Protocolo de Evaluación de Habla: Rafael González y L. Toledo, 2000) Materiales requeridos: - Linterna - Grabadora - Cronómetro - Espejo de Glatzel - Guía de lengua - Lista de palabras - Texto “el Abuelo” 1: 2: 3: 4: 5:
I. PMB Normal deficiencia deficiencia deficiencia deficiencia
leve moderada moderada a severa severa
1. RESPIRACIÓN I.1. Producir una /s/. Se le pide al paciente que realice el fonema /s/ y se mide con un cronómetro el tiempo de duración, donde se puede clasificar: 1. 2. 3. 4. 5.
20-30 segundos 15-19 segundos 10-14 segundos 1-9 segundos 0 segundos
Además, se observan las características de la respiración: - Normal - Inspiración- espiración forzada - Inspiración audible. Tipo de respiración: Costal alto - Costo diafragmático - Abdominal Modo: - Nasal - Bucal - Mixto 2. FONACIÓN 2.1. Se le pide al paciente que realice el fonema /a/ y se clasifica del 1 al 5. 2.2.
TMF /a/
Corresponde a la mayor cantidad de tiempo en el cual puede realizarse la emisión sostenida de un sonido tras la realización de una respiración profunda. Su valoración permite estudiar tanto la eficiencia del cierre glótico como la eficiencia del sistema respiratorio en general. En el caso de la pauta de Rafael González y Toledo, los autores consideran que un tiempo máximo de fonación adecuado para la emisión de la letra /a/ es de 15 a 25 segundos. 2.3. Producir /a/ intensa: Se le pide al paciente que realice una /a/ intensa y se clasifica del 1 al 5. Características de la fonación Calidad Tono Intensida d
Norm al Norm al Norm al
Forzadaestrangulada Quiebres tonales
Soplada
Húmeda
Bajo
Alto
Débil
Aumentad a
Temblor
3. RESONANCIA 3.1 Se observa el velo en reposo, donde se designa si se encuentra: - Normal - Parálisis unilateral D - Parálisis unilateral I - Parálisis bilateral 3.2. Movimiento del velo al producir una /a/: Se clasifica del 1 al 5 3.3. Producir pares de palabras /mata- bata/ /mala- bala/ /moto- boto/ Características de la resonancia: - Normal - Hipernasal - Hiponasal - Emisión nasal - Enunciados cortos 4. Control Motor Oral y Articulación • Movimientos orales: La evaluación de los movimientos orales permite obtener información relevante en relación a la producción del habla, debido a que proporciona una visión global del funcionamiento de los OFA, encargados de la ejecución de los sonidos que la componen. Otra ventaja de este tipo de procedimiento de evaluación es que posibilita la observación del funcionamiento motor oral en
acciones específicas, libres de “restricciones lingüísticas”, elemento importante si se piensa que lo anterior puede facilitar el diagnóstico diferencial entre casos comprometidos a nivel de la programación motora del habla y aquellos vinculados a la ejecución. La estimación de la fuerza, velocidad, regularidad, exactitud y rango de este tipo de movimientos, así como la observación de la tonicidad muscular, tanto en su realización voluntaria como en la mantención de posturas estáticas, corresponden a características determinantes en el diagnóstico de la patología, de ahí su importancia en la evaluación clínica. Lo anterior se debe a que posibles variaciones en los componentes mencionados representan un indicador sensible de la presencia de trastornos motores; es así como, por ejemplo, variaciones del tono, pueden observarse en aquellas patologías que comprometen diferentes niveles del procesamiento motor, tanto a nivel central como periférico, involucrando estructuras tales como la placa neuromotora, las neuronas motoras, fibras nerviosas y fibras musculares. Dichas alteraciones pueden comprometer la función del habla en diferentes grados de severidad, manifestándose en aumentos o disminuciones del tono, como ocurre en algunos tipos de disartrias. Desde esta perspectiva, surge la necesidad de contar con medidas estandarizadas en relación a los componentes citados, que reflejen la realidad de la población estudiada. Si bien el presente estudio no pretende aportar información cualitativa de las variaciones de estos y otros componentes, cabe destacar la influencia de dichas variables en los aspectos cuantitativos de la evaluación de la motricidad oral, ya que pueden repercutir en el número de movimientos que un individuo es capaz de realizar en determinado tiempo. Lo anterior corresponde a un aspecto merece ser considerado, ya que la velocidad de los movimientos orales corresponde a un rasgo fundamental a nivel articulatorio, con especiales repercusiones a nivel de la fluidez. Esta medida está determinada de manera especial por la amplitud de los movimientos, la tonicidad y la fuerza muscular, por lo que representa uno de los elementos más susceptibles de verse afectados en la patología, debido a la confluencia de factores que intervienen en su manifestación. La observación de este parámetro y su cuantificación específica en relación a los movimientos de los diferentes órganos periorales merece, por lo tanto, especial consideración. Una vez más, se plantea la necesidad de contar con la estandarización de estos parámetros en relación a la población estudiada, para poder establecer límites de normalidad utilizables en la práctica clínica. 4.1. Cara. 4.1.1.En reposo: - Normal - Debilidad Unilateral D - Debilidad unilateral I - Debilidad bilateral 4.1.2.Sonrisa: - Normal - Eleva solo el dado D - Eleva solo el lado I - No eleva ambos lados
4.2. Mandíbula 4.2.1.Abrir: Se puntúa del 1 al 5 4.2.2.Cerrar. Se puntúa del 1 al 5 4.3. Labios: 4.3.1.Protruir: Se puntúa del 1 al 5 4.3.2.Retraer: Se puntúa del 1 al 5 4.3.3.Cerrar por 5 segundos: Se puntúa del 1 al 5 4.3.4.Abrir y cerrar por 5 segundos: - Normal: 15- 20 - Deficiencia leve: 10- 14 - Deficiencia moderada: 5- 9
-
Deficiencia moderada a severa: 1- 4 Deficiencia severa: 5
Para la evaluación de la lectura: el terapeuta debe llevar impreso el texto de la lectura del abuelo en letra grande, donde se debe medir con un cronómetro el tiempo que demorara el paciente en leer el texto. Para poder calcular la velocidad del habla en la lectura: Se obtiene el número de palabras por minuto que el paciente fue capaz de emitir, durante la lectura del texto “El abuelo”. Este número se obtiene multiplicando el tiempo total transcurrido en la lectura del texto, medido en s., por una constante c = 6060, la cual representa la transformación de la medición en segundos a minutos, calculada a través de la multiplicación del número total de palabras contenidas en el texto (101 palabras) por 60 s. Según Kent la velocidad normal de lectura es de 100 palabras por minuto, lo cual fue determinado en el habla inglesa. 4.9. Diadococinesias: Se puntúa del 1 al 5
4.9.1. Producir /pa- ta- ka/: Se puntúa del 1 al 5 4.9.2. Producción serie /pa- ta- ka/: Se puntúa del 1 al 5 4.9.3. Producción /pituco/ /petaca/: Se puntúa del 1 al 5 • Diadococinesias orales: Las diadococinesias corresponden a movimientos antagonistas realizados en una secuencia rápida17, representando una forma de movimiento rítmico que consta de un circuito cerrado a abierto, es decir, de la presencia de movimientos arbitrarios rápidos que no se acoplan retroactivamente a nivel sensorial, contrario a lo ocurrido en los movimientos lentos. Dado su carácter rítmico, participan en su realización tanto el cerebelo como los núcleos de la base. Pereira y cols.13 han destacado “la importancia de la diadococinesia fonoarticulatoria como herramienta en la evaluación del control motor en casos neurológicos”. Actualmente, la investigación continúa siendo escasa y la mayoría de los estudios involucrados se orienta a la patología, debido a que las variaciones en su tasa de producción corresponden a un indicador sensible que pone de manifiesto “cambios estructurales y fisiológicos en el sistema nervioso central y en los componentes periféricos de los mecanismos orales y de la producción del habla”15. De esta forma, el análisis perceptivo de la producción de secuencias silábicas rápidas corresponde a un procedimiento de diagnóstico habitual de los desórdenes del discurso motor, permitiendo el estudio de los déficits en la articulación en forma particular, especialmente a través de diadococinesias orales basadas en la combinación de sonidos oclusivos con la vocal /a/ mediante las sílabas /pata-ka/. Según Lotze, lo que ocurre en el caso particular de la serie /pa-ta-ka/, es que su estructura combina en una misma sílaba directa, sonidos consonánticos oclusivos áfonos con el sonido vocálico sonoro de la /a/, lo que implica la generación de un “cierre poderoso del aire” seguido de su liberación posterior. Algunas características descritas por este autor y sus colaboradores acerca de la ejecución de dicha secuencia, incluyen dificultades a nivel de los movimientos bilabiales durante la realización de la sílaba /pa/, así como del movimiento del ápice lingual en /ta/ y del dorso de la lengua en la sílaba /ka/. Otros estudios se han enfocado en la búsqueda de diferencias en las producciones diadococinéticas orales entre diversos grupos de adultos, los cuales han proporcionado cierta evidencia acerca del funcionamiento de este tipo de movimiento en sujetos normales. Entre estas investigaciones cabe mencionar un estudio realizado por Portnoy y Aronson en 198214, quienes compararon la producción de las sílabas /pa/, /ta/ y /ka/ entre adultos normales y pacientes con disartria espástica y atáxica, en el cual los resultados obtenidos en el grupo de sujetos normales arrojaron un promedio de 155.3, 163.9 y 174.4 ms para las sílabas /pa/, /ta/ y /ka/, respectivamente, en un total de 30 sujetos. Pese a que el objetivo del estudio no fue la obtención de valores normativos en la producción diadococinética, corresponde a una de las pocas referencias de este fenómeno encontradas al respecto en la literatura. Otra estudio importante de mencionar es el realizado por Tiffani en el año 1980, quien encontró que en la producción de las sílabas /pa/, /ta/ y /ka/ los adultos sin patología del habla producían en promedio 7.1; 7.1 y 6.2 sílabas por segundo respectivamente. Es decir, 35.5, 35.5 y 31 sílabas en 5 s. Además, dentro del mismo estudio, el autor encontró que para la serie /pata-ka/ se produciría 2.5 sílabas por s., o sea 12.5 series en 5 s. Por otra parte, parece interesante destacar la existencia de estudios comparativos entre grupos de
adultos de distintas edades, los que han proporcionado evidencia empírica acerca de la producción de diadococinesias orales y sus cambios relacionados con la edad. 4.10. Habla automática La evaluación del habla automática se realiza a nivel clínico con la finalidad de comparar el rendimiento del sujeto en este tipo de producciones y en aquellas originadas a partir del habla voluntaria. Cuando la diferencia en el desempeño entre ambos tipos de producciones es evidente, se verifica la presencia de disociación automático voluntaria, la cual corresponde a un signo clásico relacionado con las alteraciones de la programación motora del habla, como ocurre en la Apraxia del Habla. Este tipo de producciones pueden ser evaluadas mediante la repetición de series, cuya elaboración no requiere de un procesamiento de tipo voluntario; lo anterior ocurre cuando dichas elocuciones o secuencias, según sea el caso, son conocidas por el sujeto que las produce, correspondiendo a información ya almacenada, lo que implica que los engramas motores ya se encuentran previamente establecidos a nivel central. Esto posibilita que el acceso a dichos contenidos al momento de la ejecución corresponda a una tarea más fácil comparada con la requerida en el caso de las ejecuciones de carácter voluntario. Las series numéricas, los días de la semana, los meses, entre otras, corresponden a algunos ejemplos de habla automática. Características de la articulación: Vocales: - Normales - Distorsión - Prolongación - Quiebre Consonantes: - Normales - Distorsión - Prolongación - Quiebre Repetición de sílabas: Si / no Repetición de palabras: Si/ no
Apraxia fonatoria: Incapacidad adquirida para iniciar la fonación consecuencia de un daño cerebral en ausencia de un trastorno neuromotor
a
Apraxia del habla: Trastorno del habla adquirido que afecta a la articulación y la prosodia debido a un daño cerebral. Se altera la capacidad para programa espacial y temporalmente los movimientos de la musculatura del habla. Apraxia oral: Trastorno adquirido a consecuencia de un daño cerebral. Se puede considerar como un tipo de apraxia ideomotora, caracterizado por una incapacidad para realizar movimientos voluntarios bucolinguofaciales, con la conservación de actividades automáticas y reflejas. Es importante destacar que este protocolo es poco objetivo, ya que no existe una pauta que permita homologar el puntaje obtenido con un grado de severidad es complejo.
