Form Ktd Kpc Knc Ktc

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di Puskesmas Puskesmas Kedung Banteng RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL  ! " #AM

LAPORAN INSIDEN I. DATA PASIEN Nama

$INTERNAL%

& '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''' No RM & ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' Ruangan & ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' (mu)* &  +- .u/an  0 - .u/an 1 - ta2un  0 - ta2un 1 3 ta2un  0 3 ta2un 1 -3 ta2un  0 -3 ta2un 1 4+ ta2un  0 4+ ta2un 1 53 ta2un  0 53 ta2un #en6s ke/am6n &  Lak6/ak6  Pe)em7uan Penanggung .6a8a 7as6en &  P)6.ad6  Asu)ans6 S9asta  ASKES Peme)6nta2  Pe)usa2aan*  #AMKESMAS  #AMKESDA Tangga/ Masuk 7uskesmas & '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' #am '''''''''''''''''''''''''''''''''''''

II. RINCIAN KEADIAN -' Tangga/ dan :aktu Ins6den Tangga/ & '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' #am '''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ' Ins6den & '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''' 4' K);n;/;g6s Ins6den ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''' "' #en6s Ins6den* &  Ke
 Ke
3' O)ang Pe)tama Yang Me/a7;)kan Ins6den*  Ka)8a9an & D;kte) = Pe)a9at = Petugas /a6nn8a  Pas6en  Ke/ua)ga = Pendam76ng 7as6en   Pengun
5' Ins6den te)' Ins6den men8angkut 7as6en &  Pas6en )a9at
%. Tempa# Insiden L;kas6 ke
 La6n /a6n ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' !se"u#kan$

)*. +ni# , Depar#emen #erkai# (ang men(e"a"kan insiden (n6t ke)
)1. Tindakan dilakukan ole- '  T6m & te)d6)6 da)6 & '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''  D;kte)  Pe)a9at  Petugas /a6nn8a ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''

)2. Apaka- ke&adian (ang sama perna- #er&adi di +ni# Ker&a lain3  Ya  T6dak A7a.6/a 8a, 6s6 .ag6an d6.a9a2 6n6' Kapan 3 dan Langka- , #indakan apa (ang #ela- diam"il pada +ni# ker&a #erse"u# un#uk men4ega- #erulangn(a ke&adian (ang sama3 ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''

Pem.uat La7;)an Pa)a@ Tg/ La7;)

& ''''''''''''''''''''''''''' '''''''' & ''''''''''''''''''''''''''' '''''''' & ''''''''''''''''''''''''''' ''''''''

Pene)6ma La7;)an Pa)a@ Tg/ te)6ma

& ''''''''''''''''''''''''''' '''''''' & ''''''''''''''''''''''''''' '''''''' & ''''''''''''''''''''''''''' ''''''''

5rading Risiko Ke&adian $D66s6 ;/e2 atasan 7e/a7;)% &  6IR+  7IA+  K+NIN5  MERA7 NB' *  76/62 satu