PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAESAN Jl. Raya Jember – Bondowoso No. 43 ( 0332) 426381 (0332) Email:
[email protected],Website:
[email protected], Website: http://puskesmas-maesan.blogspot.com
BONDOWOSO KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAESAN NOMOR : 440/………/430.10.2.12/2014 TENTANG IDENTIFIKASI KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD), KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) DI PUSKESMAS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS MAESAN Menimbang
:
a.
bahwa dalam rangka pelaksanaan indikator mutu klinis dan keselamatan pasien Puskesmas yang telah ditetapkan diperlukan kecermatan dalam Identifikasi Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
b.
bahwa untuk maksud pada huruf
a,Identifikasi Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNCdi Puskesmas ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas Maesan Kabupaten Bondowoso.
Mengingat
:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen; 2. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54,Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952); 4. Peraturan Pemerintah Republik IndonesiaNomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien... -2-
Pasien Rumah Sakit; 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat KesehatanMasyarakat; 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 432/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Di Rumah Sakit; 8. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No 11 tahun 2005 tentang Pelayanan Publik di Jawa Timur; MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA
: : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANGIDENTIFIKASI
KEJADIAN
TIDAK
DIINGINKAN
(KTD),
KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA (KPC) MAUPUN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) DI PUSKESMAS; KEDUA
: Untuk
menghindari
terjadinya
KTD,
KPC,
KNC
dalam
menjalankan tugasnya seluruh karyawan Puskesmas wajib mengikuti Standar Operasional Prosedur
(SPO) yang telah di
tetapkan; KETIGA
: Petugas Pelayanan mampu mengidentifikasi KTD, KPC, KNC dan tanggap terhadap adanya Insiden KTD, KPC, dan KNC serta kejadian sentinel;
KEEMPAT
: Jenis-jenis KTD, KPC, KNC termuat dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KELIMA
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau perubahan dalam
surat
keputusan
ini
akan
dilakukan
perbaikan
sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di: Maesan Pada tanggal : 05 Nopember 2014 KEPALA PUSKESMAS MAESAN
Drg. CICIK NORMA ISA NIP. 197001225 200604 2 009
Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAESAN NOMOR: 440/………/430.10.2.12/2014 Tanggal : 05 Nopember 2014
A.Pengertian 1. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien; 2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien; 3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden; 4. Kejadian Sentinel adalahsuatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; 5. Kepala Puskesmas adalah Kepala Puskesmas Maesan Kabupaten Bondowoso; 6. Puskesmas adalah Puskesmas Maesan Kabupaten Bondowoso. B. Daftar Insiden Keselamatan Pasien/Indikator KTD,KPC dan KNC
NO 1
2
3
UNIT PELAYANAN Unit Gawat Darurat Ruangan Tindakan
Instalasi Rawat Inap
INDIKATOR
JENIS
Insiden Kesalahan Identifikasi Kegawatdaruratan Insiden Kesalahan Transportasi pasien Insiden Kesalahan Identifikasi Pasien
KTC/KTD
Insiden Kesalahan Jenus operasi Insiden kesalahan posisi Insiden tertinggalnya kain kasa Insiden operasi tanpa spesialis anestesi Insiden kesalahan diagnosis pra operasi Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan kesalahan penempatan ETT Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad yang benar Insiden pasien jatuh
KTC/KTD KNC/ KTD KTD KTD KNC/ KTD KTD
Insiden infus blong Insiden trauma elektrik Insiden kesalahan jumlah pemberian obat Insiden kesalahan pemberian informasi kepada dokter Insiden kesalahan cara pemberian obat Insiden kesalahan dosis obat Insiden kesalahan pencampuran obat Insiden kesalahan sampling
KTD KTD KNC/ KTD
KTC/KTD KTC/KTD
KTD KTD
KNC/ KTD KNC/ KTD KNC/ KTD KNC/ KTD KNC/ KTD
-2-
NO
UNIT PELAYANAN
4
Dapur
5
Laboratorium
6
7
Kamar Obat
Rawat Jalan
INDIKATOR Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sample Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan sample darah Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang Insiden luka bakar akibat buli buli panas Insiden kesalahan jenis diet Insiden kesalahan sediaan diet khusus Insiden tercemarnya makanan Insiden kesalahan penyediaan sample Insiden kesalahan menginput hasil Insiden kesalahan pengoperasian alat Insiden kesalahan pencampuran reagen Insiden kesalahan golongan darah Insiden kesalahan jenis darah Insiden kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan Insiden kesalahan pengambilan sampel Insiden perbedaan hasil skrining Peletakan reagen tidak pada tempatnya Bahan tanpa label Insiden kesalahan pembacaan resep Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat jalan Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat inap Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat pada pasien rawat jalan Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat pada pasien rawat inap Insiden kesalahan dosis obat Insiden penggunaan antibiotik ganda Insiden reaksi alergi obat Obat tanpa label waktu expired Obat NORUM yang tidak disimpan pada tempatnya Obat high alert tanpa label keterangan Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan resep Persediaan obat yang tidak lengkap Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan Insiden luka bakar akibat diatermi Insiden luka akibat terapi dingin Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan
JENIS KNC/ KTD KTD KTD KTD KTC/ KTD KTD KTD KTD KNC/ KTD KTC/KNC/KTD KTC/KNC/KTD KNC/ KTD KNC/ KTD KNC/ KTD KTC/KNC/KTD KTD KPC KPC KNC/ KTD KTC/ KTD KTC/ KTD KTC/ KTD
KTC/ KTD
KNC/ KTD KNC/ KTD KTD KPC KPC KPC KPC KPC KTC/ KTD
KTD KTD KTC/ KTD
=3=
NO 8
9
10
UNIT INDIKATOR PELAYANAN Rekam Tulisan tangan yang tidak terbaca pada Medis/Pendafta rekam ran Keslahan Kesalahan Identifikasi Pasien Pemeliharaan Kabel listrik yang terbuka sarana Prasaranan Puskesmas Alat yang tidak dikalibrasi Keseluruhan Jumlah petugas yang tidak sebanding Unit sarana dengan beban pekerjaan (understaff) Pelayanan Jumlah medis dan paramedis yang tidak sebanding dengan jumlah pasien Lantai licin Tempat sampah tanpa label Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan benar Kursi roda tanpa rem Identifikasi pasien yang tidak lengkap Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsinya Peralatan Medis yang tidak stand by atau tidak siap pakai Insiden Kebocoran Gas
JENIS KTD
KTC/ KTD KTD
KTC/ KTD KTD
KTD KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC
Ditetapkan di: Maesan Pada tanggal : 05 Nopember 2014 KEPALA PUSKESMAS MAESAN
Drg. CICIK NORMA ISA NIP. 197001225 200604 2 009
