PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR CATATAN PASIEN TERINTEGRASI
Catatan pasien terintegrasi diisi oleh tenaga kesehatan yang terlibat dalam memberikan asuhan kepada pasien, yaitu Dokter, Perawat/ Bidan, Ahli Gizi, Fisioterapis, Apoteker, Analis, Radiografer, Rohaniawan, dan Petugas Khusus Lainnya 1. Nama Ditulis nama lengkap sesuai dengan KTP. Huruf awal huruf besar, diikuti huruf kecil.
2. Rek med Ditulis nomor rekam medis sesuai dengan catatan rekam medis pasien
3. Tanggal lahir Tanggal lahir ditulis terlebih dahulu, kemudian bulan lahir dan terakhir tahun kelahiran, masing-masing dipisahkan dengan garis miring. Contoh : pasien A lahir pada tanggal 10 November 1983, maka ditulis 10/11/1983.
4. Tanggal Tanggal dilakukan pengkajian oleh tenaga medis dan paramedis. Tanggal ditulis terlebih dahulu, kemudian bulan dan terakhir tahun, masing-masing dipisahkan dengan garis miring. Contoh : 10/11/2015
5. Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Penatalaksanaan Dituliskan dengan informasi SOAP, disertai dengan target yang terukur, evaluasi, hasil tatalaksana dituliskan dalam assestment S-O-A-P dilaksanakan pada saat petugas kesehatan menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut : SUBJECTIVE (S): keluhan yang dirasakan oleh pasien yang didapatkan dari anamnesa Contoh : S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu
OBJECTIVE (O) : hasil pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, Contoh : O : Keadaan umum gelisah, Tensi….., Nadi…….. …….. ronki -/-
ASSESSMENT (A) : kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Contoh : A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst (dokter) A : Nyeri belum teratasi (perawat) PLAN (P): Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi. Contoh : Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa……. Dst Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam … ukur saturasi O2 … dst Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada………. Diet yg boleh……. Dst 6. JAM Dituliskan jam kapan dilakukan pengkajian oleh tenaga medis dan paramedis. Jam ditulis terlebih dahulu, diikuti dengan menit. Contoh 09.30.
7. INSTRUKSI TENAGA KESEHATAN TERMASUK PASCA BEDAH/ PROSEDUR Instruksi terhadap tenaga kesehatan yang akan menangani pasien setelah kita yang ditulis secara lengkap dan terperinci. Contoh : Puasakan pasien selama 8 jam (ditulis oleh dokter) Mika-miki pasien setiap 4 jam, (ditulis oleh perawat untuk perawat selanjutnya)
8. NAMA/PARAF (DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan) Di isi paraf dan nama, stempel bila ada. DPJP harus membaca terlebih dahulu seluruh rencana perawatan sebelum memberikan paraf dan nama.
