Nombre..............................................................................Edad :.......años.......meses Fecha de nacimiento............... nacimiento......................... ................Fecha ......Fecha de Evaluación.............. Evaluación........................ .................... .......... Motivo de consulta o procedencia..............................................................................
1.Órganos Fonoarticulatorios Aletas nasales Aspecto Normales -Grandes - Pequeñas - Asimétricas Tonicidad Normal -Hipotonía -Hipertonía Superior Normal - Largo - Corto Corto – Fisurado - Fisurado Fisurado operado Labio Inferior Normal - Caido - Evertido Evertido – Asimétrico Asimétrico Frenillo Normal - Tenso Tenso – Corto - Ausente Tamaño Normal - Macroglosia - microglosia Lengua Frenillo Funcional – No funcional –Ausente Posición Normal - Descendida – Entre los dientes Normal – Alto – Ojival – Fisurado - Fisurado operado
Paladar Óseo Velo del paladar Amígdalas Dentadura Maxilar Inferior
Movimiento Úvula Implantació n Caries Mordida
Normal –Insuficiente Normal – Bífida – Desviada – Ausente Normales – Hipertróficas – Ausentes Normal – Ausencias No - Sí, tratadas – Si, sin tratar tratar Normal – Cubierta – Abierta -Bis a bis - Invertida Abierta invertida –Bis –Bis a bis asimétrica asimétrica – Abierta Abierta asimétrica Normal – Progenie - Retrogenie
2. Praxias Orofaciales (S=Suficiente; I=Insuficiente; N=Nulo) S I N a) Labiales b) Linguales -Proyección __ __ __ -Elevación -Contacto labiodental __ __ __ -Chasqueo -Chasqueo __ __ __ -Lateralización -Vibración __ __ __ -Apex en postdental -Inflar mejillas __ __ __ -Vibración del apex
