FICHA DE EVALUACIÓN INICIAL - PAREJAS
Número y fecha de entrevista____________
Pareja - Miembro 1 (Nombre y Apellido) ___________________
Edad________
Ocupación__________________________ Ocupación_______________ ___________
Grado de instrucción____________
Procedencia________________________
Teléfono______________________
Pareja - Miembro 2 (Nombre y Apellido) ___________________
Edad________
Ocupación__________________________ Ocupación_______________ ___________
Grado de instrucción____________
Procedencia________________________
Teléfono______________________
Años de casado/De relación _________/__________
Hijos: Nombre_____________________
Edad______
viven en casa: Si___ No___
Nombre_____________________
Edad______
viven en casa: Si___ No___
Nombre_____________________
Edad______
viven en casa: Si___ No___
Nombre_____________________
Edad______
viven en casa: Si___ No___
Otro miembro que vive en casa: Nombre: ________________________
Edad_______ Relación_____________
Nombre: ________________________
Edad_______ Relación_____________
Nombre: ________________________
Edad_______ Relación_____________
¿Ha estado usted (o su cónyuge) cón yuge) involucrado en terapia o han visitado algún psicólogo antes? ¿Qué cree hacemos?¿Quién lo refirió? __________________________ _______________________________________________ _____________________________________________________ ____________________ _____________________________________________________ __________________________ _______________________________________________ ____________________ _____________________________________________________ __________________________ _______________________________________________ ____________________
Elaborado por: Ps. Angel Paz-Jesús
[email protected] [email protected] Lima-Perú
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FICHA DE EVALUACIÓN INICIAL - PAREJAS II. MOTIVO DE CONSULTA ¿Cómo tomaron la decisión de venir hoy? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿Cuáles son las dificultades que está presentando su relación? ¿Desde cuándo? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿Cuándo, cómo son las situaciones y como actúa cada uno ante esa dificultad? (Describir) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿A qué creen que se deban estas dificultades? (Indagar perspectivas individuales) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿De que manera ha afectado estos problemas a cada uno en la relación? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿Qué han intentado hacer para solucionar el problema? ¿Cómo resulto? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿Qué desean o esperan que pase en su relación al venir aquí? ¿Cómo podrían notarlo? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ III. HISTORIA DE LA PAREJA ¿Hace cuanto que se conocen? ¿Cómo se conocieron? ¿Cómo iniciaron su relación? ¿Qué características les atrajeron de su pareja?
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FICHA DE EVALUACIÓN INICIAL - PAREJAS IV. Observaciones durante la entrevista _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ V. Hipotesis
Relación
1. _______________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________ 3.________________________________________________________________________
