BAB I
PENDAHULUAN
Perdarahan Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower atau Lower gastrointestinal bleeding (LGIB) (LGIB) menyumbang sekitar 20-33% dari eis!de erdarahan saluran cerna" #alauun secara statistic$ LGIB memunyai rekuensi yang lebih &arang dari erdarahan saluran cerna bagian atas" 'etia tahunnya sekitar 20-2 kasus er 00$000 !ulasi ada negaranegara barat" LGIB memerlukan erawatan di rumah sakit dan meruakan akt!r m!rbiditas dan m!rtalitas di *umah 'akit" LGIB mencaku ge&ala yang luas$ mulai dari hemat!che+ia ringan samai erdarahan masi yag disertai sh!ck" LGIB akut didein dideinisik isikan an sebaga sebagaii erdar erdaraha ahan n yang yang ter&adi ter&adi baru baru sa&a$ sa&a$ yang yang berasal berasal dari dari distal distal ligamen ,reit+$ yang menghasilkan ketidakstabilan tanda ital$ dengan tanda-tanda anemia dengan atau tana erlu untuk transusi darah" LGIB LGIB memun memunya yaii angka angka kematia kematian n mulai mulai dari dari sekitar sekitar 0% samai samai 20%$ 20%$ dengan asien lan&ut usia (. /0 tahun) dan asien dengan k!m!rbidnya" LGIB lebih mungkin ada !rang tua karena insiden yang lebih tinggi ada dierticul!sis dan enyakit embuluh darah ada kel!m!k ini" Insiden LGIB lebih tinggi ada ria dibandingkan ada wanita" LGIB LGIB
daa daatt
dise diseba babk bkan an
!leh !leh
berb berbag agai ai
kead keadaa aan n
dian dianta tara rany nyaa
adal adalah ah
diverticulosis , anorectal diseases, carcinomas, infla inflammato mmatory ry bowel disea disease se ( IBD )$ )$ dan angiodysplasias angiodysplasias.. LGIB &uga daat dibagi men&adi massie bleeding$ m!derate bleeding$ dan !ccult bleeding dimana terdaat erbedaan dengan akt!r redis!sisi usia asien$ maniestasi klinis serta enyebab ter&adinya erdarahan" 'elain diberikan terai medikament medikament!sa$ !sa$ enanganan enanganan LGIB tidak &arang memerlukan memerlukan tindakan !erati"
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding (LGIB) (LGIB) dideinisik dideinisikan an sebagai sebagai erdarahan erdarahan yang berasal dari !rgan !rgan traktus traktus gastr!intesti gastr!intestinalis nalis yang terletak distal dari Ligamentum ,reit+ yang menyebabkan ketidakseimbangan hem!dinamik dan anemia simt!matis"
INSIDENSI
Lebih dari 1% samai % kasus$ sumber erdarahan berasal dari k!l!n$ sedangkan 3 samai 1% sisanya berasal dari usus halus$ LGIB memegang 1% dari eis!de erdarahan gastr!intestinal" Insidensi LGIB meningkat dengan bertambahnya usia$ usia$ yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan lesi lesi yang yang didaa didaatt ada ada c!l!n c!l!n sehing sehingga ga ter&adi ter&adi erdarahan yang berasal dari k!l!n yaitu ada dierticul!sis dan angi!dislasia" angi!dislasia" LGIB yang memerlukan erawatan di *umah 'akit di merika adalah sebesar kurang kurang dari dari %" Penye Penyebab bab LGIB LGIB yang yang aling aling sering sering adalah adalah diert dierticu icul!s l!sis is yaitu yaitu sekitar 30-10% dan angi!dislasia angi!dislasia sekitar 20-30% 20-30% dari seluruh kasus" Para ahli &uga mengatakan bahwa angi!dislasia dialami lebih sering !leh asien dengan usia lebih dari /1 tahun" em!rrh!id meruakan enyebab tersering LGIB ada asien dengan usia kurang kurang dari dari 10 tahun$ tahun$ tetai tetai erdar erdaraha ahan n biasany biasanyaa ringan ringan"" Penye Penyebab bab utama utama LGIB LGIB adalah adalah dierti diertikul kul!si !siss sebesa sebesarr 33% kasus$ kasus$ diikut diikutii dengan dengan kanker kanker dan !li !li yaitu yaitu sebesar %" 4enu 4enuru rutt ene eneli litia tian n yang yang dila dilaku kuka kan n di *'54 *'54$$ ting tingka katt kema kematia tian n kare karena na erdarahan saluran cerna bagian atas &uga cuku tinggi hamir mencaai 2/%" Penelitian yang dilakukan terakhir di *'54 dari 6"16 end!sk!i saluran cerna atau selama 1 tahun (200-2001) didaatkan 73 kasus dengan erdarahan saluran cerna"
ANATOMI DAN FISIOLOGI
'aluran
cerna
terbagi
men&adi saluran cerna atas dan bawah yang diisahkan !leh ligamentum treit+ yang meruakan
bagian
du!denum ars ascending yang
berbatasan
&e&unum"
ETIOLOGI
Lower Gastrointestinal Bleeding in
Per!entage o" Patients
Adlts 8ierticular disease
8ierticul!sis9dierticulitis !
/0%
small intestine
8ierticul!sis9dierticulitis !
c!l!n Inlammat!ry b!wel disease
5r!hn disease ! small b!wel$
3%
c!l!n$ !r b!th
:lceratie c!litis ;!ninecti!us gastr!enteritis and
c!litis Benign an!rectal diseases
em!rrh!ids
%
dengan
nal issure
4alignant ne!lasia ! small
%
intestine 4alignant ne!lasia ! c!l!n$
rectum$ and anus 5!agul!athy rteri!en!us mal!rmati!ns (=4s)
6% 3%
#$ Di%erti!litis
8ierticulitis adalah suatu k!ndisi dimana dierticuli ada k!l!n (usus besar) ecah" Pecahnya berakibat ada ineksi ada åan-åan yang mengelilingi usus besar" >etika dinding !t!t dari k!l!n menebal seiring dengan bertambahnya usia$ k!l!n akan mengerahkan tekanan yang lebih besar untuk mengeluarkan eses" 'eiring ber&alannya waktu$ tekanan yang besar ada k!l!n mend!r!ng laisan usus bagian dalam ke luar melalui bagian yang lemah dari dinding !t!t$ menyebabkan terbentuknya diertikulum"
&$
Arterio%enos Mal"or'ation (Angiod)s*lasia+ ngi!dislasia$ yang &uga disebut sebagai mal!rmasi arteri!en!sa$ adalah distensi atau dilatasi dari embuluh darah kecil ada submuk!sa saluran encernaan" ngi!dislasia usus meruakan mal!rmasi arteri yang terletak di sekum dan k!l!n ascenden" ngi!dislasia usus meruakan lesi yang dier!leh dan memengaruhi !rang tua berusia lebih dari /0 tahun" Lesi ini terdiri dari kel!m!k-kel!m!k embuluh darah yang berdilatasi$ terutama embuluh darah ena$ ada muk!sa dan submuk!sa k!l!n" ngi!dislasia c!l!n yang diduga ter&adi sebagai akibat dari r!ses
yang kr!nis$ intermiten$ !bstruksi bagian rendah dari submuk!sa ena sambil mereka menembus laisan !t!t dari c!l!n"
3. Inflammatory Bowel Disease (IBD) Inflamatory Bowel Disease (IBD) adalah enyakit inlamasi yang melibatkan saluran cerna dengan enyebab astinya belum diketahui" 'ecara garis besar IB8 dibagi men&adi 3 &enis$ yaitu k!litis ulserati$ enyakit chr!n dan bila sulit untuk membedakan keduanya maka dimasukkan dalam kateg!ri Indeterminate Colitis. 1 4acam-macam k!ndisi eradangan daat menyebabkan erdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut"
,$ He'orr-oid em!rrh!id meruakan elebaran dan inlamasi embuluh darah ena di
daerah anus yang berasal dari le?us hem!rrh!idalis" 8i bawah atau di luar linea dentate elebaran ena yang berada dibawah kulit (subkutan) disebut hem!r!id eksterna" 'edangkan di atas atau di dalam linea dentate $ elebaran ena yang di bawah muk!sa (submuk!sa) disebut hem!r!id interna" 4enurut Pers!n (200)$ hem!r!id internal diklasiikasikan men&adi beberaa tingkatan yakni@ 8era&at I$ hem!r!id mencaai lumen anal canal" • 8era&at II$ hem!r!id mencaai singter eksternal dan tamak ada saat • •
emeriksaan tetai daat masuk kembali secara s!ntan" 8era&at III$ hem!r!id telah keluar dari anal canal dan hanya daat masuk
kembali secara manual !leh asien" 8era&at I=$ hem!r!id selalu keluar dan tidak daat masuk ke anal canal meski dimasukkan secara manual"
.$ Neo*las'a !olon ;e!lasma k!l!rektal daat dibagi men&adi dua kel!m!k$ yakni !li k!l!n
dan kanker k!l!n" >arsin!ma k!l!rektal menyebabkan erdarahan samar$ dan asien biasanya datang dengan anemia dan eis!de sync!" >eluhan yang aling sering dirasakan adalah erubahan !la buang air besar$ erdarahan er anus (hemat!kesia dan k!nstiasi)" Aika ter&adi !bstruksi maka ge&ala yang timbul berua nyeri abd!men$ mual$ muntah dan !bstiasi" Pada tum!r yang telah melakukan inasi l!kal maka akan timbul ge&ala tenesmus$ hematuria$ ineksi saluran kemih berulang dan !bstruksi uretra bahkan er!rasi abd!men" / /$ Pen)a0it 1as!lar
Penyakit askular mesenterika adalah suatu keadaan insuisiensi askuler mesenterika yang ter&adi karena aliran darah ke satu atau lebih !rgan gastr!intestinal berkurang untuk memertahankan kebutuhan nutrisinya" Iskemia k!l!n adalah salah satu c!nt!hnya$ dengan ulserasi dan kerauhan muk!sa daat &uga menyebabkan erdarahan akut$ yang sering kali muncul ada sakit erut akut dan sesis" Iskemia mesenterika akut daat didahului dengan sebuah eis!de hemat!che+ia yang muncul dengan sakit erut yang arah$ enyakit embuluh darah yang sudah ada sebelumnya$ risik! emb!li arteri$ atau hierk!agulabilitas"
KLASIFIKASI
Perdarahan saluran cerna bagian bawah dibagi men&adi 3 &enis$ berdasarkan ¨ah erdarahan$ yaitu massive bleeding, moderate bleeding, occult bleeding"
Massive bleeding meruakan suatu keadaan yang mengancam &iwa yang memerlukan sedikitnya 1 unit labu tranusi darah" Pemeriksaan yang didaatkan ada asien dengan keadaan seerti ini adalah tekanan darah sist!l kurang dari 0 mmg dan kadar hem!gl!bin darah kurang atau sama dengan / gr9dl" >asus ini lebih sering ter&adi ada asien dengan usia lebih atau sama dengan /1 tahun$ ada enyakit enyerta$ dengan risik! kematian karena erdarahan akut atau k!mlikasi erdarahan" ,ingkat kematian LGIB &enis massive bleeding sebesar 0-2%" ccultbleeding menun&ukkan adanya anemia hi!kr!m mikr!siter dan reaksi guaiac intermiten" 1 8einisi massive bleeding adalah adanya darah dalam ¨ah yang sangat banyak dan berwarna merah marun yang melewati rectum$ adanya ketidakseimbangan hem!dinamik dan sy!k$ enurunan initial hemat!krit kurang atau sama dengan / gr9 dl$ tranusi minimal 2 unit labu transuse P*5$ erdarahan yang berlangsung terus menerus selama 3 hari"1
MANIFESTASI KLINIK Perdarahan '5BB daat bermaniestasi dalam bentuk !ematos"e#ia, maroon
stool, melena, atau perdara!an tersamar. emat!ske+ia adalah@ darah segar yang keluar lewat anus9rektum" al • ini meruakan maniestasi klinis erdarahan '5BB yang aling sering" 'umber erdarahan ada umumnya berasal dari anus$ rektum$ atau k!l!n bagian kiri (sigm!id atau k!l!n descendens)$ tetai &uga daat berasal dari usus kecil atau saluran cerna bagian atas ('5B) bila erdarahan tersebut berlangsung masi (sehingga sebagian !lume darah tidak semat k!ntak dengan asam lambung) dan masa transit usus yang ceat"
•
4ar!!n st!!l@ darah yang berwarna merah hati (kadang bercamur dengan melena) yang biasanya berasal dari erdarahan di k!l!n bagian kanan (ile!-caecal) atau &uga daat dari '5B9usus kecil bila waktu
•
transit usus ceat" 4elena adalah buang air besar atau eses yang berwarna hitam seerti k!i (bubuk k!i) atau seerti ter (asal)$ berbau busuk dan hal ini disebabkan erubahan hem!gl!bin men&adi hematin" Perubahan ini daat ter&adi akibat k!ntak hem!gl!bin dengan asam lambung (khas ada erdarahan '5B) atau akibat degradasi darah !leh bakteri usus" 4isalnya ada erdarahan yang bersumber di k!l!n bagian kanan yang disertai waktu transit usus yang lambat" Perdarahan '5BB akan tersamar bila ¨ah darah sedikit sehingga tidak mengubah warna eses yang keluar"
Gambaran klinis lainnya akan sesuai dengan penyebab perdara!an (misalnya pada tumor re"tum, teraba massa pada pemeri"saan colo" dubur) dan dampa" !emodinami" yang ter$adi a"ibat perdara!an tersebut (misalnya anemia atau adanya ren$atan).'ebagian besar erdarahan '5BB (lebih kurang 71%) berlangsung akut$ berhenti s!ntan$ dan tidak menimbulkan gangguan hem!dinamik" Pe'eri0saan Fisi0 Pada emeriksaan isik yang ditemukan mengarah keada enyebab
erdarahan" 8aat diemukan adanya nyeri abd!men$ terabanya massa diabd!men (mengarah ada ne!lasma)$ issura ani$ ada rectal t!uche@ adanya darah ada saat emeriksaan$ adanya massa berua hem!r!id$ tum!r rectum" 'egera nilai tanda ital$ terutama ada tidaknya ren&atan atau hi!tensi !stural (,ilt test)" Pemeriksaan isis abd!men untuk menilai ada tidaknya rasa nyeri tekan (iskemia mesenterial)$ rangsang erit!neal (diertikulitis)$ massa intraabd!men (tum!r k!l!n$ amub!ma$ enyakit 5r!hn)" Pemeriksaan sistemik lainnya@ adanya artritis (inlammat!ry b!wel disease)$ demam (k!litis ineksi)$ gi+i buruk (kanker)$ enyakit &antung k!r!ner (k!litis iskemia)" Pada erdarahan samar karena deisiensi besi yang serius biasanya muncul berua ucat$ takikardia$ hi!tensi !stural$ dan aktiitas &antung yang hierdinamik akibat tingginya curah &antung" ,emuan lain yang &arang di antaranya ail$ edem$ tuli$ arese$ nerus kranial$ erdarahan retina$ k!il!netia$ gl!sitis$ dan kil!sis"
Limaden!ati masa heat!slemegali atau ikterus meruakan etun&uk ke arah keganasan sementara nyeri eigastrium ditemukan ada enyakit asam lambung" 'len!megali$ ikterus atau sidernei meningkatkan kemungkinan kehilangan darah akibat gastr!ati hiertensi !rtal" Beberaa kelainan kulit seerti telangiektasia meruakan etun&uk kemungkinan telangiektasia hem!ragik yang herediter" PEME2IKSAAN PENUNJANG Interensi bedah darurat untuk erdarahan masi yang sedang berlangsung
&arang dierlukan sebelum uaya untuk menentukan l!kasi sumber erdarahan yang asti$ dimana enentuan l!kasi sumber erdarahan adalah enting untuk memilih &enis terai mana yang akan dilakukan" 'etelah keadaan asien stabil baru akan dilakukan u&i diagn!stik" •
Lab!rat!rium 'egera harus dinilai adalah kadar hem!gl!bin$ hemat!krit$ tr!mb!sit$ dan kalau sarana lengka waktu r!tr!mbin" Lab!rat!rium lain sesuai indikasi" Penilaian hasil lab!rat!rium harus disesuaikan dengan keadaan klinis yang ada" Penilaian kadar hem!gl!bin dan hemat!krit$ misalnya ada erdarahan akut dan masi$ akan berdamak ada kebi&akan ilihan &enis darah yang akan diberikan ada r!ses resusitasi"
•
n!sk!i9*ekt!sk!i Pada umumnya daat segera mengetahui sumber erdarahan tersebut bila berasal dari erdarahan hem!r!id interna atau adanya tum!r rektum" 8aat diker&akan tana ersiaan yang !timal"
•
'igm!id!sk!i Perdarahan dari sigm!id (misalnya tum!r sigm!id) masih mungkin daat diidentiikasi dengan emeriksaan ini dengan hanya ersiaan laksan enema (L) atau klisma$ mengingat darah dalam lumen usus itu sendiri sudah bersiat laksan"
•
>!l!n!sk!i Pada keadaan yang bersiat elekti dengan ersiaan yang !timal$ emeriksaan ini daat dengan relati mudah mengidentiikasi sumber erdarahan di seluruh bagian k!l!n samai ileum terminal" ,etai ada keadaan erdarahan akti$ lumen usus enuh darah (terutama bekuan darah)$
maka laang andang k!l!n!sk! akan terhambat" 8ierlukan usaha yang berat untuk membersihkan lumen k!l!n secara k!l!n!sk!i" 'ering sekali lumen sk! tersumbat t!tal sehingga emeriksaan harus dihentikan" ,idak &arang hanya daat menyumbangkan in!rmasi adanya demarkasi atau batas antara lumen k!l!n yang bersih dari darah dan diambil kesimulan bahwa letak sumber erdarahan di distal demarkasi tersebut •
Push Cnter!sk!i Pemeriksaan ini dilakukan melalui '5B dan melewati ligamentum ,reit+ serta daat mengidentiikasi erdarahan ada usus kecil" 'arana ini masih sangat &arang di Ind!nesia"
•
Barium Cnema (c!l!n in l!!) Pada keadaan erdarahan akut dan emergensi$ emeriksaan ini tidak memunyai eran" Bahkan k!ntras yang ada akan memerlambat rencana emeriksaan k!l!n!sk!i (k!ntras barium !tensial daat menyumbat saluran ada sk!) atau skintigrai (k!ntras barium akan mengacaukan interretasi) bila dierlukan" 'erta tidak ada tambahan manaat teraeutik" ,etai ada keadaan yang elekti$ emeriksaan ini mamu mengidentiikasi berbagai lesi yang daat dirakirakan sebagai sumber erdarahan (tidak daat menentukan sumber erdarahan)"
•
ngi!grai9rteri!grai / In&eksi +at k!ntras lewat kanul yang dimasukkan melalui arteri em!ralis dan arteri mesenterika sueri!r atau ineri!r$ memungkinkan isualisasi l!kasi sumber erdarahan" 8engan teknik ini biasanya erdarahan arterial daat terdeteksi bila lebih dari 0$1 ml er menit" rteri!grai daat dilan&utkan dengan emb!lisasi teraeutik ada embuluh darah yang men&adi sumber erdarahan"
•
Bl!!d
mendeteksi erdarahan yang bersiat intermiten dengan cara mengambil scanning ada &am-&am tertentu" •
Derasi Laarat!mi Cksl!rasi ,entunya r!ses !erasi secara langsung daat mengidentiikasi sumber erdarahan" ,etai masalahnya adalah kaan tindakan ini akan dilakukan sebagai m!dalitas diagn!stik sekaligus teraeutik$ bagaimana ertimbangan t!leransi !erasi bagi asien dan se&auh mana kemudahan untuk mengidentiikasi sumber erdarahan durante !erasi" 'ecara nyata dalam raktek enatalaksanaannya di rumah sakit$ hal ini sering menimbulkan k!ntr!ersi" >eadaan ini membutuhkan k!!rdinasi multidisilin yang terkait" Pada dasarnya laarat!mi eksl!rasi diindikasikan bila erdarahan hebat yang tidak daat diatasi secara k!nserati" Perdarahan berulang ada keadaan yang sudah teridentiikasi sumber erdarahan ada emeriksaan k!l!n!sk!i$ arteri!grai$ atau scanning$ &uga tidak memerlukan interensi !erasi" *isik! !erasi akan menurun bila ada !erasi tersebut daat dilakukan identiikasi sumber erdarahan er k!l!n!sk!ik$ baik sebelum mauun durante !erasi"
DIAGNOSIS BANDING a" aem!rh!id b" Ineksi usus c" Penyakit usus inlamat!rik d" 8iertikul!sis e" ngi!dislasia " ,um!r k!l!n
PENATALAKSANAAN Tera*i *ada Keadaan A0t
*esusitasi Pada rinsinya r!ses resusitasi sama dengan erdarahan '5B atau erdarahan akut lainnya$ yaitu k!reksi deisit !lume intraaskular dan stabilisasi hem!dinamik" Pemasangan &alur intraena ada embuluh besar harus diker&akan (bukan ada embuluh ena kecil walauun diduga erdarahan sedikit)" Pada awalnya larutan fisiologis %aCI daat diakai untuk mencukui deisit !lume intraaskular"
Bila &elas hem!dinamik terganggu dan belum ada darah$ plasma e"spander daat diakai untuk keerluan ini" >adar b dan t daat diakai untuk parameter "ebutu!an transfusi dara! dan biasanya transfusi dengan target &b ''' g*dl atau sesuai dengan "ondisi sistemi" pasien (umur, toleransi "ardiovas"ular, dan lainlain)" 8aat diakai w!ole blood bila masih dierhitungkan erlunya resusitasi !lume intraaskular atau red pac"ed cell bila hanya tinggal erlu menaikkan kadar hem!gl!bin" Bila terdapat defisiensi fa"tor pembe"uan. +ombinasi red pac"ed cell dan fres! fro#en plasma dapat men$adi pili!an pertama pada proses resusitasi" Bila terdaat r!ses gangguan akt!r k!agulasi lainnya$ tentunya harus dik!reksi sesuai kebutuhan" Bila masih diduga adanya erdarahan yang masi berasal dari '5B$ maka pemasangan %- untuk r!ses diagn!stik harus diertimbangkan" sirat ;G, yang &ernih$ belum menyingkirkan erdarahan bukan berasal dari '5B"
*:4:' PC*I,:;G; 8* :;,:> ,*;'<:'I *umus @ &b normal E &b pasienF hasil hasil ? BB ? &enis darah >eterangan @ b n!rmal F b yang diharakan atau b n!rmal b asien F b asien saat ini asil F hasil engurangan b n!rmal dan b asien Aenis darah F darah yang dibutuhkan F P*5 dikalikan 3 F #B dikalikan /
4edikament!sa Pada keadaan erdarahan akut$ adanya gangguan hem!dinamik$ belum diketahui sumber erdarahan$ tidak ada studi yang daat memerlihatkan manaat yang bermakna dari !bat!batan untuk keadaan ini" >ecuali telah diketahui$ misalnya erdarahan akibat emberian antik!agulan atau ada kasus yang telah diketahui adanya k!agul!ati" Dbat-!bat hem!statika yang banyak dikenal dan beredar luas$ daat diseakati sa&a diakai (bila &elas tidak ada k!ntra indikasi ada taha ini dengan memertimbangkan c!st-eectie)" 8emikian ula !bat yang terg!l!ng as!akti seerti as!resin$ s!mat!statin$ dan !kre!tid Cnd!sk!i ,eraeutik Pada keadaan di mana end!sk!i mendaat eluang (keadaan dalam lumen k!l!n cuku bersih) dalam segi identiikasi lesi sumber erdarahan$ teknik ini sekaligus daat diakai sebagai m!dalitas teraeutik (bila asilitas tersedia)" >auterisasi ada lesi angi!dislasia atau tum!r k!l!n$ akan mengurangi dera&at atau menghentikan r!ses erdarahan" P!liekt!mi ada !li k!l!n yang berdarah daat bersiat kurati" *adi!l!gi Interensi!nal 8engan teridentiikasinya l!kasi erdarahan$ durante tindakan daat diberikan in&eksi intraarterial as!resin yang dila!rkan daat meng!ntr!l erdarahan ada sebagian besar kasus erdarahan diertikel dan angi!dislasia" anya harus diwasadai eek as!k!nstriksi !bat tersebut ada sirkulasi tubuh yang lain$ terutama sirkulasi k!r!ner &antung" lternati lain
dari r!sedur ini adalah tindakan emb!lisasi ada embuluh darah yang men&adi sumber erdarahan teridentiikasi tersebut" arus diwasadai kemungkinan ter&adinya inark segmen usus terkait akibat r!sedur emb!lisasi tersebut" 'urgikal Pada rinsinya !erasi daat bersiat emergensi tana didahului identiikasi sumber erdarahan atau elekti setelah sumber erdarahan teridentiikasi" ,entunya hal ini memunyai damak risik! yang berbeda" Derasi e mergensi memunyai angka kesakitan dan kematian yang tinggi bila dilakukan ada keadaan yang tidak stabil" >!mbinasi antara k!l!n!sk!i re dan durante !erasi diharakan daat mengurangi waktu !erasi yang dibutuhkan" ,erai Pilihan em!r!id Interna Penyebab tersering erdarahan '5BB$ biasanya ringan$ tidak memengaruhi hem!dinamik dan daat berhenti s!ntan" Perdarahan biasanya ter&adi setelah deekasi$ menetes$ darah terisah dari eses" arus dibedakan dengan tum!r atau !li rektum karena tata laksananya sangat berbeda" ,erai k!nserati$ terai skler!sing9ligasi$ at au surgikal daat diker&akan sesuai indikasi yang dikaitkan dengan dera&at hem!r!idnya" 8era&at I= atau adanya tr!mbus memerlukan eran surgikal" ngi!ma9ngi!dislasia k!l!n L!kasi terutama di daerah k!l!n kanan atau sekum$ biasanya bersiat multiel" Bila daat diidentiikasi ada waktu erdarahan$ tindakan kauterisasi erend!sk!ik daat menghentikan erdarahan ada sebagian kasus" 8i saming itu alternati lain berua emb!lisasi selekti waktu dilakukan angi!grai" =as!resin intraarterial dila!rkan cuku bermanaat dalam menghentikan erdarahan" 8iertikul!sis >!l!n Biasanya erdarahan tana rasa nyeri$ merah segar atau mar!!n st!!l$ sering bersumber dari k!l!n bagian kanan" Pada umumnya s!ntan berhenti dan tidak ada terai medikament!sa yang sesiik ada sebagian besar kasus" >ekeraan semakin meningkat sesuai umur" 8iertikulum 4eckel Biasanya teridentiikasi dengan teknik emeriksaan skintigrai" ,erai surgikal meruakan ilihan ertama"
,um!r >!l!n Perdarahan biasanya sedikit$ bercamur eses$ bersiat kr!nik" Aarang menimbulkan ermasalahan diagn!stik dan teraeutik emergensi" >!litis Iskemik arus diertimbangkan sebagai enyebab hemat!ske+ia$ terutama ada usia lan&ut atau terdaat gangguan k!agulasi atau tr!mb!sis" Pada umumnya bermaniestasi bersamaan dengan nyeri erut$ terutama setelah makan" ,erai ilihan sesuai dengan enyakit dasarnya" >!litis *adiasi danya riwayat radiasi (terutama radiasi internal ada karsin!ma seriks)$ harus diertimbangkan adanya erdarahan '5BB akibat r!ktitis radiasi" P eng!batannya masih mengecewakan" 'ter!id dan sukralat enema daat diakai dengan hasil yang berariasi" Inlammat!ry B!wel 8isease 'ecara medikal diusahakan dengan 1-' dan ster!id" Bila erdarahan hebat daat dilakukan !erasi k!lekt!mi" >!litis Ineksi emat!ske+ia ter&adi bersamaan dengan klinis tanda ineksi '5BB$ seerti diare dan nyeri erut" Peng!batannya baku sesuai dengan enyebab dasar" Aarang erdarahan ini menimbulkan gangguan hem!dinamik" lg!ritme ,ata Laksana Perdarahan '5BB Pr!ses embuatan alg!ritme tata laksana erdarahan '5BB dalam bentuk >!nsensus ;asi!nal yang diselenggarakan !leh Perkumulan Gastr!enter!l!gi Ind!nesia$ Perhimunan Peneliti ati Ind!nesia$ dan Perhimunan Cnd!sk!i Gastr!intestinal Ind!nesia (enulis dalam hal ini sebagai k!!rdinat!rnya)$ ada saat makalah ini dibuat$ dalam ase akhir dan akan diu&i c!ba dalam bentuk l!kakarya di Bandung" Pada rinsinya$ bahwa alg!ritme ini daat diterakan di berbagai tingkat elayanan kesehatan sesuai dengan k!nsensus yang dibuat"(Lihat lamiran $ 2$ dan3) ,erdaat beberaa enekanan dalam tata laksana erdarahan '5BB@
Identiikasi dan antisiasi terhada adanya gangguan hem!dinamik harus dilaksanakan secara rima di lini terdean karena keberhasilannya akan memengaruhi r!gn!sis"
2
Pada taha ad"$ rinsi dasar tata laksana gawat darurat harus diikuti secara baik
3
Identiikasi lesi sumber erdarahan banyak tergantung ada m!dalitas enun&ang diagn!stik yang tersedia atau memberlakukan sistem ru&ukan secara baik"
6
>eterbatasan m!dalitas diagn!stik akan berdamak ada ilihan &enis terai yang akan diambil" ,erai yang dilakukan setelah teridentiikasinya sumber dan l!kasi erdarahan$ tentunya akan berbeda dengan tindakan terai yang diambil tana ersiaan tersebut" 8alam keadaan ini tamaknya ihak disilin ilmu bedah harus menematkan diri ada !sisi engidentiikasi s umber erdarahan dan sekaligus tindakan teraeutik yang akan diambil"
Bila sarana diagn!stik enun&ang memadai$ maka ilihan m!dalitas diagn!stik didasarkan ada sensitiitas keberhasilannya serta daat tidaknya sekaligus sebagai m!dalitas teraeutik" Pada umumnya ilihan m!dalitas antara end!sk!i dan radi!l!gi interensi!nal" Berbeda dengan alg!ritme tata laksana erdarahan '5B$ ada erdarahan '5BB (terutama erdarahan dari usus kecil) eran radi!l!gi diagn!stik dan teraeutik lebih d!minan"
KOMPLIKASI
>!mlikasi dini !st!eratie yang aling sering adalah erdarahan intraabd!mina
dananast!m!se$
ileus$
!bstruksi
usus
halus
mekanik$
sesis
intraabd!minal$ erit!nitis l!cal dan diuse$ ineksi luka !erasi$ 5l!stridium diicile c!litis$ neum!nia$ retensi urin$ ineksi saluran kemih$ dee ein thr!mb!sis$ dan emb!li aru" 'edangkan k!mlikasi lan&ut biasanya muncul lebih dari minggu setelah !erasi$ yaitu sriktur anast!m!sis$ hernia insisi!nal$ dan inc!ntinens" P2OGNOSIS
Identiikasi letak endarahan adalah langkah awal yang aling enting dalam eng!batan" 'etelah letak erdarahan terl!kalisir$ ilihan eng!batan dibuat secara langsung dan kurati" 4eskiun met!de diagn!stik untuk menentukan letak erdarahan yang teat telah sangat meningkat dalam 3 dekade terakhir$ 0-20% dari asien dengan erdarahan saluran cerna bagian bawah tidak daat dibuktikan sumber endarahannya" Dleh karena itu$ masalah yang k!mleks ini membutuhkan ealuasi
yang sistematis dan teratur untuk mengurangi ersentase kasus erdarahan saluran cerna yang tidak terdiagn!sis dan tidak ter!bati"
2EFE2ENSI
" ;guyen ,5$
lwi I$ dkk (edit!r)" Aakarta" Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit 8alam <>:I @ 200" al @ 23-" /" Iran " Penanganan >asus >egawatdaruratan dalam Penyakit Lambung dan Pencernaan" ;ati!nal 5ardiascular 5enter araan >ita" 200" ailable r!m@
htt@99www"&nhk"g!"id9inde?"hJ
!ti!nFc!mKc!ntenttaskFiewidF2ItemidF3
ccessed
in
@
;!ember 30th 201" " 'nell *ichard '" nat!mi >linik untuk 4ahasiswa >ed!kteran Cdisis / alih bahasa Liliana 'ugihart!" Aakarta" CG5 @ 200/" 7" Celyn Pearce" 'aluran Pencernaan dan Pencernaan 4akanan" nat!mi 8an
e 'istem" Aakarta@ CG5 200 hal @ 16" 0" Laak!li $ shley '#$ Hinner 4A" 'mall Intestine" In @ C b!!k 'chwart+s rinciles ! 'urgery 7 ed" Brunicardi <5 (edit!r)" ;ew !rk @ 4c Graw ill" 2006" " kil 4" Penyakit 8iertikular" 8alam @ Buku &ar Ilmu Penyakit 8alam Ailid I" 'ud!y! #$ 'etiy!hadi B$ lwi I$ dkk (edit!r)" Aakarta" Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit 8alam <>:I @ 200" al @ 3/6-" 2" Bullard 8un >4$ *!ttenberg 8" 5!l!n$ *ectum$ and anus" In @ C b!!k 'chwart+s rinciles ! 'urgery 7 ed" Brunicardi <5 (edit!r)" ;ew !rk @ 4c Graw ill" 2006" 3" aile ," 8ebas" 'mall and Large Intestine In@ Gastr!intestinal 'urgery Path!hysi!l!gy and 4anagement" ;ew !rk@ 'ringer-=erlag 2006" Pg 2/2 6" tit *" Gastr!intestinal Bleeding$ L!wer@ Imaging" Cmedicine" 200" ailable r!m @ htt@99emedicine"medscae"c!m9article96717 ccessed in @ ;!ember 6 th$ 206" 1" 8&!&!ningrat B" Inlamat!ry B!wel 8isease" 8alam @ Buku &ar Ilmu Penyakit 8alam Ailid I" 'ud!y! #$ 'etiy!hadi B$ lwi I$ dkk (edit!r)" Aakarta" Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit 8alam <>:I @ 200" al @ 376-7" /" bdullah 4" ,um!r >!l!rektal" 8alam @ Buku &ar Ilmu Penyakit 8alam Ailid I" 'ud!y! #$ 'etiy!hadi B$ lwi I$ dkk (edit!r)" Aakarta" Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit 8alam <>:I @ 200" al @ 33-7" " *asyad 'B" Penyakit =askular 4esenterika" 8alam @ Buku &ar Ilmu Penyakit 8alam Ailid I" 'ud!y! #$ 'etiy!hadi B$ lwi I$ dkk (edit!r)" Aakarta" Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit 8alam <>:I @ 200" al @ 37-0" 7" Gunawan G'$ ;ariadi *'$ Clisabeth" :I" 200"
