PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE PEDIÁTRICO Y NEONATAL CON MIELOMENINGOCELE Joshuan Barboza Meca 1, Emilly Moreno Ramos, Juan Tolentino Bracacho, Angie Denegri Atalaya
INSTITUTO TOMÁS GARRIGUE MASARYK DEL ESTADO DE HIDALGO. MÉXICO. SOCIEDAD IBEROAMERICANA DEL CUIDADO ENFERMERO CAPÍTULO DE ENFERMERÍA PEDIÁTRICA Y NEONATAL CAPÍTULO DE LA COMISIÓN LATINOAMERICANA DEL CUIDADO ENFERMERO
Teléfono: (0052) 7919130932 Dirección (misma de la del autor): Calle Joaquín Icazbalceta Nº36. Cd. Sahagún. Estado de Hidalgo. México. Email:
[email protected]
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RESUMEN El presente trabajo se basa en la aplicación de la Metodología Singular en pacientes pediátricos y neonatales. Se trata de un proceso enfermero en pacientes con Mielomeningocele en los Servicios de Neonatología Crítica de Hospitales Públicos y Privados. Se utilizó la valoración según los Nodos del Universo y la aplicación de las leyes de abstracción de hipótesis. Se siguió los estándares establecidos por Lunney para la redacción de diagnósticos NANDA-I, así como la aplicación de la Taxonomía NOC y NIC. Se concluye que la Metodología Singular es eficaz para su aplicación en el Proceso del Cuidado Enfermero.
ABSTRACT This work is based on the application of Singular Methodology in pediatric and neonatal patients. This is a nursing process in patients with myelomeningocele in Neonatal Critical Services Public and Private Hospitals. Assessment was used as the nodes of the Universe and the enforcement of abstraction hypothesis. It followed the standards set by Lunney for writing NANDA-I diagnoses, as well as the implementation of the NOC and NIC Taxonomy. We conclude that Singular is effective methodology for application in the Process of Care Nurse.
Palabras Clave: Metodología Singular, Complejidad, Abstracción, Mielomeningocele.
D
INTRODUCCIÓN La Mielomeningocele es una malformación congénita que se produce por un defecto de la fusión del tubo neural en la fase primaria de neurulación, con compromiso de los elementos nerviosos, raíces y la médula. Se conoce también con el nombre de espina bífida abierta. La médula espinal y las meninges están cubiertas por una capa delgada de epidermis; es el defecto más grave y que tiene consecuencias más devastadoras. La reparación quirúrgica puede cerrar el saco pero no puede revertir las deficiencias neurológicas ya establecidas (Támez R., et al. 2010). 1. ETIOLOGÍA a. Mayor vulnerabilidad por la predisposición genética: i. Tener familiares familiares de primer y segundo orden con: 1. Alteraciones o malformaciones congénitas. 2. Déficit de absorción/metabolismo vitamínico. b. Mayor factor de riesgo en familiares familiares con: i. Anencefalia. ii. Mielomeningocele. iii. Craneorraquisquisis. c. Factores nutriciones y ambientales: i. Alta relación con alteraciones o deficiencias en el metabolismo metabolismo de ácido fólico, ya sea por absorción o disminución de la ingesta. 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS a. Puede provocar disfunción de órganos y además incluir: i. Alteraciones esqueléticas. ii. Alt. Cutáneas. E
iii. Alt. Del tracto genitourinario. iv. Alt. Del tracto gastrointestinal. v. Alt. del sistema sistema nervioso central y periférico. b. Puede localizarse a lo lo largo del neuroeje, pero en el 75% de los casos se localiza en la región lumbosacra (Behrman, et al. 2010). c. La localización predice la extensión y el grado de déficit neurológico. i. Una lesión lesión en la región sacra inferior causa: 1. Incontinencia rectal/vesical. 2. Anestesia del área perineal. ii. Una lesión en la región lumbar media causa: 1. Estructura quística en forma de saco cubierto por epitelio. epitelio. d. A la exploración puede verse: i. Parálisis flácida de las extremidades inferiores. inferiores. ii. Ausencia de reflejos tendinosos profundos. iii. Ausencia de respuesta al tacto/dolor. iv. Deficiencias en la formación de extremidades inferiores (pie equinovaro, subluxación de caderas). v. Incontinencia urinaria/retención de orina. vi. Esfínter anal relajado. e. Un 80% de los casos puede desarrollar Hidrocefalia asociada a malformación de Chiari tipo II (Behrman, et al. 2010). i. Mientras más baja sea la lesión, menor es el riesgo de desarrollar hidrocefalia, pero debe de considerarse como diagnóstico o evaluación. F
ii. Estas se asocian a disfunción del tronco encefálico, que se manifiesta con: 1. Dificultad para alimentarse. 2. Crisis de asfixia. 3. Estridor. 4. Apnea. 5. Parálisis de cuerdas vocales. 6. Acumulación de secreciones. 7. Espasticidad de extremidades superiores. f. El crecimiento ventricular, asociado al aumento de la PIC, puede causar: i. Protrusión de la fontanela anterior. ii. Dilatación de las las venas del cuero cabelludo. iii. Irritabilidad y vómitos. 3. TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR a. Especial énfasis en: i. Cuidado centrado en la familia. ii. Rehabilitación física y desarrollo neuromotriz. iii. Cuidados del niño crónico. iv. Cirugía: prevención infección pre y post operatorio. v. Cuidados del sistema genitourinario/intestinal. vi. Deambulación. vii. Alergia al látex.
G
VALORACIÓN E HIPÓTESIS POR METODOLOGÍA SINGULAR b. PRECONCEPCIONALES i. Déficit nutricional y vitamínico (Déficit nutricional y vitamínico vitamínico que reduce el metabolismo y absorción de ácido fólico). ii. Medicación ante el estatus epiléptico (Medicación que disminuye las tasas de concentración de ácido fólico). c. POSTCONCEPCIONALES (PREOPERATORIO) i. Mielomeningocele (Exposición de la columna vertebral y saco con LCR que puede conllevar a infecciones) ii. Protrusión de la Médula espinal (Protrusión de la médula que interfiere con el normal funcionamiento del SNC y SNP). iii. Pérdida de sensibilidad y movimiento de extremidades inferiores (Anestesia e hipotonicidad que puede conllevar a atrofia de MI y daños tisulares/cutáneos). iv. Incontinencia-Retención Rectal/Vesical (Alteración del patrón p atrón urinario y vesical que puede provocar ITU e incluso contaminación de la herida). v. Disfunción del tronco tronco encefálico (Disfunción del tronco encefálico que puede llevar a alteración multiorgánica o de signos vitales). vi. Aumento de PIC (Aumento de la PIC que puede agravar el síntoma/signo neurológico y puede indicar Hidrocefalia).
H
d. POSTCONCEPCIONALES (POSTOPERATORIO) i. Herida postquirúrgica (Herida que está expuesta a ambientes patógenos y puede contaminarse). ii. Estado postoperatorio y pronóstico (Estado postoperatorio que causa ansiedad y preocupación en los padres). iii. Desconocimiento del régimen terapéutico (Desconocimiento del régimen terapéutico por parte de los padres que puede causar inadaptación, ansiedad, problemas de afrontamiento y problemas familiares).
I
DIAGNÓSTICOS NANDA-I Y ETIQUETAS NOC DIAGNÓSTICO NANDA-I !
00004:
Riesgo
de
infección
NOC/INDICADORES/ESCALA !
1101: INTEGRIDAD TISULAR PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS
relacionado con exposición del
"
saco epiteliar (MMC) a agentes
110101: Temperatura de la piel.
patógenos.
CRITERIOS DE DEFINICIÓN: !
110103: Integridad de la
"
Exposición de raíces nerviosas y
piel.
médula espinal fuera de la columna
No
vertebral.
Gravemente comprometido.
!
Ruptura cutánea
!
Incontinencia U/R
"
comprometido
–
110105: Lesiones cutáneas. Ninguno – Grave
COMPLICACIONES POTENCIALES !
Ruptura del saco epiteliar.
!
Sepsis.
!
0702: ESTADO INMUNE "
070214: Recuento absoluto leucocitario Sin desviación grave del rango normal – Desviación grave del rango nornal
!
0708:
SEVERIDAD
DE
LA
INFECCIÓN: RECIÉN NACIDO "
070801: Inestabilidad de la temperatura.
J
"
070803: Taquipnea.
"
070804: Taquicardia.
"
070805: Bradicardia.
"
070807: Hipotensión. Ninguno - Grave
!
00035:
Riesgo
relacionado
con
de
lesión
1101:
!
INTEGRIDAD
TISULAR:
PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS
disfunción
sensorial secundario a protrusión
"
110102: Sensibilidad.
de la Médula espinal.
"
110104: Hidratación.
CRITERIOS DE DEFINICIÓN
"
110108: Textura.
"
110111: Perfusión tisular.
"
110113: Integridad de la piel
Pérdida de sensibilidad/anestesia
!
de MI. Inmovilidad/Hipotonicidad.
No
! !
Respuestas neurológicas.
comprometido
–
Gravemente comprometido
COMPLICACIONES POTENCIALES !
Déficit del SNC.
UPP
!
!
0909: ESTADO NEUROLÓGICO "
090901: Consciencia.
"
090903:
Función
sensitiva/motora de pares craneales. "
090906: intracraneal.
K
Presión
"
090919:
Frecuencia
respiratoria. No
comprometido
–
Gravemente comprometido
!
00016:
Deterioro
de
la
!
"
eliminación urinaria relacionado con
deterioro
sensitivo
0503: ELIMINACIÓN URINARIA 050303: Cantidad de orina. No
motor
comprometido
secundario a protrusión de la
Gravemente
médula espinal en región sacra.
comprometido
CRITERIOS DE DEFINICIÓN !
Retención urinaria.
!
Incontinencia refleja.
!
Globo vesical.
"
–
050332: Retención urinaria Ninguno - Grave
COMPLICACIONES POTENCIALES ITU
!
Pielonefritis.
! !
Vejiga neurógena.
!
00146: Ansiedad relacionado con
1211: NIVEL DE ANSIEDAD
amenaza para el estado de salud
"
121101: Desasosiego.
del niño secundario a problema
"
121102: Impaciencia.
de
"
121108:
salud
irreversible.
!L
!
incapacitante
e
exagerada
Preocupación por
eventos
CRITERIOS DE DEFINICIÓN
vitales.
Preocupación.
Ninguno – Grave
! !
Conflicto socioeconómico y familiar.
Estrés.
! !
Conocimientos
!
deficientes
del
problema de salud.
1805:
CONDUCTA SANITARIA "
COMPLICACIONES POTENCIALES Impotencia.
!
"
Desesperanza. Afrontamiento familiar incapacitante.
Beneficios de la actividad actividad y ejercicio. Servicios de promoción de la salud.
! !
CONOCIMIENTO:
"
Servicios de protección de la salud. Conocimientos extenso – Ningún conocimiento.
!!
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES (NIC) !
CONTROL
DE
INFECCIONES
!
(6540)
AL LÁTEX (6570)
Asegurar una técnica de
"
cuidados
de
"
heridas "
Administrar
terapia
de
reacción.
Enseñar a la familia familia a evitar
"
infecciones. "
Proteger
la
Emplear productos sin látex según sea posible.
lesión
con
compresas
o
esterilizadas,
humedecidas
MONITORIZACIÓN
!
gasas
NEUROLÓGICA (2620) "
con solución salina al 0.9%
Vigilar
el
nivel
de
consciencia.
tibia, cubrir con plástico
"
transparente especial.
Valorar en busca de signos de elevación de la PIC.
Cambiar la gasa cada 2
"
Valorar reflejos.
horas.
"
Monitorizar la PIC.
Usar técnica aséptica.
"
"
"
Instruir a la familia familia acerca de los signos y síntomas de una
antibióticos. "
Registrar la alergia o riesgo de alergia.
adecuada. "
PRECAUCIONES EN LA ALERGIA
CUIDADOS DE LAS HERIDAS
Verificar perímetro cefálico todos los días.
!
(3660) "
Monitorizar
las
características de la herida
!D
!
SONDAJE INTERMITENTE (0582)
VESICAL
pre
y
postquirúrgica
"
"
Cuidar el sitiode incisión.
intermitente cada dos horas.
"
Cambio
de
apósitos
"
propósitos,
suministro
Comparar
registrar
fundamento
del
cualquier
intermitente.
y
producido
en
la
"
herida. Enseñar a la familia los "
de la herida.
registro
del
Explicar al familiar los signos y síntomas de la ITU.
Posicionar al paciente de
"
forma que no presione la lesión (preferible decúbito
!
AUMENTAR
EL
AFRONTAMIENTO (5230) "
ventral).
Valorar la adaptación del familiar a los cambios de
CUIDADOS PERINEALES (1750) Mantener limpio y seco el
"
imagen corporal del niño. "
perineo.
Valorar la comprensión del familiar respecto al proceso
DEL
SITIO
DE
de salud-enfermedad de su
INCISIÓN (3440)
niño.
Inspeccionar incisión
un
sondaje
de líquidos y producción.
procedimientos de cuidados
CUIDADOS
Llevar
y
programa de sondaje, ingesta
"
"
Enseñar al familiar la técnica,
protocolizado y prescrito.
cambio
!E
vaciamiento
vesical con sonda vesical
regularmente
!
al
(drenaje, color, olor, etc.).
"
!
Proceder
por
el si
sitio
de
hubiera
"
Proporcionar objetiva
información
respecto
del
"
enrojecimiento, inflamación o
diagnóstico,
signos de dehiscencia o
pronóstico para promoción
evisceración.
de la salud y prevención de
Tomar
nota
de
las
características del drenaje. "
tratamiento,
riesgos. "
Ayudar
al
familiar
a
Enseñar al familiar a cuidar
identificar sistemas de apoyo
la incisión, incluyendo signos
disponible.
y síntomas de la infección.
CONCLUSIONES La utilidad del proceso del cuidado enfermero no sólo se justifica para ser
"
aplicado como guía, sino como instrumento de razonamiento crítico, lógico y sistemático que permite al enfermero realizar una deliberación científica y con criterio singular. "
Algunos diagnósticos pueden percibirse como no aplicables, según el criterio del profesional de enfermería que emplee este documento. Por ejemplo el diagnóstico 00035 pudo considerarse también como Riesgo de deterioro de la Integridad Cutánea (00047), sin embargo, gracias a la metodología singular podemos inferir que se toma en cuenta la lesión del SNC-SNP que evidencia pérdida de la sensibilidad. Si se hubiese tomado en cuenta el deterioro de la integridad tisular cerebral (sea por función o estructuralmente), el diagnóstico
!F
más cercano sería Riesgo de Perfusión Tisular Periférica Ineficaz (00201), pero este diagnóstico no es aplicable para las consideraciones de la valoración. "
Respecto al plan de resultados NOC, la metodología singular permitió sintetizar los efectos deseables, lo cual permitió la mejor precisión de la aplicación diagnóstica NANDA-I. (Véase directrices de formulación del diagnóstico NANDA-I según Lunney).
"
Respecto al plan de intervenciones y actividades NIC, se consideró la síntesis a partir de la metodología singular de tal manera que contemple a los indicadores NOC propuestos.
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!G
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