PPT lapkas intoksikasi baygon

BAB III

LAPORAN KASUS

 ANAMNESA PRIBADI PRIBADI

 Nama

: M Nur Nurdin din

Umur

: 5 1 t ahu n

Jenis Ke Kelamin

: La Laki-laki

S t at u s K a wi n

: M en i k a h

Agama : Is Islam P e k e r j an

: Su i r  

Alama Ala matt : Per Peruma umahan han !ama man n Per Pertam tamaa N"# 1$% & Kamung Su ku

K"lam

: Man dail ing

 ANAMNESA  ANAMNE SA PENYAKIT PENYAKIT Keluhan Utama  :  : Muntah  Muntah darah Telaah : Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan muntah darah yang dialaminya sejak 3 hari  yang lalu lalu.. rek rekuens uensii munta muntah h ! 3" dala dalam m seha sehari# ri# di$erkirakan se%anyak &'3 gelas a(ua $er hari muntah. Os mengaku muntahnya %erisi )airan dan %er)am$ur makanan %er*arna merah kehitaman. Muntah tidak %erkurang setelah makan dan Os minum +%at. Os mengeluhkan nyeri ulu hati dan menyangkal merasa $anas $ada ulu hatinya. Selain itu# Os juga mengeluhkan %uang air %esar %erdarah ! & hari ini# ,rekuensi ! & kali $erhari# dan k+nsistensi lunak %er*arna merah kehitaman. Pada saat Os %uang air ke)il# Os mengeluhkan sakit dan %er*arna kuning $ekat se$erti teh dengan ,rekuensi %uang air ke)il ! 3" $erhari.

Os juga mengeluhkan sulit tidur dan na,su makan  yang menurun sehingga %erat %adannya menurun dan %a*aannya lemas. Kadang kadang merasa demam. Perutnya mem%un)it# merasakan ke%as $ada kaki dan mati rasa $ada ujung jari kaki. Os juga mengalami %atuk sesekali# %atuk tidak %erdahak dan sesak saat %erakti-itas. RPT

 Hernia

RPO

 Os lu$a nama +%at

RPK

'

Ke%iasaan  Mer+k+k# minum k+$i# suka mengk+nsumsi makanan $edas

 ANAMNESA UMUM

'adan kurang enak

: (a

Merasa )aek*lemas : (a Merasa kurang sehat : (a Menggigil

: tidak  

 Na+su makan

: menurun

!idur

: terganggu

'erat ,adan

: menurun

Malas

: (a

&emam

: sesekali

Pening

: (a

 ANAMNESA ORGAN /. 0+r 1ys$neu d2e+rt  tidak  1ys$neu d2re$+st

 tidak

Oedema

 tidak  

Ny)turia

 tidak  

0yan+sis

 tidak  

 Angina $e)t+ris  tidak  $al$itasi )+rdis  tidak   Asma )ardial  tidak 

&. Sirkulasi Peri,er ' 0laudi)ati+ intermitten  tidak  - Sakit *aktu istirahat  tidak  - Rasa mati ujung jari  tidak  - 4angguan tr+$is  tidak  - ke%as'ke%as  tidak  

3. Tra)tus res$irat+rius ' 5atuk

 ya

' Strid+r

' 5erdahak

 tidak

' sesak na,as

' Hema$t+e tidak 

 tidak

' Sakit dada  tidak *aktu %erna,as

 tidak    tidak

' Perna,asan )u$ing hidung ' Suara $arau

 tidak  



6. Tra)tus 1igesti-us  A. Lam%ung -Sakit

di e$igastrium  ya

' Senda*a

 tidak 

se%elum 7 sesudah makan ' -

Rasa $anas di e$igastrium  tidak '  Anoreksia

 ya

Muntah 8,re(# *arna# isi# dll9  ya 8!3"7hari# merah kehitaman# )airan dan makanan# &'3 gelas a(ua7kali muntah

' Mual  ya ' Hematemesis '  Foetor

es ore

 ya

' 1ys$hagia

 tidak  

 tidak ' Pyr+sis

 tidak  

5. Usus ' Sakit di a%d+men  ya ' 5+r%+rygmi  ya

' Melena

 tidak  

' Tenesmi  tidak 

' 1e,ekasi 8,re(# *arna#  ya# ,re( &"7hari# merah kehitaman k+nsistensi lunak  ' latulensi  tidak ' O%sti$asi

 tidak 

' Haem+rrh+id

 tidak 

' 1iare 8,re(# *arna#

 tidak

k+nsistensi9 0. Hati dan saluran em$edu ' Sakit $erut kanan  ya

' Asites

 ya

meman)ar ke ' K+lik  tidak ' :kterus

' Oedema

 tidak

 tidak 

' 5erak dem$ul

' 4atal'gatal di kulit  tidak 

 tidak  

;. 4injal dan saluran ken)ing ' Muka sem%a% ' K+lik

 tidak ' P+lyuria  ya

 tidak ' Oliguria  tidak 

' Miksi 8,re(# *arna# se%elum ' Anuria

 tidak 

7sesudah miksi# mengedan9  ya# ! 3"7hari kuning $ekat# sakit saat 5AK  ' P+lakisuria

 tidak 

<. Sendi ' Sakit

 tidak ' Sakit digerakkan  tidak 

' Sendi kaku ' Merah

 tidak

' 5engkak

 tidak ' Stand a%n+rmal  tidak 

=. Tulang ' Sakit ' 5engkak

 tidak 'raktur s$+ntan  tidak   tidak ' 1e,+rmasi

 tidak 

 tidak 

>. Ot+t ' Sakit

 tidak

' Ke%as'ke%as

' Kejang'kejang  tidak   ya

' Atr+?

 tidak  

@. 1arah ' Sakit di mulut dan lidah

'Muka $u)at

 tidak 

' Mata %erkunang'kunang  tidak

' 5engkak

 tidak 

' Pem%engkakan kelenjar

' Penyakit darah  tidak 

' Merah di kulit

 tidak  tidak

 tidak ' Perdarahan Su% kutan  tidak 

/.Bnd+krin  A. Pankreas ' P+lidi$si

 tidak ' Pruritus  tidak 

' P+li,agi  tidak ' P+liuri

 tidak 

' Py+rrhea

 tidak 

5. Tir+id ' Ner-+sitas  tidak ' Struma

 tidak 

' B"+,talmus  tidak ' Miks+dem

 tidak 

0. Hi$+?sis ' Akr+megali  tidak  ' 1istr+? adi$+s k+ngenital  tidak  //. ungsi 4enital ' Manar)he

 ' ' Breksi

 T1T

' Siklus haid  ' ' Li%id+ seksual  T1T ' Men+$ause  ' ' 0+itus '47P7A%

 77

 T1T

/&. Susunan syara,  ' Hi$+astesia

 tidak ' Sakit ke$ala

' Parastesia

 ya

' 4erakan ti)s

' Paralisis

 tidak 

 tidak   tidak 

/3. Pan)a indera ' Penglihatan

 %erkurang

' Penge)a$an

' Pendengaran

 %erkurang

' Perasaan

 n+rmal  n+rmal

' Pen)iuman  n+rmal /6. Psikis ' Mudah tersinggung ' Takut

 tidak ' Pelu$a

 tidak ' Lekas marah  ya

4elisah  tidak 

 tidak 

/;. Keadaan s+sial ' Pekerjaan

 Su$ir

' Hygiene  5aik  Anamnesa penyakit terdah!  Hernia Ri"ayat pemakaian #$at

: Ada# Os lu$a nama +%at

 Anamnesa penyakit %eneris ' 5engkak kelenjar regi+nal

 T1T ' Pyuria

 T1T

' Luka C luka di kemaluan

 T1T ' 5isul C %isul  T1T

 Anamnesa int#ksikasi : '  Anamnesa makanan : ' Nasi  ,re( 3 kali sehari ' :kan  ya

' Sayur

' 1aging  ya

 Anamnesa &ami!y : ' Penyakit'$enyakit ,amily

'

' Penyakit se$erti +rang sakit  ' ' Anak'anak  /# Hidu$  /# Mati



 ya

Stats Praesens Keadaan Umm  Sens+rium

 0+m$+s mentis

Tekanan darah

 @7< mmHg

Tem$eratur

 3<#@ D0

Perna,asan

 & "7menit# reg# ti$e $erna,asan th+rakal ' a%d+minal

Nadi

 < "7menit# e(ual#tegangan sedang# -+lume sedang

Keadaan Penyakit  Anemi

 ya

' Britema  tidak 

:kterik

 ya

' Turg+r

Sian+se

 tidak

' 4erakan akti,

1is$n+e

 tidak

' Sika$ tidur $aksa  tidak 

 %aik    n+rmal

Bdem  tidak  Keadaan Gi'i 55  <& kg R5F

T5 E /= )m

E 5578T5'/9 " /G

E <&78/='/9 " /G E >>G

 Kesan : Underweight

PEMERIKSAAN *ISIK 

()Kepa!a ' Pertum%uhan ram%ut  n+rmal ' Sakit kalau di$egang  tidak  ' Peru%ahan l+kal

 tidak  a. Muka

' Sem%a%  tidak ' Pu)at ' Kuning

' Parese

 tidak

 tidak 

' 4angguan l+kal

 tidak 

 tidak 

%. Mata ' Stand mata  n+rmal

' :kterus

 ya

' 4erakan

' Anemia

 ya

 n+rmal

' B"+,talm+s  tidak

' Reaksi $u$il

 is+k+r ka E ki

' Pt+sis

' 4angguan l+kal

 tidak  

 tidak

). Telinga ' Sekret

 tidak

'5entuk

 n+rmal

d. Hidung ' Sekret ' 5entuk

 tidak

' 5enj+lan'%enj+lan  tidak 

 n+rmal e.5i%ir

' Sian+sis  tidak ' Pu)at

' Kering

 ya

 tidak  

' Radang

 tidak  

,. 4igi ' Karies

 ya

' Pertum%uhan tidak 

' umlah  n+rmal

 &; ' Py+rrh+e al-e+laris

g. Lidah ' Kering

 tidak

' 5eslag

' Pu)at

 tidak

' Trem+r

 tidak    tidak  

h. T+nsil ' Merah

 tidak

' Mem%ran

 tidak  

' 5engkak

 tidak

' Angina la)unaris

 tidak 



+) ,eher  Inspeksi ' Struma

 tidak tera%a ' T+rti)+lis

 tidak 

' Kelenjar %engkak  tidak ' Ienektasi

 tidak 

' Pulsasi -ena

 tidak 

Pa!pasi ' P+sisi tra)hea tera%a

 medial ' Tekana -ena jugularis  tidak

' Sakit7nyeri tekan tidak

' K+sta ser-ikalis

 tidak 

-) Th#ra. depan Inspeksi ' 5entuk

 usi,+rmis

' -enektasi

 tidak 

' Simetris7asimetris  simetris kaEki ' Pem%engkakan  tidak  ' 5endungan -ena

 tidak ' Pulsasi -er%al  tidak 

' Ketinggalan %erna,as  tidak ' Mammae

 n+rmal

Pa!pasi ' Nyeri tekan

 tidak 

' remitus suara  Stem ,remitus de" E sin kesan  n+rmal ' remissement  tidak  -

:ktus k+rdis  tera%a

-

L+kalisi  :0S I &)m med linea mid)la-i)ularis sinistra

-

Kuat angkat  '

-

Mele%ar  '

-

:ktus nesgati,  '

Perksi ' Suara $erkusi $aru  s+n+r di kedua $aru ' 5atas $aru hati

 Relati,

 :0R I 

 A%s+lut

 :0R I:

4erakan %e%as  & )m 5atas jantung   Atas Kanan Kiri

 :0R :: sinistra

 Linea $arasternal de"tra

 &)m medial Linea mid)la-i)ula sinistra

 Ask!tasi Par/par Suara $erna,asan

 -esikuler seluruh la$angan $aru Suara tam%ahan

R+nkhi %asah8'9 R+nkhi keing8'9

•

Heart rate

 < "7menit# reguler# intensitas sedang Suara katu$ 

M/ J M& A& J A/

•

P& J P/

•

A& J P& Suara tam%ahan  1esah jantung ,ungsi+nil7+rganis

'

4esek $eri)ardial7$leur+)ardial '

0) Th#ra. $e!akan1 Inspeksi ' 5entuk

 usi,+rmis ' -enektasi

 tidak 

' Simetris7asimetris  simetris '5enj+lan'%enj+lan  tidak  ' Ketinggalan %erna,as  tidak  Pa!pasi ' Nyeri tekan

 tidak 

' remitus suara ' remissement

 Stem ,remitus de" E sin

kesan  n+rmal

 tidak 

' Pen+nj+lan C $en+nj+lan  tidak 

Perksi ' Suara $erkusi $aru ' 5atas %a*ah $aru

 s+n+r di kedua $aru 

Kanan  $r+). S$in. Iert. Tyh

 :0R :

Kiri  $r+). S$in. Iert. Tyh

 :0R 

4erakan %e%as

 & )m

 Ask!tasi ' Suara $erna,asan  Iesikuler seluruh la$angan $aru ' Suara tam%ahan ' R+nkhi %asah



 8'9

' R+nkhi kering  8'9 2) A$d#men Inspeksi ' 5engkak  ya ' Ienektasi7$em%entukan -ena ' 4em%ung

 ya

' Sirkulasi k+lateral  tidak  ' Pulsasi

 tidak 

 ya

Pa!pasi ' 1e,ens muskular ' Nyeri tekan

 tidak   ya

' Lien  tidak tera%a ' Ren  tidak tera%a ' He$ar  tera%a# $inggir tegas k+nsistensi keras# nyeri tekan ditemukan. Perksi ' Pekak hati

 ya

' Pekak %eralih

 tidak  

 Ask!tasi ' Peristaltik usus

 meningkat

3) Genita!ia ' Luka  T1P ' Nanah ' Hernia

 T1P

 T1P

' Sikatriks  T1P

$ermukaan

4) E.tremitas a) Atas 5ka6ki7 ' 5engkak ' Merah

 tidak   tidak 

' Stand a%n+rmal

 tidak 

' 4angguan ,ungsi

 tidak 

' Tes Rum$elit

 tidak 

$) Ba"ah 5ka6ki7 ' 5engkak  tidak  ' Merah  tidak  ' Oedem  tidak ' Pu)at  ya ' 4anguuan ,ungsi  tidak  ' Iarises  tidak  ' Ree"  KPR    APR   Stru$le   •

' Ree"  5i)e$s



Tri)e$s



• •

Pemeriksaan La,"rat"rium rutin

H% Hitung Britr+sit Leuk+sit Hemat+krit Tr+m%+sit Hitung enis leuk+sit  B+sin+?l 5as+?l N.Sta% N.Seg Lim,+sit M+n+sit

=#/ g7dl "/< 7L @> 7L &/#=G
LB1 •Kimia

linik

: ula darah sewaktu: %5 mg*dl

Inde. Eritr#sit M0I  M0H M0H0

Urin @<#;  3/#; $g 3&#= G

*n1si 8ati 5iliru%in t+tal 5iliru%in direk   Alkali $h+s$at  AST

/# mg7dl #3@ mg7dl &&& U7l 3> U7l <3 U7l

Farna Reduksi Pr+tein 5iliru%in Ur+%ilin+gen Sedimen Leuk+sit Silinder B$itel Kejernihan $H 5erat jenis 4luk+sa Nitrit

Kuning $ekat Negati,  P+siti, P+siti,  Negati,  /'& 7l$% /'& 7l$% - 7l$% '/ 7l$%  Agak keruh ; /#&; Negati,  Negati,

9) Resme  Anamnese Keluhan utama Telaah

 Hematemesis

 Hematemesis 3 hari yang lalu. rekuensi ! 3"7hari# se%anyak &'3 gelas a(ua# %er*arna kehitaman# %erisi )airan serta makanan. Nyeri et regi+ e$igastrium 89 Melena 89 & hari lunak %er*arna kehitaman# ,rekuensi ! &"7hari. Miksi ! 3" $erhari# sakit *arna kuning $ekat

8teh9 Na,su makan # 55  malaise 89# demam 89# Ke%as 89# Parastesia 89

RPT

 Hernia

RPO

 Os lu$a nama +%at

RPK

'

Ke%iasaan  mer+k+k# minum k+$i# suka mengk+nsumsi makanan $edas.

Stats Present Keadaan umum Sens+rium Mentis

Keadaan Penyakit

Keadaan 4ii

 0+m$+s  Anemia

 ya

T5 E /= )m

:kterus

 ya

55 E <& kg

Tekanan 1arah  @7< Sian+sis  tidak  mmHg 1ys$n+e  tidak  Nadi  < "7menit Bdema  tidak  Na,as&"7menit Britema  tidak  Suhu  3<#@D0 Turg+r  %aik  4erakan n+rmal

akti,

Sika$ $aksa  tidak 

R5F E 5578T5'/9 /G

"

E <&7 8/='/9 " /G E>>G Kesan   under*eight

Pemeriksaan *isik  ' Ke$ala

 Mata  :ns$eksi  :kterus dan Anemia

' Leher

 1alam %atas n+rmal

' Th+raks  1alam %atas n+rmal -

 A%d+men  :ns$eksi $em%entukan -ena



1ijum$ai /)m.

$erut

mem%esar#

Pal$asi  ditemukan nyeri tekan $ada seluruh a%d+men ' Bkstremitas

 5a*ah  $u)at

PEMERIKSAAN PENUNANG

DARA8 H% Britr+sit Hemat+krit Tr+m%+sit Hitung jenis Leuk+sit    N.Sta% M+n+sit LB1

URINE =#/ g7dl  " /< 7l &/#= G
*UNGSI 8ATI 5iliru%in direk   ALT 8S4PT9

#3@ mg7dl <3 U7l

Makr+sk+$is

Mikr+sk+$is

Farna  Kuning $ekat Kejernihan  Keruh $H  ; 5erat jenis  /#&; Pr+tein  89 4luk+sa  8'9 Nitrit  8'9 5iliru%in  89 Ur+%ilin+gen  8'9

Britr+sit  /'& 7l$% Leuk+sit  /'& 7l$% B$itel  '/ 7l

%$ 1:A4NOSA 5AN1:N4  /. PSM5A e.) Iarises es+$hagus  Sir+sis hati dek+m$ensata &. PSM5A e.) Stress ul)er  Sir+sis hati dek+m$ensata 3. PSM5A e.) 4astritis er+si,  Sir+sis hati dek+m$ensata 6. PSM5A e.) Ul)us $e$tikum  Sir+sis hati dek+m$ensata ;. PSM5A e.) Bs+$hangitis  Sir+sis hati dek+m$ensata 1:A4NOSA SBMBSTARA  PSM5A e.) Iarises es+$hagus  Sir+sis hati dek+m$ensata

Terapi :  Akti?tas  5ed rest 1iet  M :: Medikament+sa  ' N4T ' :I1 RL & gtt7i ' :nj. Ranitidin / am$7 /& jam ' :nj. 0e,tria"+n / am$ 7 /& jam ' :nj. Iit K / am$7hari ' :nj. Asam Trane"amat / am$ 7 > jam ' Sukral,at 3 )) melalui N4T ' 0++ling s$++ling Na0l @G dingin

Pemeriksaan Us! : 1arah Rutin Urine rutin LT RT PPT dan aPTT Bnd+sk+$i US4 a%d+men

DISKUSI KASUS

   Anamnesis

Te+ri

Kasus

-

waktu terjadin(a erdarahan.

-

 erkiraan darah (ang keluar.

-



darah / 0 hari (ang lalu



rekuensi muntah / 02 dalam sehari# Muntahn(a ,erisi )airan dan makanan# Selain itu 'A'  ,erdarah / 3 hari#

riwa(at erdarahan se,elumn(a.



Se,elumn(a 4s ernah mengalami hal seerti ini#

-

riwa(at erdarahan dalam keluarga.



Keluarga tidak ada mengalami hal seerti 4s

-

ada tidakn(a erdarahan di ,agian tu,uh lain.



-

 enggunaan in+lamasi

",at-",atan n"n

ster"id.

terutama

anti

enggunaan

",at

antilatelet.

-





ke,iasaan minum alk"h"l. 

-

kemungkinan adan(a en(akit hati kr"nik. dia,etes mellitus. demam ti+"id. gagal ginjal. hiertensi dan riwa(at trans+usi se,elumn(a

!idak ada  erdarahan

tanda

tanda

4s lua nama ",at

Menurut engakuan 4s tidak  ernah minum alk"h"l Sir"sis hati

Pemeriksaan ?sik 

Pemeriksaan $enunjang

Te#ri

Kass

Kenaikan nadi J& kali $ermenit dan tekanan sist+lik turun J/ mmHg menandakan telah %anyak kehilangan darah.

Tekanan darah  @7< mmHg

$enunjang a*al ditujukan untuk menilai kadar hem+gl+%in# ,ungsi hem+stasis# ,ungsi hati dan kimia dasar  yang %erhu%ungan dengan status haem+dinamik 

Nadi  <"7i

 Asites# he$at+megali# 0+lateral -ein# eritema $almaris# Tr+m%+sit+$enia 
Penata!aksanaan

a) Ranitidin dan s;ra!&at< pem$erian terapi nyeri ! hati $) Pem$eriaan ;e&tria.#ne ntk men;e1ah ter=adinya in&eksi ;) >itamin K ntk terapi perdarahan) d) Ditrane. ntk ?$rin#tik 

a) NGT $) I>*D R, +@ 1tti ;) In=) Ranitidin ( amp (+ =am d) In=) e&tria.#n ( amp (+ =am e) In=) >it K ( amphari &) In=) Asam trane.amat ( amp  hari 1) S;ra!&at -@;; me!a!i NGT h) ##!in1 sp##!in1  Na! C  din1in)