PEDOMAN PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD), KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC), KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) A. PENDAHULUAN Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan untuk tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Tujuan dari ditetapkannya
sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong
perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan sehingga kejadian yang tidak diharapkan dapat dicegah melalui perencanaan pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya. Secara terminologi dapat dijabarkan sebagai berikut: 1. Insiden keselamatan pasien ( patient safety Incident): setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien 2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah 3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC): suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” (misal pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan over dosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan anti dotenya)
4. Kejadian Potensial cidera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. 5. Kejadian sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi bagian tubuh yang salah 6. Sembilan solusi keselamatan pasien di puskesmas: a) Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan yang mirip b) Pastikan identifikasi pasien dalam pemberian obat, tindakan, cairan / tranfusi dan c) d) e) f) g) h) i)
laboratorium Komunikasi secara benar saat serah terima / pengoperan pasien Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar Kendalikan cairan elektrolit pekat Pastikan akurasi pemberian obat pada saat pengalihan pelayanan Hindari salah kateter dan salah sambung slang Gunakan alat injeksi sekali pakai Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosocomial
B. TEMA Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera akan meningkatkan mutu pelayanan medis. C. TUJUAN a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas b. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat c. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera di Puskesmas d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi penanggulangan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera D. SASARAN a. Puskesmas b. Puskesmas Pembantu c. Poskesdes d. Posyandu E. BENTUK KEGIATAN Penanganan terhadap terjadinya kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera adalah sebagai berikut : 1. Identifikasi kasus, pencatatan di dalam buku KTD, KNC, KPC 2. Mengisi formulir pelaporan insiden yang telah disediakan
3. Setelah selesai mengisi buku insiden dan formulir pelaporan insiden segera serahkan kepada atasan langsung pelapor ( koordinator unit) 4. Koordinator unit memeriksa buku insiden dan formulir pelaporan insiden kemudian melakukan grading resiko terhadap insiden yang dilakukan 5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut: a. Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu b. Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu c. Grade kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim manajemen mutu puskesmas, waktu maksimal 45 hari. d. Grade merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim manajemen mutu puskesmas, waktu maksimal 45 hari. 6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim PMKP Puskesmas. 7. Tim PMKP berkoordinator dengan tim manajemen mutu puskesmas untuk menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan atau RCA dengan melakukan Regrading. 8. Untuk grade kuning atau merah tim manajemen mutu puskesmas akan melakukan analisis akar masalah/ Root Cause Analysis (RCA) 9. Setelah melakukan RCA tim mutu puskesmas akan membuat laporan dan merekomendasi untuk perbaikan sehingga mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada kepala puskesmas . 11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait. 12. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim manajemen mutu puskesmas. Adapun cara menetapkan grading untuk menentukan tindak lanjut investigasi dan analisis yang akan dilakukan adalah menggunakan ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO. Penilaian matriks risiko bertujuan untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. a. Dampak Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal, seperti tabel berikut.
Tabel Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/Severity
Tingkat Risiko
Deskripsi
Dampak
1
Tidak Signifikan
Tidak ada cedera
2
Minor
3
Moderat
4
Mayor
5
Katastropik
Cedera ringan mis. luka lecet Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Cedera sedang mis. luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorok/psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit Setiap kasus yang memperpanjang waktu perawatan Cedera luas/berat mis. Cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorok/psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
(Sumber: Pedoman Pelaporan IKP PERSI) b.
Probabilitas Penilaian tingkat probabilitas adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi, seperti tabel berikut.
Tabel Penilaian Probabilitas/Frekuensi Tingkat Risiko
Deskripsi
1
Sangat jarang/Rare (>5 thn/kali )
2
Jarang/Unlikely (2-5 thn/kali )
3
Mungkin/Possible (1-2 thn/kali )
4
Sering/Likely (beberapa kali/thn )
5
Sangat sering/Almost certain (tiap minggu/bulan)
(Sumber: Pedoman Pelaporan IKP PERSI) Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan dalam Tabel Matriks. Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. SKOR RISIKO SKOR RISIKO = Dampak X
Untuk menentukan skor risiko, digunakan matriks grading risiko seperti tabel berikut. 1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri 2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan 3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
Tabel Matriks Grading Risiko
Probabilitas
Sangat sering terjadi (tiap minggu/bulan)
Tidak Signifikan
Minor
Moderat
Mayor
Katastropik
1
2
3
4
5
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
5 Sering terjadi (beberapa kali/thn ) 4 Mungkin terjadi (1-2 thn/kali ) 3 Jarang terjadi (2-5 thn/kali ) 2 Sangat jarang terjadi (>5 thn/kali )
1 (Sumber: Pedoman Pelaporan IKP PERSI)
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna bands risiko. Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah, dimana warna akan menentukan investigasi yang akan dilakukan. Bands Biru dan Hijau
: Investigasi sederhana
Bands Kuning dan Merah
: Investigasi Komprehensif / RCA
