pós-operatório, o paciente apresentou hematúria com necessidade de transfusão de 2 concentrados de hemácias. Ao retornar para revisão da loja prostática, há sangramento difuso na área de ressecção com dificuldade de hemostasia. Exames controle evidenciam tempo de protrombina de 26 segundos (INR de 2,5), tempo de tromboplastina parcial ativada de 60 segundos, fibrinogênio de 90 mg.dL -1 e dímero D de 10.200 µg.L -1 (valor normal < 500 µg.L -1). Qual deve ser a primeira conduta farmacológica por via venosa para controle do sangramento? A) Antifibrinolítico. B) Complexo protrombínico. C) Desmopressina (DDAVP). D) Concentrado de fibrinogênio. RESPOSTA: A Justificativa: Sangramento anormal após ressecção transuretral da próstata (RTU) ocorre em menos de 1% dos casos. Alguns autores acreditam que a liberação sanguínea de ativador do plasminogênio contida no tecido prostático leve à ativação da plasmina com consequente hiperfibrinólise. Outros autores acreditam que a absorção sistêmica de tecido prostático rico em tromboplastina deflagre um quadro de coagulação intravascular disseminada com hiperfibrinólise secundária (Miller pg 2233). No quadro em questão, as alterações laboratoriais mostram uma depleção de fibrinogênio com aumento do marcador de fibrinólise. Os tempos de protrombina e tromboplastina parcial ativada estarão alargados nessas situações pois medem o tempo para a formação da fibrina, prejudicada pela hipofibrinogenemia e lise. Na suspeita de hiperfibrinólise como mecanismo primário de sangramento, antifibrinolíticos devem ser administrados por via venosa como primeira medida antes da reposição de fibrinogênio e/ou de fatores de coagulação, já que a restauração desses últimos não interromperá o ciclo de lise. A desmopressina servirá para aumentar a liberação endotelial do fator von Willebrand sem relação com a hiperfibrinólise. A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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PROVA (A) MARFIM


Bibliografia: Malhotra V, Sudheendra V, O´Hara J, Malhotra A. Anesthesia and the Renal and Genitourinary Systems, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;2217-2243. 44) Segundo o algoritmo de intubação difícil não antecipada da Difficult Airway Society de 2015, faz parte do plano B de abordagem da via aérea a utilização de: A) gum elastic bougie. B) videolaringoscopia. C) dispositivos extraglóticos. D) manipulação laríngea externa. RESPOSTA: C Justificativa: As recomendações da Difficult Airway Society de 2015 se destacam pela objetividade e simplicidade. Elas incluem: Planos A, B, C e D. Após 3 tentativas com falha de intubação por anestesiologista experiente utilizando laringoscopia direta ou indireta, bougie e/ou manobras de manipulação traqueais (Plano A), segue-se a abordagem pelo plano B (manutenção da oxigenação e ventilação com dispositivos extraglóticos como máscaras laríngeas). A falha de ventilação com dispositivos extraglóticos após 3 tentativas de mudança do dispositivo ou do seu tamanho (Plano B) caracteriza o início do Plano C, que incluiu ventilar o paciente sob máscara facial com auxílio de outra pessoa e uso de dispositivos acessórios (exemplo: cânula de Guedel) e despertá-lo. O Plano D é caracterizado pela cricotiroidostomia cirúrgica durante a situação não ventilo e não intubo. Bibliografia: Germano Filho PA, Martins MP, Cavalcanti IL. Vias Aéreas; em: Bagatini A, Cangiani LM, Carneiro AF, Nunes RR. Bases do Ensino da Anestesiologia. 1ª Ed, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2016;97115. 45) Homem de 78 anos, 74 kg e 1,75 m, hipertenso e diabético em uso de clorpropamida, losartana e hidroclorotiazida será submetido à colecistectomia videolaparoscópica na manhã seguinte. Na consulta pré-anestésica, a glicemia está em 270 mg.dL -1 e anestesiologista administra 20 UI de insulina regular subcutânea e suspende o uso da clorpropamida. No dia da cirurgia, o paciente cursa com glicemia de 48 mg.L-1. A explicação mais provável para este evento é o efeito: A) residual da clorpropamida. B) Somogyi (fenômeno do alvorecer). C) das 20 UI de insulina regular na consulta pré-anestésica. D) da anestesia balanceada na resposta endócrino-metabólica ao trauma. RESPOSTA: A Justificativa: Pacientes idosos com diabetes e jejum requerem consideração especial quando se apresentam para cirurgia eletiva. A clorpropamida é a sulfonilureia de ação mais longa e tem uma duração de 72 horas. Consequentemente é prudente medir a glicose sérica antes de induzir anestesia e periodicamente durante o curso da cirurgia. A insulina regular por via SC tem pico de ação de 2 a 3 horas e duração de ação de 6 a 8 horas não sendo responsável por hipoglicemia importante 24 horas após seu uso. O efeito Somogyi é a hiperglicemia observada pela manhã induzida por mecanismos compensatórios contrarregulatórios em resposta à hipoglicemia noturna. Hiperglicemia é o fenômeno esperado com a resposta endócrino-metabólica ao trauma. Bibliografia: Moitra VK; Drugs that alter Glucose regulation em: Stoelting RK, Hillier SC. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 5a edition, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 748-757. 46) A seguinte ação é esperada da estimulação agonística dos receptores adrenérgicos: A) DA1 pós-sináptico  vasoconstrição renal. B) Beta1 pós-sináptico  relaxamento das coronárias. C) Beta2 pós-sináptico  inotropismo negativo no miocárdio. D) Alfa1 pós-sináptico  relaxamento das artérias coronárias epicárdicas. RESPOSTA: B Justificativa: O agonismo pós-sináptico do receptor beta1 causa relaxamento do leito coronariano assim como o agonismo DA1 pós-sináptico causa vasodilatação renal. O agonismo beta2 pós-sináptico apresenta um efeito inotrópico positivo enquanto que o estímulo pós-sináptico alfa1 leva à vasoconstricção coronariana. Tabela pg 374 Barash Bibliografia: Grecu L. Autonomic Nervous System: Physiology and Pharmacology em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7 ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;362-407. 47) Na abordagem da via aérea difícil, a manobra de Bailey consiste em: A) extubação na presença de máscara laríngea inserida. 20



PROVA (A) MARFIM

B) deslocamento céfalo-póstero-lateral do laringe na intubação. C) uso combinado de videolaringoscópio e bougie para intubação. D) manutenção de sonda trocadora na via aérea após a extubação. RESPOSTA: A Justificativa: A manobra de Bailey é uma extubação estadiada com o uso intermediário de uma máscara laríngea para garantir a ventilação antes da retirada do tubo traqueal. Ela garante a patência da ventilação imediatamente antes do despertar do paciente. Bibliografia: Hagberg CA, Artime CA. Airway management in the adult, em Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 1647-1683. 48) Homem de 51 anos, 69 kg e 1,78 m, sem outras doenças associadas, foi submetido à pneumonectomia à direita por exclusão funcional do pulmão decorrente de sequela de tuberculose. O intraoperatório ocorreu sob anestesia geral balanceada e ventilação monopulmonar por tubo de duplo lúmen com duração aproximada de 3 horas e sangramento estimado de 300 mL. O paciente recebeu 3500 mL de solução cristaloide balanceada além de 100 mL de albumina humana a 20% nesse período. Ao longo da ventilação monopulmonar, houve uma queda gradual da saturação arterial, a despeito de aumento da PEEP e da FiO 2, que se agravou ao término do procedimento impossibilitando a extubação em sala de cirurgia (relação PaO2 /FiO2 = 195). A ultrassonografia de tórax evidenciou a imagem abaixo. A melhor conduta para reversão do caso a partir deste momento é o (a):

A) B) C) D)

restrição hídrica. administração de dobutamina. aplicação de surfactante por via inalatória. aumento do gradiente de pressão inspiratória (driving pressure ).

RESPOSTA: A Justificativa: O paciente em questão apresenta um quadro de edema pulmonar pós-pneumonectomia. Tal situação ocorre em 4% dos casos de pneumonectomia e apresenta uma mortalidade de 40 a 50%. Administração excessiva de fluido (mais de 3 litros em 24 horas), pneumonectomia direita e altos índices de pressão ventilatória no intraoperatório (tempo e pressão de via aérea) são os principais fatores de risco para o desenvolvimento deste quadro. Atualmente, só tratamentos sintomáticos são apropriados nessa situação e incluem restrição hídrica, administração de diuréticos, baixos volumes de pressão e volume inspiratórios e medidas para reduzir a pressão da artéria pulmonar. Técnicas extracorpóreas de assistência ventilatória podem ser úteis em casos selecionados. Bibliografia: Slinger PD, Campos JH. Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller ’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 1942-2006.

49) Homem de 57 anos, 65 kg e 1,80 m, será submetido à ressecção de lesão traqueal intratorácica seguida de reconstrução da traqueia. Broncoscopia pré-operatória evidenciou lesão exofítica pré-carinal enquanto que a tomografia de tórax revelou lesão obstrutiva em traqueia distal (diâmetro da luz menor que 50% do A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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PROVA (A) MARFIM


normal) com preservação da carina. O paciente relata intolerância à posição supina por dispneia. Qual estratégia de segurança deve ser efetivada durante a indução da anestesia nessa situação? A) Manutenção da ventilação espontânea. B) Utilização de cânula traqueal aramada de fino calibre. C) Intubação com broncoscópio flexível após indução com succinilcolina. D) Administração do bloqueador neuromuscular com o paciente sentado. RESPOSTA: A Justificativa: O manuseio de pacientes com obstrução intrínseca ou extrínseca da traqueia intratorácica deve ser guiada pela sintomatologia e grau de obstrução na tomografia de tórax. Pacientes incapazes de tolerar a posição supina com obstrução traqueal superior a 50% da luz representam situações de alto risco de obstrução e/ou colapso da via aérea durante a indução anestésica. A anestesia geral com bloqueio neuromuscular elimina o movimento caudal do diafragma e o consequente gradiente negativo de pressão transpleural que minimiza a obstrução traqueal intratorácica (Miller pg 1997). Dificuldades com a ventilação do paciente podem surgir com a mudança de posição, com a instalação da ventilação por pressão positiva e após a administração de bloqueadores neuromusculares (Longnecker pg 992). Indução controlada por estágios com manutenção da ventilação espontânea é uma das principais medidas de segurança nessas situações permitindo o despertar rápido do paciente em casos de dificuldade ou impossibilidade de ventilação. Broncoscopia rígida é uma opção a ser considerada na indução desses pacientes por permitir a transposição da obstrução com possibilidade de ventilação distal, eventos não possíveis com a broncoscopia flexível. Bibliografia: Slinger PD, Campos JH. Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller ’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1942-2006. Weiss SJ, Ochroch EA. Thoracic Anesthesia, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2a Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;950-1008.

50) O gráfico abaixo mostra as correlações das pressões parciais de dois agentes inalatórios (A e B) durante a indução em uma situação de fluxo sanguíneo pulmonar normal (relação PA/Pi - linha central lisa) e outra com 50% de s hunt. As pressões alveolares (PA – linha com triângulos) e no sangue arterial (Pa - linhas com círculos) representam o efeito do s hunt na farmacocinética desses dois agentes. A magnitude das diferenças observadas entre as pressões alveolares (PA) e as pressões arteriais (Pa) para os inalatórios A e B nessa situação podem ser justificadas por: pressão alveolar pressão parcial inspirat ória a = pressão parcial arterial P PA =

i= P

PA Normal

Pa

A P A /P i

B

Minutos

A) B) C) D)

maior velocidade de extração do agente B. menor impacto do agente A na fração de shunt. maior coeficiente de partição sangue:gás do agente B. menor impacto do agente A no fluxo sanguíneo total pulmonar.

RESPOSTA: C Justificativa: Shunts pulmonares podem ser fisiológicos, patológicos ou iatrogênicos. Em condições normais, as pressões alveolares e arteriais dos agentes inalatórios são praticamente iguais. No entanto, na vigência de shunts direita para esquerda há um by-pass da captação alveolar no território não perfundido reduzindo a quantidade total de inalatório absorvido pelo leito pulmonar com consequente aceleração da elevação do agente no gás alveolar, especialmente para os agentes mais lipossolúveis. Em contrapartida, a porção do inalatório captada no território perfundido sofre mistura com o sangue venoso pulmonar que sofreu shunt com consequente diluição do agente e retardo da ascensão da pressão parcial no sangue arterial. Esse efeito é mais pronunciado em agentes pouco lipossolúveis quando comparados com agentes mais lipossolúveis. Nesses últimos, a facilitação da elevação da pressão 22



PROVA (A) MARFIM

parcial no gás alveolar imposta pelo shunt contrabalança a mistura venosa e a pressão parcial do agente no sangue arterial é pouco afetada. Bibliografia: Ebert TJ, Lindenbaum L. Inhaled Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 447-477 51) Um determinado estudo para análise de um escore de avaliação de via aérea realizado com 8000 pacientes identificou uma sensibilidade de 62,5% e uma especificidade de 97,6% para predição de dificuldade de inserção de máscara laríngea (ML). Considerando que a incidência de dificuldade na realização desse procedimento foi de 0,1% nessa amostragem e com base em uma abordagem Bayesiana da questão, esse escore apresenta: A) valor preditivo positivo elevado. B) alta taxa de resultados falso negativos. C) acurácia elevada na detecção de dificuldade de inserção da ML. D) pouca aplicabilidade clínica devido à baixa ocorrência do evento estudado. RESPOSTA: D Justificativa: Embora a sensibilidade e especificidade de um teste não dependam das características de uma população, elas dependem da qualidade do teste. Os valores preditivos positivos e negativos, no entanto, são dependentes da ocorrência do evento na população estudada. A abordagem Bayesiana mostra que a capacidade preditiva ou diagnóstica de um teste é fortemente influenciada pela frequência desse evento. Se o teste é aplicado em uma população em que o evento não ocorre ou ocorre raramente, serão esperados um excedente de resultados verdadeiros negativos, poucos resultados falsos negativos com valores preditivos positivos próximos a zero e valores preditivos negativos próximos a 1. O inverso ocorreria nas situações em que o evento apresentasse uma alta ocorrência na população estudada. O estudo, portanto, apresenta um baixo valor preditivo positivo (2,5%) e os resultados negativos são provavelmente verdadeiros (99,9% de chance) pela simples raridade do evento estudado e não por mérito do escore. (Miller pg 3255) Bibliografia: Rosenbaum SH. Statistical Methods in Anesthesia, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;3247-3256. 52) Ao desenvolver uma nova classe de bloqueador neuromuscular, um pesquisador se deparou com uma molécula que era capaz de interromper a transmissão nervosa à musculatura estriada por interação com os receptores nicotínicos sem causar despolarização do miócito. O padrão de resposta na sequência de quatro estímulos (SQE) após a administração desse composto (indicada na seta) em condições experimentais se dava como na figura abaixo. Diante desse achado, tal molécula apresenta:

A) B) C) D)

facilitação da condução iônica pós-juncional. diminuição da mobilização de acetilcolina pré-juncional. alta afinidade pelo receptor nicotínico muscular pós-juncional. baixa afinidade pelo receptor nicotínico muscular pré-juncional.

RESPOSTA: D Justificativa: A figura da questão mostra um padrão de bloqueio neuromuscular sem decaimento, ou fade, na sequência de quatro estímulos (Miller pg 1606) de uma droga hipotética adespolarizante mas com padrão de resposta semelhante a um despolarizante. Esse padrão observado na SQE está associado à modulação da liberação de acetilcolina nos receptores pré-juncionais da placa motora. Em resposta à acetilcolina liberada na placa motora, receptores nicotínicos pré- juncionais do subtipo α3β2 presentes nessa região exercem um mecanismo de retroalimentação positiva para liberação da própria acetilcolina ao facilitar a mobilização dessa molécula no neurônio motor. Moléculas capazes de bloquear tais receptores, como a maioria dos adespolarizantes disponíveis no mercado, são, portanto, capazes de diminuir esse efeito de retroalimentação positiva com uma padrão característico de fade no SQE (Miller pg 960). Moléculas com baixa afinidade por esses receptores, como a succinilcolina, não apresentam interferências significativas nesse mecanismo, facilitando assim a liberação subsequente de acetilcolina a cada contração da sequência e a manutenção da força contrátil nos quatros estímulos. A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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Bibliografia: Naguib M, Lien AC, Meistelman C. Pharmacology of Neuromuscular Blocking Drugs, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;958-994. 53) O efeito da escopolamina no ciclo sono/vigília se dá por sua ação no: A) locus coeruleus. B) núcleo túbero-mamilar. C) tegmento pedúnculo-pontino. D) núcleo pré-óptico ventrolateral. RESPOSTA: C Justificativa: O ciclo sono/vigília é regulado por núcleos hipotalâmicos e por estruturas no tronco cerebral. Junto com o prosencéfalo basal e o tegmento laterodorsal, o tegmento pedúnculo-pontino na ponte é uma das fontes cerebrais de transmissão colinérgica muscarínica que se projeta ao longo do córtex. A atividade desses centros está elevada na vigília e durante o sono REM e baixa durante o sono não REM. Os dois estados de ativação cortical (vigília e sono REM) estão associados a um alto tônus colinégico justificando as alterações do ciclo com medicações anti-colinérgicas muscarínicas capazes de atravessar a barreira hemato-encefálica, como a escopolamina. O locus ceruleus se localiza na ponte e também faz projeção cortical com transmissão neuronal monoaminérgica (noradrenalina). Apresenta-se ativo na vigília com redução da atividade durante o sono não REM e REM. O núcleo pré-óptico ventrolateral com transmissão gabaérgica encontra-se no hipotálamo e está maximamente ativo durante o sono não REM. O núcleo túbero-mamilar apresenta transmissão histaminérgica com atividade promotora do despertar. Bibliografia:Mashour GA, Pryor KA. Consciouness, Memory, and Anesthesia, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;282-302. 54) Mulher de 62 anos, 52 kg e 1,66 m, tabagista 60 maços.ano e portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica será submetida à mastectomia sob anestesia peridural torácica T2-T3 com ropivacaina a 1% (7 mL) e clonidina (150 µg). Quais são as repercussões respiratórias esperadas da anestesia nesta paciente? A) Diminuição do pico de fluxo inspiratório. B) Elevação do fluxo mesoexpiratório 25%-75%. C) Aumento da PaCO2 por diminuição do volume minuto. D) Melhora da mecânica ventilatória com diminuição da resistência na via aérea. RESPOSTA: D Justificativa: São efeitos da anestesia peridural torácica na mecânica ventilatória a redução de 20-25% da CVF e VEF 1,0 sem repercussão clínica. Não altera a ventilação regional nem as trocas gasosas. A peridural torácica é uma técnica que pode ser indicada no paciente com DPOC grave com provável melhora da mecânica ventilatória por conta da diminuição da resistência na via aérea, aumento do volume minuto e do pico de fluxo inspiratório. Bibliografia: Christopher MB, Hostetter LS. Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 905 -933. Página 926. 55) Mulher de 72 anos, 66 kg e 1,68 m, será submetida à cirurgia convencional de correção de aneurisma abdominal supra-renal em caráter eletivo. Ao considerar as alterações metabólicas decorrentes do clampeamento aórtico, qual das medidas abaixo o anestesiologista deve tomar pouco antes da realização do pinçamento da aorta? A) Iniciar infusão de manitol. B) Iniciar infusão contínua de fenoldopam. C) Administração de nitroprussiato de sódio. D) Redução da frequência respiratória na ventilação mecânica. RESPOSTA: D Justificativa: O pinçamento da aorta torácica reduz o consumo total de oxigênio em cerca de 50%. Há redução da produção corporal total de dióxido de carbono, da taxa de extração tecidual de oxigênio e aumento da saturação venosa central de oxigênio. Estas alterações são acompanhadas de alcalose respiratória. Por este motivo, mudanças na configuração dos parâmetros ventilatórios devem ser realizadas imediatamente antes do pinçamento aórtico e, mais tarde, novas mudanças devem ser realizadas logo antes do despinçamento. Bibliografia: Norris EJ. Anesthesia for Vascular Surgery, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 2106-2157. Páginas 2118 e 2121. 56) Homem de 22 anos, 75 kg e 1,80 m, previamente hígido é submetido a implante de haste intramedular de tíbia. O procedimento está sendo realizado sob raquianestesia com 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 24



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0,5% precedida por sedação venosa com 3 mg de midazolam e 100 µg de fentanil. Vinte minutos após o bloqueio, o paciente cursa com FC de 28 bpm, PA de 70x35 mmHg, diminuição do nível de consciência (Glasgow de 8) e apneia. Qual medida será mais efetiva no tratamento da parada respiratória? A) Administração intravenosa de atropina. B) Administração intravenosa de naloxona. C) Instalação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). D) Instalação de pressão de suporte ventilatório (PSV) sob máscara facial. RESPOSTA: A Justificativa: Embora rara, a parada respiratória associada à raquianestesia não está habitualmente relacionada à disfunção do nervo frênico ou da musculatura inspiratória. Hipoperfusão dos centros reguladores da respiração no tronco cerebral decorrente da diminuição do débito cardíaco e pressão de perfusão parece ser o evento causador dessa complicação. Evidências que dão suporte a esse conceito é a observação que a apneia costuma desaparecer quase que imediatamente após a restauração do débito cardíaco e pressão arterial com as medidas farmacológicas voltadas para tal (Miller pg 1690). No caso em questão, o paciente evoluiu com bradicardia significativa com pulso associada à alteração do estado mental e consequente apneia. O primeiro tratamento proposto conforme as recomendações do ACLS é a administração intravenosa de atropina (Miller pg 3184). Bibliografia: Brull R, MacFarlane AJR, Chan VWS. Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1684-1720. McGlinch BP, White RD. Cardiopulmonary Ressucitation: Basic and Advanced Life Support, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;3182-3216. 57) Ao comparar os níveis séricos após a administração venosa de uma dose pré-estabelecida de midazolam, um pesquisador observa que aqueles indivíduos em sedação contínua com propofol (grupo 1) apresentavam valores mais altos do benzodiazepínico no plasma que aqueles não recebiam propofol (grupo 2). Essa diferença pode ser atribuída em parte a: A) menor volume de distribuição central do midazolam no grupo 1. B) maior transferência do midazolam para o sítio efetor no grupo 2. C) maior velocidade de redistribuição tecidual do midazolam no grupo 1. D) menor taxa de metabolização extra-hepática do midazolam no grupo 2. RESPOSTA: A Justificativa: O propofol afeta a farmacocinética do midazolam. Na presença de concentrações sedativas de propofol, a concentração plasmática do midazolam aumenta em 27%. Nessa situação, o volume de distribuição do compartimento central para o midazolam estará reduzido e sua distribuição para os tecidos periféricos estará lentificada pelos efeitos hemodinâmicos induzidos pelo propofol (Miller pg 825). O midazolam é metabolizado no fígado por reações de fase I via CYP3A4 e CYP3A5 e seu principal metabólito é o 1-hidroximidazolam que é subsequentemente conjugado ao ácido glicurônico e excretado pelo rim (Miller pg 839). Para o entendimento da cinética de transferência dos hipnóticos para o compartimento do sítio efetor, duas premissas devem ser observadas: (1) a quantidade de fármaco que move do compartimento central para o sítio efetor é negligenciável e (2) o compartimento do sítio efetor representa uma adição ao compartimento central sem uma estimativa própria de volume. Portanto, a cinética da biofase não modifica de forma significativa os níveis séricos de um fármaco hipnótico (Miller pg. 599). Bibliografia: Vuyk J, Sitsen E, Reekers M. Intravenous Anesthetics, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;821-863. 58) Homem de 53 anos, 75 kg e 1,75 m, cursa com embolia pulmonar maciça durante osteossíntese de fratura diafisária de fêmur. Após reanimação, foi passado cateter de artéria pulmonar. Por conta da hipotensão persistente, o anestesiologista optou pela administração de fenilefrina, com melhora da pressão arterial, mas queda da saturação venosa mista de oxigênio. Este evento pode ser explicado por: A) hipóxia citopática. B) redução do fluxo sanguíneo esplâncnico. C) aumento do índice de trabalho do ventrículo esquerdo. D) aumento do metabolismo mediado pela elevação do AMPc intracelular. RESPOSTA: B Justificativa: A fenilefrina é um potente vasoconstritor com efeito alfa-1 adrenérgico isolado. Embora aumente a pressão arterial pela elevação da resistência vascular sistêmica, este fármaco leva à redução do fluxo sanguíneo e perfusão tecidual esplâncnica com consequente aumento da extração de oxigênio e queda da saturação venosa mista de oxigênio. A fenilefrina é melhor indicada para vasoconstrição periférica na vigência de débito cardíaco adequado. O mecanismo de segundo mensageiro da fenilefrina envolve a fosfolipase C, e não o sistema do AMPc intracelular. Bibliografia: Vincent JL. Hemodynamic Support of the Critically Ill Patient, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2a ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012; 1398-1405. A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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59) Menino de 10 anos, 35 kg, será submetido à craniotomia para descompressão de hemorragia intracraniana. Tem história de hemofilia tipo A grave e fez uso de concentrado de fator VIII imediatamente antes da cirurgia em dose suficiente para restauração de 100% da atividade desse fator. Exame controle revelou manutenção do prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativado com tempo de protrombina normal. Na incisão do couro cabeludo, o paciente cursa com sangramento significativo a despeito de nova dose de concentrado de fator VIII. Diante dessa situação, a melhor conduta é a administração venosa de: A) desmopressina. B) concentrado de fibrinogênio. C) fator VII recombinante ativado. D) antifibrinolíticos em altas doses. RESPOSTA: C Justificativa: A hemofilia A é uma doença genética recessiva ligada ao cromossomo X caracterizada pela deficiência do fator VIII. É considerada leve quando a atividade desse fator está acima de 5%, moderada quando está entre 1 e 5% e grave quando abaixo de 1%. Indivíduos com a forma grave da doença podem necessitar de cirurgia emergencial por conta de sangramentos intracranianos e para descompressão de síndromes compartimentais. Concentrados de fator VIII costumam ser empregados nessas situações com intuito de aumentar a atividade do fator para aproximadamente 100% do normal. Pacientes hemofílicos que desenvolveram inibidores do fator VIII (anticorpos inativadores do fator) podem não responder à essa medida. A administração do fator VII recombinante ativado está indicada para controle da hemorragia nessas situações (Miller pg. 1872). Bibliografia: Slaughter TF. Patient Blood Management: Coagulation, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1868-1880. Klick JC, Avery EG. Anesthetic Considerations for the Patient with Anemia and Coagulation Disorders, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2a ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;196-216. 60) Um vaporizador especifico para o isoflurano é ajustado em 2% com fluxo de gases frescos em 700 mL.min 1 . Após alguns minutos de estabilização, o espectrômetro de infravermelho mede 2% de vapor de isoflurano no sistema. Com a mudança do fluxo de gases frescos para 100 mL.min -1 e 15 L.min -1 (vaporizador ainda ajustado em 2%), como serão as medidas na espectrometria de infravermelho? A) Igual a 2% em ambos os casos. B) Inferior a 2% em ambos os casos. C) Inferior a 2% com 100 mL.min-1 e igual a 2% a 15 L.min-1. D) Inferior a 2% com 100 mL.min-1 e superior a 2% com 15 L.min -1. RESPOSTA: B Justificativa: A medida será menor nos 2 fluxos. Para fluxo inferiores a 250 mL.min-1, não há pressão suficiente para avançar as moléculas do agente volátil para cima. Com taxas de fluxo de gás fresco extremamente elevadas (> 15 L.min-1), não há tempo suficiente de mistura na câmara de vaporização. Bibliografia: Venticinque SG, Andrews JJ. Inhaled Anesthetics: Delivery Systems: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, a Fleisher LA, et al. Miller ’s Anesthesia. 8 Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 752-820. Páginas 777-778 61) Mulher de 72 anos, 68 kg e 1,66 m, com retinopatia diabética será submetida à revascularização do miocárdio. Durante a circulação extracorpórea (CEC), foi administrado CO 2 para manutenção de pH em torno de 7,4 para uma temperatura de 32°C. Esta conduta durante a CEC poderá ter como benefício a redução do risco de (a): A) lesão renal. B) isquemia mesentérica. C) delirium pós-operatório. D) instabilidade hemodinâmica. RESPOSTA: C Justificativa: O manuseio do pH durante a hipotermia pode ser realizado de 2 maneiras: pH stat ou α-Stat. O gerenciamento pH-Stat pode levar a melhores resultados neurológicos e cognitivos. O acréscimo de CO2 no circuito da CEC visa a manter a PaCO 2 em valores próximos dos normais para compensação do aumento da solubilidade do gás na hipotermia. Bibliografia: Rasmussen L, Stygall J, Newman SP. Cognitive Dysfunction and Other Long-term complications of surgery and Anesthesia, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;2999-3010.

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62) Você é o coordenador de um serviço de anestesia que teve um aumento da incidência de infecções de corrente sanguínea nos pacientes com acesso venoso central instalado no centro cirúrgico. Qual é a correlação entre os passos a serem seguidos para redução desta complicação com base nas melhores evidências da literatura? A) Cobrar resultados dos membros equipe, demonstrando os dados de incidência de infecção de corrente sanguínea na literatura. B) Executar melhorias, criando um plano para medir adequadamente a incidência de infecção de corrente sanguínea nos pacientes cirúrgicos. C) Envolver a equipe, divulgando o indicador de incidência de infecção de corrente sanguínea nos pacientes que tiveram os cateteres instalados no centro cirúrgico. D) Avaliar os resultados, utilizando checklists com os passos recomendados de profilaxia de infecção da corrente sanguínea associada aos cateteres venosos aplicada na prática. RESPOSTA: C Justificativa: A implementação de melhorias focadas no paciente pode ser realizada através de algumas metodologias incluindo o CUSP - Comprehensive Unit-Based Safety Program e a TRIP - Tanslating Evidence Into Practice . O modelo TRIP que busca traduzir as evidências de literatura e colocá-las em prática tem ênfase em medir o desfecho escolhido e dar feedback para as equipes buscando: 1) envolver seus componentes ao divulgar o indicador do desfecho escolhido; 2) educar a equipe apresentando as melhores evidências da literatura para as condutas propostas; 3) executar melhorias com medidas objetivas como utilização de checklists para identificar pontos críticos do processo escolhido; 4) avaliar os resultados ao aprimorar a coleta de indicadores de desfecho e dar feedbacks da evolução para a equipe. Bibliografia: Martinez EA, Varughese AM, Buck DW, Heitmiller ES. Quality Improvement and Patient Safety, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;87-105. Blike GT, Fleisher LA. Approaches to quality improvement in Anesthesia Care. em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2a ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;351-362. 63) Menino de 4 dias de idade, 2,6 kg, é submetido à correção de hérnia diafragmática congênita de Bochdalek. A indução venosa é realizada sem ventilação por pressão positiva sob máscara facial. A intubação orotraqueal é fácil e o bebê mantém SpO 2 entre 94% e 96% no oxímetro da mão direita e do pé esquerdo. O bloqueio neuromuscular é realizado com rocurônio. No entanto, quinze minutos após o acesso torácico esquerdo, a pressão de pico de vias aéreas aumenta para 35 cmH 2O e a SpO2 cai rapidamente para 58% em ambos oxímetros. Qual é a conduta imediata diante dessa situação? A) Drenagem torácica fechada à direita. B) Reposicionamento do tubo orotraqueal. C) Administração de beta-2 agonista inalatório. D) Administração de vasopressor para redução do shunt direita-esquerda. RESPOSTA: B Justificativa: A hérnia diafragmática congênita de Bochdalek ocorre devido à persistência do canal pleuroperitoneal, com passagem de vísceras abdominais para a cavidade torácica. As vísceras herniadas comprimem o pulmão e ocasionam hipoplasia do parênquima e dos vasos pulmonares. Ela corresponde a 90% de todas as anormalidades diafragmáticas que afetam o feto e recém-nascido. Oitenta e cinco a noventa por cento são à esquerda, 10% a 15% à direita e 1 a 2% bilaterais. Após o nascimento, o início dos sintomas está relacionado com o grau de hipoplasia pulmonar e de hipertensão pulmonar. Até 20% dos pacientes com hérnia diafragmática possuem cardiopatia associada com a patência do forame oval e do ducto arterioso. A vasoconstricção arterial pulmonar hiperativa causada pela hipóxia, hipercarbia, acidose, dor ou ventilação com pressão positiva pode desencadear um ciclo catastrófico de eventos em que o sangue dessaturado que retorna ao pulmão é preferencialmente derivado do ducto arterioso persistente e forame oval na circulação sistêmica. Essa derivação "direita-esquerda" do sangue através do ducto e forame oval é um retorno da circulação ao padrão que existia no útero e é referida como circulação fetal persistente (PFC) ou hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (PPHN). Nesta situação, haverá o diagnóstico através do desacoplamento da saturação pré e pós-ductal avaliada pela oximetria na mão e no pé esquerdo. O objetivo do manejo anestésico é evitar que esta cascata catastrófica ocorra ao maximizar a oxigenação arterial e prevenir a dor e acidose metabólica ou respiratória. Uma complicação frequente é o barotrauma caso a ventilação seja mais vigorosa nos pulmões hipoplásicos, portanto um estrito controle das pressões de via aérea se faz necessário para evitar pneumotórax, principalmente no pulmão do lado contralateral à manipulação ci rúrgica. Bibliografia: Yaster M, Rossberg MI. Anesthesia for Newborn Surgical Emergencies, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2a ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012; 1169-1181. 64) Homem de 68 anos, 103 kg e 1,70 m, portador de diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial crônica e dislipidemia foi submetido à correção de aneurisma de aorta infra-renal por via endovascular. Exames préoperatórios: Hb 11 g.dL -1 , Ht 33%, creatinina 1,8 g.dL -1 e ureia 90 mg.dL -1. No entanto, a prótese ficou mal posicionada com oclusão parcial da artéria renal e houve necessidade de conversão do procedimento para cirurgia convencional aberta. No intraoperatório, foram administradas 3 unidades de concentrado de hemácias. No 1o dia pós-operatório, o paciente apresentou sinais de congestão pulmonar, com 200 mL de A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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diurese nas últimas 12h e sódio urinário acima 40 mEq.L -1 (fração de excreção de sódio de 2%). Qual exame laboratorial pode fazer o diagnóstico fisiopatológico neste momento? A) Cistatina-C. B) Interleucinas 6 e 11. C) Depuração da inulina. D) Lipocalina associada à gelatinose do neutrófilo (NGAL). RESPOSTA: D Justificativa: A resposta típica do rim à hipovolemia é manter o soluto. Isso produz urina concentrada com baixo teor de sódio (< 20 mEq.L-1) através da retenção de líquidos e eletrólitos. Em contraste, se a lesão renal tiver uma habilidade de concentração prejudicada, terá um teor de sódio alto (> 40 mEq.L -1). O cálculo da excreção fracionada de sódio (FENa) avalia a capacidade dos rins de reter eletrólitos comparando a excreção de sódio e creatinina de uma amostra local de urina e sangue. Este teste pode ser útil para distinguir hipovolemia e lesão renal. Os valores de FENa inferiores a 1% mostram que o sódio é normalmente conservado pelos túbulos, enquanto valores acima de 1% são consistentes com necrose tubular aguda. A NGAL é um polipeptídeo excretado nos túbulos distais e ductos coletores e seu mRNA sofre upregulation após isquemia tubular, podendo ser detectada de 2 a 3 horas após a injúria. A interleucina 18 também pode se elevar em situações de lesão tubular aguda por estar presente no túbulo proximal. A cistatina-C é um inibidor da protease da cistina liberado na circulação em taxa constante por todas as células nucleadas; é completamente filtrada pelo glomérulo e não é secretada nem reabsorvida pelo epitélio tubular. Assim, seu nível sérico tem uma relação próxima com a creatinina sérica e com a taxa de filtração glomerular. Bibliografia: Mcilroy D, Sladen RN. Renal Physiology, Pathophysiology, and Pharmacology, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 545-587. Stattford-Smith M, Raja A, Shaw AD. Evaluation of the patient with renal disease, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2a Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;166-179. 65) Homem de 65 anos, 60 kg e 1,70 m será submetido à colectomia esquerda. Apresenta doença pulmonar obstrutiva crônica em uso irregular de agonista ß 2 adrenérgico e baixa resposta broncodilatadora na espirometria. Durante a anestesia, a gasometria arterial revela hipercapnia grave. A variável melhor associada à retenção de CO 2 no teste de função pulmonar ilustrado abaixo corresponde à letra:

Curva prevista

A

Expira ção

) 1 -

s . L (

C

o x u l

F

Volume (L)

D

B

Inspiração

0 A) B) C) D)

1

2

3

seg

A B C D

RESPOSTA: C Justificativa: A redução pré-operatória do volume expiratório forçado no primeiro segundo (ponto C) é o parâmetro da espirometria que melhor se correlaciona com aumento da pressão parcial de CO2 (PaCO2) durante anestesia. (Barash pág. 282) 28



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Bibliografia: Tamul PC, Ault ML. Respiratory Function in Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 447-286 66) Em um paciente com função cardíaca preservada, em uso de 15 μg.kg-1.min-1 de dobutamina, a capacidade de difusão do oxigênio pela membrana alvéolo-capilar pode estar limitada por: A) aumento do espaço morto. B) aumento do trabalho do ventrículo direito. C) redução da resistência vascular pulmonar. D) velocidade da passagem de sangue pelo capilar pulmonar. RESPOSTA: D Justificativa: A capacidade de difusão de um gás pela membrana alvéolo-capilar depende, dentre outros fatores, do gradiente de pressão desse gás entre o alvéolo e o capilar pulmonar. Em condições de repouso, o equilíbrio alvéolocapilar do gás ocorre nos 30% do comprimento inicial do capilar pulmonar e praticamente nenhuma transferência adicional do gás ocorre nos 70% finais do capilar. No entanto, em situações hiperdinâmicas, o fluxo sanguíneo pelo capilar é mais rápido e um maior comprimento do capilar será utilizado para obtenção do equilíbrio do gás. Grandes velocidades de sangue pelo leito capilar pulmonar podem, portanto, limitar a difusão de oxigênio ao longo da membrana alvéolo-capilar. Bibliografia: Kavanagh BP, Hedenstierna G. Respiratory Physiology and Pathophisioloy, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;444-472. Página 455,456. 67) Mulher de 28 anos, 59 kg e 1,58 m, gestante com 32 semanas é submetida à laparotomia exploradora com esplenectomia e hemostasia de laceração hepática grau IV após acidente automobilístico. Durante a cirurgia, a paciente evolui com pressão arterial média em torno de 55 mmHg e índice cardíaco estimado em 2,6 L.min-1.m-2 pela sonda de Doppler transesofágico mesmo após reposição volêmica, transfusão e controle do sangramento. Ao instalar o cateter de artéria pulmonar, a monitorização evidencia um índice cardíaco de 2,0 L.min -1.m-2 com demais parâmetros compatíveis com estado de hipovolemia. A discrepância entre as medições do índice cardíaco nessa situação pode ser atribuída à (ao): A) grande volume de perda sanguínea. B) redistribuição do fluxo sanguíneo corporal. C) menor acurácia da termodiluição na gestação. D) compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico. RESPOSTA: B Justificativa: A monitorização hemodinâmica com o Doppler transesofágico vem ganhando popularidade pela sua facilidade de uso, baixa invasividade e segurança inerente. No entanto, algumas limitações do método devem ser levadas em consideração para se evitar interpretações equivocadas do estado real do paciente. Esse método de monitorização mede o fluxo sanguíneo da aorta descendente e, portanto, mensura apenas uma parte do débito c ardíaco total. Para a obtenção do débito cardíaco, o monitor deve ser calibrado por outros métodos ou uma constante de correção empírica de 1,4, será utilizada para esse fim. Embora essa constante seja relativamente acurada para a maioria dos pacientes, situações que levam à redistribuição do fluxo sanguíneo corporal, como gestação, podem levar à perda da fidedignidade de estimativa do débito cardíaco. O aumento proporcional do fluxo sanguíneo pela aorta descendente na gestação pode, portanto, superestimar o débito cardíaco real sem a calibração por um método mais acurado como o cateter de artéria pulmonar. (Miller pg 1390) Bibliografia: Schroeder B, Barbeito A, Bar-Yosef S, Mark JB. Cardiovascular Monitoring, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1345-1395. 68) Mulher de 52 anos, 129 kg e 1,58 m, diabética e dislipidêmica em uso regular de metformina, liraglutida, rosuvastatina e orlistate será submetida à ureteroscopia flexível para litotripsia a laser em caráter eletivo. Exames pré-operatórios não apresentam alterações significativas que não um tempo de protrombina alargado (16 segundos, atividade de 42% e RNI 1,75). Com o intuito de realizar o procedimento sob bloqueio no neuroeixo, a conduta a ser efetuada no preparo dessa paciente inclui a: A) administração suplementar de vitamina K. B) interrupção da liraglutida 5 dias antes da cirurgia. C) infusão de plasma fresco imediatamente antes do bloqueio. D) utilização de complexo pró-trombínico 2 horas antes da cirurgia. RESPOSTA: A Justificativa: O orlistate é um inibidor da lipase pancreática que diminui a digestão e absorção de lipídeos e vitaminas lipossolúveis, inclusive a vitamina K. Por conta disso, recomenda-se a suplementação dessas vitaminas com o uso A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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crônico desse fármaco no intuito de prevenir sinais e sintomas associados à deficiência destas. Como trata-se de um procedimento eletivo, há tempo hábil de correção da deficiência de vitamina K sem necessidade de utilização de hemoderivados e/ou hemocomponentes. A liraglutida é um análogo do peptídeo glucagon símile 1 (GLP1) utilizado para o controle do diabetes melito tipo 2 sem efeito conhecido na coagulação. Bibliografia: Eckmann DM. Anesthesia for Bariatric Surgery, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;2200-2216. 69) Homem de 70 anos, 60 kg e 1,70 m, hipertenso e diabético, submetido à anestesia geral venosa total com remifentanil, propofol e dexmedetomidina para implante coclear. Monitorizado com o índice bispectral (BIS) para avaliação e adequação da profundidade anestésica. Durante a anestesia, apresentou períodos de aumento da taxa de supressão, com valores de BIS abaixo de 40. Qual dos traçados eletroencefalográficos representa o quadro descrito?

A) B) C) D)

A B C D

RESPOSTA: D Justificativa: Os traçados eletroencefalográficos acima demonstram um padrão progressivo de diminuição da frequência e aumento da amplitude, compatível com aprofundamento do plano anestésico a partir da consciência (traçado A: atividade rápida, padrão beta) até atividade de supressão em ondas (burst supression – traçado D). Este último, indicador de plano anestésico profundo, compatível com o quadro descrito. Bilbiografia: Seubert CN, Mahla ME. Neurologic Monitoring, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 1487-1523. 70) Homem de 72 anos, 78 kg e 1,72 m, portador de mieloma múltiplo foi submetido a tratamento cirúrgico de fratura patológica de quadril sob raquianestesia com 15 mg de bupivacaína isobárica 0,5%. O paciente vinha em uso regular por via oral de dipirona 1 g de 6/6 horas, pré -gabalina 150 mg de 12/12 horas e morfina 30 mg de 4/4 horas para tratamento de dor no mesmo quadril além de talidomida 25 mg/dia e dexametasona 40 mg/dia nas últimas duas semanas. No pós-operatório, passou a fazer uso de 5 mg de morfina de 4/4 horas, dipirona 2 g de 6/6 horas e cetoprofeno 100 mg de 12/12h, todos por via endovenosa. Doze horas após a cirurgia, evoluiu com agitação, náusea, vômitos, diarreia, febre e sudorese. Ao exame físico, apresentava-se taquicárdico e taquipneico com hematoma em ferida operatória. Qual é a melhor conduta neste momento? A) Reiniciar a talidomida 50 mg/dia. B) Administrar 1g de meropenem de 8/8 horas. C) Iniciar pulsoterapia com 80 mg de dexametasona. D) Ajustar dose morfina 10 mg EV de 4/4hrs com resgate de 10 mg. RESPOSTA: D Justificativa: O paciente apresenta quadro de abstinência ao uso de crônico de opioides (30 mg IV por 2 a 4 semanas). A morfina endovenosa apresenta maior biodisponibilidade que a oral com equivalência terapêutica 3 vezes maior. Como 30



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a dose diária via oral era de 30 mg 4/4hrs, 180 mg/dia corresponde a 60mg/dia EV. A dose adequada então seria 10mg EV 4/4hrs com dose de resgate de 1/6 da dose diária. Bibliografia: Macres SM, Moore PG, Fishman SM. Acute Pain Management em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott W illiams & Wilkins, 2013; 1611-1644-1639 71) Homem de 63 anos, 97 kg e 1,83 m, portador de marcapasso DDD-R, será submetido à hemicolectomia direita. Na sala de cirurgia, o marca-passo foi reprogramado para o modo assíncrono (DOO) com frequência de 70 bpm. Após a indução da anestesia geral e intubação traqueal, a frequência cardíaca subiu para 85 bpm e a pressão arterial caiu para 80x40 mmHg. Qual deve ser a conduta neste momento? A) Observar. B) Desligar o marcapasso. C) Administrar esmolol venoso. D) Administrar lidocaína venosa. RESPOSTA: C Justificativa: A configuração DOO é o modo de estimulação de câmara dupla mais simples. Por causa de preocupações sobre interferência eletromagnética do eletrocautério, os marcapassos podem ser programados temporariamente no modo assíncrono para cirurgia e depois reprogramado para o modo pré-cirúrgico na sala de recuperação. Com os modos VOO ou DOO, a possibilidade de fenômeno R-sobre-T existe caso a frequência cardíaca “nativa” exceda a taxa programada ou quando contrações ventr iculares ou atriais prematuras se tornam frequentes, já que a repolarização a partir dessas contrações podem ocorrer no exato momento em que o marcapasso esta estimulando (onda R). Desligar um marcapasso (MP) implantado seria extremamente difícil no meio de um procedimento cirúrgico, além disso um ritmo lento pode ocorrer sendo necessária nova estimulação do MP. A lidocaína Intravenosa seria inútil nessa configuração. A administração de esmolol retardaria a frequência cardíaca abaixo de 70 bpm permitindo que o MP volte a comandar. Bibliografia: Rozner MA. Implantable Cardiac Pulse Generators: Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8a Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 14601486. Páginas 1464-1467 72) Homem de 56 anos, 64 kg e 1,68 m, portador de fibrilação atrial crônica, evolui com abdome agudo por isquemia mesentérica. Chega ao cento cirúrgico hipotenso a despeito do uso de altas doses de noradrenalina e vasopressina. Ao solicitar exames laboratoriais para avaliação de potenciais anormalidades do estado ácido base de acordo com a teoria físico-química de Stewart, qual será a alteração esperada na diferença aparente de íons fortes (SID aparente)? A) Aumento por redução de cátions. B) Aumento por elevação de ânions. C) Redução por elevação de ânions. D) Redução por diminuição de cátions. RESPOSTA: C Justificativa: Anormalidades metabólicas ácido-base, de acordo com a teoria de Stewart, são causadas por alterações na SID e/ou na quantidade de ácidos fracos. O aumento da SID causa alcalemia e a diminuição da SID causa acidemia. Alterações podem ser causadas por modificações na concentração total ou relativa de íons fortes. Por exemplo, a diminuição na SID por aumento da carga aniônica causa acidose, como em situações de hipercloremia e/ou hiperlactatemia. Na desóxia e estados graves de estresse, lactato é produzido (carga negativa) reduzindo assim a SID aparente com consequente acidose. Bibliografia: Neligan PJ, Deutschman SC. Perioperative Acid-Base Balance;Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fl eisher a LA, et al. Miller ’s Anesthesia. 8 Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 1811-1829. 73) Mulher de 24 anos, 50 kg e 1,68 m, gestante de 35 semanas e adicta em heroína, último uso há 2 horas, foi submetida à cesariana de urgência por descolamento prematuro de placenta. Uma menina de 2,3 kg nasce com frequência cardíaca de 80 bpm, bradipneia, cianose de extremidades, flacidez muscular e com irritabilidade reflexa diminuída. Qual conduta deve ser tomada para reverter este quadro? A) Intubação traqueal com ventilação mecânica. B) Uso de 0,1 mg.kg-1 de naloxone intravascular. C) Uso de 0,4 mg.kg-1 de naltrexone intramuscular. D) Estimulação mecânica vigorosa do feto nas costas. RESPOSTA: A Justificativa: O abuso de opióides inclui morfina, heroína, metadona, meperidina e fentanil. Os problemas associados ao abuso são muitos e incluem o próprio efeito da droga, infecção e desnutrição. A depressão respiratória do recém A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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nascido manifestada por baixa frequência respiratória é tratada com uso de ventilação controlada. A naloxona pode precipitar uma reação aguda de abstinência e não deve ser administrada a pacientes com uso crônico de opióides (mãe ou recém-nascido). Bibliografia: Braveman FR,Scavone BM,Blessing ME,Wong AC;Obstetrical Anesthesia em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1144-1177-1150 74) O gráfico abaixo representa as imagens tomográficas do pulmão de um paciente com Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto (SDRA) ao longo da curva pressão-volume da ventilação mecânica mensurada em insuflação lenta constante. As abreviações LIP, UIP e PMC indicam os pontos de inflexão inferior, de inflexão superior e de máxima curvatura, respectivamente. Com base nesse gráfico, observa-se que:

A) o recrutamento pulmonar é um fenômeno pan-inspiratório que se inicia com pressões acima do LIP. B) a abertura de alvéolos colapsados com pressões entre o LIP e o UIP está associada ao aumento da elastância do sistema respiratório. C) uma vez recrutadas, as aéreas atelectásicas tendem a colabar com maiores pressões na fase expiratória que na inspiratória a partir do PMC. D) a histerese da curva entre as fases inspiratória e expiratória indica a homogeneidade de distribuição das lesões pulmonares na SDRA. RESPOSTA: A Justificativa: A SDRA se caracteriza pelo acometimento heterogêneo na distribuição das lesões pulmonares com áreas preservadas coexistindo com áreas de atelectasia, edema, hiperinsuflação e consolidação. O gráfico, montado a partir da correlação entre o volume pulmonar e a pressão de vias aéreas, demonstra a histerese observada nas fases inspiratória e expiratória no sistema respiratório. Pela análise do gráfico e da imagem tomográfica correspondente, observa-se que a abertura alveolar se inicia a partir do LIP com ganhos adicionais de aeração até o UIP. Durante esse intervalo há um aumento da complacência e, inversamente, uma redução da elastância do sistema respiratório. A fase expiratória da curva demonstra que a aeração alveolar se mantém com menores pressões que aquelas necessárias para a sua abertura na fase inspiratória. (Miller pg 3075) Bibliografia: Grasso S, Mascia L, Ranieri VM. Respiratory Care, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;3063-3083.

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75) Qual alteração do teste clínico para disautonomia associada ao diabetes melito indica provável dano do sistema nervoso simpático? A) Aumento da pressão arterial diastólica (>15 mmHg) ao exercício isométrico sustentado. B) Diminuição da pressão arterial sistólica (>10 mmHg) ao se levantar da posição supina à ortostase. C) Diminuição da variação da frequência cardíaca (diferença média da maior para a menor FC > 15 bpm) à respiração profunda. D) Aumento da variação da frequência cardíaca (relação entre o maior e o menor intervalo R-R > 1,21) à manobra de Valsalva. RESPOSTA: B Justificativa: O aumento do risco perioperatório dos pacientes portadores de disautonomia por diabetes melito torna o seu diagnóstico extremamente importante. Um painel de cinco testes clínicos de avaliação de resposta cardiovascular a estímulos foi desenvolvido para avalição da função autonômica no paciente diabético com esse intuito. O teste inclui a avalição da resposta da frequência cardíaca à manobra de Valsava, à ortostase e à respiração profunda e da resposta pressórica à ortostase e à preensão manual isométrica sustentada, handgrip. Alterações nos testes que avaliam a frequência cardíaca indicam lesão no sistema nervoso parassimpático e precedem as alterações da pressão arterial que indicam lesões no sistema simpático. Os valores normais esperados são de elevação da pressão arterial diastólica acima de 16 mmHg ao teste do handgrip e uma diferença menor que 10 mmHg entre as pressões arteriais sistólicas na posição de repouso supina e imediatamente após a ortostase. (Miller p gs 379-380) Bibliografia: Glick DB. The Autonomic Nervous System, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;346-386. 76) Mulher de 35 anos, 79 kg e 1,60 m, com 37 semanas de gestação gemelar, foi submetida a parto cesárea. Após a retirada do segundo feto, o obstetra refere que o útero não está contraindo a despeito da administração de ocitocina, metilergometrina e misoprostol. A paciente evolui com sangramento maior que 1500 mL quantificado pela pesagem das compressas e medida do volume aspirado de sangue. A tromboelastometria rotacional (ROTEM ) revelou os gráficos abaixo. A melhor conduta neste momento é a administração de:

A) B) C) D)

plaquetas. antifibrinolítico. crioprecipitado. plasma fresco congelado.

RESPOSTA C Justificativa: O sucesso do manuseio dos sangramentos maciços em obstetrícia requer uma comunicação ótima entre as diversas especialidades que atendem a paciente: anestesiologistas, obstetras, neonatologistas, enfermeiros, A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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cirurgiões e pessoal do banco de sangue. O diagnóstico e a intervenções precoces são as chaves para reduzir a morbimortalidade materna. Embora existam protocolos transfusionais destinados à obstetrícia, as altas taxas de transfusão provenientes destes protocolos estão associadas a complicações diversas. Desse modo, transfusão guiada por exames “ point of care” pode reduzir tanto o número de hemocomponentes transfundidos quanto as complicações associadas. O gráfico acima mostra o EXTEM com MCF < 50 mm e CFT > 159 e INTEM com MCF < 50 mm e CFT > 110, associados ao FIBTEM com MCF < 9 mm. O FIBTEM é realizado com a adição de citocalasina D, que inibe a função plaquetária, permitindo a avaliação isolada do fibrinogênio. O coágulo resultante é dependente apenas da formação e da polimerização da fibrina. Tais dados revelam disfunção/redução do fibrinogênio e a terapia adequada é a administração de crioprecipitado. Bibliografia: Flood P, Rollins MD. Anesthesia for Obstetrics, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. a Miller’s Anesthesia. 8 Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 2328-2358. Página 2352. 77) Em relação aos meios de contraste utilizados nos exames de imagem fora do centro cirúrgico: A) a fibrose sistêmica nefrogênica está associada ao uso do gadolínio. B) os contrastes iônicos possuem menor osmolaridade em relação aos não iônicos. C) as reações adversas imediatas ao uso de contrastes iônicos são predominantemente anafiláticas. D) os coloides podem ser úteis no tratamento de reações imunológicas ligadas ao uso de contrastes. RESPOSTA: A Justificativa: A Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN) é uma condição semelhante à esclerodermia que atinge inicialmente as extremidades, poupando o rosto, tipicamente. A FSN está potencialmente ligada ao uso do gadolínio e evolui com fibrose disseminada, fraqueza muscular, dores generalizadas e incapacitação, sendo potencialmente fatal. O risco de desenvolvimento da FSN existe para pacientes com disfunção renal prévia aguda ou crônica. Os contrastes iônicos possuem alta osmolaridade em relação aos não iônicos e estão ligados à maior incidência de efeitos colaterais. As reações anafilactoides são a maioria das reações imunomediadas e se devem à liberação de histamina após a injeção de compostos com sais de iodo em sua molécula (contrastes iônicos), com ativação do complemento (C3), gerando anafilatoxinas (C3a e C5a) e degranulação de basófilos e mastócitos. Soluções coloidais não são superiores aos cristaloides no tratamento da hipovolemia secundária a translocação de fluidos das reações aos contrastes, podendo induzir a liberação adicional de histamina quando administrados rapidamente. Bibliografia: Mendes Pereira ACP, Azevedo MP, Chagas AKF. Anestesia para Procedimentos Fora do Centro Cirúrgico; em: Bagatini A, Cangiani LM, Carneiro AF, Nunes RR. Bases do Ensino da Anestesiologia. 1ª Ed, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2016;1106-1118. Bibliografia: Pereira Arantes AMS. Anestesia para Radiodiagnóstico. Cangiani LM. Anestesia Ambulatorial, emCangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia. 7 ª Ed, Editora Atheneu, 2011; 1769-1786. Páginas 1772 e 1773. 78) Mulher de 24 anos, 57 kg e 1,65 m, Gestação 1 Parto 0, com diagnóstico de síndrome de Eisenmenger (hipertensão pulmonar com shunt intracardíaco direito esquerdo ou bidirecional) será submetida à peridural contínua para analgesia de parto. A não utilização de anestésico local com adrenalina nessa situação visa evitar o(a): A) aumento da frequência cardíaca. B) aumento da pressão arterial sistólica. C) diminuição da pressão vascular sistêmica. D) diminuição da pressão na artéria pulmonar. RESPOSTA: C Justificativa: A síndrome de Eisenmenger pode desenvolver-se em pacientes com shunt intracardíaco não corrigido da esquerda para a direita, como defeito do septo ventricular e/ou atrial ou ductus arteriosus patente. Com o passar do tempo, o aumento significativo do fluxo pulmonar leva à hipertensão com mudança na direção do shunt para um tipo direita- esquerda ou bidirecional com cianose periférica. A taxa de mortalidade materna é de 30% a 50%. Eventos ou medicamentos que aumentem a resistência vascular pu lmonar (por exemplo: hipercarbia, acidose, hipóxia) ou diminuam a resistência vascular sistêmica pioram o shunt direita-esquerda exacerbando a cianose. A adrenalina em baixas doses com anestésico local deve ser usada com cautela, pois seu efeito beta 2 adrenérgico pode reduzir a resistência vascular sistêmica exacerbando o shunt de direita para a esquerda. Bibliografia: Braveman FR, Scavone BM, Blessing ME, Wong AC. Obstetrical Anesthesia em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1144-1177-1161 79) Homem de 54 anos, 70 kg e 1,65 m, vítima de queimadura extensa de 2º e 3º grau em tronco e cabeça há 5 dias será submetido à escarotomia torácica. Chega ao centro cirúrgico, após realização de tomografia de tórax e abdome, intubado, sedado, em ventilação manual com bolsa autoexpansível (AMBU) acoplada a reservatório de oxigênio e monitorado com cardioscopia, pressão arterial invasiva e oximetria. O 34



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intensivista informa que o paciente estava sendo ventilado com PEEP de 12 cmH 2O na UTI e que no transporte do setor de bioimagem ao centro cirúrgico passou a apresentar queda acentuada da saturação arterial e dificuldade de ventilação manual por aumento da resistência à compressão da bolsa (AMBU). Ao receber o paciente, a primeira conduta a ser adotada deve ser: A) instituir PEEP de 12 cmH2O. B) reavaliar a posição do tubo traqueal. C) proceder imediatamente com a escarotomia. D) administrar bloqueador neuromuscular adespolarizante de ação rápida. RESPOSTA: B Justificativa: Pacientes críticos transportados entre ou em hospitais comumente apresentam alterações hemodinâmicas e/ou respiratórias (incidência entre 5 e 68%) que podem levar a desfechos adversos e morbidades não esperadas (Longenecker 1376). O transporte expõe os pacientes a múltiplos estresses e riscos que envolvem não só o deslocamento físico, mas também uma menor complexidade de monitorização, a redução ou interrupção de terapias em curso e a inclusão de fatores de distração. Muitas dessas complicações costumam ocorrer no transporte ao setor de bioimagem por conta do isolamento físico e da necessidade de passar o paciente do leito para a maca de exame e viceversa. Complicações respiratórias incluem hipoxemia, hipercapnia e hipocapnia decorrentes de deslocamento do tubo traqueal, obstrução da via aérea por secreções, atelectasia e/ou pneumotórax. Extubação acidental e seletivação do tubo traqueal são duas complicações potencialmente fatais mesmo na presença de sedativos e dispositivos de contenção. Pacientes intubados devem ser constantemente avaliados quanto ao posicionamento e adequação da função do tubo traqueal no sentido de evitar ou identificar precocemente deslocamentos e/ou obstruções no circuito respiratório. Queimaduras extensas de tronco podem dificultar a avaliação da expansão torácica como marcador de adequação da ventilação e postergar o diagnóstico de deslocamento do tubo traqueal. Ainda que as outras medidas possam eventualmente ser necessárias na condução do caso, a primeira conduta a ser adotada na situação relatada é a reavaliação imediata do posicionamento do tubo traqueal. Bibliografia: Fitzsimons MG, Sims N. Monitoring and Transport of the Critically Ill Patient, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2a ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1375-1387. 80) O gráfico abaixo mostra o volume de distribuição e a depuração de um determinado fármaco em função da faixa etária de indivíduos normais. Com base nos seus conhecimentos de farmacologia, o gráfico representa a farmacocinética do (a):

A) B) C) D)

propofol. cetamina. rocurônio. remifentanil.

RESPOSTA: D Justificativa: Ao contrário da farmacocinética da maioria dos fármacos, os neonatos depuram o remifentanil mais rápido do que as crianças mais velhas. Como o remifentanil é degradado por esterases plasmáticas e teciduais nãoespecíficas, a importância da maturidade das funções hepáticas e renais é mínima; as diferenças entre a meia-vida do remifentanil entre os neonatos, crianças e adultos é pequena. Além disso, os neonatos têm alto volume de distribuição, que vai caindo com o passar do tempo. O propofol é altamente lipofílico e se distribui rapidamente para os tecidos ricamente vascularizados; a glucoronidação hepática e a alta depuração renal, fazem com que a depuração do propofol aumente com a idade e não caia como ilustra o gráfico. A cetamina também é metabolizada no fígado. A via mais importante envolve a N-desmetilação para formar a norcetamina, a qual é então hidroxilada em hidroxinorcetamina, que por sua vez é conjugada com derivados solúveis em água e excretados na urina. Logo, a depuração da cetamina A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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também aumenta com a idade. Da mesma forma, os bloqueadores neuromusculares como o rocurônio têm um grande volume de distribuição e a redução das funções hepática e renal dos neonatos, resulta em baixa taxa de depuração, assim como efeito prolongado. Bibliografia: Coté CJ. Pediatric Anesthesia, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8a Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 2757-2798. Páginas: 2767, 2768, 2770, 2771. 81) Homem de 65 anos, 65 kg e 1,70 m, será submetido à ressecção de adenocarcinoma em lobo superior do pulmão esquerdo. Na avaliação pré-anestésica, o paciente refere fraqueza muscular proximal, predominantemente em braço e pernas, que melhora ao longo do dia e com o exercício. Nega sintomas como: diplopia, queda palpebral, dificuldade de deglutição e da mímica facial. Durante a anestesia desse paciente pode ser esperado(a): A) resposta exacerbada à succinilcolina. B) maior suscetibilidade ao bloqueio de fase 2. C) maior suscetibilidade ao bloqueio de canal aberto. D) resistência aos efeitos dos bloqueadores adespolarizantes. RESPOSTA: A Justificativa: A síndrome miastênica (síndrome de Eaton-Lambert) é uma desordem autoimune adquirida da junção neuromuscular, muitas vezes associada a carcinomas, na qual a liberação de acetilcolina do terminal nervoso é prejudicada apesar da produção normal e processamento de acetilcolina pela célula nervosa. O início desse distúrbio, quando presente, antecede a descoberta da malignidade por vários anos. Os anticorpos são produzidos contra canais de cálcio, específicos para células tumorais, mas, infelizmente, a reatividade cruzada com canais de cálcio na junção neuromuscular resulta em uma diminuição da liberação de acetilcolina. A fraqueza da extremidade proximal é comum, com a musculatura bulbar menos propensa a se envolver. Em contraste com a miastenia gravis , a fraqueza muscular não é consistentemente revertida pela administração de anticolinesterase, e o exercício tende a melhorar a função muscular. O diagnóstico pode ser feito com eletromiografia ou teste de anticorpos. A 3,4-diaminopiridina é comumente administrada e aumenta a liberação pré-sináptica da acetilcolina. Tratamento de uma neoplasia subjacente, se presente, geralmente melhora os sintomas. A imunossupressão, a plasmaferese e a imunoglobulina podem ser efetivas. O gerenciamento anestésico deve se concentrar nas interações com relaxantes musculares. Pacientes com síndrome miastênica são hipersensíveis ao efeito de relaxantes musculares despolarizantes e não despolarizantes. As doses devem ser reduzidas e tituladas de acordo com a monitorização por estimulador nervoso periférico. A administração de 3,4-diaminopiridina deve ser continuada no perioperatório. (Longnecker pág. 143) Bibliografia: Bauman LA, Tobin JR. Evaluation of the Patient With Neuromuscular, Skeletal, or Motion Disorders, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2 a ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;137149. 82) Em um paciente com comprometimento da função sistólica cardíaca, o implante de uma prótese endovascular de aorta por dilatação com balão, quando comparada a uma prótese totalmente auto expansível, provavelmente implicará em: A) maior estresse hemodinâmico. B) maior risco de isquemia medular. C) menor risco de deslocamento da prótese. D) menor risco de embolização de placa aterosclerótica. RESPOSTA: A Justificativa: O implante de endopróteses em aorta pode ocorrer por meio de dilatação do stent por balão com a insuflação do mesmo por um curto período tempo ou por mecanismos de auto-expansão da prótese. Esse último método, presente nas próteses de nova geração, resulta em menor estresse hemodinâmico para a fixação do stent porque o fluxo aórtico não é totalmente interrompido no processo (Longnecker 1030). A redução temporária da pressão arterial pode ser necessária nos modelos dependentes de dilatação por balão para minimizar a força de deslocamento distal da prótese. Pacientes com função cardíaca comprometida são mais propensos a descompensações do seu estado hemodinâmico nessa fase (Longnecker 1031). Bibliografia: Nicoara A, Swaminathan M. Anesthesia for Major Vascular Surgery, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2a ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1009-1031. 83) Homem de 32 anos, 85 kg e 1,70 m, tem relato de anestesia geral há 10 anos para apendicectomia com complicação que o levou a permanecer na UTI durante 10 dias. Na ocasião, cursou com fraqueza intensa, piora da função renal, diurese de aspecto acastanhado e recuperação gradual da força muscular nos meses que se seguiram. Foi orientado a realizar seguimento e teve indicada uma biópsia muscular, mas abandonou o acompanhamento e não realizou o teste. Entre os cuidados que ele necessita para esta próxima cirurgia podemos incluir: A) uso de filtros de carvão ativado no circuito do aparelho de anestesia. 36



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B) administração de dantrolene 2,5 mg-1.kg-1.dia previamente à cirurgia. C) lavagem do aparelho de anestesia com alto fluxo de gases frescos por 5 minutos. D) manter um fluxo de gás frescos de 2L.min-1, mesmo sem o uso de agentes voláteis. RESPOSTA: A Justificativa: Os anestésicos seguros para pacientes com histórico de hipertemria maligna consistem em óxido nitroso, barbitúricos, etomidato, propofol, opiáceos, tranqüilizantes e drogas bloqueadoras neuromusculares não despolarizantes. Anestésicos voláteis e succinilcolina devem ser evitados em todos os momentos, mesmo na presença de dantrolene. O dantrolene pré-operatório nunca é necessário, porque o uso de agentes não provocadores quase sempre está associado a anestesia sem intercorrências. Antes de administrar a anestesia para pacientes suscetíveis à hipertermia maligna, os aparelhos de anestesia podem ser "limpos" de agentes voláteis potentes, desconectando ou removendo os vaporizadores, renovando o absorvente de CO2 e usando um novo circuito de respiração descartável. A aplicação de filtros de carvão ativado mostrou acelerar com sucesso o processo de limpeza, sendo recomendada nestes casos. Durante a anestesia, baixar o fluxo de gás fresco após o período de lavagem pode permitir nova concentração de agentes anestésicos voláteis no aparelho, sendo recomendado manter o fluxo alto em torno de 10 L.min-1. Os procedimentos ambulatoriais são viáveis na maioria dos pacientes. Nestes casos o tempo de alta depende dos critérios ambulatoriais habituais e não da susceptibilidade à hipertermia maligna. Bibliografia: Zhou J, Bose D, Allen PD, Pessah. Malignant Hyperthermia and Muscle-Related Disorders, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1288-1314. Capachione J, Larach MG, Sambuughin N, Voelkel M, Muldoon S. Malignant Hyperthermia. em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2a ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1491-1504. 84) Homem de 64 anos, 85 kg e 1,80 m, foi submetido à osteossíntese de tíbia após fratura exposta. É hipertenso, diabético e dislipidêmico, com história de angioplastia com stent farmacológico há 3 meses. Faz uso de enalapril, atenolol, metformina, clopidogrel e AAS. O anestesiologista optou por realizar bloqueio peridural e sedação. No pós-operatório, o paciente evoluiu com hematoma peridural e paraplegia. Na revisão do prontuário durante o processo judicial demandado pelo paciente, não foi encontrada a ficha de avaliação pré-anestésica. Qual das alternativas abaixo contribui para caracterização de responsabilidade penal do anestesiologista neste caso? A) Imperícia. B) Nexo causal. C) Culpa presumida. D) Ausência de documentação exigida. RESPOSTA: B Justificativa: A imperícia é a falta de conhecimentos teóricos ou práticos no exercício da arte ou da profissão, não tomando o agente em consideração o que sabe ou deve saber. Para ensejar a responsabilidade penal, deve-se provar dolo ou culpa, pois no direito penal brasileiro não se admite a culpa presumida. Se o médico agiu com todo zelo e cuidado, não se pode dizer que ele agiu com culpa e muito menos com dolo, não podendo ser processado criminalmente. A responsabilidade penal do médico se caracterizará pelo ato que se adeque a um tipo penal, independe de haver um resultado danoso ao paciente, diferentemente da responsabilidade civil em que o dano é condição sine qua non para que haja responsabilidade civil dos médicos. Uma vez havendo dano, nexo causal, culpa, em qualquer uma de suas modalidades, e o fator for típico e ilícito, a culpa do profissional no seu atuar médico será de responsabilidade penal. Bibliografia: Posso IP, Lima OS. Responsabilidade Ética e Legal do Anestesiologista, em Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia. 7ª Ed, Editora Atheneu, 2011; 61-68. Páginas 68. 85) Homem de 77 anos, 65 kg e 1,75 m, hipertenso e diabético, será submetido à hemicolectomia esquerda videolaparoscópica. Tem diagnóstico de fibrilação atrial crônica com acidente vascular encefálico há 3 anos (paraplegia a esquerda) em uso regular de dabigatrana. Dosagem de creatinina é de 1,8 mg.dL -1. Como deverá ser o manuseio pré-operatório da anticoagulação deste paciente? A) Manter a medicação. B) Suspensão 2 dias antes da cirurgia. C) Suspensão 4 dias antes da cirurgia e terapia de ponte com enoxaparina. D) Solicitar dosagem do fator II ativado e avaliar suspensão de acordo com os resultados. RESPOSTA C Justificativa: Dabigatran é um inibidor direto da trombina, que tem rápido início de ação (1 a 2 horas) e curta meia vida (9 a 13 horas). Apresenta poucas interações medicamentosas e tem excreção renal. Este novo anticoagulante pode alterar o TP e o TTPa, mas as alterações não têm capacidade de predizer ou não risco de sangramento. Em pacientes com função renal normal e baixo risco de eventos tromboembólicos, pode ser suspenso por 2 dias antes da cirurgia sem necessidade de terapia de ponte. Nos pacientes com clearance de creatinina menor que 50 mg.dL -1, deve ser suspensa A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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por 4 a 6 meias vidas. E naqueles com alto risco de eventos tromboembólicos deve ser feita terapia de ponte com heparina de baixo peso molecular. Bibliografia: Carabini LM, Ramsey G. Hemostasis and Transfusion Medicine, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 408-444. Página 4 38 (tabela 16-14). 86) Mulher de 20 anos, 60 kg e 1,55 m, será submetida à cirurgia de correção de escoliose, com previsão de 6 horas de duração. O residente sugere o emprego alfentanil em regime de infusão manual, mas você opta pela infusão de sufentanil pela sua menor meia vida contexto-sensitiva. A razão disto é o (a): A) menor Ke0. B) menor redistribuição. C) maior ligação proteica. D) maior volume de distribuição. RESPOSTA: D Justificativa: A meia vida contexto-sensitiva do sufentanil é, na verdade, menor do que a do alfentanil para infusões contínuas de até 8 horas de duração. A meia vida contexto-sensitiva mais curta pode ser explicada em parte pelo grande volume de distribuição de sufentanil em comparação com o alfentanil. Após o término de uma infusão de sufentanil, a diminuição da concentração plasmática deste fármaco é acelerada não só pelo metabolismo, mas também pela redistribuição contínua do sufentanil nos compartimentos dos tecidos periféricos. Em comparação com o alfentanil, o sufentanil pode ter um perfil de recuperação mais favorável quando utilizado durante um período de tempo mais longo. Bibliografia: Opioids Agonists e Antagonists, em Stoelting RK, Hillier SC. Stoelting’s Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 4ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 87-126. 87) Homem de 63 anos, 98 kg e 1,60 m, será submetido à substituição de válvula aórtica. Os sinais vitais antes da indução da anestesia geral são: PA de 115x30 mmHg, FC de 55 bpm e SpO 2 de 96%. O ecocardiograma pré-operatório demonstra um tempo de meia pressão na raiz da aorta encurtado com fluxo diastólico reverso na aorta descendente. Dentre os fármacos abaixo, qual irá melhorar a performance ventricular esquerda antes da indução da anestesia? A) Atropina. B) Labetalol. C) Furosemida. D) Metaraminol. RESPOSTA: A Justificativa: O caso em questão diz respeito a um paciente portador de insuficiência aórtica grave conforme as alterações descritas no ecocardiograma. O principal objetivo do gerenciamento da insuficiência aórtica é evitar a elevação do estresse da parede do ventrículo esquerdo (VE). A pré-carga plena, a leve vasodilatação e modesta taquicardia descrevem o estado cardiovascular ótimo em pacientes com insuficiência aórtica. A vasodilatação (com um vasodilatador arterial como nicardipina ou nitroprussiato de sódio) promove fluxo anterógrado, embora volume intravascular adicional possa ser necessário para manter a pré-carga adequada. A frequência cardíaca ideal é um tanto controversa. A taquicardia reduz a regurgitação da aorta para o VE, o volume de VE e a tensão de parede, e aumenta a pressão diastólica e gradiente de perfusão coronariana, portanto compensando qualquer elevação de consumo de oxigênio miocárdico secundário ao aumento da frequência cardíaca. A bradicardia deve ser evitada, pois resulta em distensão ventricular, elevação na pressão no átrio esquerdo e congestão pulmonar. (Barash p ág. 1085). Bibliografia: Skubas NJ, Lichtman AD, Sharma A, Thomas SJ. Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott W illiams & Wilkins, 2013; 1076-1111. 88) Mulher de 55 anos, 72 kg e 1,62 m, portadora de artrite reumatoide em uso de sulfasalazina, metotrexate e infliximab (anticorpo monoclonal antifator de necrose tumoral), foi submetida à raquianestesia para artroplastia total do quadril. No pós-operatório, a paciente evoluiu com meningite bacteriana por S treptoc occ us vi ri dans . Esse evento provavelmente indica falha da técnica de assepsia e de prevenção de infecção pós-operatória relacionada à (ao): A) lavagem das mãos. B) uso de máscara cirúrgica. C) escolha do antibiótico profilático. D) tipo de solução alcoólica utilizada na assepsia toracolombar. RESPOSTA: B Justificativa: A utilização de técnicas assépticas rigorosas e medidas de prevenção de infecção pós-operatória são de fundamentais importância na realização de bloqueios no neuroeixo. Mãos e braços devem ser cuidadosamente lavadas e secadas conforme as técnicas de assepsia antes da colocação de luvas cirúrgicas estéreis e a região toracolombar 38



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deve ser limpa com soluções alcoólicas com iodo ou clorohexidina no intuito de prevenir infecções por germes típicos da flora cutânea do paciente ou do anestesiologista, notadamente do gênero Staphylococcus. Um dos organismos mais comumente encontrados nas meningites bacterianas pós-raquianestesia é o Streptococcus viridans , que representa um comensal comum da flora oral, enfatizando a necessidade do uso da máscara cirúrgica pelo anestesiologista como medida integrante da técnica asséptica plena (Miller pg 1699). A antibiticoprofilaxia está essencialmente voltada para a prevenção de infecção de ferida cirúrgica. Bibliografia: Brull R, MacFarlane AJR, Chan VWS. Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller ’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1684-1720. 89) Qual característica anatomofisiológica do paciente idoso justifica a maior sensibilidade ao bloqueio do neuroeixo? A) Aumento da área do espaço peridural. B) Aumento da distância entre as células de Schwann no axônio. C) Redução da densidade de canais de sódio na superfície neuronal. D) Redução do número de fibras mielinizadas nas raízes ventrais e dorsais medulares. RESPOSTA: D Justificativa: as alterações neuroaxiais do envelhecimento incluem: redução da área do espaço epidural, aumento da permeabilidade da dura máter e diminuição do volume do líquido cerebroespinhal. O diâmetro e o número de fibras mielinizadas nas raízes dorsais e ventrais estão diminuídas em indivíduos idosos. Em nervos periféricos, a distância entre células de Schwann está reduzida, assim como a velocidade de condução. Estas alterações tornam os indivíduos idosos mais sensíveis aos bloqueios periféricos e do neuroeixo. Bibliografia: Sieber F, Pauldine R. Geriatric Anesthesia, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fl eisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;2407-2422. Página 2409. 90) Homem de 54 anos, 105 kg e 1,60 m será submetido à tireoidectomia total. A anestesia foi realizada com infusão contínua de remifentanil e propofol e bolus de succinilcolina. A primeira tentativa de intubação traqueal foi frustrada com laringoscopia direta classe 3A de Cormack-Lehane modificada por Cook. Após duas tentativas, o paciente passa a apresentar sangramento em via aérea com ventilação subótima sob máscara laríngea. A melhor conduta nesse momento é: A) despertar o paciente. B) utilizar fibroscopia flexível. C) empregar videolaringoscopia. D) usar estilete ótico tipo Bonfils. RESPOSTA: A Justificativa: Conforme o algoritmo de manuseio da via aérea difícil, em situações de falha de intubação e com ventilação inadequada sob máscara facial ou dispositivo supraglótico, duas possibilidades são propostas: acesso invasivo da via aérea ou despertar do paciente com repreparo para intubação acordado ou considerar cancelar a cirurgia, se eletiva. Na vigência de sangramento da via aérea, o uso de dispositivos óticos torna-se limitado por visibilidade reduzida. Bibliografia: Hagberg CA, Artime CA. Airway Management in the Adult, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1647-1683. Página 1649. 91) Mulher de 60 anos, 85 kg e 1,55 m, é submetida à retossigmoidectomia convencional. No intraoperatório, foram administrados 2 litros de hidroxietilamido a 6% (130/0,4). Você avalia a paciente no 3º dia de pósoperatório e ela refere prurido generalizado. Qual é a causa deste prurido? A) Acúmulo de amido em região subcutânea. B) Liberação de histamina por mastócitos e basófilos. C) Reação de hipersensibilidade mediada por IgG ou IgM. D) Proliferação tardia de mastócitos associada ao estado pró-inflamatório. RESPOSTA: A Justificativa: O acúmulo de hidroxietilamido a 6% (130/0,4) no sistema fagocítico mononuclear, na pele, no fígado, nos músculos e no intestino é dose-dependente e decresce gradualmente ao longo do tempo. No entanto, o acúmulo pode persistir por muitos anos e grande quantidade de deposição nos tecidos pode estar associada a prurido. Estima-se que a incidência de reações anafiláticas e anafilactóides graves com os HES seja menor que com outro colóides (<0,06%). Bibliografia: Edward MR, Grocott MPW. Perioperative Fluid and Electrolyte Therapy, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller ’s Anesthesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 1767-1810. Página 1784. A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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Fleisher LA, Mythen M. Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 1156-1225. Páginas: 1194 e 1195. 92) Mulher de 44 anos, 65 kg e 1,60 m, será submetida à clipagem de aneurisma cerebral 15 dias após o episódio de hemorragia subaracnóidea. Exames laboratoriais no décimo dia após o sangramento revelam Hb de 9,5 g.dL -1, Ht de 29%, Na + de 125 mEq.dL -1 e K+ de 4,1 mEq.dL-1. O plantonista da unidade de terapia intensiva (UTI) informa que foi realizada restrição hídrica com elevação do sódio para 132 mEq.dL -1 após cinco dias. Com base nestas informações, qual das alternativas abaixo está associada ao quadro clínico da paciente? A) Baixa concentração de sódio urinário. B) Secreção inapropriada de hormônio antidiurético. C) Aumento da secreção de peptídeo natriurético atrial. D) Reposição volêmica com solução hipotônica durante internação na UTI. RESPOSTA: B Justificativa: Hiponatremia após hemorragia subaracnóide (HSA) pode ser causada por síndrome perdedora de sal, que provavelmente ocorre por liberação de peptídeo natriurético cerebral. No entanto, esta síndrome é caracterizada pela tríade de hiponatremia, contração do volume intravascular e altas concentrações de sódio na urina. A distinção entre síndrome perdedora de sal e síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético é difícil, mas importante, uma vez que a SIADH é caracterizada por normo ou hipervolemia e tratada com restrição de volume. Ao contrário, a restrição volêmica é deletéria para os pacientes com síndrome perdedora de sal. Bibliografia: Drummond JC, Patel PM, Lemkuil BP. Anesthesia for Neurologic Surgery, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8a Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 2158 -2199. Páginas: 2177. 93) Menino de 3 anos, 14 kg, foi submetido a reimplante ureterovesical sob anestesia geral balanceada com sevoflurano, fentanil, rocurônio, dipirona e escopolamina e bloqueio caudal com ropivacaína 0,2%. Durante a cirurgia, foi aquecido com insuflação de ar quente por manta térmica. Na recuperação pós-anestésica, a criança é admitida com temperatura cutânea de 38,5 oC (retal de 38,2 oC) e eritema generalizado. Com base na principal resposta termorreguladora esperada diante dessa situação, qual medicação utilizada no intraoperatório contribuiu para o desenvolvimento do quadro descrito? A) Fentanil. B) Rocurônio. C) Ropivacaína. D) Escopolamina. RESPOSTA: D Justificativa: A questão descreve um caso de hipertermia acidental iatrogênica causada pelo aquecimento ativo no intraoperatório. Ainda que crianças regulem bem sua temperatura, quando comparadas a pacientes idosos e indivíduos com doenças neuromusculares, o uso de algumas medicações podem diminuir a eficácia das respostas termorreguladoras. Agentes antimuscarínicos inibem a sudorese ativa mediada pelas fibras pós-ganglionares colinérgicas e interferem no principal mecanismo de redução da temperatura corporal. A dissipação do calor pela evaporação é excepcionalmente efetiva em reduzir a temperatura da pele com uma perda de 0.58 kcal/g de suor. Medicações anticolinérgicas podem, portanto, aumentar o risco de hipertermia. Bibliografia: Sessler DI. Temperature Regulation and Monitoring, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1622-1646. 94) Mulher de 50 anos, 60 kg e 1,55 m, em uso de amiodarona por fibrilação atrial paroxística, será submetida à histeroscopia cirúrgica. A razão farmacológica que inviabiliza a interrupção pré-operatória dessa medicação está associada a: A) alta taxa de ligação proteica. B) volume de distribuição elevado. C) baixa taxa de depuração hepática. D) efeito rebote imediato após a suspensão. RESPOSTA: B Justificativa: A amiodarona é altamente lipofílica com grande volume de distribuição. Consequentemente necessita de um longo período para atingir concentração plasmática estável e apresenta meia-vida de eliminação variável entre 26 e 100 dias. Esta meia-vida muito longa torna inviável a descontinuação pré -operatória da medicação. Bibliografia: Bronheim D, Nicoara A, Abel M. Cardiovascular Drugs, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology, 2nd Ed., USA, by McGrawl –Hill, 2012;742-766. Página 764. 40



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95) Menino de 10 anos, 35 kg e 1,40 m, foi submetido à craniotomia descompressiva após trauma. Permaneceu sedado com propofol e no segundo dia de pós-operatório passou a apresentar bradicardia refratária, acidose metabólica e redução do débito urinário com diurese escura a despeito de boa hidratação e medicação inotrópica. Exames laboratoriais evidenciaram elevação de enzimas musculares. Este quadro associado ao propofol provavelmente está relacionado a: A) intoxicação por glicerol. B) efeito adverso ao bacteriostático. C) falência celular da regulação lipídica. D) contaminação bacteriana da solução. RESPOSTA: C Justificativa: Trata-se de um quadro de Síndrome relacionada à infusão de propofol que pode cursar com insuficiência cardíaca, rabdomiólise, acidose metabólica, hipertrigliceridemia, hipercalemia e insuficiência renal. Alterações hepáticas também podem ocorrer (hepatomegalia). Há falência da regulação lipídica no fígado e na musculatura estriada. A hidratação e a suspensão do propofol, além do tratamento de suporte são componentes essenciais para o tratamento da síndrome potencialmente fatal. Normalmente, a síndrome ocorre em crianças críticas ou adultos com infusão prolongada (acima de 24 horas) e/ou uso de doses mais altas de propofol (acima de 4 mg/kg/h). A contaminação da solução de propofol pode acontecer quando houver manipulação inadequada da solução sem renovação da mesma a cada 6 horas de infusão. Bibliografia: White P, Eng M. Intravenous Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7a Ed, Philadelphia, by Lippincott Willians e Wilkins, 2013; 478 -500. Vuyk J, Sitsen E, Reekers M. Intravenous Anesthetics, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 821-863. 96) Qual é a melhor medida para limitar a exposição à radiação excessiva sobre a equipe de saúde durante procedimentos endovasculares com fluoroscopia? A) Uso de barreiras de proteção. B) Redução da duração da exposição. C) Controle da exposição com dosímetros. D) Aumento da distância do equipamento emissor. RESPOSTA: D Justificativa: A exposição ocupacional à radiação vem principalmente de raios-x dispersos pelo paciente e o equipamento circundante, em vez de diretamente do próprio gerador de raios-x. Uma radiografia de tórax resulta em aproximadamente 25 mrem de exposição ao paciente. Os procedimentos que exigem vários filmes ocasionalmente envolvem mais de 1 rem. A quantidade de radiação gerada durante a fluoroscopia depende da duração do feixe de raios-x. Assim como a luz é refletida pelas superfícies, os raios-x são refletidos pelas superfícies nas quais eles interferem. Esta dispersão explica a maior parte da exposição ocupacional. Como a intensidade da radiação dispersa é inversamente proporcional ao quadrado da distância da fonte, a melhor proteção é a separação física. É recomendável uma distância de pelo menos 90 cm do paciente. Cento e oitenta centímetros de ar fornecerão proteção o equivalente a 23 cm de concreto ou 2,5 mm de chumbo. (Miller pág. 3234) Bibliografia: Nicholau TK, Choukalas CG. Environmental Safety and Chemical Dependency, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;3231-3245. 97) No transplante renal, antes do clampeamento da artéria e veia ilíacas do receptor, deverá ser administrado (a): A) manitol. B) heparina. C) furosemida. D) solução salina. RESPOSTA: B Justificativa: O procedimento cirúrgico envolve a colocação do aloenxerto renal na fossa extraperitoneal esquerda ou direita, embora o lado direito seja geralmente preferido. A veia ilíaca externa e a artéria são identificadas e mobilizadas. Ocasionalmente, são escolhidas diferentes estruturas vasculares para as anastomoses renais. A heparina pode ser administrada antes do clampeamento dos vasos. A veia ilíaca externa é clampeada primeiro e a anastomose da veia renal é realizada. Em seguida, a artéria ilíaca externa é clampeada e a anastomose da artéria renal é realizada. Durante as anastomoses dos vasos renais, a expansão do volume intravascular deve ser iniciada. Furosemida e manitol são administrados antes da reperfusão para estimular a diurese. O manitol, juntamente com a reposição volêmica intravascular adequada, diminui a probabilidade de necrose tubular aguda no transplante renal. A expansão adequada do volume intravascular com cristaloides ou coloides aumenta o fluxo sanguíneo renal, o que melhora a função do A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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enxerto imediato. No momento da remoção dos clampes vasculares, pode ser necessária uma expansão adicional do volume intravascular para estabilizar a hemodinâmica. (Miller pág. 2268) Bibliografia: RH Steadman, Wray CL. Anesthesia for Abdominal Organ Transplantation, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8ª Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;2262-2292. 98) Mulher de 35 anos, 70 kg e 1,65 m, gestante de 24 semanas foi submetida à colecistectomia videolaparoscópica sob anestesia geral. A paciente recebeu propofol, sufentanil e succinilcolina para indução em sequência rápida. Cerca de 3 minutos depois, era possível visibilizar presença de esforço respiratório à capnografia. O aumento de qual dos fatores abaixo, melhor explica a recuperação rápida do bloqueio neuromuscular nesta paciente? A) Volume de distribuição. B) Atividade da pseudocolinesterase plasmática. C) Resistência dos receptores nicotínicos na placa motora. D) Liberação de cálcio endoplasmático nos canais rianodínicos. RESPOSTA: A Justificativa: Os altos níveis de estrógeno observado em pacientes obstétricas estão associados a até 40% da redução da atividade da colinesterase plasmática. Paradoxalmente a duração da ação da paralisia muscular esquelética induzida pela succinilcolina não está prolongada, presumidamente refletindo aumento do volume de distribuição nestas pacientes. Bibliografia: Naguib MA. Neuromuscular Blocking Drugs and Reversal Agents, em: Flood P, Rathmell JP, Shafer S. Stoelting´s Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 5ª Ed, Philadelphia, Wolters Kluwer, 2015;323-344. Flood P. Maternal and Fetal Physiology and Pharmacology, em: Flood P, Rathmell JP, Shafer S. Stoelting´s Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 5ª Ed, Philadelphia, Wolters Kluwer, 2015;850-861. 99) Mulher de 42 anos, 90 kg e 1,65 m, é submetida a bloqueio interescalênico com estimulador de nervo periférico e 10 mL de ropivacaína a 0,5% para realização de artroscopia do ombro. Após a anestesia, a paciente relata que o braço está “dormente” e paralisado, mas reclama de dor quando a incisão é feita na

parte superior do ombro. Nessa situação, a anestesia deve ser complementada com o bloqueio do: A) nervo subescapular. B) plexo cervical profundo. C) nervo intercostobraquial. D) plexo cervical superficial. RESPOSTA: D Justificativa: O local de punção para realização do bloqueio interescalênico é realizado ao nível de C6 (isto é, lateral à cartilagem cricóide). O anestésico local injetado geralmente se espalha para as raízes de C5, C6 e C7, que fornece grande parte, mas não toda a inervação cutânea do ombro. Bloqueios com volume baixo a moderado algumas vezes poupam as raízes nervosas C3-C4, que fornecem parte da inervação cutânea da região anterior do ombro. As raízes de C8 e T1 também podem ser poupadas. Em cirurgias da mão, seria necessário o bloqueio complementar do nervo ulnar. Já a anestesia completa para artroscopia do ombro pode exigir complementação com bloqueio do plexo cervical superficial, com uso de volumes baixos a moderados de anestésico local. (Página 949) Bibliografia: Tsui BCH, Rosenquist RW. Peripheral Nerve Blockade, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 937 -995. 100) Mulher de 50 anos, 65 kg e 1,55 m, hipertensa grave de difícil controle, será submetida à angioplastia de artérias renais bilateral. Apresentava-se com cefaleia e dispneia, PA de 240x130 mmHg, crepitações pulmonares bibasais e edema de membros inferiores. Nitroprussiato de sódio (NPS) e diuréticos foram iniciados para controle do quadro clínico e realização do procedimento. No 1º dia de pós-operatório, a paciente apresentava acidose metabólica persistente, elevação do lactato, confusão mental, hipertensão refratária a doses crescentes de NPS e piora da função cardíaca. A explicação para este quadro se deve a: A) acúmulo de cianometahemoglobina e hipóxia tissular. B) lesão tubular renal isquêmica induzida por contraste radiológico. C) interferência na fosforilação oxidativa pelo acúmulo de íons cianeto. D) depuração prejudicada do lactato no fígado devido à disfunção cardíaca. RESPOSTA: C Justificativa: O NPS é um liberador de óxido nítrico (NO) celular. No músculo liso vascular, NO ativa a enzima guanilato ciclase, resultando em aumento do monofosfato de guanosina cíclico intracelular (GMPc), que inibe a entrada de cálcio na célula do músculo liso e aumenta a absorção de cálcio pelo retículo endoplasmático produzindo vasodilatação. Ao 42



PROVA (A) MARFIM

dissociar o GMPc para produzir NO, o NPS produz também íons cianeto que interagem com a oxihemoglobina para produzir cianometahemoglobina. Os íons cianeto são convertidos em tiocianato via transsulfuração dentro do fígado pela enzima rhodanase, utilizando tiossulfato como doadores de enxofre. Taxas de infusão de NPS superiores a 2 -1 -1 μg.Kg .min acarretam o esgotamento de tiossulfato e de metahemoglobina com acúmulo de radicais de cianeto, produzindo toxicidade clínica do cianeto pela ligação e inativação da citocromo oxidase tissular. A toxicidade do cianeto impede a fosforilação oxidativa. Assim, metabolismo anaeróbio e acidose láctica podem advir mesmo com a oferta de oxigênio adequada. Sinais clínicos de intoxicação pelo cianeto incluem: tolerância ao NPS, disfunção do SNC e instabilidade cardiovascular. Bibliografia:. Bronheim D, Nicoara A., Abel M. Cardiovascular Drugs, em:. Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology, 2a Ed., USA, by McGrawl –Hill, 2012;742-766. Página 746.


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Prova TSA 2017

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