PROPOSAL PROGRAM BANTUAN REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU SARANA MADRASAH TSANAWIYAH TA. 2010 MTs…………………………………………..
Di sampaikan Kepada Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di Surabaya
Sekretariat : Jl……………………………………………………….
YAYASAN …………………….AKTA NOTARIS NO……………………………….. MTs………………………………………………………………………………… Status : ……….. NSM : ……………………….. …………… Alamat : Jl. Raya ……………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………. …………. .
Nomor
: ……………………………..
Kabupaten, ………….. 2010
Lamp
: 1 ( satu ) Bekas
Perihal
: Permohonan Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. TA. 2010 Kepada Yth. : Kepala Kantor Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur Di - Surabaya
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Sehubungan dengan adanya Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. Tahun Anggaran 2010, di Kementrian Agama RI, Direktorat Jenderal Pendidikan Islan melalui Kementrian Agama Propinsi Jawa Timur dengan hormat kami mengajukan bantuan tersebut untuk sekolah MTs. ………………Desa……….Kec……….. Kab. ……………………………………Jawa Timur. Melihat kondisi sekolah kami, dana tesebut akan di gunakan untuk Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana Belajar Mengajar di MTs……………………. ……………………….senilai Rp. 150.000.000,- ( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ) sebagaimana tertuang dalam proposal terlampir. Dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan profil sekolah MTs. ………………serta data pendukung lainnya. Wassalamualaikum. Wr. Wb
Kepala Sekolah,
Komite Sekolah,
( ………………. )
( ………………….. )
YAYASAN ……………………. AKTA NOTARIS NO. ……………………………. MTs…………………………………………………….. Status : ………………NSM : ……………………. Alamat : Jl. ……………………………………………………………………………..
PROFIL SEKOLAH
1. Nama dan alamat Sekolah
: MTs. ……………………….. Jl. Raya …………………………….
2. Nama dan alamat Yayasan /
: Yayasan / Ponpes……………………. Jl. Raya …………………………………..
3. Sekolah
: Swasta
4. Tahun didirikan
: ……………
5. Tahun beroperasi
: ………………
6. Status Tanah
Status : Terdaftar
: Hak milik
7. Jumlah siswa dalam 1 tahun terakhir
Kelas
Jumlah Siswa
Keterangan
2009 – 2010 I - III
……………….
8. Data Ruang kelas a. Kelas I
L = … P = ……….
: : 1 ruang ( kondisi darurat /………….. )
b. Kelas II
: 1 ruang ( kondisi darurat /………….. )
c. Kelas III
: 1 ruang ( kondisi darurat /……………)
9. Data ruang lainnya a. Perpustakaan
: : belum ada /………….
b. Kantor
: kondisi darurat /………..
c. Serba guna
: belum ada /……………….
10. Guru
:
a. Jumlah guru keseluruhan
: …………………….
b. Guru tetap yayan
: …………………….
c. Guru tidak tetap
: ……………………..
d. TU
: ……………………..
11. Akte Yayasan
: ada / terlampir
12. Susunan Pengurus Yayasan
: ada / terlampir
13. Foto copy Akte Yayasan
: ada / terlampir
14. Foto Copy bukti kepemilikan tanah dan bangunan 15. Rekapitulasi kehadiran siswa dan guru selama 1 ( satu ) semester
: ada / terlampir : ada / terlampir
16. Nomor rekening bank atas nama ketua Yayasan/MTs………………… : ada / terlampir
Kabupaten, … Januari 2010
Ketua Yayasan / Ponpes
Komite Sekolah
( ………………… )
( ……………………….. )
YAYASAN …………………………… AKTA NOTARIS NO. ………………… MTs………………………………………. Status : …………… NSM : ……………….. Alamat : Jl. Raya…………………………………………………………………………..
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Nama
: : …………………………….I
Tempat / Tgl Lahir
: ……………………………. Alamat
: …………………………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Yayasan : Nama Yayasan
Akte Pendidikan
: ……………………………….. : ……………………………… No. …………………………
Alamat Yayasan Jalan Kecamatan
: : Raya ……………….. No…. : ………………………………..
Kabupaten
: ………………………………
Propinsi
: …………………………….
Penyelenggaraan dari satuan Pendidikan Nama MTs.
: ……………………………..
NSM
: …………………………….
Alamata Sekolah Jalan
: : Raya …………………No…
Kecamatan
: …………………………….
Kabupaten
: …………………………….
Propinsi
: …………………………….
Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :
Bahwa pada tahun anggaran tahun 2010, MTs swasta untuk kami belum menerima bantuan apapun dari proyek – proyek pemerintah ( Pusat atau daerah ) yang berupa kegiatan pembangunan fisik.
Bahwa kami sanggup untuk meningkatkan mutu belajar mengajar di sekolah
Bahwa kami sanggup menyelesaikan proyek tersebut sampai selesai.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab
Kabupaten, …………. Januari 2010
MENGETAHUI / MENYETUJUI
KOMITE SEKOLAH,
( ……………………. )
KEPALAH SEKOLAH,
( ………………….. )
YAYASAN …………….. AKTA NOTARIS NO. ………………… MTs………………………………………. Status : ……………. NSM : ………… Alamat : Jl. Raya ………………………..
USULAN ( PROPOSAL )
1. Nama Sekolah
: MTs……………………………….
2. Nama Yayasan
: …………………………………….
3. Alamat
: Jl. Raya ……………………………..
4. Jenjang Akreditasi 5.Jenis Usaha Kegiatan
: ……………………………………. : Program Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas dan Peningkatan Mutu Sarana MTs. Tahun Anggaran 2010
6. Uraian singkat mengenai pentinggnya usulan paket dikaitkan dengan upaya meningkatkan mutu dan wajib Belajar Dikdas 9 tahun di SLTP / MTs. ……Desa……...Kec………..Kab…..
7. Biaya Pelaksanaan
:
7. 1. Biaya Bahan
: Rp. 87.850.000,-
7. 2. Ongkos Kerja
: Rp. 23.000.000,-
7. 3 Alat Penunjang Lainnya
: Rp. 39.150.000,-
7. 4. Jumlah
: Rp. 150.000.000,-
8. Rincian biaya terlampir
9. Rencana waktu pelaksanaan : maximum 3 ( tiga ) bulan setelah penandatanganan SPPSIS ( Surat Perjanjian Pemberian Subsidi Imbal Swadaya ), dengan rincian :
9.1. Pekerjaan Persiapan 9.2. Pekerjaan Fondasi 9.3. Pekerjaan Dinding 9.4. Pekerjaan Atap dan Plafond 9.5. Pekerjaan kusen, pintu jendela dan kaca 9.6. Pekerjaan saluran dan Pembungan 9.9. Pekerjaan Finising dan Perapian 10. Data Profil Sekolah terlampir 11. Indikator Keberhasilan
Kabupaten, …………. Januari 2010
MENGETAHUI / MENYETUJUI
KOMITE SEKOLAH,
( ……………………. )
KEPALAH SEKOLAH,
( ………………….. )
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA PROYEK
: PROGRAM BANTUAN REHAB DAN MENINGKATAN MUTU SARANA MTs.
PEKERJAAN
: REHABILITASI RUANG KELAS DAN PENINGKATAN MUTU MTs. TA.2010
LOKASI
: DESA ….. KECAMATAN ……..KABUPATEN ……………………..
JUMLAH NO
URAIAN PEKERJAAN
HARGA ( Rp. )
I.
PEKERJAAN PERSIAPAN
700.000,00
II.
PEKERJAAN TANAH DAN URUNGAN
III.
PEKERJAAN PASANGAN
IV.
PEKERJAAN PLESTERAN DAN BENANGAN
V.
PEKERJAAN BETON
16.829.707.25
VI.
PEKERJAAN KUDA – KUDA RANGKA ATAP
13.992.756.94
VII.
PEKERJAAN PENUTUP ATAP
VIII.
PEKERJAAN LANGIT – LANGIT
10.366.025.54
IX.
PEKERJAAN KUSEN, PINTU DAN JUNDELA
11.065.125.93
X.
PEKERJAAN PENGANTUNGAN DAN PENGUNCI
XI
PEKERJAAN LANTAI
11.566.843.20
XII
PEKERJAAN CAT – CATAN
12.658.085.96
2.301.414.12 19.366.632.38 6.069.038.39
5.274.614.40
660.450.00
TOTAL
110.850.694.12
DIBULATKAN
110.850.000.00
Kabupaten, …………. Januari 2010 MENGETAHUI / MENYETUJUI
KOMITE SEKOLAH
KEPALAH SEKOLAH
( …………………… )
( ……………………..)
YAYASAN …………………….AKTA NOTARIS NO………………………………….. MTs…………………………………………. Status : ……………. NSM : ……….. Alamat : Jl. Raya ………………………………………………………………..
ABSENSI GURU SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER
2009 / 2010
S
I
……….
……….. .
A …….
ABSENSI SISWA SELAMA 1 ( SATU ) SEMESTER
2009 / 2010
S
I
…….…
…. …
A ….. …
YAYASAN ………….…………. AKTA NOTARIS NO………. MTs………………………………………………. Status : …………. NSM : ……….. Alamat : Jl. Raya ……………………………………………………………………
SUSUNAN PENGURUS YAYASAN ……………………………………………… PERIODE 2010 – 2015
Penasehat
: ……………………….
Pengasuh / Ketua
: …………………………
Sekretaris
: ………………………….
Bendahara
: ………………………….
Ketua Bidang – Bidang
:
Bidang Pendidikan
: ……………………………
Bidang Litbang
: …………………………..
Bidang Sarana Prasarana
: ……………………………..
Bidang Humas
: …………………………….
Bidang Ekonomi
: ………………………..
Bidang Kebersihan
: ………………………..
Bidang Keamanan
: ……………………………
YAYASAN ………………………..AKTA NOTARIS NO. ……………….. MTs………………………………… Status : …………. NSM : ………………… Alamat : Jl. Raya ………………………………………………………………….
SUSUNAN PENGURUS KOMITE SEKOLAH MTs. ……………………………………. PERIODE 2010 – 2015
Ketua
: …………………………
Wakil Ketua
: ……………………………
Sekretaris
: ………………………….
Wakil Sekretaris
: …………………………….
Bendahara
: ………………………………
Wakil Bendahara
: …………………….
Anggota
:
: ………………………….. : …………………………….. : ……………………………… : …………………………… : ………………………………
PHOTO RENCANA LOKASI UNTUK PEMBANGUNAN GEDUNG BELAJAR ATAU REHABLITASI RUANG KELAS, DLL MTs. ……………………….. April 2010
PHOTO KANTOR / RUANG BELAJAR , DLL MTs. ……………………………………… DALAM KONDISI DARURAT April 2010
PHOTO KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN KEGIATAN LAINNYA SISWA – SISWI MTs………………………… April 2010
PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN MTs……………DLL April 2010
PHOTO COPY REKENING BANK BRI An. MTs…………. ATAU An. YAYASAN………….. April 2010
PHOTO COPY SERTIPIKAT TANAH YAYASAN……………………………………
PHOTO COPY AKTA PENDIRIAN YAYASAN ATAU LEGALITAS FORMAL PENDIRIAN PONPES
