Preguntas Sesión 10 06/06/15
1. ¿En cuál cuál de las siguie siguientes ntes entida entidades des NO se encuen encuentra tra rigidez rigidez de de nuca? nuca?
a) Las infecciones, infecciones, reconocidas reconocidas como las causas causas más más frecuentes. frecuentes. b) El sangr sangram amien iento to en el espac espacio io subara subaracno cnoide ideo, o, que ocupa ocupa el segund segundo o lugar. c) La inamació inamación n traumática traumática o química, química, mucho mucho menos menos frecuent frecuente. e.
d) 2. Con respe respecto cto a los los hallaz hallazgos gos en en LCR correlac correlacione ione::
a. MEC !C ". MEC #iral c. MEC "acteriana d. odos e. a $ c %. a $ "
&. La #'a de ingreso de los agentes causales de la (eningoence%alitis a(e"iana pri(aria es: El agente causal de la (eningoence%alitis a(i"iana pri(aria es Naegleria fowleri . Este cuadro a%ecta a so"re todo a ni)os* adolescentes $ adultos +o#enes aparente(ente sanos* general(ente con el antecedente de nataci,n o +uego en %uentes de agua dulce calentadas de (anera natural o arti%icial N. fowleri penetra #'a nasal - placa cribiforme - neuroepitelio olfatorio - espacio su"aracnoideo - parn/ui(a cere"ral. (NARIZ
Poner en contacto la mucosa nasal con aguas contaminadas por trofozoitos u org a n i s m o s agelados de aegleria fo!leri, los cuales cruzan la lámina cribosa del etmoides e in"aden los bulbos olfatorios # se diseminan al resto del enc$falo # en ocasiones al cordón espinal, lo cual condiciona la instalación de una meningoencefalitis puru l e n t a% 0. La neurocisticercosis se de"e a la ingesta de hue#os de:
La cisticercosis es la parasitosis por lar"as del c$stodo Taenia solium que se enquistan en el sistema ner"ioso central &'() # otros teidos, tras ingerir alimentos contaminados con hue"os de este parásito
. En el LCR el Criptococcus neo%or(ans se "usca usando tinci,n de:
Las le"aduras encapsuladas pueden "isualizarse en el L(* con preparaciones de tinta china # en cortes de teido con +cido Pariodico de 'chi &P+'), mucicarmin # tinciones de plata para hongos. El "erdadero diagnóstico de la criptococosis se realiza a tra"$s de culti"os # estudios de teidos #a sea por biopsia o por necropsia . Mu+er de &2 a)os* llega a consulta con ce%alea intensa* #,(itos $ rigidez de nuca. El LCR presenta pleocitosis lin%ocitaria ¿Cuál es el diagn,stico (ás pro"a"le? a ) Me ni n gi t i sVi r a l b) Hemor r agi asubar acnoi dea c ) Me ni n gi t i sBa c t e r i a na d ) Me ni n gi t i sp orVI H e ) Me n i n g i t i sp o rHo n go
3. Mu+er de 2 a)os /ue acude por presentar %ie"re* $ al e4a(en signos (en'ngeos. No ha$ e#idencia de signos neurol,gicos %ocales o signos de hipertensi,n endocraneana ¿Cuál es el paso in(ediato a seguir en la e#aluaci,n?
'e debe realizar analítica general, hemoculti"os # punción lumbar. 'i el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, signos de hipertensión intracraneal, trombopenia &- /./// plaquetas), alteraciones de la coagulación o infección en el lugar de punción, se iniciará antibioterapia empírica, posponiendo la punción lumbar hasta que el paciente se recupere.
5. 6ar,n de 7 a)os /ue presenta ce%alea intensa de 2 d'as de e#oluci,n $ posterior(ente trastorno de la conciencia. 8e realiza punci,n lu("ar $ se o"tiene LCR tur"io con pleocitosis a predo(inio de poli(or%onucleares* prote'nas: 7 (g9dL $ glucosa: 27 (g9dL ¿Cuál es el anti"i,tico de elecci,n para el trata(iento? Empirical Antibiotic Therapy in Suspected ABM Ceftriaxone 2 g 12 to 24 hourly or Cefotaxime 2 g 6 to 8 hourly [IIIB] Alternative therapy: Meropenem 2 g 8 hourly [ IIIC] or Chloramphenicol 1 g 6 hourly. f penicillin or cephalo!porin"re!i!tant pneumococcu! i! !u!pecte#$ u!e Ceftriaxone or Cefotaxime plu! %ancomycin 6& mg'(g'24 hourly )a#*u!te# for creatinine clearance+ after loa#ing #o!e of 1, mg'(g [IVA]. Ampicillin'Amoxicillin 2 g 4 hourly if
Listeria i!
!u!pecte# [IVA].
. La pro%ila4is de los contactos adultos de pacientes con (eningitis (eningoc,cica es:
17. La (ani%estaci,n cl'nica (ás %recuente del a"sceso cere"ral es:
!ea"ac#e is the (ost co((on s$(pto( o% a "rain a"scess ;occurring in percent<* although it is o"#iousl$ also one o% the (ost co((on (edical co(plaints
11. El trata(iento de elecci,n para un a"sceso cere"ral secundario a dise(inaci,n he(at,gena por endocarditis in%ecciosa:
12. ¿Cuál es el ganglio /ue se ha i(plicado en el s'ndro(e de Ra(sa$ =unt? he (a+or otologic co(plication o% 6>6 reacti#ation is the Ra(sa$ =unt s$ndro(e* hich t$picall$ includes the triad o% ipsilateral %acial paral$sis* ear pain* and #esicles in the auditor$ canal and auricle @01*02A. aste perception* hearing ;tinnitus* h$peracusis<* and lacri(ation are a%%ected in selected patients @ 02A. Ra(sa$ =unt s$ndro(e is generall$ considered a pol$cranial neuropath$ ith %re/uent in#ol#e(ent o% cranial ner#es 6* B* and @01A. 6esti"ular distur"ances ;#ertigo< are also %re/uentl$ reported. Ra(sa$ =unt s$ndro(e has "een linDed to reacti#ation o% latent 6>6 residing ithin the geniculate ganglion @00A ith su"se/uent spread o% the in%la((ator$ process to in#ol#e the eighth cranial ner#e. his results in auditor$ and #esti"ular disorders
1&. La a"olici,n del re%le+o %oto(otor con preser#aci,n del re%le+o de aco(odaci,n se deno(ina:
$ate neuros%p#ilis Fupillar$ irregularities are a(ong the (ost co((on signs ith ta"es dorsalis* and the Grg$llRo"ertson pupil accounts %or appro4i(atel$ onehal% o% these. Gn Grg$llRo"ertson pupil is s(all* does not respond to light* contracts nor(all$ to acco((odation and con#ergence* dilates i(per%ectl$ to ($driatics* and does not dilate in response to pain%ul sti(uli.
10. El diagn,stico Neuros'%ilis se realiza con:
Clinical suspicion and spinal %luid e4a(ination are De$s to the diagnosis o% neuros$philis Hhile a reacti#e C8I6JRL esta"lishes the diagnosis o% neuros$philis* a nonreacti#e rest does not e4clude the diagnosis. he C8I6JRL test (a$ "e %alsel$ negati#e in as (an$ as 37 percent o% patients ith neuros$philis. n the setting o% l$(phoc$tic C8I pleoc$tosis and a nonreacti#e C8I6JRL* a nonreacti#e C8IIGG!8 test e4cludes the diagnosis o% neuros$philis in (ost instances @
1. 6ar,n de 2 a)os de edad* diagnosticado hace cinco a)os de tu"erculosis pul(onar con a"andono del trata(iento. Jesde hace 2 se(anas presenta ce%alea $ #,(itos e4plosi#os. E4a(en %'sico: rigidez de nuca* Kernig $ !rudsinsD$ positi#os. Funci,n lu("ar con presi,n ele#ada e hipoglucorra/uia. est de ELB8G para 6B= negati#o ¿Cuál es el diagn,stico (ás pro"a"le?
&'NINI)IS )*+'R,*$-SA 1. En el LCR de la (eningitis tu"erculosa* no es caracter'stico:
Protein ranges %ro( 100 to 500 mg/"$ in (ost patients hoe#er* patients ith su"arachnoid "locD (a$ sho e4tre(el$ high le#els in the range o% 2 to g9dL* associated ith 4anthochro(ia and a poor prognosis. he C8I glucose is less t#an .5 mg/"$ in 57 percent o% cases. he usual C8I cell count is "eteen 100 an" 500 cells/micro$ 'arl% in the course o% illness* the cellular reaction is o%ten at$pical ith onl$ a %e cells or ith pol%morp#onuclear leuoc%te (P&N predo(inance. 8uch cases usuall$ rapidl$ change to a l%mp#oc%tic cellular response on su"se/uent C8I e4a(inations. pon initiation o% antitu"erculous che(otherap$* the C8I o% so(e patients "rie%l$ re#erts to a FMN cellular reaction* associated ith transient clinical deterioration
13. G"re los o+os al est'(ulo doloroso(* responde con lengua+e inapropiado ( $ se o"ser#a una e4tensi,n anor(al de los (ie("ros in%eriores ( ¿Cuántos puntos tiene en la escala de lasgo? 2 pts 15. Mu+er de a)os de edad* con deterioro progresi#o de su capacidad para reconocer a sus %a(iliares desde hace 2 a)os* di%icultad para aprender $ recordar nue#os datos. Ocasional(ente tiene ideas delirantes $ de con%a"ulaci,n. En las lti(as 2
se(anas se desorienta dentro de su do(icilio. iene un her(ano con la (is(a en%er(edad ¿Cuál es el diagn,stico (ás pro"a"le?
1. Mu+er de 15 a)os* con antecedente de en%er(edad diarreica aguda* luego de tres se(anas presenta: parestesias $ de"ilidad de e4tre(idades in%eriores. Gl e4a(en: prdida del tono (uscular* de"ilidad si(trica ascendente* %laccidez $ arre%le4ia en (ie("ros in%eriores ¿Cuál es el diagn,stico pro"a"le?
S3 *I$$IAN +ARR4 the cardinal clinical %eatures o% uillain!arr s$ndro(e ;!8< are progressi#e* %airl$ s$((etric (uscle eaDness acco(panied "$ a"sent or depressed deep tendon re%le4es. Fatients usuall$ present a %e da$s to a eeD a%ter onset o% s$(pto(s. he eaDness can #ar$ %ro( (ild di%%icult$ ith alDing to nearl$ co(plete paral$sis o% all e4tre(it$* %acial* respirator$* and "ul"ar (uscles. Gn acute a4onal %or( o% !8* no Dnon as GMGN* as %irst recognized in 15 @23A. Most cases are preceded "$ ,amp%lobacter euni in%ection. GMGN occurs %re/uentl$ in Papan and China* particularl$ in $oung people @ 25*2A. GMGN has a seasonal incidence* "eing (ore %re/uent in the su((er.
27. En el s'ndro(e de uillain !arr* la alteraci,n (ás %recuente del l'/uido ce%alorra/u'deo es: Ele#ated C8I protein ith a nor(al C8I hite "lood cell count. his %inding* Dnon as al"u(inoc$tologic dissociation* is present in 7 to percent o% patients ith !8 in the %irst eeD a%ter the onset o% s$(pto(s and Q3 percent o% patients in the third eeD. •
•
Gu(ento de las prote'nas en el LCR de (ás de 7*0 g ;(ás de 0 #eces el ni#el nor(al<* con disociaci,n al"u(inocitol,gica.
'leate" protein in ,S7 8it# a cell count 910/mm
21. Faciente de 2 a)os /ue hace 05 horas presenta parestesias en regi,n posterior de piernas $ (uslos /ue progresi#a(ente li(ita la (archa* ade(ás dolor lu("ar. Re%iere /ue hace 1 d'as su%ri, res%r'o co(n. E4a(en: pares craneales $
sensi"ilidad nor(ales* RO a"olidos* no !a"insD$ ¿Cuál es la conducta (ás i(portante en el (ane+o de este paciente?
+. 0escompresión quir1rgica inmediata de la m$dula espinal 2. *esonancia magn$tica de columna "ertebral (. Punción lumbar inmediata para descartar hiperproteinorraquia 0. 3antener "ía a$rea permeable # "igilancia estricta de la función respiratoria E. *ehabilitación temprana 22. Faciente /ue acude por dolor $ ador(eci(iento derecho. 8e sospecha de neuralgia ¿Cuál ser'a el co(pro(etido?
perior"icular ner#io
+.4 5rig$mino 2.4 6ago (.4 7losofaríngeo 0.4 8acial E.4 6estibular 2&. ¿Cuál de las siguientes entidades cursa con la tr'ada: ata4ia cere"elosa* retinitis pig(entaria $ polineuropat'a? El s:n"rome NARP se produce por (utaciones en el GJN (itocondrial. =asta el (o(ento* el nico gen asociado con este s'ndro(e es el gen MGF
20. ¿Cuál de las siguientes entidades /ue causan polineuropat'a produce t'pica(ente enlenteci(iento de la #elocidad de conducci,n ner#iosa?
+) Por9ria. 2) (arcinoma. () :ipotiroidismo. 0) 5ratamiento con "incristina. E) ;nto
23. ¿Cuál es el (ecanis(o de lesi,n (ás co(n en las %racturas de cadera?
&ec#anism of inur% Ie(oral necD %ractures tend to occur in elderl$ patients ho %all. G(ong the elderl$* there are se#eral possi"le (echanis(s o% in+ur$: SG %all directl$ onto the lateral hip SG tisting (echanis( in hich the patientTs %oot is planted and the "od$ rotates SG sudden spontaneous co(pletion o% a %atigue ;or insu%%icienc$< %racture* hich then causes a %all Bn $ounger indi#iduals* %e(oral necD %ractures generall$ occur as a result o% (a+or trau(a* such as a (otor #ehicle collision or a %all %ro( a height. he %e(ur is usuall$ a4iall$ loaded. B% the hip is a"ducted at the ti(e o% in+ur$* a %e(oral necD %racture occurs i% adducted* the result is o%ten a %racturedislocation.
25. 8egn el algorit(o de (ane+o de %racturas pl#icas $ shocD he(orrágico del GL8* ¿Cuál ser'a el siguiente paso si NO hu"iera presencia de sangre intraperitoneal?
+) 8iación interna. 2) 8iación e
2. ¿Cuál es el ,rgano /ue se da)a en el 17U ;&er lugar< de los casos de trau(a cerrado?
+) 2azo 2) :ígado () 0iafragma 0) ;ntestino delgado La respuesta correcta es la D: Intestino Delgado. El órgano más frecuentemente lesionado en estos casos es el Bazo (4! "#$% seguido por el &ígado ('"!4"#$ el intestino delgado ("! )#$. Programa +"anzado de +po#o 6ital en 5rauma para 3$dicos. +5L'. Pag. =>? @"a edición. (olegio +mericano de (iruanos (omit$ de 5rauma. &7. Faciente de se4o %e(enino de 0 a)os de edad /ue es tra'da al ser#icio de urgencias por ha"er tenido un accidente en la carretera. G la e4ploraci,n %'sica lasgo de 11* disnea le#e* laceraciones $ crepitaciones en l'nea (ed'a de cara* narinas con ede(a* torá4 con (o#i(iento respiratorio nor(al* dolor a"do(inal di%uso* intensidad 5917 $ distendido. ¿Cuál ser'a su actitud (ás correcta?
+) (olocaría una sonda nasogástrica. 2) (olocaría una sonda orogástrica. () o ha# necesidad de colocación de sonda en este momento.
0) Por el estado general del paciente es necesario realizar una laparotomía urgente. La respuesta correcta es la B: Las laceraciones crepitaciones en línea media de*en +acernos sospec+ar de fractura facial. En estos casos se pre,ere la utilización de sonda orogástrica para e-itar ue el tu*o pase al cráneo a tra-/s de la lámina cri*iforme. Programa +"anzado de +po#o 6ital en 5rauma para 3$dicos. +5L'. Pag. =>A @"a edición. (olegio +mericano de (iruanos (omit$ de 5rauma. &1. Faciente de se4o (asculino de 2& a)os de edad /ue es tra'do a urgencias por ha"er protagonizado una pelea en la calle su%riendo una herida punzo cortante por de"a+o de la ap,%isis i%oides. Jespus de asegurar el estado he(odiná(ico del paciente $ realizar la e4ploraci,n %'sica usted sospecha de una lesi,n toracoa"do(inal. ¿Cuál ser'a el tipo de pro$ecciones radiol,gicas /ue pedir'a en este paciente?
+) +nteroposteriores de tóra< # pel"is. 2) +nteroposteriores, lateral, dec1bito supino de tóra< # pel"is. () +nteroposterior # en dec1bito supino de tóra< # pel"is. 0) +nteroposterior # de pie de tóra< # pel"is.
La respuesta correcta es la D: 0na pregunta ue puede ser confusa. Es importante pensar ue la lesión toracoa*dominal puede estar acompa1ada de una lesión se-era en pulmones corazón. En este tipo de paciente a demás de las proecciones +a*ituales% es necesario tomar una proección de pie. 2En auel paciente ue no tiene ninguna anormalidad +emodinámica ue +a sufrido un traumatismo penetrante encima del om*ligo o en el ue se sospec+a una lesión toracoa*dominal% es 3til tomar una placa
de tóra de pie% para ecluir un +emotóra o un neumotóra o para documentar la presencia de aire li*re en ca-idad peritoneal5 Programa +"anzado de +po#o 6ital en 5rauma para 3$dicos. +5L'. Pag. =>A @"a edición. (olegio +mericano de (iruanos (omit$ de 5rauma. &2. na (u+er de 15 a)os ingresa al hospital inconsciente $ con el a"do(en distendido por accidente auto(o#il'stico. Los estudios radiol,gicos (uestran %ractura del %(ur derecho $ (ltiples %racturas en la pel#is* sin e#idencia de trau(atis(o torácico signi%icati#o. Recupera la conciencia $ (uestra adecuada orientaci,n espacial* te(poral $ personal* pero se /ue+a de dolor de a"do(en en el hipocondrio derecho. Gl e%ectuar laparoto('a* nica(ente se detecta desgarro hepático grado B* (is(o /ue se drena. La paciente per(anece esta"le dos d'as despus de la inter#enci,n* pero está ansiosa* presenta ta/uipnea $ progresi#a(ente la respiraci,n se #a #ol#iendo super%icial. No ha$ %ie"re* dolor torácico ni alteraciones neurol,gicas. El procedi(iento diagnostico /ue de%ine con (a$or pro"a"ilidad el pro"le(a es:
&&. En la e#aluaci,n pri(aria general de un anciano trau(atizado* en la escena del accidente ¿Cuál ser'a un signo de gra#edad? Fut another a$* the #alues considered a"nor(al %or #ital signs are di%%erent in older patients. Gs an e4a(ple* according to a large retrospecti#e re#ie o% geriatric "lunt trau(a patients* heart rates aboe <0 beats per (inute and s%stolic bloo" pressure less t#an 110 ((=g correlate ith increased (ortalit$ in this population
&0. La %alla orgánica (ltiple consecuti#a a un cho/ue gra#e es (ás %recuente por/ue presenta insu%iciencia: &. na +o#en su%re un accidente al #olcarse el "us de pasa+eros en donde #ia+a"a* presenta trau(atis(os (ltiples $ 0 (inutos despus de la pri(era trans%usi,n sangu'nea denota di%icultades respiratorias* prurito $ %ie"re. El diagn,stico (ás pro"a"le es: Ie"rile nonhe(ol$tic trans%usion reactions he (ost co((on trans%usion reaction is a %e"rile* nonhe(ol$tic trans%usion reaction ;IN=R<. he clinical (ani%estations o% this reaction include %e#er* o%ten a chill* and so(eti(es (ild d$spnea ithin one to si4 hours a%ter trans%usion o% red cells or platelets. IN=Rs are "enign* causing no lasting se/uelae* "ut are unco(%orta"le and so(eti(es %rightening to the patient
&. Un paciente, operado de cirug'a de t,ra4* presenta en el posoperatorio he(orragia e hipo#ole(ia re%ractaria a %ar(acoterapia* /ue ha ocasionado s'ndro(e de gasto cardiaco "a+o. For ello se de"e au(entar la presi,n diast,lica (ediante la "o("a de glo"o intratoracico. La #'a percutánea (ás co(n para su inserci,n $ e4tracci,n es:
Intraaortic balloon pump counterpulsation
he catheter is inserted in (ost cases through a common femoral arter% and ad#anced under %luoroscopic guidance such that the distal end is positioned in the pro4i(al descending aorta* usuall$ a"out one centi(eter distal to the origin o% the le%t su"cla#ian arter$. Glternati#e insertion sites* such as the right su"cla#ian arter$* ha#e "een reported .
La inserción arterial se puede realizar percutáneamente, usando la técnica de Seldinger o por medio de una arteriotomía. &3. Jespus de un accidente #ehicular por desaceleraci,n rápida* un ni)o presenta el Vco(ple+o del cintur,n de seguridad esto sugiere: G"do(inal all "ruising in a linear pattern across the a"do(en in restrained children ho are in+ured in a (otor #ehicle collision ;seat "elt sign< is strongl$ and independentl$ associated ith signi%icant BGB* especiall$ #ollo8 iscus inuries @5*10A. hus* (ost patients ith a seat "elt sign arrant de%initi#e deter(ination o% BGB ;co(puted to(ograph$ @CA o% the a"do(en and pel#is in sta"le patients or laparoto($ in unsta"le patients ho do not respond to %luid resuscitation and "lood trans%usion<. Glert patients ithout a"do(inal tenderness ho ha#e the seat "elt sign still ha#e a signi%icant risD o% BGB and* at a (ini(u(* arrant continued o"ser#ation and la"orator$ e#aluation @ 5A. G"do(inal and pel#ic C is o%ten necessar$ as ell in these patients to identi%$ or e4clude BGB.
&5. La radiogra%'a de un ho("re de 0 a)os (uestra una %ractura lineal de la se4ta costilla derecha* despus de una ca'da cuando es/uia"a. En ese accidente* se golpe, en el t,ra4 con uno de los "astones i(pulsores. iene dolor en la regi,n del golpe* /ue se e4acer"a con los (o#i(ientos respiratorios. El trata(iento (ás adecuado es: Fain control is %unda(ental to the (anage(ent o% ri" %ractures to decrease chest all splinting and al#eolar collapse. Fatients ith pain due to ri" %ractures seeD to (ini(ize their chest all (otion "$ reducing their tidal #olu(e and coughing e%%ort. Gde/uate pain (anage(ent i(pro#es patient tolerance %or deep "reathing and coughing* hich i(pro#es lung #olu(e and clears secretions* there"$ decreasing the risD %or pneu(onia. He pre%er to use epidural analgesia %or patients ho do not ha#e contraindications to place(ent o% a thoracic epidural catheter. SFatients ho cannot ha#e an epidural should "e (anaged ith parenteral opioid agents ad(inistered intra#enousl$ or #ia patientcontrolled analgesia ;FCG<* i% possi"le* ith consideration o% supple(entation ith nonsteroidal antiin%la((ator$ drugs* i% not contraindicated. SIor patients %ailing to achie#e ade/uate pain control ith intra#enous agents* local anesthetic "locDs are a use%ul option.
&. ¿Cuál de los siguientes trau(atis(os regionales es responsa"le del (a$or n(ero de (uertes por trau(a? RGMG ENCEIGLO CRGNEGNO 07. 8e deno(ina RBGE a: 01. La causa de (uerte (ás i(portante secundaria a rau(a es:
02. ¿Cuál es el signo circulatorio* (edi"le* /ue (ás precoz(ente se presenta en el shocD?
0&. El trata(iento inicial del shocD hipo#ol(ico está dirigido %unda(ental(ente a:
00. El cuadro clásico de shocD neurogenico es:
0. En un paciente con trau(atis(o cerrado de t,ra4 /ue presenta he(oneu(ot,ra4 iz/uierdo sin %racturas costales* de"e sospecharse:
0. En un paciente con trau(atis(o cerrado de a"do(en* /ue en la GC presenta l'/uido li"re con ausencia de lesiones hepáticas o esplnicas* de"e pensarse en:
03. En un paciente con trau(a de t,ra4 $ a"do(en ¿Cuál es la contraindicaci,n para realizar una to(ogra%'a a4ial co(putarizada?
05. La nica contraindicaci,n para el uso del to4oide tetánico para pro%ila4is del ttanos en el trata(iento de las heridas es:
0. En un politrau(atizado* la presencia de un cuadro cl'nico /ue co("ine signos co(pati"les de tapona(iento pericárdico $ o"strucci,n intestinal de"e sugerir la presencia de:
7. ransente de & a)os de edad* su%re un trau(atis(o a"do(inal cerrado por accidente de tránsito. Fresenta dolor /ue se incre(enta progresi#a(ente* palidez (oderada. Gl e4a(en: dia%ortico* pulso 177 por (inuto* FG: 17797 ((=g re"ote positi#o $ desaparici,n de la (atidez hepática. ¿Cuál es el e4a(en o procedi(iento inicial (ás adecuado para el diagn,stico?:
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