PRODUKSI FARMASI RUMAH SAKIT
Standar Pelayanan Farmasi Rmah Sakit (KepMenkes RI No. 1197/MENKES/SK/X/2004) produksi merupakan kegiatan membuat, merubah bentuk, dan pengemasan kembali sediaan farmasi steril atau nonsteril nonster il untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan di rumah sakit
Kriteria obat yang diproduksi :
Sediaan farmasi dengan formula khusus
Sediaan farmasi dengan harga murah
Sediaan farmasi dengan kemasan yang lebih kecil
Sediaan farmasi yang tidak tersedia dipasaran
Sediaan farmasi untuk penelitian
Sediaan nutrisi parenteral
Rekontruksi sediaan obat kanker
Tugas Pokok Produkksi FRS :
Perencanaan produksi : macam dan jumlahnya
Usulan pengadaan bahan baku (berkhasiat, tambahan), wadah dan etiket
Proses produksi
Distribusi hasil produksi
Pencatatan dan pelaporan
Evaluasi
Persyaratan fisik sub instalasi produksi, seperti dipersyaratkan dalam pedoman pengelolaan instalasi farmasi rumah sakit (1990) adalah tersedianya bangunan/fasilitas produksi obat yang memenuhi standar, yaitu :
Ruang cuci alat/botol
Ruang non steril
Ruang penyimpanan/produk aquadest
Ruang smi-steril
Ruang autoclave (berdekatan autoclave (berdekatan dengan filtrasi)
Ruan administrasi kepala
Ruang locker
Ruang laboratorium internal
Ruang toilet
Bagian Produksi Steril 1. Produksi Aqua Destilata Steril
Aqua destilata steril banyak diperlukan di rumah sakit, misalnya untukirigator dalam operasi urologi, untuk cuci luka, sebenarnya yang digunakan aqua demineralisata, yaitu air hasil resin resi n penukar kation dan resin penukar penukar kation
2. Produksi Infus/Obat Suntik Steril
Bagian steril memproduksi infus/obat suntik seperti NaCl 0,9%, glukosa 40%, dan Methylen blue 5%. Selain itu juga memproduksi memproduksi :
Penyiapan nutrisi parenteral (bukan Total Parenteral Nutrisi)
Pencampuran obat seril
Penyiapan obat-obat kanker/sitostatika
3. Penyiapan Nutrisi Parenteral
Makan dan minum secukupnya tubuh kita akan mendapatkan air, elektrolit, trace element, vitamin dan nutrient lain, seperti karbohidrat, protein dan lemak, yang digunakan sebagai sumber energi, komponen structural sel dari jaringan Penyiapan nutrisi parenteral dilakukan dibagiab produksi steril, dekerjakan oleh tenaga yang terlatih secara aseptis sesuai dengan kebutuhan pasien dengan menjaga stabilitas sediaan, formula standard an kepatuhan terhadap prosedur yang menyertai. Faktor yang perlu diperhatian :
Tim yang terdiri dari dokter, apoteker, dan perawat
Sarana da prasarana
Ruangan khusus
Lemari pencampuran Biological pencampuran Biological safety cabinet
Kantong khusus untuk nutrisi parenteral
4. Pencampuran Pencampuran Obat Steril
Resiko utama pencampuran obat steril sesui kebutuhan pasien adalah stabilitas, kompatibilitas, dan kontamiasi mikroba
Kegiatan :
Mencampur sediaan intravena ke dalam cairan infus
Melarutkan sediaan intravena dalam bentuk serbuk dengan pelarut yang sesuai
Mengemas menjadi sediaan siap pakai
5. Penyiapan obat-obat kanker/sitostatika/obat anti neoplastik
Secara operasional dalam mempersiapkan dan melakukan harus sesuai prosedur yang ditetapkan dengan alat pelindung diri yang memadai, sehingga kecelakaan terkendali. Kegiatan :
Melakukan perhitungan dosis secar akurat
Melarutkan sediaan obat kanker dengan pelarut yang sesuai
Mencampursediaan obat kanker sesuai dengan potokol pengobatan
Mengemas dalam kemasan tertentu
Membuang limbah sesuai prosedur yang berlaku
Faktor yang perlu diperhatikan :
Cara pemberian obat kanker
Ruangan khusus yang diranang dengan kondisi yang sesuai
Lemari pencampuran Biological pencampuran Biological safety cabinet
Hepa filter
Pakaian khusus
Sumber daya manusia yang terlatih
Pengawasan mutu dilakukan terhadap :
Ruangan : penbuatan, pengujian, penyimpanan
Alat
Proses pembuatan
Hasil jadi
Ruang/tempat dan peralatan produksi yang menjamin mutu produk, meliputi :
Ruang perantara Laminar air flow/Biologycal Safety Safety Cabinet
Otoclaf
Oven
GUDANG FARMASI, FARMASI, RUANG PRODUKSI DAN STERILISASI PENDAHULUAN Instalasi farmasi rumah sakit adalah bagian yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan perbekalan farmasi. Dalam melaksanakan tugasnya, IFRS dapat dibagi ke dalam dua fungsi yaitu fungsi klinik dan non klinik. Fungsi klinik adalah fungsi yang secara langsung dilakukan sebagai bagian yang terpadu dari perawatan penderita atau memerlukan interaksi dengan professional kesehatan lain yang secara langsung terlibat dalam pelayanan penderita. Sedangkan fungsi non klinik biasanya tidak secara langsung dilakukan sebagai bagian yang terpadu dalam pelayanan penderita meliputi fungsi manajerial. Salah satu fungsi non klinik farmasi yang dilaksanakan di Instalasi farmasi di RSSN adalah sterilisasi, produksi dan gudang farmasi. Kegiatan sterilisasi alkes dan lainnya di RSSN, berada di bawah tanggung jawab instalasi farmasi. Di bagian ini dilakukan sterilisasi terhadap alat kesehatan, pembuatan aquadest, NaCl 0,9 % dengan menggunakan peralatan yang menunjang pelaksanaannya. Untuk sterilisasi di gunakan autoclave, untuk pembuatan aquadest digunakan alat destilasi. Sedangkan pembuatan NaCl 0,9 % di buat dengan dengan menggunakan larutan aquadest. Kegiatan Kegiatan produksi dilakukan untuk obat yang diracik atau recentus parantus. Kegiatan farmasi digudang meliputi perencanaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, pelaporan. Gudang juga berada di bawah instalasi farmasi yang di kepalai oleh seorang apoteker. I. Sterilisasi Prosedur tetap pelaksanaan sterilisasi meliputi: A. Prosedur tetap pemakaian alat automatic autoclave(S-2D) STERILISASI: 1. Buka penutup (lid) dan isi 1,5 liter ke dalam bejana, masukkan alat/benda yang di ingin disterilakan ke dalam bejana. Tutup penutup(lid) kemudian kunci dengan memutar handle yang kencang 2. Aturlah waktu yang di inginkan pada timer, time r, atur tombol pemilihan STR/DRY pada posisi “STR” 3. Tekan tombol utama “ON”(tombol hitam). Lampu hijau akan menyala dan mengindikasikan bahwa heater sedang bekerja 4. Katup evaluasi udara secara otomatis tertutup sete lah udara menguap (evaluasi) 5. Tekanan akan naik sampi 1.2 kg/cm, system control tekanan akan mengatur secara otomatis (temperature 1210C-1230C) 6. Timer mulai bekerja setelah tekanan yang di atur terc apai, tandanya lampu merah menyala 7. Setelah sterilisasi berakhir buzzer akan berbunyi. Dari supply PLN akan terputus ( lampu hijau atau merah padam) kemudian buka katup pembuangan uap 8. Pastikan tidak ada tekanan lagi atau pressure gauge dalam kondisi “0” sa at penutup bejana di buka , tekan tombol utama “OFF” “OFF” PENGERINGAN 1. Buka katup pembuangan air setelah proses sterilisasi selesai 2. Pindahkan posisi tombol pemilihan STR/DRY ke “DRY” atur waktu 30 -60 menit(lampu merah dan orange Akan menyala) 3. Buzzer bunyi setelah proses sterilisasi
4. Matikan tombol power ke “OFF” 5. Buka bejana B. Prosedur tetap pemakaian alat autoclave Horizonatal everlight 1. Buka katup A, C, D, E, F dan tuutp katup B 2. Masukkan air melalui corong W (katup A) sampi 90% gelas terisi 3. Tutp katup A, C, D, E, F serta katup bagian atas dan bawah gelas di buka 4. Hidupkan aliran listrik 5. Jika H meter menunjukkan tekanan antara 1,2-1,4 Kg/cm, buka katup C 6. Jika G meter menunjukkan tekanan antara 1,2-1,4 kg/cm, buka katup F(buka sedikit dan pertahankan supaya tekanan pada meter H dan G tetap antara 1,2-1,4 kg/cm) dan sushu 1210C 7. Jika tekanan dan suhu sudah tetap, maka atur timer selama 45 menit(proses sterilisasi) 8. Setelah 45 menit, tuutp katup C, F dan buka katup E 9. Jika tekanan pada gambar meter sudah menunjukkan 0, atur timer selama 30 menit(proses pengeringan) 10. Setelah 30 menit matikan aliran listrik, buak katup D sampai tekanan pada meter H dan G nol, kemudian buak pintu alat. C. Prosedur tetap pemakaian alat autoclave Jericho JE-356 1. Buka kran exhaust, kran sterilizing dan kran air masuk, isi autoclave dengan air aquadest sampai ketanda hijau di tabung kaca 2. Masukkan alat-alat yang akan disterilkan ke dalam autoclave, kemudian pintu chamber autoclave ditutup dan dikunci 3. Tutup semua kran 4. Stel timer sesuai keperluan (missal 30 menit), kemudian tombol power di hidupkan 5. Jika tekanan meter pada jaket menunjukkan tekanan 1,2 kg/cm, bukalah kran sterilizing 6. Jika tekanan meter chamber mencapai 1,2 kg/cm dan suhu 121 0C, hidupkan tombol timer (missal 30 menit), buzzer/bel akan berbunyi bila tahap sterilisasi telah selesai 7. Tututplah kran sterilizing, bukalah kran dr ying dank ran exhaust, stel timer untuk pengeringan (missal 30 atau 45 menit), buzzer/bel akan berbunyi jika tahap pengeringan selesai. WAKTU DAN SUHU STERILISASI
Bahan yang disterilkan
Bahan yang perlu pengeringan: Gauzze, linen, cotton Bahan yang hanya perlu disterilkan saja:
Waktu yang diperlukan untuk sterilisasi 1,2 kg/cm 0 dan suhu 121 C 30 menit
Waktu pengeringan
30 s/d 45 menit
20 menit
Logam, instrument gelas
II. Pembuatan aquadest Pembuatan dengan cara destilasi dengan menggunakan alat destilator.
III. Pembuatan NaCL 0,9 % Larutan NaCl 0,9 % artinya dalam tiap 100 ml larutan terdapat 0,9 % gram NaCl Contoh : Buatlah larutan NaCl 0,9 % sebanyak 4 liter menggunakan erlenmeyer 1 liter Penyelesaian : · Dalam 4 liter larutan 0,9 % NaCl terdapat NaCl sebanyak : NaCl (g) : 0,9 x Air ad (ml) : 100 4000 NaCl dalam 4 liter = 0,9x4000 100 = 36 gram · Buat larutan induk NaCl 36 g NaCl larutkan dalam 400 ml NaCl 9% · Encerkan larutan dengan cara : ambil 100 ml larutan induk NaCl tambahkan aquadest sampai 1000 ml · Lakukan proses sterilisasi menggunakan autoclave vertical.
Label autoclave tape control
Protap autoclave tape control: Setelah dibungkus dengan kain kasa, setiap alat kesehatan yang telah disterili sasi, ditempelkan autoclave tape control yang memiliki garis-garis putih dan diberi ta nggal saat dilakukan sterilisasi. Autoclave control ini akan memperlihatkan warna hitam pada garis putih itu jika telah mencapai kadaluarsa (setelah proses sterilisasi). IV. Produksi farmasi Kegiatan produksi farmasi berada di bawah instalasi farmasi yg dikepalai oleh seorang apoteker. Produksi obat dilaksanakan jika ada permintaan dari dokter, apotek rawat inap dan apotek rawat jalan untuk persediaan obat dalam bentuk racikan.
Formula yang dibuat dalam ruang produksi RSUP/RSSN Bukittinggi adalah: 1. Obat penenang 2. Obat asma 3. Puyer 4. OBH Komposisi masing-masing obat 1. Komposisi kapsul ASC (obat penenang)
No. 1.
2.
Nama obat Amitriptyline 25 mg
1 bungkus 5 mg
10 bungkus 2 tablet
Stelazin 5 mg
0,25 mg
0,5 tablet
Clobazam 10 mg Amitriptyline 25 mg
5 mg 10 mg
5 tablet 4 tablet
Stelazine 5 mg
0,25 mg
0,5 tablet
Clobazam 10 mg
5 mg
5 tablet
2. Komposisi kapsul AC (obat penenang)
Nama Obat Amitriptyline 25 mg
1 bungkus 5 mg
10 bungkus 2 tablet
Carbamazepine 200 mg
100 mg
5 tablet
3. Komposisi kapsul AEL (obat asma)
Nama Obat Aminofiline
1 bungkus 150 mg
10 bungkus 7,5tab
100 bungkus 75 tab
Luminal tab
10 mg
1 tab/100 mg
10 tab/100 mg
CTM tab 4 mg
2 mg
5 tab
50 tab
Efedrin tab
12,5 mg
5 tab
50 tab
Prednisone
2 mg
4 tab
40 tab
4. Komposisi racikan puyer
Nama puyer Nama obat Pulvis influenza I Parasetamol tab (PI I) Luminal tab CTM
1 bungkus 40 mg
10 bungkus 0,8 tab
5 mg
1,7 tab/30 mg 17 tab/30 mg (5 (0,5 tab/100 mg) tab/100 mg)
0,5 mg
100 bungkus 8 tab
Pulvis influenza Parasetamol tab II (PI II) Luminal tab CTM
10 mg
3,3 tab/30 mg (1 33 tab/30 mg (10 tab/100 mg) tab/100 mg) 1,25 tab
12,5 tab
0,4 tab 2,5 tab
4 tab 25 tab 42 tab/30 mg (12,5 tab/100 mg)
1 mg
Pulvis influenza Parasetamol tab III (PI III) Luminal tab
125 mg
CTM
1 mg
4,2 tab/30 mg (1,25 tab/100 mg)
Efedrin tab
3 mg
2,5 tab
25 tab
250 mg
1,2 tab 5 tab
12 tab 50 tab
Pulvis influenza Parasetamol tab IV (PI IV) Luminal tab CTM
12,5 mg
15 mg
5 tab/30 mg (1,5 50 tab/30 mg (15 tab/100 mg) tab/100 mg)
1,5 mg
Efedrin tab
3,75 tab
37,5 tab
2 tab
20 tab
5 mg
5. Komposisi OBH (obat batuk)
Nama obat Succus
20 botol 50 g
100 botol 250 g
Ammonium chloride
30 g
150 g
Sasa
30 ml
150 ml
12,5 tab 15 tab
0,5 mg
Efedrin tab
75 mg
1,25 tab 1,5 tab
Dalam hal ini, hieginitas produksi memang benar-benar harus diperhatikan sehingga kualitas obat yang diterima pasien tetap memiliki mutu yang baik. Pada pelaksanaan dilapangan terdapat kekurangan yaitu pada personal yang melakukan kegiatan produksi. Seharusnya personal yang berada di ruang produksi haruslah mengenakan pakaian lengkap seperti jas khusus produksi/jas laboratorium, penutup kepala, dan masker. Hal ini tidak ditemui di ruang produksi RSUP/RSSN Bukittinggi. V. Gudang Kegiatan di gudang merupakan salah satu rangkaian pengelolaan perbekalan farmasi di Rumah sakit yang dilakukan oleh instalasi farmasi. Adapun cakupan pengelolaan perbekalan farmasi di rumah sakit meliputi : perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, pemberian obat, pengendalian, penghapusan, pelaporan dan evaluasi 1. Perencanaan
Perencanaan perbekalan farmasi adalah salah satu fungsi yang menentukan dalam proses pengadaan pebekalan farmasi di rumah sakit. Tujuan perbekalan farmasi untuk menetapkan jenis dan jumlah perbekalan farmasi sesuai dengan pola penyakit dan kebutuhan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Ø Tahapan perencanaan kebutuhan perbekalan farmasi meliputi: 1. Pemilihan Fungsi pemilihan adalah untuk menentukan apakah perbekalan farmasi benar-benar di perlukan sesuai dengan jumlah pasien/kunjungan dan pola penyakit dirumah sakit. Kriteria pemillihan kebutuhan obat yang baik meliputi: a. Jenis obat yang dipilih seminimal mungkin dengan cara menghindari kesamaan jenis b. Hindari penggunaan obat kombinasi, kecuali jika obat kombinasi mempunyai efek yang lebih baik di banding obat tunggal c. Apabila jenis obat banyak, maka kita memilih berdasarkan obat pilihan (drug of choice) dari penyakit yang prevalensinya tinggi Pemilihan obat di Rumah Sakit Stroke Nasional merujuk kepada Daftar Obat Essensial Nasional (DOEN) sesuai dengan kelas t ype B yang di dapat oleh rumah sakit ini, Formularium RS, Formularium jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin, Daftar Plafon Harga Obat(DPHO) Askes dan jaminan social Tenaga Kerja (Jamsostek). Sedangkan pemilihan alat kesehatan di rumah sakit ini berdasarkan dari data pemakaian oleh pemakai, standar ISO, daftar harga alat, daftar alat kesehatan yang dikeluarkan oleh Dirjen Binfar dan Alkes, serta spesifikasi yang ditetapkan oleh rumah sakit. 2. Kompilasi penggunaan Kompilasi penggunaan perbekalan farmasi berfungsi untuk mengetahui penggunaan bulanan masing-masing jenis perbekalan farmasi di unit pelayanan selama setahun dan sebagai data pembanding bagi stok optimum. Dan rumah sakit stroke nasional untuk mengetahui penggunaan bulanan berdasarkan dari laporan bulanan yang dibuat masing-masing ruang gudang, ruang produksi dan steril. Informasi yang didapat dari kompilasi penggunaan perbekalan farmasi adalah: a. Jumlah penggunaan tiap jenis perbekalan farmasi pada masing-masing unit pelayanan b. Persentase penggunaan tiap jenis perbekalan farmasi terhadap total penggunaan setahun seluruh unit pelayanan c. Penggunaan rata-rata untuk setiap jenis perbekalan farmasi 3. Perhitungan kebutuhan Pendekatan perencanaan kebutuhan dapat dilakukan melalui beberapa metoda: a. Metoda konsumsi Perhitungan kebutuhan dengan metode konsumsi didasarkan pada riel konsumsi perbekalan farmasi periode yang lalu, dengan berbagai penyesuaian dan koreksi. Untuk rumah sakit stroke nasional mengunakan metode konsumsi. Ada 9 langkah untuk menentukan metoda konsumsi: 1. Menentukan pemakain nyata dalam 1 tahun Rumus: (stok awal tahun+ jumlah pemasukan obat) – (sisa stok+ obat yang kadaluarsa/hilang) 2. Menentukan pemakaian rata-rata 3. Menghitung kekurangan obat Rumus: pemakaian nyata
Bulan selama obat itu ada 4. Menentukan kebutuhan obat 5. Menghitung kebutuhan obat untuk tahun yang akan datang 6. Menghitung kebutuhan waktu tunggu 7. Menentukan buffer stok 8. Menentukan jumlah obat 9. Menentukan jumlah obat yang di sediakan b. Metoda morbiditas/epidemiologi Metode epidemiologi merupakan salah satu metode perencanaan berdasarkan pola kunjungan kasus penyakit. Langkah-langkahnya adalah : 1. Menghitung jumlah masing-masing obat untuk tiap satu penyakit 2. Menghitung kebutuhan obat tiap-tiap penyakit untuk satu tahun. Untuk s atu jenis obat yang digunakan untuk berbagai macam penyakit maka dihitung kebutuhan untuk masing-masing penyakitnya. Jika ada satu penyakit yang menggunakan dua atau lebih jenis obat, maka ditentukan persentase masing-masing penggunaannya. 3. Menghitung kebutuhan obat untuk tahun yang akan datang 4. Menghitung kebutuhan waktu tunggu 5. Menentukan buffer stok 6. Menentukan jumlah obat 7. Menentukan jumlah obat yang di sediakan Di RSUP/RSSN Bukittinggi proses perencanaan dilakukan oleh panitia perencaan yang ditunjuk oleh instalasi farmasi dan dilakukan satu kali dalam setahun dengan menggunakan metode konsumsi. 2. Pengadaan Pengadaan merupakan kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan obat di rumah sakit yang telah direncanakan dan disetujui. Tujuan pengadaan adalah : mendapatkan perbekalan f armasi dengan harga yang layak, dengan mutu yang baik, pengiriman yang tepat waktu, proses berjalan lanca dan tidak butuh tenaga dan waktu berlebih. Di RSUP/RSSN Bukittinggi, system yang digunakan adalah penunjukkan langsung karena pembelian yang sedikit untuk masing-maisng item obat. Hal ini disebabkan karena acuan standar formularium yang tidak spesifik sehingga tiap dokter bisa meminta obat-obat yang diinginkannya. Kemudian kegiatan selanjutnya yang dilakukan oleh bagian gudang RSUP/RSSN Bukittinggi adalah : - Penerimaan barang - Pencatatan - Penyimpanan - Distribusi - Pelaporan Penerimaan barang : Barang diterima oleh panitia penerima dan panitia penerima melakukan pemeriksaan apakah sesuai dengan pemesanan, memeriksa tanggal expire date, jumlah, adakah kerusakan atau tidak. Jika barang sudah dinyatakan sesuai maka barang akan masuk gudang dengan pencantuman tanda terima.
Untuk obat-obat ASKES, barang langsung dibawa ke gudang dengan menyertai fakturnya. Jika barang tidak sesuai atau mengalami kerusakan ataupun tanggal expire date terlalu dekat maka dilakukan retur Pencatatan : Pencatatan dilakukan di buku Barang Masuk dan dicatat dikartu stok. Pencatatan juga dilakukan dengan menggunakan system komputerisasi. Penyimpanan : Penyimpanan dilakukan pada gudang dengan mengelompokkan obat-obat berdasarkan jenisnya. Obat tablet diletakkan bersamaan dengan obat-obat tablet. Begitu juga halnya obat-obatan dalam bentuk larutan dan injeksi serta alat-alat kesehatan. Penyusunan obat-obatan hendaklah berdasarkan alphabet. Namun, hal ini tidak ditemui di gudang RSSN Bukittinggi. Distribusi : System pengeluaran obat-obatan dilakukan berdasarkan FIFO (first in first out). Pengeluaran barang ditulis di daftar mutasi barang dan dilakukan pencatatan di kartu stok dan secara komputerisasi. Pelaporan : Pelaporan dilakukan setiap bulan yang dibuat oleh kepala gudang dan disetujui oleh apoteker. VI. Lampiran 1. Autoclave
2. Destilator
3. NaCl 0,9 %
4. Contoh surat pemesanan a. PSikotropika
b. ASKES
c. Obat Reguler
3. Contoh kartu Stok
4. Contoh kartu mutasi
Perhitungan Jumlah Obat Yang Akan Dianggarkan :
a : pemakaian satu tahun b : Pemakaian rata-rata per bulan c : kekurangan obat d : kebutuhan obat sesungguhnya (real) e : kebutuhan obat yang akan datang f : Lead time (waktu tunggu) g : buffer stok h : jumlah obat yang akan diprogramkan I : jumlah obat yang akan dianggarkan
Rumusnya :
a = (stok awal tahun + jumlah obat masuk)- (sisa stok akhir tahun + jumlah obat yang rusak/kadaluarsa) b = (pemakaian satu tahun/ jumlah bulan obat terpakai) atau a/jmlh bulan c = pemakaian rata-rata perbulan x waktu kosong d=a+c e = d + (d x 10 %) 10% perkiraan kenaikan kunjungan f = b x waktu tunggu (lead time) g = buffer stok h = e+f+g i = h - sisa stok
Nb : Lead time = 3 bulan Buffer stok untuk lead time 3 bulan = 5 minggu = 1,25 bulan.
Asering 500 cc inf Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Awal 0 200 60 320 80 120
Masuk 600 200 400 1280 200 0
Keluar 400 340 140 1520 160 120
Sisa 200 60 320 80 120 0
Jul Agt Sep Okt Nov Des Total waktu kosong = 2 bulan a = (0+3420) - (80+0) = 3340 b = 3340/10 bln = 334/bln c = 334 x 2 = 668 d = 3340 + 668 = 4008 e = 4008 + (10% x 4008) = 4408,8 f = 334/bln x 3 bln = 1002 g = 1,25 x 334 = 417,5 h = 4408,8+1002+417,5= 5828,3 i = 5828,3 - 80= 5748,3 Brainact 500 mg tab Bulan Awal Jan 0 Feb 0 Mar 0 Apr 0 Mei 0 Jun 0 Jul 0 Agt 0 Sep 0 Okt 0 Nov 0 Des 0 Total waktu kosong = 0 bulan a= (0+10.350)-(0+0) = 10.350 tab b = 10.350/12 bln = 862,5/bln c=0 d = 10.350 tab e = 10.350 + (10% x 10.350) = 11.385 tab f = 1,25 bln x 862,5/bln = 1078,125 g = 3 bln x 862,5 = 2587,5 tab h= 11.385+1078,125+2587,5 = 15050,625 tab i = 15050,625 tab
0 80 240 60 60 40
Masuk 1800 1500 600 1200 600 1050 1050 600 600 300 300 750 10350
KeluarSisa 1800 0 1500 0 600 0 1200 0 600 0 1050 0 1050 0 600 0 600 0 300 0 300 0 750 0 10350
300 400 0 0 0 40 3420
220 240 180 0 20 0 3340
80 240 60 60 40 80
Divask 5 mg tab Bulan Awal Masuk Jan 0 600 Feb 0 200 Mar 0 400 Apr 0 1280 Mei 0 200 Jun 0 0 Jul 0 300 Agt 0 400 Sep 0 0 Okt 0 0 Nov 0 0 Des 0 40 Total 3420 waktu kosong : 2 bulan a= (0 + 3420) - (80 + 0) = 3340 b= 3340 tab/10 bln = 334 tab/bln c= 2 bln x 334/bln = 668 tab d= 3340 + 668 =4008 e= 4008 + (10% x 4008) = 4408,8 f= 334/bln x 3 bln =1002 tab g= 1,25 bln x 334 = 417,5 h= 4408,8 + 1002 + 417,5 = 5828,3 tab i= 5828,3 - 80 = 5748,3 tab KA-EN 1B inf Bulan Awal MasukKeluarSisa Jan 120 0 40 80 Feb 0 40 120 0 Mar 0 0 0 0 Apr 0 0 0 0 Mei 0 200 140 60 Jun 60 0 0 60 Jul 60 100 140 20 Agt 20 300 140 180 Sep 180 0 120 60 Okt 60 0 0 60 Nov 60 0 40 20 Des 20 0 0 20 Total 640 740 waktu
KeluarSisa 400 200 340 60 140 320 1520 80 160 120 120 0 220 80 240 240 180 60 0 60 20 40 0 80 3340
kosong : 3 bulan a= (120+640) - (20+0) = 740 b= 740 /7 bln = 105,714 /bln c= 105,714/bln x 5 bln = 528,57 d = 740 + 528,57 = 1268,57 e = 1268,57 + (10% x 1268,57) = 1395,427 f= 105,714/bln x 3 bln = 317,142 g = 1,25 bln x 105,714 /bln = 132,1425 h= 1395,427 + 317,142 + 132,1425 = 1844,7115 i= 1844,7115 - 20 = 1824,7115 Otsu NaCl 3% Bulan Awal Jan 180 Feb 240 Mar 260 Apr 160 Mei 100 Jun 20 Jul 0 Agt 40
MasukKeluarSisa 60 0 240 40 20 260 0 100 160 80 140 100 0 80 20 0 20 0 120 80 40 100 60 80
Sep 80 0 60 20 Okt 20 0 0 20 Nov 20 100 40 80 Des 80 0 80 0 Total 500 680 a= (180+500)-(0) = 680 b= 680 /11 bln = 61,8182/bln c= 61,8182 x 1 bln = 61,8182 d=680 + 61,8182 = 741,8182 e= 741,8182 + (10% x 741,8182) = 816,00002 f= 61,8182/bln x 3 bln =185,4546 g= 1,25 bln x 61,8182 = 77,27275 tab h= 816,00002 + 185,4546 + 77,27275 = 1078,72737 tab i= 1078,72737 - 0 = 1078,72737 Soholin 500 mg tab Bulan AwalMasukKeluarSisa Jan 0 300 300 0 Feb 0 600 600 0 Mar 0 900 900 0 Apr 0 900 900 0 Mei 0 0 0 0 Jun 0 0 0 0 Jul 0 300 300 0 Agt 0 450 450 0 Sep 0 0 0 0 Okt 0 300 300 0 Nov 0 300 300 0 Des 0 300 300 0 Total 4350 4350 waktu kosong : 3 bulan a= 4350 b= 4350/9 bln = 483,33 tab/bln c= 483,33 x 3 bln = 1450 d= 4350 + 1450 = 5800 tab e= 5800 + (10% x 5800) = 6380 tab f= 483,33 tab/bln x 3 bln = 1450 tab g= 1,25 bln x 483,33/bln = 604,1625 tab h= 6380 + 1450 + 604,1625 = 8434,1625 tab i= 8434,1625 - 0
= 8434,1625 tab Tilidon 10 mg tab Bulan Awal Masuk Keluar Jan 0 450 450 Feb 0 900 900 Mar 0 1200 1200 Apr 0 1050 1050 Mei 0 750 750 Jun 0 1290 1290 Jul 0 600 600 Agt 0 900 900 Sep 0 300 300 Okt 0 900 900 Nov 0 600 600 Des 0 1200 1200 Total 10140 10140 a= 10140 tab b= 10140 tab /12 bln = 845 tab/bln c= 0 d= 10140 e= 10140 + (10% x 10140) = 11154 tab f= 845 tab/bln x 3 bln = 2535 tab g= 1,25 bln x 845 tab/bln = 1056,25 tab h= 11154 + 2535 + 1056,25 = 14745,25 tab i= 14745,25 - 0= 14745,25 tab
Sisa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Produksi Rumah Sakit 1 Produksi Rumah Sakit Menurut Departemen Kesehatan (2004), produksi merupakan kegiatan membuat, merubah bentuk, dan pengemasan kembali sediaan farmasi steril atau non steril untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Seksi produksi adalah seluruh rangkaian kegiatan dalam menghasilkan suatu obat yang meliputi pembuatan obat mulai dari pengadaan bahan awal, proses pengolahan, pengemasan sampai obat jadi siap didistribusikan. Produksi sendiri dilakukan oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS), bila produk obat/sediaan farmasi tersebut tidak diperdagangkan secara komersial atau jika diproduksi sendiri akan lebih menguntungkan. Produksi obat sediaan farmasi yang dilakukan merupakan produksi lokal untuk keperluan rumah sakit itu sendiri. Da lam proses produksi tersebut dilakukan berbagai tahap mencakup desain dan pengembangan produk, pengadaan, perencanan dan pengembangan proses, produksi, pengujian akhir, pengemasan, penyimpanan, sampai dengan penghantaran produk tersebut pada penderita/profesional kesehatan. Oleh karena itu, IFRS perlu menerapkan standar sistem mutu ISO 9001 dan dilengkapi Cara Pembuatan Obat yang Baik (CPOB). Dalam rangka memutuskan tepat tidaknya produksi lokal di rumah sakit, beberapa faktor yang harus dipertimbangkan adalah rancangan kapasitas dan sumber produksi, seleksi produksi, persediaan produksi serta pengontrolan kualitas dan harga produk. Kriteria obat yang diproduksi: 1. sediaan farmasi dengan formula khusus 2. sediaan farmasi dengan harga murah 3. sediaan farmasi dengan kemasan yang lebih kecil 4. sediaan farmasi yang tidak tersedia di pasaran 5. sediaan farmasi untuk penelitian 6. sediaan nutrisi parenteral 7. rekonstruksi sediaan obat kanker Tujuan perencanan produksi obat adalah merencanakan produksi obat yang sesuai dan kebutuhan rumah sakit. Dalam proses produksi untuk menghasilkan anggaran yang tepat selama produksi maka farmasis akan menentukan inventaris dan pemakaian anggaran yang diperlukan untuk produk akhir dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut : 1. Persediaan dan tingkat pemakaian produk jadi. Mengenai tingkat pemakaian setiap jenis barang yang akan diproduksi. Hal ini dilakukan dengan meninjau kembali catatan dari satu atau dua tahun sebelumnya dan membandingkan catatan ini dengan pola resep yang ditulis o leh dokter. 2. Persyaratan bahan. Seorang farmasis di rumah sakit harus menentukan produk yang akan dibuat dengan memperhitungkan jumlah dan banyaknya produksi yang akan dibuat serta menyusun cara terbaik dan termudah dalam mendapatkan persediaan. Persediaan ini meliputi : Bahan baku, Wadah, Etiket dan bahan lainnya seperti kertas saring, kotak dan etiket khusus.
3. Kepastian produksi. Dalam kapasitas produksi ini farmasis harus mempertimbangkan dua hal yaitu apakah farmasis mempunyai perlengkapan untuk pembuatan produk dan apakah mesin atau perlengkapan tersebut sanggup untuk memproduksi dalam jumlah yang diinginkan. Waktu merupakan faktor yang berharga dalam proses produksi, maka farmasis harus menggunakan ka pasitas maksimum dari peralatannya, pemilihan perlengkapan harusnya dibuat sebagai dasar untuk mendapatkan peralatan yang mempunyai banyak fungsi dan mencegah kerugian akibat penumpukan peralatan mahal yang nantinya tidak akan digunakan. 4. Peralatan produksi dan sumber-sumbernya. Macam dan ukuran dari perlengkapan produksi ya ng disyaratkan dalam farmasi rumah sakit berbeda tiap rumah sakit. Penentuan peralatan berdasarkan jangkauan progra m produksi, jumlah yang akan diproduksi, lainnya waktu yang hendak disyaratkan ke pemakai produk, tersedianya personil dan tersedianya fasilitas fisik. 5. Tenaga produksi Tenaga produksi yang terlalu banyak a kan mengakibatkan pemborosan anggaran, akibatnya harga produksi akan menjadi mahal. Bagian produksi harus diawasi oleh farmasis yang didukung oleh tambahan personil yang terlatih untuk mengadakan pekerjaan non teknis seperti memasukkan cairan ke dalam botol, menyaring, memberi etiket, dan lain-lain. 6. Biaya operasi Biaya operasi yang dikontrol dengan baik tentu akan menghasilkan suatu hasil yang menguntungkan pemakaian biaya operasi yang tepat biasnya digunakan biaya langsung dan tidak langsung. Biaya langsung ditujukan pada tenaga kerja sedangkan biaya tidak langsung ditujukan pada biaya personil dalam kedudukannya sebagai pengawas, tempat sewa, asuransi dan penurunan nilai peralatan, pemeliharaan anggaran rumah tangga dan lain-lain. Biaya tidak langsung seharusnya dibandingkan dengan biaya langsung untuk memastikan biaya sebenarnya dari produk. 1. Perencanaan produksi, mulai dari seleksi produk, pengemasan bahan baku dan kemasan serta pengembangan formula. Dalam perencanaan ini perlu dipertimbangkan seleksi produk yang mungkin untuk dimanufaktur, didasarkan pada permintaan rumah sakit terhadap ketersediaannya, menetapkan kemungkinan pelaksanaannya secara ekonomi dan berdasarkan penilaian dasar. 2. Perencanaan gedung dan fasilitas produksi, peralatan dan personel yang memenuhi syarat. 3. Mengadakan pelatihan personel secara teratur, i nspeksi dan evaluasi kerja. 4. Mengadakan dokumentasi proses produksi. 5. Menjamin mutu produk akhir. Dalam proses produksi, dasar perencanaan produksi adalah formulir permintaan yang dikirim ke instalasi produksi di mana mekanisme pengadaan, penyimpanan dan penyaluran bahan baku dan bahan jadi adalah : a. Untuk pengadaan bahan baku dan pengemasan yang digunakan dalam proses produksi diperoleh dari sub instalasi perbekalan setiap bulan sekali. b. Untuk penyimpanan obat jadi dan bahan baku yang akan digunakan, masing-masing ditempatkan dalam lemari terpisah. c. Obat jadi didistribusikan ke sub instalasi perbekalan untuk kemudian ke ruang atau depo farmasi. Untuk produk yang dipesan oleh pihak lain selain di rumah sakit diambil sendiri. Kegiatan produksi yang dilakukan oleh sub instalasi produksi farmasi ada dua, yaitu: 1. Produk Obat Steril Pembuatan produk steril terbagi menjadi :
1. Produksi steril adalah proses mencampur atau meracik bahan obat steril dan dilakukan di dalam ruang steril. 2. Aseptic dispensing adalah teknik aseptic yang dapat menjamin ketepatan sediaan steril yang dibuat dan bebas kontaminasi. Kegiatan produksi steril yang akan dilakukan sub instalasi produksi farmasi: Total Parenteral Nutrition (TPN) Total parenteral nutrition adalah membuat atau mencampur bahan nutrisi yang berisi asam amino, karbohidrat dan lipid yang steril dengan kadar yang sesuai kebutuhan masing-masing pasien, sehingga dihasilkan sediaan yang steril. Ruang untuk TPN bertekanan positif dari pada di luar karena obat ini tidak berbahaya hanya saja dalam pembuatannya harus steril. IV admixture atau pencampuran obat-obat suntik Proses pencampuran obat steril ke dalam larutan intravena steril untuk menghasilkan suatu sediaan steril yang bertujuan untuk penggunaan Intra Vena (I.V) Ruang lingkup dari IV admixture : 1. Pelarutan serbuk steril. 2. Menyiapkan suntikan IV sederhana (tunggal) 3. Menyiapkan suntikan IV kompleks Keuntungan IV admixture: 1. Terjaminnya sterillitas produk 2. Terkontrolnya kompatibilitas obat 3. Terjaminnya kondisi penyimpanan yang optimum sebelum dan sesudah pengoplosan. Obat Sitostatika Obat sitostatika adalah obat yang digunakan dalam pengobatan kanker (antineoplastik). Peracikan obat kanker atau sitostatika adalah kegiatan rekonstitusi (pencampuran) obat –obat sitostatik dan menyiapkan agar siap digunakan dengan mempertimbangkan dasar –dasar keamanan bagi pekerja dan lingkungan serta prinsip dasar pencampuran obat steril. Sub instalasi produksi farmasi melayani permintaan penyiapan obat sitostatika dengan sumber obat yang berasal dari: a. Farmasi atau apotek Korpri untuk pasien umum b. Apotek askes untuk pasien askes c. YKI (Yayasan Kanker Indonesia) untuk pasien tidak mampu Obat tersebut diberikan pada bagian produksi obat steril maksimal sehari sebelum dilakukan kemoterapi. Sebelum obat dibuat harus dilakukan pengecekan apakah pasien jadi dikempoterapi pada waktu yang telah ditentukan atau tidak. Jika tidak maka obat tidak boleh disiapkan, karena obat harus diberikan segera setelah direkonstitusi mengingat ketidakstabilan obat dan jika terlalu lama disimpan maka obat menjadi rusak. Dalam formulir permintaan obat sitostatika tercantum data pasien meliputi nama, nomor medical record, ruangan, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, umur, luas permukaan tubuh, diagnosis, nama dokter, dan paraf dokter, dan data permintaan obat yang meliputi nama obat, dosis, cara pemberian, volume, jumlah (ampul/vial), pelarut, volume pelarut, volume akhir, expire date, dan alat kesehatan yang digunakan. Rekonstitusi obat sitostatika dilakukan secara aseptik di ruang steril di dalam laminar air flow. Dalam CPOB, ruang yang digunakan untuk kegiatan steril disebut ruang kelas II, tidak boleh mengandung lebih dari 350.000 partikel berukuran 0,5 mikron atau lebih. Dua ribu partikel berukuran 5 mikron
atau lebih, serta tidak lebih dari 100 mikroba setiap meter kubik udara. Tekanan udara di ruangan ini makin ke dalam atau makin mendekati laminar air flow harus makin negatif. Hal ini untuk mencegah keluarnya obat yang direkonstitusi dan ag ar tidak mengkontaminasi personil yang mengerjakannya. Personil yang mengerjakan harus memakai pakaian steril model khusus, penutup kepala, masker, kacamata, sarung tangan, dan penutup kaki. 2. Produk Obat Non Steril Sub instalasi produksi farmasi membuat perencanaan produksi obat -obat yang dibutuhkan selama satu bulan dan mencatat realisasi kerjanya, perencanaan produksi dibuat untuk bulan berikutnya berdasarkan permintaan barang dari sub instalasi apotek pegawai distribusi farmasi dan persediaan minimum produksi, selanjutnya dilaksanakan dalam kegiatan harian. Kegiatan yang dilakukan dalam produksi non steril yaitu pembuatan, pengenceran, dan pengemasan kembali. a. Pembuatan Sub instalasi produksi farmasi memproduksi obat non steril berdasarkan master formula. Produksi obat dilakukan dengan mengisi formulir pembuatan obat. Tahapan pembuatan obat dilakukan berdasarkan urutan seperti contoh yang terdapat pada formulir pembuatan obat dan pada setiap tahap pembuatan harus diparaf oleh petugas yang mengerjakannya. Formulir pembuatan obat dibuat berdasarkan per item obat. Pengemasan dan pemberian etiket dilakukan setelah produksi obat atau pengenceran antiseptik selesai dibuat dan diperiksa kembali. Setelah selesai pengemasan, maka penyelia harus mengisi lembaran atau formulir pengemasan yang berisi tanggal produksi, nama obat, nomor produksi, volume dan kemasan, kemudian diparaf. Selanjutnya formulir pembuatan obat, formulir pengemasan dan etiket diparaf atau diberi cap oleh penanggung jawab sebagai tanda bahwa obat sudah diperiksa dan dapat didistribusikan. b. Pengenceran Pengenceran dilakukan berdasarkan urutan seperti yang terdapat pada formulir obat dan pada setiap tahap harus diparaf oleh petugas yang mengerjakannya. Pengenceran misalnya pembuatan alkohol 70% dari alkohol 95%. c. Pengemasan kembali Pengemasan kembali misalnya Betadine dan Rivanol dari kemasan besar menjadi kemasan yang lebih kecil. Penyimpanan hasil produksi dipisahkan antara obat dalam dan obat luar yang masing-masing disusun secara alfabet. Obat yang lebih dulu dikeluarkan adalah obat yang lebih dulu diproduksi dengan mempertimbangkan waktu kadaluarsanya. Setiap pengeluaran obat dicatat dalam kartu sediaan. Instalasi produksi farmasi melayani kebutuhan barang dari sub instalasi distribusi, apotek pegawai dan apotek korpri. Pengiriman barang dilakukan setiap minggu. Sub instalasi produksi farmasi juga melayani permintaan untuk pembuatan formula khusus yang berasal dari resep dokter dan tidak ada dalam rencana produksi. Laporan-laporan yang dibuat adalah laporan pemasukan dan pengeluaran bahan baku yang dibuat setiap bulan; laporan pembuatan dan pengeluaran produk jadi non steril, serta laporan pelayanan sitostatika. Obta-obat yang diproduksi di instalasi produksi farmasi adalah obat-obat yang lebih murah jika diproduksi sendiri dan obat yang tidak terdapat di pasaran atau merupakan formula khusus. Pertimbangan Teknis Umum Meskipun banyak alasan untuk melakukan produksi lokal, tapi studi feasibilitas (kelayakan) tetap
dibutuhkan sebelum produksi dimulai. Hal ini tergantung pada pengadaan dan kualitas sumber bahan. Perusahaan farmasi biasa menjalankan produksi yang sangat sederhana atau dapat pula membuat produk yang berbeda tingkat kompleksitasnya, studi feasibilitas ini harus memperhatikan: 1. Personil Personil bagian produksi adalah sumber terkontaminasi dan error yang terjadi pelatihan kepada mereka harus secara regular, dan evaluasi dan inspeksi dilakukakan secara periodik. 2. Gedung dan bangunan fisik. Dasar dari produksi adalah lokasi, desain, konstruksi, adaptasi, dan pemeliharaan. Gedung bisa saja sederhana, tapi dengan ukuran yang cukup untuk melakukan semua kegiatan. Penyusunan area harus bebas debu, dengan menggunakan AC, jendela harus terkena sinar matahari dan terjaga keamanannya. Jumlah gedung, ruang dan ukuran ruang tergantung pada beberapa faktor : a. Jenis umum produksi Farmasi yang dilaksanakan (Steril/non steril) b. Jumlah bentuk produk Farmasi (eksternal dan internal liquid, serbuk, salep, tetes mata, parenteral, dll) c. Jumlah atau kuantitas dari tiap produk sediaan. d. Volume dari repacking dan COT packaging e. Tingkat penyediaan servis (pusat pelatihan, pusat distribusi, rumah sakit sederhana). Ruang-ruang terpisah (pada beberapa hal mempunyai cirri khusus) dibutuhkan untuk : a. Kegiatan administrasi. b. Ruang untuk mencuci botol - botol c. Produksi non steril d. Ruang steril e. Sterilisasi dan penyaringan air f. Pelabelan dan internal QC g. Gudang h. Ruang penerimaan i. Ruang istirahat j. Kafetaria/dapur kecil. k. Ruang pemeliharaan l. Garasi m. Ruang kelas (disatukan dengan ruang istirahat) n. Rumah untuk staf o. Laboratorium. 3. Sumber air Pengadaan air yang cukup adalah hal yang sangat fundamental. Tetapi terkadang, produksi farmasi di beberapa daerah berkembang tidak mempunyai pelayanan persediaan air, dan jika ada air harus diteliti dulu sebelum digunakan, jika persediaan air kurang harus ada alternatif lain sumber air sebelum produksi dimulai. Sumber-sumber air yang dapat digunakan antara lain : - Air hujan - Air permukaan (danau/sungai) - Air bawah tanah (sumber/mata air) - Penyaringan air dengan sinar matahari. Hal ini tergantung pada sumber air, cuaca, kontaminasi dan jumlah yang dibutuhkan. Air dari
berbagai sumber tersebut di atas perlu diuji laboratorium untuk memonitor kemurniannya. 4. Peralatan. Lokasi dan desain dari peralatan harus meminimalisir resiko error dan efektif pada pembersihan dan perawatannya. Berat dan ukuran peralatan harus dikalibrasi secara teratur. 5. Dokumentasi. Setiap produksi harus punya literatur teknis, yang terdiri dari Formularium Nasional yang resmi dan Farmakope. Sumber dari formula harus menggunakan referensi dari literatur sains dan tercatat pada bagian produksi dan kontrol buku kerja, kalkulasi ukuran batch dan intruksi harus jelas sebelum memproduksi produk baru. - Mempersiapkan salinan pesanan asli dari dokter berisi nama pasien, no ruangan, cairan intravena yang diinginkan, bahan tambahan, waktu mulai, lama terapi dan kecepatan alir. - Memeriksa stabilitas, interaksi obat, dosis lazim, kontabilitas bahan, duplikasi obat, alergi, lama terapi dan membandingkannya dengan aturan automatic stop or der dan terapi lain yang diterima pasien. Resep pesanan tersebut dimasukkan dalam profil pasien. - Penyimpanan label dan lembar kerja, lalu di cek kembali sesuai pesanan. - Mempersiapkan produk parenteral (oleh farmasis atau asisten apoteker berpengalaman tergantung aturan yang berlaku) - Produk dipersiapkan, di cek kembali labelnya dengan pesanan aslinya. Dosis, bahan, label pembantu, kompatibilitas, rute, kecepatan, kehadiran bahan partikulat, perubahan warna integritas wadah periksa. Umumnya setiap dosis intravena diberikan sesuai urutan pesanan. - Pada pengiriman produk intravena ke unit pasien, larutan sekali lagi di cek oleh orang yang akan memberi obat. - Jika tidak langsung digunakan, racikan intravena harus dimasukan ke dalam lemari pendingin sampai akan digunakan. Jika tidak digunakan selama 24 jam harus dikembalikan ke bagian farmasis untuk didistribusikan kembali atau dibuang. - Sebelum pemberian pada pasien, perawat harus memeriksa kebenaran nama pasien, nama obat, konsentrasi larutan, tanggal kadaluarsa dan waktu mulainya. 1. Sediaan Intravena Tanggung jawab terhadap sistem peracikan intravena ada di tangan farmasis karena faktor : a. Kontaminasi, farmasis memperhatikan kebersihan dengan aliran udara laminar vertikal atau horizontal untuk peracikan intravena. b. Kompatibilitas, farmasis dapat mengontrol larutan intravena yang digunakan dan obat yang dikombinasikan dalam larutan. Farmasis harus disiapkan untuk mengatasi masalah yang berhubungan dengan ketidaksempurnaan kimia, fisik, terapeutik dan merancang alternatif yang cocok untuk mengatasinya. c. Stabilitas, informasi stabilitas obat harus diperoleh dengan mudah agar farmasis dapat memantapkan kondisi optimum penyiapan sesudah pembuatan. d. Biaya, keuntungan bila sistem ini dilakukan adalah berkurangnya biaya keseluruhan karena obat dan pelarut, penyimpanan, waktu pembuatan, sediaan yang tidak terpakai dan terbuang lebih sedikit. Obat dibuat dalam jumlah besar sehingga mengurangi tenaga dan waktu serta lebih ekonomis. e. Kesalahan, farmasis dididik untuk mengakumulasi pengobatan dalam menentukan dosis terapi parenteral terutama pada peracikan nutrisi dan ke terapi. f. Kualitas, peracikan harus memperhatikan mutu di mana larutan diperiksa selama dan sesudah
pembuatan. Kompatibilitas dan sterilisasi, pelabelan merupakan sistem farmasi yang k has. g. Keamanan, direktur pelayanan farmasi bertanggung jawab atas pembuatan, sterilitas, pelabelan larutan dan obat parenteral yang diproduksi di rumah sakit. h. Proses memeriksa pesanan atau resep awal (menentukan apabila dosis, diluen, kecepatan pemberian sudah benar). Farmasis dilatih untuk membaca label tiga kali untuk memastikan pesanan dan resep yang dibuat adalah benar. i. Pelayanan kefarmasian total, tetapi i ntravena digunakan sebagian atau selama waktu inapnya. Untuk memonitor pengobatan, perlu dibuat penyimpanan data terpusat sehingga dapat ditinjau. Komponen dalam peracikan intravena : 1. Ruang penyimpanan Idealnya, produk parenteral harus disiapkan dalam clean room. Beberapa rekomendasi untuk ruang penyimpanan produk parenteral antara lain: a. Lantai mudah dibersihkan. b. Fasilitas untuk cuci tangan. c. Hood Laminar Air flow. d. Lemari pendingin. e. Penerangan yang baik. f. Ruangan yang memadai. g. Peralatan untuk penyiapan.
Produksi Rumah Sakit 2 Produksi Rumah sakit 2 (PENGEMASAN KEMBALI DAN PEMBERIAN ETIKET) Instalasi farmasi rumah sakit melaksanakan pengemasan dan atau pengemasan kembali obat sediaan farmasi dan pengemasan unit tunggal/dosis yang merupakan salah satu bentuk produksi obat. Pengemasan obat adalah salah satu metode ekonomis yang memberikan kenyamanan, identif ikasi, penyajian dan perlindungan terhadap suatu sediaan obat sampai dikonsumsi. Profesi farmasi selalu terlibat dalam pengemasan sediaan obat sampai diserahkan kepada penderita. Fungsi pengemasan, pengemasan kembali, dan pra-pengemasan dilaksanakan dalam IFRS rumah sakit besar dan kecil. Sejak industri farmasi membuat sediaan obat, peranan apoteker rumah sakit berubah dari formulator menjadi pengemas dan atau pengemasan kembali atau pra-pengemasan. Macam-macam jenis pengemas : 1. jenis pengemasan yang pertama adalah pengemasan sediaan obat yang dimanufaktur rumah sakit dalam wadah tertentu dan atau obat yang sudah selesai diracik untuk diserahkan kepada penderita 2. jenis pengemasan yang kedua adalah pendosisan kemasan sediaan o bat dari wadah ruah ke dalam wadah khusus penderita, disebut pengemas kembali atau secara khusus disebut kemasan ”unit penggunaan”, kemasan unit penggunaan dikarakterisasi, misalnya kemasan vial, ampul, botol plastik,
yang berisi beberapa dosis obat. 3. jenis kemasan yang ketiga a dalah ”unit” atau kemasan unit tunggal yaitu kemasan obat yang berisi satu bentuk sediaan tersendiri, misalnya satu kemasan satu tablet atau satu kapsul, satu kemasan 2 ml volume cairan, satu kemasan dari 2 g salep. Kemasan seperti ini adalah dasar dari pelaksanaan sistem dosis urut. 4. jenis kemasan yang keempat adalah ”unit” atau kemasan unit tunggal atau dosis tunggal.
Kemasan dosis unit adalah kemasan yang berisi satu atau lebih kemasan unit tunggal dari obat tertentu yang diminta atau ditulis untuk penderita tertentu. Fungsi Kemasan Fungsi utama kemasan adalah seperti tertera di bawah ini: 1. Fungsi pokok dari suatu kemasan obat adalah mewadahi sediaan obat agar tidak membiarkannya menjadi bagian dari lingkungan. Terutama hal ini mensyaratkan suatu kemasan yang tidak bocor dan tetap kedap terhadap pengaruh bahan-bahan formulasi sediaan obat yang cukup kuat menahan isinya selama distribusi fisik. 2. Perlindungan adalah fungsi kemasan yang paling penting. Sediaan obat harus dilindungi terhadap kerusakan fisik, kehilangan kandungan atau bahan ram uan dan terhadap gangguan komponen lingkungan yang tidak dikehendaki, seperti uap air (lembab), oksigen, cairan, kotoran, kontaminasi, dan cahaya matahari. 3. Memberi identitas terhadap isinya secara lengkap dan tepat. 4. Membolehkan isinya dapat digunakan dengan c epat, mudah, dan aman. Pengemasan Kembali (Ulang) Pengemasan sediaan obat dari wadah ruah ke dalam wadah khusus penderita disebut pengemasan
kembali atau pengemasan ulang atau pengemasan unit penggunaan. P engemasan kembali biasanya dipertimbangkan apabila sediaan obat dapat dibeli dalam kuantitas ruah (kemasan rumah sakit dengan harga lebih menguntungkan kemudian dikemas kembali) dalam IFRS dengan biaya tenaga kerja lebih murah, dalam kemasan rangkaian terapi (kemasan selama terapi), maupun dalam kemasan dosis unit. Pra-pengemasan juga termasuk pengemasan kembali, untuk mengantisipasi pelayanan sediaan obat tertentu yang sering dan banyak diminta melalui order atau resep dokter, bertujuan untuk mempercepat dan efisiensi pelayanan. Pengemasan kembali atau pra-pengemasan untuk dispensing atau menguntungkan, jika kondisi berikut dapat dipenuhi: 1. jumlah penderita yang besar datang mengambil obat pada waktu yang sama 2. segolongan obat kecil sering ditulis atau diorder dalam jumlah yang sama 3. jenis kemasan yang digunakan akan memberikan perlindungan dari atmosfer sampai penderita menggunakan obat 4. harus dapat diberi etiket pada kemasan dengan nama dan kekuatan obat 5. dokter penulisan resep terlibat dalam pemilihan kuantitas, isi kemasan, dan menyetujui kuantitas yang dipilih tersebut. Persyaratan praktis untuk wadah : 1. Sebelum diisi, wadah harus bersih dan kering. 2. Perhatian khusus dan prosedur pembersihan terdokumentasi diperlukan guna memastikan agar partikel asing tidak masuk ke dalam sediaan obat. 3. Wadah dan tutup tidak reaktif atau absorptif. 4. Sistem tutup wadah harus memberikan perlindungan yang memadai terhadap kerusakan atau kontaminasi pada sediaan obat. 5. Wadah sediaan obat dan tutupnya harus bersih dan jika dinyatakan sifat obat, disterilkan, dan diproses untuk menghilangkan sifat pirogenik guna memastikan bahwa wadah dan tutupnya layak untuk penggunaan yang dimaksudkan. 6. Sterilisasi dan proses untuk menghilangkan sifat pirogenik harus terdokumentasi dan diikuti untuk wadah dan tutup sediaan obat. 7. Wadah dapat ditutup kembali sehingga isi yang belum digunakan tidak terkontaminasi atau menimbulkan bahaya pada anak-anak. 8. Apabila isi wadah adalah steril, sterilitas harus dipertahankan sampai sisa isi yang belum digunakan. 9. Wadah harus menyajikan semua informasi tentang sediaan obat dan praktik terapi yang baik. 10. Wadah harus memberikan kemudahan kepada penderita dalam penggunaan sediaan obat. Faktor Pertimbangan dalam Pengemasan Kembali Untuk membuat keputusan tentang jenis dan jumlah sediaan yang dikemas kembali at au prakemas dapat dilakukan hanya setelah meneliti secara luas situasi rumah sakit. Beberapa faktor yang harus dipertimbangan sebagai berikut: 1. Permintaan terhadap suatu sediaan obat a. Permintaan sepanjang satu tahun atau sepanjang suatu musim b. Asal permintaan dari klinik atau ruang perawatan penderita c. Sediaan obat dapat dibeli dalam kuantitas yang dapat memenuhi permintaan yang telah di kemas dalam unit kecil oleh manufakturnya dengan harga yang lebih rendah daripada biaya biaya yang
dikeluarkan rumah sakit untuk pengemasan kembali/pra-kemas sediaan obat yang sama dalam wadah yang serupa 2. Ukuran unit yang dikemas dan jumlah produk kemasan dari tiap ukuran 3. Jenis wadah dan tutup yang harus digunakan untuk mempertahankan keutuhan terapi 4. Etiket khusus yang diperlukan 5. Cara pengemasan sediaan obat dengan mesin atau cara manual 6. Stabilitas dan tanggal kadaluarsa sediaan obat 7. Harga unit dari pengemasan kembali dan pihak yang membiayai pengemasan kembali itu Jenis Pengemasan Kembali Berdasarkan Jangka Waktu Penggunaan Jenis pengemasan kembali berdasarkan jangka waktu penggunaan sediaan obat mencakup pengemasan kembali ekstemporer (tanpa persiapan) dan pengemasaan kembali dalam bets. 1. Pengemasan Kembali Ekstemporer Adalah pengemasan sediaan obat yang dibutuhkan sebelum ada resep atau order. Pengemasan kembali ekstemporer disebut juga pengemasan kembali tanpa persiapan atau pengemasan segar, adalah proses pengemasan kembali harian sediaan obat yang digunakan selama priode waktu yang pendek. Pada umumnya jumlah dosis yang dikemas kembali merupakan jumlah dosis yang akan dikonsumsi dari tanggal kadaluarsa dari sediaan obat yang dikemas kembali tersebut. 2. Pengemasan Kembali Bets Adalah pengemasan kembali suatu bentuk sediaan obat tertentu dari wadah ruah ke dalam wadah khusus penderita oleh personil yang ditugaskan dalam kuantitas yang cukup sampai akhir dari suatu waktu yang ditetapkan terlebih dahulu. Pengemasan kembali dilakukan untuk sediaan obat yang stabil selama periode waktu yang lama di dalam bahan pengemas yang merupakan sediaan obat yang sering dibutuhkan oleh dokter di rumah sakit. Pengemasan Kembali Berdasarkan Jumlah Dosis Per Kemasan Jenis pengemasan kembali berdasarkan jumlah dosis per kemasan mencakup kemasan dosis unit dan selama terpakai. 1. Kemasan Dosis Unit Adalah kemasan berisi dosis tertentu dari suatu bentuk yang diorder, yang siap digunakan atau dikonsumsi untuk seorang penderita tertentu, melalui rute pada waktu pemberian yang tertulis dan untuk kebanyakan sediaan obat disuplai tidak lebih dari 24 jam. Kemasan dosis unit merupakan kemasan sediaan obat dalam sistem distribusi obat dosis unit bagi penderita rawat tinggal di rumah sakit. Keuntungan umum dari sistem ini adalah sediaan obat selalu dapat diidentifikasi, kesalahan obat akan berkurang, kontaminasi yang disebabkan penanganan ditiadakan, waktu penyimpanan obat oleh perawat ditiadakan dan penyediaan obat dapat terkendali secara teliti. 2. Kemasan Selama Terapi Adalah kemasan yang mengandung sejumlah sediaan obat sejenis untuk penggunaan selama satu periode waktu yang ditetapkan dokter atau staf medik oleh PFT. Pengemasan selama terapi pada umumnya untuk penderita ambolatori. Informasi pada etiket kemasan kembali 1. nama obat generik dan kekuatan obat (pencantuman nama dagang jika ada dapat disertakan)
2. nama rumah sakit yang melakukan pengemasan kembali 3. nama industri farmasi produsen sediaan obat yang dikemas kembali 4. jumlah isi atau kandungan sediaan obat dan kemasan 5. karakteristik khusus dari bentuk sediaan ( misal lepas lambat) 6. rute pemberian jika di luar pemberian oral (misal pemakaian pada kulit) 7. rute injeksi harus tertera pada kemasan luar dan kemasan dalam 8. kekuatan harus dinyatakan sesuai dengan terminologi dalam Farmakope Indonesia, yaitu sistem metrik 9. isi total dan dosis total kemasan harus dinyatakan pada etiket 10. catatan khusus seperti kondisi penyimpanan (misal lemari pendingin), penyiapan (misal kocok dahulu atau rekonstitusi dulu), dan pemberian (misal jangan kunyah) 11. tanggal kadaluarsa harus secara mencolok terlihat pada kemasan. 12. kode identifikasi sediaan 13. nomor bets pada wadah Pengoperasian Pengemasan Awal Di rumah sakit pengemasan dalam jumlah kecil tidak memerlukan pegawai, area, dan peralatan khusus. Pengemasan dapat dilakukan oleh staf apoteker dengan pembantu paruh waktu. Alat yang diperlukan adalah alat penghitung tablet secara manual atau timbangan yang cukup sensitif. Sedangkan untuk jumlah besar dimungkinkan adanya unit khusus yang terpisah dengan tenaga kerja di bawah pengawasan seorang farmasis dan pengemasan dilakukan dengan bantuan mesin pengisi ototmatis untuk sediaan cair, alat penghitung otomatis untuk tablet dan kapsul, serta mesin penandaan otomatis. Apalagi jumlah bahan yang akan dikemas terlalu banyak untuk pelaksanaan manual tetapi terlalu kecil untuk pelaksanaan otomatis, maka digunakanlah al at semi otomatis seperti alat penghitung tablet dan kapsul elektronik dan otomat is, mesin penutup dan pengisi otomatis, mesin pemipet dan perlengkapan untuk memberi tanda semi otomatis. Menurut ASHP (Association Society Hospital Pharmacy), kemasan unit tunggal dan unit dosis harus memenuhi empat fungsi dasar, yaitu: 1. melindungi isinya dari efek yang merusak peralatan 2. melindungi isinya dari kerusakan hasil dari penanganan 3. tidak mempengaruhi identifikasi dari produknya sendiri 4. memungkinkan isinya dapat digunakan secar a tepat, mudah, dan teliti. USP menyatakan bahwa CPOB disusun untuk mengontrol alat-alat yang akan digunakan untuk proses pembuatan, pengemasan, dan penyimpanan obat, sehingga obat-obat yang dibuat dapat diidentifikasi kekuatannya, kualitas, dan kemurniannya. USP mencantumkan faktor-faktor yang telah ditetapkan oleh CPOB, yaitu: 1. organisasi 2. fasilitas 3. peralatan 4. pengendalian komponen dan wadah serta tutup obat 5. pengawasan pengemasan dan pemberian label 6. pengawasan produksi dan proses 7. penyimpanan dan distribusi 8. pengawasan laboratorium 9. laporan dan dokumentasi
Peralatan Pengemasan Kembali Peralatan yang dipergunakan dalam proses pengemasan kembali harus di rancang dengan tepat, ukurannya cukup, lokasinya memudahkan jalannya proses pengemasan, dan mempermudah proses pembersihan dan perawatannya. Peralatan yang otomatis, mekanik, atau elektronik atau peralatan lain termasuk komputer atau sistem yang berhubungan dengan proses penyiapan obat harus rutin dikalibrasi, diperiksa dan dicek berdasarkan program tertulis yang dibuat dan dirancang untuk menjamin penampilan atau hasil yang baik. Farmasis yang bertanggung jawb dalam pemilihan peralatan pengemas bahan harus mengerti prinsip CPOB yang digunakan untuk menjamin ketepatan pemakaian peralatan. Peralatan harus dapat diandalkan, aman, terbukti baik untuk pengemasan, dapat dibersihkan atau disterilkan atau disanitasi agar terhindar dari kontaminasi silang, dapat dikalibrasi dalam pemakaian dan cocok dengan produk yang akan dikemas kembali. Sebagai tambahan, pemilihan larutan pembersih dan desinfektan juga harus diperhatikan dalam pemilihan alat.
Pengemasan Obat Sediaan Tunggal Kemasan tunggal adalah salah satu kemasan dalam sediaan farmasi seperti tablet, kapsul, atau kemasan 2 ml volume cairan. Pertimbangan umum: 1. Bahan kemasan dapat melindungi sediaan obat dan ditentukan serta disediakan oleh perusahaan farmasi yang disesuaikan dengan alat dan perlengkapan yang ada. 2. Bentuk dan ukuran harus dapat diterima dengan mudah oleh pasien ag ar mudah membuka dan menggunakannya. 3. Label • Nama generik dan nama paten
Nama generik obat merupakan bagian yang paling menonjol dari label kemasan. Nama pabrik atau distributor harus ada ada kemasan. Nama generik dari suatu produk dianggap perlu tetapi tidak demikian halnya dengan nama paten. • Bentuk sediaan
Karakteristik khusus dari bentuk sediaan harus disebutkan dalam label, contohnya sediaan lepas lambat. Untuk rute pemberian selain oral, l abel pada kemasan harus mencantumkan rute yang digunakan, contoh untuk topikal. Dalam kemasan injeksi rute pemberian injeksi harus dinyatakan pada bagian luar dan dalam kemasan, contoh: tercantum pada unit syringe atau karton (jika ada). • Kekuatan
Kandungan harus dinyatakan sesuai dengan pengertian dalam AHFS (American Hospital Formulary Service). Sistem metrik harus digunakan yang mana untuk suatu formula sediaan, USP telah menyediakan tabel untuk perkiraan pembulatan yang ekuivalen dan dinyatakan dengan jumlah yang paling kecil, mikro gram digunakan sampai batas 999, kemudian gram. Maka bahan dinyatakan sejumlah 300 mg bukan 325 mg, bukan pula 0,3 g; sedangkan 400 mikrogram, bukan 1/150 g, bukan pula 0,4 mg atau 0,0004 g dan untuk volume dinyatakan dalam ml, bukan cc. • Kandungan dosis dan kandungan total obat
Kandungan total dan kandungan dosis pada kemasan harus disebutkan. Maka kemasan unit dosis yang mengandung dosis 600 mg, yang terdiri dari 2 tablet 300 mg harus diberi label 600 mg (sama dengan tablet 300 mg). Sama halnya dengan dosis 500 mg dengan bentuk sediaan cair 100 mg/ml,
harus diberikan label: berikan sejumlah 500 mg (sama dengan 500 ml dari sediaan 100 mg/ml). • Catatan khusus
Catatan khusus seperti kondisi penyimpanan (dalam lemari pendingin, dan lain-lain), cara penyiapan (dikocok dahulu, dibasahkan, dan lain-lain), dan cara pakai (seperti: jangan dikunyah) dan sebagainya yang tidak begitu jelas bila dilihat dari desain bentuk sediaan, harus tercantum pada label. • Tanggal kadaluarsa
Sama bila produk tersebut dikemas kembali. Tanggal kadaluarsa harus terlihat dalam kemasan namun pada beberapa rumah sakit jarang digunakan penempelan tanggal kadaluarsa karena menganggap bahwa obat di rumah sakit cepat dikonsumsi dalam persediaannya, serta untuk memperoleh informasi dipermudah oleh adanya informasi dari catatan kontrol. • Nomor Lot (nomor kontrol)
Nomor kontrol harus ada pada kemasan. Nomor ini umumnya dari tanggal pengemasan dilakukan, dengan sejumlah nomor atau huruf tambahan yang amenggambarkan urutan pengemasan sediaan pada hari itu. Nomor kontrol hendaknya sesederhana mungkin untuk mengurangi kesalahan mengartikan nomor. Contoh: Nomor Lot: A123091 yang berarti produk pertama yang dikemas pada tanggal 20 Desember 1991. • Kode identifikasi produk
Kode identifikasi produk dianjurkan tercantum l angsung pada bentuk sediaan. 4. Jumlah minimum produksi sediaan tunggal ada dalkam semua ukuran, di mana pertimbangannya berdasarkan kebutuhannya. 5. Tiap kemasan harus didesain bahannya tidak akan keluar sebelum dibuka. Pertimbangan Khusus 1. Sediaan Padat Oral a. kemasan blister - mempunyai latar yang tidak tembus cahaya dan tidak memantulkan cahaya (permukaan atas dasar) untuk dicetak b. kemasan kantong 2. Sediaan Cair 3. Sediaan Injeksi 4. Larutan IV admixture 5. Sediaan untuk Pengobatan Saluran Cerna 6. Sediaan Topikal 7. Bentuk Sediaan Lain DAFTAR PUSTAKA Siregar, Charles J. P. Farmasi Rumah Sakit: Teori Penerapan. Jakarta: EGC. 2003. Departemen Kesehatan. Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit. Jakarta, Indonesia: DirJen Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan. 2004. Diposkan oleh Isha di 16.23 http://materikuliahprofesiapoteker.blogspot.com/2010/01/produksi-rumah-sakit-2.html http://healthofpharmacy.blogspot.com/2012/07/gudang-farmasi-ruang-produksi-dan.html
Central Sterilization Supply Department (CSSD) / Pusat sterilisasi sentral
Central Sterilization Supply Department (CSSD)
CSSD (Central Sterile Supply Department) atau Pusat sterilisasi merupakan salah satu dari mata rantai yang penting agar dapat mengendalikan infeksi dan mempunyai peran dalam upaya menekan kejadian infeksi terutama infeksi nosokomial, hal ini dikarenakan CSSD adalah bagian di institusi pelayanan kesehatan (rumah sakit) yang mengurus suplai dan peralatan bersih atau steril. Pembentukan CSSD (Central Sterilization Supply Department) berdasarkan pada Kebijakan Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyatakan bahwa CSSD sebagai salah satu upaya dalam pengendalian infeksi di rumah sakit dan merupakan salah satu mata rantai yang penting untuk Perencanaan dan Pengendalian infeksi (PPI). Hingga tahun 1940-an kegiatan sterilisasi dilakukan di unit pemakai yang membutuhkan barang steril. Sehingga terdapat duplikasi peralatan maupun personel yang menyebabkan ketidakefisienan proses kerja di rumah sakit. Selain itu proses yang dilakukan tidak dapat seragam, menyebabkan sulitnya mencapai hasil sterilisasi dengan kualitas tinggi secara terus menerus. Sistem yang terpusat dibutuhkan dengan meningkatnya tindakan o peratif, bermacamnya instrumen operasi dan kebutuhan barang steril di ruangan. Kemajuan teknologi yang meningkat juga memungkinkan adanya sistem pemrosesan yang tersentral. Pemrosesan yang tersentral akan meningkatkan kualitas pelayanan sehingga berorientasi pada patient safety . Salah satu indikator baik atau tidaknya suatu rumah sakit dapat dilihat dari tingkat penyebaran infeksi yang terjadi, semakin sedikit tingkat penyebaran infeksi yang terjadi maka semakin baik kualitas rumah sakit tersebut. Salah satu pencegahan infeksi dapat dilakukan dengan cara melakukan sterilisasi dan desinfeksi. Sterilisasi adalah suatu proses pengelolahan alat atau bahan yang bertujuan untuk menghancurkan semua bentuk kehidupan mikroba termasuk endospora yang dapat dilakukan dengan proses kimia atau fisika. Desinfeksi adalah proses pembasmian terhadap semua jenis mikroorganisme patogen yang biasanya dilakukan pada obyek yang tidak bernyawa (misal ruangan pasien). Tindakan sterilisasi dan desinfeksi ditujukan untuk memutus mata rantai penyebaran infeksi dengan cara mengendalikan kuman-kuman yang berada di lingkungan rumah sakit, dilakukan baik terhadap peralatan-peralatan yang dipakai, baju, sarung tangan, maupun ruangan-ruangan khususnya di lingkungan rumah sakit. Sterilisasi dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu : a. Uap air panas dengan tekanan ( autoclave)
b. Panas kering dengan tekanan normal c. Radiasi pengion (radiasi gamma atau pancaran sinar elektron) d. Sterilan seperti etilenoksida, glutaraldehide e. Filtrasi CSSD memberikan pelayanan pemrosesan barang dan instrumen kotor menjadi barang bersih maupun steril. Unit dekontaminasi melakukan pembersihan barang dan instrumen kotor agar aman bagi pekerja dan siap dilakukan pengemasan. Unit pengemasan melakukan pengecekan barang dan instrumen mengenai kelayakan barang tersebut serta melakukan pengemasan agar sterilitas dapat terjaga. Unit sterilisasi melakukan sterilisasi barang dan instumen yang telah dikemas menggunakan metode yang tepat agar mencapai sterilisasi yang optimal. Unit penyimpanan melakukan penyimpanan barang steril dan melakukan penjaminan kualitas barang dan instrumen steril. Unit distribusi mengirimkan suplai kepada kustomer yang membutuhkan barang tersebut. Beberapa fungsi CSSD antara lain:
Memberikan suplai barang dan instrumen ke area yang membutuhkan
-
- Meningkatkan
- Memberikan - Melakukan
pelayanan kesehatan dengan servis yang akurat
suplai barang steril meliputi linen, instrumen dan barang-barang steril lainnya pencatatan yang akurat terhadap kegiatan dekontaminasi, pencucian, sterilisasi dan
pengiriman barang steril
-
Melakukan pengetatan keseragaman dan kemudahan dalam rak instrumen dan set operasi di
seluruh lingkungan rumah sakit
- Mempertahankan
-
jumlah inventaris barang dan instrumen
Melakukan monitoring dan kontrol terhadap tindakan pengendalian infeksi sesuai dengan arahan komite pengendalian infeksi
-Membuat
-Beroperasi
- Melakukan
pengembangan sesuai dengan metode yang terbaru dan peraturan yang berlaku
- Melakukan
evaluasi berkala untuk meningkatkan kualitas pelayana
-
dan mempertahankan standart sterilisasi dan distribusinya secara efisien dalam rangka pengurangan biaya operasional
Memberikan pelayanan konsultasi kepada bagian lain yang membutuhkan pemrosesan dan
sterilisasi instrumen. Meliputi penjelasan peraturan dan prosedur yang digunakan dan implementasi metode baru Ruangan CSSD
Kegiatan CSSD meliputi 5(lima) pekerjaan utama. Dekontaminasi dan pencucian, Inspeksi dan Pengemasan, Sterilisasi, Penyimpanan, dan Distribusi. Masing-masing kegiatan mempunyai area khusus yang mendukung pekerjaan tersebut.
Area dekontaminasi dan pencucian merupakan area dimana barang dan instrumen kotor yang dapat diproses ulang berada. Di area ini barang dan instrumen tersebut didekontaminasi menggunakan disinfektan yang sesuai dan dicuci bersih. Sehingga setelah melalui area ini barang dan instrumen yang kotor dan terkontaminasi dapat diproses secara aman. Proses dekontaminasi dan pencucian dapat dilakukan dengan cara manual ataupun dengan cara otomatis menggunakan mesin. Bahan deterjen kimia dan disinfektan mempunyai peranan yang penting di area ini.
Area inspeksi dan pengemasan menjadi tempat selanjutnya untuk barang dan instrumen yang telah mengalami dekontaminasi dan pencucian. Instrumen yang telah dicuci dilakukan inspeksi untuk mengetahui adanya kerusakan. Instrumen yang rusak akan disingkirkan agar tidak digunakan lagi. Pengemasan menggunakan pengemas sekali pakai maupun menggunakan pengemas rigid yang digunakan berulang. Pengemasan linen yang digunakan untuk operasi dilakukan di ruang tersendiri. Pengemasan linen perlu dipisahkan karena linen mengeluarkan serat-serat yang dapat menggagalkan proses sterilisasi. Serat-serat tersebut juga dapat mengganggu kesehatan pekerja, sehingga pada ruang pengemasan linen perlu ditambahkan aliran udara ke luar gedung. Pengemasan kapas dan kasa juga perlu ditempatkan di tempat tersendiri karena alasan yang sama dengan linen.
Area sterilisasi tempat mesin sterilisasi berada. Metode sterilisasi yang tersedia di rumah sakit sebaiknya terdiri dari dua jenis. Metode sterilisasi suhu tinggi dan sterilisasi suhu rendah. Sehingga semua jenis barang dan instrumen yang perlu disterilkan dapat disterilkan di CSSD. Metode sterilisasi suhu tinggi yang paling diumumkan adalah sterilisasi uap. Metode sterilisasi suhu rendah memiliki bermacam jenis, dapat menggunakan Etilen oksida, Formaldehida, Hidrogen peroksida, maupun Gas Plasma. Pemilihan sterilisasi suhu rendah memperhatikan kebutuhan rumah sakit.
Area penyimpanan merupakan tempat dimana barang dan instrumen disimpan sebelum dikirimkan untuk digunakan pada pasien. Area penyimpanan harus mengikuti kaidah clean room, dimana terdapat beberapa persyaratan yang membutuhkan pengaturan. Pengaturan suhu dan kelembaban, pembatasan lalu lintas personel, ventilasi agar bertekanan positif, dan mekanisme lain agar terbebas dari kotoran dan debu. Bila terdapat inventaris yang mencukupi, maka akan banyak barang dan instrumen yang berada disini. Dibutuhkan sistem penyimpanan yang baik.
Area distribusi bertanggung jawab pada ketersediaan instrumen dan barang steril yang dibutuhkan oleh pasien. CSSD harus menjamin ketersediaan dengan mempertahankan par level . Sistem distribusi harus dibuat seefisien dan seefektif mungkin. Meminimalisir personel, mengurangi waktu simpan namun tetap siap untuk keadaan darurat. Di area distribusi juga harus tersedia disinfektan
untuk membersihkan kereta dari ruangan perawatan pasien yang membawa barang atau instrumen steril.
Selain lima ruangan utama di atas, terdapat beberapa ruangan pendukung CSSD. Area pimpinan dan adminstrasi diperlukan sebagai penyokong pekerjaan fungsional. Begitu pula ruang ganti baju, agar pekerja CSSD berganti baju saat kerja, tidak menggunakan baju yang dipakai dari rumah. Ruang santai atau ruang istirahat juga diperlukan karena beban kerja pekerja CSSD termasuk berat. Selain itu alur barang juga diperhatikan, alur ini dapat dilakukan dengan alur barang yang satu arah, disebut dengan istilah One way flow. Dalam alur barang one way flow maka gerak barang akan searah sehingga tidak ada arus balik. Gerak barang akan dimulai dari area dekontaminasi berlanjut ke area pengemasan, area sterilisasi, area penyimpanan, dan area distribusi secara teratur secara searah. Tidak ada alur barang dari area sterilisasi kembali ke area dekontaminasi kemudian ke area penyimpanan dan distribusi. Alur tersebut menyalahi kaidah o ne way flow. One Way Flow akan mengurangi resiko kontaminasi terhadap barang yang sudah disterilkan. Barang kotor yang berada di area steril dapat mengkontaminasi barang steril meskipun barang steril berada dalam kemasan. Barang steril yang terkontaminasi akan sangat berbahaya bagi pasien yang menggunakan barang tersebut. Resiko infeksi nosokomial akan meningkat termasuk di dalamnya adalah infeksi luka operasi. Central Sterilization Supply Departement (CSSD) sebagai pusat sterilisasi mempunyai
beberapa keuntungan, yaitu : 1. Dapat mempertahankan mutu sterilisasi Jaminan mutu sterilisasi tidak cukup hanya sekedar dengan adanya autoclave (mesin sterilisator), artinya hanya pada proses sterilisasi saja, akan tetapi harus mencakup sarana/prasarana/fasilitas/bahan/alat, sumber daya manusia, prosedur mulai dari proses awal penanganan alat-alat kotor (pembersihan dan dekontaminasi), pengeringan, packing dan labelling, sterilisasi, penyimpanan alat steril dan pendistribusian sampai alat akan digunakan serta pendokumentasian semua tahap kegiatan tersebut dan cara-cara evaluasi serta monitoringnya.
2. Efisiensi alat dan bahan Dengan adanya CSSD alat sterilisasi cukup disediakan di sentral artinya tidak perlu di setiap tempat yang jumlahnya mencapai puluhan tempat harus memiliki alat sterilisasi masing-masing. Dengan disentralkannya alat yang telah steril akan memudahkan dilakukan pengendalian stok (inventory control ) untuk kebutuhan penggunaan di rumah sakit.
Untuk melaksanakan tugas dan fungsi sterilisasi, CSSD sangat bergantung pada unit penunjang lain seperti unsur pelayanan medik, unsur penunjang medik maupun instalasi antara lain perlengkapan, rumah tangga, pemeliharaan sarana rumah sakit, sanitasi dan lain-lain. Apabila terjadi hambatan pada salah satu subunit di atas maka pada akhirnya akan mengganggu proses dan hasil sterilisasi. Mengevaluasi hasil sterilisasi Pelaksanaan CSSD ini diharapkan mendapatkan hasil akhir berupa produk-produk steril yang dapat menunjang kegiatan pelayanan rumah sakit. Beberapa kondisi yang diperlukan agar mendapatkan produk yang steril yaitu : 1. Jumlah kontaminan awal yang rendah 2. Metode sterilisasi yang digunakan harus tepat y aitu yang sesuai dengan jenis item yang disterilisasi 3. Pemeliharaan hasil proses sterilisasi agar tetap steril Alur aktivitas fungsional dari CSSD secara umum dapat digambarkan sebagai berikut: 1. Pembilasan : pembilasan alat-alat yang telah digunakan tidak dilakukan di ruang perawatan. 2. Pembersihan : semua peralatan pakai ulang harus dibersihkan secara baik sebelum dilakukan proses disinfeksi dan sterilisasi. 3. Pengeringan: dilakukan sampai kering. 4. Inspeksi dan pengemasan : setiap alat bongkar pasang harus diperiksa kelengkapannya, sementara untuk bahan linen harus diperhatikan densitas maksimumnya. 5. Memberi label : setiap kemasan harus mempunyai label yang menjelaskan isi dari kemasan, cara sterilisasi, tanggal sterilisasi dan kadaluarsa proses sterilisasi. 6. Pembuatan : membuat dan mempersiapkan kapas serta kasa balut yang kemudian akan disterilkan. 7. Sterilisasi : sebaiknya diberikan tanggung jawab kepada staf yang tersedia. 8. Penyimpanan : harus diatur secara baik dengan memperhatikan kondisi penyimpanan yang baik. 9. Distribusi : dapat dilakukan berbagai sistem distribusi sesuai dengan rumah sakit masing-masing. Untuk melaksanakan aktivitas tersebut di atas dengan lancar dan baik sesuai dengan tujuan pusat sterilisasi maka diperlukan kontrol dan pemeliharaan yang teratur terhadap mesin/alat sterilisasi. Tata cara proses sterilisasi sebagai berikut :
a. Petugas pelaksana operasional dan pemelihara alat instalasi sterilisasi sentral menerima 1) Alat-alat operasi dari petugas administrasi instalasi sterilisasi sentral 2) Bahan-bahan (kasa, sarung tangan, dan linen) dari petugas pelaksana sterilisasi instalasi sterilisasi sentral yang akan disterilkan dimasukkan ke dalam autoklaf b. Petugas memisahkan/mengelompokkan : 1) Alat-alat operasi 2) Linen 3) Kasa dan sarung tangan c. Petugas memasukkan : 1) Alat-alat operasi ke autoklaf dengan suhu 135°C selama 1 jam 2) Linen, kasa, dan sarung tangan ke autoklaf dengan suhu 120°C selama 1 jam d. Selama proses sterilisasi, autoklaf dalam pengawasan petugas e.
Setelah proses sterilisasi selesai, petugas mengeluarkan alat-alat operasi, linen, kasa, dan sarung tangan dari autoklaf kemudian disimpan ke dalam tempat yang telah disediakan.
f.
Petugas pelaksana operasional dan pemeliharaan alat instalasi sterilisasi sentral menyerahkan alatalat dan bahan-bahan yang telah steril ke petugas administrasi instalasi sterilisasi sentral.
Tata cara sterilisasi instrumen dan linen adalah sebagai berikut :
a.
Petugas ruangan menuliskan permintaan steril alat-alat operasi atau linen di buku permintaan sterilisasi yang telah disediakan di masing-masing r uangan.
b.
Petugas ruangan membawa alat-alat operasi dan linen yang sudah bersih ke instalasi sterilisasi sentral beserta buku permintaan sterilisasi.
c. instalasi sterilisasi sentral RSU Tangerang melayani permintaan steril alat-alat operasi dan linen dari jam 07.00 s/d 09.00 WIB setiap hari kerja kecuali instalasi bedah pusat dan Cito. d. Petugas sterilisasi sentral menerima, memeriksa, dan mencatat di buku ekspedisi instalasi sterilisasi sentral dan ditandatangani kedua belah pihak. e. Petugas ruangan dapat mengambil instrumen yang sudah steril dari jam 11.00 s/d 13.00 WIB dengan menandatangani buku ekspedisi instalasi sterilisasi sentral. Tata cara sterilisasi bahan-bahan steril habis pakai di instalasi sterilisasi sentral RSU Tangerang adalah sebagai berikut : a.
Petugas ruangan menuliskan permintaan bahan steril habis pakai dengan menuliskan jenis bahan yang diminta dan jumlah di buku permintaan sterilisasi yang telah disediakan di masing-masing ruangan.
b.
Petugas ruangan membawa buku permintaan sterilisasi untuk diserahkan ke bagian administrasi sterilisasi sentral.
c.
Petugas administrasi sterilisasi sentral menerima buku tersebut dan menandatangani serta menuliskan permintaan sterilisasi untuk diserahkan ke bagian administrasi sterilisasi sentral.
d. Petugas sterilisasi memberikan bahan steril sesuai dengan permintaan. e.
Petugas ruangan menerima bahan steril dan menandatangani di buku ekspedisi instalasi sterilisasi sentral.
f. Bahan-bahan steril yang telah diberikan dapat bertahan steril dalam waktu 1 minggu, apabila kertas pembungkus tidak di buka. g.
Jika dalam waktu 1 minggu bahan-bahan steril tidak digunakan maka dikembalikan ke instalasi sterilisasi sentral untuk disterilkan ulang.
h. Untuk sarung tangan, apabila telah dipergunakan dicuci sampai bersih dan dikeringkan lalu diberikan ke instalasi sterilisasi sentral. Bahan-bahan habis pakai yang disterilkan di instalasi sterilisasi sentral antara lain : a. Kasa yang sudah dibentuk menjadi big gaas (isi 1 buah), gaas (isi 15 buah), kasa (10 buah), kasa infus (10 buah), dapper (5 buah), dapper THT (10 buah), rol hass/rol tampon (1 buah), rol hass kecil (1 buah). b. Kapas yang sudah dibentuk menjadi kapas alkohol (isi 10 buah), kapas savlon (5 buah), kapas tampon (10 buah), bola tampon (1 buah). c. Sarung tangan, isi kemasan 1 ukuran perpasang dengan ukuran sarung tangan 6,5/7/7,5/8P. d. Tali pusat isi kemasan 2 buah. Indikator yang digunakan sebagai parameter kontrol kualitas autoklaf adalah indikator internal (Autoklaf tip) dan indikator eksternal. Selain itu juga digunakan Bowie Dick Test Sheet. 0
0
Kertas ini disisipkan di antara 10 tumpukan handuk pada suhu 134 -138 C selama 3-3,5 menit. Uji ini dilakukan kurang lebih satu bulan sekali dengan tujuan kalibrasi autoklaf . Intensitas warna pada Bowie Dick Test Sheet menjadi ungu tua merupakan indikasi penyebaran uap autoklaf. Apabila
intensitas warna yang ditunjukkan pada Bowie Dick Test Sheet tidak merata maka dilakukan kalibrasi autoklaf.
2. Aturan dan prosedur Prosedur harus tercantum dalam prosedur manual bagian fa rmasi tentang preparasi, perbekalan, pelabelan, penyimpanan, tanggal kadaluarsa untuk menetapkan pengawasan mutu. a. Stabilitas, tanggal kadaluarsa ditentukan melalui uji stabilitas oleh pabrik farmasi. Farmasis peneliti atau peneliti mandiri juga dapat melakukan uji ini bagi obat yang ditambahkan ke dalam
larutan intravena atau dicampur obat lain. Stabilitas bahan aktif produk parenteral dipengaruhi oleh wadah, penyimpanan, kondisi lingkungan, pelarut, bahan lain yang dicampur ke dalam produk. Tanggal kadaluarsa harus didasarkan pada data sterilitas dan stabilitas. b. Inkompatibilitas obat dan produk, dikategorikan secara fisik, kimia dan terapi. Masalah fisik terjadi jika dua atau lebih produk dicampur bersama menghasilkan perubahan tampak dalam larutan yang dihasilkan. Masalah kimia mengakibatkan kerusakan atau ketidakaktifan bahan aktif . Masalah terapi berupa terapi interaksi obat dengan penyalut ya ng menurunkan potensi obat atau timbulnya toksisitas obat. c. Teknik aseptik, metode untuk menangani produk steril. Produk parenteral steril terbebas dari mikroorganisme hidup, bahan partikulat, pirogen. d. Intravena profiling, ketika pesanan produk parentral diterima harus ditinjau profil pasien untuk menentukan adanya masalah kompatibilitas atau stabilitas sebelum penyimpanan produk. 3. Peralatan dan perlengkapan. a. Laminar air flow hoods, untuk mempertahankan area agar bebas mikroorganisme dan bahan partikulat. b. Lemari pendingin, pendingin diperlukan untuk stabilitas optimal sediaan, menghambat pertumbuhan mikroorganisme. Beberapa sediaan intravena yang dibuat diserahkan pada bagian farmasi untuk didinginkan sampai akan dipakai. c. Personal, dipengaruhi sistem pembuatan sediaan intravena dan jumlah pembuatan dosis individu. d. Tempat penyimpanan, luasnya tergantung tipe sistem yang digunakan karena variasi luas ruang yang dibutuhkan untuk penyimpanan perbekalan perlu diperhatikan. e. Pertimbangan ekonomi, tempat penyimpanan, personil, peralatan untuk peracikan berpengaruh besar pada anggaran belanja farmasi. f. Sistem peracikan, dipilih yang hanya membutuhkan sedikit usaha pencampuran dengan menggunakan produk langsung pakai dari pabrik. g. Sumber air, air untuk injeksi harus tersedia cukup, proses osmosis terbalik dan penggunaan alat destilasi dari kaca digunakan dalam pemurnian air. Alternatif lain dengan menggunakan alat destilasi dari kaca. Resiko kontaminasi dari bakteri dapat dikontrol pada saat sterilisasi dengan otoklaf atau dengan filter bakteri. Untuk mengantisipasi adanya cemaran bakteri dan pirogen dilakukan oleh laboratorium lokal, seharusnya cairan IV tidak boleh diproduksi lokal. 2. Sediaan mata Dalam pembuatan sediaan larutan mata yang harus diperhatikan adalah buffer, isotonisitas, pengawetan, sterilitas, viskositas dan pengemasan. Bahan pengemas, pH dan buffer harus dipertimbangkan dalam stabilitas sediaan. Pengawet yang digunakan umumnya adalah benzalkonium klorida, fenil merkuri asetat atau nitrat. Kenaikan viskositas larutan mata memperlama kontak antara obat dengan jaringan mata. L arutan mata yang viskositasnya meningkat harus bebas dari partikel yang terlihat mata. Larutan mata dapat dister ilkan dengan melewatkan larutan dalam syringe melalui penyaring 0,22μm ke dalam wadah steril. Cara lain adalah dengan otoklaf. Penyaringan melalui membran filter 0,22 μm. Semua pekerjaan tersebut menggunakan teknik aseptik dalam laminar air flow yang dapat
mengurangi kemungkinan kontaminasi partikel dan mikroba. Cara-cara yang perlu diperhatikan untuk menghindari m asalah dalam pembutan larutan parentral terutama di bagian farmasi rumah sakit antara lain :
1. Pengawasan farmasetika. 2. Pembersihan yang tepat. 3. Penyeleksian bahan kimia secara teliti. 4. Pembuatan destilat murni dan bebas piro gen. 5. Pengukuran yang akurat dari bahan kimia asli dan akhir. 6. Proses sterilisasi yang terkontrol dengan m enggunakan termometer. 7. Pengisisan yang cepat dan tepat. 8. Pemeriksaan produk akhir. Lembar Kerja Produksi Lembar kerja ini merupakan data yang diperlukan untuk pembuatan dan pengemasan produk. Catatan kontrol yang baik harus memberikan informasi kepada farmasis di rumah sakit mengenai informasi setiap produk yang dibuat yaitu: nama, kekuatan, tanggal, formula, k andungan, pencampuran, orang yang bekerja pada tahap akhir, orang yang memeriksa bahan dan pro ses, nomor urut bahan, pengemasan dan kontrol laboratarium, hasil presentase, lama waktu pembuatan, bahan baku, biaya pengemasan, selain itu juga digunakan nomor penerimaan untuk bahan baku sebagai identifikasi wadah bahan baku. Selain produk racikan harus dicatat dengan mencantumkan nomor lot, produk yang diberikan, nama produk, jumlah yang diproduksi, nama pasien atau klinik yang menerima produk, inisial pembuat, inisial pemeriksaan ulang produk. Catatan Kontrol Sistem perencanaan kontrol dimaksudkan untuk dapat memaksimalkan personel pendukung teknis pada proses pengemasan karena program QA (Quality Assurance) menjadi fokus. Setiap produk yang dikemas awal dicatat dalam lembar yang terpisah dan harus disimpan selama sejak data terakhir dimasukkan. Catatan yang akurat dapat membantu pengelolaan pengeluaran sediaan dan dalam memantau proses pengemasan. Banyak jenis yang dapat dipakai untuk menyimpan catatan seperti buku, komputer dan lain-lain. Yang penting adalah informasi apa yang penting dicantumkan di dalamnya, meliputi: 1. Barang yang dikemas (nama obat, khasiat dan asalnya) 2. Pabrik pembuat 3. Nomor kontrol produk 4. Jumlah total unit 5. Ukuran untuk setiap unit 6. Identitas pelaksanaan pengemasan awal (mungkin hanya teknis) 7. Identitas pemeriksaan (hanya farmasi) 8. Jenis kemasan dan penutupnya 9. Tanggal pengemasan ulang 10. Nomor kontrol farmasi rumah sakit juga pabrik Catatan harus disimpan untuk program pengawasan kembali termasuk catatan formulasi, catatan pengemasan kembali, dan catatan pengemasan kembali harian. A. Catatan Formulasi Data ini memberikan informasi bagi teknisi pengemasan kembali tentang tipe pengemasan, informasi pemberian label, stabilitas, peralatan yang digunakan, dan cara penanganan bahanbahannya. Hal-hal yang tercantum dalam catatan formulasi adalah nama obat, kandungan zat aktif,
bentuk sediaan, bentuk pengemasan, alat pengemasan, hal-hal yang perlu di perhatikan selama proses pengemasan kembali, tanggal kadaluarsa dan label. B. Catatan Pengemasan Kembali Data yang ada pada catatan pengemasan kembali meliputi : 1. informasi tentang nama obat dan kandungan 2. tanggal pelaksanaan pengemasan 3. data asli pabrik: nama pabrik, nomor lot, tanggal kadaluarsa 4. data pelaksanaan pengemasan: nomor lot yang dicantumkan, tanggal kadaluarsa yang dicantumkan, jumlah yang dikemas 5. tanda tangan pelaksana pengemas dan pemeriksa C. Catatan Harian dalam Pengemasan Kembali Catatan ini berisi daftar laporan harian aktivitas pengemasan kembali. Catatan ini digunakan untuk mengetahui jalannya produksi suatu sistem tertentu dan harus berisi inf ormasi : 1. obat / kandungan / bentuk kemasan kembali 2. nomor lot yang dicantumkan 3. jumlah kemasan 4. ekstemporer atau batch 5. petugas pengemasan kembali D. Kontrol kualitas dan pengujian produk akhir Tujuan program ini menghasilkan produksi yang terus menerus dalam kualitas yang baik untuk obat obatan kemas kembali berdasarkan cara pembuatan obat yang baik. Kontrol kualitas yang dilakukan dalam proses produksi, pengemasan kembali dan kelengkapan etiket dan label. Dalam proses produksi dan pengemasan kembali QC dilakukan pada saat : 1. In Process Control Termasuk proses tertulis, pelatihan formal untuk operator dari masing-masing sistem pemilihan peralatan, evaluasi bentuk sampai pengemasan, mengecek ulang tahap kerja dalam setiap proses. 2. Uji Produk Akhir Dilakukan untuk menentukan apakah produk memenuhi standar yang berlaku seperti sebelum dikemas kembali. Contoh uji sterilitas pada produk steril dan uji permeabilitas uap air pada kemasan. Pengecekan Ulang dan Pengemasan Kembali Tujuannya memastikan kemasan dengan kualitas tinggi. Dapat dilakukan dengan cara: 1. pengecekan ulang terhadap produk yang dikemas untuk memastikan kebenaran obat dan bentuk sediaan juga bahwa produk belum kadaluarsa 2. pengecekan ulang terhadap volume diisikan untuk memastikan jumlah cairan sesuai dosis dan sesuai dengan kemasan 3. pengecekan ulang perhitungan yang mungkin diperlukan untuk rekonstitusi agar dicapai dosis tertentu 4. pengecekan ulang informasi yang tertera pada salinan label untuk memastikan label lengkap dan akurat.
DAFTAR PUSTAKA
