Plan de Cuidados para pacientes con deterioro de la integridad cutánea y/o tisular
Definición: Plan que se aplicará a los pacientes en la unidad de urgencias con algún problema en su integridad cutánea o tisular; en el primer caso nos referiremos a curas de heridas y en el segundo a curas con suturas.
Valoración: En nuestro hospital se sigue el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson: • • • • • • • • • • • • • •
1 – Oxigenación; Respiración 2 - Alimentación e hidratación. 3 - Eliminación Elimi nación de los productos de desecho del organismo. 4 - Moverse y mantener una posición adecuada. 5 - Sueño y descanso. 6 - Seleccionar la vestimenta adecuada. 7 - Termorregulación. 8 - Mantener la higiene; Piel 9 – Seguridad; Evitar los peligros del entorno. 10 - Comunicarse con otras personas 11 - Vivir según sus valores y creencias. 12 - Trabajar y sentirse realizado. 13 - Participar en actividades recreativas. 14 - Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.
- Vigilar coloración coloración de la piel. (se busca afectación isquémica )
8 – Piel; Mantener la higiene. - Estado de piel y mucosas (se valora la higiene, para realización de lavado quirúrgico de las heridas ) 9 – Seguridad; Evitar los peligros del entorno. fundamental para evitar riesgo con la anestesia o - Es alérgico alérgico a algo algo ? ( fundamental medicación ) - Nivel de dolor dolor (expresado por el paciente en una escala Ej. de 1 a 10; observar también signos como: máscara facial, conducta expresiva… ) - Está inmunizado con la vacuna vacuna antitetánica antitetánica ? ( se tendrá que poner en caso negativo y cuando las circunstancias lo requieran ) 10 - Comunicarse con otras personas - Tiene algún problema para comunicarse ?: déficit sensorial, cognitivo cognitivo o de idioma (necesario para valoraciones de otros items ) - Tiene sensación sensación de nerviosismo y no sabe porque porque ? ( nos orientaría hacia el ). diagnostico de Ansiedad ). - Tiene miedo por algo en concreto concreto ?: agujas, bisturí, sala de curas, sangre, sangre, batas… (nos orientaría hacia el diagnóstico de Temor )
El realizar esta valoración no quiere decir que el paciente no presente otros items importantes a los
Se podría realizar una hoja con los items a valorar para r ealizar esta fase de forma sistemática, segura y rápida:
Valoración para Deterioro de integridad cutánea y/o tisular
Signos vitales : T.A.: Sat. O2:
%;
mm de Hg; F.C.:
Temperatura:
L/min F.R.:
R/ min
ºC
Algún problema de comunicación ?:
.
Nivel de dolor (1 escaso – 10 muy intenso):
.
Alergias:
.
Diagnósticos: Elegiremos los más concretos que aparecen en estos casos, pudiendo elegir posteriormente cuales presenta nuestro paciente en concreto. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Deterioro de la integridad cutánea; 00046 Deterioro de la integridad tisular; 00044 Dolor agudo; 00132 Ansiedad; 00146 Temor; 00148 Riesgo de infección; 00004 Riesgo de disfunción neurovascular periférica; 00086
Justificación: 1. Deterioro de la integridad cutánea; 00046: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas . RC (relacionado con; factores causales o relacionales ): - Factores mecánicos: mecánicos: cortes, presión, presión, cizallamiento, abrasión… abrasión… - Quemaduras. MP (manifestado por; signos síntomas, manifestaciones ): Alteración de la superficie de la piel (epidermis)
4. Ansiedad; 00146: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal se alerta que advierte de un peligro inminente y per mite al individuo tomar medidas para afrontarlo. En principio elegiremos este diagnóstico cuando la persona siente un nerviosismo, inquietud, desasosiego sin saber la causa que lo provoca.
RC: - Cambio en el estado de salud - Entorno físico - Crisis situacional situacional o de maduración - Estrés - Amenaza al autoconcepto autoconcepto MP: - Agitación - Movimientos extraños - Inquietud - Sobreexcitación - Voz temblorosa - Aumento de la respiración y/o del pulso - Dilatación pupilar - Dolor abdominal - Aumento de transpiración Tensión facial
- Traumatismo - Destrucción tisular y aumento de la exposición exposición ambiental
7. Riesgo de disfunción disfunción neurovascular neurovascular periférica; 00086: Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad. Elegiremos este diagnóstico cuando cuando podamos preveer la posibilidad de complicaciones complicaciones por compresión de nervios o vasos sanguíneos.
FR: - Compresión mecánica. - Inmovilización. - Fracturas
Resultados: 1. Curación de herida: por segunda segunda intención; intención; 1103: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta. Para diagnóstico: 00046
Indicadores posibles: - 110320 Formación de cicatriz Escala i: 1: ninguno – 5: extenso - 110321 Disminución del tamaño de la herida Escala i: 1: ninguno – 5: extenso
Para diagnóstico: 00004
Indicadores posibles: - 070305 Supuración purulenta
Escala n: 1: grave – 5: ninguno
7. Perfusión tisular: periférica; 0407: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.
Para diagnóstico: 00086
Indicadores posibles: - 040715 Llenado capilar de los dedos de las manos Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido - 040716 Llenado capilar capilar de los dedos de de los pies Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido - 040706 Sensibilidad Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido
- Sutura; 3620: Aproximación de los bordes de una herida mediante material de sutura estéril y una aguja.
Actividades: - Identificar las alergias a anestésicos, anestésicos, esparadrapos, povidona yodada y/u y/u otras soluciones tópicas. - Remitir las heridas profundas, faciales, articulares o potencialmente infectadas a un médico. - Inmovilizar al niño asustado asustado o al adulto confundido, confundido, según proceda. - Afeitar el vello de las inmediaciones de la herida. - Utilizar una técnica estéril. estéril. - Administrar un anestésico tópico. - Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) interrumpido) más adecuado para la herida. - Limpiar la zona antes antes de aplicar un antiséptico o vendaje. - Aplicar el vendaje, si procede. - Enseñar al paciente a cuidar la línea de sutura, incluyendo los signos y síntomas de infección. - Explicar al paciente cuando se deben quitarse las suturas. suturas. - Programar la visita visita posterior, si procede.
3. Para diagnóstico: diagnóstico: 00132 00132 (Dolor agudo) Posibles Intervenciones: Intervenciones: - Manejo de dolor; 1400 : Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades: - Observar claves no verbales de molestias, molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. - Asegurarse de que el paciente reciba reciba los cuidados analgésicos correspondientes. correspondientes.
-
Crear un ambiente que facilite la confianza. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Apoyar el uso de mecanismos de defensa defensa adecuados. Determinar la capacidad de toma de decisiones decisiones del paciente. paciente. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. relajación. Observar si hay signos verbales y no no verbales de ansiedad. ansiedad.
5. Para diagnóstico: diagnóstico: 00148 00148 (Temor) Posibles Intervenciones: Intervenciones: - Apoyo emocional; 5270: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. Actividades: - Comentar la experiencia experiencia emocional con el paciente. paciente. - Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo. - Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo. - Apoyar el uso de mecanismos de defensa defensa adecuados. - Ayudar al paciente a reconocer sentimientos sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. tristeza. - Escuchar las expresiones expresiones de sentimientos y creencias. - Favorecer la conversación o el llanto como medio medio de disminuir la respuesta emocional. - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
6. Para diagnóstico: diagnóstico: 00004 00004 (Riesgo de infección) Posibles Intervenciones: Intervenciones: - Control de infecciones; 6540: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos. Actividades: - Enseñar al personal de cuidados el lavado lavado de manos apropiado. - Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, manos, si procede. - Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
8. Para AA. Indirectas: (Intervenciones no realizadas en relación con algún diagnóstico ) Posibles Intervenciones: - Documentación; 7920: Registro de los datos pertinentes del paciente en una historia clínica. Actividades: - Registrar las valoraciones de cuidados, cuidados, diagnósticos de enfermería, intervenciones intervenciones de enfermería y los resultados de los cuidados proporcionados. - Registrar los hallazgos completos en la valoración en registros iniciales. - Cumplir los estándares de la práctica para la documentación documentación en el centro. - Anotar las valoraciones y las actividades actividades de cuidados mediante los formularios / hojas de informes específicos de la institución. - Describir las conductas del paciente de manera manera objetiva y precisa. - Registrar la respuesta del paciente paciente a las intervenciones de enfermería. - Registrar que el médico ha sido informado de los cambios cambios en el estado del paciente.
- Cuidados de enfermería al ingreso; ingreso; 7310: Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.
Actividades: - Presentarse a sí mismo mismo y su función en los cuidados. - Disponer una intimidad adecuada adecuada para el paciente paciente / familia. - Facilitar la información pertinente por escrito. - Mantener la confidencialidad confidencialidad de los datos del paciente. - Obtener las órdenes médicas sobre el tratamiento tratamiento del paciente. - Realizar valoración religiosa al ingreso, si precisa. - Poner en práctica precauciones precauciones de seguridad, si si es preciso. - Realizar la valoración de riesgo al ingresar ingresar (p.ej. Riesgo de caidas, detección de TB, valoración cutánea). - Realizar la Valoración de Enfermería al ingreso. ingreso.
