Direktorat Pembinaan PAUD Gedung E Lantai 7 Jl. Jendral Sudirman Senayan-Jakarta
Sehubungan dengan adanya program Bantuan Rehabilitasi TK Melalui dana APBN Tahun Anggaran 2012, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana bantuan tersebut untuk Rehabilitasi TK di sekolah kami. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1.
Profil sekolah
2.
Surat pernyataan belum pernah melaksanakan rehabilitasi TK;
3.
Rencana Pembangunan Rehabilitasi TK;
4.
Surat Pernyataan kesanggupan meneyelesaikan pekerjaan sesuai proposal;
5.
Photo Copy Rekening Bank Pemerintah atas nama sekolah dan bukan atas nama pribadi;
6.
Rencana Anggaran Bangunan (RAB);
7.
Rencana Jadwal pelaksanaan;
8.
Denah dan lay out Rehabilitasi TK;
9.
Foto-foto kondisi bangunan TK yang asli;
Atas perhatian dan pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui : Penilik Pendidikan Luar Sekolah Kecamatan .................. ............................ ..........
Nama Sekolah Sekola h : ............................. ............... ........................... ................. .... Alamat : ............................. ............... ........................... ................. .... a. Jalan : ............................. ............... ........................... ................. .... b. Kelurahan/Desa : ................... ............................... ...................... ............... ..... c. Kecamatan : ................... ............................... ...................... ............... ..... d. Kabupaten/Kota : ................... ............................... ...................... ............... ..... e. Propinsi Propin si : ............................. ............... ........................... ................. .... f. Kode Pos : ................... ............................... ...................... ............... ..... g. No. Telepon/HP : ................... ............................... ....................... ............... .... Jenis Usulan Kegiatan : Rehabilitasi TK Biaya Pelaksanaan a. Rehabilitasi Ruang Kelas : Rp. ................... ............................ ......... b. Rehabilitasi Ruang Guru : Rp. ................... ............................ ......... c. Rehabilitasi KM/WC : Rp. ................... ............................ ......... d. Rehabilitasi Meubelair : Rp. ................... ............................ ......... Terbilang : .................................................................................
Rincian Biaya terlampir Rencana Jadwal Pelaksanaan, maksimum 90 hari kalender (terlampir) Data Profil Sekolah (terlampir)
Mengetahui : Penilik Pendidikan Luar Sekolah Kecamatan .................. ............................ ..........
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa TK ....................... .............................. ....... belum pernah melaksanakan program bantuan rehabilitasi TK. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggungjawab.
Mengetahui : Penilik Pendidikan Luar Sekolah Kecamatan .................. ............................ ..........
Pandeglang, ................... .............................. ........... 2012 Kepala Sekolah
RENCANA REHABILITAS TK A. ALASAN DIADAKAN REHABILITASI TK .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. B. IDENTITAS TK 1. Nama TK
: AL-FALAH
2. Alamat
: Kp. Cikaung RT. 01/05 Kelurahan Kabayan Kecamatan Pandeglang
3. Telepon
: 081399144765/085217269757
C. PRASARANA DAN SARANA YANG DIREHABILITASI No. 1 2 3
Prasarana dan Sarana Yag direhab Nama Ukuran JUmlah Ruang Kelas 8X8 m2 1 Lokal Ruang Guru 4X6 m2 1 Lokal KM/WC 2X2 m2 2 Lokal
Metode pemenuhan Pemerintah Pusat
Mengetahui : Penilik Pendidikan Luar Sekolah Kecamatan .................. ............................ ..........
Pandeglang, ................... .............................. ........... 2012 Kepala Sekolah
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN SESUAI SES UAI PROPOSAL, MENYUSUN DAN MENGIRIM LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN\ PERTANGGUNGJAWABAN\
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Alamat TK : Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos Telepon/HP (yang dapat dihubungi)
Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan pekerjaan bantuan rehabilitasi TK Tahun 2012 sejumlah Rp. ........................ (.............................Juta Rupiah) sesuai dengan proposal, menyusun dan mengirim laporan pelaksanaan penggunaan bantuan kepada Direktorat Pembinaan PAUD. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Komite TK
Pandeglang, Kepala TK,
Maret 2012
Meterai Rp. 6.000,00
______________ _________________ ___ NIP.
_____________ _________________ ____
KEPUTUSAN KEPALA TK Nomor. ........................ ............................... ....... TENTANG PENETAPAN TIM PELAKSANA BANTUAN REHABILITASI GEDUNG PAUD TAHUN 2012
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan akses dan mutu TK dipandang perlu dilakukan Rehabilitasi Gedung TK; b. Bahwa Pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Gedung TK dilaksanakan secara swakelola oleh Panitia Pelaksana Rehabilitasi Gedung TK Tahun 2012; c. Guna mendukung pelaksanaan Rehabilitasi Gedung TK makadipandang perlu dibentuk Tim Pelaksana Bantuan RehabilitasiGedung TK. Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentangSistem Pendidikan Nasional; b. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 58 Tahun 2009 tentang standar Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD); c. Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan Rehabilitasi GedungPAUD Tahun 2012 MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Panitia Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Gedung TK Tahun 2012; Kedua : Tugas Panitia Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Gedung TK Tahun2012 adalah memilih dan menetapkan, memberi pengarahankepada pelaksana Rehabilitasi TK/perencana/pengawas,menggalang dana dan partisipasi masyarakat serta membuatlaporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan. Ketua adalah yangmenandatangani surat perjanjian pemberian bantuan; Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhirsetelah seluruh kegiatan pelaksanaan Rehabilitasi Gedung TK selesai; Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan inimaka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pandeglang Pada tanggal : Maret 2012 Ketua Lembaga PAUD,
OCAH CHOPSAH
RENCANA DAFTAR NAMA PANITIA PELAKSANA REHABILITASI TK .......................... ............................... .....
No,
NAMA
ALAMAT
JABATAN Ketua Wakil Ketua Bendahara Wakil Bendahara Anggota
UNSUR DARI Kepala Sekolah Komite Sekolah Guru/Staf Sekolah ............................... ...............................
Ditetapkan di : Pandeglang Pada tanggal : Maret 2012 Ketua Lembaga PAUD,
OCAH CHOPSAH
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Sejenis dan Bantuan Lain yang Bersumber dari APBN dan APBD Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :_____________________________ Jabatan : Kepala TK ___________________ Alamat TK : Jalan : _______________________ Desa/Kelurahan : _________________________ ____________________________ ___ Kecamatan : _________________________ __________________________ _ Kode Pos : ________________________ Kabupaten/Kota : _________________________ Provinsi : _________________________ ____________________________ ___ Telepon/Hp : _________________________ _____________________________ ____ (yang dapat dihubungi) Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak sedang menerima bantuan sejenis danbantuan lain yang bersumber dari APBN danAPBD. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Pandeglang,
Maret 2012
Kepala TK,
_________________
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pekerjaan Kecamatan Kabupaten/Kota No.
: Bantuan Rehabilitasi TK Tahun 2011 : …………………………… ………………………………………… …………… : …………………………… ………………………………………… ……………
Item Pekerjaan
1 I
2 BANGUNAN UTAMA PEKERJAAN PERSIAPAN
Vol
Set
3
5
Harga Satuan (Rp) 6
Jumlah Harga (Rp) 3x5
1 2 PEKERJAAN GALIAN DAN URUGAN TANAH
II 1 2 III 1 2 IV 1
PONDASI PONDASI DAN BETON Pasangan Pondasi Batu Kosong Pasangan Pondasi Batu Kall Camp. 1: 5 PEKERJAAN DINDING Pas. Batu Bata tebal 112 Bata 1PC:3Kp:10Ps
