Presentasi Kasus Asuhan Keperawatan Pada Klien Debridement Ulkus Diabetikus

Presentasi Kasus Asuhan Keperawatan pada Klien Debridement Ulkus Diabetikus ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. J DENGAN PRE DAN POST OPERASI DEBRIDEMENT ULKUS DIABETIKUS PEDIS SINISTRA DI RUANG KASUARI RUMAH SAKIT RSPAU dr.S. HARDJOLUKITO YOGYAKARTA

Tgl. Masuk Jam No. RM Tgl. Pengkajian

: 13/01/2016 : 14.30 WIB : 098257 : 13 dan 14/01/2016

IDENTITAS PASIEN PASIEN Nama : Ny. J Umur  : 51 tahun  Agama : Islam Pendidikan : SD Perkerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Nikah Pernikahan : Klenggotan RT 03  Alamat Srimulyo, Piyungan, Bantul

PENANGGUNG Nama Umur   Agama Pendidikan Perkerjaan Status Pernikahan  Alamat

JAWAB PASIEN : Tn. H : 53 tahun : Islam : SLTP : Wiraswata : Nikah : Klenggotan RT 03 Srimulyo, Piyungan, Bantul : Suami

Hubungan dengan pasien

RIWAYAT KESEHATAN KELUHAN UTAMA Klien mengeluh luka pada kaki sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Waktu terjadinya sakit: Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami sakit sudah sekitar 10 tahun Proses terjadinya sakit : Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat diabetes mellitus dan luka tersebut terjadi ketika klien kakinya tersandung pintu dan kemudian makin lama menjadi semakin besar dan parah. Upaya yang telah dilakukan : Keluarga klien sudah membawa klien kerumah sakit rajawali citra pleret untuk dilakukan perawatan pada luka yang di derita klien, dan kemudian di rujuk ke RSPAU Hardjolukito untuk dilakkan tindakan lebih lanjut Hasil pemeriksaan sementara/sekarang : Luka terdapat pocket, dan terdapat pus, serta  jaringan nekrotik lunak, TD : 140/90 mmHg, mm Hg, Nadi : 88x/menit, suhu : 36,8 0C, Respirasi Rate : 20 x / menit, G DS : 99 mg/dl

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penyakit dahulu : Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus tipe 1 : Keluaraga klien mengatakan mengatakan bahwa bahwa klien pernah mengalami mengalami luka pada tempat tempat yang sama. Di rawat di RS : Klien pernah di rawat di RSPAU Hardjolukito pada bulan meret 2015  Alergi obat/makanan : Klien tidak memiliki alergi terhadap obat - obatan Obat-obatan sekarang : Ceftriaxone, Asam Folat, Prorenal, Mecobalamin £ Hipertensi √ Diabetes Militus £ TBC

£ Penyakit pembuluh darah £ Penyakit Darah

GENOGRAM Pasien Ny. J memiliki penyakit DM yang merupakan keturunan dari Nenek klien dengan di tunjukkan tanda , Ny. J tinggal bersama suami dan ibunya serta anak yang kedua.

POLA FUNGSI KESEHATAN POLA MANAJEMEN KESEHATAN  – PERSEPSI KESEHATAN Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit kesehatan/penyakit : Klien dan keluarga mengatakan bahwa sebelum klien sakit kurang mengetahui betapa pentingnya mengatur pola makan seperti makanan yang manis - manis dan kesehatan yang mana dapat berdampak tetapi setelah klien sakit keluarga dan klien mulai menyadarinya. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : Sebelum klien sakit seperti sekarang ini klien dan keluarga biasanya pergi kepukesmas untuk mengatasi masalah kesehatan,akan tetapi setelah klien sakit keluarga mulai mengatur pola makan diet penyakit diabetes untuk mencegah datangnya datangnya penyakitdiabetes. Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan : Sebelum sakit klien sangat suka mengkonsumsi makanan yang manis  – manis.  – manis. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN Sebelum Sakit  Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri : Skor : Mandi √ 0 : mandiri Berpakaian 1 : dibantu sebagian Eliminasi √ 2 : perlu bantuan orang lain Mobilisasi T. √ 3 : bantuan orang lain dan alat tidur  4 : tergantung/tidak mampu Berpindah  Ambulasi √ Selama Sakit  Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri : Skor : Mandi √ 0 : mandiri Berpakaian √ 1 : dibantu sebagian Eliminasi √

Mobilisasi T. √ tidur  Berpindah  Ambulasi √ Naik tangga √ POLA ISTIRAHAT TIDUR Seb lum Sakit Klien mengatakan bahwa klien tidur sekitar 6 sampai 8 jam sehari dengan pola tidur yang baik, dan jarang terbangun pada malam hari.

POLA NUTRISI METABOLIK Sebelum Sakit sebelum sakit klien mengatakan untuk makan 3 kali sehari dengan porsi nasi sedang menggunakan lauk pauk dan sayur, klien sering mengkonsumsi makanan yang manis  –   –  manis. Klien kurang memperhatikan diet untuk mencegah penyakit diabetes. Untuk minum klien minum sebanyak 6 sampai 8 gelas perhari.

POLA ELIMINASI Sebelum Sakit Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB secara mandiri sebanyak 1 kali sehari atau biasa 2 kali sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning kehijauan, untuk BAK klien biasanya sebanyak 6 sampai 8 kali sehari atau setiap kali BAK sekitar 200 ml, dengan warna jernih atau biasanya kuning jernih.

2 : perlu bantuan orang lain 3 : bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu

Selama Sakit Klien mengatakan selama sakit klien tidak merasa terganggu tidurnya dengan tidur selama 6 sampai 8 jam perhari , untuk saat ini waktu awal sakit dahulu klien sering mengalami nyeri pada luka yang di alami oleh klien. Setelah klien operasi pola tidur klien merasa terganggu dan susah untuk tidur karena tersa nyeri yang diderita klien, dengan skala nyeri yaitu 4. Selama Sakit Selama sakit klien mengkonsumsi makanan terbatas karena penyakit diabetes mellitus yang di deritanya, klien biasa makan menggunakan nasi beras merah dan seringnya mengkonsumsi buah  –   –  buahan. Klien mengalami penurunan berat badan yang cukup berarti dari sebelum sakit 64 kg menjadi 46 kg.Untuk minum klien minum seperti biasa yaitu air putih sekitar 6 sampai 8 gelas perhari. Setelah operasi klien tetap membaatsi makanan sesuai diet yang telah ditetapkan oleh ahli gizi. Klien menggunakan terapi insulin 3x10 unit setiap hari. Selama Sakit Keluarga klien mengatakan bahwa klien selama sakit sebelum mengalami gangguan pada penglihatannya penglihatannya (retinopati) klien masih masih bisa secara mandiri untuk kekamar mandi, Namun ketika klien mengalami gangguan pada penglihatannya (retinopati) klien di bantu oleh keluarga untuk kekamar mandi untuk BAB klien selama sakit terkadang 2 hari sekali baru BAB dengan konsistensi padat dan berwarna kuing tua. dan BAK klien sekitar 4 sampai 6 kali sehari dengan setiap kali BAK sekitar 100 ml dengan warna kuning keruh. Setelah operasi klien belum BAB ketika dilakukan pengkajian untuk BAK klien

tetap seperti biasa yaitu 4 sampai 6 kali sehari dengan warna kuning keruh.

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL Sebelum Sakit Klien mengatakan sebagai lulusan smp pastinya tidak begitu memahami akan hal  –   –  hal yang dapat mencegah datangnya penyakit jadi menurut klien apa saja yang kira  –   –  kira enak di konsumsi klien pasti akan mengkonsumsinya. mengkonsumsinya.

Selama Sakit Klien mengatakan bahwa klien sadar bahwa mencegah lebih baik daripada mengobati, tetapi mau bagaimana lagi nasi sudah menjadi bubur ucap klien, klien mengatakan yang pasti sekarang bagaimana caranya klien memperbaiki pola makan dan kesehatan yang dapat mempertahankan kelangsungn hidup klien. Dan selalu memohon kepada tuhan untuk diberikan di berikan kesembuhan.

POLA KONSEP DIRI Gambaran Diri : Klien merasa bahwa untuk saat ini dirinya sangat menyesali akan bagaimana dulu ketika sehat klien tidak dapat mengatur pola makan dan kesehatannya. Klien dulu ketika baru pertama sakit seperti ini klien merasa malu akan tetapi dengan dengan seiringnya waktu waktu klien sudah bisa menerima kondisi sekarang ini Identitas Diri : Klien adalah seorang ibu rumah tangga dengan memiliki seorang suami dan dua orang anak klien dan juga sudah memiliki 1 orang cucu. Peran Diri : Klien adalah seorang ibu rumah tangga dulu ketika klien belum sakit klien berperan membantu suami mengurus rumah tangga bahkan membantu mencari nafkah untuk keluarga, tapi karena sekarang klien mengalami sakit klien hanya bisa berdiam diri irumah i rumah dan di bantu keluarga untuk pemenuhan kebutuhan sehari  – hari.  – hari. Ideal Diri : Klien merasa seharusnya sekarang masih bisa melakukan aktivitas sehari  – hari  – hari dengan lancar dan baik tapi klien dengan kondisi seperti sekarang ini klien selalu berusaha untuk tidak menyusahkan keluarga. Harga Diri : Klien merasa bahwa sekarang sudah berbeda dengan ketika masih sehat klien sangaat menyesal dulu tidak memperhatikan pola makan dan kesehatannya POLA TOLERANSI STRES-KOPING Sebelum Sakit Selama Sakit Sebelum sakit klien biasanya ketika Klien mengatakan mengatakan bah bahwa wa tingkat stress yang menghadapi stress untuk mengatai dia alami saat ini lebih meningkat daripada

stress tersebut klien bisa melakukan rekreasi atau biasa tidur.

POLA REPRODUKSI  – SEKSUALITAS Sebelum Sakit Klien mengatakan bahwa klien menggunakan program keluarga berencana yaitu menggunakan implant, klien memiliki 2 orang anak dan satu orang cucu. POLA HUBUNGAN PERAN Sebelum Sakit Sebelum sakit klien sering berinteraksi dengan keluarga dan kerabat  – kerabat,  – kerabat, karena klien merasa bahwa keluarga sangat penting, dalam mengambil keputusan keluarga klien juga termasuk yang berpengaruh selain suami.

POLA NILAI DAN KEYAKINAN KEY AKINAN Sebelum Sakit Klien sangat menjunjung tinggi nilai  – nilai kekeluargaan yang ada di dalam keluarganya, klien merupakan seorang muslim yang taat dalam beragama, klien selalu menjalankan ibadah sesuai waktu yang telah di tetapkan oleh agamanya.

ketika masih sehat dulu, tetapi klien mengatakan untuk saat ini sudah bisa menerima penyakit yang di deritanya. Klien  juga mengatakan mengatakan merasa agak cemas karena akan dioperasi

Selama Sakit Klien mengatakan selama sakit klien tidak bisa berbuat banyak, klien melepas inplannya ketika awal – awal – awal  awal dia terkena sakit, klien tidak pernah mengandung lagi, usia monopouse klien yaitu pada usia 43 tahun.

Selama Sakit Selama sakit klien sudah tidak pernah lagi berkunjung kerumah  –   –  rumah kerabat atau tetangga, karena sakit yang di derita klien mengalami kesusahan dalam beraktivitas, peran klien dalam keluarga sekarang juga sudah berkurang tidak seperti dulu lagi.setelah dilakukan operasi klien mengatakan senang karena banyak tetangga yang mengunjunginya di rumah sakit.

Selama Sakit Selama sakit klien tidak dapat lagi mengatur keluarganya untuk tetap mempertahankan nilai – nilai  – nilai  nilai yang ada di keluarganya. Karena dengan kondisi klien yang penuh keterbatasan saat ini, klien Selama sakit mengatakan mengalami kesusahan dalam beribadah karena klien belum memahami cara beribadah ketika sakit.

PEMERIKSAAN FISIK PENAMPAKAN UMUM Keadaan umum Pre op : Baik Post op : Baik Kesadaran Pre op : Composmentis Post op : Composmentis GCS Pre op :E : 4, V : 4, M : 6 = 14 atau letargis Post op :E : 4, V : 4, M : 6 = 14 atau letargis TD : Suhu: RR : Nadi : 0 Pre op : 140/90 Pre op : 36. 9 C Pre op :20 x/menit Pre op : 103 x/menit 0 mmHg Post op : 36. 5 C Post op : 102 x/menit

Post op : 130/80 mmHg Berat badan Skala Nyeri

46 kg Pre op : 2 Post op : 4

Post op : 24 x/menit Tinggi Badan

146 cm

HEAD TO TOE KEPALA DAN LEHER Rambut : Rambut klien tampak sudah sebagian tumbuh uban, agak berbau tidak sedap, berbentuk gelombang, dan panjangnya sepunggung. Mata : Klien mengalami gangguan penglihatan pada kedua matanyasehingga matanyasehingga tidak bisa melihat sama sekali (retinopati), pupil anisokhor, tidak teraba t eraba benjolan pada mata dan nyeri. Telinga : Daun telinga klien simetris, tidak ada kemerahan pada telinga, tidak ada cairan keluar dari telinga, telinga tampak agak kotor, dan pendengaran klien masih normal. Hidung : Penciuman klien masih bagus, tidak ada cairanatau sekret keluar dari hidung, tampak ada silia pada lubang hidung. Mulut : Mulut klien tampak agak kotor dan berbau, bentuk mulut simetris, tidak terdapat pembesaran pada tonsil. Gigi : Gigi klien sudah terlepas berjumlah 6 buah pada bagian gigi taring 1, gusi 2, gigi depan 2 gigi graham 1. Gigi klien berwarna kuning. Leher : Leher klien tampak simetris, tidak terdapat kemerahan pada leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. DADA Inspeksi : Dada tampak simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/ penonjolan/ edema Palpasi : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil fremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba t eraba jelas. Perkusi : Suara perkusi dada adalah resonan pada dada sebelah kanan dan sebelah kiri berbunyi pekak.

Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal. Respirasi rate 20 x/menit

JANTUNG Inspeksi : Tampak sedikit denyutan pada ictus cordis (mi DS ternum intercosta ke 5 dan 6 sinistra) teraba denyut nadi dengan intensitas sedang, tidak tampak pembesaran pada vena  jugularis. Palpasi : Teraba denyut jantung pada ictus cordis (mi DS ternum intercosta ke 5 dan 6 sinistra) Perkusi : Terdengar suara redup redup pada sebelah parasternal parasternal intercosta 2 dextra, dextra, dan suara redup pada intercosta parasternal intercosta 3 dan 4 sinistra serta suara redup pada mi DS ternum intercosta ke 5 dan 6 sinistra Auskultasi : Suara jantung normal s1 dan s2 tunggal atau lup dup. Nadi 86 x/menit ABDOMEN Inspeksi : Bentuk abDO men sedikit membuncit, tidak tampak benjolan, tidak tampak bayangan vena, tidak atampak ada edema , tidak tampak lesi atau kemerahan Auskultasi : Suara peristaltic usus adalah 10 kali dengan suara pelan dan sebentar. Perkusi : Terdengar suara abDO men klien timpani pada kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah, dan redup pada sebelah kuadran kanan atas. Palpasi : Pada kuadran kanan atas tidak tersa cembungan hepar yang berarti tidak terdapat pembesaran hepar, tidak terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah. INGUINAL & GENETALIA Inspeksi : Klien tidak bersedia dilakukan pengkajian Palpasi : Klien tidak bersedia dilakukan pengkajian EKSTRIMITAS Inspeksi :

Kekuatan otot

Kedua ekstemitas atas tampak simetris dan terpasang terpasang infuse RL 20 tpm pada tangan sebelah kiri, ekstrimitas bawah 3 3 sebelah kiri klien terpasang balutan 2 2 kasa pada sebelah pedis. Sebelumnya telah dilakukan pengkajian luka di poli kaki dengan panjang luka sekitar 2 cm Tidak timbul kontraksi dan lebar 1 cm akan tetapi terdapat Terdapat sedikit kontraksi otot pocket dengan panjang sekitar 6 cm dan Tidak dapat melawan gravitasi lebar 6 cm dengan kondisi terdapat Dapat melawan gravitasi tanpa penahanan pus,jaringan nekrotik lunak dan agak Melawan gravitasi dengan penahanan berbau. sedang Dapat melawan gravitasi secara penuh

Palpasi : tidak terasa nyeri pada kedua ekstremitas atas dan pada ekstremitas bawah pedis sisnistra terdapat sedikit nyeri tekan dengan sekala nyeri 2.

Yogyakarta, 14 januari 2016 Dikaji Oleh Team Semester 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG Ø Laboratorium Waktu Jenis Pemeriksaan Rabu, HEMETOLOGI 13/01/2016 14.23 WIB Darah Lengkap Hemoglobine Lekosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC LED Hitung Jenis Leukosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limposit Monosit Waktu Perdarahan Waktu Pembekuan PPT  APTT KIMIA DARAH SGOT SGPT Ureum Creatinin Gula darah sewaktu Waktu Jenis Pemeriksaan Kamis, Hematologi 14/01/2016 20.36 WIB Darah rutin Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Gula darah sewaktu

Hasil

Nilai Rujukan

11,2 g/dl 10.270/mm3 27,17% 3,04 jt/mm3 313.000 /mm3 89 fL 29,6 pg 33,1g/dl 137 mm/jam

11 – 15 11 –  15 4.600 – 4.600  – 10.000  10.000 36 – 36  47  – 47 3,7 – 3,7  5,4  – 5,4 150.000 – 150.000  – 400.000  400.000 82 – 82  95  – 95 27 – 27  – 31  31 32 – 32  36  – 36 < 20

0% 7% 0% 50 % 33 % 10 % 1 menit 47 detik 13 menit 12 detik 13,5 detik 25,5 detik

0 – 1  – 1 2 – 4  – 4 3 – 5  – 5 50 – 50  – 70  70 25 – 25  40  – 40 2 – 6  – 6 1 – 3  – 3 menit 9 -15 menit 11 – 11  18  – 18 27 – 27  42  – 42

20 U/L 26 U/L 43 mg/dl 2,67 mg/dl 124 mg/dl

W < 31 W < 31 15 – 15  – 45  45 W : 0,5 – 0,5 – 0,9  0,9 < 200

Hasil

Nilai Rujukan

10,9 g/dl 10.270 mm3 3,86 jt/mm3 34,19 % 295.000 mm3 89 FL 28,2 PG G/DL 128 mg/dl

11 – 15 11 –  15 4.600 – 4.600  – 10.000  10.000 3,7 – 3,7  5,4  – 5,4 36 – 36  – 57  57 150.000 – 150.000  – 400.000 82 – 82  – 95  95 27 – 27  31  – 31 32 – 32  – 36  36 <200 o:p="">

Ø Elektokardiografi dan Rontgen Waktu Jenis Pemeriksaan 13/01/2016 13.00 EKG WIB 13/01/2016 14.25 Foto thorax AP WIB

Hasil HR : 76 x/ menit Sinus rythm Curiga bronchopneumonia dan kardiomegali

TERAPI OBAT Waktu Jenis Obat Tgl dan Jam 14/01/2016 06.00 Noforapid Prorenal  Asam Folat 12.00 Ceftriaxone Prorenal  Asam Folat Noforapid 18.00 Prorenal  Asam Folat Noforapid 21.00 Ketorolac 22.00 Ceftriaxone

Dosis

3 x 10 unit 3 x 38 mg 3 x 400 µg 2 x 2 gram 3 x 38 mg 3 x 400 µg 3 x 10 unit 3 x 38 mg 3 x 400 µg 3 x 10 unit 3 x 3 mg 2 x1 gram

15/01/2016 Ceftriaxone 06.00 Prorenal  Asam Folat Noforapid Mecobalamin Ketorolac 09.00 Prorenal 12.00  Asam Folat Noforapid Prorenal 18.00  Asam Folat Noforapid 21.00 Ceftriaxone

2 x 1gram 3 x 38 mg 3 x 400 µg 3 x 10 unit 3 x 500 µg 3 x 3 mg 3 x 38 mg 3 x 400 µg 3 x 10 unit 3 x 38 mg 3 x 400 µg 3 x 10 unit 2 x 1 gram

16/01/2016 Ceftriaxone 06.00 Prorenal  Asam Folat Mecobalamin Noforapid 12.00 Prorenal

2 x 1 gram 3 x 38 mg 3 x 400 µg 3 x 500 µg 3 x 10 unit 3 x 38 mg

DATA FOKUS DATA SUBYEKTIF (DS) Klien dan keluarga mengatkan bahwa klien kurang menegetahui cara pola makan dan hidup yang baik Klien mengatakan merasa agak cemas karena akan dioperasi Klien mengatakan mengalami gangguan dalam beraktivitas

DATA OBYEKTIF (DO) Klien mengalami gangguan penglihatan pada kedua matanya (retinopati) Kaki klien sebelah kiri pedis terdapat luka diabetikus dengan panjang luka sekitar 2 cm dan lebar 1 cm akan tetapi terdapat pocket dengan panjang sekitar 6 cm dan lebar 6 cm dengan kondisi terdapat pus,jaringan nekrotik lunak dan agak berbau.

sehari  –   –  hari yang mana selama Klien terpasang infuse pada ekstremitas atas sakit klien dibantu oleh keluarga sinistra dalam pemenuhan ebutuhan Leukosit 10.270 mm3 nilai normal 46.000 – 46.000  – 10.000  10.000 sehari – sehari – hari  hari Td : 140/90 mmHg Klien mengatakan bahwa sudah Nadi : 103 x/mnt mengalamai sakit seperti ini Kekuatan otot ekstremitas bawah yaitu dengan selama 10 tahun. score 2 yang berarti tidak dapat melawan gravitasi Setelah operasi klien merasakan skala nyeri 4 pada luka operasi seperti ditusuk  –   –  tusuk dengan frekwensi sering. Muka klien seperti menahan nyeri dan tegang ANALISA DATA PRE OPERASI Waktu Symtom/Signs Etiologi Problem Tgl/Jam 13/01/16 Kerusakan Kerusakan DS: 17.00 Klien mengatakan bahwa  jaringan integritas jaringan mengalami sakit yang integument (ulkus kulit dideritanya sudah selama 10 dekubitus) tahun. DO: telah dilakukan pengkajian luka di poli kaki dengan panjang luka sekitar 2 cm dan lebar 1 cm akan tetapi terdapat pocket dengan panjang sekitar 6 cm dan lebar 6 cm dengan kondisi terdapat pus,jaringan nekrotik lunak dan agak berbau. Klien rencana akan dilakukan operasi debridement ulkus decubitus

13/01/16 17.30

DS : Klien mengatakan merasa agak cemas karena akan dioperasi

Proses Pembedahan

Kecemasan

Kelemahan dan Penglihatan Menurun

Resiko jatuh

DO : Td 140 / 90 mmHg N : 103 x/menit Muka klien tampak tegang.

13/01/16 18.00

DS : Klien mengatakan mengalami gangguan dalam beraktivitas sehari  –   –  hari yang mana selama sakit klien dibantu oleh keluarga dalam pemenuhan ebutuhan sehari – sehari  – hari  hari

DO : Klien mengalami gangguan penglihatan pada kedua matanya Kaki klien sebelah kiri pedis terdapat luka diabetikus dengan panjang luka 2 cm,lebar 1cm dan terdapat pocket 6 x 6 cm kondisi luka terdapat jaringan nekroti, pus dan agak berbau. Kekuatan otot ekstremitas bawah yaitu dengan score 2 yang berarti tidak dapat melawan gravitasi

ANALISA DATA POST OPERASI Waktu Symtom/Signs Tgl/Jam 14/01/2016 DS : 20.00 WIB P : luka ulkus dekubitus Q :seperti ditusuk – ditusuk –tusuk tusuk R : pada luka l uka post operasi S : skala nyeri 4 T : sering

Etiologi

Problem

 Agen cedera fisik (respon terputusnya kontinuitas  jaringan)

Nyeri Akut

Terbukanya pertahanan tubuh primer (kulit)

Resiko Infeksi

DO : TD : 130/80 mmHg N : 102 x/menit Muka klien tampak menahan nyeri.

14/01/2016 DS : 20.00 Pasien mengeluh pasrah DO : Klien terpasang IV line pada tangan kiri Klien memiliki luka post op yang terbalut kasa  Angka lekosit 10.378 g/dl TD : 130/80 mmHg N : 102 x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS PRIORITAS MASALAH Pre Operasi 1. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan integument (ulkus dekubitus) 2. Kecemasan berhubungan dengan proses pembedahan 3. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan dan penglihatan menurun.

Post Operasi 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (Agen cedera fisik respon terputusnya kontinuitas jaringan) 2. Resiko Infeksi berhubungan dengan Terbukanya Terbukanya pertahanan tubuh primer (kulit) 3. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan dan penglihatan menurun.

RENCANA KEPERAWATAN Ø Pre Operasi Waktu No. Tujuan Keperawatan (NOC) Hr/Tgl Jam Dx Rabu, 19.0 1 NOC 13/1/1 0 issue integrity : skin and 6 mucous membranes Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah teratasi dengan criteria hasil : Tidak ada tanda – tanda  – tanda  tanda infeksi (pus sedikit atau tidak ada, lekosit rentang normal) Menunjukkan pemaham an dalam proses perbaikan   kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang Menunjukkan terjadiny a proses penyembuhan luka (jaringan granulasi 40 %, kedalaman luka berkurang)

Rabu, 13/1/1 6

18.0 0

2

NOC ontrol kecemasan oping Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kecemasan teratasi dengankriteria hasil : Klien tidak merasa cemas Vital sign dalam batas normal (TD,N, S,RR)

Rencana Tindakan (NIC)

Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granula si, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka dirumah Kolaborasi dengan ahli bedah untuk melakukan operasi debridement ulkus dekubitus yang ada pada klien.

kaji tingkat kecemasan klien observasi TTV (TD,N,S,R) Gunakan pendekatan yang menenangkan Jelaskan semua prosedur dan a pa yang dirasakan selama prosedur   Anjurkan kepada keluarga untuk selalu mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi seperti nafas dalam.

Ttd

Rabu, 13/1/1 6

17.0 0

3

NOC Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Fall Prevention afety Behavior : Physical Injury Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah teratasi dengan criteria hasil : Klien terbebas dari trauma

kaji kebutuhan keamanan pasien, seperti menyediakan tangga di bawah bed klien. pasang side rail tempat tidur  batasi pengunjung anjurkan keluarga untuk menemani pasien. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung ad anya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit

Ø Post Operasi Waktu Hr/Tgl Jam Kamis, 21.0 14/1/1 0 6

No. dx 1

Tujuan keperawatan (noc) NOC ain Level ain Control omfort level Setelah dilakuan tindakan keperawatan selam 3x24  jam masalah teratasi dengan criteria hasil: Nyeri berkurang (skala 01) Klien tampak lebih tenang Tanda  –   –  tanda vital dalam rentang normal (TD, N, S, R)

Rencana Tindakan (nic) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan seperti raut muka atau tingkah laku klien. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  jelaskan tentang teknik non farm akologi: napas dalam berikan pemahan kepada klien dan keluarga bahwasanya setelah dilakukan operasi klien kan mengalami nyeri pada luka post op. Kolaborasi pemberian ketorolak 3 mg

Kamis, 14/1/1 6

22.0 0

2

NOC nowledge : Infection control isk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah teratasi dengan criteria hasil : Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi (kemerahan, panas, drainase) Jumlah lekosit dalam batas normal Tanda – Tanda –tanda tanda vital dalam batas normal (TD, N, S, R) Klien dapat menunjukkan prilaku hidup sehat.

Kaji tanda dan gejala infeksi sistemik dan local (kemerahan,panas,drainase) Monitor TTV (TD, N, S, R) Batasi pengunjung  Anjurkan kepada keluarga klien untuk mencuci tangan setiap sebelum d an sesudah kontak dengan klien  Ajarkan pasien dan keluarga dalam mengenali tanda dan gejala infeksi infeksi Kolaborasi pemberian terapi cefriaxone 2 x 1gram

Jumat, 15/1/1 6

09.0 0

3

NOC nowledge : Personal Safety afety Behavior : Fall Prevention afety Behavior : Physical Injury

Kaji kebutuhan keamanan pasien, seperti menyediakan tangga di bawah bed klien. Pasang side rail tempat tidur   Anjurkan keluarga untuk menemani menemani pasien.

Ttd

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah teratasi dengan criteria hasil : Klien terbebas dari trauma

PELAKSANAAN TINDAKAN PRE OPERASI Dx : 1 (Kerusakan integritas jaringan kulit b.d kerusakan jaringan integument (ulkus dekubitus) Waktu N o Implementasi Respon Hr/tgl Jam dx Rabu, 17.0 1 Mengobservasi luka : lokasi, DO : Lokasi luka pada 13/01/1 0 karakteristik,warna cairan, gran ekstrimitas bawah pedis 6 ulasi, jaringan nekrotik, sinistra, dengan karakteristik tanda-tanda infeksi lokal, berlubang dan terdapat pocket, terdapat cairan pus, dan terdapat jaringan nekrotik,tidak tampak tanda – tanda  – infeksi local Mengajarkan pada keluarga (kemerahan,panas) 18.0 tentang luka dan 0 perawatan luka DS : Keluarga klien paham apa yang telah disampaikan dan bisa memperaktikannya. memperaktikannya. Kamis, 08.0 1 Mengobservasi luka : karakte DO : Balutan luka klien tidak 14/01/1 0 ristik,warna cairan, granulasi, mengeluarkan cairan, dan 6 tanda-tanda infeksi lokal, berbau. Menanyakan apakah masih ingat pada keluarga tentang 08.1 luka dan perawatan luka DS : Keluarga klien 5 mengatakan bahwa masih Klien dilakukan operasi ingat apa yang telah dijelaskan perawat kemaren.

14.0 0

Dx : 2 (Kecemasan b.d proses pembedahan) Waktu Implementasi

Ttd

Rand i

Zul

DO : klien diantar keruang operasi

Respon

Ttd

Hr/tgl

Jam

Rabu, 13/01/1 6

19.0 0

N o dx 2

Mengkaji tingkat kecemasan

Monitor TTV (TD,N,S,R) 19.0 0 Menggunakan pendekatan yang menenangkan 19.0 5 Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur  19.1 0 Menganjurkan kepada keluarga untuk mendampingi klien 19.1 5

Menginstruksikan pada pasie n untuk menggunakan tehnik relaksasi nafas dalam.

19.3 0

Kamis, 14/01/1 6

08.0 0

2

Mengidentifikasi tingkat kecemasan klien

Memonitor TTV 13.0 0

13.2 0

Menginstruksikan pada pasie n untuk menggunakan tehnik relaksasi nafas dalam.

DS : Klien mengatakan cemas karena akan di operasi karena sebelumnya klien hanya control dipoli kaki tetapi ternyata harus dioperasi DO : Muka klien tampak tegang

Rand i

DO :Td 140 / 90 mmHg, N : 102 x/menit, S: 36,2 R: 22 x/mnt DS : Klien mengatakan lebih nyaman DO : Klien dapat diajak komunikasi dengan baik DS : Klien dan keluarga mengatakan paham dan setelah dijelaskan klien merasa agak lebih tenang DS : Keluarga klien mengatakan akan selalu menemani klien DS : Klien merasa lebih tenang setelah di lekukan terapi DO : Klien dapat memperaktekkan tehnik nafas dalam yang telah di ajarkan perawat. DS : klien mengatakan sudah tidak cemas lagi akan dioperasi DO : muka klien tampak tenang DO : TD : 120/70 mmHg, N : 87 x/mnt, S : 36.2 0C, R : 22 x/mnt DO : klien memperaktekkan nafas dalam

Zul

Dx : 3 (Resiko jatuh b.d kelemahan dan penglihatan menurun ) Waktu N o Implementasi Respon Hr/tgl Jam dx Rabu, 17.0 3 Mengkaji kebutuhan DO : terdapat tangga 13/01/1 0 keamanan pasien, dengan dibawah bed klien 6 menyediakan tangga dibawah tempat bed klien. DS : keluarga klien 17.1 Memasang side rail tempat mengatakan bisa memasang 5 tidur dan mengajarkannya pada side rail keluarga DO : keluarga dapat memperaktekan memasang side rail.

17.2 0

Membatasi pengunjung

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien

17.3 0

Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pen gunjung adanya perubahan st atus kesehatan dan penyebab penyakit

18.0 0

Kamis, 14/01/1 6

08.0 0

3

Mengingatkan keluarga untuk selalu menemani klien

Rand i

DS : keluarga dan kerabat mengatakan akan bergantian menjenguk klien DS : keluaraga bersedia mendampingi klien DS : klien tampak mendengarkan apa yang dijelaskan oleh perawat dengan tenang.

DS : Keluarga klien mengatakan akan selalu menemani klien DO : klien ditemani anak dan suaminya

Memasang side rail 08.3 0

Ttd

DO : Side rail selalu terpasang

Zul

PELAKSANAAN TINDAKAN POST OPERASI Dx : 1 (Nyeri akut b.d agen cedera fisik (Agen cedera fisik respon terputusnya kontinuitas jaringan) Waktu N o IMPLEMENTASI RESPON Hr/tgl Jam dx Kamis, 21.0 1 Melakukan pengkajian nyeri DS : 14/01/1 0 secara komprehensif (PQRST) P : luka post op 6 Q : seperti ditusuk – ditusuk – tusuk  tusuk R : kaki sinistra pedis S : skala 4 T : sering

21.0 0

Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Monitor TTV (TD,N,S,R)

21.0 0

21.1 5

21.2 0

21.2 5

Jumat, 15/01/1 6

22.0 0 21.0 0

Mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

DO : muka klien tampak meringais menahan skait DO : TD : 120/70 mmHG N : 87 x/mnt, S : 36.2 0C, R : 22 x/mnt DS : klien mengatakan bahwa ruangannya panas DO : AC tampak mati

DS : klien Mengajarkan tentang teknik n mengatakan nyerinya agak on farmakologi: napas dalam. berkurang DO : klien dapat memperaktekkan tehnik nafas dalam Menjelaskan kepada keluarga dank lien bahwa setelah operasi DS : keluarga klien akn terasa nyeri pada luka post mengatakan paham dan op. mengerti apa yang telah dijelaskan Berkolaborasi pemberian ketorolak 3 mg DO : telah diberikan ketorolak 3 mg per IV

Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST

DS : P : luka post op Q : seperti ditekan - tekan R : kaki sinistra pedis S : skala 2 T : jarang

Ttd

Memonitor TTV (TD,N,S,R) 21.0 0

21.0 5

22.0 0

DO : TD : 120/70 mmHG, N : 87 x/mnt, S : 36.2 0C, R : 22 x/mnt

mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

DO :Klien tampak tenang

berkolaborasi pemberian ketorolak 3 mg

DO : kolaborasi ceftriaxone 3 mg per IV

Dx : 2 (Resiko Infeksi b.d terbukanya pertahanan tubuh primer (kulit) Waktu N o IMPLEMENTASI RESPON Hr/tgl Jam dx Kamis, 21.0 2 Memonitor tanda dan gejala DO : Tidak ada tanda dan 14/01/1 0 infeksi sistemik dan gejala infeksi 6 local (kemerahan,panas,draina (kemerahan,panas,drainase) se)

21.0 0

Memonitor TTV (TD,N,S,R)

DO : TD : 120/70 mmHG, N : 87 x/mnt, S : 36.2 0C, R : 22 x/mnt

membatasi pengunjung 21.0 5

21.0 5

menganjurkan kepada keluarga untuk mencuci tangan dengan benar setiap sebelum dan sesudah kontak dengan klien.

21.0 5

mengajarkan pasien dan keluargadalam mengenali tanda dan gejala infeksi

DS : keluarga klien mengatakan kan berkunjung pada jam kunjung DS : keluaraga klien mengatakan akan mengikuti apa yang dianjurkan perawat DO : keluarga klien dapat memperaktekkan cara mencuci tangan dengan benar. DS : klien dan keluarga memahami apa yang telah di ajarkan oleh perawat tentang mengenali tanda dan gejala infeksi

melakukan skin test 21.1 5

DS : klien dan keluarga mengatakan tidak ada tanda  – alergi  – alergi seperti kemerahan dan gatal gatal –  gatal pada area  – gatal skin test DO : tidak terdapat berkolaborasi pemberian terapi kemerahan dan bentol cefriaxone 2 x 1gram bentol

22.0 0

Jumat, 15/1/16

09.0 0

DO : kolaborasi ceftriaxone 3 mg per IV

2

Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local (kemerahan, panas, drainase) Memonitor TTV (TD,N,S,R)

09.1 0

tanda – DO : Tidak tampak tanda – tanda infeksi (kemerahan,panas,drainase)

Ttd

09.3 0

10.0 0

mencuci tangan setiap sebel um dan sesudah tindakan keperawatan

DO : TD : 120/70 mmHG, N : 87 x/mnt, S : 36.2 0C, R : 22 x/mnt

berkolaborasi pemberian terapi cefriaxone 2 x 1gram

DS : keluarga klien mengatakan akan melakukan apa yang telah dianjurkan DO : kolaborasi ceftriaxone 2 gr per IV

Dx : 3 (Resiko jatuh b.dkelemahan dan penglihatan menurun) Waktu N o IMPLEMENTASI RESPON Hr/tgl Jam dx Jumat, 09.0 3 memonitor keberadaan tangga DS : 15/1/16 0 apakah ada di bawah bed klien DO : tangga ada dibawah memasang side rail bed klien bed klien 09.1 DS : 0 DO : side rail terpasang

Sabtu, 16/1/16

09.0 0

3

memonitor keberadaan tangga dibawah bed klien memasang side rail bed klien

09.1 0

EVALUASI PRE OPERASI Waktu Dx. Keperwatan Hr/tgl Jam 13/01/1 20.0 Kerusakan integritas 6 0  jaringan kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan integument (ulkus dekubitus)

13/01/1 6

20.0 0

Kecemasan berhubungan dengan proses pembedahan

Ttd

DS : DO : tangga ada dibawah bed klien DS : DO : side rail terpasang

Evaluasi

Ttd

Randi S: Keluarga klien mengatakan bahwa mereka paham mengenai apa yang telah disampaikan oleh perawat. O: Lokasi luka pada ekstrimitas bawah pedis sinistra, dengan karakteristik berlubang dan terdapat pocket, terdapat cairan pus sedang, dan terdapat jaringan nekrotik,tidak tampak tanda – tanda  – infeksi  infeksi local (kemerahan,panas) Belum tampak jaringan granulasi dan luka masih tampak dalam A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi : Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien Memonitor status nutrisi pasien mengobservasi luka : lokasi, karakteristik,warna cairan, granulasi, jar  ingan nekrotik, tanda-tanda tanda-tanda infeksi local local S: Klien mengatakan masih merasa agak cemas karena akan dioperasi O : klien tampak agak tenang Td 140 / 90 mmHg, N : 102 x/menit, S: 36,2 R: 22 x/mnt A : masalah teratasi sebagian

Randi

P : Lanjutkan intervensi Identifikasi tingkat kecemasan klien Monitor TTV (TD,N,S,R) Gunakan pendekatan yang menenangkan Libatkan keluarga untuk mendampingi klien nstruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi nafas dalam.

13/01/1 6

20.0 Resiko 0  jatuh berhubungan dengan penurunan penglihatan dan kelemahan

S: Keluarga klien mengatakan akan selalu menemani klien Keluarga klien memahami apa yang telah di sampaikan perawat O : . Side rail selalu terpasang Tampak tangga dibawah bed klien A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Pasang side rail Mengingatkan keluarga agar selalu menemani klien

Randi

14/01/1 6

20.0 Kerusakan integritas 0  jaringan kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan integument (ulkus dekubitus)

S: Keluarga klien mengatakan bahwa mereka paham mengenai apa yang telah disampaikan oleh perawat. O: lokasi luka pada ekstrimitas bawah pedis sinistra, dengan karakteristik berlubang dan terdapat pocket, terdapat cairan pus sedang, dan terdapat jaringan nekrotik,tidak tampak tanda – tanda  – infeksi  infeksi local (kemerahan,panas) Jaringan nekrotik belum tampak dan luka masih dalam. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Klien dilakukan operasi pukul 15.00 WIB

Randi

14/01/1 6

20.0 0

S: Klien mengatakan bahwa tidak cemas atau takut akan dilakukannya operasi O: Muka klien tampak lebih tenang TD : 120/70 mmHg N : 82 x/menit S : 36.2 0C

Randi

Kecemasan berhubungan dengan proses pembedaahan

R : 22 x/menit A : masalah teratasi P : hentikan intervensi klien dilakukan operasi pukul 15.00 Wib

14/01/1 6

20.0 Resiko 0  jatuh berhubungan dengan penurunan penglihatan dan kelemahan

S: Keluarga klien mengatakan akan selalu menemani klien O: Side rail selalu terpasang Terdapat tangga dibawah bed klien A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi pastikan side rail selalu terpasang pastikan tangga ada dibawah bed klien

Randi

EVALUASI POST OPERASI Waktu Dx. Keperwatan Hr/tgl Jam 15/1/1 06.0 Nyeri akut berhubungan 6 0 dengan agen cedera fisik (respon terputusnya secara kontinuitas  jaringan)

15/1/1 6

06.0 0

Resiko Infeksi berhubungan dengan Terbukanya pertahanan tubuh primer (kulit)

15/1/1 6

14.0 0

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (respon terputusnya secara kontinuitas  jaringan)

Evaluasi S: P : luka post op Q : seperti ditusuk – ditusuk – tusuk  tusuk R : kaki sinistra pedis S : skala 2 T : sering O: Muka klien tampak lebih tenang Klien bisa memperaktikan teknik nafas dalam TD : 120/70 mmHG, N : 87 x/mnt, S : 36.20C, R : 22 x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Kaji nyeri nyeri secara secara komprehnsif komprehnsif (PQRST) Tingkatkan istirahat Batasi pengunjung Kolaborasi pemberian ketorolak 3 mg S : kelien dan keluarga mengatakan memahami bagaimana cara mengenali tanda dan gejala infeksi O: Tidak ada tanda – tanda  – tanda  tanda infeksi (kemerahan,panas,drainase) TD : 120/70 mmHG, N : 87 x/mnt, S : 36.2 0C, R : 22 x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Monitor tanda – tanda – tanda  tanda infeksi Lanjutkan terapi kolaborasi ceftriaxone 2x1gr  Pertahankan tehnik aseptik S: P : luka post op Q : seperti ditekan -tekan R : kaki sinistra pedis S : skala 1 T : jarang O: Muka klien tampak lebih tenang TD : 120/70 mmHG, N : 87 x/mnt, S : 36.20C, R : 22 x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan Intervensi

Ttd

Heide r 

Heide r 

Heide r 

15/1/1 6

14.0 0

Resiko Infeksi berhubungan dengan Terbukanya pertahanan tubuh primer (kulit)

S : klien mengatakan semakin nyaman O: tidak ada tanda – tanda – tanda  tanda infeksi (kemerahan,panas,drainase) TD : 120/70 mmHG, N : 87 x/mnt, S : 36.2 C, R : 22 x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Monitor tanda – tanda – taanda  taanda infeksi (kemerahan,panas, drainase) Lanjutkan terapi kolaborasi ceftriaxone 2 x 1gram

Heide r 

15/1/1 6

14.0 0

Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan dan gangguan penglihatan

S: klien mengatakan kan berhati – berhati  – hati  hati O: Side rail selalu terpasang  Ada tangga dibawah bed klien klien A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Selalu pasang side rail bed klien Monitor keberadaan tangga dibawah bed klien

Heide r 

16/1/1 6

12.0 0

Resiko Infeksi berhubungan dengan Terbukanya pertahanan tubuh primer (kulit)

S: klien mengatakan semakin nyaman O: tidak ada tanda – tanda – tanda  tanda infeksi (kemerahan, panas,drainase) A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Lakukan penkes mengenai teratur mengkonsumsi obat yang telah diberikan dan menjaga agar tidak terjadiny cedera pada luka klien. Pasien pulang control perawatan luka di poli kaki pada tanggal 20 januari 2016

Heide r 

16/1/1 6

12.0 0

Resiko jatuh berhubungan S : klien mengatakan akan selalu berhati dengan kelemahan dan  – hati  – hati gangguan penglihatan O : tangga selalu ada dibawah bed klien Side rail selalu terpasang A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi berikan penkes kepada klien dan keluarga untuk menjaga klien agar terhindar dari cedera anjurkan kepada keluarga untuk selalu menemani klien.

Randi & Heide r