P E R A T U R A N M E N T E R I K E S E H A T A N R E P U B L I K I N D O N E S I A N O M O R 8 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1 T E N T A N G R E G I S T R A S I , I Z I N P R A K T I K , D A N I Z I N K E R J A T E N A G A K E F A R M A S IA N D E N G A N R A H M A T T U H A N Y A N G M A H A E S A M E N T E R I K E S E H A T A N R E P U B L IK IN D O N E S IA , M e n im b a n g
:
b a h w a u n t u k m e la 4 2 a y a t (4 ), P a s a l T a h u n 2 0 0 9 te n ta n P e r a t u r a n M e n te ri d a n I z in K e r j a T e n a
M e n g in g a t
:
1 .
k s a n a k a n k 5 0 a y a t (3 ) g P e k e r ja a n K e s e h a ta n g a K e fa r m a s
e te n tu a n P a s a l 3 7 a y a P e r a t u r a n P e m e r in t a h K e fa r m a s ia n , p e r l u m te n ta n g R e g is tr a s i, Iz ia n ;
U n d a n g -U n d a n g N o m o r 3 2 T a h u n P e m e r in t a h a n D a e r a h ( L e m b a r a n N e g a r a T a h u n 2 0 0 4 N o m o r 1 2 5 , T a m b a h a n R e p u b lik I n d o n e s ia N o m o r 4 4 3 7 ) s b e b e r a p a k a li d iu b a h t e r a k h ir d e n g a N o m o r 1 2 T a h u n 2 0 0 8 (L e m b a r a n N e g a r a T a h u n 2 0 0 8 N o m o r 5 9 , T a m b a h a n R e p u b l ik I n d o n e s ia N o m o r 4 8 4 4 );
t (4 ), P a s a l N o m o r 5 1 e n e ta p k a n in P r a k t ik ,
2 0 0 4 te n ta n g R e p u b l ik I n d o n e s ia L e m b a ra n N e g a ra e b a g a im a n a t e la h n U n d a n g -U n d a n g R e p u b lik I n d o n e s ia L e m b a ra n N e g a ra
2 .
U n d a n g -U n d a n g N o m o r 3 6 T a h u n 2 0 0 9 te n ta n g K e s e h a ta n (L e m b a r a n N e g a r a R e p u b lik In d o n e s ia T a h u n 2 0 0 9 N o m o r 1 4 4 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a R e p u b lik I n d o n e s ia N o m o r 5 0 6 3 );
3 .
U n d a n g - U n d a n g N o m o r 4 4 T a h u n 2 0 0 9 te n t a n g R u m a h S a k it (L e m b a r a n N e g a r a R e p u b lik In d o n e s ia T a h u n 2 0 0 9 N o m o r 1 5 3 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a R e p u b lik I n d o n e s ia N o m o r 5 0 7 2 );
4 .
P e ra tu r a n P e m K e s e h a t a n (L 1 9 9 6 N o m o r In d o n e s ia N o m
5 .
P e r a t u r a n P e m e r in t a h N o m P e n g a m a n a n S e d ia a n F a r (L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l ik 1 3 8 , T a m b a h a n L e m b a ra n N e 3 7 8 1 );
e e m 4 o
r in t a h N o m o r 3 2 T a h u n 1 9 9 6 t e n t a n g T e n a g a b a r a n N e g a r a R e p u b lik I n d o n e s ia T a h u n 9 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l ik r 3 6 3 7 ); o r m a In d g a r
7 2 T a h u n 1 9 9 8 te n ta n g si d a n A la t K e se h a ta n o n e s ia T a h u n 1 9 9 8 N o m o r a R e p u b lik I n d o n e s ia N o m o r
6 .
7 .
P P P K
e r a t u r a n P e m e r in t a h e m b a g ia n U ru s a n e m e r in t a h a n D a e r a h a b u p a te n / K o ta (L e m T a h u n 2 0 0 7 N o m o r R e p u b lik In d o n e s ia N o m
N o m o r 3 8 T a h u n P e m e r in t a h a n a n ta ra P r o v in s i, d a n P e m e r in b a ra n N e g a ra R e p u b 8 2 , T a m b a h a n L e m o r 4 7 3 7 );
P e r a t u r a n P e m e r in t a h N o m o r P e k e r ja a n K e fa r m a s ia n (L e m I n d o n e s ia T a h u n 2 0 0 9 N o m o r N e g a r a R e p u b l ik I n d o n e s ia N o m o e e u e
ra tu ra n d u d u k a n s u n a n m e n t e r ia
2 0 0 7 P e m ta h a n l ik In b a ra n
te n ta n g e r in t a h , D a e ra h d o n e s ia N e g a ra
5 1 T a h u n 2 0 0 9 te n ta n g b a ra n N e g a ra R e p u b l ik 1 2 4 , T a m b a h a n L e m b a ra n r 5 0 4 4 );
8 .
P K S K
P r e s id e n N o m o r 2 4 T a h u n 2 0 1 0 te n ta n g , T u g a s , d a n F u n g s i K e m e n t e r ia n N e g a r a s e r t a O r g a n i s a s i, T u g a s , d a n F u n g s i E s e lo n I n N e ga ra ;
9 .
P e ra tu ra n M en te ri K e s e h a ta n N o m o r 1 1 4 4 / M e n k e s / P e r / V III/ 2 0 1 0 t e n t a n g O r g a n is a s i d a n T a t a K e r ja K e m e n t e r ia n K e s e h a t a n ;
M E M U T U S K A N M e n e ta p k a n
:
P E R A T U R A N M E N T E R I K E S E H A T A N T E N T A N G R E G IS T R A S I, I Z I N P R A K T I K , D A N I Z I N K E R J A T E N A G A K E F A R M A S I A N B A B I K E T E N T U A N U M U M P a s a l 1
D a la m
P e r a t u r a n M e n t e r i in i y a n g d im a k s u d d e n g a n :
1 .
P e k e fa r m e n y a in fo r
r ja a a s i, lu r a m a s
n k e fa r m p e n g a m n o b a t, i o b a t, s
a s ia n a n a n p e n g e e rta p
a d a , p e lo la a e n g e
la n n m
h p e m b u a ta n te r m a g a d a a n , p e n y im p a n o b a t , p e la y a n a n o b b a n g a n o b a t, b a h a n
su k p a n d a t a ta o b a t
e n g en d a a n p e n s re s e p d a n o b a
lia n m u t u s e d ia a n d i s t r i b u s ia n a t a u d o k t e r , p e la y a n a n t t r a d is io n a l .
2 .
T e n a g a k e fa r m a s ia n a d a la h t e n a g a y a n g m e la k u k a n p e k e r ja a n y a n g t e r d ir i a t a s A p o t e k e r d a n T e n a g a T e k n is K e fa r m a s i a n .
3 .
A p o t e k e r a d a l a h S a r j a n a F a r m a s i y a n g t e la h m e n g u c a p k a n s u m p a h ja b a t a n A p o t e k e r .
k e fa r m a s ia n ,
lu lu s s e b a g a i A p o t e k e r d a n
t e la h
4 .
T m M A
e n a ga e n ja l a a d y a p o te k e
T e k n is K e fa r m a s ia n a d a la h t e n a g a y a n g m e m b a n t u A p o t e k e r d a la m n k a n p e k e r ja a n k e fa r m a s ia n , y a n g t e r d ir i a t a s S a r ja n a F a r m a s i, A h li F a r m a s i, A n a lis F a r m a s i d a n T e n a g a M e n e n g a h F a r m a s i/ A s is t e n r ;
5 .
S e r t if ik a t k o m p e t e n s i p r o fe s i a d a l a h s u ra t ta n d a p e n g a k u a n te rh a d a p k o m p e t e n s i s e o r a n g A p o t e k e r u n t u k d a p a t m e n j a la n k a n p e k e r ja a n / p r a k t ik p r o f e s in y a d i s e lu r u h I n d o n e s ia s e t e la h lu lu s u ji k o m p e t e n s i.
6 .
R e g i s t r a s i a d a l a h p e n c a t a t a n r e s m i t e r h a d a p t e n a g a k e fa r m a s ia n y a n g m e m ilik i s e r t ifik a t k o m p e t e n s i d a n t e la h m e m p u n y a i k u a l ifik a s i t e r t e n t u d i a k u i s e c a r a h u k u m u n t u k m e n j a la n k a n p e k e r ja a n / p r a k t ik p r o fe s in y a .
t e la h s e rta
7 .
R e g is t r a s i u l a n g a d a l a h p e n c a t a t a n u la n g t e r h a d a p t e n a g a k e f a r m a s ia n t e la h d ir e g is t r a s i s e t e la h m e m e n u h i p e r s y a r a t a n y a n g b e r la k u .
y a n g
8 .
S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i A p o t e k e r , y a n g s e la n j u t n y a d i s in g k a t S T R A a d a l a h b u k t i t e r t u lis y a n g d ib e r ik a n o l e h M e n t e r i k e p a d a A p o t e k e r y a n g t e la h d ir e g is t r a s i .
9 .
S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i A p o t e k e r K h u s u s , y a n g s e l a n j u t n y a d i s in g k a t S T R A K h u s u s a d a l a h b u k t i t e r t u lis y a n g d ib e r ik a n o le h M e n t e r i k e p a d a A p o t e k e r w a r g a n e g a r a a s i n g lu l u s a n lu a r n e g e r i y a n g a k a n m e la k u k a n p e k e r j a a n k e fa r m a s i a n d i I n d o n e s ia .
1 0 .
S u r a t T a n d a R e g is t r a s i T e n a g a T e k n is K e fa r m a s ia n , y a n g s e la n j u t n y a d i s in g k a t S T R T T K a d a l a h b u k t i t e r t u lis y a n g d i b e r ik a n o le h M e n t e r i k e p a d a T e n a g a T e k n is K e fa r m a s ia n y a n g t e la h d ir e g is t r a s i.
1 1 .
S u r a t Iz i n P r a k t i k A p o t e k e r , y a n g s e la n ju t n y a d i s in g k a t S I P A a d a l a h s u r a t i z i n y a n g d ib e r ik a n k e p a d a A p o te k e r u n tu k d a p a t m e la k s a n a k a n p r a k t ik k e fa r m a s i a n p a d a f a s i lit a s p e la y a n a n k e fa r m a s i a n .
1 2 .
S u r a t I z in K e r j a A p o t e k e r , y a n g s e la n j u t n y a d i s e b u t S I K A a d a l a h s u r a t i z i n p r a k t i k y a n g d i b e r i k a n k e p a d a A p o t e k e r u n t u k d a p a t m e la k s a n a k a n p e k e r j a a n k e fa r m a s i a n p a d a fa s i lit a s p r o d u k s i a t a u fa s i lit a s d is t r ib u s i a t a u p e n y a lu r a n .
1 3 .
S u r a t I z in K e r ja T e n a g a T e k n is K e fa r m a s ia n , y a n g s e la n ju t n y a d is e b u t S I K T T K a d a l a h s u r a t i z in p r a k t i k y a n g d i b e r i k a n k e p a d a T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n u n t u k d a p a t m e la k s a n a k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s ia n p a d a f a s i l i t a s k e f a r m a s i a n .
1 4 .
K d A k
1 5 .
o m i t e F a r m a s i N a s io n a l , y a n g s e la n j u ib e n tu k o le h M e n t e r i K e s e h a t a n y a n p o te k e r d a n T e n a g a T e k n is K e fa e fa r m a s i a n p a d a f a s i lit a s k e fa r m a s i a n
O r g a n is a s i p r o fe s i a d a la h I n d o n e s ia .
o r g a n is a s i
t n y a d i s in g k a t K F N a d a l a h l e m b a g a y a n g g b e r fu n g s i u n t u k m e n in g k a t k a n m u t u r m a s ia n d a la m m e la k u k a n p e k e r ja a n . te m p a t
b e r h im p u n
p a ra
A p o te k e r
d i
1 6 .
D ir e k t u r J e n d e r a l a d a la h D ir e k t u r J e n d e r a l p a d a K e m e n t e r ia n K e s e h a t a n y a n g t u g a s d a n t a n g g u n g j a w a b n y a d i b i d a n g p e m b i n a a n k e f a r m a s ia n d a n a l a t k e s e h a ta n .
1 7 .
M e n t e r i a d a l a h M e n t e r i y a n g m e n y e le n g g a r a k a n u r u s a n p e m e r in t a h a n d i b id a n g k e s e h a ta n . B A B II R E G IS T R A S I B a g ia n K e s a t u U m u m P a s a l 2
(1 )
S e t i a p t e n a g a k e f a r m a s ia n y a n g m e m ilik i s u r a t t a n d a r e g is t r a s i.
m e n ja la n k a n
p e k e r ja a n
k e f a r m a s ia n
(2 )
S u r a t t a n d a r e g is t r a s i s e b a g a im a n a d im a k s u d p a d a a y a t (1 ) b e r u p a : a . S T R A b a g i A p o t e k e r ; d a n b . S T R T T K b a g i T e n a g a T e k n is K e fa r m a s ia n .
w a jib
P a s a l 3 (1 )
S T R A d a n M e n t e r i.
S T R T T K
s e b a g a im a n a
d im a k s u d
d a la m
P a sa l 2
(2 )
M e n t e r i m e n d e le g a s ik a n p e m b e r ia n : a . S T R A k e p a d a K F N ; d a n b . S T R T T K k e p a d a K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n P r o v i n s i.
d ik e lu a r k a n
o le h
P a s a l 4 (1 )
A p o t e k e r w a r g a n e g a r a a s in g lu lu s a n lu a r n e g e r i y a n g a k a n m e n ja la n k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n d i I n d o n e s ia d a l a m r a n g k a a lih t e k n o lo g i a t a u b a k t i s o s ia l h a r u s m e m ilik i S T R A K h u s u s .
(2 )
S T R A k h u s u s s e b a g a im a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) d i k e l u a r k a n o le h K F N ja n g k a w a k t u k u r a n g d a r i 1 (s a t u ) t a h u n .
(3 )
U n t u k d a p a t m e n j a l a n k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s ia n , A p o t e k e r y a n g t e la h m e m i l i k i S T R A K h u s u s t id a k m e m e r lu k a n S I P A a t a u S I K A , t e ta p i w a jib m e la p o r k e p a d a K e p a la D in a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a .
u n tu k
P a s a l 5 (1 )
A p o t e k e r lu lu s a n l u a r n e g e r i y a n g a k a n m e n ja la n k a n I n d o n e s i a h a r u s m e la k u k a n a d a p t a s i p e n d i d i k a n .
p e k e r ja a n
k e f a r m a s ia n
(2 )
A d a p t a s i p e n d id ik a n s e b a g a im a n a d im a k s u d p a d a in s t it u s i p e n d id ik a n A p o t e k e r y a n g t e r a k r e d it a s i.
a y a t (1 ) d i la k u k a n
(3 )
K e t e n t u a n le b ih la n ju t m e n g e n a i a d a p t a s i p e n d id i k a n p a d a a y a t (1 ) d a n a y a t ( 2 ) d i a t u r o l e h M e n t e r i .
s e b a g a im a n a
d i
p a d a
d im a k s u d
P a s a l 6 S T R A d a n S T R T T K b e r l a k u s e l a m a 5 ( l i m a ) t a h u n d a n d a p a t d i r e g is t r a s i u l a n g s e l a m a m e m e n u h i p e rs y a ra ta n .
B a g ia n K e d u a P e r s y a r a t a n R e g is t r a s i P a s a l 7 (1 )
(2 )
U n a b c d
tu . . . .
k m m m m s e . m p
m e e e e
e m p e r o le h S T R A , A p o t e k e r m ilik i ija z a h A p o t e k e r ; m ilik i s e r t ifik a t k o m p e t e n s i m i li k i s u r a t p e r n y a t a a n t e la m ilik i s u r a t k e t e r a n g a n s e h u r a t iz in p r a k t ik ; d a n e m b u a t p e r n y a ta a n a k a n m r o f e s i.
h a r u s m e m e n u h i p e r s y a r a ta n : p r o fe s i; h m e n g u c a p k a n s u m p a h / ja n ji A p o t e k e r ; a t f i s ik d a n m e n t a l d a r i d o k t e r y a n g m e m il i k i e m a tu h i d a n
S e la i n m e m e n u h i p e s y a r a t a n s e b a g a i m lu lu s a n l u a r n e g e r i h a r u s m e m e n u h i : a . m e m i li k i s u r a t k e t e r a n g a n t e la h d a r i in s t it u s i p e n d id ik a n y a n g t e r b . m e m i l i k i s u r a t i z in t i n g g a l t e t a p p e ra tu r a n p e ru n d a n g -u n d a n g a k e im ig r a s ia n b a g i A p o t e k e r W a r g
m e la k s a n a k a n
k e te n tu a n
e t ik a
a n a d im a k s u d p a d a a y a t (1 ) b a g i A p o t e k e r m e la k u k a n a d a p t a s i p e n d i d i k a n A p o t e k e r a k r e d it a s i; d a n u n t u k b e k e r ja s e s u a i d e n g a n k e te n t u a n n d i b id a n g k e te n a g a k e r ja a n d a n a N e g a r a a s in g .
P a s a l 8 U n tu k m e m p e r o le h S T R T T K , T e n a g a T e k n is K e p e rs y a r a ta n : a . m e m ilik i ija z a h s e s u a i d e n g a n p e n d id i k a n n y a ; b . m e m i lik i s u r a t k e t e r a n g a n s e h a t f i s ik d a n m e n s u r a t iz in p r a k t ik ; c . m e m ilik i r e k o m e n d a s i t e n t a n g k e m a m p u a n d a r i S T R A , a t a u p im p in a n in s tit u s i p e n d id ik a n lu m e n g h i m p u n T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s ia n ; d a n d . m e m b u a t p e r n y a ta a n a k a n m e m a tu h i d a n m k e fa r m a s ia n .
fa r m a s ia n
h a ru s
m em en u h i
ta l d a r i d o k te r y a n g
m e m ilik i
A p o t e k e r y a n g t e la h m e m i l i k i lu s a n , a t a u o r g a n is a s i y a n g e la k s a n a k a n
k e te n t u a n
e t ik a
B a g i a n K e t ig a S e r tifik a t K o m p e t e n s i P r o fe s i P a s a l 9 (1 )
S e r t ifik a t k o m p e t e n s i p r o fe s i s e b a g a im a n a d i m a k s u d d a la m P a s a l 7 a y a t (1 ) h u r u f b d ik e lu a r k a n o l e h o r g a n is a s i p r o f e s i s e t e la h lu lu s u ji k o m p e t e n s i.
(2 )
S e r t i f i k a t k o m p e t e n s i p r o f e s i b e r l a k u s e la m a 5 ( l i m a ) t a h u n d a n d a p a t d i l a k u k a n u ji k o m p e t e n s i k e m b a l i s e t e la h h a b is m a s a b e r la k u n y a . P a s a l 1 0
(1 )
B a g i A p o t e k e r y a n g b a r u lu lu s p e n d id i k a n p r o f e s i d i a n g g a p k o m p e te n s i d a n d a p a t m e m p e r o le h s e r t ifik a t k o m p e t e n s i la n g s u n g .
(2 )
P e rm o h o n a n s e r t ifik a t k o m p e te n s i s e b a g a im a n a d im a k s u d p a d a a y a t (1 ) d ia j u k a n o l e h p e r g u r u a n t in g g i s e c a r a k o le k t if 1 (s a t u ) b u la n s e b e lu m p e la n t ik a n d a n p e n g u c a p a n s u m p a h A p o te k e r b a ru .
(3 )
O r g a n i s a s i p r o fe s i h a r u s m e m b e r it a h u k a n k o m p e t e n s i y a n g d i k e lu a r k a n p a l in g la m a 2 d a n p e n g u c a p a n s u m p a h A p o te k e r.
k e p a d a K F N (d u a ) m in g g u
t e la h lu lu s u ji p r o fe s i s e c a r a
m e n g e n a i s e r t ifik a t s e b e lu m p e l a n t ik a n
P a s a l 1 1 (1 )
U ji k o m p e t e n s i d i la k u k a n o l e h o r g a n is a s i p r o f e s i m e la l u i p e m b o b o t a n S a t u a n K r e d it P r o f e s i (S K P ).
(2 )
P e d o m a n p e n y e le n g g a r a a n u ji k o m p e t e n s i d i t e t a p k a n o le h K F N .
B a g i a n K e e m p a t T a t a C a r a M e m p e r o l e h S u r a t T a n d a R e g is t r a s i P a s a l 1 2 (1 )
U n t u k m e m p e r o le h S T R A , A p o t e k e r m e n g a ju k a n p e r m o h o n a n d e n g a n m e n g g u n a k a n c o n t o h s e b a g a im a n a t e r c a n t u m d a la m t e r la m p i r .
(2 )
S u a . b . c . d .
r a t p e r m o h o n a n S T R A h a r u s m e la m p ir k a n : fo t o k o p i ija z a h A p o t e k e r ; fo t o k o p i s u r a t s u m p a h / j a n ji A p o t e k e r ; fo t o k o p i s e r t ifik a t k o m p e t e n s i p r o fe s i y a n g m a s u r a t k e t e r a n g a n s e h a t fis ik d a n m e n t a l d a r i p r a k t ik ; e . s u r a t p e rn y a ta a n a k a n m e m a tu h i d a n m p r o f e s i; d a n f. p a s fo t o t e r b a r u b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m u k u r a n 2 x 3 c m s e b a n y a k 2 (d u a ) le m b a r .
k ep a d a K F N F o r m u l ir 1
s ih b e r la k u ; d o k t e r y a n g m e m i l i k i s u r a t i z in e la k s a n a k a n
k e te n tu a n
e t ik a
s e b a n y a k 2 (d u a ) le m b a r d a n
(3 )
P e r m o h o n a n S T R A d a p a t d i a ju k a n d e n g a n m e n g g u n a k a n t e k n o lo g i in f o r m a t ik a a t a u s e c a r a o n l m e l a l u i w e K i Fn Ne . b s i t e
(4 )
K F N h a r u s m e n e r b i t k a n S T R A p a l i n g la m a 1 0 ( s e p u l u h ) h a r i k e r j a s e j a k s u r a t p e rm o h o n a n d it e r im a d a n d in y a ta k a n le n g k a p m e n g g u n a k a n c o n to h s e b a g a im a n a t e r c a n t u m d a la m F o r m u lir 2 t e r la m p i r .
P a s a l 1 3 (1 ) (2 )
B a g i A p o te k e r la n g s u n g . P e rm o h o n a n S p e r g u r u a n t in g p r o fe s i 2 (d u a ) b a ru d e n g a n m t e r la m p i r .
y a n g T g m e
b a ru
R A s e b a g a i s e c a r a k in g g u s e b e n g g u n a k a n
l u lu s
p e n d id ik a n
im a n a d im a k s o le k t if s e t e la h lu m p e la n t ik a n c o n to h s eb a g a
d a p a t
m e m p e r o le h
S T R A
u d p a d a a y a t (1 ) d ia ju k a m e m p e r o le h s e r t ifik a t k o m d a n p e n g u c a p a n s u m p a h A im a n a t e r c a n t u m d a l a m F o r
s ec a ra n
o le h p e te n s i p o te k e r m u lir 3
P a s a l 1 4 (1 )
U n t u k m e m p e r o le h S T R T T K , T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n h a r u s m e n g a ju k a n p e r m o h o n a n k e p a d a k e p a la d in a s k e s e h a t a n p r o v in s i d e n g a n m e n g g u n a k a n c o n t o h s e b a g a im a n a t e r c a n t u m d a l a m F o r m u lir 4 t e r la m p i r .
(2 )
(3 )
S u r a t p e r m o h o n a n S T R T T K h a r u s m e la m p ir k a n : a . fo t o k o p i ija z a h S a r ja n a F a r m a s i a t a u A h li M a d y a F a r m a s i a t a u A n F a r m a s i a t a u T e n a g a M e n e n g a h F a r m a s i/ A s is t e n A p o t e k e r ; b . s u r a t k e t e r a n g a n s e h a t fis ik d a n m e n t a l d a r i d o k t e r y a n g m e m ilik i s u r a t p r a k t ik ; c . s u r a t p e r n y a t a a n a k a n m e m a t u h i d a n m e la k s a n a k a n k e t e n t u a n e k e f a r m a s ia n ; d . s u r a t r e k o m e n d a s i k e m a m p u a n d a r i A p o t e k e r y a n g t e la h m e m i l i k i S T a ta u p im p in a n in s t it u s i p e n d id ik a n lu lu s a n , a t a u o r g a n is a s i y m e n g h i m p u n T e n a g a T e k n i s K e fa r m a s ia n ; d a n e . p a s fo t o t e r b a r u b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 2 (d u a ) le m b a r u k u r a n 2 x 3 c m s e b a n y a k 2 (d u a ) le m b a r .
a lis i z in t ik a R A , a n g
d a n
K e p a la D in a s K e s e h a t a n P r o v in s i h a r u s m e n e r b it k a n S T R T T K p a l in g la m a 1 0 (s e p u lu h ) h a r i k e r ja s e ja k s u r a t p e r m o h o n a n d it e r im a d a n d in y a t a k a n le n g k a p m e n g g u n a k a n c o n t o h s e b a g a im a n a t e r c a n t u m d a l a m F o r m u lir 5 t e r la m p i r . B a g i a n K e li m a R e g is t r a s i U la n g P a s a l 1 5
(1 )
R e g is tr a s i u la n g d ila k u k a n s e s u a i k e t e n t u a n s e b a g a im a n a d im a k s u d d a la m P a s a l 1 2 a t a u P a s a l 1 4 d e n g a n m e la m p i r k a n s u r a t t a n d a r e g is t r a s i y a n g la m a .
(2 )
R e g is tr a s i u la n g h a r u s d ila k u k a n m in im a l 6 S T R T T K h a b is m a s a b e r la k u n y a .
(e n a m ) b u la n
s e b e lu m
S T R A
a ta u
B a g ia n K e e n a m P e n c a b u t a n S T R A d a n S T R T T K P a s a l 1 6 (1 )
(2 )
S T R A a ta u a . p e rm o h b . p e m ilik m e n ta l k e te r a n c . m e la k u d . m e la k u d e n g a n
S T R T T K d a p a t d ic a b u t k a r e n a : o n a n y a n g b ers a n g k u ta n ; S T R A a t a u S T R T T K t id a k la g i u n t u k m e n ja la n k a n p e k e r ja a n g a n d o k te r; k a n p e la n g g a r a n d is ip lin t e n a g a k e k a n p e la n g g a r a n h u k u m d i b id a p u t u s a n p e n g a d ila n .
m e m e n u h i p e r s y a r a t a n f i s ik d a n k e f a r m a s ia n b e rd a s a rk a n s u ra t fa r m a s ia n ; a t a u n g k e fa r m a s ia n y a n g
d ib u k t ik a n
P e n c a b u t a n S T R A d i s a m p a ik a n k e p a d a p e m ilik S T R A d e n g a n t e m b u s a n k e p a d a D ir e k t u r J e n d e r a l , K e p a la D in a s K e s e h a t a n P r o v in s i, K e p a la D in a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a d a n o r g a n is a s i p r o f e s i.
(3 )
P e n c a b u t a n S T R T T K d is a m p a ik a n k e p a d a p e m ilik S T R T T K d e n g a n t e m b u s a n k e p a d a D ir e k t u r J e n d e r a l, K e p a la D in a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a d a n o r g a n i s a s i y a n g m e n g h i m p u n T e n a g a T e k n i s K e fa r m a s ia n . B A B III I Z I N P R A K T I K D A N I Z I N K E R J A B a g ia n K e s a t u U m u m P a s a l 1 7
(1 )
S e t ia p t e n a g a k e fa r m a s ia n y a n g a k a n m e n j a l a n k a n p e k e r ja a n k e f a r m a s ia n w a j ib m e m il i k i s u r a t i z in s e s u a i t e m p a t t e n a g a k e f a r m a s i a n b e k e r j a .
(2 )
S u a . b . c .
r a t iz in s e b a g a im a n a d im a k s u d p a d a a y a t (1 ) b e r u p a : S I P A b a g i A p o t e k e r p e n a n g g u n g j a w a b d i f a s i li t a s p e la y a n a n k e f a r m a s ia n ; S I P A b a g i A p o t e k e r p e n d a m p in g d i fa s ilit a s p e l a y a n a n k e fa r m a s ia n ; S I K A b a g i A p o t e k e r y a n g m e la k u k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n d i f a s i l i t a s p r o d u k s i a t a u f a s i l i t a s d i s t r i b u s i / p e n y a l u r a n ; a t a u d . S IK T T K b a g i T e n a g a T e k n i s K e fa r m a s ia n y a n g m e la k u k a n p e k e r ja a n k e fa r m a s ia n p a d a fa s ilit a s k e fa r m a s i a n . P a s a l 1 8
(1 )
S I P A b a g i A p o t e k e r p e n a n g g u n g ja w a b d i f a s ilit a s p e l a y a n a n k e f a r m a s ia n S I K A h a n y a d ib e r ik a n u n t u k 1 (s a t u ) t e m p a t fa s i lit a s k e fa r m a s i a n .
(2 )
A p o te k e r p e n a n g g u n g ja w a b d i f a s ilit a s p e la y a n a n k e fa r m a s ia n p u s k e s m a s d a p a t m e n j a d i A p o t e k e r p e n d a m p i n g d i l u a r ja m k e r j a .
(3 )
S IP A b a g i A p o t e k e r p e n d a m p in g d a p a t d ib e r ik a n t e m p a t fa s ilit a s p e la y a n a n k e fa r m a s ia n .
(4 )
S IK T T K d a p a t k e fa r m a s ia n .
d ib e r ik a n
u n tu k
p a l in g
b a n y a k
b e ru p a
u n t u k p a lin g b a n y a k 3 3
(t ig a )
te m p a t
a ta u
(t ig a )
fa s ilit a s
P a s a l 1 9 S I P A , S I K A , a t a u S I K T T K s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a la m P a s a l 1 7 d i k e lu a r k a n o le h K e p a l a D in a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a t e m p a t p e k e r ja a n k e f a r m a s ia n d i la k u k a n .
P a s a l 2 0 S IP A , S IK A , a t a u a . S T R A a ta u S b . te m p a t p r a k a ta u S IK T T K
S I K T T K m a s ih t e t a p b e r la k u s e p a n ja n g : T R T T K m a s ih b e r la k u ; d a n t i k / b e k e r j a m a s ih s e s u a i d e n g a n y a n g t e r c a n t u m .
d a la m
S IP A , S IK A ,
B a g ia n K e d u a T a t a C a r a M e m p e r o le h S I P A , S I K A , d a n S I K T T K P a s a l 2 1 (1 )
U K d F
n tu e p a ila k o r m
k m e m p e r o le h S I P A a t a u S I K A , A p o t e k e r m e n g a ju k a n p e r m o h o n a n k e p a d a la D in a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o ta t e m p a t p e k e r ja a n k e f a r m a s ia n s a n a k a n d e n g a n m e n g g u n a k a n c o n t o h s e b a g a im a n a t e r c a n t u m d a la m u lir 6 t e r la m p ir .
(2 )
P e r m o h o n a n S I P A a ta u S I K A h a r u s m e la m p ir k a n : a . fo t o k o p i S T R A y a n g d ile g a lis ir o l e h K F N ; b . s u r a t p e r n y a t a a n m e m p u n y a i t e m p a t p r a k t ik d a r i p im p in a n fa s i lit a s p e la y a n a n k e fa r m a s i a p r o d u k s i a t a u d is t r ib u s i/ p e n y a l u r a n ; c . s u r a t r e k o m e n d a s i d a r i o r g a n is a s i p r o f e s i; d a n d . p a s fo to b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 s e b a n y a k 2 (d 2 (d u a ) le m b a r ;
p r o fe s i a t a u s u r a t k e t e r a n g a n n a t a u d a r i p im p in a n fa s i lit a s u a ) le m b a r d a n 3 x 4 s e b a n y a k
(3 )
D a la m m e n g a ju k a n p e r m o h o n a n S I P A s e b a g a i A p o te k e r p e n d a m p in g h a r u s d in y a t a k a n s e c a r a t e g a s p e r m in t a a n S I P A u n t u k t e m p a t p e k e r ja a n k e f a r m a s ia n p e r t a m a , k e d u a , a t a u k e tig a .
(4 )
K p d d
e p a la D in a s K a lin g la m a 2 0 in y a ta k a n le n a l a m F o r m u lir
e s e h a (d u a g k a p 7 a ta u
ta n K a b u p p u lu h ) h a d e n g a n m F o r m u lir
a t e n / K o ta h a r u s m e n e r b itk a n S IP A a ta u S I K A r i k e r ja s e ja k s u r a t p e r m o h o n a n d i t e r im a d a n e n g g u n a k a n c o n t o h s e b a g a im a n a t e r c a n t u m 8 t e r la m p ir . P a s a l 2 2
(1 )
U n tu k m p e rm o h o n a k e fa r m a s i a te rc a n tu m
e m p e r o le h S IK T T K , T e n a g a T e k n is K e fa r m a s ia n m e n g a ju k a n n k e p a d a K e p a la D in a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a t e m p a t p e k e r ja a n n d ila k s a n a k a n d e n g a n m e n g g u n a k a n c o n to h s e b a g a im a n a d a la m F o r m u lir 9 t e r la m p ir .
(2 )
P e r m o h o n a n S I K T T K h a r u s m e la m p ir a . fo to k o p i S T R T T K ; b . s u ra t p e rn y a ta a n A p o te k e r a ta u p e k e r ja a n k e fa r m a s ia n ; c . s u ra t re k o m e n d a s i d a ri o rg a n K e f a r m a s i a n ; d a n d . p a s fo to b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 s 2 (d u a ) le m b a r
k a n : p im p in a n is a s i
y a n g
te m p a t p e m o h o n m e n g h im p u n
m e la k s a n a k a n T e n a g a
T e k n is
e b a n y a k 2 (d u a ) le m b a r d a n 3 x 4 s e b a n y a k
(3 )
D a la m m e n g a ju k a n p e r m o h o n a n S IK T T K h a r u s d in y a t a k a n s e c a ra te g a s p e r m in t a a n S I K T T K u n t u k t e m p a t p e k e r ja a n k e f a r m a s ia n p e r t a m a , k e d u a , a t a u k e t ig a .
(4 )
K e p a la D in a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o ta h a r u s m e n e r b it k a n S I K T T K p a lin g la m a 2 0 (d u a p u lu h ) h a r i k e r ja s e ja k s u r a t p e r m o h o n a n d it e r im a d a n d i n y a t a k a n l e n g k a p d e n g a n m e n g g u n a k a n c o n t o h s e b a g a im a n a t e r c a n t u m d a l a m F o r m u l i r 1 0 t e r la m p ir . B a g i a n K e t ig a P e n c a b u ta n P a s a l 2 3
(1 )
(2 )
K e p S IK a . b . c.
a la D in a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a d a p a t m e n c a b u t S I P A , S I K A a t a u T T K k a re n a : a t a s p e r m in t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n ; S T R A a t a u S T R T T K t i d a k b e r l a k u l a g i; y a n g b e r s a n g k u t a n t id a k b e k e r ja p a d a t e m p a t y a n g t e r c a n t u m d a la m s u r a t iz i n ; d . y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k l a g i m e m e n u h i p e r s y a r a t a n f is ik d a n m e n t a l u n t u k m e n ja la n k a n p e k e r ja a n k e fa r m a s ia n b e rd a s a rk a n p e m b in a a n d a n p e n g a w a s a n d a n d it e ta p k a n d e n g a n s u r a t k e t e r a n g a n d o k te r ; e . m e la k u k a n p e la n g g a r a n d i s ip l in te n a g a k e f a r m a s ia n b e rd a s a rk a n r e k o m e n d a s i K F N ; a t a u f. m e l a k u k a n p e la n g g a r a n h u k u m d i b id a n g k e fa r m a s ia n y a n g d ib u k t ik a n d e n g a n p u t u s a n p e n g a d ila n .
P S D m
e n c a b u t a n s e b a g a im a n a IP A , S IK A , a ta u S IK T T K in a s K e s e h a t a n P r o v in e n g h im p u n T e n a g a T e k n
d im d e n s i, is K
a k s u d p a d a a y a t (1 ) d i k ir im k a n k e p a d a p e m ilik g a n t e m b u s a n k e p a d a D ir e k t u r J e n d e r a l, K e p a la d a n o r g a n is a s i p r o fe s i a t a u o r g a n is a s i y a n g e fa r m a s ia n
B a g i a n K e e m p a t P e la p o r a n P a s a l 2 4 (1 )
K e p a la D in a s K e s e h a ta n K a b u p a te n / K o ta w a jib m e la p o r k a n p e la k s a n a a n p e m b e r ia n S I P A , S I K A , d a n S I K T T K s e r t a p e n c a b u t a n n y a s e t ia p 3 (t ig a ) b u la n s e k a l i k e p a d a K e p a la D in a s K e s e h a t a n P r o v in s i.
(2 )
K e p a l a D in a s K e s e h a t a n P r o v i n s i w a j ib m e la p o r k a n r e k a p i t u l a s i p e m b e r i a n S I P A , S I K A , d a n S IK T T K s e r t a p e n c a b u t a n n y a s e t ia p 6 (e n a m ) b u la n s e k a li k e p a d a D ir e k t u r J e n d e r a l. B A B IV K O M IT E F A R M A S I N A S IO N A L P a s a l 2 5
(1 )
U n tu k m e n in g k a tk a n d a n m e n j a m in m u tu te n a g a k e fa r m a s ia n m e la k u k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s ia n , M e n t e r i m e m b e n t u k K F N .
d a la m
(2 )
K F N s e b a g a im a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) m e r u p a k a n u n i t n o n s t r u k t u r a l y a n g b e r t a n g g u n g j a w a b k e p a d a M e n t e r i m e la l u i D i r e k t u r J e n d e r a l . P a s a l 2 6
K F N a . b . c .
m e m p u n y a i tu g a s : s e r t ifik a s i d a n r e g is t r a s i; p e n d id ik a n d a n p e la t ih a n b e r k e la n ju t a n ; d a n p e m b in a a n d a n p e n g a w a s a n . P a s a l 2 7
(1 )
S u a . b . c.
s u D D D
(2 )
A n g g b e r ju a . K b . B c . O d . O e . P f. K
n a n iv is iv is iv is
o r g a n is a s i K i S e r tifik a s i d i P e n d id ik a n i P e m b in a a n
F a d d
N n a a
te rd ir i d R e g is t r a n P e la t ih n P e n g a w
a r i: s i; a n B e r k e la n ju t a n ; d a n a sa n .
o t a K F N d i t e ta p k a n o le h M e n t e r i b e r d a s a r k a n u s u l a n D ir e k t u r J e m la h 9 (s e m b ila n ) o r a n g y a n g t e r d ir i a t a s u n s u r - u n s u r y a n g b e r a s a l d e m e n t e r ia n K e s e h a t a n 2 (d u a ) o r a n g ; a d a n P e n g a w a s O b a t d a n M a k a n a n 1 (s a t u ) o r a n g ; r g a n is a s i p r o f e s i 3 (t ig a ) o r a n g ; r g a n i s a s i y a n g m e n g h i m p u n T e n a g a T e k n i s K e fa r m a s ia n 1 ( s a t u ) o r a n e r h im p u n a n d a r i P e r g u r u a n T in g g i F a r m a s i d i In d o n e s ia 1 (s a t u ) o r a n e m e n t e r ia n P e n d i d i k a n N a s io n a l 1 (s a t u ) o r a n g .
n d e ra l a r i:
g ; g ; d a n
(3 )
P e r s y a r a t a n k e a n g g o ta a n K F N s a . w a r g a n e g a r a R e p u b l ik I n d o b . la t a r b e la k a n g p e n d id ik a n b c . s e h a t ja s m a n i d a n r o h a n i; d d . u n tu k a n g g o ta K F N y a n g b d i u s u l k a n o le h o r g a n is a s i D ir e k t u r J e n d e r a l.
e b a g a im a n n e s ia ; id a n g fa r m a n e ra s a l d a r a ta u p e rh
(4 )
M a s a b a k t i k e a n g g o ta a n K F N m a k s im a l 1 (s a t u ) p e r io d e .
a d a la h
(5 )
K e tu a K F N
a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) m e li p u t i : a s i; i o r g a n i s a s i a t a u p e r h im p u n a n h a r u s im p u n a n y a n g b e r s a n g k u t a n k e p a d a
3 (t ig a ) t a h u n
d a n
d a p a t d i p i lih
k e m b a li
h a r u s A p o t e k e r d a n d i t e ta p k a n o le h M e n t e r i. P a s a l 2 8
(1 )
(2 )
(3 )
D iv is h u ru a . m b . m c . m
i S e r t ifik a f a b e rtu g e n y ia p k a e n y u s u n e la k s a n a
s i d a n a s : n ra n c p e d o m k a n re
R e g is t r a s i s e b a g a im a n a d im a k s u d d a l a m
D i v is h u ru a . m b . m c . m p
i P e n d i d i k a n d a n P e la t ih f b m e m p u n y a i tu g a s: e n y u s u n c e t a k b ir u p e n e n y u su n p e d o m a n p e n g e n e ta p k a n a n g k a S a e n g e m b a n g a n p e n d id ik a
P a s a l 2 7 a y a t (1 )
a n g a n c e t a k b ir u s e r t ifik a s i d a n r e g is t r a s i ; a n t a t a l a k s a n a s e r t if ik a s i d a n r e g is t r a s i; d a n g is t r a s i . a n s e b a g a im a n a d im a k s u d d a la m g e m em tu a n b
b a n g a b a n g a n n K re e r k e la n
n p e p e n d it ju t a
P a s a l 2 7 a y a t (1 )
n d i d i k a n b e r k e la n ju t a n ; d id i k a n b e r k e la n j u t a n ; d a n P r o fe s i (S K P ) p a d a p e la k s a n a a n n .
D iv is i P e m b i n a a n d a n P e n g a w a s a n s e b a g a im a n a d im a k s u d d a la m P a s a l 2 7 a y a t (1 ) h u r u f c m e m p u n y a i t u g a s m e la k s a n a k a n p e m b in a a n d a n p e n g a w a s a n t e r h a d a p t e n a g a k e f a r m a s ia n d a l a m m e la k s a n a k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s ia n . P a s a l 2 9
(1 )
D a la m r a n g k a p e m b in a a n d a n p e n g a w a s a n s e b a g a im a n a d im a k s u d d a la m 2 8 a y a t ( 3 ) , K F N d a p a t m e m b e n t u k t i m a d h o . c
P a s a l
(2 )
T im a d h o c b e r t u g a s m e n y e l e s a i k a n d u g a a n p e l a n g g a r a n d i s i p l i n .
(3 )
K e t e n t u a n le b i h la n ju t m e n g e n a i d u g a a n p e l a n g g a r a n d i s ip l in d i a t u r o l e h K F N .
P a s a l 3 0 (1 )
K F N
d a la m
m e la k s a n a k a n t u g a s n y a d i b a n t u s e k r e t a r i a t .
(2 )
S e k r e ta r ia t s e b a g a im a n a S e k r e t a r is .
(3 )
S e k r e ta r is ja w a b k e p a tu g a s d a n k e s e h a ta n .
d im a k s u d
p a d a
a y a t
(1 )
d ip im p in
o le h
s eo ra n g
s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2 ) d i t e t a p k a n d a n b e r t a n g g u n g d a S e k r e t a r is D i r e k t o r a t J e n d e r a l p a d a K e m e n t e r i a n K e s e h a t a n y a n g t a n g g u n g ja w a b n y a d i b i d a n g p e m b i n a a n k e fa r m a s ia n d a n a la t P a s a l 3 1
S e k r e ta r ia t K F N m a . m e m b e r ik a n p tu g a s K F N ; b . m e m p ro se s p e c . m e n g e lo la k e u
e m p u n y a i tu g a s : e la y a n a n a d m in i s t r a s i u m u m
u n t u k m e n d u k u n g p e la k s a n a a n
n e r b i t a n , p e n g e s a h a n , d a n m e n g ir im k a n S T R A ; d a n a n g a n , k e a r s ip a n , p e r s o n a l i a , d a n k e r u m a h t a n g g a a n K F N . P a s a l 3 2
P N D d
e m b ia y a a n k e g ia t a n e g a ra (A P B N ) s e k to r ir e k t o r a t J e n d e r a l p a i b id a n g p e m b in a a n k
K F N k e s e d a K e e fa r m
d ib h a ta m e n a s ia
e b a n k n m e t e r ia n n d a n
a n la l u K e a la
p a d a A n g g a r a n P e n d a p a t a n d a n B e la n j a i D a f t a r Is ia n P e la k s a n a A n g g a r a n ( D I P A ) s e h a t a n y a n g tu g a s d a n ta n g g u n g ja w a b n y a t k e s e h a ta n .
B A B V P E M B I N A A N D A N P E N G A W A S A N P a s a l 3 3 (1 )
P e m b in M e n te r K e p a la t e r k a it
a a n i in i D in s e su
d a n d ila k a s K a i d e
p e n g u k a n e se h a n g a n
a w a s a n te rh a d a p o le h D ir e k t u r J e n ta n K a b u p a te n / K fu n g s i d a n t u g a s m
(2 )
K e g ia t a n p e m b i n a a n d a n p e d ia r a h k a n u n tu k : a . m e li n d u n g i p a s i e n d a n k e fa r m a s ia n y a n g d ila k u k b . m e m p e rta h a n k a n d a n m d e n g a n p e r k e m b a n g a n i lm c . m e m b e r ik a n k e p a s t ia n k e f a r m a s ia n .
n g a w a sa n
p e la k s a d e r a l, K o ta , o rg a s in g - m
n a a n d e p a la D a n is a s i a s in g .
s e b a g a im a n a
m a s y a ra k a t d a n o le h t e n a g a e n in g k a tk a n m u p e n g e ta h u a n h u k u m b a g i
a n p e n e ra p a n P e r a tu r a n in a s K e s e h a t a n P r o v in s i, d a n / a t a u p e r h im p u n a n d im a k s u d
a la m h a l p e la k e fa r m a s ia n ; u t u p e k e r ja a n d a n t e k n o lo g i; p a s ie n , m a s y a
p a d a
k s a n a a n
a y a t (1 ) p e k e r ja a n
k e fa r m a s ia n d a n ra k a t, d a n
s e s u a i te n a g a
(3 )
H a s il p e m b i n a a n d a n p e n g a w a s a n y a n g d i la k u k a n s e c a r a b e r je n ja n g k e p a d a D ir e k t u r J e n d e r a l.
s e t ia p
in s t it u s i d i la p o r k a n
B A B V I K E T E N T U A N P E R A L IH A N P a s a l 3 4 (1 )
A p o t e k e r y a n g t e la h m e m ilik i S u r a t P e n b e rd a s a rk a n P e ra tu ra n M e n te ri K e s e h a ta n t e n t a n g P e n y e m p u r n a a n P e la k s a n a a n M a s a s e b a g a im a n a t e la h d iu b a h d e n g a n P e ra tu 6 9 5 / M e n k e s / P e r / V I / 2 0 0 7 , d i a n g g a p t e la h m b e r d a s a r k a n P e r a t u r a n M e n t e r i in i.
(2 )
A A K A P
(3 )
A p o te k a y a t (1 I z in A s S IP A / S d e n g a n
s p e s e
is t e n A p o t e k e r d a n A n a l is F a r m o t e k e r d a n S u r a t I z in K e r j a A s i s se h a ta n N o m o r 6 7 9 / M e n k e s / S K is t e n A p o t e k e r , d i a n g g a p t e la h r a t u r a n M e n t e r i in i. e r a t a u A s is t e n ) d a n a y a t (2 ) w is t e n A p o t e k e r , IK A a ta u S T R T P e ra tu ra n M e n
a te / m
A p o te k e r d a n a jib m e n g g a n a ta u S u r a t Iz T K d a n S IK T t e r i in i.
s n V e
i y a n g A p o te / 2 0 0 3 m ilik i
u g a s a n N o m o r B a k ti ra n M e e m ilik i
a ta u S u r a t I z in 1 8 4 / M e n k e s / P e r/ II/ d a n I jin K e r ja A p o n te ri K e s e h a ta n N S T R A , S IP A , a ta u
t e la h m e m ilik i S u r a t I z i n k e r b e rd a s a r k a n P e ra tu ra n t e n t a n g R e g is tr a s i d a n Iz S T R T T K d a n S IK T T K b e r d
A n a lis F a r ti S u ra t P in K e r j a A T K p a lin g
m a s i s eb a g a e n u g a s a n , S s is t e n A p o t e la m b a t 3 1
im a n u ra t k e r d A g u s
a d im I z in e n g a tu s
K e r ja 1 9 9 5 te k e r o m o r S IK A
A s is t e n M e n te ri in K e r ja a s a rk a n
a k s u d p a d a K e r ja , S u r a t n S T R A d a n 2 0 1 1 s es u a i
P a s a l 3 5 (1 )
D a la m r a n g k a m e n g g a n t i s u r a t p e n u g a s a n d a n / a ta u S IK d e n g a n S T R A s e b a g a im a n a d im a k s u d d a la m P a s a l 3 4 a y a t (3 ) , d ila k u k a n d e n g a n c a r a m e n d a f t a r m e la l u i w e K F N . b s i t e
(2 )
P e n 1 (s a . b . c. d .
(3 )
d a f t a r a n s e b a g a im a n a d im a a tu ) b u la n s e b e lu m t a n g g a l fo to k o p i K a r t u T a n d a P e n d u fo t o k o p i ija z a h A p o t e k e r ; S IK a ta u S u r a t P e n u g a s a n ; p a s fo t o t e r b a r u b e r w a r n a u k u ra n 2 x 3 c m s eb a n y a k 2
k s u d p a d a a y a t (1 ) d i a ju k a n s e la m b a t la m b a t n y a 3 1 A g u s t u s 2 0 1 1 d e n g a n m e la m p i r k a n : d u k / S u r a t Iz in M e n g e m u d i/ P a s p o r ; d a n u k u ra n 4 x 6 cm (d u a ) le m b a r .
s e b a n y a k
2
(d u a ) le m b a r d a n
S e t e la h m e n d a p a t k a n S T R A u n t u k p e r t a m a k a l in y a , A p o t e k e r w a jib S IP A d a n S IK A d i d in a s k e se h a ta n k a b u p a te n / k o ta te m p a t k e fa r m a s ia n d i la k u k a n .
m e n g u ru s p e k e r ja a n
P a s a l 3 6 (1 )
D a la m r a n g k a m e n g g a n t i S IA A a t a u S I K A s is t e n A p o t e k e r d e n g a n S T R T T K s e b a g a im a n a d im a k s u d d a la m P a s a l 3 4 a y a t (3 ) , d i la k u k a n d e n g a n c a r a m e n d a f t a r m e la l u i d in a s k e s e h a t a n p r o v in s i.
(2 )
P e n 1 (s a . b . c . d .
(3 )
d a f t a r a n s e b a g a im a n a d a tu ) b u la n s e b e lu m t a n g fo to k o p i K a r t u T a n d a P e fo t o k o p i ija z a h T e n a g a T S I A A a t a u S I K A s is t e n A p a s fo to t e r b a r u b e r w a u k u ra n 2 x 3 c m s eb a n y a
im a k s u d p a d a a y a t (1 ) d i a ju g a l 3 1 A g u s tu s 2 0 1 1 d e n g a n n d u d u k / S u r a t Iz in M e n g e m e k n is K e fa r m a s ia n ; p o t e k e r ; d a n rn a u k u ra n 4 x 6 c m s eb a n k 2 (d u a ) le m b a r .
k a n s e la m b a t la m b a t n y a m e la m p i r k a n : u d i/ P a s p o r ;
y a k
2
S e t e la h m e n d a p a tk a n S T R T T K u n tu k p e r ta m a k a l in y a , K e fa r m a s ia n w a j i b m e n g u r u s S I K T T K d i d i n a s k e s e h a t a n t e m p a t p e k e r ja a n k e f a r m a s ia n d i la k u k a n .
( d u a ) le m b a r d a n T e n a g a T e k n is k a b u p a te n / k o ta
P a s a l 3 7 M a s a b e r l a k u S T R A , S T R T T K , S I P A , S I K A , d a n S I K T T K s e b a g a im a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 3 5 d a n P a s a l 3 6 d i b e r ik a n b e r d a s a r k a n t a n g g a l k e la h ir a n A p o t e k e r d a n T e n a g a T e k n is K e fa r m a s ia n y a n g b e r s a n g k u t a n . B A B V I I K E T E N T U A N P E N U T U P P a s a l 3 8 P a d a s a a t P e r a t u r a n M e n t e r i in i m u la i b e r la k u , m a k a ; a . P e ra tu r a n M en teri K e s e h a ta n N o m o r 1 8 4 / M P e n y e m p u r n a a n P e la k s a n a a n M a s a B a k t i d a n Iz in K b . K e p u tu s a n M e n te ri K e s e h a ta n N o m o r 6 7 9 / M e n k e s / d a n I z in K e r ja A s is t e n A p o t e k e r ; d a n c . P e r a tu r a n M en teri K e s e h a ta n N o m o r 6 9 5 / M P e ru b a h a n K e d u a A ta s P e ra tu ra n M e 1 8 4 / M e n k e s / P e r / II/ 1 9 9 5 te n ta n g P e n y e m p u r n a a n I z i n K e r ja A p o t e k e r ; d ic a b u t d a n d in y a t a k a n t id a k b e r la k u .
e n k e s / P e r / II/ 1 9 9 5 te n ta n g e r ja A p o t e k e r ; S K / V / 2 0 0 3 t e n t a n g R e g is t r a s i e n k e s / P e r / V I/ 2 0 0 7 te n ta n g n te ri K e se h a ta n N o m o r P e la k s a n a a n M a s a B a k t i d a n
P a s a l 3 9 P e r a t u r a n M e n t e r i in i m u la i b e r la k u p a d a t a n g g a l d iu n d a n g k a n . A g a r s e t i a p o r a n g m e n g e t a h u i n y a , m e m e r i n t a h k a n p e n g u n d a n g a n P e r a t u r a n M e n t e r i in i d e n g a n p e n e m p a t a n n y a d a la m B e r it a N e g a r a R e p u b l ik I n d o n e s ia .
D it e t a p k a n d i J a k a r t a p a d a t a n g g a l 3 M e i 2 0 1 1 M E N T E R I K E S E H A T A N ,
E N D A N G D p M R
iu n d a a d a ta E N T E E P U B
n n R L
g k a n g g a l I H U IK IN
d i 1 J K U D O
R A H A Y U S E D Y A N IN G S IH
J a k a r t a u n i 2 0 1 1 M D A N H A K A S A S I M A N U S IA N E S IA ,
P A T R I A L I S A K B A R
B E R IT A N E G A R A R E P U B L IK I N D O N E S I A T A H U N 2 0 1 1 N O M O R 3 2 2
F o r m u l i r 1
. . . . .. . . . .. . . .. . . . , . . . . . . . . .. . . . .. . . . .. 2 0 . . . . H a l : P e r m o h o n a n S u r a t T a n d a R e g is tr a s i A p o te k e r (S T R A ) Y a n g te r h o r m a t , D ir e k t u r J e n d e r a l B in a K e f a r m a s i a n d a n A la t K e s e h a ta n d i Jakarta D e n g a n h o r m a t, B e r s a m a in i k a m i m e n g a ju k a P e ra tu r a n M e n te r i K e s e h a ta n N o . 8 8 9 N a m a L e n g ka p T e m p a t, ta n g g a l la h i r J e n is K e la m in L u lu s a n T a h u n lu lu s a n A la m a t r u m a h A la m a t k a n to r N E N T
om orH p - m a il o . S e r tif ik a t K o m p e t e n s i g l . S e r tifik a t K o n p e t e n s i
n p e r m o h o n a n u n t u k m e n d a p a t k a n S u r a t T a n d a R e g i s tr a s i A p o t e k e r ( S T R A ) s e s u a i /M E N K E S /P E R /V /2 0 1 1 , d e n g a n d a t a - d a t a s e b a g a i b e r ik u t : : … … … … … … … … … … … … … … … … .. ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. : … … … … … … … … … … … … … … … … ....... . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . : … … … … … … … … … … … … … … … … .. ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. : … … … … … … … … … … … … … … … … .. ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. : … … … … … … … … … … … … … … … … .............. .......... . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . : … … … … … … … … … … … … … … … … .. ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. t e l p … … … … … … … … … … … … … … … .. ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... : … … … … … … … … … … … … … … … … .. ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. te lp /f a x … … … … … … … … … … … … … ... ... .. ... ... .. ... .. ... ... .. ... ... .. ... .. ... . : … … … … … … … … … … … … … … … … .. ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. : … … … … … … … … … … … … … … … … .. ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. : … … … … … … … … … … … … … … … … .. ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... .. : … … … … … … … … … … … … … … … … .. ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
S e b a g a i b a h a n p e r tim b a n g a n b e r s a m a i n i k a m i la m p i r k a n : a . F o t o c o p y ija z a h A p o t e k e r b . F o t o c o p y s u r a t s u m p a h / ja n j i A p o t e k e r c . F o t o c o p y s e r tifik a t k o m p e t e n s i p r o f e s i y a n g m a s ih b e r la k u d . S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t fis ik d a n m e n ta l d a r i d o k t e r y a n g m e m ilik i s u r a t iz in p r a k t ik e . S u r a t p e r n y a t a a n a k a n m e m a t u h i d a n m e la k s a n a k a n k e t e n t u a n e t ik a p r o f e s i f. P a s f o t o t e r b a r u b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) le m b a r d a n u k u r a n 2 x 3 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) le m b a r g . K h u s u s u n tu k A p o te k e r lu l u s a n lu a r n e g e r i, h a r u s m e l a m p i r k a n f o t o k o p i s u r a t k e te r a n g a n s e le s a i a d a p t a s i p e n d id ik a n A p o te k e r d a n m e m e n u h i p e r s y a r a t a n b e k e r ja s e s u a i p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n d i b id a n g k e te n a g a k e r ja a n d a n k e i m ig r a s i a n b a g i a p o t e k e r w a r g a n e g a r a a s i n g . D e m ik ia n , a t a s p e r h a t ia n d a n p e r k e n a n n y a k a m i u c a p k a n t e r im a k a s ih P e m o ho n, T a n d a T a n g a n P a s P h o t o 4 X 6
T e m b u sa n : 1 . K e t u a K o m it e F a r m a s i N a s io n a l. 2 . P e n g u r u s P u s a t O r g a n i s a s i P r o f e s i.
( … … … … … … … … … … .) N a m a T e r a n g
F o r m u l i r 2 K E M E N T E R IA N R E P U B L IK
K E S E H A T A N IN D O N E S IA
S U R A T T A N D A R E G I S T R A S I A P O T E K E R ( S T R A ) N O M O R : . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. B N 5 R
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ark a n P e R e p u b lik d a n P e r a a s i, I z i n P
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a m a e m p a t d a n t a n g g a l la h ir u lu s a n a h u n
m e r in t a h T a h u n 2 0 te ri K e se I z in K e r ja : … : … : … : …
N o m o r 0 9 N o m h a ta n R T e n a g a … … … …
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5 1 T a h u n 2 0 0 o r 1 2 4 , T a m b a h e p u b lik I n d o n e K e fa r m a s ia n , k e
t e n t a n g P e k e r ja a n K e fa r m a s ia n ( L e m b a r a n a n L e m b a r a n N e g a r a R e p u b lik I n d o n e s ia N o m o r s ia N o m o r 8 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1 t e n t a n g p a d a :
… … … … … … … …
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9
… … … … … … … … … … … …
… … … …
....................... ....................... ....................... . ......................
D i n y a t a k a n t e l a h t e r e g i s t r a s i s e b a g a i t e n a g a k e f a r m a s i a n d e n g a n n o m o r r e g i s t r a s i ................................................, d a n d i b e r i k e w e n a n g a n u n t u k m e l a k u k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s ia n d i s e lu r u h w i l a y a h I n d o n e s ia s e s u a i d e n g a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r l a k u . S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i A p o t e k e r i n i b e r l a k u s a m p a i d e n g a n t a n g g a l ....................................... D it e ta p k a p d i P ad a T a n g g a l
: J A K A R T A :
D I R E K T U R J E N D E R A L B I N A K E F A R M A S I A N D A N A L A T K E S E H A T A N
P a s P h o t o 4 x 6 c m
T e m b u s a n : P e n g u r u s P u s a t O r g a n is a s i P r o f e s i.
F o r m u l i r 3 K O P
N A M A
F A K U L T A S /J U R U S A N
F A R M A S I
. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . , . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . 2 0 . . . . . . . . N o m o r L a m p ir a n H a l Y D d J
: : : P e r m o h o n a n S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i A p o t e k e r ( S T R A )
a n g t e r h o r m a t , ir e k t u r J e n d e r a l B in a K e f a r m a s ia n d a n A la t K e s e h a t a n i a k a r t a
D e n g a n h o r m a t, B e r s a m a in i k a m i m e n g a ju k a n p e r m o h o n a A p o t e k e r ( S T R A ) b a g i ..... ( ) o r a n g a p U n i v e r s i t a s . ........T a h u n 2 0 ......s e s u a i P e r a t u r a n M e n d e n g a n d a t a t e r la m p i r . P e la n tik a n d a n p e n g u c a p a n s u m p a h a p o te k e r ................
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u n tu k m e n d a p a tk a n S u r a t T a n d a R e g is tr a s i o t e k e r b a r u lu lu s a n F a k u lt a s / Ju r u s a n F a r m a s i t e r i K e s e h a t a n N o m o r 8 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1 , a k a n d i l a k s a n a k a n t a n g g a l . .... ... .... . ... b e r t e m p a t d i
D e m i k i a n , a t a s p e r h a t i a n d a n p e r k e n a n n y a k a m i u c a p k a n t e r im a k a s ih
P e m o h o n , T a n d a T a n g a n
(… N a K K
… … … … … … m a te r a n g e tu a Ju r u s e p a la S e k o
… … … .) D e k a n / a n / l a h
D A F T A R
N A M A
A P O T E K E R
B A R U
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..............
2 0 ...
T E M P A T T G L
L A H IR
T G L
P A S L U L U S
P H O T O
F o r m u l i r 4
H al:
P e r m o h o n a n S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s ia n ( S T R T T K )
Y a n g te r h o r m a t , K e p a la D in a s K e s e h a t a n P r o v in s i .. . .. .. .. .. .. .. . d i .................... B e r s a m a i n i k a m i m e n g a ju k a n p e r m o h o n a n u n t u k m e n d a p a t k a n S u r a t T a n d a R e g is tr a s i T e n a g a T e k n is K e f a r m a s ia n ( S T R T T K ) s e s u a i P e r a t u r a n M e n te r i K e s e h a t a n N o . 8 8 9 / M E N K E S /P E R /V /2 0 1 1 , d e n g a n d a t a - d a t a s e b a g a i b e r ik u t : N a m a L e n g ka p T e m p a t , t a n g g a l la h ir J e n is K e la m in L u lu s a n T a h u n lu lu s a n A la m a t r u m a h N a m a sa ran a A la m a t s a r a n a N om orH p E - m a il
: .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . . : . .. . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . . . : .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . . : S M F / D 3 F a r m a s i/ S a r ja n a F a r m a s i* .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. : .. . . .. .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . : .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . . T e l p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . : .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . . : .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . . t e l p / f a x . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . : .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . . : .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .
S e b a g a i b a h a n p e r tim b a n g a n b e r s a m a i n i k a m i la m p i r k a n : f o t o k o p i ija z a h S a r ja n a F a r m a s i a t a u A h li M a d y a F a r m a s i a t a u A n a lis F a r m a s i a t a u T e n a g a M e n e n g a h F a r m a s i / A s is te n a . A p o te k e r ; s u r a t k e t e r a n g a n s e h a t fis ik d a n m e n ta l d a r i d o k t e r y a n g m e m ilik i s u r a t iz i n p r a k t ik ; b . s u r a t p e r n y a t a a n a k a n m e m a t u h i p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n d a n m e la k s a n a k a n e t ik a k e f a r m a s ia n ; c . s u r a t r e k o m e n d a s i k e m a m p u a n d a r i A p o t e k e r y a n g te l a h m e m ilik i S T R A , a t a u p i m p i n a n in s tit u s i p e n d id i k a n lu l u s a n , a t a u d . o r g a n is a s i y a n g m e n g h im p u n T e n a g a T e k n is K e f a r m a s ia n ; d a n p a s fo t o t e r b a r u b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) le m b a r d a n u k u r a n 2 x 3 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) le m b a r . e . D e m ik ia n , a t a s p e r h a t ia n d a n p e r k e n a n n y a k a m i u c a p k a n t e r im a k a s ih . P e m o ho n, T a n d a T a n g a n P a s F o t o P e m o h o n 4 x 6
( … … … … … … … … … … .) N a m a T e r a n g
* : d iis i s a la h s a t u y a n g s e s u a i
F o r m u l i r 5
D IN A S K E S E H A T A N P R O V IN S I S U R A T T A N D A R E G I S T R A S I T E N A G A T E K N I S K E F A R M A S I A N ( S T R T T K ) N O M O R : B ( R 8 k N T L T D d d
e r d a s a r k a n P e r a tu r a n P e m e r in t a h N o m o r 5 1 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g P e k e r ja a n K e f a r m a s i a n L e m b a r a n N e g a r a R e p u b lik In d o n e s ia T a h u n 2 0 0 9 N o m o r 1 2 4 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a e p u b lik In d o n e s ia N o m o r 5 0 4 4 ) d a n P e r a tu r a n M e n t e r i K e s e h a t a n R e p u b lik In d o n e s ia N o m o r 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1 t e n t a n g R e g i s t r a s i , I z i n P r a k t i k d a n I z i n K e r ja T e n a g a K e f a r m a s ia n , e p a d a : a m a : ................................................................................................... e m p a t d a n t a n g g a l la h ir : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. u lu s a n : S M K / D 3 F a r m a s i / P e r g u r u a n T i n g g i F a r m a s i * … … … … ....… … a h u n : ................................................................................................... i n y a t a k a n t e l a h t e r e g i s t r a s i s e b a g a i t e n a g a t e k n i s k e f a r m a s i a n d e n g a n n o m o r r e g i s t r a s i ..., d a n i b e r i k e w e n a n g a n u n t u k m e la k u k a n p e k e r ja a n k e f a r m a s ia n d i s e lu r u h w ila y a h I n d o n e s ia s e s u a i e n g a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r l a k u .
S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n i n i b e r l a k u s a m p a i d e n g a n t a n g g a l . .... ... .... D IK E L U A R P A D A T A N P a s P h o t o 4 x 6 c mK E P A L A D P R O V IN S I
T e m b u sa n : D i n a s K e s e h a t a n K a b / K o t a .. .. ... .. ... .. ..
*
: d i i s i s a l a h s a t u y a n g s e s u a i
K A N D I : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G G A L : ........................ I N A S K E S E H A T A N . .. . .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .
F o r m u l i r 6
H al:
P e r m o h o n a n S u r a t Iz in P r a k t i k A p o t e k e r ( S IP A ) / S u r a t Iz i n K e r ja ( S IK ) *
Y a n g te r h o r m a t , K e p a la D i n a s K e s e h a ta n K a b /K o ta … … … … .. d i ................ D e n g a n h o r m a t, Y N N T P T
a n g b e r ta n d a ta n g a n d i b a w a h i n i, am a Lengkap : . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. .. o.S T R A : . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . e m p a t , ta n g g a l la h ir : . .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. e n d id ik a n te r a k h ir : . .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. e m p a t P r a k t ik / K e r j a : . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. A la m a t P r a k tik la in * * : 1 . ... .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . A la m a t R u m a h : . . .. . . . . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . te lp … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … … … … … N om orH p : . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . E - m a il : . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . . N o . S e r tif ik a t K o m p e t e n s i : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T g l. S e r tif ik a t K o n p e t e n s i : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. D e n g a n i n i m e n g a ju k a n p e r m o h o n a n u n t u k m e n d a p a tk a n S u r a t I z in P r a k t ik A p o t e k e r ( S IP A ) / S u r a t Iz in K e r ja ( S IK ) * s e s u a i P e r a t u r a n M e n te r i K e s e h a t a n N o .8 8 9 / M E N K E S / P E R /V /2 0 1 1 te n t a n g R e g is t r a s i , I z in P r a k t ik d a n I z in K e r ja T e n a g a K e f a r m a s ia n S e b a g a i b a h a n p e r tim b a n g a n b e r s a m a i n i k a m i la m p i r k a n : a . f o t o k o p i S T R A y a n g d ile g a lis ir o l e h K F N ; b . s u r a t p e r n y a t a a n m e m p u n y a i te m p a t p r a k t e k p r o f e s i a t a u s u r a t k e t e r a n g a n d a r i p i m p i n a n fa s ilita s p e la y a n a n k e f a r m a s ia n a ta u d a r i p im p in a n f a s i lit a s p r o d u k s i a t a u d is t r ib u s i/ p e n y a lu r a n ; c . s u r a t r e k o m e n d a s i d a r i o r g a n i s a s i p r o f e s i ; d a n d . p a s f o t o b e r w a r n a u k u r a n 4 X 6 s e b a n y a k 2 ( d u a ) le m b a r d a n 3 X 4 s e b a n y a k 2 ( d u a ) le m b a r . D e m ik ia n , a t a s p e r h a t ia n d a n p e r k e n a n n y a k a m i u c a p k a n t e r im a k a s ih P e m o ho n,
( … … … … … … … … … … .) N a m a te r a n g T e m b u sa n : K e p a la D in a s K e s e h a t a n P r o v in s i. ... .. . * **
: d iis i s e s u a i p e r m o h o n a n (S I P A / S I K ) : u n tu k S IP A s e b a g a i A p o te k e r P e n d a m p in g
F o r m u l i r 7 D IN A S
K E S E H A T A N
K A B U P A T E N
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r m a s ia n d i s a r a n a Y a n g B a ik / C a r a D p e r a tu r a n p e r u n d a n p a b ila b e r te n t a n g a n g t e r c a n tu m d a la m
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( … … … … … … … … … … .) N a m a te r a n g T e m b u sa n : K e p a la D in a s * : d iis * * : t id a
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F o r m u l i r 1 0 D IN A S
K E S E H A T A N
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S U R A T IZ I N K E R J A T E N A G A T E K N I S K E F A R M A S I A N ( S I K T T K ) N O M O R : B e r d a s a r k a n P e r a t u r a n P e m e r in t a h N o . 5 1 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g P e k e r ja a n K e f a r m a s ia n t a h u n 2 0 0 9 N o m o r 1 2 4 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a R e p u b lik I n d o n e s ia N o m o r 5 0 R e p u b lik In d o n e s i a N o m o r 8 8 9 / M E N K E S /P E R /V / 2 0 1 1 t e n ta n g R e g is tr a s i, I z in P r a k t ik d a b e r t a n d a ta n g a n d i b a w a h in i , K e p a l a D in a s K e s e h a ta n K a b u p a t e n / K o t a . ... .. ... .. ... m K e f a r m a s ia n k e p a d a : T e m p a t / T g l. L a h ir A la m a t N o.S T R T T K S T R T T K b e r la k u s a m p a i d e n g a n U n tu k k e r ja s e b a g a i P a d a s a r a n a K e s e h a t a n N a m a S a ra n a k e -1
( L e m b a r a n N e g a r a R e p u b lik In d o n e s ia 4 4 ) d a n P e r a tu r a n M e n te r i K e s e h a ta n n I z in K e r ja T e n a g a K e f a r m a s ia n , y a n g e m b e r ik a n I z in K e r ja T e n a g a T e k n i s
( N am a ) : . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . : . . .. . . .. . . . .. .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . : . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . : . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . ... .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . .. . . .. . . : S a r ja n a F a r m a s i/A h li M a d y a F a r m a s i/A n a lis F a r m a s i/A s is t e n : S a r a n a P r o d u k s i/ D is tr ib u s i / P e la y a n a n K e f a r m a s ia n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . : . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. . .. . . . .. . . .. . .. . .. . . : . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . : . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . : . .. .. . .. . .. .. . .. . . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . : . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . .
A p o te k e r *
A la m a t N a m a S a ra n a k e -2 A la m a t N a m a S a ra n a k e -3 A la m a t M a s a b e r la k u S IK T T K D e n g a n k e te n tu a n s e b a g a i b e r ik u t : 1 . P e n y e l e n g g a r a a n p e k e r ja a n k e f a r m a s ia n s a r a n a p r o d u k s i / d i s tr ib u s i/p e la y a n a n k e fa r m a s i a n h a r u s m e n g ik u t i p e r k e m b a n g a n ilm u p e n g e ta h u a n d a n te k n o lo g i s e r ta p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r la k u . 2 . S u r a t iz in in i b a t a l d e m i h u k u m a p a b ila b e r t e n t a n g a n d e n g a n a y a t 1 d i a t a s d a n p e k e r ja a n k e f a r m a s ia n d i la k u k a n tid a k s e s u a i d e n g a n y a n g te r c a n tu m d a la m s u r a t iz in D ik e lu a r k a n d i :… … … … … P a d a ta n g g a l :… … … … … … p a s f o t o K e p a la D in a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a . .. .. . .. . .. . .. . 4 X 6
(........................................) Te 1. 2. 3. 4.
m b u sa n : D ir e k t u r J e n d e r a l B in a K e f a r m a s ia n d a n A la t K e s e h a t a n K e p a l a D in a s K e s e h a ta n P r o v i n s i. ... O rg a n is a s i P ro fe s i A p o te k e r p e m ilik S I P A /S IK t e m p a t T T K b e k e r ja
* : d iis i s a la h s a tu y a n g s e s u a i
