Praktika Dokumen Keperawatan Dafis

Hak Cipta dan Hak Penerbitan dilindungi Undang-undang

Cetakan pertama, Oktober 2017 Penulis

: 1. Dinarti, S.Kp, MAP 2. Yuli Mulyanti, S.Kp., M.Kes.

Peng Pengem emba bang ng Desa Desain in Inst Instruk ruksi sion onal al

: Rin Rinii Dwi Dwiya yani ni H., H., S.E S.E., ., M. M.T T.

Desain oleh Tim P2M2

:

o!er " Ilustrasi

: #angun $smo Darmanto S. Des

Tata %etak

: &ahreis Hertansyah Pohan, S.Sn.

'umlah Halaman

: ()* halaman

DOKUMEN KEPERAWATAN

DAFTAR ISI BAB I: PRAKTIKA DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN ..METODE PROSES KEPERAWATAN

1

Topik 1. Dokumentasi Penka!ian Lahan ingka!an """""""""""""................................................................................... #uga! Prakka "..""""".."........................................................................................

" 17 27 2$

Topik #. Dokumentasi Dianosa Kepe$a%atan .................................&&&............................ Lahan ingka!an """"""""""""".................................................................................. #uga! Prakka 2 """""""""."""""""..""........................................................

"' %& %' 2%

Topik ". Dokumentasi Pe$en(anaan Kepe$a%atan .................................&&&....................... Lahan ingka!an """"""""""""".................................................................................. #uga! Prakka ( """""""""."""""""..""........................................................

"' () &0 &1

Da)a$ Pustaka

*"

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

BAB II: PRAKTIKA DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA BERBA+AI TATANAN PE,A-ANAN KESEHATAN POPU,ASI DAN KE,OMPOK KHUSUS

**

Topik 1. Dokumentasi Kepe$a%atan pa/a Tatanan Pe0aanan Kese2atan Lahan ingka!an """"""""""""".................................................................................. #uga! Prakka 1 """""""""."""""""..""........................................................

*3 '& 71 72

Topik #. Dokumentasi Kepe$a%atan /i Popu0asi K2usus &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. Lahan ingka!an """"""""""""".................................................................................. #uga! Prakka 2 """""""""".."".........................................................................

45 $) )( )(

Topik ". Dokumentasi Kepe$a%atan Pa/a Ke0ompok K2usus&&&&&&&&&&&&&&&&&& Lahan

63 10)

.................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

iii

DOKUMEN KEPERAWATAN

ingka!an """"""""""""".................................................................................. #uga! Prakka 2 """""""""".."".........................................................................

121 121

BAB III: PRAKTIKA DOKUMENTASI PADA PE,A-ANAN DAN STRATE+I KHUSUS

1#5

Topik 1. PRAKTIKA DOKUMENTASI PADA PE,A-ANAN KHUSUS &&&&&&&&&&&&&&&&. Lahan . ingka!an """""""""""""................................................................................... #uga! Prakka """".""""""".."".........................................................................

1#3 1%) 1%) 1(0

Topik #. PRAKTIKA DOKUMENTASI PADA STRATE+I KHUSUS &&&&&&&&&&&&&&&&&.. Lahan ingka!an """"""""""""".................................................................................. #e! 2 """"""""".""""""".."".........................................................................

1(% 1(( 1(' 1('

Da)a$ Pustaka

13"

.................................................................................................................................................... . . . . . . .

.............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

i*

BAB I PRAKTIKA DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN METODE PROSES KEPERAWATAN Dinarti, SKp., MAP

A.

PENDAHULUAN

+agaimana keadaana hari ini udah-mudahan /nda !elalu dalam keadaan !ehat alaat. elamat datang pada +ab 3, +ab ini akan !angat membantu /nda dalam memahami bagaimana 4ara melakukan dokumenta!i keperaatan, aitu prakka mata kuliah 5okumenta!i /!uhan 6eperaatan +erda!arkan etode Pro!e! 6eperaatan. aa akin /nda tentu !udah !iap untuk mempelaari +ab ini. +ab ini membaha! tentang dokumenta!i 6eperaatan ang melipu tahapan8 91: Pengkaian 92: 5iagno!a 6eperaatan 9%: Peren4anaan, 9(: 3mplementa!i dan ;*alua!i. ekarang !aatna /nda memperoleh pengalaman !e4ara lang!ung untuk mendokumenta!ikan a!uhan keperaatan !e!uai dengan langkah-langkah dalam pro!e! keperaatan mulai dari pengkaian, diagno!a keperaatan, peren4anaan, implementa!i dan e*alua!i !e!uai dengan !tandar a!uhan keperaatan !ehingga dapat memenuhi a!pek legal dan ek. +ab ini dapat /nda pelaari !e4ara mandiri. ebelum mempelaari materi ini !ebaikna /nda pelaari terlebih dahulu tentang 91: 6on!ep 5okumenta!i 6eperaatan dan /!pek Legal ;k, 92: tandar dan odel 5okumenta!i 6eperaatan, 9%: 5okumenta!i /!uhan 6eperaatan +erda!arkan etode Pro!e! 6eperaatan. 5alam mempelaari +ab ini !ebaikna /nda pelaari !e4ara bertahap, mulai dari materi pembelaaran ang di!aikan pada #opik 1 dan mengerakan lahan keterampilan !erta apabila telah akin memahamina, barulah /nda diperkenankan untuk melanutkan mempelaari materi pembalaaran #opik 2. atu hal ang penng adalah membuat 4atatan tentang materi pembelaaran ang !ulit untuk /nda pahami atau kurang menger tentang pro!edur. Cobalah terlebih dahulu mendi!ku!ikan materi pembelaaran ang !ulit dengan !e!ama peraat atau teman !eaat. /pabila ma!ih dibutuhkan, /nda dianurkan untuk mendi!ku!ikanna dengan nara!umber pada kegiatan pembelaaran tatap muka. 5i dalam +ab ini ter!edia lahan dan tuga! prakka ang hendakna !emua lahan dan tuga! ini /nda kerakan dengan tunta!. 5engan mengerakan !emua tuga! prakka ang ada, /nda diharapkan dapat menilai !endiri melalui ngkat pengua!aan atau pemahaman terhadap materi pembelaaran ang di!aikan dalam +ab ini. 5engan mengerakan !emua prakka uga akan dapat membantu /nda mengetahui bagian-bagian mana dari materi pembelaaran areng di!aikan di dalam +ab ang ma!ih belum !epenuhna dipahami. an


Dokumentasi Kepea!atan 

kegunaan mengua!ai prakka dokumenta!i keperaatan pada ap tahapan adalah memudahkan tuga! /nda pada tahap pengkaian, diagno!a, peren4anaan, implementa!i dan e*alua!i. Perkiraan aktu ang dibutuhkan untuk mempelaari prakka ini adalah !ekitar 2( = &0 menit. Oleh karena itu, /nda dapat membuat 4atatan mengenai hal-hal ang perlu didi!ku!ikan pada aktu pelak!anaan kegiatan pembelaaran !e4ara tatap muka. 6eberha!ilan /nda mempelaari materi ini tentuna !angat tergantung pada ke!eriu!an /nda. Hendakna /nda dak !egan-!egan untuk bertana tentang materi pembelaaran ang belum /nda pahami kepada nara!umber pada !aat dilak!anakan kegiatan pembelaaran tatap muka, atau berdi!ku!i dengan rekan /nda. 5i !amping itu, /nda uga haru! beru!aha dengan !ungguh-!ungguh untuk menele!aikan !emua tuga! ang ada di dalam modul ini. >akinlah baha 3n!a /llah /nda berha!il dengan baik apabila memiliki !emangat belaar ang nggi. ?angan lupa berdoa kepada /llah @# agar !enana!a diberikan kemudahan belaar. Se0amat Be0a!a$ Semoa Sukses7

2




Topik " Dokumentasi Pen#ka$ian Tu$uan Umum #opik 1 9!atu: membaha! tentang prakka dokumenta!i pengkaian dalam pro!e! keperaatan.

Tu$uan K%usus etelah mempelaari #opik 1 diharapkan /nda mampu memprakkkan dokumenta!i pengkaian dalam pro!e! keperaatan. etelah mempelaari #opik 1 diharapkan /nda mampu8 1. engidenka!i
enaikan in
Uaian Matei A.

PEN&ERTIAN DOKUMENTASI PEN&KA'IAN 5okumenta!i pengkaian keperaatan merupakan 4atatan tentang ha!il pengkaian ang dilak!anakan untuk mengumpulkan in
B.

TU'UAN etode dokumenta!i dlam pengkaian keperaatan bertuuan untuk8

1.

engumpulkan, mengorgani!ir, dan men4atat data ang menela!kan re!pon manu!ia ang mempengaruhi pola-pola ke!ehatan pa!ien.

2.

Ha!il dokument!i pengkaian akan menadi da!ar penuli!an ren4ana a!uhan keperaatan

%.

emberikan keakinan tentang in
(.

emberikan data ang 4ukup untuk menentukan !trategi peraatan ang !e!uai dengan kebutuhan pa!ien.

%




(.

'ENIS DOKUMENTASI PEN&KA'IAN

1.

5alam melak!anakan dokumenta!i pada tahap pengkaian perlu diketahui baha eni! dokumenta!i keperaatan melipu8 5okumenta!i pada !aat pengkaian aal 9 Ini+al$ssessment :

2.

5okumenta!i ang dibuat keka pa!ien pertama kali ma!uk rumah !akit. 5ata ang dikai pada pa!ien berupa data aal ang digunakan !ebagai da!ar dalam pemberian a!uhan keperaatan. 5okumenta!i pengkaian lanutan 9 ngoing $ssessment :

%.

5ata pada dokumenta!i ini merupaka pengembangan da!ar ang dilakukan untuk melengkapi pengkaian aal dengan tuuan !emua data menadi lengkap!ehingga mendukung in
D.

'ENIS DATA PADA PEN&KA'IAN

1.

5alam pengkaian keperaatan terdapat eni! data ang dapat diperoleh, aitu8 5ata ubek<

2.

5ata !ubek< diperoleh dari ha!il pengkaian terhadap pa!ien dengan teknik aan4ara, keluarga, kon!ultan, dan tenaga ke!ehatan lainna !erta riaat keperaatan. 5ata ini berupa keluhan atau per!ep!i !ubek< pa!ien terhadap !tatu! ke!ehatanna. 5ata Obek< 3n
E.

METODE MEMPEROLEH DATA

Untuk memperoleh data pada tahap pengkaian metode ang dapat digunakan peraat adalah8 1. 6omunika!i ;
(




6omunika!i dalam pengkaian keperaatan lebih dikenal dengan komunika!i terapeuk ang merupakan upaa mengaak pa!ien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan pera!aan. Untuk dapat memperoleh data ang akurat peraat perlu menadi pendengar ak< terhadap keluhan pa!ien, adapun un!ur ang menadi pendengar ang ak< adalah dengan mengurangi hambatan dalam berkomunika!i, memperhakan keluhan ang di!ampaikan oleh pa!ien dan menghubungkanna dengan keluhan ang dialami oleh pa!ien, mendengarkan dengan penuh perhaan apa ang dikeluhkan pa!ien, memberikan ke!empatan pa!ien untuk menele!aikan pembi4araanna, ber!ikap empa dan hindari untuk interup!i, berikan perhaan penuh pada !aat berbi4ara dengan pa!ien.

2.

%.

5ata ang lengkap memerlukan upaa pengkaian ang
F. MEN&IDENTIFIKASI FORMAT ATAU LEMBAR )AN& DI&UNAKAN UNTUK PEN&KA'IAN KEPERAWATAN ebelum berlah mendokumenta!ikan tahapan pengkaian, ada beberapa
&




Pada
'




ambar 1.1.1 Aormat Pengkaian 6eperaatan edikal +edah. 9Politeknik 6e!ehatan ?akarta 3, ?uru!an 6eperaatan:

ambar 1.1.2 lanutan Pengkaian 6eperaatan edikal +edah 7




ambar 1.1.% lanutan Pengkaian 6eperaatan edikal +edah

$




ambar 1.1.( lanutan Pengkaian 6eperaatan edikal +edah

)




ambar 1.1.& lanutan Pengkaian 6eperaatan edikal +edah

10




ambar 1.1.' lanutan Pengkaian 6eperaatan edikal +edah

11




ambar 1.1.7 lanutan Pengkaian 6eperaatan edikal +edah

12




ambar 1.1.$ lanutan Pengkaian 6eperaatan edikal +edah

1%




ambar 1.1.) lanutan Pengkaian 6eperaatan edikal +edah

1(





1&





1'




LATIHAN KASUS Untuk memperdalam pemahaman /nda mengenai materi prakkum di ata!, kerakanlah lahan berikutD KASUS

6lien bernama #n. E beru!ia %2 tahun, dengan nomor rekam medik 01(0&'$, eni! kelamin laki-laki, beragama 3!lam, belum menikah, pekeraan pegaai !a!ta, pendidikan terakhir / dan bertempat nggal di 6elapa 5ua #ugu Cimanggi! 5epok, !umber in
%'.% C. ++ !aat ini8 &7 kg, ++ !ebelum !akit8 &) 6g, nggi badan 1'( 4m, ++38 &7.'-70.( kg. akanan ang di !aikan habi! G por!i, L3L/8 2( 4m, lingkar perut8 )0 4m, konung*a anemi!, arna kulit pu4at, akral dingin, !klera ikterik, C#8 ( dek. Pemerik!aan in!pek!i permukaan /bdomen a!ite!, au!kulta!i8 Peri!talk 9J:, bi!ing u!u! $ =Imenit, palpa!i8 Perut kembung, neri tekan di ra!akan pada kuadran kanan ata!, terdapat pembe!aran heparIhepar teraba, perku!i8 5ullne!! pada daerah kanan ata!, mpani pada kuadran ang lain. Pemerik!aan penunang tanggal %0 ?uli 20178 Hemoglobin 8 7.$ gIdL 91%.2 - 17.% gIdL:, Hematokrit 8 27 K 9%% - (& K:, Leuko!it 8 2.7 ribuIul 9&.0 - 10.0 ribuIuL:, #rombo!it 8 && ribuIul 91&0 - ((0 ribuIuL:, ;ritro!it 8 %.(0 utaIuL 9(.(0 - &.)0 utaIuL:, ; $0.& B 9$0.0 - 100.0



9am 10.00: *ia oral, pironolakton 1 = 100 mg 9am 10.00: *ia oral. 6lien mendapat 5iet #6#P 2100 kkal. Petunjuk Jawaban Lahan Kasus:

;a%a
#anggal Pengkaian #anggal a!uk uangI6ela! Fomor egi!ter 5iagno!a edi!

8 %1 ?uli 2017 8 %0 ?uli 2017 8 Lantai H3 utaraI % 8 01(0&'$1 8 iro!i! hepa!

A. IDENTITAS K,IEN Fama 6lien ?eni! 6elamin U!ia tatu! Perkainan /gama ukuI+ang!a Pendidikan +aha!a >ang 5igunakan Pekeraan /lamat umber biaa 9Pribadi, Peru!ahaan, lain-lain: umber 3n
8 #n. E 8 Laki-laki 8 %2 tahun 8 +elum menikah 8 3!lam 8 +etaiI3ndone!ia 8 / 8 3ndone!ia 8 Pegaai !a!ta 8 6elapa dua tugu 4imanggi! depok 8 +P? 8 klien, keluarga, dan !tatu! rekam medi!

8 klien mengatakan neri di daerah perut kanan ata!

dan dibelakang tengah, !kalaneri berat $ 9$-10:.6lien mera!a mual, dak !elera makan, perut begah, makanan habi! G por!i dan mudah lelah. b. 6ronologi! keluhan 

Aaktor pen4etu!

8 +erubah po!i!i dan berak*ita!

!edang!eper

beralan 

#imbul keluhan

8 9 M : endadak, 9- : +ertahap

Lamana

8 %0 menit

Upaa mengata!i

8 #iduran dan minum obat Para4etamol 2 = &00 mg





#. Ri%aat kese2atan masa 0a0u a. iaat /lergi

8 akanan udang dan ikan 1$




b. iaat ke4elakaan 8 #idak pernah 4. iaat diraat di umah !akit 9kapan, ala!an dan berapa lama: 8 No

Tana0

A0asan

Be$apa0a ma

Tempat

1 2 % (

02I01I201' 11I02I201' 2&I12I201' 02I01I2017

Hepa! 4 Hepa! 4 Hepa! 4 Hepa! 4

12 hari 7 hari 7 hari & hari

 #ugu ibu  Prika!ih  5epok U5 Pa!ar minggu

&

%0I07I2017

untah dan +/+ darah dan !iro!i! hepa!

!ampai !ekarang

UP Aatmaa

d. iaat pemakaian obat 8 omepraole 2 = (0 mg dan

5. *.

Penakit an pe$na2 /i/e$ita o0e2 anota ke0ua$a an men!a/i ?akto$ $esiko 5iabete! mellitu! dan hiperten!i Ri%aat Psikososia0 /an Spi$itua0 1)




a. iapakah orang terdekat dengan pa!ien  orangtua b. 3nterak!i dalam keluarga 

Pola 6omunika!i



Pembuat 6eputu!an 

8+aik dan komunika< 8/ah

6egiatan 6ema!arakatan 8#idak ada

4. /pakah dampak !akit pa!ien terhadap keluarga  mengganggu ak*ita! pekeraan orangtuana karena haru! menunggu klien di rumah !akit d. /pakah ma!alah ang mempengaruhi pa!ien  #idak ada e. ekani!me koping terhadap !tre!! 8 9- : Peme4ahan ma!alah 9 - : inum obat 9- : akan 9 - : Cari pertolongan 9 - : #idur 9 M : Lain-lain 9i!al 8 5i!ku!i, nonton t*: <. Per!ep!i pa!ien terhadap penakitna 

Hal apakah ang !angat dipikirkan !aat ini  ingin 4epat !embuh



/pakah harapan !etelah menalani peraatan  4epat !embuh total

g. /pakah perubahan ang dira!akan !etelah atuh !akit  dak dapat bekera dan pola makan haru! dibata!i. h. i!tem nilai keper4aaan  



/pakah nilai-nilai ang bertentangan dengan ke!ehatan  #idak ada /pakah ak*ita! agamaIkeper4aaan ang dilakukan !olat & aktu, mengai, pua!a, !olat umNat. +agaimanakah kondi!i Lingkungan umah

umah dengan ukuran 10 m = 10 m, % kamar dur, 1 kamar mandi di dalam rumah,*enla!i 4ukup endela !elalu terbuka. Lingkungan rumah ber!ih. 3. Po0a Ke
Po0a Ke
Di Ruma2 Sakit

Po0a Nut$isi  Arekuen!i makan 8 ". =Ihari

% =Ihari

% =Ihari



Fa
+aik

#idak



Por!i makan ang dihabi!kan

1 Por!i

G Por!i



akanan ang dak di!ukai

#idak ada

#idak ada



akanan ang membuat alergi

Udang, ikan

#idak ada



akanan pantangan

3ndomie, gorengan,

#idak ada

makanan berbumbu

#6#P 2100 kkal, Protein 1.& grIkg ++Ihari



akanan diet

#idak ada



Penggunaan obat-obatan !ebelum

#idak ada

#idak ada

makan 

Penggunaan alat bantu 9F#, dll:

#idak ada 20

#idak ada




Po0a Ke
Ha0 -an Dika!i

Po0a E0iminasi BAK  Arekuen!i

&-' =Ihari

&-' =Ihari 911&044I2( am:

6uning ernih

6uning ernih



@arna

#idak ada

#idak ada



6eluhan

#idak ada

#idak ada

Po0a E0iminasi BAB

1=Ihari

1=Ihari



Arekuen!i

Pagi

Pagi



@aktu

Coklat

Coklat

tentu:

emi padat

emi padat



@arna

#idak ada

#idak ada



6on!i!ten!i

#idak ada

#idak ada



6eluhan



Penggunaan La=a< 8 a I dak

Po0a pe$sona0 Hiene

2=Ihari 2=Ihari

2=Ihari 2=Ihari



Arekuen!i mandi

2=Ihari

#idak ada



Arekuen!i oral Hgiene



Arekuen!i 4u4i rambut % amIhari

% amIhari

Po0a Is@$a2at /an Ti/u$

7 amIhari

7 amIhari

 Lama dur !iang 8 " amIhari

#idak ada

#idak ada

Po0a Ak@itas /an ,a@2an

Pagi #idak

#idak ada #idak



@aktu bekera 8

#idak ada

#idak ada



Olahraga 8 a I dak

e!ak !etelah berak*ita!

e!ak !etelah berak*ita!



Arekuen!i olahraga 8 "" =Iminggu



6eluhan dalam berak*ita!

Ke
#idak #idak

#idak #idak

 erokok 8 aIdak

#idak ada

#idak ada



Penggunaan alat bantu 9kateter, dll:

9pagiI!iangImalamIdak



Lama dur malam 8 ".. amIhari



6ebia!aan !ebelum dur



Arekuen!i, umlah, lama



inuman kera!IF/PE/ 8 >aI#idak

21




Po0a Ke
Ha0 -an Dika!i

Arekuen!i, umlah, lama

. PEN+KA;IAN PEN+KA;IAN =ISIK =ISIK 1. Peme$iksaan =isik Umum: a. +erat ba badan 8 &7 &7 kg kg 9! 9!aat in ini:, &) &) kg kg 9! 9!eb ebe elum !a !akit kit: b. #inggi badan 8 1'( 4m 4. 3# 8 #idak dapat di hitung +erat badan ideal 8 &7.'-70.( kg d. ## 8 #ekanan darah 81 8100I70 mmHg Fadi 812$ =Imenit o Arekuen!i na
e. Lingkar lengan 8 2( 4m <. #A 8 7 4m g. 6eadaan umum 8 9: ingan

9 M : edang 9  : +erat

h. Pembe!aran Pembe!aran kelenar getah getah bening8 9 M : #idak 9  : >a, loka!i8 #idak ada #.

Sis Sistem Pen0 en0i2 i2at atan an:: a. Po!i!i mata b. 6elopak mata 4. Pergerakan bola mata d. 6onung*a e. 6ornea <. klera g. Pupil h. Otot-otot mata

8 9 M : imetri! 9  : /!imetri! 8 9M: Formal 9  : Pto!i! 8 9 M : Formal 9  : /bnomal 8 9  : erah muda 9 M : /nemi! 9  : angat merah 8 9 M : Formal 9  : 6eruhIberkabut 8 9M: 3kterik 9  : /nikterik 8 9 M : 3!okor 9  : /ni!okor 8 9 M : #idak ada kelainan 9  : ?uling keluar 9  : ?uling ke dalam 9  : berada diata! i. Aung!i penglihatan8 9 M : +aik 9  : 6abur 9  : 5ua bentukIdiplopia . #anda-tanda radang radang 8 #idak ada k. Pem emak akai aian an ka4a a4a ma mata 8 9 M : #id #idak ak 9  : >a, >a, eni eni!8 !8 dak dak ada ada l. Pemakaian len!a kontak 8 #idak m. eak!i terhadap 4ahaa 8 Po!i< ". Sistem Pen/ena$an : a. b. 4. d. e.

5aun telinga8 9 M : Formal 9  : #idak, kananIkiri8 #idak a ad da 6arakt 6arakteri! eri!kk !erumen !erumen 9arna, 9arna, kon!i! kon!i!ten! ten!i, i, bau: 8 6ha! !erumen !erumen,, kuning, kuning, 4air 4air 6ondi!i telinga tengah 8 9 M : Formal 9  : 6emerahan 9  : +engkak 9  : #erdapat le!i Cair Caira an da dari telin eling ga 9: /da 8 9 M : #idak Pera!aan penuh di telinga 8 9: >a 9 M : #idak 22



5.


<. #intu! 8 9  : >a g. Aung!i pendengaran 8 9 M : Formal h. angguan ke!eimbangan 8 9 M : #idak i. Pemakaian alat bantu 8 9  : >a 8 9 M : Formal Sistem Wi(a$a 9  : /pha!ia 9  : 5!artria 9  : /narthia

*.

9 M : #idak 9  : 6urang9  : #uli 9  : >a 9 M : #idak 9  : #idak 9  : /phonia 9  : 5!pha!ia

Sistem Pe$na?asan :

a. b. 4. d. e. <. g. h. i. . k. l.

?alan naa 9 M : #idak Arekuen!i 8 22=Imenit 3rama 8 9 M : #eratur 9  : #idak teratur ?eni! pernaa 8 ""9produka 8 "" 9puh, kuning, hiau: 8 9 M : #idak 6on!i!ten!i 6on!i!ten!i 8 9  : 6ental 6ental 9  : ;n4er #erdapat darah 8 9  : >a 9 M: #idak Palpa!i dada 8 5ada !imetri!, pergerakan otot dinding dadadinami!, pergerakan pergerakan abdomen dan dada !ama, takl a 9 M : #idak p. Penggunaan alat bantu naa

'. Sistem Ka$/ioasku0e$ Ka$/ioasku0e$

a. irkula!i peria 9 M : #idak #emperatur kulit 8 9  : Hangat 9 M : 5ingin @arna kulit 8 9 M : Pu4at 9  : Cano!i! 9  : 6emerahan Pengi!ian kapiler 8 ( dek ;dema 8 9  : >a, dak ada 9 M : #idak 



   

2%




9  : #ungkai ata! 9  : #ungkai baah 9  : Periorbital 9  : uka 9  : krotali! 9  : /na!arka b. irk irkul ula! a!ii ant antun ung g 6e4epatan denut api4al 8 12$ =Imenit  3rama 8 9 M : #eratur 9  : #idak teratur 6elainan buni antung 8 9  : urmur 9  : allop akit dada 8 9  : >a 9M: #idak #imbulna 8 9  : aat berak*ita! 9  : #anpa ak*ita! 9  : eper ditu!uk-tu!uk9  : eper terbakar terbakar 9: eper termpa benda berat kala neri8 #idak a ad da    



4. Sistem Sistem Hemato0o Hemato0oi i angguan Hematologi 8 Pu4at 8 9: #idak Perda erdarrahan han 8 9 M : #ida #idakk 9  : Pte4 Pte4hi hie e 9  : purp purpur ura a 9  : perdarahan gu!i C. Sistem Sa$a? Pusat  

9 M : >a 9  : >a, dak dak ada ada 9  : imi imi!a !an n 9  : ;4himo!i!

6eluhan !akit kepala 8 #idak ada 9*ergoImigrant, 9*ergoImigrant, dll: #ingkat ke!adaran ke!adaran 8 9 M : Compo! men! 9  : /pa! 9  : omnolent9  : oporokoma oporokoma la!go 4ome !4ale 9C:8 1& 9;8 (, 8 &, 8 ': #anda-tanda peningkatan pe ningkatan #36 8 9 M : #idak 9  : >a, >a, dak ada 9  : untah proekl proekl 9  : Feri kepala hebat 9  : Papil edema angguan !i!tem per!araa >a, da dakk ada ada

 

 





6. Sistem Pen(e$naan a. 6eadaan mulut 1: Penggunaan gigi pal!u 2: toma!

8 igi 8 9  : >a 8 9  : >a

8 9  : Carie! 9 M : #idak 9 M : #idak 2(

9 M : #idak




%: Lidah kotor (: ali
8 9  : >a 9 M : #idak 8 9 M : Formal 9  : /bnormal 8 9 M : #idak, 9  : >a, dak ada 8 9  : akanan 9  : Cairan 9  : Hitam 8 9  : e!uai arna makanan 9  : 6ehiauan 9  : Coklat 9  : 6uning 9  : Hitam Arekuen!i 8#idak ada ?umlah 8#idak ada 4. Feri daerah perut8 9 M : >a, dak ada 9  : #idak d. kala neri 8$ e. 3n!pek!i8 permukaan /bdomen a!ite! <. /u!kulta!i8 #erdapat gerakan peri!talk, bi!ing u!u! $ =Imenit.  

 

g. h. i.

Palpa!i8 Perut kembung, neri tekan dira!akan pada kuadran kanan ata!, terdapat pembe!aran heparIhepar teraba. Perku!i8 5ullne!! pada daerah kanan ata!, mpani pada kuadran ang lain. Loka!i  karakter neri8 9  : eper ditu!uk-tu!uk 9  : elilit-lilit 9  : Cramp 9 M : Pana!I!eper terbakar 9  : etempat 9  : enebar 9  : +erpindah-pindah 9 M : 6anan ata! 9 M : #engah baah 9  : 6anan baah 9  : 6iri ata! 9  : 6iri baah

. 5iare 8 9 M : #idak 9  :, >a, dak ada Lamana 8 #idak ada, a, dak ada Lamana, dak ada n. Hepar 8 9 M : #eraba 9  : #ak teraba o. /bdomen 8 9 M : 6embung 9 M : /!ite! 9  : 5i!ten!i 1'. Sistem En/ok$in Perbe!aran kelenar roid8 9 M : #idak 9  : >a 9  : ;=optalmu! 9  : #remor 9  : 5iapore!i! Faa 9 M : #idak 9  : Poliuri 9  : Polidip!i 9  : Poliphagi Luka gangren 9 M : #idak 9  : >a, loka!i dak ada 6ondi!i luka, dak ada

2&




11. Sistem U$oenita0 - +alan4e 4airan 8 - Perubahan pola kemih 8 9  : eten!i 9  : Urgen4 9  : 5i!uria 9  : #idak lampia! 9  : Fokturia 9  : 3nkonnen!ia 9  : /nuria - 5i!ten!iIketegangan kandung kemih 8 9  : >a 9 M : #idak - 6eluhan !akit pinggang 8 9  : >a 9 M : #idak - kala neri 8 #idak ada 1#. Sistem Inteumen #urgor kulit 8 9 M : +aik 9  : +uruk #emperatur kulit 8 /kral dingin @arna kulit 8 9 M : Pu4at 9  : iano!i! 9  : 6emerahan 6eadaan kulit 8 9 M : +aik 9  : Le!i 9  : Ulku!

9  : Luka, loka!i 8 dak ada 9  : 3n!i!i opera!i, loka!i 8 dak ada 9  : atal-gatal 9  : emarIlebam 9  : 6elainan pigmen 9  : Luka bakar, rade 8 dak, Por!enta!e 8 dak

9  : dekubitu!, loka!i 8 dak ada 6elainan kulit 8 9 M : #idak 9  : >a, eni! 8 dak ada 1". Sistem Musko0oske0eta0 6e!ulitan dalam pergerakan akit pada tulang, !endi, kulit Araktur Loka!i, dak ada 6ondi!i, dak ada 6elainan bentuk tulang !endi 6elainan !truktur tulang belakang 6eadaan tonu! otot 6ekuatan otot8

".

8 9 M : >a 8 9  : >a 8 9  : >a

9  : #idak 9 M : #idak 9 M : #idak

8 9  : 6ontraktur 9: +engkak 8 9  : kolia!i! 9  : Lordo!i! 9  : 6ipo!i! 8 9 M : +aik 9  : Hipotoni 9  : Hipertoni 9  : /toni

&&&&

&&&&

&&&&

&&&&

Data Penun!an 1: Ha!il pemerik!aan laboratorium tanggal %0.07.2017 PEMERIKSAAN NI,AI SATUAN

H;/#OLO3 2'

NI,AI RU;UKAN

 

Dokumentasi Kepea!atan

Hemoglobin Hematokrit Leuko!it #rombo!it ;ritro!it ;IH;I6H;I5@ PEMERIKSAAN ; H; 6H; 5@

Q7.$ gIdL Q27 K Q2.7 ribuIul Q&& ribuIul Q%.(0 utaIuL

1%.2-17.% %%-(& &-10 1&0-((0 (.(0-&.)0

NI,AI SATUAN $0.& B Q2%.1 pg Q2$.7 gIdl R17.$ K

NI,AI RU;UKAN $0-100 2'-%( %2-%' 11.&-1(.&

gal %0 uli 2017 Kesan: Corakan dan pulmo dalam bata! normal. %: Ha!il pemerik!aan U abdomen tanggal 2) uli 2017 Kesan: iro!i!hepa! plenomegali /!ite! 4.

Penata0aksanaan Me/is

2: a!il pem erik! aan thor

a= pro ek!i ap tang

H

1: Cairan 2: 5iet %: Obat

88 #6#P 2100 kkal. 8 #anggal %0 ?uli 2017 8 CiproBo=a4in 2 = (00 mg 9am 0'.00 dan am

1$.00: *ia drip, Ce
Si@

RIN&KASAN 5okumenta!i pengkaian merupakan 4atatan tentang ha!il pengkaian ang dilak!anakan untuk mengumpulkan in



dan tepat. #uuan dari dokumenta!i pada inna untuk mendapatkan data ang 4ukup untuk menentukan !trategi peraatan. #erdapat % eni! dokumenta!i aitu Ini+al$ssesment, ngoing $ssesment , dan Reassesment . 5ikenal dua eni! data pada pengkaian aitu data obek< dan !ubek<. Peraat perlu memahami metode memperoleh data. 5alam memperoleh data dak arang terdapat ma!alah ang perlu dian!ipa!i oleh peraat. 5ata ha!il pengkaiian perlu didokumenta!ikan dengan baik.

TU&AS PRAKTIKA " ?aablah pertanaan-pertanaan di baah ini dengan !ingkat dan ela!. 1. /pakah ang dimak!ud dengan dokumenta!i pengkaian Jawaban:

2. /pakah ang dimak!ud dengan ngoing $ssessment  Jawaban:

%. /pa !aakah pengembangan data da!ar dalam pendokumenta!ian Jawaban:

 


(. /pa !aakah metode ang dapat digunakan dalam memperoleh data Jawaban:

&. ebutkan apa !aa kegiatan ob!er*a!i. Jawaban:

2)




Topik * Dokumentasi Dia#nosa Kepea!atan Tu$uan Umum etelah mempelaari #opik 2 diharapkan /nda mampu memprakkkan dokumenta!i diagno!a dalam pro!e! keperaatan.

Tu$uan K%usus 1. 2. %. (. &. '.

etelah mempelaari #opik 2 diharapkan /nda mampu8 enela!kan dokumenta!i diagno!a keperaatan enela!kan perbedaan diagno!a keperaatan dan diagno!a medi!. enebutkan tuuan dokumenta!i diagno!a keperaatan keperaatan. enela!kan metode dokumenta!i diagno!a keperaatan. enebutkan langkah-langkah dalam penuli!an diagno!a keperaatan. enela!kan katagori diagno!a keperaatan.

URAIAN MATERI A. Pene$@an Dianosa Kepe$a%atan 5iagno!a keperaatan adalah keputu!an klini! mengenai !e!eorang, keluarga, atau

ma!arakat !ebagai akibat dari ma!alah ke!ehatan atau pro!e! kehidupan ang aktual atau poten!ial. 5iagno!a keperaatan merupakan da!ar dalam penu!unan ren4ana ndakan a!uhan keperaatan.5iagno!i! keperaatan !ealan dengan diagno!i! medi! !ebab dalam mengumpulkan data-data !aat melakukan pengkaian keperaatan ang dibutuhkan untuk menegakkan diagno!a keperaatan dinau dari keadaan penakit dalam diagno!a medi!. /pabila peraat menegakan diagno!a keperaatan maka dokter menegakan diagno!a medik, tabel dibaah ini menunukan perbedaan antara diagno!a medi! dan diagno!a keperaatan. Dianosa Me/is

Dianosa Kepe$a%atan

Aoku!8 Aaktor-
Aoku!8 reak!iIre!pon! ndakan keperaatan medi!Ilainna.

Orienta!i8 keadaan patologi!.

Orienta!i8 kebutuhan da!ar indi*idu.

Cenderung tetap, mulai !akit !ampai !embuh

+erubah !e!uai perubahan re!pon! klien

%0

k3ien dan

terhadap ndakan




engarah pada ndakan medi! ang !ebagian dilimpahkan kepada peraat.

engarah pada
#abel 1.2.1 Perbedaan 5iagno!a 6eperaatan dan 5iagno!a edi!

B. Tu!uan Dokumentasi Dianosa Kepe$a%atan #uuan dokumenta!i diagno!a keperaatan adalah8 1. enampaikan ma!alah klien dalam i!lah ang dapat dimenger !emua peraat 2. engenali ma!alah-ma!alah utama klien pada pengkaian %. engetahui perkembangan keperaatan (. a!alah dimana adana re!pon! klien terhadap !tatu! ke!ehatan atau penakit &. Aaktor-
2. a!alah ang dialami pa!ien didahului adana penebab dan keduana dihubungkan dengan kata S!ehubungan dengan atau berhubungan denganS etelah ma!alah 9 roblem: dan penebab 9 e+ologi :, kemudian diiku dengan tanda dan geala 9symtom: ang dihubungkan dengan kata Sditandai denganS (. #uli! i!lah atau kata-kata ang umum digunakan &. unakan baha!a ang dak mem*oni! %.

D. ,anka2,anka2 Penu0isan Dianosa Kepe$a%atan Langkah-langkah dalam penuli!an diagno!a keperaatan terdiri dari8

1. Pengelompokan 5ata dan /nali!a data a. 5ata ubek< Contoh8 TPa!ienmengeluhkan neri !aat menelan karena ada tumor di leher, akibatna ++ turun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan berakhir, karena neri menelan. b. 5ata Obek< Contoh8 #+ V 1'& 4m, ++ V (& kg 2. 3nterpreta!i 5ata Contoh8 angguan pemenuhan nutri!i kurang dari kebutuhan tubuh. %. alida!i 5ata %1




alida!i data ini dilakukan untuk mema!kan ke akuratan diagno!a dimana peraat ber!ama pa!ien mem*alida!i diagno!a !ehingga diketahui baha pa!ien !etuu dengan ma!alah ang !udah dibuat dan
(. Penu!unan 5iagno!a 6eperaatan 9dengan rumu!an PJ;J: P V Problem ; V ;olog  V mptom. Contoh8 angguan pemenuhan nutri!i8 kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake ang dak adekuat ditandai dengan klien mengatakan ++ turun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan terakhir, #+ V 1'& 4m, ++ V (& kg. 5ari 4ontoh diagno!a di ata!, dapat diketahui8  Problemna adalah8 gangguan pemenuhan nutri!i kurang dari kebutuhan tubuh. ;ologina adalah8 intake ang dak adekuat.  

mptomna adalah8 klien mengatakan ++ turun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan terakhir, klien mengeluh neri !aat menelan, !ehinggan menghindari untuk dak makan, #+ V 170 4m, ++ V &0 kg. Tana0 /itemukan

Smptom S>

E@o0oi E>

P$o<0em P>

#abel 1.2.2 #abel Aormat /nali!a 5ata E. Kateo$i Dianosa Kepe$a%atan

5iagno!a keperaatan dapat dibedakan menadi & kategori8 91: /ktual, 92: e!iko, 9%: 6emungkinan, 9(: 6eperaatan welness, 9&: 6eperaatan indrom. 1. /ktual 5iagno!a 6eperaatan aktual menela!kan ma!alah nata !aat ini !e!uai dengan data klinik ang ditemukan.arat menegakkan diagno!a keperaatan aktual haru! ada un!ur P;.mptom 9: haru! memenuhi kriteria maor dan !ebagian kriteria minor dari pedoman diagno!a F/F5/.

%2




i!alna8 i!alna8 Ha!il pengkaian diperoleh data klien mual, muntah, diare dan turgor elek !elama % hari. 5iagno!a8 6ekurangan 6ekurangan *olume 4airan tubuh berhubungan dengan kehilangan 4airan !e4ara abnormal. 2. i! i!iko iko 5iagno!a 6eperaatan i!iko menela!kan ma!alah ke!ehatan ang nata akan teradi ika dak dilakukan inter*en!i. arat arat menegakkan ri!iko diagno!a keperaatan keperaatan adana un!ur P; 9problem dan eologi:.Penggunaan i!lah Tri!iko dan ri!iko nggi tergantung tergantung dari ngkat ngkat kepara keparahanIk hanIkeren erentan tanan an terhadap terhadap ma!alah. ma!alah. 5iagno!a8 5iagno!a8 Ti!iko Ti!iko gangguan gangguan integrita! kulit berhubungan dengan diare ang teru! meneru!. %. 6em emun ungk gkin inan an 5iagno!a 6eperaatan 6eperaatan 6emungkinan menela!kan baha perlu adana data tambahan untuk mema!kan ma!alah keperaatan kemungkinan.Pada keadaan ini ma!alah dan
5iagno!a 6eperaatan S /ellness S 5iagno!a keperaa keperaatan tan wellness 9!eahtera: adalah keputu!an klinik tentang keadaan indi*idu, keluarga, dan atau ma!arakat dalam tran!i!i dari ngkat !eahtera tertentu ke ngkat !eahtera !eahtera ang lebih nggi. /da 2 kun4i ang haru! ada8 1: e!uatu e!uatu ang ang menena menenangka ngkan n pada ngka ngkatt ke!eah ke!eahter teraan aan ang ang lebih lebih nggi nggi 2: /dan /dana a !ta !tatu! tu! dan
=. Meneta2ui =o$mat Atau ,em
Aormat ini merupakan
8

Fo. ekam edi!8 %%




uanganIFo. 6amar 8 5ata Fo.

;ologi

a!alah

#abel 1.2.% Contoh #abel Aormat /nali!a 5ata #. =o$mat =o$mat Dianosa Dianosa Kepe$a% Kepe$a%ata atan n erupakan
Fama klienIumur uanganIFo. 6amar No. D

8 8

DIA+NOSA KEPERAWATAN Fo. ekam edi!8

Dianosa kepe$a%atan 

Tana0 /itemukan

Tana0 te$atasi

Pa$a? /an nama

#abel 1.2.( Contoh #abel Aormat 5iagno!a 6eperaatan ". Mena Menana0 na0isa isa /ata /ata

etelah mengetahui
etelah menganali!a data, langkah !elanutna adalah !audara mengidenka!i ma!alah berda!arkan data !ubek< dan data obek< ang telah didapatkan.

*. Mem?o$ Mem?o$mu0a mu0asik sikan an /ianosa /ianosa

etelah etela h mengid mengiden enk ka!i a!i ma!ala ma!alah, h, langk langkah ah !elan !elanutn utna a !audar !audara a mem mem


(:


etelah !emua
&: etelah mema!ukkan mema!ukkan diagno!a keperaat keperaatan, an, tuli! tanggal tanggal ditemukan diagno!a !erta !erta para< dan nama ela! peraat ang merumu!kan diagno!a keperaatan.

LATIHAN KASUS Untuk memperdalam pemahaman /nda mengenai materi prakkum di ata!, kerakanlah kerakanlah lahan berikutD Cobalah /nda buat anali!a data ang ada pada ka!u! di #opik 1, kemudian buatlah diagno!a /ktual, i!iko, 6emungkinan, @ellne!!, dan indromD Petunjuk Jawaban Lahan:

1. ema!u ema!uka kan n data data !ubek !ubek< < dan data data obek obek<< ke dalam
Fama klien I umur uangan I Fo. 6amar No

Data

Fo. egi!ter 8 01(0&'$1

E@o0oi angguan
1. 5ata !ubek<8 6lien mengatakan neri8 P 8 +erubah po!i!i dan ak*ita! !edang !eper beralan W 8 Feri tera!a pana!  8 #engah, belakang dan daerah perut kanan ata!  8 kala $ # 8 %0 menit -

6lien mengata mengatakan kan mbuln mbulna a neri neri mendadak

-

6lien mengatakan 4ara mengat mengata!in a!ina a dengan dengan duran duran dan minum minum obat obat Para Para4et 4etamo amoll 2 = &00 mg *ia PO

5ata obek<8 - 6e!adaran 4ompo! men!. %&

Masa0a2 Feri kroni!



No


Data C V1&, ;8 (, 8 ', 8 & - 6eadaan umum8 edang - #anda-tanda *ital8 #58 100I70 mmHg Fadi8 12$ =Imenit 8 22 =Imenit

E@o0oi

Masa0a2

o

uhu8 %'.% C - kala neri berat - 6lien tampak meringi! !ambil memegang bagian ang neri perut kanan ata! - 6lien mendapat terapi obat8 Para4etamol 2 = &00 mg *ia oral 2.

ema!ukan ma!alah dan eologi ke dalam
DIA+NOSA KEPERAWATAN Fama klien I umur 8 #n. EI%2 tahun Fo. egi!ter 8 01(0&'$1 uangan I Fo. 6amar 8 Lantai 3 utaraI'0'+ Tana0 No. Dianosa kepe$a%atan Tana0 Pa$a? /an / 1.

 Feri kroni! berhubungan

/itemukan %1 ?uli 2017

dengan gangguan
te$atasi -

nama

i

RIN&KASAN 5iagno!a keperaatan adalah keputu!an klini! mengenai !e!eorang, keluarga, atau ma!arakat !ebagai akibat dari ma!alah ke!ehatan atau pro!e! kehidupan ang aktual atau poten!ial. 5iagno!a keperaatan merupakan da!ar dalam penu!unan ren4ana ndakan a!uhan keperaatan, !angat perlu untuk didokumenta!ikan dengan baik.5alam #opik ini diuraikan bagaimana melakukan pendokumenta!ian pada tahap diagno!i!.5engan mempelaari #opik 2 ini /nda diharapkan mampu mempraktekkan Pendokumenta!ian pada tahap pengkaian.

%'




TU&AS PRAKTIKA * ?aablah pertanaan-pertanaan di baah ini dengan !ingkat dan ela!. 1. +erda!arkan ang !udah /nda ba4a, apakah perbedaan
2. ebutkan langkah-langkah penuli!an diagno!a keperaatan. Jawaban:

%. ?ela!kan perbedaan antara diagno!a keperaatan aktual dengan ri!iko. Jawaban:

 


(. ?ela!kan perbedaan antara diagno!a kemungkinan dengan ellne!!. Jawaban:

&. +uatlah % 4ontoh data !ubek<. Jawaban:

%$




Topik + Dokumentasi Peen,anaan Kepea!atan Tu$uan Umum etelah mempelaari #opik % diharapkan /nda mampu mendokumenta!ikan peren4anaan keperaatan.

Tu$uan K%usus etelah mempelaari #opik %, /nda diharapkan mampu8 1. enela!kan dokumenta!i pada peren4anaan keperaatan. 2. enela!kan tuuan dokumenta!i peren4anaan. %. enebutkan tahapan penu!unan ren4ana keperaatan. (. enebutkan karakter!ik pendokumenta!ian ren4ana ndakan keperaatan.

URAIAN MATERI /. Pene$@an Pada tahap ini peraat membuat ren4ana ndakan keperaatan untuk mengata!i ma!alah dan meningkatkan ke!ehatan pa!ien.Peren4anaan keperaatan adalah !uatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah peme4ahan ma!alah dan priorita!na, perumu!an tuuan, ren4ana ndakan dan penilaian a!uhan keperaatan pada pa!ienIklien berda!arkan anali!i! data dan diagno!a keperaatan. B. Tu!uan #uuan dokumenta!i peren4anaan keperaatan keperaatan adalah8 1. Untuk mengidenka!i


2. %. (.


enentukan #uuan dan 6riteria Ha!il enentukan en4ana #indakan 5okumenta!i

Ta2ap 18 enentukan Priorita! a!alah.

Priorita! ma!alah merupakan upaa peraat untuk mengidenka!i re!pon! pa!ien terhadap ma!alah ke!ehatanna, baik aktual maupun poten!ial. Untuk menetapkan priorita! ma!alah !eringkali digunakan hierarki kebutuhan da!ar manu!ia. Pada kenataanna peraat dak mampu menele!aikan perma!alahan pa!ien !e4ara ber!amaan, oleh karena itu diperlukan upaa untuk mempriorita!kan ma!alah. Priorita! diagno!a dibedakan dengan diagno!a ang penng !ebagai berikut8 

Priorita! diagno!a merupakan diagno!a keperaatan, ika dak diata!i !aat ini akan berdampak buruk terhadap kondi!i !tatu!


5iagno!a penng adalah diagno!a atau ma!alah kolabora< dimana inter*en!i dapat di tunda tanpa mempengaruhi !tatu!


Hierarki ang bia!a diadikan da!ar untuk menetapkan priorita! ma!alah adalah hirarki a!loX kegaatan ma!alah ke!ehatan berupa an4aman ke!ehatan maupun an4aman kehidupanX ngkat ma!alah berda!arkan aktual, ri!iko, poten!ial dan !eahtera !ampai !indromX keinginan pa!ien.

Ta2ap #8 enentukan #uuan dan 6riteria Ha!il 9 out0ome1.

embuat tuuan berar membuat !tandar atau ukuran ang digunakan untuk melakukan e*alua!i terhadap perkembangan pa!ien dan keterampilan dalam meraat pa!ien. #uuan keperaatan ang baik adalah pernataan ang menela!kan !uatu ndakan ang dapat diukur berda!arkan kemampuan dan keenangan peraat.6arena kriteria ha!il diagno!a keperaatan meakili !tatu! ke!ehatan pa!ien ang dapat di4apai atau dipertahankan melalui ren4ana ndakan keperaatan ang mandiri, !ehingga dapat membedakan antara diagno!a keperaatan dan ma!alah kolabora<. Ha!il dari diagno!a keperaatan dak dapat membantu menge*alua!i e



6arakteri!k kriteria ha!il ang perlu mendapatkan perhaan adalah8 1: +erhubungan dengan tuuan peraatan ang telah ditetapkan 2: 5apat di4apai %: pe!ik, nata dan dapat diukur (: enuli!kan kata po!i< &: enentukan aktu ': enggunakan kata kera Hindari penggunaan kata-kata Ynormal, baikN, tetapi dituli!kan ha!il bata! ukuran ang ditetapkan atau !e!uai. Contoh8 0aillary rell kurang dari 2 dek. 7:

Ta2ap "8 en4ana #indakan 6eperaatan 9 nursing or3er1

en4ana ndakan ang akan diberikan pada pa!ien dituli! !e4ara !pe!ik, ela! dan dapat di ukur. en4ana peraatan dibuat !elara! dengan ren4ana medi!, !ehingga !aling melengkapi dalam meningkatkan !tatu! ke!ehatan pa!ien. 5alam merumu!kan ren4ana ndakan ang perlu diperhakan adalah8 1.

en4ana ndakan keperaatan merupakan de!ain !pe!ik inter*en!i ang membantu klien men4apai kriteria ha!il

2.

5okumenta!i ren4ana ndakan ang telah diimplementa!ikan haru! dituli! dalam !ebuah
%. (.

No. D

Tu!uan /an K$ite$ia Hasi0

Ren(ana Tin/akan

(1

Rasiona0

Nama /an Pa$a?




#abel 1.%.1 Aormat 5okumenta!i en4ana #indakan 6eperaatan

LATIHAN KASUS Untuk memperdalam pemahaman /nda mengenai materi prakkum di ata!, kerakanlah lahan berikutD +erda!arkan lahan merumu!kan diagno!a ang !udah /nda buat pada #opik 2, pilihlah !alah !atu diagno!ana kemudian !u!unlah peren4anaan ndakan keperaatan ang memenuhi kriteria /#. Petunjuk Jawaban Lahan Kasus : /. enentukan priorita! ma!alah.

No. D

1.

Dianosa Kepe$a%atan Be$/asa$kan P$io$itas>

Tana0 Ditemukan

Tana0 Te$atasi

Pa$a? G Nama

Per
20-0(-2017

+elum terata!i

/ulia

2. %.

(.

&.

'.

+. enentukan tuuan dan kriteria ha!il, mendokumenta!ikan ren4ana keperaatan ang akan dilakukan dan ra!ionali!a!ina. RENANA KEPERAWATAN (2



Fama klien I umur uangan I Fo. 6amar No D

.

Tu!uan /an K$ite$ia Hasi0


8 #n. EI%2 tahun 8 Lantai 3 utaraI'0'+ Ren(ana Tin/akan

#uuan 8 Man/i$i etelah dilakukan 1. onitor tandandakan keperaatan tanda *ital 9am !elama % = 2( am 0).00, am 1(.%0, per
1. onitor ha!il laboratorium hematologi !eper hemoglobin dan hematokrit 9am 1(.00:

Fo. egi!ter 8 01(0&'$1 Rasiona0

Pa$a? G Nama

Penurunan per
Per
Furriki

pu4at - /kral hangat

RIN&KASAN Peren4anaan keperaatan adalah !uatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah peme4ahan ma!alah dan priorita!na, perumu!an tuuan, ren4ana ndakan dan penilaian a!uhan keperaatan pada pa!ienberda!arkan anali!i! data dan diagno!a keperaatan.

(%




TU&AS PRAKTIKA + ?aablah pertanaan-pertanaan di baah ini degan !ingkat dan ela!. 1. /pa !aakah hal-hal ang perlu diperhakan dalam membuat ren4ana keperaatan Jawaban:

2. /pa !aakah karakteri!k kriteria ha!il ang perlu mendapatkan perhaan Jawaban:

%. ebutkan tahap-tahap peren4anaan keperaatan. Jawaban:



(.


/pa !aakah hal-hal ang perlu diperhakan dalam merumu!kan ren4ana ndakan keperaatan

Jawaban:

&. ?ela!kan tuuan peraatan berda!arkan /#. Jawaban:

(&




Topik Dokumentasi Impementasi /an E0auasi Kepea!atan Tu$uan Umum etelah mempelaari #opik ( diharapkan !audara mampu memprakkkan dokumenta!ikan implementa!i dan e*alua!i keperaatan.

Tu$uan K%usus etelah memprakkkan topik ( diharapkan !audara mampu8 1.

engidenka!i
2.

endokumenta!ikan tanggalIam dan nomor diagno!a pada
%.

endokumenta!ikan ndakan dan ha!ilIre!pon pa!ien ang telah dilakukan !e!uai dengan ren4ana keperaatan endokumenta!ikan ha!il e*alua!i keperaatan dalam bentuk O/P dalam 2( am

(. &.

endokumenta!ikan para< dan nama ela! pada
URAIAN MATERI A. Pene$@an

3mplementa!i keperaatan adalah !erangkaian kegiatan ang dilakukan oleh peraat untuk membantu pa!ien dari ma!alah !tatu! ke!ehatan ang dihadapi ke!tatu! ke!ehatan ang baik ang menggambarkan kriteria ha!il ang diharapkan. Pro!e! pelak!anaan implementa!i haru! berpu!at kepada kebutuhan klien,
B.

;enis Imp0ementasi Kepe$a%atan

5alam pelak!anaanna terdapat ga eni! implementa!i keperaatan, aitu8 1. In3een3ent Imlementa+ons /dalah implementa!i ang diprakar!ai !endiri oleh peraat untuk membantu pa!ien dalam mengata!i ma!alahna !e!uai dengan kebutuhan, mi!alna8 membantu dalam memenuhi a0+!ity 3aily li!ing 9/5L:, memberikan peraatan diri, mengatur po!i!i dur,

('




men4iptakan lingkungan ang terapeuk, memberikan dorongan mo*a!i, pemenuhan kebutuhan p!iko-!o!io-kultural, dan lain-lain.

2. Inter3een3en45ollabora+!e Imlementa+ons /dalah ndakan keperaatan ata! da!ar kera!ama !e!ama m keperaatan atau dengan m ke!ehatan lainna, !eper dokter. Contohna dalam hal pemberian obat oral, obat inek!i, in
P$insip Imp0ementasi Kepe$a%atan

+eberapa pedoman atau prin!ip dalam pelak!anaan implementa!i keperaatan adalah !ebagai berikut8 1. +erda!arkan re!pon! pa!ien 2. %. (. &.

+erda!arkan ilmu pengetahuan, ha!il penelian keperaatan, !tandar pelaanan pro
Haru! dapat men4iptakan adapta!i dengan pa!ien !ebagai indi*idu dalam upaa meningkatkan peran !erta untuk meraat diri !endiri 9 sel- 0are: 7. enekankan pada a!pek pen4egahan dan upaa peningkatan !tatu! ke!ehatan. $. enaga ra!a aman, harga diri dan melindungi pa!ien ). emberikan pendidikan, dukungan dan bantuan 10. +er!i
No. D Masa0a2 Ko0a
Tana0;am

Tin/akan

(7

Pa$a?




#abel 1.(.1 Aormat 5okumenta!i 3mplementa!i 6eperaatan

D.

Dokumentasi Ea0uasi Kepe$a%atan

5okumenta!i pada tahap e*alua!i adalah membandingkan !e4ara !i!temak dan teren4ana tentang ke!ehatan klien dengan tuuan ang telah ditetapkan dengan kenataan ang ada pada klien, dilakukan dengan 4ara ber!inambungan dengan melibatkan klien dan tenaga ke!ehatan lainna. ;*alua!i keperaatan merupakan tahap akhir dari rangkaian pro!e! keperaatan ang berguna apakah tuuan dari ndakan keperaatan ang telah dilakukan ter4apai atau perlu pendekatan lain. E.

=.

Meto/e Ea0uasi etode ang digunakan dalam e*alua!i antara lain8

1.

Ob!er*a!i lang!ung adalah mengama !e4ara lang!ung perubahan angteradi dalam keluarga

2.

@aan4ara keluarga, ang berkaitan dengan perubahan !ikap, apakah telah menalankan anuran ang diberikan peraat

%.

emerik!a laporan, dapat dilihat dari ren4ana a!uhan keperaatan ang dibuat dan ndakan ang dilak!anakan !e!uai dengan ren4ana

(.

Lahan !mula!i, berguna dalam menentukan perkembangan ke!anggupan melak!anakan a!uhan keperaatan.

,anka2 Me0akukan Ea0uasi 1. enentukan kriteria, !tandar dan pertanaan e*alua!i 2. engumpulkan data baru tentang klien %. ena
Fama klienIumur uanganIFo. 6amar Tana0!am

IMP,EMENTASI KEPERAWATAN 8 Fo. ekam edi!8 8

No. D

Imp0ementasi /an Respon

($

Pa$a? /an Nama ;e0as

 


#abel 1.(.2 Aormat 5okumenta!i ;*alua!i

()




LATIHAN KASUS Untuk memperdalam pemahaman /nda mengenai materi prakkum di ata!, kerakanlah lahan berikutD +erda!arkan lahan merumu!kan ren4ana keperaatan ang !udah /nda buat pada #opik %, dokumenta!ikanlah ndakan keperaatan ang /nda telah lakukan !e!uai dengan prin!ip implementa!i. Petunjuk Jawaban Lahan:

1. 5okumenta!ikan !emua ndakan ang telah dilakukan !e!uai dengan ren4ana dengan mengubah kata perintah menadi kata kera. ma!ukkan ke kolom implementa!i dan re!pon. IMP,EMENTASI KEPERAWATAN 8 #n. EI%2 tahun Fo. egi!ter 8 01(0&'$1 8 Lantai 3 utaraI'0'+

Fama klien I umur uangan I Fo. 6amar #anggalIam

Fo. 5=

1 /gu!tu!

-

1

2017 0$.00

2.

3mplementa!i dan e!pon en4atat loka!i,
Para< dan Fama ?ela!

karakteri!k, dura!i, dan
#uli!kan re!pon pa!ien !etelah dilakukan ndakan dan ma!ukkan ke kolom implementa!i dan re!pon dan tuli!kan para< !erta nama ela!. IMP,EMENTASI KEPERAWATAN 8 #n. EI%2 tahun Fo. egi!ter 8 01(0&'$1 8 Lantai 3 utaraI'0'+

Fama klien I umur uangan I Fo. 6amar #anggalIam

Fo. 5=

3mplementa!i dan e!pon en4atat loka!i, karakteri!k, dura!i,
Para< dan Fama ?ela!

-

1 /gu!tu! 2017 0$.00

8 neri didaerah perut kanan ata! 8 !kala 7 #8 20 menit

&0




i




RIN&KASAN 3mplementa!i keperaatan adalah !erangkaian kegiatan ang dilakukan oleh peraat untuk membantu pa!ien dari ma!alah !tatu! ke!ehatan ang dihadapi ke!tatu! ke!ehatan ang baik ang menggambarkan kriteria ha!il ang. 5alam pelak!anaan implementa!i keperaatan terdiri dari ga eni! aitu in3een3ent imlementa+ons, inter3een3en40ollabura+- 3an 3een3ent imlementa+ons. ;*alua!i keperaatan merupakan tahap akhir dari rangkaian pro!e! keperaatan ang berguna apakah tuuan dari ndakan keperaatan ang telah dilakukan ter4apai atau perlu pendekatan lain. ;*alua!i keperaatan mengukur keberha!ilan dari ren4ana dan pelak!anaan ndakan keperaatan ang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pa!ien. Penilaian adalah tahap ang menentukan apakah tuuan ter4apai.

&1

TU&AS PRAKTIKA ?aablah pertanaan-pertanaan di baah ini dengan !ingkat dan ela!. 1. ?ela!kan pengeran implementa!i dan e*alua!i keperaatan. Jawaban:

2. ebutkan dan ela!kan % eni! implementa!i keperaatan. Jawaban:

%. ebutkan & !aa prin!ip implementa!i keperaatan. Jawaban:

&2




(. /pa !aakah metode ang digunakan dalam e*alua!i. Jawaban:

&. #uli!kan langkah-langkah melakukan e*alua!i. Jawaban:

&%




Da1ta Pustaka ho
&(

 


&&




BAB II PRAKTIKA DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA BERBA&AI TATANAN PELA)ANAN KESEHATAN2 POPULASI DAN KELOMPOK KHUSUS Dinar+, S, M$P

PENDAHULUAN +agaimana keadaan na hari ini , !emoga !enana!a dalam keadaan !ehat alaat. elamat datang pada +ab 33, +ab 33 ini akan !angat membantu anda dalam memahami dokumenta!i keperaatan. /pakah anda !udah !iap , !aa akin anda !udah !iap untuk mempelaari bagian ang ada dalam +ab 33 ini. +ab 33 ini akan membaha! tentang 5okumenta!i 6eperaatan Pada +erbagai #atanan Pelaanan 6e!ehatan, Popula!i dan 6elompok 6hu!u!. etelah mempelaari +ab 33, diharapkan /nda mampu memahami dokumenta!i keperaatan pada berbagai tatanan pelaanan ke!ehatan, popula!i dan kelompok khu!u! !ehingga /nda dapat melakukan dokumenta!i keperaatan ang berkualita! di tatanan tempat /nda bekera dan tempat prakk dalam melakukan a!uhan keperaatan. +ab 33 ini terdiri dari % topik !ebagai berikut8 #opik 1 8 5okumenta!i 6eperaatan pada #atanan Pelaanan 6e!ehatan, #opik 2 8 5okumenta!i 6eperaatan pada Popula!i 6hu!u!, #opik % 8 5okumenta!i 6eperaatan pada 6elompok 6hu!u!. ateri pada +ab 33 ini dapat /nda pelaari !e4ara mandiri. 5alam mempelaari materi pada +ab 33 ini !ebaikna /nda pelaari !e4ara bertahap, mulai dari materi pembelaaran ang di!aikan pada #opik dan mengerakan lahan ka!u! !erta apabila telah akin memahamina, barulah /nda diperkenankan untuk melanutkan mempelaari materi pembalaaran #opik 2. atu hal ang penng adalah membuat 4atatan tentang materi pembalaaran ang !ulit /nda pahami atau kurang menger, Cobalah terlebih dahulu mendi!ku!ikan materi pembelaaran ang !ulit dengan !e!ama peraat atau teman !eaat. /pabila ma!ih dibutuhkan, /nda dianurkan untuk mendi!ku!ikanna dengan nara!umber pada kegiatan pembelaaran tatap muka. Pada +ab 33 ini ter!edia lahan ka!u! dan tuga! prakka mandiri ang hendakna !emua lahan ini /nda kerakan dengan tunta!. 5engan mengerakan !emua tuga! prakka ang ada, /nda akan dapat menilai !endiri ngkat pengua!aan atau pemahaman terhadap materi pembelaaran ang di!aikan dalam +ab 33 ini. 5engan mengerakan !emua prakkum uga akan dapat membantu /nda mengetahui bagian-bagian mana dari materi pembalaaran ang di!aikan di dalam +ab 33 ang ma!ih belum !epenuhna dipahami. Se0amat
&'




Topik " DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA TATANAN PELA)ANAN KESEHATAN Tu!uan Umum 5okumenta!i pro!e! keperaatan pada tatanan pelaanan ke!ehatan merupakan 4atatan tentang a!uhan keperaatan dengan melihat re!pon klien !e4ara ke!eluruhan, ang dilakukan pada bidang tertentu, area peraatan tertentu, dan pada popula!i tertentu. Oleh karena itu, untuk lebih memahami tentang dokumenta!i pada berbagai tatanan pelaanan ke!ehatan ba4a dan pelaarilah dengan !ek!ama uraian berikut ini. elamat belaar dan !emoga !uk!e!.

Tu!uan K2usus etelah mempelaari topik 1 !audara diharapkan dapat mempraktekkan dokumenta!i keperaatan pada tatanan pelaanan ke!ehatan, melipu 8 1. engidenka!i
A. DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUT 6eperaatan akut adalah keperaatan ang ber!i
Pengkaian 5okumenta!i dimulai dari pengkaian ma!uk, data primer dikumpulkan dari pa!ien dan keluarga, ala!an utama atau keluhan utama !aat pa!ien ma!uk rumah !akit, in
&7




aktual keka pa!ien baru ma!uk, pengkaian haru! dilengkapi oleh peraat ang !ama keka pa!ien ma!uk, ringk!an pengkaian dibuat !eap perganan aga.

2.

5iagno!a keperaatan 5iagno!a keperaatan di
%.

en4ana keperaatan en4ana keperaatan dibuat untuk !eap diagno!a keperaatan, pa!ien dan keuarga dilibatkan dalam peren4anaan, ren4ana terdiri dari diagno!a keperaatan, apa !aa ang akan dilakukan, 4ara melakukan, dampak inter*en!i, dan kapan die*alua!i.

(.

3mplementa!i etelah ren4ana keperaatan !udah dilengkapi maka dapat dipakai !ebagai panduan untuk melakukan implementa!i. &. ;*alua!i Laporan tertuli! tentang ha!il 9kemauan pa!ien terhadap tuuan:,
&$




+erikut 4ontoh 4hekli!t 5okumenta!i Peraatan /kut.

&)




ambar 2.1.1 Aormat Che4kli!t 3n!tala!i aat 5arurat 9Politeknik ?akarta 3, ?uru!an 6eperaatan:

'0




ambar 2.1.2 Lanutan Aormat Che4kli!t 3n!tala!i aat 5arurat 9Politeknik ?akarta 3, ?uru!an 6eperaatan:

'1




ambar 2.1.% Lanutan Aormat Che4kli!t 3n!tala!i aat 5arurat 9Politeknik ?akarta 3, ?uru!an 6eperaatan:

'2




B. DOKUMENTASI PERAWATAN 'AN&KA PAN'AN& Prin!ip da!ar dokumenta!i peraatan angka panang !ama dengan prin!ip umum dokumenta!i keperaatan. Catatan perkembangan tetap menadi alat utama untuk komunika!i peraat dengan anggota m ke!ehatan lainna. 5okumenta!i di peraatan angka panang merupakan dokumenta!i ang dilak!anakan pada pa!ien ang menalani raat inap lama. 6elompok pa!ien ang diraat melipu kelompok primer dan !ekunder. 1.

6elompok primer a. Umumna pa!ien lan!ia, !akit-!akitan, dak mampu meraat diri !endiri b. emiliki penakit kroni! dan pikun karena tua, membutuhkan bantuan untuk dapat hidup !e4ara normal 4. e4ara teratur mereka membutuhkan peraatan, pengaa!an dokter, dan beberapa eni! peraatan ke!ehatan pro
2.

6elompok !ekunder a. Pa!ien ang !edang mengidap penakit khu!u! ang bi!a di!embuhkan !e4ara total atau !ebagian b. emerlukan program rehabilita!i ang di
6omponen dokumenta!i peraatan angka panang terdiri dari8 1.

Pengkaian ang melipu, riaat ke!ehatan, keadaan pa!ien !erta ha!il pemerik!aan !ik.

2.

5iagno!a keperaatan ang !ering diumpai adalah8 kuragna peraatan diri, gangguan mobilita!, gangguan perkemihan, gangguan integrita! kulit, dan kurangna pengetahuan.

%.

en4ana keperaatan beri!i tentang n
(.

3mplementa!i aitu tahap pelak!anaan ang beri!i tentang ndakan ang telah diberikan kepada pa!ien untuk mengata!i ma!alahna dan untuk meningkatkan atau mempertahankan ke!ehatanna.

&.

;*alua!i beri!i tentang kondi!i pa!ien dan tuuan peraatan ang telah dinilai !etelah diberikan a!uhan keperaatan.

+erikut 4ontoh 5okumenta!i ?angka Panang 8

'%

 


'(




ambar 2.1.( Aormat Catatan Perkembangan Pa!ien 9Politeknik ?akarta 3, ?uru!an 6eperaatan:

(. DOKUMENTASI PERAWATAN DI RUMAH3KELUAR&A Peraatan di rumah adalah !ektor pelaanan ke!ehatan ang paling 4epat berkembang !aat ini dan akan teru! berkembang. Aaktor-
6emauan teknologi medi! ang meningkatkan harapan hidup dan memindahkan peraatan orang !akit ke rumah Pa!ien lebih !uka ika peraatan ke!ehatan mereka dierikan di rumah

%.

#untutan dari !umber pengganan biaa ang mengharu!kan peraat mengurangi biaa !ambil memperlua! ak!e! pelaanan di beragai lingkungan

(.

/gen pelaanan ke!ehatan di rumah ditekankan untuk memberi pelaanan ang e!ien, berkualita! nggi dan biaa peraatan ang e
5okumenta!i peraatan di rumah penng karena8 1.

Peraatan diberikan di rumah pa!ien dan karena itu dak di!ak!ikan oleh !iapapun ke4uali oleh orang ang memberikan peraatan, pa!ien dan mungkin keluarga pa!ien

2.

Catatan mrupakan landaan peraatan penatalak!anaan kualita! lembaga

%.

6arena 4atatan adalah !atu-!atuna 4ara untuk mengidenka!i peraatan ang diberikan di rumah

(.

Pen4atatan komprehen!i< diperlukan untuk komunika!i ang akurat dan untuk konnuita! peraatan. #im peraatan di rumah terdiri dari8 peraat, ahli gii, dokter bahkan petuga! !o!ial.

berda!arkan

buk

dan

program

Lingkup peraatan di rumah melipu eni! pelaanan, !uplai dan peralatan ang diperlukan,
5e!krip!i kondi!i pa!ien, perubahan kondi!i, keluhan lain, poten!i komplika!i ang berhubungan dengan diagno!i! dan keutuhan ang teridenka!i Pengobatan, medika!i, inter*en!i keperaatan, dan ha!il ang diharapkan Penuluhan pa!ien terma!uk in!truk!i *erbal dan tertuli! !erta demon!tra!i ang diberikan '&

Praktika Dokumen Keperawatan Dafis

Recommend Documents