Pharmacotherapy HF update 56 01 30.pdf

หลักการใช หลักการใชยาบ ยาบาบัดในโรคหั าบัดในโรคหัวใจล วใจลมเหลวเร มเหลวเรอรัง อ รัง Principles of Pharmacotherapy in Chronic Heart Failure ผ  ชชวยศาสตราจารย ว ยศาสตราจารย ดร  ดร. อรัมษ เจษฎาญาน  เจษฎาญานเมธา ภ.บ.,  PPhar m.D.,  PPh.D.

เปาหมายของบทเร าหมายของบทเรยน ยน เพ อให อให  ผผเร เ รยนได ยนไดรับความร บความร  เบ เบ องต อ  งตนในพยาธ นในพยาธสร สรรว รวทยาการเก ทยาการเกดโรค ดโรค ลักษณะแสดงทางคล กษณะแสดงทางคลนนก การประเมน  ผปปวย ว ย หลักการรั กการรักษา กษา การเลอกและต อกและตดตามการใช ดตามการใชยาในผ ยาในผ  ปปวยโรคหั ว ยโรคหัวใจล วใจลมเหลวเร มเหลวเร อรั อ  รัง

วัตถ วัตถประสงค ประสงคเช เชงพฤต งพฤตกรรม กรรม เมอไดรับฟงการบรรยาย ปฏบัตการ อภปรายกรณศกษา และศกษาดวยตนเองเสรจสนแลว ผ  เรร ย น ควรม คว รม ความสามารถดังต งตอไปน อไปน  งพยาธสร สรรว รวทยาการเก ทยาการเกดโรค ดโรค ลักษณะแสดงทางคล กษณะแสดงทางคลนนกของผ กของผ  ปวยด ว ยดวยโรคหัวใจล วใจลมเหลวได มเหลวได 1. อธบายถงพยาธ บายโดยคราวๆ าวๆ ถงกระบวนการประเม งกระบวนการประเมนผ น  ผปปวยด ว ยดวยโรคหัวใจล วใจลมเหลว มเหลว 2. อธบายโดยคร บายถงหลั งหลักการรักษาผ การรั กษาผ  ปปวยด ว ยดวยโรคหัวใจล วใจลมเหลวเร มเหลวเร อรั อ  รัง (chronic heart failure) ทั งในระยะท ง  ในระยะท ไม   ม และ ระยะ 3. อธบายถ ท มมอาการก อาการกาเร าเรบเฉยบพลั ยบพลัน (acute exacerbation of chronic heart failure หรอ decompensated heart failure) ถงข ง ขอบ อบงใช งใช (indication) ขอห อหามใช (contraindication) ขนาดยาท  ขนาดยาท เหมาะสม (optimal dosing) การตดตามการ ดตามการ 4. ระบถ  ใชยา ยา (monitoring) การใหคาปร า ปรกษาแก กษาแก  ผผปวย ว ย (patient counseling) ของยาท ใช   บบอยในโรคหัวใจล วใจลมเหลว มเหลว บายถงหลั งหลักการทางเภสั กการทางเภสัชจลนศาสตร ชจลนศาสตรคล คลนกของยา digoxin พรอมทั  อมทั งค ง  คานวณขนาดยา านวณขนาดยา แนะนาการปรั าการปรับขนาด บขนาด 5. อธบายถ และ ตรวจวัดระดั ดระดับยาของยา บยาของยา digoxin ไดอยางถ างถกต กตองเหมาะสม องเหมาะสม 6. เม อได อไดรัรับกรณ บกรณศศกษา ก ษา ประเมนและวางแผนการให นและวางแผนการใหบรบาลเภสัชกรรมแก ชกรรมแก  ผผปป วยด ว ยดวยโรคหั วยโรคหัวใจล วใจลมเหลว โดยก เหลว  โดยกาหนด เปาหมายของการบร า  หมายของการบรบาล บาล (goals of care)   ผปปวย ว ย ระบปญหาท พบ วางแผนแก วางแผ นแก ไขปญหา ญหา วางแผนตดตามการใช ตามการใชยาเพ อ ประเมนประส นประสทธ ทธภาพและความปลอดภั ภาพและความปลอดภัยจากการใช ยจากการใชยาได ยาไดอย อยางเหมาะสม ถงบทบาทของเภสั ง บทบาทของเภสัชกรในการใหบร บาลทางเภสัชกรรมแก ชกรรมแกผ  ปวยด ว ยดวยโรคหัวใจลมเหลวเร  อรัง ทั  งในระยะม ง  ในระยะม 7. ระบถ อาการกาเร าเรบเฉยบพลั ยบพลัน และ ระยะเร อรั อ  รังได งได

© 2013 by Arom Jedsadayanmata. All rights reserved. The whole or any part of this document may not be copied, modified or distributed for commercial purposes without the owner’s  authorization.

บทนา Cardiac output

หมายถง ปรมาตรเลอดทถถกฉ กฉดออกจากหัวใจต อหน อหน งหนวยเวลา วยเวลา โดยมักจะใชหนวย ลตรตอนาท ปจจัยท  / นาท กาหนด าหนด cardiac output ไดแก แก อัตราการเต ตราการเตนของหั นของหัวใจ วใจ (ครั  (ครั ง /  นาท) และ stroke volume ซ งเปนปรม าตรของเล าตรของ เลอดท  ดท  ฉดออกจากหั ดออกจากหัวใจต วใจตอการเต อการเตนครั นครั งหน ง  หน งๆ งๆ หนวยเป วยเปน ลตร / ครั ครั ง  Cardiac output (L/min) = heart rate x stroke volume

Stroke volume

ปจจั จจัยท ยท กกาหนด า หนด stroke volume ไดแก แก ตาม Frank-Starling’s law of the heart กลาวถ าวถงความสั งความสัมพันธของ ปรมาณเลอดท อดท ถกฉดออกจากหัวใจ วใจ (Stroke volume) กับปรมาณเลอดท ไหลกลับเข  ไหลกลั  บเขาส ส หัวใจ วใจ   (venous return)  โดย ปกตหัวใจมความสามารถท  จะเพ  ะเพ มแรงในการบบตัว (force of contraction)  ไดเม ม อปรมาณเลอดท  ดท อย ย ในหอง ม ข น ทั งน  ง  น เน เ น องจากเม  งจากเม อ preload เพ มข  มข น เซลลกลามเน  มเน อ  หัวใจกอนหัวใจบ นหั วใจบบตั บตัว (preload or venous return) เพมข  หัวใจ วใจ (cardiac myocyte) กจะย จะยดตั ดตัว (stretching) เพ มข มขนม น  มผลให ผลใหแรงท เก เกดข ดข นจากการหดตั น  จากการหดตัวของกลามเน  อหั อ  หัวใจเพ  มขน  ดวย การเพ  การเพ มแรงในการบ แรงในกา รบบตัวของหั วของหัวใจเม วใจเม อมการเพ  ารเพ ม preload นั นมขดจากัด เน องจากแรงในการบบตัวจะไม เพ มข มข นอ น  อกต กตอไป เมอความยาวของเซลล อความยาวของเซลลกล กลามเน ามเน อหั อ  หัวใจถ วใจถกย กยดถ ดถงจดๆหน ดๆหน ง  ในทาง hemodynamic คาของ าของ preload มัก ถกวั กวัดเปน left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) หรอ left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) ความสัมพั มพันธ นธของ ของ stroke volume และ preload นั นแสดงในรปท ปท  1 2. Cardiac contractility หรอ Inotropic state คอ ความสามารถในการบ ความสามารถในการบบตั บตัวของหัวใจโดยไมมความ เก ยวของกับการย งกับการยดของเซลล ดของเซลลกลามเน  มเน อหั อ  หัวใจหรอการเพ  การเพ มของ preload  ไม  (ไมใชกลไก กลไก Frank-Starling) Contractility หรอ inotropy state ของกลามเน  มเน อหัวใจจะเพ วใจจะเพ  มข  ม ข นหาก มการกระต  น sympathetic nervous system (SNS), มระดับ ของ catecholamines เพมข  มข น  , ยาบางตัวเชน digoxin, dopamine, dobutamine สามารถเพ ม contractility ของหัวใจ ผลตอ stroke volume ดังแสดงใน งแสดงใน ventricular function curve ของรปท ปท  2. Contractility มผลต  2. 1. Preload or Venous return

2 | page

รปท 2 Cardiac function curve

รปท ปท   1 Frank-Starling Mechanism

คอ ความดันท นท ผนั ผนังหั งหัวใจห วใจหองลางต างตองสร องสรางข างข น   (Ventricular wall stress) ระหวางบ างบบตั บตัวเพ วเพ อฉ อฉด เลอดออกจากหั อดออกจากหัวใจ วใจ โดยความดันท โดยความดันท ตตองใช องใชขข นอย น  อย กับป บปจจั จจัยส ยสาคั าคัญ 3 ปจจั จจัย คอ: a. รัศมภายในของหัวใจห องลาง (intravenricular size หรอ  radius ) จะมคามากข ามากข น  ถาหั าหัวใจม การขยายปรมาตรภายในห มาตรภายในหองหั องหัวใจ วใจ (Cardiac chamber enlargement) 3. Afterload

ความหนาของผนังหั ความหนาของผนังหัวใจห วใจหองล องลาง าง (ventricular wall thickness) c. ความดันภายในหัวใจห นภายในหัวใจหองล องลางในช างในชวงหั วงหัวใจบ วใจบบตัว (intraventricular systolic pressure) ช งมคา

b.

ข นกั น  กับ total peripheral vascular resistance ถาความต าความตานทางในการไหลของเล านทางในการไหลของเลอดส อดสง คา afterload จะสงข งขนด น  ดวย ความสัมพั มพันธ นธของ ของ Afterload กับ Parameters ทั งสาม ง  สาม แสดงไดดัดังสมการต งสมการตอไปน อไปน   Afterload =

Intraventricular systolic pressure x radius Ventricular wall thickness

Ejection fraction (EF)

หมายถง อัตราส ตราสวนของปร วนของปรมาตรเล มาตรเลอดท อดท ถถกฉ ก ฉด (eject) ออกจากหัวใจห วใจหองล องลางในช างในชวง วง systole ตอปร อปรมาตรเล มาตรเลอดท  มอย อย ในหั   วใจห วใจหองล องลาง าง (left ventricular systolic function) ณ จดส ดสนส น  สดของช ดของชวง วง diastole ดังนั  งนั น  EF =

Stroke volume

x 100

End-diastolic volume

คาปกต าปกตของ EF คอ มากกวา รอยละ อยละ 50-60

3 | page

 โรคหัวใจลมเหลว (Heart failure) คอ ภาวะท หัวใจ ไมสามารถสบฉดเลอดไปเล ยงอวัยวะหรอเน อเย อตางๆ ไดเพยงพอตามความตองการของ รางกาย อันกอใหเก ดอาการแสดงออกทางคลนก (clinical presentation) ตางๆ ท เปนผลสบเนองมาจากการขาด oxygen หรอ สารอาหาร รวมทั ง  ความบกพรองในการกาจัดของเหลวและของเสยออกจากรางกาย เน องจากมการ ลดลงของเลอดท ไปยังไต ตัวอยา งของอาการท เกดข น เชน อาการหายใจลาบากเวลาออกกาลัง   (dyspnea on exertion) หรอ เวลานอนราบ  (orthopnea) เน องจากการคั งคา งของของเหลวทป อด อาการบวมตามแขนขา  งจากมของเหลวคั งคางอย ภายนอกหลอดเลอดโดยอย  ในเน อ  เยอ ระหวางเซลล (interstitium) (peripheral edema) เนอ มากกวาปกต อาการเปล ย  ลาและออนเพลย เนอ งจากเน อ  เย อขาด oxygen และสารอาหาร เปนตน

การแบงประเภทโรคหัวใจลมเหลว 1.

การแบงตามลักษณะการทางานท ผดปกตของหองหัวใจ แบงไดเปน 3 ประเภท คอ a. Systolic heart failure ภาวะหัวใจลมเหลวท เกดข นเน องจาก ความผดปกตของการบบตัว

สบฉดเลอดออกจากหัวใจหองลาง ทาใหปรมาณเลอดท ออกจากหัวใจ (cardiac output) ลดลง มักเรยกภาวะท เกดข น  เนอ งจากการบบตัวของหัวใจผดปกตน ว  า ‘systolic dysfunction’   ผปวยดวย systolic heart failure จะมคา ejection fraction ต ากวา 40% (EF< 40%)   ผปวยท มคา EF ระหวาง 40-60% นั น  จะจัดวาม mild systolic dysfunction b. Diastolic heart failure ภาวะหัวใจลมเหลวท เกดข นเน องจาก  ความผด ปกตของการคลายตัว (relaxation or lusitropy) ของกลามเน อ   หัวใจ หรอ ความผดปกตอ นๆ ท ทาใหการกลับคนของเลอดกลับเขาส  หัวใจเปนไปได นอยลง (เชน ล นหัวใจตบตั น เปนตน) ทาใหหัวใจหองล างซายไมสามารถรับเลอดท ไหลกลับเขาส  หัวใจ   (ventricular filling หรอ preload)  ไดเตมท  ทาใหเกดผลตอเน องคอ cardiac output ลดลง ตามกฎของ Frank (contraction or inotropy)

Starling

  ผปวยดวย diastolic heart failure จะม normal ejection fraction (EF > 60%) ประมาณ 1  ใน 3 ของ   ผปว ยดวยภาวะหัวใจลมเหลวจะมภาวะ diastolic heart failure โดยไมม systolic heart failure c. Combination of systolic and diastolic heart failure    ผปวยสวนใหญจะมความผดปกตทั งใน การบบและคลายตัวของกลามเน อ หัวใจ ซ ง จะพบมการลดลงของ EF และการคลายตัวท ผด ปกตเม อ ตรวจ echocardiography

2.

การแบงตามความสามารถในการกระทากจกรรมของผ  ปวย (functional classification)

เปนการแบง  ผปว ยโรคหัวใจลมเหลวตามความสามารถในการกระทากจกรรมตางๆ ของผ  ปว ย ท ใช  มากคอ การแบงตาม New York Heart Association (NYHA) ซ งใชกันบอยในการประเมนสภาวะผ  ปวยทั ง  ทางคลนก และการทา วจัย มักร  จักกันวาเปน ‘New York Heart Association Functional Classification of Heart Failure’ ซ งแบง   ผปว ยเปน 4 กล มดังน  4 | page

  ผปวยไมมอาการใดๆ สามารถกระทากจกรรมปกต (ordinary physical activity) ได โดยไมมอาการหายใจลาบาก หอบเหน อย b. NYHA functional class II    ผปวยมขอจากัดบางเพยงเลกน อย (slight limitation)  ในการกระทา กจกรรมปกต โดยผ  ปวยมักมอาการเม อกระทากจกรรมท ตอ งออกแรงมากๆ ซ งทาใหเกดอาการหายใจลาบากหรอ หอบเหน อย เปล ย  ลา เปนตน c. NYHA functional class III    ผปวยมขอจากัดมากพอสมควรในการกระทากจกรรมปกต โดยม อาการหายใจลาบาก หรอ หอบเหน อยอยางรวดเรวเมอกระทาก จกรรมท ไมตองออกแรงมาก แตจะไมมอาการขณะ พัก (no symptoms at rest) d. NYHA functional class IV    ผปว ยมขอจากัดอยางมากในการกระทากจกรรมปกต มอาการเหน อย หอบขณะพัก (symptoms at rest) a. NYHA funcional class I

3.

การแบงตามสภาวะของการดาเนนไปของโรค (staging of disease progression)

เปนการแบงสภาวะของโรคหัวใจลมเหลวตามการดาเนนไปของโรค โดยเปนการแบงตามคาแนะนาของ American Heart Association (AHA) และ American College of Cardiology (ACC) แบงไดดังน   a. Stage A เปน   ผปวยยังไมได รับการวนจฉัยดวยโรคหัวใจลมเหลว ไมมความผดปกตของกลามเน อ  หัวใจ และไมมอาการของภาวะหัวใจลมเหลว แตเปนผ  ปว ยท ม ความเส ยงสงต อการพัฒนาไปเป น โรคหัวใจ ลมเหลว ตัวอย าง เชน ผ  ปว ยท ม hypertension, atherosclerotic diseases ของหลอดเลอด (หลอดเลอดหัวใจ สมอง อวัยวะส วนปลาย เชน แขน ขา ไต ชองทอง) , diabetes, obesity, metabolic syndrome หรอ ผ  ปวยท ไดรับยาท มผล ทาลายเซลลกลามเน อ  หัวใจ เชน ยามะเรง   ผปว ยท มประวัตคนในครอบครัวเปน cardiomyopathy b. Stage B เปน   ผปวยท ยังไมไดรับการว นัจฉัยดวยโรคหัวใจลมเหลว และไมมอาการของภาวะหัวใจ ลมเหลว แตจะพบ ความผดปกตของหัวใจ (structural abnormalities) เชน   ผปวยมภาวะกลามเนอหัวใจตาย กลามเน อ  หัวใจโต (left ventricular hypertrophy) โรคของล น  หัวใจ มคา ejection fraction ต า แตยังไมมอาการ เปนตน c. Stage C เปน   ผปวยท ไดรับการวนจฉัยดวยโรคหัวใจลมเหลว ค อ มอาการของภาวะหัวใจลมเหลว ปรากฎข น  และมักมความผดปกตของโครงสรางหัวใจถ กตรวจพบดวย เชน   ผปวยทม อาการหายใจหอบเหน อยเวลา ออกแรง ออกแรงทางานไดนอยลง นอนราบไม ได เปนตน d. Stage D เปน   ผปว ยท ได  รับการวนจฉัยดวยโรคหัวใจลมเหลว โดยเปนผ  ปวยท มอาการหัวใจลมเหลว  ในขั นรนแรง เชน มอาการขณะพักทั งๆ ท ได  รับการรักษาดวยยาอยางเหมาะสมแลว จั ดเปน refractory heart failure รวมถงผ  ปว ยท จาเปนตองอาศัยเคร องมอหรอวธการพเศษท ชวยใหดารงชวต อย  ได เชน ventricular assisted device, chronic inotropes therapy เปนตน

5 | page

พยาธสรรวทยาของโรคหัวใจลมเหลว สาเหต (Causes) สาเหตสาคัญท กอ ใหเกดภาวะหัวใจลมเหลวอาจแบงไดเปน 3 สาเหตสาคัญ คอ 1. สาเหตท ท  า ใหเกดพยาธสภาพของกลามเน อหัวใจ เชน a. Ischemic heart disease  โดยเฉพาะอยางย ง myocardial infarction เนองจากการสญเสยเซลล กลามเน อ  หัวใจ สาเหตน ม  ักทาใหเกด systolic heart failure มากกวา diatolic heart failure b. พยาธสภาพของกลามเนอ  หัวใจ (cardiomyopathies) ท  ไม ไดเกดจากโรคกลามเน อหัวใจขาด เลอด แตเปนโรคของกลามเนอ  หัวใจทห าสาเหตทแ ทจรงไม ได หรอสาเหตยังไมชัดเจน ทาใหเกดภาวะหัวใจลมเหลวได เชน (1) Dilated cardiomyopathy มการขยายใหญของชองภายในหัวใจ หองลางซาย โดยไม เพมความหนาของกลามเน อ  หัวใจ มผลทาใหแรงในการบบตัวของหัวใจลดลง สาเหตน  จงทาใหเ กด systolic heart failure

มการขยายใหญของผนังกลามเน อหัวใจหองล าง โดย เซลลกลามเน อหัวใจจะมข นาดใหญข  น แตเรย งตัวอยางผด รปแแบบ (disarray) พยาธสภาพน ทาให ผนังหัวใจไม ยดหย นและการคลายตัวของกลามเนอ  หัวใจผดปกต ไป จงทาใหเกด diastolic heart failure. (3) Restrictive cardiomyopathy  ไมพบการเปล ยนแปลงในแงขนาดของชองภายในหอง หัวใจหรอความหนาของผนังกล ามเน อหัวใจ แตกลับพบว าผนังกลามเน อหัวใจมความยดหย นลดลง ไมสามารถท จะ คลายตัวไดอยางปกต จงทาใหเกด diastolic heart failure c. ภาวะกลามเน อหัวใจอักเสบ (myocarditis) ภาวะกลามเน อ   หัวใจอักเสบจากการตดเช อ พษ ของยา หรอสารเคม เปนตน 2. สาเหตทเก ยวของกับล นหัวใจ  ไดแก valvular stenosis หรอ  regurgitation (aortic, pulmonic, mitral, tricuspid valve) เปนภาวะท ล นหัวใจทางานบกพรองไป a. ในกรณของ ‘stenosis’ หรอ ล นหัวใจตบตัน ทาใหการสงผานของเลอดจากหัวใจหองหนงไปยัง อกหองหน ง  (ในกรณของ mitral และ tricuspid valve stenosis) เกดข นนอยลง ทาใหเกดการลดลงของ preload จงเกด ลักษณะของ diastolic heart failure หรอ การสงผานของเลอดจากหัวใจหองลางไปยังปอด  (ในกรณของ pulmonic valve stenosis) หรอจากหัวใจหองลางไปยังรางกาย  (ในกรณของ aortic valve stenosis) ลดลง ทาใหเกดลักษณะของ systolic heart failure ได b.  ในกรณของ ‘regurgitation’ หรอ ‘insufficiency’ หรอ ล นหัวใจรั ว ทาใหเลอดไหลยอนกลับ  ไปยังหองหัวใจหองบน  (ในกรณข อง mitral regurgitation หรอ tricuspid regurgitation), จาก pulmonary artery ยอนกลับไปยัง right ventricle  (ในกรณ ของ pulmonic valve regurgitation) หรอจาก aorta  (ในกรณของ aortic  ไมวาจะเปนล นหัวใจใดกตาม จะทาใหเกดภาวะเลอดคั ง regurgitation) กลับมายัง left ventricle การมล นหัวใจรั ว ภายในหองหัวใจหองลาง   (volume overload) จงเพ มปรม าณเลอ ดท หัวใจต องบบ ตัวสงเลอดออกไปนอกหัวใจ (2) Hypertrophic cardiomyopathy

6 | page

(increased preload)

ซ งทาใหเกดการเพ มของปรมาตรภายในหองหัวใจ

(cardiac dilatation)

ตามมาดวย systolic

heart failure

สาเหตอน ๆ (ท ไมไดเกดจากกลามเน อ  หรอล นหัวใจ ) ทท าใหหัวใจตองทางานมากข น  (increased cardiac workload) เพ อสงเลอดปรมาณเทาเดมไปยังสวนตางๆ ของรางกาย แบงเปน 2 สาเหตหลักๆ ค อ สาเหตท  มผลเพ มแรงตานในการบบตัวของหัวใจ (pressure overload) หรอ มผลเพ มปรมาตรภายในหองหัวใจใหมากข น  กวา ปกต (volume overload) ตัวอยางของสาเหตเหลาน  เชน a. โรคความดันโลหตสง (systemic hypertension) ซ งเปนสาเหตสาคัญหน งของ heart failure b.  โรคความดันเลอดภายในปอดสง (pulmonary hypertension) ทาใหการสงเลอดไปยังปอด ของหัวใจตองใชแรงในการบบตัวสงขน  c. shunt เชน patent ductus arteriosus (PDA), atrial septal defect (ASD), ventricular septal   ผ ลเพ มปรมาณเลอดทห ัวใจตองบบตัวสงไปยังสวนตางๆ ของรางกายใหมากข น  defect (VSD) พยาธสภาพเหลาน ม 4. สาเหตท เ ก ยวของกับจังหวะการเตนของหัวใจ อาจเปนไดท ั งเตนเรวเกนไป เตนชาเกนไป หรอความ  ไมคลองจองของการเตนของหัวใจหองบนและลาง เชน 3.

a. ventricular fibrillation or tachycardia b. atrial fibrillation or tachycardia c. bradycardia d. complete heart block

ปจจัยชักนา (Precipitating factors)  ในภาวะปกต   ผป วยโรคหัวใจล มเหลวเร อ รังไมม อาการก าเรบ เน อ งจากรา งกายมก ารปรับตัวชดเชย ผปว ยไดรับยาเพ อชวยใหหัวใจทางานไดเพยงพอกั บ (compensated state) เพ อรักษาระดับ cardiac output  ไว ได หรอ    ความตองการของรางกายจงควบคมไม ใหมอาการกาเรบได อยางไรกตาม ในภาวะท มปจจัยอนๆ ท อาจชักนาใหเกด อาการไดท ังๆ ท  ผปวยไมมอาการมากอน ปจจัยดังกลาว เรยก ปจจัยชักนา ดั งนั น ปจจัยชักนา กคอ ปจจั ยตางๆ ท  สามารถกระต  นให  ผปว ยดวยภาวะหัวใจลมเหลวเก ดมอาการกาเรบ (acute exacerbation หรอ decompensation ของ ภาวะหัวใจลมเหลว) ซ งทาให  ผปว ยมอาการขณะพัก ทั ง  ๆ ท โดยปกตผ  ปวยไมมอาการแสดงใดๆ หรอ   ผปวยมอาการ รนแรงข น  กวาเดมในกรณท   โดยปกต  ผปว ยมอาการเพยงเลกนอย ตัวอยางของปจจัยชักนา เชน ภาวะโลหตจาง ภาวะตดเช อ  ภาวะไขสง ภาวะท มการอดตันของเสนเลอดภายในปอด ทาใหเกด pulmonary hypertension การเปล ยนแปลงทางอารมณท ร น แรง การออกกาลังท มากเกนไป การตั ง  ครรภ 7 | page

ภาวะท มการคั งของน า  และเกลอจากการใชยา เชน corticosteroids หรอ NSAIDs ภาวะท มการคั งของน า  และเกลอจากการไมควบคมอาหาร ภาวะไตวายเฉยบพลัน ภาวะท มการเพ มขน  ของ afterload เชน การใชยาแกหวัด หรอยาอ นๆ ท มผลทาใหหลอดเลอดหดตัว การใชยาท มผลลด myocardial contractility จาพวก beta-blocker เชน propranolol, metoprolol หรอ nondihydropyridine calcium channel antagonists เชน verapamil, diltiazem

กลไกการชดเชยของรางกายเพอ เพม ปรมาณเลอดท ออกจากหัวใจ (Compensatory mechanisms to increase cardiac output)

เม อเกดภาวะหัวใจลมเหลว โดยทา ใหม cardiac output ลดลง รางกายจะมกลไกในการปรับตัวชดเชย (compensatory mechanisms) เพ อรักษาระดับของ cardiac output ใหเพยงพอกับความตองการของรางกาย หาก การปรับตัวน ท  า ให  ผป ว ยไมมอ าการของภาวะหัวใจลมเหลวจะจั ดวาผ  ปวยอย  ใน compensated state หากเม อไรก ตามกลไกในการปรับตัวไมสามารถท  จะรักษาระดับ cardiac output  ไวได หรอมปจจัยชักนาทไมสามารถแกไขได กอใหเกดภาวะหัวใจลมเหลวรนแรงมากข น ผ  ปวยจะมอาการของภาวะหัวใจลมเหลวดังท กลาวมาแลวข างตน จัด   ผปว ยอย  ใน decompensated state Compensatory mechanisms ทร  างกายใช ในการรักษาระดับ cardiac output ไดแก 1.

การเพ มอัตราการเตนของหัวใจ

(heart rate)

และเพ มแรงในการบบตัวของกลามเน อหัวใจ

 โดยการกระต  นระบบประสาทอัต โนมัตแบบ sympathetic (activation of autonomic sympathetic  ารหลั งสารพวก catecholamines ออกมากระต  นหัวใจเพ มขน  nervous system หรอ SNS) ทาใหมก 2. การเพ มปรมาณเลอดท ไหลกลั  บเขาส หัวใจ (increased preload) โดยกลไกท สาคัญ 2 กลไก คอ a. การหดตัวของหลอดเลอด (vasoconstriction) เปนการหดตัวของหลอดเลอดท ไปเล ยงอวัยวะไม สาคัญ (Non-vital organs) เชน กลามเนอ  ทางเดนอาหาร และไต ทาใหเลอด redistribute ไปยังอวัยวะท ถอ วาสาคัญ กวาเชน หัวใจและสมอง มากข น ซ ง ทาใหเก ดการเพ มข นของ preload. นอกจากน ยังพบว า มสารจา พวก   ปวยภาวะหัวใจ neurohormones อย หลายตัวท กอใหเ กดการหดตัวของหลอดเลอดมระดับความเขมขน เพ มข นในผ ลมเหลว เชน norepinephrine, angiotensin II, endothelin-1, B-type natriuretic peptide (BNP) และ  arginine vasopressin ซ งสารตางๆ เหลาน ท   า ใหการหดตัวของหลอดเลอดเพ มมากข น เพอเพ มปรมาณ preload เพ มอัตราการ เตนและแรงในการบบตัวของหัวใจ อยางไรกตามการหดตัวของหลอดเลอดน  มผลเพ ม afterload เนองจากเพ ม ความตานทานของหลอดเลอดสวยปลาย (total peripheral resistance) จงทาใหหัวใจต องทางานหนักข นเพ อฉด เลอดออกไปจากหัวใจ (contractility)

b.

การเพ มการดดซมน าและเกลอกลับของไต (increased renal reabsorption of water and

 ในผ  ปว ยภาวะหัวใจลมเหลว ปรมาณเล อดท ไปยังไต กลดลงดวย (renal hypoperfusion) ทั งน  เน องจาก cardiac output ลดลง และ มการหดตัวของหลอดเลอดท ไปยังไตเพ อ redistribute เลอดไปยังหัวใจและ สมอง เม อมการลดลงของเลอดไปยังท ไต   ไตซ งเปนอวัยวะท สาคัญหน งในการรักษาระดับของเลอดท จาเปนตอการ sodium chloride)

8 | page

ทางานของระบบหัวใจและหลอดเลอด จะตอบสนองโดย (1) เพม การดดซมกลับของน าและเกลอเพ มข นท ทอ ไต และ (2) เพมการหลั งสาร renin จาก  juxtaglomerular cells ของไต ซ ง renin จะไปเปล ยน angiotensinogen เปน angiotensin I, จากนั น angiotensin I จะถกเปล ยนเปน angiotensin II  โดย angiotensin converting enzyme (ACE),   นการหลั ง aldosterone จากตอมหมวกไต ซ ง aldosterone นม  ฤทธ เพ มการดดซมกลับ angiotensin II มฤทธ กระต ของ sodium chloride ท ทอไต จงทาใหเกดการสะสมของน าและเกลอภายในรางกาย และเพมปรมาณเลอดใน ระบบไหลเวยนเลอด (increased intravascular volume) จงทา ใหเพ มปรมาณเลอดทไหลกลับเขาไปยังหัวใจ (increased preload) และตามกฎของ Frank-Starling จงมการเพ ม cardiac output อยางไรกตาม การเพ ม preload สามารถเพม cardiac output ไดถงจดๆ หน งเทานั น (จดท เปนเสนราบของ Frank-Starling curve) หากมการเพ มของ preload ตอไปจะไมมการเพ มของ cardiac output หากมการเพ มข นของ preload โดยท  stroke volume ไมเพ มข น (ซ ง เกดข นในชวงเสนราบของ Frank-Starling curve)  ในกรณของหัวใจขางซาย จะทา ใหเกด การเพมข นของ left ventricular end-diastolic volume และ left ventricular end-diastolic pressure ซ งมผลทาใหปรมาณเลอด จากปอดท จะไหลกลับเขาส หัวใจหองซายเปนไปไดนอยลง เน องจากความดันภายในหองหัวใจสง กวาภายในหลอด เลอดของปอด กอใหเกดภาวะเลอดคั งคางในปอด (pulmonary congestion)  ได ในกรณของหัวใจขางขวา จะทาใหเกด การคั งคางของเลอดภายในหลอดเลอดดา (systemic venous congestion) ทาใหเกดอาการบวมตามแขนขา หรอการ สะสมของน า  ในชองทอง หรอ อวัยวะของทางเดนอาหาร นอกจากการลดลงของเลอดท มายังไตจะกระต  นใหเกดการหลั ง renin แลว การกระต  น SNS ยังกอใหเกด การหลั งของ renin จากไตเพ มขน  อกดวยเนอ งจากการกระต  น -1 receptor ดังนั น  การยับยั ง  ไม ไหมก ารกระต  นระบบ   จากการออกฤทธ ของ SNS จะชวยลดการหลั งสาร renin ส ระบบไหลเวย นเลอด และในทสดยับยั งผลตางๆ ทเ กดขน angiotensin II

การเพ มปรมาตร และ/หรอ ความหนาของผนังหัวใจหอ งล าง (ventricular dilation and/or hypertrophy) ภาวะทม  การเพ มข นของ preload, การเพ มข นของ afterload หรอ มการลดลงของ cardiac contractility ซ งเกด ข นกับผ   ปวยท มภาวะหัวใจลมเหลว จะทา ใหเกด การปรับตัวของหัวใจหองล างโดยอาจ เพ ม ปรมาตรภายในหองหัวใจ และ / หรอ ความหนาของผนังหัวใจ เพอรักษาระดับ cardiac output นอกจากน การ 3.

เพมข น  ของ neurohormones ตางๆ เชน catecholamines, angiotensin II, aldosterones ซ งเปนผลมาจากการกระต  น ระบบ sympathetic nervous system มสวนในการกระต  นใหเ กดกระบวนการ ventricular remodeling และ   ปว ยกลามเน อหัวใจตาย hypertrophy ข นอกดวย ดังนั น ในปจจบันจงมการใชยาเพ อปองกันกระบวนการเหลาน ในผ  โดยการใชยายับยั งการสรา ง angiotensin II (พวกยากล ม ACEIs), การใชยาตานตัวรับแบบเบตา (-receptor antagonists), การใชยาตานฤทธ  aldosterone เปนตน ภาวะ ventricular remodeling และ hypertrophy น ม  ผลเสยตอการทางานของหัวใจอย หลายประการ เชน - เพ มความเส ยงตอการเกด ischemic heart disease เน องจาก oxygen demand เพ มข น   - ทาใหการคลายตัวของหัวใจหองลาง (ventricular relaxation) บกพรอง และเกด diastolic heart failure   หัวใจลดลง - ลด ventricular systolic function เน องจากประสทธภาพในการบบตัวของกลามเนอ

9 | page

เพ มความเส ยงตอการเกด cardiac กลามเน อ  หัวใจผดปกต ไป -

arrhythmias

เนองจากคณสมบัตในการนาไฟฟาของเซลล

ท เกดข นมท ังขอดและขอเสย  โดยในระยะสั นๆ กลไกปรับตัวชดเชยท เกดข น  จะ ชวยทาใหผ  ปวยไมมอ าการไประยะหน ง แตใ นระยะตอมา กลไกปรับตัวชดเชยท เกด ข นกลับกระทาใหภาวะหัวใจ ลมเหลวรนแรงข น เน องจากกอใหเกดสภาวะทหัวใจตองทางานหนักเพ ม ข นเพอเอาชนะแรงตานการไหลของเลอด หรอเน องจากมปรมาณเลอดเพ มขนในหอ งหัวใจ ดวยเหตน  การปรับตัวเพ อชดเชยจงกอใหเ กด ‘วัฏจักรของความ เลวราย (vicious cycle)’ ข น เนองจากรางกายตอ งปรับตัวชดเชยเพ มขน  อก และทาใหเกดภาวะหัวใจลมเหลว รนแรงข นไปอก (Continued worsening and downward spiraling of the heart failure state) ดังนั น การรักษาภาวะ หัวใจลมเหลว ในระยะเรอ รังจงตอง (1) ปองกันการกระต  นกลไกการปรับตัวเพ อชดเชย และ (2) แกไขสาเหตท ทา  ใหเกดภาวะหัวใจลมเหลวข น เพ อชวยใหหัวใจทางานอยางมประสทธภาพมากข น Compensatory mechanisms

รปท  3 กลไกการชดเชยของรางกายเพ อเพ มปรมาณเลอดท ออกจากหัวใจ

ลักษณะแสดงทางคลนก ของผ  ปวยดวยโรคหัวใจล มเหลวท กลไกการชดเชยไมเพยงพอ (CLINICAL PRESENTATION OF DECOMPENSATED HEART FAILURE)

อาการท เกดข นจากการลมเหลวของหัวใจหองขวา (right-sided heart failure) ภาวะหัวใจลมเหลวท เกดข นเน องจากความบกพรองในการทางานของหัวใจหองล างขวา มผลกอใหเกดการ ลดลงของ cardiac output ไปยังปอดและหัวใจขางซาย เม อ cardiac output ลดลง จะเกดการคั งของเลอดในหัวใจขาง 10 | page

ขวา และความดันในหัวใจหองขวาส งข น (increased right ventricular end-diastolic pressure) ทาใหเลอดดาจาก อวัยวะสวนตางๆของรางกายท จะไหลกลับเขาส หัวใจ (venous return) ไมสามารถไหลกลับเขาส หัวใจหองขวาได ผลท  เกดขน  คอ เกดการคั งคางของเลอดในหลอดเลอดดา (systemic venous congestion) ของอวัยวะอ นๆ เชนตับ (liver) และลาไส เปนตน ดังนั น  อาการทางคลนกท พบเปนผลสบเน องมาจากหัวใจหองขวาลมเหลว เชน: บวม (peripheral edema) ตามท ขา ขอเทา เน องจากมการคั งคางของนาใน interstitial fluid เหน อยหอบ เน องจาก cardiac output ลดลง การแลกเปล ยน oxygen และ carbon dioxide ท  ปอดลดลง เสนเลอดดาโปงและระดับสงข น  ท คอ (engorged and elevated neck vein) เนองจากมความดันสงข นใน หลอดเลอดดา ตับโต (hepatomegaly หรอ hepatic enlargement) และกดเจบ เนองจากมการคั งของเลอดในตับ เม อใช มอกดทต ับ จะพบวาเสนเลอดดาท คอ (jugular vein) โปงมากข น เน องจากความดันภายในหลอดเลอดดา ทค อสงขน  จากการท เลอดจากตับไหลกลับเขาส หัวใจมากข น  (hepatojugular reflux) เบ ออาหาร (anorexia) แนนทอง (abdominal fullness) และ คลนไส (nausea) เนองจากการคั งของน  า ภายในทางเดนอาหาร 









อาการท เกดข นจากการลมเหลวของหัวใจหองซาย (left-sided heart failure) ภาวะหัวใจลมเหลวท เกดข นเนองจากความบกพรองในการทางานของหัวใจหองลางซ าย มผลกอใหเกดการ ลดลงของ cardiac output ไปยังอวัยวะสวนตางๆของรางกาย นอกจากน เ ม อ cardiac output ลดลง จะเกดการคั งของ เลอดในหัวใจขางซาย และความดันในหัวใจหองซายสงข  น (increased left atrial and ventricle end-diastolic  ะไหลกลับเขาส หัวใจ ไมสามารถไหลกลับเขาส หัวใจหองซายได ผลท เกดข นคอเกด pressure) ทาใหเลอดจากปอดทจ การคั งคางของเล อดในปอด  (pulmonary congestion) อาการทางคลนกท พบเปนผลสบเนองมาจากหัวใจหองขวา ลมเหลว เชน: หายใจลาบาก (dyspnea) มอาการหอบเหน อย หอบเม อนอนราบ (orthopnea) และ ต นข นมาหอบกลางดก (paroxysmal nocturnal dyspnea) เกดขน  เน องจากมการคั งของเลอดในปอดเพ มขน  ในขณะนอนราบ น า  ทวมปอด (pulmonary edema) เกดข น  ในผ  ปว ยทม อาการหัวใจลมเหลวแบบเฉยบพลัน และรนแรง เวยนศรษะ มนงง ซม ออนเพลย เหน อย เปล ยลา (fatigue) เน องจากเลอดไปเล ยงสมอง กลามเน อ และรางกายสวนอ นๆ ไมเพยงพอ หัวใจขางขวาลมเหลว (right-sided heart failure) เน องจากเม อหัวใจหองซ ายลมเหลว ทาใหเกด การคั งคางของเลอดในปอดและการเพ มสงข น  ของ pulmonary vascular resistance จงทาใหการบบตัว ของหัวใจหองขวาเพ อสงเลอ ดไปยังปอดเกดข นไดนอยลง กอใหเกดการคั งคางของเลอดในหัวใจข าง ขวาและในท สด systemic venous congestion เชนเดยวกับกรณของหัวใจขางขวาลมเหลว 









11 | page

ภาวะแทรกซอนท อาจเกดข นในผ  ปวยหัวใจลมเหลว (Complications) a. Cardiac arrhythmia and sudden cardiac death b. Ischemic heart failure c. Acute renal failure (Prerenal) d. Thromboembolism

การประเมน  ผปว ยดวยโรคหัวใจลมเหลว 1.

การซักประวัตความเจบปวย (medical history) ทั งในอดตและปจจบัน

เพ อประเมนความเปนไปไดของภาวะหัวใจลมเหลวในผ  ปวยและหาสาเหตของภาวะหัวใจลมเหลวนั น  โดยพจารณาจากการดาเนนของโรค ปจจัยเส ยง เชน ประวัตกลามเน อ  หัวใจตายในอดต ภาวะความดั นโลหตสงท  ไม ไดรับการรักษาเปนเวลานาน   หัวใจ ประวัตไดรับยาท มผลพษตอหัวใจ เปนตน b. ประวัตโรคของล น  อ ใหเกดภาวะหัวใจลมเหลวเฉยบพลัน เชน ประวัตการใชยา เปนตน c. เพ อคนหาปจจัยชักนาทก d. เพ อประเมนถงความรนแรงของภาวะหัวใจลมเหลว โดยพจารณาจากความสามารถในการกระทา กจกรรมของผ  ปว ยเปร ยบเท ยบอด ตกับปจจ บัน ในกรณ ท    ผปว ยไดรับยารักษาภาวะหัวใจล มเหลวอย แล ว ก สามารถประเมนถงประสทธภาพของการรักษาไดอกดวย a.

2.

การตรวจรางกาย (physical examination)

เพ อประเมนความเปนไปไดของภาวะหัวใจลมเหลวในผ  ปวยและหาสาเหตของภาวะหัวใจลมเหลวนั น หรอ คนหาปจจัยชักนาทก อ ใหเกดภาวะหัวใจลมเหลวเฉยบพลัน b. เพอประเมนถงสภาวะคั ง คางของของเหลวภายในรางกาย (fluid retention status) ซ งอาจพบภาวะ บวมเน องจากการคั งของน า  และเกลอ ซ งมความสาคัญตอการตัดสนใจใชยาขับปสสาวะ โดยอาจตรวจพบ   ผปว ยมักรายงานวาน า  หนักเพ มขน  หากมอาการคั งของน า  ในรางกาย อาการบวมตามแขนและขา (peripheral edema) ตรวจพบ pitting edema  (ใชนว  จ มบรเวณแขน หรอขา แลวเกดรอยบ มคางอย นานกวา 1 วนาท) การคั งของนาในทางเดนอาหาร (gut edema) ไมพบการเคล อนไหวของลาไสจากการฟงเสยง การคั งของของเลอดในตับ (ตรวจพบ hepatic enlargement, hepatojugular reflux positive) การขยายใหญของเสนเลอดดาท นา เลอดเขาส หัวใจ (ตรวจพบ jugular venous distention หรอ a.











engorged neck vein) 

ภาวะปอดคั งน า  (pulmonary edema)   ผปวยมักมอาการหายใจลาบาก (dyspnea) หายใจเรว (tachypnea) ไอมเสมหะเป นฟองสชมพ และแนนหนาอก เม อตรวจการหายใจโดยการฟงมัก 12 | page

พบเสยง (crepitation) ท เรยกวา rales หรอ crackles เมอตรวจ chest radiography (chest-x  (interstitial infiltrate) ray) พบความผดปกตของฟลมท ระบถง ภาวะปอดคั งน า   งเน อ  เยอ สวนปลายของหัวใจ (tissue perfusion status) ซ ง c. เพ อประเมนถงสภาวะการสงเลอดไปเลย อาจตรวจพบภาวะท บง บอกใหทราบวาอวัยวะสวนปลายไดรับเลอดไปเลย  งไมเพยงพอ เชน ผวหนังซด เยน และชน  ถาขาดเลอดรนแรงอาจพบ cyanosis   ผปว ยมนงง (mental confusion) ซม และงวงนอน ไมตอบคาถาม เปนการเปลย นแปลงท เกดข น จากเลอดไปเล ย  งสมองลดลง   ผปวยสรา งปส สาวะลดลง บอกใหท ราบถงการลดลงของเลอดท ไปยังไต โดยพจารณาจาก 





urine output

3.

การตรวจการทางานของหัวใจโดยวัดเสยงสะทอนของคล นเสยงความถส ง พรอมการวัดการไหลของ

เลอด (Echocardiography with Doppler flow study) เปนวธการท ใชบอยท สดและมความสาคัญท สด อันหน งใน การพจารณาความเปนไปไดของภาวะหัวใจลมเหลว สามารถประเมนความเก ยวของของสาเหตจากกลามเน อ  หัวใจ ลน  หัวใจ ประเมนชนดของภาวะหัวใจลมเหลว (systolic หรอ diastolic heart failure) รวมทั งประเมนความรนแรงของ ภาวะ systolic heart failure ไดอก ดวย ขอมลท  ไดรับรวมถง ทราบถงขนาดของหองหัวใจ ภาวะกลามเน อ  หัวใจโตเก น ความผดปกตในการทางานของล น  หัวใจ ความผดปกต ในการบบตัวและคลายตัวของผนังกลามเน อ  หัวใจ (myocardial  ห  มหัวใจ และปรมาณเลอดท ถก สงออกจากหัวใจจาก wall motility during diastole and systole) ความผดปกตของเยอ การบบตัวของหัวใจหองลางครั ง  หน งๆ (ejection fraction) 4. การตรวจผลทางหองปฏบัตการ เพ อประเมนสภาวะของ electrolytes และสารน า  ในรางกาย การทางาน ของไต ตับ ในตางประเทศเร มมการแนะนาใหต รวจ B-type natriuretic peptide เพอชวยในการยนยันภาวะหัวใจ ลมเหลว นอกเหนอจากอาการทางคลนก และผล echocardiography

การตดตามคาพารามเตอรตางๆ ท เกยวของกับการไหลเวยนเล อดภายในรางกาย (hemodynamic monitoring)  โดยใช pulmonary artery catheter  เพ อประเมนถ งสภาวะการไหลเวยนของเลอดภายในรางกาย 5.

 โดยขอมลท ได  รวมถงคาพารามเตอรต างๆ ทบ งบอกถงความดันภายในหองหัวใจ (atrial หรอ ventricular pressure), ความดันภายในหลอดเลอดฝอยของปอด   (pulmonar capillary wedge pressure) ซ งมคาประมาณใกลเคยงกับ ventricular end-diastolic pressure และใชในการประเมน ventricular preload, นอกจากน ยังทราบถง systemic   ประโยชนในการตดตามผ  ปวย vascular resistance, central venous pressure และ cardiac index ซ งคาตางๆ เหลาน ม ดวยภาวะหัวใจลมเหลวท มอาการรนแรง ท รับการรักษาตัวภายในหอผ  ปวยภาวะวกฤต นสตจะไดศกษาโดยละเอยด  ในบทเรยนการใชยาในการรักษาผ  ปว ยภาวะชอก 6. การตรวจดวยกระบวนการอน ๆ ซ งไม ไดรับการแนะนาใหทา เปนประจา เชน การตรวจ ECG เพ อพจารณา สาเหตท เ ก ยวของกับภาวะหัวใจเตนผดจังหวะ, myocardial biopsy เพ อพจารณาหาสาเหตทเ ก ยงของกับพยาธสภาพ ของกลามเน อ  หัวใจ เปนตน กระบวนการเหลานม  ักเลอกตรวจเปนรายไปขน  กับดลยพนจของแพทย

13 | page

หลักการรักษาผ  ปวยดวยภาวะหัวใจลมเหลวเร อรังท มอาการกาเรบเฉยบพลัน (ACUTE EXACERBATION OF CHRONIC HEART FAILURE หรอ DECOMPENSATED HEART FAILURE) เปาหมายของการรักษาผ  ปวยดวยภาวะหัวใจลมเหลวเร อรังท มอาการกาเรบเฉยบพลัน 1. failure)

ปองกันการตายของผ  ปวยจากการเกดภาวะแทรกซอน เชน ภาวะการหายใจลมเหลว (respiratory

ภาวะชอคจากหัวใจลมเหลว

(cardiogenic shock)

การตายอยางกระทันหันท มสาเหตมาจากหัวใจ

(sudden

cardiac death)

กาจัดอาการท เกดขน จากภาวะหัวใจลมเหลว โดยทาใหเกดความสมดลยของแรงในการบบตัวของหัวใจ และภาวะของสารน า  ภายในรางกาย (optimization of cardaic contractility and fluid status) หรอ อกนัยหน งปรมาณ 2.

เลอดท ถก สงออกจากหัวใจ และปรมาณเลอดท กลับเขาส หัวใจ (optimization of cardiac output and preload)

การรักษาผ  ปวยดวยภาวะหัวใจลมเหลวเฉยบพลัน 1.

การรักษาท  ไม ใชยา (non-pharmacological therapy) a. คนหาและกาจัดปจจัยชักนา เชน หยดยา NSAIDs, corticosteroids, negative inotropic drugs เชน ถาสามารถหยดยาได หากผ  ปว ยไดรับ beta-blockers มากอน ควรให  ผป ว ยไดรับยาตอไป จากัดการออกกาลังในชวงหัวใจล มเหลวเฉยบพลัน เพอลดภาระในการทางานของหัวใจ ลดการ

calcium channel blockers b.

กระต  น sympathetic nervous system   ปวย เพอรักษาระดับ c.  ให oxygen แกผ การสงออกซเจนไปยังเนอ  เย อ

oxygen

ภายในกระแสเลอด ลดอาการหายใจหอบเหน อย เพ ม

จากัดปรมาณ sodium ลงเหลอนอยกวาหรอเทากับ 2 กรัมตอวัน e. จากัดปรมาณของเหลวและน าท ผ   ปวยจะได รับใหเหมาะสมกับปรมาณของเหลวท ผ  ปวยกาจัด d.

ออก โดยปกตพยายามลดนา หนัก  ผปวยลง 0.5 – 1.0 กโลกรัมตอวัน หร อ fluid output –  fluid input = 0.5 –  1.0 ลตร ตอวัน ตองเฝาระวัง fluid balance  ใหด เนองจากผ  ปวยไมควรอย ในภาวะ intravascular volume depletion (ขาด ของเหลวภายในระบบไหลเวยนเล อด ) เน องจากจะลด preload และทาใหเกด tissue hypoperfusion ได เมอผ  ปวยอย   ในภาวะท ไมมการคั ง ของน า  และเกลอแลว  ( ไมมอาการ  volume overload และไมมอาการของ tissue hypoperfusion) ปรมาณของเหลวท ได  รับกับท ขับออกควรจะสมดลกัน หรอ fluid output ใกลเคยงกับ fluid input   ปว ยมภาวะไตวายและไมสามารถก าจัดน  าทางไต อาจจาเปนตองทาการก าจัดน  าออกดวยการทา f. หากผ ultrafiltration

หากผ  ปว ยมภาวะหัวใจเตนผดจังหวะแบบเรวเกน อาจจาเปนตอง shock   ผปวยดวยไฟฟาเพ อรักษาภาวะ หัวใจเตนผดจังหวะนั น    ปวยมภาวะการหายใจลมเหลว (respiratory failure) จาเปนตองใชชวยเคร องหายใจแกผ  ปวย h. หากผ (mechanical ventilation)  –   respiratory failure ซ งเปนภาวะท รางกายมความบกพรองของการแลกเปล ยน O2 และ /  g.

14 | page

หรอ CO2 เกดในภาวะ เชน severe pulmonary edema, การใชยาท กดการหายใจอยางรนแรงเกนขนาด เชนมอรฟน เปนตน 2.

หลักการรักษาโดยการใชยา (pharmacological therapy)

กอนทจะใชยาเพ อรักษาอาการของภาวะหัวใจลมเหลวกาเรบเฉยบพลัน ควรทราบถงสาเหตของและ ปจจัยชักนาท กอใหเกด อาการกอน เพ อ รักษาสาเหตหรอกาจั ดปจจัยชักนา เหลานั นใหหมดไป ซ งอาจชวยใหการ ทางานของหัวใจดข น  ไดรวดเรวกวา ผปวยทมอ าการรนแรงทาให สถานภาพของการหายใจ หรอ ระบบไหลเวยนอย ในภาวะวก ฤต หรอ b.      ผปวยทจา เปนตอ งไดรับยาฉดท จาเปนตองมการตดตามอยางใกลชด ควรไดรับการรักษาในหอผ  ปวย ภาวะวกฤต (critical care unit)  ในบางครั งจาเปนตองมการตด ตามพลวัตของระบบไหลเวย นโลหต (hemodynamic monitoring)  โดยใช pulmonary artery catheter ดังท กลาวมาแลว ผป วยไดรับการตดตามดวย pulmonary aretery catheter มพารามเตอร 2 ตัวท มประโยชนใน c.  ในกรณท    การเลอกใชยา คอ cardiac index (คานวณจาก cardiac output/body surface area) มหนวยเปน L/min/m2 และ pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) มหนวยเปน mm Hg ซ งเปนคาโดยประมาณของ left ventricular end-diastolic pressure หรอ preload  า ใหเกด tissue perfusion ทย อมรับได คอ 2.2 L/min/m2 ถาต ากวา d. ในสภาวะปกต cardaic index (CI) ทท นอ  าจทาใหเกดการไหลเวยนของเลอดไปเล ยงอวัยวะต างๆ ไดไมเพยงพอ (tissue hypoperfusion) อกปจจัยหน งท ม ความสาคัญในการกาหนด cardiac output กคอ preload ตามกฎของ Frank Starling สาหรับคา PCWP ในคนปกตท  ไม  ม heart failure จะมคาประมาณ 8-12 mmHg อยางไรกตามในภาวะทม อากรหัวใจลมเหลวเฉยบพลัน ควรรั กษา ระดับของ preload ในระดับท สงกวาปกตเพอปองกันการลดลงของ cardiac output จากปญหา intravascular volume  อย ในชวง 12-20 mmHg ถาสงกวาน จะเกดภาวะ intravascular volume overload และ depletion โดย PCWP ควรมคา   าจทาใหผ  ปวยเส ยงตอการลดลงของ cardiac output เนองมาจากการ pulmonary congestion  ได และถาต ากวานอ ลดลงของ preload ได ดังนั น  คา PCWP ทเ หมาะสมไมควรต าหรอสงเกนไปนัก โดยตองดอาการทางคลน กของผ  ปวย ประกอบดวย โดยทั วไป PCWP ประมาณ 15 –18 mmHg เปนชวงท ปลอดภัยท สด     ในการเลอกใชยาแก  ผป ว ยดวยภาวะหัวใจลมเหลวเฉยบพลัน e. แนวทางตอไปน ใช 1. ผ   ปวยท ม CI > 2.2 L/min/m2 และ PCWP 12-20 mmHg จัดวาอย ในภาวะท มความเหมาะสม ของ cardiac output และ ventricular filling pressure (preload) เปนภาวะทตองปองกันไมไหเก ดปจจัยชักนาของภาวะ หัวใจลมเหลว และกาจัดสาเหตทก อใหเกดภาวะหัวใจลมเหลวเฉยบพลัน ตดตามการไดรับและกาจัดสารน า  ของผ  ปว ย อยางใกลชด เพ อปอ  งกันภาวะไดรับสารน า  เกน 2. ผ   ปวยท ม CI > 2.2 L/min/m2 และ PCWP > 20 mmHg   ผปวยอย ในภาวะ intravascular volume overload การรักษาทาโดยให ยาท ลด preload (diuretics   vasodilators) เพ อลดภาระการทางานของหัวใจ สามารถลดการกระต  น  sympathetic nervous system และ renin-angiotensin-aldosterone system อยางไรกตาม ตองตดตามวา (1) cardiac index ไมลดลง (2) ไมเกด intravascular volume depletion a.

15 | page

3.

ผ  ปวยท ม CI < 2.2 L/min/m และ PCWP > 20 mmHg   ผปวยอย ในภาวะ hypoperfusion และ 2

การรักษาทาโดยใหยาทลด preload (diuretics  vasodilators) และ ยาท เพ ม cardiac contractility หรอยา vasodilators ท มฤทธ ลด afterload การใชยาเพ ม cardiac contractility อาจเพ มความเส ยงตอการ เกดภาวะหัวใจเต นผดจังหวะได ดังนั น การหลกเล ยงยา inotropic agent คอ การใชยาท เปน afterload reducer  ใน กรณเชนน จะใช vasodilator ไดหรอไมนั นปจจัยสาคัญท ต องพจารณา คอ ความดันเลอด หากความดันเล อดต า จะ  ไมให vasodilators เน องจากอาจลด cardiac output ลงไปอก หากความดันเลอดสงพจารณาให vasodilators ท มฤทธ  ลด afterload เพ อลดแรงตานในการทางานบบตัวของหัวใจ 4. ผ   ปวยท ม CI < 2.2 L/min/m2 และ PCWP 12-20 mmHg   ผปวยอย ในภาวะ hypoperfusion แต  ไมม intravascular volume overload การรักษาทาโดยใหยาท เพ ม cardiac contractility หรอ vasodilators ท มฤทธ ลด afterload, ในกรณเชนกันจะใช vasodilator หรอไมข นกับความดันเลอด หากความดันเลอดต า จะไมให  vasodilators เน องจากอาจลด cardiac output ลงไปอก หากความดันเลอดสงพจารณาให vasodilators ท มฤทธ ลด afterload เพ อ ลดแรงตานในการทางานบบตัวของหัวใจ  ในภาวะเชนน จะตองระวังการลดลงของ preload เน องจากยาทเปน vasodilators ท มฤทธ ลด afterload มักมฤทธ ลด preload อย ดวย เชน ACEIs, IV nitroprusside, IV nitroglycerin ดังนั น   ผปวยในกล มน ในกรณมความดันต า หรอไดยา vasodilators มักพบว าไดรับ IV fluid เพ อใหมั นใจวาไดรักษา preload อย  ในระดับท คอนขางสงอย เสมอ (PCWP 18-20) ตองตดตามไมใหเกด ภาวะ hypoperfusion จากการลดลงของ preload และ cardiac output ขณะเดยวกันตองไมเกดภาวะ intravascular volume overload อกดวย.  มการตดตามผ  ปวยดวย pulmonary artery catheter จาเปนตองประเมนภาวะของผ  ปว ยจาก f. ในกรณท  ไม อาการแสดงและส งตรวจพบทางคลนก และใชเปนเคร องมอ ชวยแนะการรักษาผ  ปวย  โดย cardiac contractility พจารณาจากภาวะของ tissue perfusion เชน ผวหนังเยน ช น  ซด ไตไมสรางปสสาวะ   ผปว ยมน ซม งง ไมคอยร  สกตัว   ผปว ยม narrow pulse presssure หรอมความดันเลอดต า อาจแนะวา  ผปว ยม hypoperfusion หรอ cardiac output ต า สาหรับ preload พจารณาจาก volume status เชน ภาวะปอดคั งน  า (pulmonary congestion)  โดยตรวจพบ chest radiography ผดปกต ฟงปอดพบ rales, ตรวจพบ S3, และภาวะอ นๆท มการบงบอกถงการคั งของนาในรางกาย ดังท กลาวมาแลวเบ องตน ภาวะเหลาน แนะใหเหนวาผ  ปวยมภาวะ volume overload  ในทางตรงขามถาไมพบภาวะ ผปวยกลับมภาวะ tachycardia และความดันเลอดต าอาจเปนไปได วาผ  ปวยม intravascular volume overload แต     แก  ผปวยแลวอาการ tachycardia หายไปกชวยยน ยันสมมตฐานได การรักษานั นกระทา depletion ซ งมการใหสารน า  ในลักษณะเดยวกับกรณท ท ราบคา CI และ PCWP เชน หากพบอาการแสดงและส งตรวจพบทแนะใหเหนวา   ผปว ยอย   ในภาวะ hypoperfusion (มการลดลงของ cardiac output) และ intravascular volume overload (มการเพ มข นของ preload) ยาท ใชคอ ยาทลด preload (diuretics   vasodilators) และยาท เพ ม cardiac contractility หรอยาขยาย หลอดเลอดท มฤทธ ลด afterload ดังในขอ (3) ขางตน g. ส งสาคัญท จะตองระลกไวเสมอ คอ ตองตดตามผ   ปว ยอยางใกลชดเพ อใหสามารถปรับเปล ยนแผน intravascular volume overload

 ในการรักษาไดอยางเหมาะสมและทันทวงท

16 | page

ยาท  ใช ในภาวะหัวใจลมเหลวเร อรังท มอาการกาเรบเฉยบพลัน 1.

ยาทม ผ ลลด preload a. Diuretics

มฤทธ เพ มการขับออกของ sodium และน า  จงลด intravascular volume ชวยลด preload และ อาการของ fluid overload ได นอกจากน  loop diuretics ยังมฤทธ ขยายหลอดเลอดดาซ งเปนฤทธ ท เกดข น  เรวและเกด กอนการขับเกลอและน า  (1) Thiazides และ  thiazide-like diuretics ตัวอย างยาเชน hydrochlorothiazide, chlorothalidone,  สงเทา loop diuretics และไมไดผลใน metolazone เปนตน  ไมนยมใชในภาวะท มอาการเฉยบพลัน เน องจากมฤทธ ไม   ผปวยท มการทางานของไตบกพรอง (creatinine clearance < 30 ml/min) อาจพบการใช thiazides รวมกับ loop ผ ปว ยเกด ‘diuretic resistance’ ซ งเปนภาวะท   ผป ว ยไมตอบสนองตอยากล ม loop diuretics แมวาจะ diuretics ในกรณท     ใช ในขนาดสงแลวกตาม โดยให thiazides กอน loop diuretics 30 นาท (2) Loop diuretics ตัวอยางยา เชน furosemide, bumetanide, torasemide เปนตน นยมใชมากกวา   ปว ยโรคหัวใจลมเหลว เนองจากมฤทธ แรงกวา และสามารถใหโดยการฉดได ยังออกฤทธ  ไดใน thiazide diuretics  ในผ   ผปว ยทม การทางานของไตบกพนรองจนถง creatinine clearance ~ 10 ml/min แตฤทธ มักลดนอยลงไปเน องจากยาไม ถกสงไปยังตาแหน งทออกฤทธ  (Henle’s loop)  ในผ  ปวย heart failure อาจพบภาวะท ทางเดนอาหารมการบวมน า    าจเปล ยนมาใหโดยการฉด (gut edema) ทาใหการดดซมยาชาลงไป ยาจงออกฤทธ  ไดนอยกวาปกต ในสภาวะเชน น อ  โดยขนาดยาท  ใชเทากับขนาดของยาท ให  ผา นทางเดนอาหาร ตองตดตามการสรางปสสาวะ (urine output) หากผ  ปวย  ไมตอบสนอง เชนใน 1 ชั วโมง หลังจากใหยาโดยการฉดผ  ปวยไม มปสสาวะเพ มข นจะตองเพ มขนาดยาข น สาหรับ furosemide ขนาดสงสดไมควรเกน 240 mg/ วัน ขอควรระวังของการใช diuretics  ในผ  ปวยโรคหัวใจลมเหลว คอ ตองต ดตามภาวะ hydration ของ   ผปว ยอยางใกลชด เพ อไมใหสญ  เสย intravascular volume มากเกนไป เนอ งจากทาใหเกด hypoperfusion ของอวัยวะ ตางๆ รวมถงไต โดยทาใหเกด prerenal acute renal failure  ได ภาวะ intravascular volume depletion ยังกระต  น  การกระต  น sympathetic nervous system และ renin-angiotensin-aldosterone system baroreceptor reflex ทาใหเพม ผลคอ เพ มการสะสมของน  าและเกลอ นอกจากน   ผปว ยเกด tachycardia ซ งเส ยงตอการเกด myocardial infarction และ cardiac arrhythmia ได Diuretics

b. vasodilators

ท มักใช ในภาวะ acute heart failure ไดแก ACEIs (PO หรอ IV), IV nitroglycerin, IV sodium nitroprusside, nitrates PO เชน isosorbide dinitrate, hydralazine PO or IV (1) ACEIs มฤทธ ลดทั ง  preload และ afterload จากการขยายทั งหลอดเลอดดาและแดง ยาทส  ามารถให  โดยการฉดค อ IV enalaprilat ซ งเปน active metabolite ของ enalapril หากผ  ปวยมภาวะ acute renal failure  ไม Vasodilators

สามารถใหยากล ม ACEIs ได

17 | page

มฤทธล ดทั ง preload และ afterload จากการขยายทั งหลอดเลอ ดดาและ แดง เมอใช sodium nitroprusside ตองระวังอาการพ ษจาก cyanide (cyanide toxicity) อาจเกดข นไดในผ  ปวยท ไดรับ ยาน ในขนาดท    สง หรอ  ผปว ยท มการทางานของตับลดลง การสะสม cyanide ทาใหเกดภาวะ  lactic acidosis เน องจาก ความบกพรองในการขนสงออกซเจนไปส เน อ  เย อตางๆ นอกจากน ย  ังตองระวังอาการพษจาก thiocyanate ซ งไดมาจา การรวมตัวของ cyanide กับสาร thiosulfate ภายในตับ thiocyanate ถกขับออกทางไต การสะสมของ thiocyanate เกดข น  ได ในผ  ปว ยท  ไดรับยาเปนเวลานานกวา 24-48 ชั วโมง หรอในผ  ปวยท มการทางานของไตลดลง อาการพษจาก ผปว ยมอาการคลน ไส อาเจยน กลามเน อ  เปล ย  ลา เปนตน เนองจากยามผลไมพงประสงคมากกวา การ thiocyanate     ใช ในผ  ปว ยโรคหัวใจลมเหลวจงไมคอ ยนยมเทา IV nitroglycerin (3) IV nitroglycerin และ Nitrates มฤทธ ลด preload มากกวาลด afterload เน องจากฤทธ ท ห  ลอด เลอดดาเดนชัดกวาท หลอดเลอดแดง IV nitroglycerin เปน vasodilator of choice  ในผ  ปวยท ม intravascular volume overload และความดันโลหตสง (4) Hydralazine มฤทธ ลด afterload มากกวา preload เนองจากฤทธ ท หลอดเลอดแดงเดนชัดกวาท  หลอดเลอดดา ไมคอ ยใชในภาวะหัวใจลมเหลวแบบเฉยบพลันเนอ งจากทาใหเกด reflex tachycardia (2) Sodium nitroprusside

ขอควรระวัง ของการใชยากล ม vasodilators ในผ  ปว ยโรคหัวใจลมเหลว คอ: การใหยาทาง IV นั นมขอด คอ ปรับขนาดยาตามการตอบสนองของผ  ปวยไดงายกวา ลดปญหา ความผันแปรในการดดซมยาผานทางเดนอาหาร และเวลาทเร มออกฤทธ จะเรวกวา อยางไรกตามหากอาการผ  ปวยด ข นและสามารถรับประทานยาได ควรเปล ยนเปน ยากนเพอลดตนทนของการรักษา และเปนการชวยเตรยมผ   ปวยท  ไดรับการดแลในหอผ  ปว ยหนักใหออกไปส หอผ  ปว ยธรรมดา โดยตองเฝา  สังเกตวาอาการ decompensation ของผ  ปวย ตองสามารถควบคมไดดวยยากนกอนท   ผป ว ยจะออกจากหอผ  ปว ยภาวะวกฤตไป (2) เม อใหยาลด preload ท เปน vasodilators จาเปนตองตดตาม cardiac output อยางใกลชด  เนองจาก อาจเกด การลดลงของ cardiac output จากการลดลงของ intravascular volume และในท สด การลดลงของ preload  ได เพราะถาเกดข น    ผปว ยอาจม reflex tachycardia ซ งจะเพ มอัตราการเตนของหัวใจ กับการดดซมกลับของเกลอและ นา นอกจากน อาจพบภาวะความดันเลอดต าลงไดซ งเปนผลมาจากการลดลงของ cardiac output หรอการลด afterload ซ งทั ง  2 กรณอาจพบ tissue hypoperfusion ซ งไมเปนท ตองการ ดังนั น ตองระวังเปนพ เศษ เม อใหรวมกับ diuretics ซ งเปน preload reducer เชนกัน (1)

2.

ยาทม ผลเพ ม cardiac contractility (positive inotropic agents) ยาในกล ม positive inotropic agents

นั นมักใช ในผ  ปว ยภาวะหัวใจลมเหลวแบบเฉ ยบพลัน เม อมความจาเปนเทานั น เน องจากยาทกตัวในกล มนม  ผลไมพง ประสงคทส าคัญค อ เพ มความเส ยงในการเกดภาวะกลามเน อ  หัวใจตาย (myocardial infarction) เนองจากการเพ ม myocardial oxygen demand และเพ มความเส ยงตอการเกดภาวะหัวใจเตนผดจังหวะ โดยเฉพาะอยางย ง ventricular tachycardia

18 | page

ยับยั ง Na-K ATPase โดยมผลเพ มการสะสมของ calcium ion ภายในเซลลกลามเน อ  หัวใจ และ เพม myocardial contractility  ไมนยมใชในภาวะทตองการใหมการออกฤทธ อยางรวดเรวเน องจาก ออกฤทธ ชา มาก ตองให loading dose ตามดวย maintenance dose ซ งไมสามารถให ไดอยางรวดเรว จงไมคอ ยมประโยชนมากนัก เมอ ตองการใหผล positive inotropic เกดขน  อยางรวดเรว b. Catecholamines ยาท ใช  คอ dopamine และ dobutamine สาหรับ norepinephrine และ epinephrine ใช นอยในภาวะหัวใจล มเหลวเฉยบพลัน เน องจากยามผลเพม systemic vascular resistance ซ งเพ ม afterload และการ ทางานของหัวใจ (1) Dopamine กลไกการออกฤทธ  ข นกับขนาดท ให   คอ ขนาดนอยกวา 5 mcg/kg/min มผลกระต  น dopamine-1 receptor ท ไต ทาใหเ กดการขยายตัวของหลอดเลอดท ไต และเพม renal perfusion ขนาด 5-10   น beta-1 receptor ท หัวใจ มผลเพ ม cardiac contractility และ  heart rate จงเพ ม cardiac mcg/kg/min มผลกระต output และในขนาดท สงกวา 10 mcg/kg/min มผลกระต   น alpha-1 receptor อยางแรง จงเพ ม blood pressure และ afterload มผลลด cardiac output และทาใหเกด renal ischemia  ได  ในภาวะหัวใจลมเหลวเฉยบพลัน มักเลอกใช dopamine ในขนาดต าๆ เพ อเพ ม renal perfusion หรอขนาดไมเกน 10 mcg/kg/min เพอเพ ม cardiac contractility โดย ท ความดันเลอดอาจสงขน  หรอไมเปล ยนแปลงก ได ตองระวังภาวะหัวใจเตนเรวเกน ซ งอาจนาไปส ภาวะกลามเน อ  หัวใจ ตาย และหัวใจเตนผดจังหวะได (2) Dobutamine ออกฤทธกระต   น beta-1 เปนหลัก โดยมฤทธ กระต  น alpha-1 หรอ beta-2 นอย มาก มผลเพ ม cardiac contractility และ heart rate  โดยมักท าใหความดันเลอดลดลง เน องมาจากการขยายตัวของ หลอดเลอด ซ งเปนผลจากการลดลงของการกระต  นจาก sympathetic nervous system ขนาดท ใช 1-10 mcg/kg/min  โดยปรับขนาดตามการตอบสนองของผ  ปว ย โดยตองระวังไม ใหเกดภาวะ tachycardia ข น  และตดตามความดันเล อด เพ อไมใหเกด hypotension c. Phosphodiesterase inhibitors ยาออกฤทธ โดยการยับยั ง phosphodiesterase isozyme III มผลเพม cAMP ท หัวใจมผลเพ ม cardiac contractility ท หลอดเลอดมผลทาใหหลอดเลอดขยายตัว จงทาใหยาน สามารถเพ ม cardiac output  ไดจากการเพ มข นของ contractility และการลด afterload ยาท ใช เชน amrinone และ milrinone  โดยทั วไป ไมคอยใชยากล มน ม  ากนัก เน องจากประสทธภาพในการเพ ม cardiac contractility  ไมเทยบเทา dopamine หรอ dobutamine นอกจากน ยังเพ มความเส ยงของการเกด ventricular tachycardia  ไดเชนกัน  ในกรณท   ผปวยไดรับ ยากล ม beta-blockers ซ ง ยับยั ง การออกฤทธ ข อง dobutamine และ dopamine อาจพจารณาใชยากล ม phosphodiesterase inhibitors แทน a. Digoxin

d. Nesiritide

19 | page

แบบฝกหัด 1   ผปวยชายไทย อาย 55 ป ถกสงมายังโรงพยาบาลโดยภรรยา เน องจากมอ าการหายใจหอบเหน อยแมใ นเวลานั งพัก รับประทานอาหารไมได คล นไส ออนแรง และขาบวม มอาการมาประมาณ 2 วัน วันน ม ไข  และอาการหอบเหน อยแยล ง ภรรยาจงรบนาสงโรงพยาบาล PMH: Chronic heart failure x 5 ป Chronic stable angina x 5 ป Hypertension x 10 ป All:

NKDA

Meds:

Aspirin 80 mg PO AM Carvedilol 6.25 PO BID Isosorbide mononitrate 60 mg PO AM Enalapril 10 mg PO BID Furosemide 20 mg PO AM

PE:

BP 180/100 mmHg , P 100 , RR 22, T 38.6, wt 65 kg, ht 174 cm alert & oriented, anxious, dyspneic man (+) neck vein engorgement (+) S1 S2, (+) S3 , no systolic murmur (+) crepitation bilaterally (+) hepatojuxgular reflux, (-) bowel sound (+) pitting edema 4+

CXR:

interstitial infiltration both lung

Labs:

Na 136 WBC 11

K 4.8 HGB 15

Cl 98 HCT 44

CO 2 24

BUN 20 Scr 1.2

Ca 9.7

Mg 2.1

Alb 4.1

PLT 347

UA: (+) WBC , (+) bacteria, (-) protein, (-) glucose

 ใหทา นวางแผนการรักษาภาวะ acute exacerbation of chronic heart failure สาหรับ  ผปว ยรายน 

หลักการรักษาผ  ปวยดวยโรคหัวใจลมเหลวระยะเร อรัง (CHRONIC SYSTOLIC HEART FAILURE)

เปาหมายของการรักษาผ  ปวยดวยโรคหัวใจลมเหลวระยะเร อรัง ปอ  งกันการตายของผ  ปว ยจากภาวะแทรกซอนและชะลอการดาเนนไปของภาวะหัวใจลมเหลว 2. ปอ   งกันไม ใหเกดอาการจากภาวะหัวใจลมเหลวเฉยบพลัน ลดการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล   ผปว ยสามารถ ดาเนนกจกรรมตามปกต เพ อเพม คณภาพชวต ใหกับ  ผปว ย 1.

20 | page

การรักษาผ  ปวย chronic heart failure 1. Non-pharmacologic therapy a.

รักษาตนเหตของภาวะหัวใจลมเหลว ถาสามารถรักษาได เชนในกรณของผ  ปวยกลามเน อ  หัวใจขาด

เลอด อาจจาเปนตองไดรับการผาตัด coronary artery bypass graft เพ อปอ  งกันไม ใหสญเสย myocardial contractility เพ มข น  จากการตายของเซลลกลามเนอ  หัวใจ หรอทาการผาตัดลน  หัวใจถาพบความผดปกต เปนตน b. กาจัดและควบคมปจจัยชักนาถาม เชน ยาทเ พ ม afterload, ภาวะโลหตจาง เปนตน c. จากัดปรมาณ sodium  ใหไดนอยกวา 3 กรัมตอวัน เพอปองกันการกักเกบน  า ซ งกอใหเกดภาวะ intravascular volume overload

d.

แนะนาใหออกกาลังกายอยางเหมาะสม และพยายามลดน าหนัก การออกกาลังกายของผ  ปวย

 โรคหัวใจลมเหลวควรไดรับค าแนะนาจากนักกายภาพบาบัด หรอแพทย  ผเช ยวชาญดานการฟ  นฟ สภาพ เพ อปอ  งกัน  ไมใหเกดภาวะ decompensation ของหัวใจ

รปท  4 การรักษาโรคหัวใจลมเหลวเร อรังตามคาแนะนาของ American Heart Association/American College of cardiology 2009

21 | page

2. Pharmacologic therapy a. Vasodilators

สามารถลด preload และ / หรอ afterload ทาใหภาระในการทางานของหัวใจลดลง และ

เพ ม cardiac output เชน captopril, enalapril, lisinopril เปนยา ท ควรใชเปนอันดับแรกคอยากล ม ยากล มน ออกฤทธ ขยายทั งหลอดเลอ ดดาและแดง จง ชวยลด ทั ง preload และ   น sympathetic nervous system และผลอ นๆ ของ angiotensin II ซ งรวมถงการเกด afterload ผลคอ ลดการกระต   และเกลอ ventricular hypertrophy ดังท กลาวมาแลว และชวยลดการคั งของน า ยากล ม ACEIs เปนยากล มเดยวท AHA/ACC แนะนาให ใช ใน ผ  ปวย stage A ซ งเปน  ผปว ยท มความเส ยง ตอการเกดโรคหัวใจลมเหลว แตยังไมพบความผดปกต ใดๆ ของหัวใจ (JNC7 แนะนา thiazides เปนยาอันดับแรก สาหรับ  ผปวยสวนใหญ) นอกจากน ในผ  ปว ย stage B, C และ D กควรไดรับยา ACEIs ดวยถาไมมขอหามใช เมอ เร มตนให  ACEIs ควรเร มในขนาดท ต ากอน เพ อปองกันภาวะ hypoperfusion ของเนอ  เย อจากการลดลงของ preload และ cardiac output ตองตดตามวาผ  ปว ยไมมอาการของ tissue hypoperfusion และไมม hypotension เม อใหเร มแรก ควรตดตามระดับ serum creatinine และ serum potassium เนองจาก ACEIs ลด perfusion pressure ในกระบวนการ   ปว ยท อย ในภาวะ intravascular volume glomerular filtration ได จงอาจกอใหเกด acute renal failure โดยอาจเกดในผ  ท กรองผานไตมปรมาณนอยลงอย แลว ตองระวังการใชในผ  ปวยท ไดรับยา depletion เน องจากปรมาณปรมาณสารนา ผแ นะนาใหลดขนาดยา diuretics ลงกอนเร มให ACEIs หรอหยดยา diuretics ในวันแรกของการใหยา เพอ diuretics (ม   ปองกัน volume depletion)   ผปวยท ม GFR < 30 ml/min/1.73 m2,   ผปวยท ไดรับยากล ม NSAIDs,   ผปวยท มประวัต atherosclerosis ของหลอดเลอด เนองจาก อาจพบภาวะ renal artery stenosis ได (2) Angiotensin receptor blockers (ARBs) เชน losartan, valsartan, candesartan เปนยาทให พจารณาใชหากผ  ปว ยทนตอยา ACEIs  ไมไดเน องจากผลไมพงประสงค หรอ มขอหามใช เชน อาการไอรนแรง หรอ angioneurotic edema เปนตน อยางไรกตามหลักฐานทางคลนกดานประสทธภาพของยา ACEIs  ในผ   ปวยหัวใจ ลมเหลวมอย มากกวา ARBs ดังนั น  จงแนะนา ACEIs เปนยาอันดับแรกกอน ARBs นอกจากน  ในผ  ปว ย chronic heart failure stage C ท  ไดรับยา ACEIs, diuretics และ beta-blockers แลว ยังคงมอาการของภาวะหัวใจลมเหลวอย  อาจพจารณาเพ มยากล ม ARBs ใหแก  ผปวยได เพ อชวยลดอัตราการเขารับ รักษาตัวในโรงพยาบาล และ อาจชวยลดอัตราการตายของผ  ปวยไดดวย หากเพม ARBs  ใหกับผ  ปวยท ไดรับ ACEIs ตองระวังการเกด hyperkalemia และ worsening renal function มากข น  เน องจากจะเกดการกดระบบ renninangiotensin-aldosterone system มากข น ดังนั น ตองตรวจตดตามระดับโปแตสเซยม และระดับ serum creatinine   มกับ ACEIs และ aldosterone antagonist (ยา 3 ชนดรวมกัน) เน องจากอัตราการ AHA/ACC ไมแนะนาใหใช ARBs รว เกด hyperkalemia เพ มข น  อยางมาก (3) Hydralazine รวมกับ oral nitrate จากการทดลองทางคลนก พบวาการใช hydralazine รวมกับ   ปว ยโรคหัวใจลมเหลว สามารถลดอัตราการตายของผ  ปว ยได แตอยางไรกตาม เม อเทยบกับ ACEIs oral nitrates ในผ แลว ACEIs สามารถลดอัตราการตายไดด กวา hydralazine และ nitrate combination ดังนั น ไมควรใช hydralazine +   ปวยภาวะหัวใจ oral nitrate กอนใช ACEIs และไมใช hydralazine หรอ oral nitrate เด ยวๆ เพ อลดอัตราการตายในผ ลมเหลว เน องจากใน clinical trials นั น  ตองใชท ัง  hydralazine และ oral nitrates นอกจากน ควรเล อกใช ARBs กอน (1) angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs)

22 | page

ถงแมจะไมม clinical trial  ใดเปรยบเทยบยา 2 regimens น โดยตรง เนองจากพบ ARBs  ใหผลทางการรักษาใกลเคยงกับ ACEIs ในการศกษาท ผานๆ มา ดังนั นการเลอกใช ARBs หลังจากท   ผปว ยทน ACEIs  ไมไดจง เปนทป ฏบัตกันอย  โดยทั วไป ไมวา จะเปนการรักษา hypertension, prevention of systolic dysfunction post-MI, prevention of coronary heart disease in high risk patients หรอ heart failure อาจพจารณาใช hydralazine รวมกับ nitrate  ในผ  ปวย stage C ท ไดรับ ACEIs, beta-blocker และ  ยๆ หรอ ตลอดวลา โดยตองระวังการเกดภาวะความดันเลอดต าจากยาทั ง  สอง diuretics แตยังคงมอาการกาเรบอย บอ และการไมสามารถยดตดกับแผนการรักษา (adherence) ของผ  ปว ย เนอ งจากจาเปนตองกนยาวันละหลายๆ ครั ง  hydralazine + oral nitrate

ลด preload และชวยควบคมสมดลของน า  และเกลอในรางกาย ควรใช ในผ  ปวยท มแนวโนม ของการสะสมเกลอและน  าในรางกาย โดยผ  ปวยเหลาน มักมประวัตการบวมเกด ข นอย บอยๆ ตอ งระล กไวเสมอวา   ผปว ยโรคหัวใจลมเหลวไมทก คนทม แนวโนมในการสะสมน  าและเกลอในรางกาย ดังนั น diuretics อาจไมจาเปนในทก คน และการใช diuretics  โดยไมจา เปน ผลท เกด ข นคอ intravascular volume depletion ทาใหเกด tissue hypoperfusion, prerenal renal failure, ทาใหเกด reflex tachycardia และเส ยงตอการเกด myocardial infarction  ได  ไมควรใชเปนยาเพยงตัวเดยวในการรักษาภาวะหัวใจลมเหลว เนองจากไม ไดชะลอการดาเนนไปของโรค หรอลดอัตรา การตายของผ  ปวย มักใหร วมกับ ACEIs และ beta-blocker   ผปวยท มสภาวะไหลเวยนของโลหต stable แลว ยาท  เลอกใชคอ thiazide หรอ loop diuretics ข นกับการตอบสนองของผ  ปวย และการทางานของไต (thiazides มักใช ไม  ไดผลถา creatinine clearance < 30 ml/min) b. Diuretics

และ renin-angiotensinaldosterone system สามารถลดอัตราการตาย การดาเนนไปของโรค และลดอาการของภาวะหัวใจลมเหลวได โดยใน ระยะยาวมผลเพ ม ejection fraction  ได ยาทมผลการทดลองทางคลนกสนับสนนคอ carvedilol, metoprolol succinate SR และ bisoprolol และตามแนวทางของ AHA สนับสนนใหใชยาทั ง  สามกอนในผ   ปวยโรคหัวใจลมเหลว ควรเร มให ในขนาดต าๆ เชน carvedilol 3.125 mg BID หรอ metoprolol 12.5 mg BID แลวคอยๆ เพ มข นตามความทน ยาของผ  ปว ย เชน   ผปว ยไมเกดอาการ hypotension รนแรง, ไมเกดอาการของภาวะหัวใจลมเหลวรนแรงข น  ควรเร มยากล ม beta-blockers ในผ ป  ว ยทไ มอ  ยใ นภาวะท มอ  าการหัวใจลม  เหลวเฉย  บพลัน (decompensated   ได ตอง heart failure)  เน องจากยามฤทธ ลด myocardial contractility ซ งจะมผลทาให decompensation รนแรงข น ตดตาม blood pressure, heart rate, อาการของ worsening heart failure c.

Beta-blockers ลดผลของการกระต   น sympathetic

nervous

system

เพม cardiac contractility และชวยลดการกระต  น sympathetic system จากการลดลงของ  ยโรคหัวใจลมเหลว แตชวยลดอัตรา preload โดยการศกษาทางคลนกพบวา digoxin ไมมผลลดอัตราการตายในผ  ปว การปวยหรออัตราการเขารับการรักษาในโรงพยาบาลของผ  ปว ยภาวะหัวใจลมเหลว stage C โดยแนะนา ใหใชเฉพาะ  ในกรณท ผ   ปว ยยังมอาการหลังได รับ ACEIs และ diuretics และ beta-blocker เน องจากเปนยาท มผลขางเคยง สง ม narrow therapeutic index และไมชว ยชะลอการดาเนนไปของโรค d.

Digoxin

23 | page

e.

Spironolactone

และ Eplerenone มฤทธ เปน aldosterone antagonist จงลดผลท เกดข นจาก การ

ทางานของ aldosterone เชนการสะสมของเกลอ และการกระต  น ventricular wall remodeling ผลการทดลองทาง คลนกในผ  ปวย  heart failure ท มอาการปานกลางถงรนแรง (  ผปวย stage C และม NYHA functional class III-IV) พบวาลดอัตราการตายของผ  ปว ยได ในผ  ปว ยท มประวัตกลามเน อ  หัวใจตาย และ มภาวะหัวใจลมเหลว หรอ EF <40% AHA/ACC แนะนาใหใช aldosterone antagonist ขนาดต าๆ เชน spironolactone 25-50 mg วันละ 1 ครั ง เพ อลดอัตรา การตายจากภาวะแทรกซอน อยางไรกตามไมแนะนาใหใช aldosterone antagonists ในผ  ปวยท ม renal failure (serum   ชาย และ  >2.0 mg/dL  ในผ  หญง) หรอ hyperkalemia (serum potassium > 5.0 creatinine >2.5 mg/dL สาหรับผ mEq/L) เน องจากเส ยงตอ การเกดการสะสมของ potassium อยางรวดเรว นาไปส  ventricular tachycardia หรอ fibrillation ได f. Calcium channel blockers  ไมใชใ นผ   ปวย systolic heart failure

การทดลองทางคลนกไมพบ ผลประโยชนจากการใช calcium channel antagonist  ในผ  ปว ย heart failure  โดยทาใหเก ดผลเสยไดเนอ งจากเพ ม sympathetic nervous system stimulation  ได และเพ มอัตราการตายจาก ischemic heart disease  ได หากจาเปนต อง  ใช calcium channel antagonists ในผ  ปว ย systolic heart failure ใหเลอกใช amlodipine ซ งมผลการทดลองทางคลนก แสดงใหเหนวาไมเพ มอัตราการตายในผ  ปวย systolic heart failure และ สามารถลดอัตราการตายไดในกล ม  ผปวย ภาวะหัวใจลมเหลวท ไม  มความเก ยวของกับ ischemic heart disease สาหรับ diastolic heart failure นั นยาท ใช  ควรเปน non-dihydropyridines เชน verapamil หรอ diltiazem เน องจากทั ง  2 ตัวลด heart rate ทาให ventricular filling time เพมข น  จงเพ ม preload ข นได  และอาจมผลทาใหการคลายตัวของเซลลกลามเน อ  หัวใจดข  น  ดวย (ยาท ใชใน diastolic heart failure มักใช beta-blocker หรอ calcium channel antagonist  โดยไม ใชยาทเ พม cardiac contractility)

แบบฝกหัด 2 ผ  ปว ยชายไทย อาย 62 ป มาพบแพทยท ค ลนก   ผปวยนอกตามนัด ในวันท  8/1/ xy HPI: มอาการหอบเหน อยมากข นเวลาออกแรง ในขวง 2-3 วันท ผานมา นอนไมคอยได ตองหนนหมอนเพ มข นเปน 2 ใบ เจบ คอมเสมหะเขยวเหลอง PMH: Chronic heart failure Osteoarthritis x 5

ป

Type 2 Diabetes x 5 Hypertension x 10

ป

ป

Meds:

วันท 

ยาท  ไดรับ

ขนาด

ความถ 

วธกน

แพทย

8/1/xy

Diltiazem

180 mg

AM

PO

AJ

8/1/xy

Glibenclamide

5 mg

BID

PO

AJ

8/1/xy

Aspirin

80 mg

AM

PO

AJ 24 | page

8/1/xy

Furosemide

20 mg

AM

PO

AJ

8/1/xy

Glucosamine sulfate sachet

1884 mg

AM

PO

AJ

8/1/xy

Amoxicillin

500 mg

TID

PO

AJ

8/1/xy

Triprolidine/Pseudoedrine

2.5mg/60

TID

PO

AJ

mg 10/12/xx

Diltiazem

180 mg

AM

PO

AJ

10/12/xx

Glibenclamide

5 mg

BID

PO

AJ

10/12/xx

Aspirin

80 mg

AM

PO

AJ

10/12/xx

HCTZ

25 mg

AM

PO

AJ

10/12/xx

Glucosamine sulfate sachet

1884 mg

AM

PO

AJ

13/11/xx

Glibenclamide

2.5 mg

BID

PO

GG

13/11/xx

Aspirin

80 mg

AM

PO

GG

13/11/xx

HCTZ

25 mg

AM

PO

GG

13/11/xx

Glucosamine sulfate sachet

1884 mg

AM

PO

GG

17/10/xx

Enalapril

10 mg

BID

PO

TB

17/10/xx

Glibenclamide

2.5 mg

BID

PO

TB

17/10/xx

Aspirin

80 mg

AM

PO

TB

17/10/xx

HCTZ

25 mg

AM

PO

TB

LABs: Na 144 K 4.2 Cl 98 CO 2 24 BUN 19 Scr 1.4 FBS 128

 ใหทา นประเมนและวางแผนการใชท เ หมาะสมกับ  ผปว ย

เภสัชจลนศาสตรคลนก ของยา digoxin Therapeutic uses

ของยา digoxin

เปนสาร digitalis glycoside ทส กัดไดจากพชจาพวก Digitalis โดยมการใชมาแตสมัยโบราณ ในปจจบัน ประโยชน ในการรักษาของ digoxin รวมถง   หัวใจ 1. Chronic heart failure เน องจาก digoxin ยับยั ง  Na-K ATPase พบบนผวเซลลของเซลลกลามเน อ (myocyte) การยับยั งเอนซัยมน   มผลเพ มการสะสมของ calcium ion ใน sarcoplasmic reticulum ซ งจะถกหลั ง ออกมา เมอ myocytes ถกกระต  น การเพ มข นของ calcium ion ท ถกหลั งออกมากอใหเกดการเพ มข นของ myocardial Digoxin

contractility (positive inotropic effects)

 โดย digoxin สามารถกระต  นการหลั งสารส อประสาท acetylcholine  โดย vagus nerve ซ งมผ ลลดความสามารถในการนา สัญญาณไฟฟาของ atrioventricular node (AV node)  โดยเพ มระยะเวลาของ refractory period ดังนั น digoxin จง สามารถใชปอ  งกันการเตนเรวเกนของหัวใจหองลางในผ  ปว ย atrial fibrillation ได 2. Control of ventricular rate in supraventricular tachycardia  (e.g. atrial fibrillation)

25 | page

เหตผลในการตรวจตดตามระดับยา digoxin  โดยทั วไป ยาท ตองมการตรวจตดตามระดับยาในเลอด คอ ยาทก ารตอบสนองตอยาไมสามารถตดตามไดดวย พารามเตอรทว ัดไดงายๆ ทางคลนก เชน ความดันเลอดเปนตั วบงบอกถงความเหมาะสมของขนาดยาของความดัน เลอด เปนตน จงไมมความจาเปนตองวัดระดับของยาลดความดันเลอด แตวัดความดันเลอดแทน ในทางตรงขามการ ตดตามประสทธภาพและผลไมพง ประสงคของ digoxin ไมสามารถวัดไดดวยพารามเตอรทางคลนก การใชระดับยาใน เลอด ซ งมความสัมพันธกับการตอบสนองตอยาจงจาเปนตองกระท า นอกจากน แลว digoxin มลักษณะท สาคัญอก หลายประการท ควรไดรับการตดตามระดับยาในกระแสเลอด ไดแก ( 1) ยาม narrow therapeutic index ถามการ เปลยนแปลงของระดับยาเพ ยงเลกนอยสามารถกอใหเกดผลพษได (2) มปจจัยตางๆ ท มผลเพ มหรอลดระดับของ   ทาใหขนาดท ใชในผ  ปวยแตละราย อาจกอให digoxin  ได เชน renal impairment, drug interactions, อายท เพ มขน ระดับของยาในกระแสเลอดแตกตางกันได (3) ผลพษทเกดข นเม อระดับของ digoxin สงเกนนั น มอันตรายร ายแรงถง ชวต เชน ventricular tachycardia หรอทาใหเกดความทกขทรมานกับ  ผปว ย เชน ปวดศรษะ คล นไส อาเจยน

เภสัชจลนศาสตรของยา digoxin การดดซมยา (Absorption) ถกดดซมโดยกระบวนการแบบ passive non-saturable diffusion ในสวนตอนตนของลาไสเลก ปรมาณ การดดซมยาข น  กับ รปแบบของยาท  ใช (dosage forms) เมอ ให โดยการรับประทาน ระดับความเขมขนสงสดของยา  ในกระแสเลอ ดตรวจพบท เวลา 1 ชั วโมง (Tmax) พบวาประมาณรอยละ 10 ของยาทร ับประทานจะถ กทาลายโดย แบคทเรยในลาไส จงลดการดดซมของยาลง โดยทั วไป digoxin tablet มคา bioavailability มคา ประมาณ 70-80% (F = 0.7-0.8), digoxin elixir มคา F = 0.75-0.85 และเม อให โดยการฉด คา F = 1 Digoxin

การกระจายยา (Distribution) การกระจายยา digoxin ในรางกายเปนแบบ 2-compartment model กลาวคอ ในชวงแรกยาจะกระจายเขาส  กระแสเลอดทั วรา งกายอยางรวดเรว ตามดวยการกระจายของยาเขาส เน อเย อเปาหมายทยาออกฤทธ  โดยการ กระจายของยาจะเกดข น  โดยสมบรณเม อเวลาผานไปอยางนอย 6 ชั วโมง ดังนั นการเจาะเลอ ดเพ อวัดระดับยาก อน การกระจายยาเกดข นโดยสมบรณจะนาไปส การตรวจพบระดับยาสงเกนจรงท ไมสัมพันธ กับความเขมขนของยา ณ เน อ  เยอ ท ยาออกฤทธ  โดยพบยา digoxin มความเขมขนสงในเน อ  เยอ ท มเอนซัยม ATPase  ในปรมาณสง ซ งรวมถง หัวใจ ตับ ไต กลามเน อ  ลาย และ ลาไสเลก พบความเขมขนของ digoxin ในเน อ  เย อหัวใจสงกวาความเขมขนของระดับ ยาในกระแสเลอดประมาณ 70 เทา ในขณะทพบปรมาณ digoxin นอยมากๆ ในเนอ  เย อไขมัน ซ งแสดงใหเ หนวายาม การกระจายเขาส เน อ  เยอ ไขมันไดน อยมาก ดังนั น  ในการคา นวณขนาดยา digoxin จงจาเปนตองใช lean body weight ไม ใช total body weight รอยละ 20-30 ของยา digoxin  ในกระแสเลอดรวมตัวกับอัลบมน โดยระดับของการรวมตัวกับโปรต นนไม ข นอย กับระดับความเขมขนของยาในกระแสเลอดในชว งท ใชในการรักษา ในผ  ปวยท มภาวะอัลบมนในเลอดต า การ เปล ยนแปลงของระดับยา digoxin ไมมการเปลยนแปลงอยางมนัยสาคัญทางคลนก 26 | page

ปรมาตรการกระจายตัว (Volume of distribution; Vd) ของยา digoxin คอนขางสง คอ ประมาณ 6-7 ลตรตอ นา หนักตัว 1 ก โลกรัม (L/kg) โดยปรมาตรการกระจายตัวน พบวาข นกับการท างานของไตดวย   ผปวยท มภาวะไตวาย เร อรังและ ไดรับการกระทา hemodialysis จะมปรมาตรการกระจายตัวลดลงเหล อ 5-6 L/kg และหากเปนผ  ปว ยไต วายเร อรังท ยังไมไดรับการทา hemodialysis ปรมาตรการกระจายตัวประมาณ 4-5 L/kg สาเหตของการลดลงของ ปรมาตรการกระจายตัวน อาจเก ยวของกับการลดลงของ extracellular fluid, ภาวะบกพรองของอเลคโตรลัยท เชน hyperkalemia, การลดลงของ Na-K ATPase activity เปนตน โดยสาเหตท แนนอนยังไมทราบแนชั ด นอกจากการ ทางานของไตแลว ปจจัยอน ๆ ท อาจมผลตอปรมาตรการกระจายของยา digoxin ไดแก อาย (ในทารกมปรมาตรการ กระจายตัวเพ มข น ในขณะท   ผสงอายมปรมาตรลดลง), การมครรภเพ มปรมาตรการกระจายของยา, การออกกาลัง กาย พบขณะออกกาลังกายระดับยาในกระแสเลอดลดลงรอยละ 20 แตระดับยาเพ มข นในกลามเน อลาย โดยคาดวา อาจเกดจากการเพ มข น  ใน Na-K ATPase activity มผลเพ มการจับของ digoxin กับเน อ  เย อกลามเน อ  ลาย ดังนั น การ วัดระดับยา digoxin จงควรวัดในขณะพัก

การเปล ยนแปลงยา (Metabolism)  โดยสวนใหญของ digoxin ท เขาส รางกายจะถกขับออกจากร างกายในรปท ไมเปล ยนแปลงทางไต และพบการ เปลยนแปลงของยา (metabolism)  ไดเปนสาร metabolites ซ งถกขับออกทางไต และ ทางอจจาระ นอกจากน ยังม กระบวนการ enterohepatic recycling ของ digoxin และ metabolites เกดข น  อกดวย  ในผ  ปว ย chronic heart failure พบอัตราเรวในการเปล ยนแปลงยา digoxin ลดลงประมาณคร งหน ง ของคาปกต ดังนั นการคานวณขนาดยาโดยใชอัตราเรวในการกาจัดยา (drug clearance) จงจาเปนตองใช อัตราเรวในการก าจัดยา ท มคาเพยงคร งหน งของผ  ปว ยท  ไมมภาวะ heart failure

การขับถายยา (Excretion) การขับถายยา digoxin เกดข นทางไตเปน สวนใหญ โดยกระบวนการ glomerular filtration และ active tubular secretion อัตราเรวในการขับถายยา digoxin จงมคาแปรผันตรงกับคา creatinine clearance   ผปวยท มการทางาน ของไตลดลง จงมผลทาใหคา คร งชวต ของ digoxin ในรางกายยาวนานข น ในผ  ปวยท มการทางานของไตเปนปกต คา ครง ชวตโดยประมาณของ digoxin คอ 38 ชั วโมง และจะมคายาวนานข นตามการลดลงของ creatinine clearance ใน   ผปว ยทเ ปนไตวายขั น  สดทาย คาครง ชวตของ digoxin อาจมคา ยาวนานไดถง 106 ชั วโมง  ในผ  ปว ยสงอาย เชนเดยวกับ  ผปว ยโรคไต มการทางานของไตลดลง ดังนั นคาคร งชวตของ digoxin จะยาวนาน กวาคาปกต เชนกันในผ  ปวย heart failure มักมการลดลงในการทางานของไตพรอมกับการลดลงในอัตราการ เปล ยนแปลงยา ดังนั นการคานวณขนาดยาในผ  ปว ยกล มน  จงจาเปนตองคานงถงการเปล ยนแปลงดังกลาวดวยเสมอ

การตรวจตดตามระดับยา digoxin ระดับความเขมขนของยา digoxin ท ถอ เปนชวงของการรักษา ค อ 0.8 – 2.0 ng/mL (µg/L)  ในปจจบันเพ อลด ผลพษท เกดจากการใชยา digoxin ระดับความเข มขนเปาหมายของ digoxin สาหรับโรคหัวใจลมเหลวมักอย ในชวง   ปว ย atrial fibrillation เพ อควบคม ventricular response อาจจาเปนตองใชความเขมขนท สง 0.8-1.2 ng/mL หากใช ในผ 27 | page

กวาน  ซ งเพ มความเส ยงตอการเกดผลพษของยาได ดังนั นหากไมมขอหามใช อาจพจารณาใชยาอ นท มประสทธภาพ ดกวา เชน -blockers หรอ non-dihydropyridines calcium channel blockers กอนการใช digoxin  ในผ  ปวย atrial   ปวยแตละคน ดังนั น  ในชวง fibrillation สง ท ตองตระหนัก ค อ มความผันแปรในการตอบสนองตอยา digoxin ของผ ความเขมขนทไมมพษกับผ  ปวยรายหน ง อาจกอให เกดผลพษ ในผ  ปวยรายอนๆ ได ดังนั น จงจา เปนต องพจ ารณา therapeutic range สาหรับผ   ปวยเปน รายๆ ไป โดยตองพจารณาจากอาการและส งตรวจพบทางคลนกของผ  ปวย อาการพษท อาจเกดข นไดในผ  ปวยท ไดรับ digoxin เชน premature ventricular contractions, atrioventricular nodal block, เบ ออาหาร, คลนไส, อาเจยน, ทองเสย, ปวดศรษะ, สับสน, ออนเพลย, อาการประสาทหลอน, การมองเหน ภาพหรอสผด ปกต ไป เปนตน ชวงเวลาท เหมาะสมในการเจาะเลอดเพ อตรวจระดับยา ควรรออยางนอย 6 ชั วโมงหลังการรั บประทานยา เน องจากยามชวงเวลาของการกระจายตัวยาวนาน โดยปกตแนะนาใหเจาะระดับยากอนการใหยาม อถัดไป (trough ผปว ยอย  ในภาวะทร างกายมระดับยาคงท  (steady-state) แลว ซ งโดยปกต level) การตรวจวัดระดับยาควรกระทาเม อ    ใชเวลาประมาณ 7-14 วัน หลังเร มยาหรอ เปลยนแปลงขนาดยา ในผ  ปว ยไตวาย ระยะเวลาดังกลาวจะยาวนานขน 

ขอบงช  ในการตรวจวัดระดับยาในเลอดของยา digoxin ขอบงช ในการตรวจวั    ดระดับยาในเลอดของยา digoxin  ไดแก   ปว ย 1. ตรวจดการใชยาตามสั งของผ   ปวยเลวรายลงทั งๆ ท ไดรับยา 2. เม อไมมการตอบสนองตอ ยาในขนาดท ใชโดยทั วไป หรอ อาการของผ ขนาดเดม  มการเปล ยนแปลงการทางานของไต ซ งมผลเพ มระดับยาของ digoxin ได 3. เมอ   เปนระดับอางอง โดยเปนระดั บท   ผปว ยตอบสนองตอยาในการรักษา (therapeutic 4. เพ อให ไดระดับยาท ใช range)

เม อสงสัยวามอันตรกรย าระหวางยาเกดขน 

อันตรกรย าระหวาง digoxin กับยาอ นๆ 1.

ยาลดกรดท มสารประกอบของ aluminium และ magnesium สามารถลดการดดซมยา digoxin ไดถง รอย

ละ 25 ซ งเปนยาลดไขมัน สามารถลดการดดซม digoxin ไดรอ ยละ 20-35 3. ยาตานจลชพ เชน penicillins, tetracyclines อาจเพ มการดดซมของ digoxin ได โดยทาลายพวกจลชพใน ทางเดนอาหารซ งสามารถทาลาย digoxin และลดการดดซมของยาได 4. Amiodarone สามารถเพ มระดับยา digoxin  ไดรอยละ 70-100  โดยกลไกท ไมทราบแนชัด ระดับยาจะ เพ มข น  ภายใน 1-7 วันและอาจเพ มข น  เรอ ยๆในชวงเวลาหลายสัปดาหหรอหลายเด อน ดังนั นหากเร มยา amiodarone  ในผ  ปวยทไดรับ digoxin จงควรลดขนาดยา digoxin ลงกอนเลยอยางนอยรอยละ 30-50 ของขนาดยาเดม เพ อ ปอ  งกันผลพษข น  จากการไดรับยาเกนขนาด 2. Cholestyramine

28 | page

การคานวณขนาดยา digoxin เนอ งจาก digoxin มคาคร งชวต ยาวนาน การใหยาในขนาดปกต ตองใชเวลาอยางนอย 7 วันเพ อใหระดับยาใน กระแสเลอดอย  ในระดับคงท ท  ให  ผลในการรักษา ดังนั น  การใหยา digoxin ในภาวะทต องการใหเหนผลการรักษาอยาง รวดเรว จงมักให loading dose กอนตามดวยขนาดยาปกตทใช ในการคงระดับความเข มขนของยาในกระแสเลอด (maintenance dose)

Jeliffe Method

คานวณหา ideal หรอ lean body weight (LBW) 2. คานวณหา creatinine clearance ดวยสตรของ Cockroft และ Gault ร 3. คานวณหา loading dose (LD) โดยใชสต 1.

LD = 10 µg/kg x LBW(kg) = total body store (TBS) F

คอ คา bioavailability ซ งประมาณ 0.7-0.8 สาหรับยาเมด สตรน ค  า นวณหา total body store โดยใชคาเฉล ยทถ อ วาปลอดภัยและมประสทธภาพในการรักษาคอ 10 µg/kg จากนั นใหเปน LD  โดยแบง ขนาดท คานวณได ให 3 ครั ง คอ ใหทันท คร งหน ง อก 6 ชั วโมงใหอก 1/4 ของขนาดท  คานวณได และ 1/4 สดทายอก 6 ชั วโมงถัดมา (1/2 + 1/4 + 1/4) 4. คานวณหารอยละของปรมาณยาท ถกกาจัดออกจากร างกายในแตละวัน (% daily loss)  ซ งแปรผันตรงกับ   ปว ย สตรท  ใช คอ creatinine clearance ของผ F

% Daily loss = 14 + CrCl (ml/min) 5

 โดยคา 14 เปนคาเฉล ยของรอยละของการกาจัดยาผานทางอ นๆ ท  ไม ใชทางไต และ CrCl/5 นั นเปนรอยละยาท ถกกาจัดออกทางไต (% daily loss กคอ digoxin clearance ตอวัน) 5. คานวณหา maintenance dose(MD) MD = TBS x

% daily loss

ตัวอยางการคานวณโดยใช Jeliffe method   ผปวยชายไทย อาย 50 ป เปนโรค chronic heart failure สง 175 cm. น  าหนัก 80 kg  โดยมคา Scr เทากับ 1.1  นวณหา LD และ MD ของ digoxin สาหรับ  ผปว ยรายน  โดยใช Jeliffe method mg/dL ใหคา 1. คานวณหา LBW LBW = 50 + (2.3 x 10) = 73 kg 2.

คานวณหา CrCl 29 | page

CrCl = (140-50) x 73 = 83 ml/min 72 x 1.1 3.

คานวณหา LD LD = 10 µg/kg x 73 = 913 µg ~ 1 mg 0.8

ดังนั น  ให LD กับ  ผปว ยโดยแบงให 0.5 mg ทันท และ 0.25 mg ในอก 6 ชั วโมงถัดมา และอก 0.25 mg ในอก 6 ชั วโมงถัดมา รวม 1 mg 4. คานวณหา % daily loss % daily loss = 14 + 83/5 = 30.6% ~ 31% ของ TBS 5. คานวณหา MD MD = 0.913 mg x 0.31 = 0.27 mg

ดังนั น  ให digoxin tablet ขนาด 0.25 mg ทกวัน Volume-Clearance Method

การใช Jeliffe method นั น  ไมไดคานง volume of distribution (Vd) ซ งเปลยนแปลงไปในผ  ปวยท มปญ  หาการ ทางานของไต (Vd ลดลง เน องจาก ในผ  ปว ยโรคไต digoxin จะเขาจับเน อ  เย อไดลดนอยลงจากการท มปรมาณ uremic toxin สง) การใช volume-clearance method จะนาการเปล ยนแปลงดังกลาวมาคานวณดวย 1. คานวณหา LBW ผหญง) 2. คานวณหา CrCl ในหนวย ml/min/70 kg ซ งเทากับ 140 – อาย ( x 0.85 ถาเปน   Scr

คานวณหา Vd โดยปรับตามคา CrCl  (ในหนวย ml/min/70 kg) คา Vd ทค านวณไดเปน คา  ตอน  า หนักตัว   ตองนามาคานวณปรับตาม LBW ของผ  ปว ย kg ดังนั น 3.

Vd/70 kg = 226 +

70

298 x CrCl 29 + CrCl

 ในสมการขางบนน  CrCl อย  ในหนวย ml/min/70 kg และ Vd ท คา นวณเปนคา Vd ตอน า  หนักตัว 70 kg 4.

คานวณหา LD LD = Cp x Vd F

 โดย Cp คอ ระดับความเขมขนของ digoxin ท ตองการในหนวย µg/L (ng/mL) Vd คอ volume of distribution คานวณจาก LBW ในขอ (4) (ไม ใช Vd/70 kg) F คอ คา bioavailability 30 | page

คานวณหา Clearance/70 kg ของยา digoxin  โดยคานวณจาก CrCl/70 kg ของผ  ปวย และ non-renal   คาตางกันในผ  ปว ยท มภาวะ chronic heart failure หรอไมม ดังน  clearance (Cl non-renal) ซ ง Clnon-renal น ม Clnon-renal = 41 ml/min/70 kg ในผ   ปว ยท  ไมมภาวะ CHF   ปว ยท มภาวะ CHF Clnon-renal = 20 ml/min/70kg  ในผ 5.

Clearance

6.

ของ digoxin/70 kg (Cl

 /70 digoxin

kg) = (1.303 x CrCl) + Cl non-renal

คานวณ MD โดยใชสตร MD = Cp x Cl digoxin x LBW x 6

10 x F

คอ maintenance dose ในหนวย mg Cp คอ คาความเขมขนของ digoxin ท ตองการ ในหนวย ng/mL  นวณไดจาก (5) ในหนวย mL/min/kg (ไมใช 70 kg) Cldigoxin คอ คา clearance ของ digoxin ท คา LBW คอ lean body weight ในหนวย kg  คอ ชวงเวลาของการใหยา (dosing interval) ในหนวยนาท โดยปกตใช 1440 นาท ซ งเทากับ 1 วัน F คอ คา bioavailability ของรปแบบยาท  ใช 6 10 เปนคาท  ใชเปล ยนหนวยจาก ng เปน mg MD

ตัวอยางการคานวณโดยใช volume-clearance method   ผปว ยหญงไทยอาย 50 ป มประวัต chronic heart failure   ผปวยสง 170 เทากับ 3.7 mg/dL ใหคา นวณหา LD และ MD โดยใช volume-clearance method 1. คานวณคา LBW

cm

น  าหนัก

73 kg

และมคา Scr

LBW = 45.5 + (2.3 x 8) = 63.9 kg 2.

คานวณคา CrCl CrCl = (140-50) X 0.85 = 20.7 ml/min/70 kg 3.7

3.

คานวณคา Vd ของ digoxin โดยปรับตาม CrCl ของผ  ปว ย Vd/70 kg = 226 + 298 x 20.7 = 349.9 L/70 kg = 5.0 L/kg 29 + 20.7

ดังนั น  Vd ของผ  ปว ย 4. คานวณ LD

= 5.0 x 63.9 = 319 L

31 | page

LD = 1.5 µg/L X 319 L = 598 µg = 0.598 mg ~ 0.625 mg

(ใกลเคยงท สด)

0.8

แบงให 0.25 mg และ อก 6 ชั วโมงตอมา 0.25 mg และ อก 6 ชั วโมงตอมา 0.125 mg 5.

คานวณ clearance ของ digoxin (Cldigoxin) โดยใช creatinine clearance และ ภาวะ chronic heart failure Cldigoxin /70 kg

= (1.303 x 20.7) + 20 = 47.0 ml/min/70 kg = 0.671 ml/min/kg

6.

คานวณ MD MD = 1.5 ng/mL x 0.671 ml/min/kg x 63.4 kg x 1440 min 6

10   x 0.8

= 0.115 mg

หรอ 0.125 mg วันละ 1 ครั ง 

การปรับยาเม อระดับยาอย  ในภาวะคงท  (steady-state) เนอ งจาก digoxin ม linear pharmacokinetics ในชวงความเขม ขนท ใช ในการรักษา เมอมการปรับเปล ยนขนาด ยาในภาวะท ระดับยาอย ใน steady-state แลว กจะทาใหระดับยาในเลอดเปล ยนแปลงไปในลักษณะแปรผันตรงกับ ขนาดยาท เพ มข น  หรอลดลง ดังนั น  การคานวณขนาดยาใหมเพ อให ไดระดับยาทต องการจงทาได โดยใชสมการตอไปน   Dose 1 = Dose 2 Cp1

Cp2

ตัวอยางการคานวณในภาวะ steady-state   ผปวยไดรับยา digoxin ขนาด 0.125 mg ตอวัน พบระดับยาท  steady-state เทากับ 0.8 ng/mL หากตองการ ระดับยาเทากับ 1. 6 ng/mL ควรเพม ขนาดยาเปนเทาไร 0.125 mg 0 .8 ng/mL

= Dose 2 1.6 ng/mL

Dose 2 = 0.25 mg

ดังนั น  ตองเพ มขนาดยาเปน 0.25 mg วันละครั ง

32 | page

แบบฝกหัด 3 1.

อาการหรอส งตรวจพบขอใดท ชว ยใหแยก systolic heart failure ออกจาก diastolic heart failure  ได 1. คา Ejection fraction 2. ปรมาณ cardiac output 3. อาการเปลย   ลา ออนเพลย จากการขาดสารอาหาร และออกซเจนของเน อเย อ ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3 ขอใดเปนผลท เกดข นจากกระบวนการปรับตัวเพ อชดเชย (compensatory mechanisms) เม อมการลดลงของ cardiac output ในผ   ปว ยโรคหัวใจลมเหลว 1. เพ มการดดซมกลับของนา และเกลอโดยการเพ มการหลั ง renin จากไต 2.เพ มแรงในการบบตัวของกลามเน อ   หัวใจจากการกระต  นการหลั งสารจาพวก catecholamines 3. มการเพ มความหนาของผนังกลามเน อหัวใจหองลางเพ อเพ ม myocardial contractility ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3 2.

อาการหรอส งตรวจพบขอใดท ชว ยใหตระหนักถงสภาวะ ‘tissue hypoperfusion’ ของผ  ปวย 1. Pulmonary edema: chest X-ray ผดปกต 2. Mental confusion:    ผปวยมนงง ไมตอบคาถาม 3. Decreased urine output: ผ   ปว ยไมคอ ยมปส สาวะ ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3 3.

  ผปว ยดวยโรคหัวใจลมเหลวเฉยบพลัน (acute heart failure)  ไดรับการตดตามดวย pulmonary artery catheter  โดย มคา PCWP = 8, HR = 110, BP = 100/80  โดยอาศัยขอมลเทาน  และไมคานงถงขอมลอ นใด ใหทานวจารณถงการ  ใชยาตอไปน ส  าหรับ  ผปว ยรายน   ก. IV Furosemide ข. IV nitroglycerin 4.

  ผปว ยดวยโรคหัวใจลมเหลวเฉยบพลัน (acute heart failure)  ไดรับการตดตามดวย pulmonary artery catheter  โดย มคา PCWP = 28 , HR = 100, BP = 156/100  โดยอาศัยขอมลเทาน  และไมคา นงถงขอมลอ นใด ใหทา นวจารณถง การ  ใชยาตอไปน ส  าหรับ  ผปว ยรายน   ก. IV Furosemide ข. IV nitroglycerin 5.

ยาท  ใช ในโรคหัวใจลมเหลวตัวใดแสดงใหเหนวาลดอัตราการเขารักษาในโรงพยาบาลของผ  ปวย แต ไมลดอัตราการ เสยชวต ก. digoxin ข. Spironolactone ค. carvedilol ง. enalapril 6.

33 | page

ขอใดถกตองเก ยวกับการใชยา ACEIs ในผ  ปวยโรคหัวใจลมเหลวเร อ  รัง 1. ACEIs ออกฤทธ ลดทั ง preload และ afterload จงมผลลดภาระในการท างานของหัวใจใผ   ปวยภาวะหัวใจ ลมเหลว 2. เม อให ACEIs ตองตดตามอาการของ tissue hypoperfusion เชนการเกด acute renal failure , hypotension นอกจากน ยังตองตรวจวัดระดับ potassium เน องจากยามผลกอใหเกด hypokalemia ได 3. หากผ   ปวยทนตอยา ACEIs  ไมไดเน องจากเกดอาการไอ อาจพจารณาใหยาอ นแทน เชน hydralazine หรอ oral nitrates ตัวใดตัวหน งรวมกับ angiotensin II receptor antagonists ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3 7.

ขอใดถกตองเก ยวกับการใชยา Beta-blockers ในผ  ปวยโรคหัวใจลมเหลวเรอ  รัง 1. ยามผลลดฤทธ ทเ กดจากการกระต   น sympathetic nervous system จงลด heart rate และ  myocardial contractility นอกจากน ย   ังลดการหลั ง renin ออกจากไตได 2. ตองระวังการใช ในผ   ปวยโรคทางเดนหายใจ เชน asthma หรอ chronic obstructive pulmonary disease เน องจากยาทาใหเกด bronchospasm ได 3. เม อเร มใหยาควรเร มในขนาดต าๆ กอน และคอยๆ เพ มข นตามความทนยาของผ   ปว ย โดยพจารณาจาก ความดันเลอด, heart rate, อาการท เลวรายลงของภาวะหัวใจลมเหลว ก. 1. ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3 8.

ขอใดถกตองเก ยวกับการใชยา Spironolactone ในผ  ปว ยโรคหัวใจลมเหลวเร อ  รัง 1. ออกฤทธ เปน aldosterone antagonists จงลดการดดซมกลับของน า  และเกลอจากทอไต 2. ตองระวังการเกด hyperkalemia ซ งทาใหเกดภาวะหัวใจเตนผดจังหวะทร  า ยแรงได 3. ควรเร มในขนาดสงเน องจากยามฤทธ ต า ขนาดท แนะนาคอ 100 mg วันละ 1 ครั ง  ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3 9.

ขอใดถกตองเก ยวกับการใชยา Diuretics ในผ  ปว ยโรคหัวใจลมเหลวเร อ  รัง 1. ยามผลลด preload  โดยเพ มการขับ sodium และน า  ออกจากรา งกาย แนะนาใหใช ในผ   ปวยโรคหัวใจ ลมเหลวท มอ าการคั งของนา และเกลอ (salt and water retention) 2. ตองระวังการเกด intravascular volume depletion ซ งอาจกอใหเกดอาการตางๆ เชน reflex tachycardia หรอ renal hypoperfusion 3. เลอกใช loop diuretics  ในผ   ปว ยท มการทางานของไตบกพรอง หรอ creatinine clearance นอยกวา 30 10.

ml/min

ก. 1

ข. 1 และ 2

ค. 2 และ 3

ง. 1, 2 และ 3

  ผปวยชายไทย อาย 65 ป ประวัต hypertension, DM, chronic heart failure มายังหองฉกเฉนดวยอาการหอบ เหน อย บวมตามแขนและขา, CXR: pulmonary edema , BP 160/100, HR = 110, Pulmonary artery catheter แสดงผล CI = 2.5 L/min/m  , PCWP = 28 ทานแนะนายาใดตอไปน เ ปนอันดับแรกในการรักษาผ  ปว ยรายน   ก. IV furosemide ข. IV dopamine ค. IV dobutamine ง. IV digoxin 11.

2

 ผ  ปวยชายไทยมประวัต hypertension, DM, chronic heart failure มาตรวจตดตามประจาเดอนท คลนก  ผปวยนอก ยาท ใชอย ไดแก  aspirin, furosemide, isosorbide dinitrate แพยา enalapril (angioneurotic edema) ผลวัดความดัน เลอด 140/90 mm Hg, HR 70 bpm ทานแนะนา ก. เพ มยา digoxin ข. เพ มยา valsartan ค. เพ มยา diltiazem ง. เพ มยา hydralazine 12.

  ผปวยชายไทย อาย 58 ปประวัต hypertension, dyslipidemia, s/p MI, chronic heart failure NYHA class II มารับ การตรวจตดตามประจาเดอนในคลนก  ผปว ยนอก ยาท  ใชอย  ไดแก furosemide 40 mg PO AM, simvastatin 20 mg PO HS, enalapril 20 mg PO BID, aspirin 81 mg PO AM วัดความดันเลอดได 140/86 mm Hg    ผปวยปฏเสธอาการ เจบปวยใดๆ ทานแนะนา ก. ใหยาเหมอนเดม ข. เพ ม metoprolol ค. เพ ม hydralazine รวมกับ nitrate ง. เพ ม spironolactone 13.

  ผปวยหญงไทย อาย 64 ป มประวัต hypertension, ischemic heart disease, DM, chronic heart failure มาตรวจ ตดตามประจาเดอนท คลนก ผ  ปวยนอก ยาท ใชอย ไดแก  atenolol, furosemide, aspirin, glibenclamide, digoxin, SL nitrate ผลตรวจทางหองปฏบัตก  ารแสดง BUN 24 Scr 1.5 ผลวัดความดันเลอด 140/90, HR 70 bpm, ผ  ปว ยปฏเสธ อาการเจบปวยอ นๆ ใด ไมมอาการปวดหนาอก ทานแนะนา ก. ใหยาเหมอนเดม ข. เพ มยา amlodipine ค. เพ มยา verapamil ง. เพ มยา lisinopril 14.

  ผปวยชายไทย อาย 68 ป มประวัต hypertension, DM, chronic heart failure NYHA class III มาตรวจตดตาม ประจาเดอนท คลนก ผ  ปวยนอก ยาท ใชอย ไดแก aspirin 325 mg PO AM, furosemide 40 mg PO AM, digoxin 0.125 mg PO AM, glimepiride 4 mg PO AM, lisinopril 40 mg PO AM, carvedilol 25 mg PO BID ผลตรวจทาง หองปฏบัต การแสดง BUN 34 Scr 1.9 ผลวัดความดันเลอด 140/90, HR 80 bpm ผ  ปวยปฏเสธอาการเจบปวยอ นๆ รายงานอาการหอบเหน อยเวลาเดนเกดเรวข น  ทานแนะนา ก. เพ มยา isosorbide dinitrate ข. เพ มยา spironolactone ค. เพ มยา hydralazine ง. เพ มยา metolazone 15.

ผ  ปว ยชายไทยอาย 60 ป มายังหองฉกเฉนดวยอาการหอบเหน อย หายใจลาบาก บวมตามแขนและขา PMH: Chronic heart failure x 2 ป Hypertension x 12 ป IHD, s/p MI x 2 ป 16. Case:

Meds PTA: Nifedipine sustained-release 60 mg PO OD Aspirin 325 mg PO OD ISDN 5 mg SL PRN for chest pain Indomethacin 50 mg PO TID for back pain (from drugstore near pt’s home)

PE:

P 110 , BP 145/100, RR 25, Temp 37.6 Confused, Drowsy (+) S3 (+) Dyspnea, (+) crackles in lung (+) hepatojugular reflux (-) bowel sound 3+ pitting edema skin cold and moist (

Labs:

Na 135

ผวหนังชน  และเยน)

K 4.0 Cl

102 CO 2 24

BUN 18

Scr 1.2

Other labs are within normal limit TnI: negative

CXR (chest x-ray): suggests pulmonary edema, mild cardiomegaly ECG: tachycardia, normal rhythm Echo: EF ~ 30% (1

ปท แ ลว)

Impression: acute exacerbation of heart failure MD’s order:

1. Admit 2. Monitor vital sign q 1 h till stable then q 4 h , notify MD if HR <60 or > 110 OR SBP <90 or >150 3. O2 by nasal cannula to keep O 2 sat >90% 4. IV D-5-S/2 to keep vein open 5. Draw lipid profile in AM

กาหนด problem list ของผ  ปว ย และ SOAP แตละปญหา 16.2 อก 36 ชั วโมง ตอมา เม อ   ผปว ยมอาการดข น 16.1

PE: (-) dyspnea, (-) crackles, 1+ pitting edema CXR: (-) for pulmonary edema VS: BP 136/86 , HR 80, RR 20, Temp 37.6 LABs: All are WNL except Cho 210 LDL 170 TG 130 Current meds:

IV nitroglycerin 20 mcg/min (on titrate-down schedule) IV furosemide 20 mg IVP OD AM Aspirin 150 mg OD AM

a.

 ใหทา น SOAP ปญหาของผ  ปว ย และจะแนะนาใหมก ารเปล ยนแปลงยาอยางไร