1
หลักการใช หลักการใชยาบ ยาบาาบัดในโรคหลอดเล บัดในโรคหลอดเล บัดในโรคหลอดเลอดสมอง อดสมองอดตัน ดตัน Pr inciples o of P Phar macother apy iin IIschemic S Str oke
ผ ชชวยศาสตราจารย ว ยศาสตราจารย ดร ดร. อรัมษ อรัมษ เจษฎาญานเมธา มษ เจษฎาญานเมธา ภ.บ., Phar m.D., PPh.D.
เปาหมาย าหมาย เพ อให อให ผเร เ รยนได ยนไดรัรับความร บความร และม และมความเขาใจเบ าใจเบ องต อ งตนในพยาธ นในพยาธสรรวทยาการเกด การแบงประเภท หลักการรั กการรักษา กษา และ แ ละ การใชยาบ ยาบาบั าบัดในโรคหลอดเล ดในโรคหลอดเลอดสมองอ อดสมองอดตั ดตัน (ischemic stroke)
วัตถ วัตถประสงค ประสงคเช เชงพฤต งพฤตกรรม เม อเสร อเสรจส จส นการศกษาบทเร กษาบทเรยนน ยนนแล แ ลว ผเรยนจะม ยนจะมความสามารถดังต งตอไปน อไปน บายถงพยาธ งพยาธสร สรรว รวทยาการเก ทยาการเกด และการแบงประเภทของโรคหลอดเล งประเภทของโรคหลอดเลอดสมองชน อดสมองชนดต ดตางๆ างๆ ได 1. อธบายถ วยโร คหลอดเล ดเลอดสมอ ด สมองอ งอดตัน (ischemic stroke) ทั ทั งในระยะเ ในร ะยะเฉฉยบพลัน และ 2. อธบายถงหลักการรักษาผ ปวยด วยโรคหลอ เร อรั อ รังตามแนวทางปฏ งตามแนวทางปฏบับัตตเสนอโดย เสนอโดย American Heart Association/American Stroke Association ได งขอบงใช งใช (indication) ขอหามใช (contraindication) ขนาดยาท เหมาะสม (optimal dose) การตดตามการใช ดตามการใช 3. ระบถงข ยา (monitoring) ของยา recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA; alteplase) ในโรคหลอดเล ในโรคหลอ ดเลอดสมอง อดตั ดตันได นได งขอบงใช งใช (indication) ขอหามใช (contraindication) ขนาดยาท เหมาะสม (optimal dose) การตดตามการใช ดตามการใช 4. ระบถงข ยา (monitoring) การใหคาปรกษาแกผ ปวย (patient counseling) ของ antithrombotic drugs (aspirin, clopidogrel, ในผ ปปวยโรคหลอดเล ว ยโรคหลอดเลอดสมองอ อดสมองอดตั ดตันได นได dipyridamole, heparins, warfarin) และ antihypertensive drugs ท ใช บาลเภสัชกรรมแก ชกรรมแก ผผปวย เม เม อไดรัรับกรณ บกรณศกษาโรคหลอดเลอดสมองอดตัน ตัน โดย 5. ประเมนและวางแผนการใหบรบาลเภสั กาหนดเป าหนดเปาหมายของการบร า หมายของการบรบาล บาล (goals of care) ระบปปญหา ญ หา วางแผนแก ไขป วางแผนแก ไขปญหา ญหา วางแผนตดตามการใชยาเพอ ประเมนประส นประสทธภาพ ภาพ และความปลอดภัยจากการใช และความปลอดภัยจากการใชยาได ยาไดอยางเหมาะสม างเหมาะสม ปว ยโรค ยโ รคหล หลอด อดเล เล อดสม อด สมอง องออด ตัน ทั ง ในระ ใน ระยะ ยะ 6. ระบบทบาทของเภสัชกรในการใหบรบาลทางเภสัชกรรมแกผ เฉยบพลั ยบพลัน และระยะเรอรั อ รังได งได
© 2013 by Arom Jedsadayanmata.
All rights reserved.
The whole or any part of this document may not be copied, modified or distributed for commercial purposes without the right holder’s authorization.
2
โรคหลอดเ โรคห ลอดเลลอดสมอง ดส มอง หรอ cerebrovascular diseases เปนกล มของอาก ขอ งอาการท ารทางคล างคลน กซ กซ งมลักษณะสา คัญ รวมกันคอ เกดความผดปกตในการไหลเวยนของเลอดไปยังสมอง โดยอาจเกดจากการอดตันทาใหขาดเลอด เลอดออก อดออก (hemorrhagic stroke) ภายในกระโหลกศรษะก ได ความผดปกต (ischemic stroke) หรอ เกดจากการมเล เหลาน าน มัม ักเก กเกดข นอย น อยางรวดเร างรวดเรวและฉั วและฉับพลั บพลัน กอให อใหเก เกดความผ ดความผดปกต ดปกต ในการทางานของระบบประสาท างานของระบบประสาท ซ ซ งอาจเป งอาจเปนระบบ ประสาทรับความร บความร สสก ระบบสั ระบบสั งการ งการ ระบบทควบค ค วบคมการร มการร สกตั ก ตัว หรอระบบประสาทอั อระบบประสาทอัตต โนมั ตต
พยาธกกาเน า เนดของโรคหลอดเล ดของโรคหลอดเลอดสมอง อดสมอง (PATHOGENESIS) การแบงประเภทของโรคหลอดเล งประเภทของโรคหลอดเลอดสมอง อดสมอง กอให อใหเก เกดการขาดเล ดการขาดเลอดไปเล อดไปเล ยงสมอง ย งสมอง แบงตามลั งตามลักษณะของการเก กษณะของการเกดโรคได ดโรคไดเปน 4 กล มค มคอ 1. Large-vessel atherothrombotic stroke เกดจากการเก ดจากการเกด atherosclerosis ของหลอดเลอดภายใน อดภายใน สมอง (intracranial artery) เชน middle cerebral artery และ basilar artery หรอท อท ไปยังสมอง งสมอง (extracranial artery) เชน internal carotid artery, vertebral artery โดย atherosclerotic plaque แตกออกทาให าใหเก เกด thrombus ท สามารถอ สามารถอด ตันหลอดเลอดบร เวณ เวณ atherosclerotic plaque นั น หรอ thrombus นั นอาจหล น อาจหลดลอยไปเปน emboli (artery-to-artery นของหลอดเลอดส ด สวนปลายตอไป ลักษณะของการเก กษณะของการเก ด stroke แบบหลังน น มักถ กถก emboli) และกอใหเกดการอดตันของหลอดเล เรยกว ยกวาเป าเปน embolic stroke 2. Lacunar หรอ small-vessel stroke เกดจากการอดตันของหลอดเลอดแดงขนาดเล กท อย ลกลง ไปในเน อสมอง อ สมอง โดยสาเหตของการอดตั ดตันมั นมักเก กเกดจาก ดจาก lipohyalinosis หรอ atherothrombosis ของหลอดเลอดเล ดเลกๆ นั นั น ผปปวยในกล ว ยในกล มน มน บร บ รเวณสมองท เวณสมองท ขาดเล ขาดเลอดจะเลกท กทาให าใหมมการพยากรณ การพยากรณ โรคคอนข อนขางด างด ดข นจากการม cardiogenic emboli ท เคลอนไปอ อนไปอดตันหลอดเลอด 3. Cardiogenic embolic stroke เกดข ภายในสมอง โดย cardiogenic emboli น เกดข ดข นในผ ปวยทมมพยาธสภาพของหั สภาพของหัวใจ เชน atrial fibrillation, ischemic heart disease โดยเฉพาะอย โดยเฉพาะอ ยางย างยง post-myocardial infarction, valvular heart disease, infective endocarditis, นตน prosthetic cardiac valves เปนต 4. Miscellaneous เปน stroke ท เก เกดข ดข นจากสาเหต น จากสาเหตออ นๆ น ๆ เชน งสมองล ดลงในภาวะท วะท ม cardiac output a. hemodynamic stroke เกดจากการม blood flow ไปยังสมองลดลงในภา ลดลงประกอบกับม บมการอ การอดตั ดตันของหลอดเล นของหลอดเลอดท อดท ไปเล ยงสมองอย ย งสมองอย แล แลว b. vasculitis หรอ dissection ของหลอดเลอด อด ทาให าใหเก เกดการขาดเล ดการขาดเลอดไปเล ยงสมอง มแนวโนมในการแขงตัวของเล ตั วของเลอดงายผดปกต เชนใน c. hypercoagulable state เกดจากภาวะท ม ผปปวย ว ย protein C หรอ protein S deficiency, ผปปวย ว ย antiphospholipid นตน antiphospholipid syndrome เปนต สามารถบอกสาเหตทท แน แ นชัชัดได ดได d. cryptogenic stroke ไมสามารถบอกสาเหต A. Ischemic stroke
3
เปนโรคของหลอดเลอดสมองทมผลทาใหเกดเลอดออกภายในกะโหลกศรษะ สาเหตของเลอดออกอาจมาจากการเกด ภาวะโปรงพองของหลอดเลอด (aneurysm) ซ งอาจเป นหลอดเลอดเลกๆ ภายในเน อ สมอง หรออาจเปน carebral artery สวนสาเหตอ น ๆ เชน vascular malformation, ภาวะท มความผดปกต ใน การแขงตัวของหลอดเลอด เชน ผ ปวยมะเรงของระบบเล อด จากการใชยาตานการแขงตัวของเลอ ด ภาวะท ม ปจจัยในการแขงตัวของเล อดผดปกต หลอดเลอดอักเสบ (vasculitis) หรอ มะเรงท เกด metastasis ไปยังสมอง เปน ตน โดยสามารถแบง hemorrhagic stroke ออกไดเปน 2 ประเภท คอ B.
Hemorrhagic
stroke
รปท 1 หลอดเลอดแดงภายนอกสมองและตาแหนงท เกด atherosclerosis
รปท 2 หลอดเลอดแดงภายในสมอง
4
หรอ intraparenchymal hemorrhagic stroke เปนภาวะท มเลอดออกเกดข น ภายในเน อ สมอง โดยเลอดท ออกมาอาจไหลออกส ช ัน subarachnoid space ดวยก ได 2. Subarachnoid hemorrhagic (SAH) stroke เปนภาวะท มเลอดไหลออกส ช ัน subarachnoid space หากไมพบเลอดออกภายในเน อ สมองรวมดวยจัดวาเปน primary subarachnoid hemorrhage 1. Intracerebral
ปจจัยเส ยงของการเกดโรค (Risk factors) ปจจัยเส ยงท สาคัญไดแก 1. ประวัต TIAs หรอ stroke หรอ ตรวจพบ carotid bruits 2. ภาวะความดันเลอดสง 3. ภาวะไขมันในเลอดสง 4. โรคของหัวใจและหลอดเลอด
A. Ischemic stroke
- Atrial fibrillation - Chronic heart failure - Ischemic heart disease - Valvular heart disease - Left ventricular hypertrophy
ภาวะเบาหวาน 6. โรคไมเกรน (จากการหดตัวของหลอดเลอดอยางรนแรง) 7. มระดับของ hematocrit หรอ plasma fibrinogen สงในกระแสเลอด อัลกอฮอลปรมาณมาก หรอ ใชยาเสพตด 8. การดม 9. การสบบหร 10. อายและเพศชาย 5.
ปจจัยเส ยงท สาคัญ ไดแก 1. ภาวะความดันเลอดสง 2. การด มอัลกอฮอลปรมาณมาก หรอ ใชยาเสพตด 3. การสบบหร 3. การใชยาคมกาเนด หรอเอสโตรเจน 4. การใชยาตานการแขงตัวของเลอด 5. อาย 6. ความผดปกตของโครงสรางหลอดเลอดภายในสมอง เชน arteriovenous malformation
B. Hemorrhagic stroke
5
ลักษณะแสดงทางคล นก (CLINICAL PRESENTATION) สามารถแบงภาวะการขาดเลอดของสมองเปน 2 แบบตามความรนแรงของโรค คอ อยางรวดเรวและฉับพลัน โดยผ ปวยม 1. Transient ischemic attack (TIA) อาการเร มตนมักเกดข น อาการท เกดจากความผดปกตของการทางานของระบบประสาทเฉพาะท (focal neurological deficit) เกดข น อยางสั นๆ โดยสวนมากประมาณ 2-15 นาท (ในอดต คานยามของ TIA ผปวยจะมอาการไมเกน 24 ชั วโมง แตใ นปจจบันมผ เสนอนยามใหมของ TIA วา ผปวยมอาการไมเก น 1 ชั วโมง) อาการทางระบบประสาทท เกดข น เชน รสกบวมหรอชา ของมอ แขน หนา หรอ ล น ซกใดซกหน งของรางกาย ผปวยอาจร สกออนแรงหรอไมสามารถเคล อนไหวแขน มอหรอ ขาได อาจมความยากลาบากในการพด หรออาน หรอ อาจมความผดปกต ในการมองเหนของสายตาเพยงดานเด ยว ไปชั วขณะทเ รยกวา transient monocular blindness อาการตางๆ ท กลา วถงเกดจากการขาดเลอ ดไปเล ยงสมอง บางสวนเฉพาะท ไปชั วขณะเทานั น ยังไมเกดการตายหรอความเสยหายของเน อสมองอยางถาวร (cerebral infarction) ดังนั นความผดปกตของระบบประสาทอยางถาวรจะยังไมเกดข นหลังจากผานเหตการณไ ปแลว ดังนั น เมอ ทาการ ตรวจสมองดวยการถายภาพ (brain imaging) จะไมพบรอยโรคทบ งใหทราบว ามเนอสมองตาย ในหนังสออางอง หลายๆ เลม ไมจัด TIA เปน stroke เน องจากไมพบ cerebral infarction ดังนั น เม อกลาวถง stroke จาเปนตอง พจารณาวารวมความถง TIA ดวยหรอไม 2. Cerebral infarction หรอ stroke เกดความผดปกตในการทางานของระบบประสาทอยางถาวร าจคงท ไมดข นหรอเลวลง (stable), อาการอาจดข น โดยใช (permanent neurological deficit) โดยอาการเหลา นอ เวลานานหลายวันหรอหลายอาทตย (improving), หรออาการอาจแยลงไปเร อยๆ (progressing) ในผ ปว ยบางรายอาจ มภาวะเลอดออกตามมาหลังจากการเกดภาวะขาดเลอดไปเล ย งสมองท เรยกวา hemorrhagic transformation อาการผดปกตทางระบบประสาทท อาจพบได ในผ ปว ยโรคหลอดเลอดสมอง เชน Motor impairment: ataxia (ความผดปกตของการทรงตัว ), hemiplegia/hemiparesis (ไมสามารถ เคลอ นไหวหรอออนแรงซกหน งของรางกาย), dysarthria (ความบกพรองของการพด ), dysphagia (ความบกพรองใน การกลน) Sensory impairment: vertigo, hearing dysfunction, ความผดปกตของการมองเหน (visual สกจากการสัมผัส ความเจบปวด หรอความรอนหนาวเสยไป, อาการชา dysfunction), ระบบประสาทรับความร ญาลดลง , ความสามารถในการ Cognitive impairment: สญเสยความจา , ความสามารถทางสตปญ เขาใจภาษา (dyslexia) หรอ การใชคา พดลดลง (aphasia), บคคลกภาพเปล ยนไป A. Ischemic stroke
Seizures
ผปวยกล มนจ ะมความผดปกตทางระบบประสาทเฉพาะท (focal neurological deficit) นอยกวา ischemic stroke ในรายทม intracerebral hemorrhage (ICH) จะพบ focal deficit มากกวา ผปว ยดวย ICH มักมอาการปวดศรษะ คล นไส อาเจยน ซม แตในผ ปวยบางรายท ปรมาณ subarachnoid hemorrhage เลอดท ออกในเนอ สมองมนอยอาจมอาการเหลาน เ พยงเลกนอยทาใหแยกจาก ischemic stroke ไดยาก สวนผ ปว ยดวย B. Hemorrhagic stroke
6
มักมอาการปวดศรษะรนแรง ฉับพลัน และมอาการคอแขงรวมดวย การวนจฉั ยจงตองอาศัย neuroimaging techniques เชน computed tomography (CT) หรอ magnetic resonance imaging (MRI) technique ภาวะแทรกซอนท สาคัญของ hemorrhagic stroke คอ ภาวะเลอดออกซ า (rebleeding), ภาวะชองภายใน สมองโต (hydrocephalus), ภาวะขาดเลอดไปเล ยงสมองจากการเกด cerebral vasospasm SAH
การประเมนผ ปว ยในระยะเฉยบพลัน (PATIENT ASSESSMENT IN ACUTE STROKE) A.
การวนจฉัยและประเมน ผปว ยดวยโรคหลอดเลอดสมองในระยะเฉยบพลัน อาศัยกระบวนการหลายอยาง
เชน ประวัตการเจบปวยทั ง ในอดตและปจจบัน (past and present medical history) 2. การตรวจรางกาย (physical examination) 3. การตรวจทางระบบประสาท (neurological examination) และการประเมนโดยใช Stroke Scale Score ท มการใช คอ ปวย stroke ไดรับ a. NIH Stroke Scale (ตารางท 1) เปน scale มาตรฐานท ใชบอยสาหรับผ การยอมรับในดาน reliability และ validity โดยผ ปวยท มคะแนนสงกวาแปลผลวามความรนแรงของอาการมากกวา ผปวยท มคะแนนต ากวา ในการศกษาทางคลนกจัดคะแนนมากกวาหรอเทากั บ 20 ข นไปเป น severe stroke และ คะแนน 15 ขน ไปเปน moderate severity stroke b. Barthel index ใชนอยกวา NIHSS เปนการใหคะแนนตามระดับของกจกรรมในการดแล ตนเองของผ ปวยจากการสังเกตและสอบถามผ ปวย เชน การขับถาย (bowel) การปสสาวะ (bladder) การใชหองน า บันได เปนตน โดยมการประเมนทั งหมด 10 (toilet) การรับประทานอาหาร (feeding) การแตงตัว การอาบน า การข น กจกรรม คะแนนเตมเปน 100 คะแนน ผ ปวยท มคะแนนต ากวา ช ใหเ หนวา จาเปน ตองพ งพาการชวยเหลอในการ ดารงชวต (dependency) มากกวา ผปว ยท มคะแนนสงกวา ปวยหลังเกด stroke c. Modified Rankin scale ใชบอยเชนกันในการประเมน disability ของผ เปน scale ท พจ ารณาความสามารถในการกระทากจกรรมในการดารงชวต ของผ ปว ย (ตารางท 2) คะแนนท เปล ยนไป เพยง 1 คะแนน หมายถงความแตกตางท คอ นขางมาก เนองจากชวงคะแนนคอนขางกวางมาก 4. การตรวจทางหองปฏบัตการ (laboratory investigation) เชน complete blood count, serum 1.
chemistry, lipid profile, electrocardiogram, echocardiogram 5.
การตรวจดภาพของสมองหรอหลอดเลอด
(brain or vascular Imaging techniques)
เชน
computed tomography scan (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI), magnetic resonance angiography (MRA), carotid duplex ultrasound, transcranial ultrasound, cerebral angiogram
B.
จดประสงคสาคัญ คอ
7
ใหการวนจฉัยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองอยางแทจรง ตองวนจแยกโรคอ นๆ ท อาจมอาการแสดง ใกลเคยงกับโรคหลอดเลอดสมองเสยกอน นอกจากลักษณะการเก ดท เฉยบพลัน พรอม neurological deficit แลว ปจจัยเส ยงของผ ปว ยกมสวนสาคัญในการพจารณาถงความเปนไปไดของการเก ดโรคหลอดเลอดสมอง ภาวะอ นๆ ท แพทยตองพยายามแยกออกจาก stroke เชน seizures, syncope, ไดรับสารพษ , metabolic disorders เชน hypoglycemia, เน อ งอกสมอง หรอ เลอดคั งภายใตกะโหลกศรษะ (subdural hematoma) เปนตน เปน ischemic หรอ hemorrhagic stroke มความสาคัญมาก 2. เพ อสามารถแยกว าอาการท เกดข น เน องจากมผลตอการพจารณาเลอกใชยาละลายล มเลอด และยาตานเกลดเลอด 3. พจารณาถงสาเหตหรอกลไกของการเกด และสมองสวนท ไดรับผลกระทบกระเทอน เพ อประโยชนใน การวางแผนการรักษา 4. การพยากรณ โรค 1.
การดแลรักษาผ ปว ยโรคหลอดเล อดสมองอดตัน (MANAGEMENT OF ISCHEMIC STROKE) ในบทเรยนนน สตจะไดศกษาถงรายละเอยดของการดแลผ ปวย ischemic stroke เทานั น สาหรับนสตท สนใจ ทราบรายละเอยดของการด แลผ ปว ย hemorrhagic stroke สามารถศกษาไดจากแนวทางปฏบัต ของ American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA)
เปาหมายของการรักษา ในระยะเฉยบพลันเพอ ปองกันการตายจากภาวะหลอดเลอดสมองอดตันเฉย บพลันและลดความ รนแรงของผลเสยท จะเกดข น ตอสมองใหลดนอยลงท สดเทาท จะทาได และปอ งกันภาวะแทรกซอนท จะเกดข น B. ในระยะเร อรังเพอป องกันการเกด ซาของอาการหลอดเล อดสมองอดตันเฉยบพลัน ฟน ฟความ ผดปกตทางระบบประสาททเ กดข นเพอ ให ผป ว ยสามารถดารงชวต ไดอยางปกต A.
การดแลผ ปวย ischemic stroke ในระยะเฉยบพลัน เพอ พจารณาแยก (rule out) hemorrhagic stroke ออกจาก ischemic stroke มความสาคัญ เน องจากการใช antithrombotic therapy จะเปนขอหามในผ ปวยท มภ าวะเลอดออก B. การรักษาอยางประคับประคอง (supportive care) เพ อไมใหเกดภาวะแทรกซอนหรออาการรนแรง ข น A. CT-scan
8
ตารางท 1 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) Tested item
Title
Responses and Scores
1A
Level of consciousness
0-alert 1-drowsy 2-obtunded 3-coma-unresponsive
1B
Orientation questions (2)
0-answer both correctly 1-answer one correctly 2-answer neither correctly
1C
Response to commands (2)
0-performs both tasks correctly 1-performs one task correctly 2-performs neither tasks correctly
2
Gaze
0-normal horizontal movement 1-partial gaze palsy 2-complete gaze palsy
3
Visual fields
0-no visual field defect 1-partial hemianopia 2-complete hemianopia 3-bilateral hemianopia
4
Facial movement
0-normal 1-minor facial weakness 2-partial facial weakness 3-complete unilateral weakness
5
Motor function (arm)
0-no drift
a. left
1-drift before 5 seconds
b. right
2-fall before 10 seconds 3-no effort against gravity 4-no movement
6
Motor function (leg)
0-no drift
a. left
1-drift before 5 seconds
b. right
2-fall before 10 seconds 3-no effort against gravity 4-no movement
7
Limb ataxia
0-no ataxia 1-ataxia in 1 limb 2-ataxia in 2 limbs
8
Sensory
0-no sensory loss 1-mild sensory loss 2-severe sensory loss
9
Language
0-normal 1-mild aphasia 2-severe aphasia 3-mute or global aphasia
10
Articulation
0-normal 1-mild dysarthria 2-severe dysarthria
11
Extinction or Inattention (Neglect)
0-absent 1-mild (loss 1 sensory modality) 2-severe (loss 2 modalities)
จาก AHA/ASA Guideline on early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007; 38: 1655-1711.
9
ตารางท 2 Modified Rankin Scale 0 = no symptoms 1 = no significant disability, despite symptoms Able to perform all usual duties and activities
2 = slight disability Unable to perform all previous activities but able to look after own affairs without assistance
3 = moderate disability Requires some help, but able to walk without assistance
4 = moderately severe disability Unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance
5 = severe disability Bedridden, incontinent, and requires constant nursing care and attention
6 = dead
ควรตรวจ oxygen saturation โดยใช pulse oximetry ในผ ปวยบางราย จาเปนตองให airway support หรอ ventilatory assistance เพ อให oxygen saturation สงกวาหรอเทากับ 92% ยในผ ปว ย acute ischemic stroke โดย 2. blood pressure management ภาวะความดันโลหตสงพบไดบอ อาจมสาเหตตางๆ กัน เชน ภาวะเครยด การท ผปวยไมไ ดถายปสสาวะทาใหมการกักเกบ ปสสาวะไวม ากเกนใน กระเพาะปสสาวะ การตอบสนองของรางกายตอภาวะออกซเจนต า หรอ การม increased intracranial pressure นอกจากนค วามดันโลหตท สงข นอาจเปนกระบวนการ autoregulation ของรางกาย เพ อเพมปรมาณเลอดไปยังสมอง ดวย ดังนั น การลดความดันเลอดลง ในชวงน จงอาจมผลทาใหอาการทางระบบประสาทของผ ปว ยเลวรายลงได จาก การลด perfusion pressure ของบรเวณท กาลังมการขาดเลอดไปเลย งได แตการลดความดันเลอดลงนั นในทางทฤษฎ กอาจชวยปองกันภาวะ brain edema ชวยลดความเส ยงของการเกดภาวะแทรกซ อน hemorrhagic transformation ปองกันการเกด recurrent stroke และผลเสยหายอน ๆ ตอหลอดเลอดสมองท อาจเกดข นจากภาวะความดันเลอดสง อย ตลอดเวลา ดวยเหตน วธการท เหมาะสมในการด แลควบคมความดันโลหตในผ ปวย acute ischemic stroke จงยัง เปนท ถกเถยงและไมมขอตกลงท แนนอน แนวทางปฏบัตของ American Heart Association/American Stroke ปว ย acute ischemic Association (AHA/ASA) 2007 แนะนาใหใช cautious approach ในการดแลภาวะความดันเลอดผ หากผ ปวยมภาวะเจบปวยอ นๆ ท จาเปนตองลดความดันเลอดลงมาอยางเร งดวนกสามารถ stroke โดยทั วๆ ไป แตถา กระทาได ตัวอยางของภาวะดังกลาว เชน hypertensive encephalopathy, aortic dissection, acute renal failure, acute pulmonary edema, acute myocardial infarction หรอ ในผ ปว ยท จะไดรับ rt-PA (alteplase) เพ อปอ งกันการเกด เลอดออกภายในสมองหลังไดรับยา ม ผปว ยจานวนมากท ความดันเลอดลดลงเองภายใน 24 ชั วโมงหลังจากเร มมอาการของ acute ischemic ผปวยไดพักผอนเตมท อย ใ นหองเงยบๆ อยาใหม การคั งคางของป สสาวะในกระเพาะปสสาวะ stroke ทั งน ควรให คาแนะนาตอไปน ส วนหน งมาจากแนวทางปฏบัตเสนอโดย AHA/ASA 2007 ปวยไมสงมากนัก (ไมมากกวา 220/120 mmHg และผ ปวยไมมภ าวะ enda. หากความดันผ organ damage เชน aortic dissection, acute myocardial infarction, pulmonary edema หรอ hypertensive 1. adequate tissue oxygenation
10
) ก ไมจาเปนตองใหยาเพ อลดความดันโลหต ทั ง น เ พ อหลกเล ยงการลดลงของ cerebral blood flow ซ ง อาจทาใหอาการ ischemic stroke แยลงได b. ในกรณท SBP >220 mmHg และ / หรอ DBP อย ในชวง 120-140 mmHg พจารณาใหยาลด ความดันในขนาดยาต า และระยะเวลาการออกฤทธ สั น ๆ ยาท นยมใช ไดแก - labetalol 10 mg IV over 1-2 min (สามารถใหซ าไดทก 10-20 นาท โดยขนาดรวมไม เกน 300 mg) labetalol เปนยาในกล ม combined alpha- และ beta-blockers แต ไมมจ าหนายในประเทศไทย - labetalol 10 mg IV over 2-3 min ตามดวย IV infusion 2-8 mg/min - nicardipine infusion เร มตนท 5 mg/h และเพมขนาดยาไดครั ง ละ 2.5 mg/h ทก 5 นาท จนกวาจะลดระดับความดันไดตามตองการ โดยขนาดยาสงสดไมเกน 15 mg/h - หากยาขางตนมาสามารถควบคมความดันเลอดไดพจารณาใช sodium nitroprusside ท ขนาดเร มตน 0.5 g/kg/min IV infusion c. ในกรณ SBP อย ในชวง 180-220 mmHg หรอ DBP อย ในชวง 105-120 mmHg พจารณาใช ยา labetalol เพ อลดความดันเลอดหากผ ปว ยจะไดรับยา rt-PA d. เปาหมายของการลดความดัน คอ ลดความดันลงประมาณ 15 % ของความดันเร มตน ใน ชวงเวลา 24 ชั วโมงหลังเร มมอาการ acute ischemic stroke โดยตองตดตามอยางใกลชด ทั ง blood pressure, heart rate และ อาการของระบบประสาทท อาจแยลงไดเม อมการลดลงของความดันโลหต 3. fluid and electrolytes management ตดตามระดับของของเหลวและอเล คโตไลท ในรางกายอยาง ใกลชด ผปว ยควรอย ใน normovolemia status เพ อปอ งกันการลดลงของ cerebral blood flow หรอความหนดเกนของ เลอด แตอยางไรกตามตองระวังไมใหเกด volume overload เน องจากกอใหเกด pulmonary edema, heart failure หรอ cerebral edema สาหรับผ ปวยท มความดันภายในกะโหลกศรษะสง จาเปนตองใหผ ปวยม negative fluid ปวยอาจเกด hyponatremia จาก syndrome of balance แตไมควรเกน 300 -500 ml ตอวัน ในระยะทายๆ ผ inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) ข น ได การรักษาคอ จากัดปรมาณน า อสระท ผปวยไดรับ (free แรง (serum sodium <125 mEq/L) พจารณาให hypertonic saline water intake) หรอกรณรน 4. glucose metabolism ควรตดตามและควบคมใหอย ในระดับปกต เน องจากทั ง hyperglycemia และ hypoglycemia ทาใหภาวะ neurological deficit แยลงได ถาระดับน าตาลสงมากพจารณาให insulin โดย American ตาลในเลอดใหต า กวา 140 mg/dL แต ไมควรใหระดับน าตาลในเลอดต า Stroke Association แนะนาใหรักษาระดับน า จนเกนไป ในผ ปว ยท เปนเบาหวานควรควบคมระดับนา ตาลโดยใช insulin มากกวายารับประทานจนกวาระดับน าตาล จะคงท 5. body temperature อณหภมท เพ มข นอาจม ผลเสย โดยเพ มพ นท สมองท ถกทาลาย จงตอ งรักษา อาการไขทเกดข นทันท หากสงสัยการตดเช อจา เปนต องหา source of infection อยางรวดเรวและให empiric ท พบบอยในผ ปวย acute stroke คอ urinary tract infection, aspiration antibitoics ตามความเหมาะสม การตดเช อ คอ acetaminophen (paracetamol) pneumonia และ decubitus ulcer ยาลดไขท ให encephalopathy
11
จังหวะและอัตราการเตนของหัวใจควรไดรับการตดตามโดย ECG เนองจาก ภาวะแทรกซอนท อาจเกดข นในผ ปวย acute ischemic stroke คอ ภาวะกลามเนอ หัวใจตาย หร อภาวะหัวใจเตนผด จังหวะ เชน atrial fibrillation (พบมากท สด) หรอ ventricular arrhythmias ทั งน ส าเหตอาจเกดจากความผดปกต ในการ ทางานของระบบประสาทอัตโนมัต sympathetic และ parasympathetic และการเพ ม ระดับของสารจา พวก catecholamines ในกระแสเลอดของผ ปว ย ผปว ย acute ischemic stroke จานวนมากจะมป ญหาเร องการกลนซ งสามารถตรวจสอบ 7. nutrition ดวย swallowing test ซ งมหลายแบบ หากพบวา ผปว ยไมสามารถกลนไดจา เปนตองใหสารอาหารทางสายยาง 6.
C.
cardiac
rhythm
การใชยาตานการแขงตัวของเลอด (antithrombotic therapy) 1.
ยาละลายล มเลอ ด (thrombolytics):
recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA;
เปนยาละลายล มเลอดเพยงตัวเดยวท ได รับการยอมรับใหใชในผ ปวย acute ischemic stroke โดยการใหเขา ส หลอดเลอดดา (intravenous thrombolytic therapy) มความสาคัญมากๆ ท เภสัชกรจะตองตรวจ indications และ เน องจากผลประโยชนท ไ ดรับตอผลเสย ท เก ดข น (intracranial contraindications ใหด กอนตัดสน ใจให rt-PA ปวยท อาจพจารณาใหย า hemorrhage) จะมากหรอน อยข นอย กับลักษณะของผ ปวยกอนได รับยา โดยลักษณะของผ intravenous rt-PA ได แสดงในตารางท 3 และขนาด วธการ พรอมทั งการตดตามการตอบสนองตอยา rt-PA ของ ผปว ย แสดงในตารางท 4 หลังการให IV rt-PA แลวควรเล ยงการให anticoagulants หรอ antiplatelet เปนเวลาอยาง นอย 24 ชั วโมง เพ อลดความเส ยงตอการเกดภาวะเลอดออกภายในกระโหลกศรษะ ในประเทศสหรัฐอเมรกา ยา rt-PA ไดรับการอนญาตจาก FDA ใหจาหนายสาหรับใชกับผ ปวย acute stroke ท ม onset ของการเปนไมเกน 3 ชั วโมง ทั ง นเ ปนผลมาจากการศกษาของ clinical trial ระยะท 3 ท ช อ The ปว ยท ไดรับ rt-PA National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) study ซ งแสดงใหเหนวา ผ ภายใน 3 ชั วโมงหลังจากเร มมอาการผดปกตทางระบบประสาท จะมการฟ นกลับของระบบประสาทไดดกวา และเกด ความพการข น นอยกวา ผปว ยท ไดรับยาหลอก เมอประเมนท เวลา 24 ชั วโมง, 3 เดอน และ 1 ป อยางมนัยสาคัญทาง สถต ผลไมพงประสงคทส า คัญท สด คอ ภาวะเลอดออกภายในสมอง (intracranial hemorrhage) ซ งพบไดบอยกวาใน กล ม ผปวยท ได นับ rt-PA เมอเทยบกับยาหลอก (6.4% vs. 0.6%, p < 0.001) โดยภาวะเลอดออกในสมองน พบ ภายใน 24 ชั วโมงหลังไดรับยา และประมาณคร งหน งของผ ปวยจะเสยชวตจากภาวะแทรกซอนน ถงกระนั นกตาม เม อพจารณาอัตราการตายของกล มท ได rt-PA เทยบกับยาหลอก 3 เดอนหลังไดรับยา กยังไมมความแตกต างกัน ในทางสถต (17% vs 21%, p = 0.3) การศกษาหลังการไดรับอน ญาตจาหนายสาหรับการรักษา acute ischemic ยันประโยชนท ได รับหากผ ปว ยไดรับ rt-PA ภายใน 3 ชั วโมงหลังเรม มอาการ อัตราการ stroke ของ rt-PA สวนใหญยน เกด intracranial hemorrhage จะสงข นหากไมตรวจเลอกผ ปวยอยางดตาม eligibility criteria หรอ การไมปฏบัตตาม ปวยของ NINDS เชน การศกษาหน งกระทาในเมอ ง Indianapolis พบ อัตรา guideline ในการบร หารยาและตดตามผ การเกด rt-PA-related intracranial hemorrhage ประมาณ 38% ในกล ม ผปว ยท ไมเปนไปตาม guideline ของ NINDS ในทางตรงขามเกดข น เพยง 2% ในกล ม ผปว ยท มการปฏบัตตาม guideline อยางเครงครัด alteplase)
12
ตารางท 3 ลักษณะของผ ปว ยท อาจพจารณาใหยา rt-PA ได (eligibility criteria) อายมากกวา 18 ป ไดรับการวนจฉัยวาเปน ischemic stroke ทก อให neurologic deficit อยางชัดเจน เร มมอาการมานอยกวา 3 ชั วโมงกอนเร มรับยา ไม ไดมอาการทางระบบประสาทดข น อยางรวดเรว หรอ มอาการเกดข น เพยงเลกนอย ผล CT scan ไม ไดแสดงใหเหนถง multilobar infarction (hypodensity> 1/3 cerebral hemisphere) Systolic blood pressure ≤ 185 mmHg Diastolic blood pressure ≤ 110 mmHg
ไมพบภาวะเลอดออก อาการบอบช า รนแรง หรอ กระดกแตกหักขณะตรวจรางกาย ไมจาเปนตองใชยาทางหลอดเลอดดาเพ อลดความดันเลอดลงมาใหอย ในชวง ≤ 185/110 mmHg ไมมประวัตศ รษะไดรับบาดเจบอยางแรง (head trauma) หรอเปน stroke ในชวง 3 เดอนท ผา นมา ไมมประวัตผ าตัดใหญ (major surgery) ในชวง 2 สัปดาหท ผ านมา ไมมประวัตเ ลอดออกภายในกระโหลกศรษะ (intracranial hemorrhage) ไมมอาการใดท ช ให เหนวาอาจมภาวะ subarachnoid hemorrhage ไมมประวัตเ ลอดออกในทางเดนอาหาร หรอทางเดนปสสาวะในชวง 21 วันท ผา นมา ไมมประวัต ได รับการเจาะหลอดเลอดแดง ณ ตาแหนงท ไมสามารถกดหยดเลอดได ในชวง 7 วันทผ า นมา คา PT ≤15 วนาท หรอ INR ≤1.5 ถาไดรับยาตานการแขงตัวของเลอดอย แลว คา PTT ตองอย ในชวงปกต ถา ผปว ยไดรับยา unfractionated heparin กอนหนาน คา platelet count ≥ 100,000 /ml คา blood glucose ≥50 mg/dL ไมมอาการชักขณะเร มมอาการของ stroke
ตารางท 4 ขนาด วธการให และการตดตามการตอบสนองตอยา rt-PA ในผ ปวย acute
ischemic
stroke
พจารณากอนวา ผปวยเหมาะสมท จะไดรับยาหรอไม (จากตารางท 1) ผปวยควรไดรับยาในหอผ ปวยภาวะวกฤต คานวณขนาดยา คอ 0.9 มลลกรัม / กโลกรัม (ขนาดสงสด คอ 90 มลลกรัม) โดยรอยละ 10 ของขนาดยาท คานวณไดใหแบบ bolus โดยฉดเขาส หลอดเลอดใชเวลา 1 นาท ยาสวนท เหลอใหฉดเขาส หลอดเลอดอยาง ชาๆ โดยใชเวลา 60 นาท ประเมนอาการทางระบบประสาททกๆ 15 นาท เปนเวลา 2 ชั วโมง ต อจากนั นทกๆ 30 นาทเปนเวลา 6 ชั วโมง ตอจากนั น ทกๆ 60 นาท เปนเวลา 16 ชั วโมง วัดความดันเลอดทกๆ 15 นาทเปนเวลา 2 ชั วโมง จากนั น วัดทกๆ 30 นาทเปนเวลา 6 ชั วโมง ต อจากนั นทกๆ 60 นาทเปนเวลา 16 ชั วโมง วัดความดันเลอดใหบอยข นถาความดันสงกวา 180/105 mmHg และใหยาลด ความดันเลอดเพ อรักษาใหระดับความดันใหต า กวา 180/105 mmHg ถาหากผ ปวยมอาการปวดศรษะรนแรง หรอ คลนไส อาเจยน หรอ ความดันเลอดพ งข น อยางรวดเรว ใหหยด ใหยาทันท และทา CT scan อยางเรงดวน
ในประเทศไทยมการศกษาท โรงพยาบาลจ ฬาลงกรณมหาวทยาลัย (Clin Neuro Neurosurg. 2006; 108: ปวย 34 รายไดรับ rt-PA โดยผ ปวยส วนใหญเกดการอดตันของ middle cerebral artery จาก 549-552) ผ
13
พบวาหลังจากไดรับยาไป 24 ชั วโมง ผ ปวยรอยละ 50 มอาการทางระบบประสาทดขนอย าง มากเม อวัดดวย NIH Stroke Scale โดยพบ intracerebral hemorrhage เกดขน ในผ ปวย 4 ราย (รอยละ 11.8) ซ งตาย ระหวางรักษา 2 ราย สาหรับผ ปวย acute ischemic stroke ทม onset ของอาการมาแลวมากกวา 3 ชั วโมง แต ไมเกน 4.5 ชั วโมง (อย ในชวง 3-4.5 ชั วโมง) มการศกษาถงประโยชนของการไดรับ rt-PA ในผ ปวยกล มน แตผลการศกษายังไม แสดงประโยชนของการใหยา rt-PA กับ ผปว ยกล มน อ ยางชัดเจน ทั งน เน องจากมการเพ มขน ของภาวะเลอดออกใน สมองในผ ปว ยกล มดังกลาว อยางไรกตามในเดอนกันยายน ค.ศ. 2008 มรายงานการศกษา ECASS-3 (NEJM 2008; 359: 1317-1329) ซ งเปน randomized, controlled trial เพ อศกษาประสทธภ าพและความปลอดภัยของการใหยา rtผป ว ย acute ischemic stroke ท มอาการมาแลว 3-4.5 ชั วโมง เปน ผปว ยจากประเทศในทวปย โรป ผปวยไดรับ PA แก ยา rt-PA ในขนาด 0.9 มลลก รัมตอ กโลกรัม (ขนาดส งสด 90 มลล กรัม) หรอ ยาหลอก โดยผลลัพธหลักของ การศกษา คอ ความรนแรงของความพการของผ ปวย (disability score) โดยพจารณาจาก modified Rankin scale ปว ยไดรับการประเมนคะแนน mRs เปน 0 หรอ 1 จัดผ ปว ยอย ใน (mRs) ประเมน ณ เวลา 3 เดอน หลังไดรับยา หากผ กล มท มผลการรักษาทน าพงพอใจ (favorable outcome) แตหากคะแนนเปน 2-6 จัด ผปวยอย ในกล มท มผลการรักษา ไมนาพงพอใจ (unfavorable outcome) ผลการศกษาพบวา เม อเปรยบเทยบกับ ผปวยท ได รับยาหลอก ผปว ยท ได รับยา ปวยท มผลการรักษาเปนท นา พอใจ (favorable outcome) สง rt-PA ในชวง 3 -4.5 ชั วโมงหลังเร มมอาการ มสัดสวนผ กวากล ม ผปวยท ไดรับยาหลอก อยางมนัยสาคัญทางสถต (รอยละ 52.4 และ 45.2 ตามลาดับ คา odd ratio เทากับ 1.34; 95%CI เทากับ 1.02 -1.76; p=0.04) อยางไรกตาม พบการเพ มสงข นของภาวะเลอดออกในกระโหลกศรษะ ปวยท ไดรับยา rt-PA และ ยาหลอก ตามลาดับ ค า (intracranial hemorrhage) โดยพบไดรอ ยละ 27 และ 17.6 ของผ ปวย 2 กล ม (รอยละ 7.7 และ p=0.001 แตไมพบความแตกต างอยางมนัยสาคัญทางสตของอัตราการตายระหวางผ 8.4 ในกล ม ผปว ยท ไดรับยา rt-PA และ ยาหลอก ตามลาดับ คา p=0.68) ลาสดมรายงานการศกษาแบบ meta-analysis (Stroke 2009;40: 2438-2441) โดยนา การศกษา ECASS-3 และการศกษากอนหนา ไดแก ECASS-1, ECASS-2 และ ATLANTIS มาทาการวเคราะหแบบดงผลรวม (pooled analysis) เพ อประเมนประสทธภาพของการไดรับยา rt-PA ในชวงเวลา 3-4.5 ชั วโมง หลังเร มมอาการ acute ั ยา พบวา กล ม ท ไดรับยา rt-PA มสัดสวนของ ischemic stroke เม อพจารณาจาก mRs score ณ 3 เดอนหลังไดรบ ผปวยท ม mRS score ในระดับนาพงพอใจสงกวา กล มท ไดรับยาหลอกอยางมนัยสาคั ญทางสถต (คา odd ratio เปน 1.31; 95%CI เทากับ 1.07 -1.59; p=0.01) อยางไรกตาม ไมมพบความแตกตางอยางมนัยสาคั ญทางสถตของอัตรา การตายในผ ปว ยทั ง สองกล ม (คา odd ratio เปน 1.04; 95%CI เทากับ 0.75-1.43; p=0.83) ในเดอนมถนายน ของป ค.ศ. 2009 AHA/ASA ไดเผยแพรคา แนะนาในการใช rt-PA สาหรับ ผปว ย acute ischemic stroke เพ มเตม (Stroke. 2009; 40: 2945-2948 ) โดยแนะนาใหพจารณาให rt-PA แก ผปวย acute ปวยท มอาการมาแลวไมเกน 3 ischemic stroke ท เร มมอาการมาแลว 3-4.5 ชั วโมง (จากเด มท แนะน าใหเฉพาะผ ชั วโมงเทานั น ) อยางไรกตาม การให rt-PA แก ผปว ย acute ischemic stroke นั น หากผ ปว ยมความเหมาะสมท จะไดรับ ยา (eligible) ควรไดรับยาอยางเรวท สดเทาท จะทาได เนองจาก ผลลัพธของการรักษาจะดกวาเมอ ผปวยไดรับยาแต เน นๆ ดังนั น คาแนะนาใหมทอ อกมาไมควรนาไปเปนเหตผลว า ไมมความจาเปนตองเรงรบท จะใหยา เพราะภายหลัง 3 ชั วโมงกยังใหยาแกผ ปวยได ดวยเหตผลท กลาวมาแลวขางตน นอกจากน ASA/AHA ไดเนนยาถงความจาเปนใน cardioembolic stroke
14
การประเมน eligibility ของผ ปว ย ขนาดและวธการให การตดตามผ ปว ยขณะใหยาและภายหลังไดรับยา ซ งยังคงตอง กระทาในลักษณะเดยวกันกับ ผปวยทม อ าการมาแลวไมเกน 3 ชั วโมง อยางเครงครัดเชนเดม โดยสอดคลองกัน American College of Chest Physicians (ACCP) ซ งไดออกแนวทางปฏบัตในการรักษา ผปวย acute ischemic stroke เมอป พ.ศ. 2012 แนะนาใหผ ปวยทม อาการมาแลวมากกวา 3 ชั วโมง แตไมถ ง 4.5 ชั วโมง ใหไดรับยา rt-PA เนองจากเพ มความเสย งตอ การเกด ภาวะเลอดออกในกระโหลกศรษะ และ ถา ผปวยม อาการมานานกวา 4.5 ชั วโมง ไมสมควรไดรับ rt-PA เลย ดังนั น คาแนะนาของ AHA/ASA (2009) และ ACCP 2012 จงสอดคลองกันในการพจารณาให rt-PA แก ผปว ย acute ischemic stroke ท มอาการมานานกวา 3 ชั วโมงแตไมเกน ผป ว ย acute ischemic stroke ท มอาการ 4.5 ชั วโมง (แนวทางปฏบัตเดมของ ACCP (2008) ไมแนะนาการให rt-PA แก มาแลวในชวง 3-4.5 ชั วโมง แตไดมการเปล ยนแปลงคาแนะนาดังกลาวในป 2012) 2.
การใชยาตานล มเลอด (anticoagulants): unfractionated heparin (UFH), low-molecular-weight
และ ancrod แนวทางการปฏบัตโดย AHA/ASA 2007 ไมแนะนาใหมการใช anticoagulants ใน ผปว ย acute ischemic stroke เนอ งจากการศกษาท มอย ไม ไดแสดงใหเหนวา การไดรับ anticoagulants มประสทธภาพ ในการลดอาการทางระบบประสาท (neurological worsening) หรอ ปองกัน recurrent stroke และควรรอใหม การศกษามากกวาน ในกล ม ผปวย large vessel atherothrombosis ซ งอาจไดรับประโยชนจากการได anticoagulants นอกจากนก ารให anticoagulant ในผ ปว ยกล มท มอาการของ stroke ปานกลางถงรนแรง พบวาเพมความเสยงตอการ เกด intracranial bleeding อกดวย a. Unfractionated heparins มการใชในผ ปว ย acute ischemic stroke ท เกด ขนจาก cardioembolism หรอมประวัต atrial fibrillation (แต AHA/ASA ไมแนะน าใหใช) เน องจากผลการศกษาทางคลน กสวน ใหญไมไดช ใหเหนถงประโยชนมากกวาผลเสยจากการให UFH แก ผปว ย ในการศกษาของ the International Stroke Trial (IST Group, 1997) พบการให subcutaneous UFH มประสทธภาพในการปองกัน early recurrent stroke แตเพ ม ความเส ยงตอ ภาวะเลอดออกเชนกัน ทา ใหผลประโยชนท เกดขนไมชัดเจนแมกระทั งในผ ปวยกล มทมประวัต atrial fibrillation กตาม การศกษาตอๆ มาของ UFH เชน การศกษาจากประเทศสวเดน (Roden-Julig & Britton, 2000) หรอ การศกษาของ RAPID investigators (2005) ตางไมพบความแตกตางของกล มท ไดรับยา UFH เมอเทยบกับยาหลอก ทั งในแงประสทธภาพและความปลอดภัย นอกจากน Cochrane Review (2000) ก ไมพบผลประโยชนจากการไดรับ ปว ย acute ischemic stroke เชนกัน UFH ในผ หากตัดสนใจท จะให UFH แก ผปวย ขนาดท ใช คอ loading 50-70 u/kg ตามดวย continuous IV ผเชย วชาญบางทานไมแนะนา loading dose infusion 10-25 u/kg/h โดยตดตาม aPTT ~ 1.5-2.0 x คาควบคม เน องจากเกรง intracranial hemorrhage สง ท ตองระวังค อ การเกด hemorrhagic stroke, bleeding ณ ตาแหนงอ นๆ และ thrombocytopenia b. LMWH มการศกษาทางคลนกอย หลายการศกษาท ทดสอบประส ทธภ าพของ LMWH (nadroparin และ dalteparin) ใน acute ischemic stroke แตผลไมไดแสดงใหเหนถ งประโยชนของยาดังกลาวชัดเจน และยังเพ มอัตราการเกดภาวะเลอดออกอกด วย ดังนั น การศกษาท มอย ในปจจบันจงไมสนับสนนการใช LMWH ใน heparin (LMWH)
acute ischemic stroke
15
เปน สารท ไดจากงพษมฤทธสลายไฟบรโนเจน ทาใหไมเกด cross-linked fibrin จงลด การเกด thrombus ได นอกจากน ยังอาจมฤทธ ก ระต น tissue plasminogen จาก endothelium จงเพ ม fibrinolysis ได ผลการทดลองทางคลนกแสดงใหเหนวา ancrod ชวยลด neurological deficit และชวยให outcome ของการรักษาดข น เม อใหภายใน 3 ชั วโมงหลังเกดอาการ อยางไรกตาม การใช ancrod ในผ ปวย acute ischemic stroke ยังไมเปนท แนะนา เน องจากต องรอผลการศกษามากขน โดยผลการทดลองทางคลนกท มากกวาน จะช วยในการตัดสนใจวา ancrod ควรเปน standard treatment ใน ischemic stroke หรอไม ขนาดท ใชในการศกษาทางคลนก คอ 0.5 u/kg IV infusion อยางนอย 6 ชั วโมง โดยใหอยางนอย 7 วัน ตดตามระดับ fibrinogen ใหอย ในชวง 0.5-1.0 g/L c. Ancrod
การใชยาตานเกลดเลอด
ไดแก aspirin ซ งเปน oral antiplatelet เพยงตัวเดยวท ไดรับการศกษาในผ ปว ย acute ischemic stroke การศกษาทางคลนก ช อ International Stroke Trial พบวาการให aspirin 300 มลลกรัมตอวัน ภายใน 48 ชั วโมง หลังเก ดอาการ สามารถปองกั นการเกด recurrent ischemic stroke ในชวง 2 สัปดาหแรก แตไมไดลดอัตราการตาย และพบอัตราการเก ด intracranial hemorrhage เพ มข นเลกนอย แต เม อประเมนท 6 เดอนพบ aspirin สามารถลดอัตราการตายไดเทยบกับกล มท ไมไดยา นอกจากน การศกษาช อ The Chinese Acute Stroke Trial ซ งเปรยบเทยบการให aspirin 160 มลลกรัมตอวันกับยาหลอก พบเม อประเมนท 28 วัน หลังไดรับยา aspirin สามารถลดอัตราการเกด recurrent stroke และอัตราการตายลงไดเม อเทยบกับยาหลอก อยางไรกตามพบอัตราการเกด intracranial hemorrhage และ systemic bleeding เพ มข น เลกนอยแตมนัยสาคัญทาง สถต จากผลการศกษาดังกลาว AHA/ASA จงแนะนาให ผป ว ย ischemic stroke สวนใหญไดรับ aspirin ภายใน 24-48 ชั วโมง หลังจากเร มมอาการ โดยหากผ ปวยไดรับ rt-PA ควรรออยางนอย 24 ชั วโมงกอนเร มให aspirin แก ผปวย ขนาดท แนะนา 60-325 mg ตอวัน สาหรับยาตานเกลดเลอดตัวอน ๆ ไมมการศกษาใน acute ischemic stroke 3.
.
(antiplatelet)
มยาอย หลายชนด ท เช อวาสามารถปอ งกันเซลลประสาทจากการถกทาลายได เม อเกด ischemia โดยกลไกตางๆ กัน เชน ปองกันการกระต นเซลลโดยสารส อประสาท glutamate, ปองกันการผาน เขาส เซลลของแคลเซยม ลดการกระต น protease, apoptosis การสราง free radicals เปนตน แตการทดลองในระดับ คลนกไมพบวายาเหลาน มประสทธภาพเปน neuroprotective agent แตอยางใด และในบางการศกษากลับพบผลเสย เพม ข นอกดวย ตัวอยางของยาเหลาน เชน calcium channel blockers ท มการทดลองคอ nimodipine, flunarizine, isradipine, darodipine แต ไมพบวามประสทธภาพแตอ ยางใด ยาอนๆ ไดแก NMDA antagonist เชน aptiganel, GABA การทดลองคอ tirilazad agonist เชน clomethiazole, 21 -aminosteroids ซ งออกฤทธ ยับยั ง lipid peroxidation ทม mesylate นอกจากน ยังมยาจาพวก free radical scavengers เชน lubeluzole, polypeptide growth factor ซ งผลการ ทดลองในคน phase III ยังไมแสดงใหเหนถ งประสทธภาพของยาเหลาน ในคน และการให magnesium ก ไมไดผล เชนกัน E. Hemodilution techniques เชนการใหสารละลาย albumin หรอ dextran พบวาวธการเหลาน ใหผลท ไม แนนอน การใชวธ ก ารเหลาน จ ง ยังตองศกษาเพม เตม D
Neuroprotective therapy
16
การดแลผ ปวยประวัต TIA/Stroke เพ อปองกันการกลับเปนซ า (Secondary Prevention) เพ อปอ งกันการกลับเปน ซ าของผ ปวยท มประวัต TIA และ stroke นั น AHA/ASA ไดใหแ นวทางปฏบัตไว ดังตอไปน ปวย แลวรักษา หรอควบคมปจจัยเสยง A. หาสาเหตและปจจัยเสยงในการเกด ischemic stroke ของผ เหลานั น มความสาคัญมาก B. Non-pharmacological therapy 1. Carotid endarterectomy
เปนการผาตัดเพ อกาจัด atheroma plaque มักทาในกรณ carotid artery อด
ตันมากกวา 70% ของภาวะปกต 2. Endovascular procedures: balloon angioplasty
และ stent placement, mechanical clot disruption,
clot extraction
. การใชยาปองกันการเกดล มเลอ ด (antithrombotic therapy) ในกรณ ผปวย non-cardioembolic stroke (จาก atherosclerosis, lacunar หรอ cryptogenic stroke) ทส าคัญค อการใช antiplatelets โดยการเลอ กใชยา ปว ย ผล antiplatelets ทเ หมาะสมตองพจารณาจากปจจัยหลายอยางรวมถงประสทธภาพของยา สภาวะโรครวมของผ ไมพงประสงคทเ กดข น และราคา เชน aspirin ราคาถกอาจทาใหการยดตดกับการรักษา (adherence) ดกวาถายา ราคาแพง หรอ กรณท ผปวยเปน acute coronary syndromes เชน unstable angina/non-ST MI อาจใช clopidogrel รวมกับ aspirin เปนตน a. aspirin เปน antiplatelet ตัวหน งท AHA/ASA ยอมรับเปน initial therapy ในการปองกันการเกด นะนาคอ 50-325 mg ขนาดท สงกวาน ก อใหเกดผลขางเคยง recurrent stroke (secondary prevention) ขนาดทแ เพ มข น โดยไม ไดเพ มประสทธภาพ ดังนั น ในผ ปว ยท เกด stroke/TIA ขณะไดรับ aspirin อย แลว ไมแนะนาใหเพ มขนาด ยาของ aspirin ข น เน องจากไมพบวา มประสท ธภาพดข นในการปองกันการเกด stroke ซ า AHA/ASA แนะนาให เปล ยนไปใช antiplatelet ตัวอน ซ งยังไมสามารถแนะนาไดวาควรใชยาใด เน องจากยังไมมรายงานการศกษาท ตอบ คาถามน ได C
b. dipyridamole + aspirin combination (extended-release formulation mg dipyridamole
เดยว (2)
ประกอบดวย 200
และ 25 mg aspirin) การศกษาทางคลนกช อ ESPS-2 เปรยบเทยบการใช (1) aspirin อยาง
อยางเดยว (3) aspirin 50 มลลกรัมตอวันรวมกับ extended-release ปว ย 6602 ราย พบวา เม อเปรยบเทยบกับยาหลอก ทั ง aspirin pyridamole 400 มลลกรัมตอวัน (4) ยาหลอก ในผ เด ยวๆ และ extended-release pyridamole เดย วๆ สามารถลดอัตราการเกด recurrent stroke ดะรอยละ 18 และ 16 ตามลาดับ ในขณท สต รผสมนั นมประสทธภาพดกวา คอลดอัตราการเกด recurrent stroke ไดรอยละ 37 เมอเทยบ กับยาหลอก AHA/ASA ยอมรับการใช extended-release dipyridamole + aspirin combination เปน initial therapy ท แนะนาใหใชแทน aspirin เด ยวๆ (class IIa recommendation) หรอ ใชแทน aspirin กรณท ผปว ยเกด ischemic stroke extended-release pyridamole
17
ขณะไดรับยา aspirin โดยใหยาสตรผสมน วันละ 2 ครั ง เชาเยน ผลไมพงประสงคทมักเก ดข นจากการใช extended dipyridamole คอ อาการปวดศรษะ ซ งอาจทาให ผป ว ยทนตอการใชยาไม ได ในการศกษาเปรยบเทยบ ticlopidine กับ aspirin พบวา ticlopidine มประสทธภาพดกวา ันตรายถงชวต คอ neutropenia จงมักสงวนไวใช aspirin ในการปองกัน stroke แต เน องจากยามผลไมพงประสงคท อ เปนยาอันดับหลังๆ ผลไมพงประสงคอนๆ ท พบบอย คอ rash และ diarrhea ขนาดยาท แนะนา คอ 250 มลลกรัม รับประทานวันละ 2 ครั ง c. ticlopidine
เปนยากล มเดยวกับ ticlopidine (เปน thienopyridines) แตผลขางเคยง neutropenia พบ นอยกวา ticlopidine มาก ในการศกษา CAPRIE พบ clopidogrel 75 มลลกรัมต อวันปองกันการเกด ischemic stroke ไดดกวา aspirin 325 มลลกรัมตอวันเลกนอย AHA/ASA จงแนะนา clopidogrel เปน initial therapy ทอ าจจะพจารณา ใชแทน aspirin เด ยวๆ (class IIb recommendation) ได และแนะนา clopidogrel ในกรณท ผปวยไมสามารถใช aspirin ไดเน องจากแพยา หรอ กรณท ผ ปวยเกด ischemic stroke ขณะไดรับยา aspirin ขนาดยาท แนะนาคอ 75 มลลกรัม วันละครั ง ขอจากัดหน งของการใช clopidogrel คอ ยามราคาแพงกวา aspirin มาก การศกษา MATCH เปรยบเทยบการไดรับ clopidogrel อยางเดยว และ clopidogrel รวมกับ aspirin (75 มลลกรัมตอวัน) ในผ ปวยทม ประวัต TIA หรอ stroke มาไมเกน 3 เดอน ผลการศกษาพบ ไมมความแตกตางในการ ปองกันการเกด vascular events ทั ง โรคหลอดเลอดหัวใจ หรอ โรคหลอดเลอดสมอง แตการเกด major bleeding และ life-threatening bleeding สงข นอยางมนัยสาคัญในผ ปวยท ได รับ aspirin รวมกับ clopidogrel โดยไมเพมอัตราการ ตายแตอยางใด ดังนั นการใชยาทั ง สองรวมกันเพ อปองกัน recurrent events ในผ ปวย stroke/TIA จงไมแนะนา (ไม สอดคลองกับผ ปวยทาง acute coronary syndromes หรอ ไดรับการใส stent ซ งแนะนาใหใ ช aspirin รวมกับ d. clopidogrel
clopidogrel)
เปนยาตานเกลดเลอดท ยับยั งเอนซัยม phosphodiesterase 3 มผลเพ มระดับของ cAMP ในเกลดเลอด จงสามารถยับยั ง platelet aggregation ได นอกจากน cilostazol ยังมฤทธ ขยายหลอดเลอด ยับยั งการ เจรญของเซลลกลามเน อ เรยบ และ เช อวามฤทธ ปกปอ งผนังหลอดเลอดและเซลลเย อบหลอดเลอดจากการศกษาใน หองปฏบัตการ จงถกน ามาศกษาเปรยบเทยบกับยาหลอกและ aspirin ในการปอ งกันการเกด recurrent ischemic ปวย stroke ชนดท เกดจาก atherosclerosis ในการศกษาแบบ meta-analysis เปรยบเทยบ cilostazol กับยาหลอก ในผ atherosclerotic stroke พบวา cilostazol สามารถลดการเกด cerebrovascular events ไดดกวายาหลอก (RR, 0.6; 95% CI, 0.4-0.8) ในการศกษาเปรยบเทยบ cilostazol กับ aspirin ในการปองกัน recurrent stroke (รวม ischemic และ hemorrhagic strokes) ในประเทศญ ป น พบ cilostazol ปองกันการเกด recurrent stroke ไมดอยกวา aspirin โดย ในกล มท ไดรับยา cilostazol มอัตราการเกด 2.76% ตอป และ 3.71% ตอปในกล มท ได รับยา aspirin(n=119) (hazard รับยา cilostazol แต ratio = 0.743, 95% CI 0.564 – 0.981; p=0.0357) โดยเก ดภาวะเลอดออกนอยกวาในกล มท ได พบผลไมพงประสงคอ น ๆ มากกวาในกล มท ไดรับยา cilostazol ไดแก ปวดศรษะ ทองเสย ใจสั น หัวใจเตน เรว และ วงเวยน ในแนวทางปฏบัต ACCP 2012 แนะนา cilostazol เปนยาตานเกลดเลอดหน งทอาจเลอกใชได หากผ ปวยไม สามารถใชยาตานเกลดเลอดอ นๆ ได e. cilostazol
18
D.
การใชยาปองกันการเก ดล มเลอด (antithrombotic therapy) ในผ ปวย cardioembolic stroke (เกดข น
ประมาณรอยละ 20 ของสาเหต ischemic stroke) ผปว ย atrial fibrillation (AF) ไมวาจะเปน paroxysmal หรอ persistent AF แนะนาให ใช warfarin โดยม a. ผ ป ว ยไมส ามารถใช warfarin ไดใ หใ ช aspirin 325 มลลก รัมตอ วันแทน โดยทั วไปอาจ target INR 2.5 (2.0-3.0) แตถา เร มให warfarin กับผ ปวยในเวลา 2 สัปดาหหลังจากท เ กด stroke/TIA แตถาพบผ ปวยมภาวะความดันเลอดสงท ไม สามารถควบคมได หรอ มพน ทข องสมองตายกวาง อาจพจารณาเล อนการไดรับยา warfarin ออกไปกอน ผปวย acute MI ท ตรวจพบ left ventricular thrombus กอใหเกด cardioembolic stroke ไดถาเปน b. โดยเฉพาะอยางยง ชวง 1-3 เดอนแรกของการเกด MI ซ งมัก large anterior MI เน องจากม mural thrombus กอตัวข น พบ thrombus น ขณะทา echocardiography หรอ cardiac imaging อ นๆ ในกรณ ผป วยเชนน แนะนาใหใช warfarin โดย target INR 2.5 (2.0-3.0) เปน เวลา 3 เดอ นถง 1 ป โดยแนะนาให aspirin รวมดวย ในขนาดไมเกน 160 มลลกรัม ตอวัน ผปว ย rheumatic mitral valve disease ไมวาจะม AF รวมดวยหรอไม แนะนาให warfarin โดย target c. ปวยเกด recurrent INR 2.5 (2.0-3.0) โดยไมใ ห antiplatelets เพ อลดความเส ยงของ bleeding อยางไรกดหากผ stroke/TIA หรอ recurrent embolism อาจให aspirin 80 มลลกรัม รวมดวยเพ อลดการเกด recurrent events ผปวย aortic valve disease โดยผ ปวยไมม AF แนะนาให antiplatelets เพอปองกัน recurrent d. ผปว ยม AF ให ใช warfarin ตามขอ (a) stroke/TIA แตถา e. ผปวยท ผานการเปล ยนล น หัวใจเทยมแบบ mechanical heart valve แนะนาให warfarin โดย target INR 3.0 (2.5-3.5) และถาเกด recurrent stroke/TIA ขณะไดรับ warfarin ใหพจารณาเพ ม aspirin 75-100 มลลกรัม ตอวันรวมดวย โดยเปา หมาย INR เทาเดม
การควบคมความดันเลอดใหอย ในระดับเปาหมาย
สาหรับ ผปวยทม ประวัต ischemic stroke หรอ TIA พบวา การใชยาลดความดันเลอดสามารถปองกัน recurrent stroke และโรคของ หลอดเลอดอน ๆ ไดอกดวย เชน โรคหลอดเลอดหัวใจ ทั งน เ วลาท เหมาะสมในการเรมใชยาลดความดันเลอดหลังผาน ชวงอาการเฉยบพลันไปแลวยังไมสามารถกาหนดแนนอนได ตามแนวทางปฏบัตลาสดของ AHA/ASA 2011 ในการ ดแลผ ปวย ischemic stroke ในระยะเฉยบพลัน ไดแนะนาวา ผ ปวย stroke/TIA ท ไดรับการวน จฉัยดวยโรคความดัน เลอดสง และ ไดรบั ยาลดความดันเลอดกอนเก ด stroke/TIA สามารถเร มยาลดความดันเลอดไดหลังจากผาน 24 ชั วโมง ไปแลว หากผ ปวยไมมภาวะแทรกซอนใดๆ แตในระยะเร อรังระดับความดันเล อดเป าหมายทเหมาะสมของ ผปวยประวัต stroke/TIA ยังไมสามารถระบไดแนนอน แนวทางปฏบัตของ AHA/ASA 2011 ในการดแลผ ปวยประวัต งกันไมใหเกดซ า (secondary prevention) ไดแนะนาใหพจารณาตามความเหมาะสมของ ischemic stroke/TIA เพ อปอ ผปว ยแตละราย โดยการศกษาทางคลนกพบวาประโยชนจากการใชยาลดความดันเลอดมักเกดข นเม อความดันเลอด ของผ ปว ยลดลง 10/5 mmHg และ ความดันเลอดท ถอ เปนปกต คอ ความดันเลอดท น อยกวา 120/80 mmHg สวนใน ผปว ยท มภาวะเบาหวาน หรอ โรคไตเร อ รัง ความดันเลอดเปา หมาย คอ <130/80 mmHg E.
(blood pressure control)
19
จากการศกษาช อ The Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) ซ งศกษาการ ใชยาลดความดันเลอด perindopril รวมกับ diuretics (indapamide) หรอ perindopril เพยงตัวเดยว เปรยบเทยบกับการ ไดรับยาหลอกทาการศกษาในผ ปวย 6105 รายซ งมประวัต TIA หรอ stroke โดยผ ปวยอาจมประวัต hypertension หรอไมกได ผลการศกษาพบ การใหยา perindopril รวมกับ indapamide สามารถลดอัตราการเกด recurrent stroke ไดรอยละ 43 และลดอัตราการเก ด CHD ไดรอยละ 40 แตไมพบวาผ ปวยไดรับประโยชนจากการไดรับ perindopril เพยงตัวเดยว ประโยชนท เกดข นจากการไดรับ perindopril รวมกับ indapamide นเ กดข นทั งในกล มท มและไมมภาวะ ความดันเลอดสง จากผลการศกษาน JNC7 จงแนะนาการใช ACEIs รวมกับ thiazide ในผ ปวยท มประวัต stroke หรอ TIA สาหรับค าแนะนาจาก AHA/ASA 2011 ใหพจารณาใช thiazide diuretics หรอ ACEIs รวมกับ thiazide diuretics โดยตองพจาณาจากลักษณะจ าเพาะของผ ปวยแตละรายดวย เชน ภาวะไตวายเร อรัง เบาหวาน โรคหัวใจ หรอ โรค หลอดเลอดสมอง ทั งนค วรพ จารณาใหล ดความดันเลอ ดกับผ ปว ยประวัต stroke/TIA ทกรายไมวาจะมประวัต hypertension หรอไม นอกเหนอจากการใชยาแลว การแนะนาการปรับเปล ยนพฤตกรรมชวต มผลชวยลดความดัน เลอดได และ ควรแนะนาใหกับ ผปว ยทกราย ผปวยท มประวัต stroke/TIA ทพบมภาวะ atherosclerosis ณ F. การรักษาภาวะไขมั นในเลอดผดปกต หลอดเลอดอน ๆ โดยยังไมม โรคหลอดเล อดหัวใจตบ ควรไดรับการรักษาดวยยากล ม statins ขนาดสงเพ อลด LDL-C ใหนอยกวา 100 mg/dL เพ อปอ งกันการเกดโรคหลอดเลอดหัวใจตบ สาหรับ ผปว ยท ไดรับการวนจฉัยดวย atherosclerotic ischemic stroke/TIA แนะนาใหลดระดับ LDL-C ดวยยา กล ม statins ลงมาอยางนอยรอยละ 50 จากระดับเดม โดยตั งเปาหมาย LDL-C นอยกวา 70 mg/dL เพ อใหเกดผล สงสดในการปอ งกันการเกด recurrent stroke และ การเกดโรคหัวใจและหลอดเลอดอ นๆ จากภาวะ atherosclerosis ผปว ย stroke/TIA ทม ประวัตเปนโรคหลอดเลอดหัวใจ แนะนาใหรักษาภาวะไขมันในเลอดสงตามแนวทางรั กษา ภาวะไขมันในเลอดผ ดปกตของ NCEP ATP III โดยมระดับ LDL-C เปา หมายนอยกวา 100 mg/dL และหากถาจัดเปน ผปว ยกล ม very high risk ระดับ LDL-C เปา หมาย คอ <70 mg/dL ยาท แนะนาคอ ยากล ม statins ในกรณท ผปวย stroke/TIA ท พบวามระดับ HDL-C ต า ตามแนวทางของ AHA/ASA 2011 อาจพจารณารักษา ภาวะ HDL-C ในเลอดต าดวยยา niacin หรอ gemfibrozil ได (โดยระดับของคาแนะนาตามแนวทางปฏบัต อย ในระดับ IIb) เพ อชวยลดความเส ยงตอการเกด recurrent stroke หรอ vascular events อ นๆ ปวยเบาหวาน เปาหมายของการควบคมระดับน าตาล เพ อ G. การควบคมระดับน าตาลในเลอดสา หรับผ ปองกัน microvascular complication และอาจมผลปองกัน macrovascular complication ดวย โดยมเปาหมาย A1C ≤7%
H.
เหมาะสม
งดการสบบหร , ด มอัลกอฮอลในปร มาณทเหมาะสม, ลดนาหนัก และ เพ มการออกกาลังกายตามความ
20
แบบฝกหัด ใชกรณศกษาตอไปนต อบคาถามขอ 1-8 ผปว ยชายไทยค ลงเกษม อาย 68 ป ถกนาสงหองฉกเฉนโดยลกสาว ลกสาวเลาวาผ ปว ยปกตต นข นมาตอนต 5 เพ อหงขาวจากนั น กลับไปนอนใหมและตนข น มาอกครั ง ตอน 6 โมงเชา วันน ผปวยต นข นมาหงขาวเปนปกตแตตอน 6 โมงเชาตนไดยน เสยงบดาลมในหองนอน จงเขาไปดพบบดาอย บนพ น ไมสามารถจะขยับแขนและขาขวาได และพดได แต ไมชัด ดงงๆ เม อถาม บดาบอกกับตนวาลกข นมาจากเตยงแลวลมลงไป ตนจงรบนาบดาสงโรงพยาบาล นอกจาน ลกสาวยังเลาใหฟ งวาเม อ 2 อาทตยกอน ผปวยมอาการแขนขวาออนแรงตอนต นนอนซ งเกดข นชวงสั นประมาณแค 2-3 นาท HPI:
PMH:
HTN, DM, Dyslipidemia
FH: Non-contributory SH:
Tobacco 1 ppd x 40 years, frequent EtOH use
All: NKDA
1
Meds PTA: Simvastatin 0 mg PO HS, Glyburide 10 mg PO BID, Metformin 500 mg PO BID PE:
Gen: awake, appears slightly anxious, c/o slight headache, double vision, and slurred speech VS: BP 174/94, P 100, RR 22, T 37.6, Wt 64 kg, Ht 170 cm HEENT: PERRLA, (-) nystagmus, (+) diplopia, (+) AV narrowing, no exudates, no hemorrhage or papilledema on fundoscopic exam Neck: No carrotid bruit, no lymphadenopathy, normal thyroid Chest: CTA CV: RRR, normal S1 S2, no S3, (+) S4 Abd: non-distended, non-tender Neuro:
A&O x 3, (+) dysarthria Motor
RUE: 2/5
LUE: 5/5
RLE: 2/5
LLE: 5/5
Sensory: normal pinpick and light touch DTR’s: reflex 2+ throughout, Babinski sign normal
NIHSS: 9 Labs: 143 4.2
PT 11.4 s
101 21
23 1.2
PTT 22.0 s
17.6
325 6.7
43.5
240
TC 280 mg/dL HDL 50 TG
250
21
CXR: clear, no infiltration, no cardiomegaly ECG: tachycardic, regular rhythm CT scan (brain): no evidence of hemorrhage Carotid ultrasound: normal flow Impression: acute ischemic stroke in left hemisphere
1. 2. 3. 4.
ระบ problem list ของผ ปว ยรายน ระบปจ จัยเสย งของ acute ischemic stroke สาหรับ ผปว ยรายน อาการและอาการแสดงใดสอดคลองกับภาวะ acute ischemic stroke ในผ ปว ยรายน วจารณถง ความเหมาะสมของยาตอไปน ส าหรับรักษา acute ischemic stroke ในผ ปว ยรายน 4.1 rt-PA (alteplase) 4.2 IV Heparin 4.3 LMWH 4.4 Aspirin 4.5 Ancrod
5.
ใหทา นวางแผนการดแลผ ปว ยรายน ในระยะเฉ ยบพลัน (รวมทั ง supportive care) พรอมระบแผนการตดตามการ รักษา หลังจากไดรับการรักษาในโรงพยาบาลครบกาหนด 7 วัน ผปว ยจะออกจากโรงพยาบาล
6. 7.
8.
เพ อปอ งกันการเกด recurrent ischemic stroke มวธ การปอ งกันอะไรบางท นสตทราบ ทานจะแนะนายาใดสาหรับ ผปว ยรายน ก อ นกลับบาน ระบช อ ยา ขนาดยา วธก ารให และการตดตามการใชยา คาแนะนาท ทานจะใหแก ผปวย เพ อใหผ ปวยใชยาตามสั ง เพ มประสท ธภาพการรักษา และลดผลไมพงประสงค จากการใชยา
บรรณานกรม Guideline & Review Articles Adams HP, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke. 2007 38:
1655-1711.
Furie KL, et al. (2011). Guidelines for the prevention of stroke in patients With stroke or transient ischemic attack: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42: 227-276.
22
– e636S Lansberg MG, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. Chest 2012; 141(2)(Suppl): e601S
del Zoppo GJ, et al. Expansion of time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator. A science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2009; 40: 2945-2948.
Research Articles Diener HC, et al. (2004). Aspirin and
clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic
attack in high- risk patients (MATCH): randomized, double- blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004; 364: 331-337.
Diener HC, et al. European Stroke Prevention Study of Neurological Sciences. 1996;
2: dipyridamole
and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. Journal
143: 1 – 13.
International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet. 19 97;349:1569 – 1581.
PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358, 1033-1041.
The RAPID Investigators. The rapid anticoagulation prevents ischemic damage study in acute stroke: final results from the writing committee. Cerebrovasc Dis. 2005; 19: 402 – 404
Roden-Jullig A, Britton M. Effectiveness of heparin treatment for progressing ischaemic stroke: before and after study. J Intern Med. 2000; 248: 287 – 291.
Suwanwela, N. C., Phanthumchinda, K., Likitjareon, Y. Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke in Asia: The first prospective evaluation. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2006; 108: 549-552.
The ACCESS Study Group. The ACCESS Study. Evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke
survivors. Stroke. 2003; 34:
1699-1703.
The National Institute of Neurological Disorders, and Stroke rt-PA Study Group. Tissue plasminogen activator for acute
ischemic stroke.
The New England Journal of Medicine. 1995; 333: 1581-1587.
The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High dose atorvastatin after
stroke or
transient ischemic attack. The New England Journal of Medicine. 2006; 355: 549-559.
The ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. NEJM. 2008; 359: 1317-1329.
Lansberg M.G., et al. Efficacy and safety of tissue plasminogen activator 3-4.5 hours after acute ischemic stroke. A meta-analysis. Stroke. 2009; 40: 2438-2441.
