KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K NOMOR TENTANG PENETAPAN KONDISI POTENSIAL CEDERA, KEJADIAN NYARIS CEDERA, KEJADIA DIHARAPKAN DAN KEJADIAN SENTINEL DI RSUD KOT DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA B
Menim enimb bang ang
: a. b.
Mengingat
bahwa ahwa pene enetap tapan KPC, KPC,K KNC,K NC,KTC TC,K ,KT TD, dan dan Keja Kejadi dian an Sent Sentin inel el pada ada bertujuan untuk meningkatkan ke"elamatan pa"ien# bahw bahwa a dengan dengan meng menget etahu ahuii ma$am ma$am%ma %ma$a $am m kejad kejadia ian n KPC,K KPC,KNC NC,KT ,KTC, C, dapat mengurangi atau menghindari terjadin&a kejadian atau "itua" mengakibatkan harm (pen&akit, (pen&akit, $edera, $a$at, kematian, dll) pada RSUD Kta !gr.
$.
bahw bahwa a berda berda"a "ark rkan an pert pertim imba bang ngan an "eba "ebaga gaim imana ana dim dimak ak"u "ud d pada pada hu KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentinel di RSUD Kta !gr m Sakit#
: +.
Undang%Undang Republik n ndne"ia N Nmr --- ta tahun / //0 te te Republik ndne"ia tahun //0 Nmer +23,Tambahan 1embaran Ne
.
Unda Undang ng Unda Undang ng Nme Nmerr 0 Tahu Tahun n ////- tent tentan ang g Prak Prakti tik k Ked Kedkt kter er Nmer --3+ )
3.
Unda Undang ng Unda Undang ng Nm Nmer er 35 35 Tahu Tahun n //0 //0 tent tentang ang Ke" Ke"eh ehat atan an (1e (1emb mbag ag Nmer +--,tambahan 1embaran Negara Republik ndne"ia Nmer 2
-.
Peratu Peraturan ran Menter Menterii Ke"eh Ke"ehata atan n Nm Nmrr : +20 b'Menk b'Menke"' e"'SK' SK'Per Per'' ''+00 +00
2.
Keputu Keputu"an "an Mentri Mentri Ke"ehat Ke"ehatan an Nmer Nmer +333'M +333'Menk enke"' e"'SK' SK'7 7'+0 '+000 00 te
5.
Keputu"an Menteri Nmr : 44'Menke"'SK'8'// tantang Pe ( 9"pital b& law")
4.
Peraturan Mentri Ke"ehatan Nmer +50+'MNKS'PR'8'/++ Rumah Sakit
6.
Pera Peratur turan an Daer Daerah ah Kta Kta !g !grr Nm Nmrr 2 Tahu Tahun n /+3 /+3 tent tentang ang R (1embaran Daerah Kta !gr Tahun /+3 Nmr + Seri D) Peraturan ;alikta !gr Nmr 45 tahun /+- tentang Tuga" Pk =abatan Struktural di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kta
0.
MMUTUSK>N Menetapkan Ke"atu
: :
MENETAPKAN KONDISI POTENSIAL CEDERA, KEJADIAN NYARIS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN DAN KEJADIAN SENTI
Kedua
: Penetapan KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentinel di RSUD Kta ! KS>TU terdiri dari De*ini"i KPC,KNC,KTC,KTD, dan Kejadian Sentin terma"uk dalam kndi"i KPC,KNC,KTC,KTD.
>pabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputu"an ini me"tin&a Ketiga Keempat
: : Keputu"an ini berlaku "ejak tanggal ditetapkan dan apabila di kem dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan "ebagaimana me"tin&a. Ditetapkan di !gr pada tanggal, DRKTUR,
Dr. DEWI BASMALA, MARS.
Lampiran
N. +.
KPC : Kndi"i &ang "angat berpten"i untuk menimbulkan $edera, tetapi belum terjadi in"iden KNC : Suatu ke"alahan akibat melak"anakan "uatu tindakan'commission ) atau tidak mengambil tindakan &ang "eharu"n&a diambil (mi""in). ?ang dapat pa"ien, tetapi $edera "eriu" tidak terjadi, karena @keberuntunganA. KTC : n"iden &ang "udah terpapar ke pa"ien, tetapi tidak timbul $edera. KTD : Suatu kejadian &ang tidak diharapkan &ang mengakibatkan $edera pa"ien akibat melak"anakan "uatu tindakan atau tidak mengambil tindakan &ang "eharu"n&a diambil, dan bukan karena pen&akit da"arn&a atau kndi"i pa"ien. Cedera dapat diakibatkan leh ke"alahan medi" atau ke"alahan medi" karena tidak dapat di$egah Kejadian Sentinel : Suatu KTD &ang mengakibatkan kematian atau $edera "eriu", kehilangan *ung"i "e$ara permanen &ang tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah pen&akit atau kndi"i &ang menda"ari. NST>1>S
NDK>TBR
n"tala"i awat n"iden ke"alahan identi*ika"i kegawat darurat daruratan
=NS KTC' KTD
n"iden ke"alahan tran"prta"i pa"ien .
3.
n"tala"i kamar n"iden ke"alahan identi*ika"i pa"ien pera"i n"iden ke"alahan jeni" pera"i n"iden ke"alahan p"i"i n"iden tertinggaln&a kain ka"a n"iden tertinggaln&a in"trument n"iden pera"i tanpa "pe"iali" ane"te"i n"iden pera"i dengan kekurangan darah n"iden kn"ulta"i durante pera"i n"iden perlua"an pera"i n"iden ke"alahan diagn"i" pra pera"i n"iden kmplika"i ane"te"i karena erd"i", reak"i ane"te"i, dan ke"alahan penempatan TT Pemakaian alat kauter tanpa pema"angan pad &ang benar n"tala"i Rawat nap
n"iden pa"ien jatuh n"iden in*u" blng n"iden trauma elektrik n"iden ke"alahan jumlah pemberian bat n"iden ke"alahan pemberian in*rma"i kepada Dkter n"iden ke"alahan $ara pemberian bat n"iden ke"alahan d"i" bat n"iden ke"alahan pen$ampuran bat n"iden ke"alahan "ampling n"iden ke"alahan identi*ika"i pa"ien pada "aat pengambilan "ample n"iden ketidak tepatan teknik pengambilan "ample darah n"iden ke"alahan per"iapan pemerik"aan Penunjang n"iden ke"alahan per"iapan pera"i n"iden luka bakar akibat buli buli pana"
-.
n"tala"i radilgi
KTC' KTD KTC' KTD KNC' KTD KNC' KTD KTD KTD KTD KTD KPC KTD KNC' KTD KTD
KTD
KTD KTD KTD KNC' KTD KNC' KTD KNC' KTD KNC' KTD KNC' KTD KNC' KTD KNC' KTD KTD KTD KTD KTD
n"iden ke"alahan p"i"i pemerik"aan
KTC' KTD
n"iden ke"alahan memberikan ha"il
KTC' KTD
pemerik"aan n"iden ketidak"e"uaian antara *t thraE dengan ha"il ek"perti"e n"iden reak"i bat kntra" n"iden ke$alakaan pa"ien akibat pemberian bat penenang &ang melebihi d"i" 2.
n"tala"i iFi
5.
n"tala"i 1abratrium
KTD KTD KTD
n"iden ke"alahan jeni" diet n"iden ke"alahan "ediaan diet khu"u" n"iden ter$emarn&a makanan
KTC' KTD KTD KTD
n"iden ke"alahan pen&ediaan "ample
KTD
n"iden ke"alahan menginput ha"il
KNC' KTD KTC'KNC' n"iden ke"alahan pengpera"ian alat KTD KTC'KNC' n"iden ke"alahan pen$ampuran reagen KTD n"iden ke"alahan glngan darah KNC' KTD n"iden ke"alahan jeni" darah KNC' KTD Ke"alahan men&aikan ha"il pemerik"aan KNC' KTD KTC'KNC' n"iden ke"alahan pengambilan "ampel KTD n"iden kejadian reak"i tran"*u"i darah KTD n"iden perbedaan ha"il "krining KTD Peletakan reagen tidak pada tempatn&a KPC !ahan tanpa label KPC 4.
n"tala"i
n"iden ke"alahan pemba$aan re"ep n"iden ke"alahan pen&erahan bat pada pa"ien n"iden ke"alahan pen&erahan bat pada pa"ien n"iden kelebihan' kekurangan pen&erahan bat pada pa"ien rawat jalan n"iden kelebihan' kekurangan pen&erahan bat pada pa"ien rawat inap n"iden ke"alahan d"i" bat n"iden penggunaan antibitik ganda n"iden reak"i alergi bat Bbat tanpa label waktu eEpired Bbat NBRUM &ang tidak di"impan pada
KNC' KTD KTC' KTD KTC' KTD KTC' KTD KTC' KTD KNC' KTD KTC' KTD KTD KPC KPC
n"iden ke"alahan d"i" bat n"iden penggunaan antibitik ganda n"iden reak"i alergi bat Bbat tanpa label waktu eEpired Bbat NBRUM &ang tidak di"impan pada Bbat high alert tanpa label keterangan Tuli"an tangan &ang tidak terba$a pada penuli"an Per"ediaan bat &ang tidak lengkap 6.
0.
n"tala"i rawat jalan
n"iden kejadian ke"alahan pemakaian alat pemerik"aan n"iden luka bakar akibat diatermi n"iden luka akibat terapi dingin n"iden kejadian ke"alahan pemakaian alat pemerik"aan
n"tala"i rekap Tuli"an tangan &ang tidak terba$a pada medik rekam medi"
KNC' KTD KTC' KTD KTD KPC KPC KPC KPC KPC KTC' KTD KTD KTD KTC' KTD
KPC
+/.
n"tala"i pemeliharaan
Kabel li"trik &ang terbuka
KPC
++.
Sarana dan pra"arana
>lat &ang tidak dikalibra"i
KPC
+.
Seluruh n"tala"i
=umlah petuga" &ang tidak "ebanding dengan beban pekerjaan (under"ta**) =umlah perawat &ang tidak "ebanding dengan jumlah pa"ien 1antai li$in Tempat "ampah tanpa label >lat medi" tanpa keterangan pemeliharaan =arum "untik &ang tidak dibuang pada "a*et& bE Pinggiran tempat tidur &ang tidak terpa"ang dengan benar Kur"i rda tanpa rem denti*ika"i pa"ien &ang tidak lengkap =umlah petuga" &ang tidak "ebanding dengan beban pekerjaan (under"ta**) =umlah perawat &ang tidak "ebanding dengan jumlah pa"ien
KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC
KPC
Peletakan alat &ang tidak pada tempatn&a Peletakan alat medi" &ang tidak pada tempatn&a Penggunaan branker &ang tidak "e"uai *ung"in&a
N +
3 -
Kejadian Sentinel Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanna alamiah atau kndi"i &ang menda"ar pen&akitn&a. $nth bunuh diri Kehilangan *ung"i utama (majr) "e$ara permanen &ang tidak terkait dengan perjalanan alamiah pen&akit pa"ien atau kndi"i &ang menda"ar pen&akitn&a Salah lka"i, "alah pr"edur, "alah pa"ien pera"i Pen$ulikan ba&i atau ba&i &ang dipulangkan ber"ama rang &ang bukan rang tuann&a.
KPC KPC KPC
