BAB I PENDAHULUAN
Jumlah Rumah Sakit di daerah Priangan Timur Jawa Barat mengalami peningkatan dibandingkan beberapa tahun yang lalu. Dampak positif bagi masyarakat dengan banyaknya Rumah Sakit ini adalah banyaknya pilihan bagi mereka untuk memilih pelayanan kesehatan yang terbaik. Selain itu setiap Rumah Sakit tentunya tertantang untuk memberikan pelayanan yang terbaik dengan biaya yang lebih minimal. Tetapi tentunya hal ini dapat memberikan dampak yang negatif yaitu munculnya pelayanan yang tidak memenuhi standar pelayanan minimal untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang semurah mungkin. Untuk itu diperlukan adanya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit agar Rumah Sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu sesuai dengan sumber daya yang ada, dan masyarakat pun mendapatkan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar pelayanan minimal dengan biaya yang terjangkau. Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Tasik Medika Citratama (RS TMC) secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. Rumah Sakit TMC sebagai salah satu Rumah Sakit Umum Swasta di Tasikmalaya dalam mencapai visinya “Menjadi Rumah sakit rujukan di wilayah Priangan Timur dengan pelayanan prima“, prima “, maka perlu mulai melaksanakan upaya untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik ( clinical care). care ). Adapun RS TMC dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dimulai dengan pembentukan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang bertugas merencanakan, mengelola, melaksanakan dan mengevaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS TMC dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur RS TMC.
1
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan pelayanan RS TMC dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC. Program kerja ini menjadi dasar/ acuan bagi pengelola pelayanan RS TMC dalam melaksanakan upaya peningkatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.
2
BAB II LATAR BELAKANG
Komite PMKP RS TMC baru dibentuk bulan Desember 2014. Pada awal pembentukan Komite PMKP, perencanaan program kerja untuk tahun 2015 telah dirancang. Begitupun selama tahun 2015, program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC telah berjalan walaupun masih banyak kekurangan. Pada tahun 2015, indikator mutu RS TMC berjumlah 83 indikator, yang terdiri dari 18 indikator area klinis, 11 indikator area manajemen, 8 indikator Sasaran Keselamatan Pasien, 6 Indikator International Library, dan 64 indikator unit kerja. Satu indikator mutu dapat merepresantasikan beberapa area. Dari 83 indikator tersebut, kepatuhan dalam mengisi indikator mutu oleh pengisi data masihlah sangat rendah, yaitu 58%. Hal ini disebabkan karena masih rendahnya kesadaran pengisi data tentang pentingnya indikator mutu RS TMC. Dari 58% indikator yang telah diisi, baru 23 indikator mutu yang telah mencapai target yang diharapkan (65%). Hal ini disebabkan karena masih kurangnya monitoring dan evaluasi mengenai data yang telah dihasilkan. Dari 8 indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien, hanya 2 indikator yang sudah m encapai target yang diharapkan. Satu indikator Sasaran Keselamatan Pasien tidak berjalan dengan baik. Oleh karena itu, pada tahun 2016 ini, Komite PMKP akan memprioritaskan pelaksanaan indikator mutu sebagai Program kerja komite PMKP RS TMC. Insiden keselamatan pasien yang berhasil dilaporkan selama tahun 2015 ada sebanyak 78 insiden yang terdiri dari 50 KTC dan 28 KNC. Dari 78 insiden, 77 insiden dengan grading risiko hijau dan 1 insiden dengan grading risiko kuning. Tentunya jumlah insiden yang sedikit ini belum menggambarkan bahwa program keselamatan pasien di RS TMC sudah berhasil, tetapi malah budaya pelaporan insiden keselamatan pasien di kalangan karyawan yang masih rendah. Pada tahun 2015, RCA baru dilakukan satu kali. RCA sederhana belum dilakukan oleh unit kerja. Oleh karena itu, pada tahun 2016 ini, komite PMKP akan berkonsentrasi dalam melaksanakan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien, yang salah satunya tentang budaya pelaporan insiden, dan pelaksanaan RCA. Program pendidikan dan pelatihan PMKP selama tahun 2015 juga belum berjalan sesuai yang diharapkan sehingga pelaksanaan program kerja Komite PMKP belum maksimal. Pada tahun 2016 ini, komite PMKP juga akan memprioritaskan program pendidikan dan pelatihan PMKP baik bagi staf komite PMKP maupun buat karyawan RS TMC yang berpartisipasi dalam pelaksanaan program PMKP secara khusus.
3
BAB III TUJUAN
3.1 Tujuan Umum 1. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit TMC
3.2 Tujuan Khusus 1. Meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah Sakit TMC 2. Meningkatkan Mutu Manajemen Rumah Sakit TMC 3. Pemenuhan 6 Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit TMC 4. Pelaksanaan Indikator Mutu yang komprehensif di Rumah Sakit TMC 5. Meningkatkan budaya peningkatan mutu dan budaya keselamatan pasien di setiap jiwa karyawan Rumah Sakit TMC 6. Melaksanakan siklus ReLakSaSi untuk mengendalikan peningkatan mutu
4
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
4.1
Indikator Mutu 1.
Indikator mutu RS TMC yang dipilih adalah yang berhubungan dengan area prioritas yang telah ditetapkan dan meliputi indikator area klinis, indikator area manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, indikator International Library, dan indikator mutu unit kerja.
4.2
4.3
2.
Penetapan profil indikator mutu
3.
Sosialiasi indikator mutu
4.
Pengisian data indikator mutu
5.
Validasi data indikator mutu
6.
Analisis data indikator mutu
7.
Evaluasi data indikator mutu dan rencana tindak lanjut
8.
Monitoring dan evaluasi rencana tindak lanjut
Clinical Pathway 1.
Penetapan clinical pathway
2.
Penyusunan clinical pathway
3.
Sosialisasi clinical pathway
4.
Evaluasi clinical pathway
5.
Rencana tindak lanjut
6.
Monitoring dan evaluasi rencana tindak lanjut
Tujuh Langkah Keselamatan pasien 1.
Bangun
kesadaran
akan
nilai
Keselamatan
P a s i e n dengan
melakukan
assesmen Budaya Keselamatan Pasien di RS TMC dan mengevaluasinya 2.
P im p i n d a n d u k u n g s t a f an d a
Dengan melakukan :
3.
1)
Deklarasi tentang gerakan moral ‘Keselamatan Pasien’
2)
Ronde keselamatan pasien minimal satu kali dalam sebulan
3)
Menunjuk penanggung jawab operasional Keselamatan Pasien
4)
Menunjuk penggerak/ “champion” di tiap unit
5)
Melaksanakan briefing dan de-briefing (preconferene- post conference)
6)
Ciptakan suasana kerja yang kondusif
. Integrasikan Ak tivitas Pengelol aan Risiko Langkah yang ketiga ini akan dikoordinasikan oleh Subkomite Manajemen Risiko. a.
Membuat kebijakan manajemen risiko RS TMC
b.
Sosialisasi manajemen risiko RS TMC yang meliputi FMEA 5
c. 4.
Membuat FMEA
K e m b a n g k a n s i s t e m P e la p o r a n
a.
Membuat kebijakan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
b.
Sosialisasi Alur Pelaporan Insiden Keselamatan pasien
c.
Grading risiko oleh koordinator unit kerja
d.
RCA sederhana oleh unit kerja dipimpin koordinator untuk insiden KP dengan grading biru/ hijau
5.
e.
Rapat Insidentil membahas insiden yang terjadi
f.
RCA untuk insiden KP dengan grading kuning/ merah
Libatkan dan berkomun ikasi dengan pasien
a.
Membuat kebijakan komunikasi yang efektif antara pemberi pelayanan dengan pasien/ keluarga
b.
Sosialisasi edukasi ke para pemberi pelayanan
c.
Evaluasi pengisian formulir pemberian informasi dan formulir informed consent sebagai perwujudan keterlibatan pasien/ keluarga dalam pemberian pelayanan
6.
B e l a ja r d a n b e r b a g i p e n g a l a m a n t e n t a n g k e s e la m a t an p a s i e n
a.
Edukasi kepada civitas hospitalia dalam pelaporan insiden Keselamatan pasien
b.
Pembahasan insiden KP di rapat koordinasi/ rapat weekly
c.
RCA sederhana dan RCA untuk mengetahui akar masalah terjadinya insiden KP
7. 4.4
C e g a h c e d e r a m e l a l u i i m p l e m e n t a s i s i s t e m k e s e la m a t a n p a s i e n
Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para pimpinan RS, Tenaga profesi, dan staf) 1.
Penilaian kinerja rumah sakit dilakukan oleh Direktur RS TMC dalam bentuk laporan tiap 12 bulan yang dilaporkan kepada dewan komisaris PT Jasamatra Karya Prima
2.
Penilaian Unit Kerja dilakukan oleh tiap-tiap atasan unit kerja dalam bentuk laporan tiap 1 bulan yang dilaporkan kepada direktur
3.
Penilaian koordinator dilakukan oleh tiap-tiap atasan unit kerja dalam bentuk laporan tiap 1 bulan yang dilaporkan kepada direktur
4.
Penilaian tenaga profesi dilakukan oleh komite medis untuk staf dokter, komite keperawatan untuk perawat, dan komite tenaga lainnya untuk apoteker, gizi, radiologi, dan analis.
5.
Penilaian staf oleh bagian SDM
6.
Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja
6
4.5
Evaluasi kinerja dan perjanjian kontrak pihak ketiga a.
Hak dan Kewajiban dari kedua belah pihak sesuai dengan perjanjian awal
b.
Kebijakan dan Panduan mengenai evaluasi kinerja pihak ketiga, terutama 3 outsourching dari beberapa outsourching yang ada di rumah sakit TMC yakni PT. Oxy, Medifest, dan Hemodialisa.
c. 4.6
Survey kepuasan TMC terhadap pihak ketiga.
Program PMKP di unit kerja Program PMKP di unit kerja meliputi: 1.
Pengisian data indikator mutu di unit kerja baik itu indikator area klinis, indikator area manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dan indikator kinerja unit kerja setiap bulan
2.
Analisis data indikator mutu setiap 3 bulan
3.
Pelaporan insiden keselamatan pasien
4.
Pelaksanaan risk grading matriks oleh koordinator unit kerja
5.
RCA sederhana setiap terjadi insiden dengan grading risiko biru dan hijau oleh setiap koordinator unit kerja
6.
Pelaksanaan manajemen risiko dengan metode FMEA oleh setiap koordinator unit kerja
4.7
Pendidikan dan Pelatihan PMKP Pelaksanaan diklat PMKP berisi: a.
Pelatihan Internal 1.
Penetapan Area prioritas untuk PMKP di RS TMC bagi para pimpinan RS TMC
2.
Penjelasan program PMKP di RS TMC bagi para civitas hospitalia RS TMC
3.
Pengisian data indikator mutu ke setiap pengumpul data
4.
Analisis data hasil indikator mutu bagi para pengumpul data
5.
Pelaporan Insiden di RS TMC bagi para civitas hospitalia RS TMC
6.
Penentuan grading risiko insiden bagi setiap koordinator
7.
Pelaksanaan program manajemen risiko di setiap unit kerja bagi para koordinator
b.
4.8
Pelatihan Eksternal 1.
Workshop PMKP yang di adakan oleh KARS/ PERSI
2.
Workshop Patient Safety yang di adakan oleh KARS/ PERSI
Program IT PMKP 1.
Perencanaan pembuatan konsep program IT yang mendukung Kinerja Komite PMKP
2.
Konsultasi konsep program IT yang telah direncanakan dengan programer 7
3.
Follow up pembuatan program IT PMKP ke programer
4.
Sosialisasi dan ujicoba program IT PMKP di RS TMC
5.
Evaluasi pelaksanaan program IT PMKP di RS TMC
6.
Rencana tindak lanjut dari rekomendasi evaluasi pelaksanaan program IT
8
BAB V PELAKSANAKAN KEGIATAN
5.1
Indikator Mutu Langkah-langkah pelaksanaan indikator mutu dari mulai pemilihan indikator sampai dengan monitoring rencana tindak lanjut akan dilakukan melalui rapat-rapat yang akan dipimpin oleh komite PMKP yang melibatkan pimpinan klinis, pimpinan manajemen, dan koordinator unit kerja yang bersangkutan. Rapat-rapat yang dimaksud meliputi rapat dalam menetapkan indikator mutu yang akan dipakai, pembuatan profil indikator, sosialisasi indikator mutu, validasi data, analisis data, rencana tindak lanjut, dan monitoring dan evaluasi rencana tindak lanjut. Sosialiasi indikator mutu akan dilakukan pada saat beberapa kali rapat weekly, diulangi lagi pada saat rapat koordinasi, juga melalui rapat-rapat rutin bulanan tiap unit kerja. Validasi data dilakukan berdasarkan panduan/ SPO validasi data RS TMC. Analisis data akan membandingkan dengan nilai standar yang terdapat di SPM Kepmenkes 2008, hasil dari rumah sakit lain, hasil indikator di RS TMC pada bulanbulan sebelumnya, dan berdasarkan praktek klinis yang baik.
5.2
Clinical Pathway Langkah-langkah penetapan clinical pathway sampai dengan monitoring dan evaluasi dilakukan melalui rapat- rapat yang melibatkan komite medis, staf medis, dan para perawat. Penetapan clinical pathway dilakukan melalui rapat yang berisi brainstorming mengenai penyakit- penyakit yang high risk, high volume, atau high cost yang dihadiri oleh Ketua Komite Medis, kepala staf medis beserta anggotanya, pimpinan rumah sakit, dan komite PMKP. Pada rapat ini, selain penetapan clinical pathway juga dibahas mengenai indikator mutu yang bertujuan untuk mengevaluasi pelaksanaan dari clinical pathway tersebut. Sosialisasi dilakukan pada saat rapat weekly dan rapat koordinasi rumah sakit,
juga kepada perawat ruangan yang nantinya akan mengontrol pengisian clinical pathway terhadap penyakit tertentu. Evaluasi pelaksanaan clinical pathway dilakukan oleh subkomite mutu komite medis berdasarkan indikator yang telah ditetapkan pada saat rapat pertama. Evaluasi dilakukan pada 6 bulan pertama sejak clinical pathway dilaksanakan. Rencana tindak lanjut dari evaluasi tersebut akan menjadi tanggung jawab dari subkomite mutu komite medis. 5.3
Tujuh Langkah Keselamatan pasien 1.
Assesmen Budaya Keselamatan Pasien di RS TMC dilakukan dengan mengisi 9
kuesioner yang telah dibuat untuk menilai budaya keselamatan pasien di RS TMC. Assesmen ini akan dilakukan oleh subkomite KP komite PMKP. Assesmen ini akan dibagikan ke setiap civitas hospitalia RS TMC secara bertahap, dan setelah terkumpul akan di evaluasi oleh komite PMKP. 2.
Deklarasi tentang gerakan moral ‘Keselamatan Pasien’ akan dicanangkan oleh direktur RS TMC yang melibatkan semua civitas hospitalia RS TMC.
3.
Ronde keselamatan pasien dilakukan oleh tim yang terdiri dari pimpinan RS senior, anggota PMKP, dan koordinator unit kerja minimal satu kali dalam sebulan. Setelah dilakukan ronde keselamatan pasien, akan diadakan rapat yang membahas tentang hasil dari ronde KP tersebut.
4.
RS Menunjuk penanggung jawab operasional Keselamatan Pasien, yakni komite PMKP. Direktur membuat SK penetapan Komite PMKP.
5.
RS Menunjuk penggerak/ “champion” di tiap unit , yakni tiap-tiap koordinator di unit kerja. Direktur membuat SK penugasan kepada tiap-tiap koordinator untuk menjadi penggerak program PMKP di unit kerja
6.
Tenaga medis dan non medis di RS TMC diwajibkan melaksanakan briefing dan de-briefing (preconferene- post conference) pada saat pertukaran shift jaga kerja
7.
Aktivitas Pengelolaan Risiko akan dikoordinasikan oleh Subkomite Manajemen Risiko. Komite PMKP akan membuat kebijakan dan strategi manajemen risiko RS TMC. Nantinya diharapkan pada tahun 2016 ini, setiap unit kerja minimal dapat melakukan proses manajemen risiko dengan cara FMEA.
8.
Kembangkan sistem Pelaporan. Komite PMKP telah membuat penduan pelaporan insiden Keselamatan Pasien yang telah disetujui oleh Direktur RS TMC. Tugas selanjutnya dari komite PMKP adalah memastikan sistem pelaporan tersebut berjalan sesuai dengan yang diharapkan. Untuk itu kami telah membuat indikator mutu yang menggambarkan kualitas sistem pelaporan di RS TMC.
9.
Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien. RS TMC telah membuat kebijakan terkait dengan komunikasi staf RS dengan pasien atau keluarga pasien. Komite PMKP juga telah membuat indikator mutu untuk kelengkapan Informed Consent yang diharapkan dapat menggambarkan keterlibatan pasien dan keluarga dalam pelayanan di RS TMC.
10. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Insiden-insiden KP yang terjadi akan di lakukan RCA sederhana maupun RCA sehingga staf dapat belajar dari insiden tersebut. Dan hasil/ rekomendasi RCA akan disosialisasikan ke setiap staf di RS TMC. 11. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
10
5.4
Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para pimpinan RS, Tenaga profesi, dan staf) 1.
Penilaian kinerja rumah sakit dilakukan oleh Direktur RS TMC dalam bentuk laporan tiap 12 bulan yang dilaporkan kepada dewan komisaris PT Jasa Matra
2.
Penilaian Unit Kerja dilakukan oleh tiap-tiap atasan unit kerja dalam bentuk laporan tiap 1 bulan yang dilaporkan kepada direktur
3.
Penilaian koordinator dilakukan oleh tiap-tiap atasan unit kerja dalam bentuk laporan tiap 1 bulan yang dilaporkan kepada direktur
4.
Penilaian tenaga profesi dilakukan oleh komite medis untuk staf dokter, komite keperawatan untuk perawat, dan komite tenaga lainnya untuk apoteker, gizi, radiologi, dan analis.
5. 5.5
Penilaian staf oleh bagian SDM
Evaluasi kinerja dan perjanjian kontrak lainnya 1. Monitoring dan Evaluasi Hak dan Kewajiban dari kedua belah pihak, sesuaikah dengan perjanjian awal. 2. Pembuatan Kebijakan dan Panduan mengenai evaluasi kinerja pihak ketiga, terutama 3 outsourching dari beberapa outsourching yang ada di rumah sakit TMC yakni PT. Oxy, Medifest, dan Hemodialisa. 3. Pembuatan kuisioner survey kepuasan TMC terhadap pihak ketiga.
5.6
Program PMKP di unit kerja Langkah-langkah yang diterapkan dalam pelaksanaan program PMKP di unit kerja adalah: 1. Komite PMKP memberikan pelatihan internal mengenai pengisian data kepada pengisi data 2. Komite PMKP memberikan pelatihan internal mengenai pengumpulan data dan analisis data, penentuan risk grading, dan RCA sederhana kepada para koordinator 3. Sosialisasi program komite PMKP kepada semua staf RS 4. Sosialisasi hasil program PMKP di papan pengumuman, rapat koordinasi, rapat mingguan, rapat rutin bulanan, dan website RS TMC 5. Rapat insidentil setiap ada insiden KP yang signifikan
5.7
Pendidikan dan Pelatihan PMKP Langkah-langkah komite PMKP dalam melaksanaan diklat PMKP meliputi: a.
Pelatihan Internal 1.
Menyiapkan materi yang akan disampaikan beserta pretest dan posttestnya
2.
Mengundang pembicara yang berkompeten bila diperlukan
3.
Mengirimkan surat undangan kepada peserta pelatihan dengan agenda yang jelas dan terperinci
11
4.
Melaksanakan pelatihan internal dengan didukung oleh dokumentasi yang jelas
b.
5.
Evaluasi hasil pelatihan internal
6.
Tindak lanjut dari evaluasi hasil pelatihan internal
Pelatihan Eksternal 1.
Mencari agenda workshop/ seminar PMKP/ Patient Safety yang diadakan oleh KARS/ PERSI
2.
Membuat proposal permohonan mengikuti workshop/ seminar PMKP yang didalamnya mencantumkan siapa yang mengikuti, agenda workshopnya apa saja, biaya yang diperlukan, hasil yang diharapkan
5.8
Program IT PMKP 1.
Membuat proposal permintaan program IT PMKP
2.
Konsultasi konsep program IT yang telah direncanakan dengan programer
3.
Follow up pembuatan program IT PMKP ke programer
4.
Sosialisasi dan ujicoba program IT PMKP di RS TMC
5.
Evaluasi pelaksanaan program IT PMKP di RS TMC
6.
Rencana tindak lanjut dari rekomendasi evaluasi pelaksanaan program IT
12
BAB VI SASARAN Sasaran Program PMKP RS TMC tahun 2016 I. No.
Indikator Mutu RS TMC
5
Judul Indikator Indikator Area Klinis Assesment Pasien 1) Assesment Medis Pasien Rawat Inap oleh DPJP 2) Assesment Ulang Pasien Kondisi Kritis Pelayanan Laboratorium 1) Ketepatan Waktu Hasil Pemeriksaan Laboratorium cito Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging 1) Ketepatan Waktu Pembacaan Foto rontgen oleh Dokter Spesialis 2) Pengulangan Foto Rontgen disebabkan oleh reject Prosedur Bedah 1) Kelengkapan Daftar Tilik Keselamatan Pasien Tindakan Invasif Operasi 2) Kesesuaian Antara diagnosis pre operasi dengan diagnosis pasca operasi 3) Kelengkapan Laporan Operasi Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya
>80% 100%
6
1) Ketepatan Waktu Pemberian injeksi Antibiotika pada pasien rawat inap 2) Pemberian Aspirin pada saaat pasien terdiagnosa AMI Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 1) 2)
>80% <25%
I. 1
2 3
4
Ketepatan Waktu Pemberian Injeksi Antibiotika pada pasien rawat inap Jumlah Medication Error
7
Penggunaan Anastesi dan Sedasi
8
1) Kelengkapan Assesment pra anastesi 2) Komplikasi Anastesi Penggunaan Darah dan Produk Darah 1) Kejadian Reaksi Transfusi Darah Ketersediaan, isi dan penggunaan Rekam Medis pasien
9
1) Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 jam setelah selasai pelayanan 2) Kelengkapan Informed concent untuk pasien kasus operasi setelah mendapatkan informasi yang jelas 10
Sasaran
> 50% > 75% >80% >75% 0% >80% >95% >90%
>80% >80% <10% >75% >75%
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan 1) 2) 3) 4)
<0,1% <0,1% <0,1% <0,1%
100%
2.
1) Kelengkapan Emergency Set sesuai dengan pedoman code blue Pelaporan Aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
>80% >80% >80%
3.
1) Ketepatan Waktu pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2) Ketepatan waktu pelaporan Insiden Keselamatan Kerja 3) Pelapor yang melaporkan adalah yang bekerja diruangan tersebut/terlibat Manajemen Resiko 1)
<75% dari
1.
Kejadian Infeksi Saluran Kemih Kejadian Infeksi Luka Operasi Kejadian Dekubitus Kejadian Phlebitis II. Indikator Area Manajemen Pengadaan rutin Peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan Pasien
Kejadian tertusuk Jarum suntik 13
th 2015 >80% >80%
4.
2) Kepatuhan Penggunaan APD Cleaning Service di area Perawatan 3) Kepatuhan Penggunaan APD Perawat di Ruang Rawat Inap Manajemen Penggunaan Sumber Daya
>90%
5.
1) Utilitas Penggunaan Kamar VIP Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
>80%
6.
1) Survey kepuasan Pasien Rawat Inap satu bulan sekali Harapan dan Kepuasan Staf 1)
>80%
Survey kepuasan Karyawan
7.
Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
8.
Manajemen Keuangan 1)
9.
2. 3.
4. 5. 6.
1.
2. 3.
1.
<20%
Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang dapat menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf III.
1.
Keterlambatan Billing pasien rawat inap yang akan pulang
1)
Kepatuhan Petugas dalam cuci tangan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Ketepatan Identitas Pasien
>70%
1) Kepatuhan Perawat menjelaskan fungsi dan tujuan gelang identitas 2) Ketepatan Penggunaan Gelang Identitas pada pasien rawat inap 3) Kepatuhan Perawat melakukan identifikasi pasien Peningkatan Komunikasi Efektif 1) Kelengkapan pengisian SBAR dan TBAK Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
>80% 100% >80%
1)
>80%
Ketepatan pemberian stiker pada Obat High Alert yang diberikan lewat infus kepada pasien di ruang perawatan
>80%
2) Kepatuhan Perawat melakukan Double check pada obat high alert Kepastian Tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi 1) Kelengkapan Daftar Tilik Keselamatan Pasien Tindakan Invasif Operasi Pengurangan Resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 1) Kepatuhan Petugas dalam cuci tangan Pengurangan resiko pasien jatuh 1) Insiden pasien jatuh selama masa perawatan di rumah sakit 2) Pasien jatuh yang mendapatkan cedera 3) Kepatuhan perawat dalam melaksanakan pemasangan gelang kuning pada pasien resiko tinggi jatuh IV. Indikator International Library Acute Myocardial Infarction (AMI) 1) I- AMI -1 Pemberian Aspirin pada saat pasien terdiagnosa AMI 2) I- AMI -2 Resep Aspirin pada pasien pulang yang terdiagnosa AMI 3) I- AMI -9 Angka Mortalitas AMI Perinatal Care (PC) 1) I- PC -5 Pemberian ASI Eksklusif Nursing-Sensitive Care (NSC) 1) I- NSC -4 Insiden Pasien Jatuh selama masa perawtan di rumah sakit 2) I- NSC -5 Pasien jatuh yang mendapatkan cedera V. Indikator Unit Kerja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 1) Kejadian Infeksi Saluran Kemih 2) Kejadian Infeksi Luka Operasi 3) Kejadian Dekubitus 14
>80% >80% 0% 0% >80%
100% 100% <10% >50% 0% 0%
<0,1% <0,1% <0,1%
4) Kejadian Phlebitis Hemodialisa
<0,1% 80%
4.
1) Utilitas Penggunaan Mesin Hemodialisa Laundry 1) Kualitas Linen Layak Pakai UPSRS
>80%
5.
1) Ketepatan waktu Penanganan Laporan Kerusakan Fasilitas RS TMC K3RS
>80% >80% >80%
6.
1) Kepatuhan Penggunaan APD Cleaning Service di area Perawatan 2) Kepatuhan Penggunaan APD Perawat di Ruang Rawat Inap 3) Ketepatan Waktu Pelaporan Insiden Keselamatan Kerja Ambulance
<10%
7.
1) Penolakan Pelayanan Ambulance Keuangan (Kasir/billing)
0% <20%
10.
1) Angka Ketepatan Pelayanan Administrasi keuangan 2) Keterlambatan Billing pasien rawat inap yang akan pulang Sekretariat 1) Ketepatan waktu permintaan surat keluar Memo internal 1x24jam SDM 1) Pelatihan Karyawan > 20 jam/ tahun 2) Kelengkapan Data Kepegawaian 3) Turn Over Karyawan 4) Survey Kepuasan Karyawan 5) Jumlah Staf rumah sakit TMC dengan Kinerja memuaskan Unit Kerja Kesehatan Lingkungan
>80% >80%
11.
1) Baku Mutu Limbah Cair 2) Pengolahan Limbah Padat berbahaya Rekam Medis 1) 2)
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 jam setelah selasai pelayanan Kelengkapan Informed concent untuk pasien kasus operasi setelah mendapatkan informasi yang jelas
>75% >75%
3)
Angka Kejadian Pulang Paksa
<10%
2. 3.
8. 9.
12.
13.
14. 15. 16.
>75%
4) Utilitas Penggunaan Kamar VIP Gizi 1) Kepuasan Pasien non Diet terhadap makanan yang disajikan 2) Kepuasan Pasien Diet terhadap makanan yang disajikan Farmasi 1) Ketepatan Waktu penerimaan obat racikan dan non racikan 2) Jumlah Medication error
>80% >50% >80% <5% >80% >80%
>80% >80% >80% >80% Berkurang 25% dari th 2015
Rehabilitasi Medik 1) Kejadian Drop Out Pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi yang Direncanakan
<5%
ICU 1) Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72jam
<5%
VK 1) 2) 3) 4)
Kejadian Kematian Ibu karena Eklampsia Kejadian Kematian Ibu Melahirkan karena Sepsis Kejadian Kematian Ibu melahirkan karena perdarahan Jumlah Persalinan dengan Sectio Cesar 15
<5% <5% <5% <25%
17.
18.
Ruang Bayi 1) Kemampuan Penanganan BBLR dengan berat badan 1500-2500gr 2) Pemberian ASI Eksklusif Kamar Bedah
>80% >95% >90% >80% >80%
19.
1) Kelengkapan Daftar Tilik Keselamatan Pasien Tindakan Invasif Operasi 2) Kesesuaian Antara diagnosis pre operasi dengan diagnosis pasca operasi 3) Kelengkapan Laporan Operasi 4) Kelengkapan Assesment pra anastesi 5) Komplikasi Anastesi Rawat Inap 1)
Assesment Medis Pasien Rawat Inap oleh DPJP
>50%
2)
Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika pada pasien rawat inap
>80%
3)
Kejadian Reaksi Transfusi Darah
<10%
4)
Kejadian Infeksi Saluran Kemih
<0,1%
5)
Kejadian Infeksi Luka Operasi
<0,1%
6)
Kejadian Phlebitis
<0,1%
7)
Kejadian Dekubitus
<0,1%
8)
Kepatuhan Perawat melakukan identifikasi Pasien
>80%
9)
Kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan
>80%
20.
21.
100% >50%
10) Insiden Pasien Jatuh Selama Masa Perawatan Di Rumah Sakit
0%
11) Pasien Jatuh Yang Mendapatkan Cedera
0%
12) Kepatuhan Perawatan dalam melaksanakan penandaan pasien resiko tinggi jatuh
>80%
13) Kepatuhan Perawat dalam melakukan assessment Ulang pada pasien resiko tinggi jatuh
>80%
14) Ketepatan penggunaan gelang Identitas pada pasien rawat inap
>80%
15) Pengetahuan pasien tentang fungsi gelang identitas
>80%
16) Kepatuhan Perawat melakukan Double check pada obat high alert
>80%
17) Ketepatan pemberian stiker pada Obat High Alert yang diberikan lewat infus kepada pasien di ruang perawatan
>80%
Rawat Jalan 1)
Ketepatan Pelayanan Dokter di Rawat Jalan
>80%
2)
Kejadian Infeksi Luka Operasi
<0,1%
3)
Kepatuhan Perawat menjelaskan fungsi dan tujuan gelang identitas
>80%
1)
Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
>90%
2)
Kepatuhan Perawat menjelaskan fungsi dan tujuan gelang identitas
>80%
IGD
16
22.
CSSD 1) Kelengkapan dan Kelayakan alat Instrument
23.
24.
Marketing 1)
Visit Perusahaan, asuransi, dan instansi mitra
2)
Jumlah Publikasi
Humas 1)
25.
26.
29.
Pending purchase order barang ruting dalam 1 minggu
>80%
2)
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d pengadaan barang di rumah sakit
>80%
Costumer Service Mobile
31.
32.
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, bersih dalam 30 menit
>80%
Cleaning Service Ketepatan waktu pembuangan sampah medis di nurse station sesuai jadwal pagi sore
>80%
IT 1) Respon time terhadap penerimaan laporan kerusakan alat IT maksimal 30 menit
>80%
2)
>80%
Pelaksanaan pemeliharaan/ maintenance alat IT sesuai jadwal
Security 1)
30.
>80%
1)
1) 28.
Komplain costumer ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Purchasing
1) 27.
>80%
Jumlah kejadian yang direspon <10menit
>80%
Komite PMKP 1)
Ketepatan pelaksanaan program sesuai target
>75%
2)
Kehadiran anggota PMKP pada saat rapat
>80%
3)
Kepatuhan Unit Kerja dalam pengisian Indikator Mutu yang telah ditetapkan
>80%
4)
Persentase Indikator Mutu yang sudah sesuai target
>80%
Komite Medik 1)
Kehadiran anggota Komite Medik pada saat rapat
>80%
2)
Jumlah Dokter yang mengikuti Workshop
>80%
3)
Jumlah staf Medis dengan kinerja memuaskan
>50%
Panitia Farmasi Therapi 1)
Kepatuhan dokter terhadap formularium di rumah sakit TMC
17
>80%
33.
Komite Keperawatan 1)
34.
36.
NO
Kelengkapan pengisian SBAR dan TBAK
>80%
Bidang Keperawatan 1)
Survey Kepuasan pasien rawat inap satu bulan sekali
>80%
2)
Assesment ulang pasien kondisi kritis
>80%
3)
Jumlah Perawat dengan grading penilaian hijau
>50%
4)
Jumlah koordinator dengan kinerja memuaskan
>80%
Komite Tenaga Lainnya 1)
37.
>80%
Sasaran Keselamatan Pasien 1)
35.
Kredensial staf keperawatan rumah sakit TMC
Jumlah Apoteker, Radiografer, Analis, dan tenaga medis lainnya dengan kinerja memuaskan
>80%
Sub Komite Keselamatan Pasien 1)
Ketepatan waktu pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
>80%
2)
Pelapor yang melaporkan adalah yang bekerja diruangan tersebut terlibat
>80%
SASARAN
TARGET
II
Clinical Pathway
Kepatuhan DPJP terhadap Clinical Pathway yang telah ditetapkan adalah 50%
III
Tujuh
a. Assesmen budaya Keselamatan Pasien di RS TMC termasuk ke dalam budaya
Langkah
Keselamatan Pasien
generative (a learning oraganization) b. Deklarasi tentang gerakan moral ‘Keselamatan Pasien’ telah dicanangkan oleh direktur RS TMC c. Ronde Keselamatan pasien dilakukan setiap satu bulan sekali d. RS Menunjuk penanggung jawab operasional Keselamatan Pasien, yakni komite PMKP. Direktur membuat SK penetapan Komite PMKP. e. RS Menunjuk penggerak/ “champion” di tiap unit, yakni tiap -tiap koordinator di unit kerja. Direktur membuat SK penugasan kepada tiap-tiap koordinator untuk menjadi penggerak program PMKP di unit kerja f. Tenaga medis dan non medis di RS TMC diwajibkan melaksanakan briefing dan debriefing (preconferene- post conference) pada saat pertukaran shift jaga kerja g. Aktivitas Pengelolaan Risiko akan dikoordinasikan oleh Subkomite Manajemen Risiko. Komite PMKP akan membuat kebijakan dan strategi manajemen risiko RS TMC. Nantinya diharapkan pada tahun 2016 ini, setiap unit kerja minimal dapat melakukan proses manajemen risiko dengan cara FMEA. h. Kembangkan sistem Pelaporan. Komite PMKP telah membuat penduan pelaporan insiden Keselamatan Pasien yang telah disetujui oleh Direktur RS TMC. Tugas selanjutnya dari komite PMKP adalah memastikan sistem pelaporan tersebut berjalan
18
sesuai dengan yang diharapkan. Untuk itu kami telah membuat indikator mutu yang menggambarkan kualitas sistem pelaporan di RS TMC. i. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien. RS TMC telah membuat kebijakan terkait dengan komunikasi staf RS dengan pasien atau keluarga pasien. j. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Insiden-insiden KP yang terjadi akan di lakukan RCA sederhana maupun RCA sehingga staf dapat belajar dari insiden tersebut. Dan hasil/ rekomendasi RCA akan disosialisasikan ke setiap staf di RS TMC. IV
Penilaian Kinerja Staf Rumah Sakit TMC
a. Program kerja RS TMC tahun 2016 berjalan 80% dari yang direncanakan (Kinerja Direktur) b. Jumlah staf medis dengan kinerja memuaskan lebih dari 50% c. Perawat dengan grade hijau lebih dari 50% d. Jumlah koordinator dengan kinerja memuaskan lebih dari 80% e. Jumlah Apoteker, Radiologist, analis lab dengan kinerja memuaskan lebih dari 80% f. Jumlah staf RS TMC dengan kinerja memuaskan lebih dari 80%
V
Evaluasi dan
kinerja
perjanjian
kontrak lainnya
a. Hak dan Kewajiban dari kedua belah pihak sesuai dengan perjanjian awal b. Pembuatan Kebijakan dan Panduan mengenai evaluasi kinerja pihak ketiga terselesaikan, terutama 3 outsourching dari beberapa outsourching yang ada di rumah sakit TMC yakni PT. Oxy, Medifest, dan Hemodialisa. c. Pembuatan kuisioner survey kepuasan TMC terhadap pihak ketiga dengan survey hasil memuaskan.
VI
Pendidikan
dan
Pelatihan PMKP
a. Dua anggota Komite PMKP di berangkatkan untuk mengikuti Wokshop PMKP yang diadakan KARS b. Tiga anggota Komite PMKP diberangkatkan untuk mengikuti workshop Patient Safety yang diadakan KARS c. Direktur RS TMC diberangkatkan untuk mengikuti workshop Patient safety yang diadakan KARS d. Penanggung jawab Pengisi data indikator mutu akan mengikuti pelatihan internal tentang bagaimana mengisi data indikator mutu e. Penanggung jawab pengumpul data indikator mutu akan mengikuti pelatihan internal tentang bagaimana mengumpulkan data dan menganalisis data indikator f. Anggota PMKP akan mengikuti pelatihan internal tentang bagaimana validasi data g. Koordinator akan mengikuti pelatihan internal tentang bagaimana menetapkan grading risiko dan melakukan RCA sederhana h. Semua civitas hospitalia RS TMC terpapar dengan alur pelaporan Insiden KP i. RS TMC mengadakan program manajemen risiko dengan satu kali FMEA
19
BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No
Nama Kegiatan
Bulan di Tahun 2016 Jan
1
Feb
Mar
Indikator Mutu RS TMC Rapat Pemilihan indikator mutu kunci di area prioritas (brainstorming) Rapat penetapan indikator mutu kunci area prioritas dan pembuatan profil indikator Sosialisasi indikator mutu Pengisian indikator Mutu Validasi data hasil indikator mutu Analisis Hasil indikator Mutu Rencana tindak lanjut hasil analisis
2
Clinical Pathway Rapat pemilihan clinical pathway (brainstorming) Rapat Penetapan clinical pathway Sosialisasi pelaksanaan clinical pathway Pelaksanaan clinical pathway Evaluasi pelaksanaan clinical pathway Rencana tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan
20
Apr
Mei
Jun
Jul
Agu
Ket Sep
Okt
Nov
Des
CP
3.
Tujuh Keselamatan Pasien Assesmen budaya keselamatan pasien RS TMC Deklarasi gerakan moral “Keselamatan Pasien” Ronde Keselamatan Pasien Sosialisasi manajemen risiko di RS TMC (FMEA) Melakukan FMEA Sosialisasi alur pelaporan insiden KP Rapat Insidentil membahas insiden KP Melakukan RCA pada insiden KP dg grading kuning/ merah
4
Penilaian Kinerja Staf RS TMC Jajaran Direksi Bidper Koordinator Perawat Pelaksana Staf Medis Tenaga Medis Lainnya Staf RS TMC
5.
Monitoring dan Evaluasi Kontrak dg pihak luar Monitoring dan Evaluasi Hak dan Kewajiban
21
kedua belah pihak Pembuatan Kebijakan dan Panduan Evaluasi Kinerja Pihak ketiga Survey Kepuasan TMC terhadap pihak ketiga
6.
Pendidikan dan Pelatihan PMKP Pelatihan eksternal workshop PMKP (2 orang) Pelatihan Eksternal workshop patient safety (2 orang) Pelatihan Internal pengisian data indikator Pelatihan Internal Pengumpulan data dan analisis data Pelatihan Internal Validasi Data Pelatihan Internal Alur Pelaporan Insiden KP Pelatihan Internal risk grading dan RCA sederhana Pelatihan Internal RCA Pelatihan Internal FMEA
7.
Program IT PMKP Pembuatan proposal Pembuatan program IT Sosialisasi program IT Monitoring dan evaluasi program IT 22
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
Materi/ substansi yang akan di monitoring dan evaluasi adalah: 1. Pelaksanaan setiap kegiatan program PMKP RS TMC 2. Hasil Indikator Mutu RS TMC 3. Hasil analisis/ rekomendasi RCA 4. Hasil analisis/ rekomendasi FMEA 5. Hasil penilaian kinerja staf RS TMC 6. Hasil penilaian kontrak kerja dengan pihak luar Evaluasi Pelaksanaan kegiatan program PMKP dilakukan setiap satu bulan sekali dibawah tanggung jawab Komite PMKP. Jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut akan dievaluasi setiap satu bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Laporan evaluasi kegiatan program PMKP dibuat maksimal sebelum tanggal 10 bulan berikutnya. Format laporan evaluasi setiap kegiatan mengikuti format dalam regulasi tata naskah RS TMC. Laporan dibuat oleh komite PMKP dan dilaporkan kepada direktur RS TMC dan PT Jasamatra Karya Prima. Hasil monitoring dan evaluasi akan disertai oleh analisis dan rencana tindak lanjutnya.
23
BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Setiap kegiatan harus didokumentasikan dari mulai persiapan sampai tahap evaluasi. Pencatatan kegiatan program PMKP meliputi waktu kegiatan mulai dari persiapan sampai evaluasi, SDM yang terlibat, pemasukan dan pengeluaran dana, sarana dan prasarana RS TMC yang digunakan, target yang tercapai, kekurangan kegiatan tersebut sehingga tidak maksimal, dan rekomendasi ke depan agar kegiatan tersebut dapat berjalan lebih maksimal. Format pencatatan kegiatan mengikuti format dalam regulasi tata naskah RS TMC. Laporan setiap kegiatan program PMKP dibuat maksimal satu minggu setelah kegiatan tersebut selesai. Laporan evaluasi setiap kegiatan mengikuti format dalam regulasi tata naskah RS TMC. Laporan dibuat oleh komite PMKP dan dilaporkan kepada direktur RS TMC dan Dewan Komisaris PT Jasamatra. Di laporan tersebut juga disertakan evaluasi dari kegiatan tersebut meliputi target yang tercapai, kekurangan kegiatan tersebut sehingga tidak maksimal, dan rekomendasi ke depan agar kegiatan tersebut dapat berjalan lebih maksimal.
24
BAB X RENCANA ANGGARAN
1. Registrasi Seminar/workshop PMKP 2 orang ........................................ .Rp. 10.000.000,(Sudah dilaksanakan 10-11 Mei 2016) 2. Registrasi Seminar/ workshop Patien Safety 4 orang .............................Rp. 16.500.000,(Sudah dilaksanakan 9-11 Desembar 2015) 3. Akomodasi dan Transportasi 4 orang @ Rp. 1.500.000,- ........................Rp. 6.000.000,4. Pelatihan Internal 7x @ Rp. 3.000.000,- ............................................. ...Rp. 21.000.000,5. Program IT PMKP ........................................................... ........................Rp. 20.000.000,6. Rapat- rapat 4x @ 12 bulan @ Rp. 100.000,- .........................................Rp. 4.800.000,7. Kesekretariatan ........................................................................................Rp. 5.000.000,Total ...............................................................................................................Rp. 83.300.000,-
25
BAB XI PENUTUP
Demikianlah, program kerja Komite PMKP tahun 2016 telah selesai disusun. Kami harapkan dengan adanya program kerja ini, Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien di RS TMC menjadi prioritas semua staf RS TMC, program-program yang direncanakan dapat berjalan, dan sasaran-sasaran yang ditetapkan dapat tercapai. Semoga program kerja Komite PMKP dapat dukungan dari civitas hospitalia, khususnya dari Dewan Komisaris, Jajaran Direksi, para koordinator, dan para staf RS TMC.
Januari, 2016
26
