KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Panduan Nasional Penanganan Kanker
Kanker Tulang (Osteosarkoma) Komite Nasional Penanggulangan Kanker (KPKN) 2015
Versi 1.0 2015
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR ISI
Daftar isi……………………………………………………………….ii
PANDUAN NASIONAL
Pendahuluan………………………………………........…………….1
PENANGANAN KANKER TULANG (OSTEOSARKOMA)
Kriteria Diagnosis..……........……….………………........….……...1 Klasifikasi Histologik..................................………………….…….2 Klasifikasi Stadium.....................................………………….…….2 Penatalaksanaan…………………………...……...........…………...3
Disetujui oleh: Perhimpunan Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi Indonesia (PABOI)
Referensi.......................................................................................6 Algoritma.......................................................................................7
Perhimpunan Hematologi Onkologi Medik Penyakit Dalam Indonesia (PERHOMPEDIN) Perhimpunan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Indonesia (PORI) Ikatan Ahli Patologi Anatomi Indonesia (IAPI) Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI)
ii
PENDAHULUAN
• Edema jaringan lunak ( ± ) • Fraktur tulang ( pada stadium lanjut )
Osteosarkoma adalah keganasan pada tulang yang merupakan
• Keterbatasan gerak (+ )
salah satu keganasan tersering pada anak-anak dan usia dewasa
• Penurunan berat badan
muda. Insidensi osteosarcoma memiliki sifat bimodal yaitu dengan usia tersering pada anak-anak dan dewasa muda serta usia tua di
KRITERIA DIAGNOSIS
atas 65 tahun serta lebih sering terjadi pada laki-laki daripada wanita
Ditegakkan berdasarkan anamnesis (usia umumnya muda,
dengan perbandingan 1.2:1.
adanya keluham nyeri), pemeriksaan fisik (lokalisasi, besar
Predileksi tersering pada: lengan atas, tungkai, perbatasan dengan lutut karena osteosarcoma muncul terutama pada daerah tulang besar dengan rasio pertumbuhan yang cepat meskipun tidak menutup kemungkinan dapat terjadi pada semua tulang.
tumor ), dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan Penunjang • Foto X-ray Gambaran klasik menunjukkan reaksi periosteal, gambaran litik
Beberapa faktor resiko yang dikaitkan dengan patogenesis
dan sklerotik pada tulang, formasi
terjadinya osteosarkoma adalah: faktor genetik (sindrom Li-
periosteum dengan gambaran khas Codman’s triangle ,
Fraumeni, Retinoblastoma familial, sindrom Werner, Rothmund-
sunburst , dan moth eaten
Thomson, Bloom), lesi tulang jinak (Paget, osteomielitis kronis,
matrix osteoid di bawah
• MRI
displasia fibrosis, osteokondroma dll), riwayat radiasi dan atau
Berguna untuk mengetahui ekstensi tumor, keterlibatan
kemoterapi, lokasi implan logam.
jaringan lunak sekitar (pembuluh darah, saraf, sendi), serta
Manifestasi klinis • Nyeri (+ ) • Massa ± ( ada + pada periostel; kadang tidak ada pada intramedulari )
mencari adanya skip lessions. Skip lession terjadi < 5% pada osteosarcoma. • Foto x-ray thorax/ CT scan Menyingkirkan adanya metastasis di paru
1
• Bone scan(+) atau PET – CT ( optional ) Menyingkirkan adanya metastasis di tulang • Biopsi (biopsi Aspirasi Jarum halus (BAJH/FNAB), core biopsy) Berguna untuk konfirmasi histopatologi ! penegakan diagnosis • Pemeriksaan laboratorium darah (LDH / ALP )
KLASIFIKASI STADIUM Terdapat 2 jenis klasifikasi stadium, yaitu berdasarkan Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) untuk stratifikasi tumor berdasarkan derajat dan ekstensi lokal serta stadium berdasar American Joint Committee on Cancer (AJCC) edisi ke 7.
Untuk mengevaluasi status keadaan umum dan persiapan terapi • Penilaian skor huvos untuk evaluasi histologik respons kemoterapi
Sistem Klasifikasi Stadium MSTS (Enneking)
neoadjuvant pre operasi. Penilaian ini dilakukan secara
IA
derajat keganasan rendah, lokasi intrakompartemen, tanpa
semikuantitatif dengan membandingkan luasnya area nekrosis
metastasis
terhadap sisa tumor yang riabel :
IB
derajat keganasan rendah, lokasi ekstrakompartemen, tanpa
Grade 1
: sedikit atau tidak ada nekrosis (0 - 50%)
metastasis
Grade 2
: nekrosis >50 - <90 %
IIA
derajat keganasan tinggi, lokasi intrakompartemen, tanpa
Grade 3
: nekrosis 90 - 99 %
metastasis
Grade 4
: nekrosis 100 %
IIB
derajat keganasan tinggi, lokasi ekstrakompartemen, tanpa
metastasis
KLASIFIKASI HISTOLOGI
III
ditemukan adanya metastasis
Terdapat tiga jenis sub tipe secara histologi :
Sistem Klasifikasi AJCC edisi ke 7
1. Intramedullary
IA
derajat keganasan rendah, ukuran ≤ 8
a. High- grade intramedullary osteosarcoma
IB
derajat keganasan rendah, ukuran > 8 atau adanya
b. Low-grade intramedullary osteosarcoma
diskontinuitas
IIA
derajat keganasan tinggi, ukuran ≤ 8
a. Parosteal osteosarcomas
IIB
derajat keganasan tinggi, ukuran > 8
b. Periosteal osteosarcomas
III
derajat keganasan tinggi, adanya diskontinuitas
c. High –grade surface osteosarcoma
IVA
metastasis paru
IVB
metastasis lain
2. Surface
3. Extraskletal
2
Prognosis
Pembedahan
Beberapa faktor yang menentukan prognosis pada pasien
Terapi pembedahan merupakan terapi utama pada osteosarkoma
osteosarkoma :
yang masih dapat dioperasi, dengan prinsip pembedahan reseksi en
Tumor related:
bloc komplit dengan preservasi organ semaksimal mungkin.
a. Lokasi tumor
Kontraindikasi untuk preservasi organ adalah bila ada keterlibatan
b. Ukuran tumor
pembuluh darah ataupun struktur saraf, fraktur patologis, adanya
c. Umur pasien
hematoma besar terkait tindakan biopsi.
d. Metastasis ( ada/tidak, lokasi metastasis ) e. Respons histologi terhadap kemoterapi
Limb sparing surgery dilakukan pada high grade osteosarcoma dan
f. Tipe dan margin operasi
respon baik terhadap kemoterapi ( sel viable < 10 % dan
g. BMI (Body Mass Index): tidak begitu related dengan
jaringan - ), serta tepi bebas tumor.
margin
osteosarcoma tetapi berhubungan dengan prognosis h. ALP dan LDH level: menggambarkan luasnya lesi
Setelah limb sparing surgery maka kemoterapi dilanjutkan sebanyak 2 siklus. Jika setelah 3 bulan dievaluasi terjadi relaps maka dilakukan
PENATALAKSANAAN
amputasi.
Terapi pada osteosarkoma meliputi terapi pembedahan ( limb -
Amputasi juga dilakukan pada osteosarcom yang letaknya secara
sparing surgery atau amputasi ), kemoterapi dan radioterapi yang
anatomik tidak menguntungkan dan tidak dapat dilakukan limb
diberikan konkuren ataupun sekuensial sesuai indikasi.
sparing dengan margin yang bersih.
3
Sementara untuk osteosarkoma dengan derajat keganasan tinggi,
Kemoterapi
secara protokol diberikan kemoterapi neoajuvan terlebih dahulu, lalu di evaluasi/ restaging. Jika setelah neo ajuvan ukuran mengecil dan
Kemoterapi pada osteosarkoma :
menjadi resectable maka dilanjutkan dengan terapi pembedahan (wide
First line therapy (primary/neoadjuvan/adjuvanttherapy or metastatic
excision ). Terapi setelah pembedahan terbagi menjadi dua tergantung
disease ) :
ada tidaknya margin jaringan setelah operasi.
• Cisplatin and doxorubicin • MAP ( High-dosemethotrexate, cisplatin, and doxorubicin )
Sedangkan pembedahan dengan margin (+) yang memberikan respon
• Doxorubicin, cisplatin, ifosfamide , and high dose methotrexate
buruk maka pertimbangkan mengganti kemoterapi dan juga terapi
• Ifosfamide, cisplatin, and epirubicin
tambahan secara lokal ( surgical resection ). Pada pasien dengan margin jaringan (–) dilanjutkan dengan kemoterapi,
Second line therapy ( relapsed/ refractory or metastatic disease )
2 siklus.
• Docetaxel and gemcitabine
Pada osteosarcoma derajat keganansan tinggi yang setelah restaging
• Cyclophosphamide and etoposide
tetap unresectable maka langsung lakukan radioterapi dan kemoterapi
• Gemcitabine
tanpa pembedahan terlebih dahulu.
• Ifosfamide and etoposide
Pada pasien osteosarcoma yang sudah bermetastasis maka
• Ifosfamide, carboplatin, and etoposide
penatalaksanaan nya terbagi juga menjadi dua yaitu resectable dan
• High dose methotrexate, etoposide, and ifosfamide
unresectable. Pada yang resectable ( pulmonary, visceral, atau skeletal metastasis) maka terapi untuk tumor primer nya sama dengan
Jadwal kontrol pasien dilakukan tiap 3 bulan pada tahun pertama
penatalaksanaan osteosarcoma derajat keganasan tinggi dan didukung
dan kedua terapi, tiap 4 bulan pada tahun ke 3 , tiap 6 bulan pada
dengan kemoterapi dan juga metastasectomy .
tahun ke 4 dan 5, dan follow up pada tahun berikutnya dilakukan
Sedangkan pada yang unresectable penatalaksanaan yang dilakukan
setahun sekali. Jika terjadi relaps maka dilakukan kemoterapi dan /
adalah kemoterapi, radioterapi, dan megevaluasi ulang tumor primer
atau reseksi jika memungkinkan, targeted terapi ( mTOR inhibitor,
untuk mengontrol tumor secara lokal, paliatif treatment.
sorafenib ), stem cell transplatasi ( HDT/SCT), atau terapi suportif .
4
jika setelah itu pasien memberikan respons yang baik maka lakukan
Kombinasi proton/photon atau proton beam radioterapi terbukti efektif
kontrol sesuai jadwal. Jika setelah kemoterapi dan reseksi ulang
untuk kontrol lokal pada pasien dengan osteosarcoma yang
terjadi relaps atau penyakit menjadi progresif maka terdapat
unresectable atau osteosarcoma resectable yang tidak komplit.
beberapa pilihan penanganan yaitu:
Kemoterapi harus mencakup growth factor suportif yang sesuai.
reseksi paliatif
(jika
memungkinkan), kemoterapi second line, radioterapi paliatif ( radium – 223, Samarium-1 , 153Sm-EDTMP).
Osteosarkoma yang disertai Metastatic disease 10% sampai dengan 20 % pasien osteosarkoma terdiagnosis saat
Dengan pendekatan tersebut, 60-70% pasien dapat memiliki
sudah terjadi metastasis. Walau kemoterapi menunjukan hasil yang
kesintasan hidup jangka panjang. Apabila sudah bermetastasis ke
membaik pada pasien non metastatic, high grade, localized
paru, tetapi terisolasi di paru saja, maka didapatkan nilai 35-40%
osteosarcoma kemoterapi justru menunjukan hasil kurang memuaskan
untuk angka kesintasan hidup.
pada osteosarkoma yang disertai metastasis.
Localized disease
Pada yang resectable (pulmonary, visceral, atau skeletal metastasis )
Menurut rekomendasi guidelines wide excision merupakan terapi
maka terapi untuk tumor primer nya sama dengan penatalaksanaan
primer pada pasien dengan low grade ( intramedullary dan
osteosarcoma derajat keganasan tinggi dan didukung dengan
surface )oteosarcoma dan lesi periosteal. Setelah wide excision
kemoterapi dan juga metastasectomy. Sedangkan pada yang
maka delanjutkan dengan kemoterapi kategori 2b setelah operasi
unresectable penatalaksanaan yang dilakukan adalah kemoterapi ,
yang direkomendasikan untuk pasien dengan low grade
radioterapi , dan megevaluasi ulang tumor primer untuk mengontrol
atau
sarcoma periosteal dengan pathologic findings of high grade
tumor secara lokal.
disease. kemoterapi yang sama sebanyak beberapa siklus. Jika respos nya buruk maka pertimbangkan untuk mengganti regimen. Operasi re-reseksi dengan atau tanpa radioterapi perludipertimbangkan untuk pasien dengan margin jaringan positif.
5
REFERENSI • National Comprehensive Cancer Network. Bone Cancer. NCCN Guidelines Version 1.2015. Available at: http://www.nccn.org/ professionals/physician_gls/pdf/bone.pdf • Perez • http://www.cancer.org/cancer/osteosarcoma • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002616 • Huvos AG. Bone Tumors : Diagnosis, Treatment, and Prognosis. 2nd edition. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1991
6
Panduan Nasional Penanganan Kanker
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Osteosarkoma
Versi 1.0 2015
!
Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN)
