14 03 06
5.12 PNEUMONIA PNEUMONIA Mardjanis Said
PENDAHULUAN Pneumonia Pneumonia sampai sekarang masih tercatat tercatat sebagai masalah kesehatan kesehatan utama pada anak anak di negara berkembang. berkembang. Pneumonia Pneumonia merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian anak usia dibawah lima tahun (balita). (balita). Diperkirakan hampir seperlima seperlima kematian anak diseluruh diseluruh dunia kira!kira " #uta anak usia di bawah lima tahun meninggal setiap tahun oleh karena pneumonia sebagian besar ter#adi di $%rika dan di $sia &enggara 1 . Di 'ndonesia menurut menurut urei *esehatan *esehatan +asional +asional "001 ",6 - kematian bayi dan "" - kematian balita balita disebabkan oleh oleh penyakit sistem pernapasan pernapasan terutama pneumonia. " $danya berbagai %aktor risiko r isiko menyebabkan tingginya tingginya angka kematian pneumonia pada anak balita di negara negara berkembang. berkembang. /aktor /aktor risiko risiko tersebut tersebut adalah bila ter#adi ter#adi di masa masa bayi bayi berat badan badan lahir rendah rendah tidak tidak mendapat mendapat imunisa imunisasi si tidak tidak mendapat mendapat $' $' yang adekua adekuat t malnutrisi malnutrisi de%isien de%isiensi si itamin itamin $ tingginy tingginya a prealen prealensi si kolonisa kolonisasi si bakteri bakteri patogen patogen di naso%aring naso%aring dan tingginy tingginya a 3. paparan terhadap terhadap polusi udara (polusi (polusi industri atau asap asap rokok) Pneumonia Pneumonia adalah in%lamasi in%lamasi akut #aringan paru akibat in%eksi oleh berbagai berbagai mikroorganisme mikroorganisme terutama bakteri irus mikoplasma atau campuran mikroorganisme tersebut. ambaran in%lamasi akut akut #aring #aringan an paru paru dapa dapatt #uga #uga diseba disebabka bkan n oleh oleh %aktor %aktor non!in non!in%ek %eksi si misaln misalnya ya aspir aspiras asii inhala inhalasi si hidrokarbon atau gas!gas gas!gas toksik toksik lainnya. lainnya. Pneumonia akibat in%eksi in%eksi akut akut mikroorganisme mikroorganisme tergolong tergolong kedalam 'n%eksi 2espiratorik $kut ('2$) bawah dikenal #uga sebagai 'n%eksi aluran Pernapasan $kut ('P$) bawah atau 'n%eksi aluran +apas $kut ('+$) bawah. Di negara negara berkemban berkembang g pneumonia pneumonia pada pada anak terutama terutama diseba disebabkan bkan oleh bakter bakteri. i. akteri akteri yang sering menyebabkan menyebabkan pneumonia pneumonia adalah treptokokus treptokokus pneumoniae pneumoniae emo%ilus in%luen5ae dan ta%iloko ta%ilokokus kus aureus. aureus. Pneumon Pneumonia ia yang yang disebab disebabkan kan oleh bakteri!bakt bakteri!bakteri eri ini umumnya umumnya responsi% responsi% terhadap pengobatan pengobatan dengan antibiotik beta!laktam. Di lain lain pihak terdapat pula pneumonia pneumonia yang yang tidak tidak responsi responsi%% dengan dengan antibiot antibiotik ik beta laktam dan dikenal dikenal sebagai sebagai pneumon pneumonia ia atipik. atipik. Pneumon Pneumonia ia atipik atipik terut terutama ama diseb disebabk abkan an oleh oleh bakte bakteri ri atipik atipik seper seperti ti ikopl ikoplasm asma a pneu pneumon moniae iae dan dan *lamid *lamidia ia pneumoniae. pneumoniae . erda erdasar sarkan kan tempa tempatt ter#a ter#adin dinya ya in%eks in%eksii diken dikenal al dua dua bentu bentuk k pneumo pneumonia nia yaitu yaitu pneu pneumon monia ia masy masyar arak akat at (community-acquired (community-acquired pneumonia) pneumonia) dan pneu pneumon monia ia rumah! rumah!sak sakit it atau atau pneumo pneumonia nia nosoko nosokomia miall (hospital-acquired hospital-acquired pneumonia pneumonia). ). Pneu Pneumo moni nia a masy masyar arak akat at adal adalah ah pneu pneumo moni nia a yang yang in%eksinya ter#adi di masyarakat pada seorang pasien yang tidak pernah dirawat di 2umah akit dalam dalam waktu waktu 14 hari sebelum sebelum awitan ge#ala ge#ala atau telah telah dirawat dirawat kurang dari 4 hari sebelum sebelum awitan 4 ge#ala . Pneumonia rumah!sakit adalah pneumonia yang in%eksinya ter#adi di 2umah akit. *edua bentuk pneumonia pneumonia ini selain selain berbeda berbeda dalam dalam lokasi tempat tempat ter#adinya ter#adinya in%eksi in%eksi #uga #uga berbeda dalam spektr spektrum um etiolo etiologi gi gamba gambaran ran klinik klinik penya penyakit kit dasar dasar atau atau peny penyaki akitt peny penyert erta a dan dan progn prognosi osisny snya. a. Pneumonia yang yang didapat di rumah sakit sering merupakan merupakan in%eksi sekunder pada berbagai berbagai penyakit penyakit dasar dasar yang yang sudah sudah ada ada hingga hingga spektr spektrum um etiolo etiologin ginya ya berbeda berbeda denga dengan n in%eks in%eksii yang yang ter#ad ter#adii di masyarak masyarakat. at. 7leh karena itu ge#ala ge#ala klinik klinik beratnya beratnya penyakit penyakit dan komplikasi komplikasi yang timbul lebih lebih kompleks. Pneumonia Pneumonia yang didapat di rumah sakit memerlukan penanganan penanganan khusus khusus sesuai dengan penyakit dasarnya. Pada bab ini pneumonia yang akan dibahas hanya pneumonia!masyarakat. pneumonia!mas yarakat.
ETIOLOGI 8mur penderita merupakan %aktor %aktor penting adanya perbedaan perbedaan dan kekhasan kekhasan dalam spektrum etiologi gambaran klinik dan strategi pengobatan pada pneumonia anak. pektrum mikroorganisme penyebab pada neonatus dan bayi kecil berbeda dengan anak yang lebih besar. 9tiologi pneumonia pada neonatus dan bayi kecil meliputi treptokokus grup dan bakteri ram negati% seperti 9 coli Pseudo Pseudomon monas as atau atau *lebsi *lebsiela ela.. Pada Pada bayi bayi yang yang lebih lebih besar besar dan anak anak balit balita a pneumo pneumonia nia sering sering disebabk disebabkan an oleh in%eksi in%eksi treptoko treptokokus kus pneumoni pneumonia a emo%ilus emo%ilus in%luen5a in%luen5ae e tipe dan ta%ilok ta%ilokokus okus aureus: sedangkan pada anak yang lebih besar dan rema#a selain bakteri tersebut sering ditemukan in%eksi dengan dengan ikoplasma pneumoniae. pneumoniae. Di negara ma#u pneumonia pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh irus disamping bakteri atau campuran bakteri dan irus. ;irkki dkk dalam penelitian pada pneumonia anak menemukan etiologi irus irus sa#a sa#a 3"- 3"- campu campuran ran bakte bakteri ri dan dan irus irus 3030- dan bakte bakteri ri sa#a sa#a ""-. ""-. ;irus ;irus yang yang terba terbany nyak ak ditemukan adalah Respiratory Syncytial Virus (RSV) (RSV) irus 2ino dan irus Parain%luen5a: bakteri yang terbanyak adalah treptokus pneumoniae pneumoniae emo%ilus in%luen5ae tipe dan ikoplasma pneumoniae. pneumoniae. 1
$nak usia " tahun ke atas mempunyai mempunyai etiologi etiologi in%eksi bakteri lebih banyak banyak dibandingkan dibandingkan anak usia di < bawah " tahun . Da%tar etiologi pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok umur yang bersumber dari data di negara negara ma#u ma#u dapat dapat di lihat lihat pada pada tabel1 tabel1 6. pekt pektrum rum etiolo etiologi gi terse tersebu butt tentu tentu sa#a tidak tidak dapat dapat di ekstrapolasikan demikian sa#a untuk 'ndonesia atau negara berkembang lainnya oleh karena %aktor risiko risiko pneumon pneumonia ia yang tidak sama. elain elain itu di negara ma#u pelayanan pelayanan kesehata kesehatan n dan akses akses ke pelayanan kesehatan sangat baik: telah luasnya penggunaan aksin kon#ugat untuk ib dan akhir! akhir akhir ini #uga untuk Pneumokokus Pneumokokus.. al!hal al!hal tersebut tersebut selain selain menurunka menurunkan n morbidita morbiditas s dan mortalitas mortalitas #uga mengubah spektrum spektrum etiologi etiologi pneumonia pneumonia pada anak. anak. ecara klinis pneumonia bakteri umumnya sukar dibedakan dengan pneumonia irus. Demikian #uga pemeriksaan radiologik dan laboratorik laboratorik biasanya tidak dapat dapat menentukan etiologi. etiologi. &abel 1 9tiologi pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok umur di negara ma#u. Umur
Etioloi !an s"rin #a$t"ri 9 coli treptokokus gr grup =ist =ister eria ia mono monosi sito toge gene nes s
=ahir > "0 hari
#a$t"ri *lamidia trakomatis trept treptoko okokus kus pneumo pneumonia niae e 3 minggu!3 bulan
4 bulan!< tahun
< tahun! rema#a
%irus ;irus $deno ;irus 'n%luen5a ;irus Parain%luen5a 1"3 Resp Respir irat ator ory y Sync Syncyt ytia iall Virus #a$t"ri *lamidia pneumon moniae iko ikopl plas asma ma pneu pneumo moni niae ae trept treptoko okokus kus pneumo pneumonia niae e %irus ;irus $deno ;irus 'n%luen5a ;irus Parain%luen5a ;irus 2ino Resp Respir irat ator ory y Sync Syncyt ytia iall Virus #a$t"ri *lamidia pneumon moniae iko ikopl plas asma ma pne pneum umon onia iae e trept treptoko okokus kus pneumo pneumonia niae e
Etioloi !an jaran #a$t"ri akteri anaerob treptokokus gr grup D emo emo%i %ilu lus s in%l in%lue uen5 n5ae ae treptokokus pneumoniae 8reaplasma urealitikum %irus ;irus itomegalo ;irus erpes simpleks #a$t"ri ordetela pertusis emo%il emo%ilus us in%lue in%luen5 n5ae ae tipe tipe oraksela kataralis ta%ilokokus aureus 8reaplasma urealitikum %irus ;irus itomegalo #a$t"ri em emo%ilus in%luen5ae tipe ora oraks ksel ela a kat katar aral alis is +eiser +eiseria ia meni meningi ngitis tis ta%ilokokus aureus %irus ;irus ;arisela!?oster
#a$t"ri em emo%ilus in%luen5a =egi =egion onel ela a spp spp ta%il ta%iloko okokus kus aureus aureus %irus ;irus $deno ;irus 9pstein!arr ;irus 'n%luen5a ;irus Parain%luen5a ;irus 2ino Respiratory Syncytial Virus ;irus;arisela!5oster (umber 7stapchuk dkk "004) 6
PATOLOGI DAN PATOGENESIS 8mumnya mikroorganisme mikroorganisme penyebab terisap terisap ke paru peri%er peri%er melalui saluran napas. napas. ula! mula ter#adi udem karena reaksi #aringan yang mempermudah proli%erasi dan penyebaran kuman ke #aringan sekitarnya. sekitarnya. agian paru yang terkena mengalami konsolidasi konsolidasi yaitu ter#adi sebukan sel polimor%o polimor%onukli nuklir r %ibrin %ibrin eritrosit eritrosit cairan udem dan ditemukan ditemukan kuman di aleoli. aleoli. tadium tadium ini disebut stad stadiu ium m hepa hepati tisa sasi si mera merah. h. ela elan# n#ut utny nya a ter# ter#ad adii depo deposi sisi si %ibr %ibrin in terd terdap apat at %ibr %ibrin in dan dan leuk leukos osit it polimor%o polimor%onukli nuklirr di aleoli aleoli dan ter#adi ter#adi proses proses pagosito pagositosis sis yang yang cepat. cepat. tadium tadium ini disebut disebut stadium stadium hepatisasi kelabu. elan#utnya #umlah sel makro%ag meningkat di aleoli sel akan degenerasi dan %ibrin %ibrin menip menipis is kuman kuman dan debri debris s mengh menghila ilang. ng. tadiu tadium m ini diseb disebut ut stadi stadium um resolu resolusi. si. iste istem m 2
bronkopulmoner #aringan paru yang tidak terkena akan tetap normal. $ntibiotik yang diberikan sedini mungkin mungkin dapat dapat memotong memotong per#alanan per#alanan penyaki penyakitt hingga hingga stadium stadium khas yang diuraikan diuraikan di atas tidak ter#adi.eberapa ter#adi.eberapa bakteri tertentu sering menimbulkan menimbulkan gambaran patologis patologis tertentu bila dibandingkan dibandingkan dengan dengan bakteri bakteri lain. lain. 'n%eksi 'n%eksi treptok treptokokus okus pneumoni pneumoniae ae biasany biasanya a bermani%e bermani%estas stasii sebagai sebagai bercak! bercak! bercak konsolidasi merata di seluruh lapangan paru (bronkopneumonia) dan pada anak besar atau rema#a dapat berupa konsolidasi pada satu lobus (pneumonia lobaris). Pneumatokel atau abses! abses abses kecil sering disebabkan disebabkan oleh ta%ilok ta%ilokokus okus aureus aureus pada pada neonatus neonatus atau bayi kecil karena ta%il ta%iloko okoku kus s aureu aureus s mengh menghasi asilka lkan n berba berbaga gaii toksin toksin dan dan en5im en5im sepert sepertii hemol hemolisi isin n lekosi lekosidin din sta%ilokinase dan koagulase. &oksin dan en5im ini menyebabkan nekrosis perdarahan dan kaitasi. *oagulas *oagulase e berintera berinteraksi ksi dengan dengan %aktor %aktor plasma plasma dan menghasi menghasilkan lkan bahan bahan akti% yang yang mengkon mengkonersi ersi %ibrinoge %ibrinogen n men#adi men#adi %ibrin %ibrin hingga hingga ter#adi ter#adi eksudat eksudat %ibrinop %ibrinopurule urulen. n. &erdapat &erdapat korelasi korelasi antara antara produksi produksi koagulase dan irulensi kuman. ta%ilokokus ta%ilokokus yang tidak menghasilkan koagulase #arang menimbulkan penyakit penyakit yang serius. serius. Pneumatoke Pneumatokell dapat dapat menetap menetap sampai berbulan!b berbulan!bulan ulan tetapi biasanya biasanya tidak memerlukan terapi lebih lan#ut.
MANI&ESTASI 'LINI' ebagian besar besar gambaran klinik klinik pneumonia pada anak anak berkisar antara antara ringan sampai sedang hingga hingga dapat berobat berobat #alan sa#a. anya anya sebagian sebagian kecil berupa penyak penyakit it berat dan menganca mengancam m kehidupa kehidupan n serta mungkin mungkin berkompl berkomplikasi ikasi dengan dengan penyakit penyakit lain hingga hingga memerluka memerlukan n perawat perawatan an di rumah sakit. eberapa eberapa %aktor %aktor yang mempeng mempengaruh aruhii gambaran gambaran klinik klinik pneumonia pneumonia pada pada anak adalah adalah imaturita imaturitas s anatomik dan imunologik imunologik mikroorganisme penyebab penyebab yang yang luas ge#ala klinik yang kadang!kadan kadang!kadang g tidak khas terutama pada bayi terbatasnya penggunaan prosedur diagnostik inasi% etiologi non! in%eksi yang yang relati% lebih lebih sering dan %aktor %aktor patogenesis. patogenesis. Disamping Disamping itu kelompok umur umur pada pada anak merupakan merupakan %aktor %aktor penting penting yang menyebab menyebabkan kan karakteris karakteristik tik penyaki penyakitt berbeda berbeda!bed !beda: a: hingga hingga perlu perlu dipertimbangkan dalam penatalaksanaan pneumonia. &ergantung berat ringannya penyakit secara umum gambaran klinik penumonia pada bayi dan anak adalah sebagai berikut e#ala e#ala in%ek in%eksi si umum umum sepert sepertii demam demam sakit sakit kepala kepala gelisa gelisah h malei maleise se na%su na%su makan makan berkuran berkurang g keluhan keluhan gastroin gastrointest testinal inal seperti seperti mual mual muntah muntah atau diare: diare: kadang!ka kadang!kadan dang g ditemukan ge#ala in%eksi ekstrapulmoner. e#ala gangguan gangguan respiratorik seperti batuk sesak napas retraksi dada dada takipnu takipnu napas cuping hidung air hunger merintih merintih dan sianosis. •
•
Pada pemeriksaan %isik anak dengan pneumonia pneumonia dapat ditemukan ditemukan tanda klinik seperti pekak perkusi suara napas melemah dan ronki. +amun pada neonatus neonatus dan bayi kecil ge#ala dan tanda pneumonia pneumonia lebih beragam beragam dan tidak selalu #elas terlihat: terlihat: pada perkusi perkusi dan auskultasi auskultasi umumnya umumnya tidak ditemukan ditemukan kelainan. kelainan. Pn"umonia (ada n"onatus dan )a!i $"*il Pneu Pneumon monia ia pada pada neonatu neonatus s sering sering ter#ad ter#adii akiba akibatt in%eks in%eksii yang beras berasal al dari dari ibu dan berhubungan berhubungan dengan proses persalinan. persalinan. 'n%eksi ter#adi akibat kontaminasi dengan sumber in%eksi dari ibu misalnya melalui aspirasi mekonium cairan amnion atau dari seriks ibu. Disamping itu in%eksi bisa berasal dari kontaminasi dengan sumber in%eksi dari rumah sakit ( hospital acquired pneumonia) pneumonia) misalnya dari perawat dokter atau pasien lain: atau dari alat kedokteran misalnya penggunaan penggunaan entilator atau kontaminasi dengan sumber in%eksi dari masyarakat (community acquired pneumonia). 8mumnya 8mumnya spektrum spektrum etiologi etiologi meliputi meliputi treptokoku treptokokus s grup , *lamidia trakomatis dan bakteri ram negati% seperti 9 coli Pseudomonas atau *lebsiela: disamping bakteri utama penyebab pneumonia yaitu treptokokus treptokokus pneumoniae pneumoniae emo%ilus in%luen5ae in%luen5ae tipe tipe dan ta%ilokokus ta%ilokokus aureus. 7leh 7leh karena itu pengobatan meliputi antibiotik yang sensiti% terhadap semua kelompok bakteri tersebut misalnya kombinasi antibiotik beta!laktam dan amikasin: kecuali bila dicurigai adanya in%eksi dengan *lamidia trakomatis yang tidak responsi% terhadap antibotik beta!laktam. Penularan Penularan transplasenta transplasenta dapat #uga ter#adi ter#adi dengan dengan mikroorganisme mikroorganisme &72@ (&oksoplasma (&oksoplasma 2ubela ;irus itomegalo dan irus erpes simpleks) ;arisela!5oster dan =isteria monositogenes. elain elain itu Respiratory Syncytial Virus Virus irus $deno irus Parain%luen5a irus 2ino dan irus 9ntero dapat pula menimbulkan menimbulkan pneumonia. Dari suatu penelitian penelitian dilaporkan "< - in%eksi irus $deno pada bayi dapat dapat bersamaan bersamaan dengan in%eksi Respiratory Syncytial Virus dan Virus dan irus Parain%luen5a Parain%luen5a dan 6, bersamaan dengan dengan in%eksi bakteri emo%ilus emo%ilus in%luen5ae treptokokus treptokokus pneumoniae pneumoniae atau *lamidia *lamidia trakomatis. trakomatis . Prognosis in%eksi irus $deno pada neonatus sangat buruk karena sering ter#adi sepsis 6 ambaran klinik pneumonia pada neonatus dan bayi kecil tidak khas mencakup serangan apnu sianosis merintih napas cuping hidung takipnu letargis muntah tidak mau minum takikardia atau bradikardia retraksi subkosta dan demam. Pada bayi berat badan lahir rendah sering ter#adi hipotermia. ambaran klinik tersebut sukar dibedakan dibedakan dengan sepsis atau atau meningitis. meningitis. elain itu itu 3
pneumoni pneumonia a neonatus neonatus dan bayi kecil sering ditemukan ditemukan dalam dalam keadaan keadaan sepsis sebelum sebelum 4 #am , pertama. $ngka kematian sangat tinggi di negara ma#u dilaporkan "0- ! <0-. Di 'ndonesia 'ndonesia dan di negara negara berkem berkemba bang ng lainn lainnya ya diduga diduga angka angka kemati kematian an lebih lebih tingg tinggii lagi. lagi. 7leh 7leh karen karena a itu setiap setiap kemungkinan adanya pneumonia pada neonatus dan bayi kecil usia A " bulan harus segera dirawat di rumah sakit. 'n%eksi 'n%eksi dengan dengan *lamidia *lamidia trakomati trakomatis s merupaka merupakan n in%eksi in%eksi perinata perinatall dan dapat dapat menyebab menyebabkan kan pneumonia pada bayi usia dibawah " bulan. 8mumnya bayi mendapat mendapat in%eksi in%eksi dari ibu pada masa persalinan. persalinan. Port d’entrée in%eksi meliputi mata naso%aring saluran saluran napas dan agina. e#ala baru timbul timbul sekitar umur 4 > 1" minggu pada beberapa beberapa kasus dilaporkan ter#adi pada usia " minggu namun #arang ter#adi setelah umur 4 bulan. $witan ge#ala timbul perlahan!lahan perlahan!lahan dan dapat dapat berlangs berlangsung ung beberap beberapa a hari sampai sampai berminggu berminggu!ming !minggu. gu. e#ala e#ala umumnya berupa ge#ala in%eksi saluran napas ringan sampai sedang ditandai dengan batuk staccato (inspirasi diantara diantara setiap satu kali kali batuk) kadang!kadang kadang!kadang disertai muntah muntah umumnya pasien pasien tidak demam. Pada pasien seperti ini panduan panduan tatalaksana adalah berobat #alan dengan tetapi makrolid , oral dan obserasi ketat . anya sekitar 30 - in%eksi in%eksi *lamidia trakomatis trakomatis men#adi pneumonia pneumonia berat 4,. dikenal #uga sebagai sindrom pneumonitis dan perlu perawatan. e#ala e#ala klinik klinik meliputi meliputi ronki atau atau mengi mengi takipnu takipnu dan sianosis sianosis.. ambaran ambaran %oto toraks toraks tidak khas umumnya umumnya terlihat terlihat tanda!tanda tanda!tanda hiperin%lasi bilateral dengan berbagai bentuk in%iltrat di%us seperti in%iltrat intersisial retikulonoduler atelektasis bronkopneumonia dan milier B $ntibiotik terpilih terpilih adalah adalah makrolid intra ena. . Pn"umonia (ada )alita dan ana$ !an l")i+ )"sar. pektrum pektrum etiologi etiologi pneumon pneumonia ia pada pada anak anak meliputi meliputi trepto treptokoku kokus s pneumon pneumoniae iae emo%ilus emo%ilus in%luen5ae tipe ta%ilokokus aureus ikoplasma pneumoniae *lamidia pneumoniae disamping berba berbagai gai irus irus respir respirato atorik rik.. Pada Pada anak anak yang yang lebih lebih besar besar dan dan rema# rema#a a dilap dilapork orkan an ikopl ikoplasm asma a pneumoniae merupakan etiologi pneumonia atipik yang cukup signi%ikan. *eluhan meliputi demam menggigil batuk sakit kepala anoreksia kadang!kadang keluhan gastrointestinal gastrointestinal seperti muntah dan diare. diare. ecara klinis ditemukan ge#ala ge#ala respiratorik seperti takipnu takipnu retraksi subkosta (chest ( chest indrawing ) ) napas cuping cuping hidung hidung ronki ronki dan sianosis. sianosis. ering ditemuk ditemukan an bersam bersamaa aan n denga dengan n kon#un kon#ungti gtiit itis is otitis otitis media media %aring %aringiti itis s dan dan laring laringiti itis. s. $nak besar besar denga dengan n pneumonia lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. 2onki hanya ditemukan bila ada in%iltrat aleoler. 2etraksi dan takipnu merupakan tanda klinik pneumonia yang bermakna. bermakna. ila ter#adi ter#adi e%usi pleura pleura atau empiema gerakan ekskursi dada dada tertinggal tertinggal di daerah e%usi. Demikian pula gerakan dada akan terganggu bila terdapat nyeri dada karena iritasi pleura. ila e%usi pleura bertambah maka sesak napas pun makin bertambah tetapi nyeri pleura makin berkurang dan berubah #adi nyeri tumpul *adang *adang!kada !kadang ng ter#adi ter#adi nyeri nyeri abdomen abdomen bila terdapat terdapat pneumonia pneumonia lobus lobus kanan kanan bawah bawah yang yang menimbul menimbulkan kan iritasi iritasi dia%ragma dia%ragma.. +yeri +yeri abdomen abdomen dapat menyebar menyebar ke kuadran kuadran kanan bawah bawah dan menyerupai apendisitis. $bdomen distensi karena dilatasi lambung disebabkan oleh aero%agi atau karena ileus paralitik. epar mungkin teraba karena tertekan oleh dia%ragma atau memang membesar karena ter#adi gagal #antung kongesti% sebagai komplikasi pneumonia. PNEUMONIA ATIPI' 'stilah 'stilah pneumonia pneumonia atipik pertama pertama kali digunaka digunakan n untuk untuk membedak membedakan an dengan gambaran gambaran pneumoni pneumonia a yang yang la5im la5im dikenal. dikenal. ikroorganis ikroorganisme me penyebab penyebabnya nya adalah adalah ikoplasma ikoplasma pneumon pneumoniae iae , *lamid *lamidia ia spp, spp, =egio =egionel nela a pneumo pneumo%il %ila a dan dan 8reap 8reaplas lasma ma urea urealit litiku ikum. m. *lami *lamidia dia trakom trakomat atis is sering sering ditemukan sebagai penyebab in%eksi akut respiratorik pada bayi melalui transmisi ertikal dari ibu pada pada masa masa persa persalin linan an dan dan merupa merupakan kan etiolo etiologi gi in%eks in%eksii perin perinata atall yang yang penti penting ng.. ikop ikoplas lasma ma pneumoniae pneumoniae dan *lamidia pneumoniae pneumoniae merupakan penyebab penyebab potensial potensial in%eksi saluran saluran napas dan pneumo pneumonia nia pada pada anak anak terut terutama ama pada pada anak anak usia usia sekola sekolah h dan dan rema#a rema#a.. eda edangk ngkan an =egio =egionel nela a pneumo%ila dan 8reaplasma 8reaplasma urealitikum #arang dilaporkan menyebabkan in%eksi pada anak. uatu penelitian melaporkan pneumonia pneumonia mikoplasma pada anak anak C < tahun tahun mencapai mencapai "0 - - dan bersama bersama 10 denga dengan n *lami *lamidia dia pneu pneumon moniae iae diper diperkir kirak akan an preal prealens ensiny inya a mencap mencapai ai 40-. 40-. Detek Deteksi si kedua kedua mikroorga mikroorganism nisme e ini sukar sukar dilakuka dilakukan n sehingg sehingga a dimasa dimasa lalu prealen prealensiny sinya a tidak tidak dapat dapat dipastika dipastikan. n. Dengan Dengan berkemba berkembangny ngnya a metode metode deteksi deteksi seperti seperti icroimmuno!luorescence icroimmuno!luorescence ('/ ('/)) dan dan Polymerase "hain Reaction Reaction (P@2) maka akhir!akhir akhir!akhir ini banyak laporan laporan tentang tentang prealensi prealensi in%eksi ikoplasma ikoplasma pneumoniae yang dapat dipercaya. Peningkatan Peningkatan kewaspadaan kewaspadaan terhadap ikoplasma pneumoniae pneumoniae dan *lamidia pneumoniae pneumoniae sebagai penyebab potensial pneumonia atipik pada anak : disertai dengan perkembangan metode deteksi yang lebih akurat diharapkan akan menurunkan morbiditas penyakit. 'n%eksi ikoplasma pneumoniae pneumoniae biasanya endemik namun epidemik dapat ter#adi dengan interal 4 > 11 , tahun. In,"$si d"nan Mi$o(lasma (n"umonia" 4
'n%eksi 'n%eksi didapat melalui melalui droplet dari kontak!dekat terutama ter#adi di asrama atau keluarga dengan anggota anggota keluarga keluarga besar. besar. asa inkubasi inkubasi sekitar 3 minggu hingga hingga penularan penularan dalam rumah rumah tangga dapat ter#adi dalam #angka waktu berbulan!bulan. alaupun umumnya ge#ala klinik ringan namun kasus berat berat yang %atal dan mengancam mengancam #iwa dapat dapat ter#adi. ambaran ambaran klinik pneumonia pneumonia atipik didahului oleh ge#ala menyerupai in%luen5a (in!luen#a li$e syndrome) syndrome ) seperti seperti demam malaise sakit kepala mialgia tenggorokan gatal dan batuk. uhu tubuh #arang diatas 3.< @. *adang!kadang dapat #uga berlan#ut men#adi bronkitis bronkiolitis dan pneumonia. atuk mulai 3 > < hari setelah awitan penyakit mula!mula tidak produkti% kemudian men#adi produkti%. putum mungkin berbercak darah batuk dapat menetap sampai berminggu!minggu. $uskultasi berariasi dan mengi tercatat ditemukan pada 30 - ! 40 - kasus pneumonia mikoplasma dan lebih sering ditemukan pada anak yang lebih besar 1". 7leh karena karena itu diagnosis diagnosis klinik pneumonia pneumonia mikoplasma mikoplasma tanpa radiologi dapat dapat dikaca dikacauka ukan n deng dengan an asma. asma. 'n%ek 'n%eksi si ikopl ikoplasm asma a pneum pneumon oniae iae sering sering underdiagnosis karen karena a u#i mikrobiologik tidak dapat dipakai sebagai alat diagnostik dan oleh karena itu tidak diker#akan secara rutin. rutin. *ultu *ulturr memerl memerluk ukan an waktu waktu " minggu minggu dan dan u#i u#i serolo serologik gik hany hanya a berman berman%aa %aatt bila bila telah telah ter#ad ter#adii pembentukan pembentukan antibodi padamana padamana penyakit telah sangat berkembang. berkembang. 8mumnya ge#ala klinik in%eksi ikoplasm ikoplasma a pneumon pneumoniae iae adalah adalah ringan ringan dan kadang! kadang!kada kadang ng dapat dapat sembuh sembuh sendiri sendiri namun namun kasus kasus berat seperti Se%ere &ecroti#ing Pneumonitis dengan perpadatan luas paru dan e%usi pleura pernah dilaporkan. (7ermann @). ambaran ambaran %oto toraks pada pneumonia pneumonia mikoplasma mikoplasma berariasi berariasi meliputi meliputi gambaran gambaran in%iltrat in%iltrat intersisial retikuler retikulonoduler bercak konsolidasi pembesaran kelen#ar hilus kadang!kadang disertai e%usi pleura. In,"$si d"nan 'lamidia (n"umonia" *lamidia pneumoniae merupakan penyebab tersering in%eksi saluran napas akut atas seperti %aringitis sinusitis dan otitis. otitis. +amun #uga dapat menyebabkan menyebabkan bronkitis dan pneumonia. pneumonia. e#ala klinik mula!mula ditandai dengan ge#ala ge#ala seperti %lu batuk kering mialgia sakit kepala maleise umum pilek dan demam tidak tinggi pada pemeriksaan dada sering tidak #elas. e#ala respiratorik umumnya tidak mencolok. ering ditemukan leukosit darah tepi normal. ambaran %oto toraks menun#ukkan in%iltrat di%us atau gambaran peribronkial non!%okal yang #auh lebih berat dibandingkan dengan ge#ala klinik. Pneumonia klamidia dapat ditemukan di seluruh dunia tetapi lebih sering di daerah tropis bersi%at endemik namun epidemik dapat dapat ter#adi dengan interal interal 3 > 4 tahun. 8mumnya per#alanan penyakit penyakit dan ge#ala klinik pneumonia pneumonia klamidia sukar dibedakan dengan pneumonia mikoplasma. eperti halnya dengan in%eksi irus in%eksi *lamidia pneumoniae dapat #uga berperan dalam patog patogen enesi esis s asma. asma. ebe eberap rapa a peneli peneliti ti mendug menduga a adany adanya a hubu hubunga ngan n antar antara a in%eks in%eksii *lamid *lamidia ia pneumoniae pneumoniae kronik dan eksaserbasi eksaserbasi asma pada anak: anak: oleh karena ditemukannya ditemukannya prealensi tinggi tinggi 1314 terha terhada dap p in%eks in%eksii kronik kronik denga dengan n *lami *lamidia dia pneu pneumon moniae iae pada pada anak anak denga dengan n asma. asma. *lamidia pneumo pneumonia niae e #uga #uga dihub dihubun ungka gkan n denga dengan n penya penyakit kit kronik kronik lain lain sepert sepertii peny penyaki akitt arteri arteri koron koroner er 1< endokard endokarditis itis artritis artritis sindrom sindrom 'ullian arre nodosum. alaupun terdapat hubungan hubungan arre dan eritema nodosum. kausal yang langsung tetapi patogenesis pasti belum #elas. P"ran ma$rolid (ada (n"umonia ati(i$ akteri atipik seperti ikoplasma pneumoniae dan *lamidia spp. umumnya tidak responsi% terhadap antibiotik antibiotik golongan golongan beta!laktam: oleh karena karena ikoplasma ikoplasma pneumoniae tidak mempunyai mempunyai 16 dinding sel dan *lamidia spp merupakan bakteri intraseluler . 7leh karena itu makrolid merupakan antibiotik pilihan utama pada pneumonia atipik baik pneumonia pada anak besar dan rema#a yang disebabkan oleh ikoplasma pneumoniae atau *lamidia pneumoniae maupun pneumonia pada bayi kecil yang disebabkan disebabkan oleh *lamidia trakomatis. $ntibiotik golongan golongan makrolid makrolid yang sering dipakai dipakai adalah eritromisin atau makrolid!baru makrolid!baru seperti seperti a5itromisin klaritromisin dan roksitromisin. 9ritromisin mempunyai e%ikasi klinis yang baik pada in%eksi ikoplasma pneumoniae tetapi tidak e%ekti% mengeradikasi mikroorganisme dari #aringan 1,. 8mumnya makrolid!baru makrolid!baru lebih unggul dalam hal bioaailabilitas bioaailabilitas dan e%ektiitas antimikroba antimikroba serta e%ek samping yang lebih minimal. akrolid!baru seperti klaritromisin menun#ukkan e%ektiitas klinik yang baik disamping itu mampu mengeradikasi mengeradikasi mikroorganisme dari dari #aringan. *eung *eunggul gulan an lain lain masing masing!ma !masin sing g makrol makrolid id!ba !baru ru bera beraria riasi si mencak mencakup up waktu waktu paruh paruh yang yang lebih lebih pan#ang konsentrasi konsentrasi hambat minimum lebih rendah adanya e%ek pasca!antibiotik pasca!antibiotik konsentrasi dalam serum tinggi tinggi penetrasi penetrasi kedalam kedalam #aringan sel dan sekret lebih lebih tinggi metabolit merupakan merupakan 5at 5at akti% dan adanya e%ek anti anti in%lamasi. Di samping itu makrolid mempunyai spektrum spektrum antibakteri yang yang lebih luas disamping bakteri atipik #uga mencakup bakteri tipik. Dosis eritromisin untuk anak berkisar 30!<0 mgEkgEhari diberikan setiap 6 #am selama 10!14 hari. hari. *larit *laritrom romisi isin n dan roksit roksitrom romisi isin n diberi diberikan kan dua dua kali kali sehari sehari denga dengan n dosis dosis 1< mgEkg mgEkg untuk untuk klaritromisin dan
PEME-I'SAAN PENUNANG Dara+ ("ri,"r l"n$a( Pada pneumonia irus dan #uga pada pneumonia mikoplasma umumnya ditemukan leukosit dalam dalam batas batas normal normal atau sediki sedikitt mening meningkat kat.. +amun +amun pada pada pneumo pneumonia nia bakte bakteri ri didapat didapatka kan n leukositosis berkisar antara 1< 000 ! 40 000lEmm 3 dengan predominan polimor%onuklir. ila terdapat leukopenia (A < 000Emm 3) menun#ukkan prognosis yang buruk. =eukositosis hebat (C 30 000Emm 3) hampir selalu menun#ukkan in%eksi bakteri sering ditemukan pada keadaan bakteremia dan risiko ter#adiny ter#adinya a komplika komplikasi si lebih lebih tinggi. tinggi. Pada Pada in%eksi in%eksi dengan dengan *lamidia *lamidia pneumoni pneumoniae ae kadang kadang > kadang kadang ditemukan eosino%ilia. eosino%ilia. 9%usi pleura merupakan cairan eksudat dengan dengan sel polimo%onuklir berkisar 300 3 > 100.000Emm 100.000Emm protein C "< gEdl dan glukose glukose relati% relati% rendah dari glukose glukose darah. *adang!k *adang!kadan adang g terdapat anemia ringan dan =a#u 9ndap Darah (=9D) meningkat. alaupun terdapat terdapat kecenderungan kecenderungan namun namun secara umum umum pemeriksaan darah darah peri%er lengkap lengkap dan =9D tidak dapat membedakan in%eksi irus dengan in%eksi bakteri secara pasti.
C-reactive protein /0-P @2P adalah suatu protein %ase akut yang disintesis oleh hepatosit. ebagai respons in%eksi atau in%lamasi #aringan produksi @2P secara cepat di stimulasi oleh sitokin terutama interleukin ('=)! 6 '=!1 '=!1 dan dan tumor necrosis !actor (&+/). eskipun %ungsi pastinya in io belum diketahui @2P sangat mungkin mempunyai mempunyai peranan dalam dalam opsonisasi mikroorganisme mikroorganisme atau sel yang rusak. ecara klinis klinis @2P digunaka digunakan n sebagai sebagai alat diagnostik diagnostik untuk untuk membeda membedakan kan %aktor %aktor in%eksi in%eksi dan non!in%eksi: non!in%eksi: antara in%eksi irus dan in%eksi bakteri atau in%eksi bakteri super%isialis dan in%eksi bakteri pro%unda (1! "). *adar @2P biasanya lebih rendah pada in%eksi irus dan in%eksi bakteri super%isialis dibandingkan dengan in%eksi bakteri pro%unda. @2P kadang!kadang #uga digunakan untuk mengealuasi respons terapi antibiotik. uatu penelitian melaporkan bahwa @2P cukup sensiti% tidak hanya untuk diagnosis empiema torasis tetapi #uga untuk untuk memantau respons respons pengobatan. pengobatan. Dari 3 kasus kasus empiema yang diseli diselidik dikii terny ternyata ata sebelu sebelum m peng pengoba obatan tan semua semua kasus kasus mempu mempuny nyai ai @2P yang yang tinggi tinggi.. Denga Dengan n pengobatan antibiotik kadar @2P turun secara meyakinkan pada hari pertama pengobatan. anya 4 pasien yang @2P nya tidak kembali normal pada waktu pulang dari rumah sakit (Dilber) eskipun pemeriksaan pemeriksaan @2P dapat dapat memberikan memberikan kecenderungan kecenderungan namun secara umum umum @2P belum terbukti secara konklusi% konklusi% dapat membedakan membedakan in%eksi irus dan bakteri.
Uji s"roloi$ 8#i serologik untuk untuk mendeteksi mendeteksi antigen antigen dan antibodi antibodi pada pada in%eksi bakteri tipik mempunyai sensitiitas sensitiitas dan spesiisitas yang rendah. ( -us*oni & Isaa*s D.. +amun untuk diagnosis in%eksi treptokokus grup $ dapat dapat dikon%irmasi dengan dengan peningkatan peningkatan titer titer antibodi seperti $ntistreptolisin $ntistreptolisin 7 strepto5im strepto5im atau anti anti Dnase Dnase : walaupun walaupun peningkata peningkatan n titer titer dapat dapat #uga berarti berarti adanya adanya in%eksi in%eksi terdahulu. terdahulu. Perlu diingat untuk kon%irmasi diperlukan serum %ase akut dan serum %ase konalesen ( paired ( paired sera). sera). ecara umum u#i serologik tidak terlalu berman%aat dalam mendiagnosis in%eksi bakteri tipik. &etapi untuk deteksi deteksi in%eksi bakteri atipik atipik seperti ikoplasma *lamidia demikian #uga #uga untuk untuk deteksi beberapa beberapa irus irus seper seperti ti 2; 2; itomega itomegalo lo campak campak Parain%l Parain%luen5 uen5a a 1"3 1"3 'n%luen5 'n%luen5a a $ dan dan $deno peningkatan peningkatan antibodi antibodi ' dan dan 'g dapat dapat mengkon%irmasi mengkon%irmasi diagnosis. diagnosis.
P"m"ri$saan mi$ro)ioloi$ 8mumnya pemeriksaan pemeriksaan mikrobiologik mikrobiologik untuk diagnosis diagnosis pneumonia anak anak tidak rutin di lakukan kecua kecuali li pada pada pneu pneumon monia ia berat berat yang yang di rawat rawat di rumah rumah sakit. sakit. 8ntuk 8ntuk pemer pemeriks iksaa aan n mikrob mikrobiol iologi ogik k spesimen spesimen dapat dapat berasal berasal dari usap tenggorok tenggorok sekret sekret naso%arin naso%aring g bilasan bilasan bronkus bronkus darah darah pungsi pungsi pleura dan aspirasi paru. Diagnosis baru de%initi% bila kuman ditemukan dari darah cairan pleura atau aspirasi aspirasi paru. +amun setelah masa neonatus neonatus ke#adian ke#adian bakteremia bakteremia sangat sangat rendah hingga hingga kultur kultur darah #arang yang yang positi%. Pada pneumonia pneumonia anak anak dilaporkan hanya hanya 10!30- ditemukan bakteri pada kultur darah /0onnors '. Pada anak besar dan rema#a spesimen untuk pemeriksaan mikrobiologik dapat dapat berasal berasal dari sputum sputum baik untuk untuk pewarna pewarnaan an ram maupun untuk untuk kultur. kultur. pesimen pesimen yang memenuhi syarat adalah sputum yang mengandung lebih dari "< leukosit dan kurang dari 40 sel epitelElapangan pada pemeriksaan mikroskopis dengan pembesaran kecil ( 0orr"a AG. AG . Disamping itu spesimen naso%aring untuk kultur maupun untuk deteksi antigen bakteri kurang berman%aat karena tingginya prealensi kolonisasi bakteri di naso%aring. naso%aring.
6
Pada in%eksi in%eksi mikoplasma mikoplasma dan klamidia klamidia kultur kultur darah #arang #arang yang positi% oleh karena karena itu tidak tidak rutin dian#urkan. Pemeriksaan P@2 memerlukan memerlukan laboratorium laboratorium yang canggih canggih dan disamping disamping tidak tidak selalu tersedia tersedia hasil P@2 positi% pun pun tidak tidak selalu menun#ukkan menun#ukkan diagnosis pasti16
&oto tora$s *elaina *elainan n %oto toraks toraks pada pneumonia pneumonia tidak tidak selalu selalu berhubu berhubunga ngan n dengan dengan gambaran gambaran klinis. klinis. *adang!kadang *adang!kadang pada gambaran radiologis radiologis bercak ! bercak sudah ditemukan ditemukan sebelum timbul ge#ala klinik. +amun resolusi in%iltrat sering memerlukan waktu lebih lama setelah ge#ala klinik menghilang. Pada pneumonia pneumonia ringan %oto toraks tidak rutin dilakukan: dilakukan: %oto toraks hanya hanya direkomendasikan direkomendasikan pada pneumonia berat yang dirawat. Pada pasien dengan dengan pneumonia pneumonia tidak terkomplikasi terkomplikasi ulangan %oto toraks toraks tidak diperlukan.8lang diperlukan.8langan an %oto toraks atau @& scan diperlukan diperlukan bila ge#ala klinik menetap penyakit memburuk memburuk atau untuk tindak lan#ut. 8mumnya untuk penun#ang penun#ang diagnosis diagnosis pneumonia pneumonia di 'nstalasi awat awat Darurat hanya diperlukan diperlukan %oto toraks toraks posisi $P sa#a. =ynch =ynch dkk meneliti meneliti bahwa tambahan tambahan posisi lateral lateral pada %oto toraks tidak tidak 1 meningkatkan meningkatkan sensitiitas dan spesi%isitas penegakan diagnosis pneumonia pada anak. . /oto toraks $P dan lateral hanya dibuat pada pasien yang menun#ukkan menun#ukkan tanda dan ge#ala klinik distres pernapasan seperti takipnu batuk ronki dengan atau tanpa suara napas melemah. ecara umum gambaran %oto toraks terdiri dari in%iltrat intersisial intersisial ditandai dengan dengan peningkatan peningkatan corakan bronkoaskuler , bronkoaskuler , perironchial cu!!ing cu!!ing dan dan hiperaerasi in%iltrat in%iltrat aleoler aleoler merupaka merupakan n konsolid konsolidasi asi paru dengan air ronch ronchogr ogram am.. *onsolidasi *onsolidasi dapat mengenai mengenai satu lobus disebut disebut pneumonia lobaris lobaris atau terlihat sebagai sebagai lesi tunggal biasanya biasanya cukup besar berbentuk s%eris dengan batas yang tidak terlalu tegas menyerupai lesi tumor paru dikenal sebagai round pneumonia. ronkopn ronkopneumo eumonia nia ditandai ditandai dengan dengan gambaran gambaran di%us merata pada pada ke dua paru paru berupa berupa bercak!bercak bercak!bercak in%iltrat yang dapat meluas sampai ke daerah peri%er paru disertai peningkatan corakan peribronkial (S3is*+u$ ( S3is*+u$..
•
•
•
amba ambaran ran %oto toraks toraks pneu pneumon monia ia pada pada anak anak melipu meliputi ti in%il in%iltra tratt ringa ringan n pada pada satu satu sisi sisi sampa sampaii perpa perpadat datan an luas luas kedua kedua sisi sisi paru. paru. Pada Pada suatu suatu pene penelit litia ian n ditem ditemuka ukan n lesi lesi pneum pneumoni onia a pada pada anak anak terbanyak terdapat di paru kanan terutama di lobus atas. ila ditemukan di paru kiri terbanyak di lobus bawah merupakan prediktor per#alanan penyakit lebih berat dan risiko ter#adinya pleuritis lebih meningkat /Gra,a$ou). /Gra,a$ou). eberapa eberapa %aktor %aktor teknik teknik radiologik radiologik dan %aktor non!in%eks non!in%eksii dapat dapat menyerupa menyerupaii gambaran gambaran seperti seperti pneumonia pada %oto toraks sebagai berikut /aktor teknik radiologik intensitas sinar rendah (underpenetration) (underpenetration) grid pada pada %ilm tidak merata kurang inspirasi • • •
• • •
/aktor non!in%eksi bayangan timus bayangan payudara gambaran atelektasis
ambaran ambaran atelekta atelektasis sis sukar sukar dibedaka dibedakan n dengan dengan gambaran gambaran pneumon pneumonia ia pada pada %oto toraks. toraks. $telektasis disebabkan disebabkan oleh oleh berbagai berbagai penyebab penyebab seperti kompresi kompresi ekstrinsik pada pada bronkus bronkus (mal%ormasi kongenit kongenital al lim%adeno lim%adenopati pati tumor tumor penyaki penyakitt kardioa kardioaskule skuler r web web atau ring ) dan obstruksi obstruksi bronkial bronkial intrinsik (benda asing udem in%lamasi bronkomalasia atau stenosis tumor dan sumbatan mukus). Di samping samping itu penyaki penyakitt paru non!in%e non!in%eksi ksi dapat dapat #uga menyeba menyebabkan bkan atelekta atelektasis sis misalnya misalnya penyakit penyakit memb membra ran n hial hialin in atau atau udem udem paru paru.. amb ambar aran an %oto %oto tora toraks ks dapa dapatt memb memban antu tu meng mengar arah ahka kan n kecenderungan kecenderungan etiologi pneumonia. pneumonia. Penebalan Penebalan peribronkial in%iltrat intersisial merata dan hiperin%lasi cenderung terlihat pada pneumonia irus. 'n%iltrat aleoler berupa konsolidasi segmen atau lober bronkopn bronkopneumo eumonia nia air ronchogram ronchogram sangat sangat mungkin mungkin disebabka disebabkan n oleh bakteri. bakteri. Pada pneumon pneumonia ia sta%ilokokus sta%ilokok us sering ditemukan abses!abses kecil dan pneumatokel dengan berbagai ukuran. ambaran %oto toraks pada pneumonia mikoplasma sangat berariasi. Pada beberapa kasus keliha kelihatan tan sanga sangatt mirip mirip denga dengan n gamba gambaran ran %oto %oto torak toraks s pneum pneumoni onia a irus. irus. Dapa Dapatt #uga #uga ditemu ditemukan kan gambaran bronkopneumonia bronkopneumonia terutama di lobus lobus bawah in%iltrat intersisial intersisial retikulonoduler retikulonoduler bilateral dan yang #arang #arang ialah ialah konsoli konsolidasi dasi segmen segmen atau atau sub segmen. segmen. iasanya iasanya lesi lesi %oto toraks toraks lebih lebih berat 7
daripada gambaran kliniknya. alaupun tidak terdapat gambaran %oto toraks yang khas namun bila terdapat terdapat perpadat perpadatan an retikulo retikulonodu noduler ler %okal %okal pada pada satu lobus lobus cenderun cenderung g disebabk disebabkan an oleh in%eksi in%eksi mikop mikoplas lasma. ma. Demik Demikian ian #uga #uga bila bila terli terliha hatt gamba gambaran ran perka perkabut butan an atau atau ground-glass ground-glass consolidation, transient transient pseudoconso pseudoconsolidat lidation ion karena karena in%iltrat in%iltrat intersisi intersisial al yang yang kon%luer kon%lueren en patut patut dipertimb dipertimbangk angkan an adanya adanya in%eksi in%eksi mikoplasm mikoplasma a (Fohn). (Fohn). ambaran ambaran radiolog radiologik ik pneumon pneumonia ia klamidia klamidia sukar sukar dibedaka dibedakan n dengan pneumonia mikoplasma alaupun terdapat beberapa pola yang memberikan kecenderungan namun secara umum gambaran %oto toraks toraks tidak dapat secara pasti pasti membedakan membedakan pneumonia irus bakteri bakteri mikoplasma atau campuran mikroorganisme tersebut (;irkki)
DIAGNOSIS Diagnosis etiologik berdasarkan pemeriksaan mikrobiologik danEatau serologik sebagai dasar terapi yang optimal. +amun penemuan bakteri penyebab tidak selalu mudah oleh karena memerlukan laboratorium penun#a penun#ang ng yang memadai. 7leh karena itu pneumonia pada anak umumnya didiagnosis berdasar berdasarkan kan gambaran gambaran klinis klinis yang yang menun#uk menun#ukkan kan keterlib keterlibatan atan sistem sistem pernapa pernapasan san dan gambaran gambaran radiologis. Prediksi paling kuat adanya pneumonia adalah demam sianosis dan lebih dari satu ge#ala respiratorik sebagai sebagai berikut takipnu takipnu batuk napas cuping cuping hidung retraksi ronki ronki dan suara napas melemah. 7leh karena tingginya morbiditas dan mortalitas pneumonia pada balita maka dalam upaya penanggulangannya 7 mengembangkan pedoman diagnosis dan tatalaksana yang sederhana3. Pedoman Pedoman ini khususny khususnya a ditu#uka ditu#ukan n untuk untuk Pelayan Pelayanan an *esehat *esehatan an Primer Primer dan sebagai sebagai pendidi pendidikan kan kesehata kesehatan n untuk untuk masyarak masyarakat at di negara negara berkemba berkembang. ng. &u#uanny &u#uannya a ialah ialah menyeder menyederhan hanakan akan kriteria kriteria diagnosis berdasarkan berdasarkan ge#ala klinik klinik yang langsung langsung dapat dapat dideteksi: dideteksi: menetapkan menetapkan klasi%ikasi klasi%ikasi penyakit dan menentukan dasar pemakaian antibiotik. e#ala klinik sederhana tersebut meliputi napas!cepat sesak!napas dan berbagai tanda bahaya bahaya agar anak segera diru#uk ke Pelayanan Pelayanan *esehatan. *esehatan. +apas! cepat cepat dikenal dikenal dengan dengan menghitun menghitung g %rekwensi %rekwensi napas satu menit penuh penuh pada pada waktu bayi dalam keadaan tenang dan sesak napas dengan melihat adanya tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam pada waktu menarik napas (retraksi epigastrium). &anda bahaya untuk anak usia " bulan > < tahun adalah adalah tidak bisa minum ke#ang ke#ang kesadaran kesadaran menurun menurun stridor dan dan gi5i buruk: buruk: tanda bahaya bahaya untuk bayi usia dibawah " bulan adalah malas minum ke#ang kesadaran menurun stridor mengi demam E badan terasa dingin. erdasarkan pedoman tersebut pneumonia diklasi%ikasi sebagai berikut Untu$ )a!i dan ana$ usia 2 )ulan 4 5 ta+un Pneumonia berat ! bila ada sesak!napas ! harus dirawat di 2umah akit dan diberikan antibiotik Pneumonia ! bila tidak ada sesak!napas ! tetapi ada napas!cepat dengan %rekwensi napas C <0Emenit untuk anak umur " bulan ! 1 tahun C 40Emenit untuk anak C 1 tahun ! < tahun ! tidak perlu dirawat dan diberikan antibiotik oral. ukan pneumonia ! bila tidak ada napas!cepat dan sesak!napas sesak!napas ! tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik hanya diberikan pengobatan simptomatis simptomat is seperti penurun panas.
•
•
•
Untu$ )a!i usia di)a3a+ 2 )ulan Pada bayi dibawah dibawah usia " bulan per#alanan penyakitnya penyakitnya lebih berariasi berariasi mudah ter#adi komplikasi dan sering menyebabkan menyebabkan kematian. *lasi%ikasi pneumonia pada kelompok usia ini sebagai berikut Pneumonia bila ada napas!cepat (C 60 kaliEmenit) atau sesak napas harus dirawat di 2umah akit diberikan antibiotik ukan pneumonia tidak ada napas!cepat atau sesak!napas tidak perlu dirawat berikan pengobatan pengobatan simptomatis sa#a. •
•
14 03 06 TATALA'SANA ebagian besar pneumonia pneumonia pada anak tidak perlu dirawat di 2umah akit. 'ndikasi perawatan terutama terutama berdasa berdasarkan rkan berat!rin berat!ringann gannya ya penyakit penyakit misalnya misalnya toksis toksis distres distres pernapa pernapasan san tidak tidak mau 8
makanEmin makanEminum um atau ada penyaki penyakitt dasar dasar yang yang lain lain komplikas komplikasi i dan terutama terutama memperti mempertimban mbangkan gkan umur pasien. pasien. +eonatus +eonatus dan bayi bayi kecil kecil dengan dengan kemungkina kemungkinan n klinis klinis pneumoni pneumonia a harus harus di rawat rawat di 2umah akit. Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotik yang sesuai dan tindakan suporti% al. pemberian oksigen dan cairan intra ena. &atalaksana &atalaksana meliputi terapi kausal kausal dengan antibioti antibiotik k yang yang tepat tepat pengobatan pengobatan suporti% suporti% yang sesuai dan pengobatan pengobatan khusus khusus terhadap penyakit penyerta atau komplikasi yang ditemukan. Pengobatan Pengobatan suporti% meliputi pemberian cairan intra ena terapi oksigen koreksi terhadap keseimbangan asam!basa elektrolit dan gula darah. 8ntuk nyeri dan demam dapat diberikan analgetikEantipiretik. uplementasi itamin $ tidak de%in de%initi iti%% terbu terbukti kti e%ekt e%ekti% i% B0. B0. Disamp Disamping ing itu kompl komplika ikasi si yang yang mungki mungkin n ter#ad ter#adii harus harus dipan dipantau tau dan dan ditanggulangi.
P"mili+an anti)ioti$ s"*ara "m(iris Penggu Penggunaan naan antibiot antibiotik ik yang yang tepat tepat merupak merupakan an kunci kunci utama utama keberhas keberhasilan ilan pengoba pengobatan. tan. &erapi &erapi antibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia yang diduga disebabkan oleh bakteri. +amun in%ormasi de%initi% mengenai mengenai mikroorganisme penyebab penyebab biasanya tidak diketahui diketahui oleh karena tidak tersedianya u#i laboratorium cepat untuk mendeteksi penyebab maka pemilihan antibiotik di dasark dasarkan an atas atas peng pengala alaman man empiri empirik k 16. 16. 8mumny 8mumnya a pemil pemilih ihan an antibi antibioti otik k empiri empiris s berda berdasa sarka rkan n kemungkinan kemungkinan etiologi penyebab dengan dengan mempertimbangkan mempertimbangkan umur pasien keadaan klinik dan %aktor epidemiologik epidemiologik 1. Untu$ (n"umonia ra3atjalan Pada Pada pneumonia pneumonia ringan rawat!#al rawat!#alan an dapat diberikan diberikan antibiot antibiotik ik lini pertama pertama secara secara oral misalnya deriat penisilin atau kotrimoksa5ol. Pada pneumonia ringan berobat #alan dapat diberikan antib antibiot iotik ik tungg tunggal al oral dengan dengan e%ekti% e%ekti%ita itas s mencap mencapai ai B0-. Pene Penelit litian ian multise multisente nterr di Pakista Pakistan n menemukan bahwa pada pneumonia rawat #alan amoksisilin dan kotrimoksa5ol " kali sehari adalah sama!sama e%ekti% . $moksisilin diberikan "< mgEkg : kotrimoksa5ol (4 mgEkg &P! "0 mgEkg sul%ametoksa5ol) sul%ametoksa5ol) (6). akrolid baik baik eritromisin maupun maupun makrolid baru baru dapat digunakan digunakan sebagai terapi terapi alternati% alternati% beta!laktam untuk pengobatan inisial pneumonia dengan pertimbangan adanya aktiitas ganda terhadap pneumoniae pneumoniae dan bakteri atipik. e#auh e#auh ini makrolid masih merupakan alternati% alternati% terapi antibiotik inisial untuk pneumonia anak Untu$ (n"umonia ra3atina( eba ebaga gaii antib antibiot iotik ik lini lini pertam pertama a dapat dapat dipakai dipakai antib antibio iotik tik golong golongan an beta beta laktam laktam atau kloram%en kloram%enikol ikol namun namun pada pneumonia pneumonia yang tidak tidak responsi responsi%% terhada terhadap p beta laktam laktam !kloram%e !kloram%eniko nikoll dipakai antibiotik lain seperti gentamisin amikasin se%alosporin dll sesuai dengan petun#uk etiologi yang ditemukan. ditemukan. &erapi antibiotik harus diteruskan diteruskan selama , sampai sampai 10 hari pada pasien pasien dengan pneumonia tidak terkomplikasi meskipun tidak ada studi kontrol mengenai lama yang optimal terapi antibiotik 1<. Pada Pada neonatus neonatus dan bayi bayi kecil kecil terapi awal antibiot antibiotik ik intra ena harus harus dimulai sesegera sesegera mungkin. 7leh karena kemungkinan adanya sepsis dan meningitis maka diberikan antibiotik spektrum luas seperti beta!laktamEklaulanat dan aminoglikosid atau se%alosporin generasi ketiga ,"31<. ila keadaan sudah stabil antibiotik dapat diganti dengan antibiotik oral selama 10 hari. Pada balita balita dan anak yang yang lebih besar antibiotik antibiotik yang direkomendasi direkomendasikan kan adalah antibiotik beta beta!l !lak akta tam m deng dengan anEa Eata tau u tanp tanpa a kla klaul ulan anat at:: pada pada kasu kasus s yang yang lebi lebih h bera beratt dibe diberi rika kan n beta beta!! laktamEklaulanat laktamEklaulanat kombinasi dengan dengan makrolid makrolid baru intraena intraena atau se%alosporin se%alosporin generasi generasi ketiga. ketiga. ila keadaan tidak demam atau sudah stabil antibiotik diganti dengan antibiotik oral dan berobat #alan. Di berbagai 2umah akit di 'ndonesia pneumonia rawat!inap diberikan antibiotik beta!laktam ampisilin ampisilin atau amoksisil amoksisilin in kombinas kombinasii dengan dengan kloram%en kloram%enikol ikol.. /ey5ulla /ey5ullah h dkk melapork melaporkan an e%ektiit e%ektiitas as pemberian antibiotik antibiotik pada anak dengan dengan pneumonia berat berat usia " > "4 bulan antara Penisilin Penisilin intra ena ( "< 000 8Ekg 8Ekg setiap setiap 4 #am) #am) plus kloram%e kloram%eniko nikoll (1< mgEkg mgEkg setiap setiap 6 #am) dibandin dibandingkan gkan dengan se%triakson se%triakson intra ena ( <0 mgEkg mgEkg setiap 1" 1" #am) yang diberikan diberikan selama 10 hari ternyata ternyata didapatkan sama e%ekti%nya. +amun +amun banyak banyak penelit penelitii melaporka melaporkan n adanya adanya resistens resistensii treptok treptokokus okus pneumonia pneumoniae e dan emo%ilus emo%ilus in%luen5a in%luen5ae e sebagai sebagai mikroorga mikroorganism nisme e paling paling penting penting penyeba penyebab b pneumoni pneumonia a pada anak anak terhadap terhadap kloram%enikol (astro De Fuan artin) artin)
'OMPLI'ASI *omplikasi pneumonia pneumonia pada anak yang dapat ter#adi ialah empiema torasis perikarditis purulenta pneumotoraks pneumotoraks atau in%eksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta. 9mpiema torasis merupakan merupakan komplikasi paling sering ter#adi pada pneumonia bakteri. 9
'lten 'lten / dkk melap melapork orkan an kompli komplikas kasii miokar miokardit ditis is (teka (tekanan nan sistol sistolik ik entri entrikel kel kanan kanan menin meningka gkat t kreatinin kinase kinase meningkat meningkat dan dan gagal gagal #antung) #antung) pada seri seri pneumonia pneumonia anak anak usia "!"4 bulan bulan cukup tinggi. 7leh karena karena miokarditis merupakan merupakan keadaan keadaan yang %atal maka dian#urkan dian#urkan melakukan deteksi deteksi dengan teknik yang noninasi% seperti 9* ekokardiogra%i dan pemeriksaan en5im.
'EPUSTA'AAN 1. 7E8+'@9/ F7'+& &$&99+&. anagement o% Pneumonia in @ommunity ettings &he 8nited +ations @hildrenGs /undEorld ealth 7rgani5ation +ew Hork enea "004 ". 82;9' *99$&$+ +$'7+$= "001 =aporan tudi ortalitas "001Pola Penyakit Penyebab *ematian di 'ndonesia adan Penelitian dan Pengembangan *esehatan Departemen *esehatan 2' "00" 3. 7 4. uideline %or &he Diagnosis and anagement o% @ommunity $cIuired Pneumonia Pediatric $lberta edical $ssociation "001. <. ;irkki 2 Fuen & 2ikalainen endstrom 9 ertsola F 2uuskanen 7. Di%%erentiation Di%%erent iation o% bacterial and iral pneumonia in children &horaJ "00": <, 43 !441. 6. 7pstapchuk 2oberts D addy 2. @ommunity!$cIuired @ommunity!$cIuired Pneumonia in 'n%ants and @hildren. $m /am Physician "004 ,0 BB!B0. ,. . 2adkowski et al. @hlamydia pneumoni pneumoniae ae in in%ants 2adiography 2adiography in 1"< cases. $F2 (1B1) dikutip dari ;an den orre. B. ;an den orre @ Dab Dab ' al%root $ +aessens +aessens $. ubclinical 'n%antile 'n%antile @hlamydia trachomatis Pulmonary 'n%ection. Pediat Pulmonol. 1BB3 1< "63 > "6<. 10. 11. 1". 7ermann @ ockrider =angston @. eere +ecroti5ing Pneumonitis Pneumonitis in a @hild with ycoplasma Pneumoniae Pneumoniae 'n%ection . Pediat Pulmonol (1BB,) "4 61 > 6< 13. @unningham $/ Fohnston = Fulious $ =ampe /@ ard 9. @hronic @hlamydia pneumoniae in%ection and asthma eJacerbations eJacerbations in children. 9ur 2espir F (1BB) 11 34< > 34B 14. Fohnston =. &he 2ole o% ;iral and $typical acterial Pathogens in $sthma Pathogenesi Pathogenesis. s. Pediat Pulmonol Pulmonol (1BBB) upl upl 1 141 141 > 143 0orr"a AG AG tarke F2. acterial pneumonia. 'n @hernick ; oat &/ *endig 9= eds. *endigGs Disorders o% the 2espiratory &ract in @hildren. 6th ed. Philadelphia. aunders @o: 1BB4
'maging o% the +ewborn 'n%ant and Houng @hild. altimore illiam and ilkins: 1BB,10!1"< 1BB,10!1"< handari + ahi 2 &ane#a trand & olbak * 8lik 2 F ommer%elt han *. 9%%ect o% routine 5inc supplementation on pneumonia pneumonia in children aged 6 months to years randomi5ed controlled trial in an urban slum "00" siao lack!Payne @ @ampbell D. Pediatric @ommunity!$cIuired @ommunity!$cIuired Pneumonia Pneumonia Pulmonary and @ritical @are 8pdate $merican @ollege o% @hest Physicians "004 httpEEwww.chestnet.orgEeducationEonlineEpccuEol1"6" @$&@8P tudy roup roup @linical @linical e%%icacy o% co!trimoJa5ole ersus amoJicillin twice daily %or treatment o% pneumonia a randomi5ed controlled clinical trial in Pakistan. $rch Dis @hild "00": 6 113 > 11. 7gle F $nderson $ 'n%ections acterial K pirochaetal dalam @urrent Pediatrics Pediatrics Diagnosis K &reatment &reatment ay et al editor 16 th ed.hal. 11<1!1164 "003 =ange edical ooks Ecraw ill +ew Hork. =ynch & ouin =arson @ Patenaude H. Does the lateral radiograph help pediatric emergency physicians diagnose pneumoniaL. $ randomi5ed clinical trial. $cad 9merg ed. 11 6"< > 6"B. ("004) ra%akou 7 oustaki &solia *aa5arakis 9 athioudakis F /ret5ayas $ +icolaidou P *arpathios *arpathios &. @an chest chest M!ray predict pneumonia pneumonia seerity L. Pediatr Pulmonol. 3 46< > 46B ("004) 'lten / enocak / ?orlu P &e5ic &. @ardioascular @ardioascular changes in children with pneumonia. &urk F Pediatr 4< 306!310 ( "003) Dilber 9 @akir *alyoncu 7kten $. @!reactie protein a sensitie marker in the management o% treatment response in parapneumonic parapneumonic empyema o% children. &urk F Pediatr. 4< 311! 314.("003)
11
