Pindah Agus Saptanto

Pangkalan Bun, 1 Desember 2010 Nomor Lampiran Perihal

: Lepas : 1 (s (satu) be berkas : Permohonan Pindah Tugas

epada !th" Direktur Direktur #$%D $ultan &manuddin &manuddin Pangkalan Bun di' Pangkalan Bun

!ang !ang bertanda tangan dibaah ini : Nama N&P Pangkat*ol" abatan nak %nit er6a

: Dr" *%$ $PTNT+, $PTNT+, $p" $p" : 1-.111/ 1.0 1 002 : Pe P enata Tk"&, &&&d : $t $ta3 4edis 5ungsional  Dokter $pesialis : #$ # $%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun

Dengan Dengan ini menga6 menga6uka ukan n permoh permohonan onan pindah pindah tugas tugas dari dari #$%D #$%D $ultan $ultan &manud &manuddin din Pangkal Pangkalan an Bun abupat abupaten en otaa otaarin ringin gin Barat Barat Propin Propinsi si alim alimant antan an Tengah engah ke #umah $akit %mum Daerah Tugu #e6o $emarang aa Tengah" Tengah" Dengan alasan sebagai berikut 7 1" Telah Telah beker6a beker6a selama selama 12 (dua belas) belas) tahun di di Propinsi Propinsi alimantan alimantan Tenga Tengah h dan hampir lima tahun enam bulan di #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun 2" $uda $udah h ada ada dokt dokter er peng pengga gant ntii 8ang ang akan akan meng mengga gant ntik ikan an tuga tugass seba sebaga gaii Dokter $pesialis nak di #$%D $ultan &manuddin" " &ngi &ngin n lebi lebih h meng mengem emba bang ngka kan n kari karier er dan dan tant tantan anga gan n di bida bidang ng ilmu ilmu kesehatan anak di aa Tengah 9" Pertim Pertimban bangan gan masala masalah h kelua keluarg rga" a" $ebagai bahan pertimbangan sa8a lampirkan 7 1" 5oto o op8 $ $ al 2" 5oto o op8 $ $ khir " DP' ta tahun te terakhir 9" 5oto 5oto op8 op8 &6a;a &6a;ah h Dokte Dokterr %mum %mum dan dan Dokte Dokterr $pesi $pesial alis is na nak k <" 5oto 5oto op8 op8 $urat $urat etera eterangan ngan kti3 kti3  4ela 4elaksa ksanaka nakan n Tuga Tugass Demikian surat permohonan ini kami a6ukan atas perhatiann8a kami uapkan terima kasih"

Pemohon,

Dr. AGUS SAPTANTO, Sp.A N&P" N&P" 1-.111/ 1-.111/ 1.0 1 002

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA PINDAH DAN TIDAK MENUNTUT JABATAN ATAU FASILITAS LAINNYA

$a8a bertanda tangan dibaah ini : Nama N&P Pangkat*ol" abatan %nit er6a

: Dr" *%$ $PTNT+, $p" : 1-.111/ 1.0 1 002 : Penata Tk"&, &&&d : $ta3 4edis 5ungsional  Dokter $pesialis nak : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun

Dengan ini men8atakan baha sehubungan dengan permohonan pindah sa8a dari Dari PN$ Daerah di Lingkungan Pemerintah abupaten otaaringin Barat Propinsi alimantan Tengah men6adi PN$ Daerah di #$%D Tugu #e6o $emarang aa Tengah, apabila dikabulkan tidak akan menuntut bia8a pindah dan tidak menuntut 6abatan atau 3asilitas lainn8a" Demikian surat pern8ataan ini sa8a buat, untuk bahan pertimbangan permohonan pindah sa8a"

Pangkalan Bun, 1 Desember 2010 !ang membuat Pern8ataan,

Dr. AGUS SAPTANTO, Sp.A N&P" 1-.111/ 1.0 1 002

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN Nomor : #$%"10"12"&"1""""""""""

!ang bertanda tangan dibaah ini : Nama N&P Pangkat*ol" abatan %nit er6a

: Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4 : 1-.0.0/ 20000 1 00: Pembina, &=a : Direktur #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun

4en8atakan dengan sesungguhn8a, Pegaai Negeri $ipil : Nama N&P Pangkat*ol" abatan %nit er6a


Tidak sedang men6alani hukuman disiplin baik tingkat sedang maupun tingkat berat serta tidak sedang men6alani proses pengadilan 8ang terkait dengan tindak pidanaperdata" Demikian surat pern8ataan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestin8a"

Pangkalan Bun, 20 Desember 2010 Direktur #umah $akit %mum Daerah $ultan &manuddin Pangkalan Bun,

Dr. SUYUTI SYAMSUL, MPPM Pembina N&P" 1-.0.0/ 20000 1 00-

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN ATAU TUGAS BELAJAR Nomor : #$%"10"12""""""""""""""&"1





Tidak sedang mengikuti pendidikan ke 6en6ang 8ang lebih tinggi atas bia8a tugas bela6ar dari Pemerintah abupaten otaaringin Barat Demikian surat pern8ataan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestin8a"



SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN Nomor : #$%"10"12""""""""""""&"1"





Tidak sedang men6alani hukuman disiplin baik tingkat sedang maupun tingkat berat serta tidak sedang men6alani proses pengadilan 8ang terkait dengan tindak pidanaperdata" Demikian surat pern8ataan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestin8a"



SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN ATAU TUGAS BELAJAR Nomor : #$%"10"12""""""""""""""&"1





Tidak sedang mengikuti pendidikan ke 6en6ang 8ang lebih tinggi atas bia8a tugas bela6ar dari Pemerintah abupaten otaaringin Barat Demikian surat pern8ataan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestin8a"



epada !th" Bupati otaaringin Barat %p" epala BD ab" otaaringin Barat di' Pangkalan Bun

SURAT PENGANTAR Nomor : #$%"10"12""""""""""&"1"

Bersama ini diteruskan berkas kepegaaian berupa permohonan pindah ker6a Pegaai Negeri $ipil, dibaah ini : Nama N&P Pangkat*ol" abatan nak %nit er6a

: Dr" *%$ $PTNT+, $p" : 1-.111/ 1.0 1 002 : Penata Tk"&, &&&d : $ta3 4edis 5ungsional  Dokter $pesialis : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun

Dari PN$ Daerah di Lingkungan Pemerintah abupaten otaaringin Barat Propinsi alimantan Tengah men6adi PN$ Daerah di #$%D Tugu #e6o $emarang aa Tengah, dengan pertimbangan : 1" 2"

Pada dasarn8a kami tidak keberatan dan dapat men8etu6ui permohonan tersebut" epindahan Pegaai Negeri $ipil tersebut tidak mengganggu kelanaran pelaksanaan tugas di #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun" " $ebelum ada keputusan dari pe6abat 8ang berenang, 8ang bersangkutan tetap melaksanakan tugas di #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun" 9" $aat ini sudah dokter pelamar 8ang akan menggantikan sebagai dokter spesialis nak pada #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun" Demikian surat pern8ataan persetu6uan pindah ini dibuat untuk bahan pertimbangan permohonan pindah 8ang bersangkutan"



Pangkalan Bun, 20 Desember 2010 epada Nomor $i3at Lampiran Perihal

: : : :

#$%"10"12""""""""""""&"1" $egera 1 (satu) berkas Persetu6uan Pindah n" Dr" gus $aptanto, $p" N&P" 1-.111/ 1.0 1 002

!th" Bupati otaaringin Barat %p" epala BD ab" otaaringin Barat di' Pangkalan Bun

Berdasarkan $urat Permohonan Pindah n" Dr" gus $aptanto, $p", N&P" 1-.111/ 1.0 1 002, tanggal 1 Desember 2010, sa8a 8ang bertanda tangan dibaah ini : Nama N&P Pangkat*ol" abatan Bun %nit er6a

: Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4 : 1-.0.0/ 20000 1 00: Pembina, &=a : Direktur #$%D $ultan &manuddin Pangkalan : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun

Dengan ini men8atakan dengan sesungguhn8a, baha PN$ 8ang tersebut dibaah ini : Nama N&P Pangkat*ol" abatan nak %nit er6a

: Dr" *%$ $PTNT+, $p" : 1-.111/ 1.0 1 002 : Penata Tk"&, &&&d : $ta3 4edis 5ungsional  Dokter $pesialis : #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun

Dari PN$ Daerah di Lingkungan Pemerintah abupaten otaaringin Barat Propinsi alimantan Tengah men6adi PN$ Daerah di #$%D Tugu #e6o $emarang aa Tengah, dengan pertimbangan : 1"

Telah beker6a selama 12 (dua belas) tahun di Propinsi alimantan Tengah dan hampir lima tahun enam bulan) di #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun 2" $udah ada dokter pengganti 8ang akan menggantikan tugas sebagai Dokter $pesialis nak di #$%D $ultan &manuddin" " &ngin lebih mengembangkan karier dan tantangan di bidang ilmu kesehatan anak di aa Tengah 9" Pertimbangan masalah keluarga" Demikian surat pern8ataan persetu6uan pindah ini dibuat untuk bahan pertimbangan permohonan pindah 8ang bersangkutan"

Direktur #umah $akit %mum Daerah $ultan &manuddin Pangkalan Bun,


Tembusan : 1" $dr" Dr" gus $aptanto, $p"

2" rsip

>T>#N*N P>N**NT& Nomor : #$%"10"12"""""""""&"1"

!ang bertanda tangan dibaah ini : Nama N&P Pangkat*ol abatan &nstansi

: Dr" $%!%T& $!4$%L, 4PP4 : 1-.0.0/ 20000 1 00: Pembina, &=a : Direktur #$%D $ultan &manuddin Pangkalan Bun : #umah $akit %mum Daerah $ultan &manuddin Pangkalan Bun



Disetu6ui untuk pindah unit ker6a ke Lingkungan #$%D Tugu #e6o $emarang aa Tengah dan sebagai pengganti 8ang bersangkutan adalah : Nama : Tempat Tanggal Lahir : Lulusan  Tahun : lamat : @P

Dr" 5%D&, 4$i, $p" Langsa, 2- No?ember 1-9 PPD$ 5 %ND&P  2010 l" #atu #atih 9 No" 90 Telogosari $emarang : 0.1 22< 29< <

Demikian $urat Pern8ataan ini dibuat, dengan menginggat sumpah 6abatan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestin8a"

Dikeluarkan di : Pangkalan Bun Pada tanggal : 20 Desember 2010 Direktur #umah $akit %mum Daerah $ultan &manuddin Pangkalan Bun,


>T>#N*N 5+#4$& T>N* >$>@TN Nomor : #$%"10"12 """""""""&"1"

DT T>N* >$>@TN B*&N %N&T ># +4&T> 4>D&$ No

I. 1 2.

II. 1. 2. III. 1. 2.

I). 1. 2.

).

)I.

Nama / NIP

Spesialis Anak Dr. ri Prayitno! "#. NIP. 1$% &$' &2' Dr. gu( "a#tanto! "#. NIP. 1$% &$' &2' Spesialis Bedah Dr. (e# gu( "! "#.*! +ina)( NIP. 1$% &$, 2% Dr. Susetyo HP, Sp.B NIP. 140 33 !"4 Spesialis Dala' Dr. G u l a r ( o! "#. PD NIP. 1$% &$, ,1 Dr. ulri0i "#. PD NIP. 1$% && ,% Spesialis *+s&yn Dr. arianto 3ijaya. "#.4G NIP. 1$% && % Dr. artono "ri5andoko. "#.4G Spesialis ata Dr. gu( riyanto. "#.6 NIP. 1$% &% $$1 Spesialis SyaraDr. "ahat ritonang ."#." NIP. 1$% & '%

Gol

III/d III/)

III/d

III#$

III/d III/)

III/)

III/d

III/)

Jabatan

Jumlah Yg ada 2

Jumlah yg dibutuhkan 2

Kelebihan -

Kekurangan -

Yang mengajukan -

2

1

1

-

-

-

%an& 'en&a(ukan usul pindah -

Dokter "#e(iali( nak Dokter "#e(iali( nak Dokter "#e(iali( *edah Dokter Spesialis Bedah 2

2

2

2

1

1

1

1

-

Dokter "#e(iali( Dalam Dokter "#e(iali( Dalam Dokter "#e(iali( 4bgyn Dokter "#e(iali( 4bgyn Dokter "#e(iali( 6ata Dokter "#e(iali( "yara0

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestin8a" Dikeluarkan di : Pangkalan Bun Pada tanggal """""""""""""""""""""""""""""""

4engetahui : Direktur #$%D sultan &manuddin Pangkalan Bun

Dr" $%!%T& $!4$%L" 4PP4 Pembina N&P" 190 <9 91

Pindah Agus Saptanto

Recommend Documents