Definisi
Tanda dan gejala hamil
Abortus Imminent Terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan < 20 minggu, dengan hasil konsepsi masih dalam uterus dan viable, dan serviks tertutup
(Ada) amenorrhea Riwayat terlambat (Ada) tanda-tanda haid, gejala dan hamil muda tanda kehamilan muda
Gejala klinis Flek hingga Perdarahan sedang pervagina +/m
Nyeri perut bawah
Gejala lain
Pemeriksaa n fisik
Kehamilan Ektopik Kehamilan dimana pertumbuhan ovum yang telah dibuahi, berimplintasi dan tumbuh di tempat yang tidak normal, yaitu pada endometrium di luar kavum uteri
Flek hingga sedang ++
Mola Hidatidosa Suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hamper seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik
Amenorrhea Keluhan subyektif maupun obyektif pada kehamilan muda yang lebih hebat dari kehamilan normal: hiperemesis sampai tanda-tanda toksemia Tanda-tanda gerakan janin atau ballottement (-) TFU/besar rahim lebih besar dari usia kehamilan (dari HPHT) Sedang hingga massif/banyak, bisa berulang +
Ada riwayat keluar TRIAS: amenore, jaringan seperti anggur perdarahan, dan Keluar gelembung mola rasa sakit bersama dengan perdarahan Serviks tertutup Serviks tertutup Tampak anemis (jika Uterus sesuai usia Uterus sedikit perdarahan banyak) gestasi membesar dari Serviks terbuka normal Uterus lunak dan lebih Nyeri goyang besar dari usia gestasi porsio Massa adneksa Cairan bebas intraabdomen
Blighted Ovum Tidak terbentuknya janin sejak awal kehamilan meskipun kantung gestasi telah terbentuk
Gejala kehamilan (+):sore breasts, nausea and tiredness Amenorrhea Tes kehamilan (+)
Spotting, perdarahan minimal Minor
TFU Ballotement (-), tak teraba janin
Missed Abortion Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kehamilan sebelum UK 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan, dimana janin tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih keluhan kehamilan Tanda hamil sekunder mamae menghilang Uterus mengecil
Pendarahan
TFU menetap dan bahkan mengecil, tidak sesuai UK
Pemeriksaa n penunjang: USG
Pada UK 6 minggu: GS (+) UK 7 minggu: fetal pole (+) min 5 mm UK 8 minggu: DJJ (+)
Serviks teraba lunak Tanda abdomen akut: perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri Adanya kantung kehamilan diluar kavum uteri
Gambaran badai salju (snow flake pattern) atau gambaran seperti sarang lebah (honey comb)
LAPAROSKOPI Lain
Terapi
UK 8-13 minggu: GS (+) tapi fetus (-) GS lebih kecil dbanding UK Tidak ditemukan fetal pole pada GS ukuran >25 mm
Kadar hCG darah atau urin lebih tinggi dari kehamilan normal
Observasi perdarahan, bedrest, hindarkan coitus Tokolitik: isoxuprine tiap 8 jam Preparat progesterone 2-3 x 1 tab setaip 812 jam
Laparotomi dan parsial salpingektomi atau salpingestomi
Histopatologi: gelembung-gelembung yang keluar atau hasil dari evakuasi bahan dikirim ke lab PA 1. Evakuasi mola Obat hidatidosa Dilatasi dan -Bila mola keluar kuret spontan kuret atau kuret isap. Bila kanalis servikalis belum terbuka pasang laminaria 24 jam kemudian kuret minimal 1 minggu kuret ke II lihat tanda-tanda infeksi dan lain-lain. Kedua hasil bahan kerokan dikirim ke Lab. Patologi Anatomi -Histerektomi: kerjakan pada wanita yang umurnya sudah cukup (>35 tahun) dan jumlah anak cukup (anak 3-4) 2. Pengawasan lanjutan
Uterus mengecil, GS mengecil, DJJ (-) hingga UK 9 minggu berdasar CRL
Tes urin PPT (-) seminggu setelah pertumbuhan kehamilan berhenti
MRS: keluarkan jaringan nekrotik UK < 12 minggu: evakuasi dengan dilatasi dan kuretasi UK > 12 minggu: Serviks uterus masih kaku induksi dengan drip oksitosin 10 IU dalam 500 cc D5% 20 tpm, ulangi sampai total 50 IU dengan tetesan dipertahankan untuk mencegah retensi cairan tubuh janin keluar kuret ATAU: Misoprostol dengan dosis 400 μg, ulangi tiga jam kemudian,
Komplikasi Syok perdarahan Anemia Abortus insipient, inkomplit, komplit
KET: gejala akut abdomen akibat pecahnya kehamilan ektopik dan gangguan hemodinamik hipovolemik akibat pendarahan
a. gejala klinis Keluhan utama H: “history” penderita pernah mola B: “bleeding”, adanya perdarahan E: “enlargement”, pembesaran rahim S: “soft”, rahim masih tetap lunak b. Pemeriksaan lanjutan dari GM (Gali Manini): titrasi setiap minggu sampai tiga minggu berturut-turut (-) pasien dapat dipulangkan dengan pemberian kontrasepsi, oral pil atau IUD, sampai 1 tahun untuk yang belum punya anak dan 2 tahun untuk yang sudah punya anak Perdarahan: dapat spontan dengan keluarnya gelembung atau pada waktu evakuasi Perforasi: spontan atau karena tindakan Emboli sel trofoblas: pasien sesak mendadak, kematian Keganasan : korio karsinoma Tiroksikosis
dengan dosis maksimal tiga kali pemberian angka keberhasilan complete abortion mencapai 84,1%
Komplikasi dari kuretase: perforasi uterus, laserasi serviks, perdarahan, sisa bagian janin atau plasenta, dan infeksi
Keterangan:
Tanda dan gejala kehamilan menurut Manuaba (2010, p.126-128) Tanda tidak pasti hamil -Amenore (tidak haid) -Mual dan muntah -Mengidam (ingin makan khusus) -Pingsan -Anoreksia
Tanda mungkin hamil -Perut membesar -Uterus membesar -Tanda Hegar (konsistensi rahim lunak) -Tanda Chadwick (warna kebiruan atau keunguan pada vulva, vagina, dan serviks
Tanda pasti hamil -Gerakan janin dapat dilihat, dirasa, atau diraba, juga bagianbagian janin -Denyut jantung janin (+)
-Mamae menjadi tegang dan membesar -Miksi sering -Konstipasi atau obstipasi -Pigmentasi (perubahan warna kulit) -Epulis (hipertrofi papilla ginggiva) -Varises (pemekaran vena-vena)
-Tanda Piscaseck (pembesaran uterus) -Tanda Braxton-hicks (uterus mudah kontraksi jika dirangsang) -Teraba Ballottement (tanda adanya janin dalam uterus) -Reaksi kehamilan positif (tes urin hCG)
GAMBARAN USG
Abortus Imminens
Blighted ovum
Pada trimester 1
Pada trimester 2
ABORTUS IMMINENS DEFINISI Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan hasil konsepsi masih dalam uterus dan viabel, dan serviks tertutup. PENYEBAB 1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, menyebabkan kematian janin atau cacat, penyebabnya antara lain: a. Kelainan kromosom, misalnya lain trisomi, poliploidi dan kelainan kromosom seks. b. Endometrium kurang sempurna, biasanya terjadi pada ibu hamil saat usia tua, dimana kondisi abnormal uterus dan endokrin atau sindroma ovarium polikistik. c. Pengaruh eksternal, misalnya radiasi, virus, obat-obat, dan sebagainya dapat mempengaruhi baik hasil konsepsi maupun lingkungan hidupnya dalam uterus, disebut teratogen. 2. Kelainan plasenta, misalnya endarteritis terjadi dalam vili koriales dan menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu, sehingga mengganggu pertumbuhan dan kematian janin. Keadaan ini dapat terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena hipertensi menahun. 3. Penyakit ibu, baik yang akut seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria, dan lain-lain, maupun kronik seperti, anemia berat, keracunan, laparotomi, peritonitis umum, dan penyakit menahun seperti brusellosis, mononukleosis infeksiosa, toksoplasmosis. 4. Kelainan traktus genitalis, misalnya retroversio uteri, mioma uteri, atau kelainan bawaan uterus. Terutama retroversio uteri gravidi inkarserata atau mioma submukosa yang memegang peranan penting. Sebab lain keguguran dalam trimester dua ialah serviks inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan bawaan pada serviks, dilatasi serviks berlebihan, konisasi, amputasi, atau robekan serviks yang luas yang tidak dijahit. TANDA DAN GEJALA Adanya perdarahan pada awal kehamilan melalui ostium uteri eksternum, disertai nyeri perut ringan atau tidak sama sekali. Adanya gejala nyeri perut dan punggung belakang yang semakin hari bertambah buruk dengan atau tanpa kelemahan dan uterus membesar sesuai usia kehamilan.
DIAGNOSIS • Tanda dan gejala abortus imminens • Pemeriksaan dalam: serviks tertutup, perdarahan dapat terlihat dari ostium, tidak ada kelainan pada serviks, tidak terdapat nyeri goyang serviks atau adneksa • Tes kehamilan positif • Pemeriksaan USG tampak janin masih hidup. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ultrasonografi (USG) Transvaginal dan Observasi Denyut Jantung Janin Pemeriksaan USG transvaginal penting untuk menentukan apakah janin viabel atau non viabel dan membedakan antara kehamilan intrauteri, ekstrauteri, mola, atau missed abortion. Jika perdarahan berlanjut, ulangi pemeriksaan USG dalam tujuh hari kemudian untuk mengetahui viabilitas janin. Jika hasil pemeriksaan meragukan, pemeriksaan dapat diulang 1-2 minggu kemudian. USG dapat digunakan untuk mengetahui prognosis. Pada umur kehamilan tujuh minggu, fetal pole dan aktifi tas jantung janin dapat terlihat. Aktivitas jantung seharusnya tampak dengan USG saat panjang fetal pole minimal lima milimeter. Bila kantong gestasi terlihat, keguguran dapat terjadi pada 11,5% pasien. Kantong gestasi kosong dengan diameter 15mm pada usia tujuh minggu dan 21mm pada usia gestasi delapan minggu memiliki angka keguguran 90,8%. Apabila terdapat yolk sac, angka keguguran 8,5%; dengan embrio 5mm, angka keguguran adalah 7,2%; dengan embrio 6-10mm angka keguguran 3,2%; dan apabila embrio 10mm, angka keguguran hanya 0,5%. Angka keguguran setelah kehamilan 14 minggu kurang lebih 2,0%. Pemeriksaan ukuran kantong gestasi transvaginal berguna untuk menentukan viabilitas kehamilan intrauteri. Diameter kantong rata-rata lebih dari 13mm tanpa yolk sac atau diameter rata-rata lebih dari 17 mm tanpa mudigah diprediksikan nonviabilitas pada semua kasus dengan spesifisitas dan nilai prediksi positif 100%. Adanya hematoma subkorionik tidak berhubungan dengan prognosis buruk. Bradikardia janin dan perbedaan antara usia kehamilan berdasarkan HPHT dengan hasil pemeriksaan USG menunjukkan prognosis buruk. Data prospektif menyebutkan, bahwa jika terdapat satu diantara tiga faktor risiko (bradikardia janin, perbedaan antara kantung kehamilan dengan panjang crown to rump, dan perbedaan antara usia kehamilan berdasarkan HPHT dan pemeriksaan USG lebih dari satu minggu) meningkatkan presentase kejadian keguguran dari 6% menjadi 84%. Penelitian prospektif pada umumnya menunjukkan presentase kejadian keguguran 3,4-5,5% jika perdarahan terjadi setelah jantung janin mulai beraktivitas, dan identifi kasi aktivitas
jantung janin dengan USG di pelayanan kesehatan primer memberikan presentase berlanjutnya kehamilan hingga lebih dari 20 minggu sebesar 97%. BIOKIMIA SERUM IBU Kadar human chorionic gonadotropin (hCG) kuantitatif serial Evaluasi harus mencakup pemeriksaan hCG serial kecuali pasien mengalami kehamilan intauterin yang terdokumentasi dengan USG, untuk mengeliminasi kemungkinan kehamilan ektopik. Kadar hCG kuantitatif serial diulang setelah 48 jam digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, mola, abortus imminens, dan missed abortion. Kadar hCG serum wanita hamil yang mengalami keguguran diawali dengan gejala abortus imminens pada trimester pertama, lebih rendah dibandingkan wanita hamil dengan gejala abortus imminens yang kehamilannya berlanjut atau dengan wanita hamil tanpa gejala abortus imminens. Sebuah penelitian prospektif menunjukkan bahwa nilai batas β hCG bebas 20 ng/ml dapat digunakan untuk membedakan antara normal (kontrol dan abortus imminens namun kehamilan berlanjut) dan abnormal (abortus imminens yang mengalami keguguran dan kehamilan tuba), dengan sensitifitas angka prediksi positif 88,3% dan 82,6%. Rasio bioaktif serum imunoreaktif hCG, pada wanita yang mengalami abortus imminens namun kehamilannya berlanjut, lebih tinggi dibandingkan pada wanita yang akhirnya mengalami keguguran. Namun penelitian hanya melibatkan 24 wanita dengan abortus imminens dan tidak memberikan data tentang aktivitas jantung janin. Pemeriksaan kadar progesteron Kadar hormon progesteron relatif stabil pada trimester pertama, sehingga pemeriksaan tunggal dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan viabel; kadar kurang dari 5 ng/mL menunjukkan prognosis kegagalan kehamilan dengan sensitivitas 60%, sedangkan nilai 20 ng/mL menunjukkan kehamilan yang viabel dengan sensitivitas 100%. PENCEGAHAN 1. Vitamin, diduga mengonsumsi vitamin sebelum atau selama awal kehamilan dapat mengurangi risiko keguguran, namun dari 28 percobaan yang dilakukan ternyata hal tersebut tidak terbukti. 2. Antenatal care (ANC), disebut juga prenatal care, merupakan intervensi lengkap pada wanita hamil yang bertujuan untuk mencegah atau mengidentifi kasi dan mengobati kondisi yang mengancam kesehatan fetus/bayi baru lahir dan/atau ibu, dan membantu wanita dalam menghadapi kehamilan dan kelahiran sebagai pengalaman yang menyenangkan. Penelitian observasional menunjukkan bahwa ANC mencegah masalah
kesehatan pada ibu dan bayi. Pada suatu penelitian menunjukkan, kurangnya kunjungan rutin ibu hamil dengan risiko rendah tidak meningkatkan risiko komplikasi kehamilan namun hanya menurunkan kepuasan pasien. Perdarahan pada kehamilan disebabkan oleh banyak faktor yang dapat didentifi kasi dari riwayat kehamilan terdahulu melalui konseling dan anamnesis. Pada penelitian Herbst, dkk (2003), ibu hamil yang tidak melakukan ANC memiliki risiko dua kali lipat untuk mengalami risiko kelahiran prematur. PENATALAKSANAAN AKTIF 1. Tirah baring. Hampir 96% dokter umum meresepkan, meskipun tidak ada bukti pasti tentang efektivitasnya, namun membantu wanita merasa lebih aman, sehingga memberikan pengaruh emosional. 2. Abstinensia, diduga koitus dapat menstimulasi sekresi oksitoksin dan dapat mempercepat pematangan serviks oleh prostaglandin E dalam semen dan meningkatkan kolonisasi mikroorganisme di vagina. 3. Progesteron. Meskipun tidak ada bukti manfaat yang kuat, progestogen dapat menurunkan kontraksi uterus lebih cepat daripada tirah baring, selain itu penggunaannya tidak memicu timbulnya hipertensi kehamilan atau perdarahan antepartum yang merupakan efek yang dapat membahayakan ibu. Selain itu, penggunaan progestogen dan hCG tidak menimbulkan kelainan kongenital. 4. Antibiotik diberikan hanya jika ada tandatanda infeksi. 5. Relaksan otot uterus - tidak ada cukup bukti efektivitas dan keamanan penggunaannya. 6.
Profilaksis Rh - konsensus menyarankan pemberian imunoglobulin anti-D pada kasus-kasus dengan perdarahan setelah 12 minggu kehamilan atau kasus dengan perdarahan gejala berat mendekati 12 minggu.
PROGNOSIS Abortus imminens merupakan salah satu faktor risiko keguguran, kelahiran prematur, BBLR, perdarahan antepartum, KPD dan kematian perinatal. Namun, tidak ditemukan kenaikan risiko bayi lahir cacat. Macam dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kehamilan. Prognosis menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama, nyeri perut yang disertai pendataran serta pembukaan serviks.
KEHAMILAN EKTOPIK Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. Bila kehamilan tersebut mengalami proses pengakhiran (abortus) maka disebut dengan kehamilan ektopik terganggu (KET). Penelitian Cunningham tahun 2001: berdasarkan data dari Badan Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 2003 terdapat satu dari 250 (0,04%) kelahiran di dunia menderita kehamilan ektopik, dengan jenis kehamilan ektopik adalah kehamilan tuba fallopi, yang sebagian besar (80%) dialami oleh wanita pada usia 35 tahun keatas serta dilaporkan bahwa 60 % dialami oleh wanita dengan paritas pertama dan kedua. Insiden kehamilan ektopik meningkat pada semua wanita terutama pada mereka yang berumur 20 sampai 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%), meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat terjadi di ovarium (indung telur), rongga abdomen (perut),atau serviks (leher rahim). Gejala yang terjadi pada kehamilan ektopik meliputi rasa nyeri di perut samping kiri atau kanan bawah, perdarahan dari vagina, nausea, nyeri bahu dan pusing. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendeteksi dini kehamilan ektopik dengan pemeriksaan ultrasonografi dan pemeriksaan HCG. Kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 100 kehamilan. Kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik dengan adanya kerusakan tuba falopi karena penyakit radang panggul (PID) atau karena infeksi lain, seperti usus buntu yang pecah atau bedah perut. Penggunaan kontrasepsi IUD dan pil progesteron dapat meningkatkan terjadinya kehamilan ektopik. Kontrasepsi IUD bisa menyebabkan peradangan di dalam rahim sedangkan pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. Penyebab kehamilan ektopik dapat diketahui dan dapat juga tidak, atau bahkan belum diketahui. Sebagian besar kehamilan ektopik terjadi pada tuba sehingga setiap gangguan pada tuba yang disebabkan infeksi akan menimbulkan gangguan dalam perjalanan hasil konsepsi menuju rahim. Beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik, meliputi faktor uterus, tuba dan ovum. Ada juga faktor-faktor yang dapat digeneralisasi sebagai faktor mekanis dan faktor fungsional.
Terjadinya implantasi di dalam lumen tuba dapat terjadi beberapa kemungkinan: a. Hasil konsepsi mati dini. Tempatnya tidak mungkin memberikan kesempatan tumbuh kembang hasil, konsepsi mati secara dini, karena kecilnya kemungkinan diresorbsi. b. Terjadi abortus. Kesempatan berkembang yang sangat kecil menyebabkan hasil konsepsi mati dan lepas dalam lumen. Lepasnya hasil konsepsi menimbulkan perdarahan dalam lumen tuba atau keluar lumen serta membentuk timbunan darah kedalam ruang abdomen. Tuba tampak berwarna biru saat dilakukan operasi c. Tuba fallopi pecah. Karena tidak dapat berkembang dengan baik maka tuba dapat pecah. Jonjot villi menembus tuba, sehingga terjadi ruptura yang menimbulkan timbunan darah kedalam ruangan abdomen. Rupture tuba menyebabkan hasil konsepsi terlempar keluar dan kemungkinan untuk melakukan implantasi menjadi kehamilan abdominal sekunder. GEJALA KLINIK Manifestasi klinis kehamilan ektopik bervariasi dari bentuk abortus tuba atau terjadi ruptura tuba. Sering juga dijumpai rasa nyeri dan gejala hamil muda. Pada pemeriksaan dalam terdapat pembesaran uterus yang tidak sesuai dengan usia tua kehamilan dan belum dapat diraba kehamilan pada tuba. Karena tuba dalam keadaan lembek. Trias gejala klinik kehamilan ektopik; Amenorea Lamanya amenorea bervariasi dari beberapa hari sampai beberapa bulan. Dengan amenorea dapat dijumpai tanda-tanda hamil muda, yaitu morning sickness, mual-muntah, terjadi perasaan ngidam. Nyeri abdomen Nyeri abdomen disebabkan kehamilan tuba yang pecah. Rasa nyeri dapat menjalar keseluruh abdomen tergantung dari perdarahan didalamnya. Bila rangsangan darah dalam abdomen mencapai diafragma, dapat terjadi nyeri di daerah bahu. Bila darahnya membentuk hematokel yaitu timbunan di daerah kavum douglasi akan terjadi rasa nyeri di bagian bawah dan saat buang air besar. Perdarahan Terjadinya abortus atau rupture kehamilan tuba terdapat perdarahan kedalam kavum abdomen dalam jumlah yang bervariasi. Darah yang tertimbun dalam kavum abdomen tidak berfungsi sehingga terjadi gangguan dalam sirkulasi umum yang menyebabkan nadi meningkat, tekanan darah menurun sampai jatuh dalam keadaan syok.
DIAGNOSIS -Terdapat trias kehamilan ektopik -Terdapat kenaikan beta HCG 200 mIU/lier -Penderita tampak anemis dan sakit -Tensi turun/normal dan meningkat -Dapat terjadi syok, akral dingin -Perut kembung -Terdapat cairan bebas-darah -Nyeri saat perabaan -Cavum douglasi menonjol dan nyeri -Serviks nyeri goyang -Teraba nyeri pada tuba dengan hamil ektopik dan teraba tumor TERAPI Karena kehamilan ektopik dapat mengancam nyawa, maka deteksi dini dan pengakhiran kehamilan adalah tatalaksana yang disarankan yaitu dengan obat-obatan atau operasi.
MOLA HIDATIDOSA DEFINISI Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana seluruh villi korialisnya mengalami perubahan hidrofobik. EPIDEMIOLOGI Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, Amerika latin dibandingkan dengan negara – negara barat. Di negara – negara barat dilaporkan 1:200 atau 2000 kehamilan, di negara – negara berkembang 1:100 atau 600 kehamilan. Soejoenoes dkk (1967) melaporkan 1:85 kehamilan, Rs Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta 1:31 Persalinan dan 1:49 kehamilan; Luat Asiregar (Medan) tahun 1982: 11 – 16 per 1000 kehamilan; Soetomo (Surabaya) : 1:80 Persalinan; Djamhoer Martaadisoebrata (Bandung): 9-21 per 1000 kehamilan. Biasanya dijumpai lebih sering pada umur reproduksi (15-45 tahun) dan pada multipara. Jadi dengan meningkatkan paritas kemungkinan menderita mola lebih besar. PATOLOGI Sebagian dari villi berubah menjadi gelembung – gelembung berisi cairan jernih merupakan kista – kista kecil seperti anggur dan dapat mengisi seluruh cavum uteri. Secara histopatologic kadang – kadang ditemukan jaringan mola pada plasenta dengan bayi normal. Bisa juga terjadi kehamilan ganda mola adalah : satu jenis tumbuh dan yang satu lagi menjadi mola hidatidosa. Gelembung mola besarnya bervariasi, mulai dari yang kecil sampai yang berdiameter lebih dari 1 cm. Mola hidatidosa terbagi menjadi: 1. Mola Hidatidosa Sempurna Villi korionik berubah menjadi suatu massa vesikel – vesikel jernih. Ukuran vesikel bervariasi dari yang sulit dilihat, berdiameter sampai beberapa sentimeter dan sering berkelompok – kelompok menggantung pada tangkai kecil. Temuan Histologik ditandai oleh: - Degenerasi hidrofobik dan pembengkakan Stroma Vilus - Tidak adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak - Proliferasi epitel tropoblas dengan derajat bervariasi - Tidak adanya janin dan amnion.
2. Mola Hidatidosa Parsial Apabila perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang berkembang, dan mungkin tampak sebagai jaringan janin. Terjadi perkembangan hidatidosa yang berlangsung lambat pada sebagian villi yang biasanya avaskular, sementara villi – villi berpembuluh lainnya dengan sirkulasi janin plasenta yang masih berfungsi tidak terkena. ETIOLOGI Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui, faktor – faktor yang dapat menyebabkan antara lain: 1. Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan. 2. Imunoselektif dari Tropoblast 3. Keadaan sosioekonomi yang rendah 4. Paritas tinggi 5. Kekurangan protein 6. Infeksi virus dan factor kromosom yang belum jelas. GEJALA KLINIS a. Amenorrhoe dan tanda – tanda kehamilan b. Perdarahan pervaginam dari bercak sampai perdarahan berat. Merupakan gejala utama dari mola hidatidosa, sifat perdarahan bisa intermiten selama berapa minggu sampai beberapa bulan sehingga dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. c. Uterus sering membesar lebih cepat dari biasanya tidak sesuai dengan usia kehamilan. d. Tidak dirasakan tanda – tanda adanya gerakan janin maupun ballotement e. Hiperemesis. Pasien dapat mengalami mual dan muntah cuku berat. f. Preklampsi dan eklampsi sebelum minggu ke – 24 g. Keluar jaringan mola seperti buah anggur, yang merupakan diagnosa pasti h. Tirotoksikosis DIAGNOSIS 1. Klinis a. Berdasarkan anamnesis
b. Pemeriksaan fisik Inspeksi : muka dan kadang-kadang badan kelihatan kekuningan yang disebut muka mola (mola face) Palpasi :
- Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek - Tidak teraba bagian-bagian janin dan ballotement dan gerakan janin.
Auskultasi : tidak terdengar bunyi denyut jantung janin Pemeriksaan dalam : - Memastikan besarnya uterus - Uterus terasa lembek - Terdapat perdarahan dalam kanalis servikalis 2. Laboratorium Pengukuran kadar Hormon Karionik Ganadotropin (HCG) yang tinggi maka uji biologik dan imunologik (Galli Mainini dan Plano test) akan positif setelah titrasi (pengeceran) : Galli Mainini 1/300 (+) maka suspek molahidatidosa 3. Radiologik - Plain foto abdomen-pelvis : tidak ditemukan tulang janin - USG : ditemukan gambaran snow strom atau gambaran seperti badai salju. 4. Uji Sonde (cara Acosta-sison) Tidak rutin dikerjakan. Biasanya dilakukan sebagai tindakan awal curretage. 5. Histopatologik Dari gelembung-gelembung yang keluar, dikirim ke Lab. Patologi Anatomi PENATALAKSANAAN 1. Evakuasi a. Perbaiki keadaan umum. b. - Bila mola sudah keluar spontan dilakukan kuret atau kuret isap - Bila Kanalis servikalis belum terbuka dipasang laminaria dan 12 jam kemudian dilakukan kuret. c. Memberikan obat-obatan Antibiotik, uterotonika dan perbaiki keadaan umum penderita. d. 7-10 hari setelah kerokan pertama, dilakukan kerokan ke dua untuk membersihkan sisa-sisa jaringan.
e. Histeriktomi total dilakukan pada mola resiko tinggi usia lebih dari 30 tahun, Paritas 4 atau lebih, dan uterus yang sangat besar yaitu setinggi pusat atau lebih. 2. Pengawasan Lanjutan - Ibu dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai kontrasepsi oral pil. - Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun : Setiap minggu pada Triwulan pertama Setiap 2 minggu pada Triwulan kedua Setiap bulan pada 6 bulan berikutnya Setiap 2 bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap 3 bulan. - Setiap pemeriksaan ulang perlu diperhatikan : a. Gejala Klinis : Keadaan umum, perdarahan b. Pemeriksaan dalam : - Keadaan Serviks - Uterus bertambah kecil atau tidak c. Laboratorium Reaksi biologis dan imunologis : - 1x seminggu sampai hasil negatif - 1x2 minggu selama Triwulan selanjutnya - 1x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya - 1x3 bulan selama tahun berikutnya - Kalau hasil reaksi titer masih (+) maka harus dicurigai adanya keganasan 3. Sitostatika Profilaksis Metoreksat 3x 5mg selama 5 hari KOMPLIKASI - Perdarahan yang hebat sampai syok - Perdarahan berulang-ulang yang dapat menyebabkan anemia - Infeksi sekunder - Perforasi karena tindakan atau keganasan
BLIGHTED OVUM dan MISSED ABORTION DEFINISI Blighted ovum atau kehamilan anembrionik adalah kehamilan patologik/kegagalan kehamilan dini dimana mudigah tidak terbentuk sejak awal. Disamping mudigah, kantong kuning telur juga tidak terbentuk. Blighted ovum harus dibedakan dari kehamilan normal, dimana mudigah masih terlalu kecil untuk dapat dideteksi dengan alat USG (biasanya kehamilan 5 minggu). Missed abortion atau retensi janin mati adalah kematian janin sebelum berusia 20 minggu dimana janin tersebut tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih. Disebutkan juga bahwa dikatakan sebagai missed abortion jika diagnosis abortus inkompletus dan abortus insipiens telah disingkirkan. ETIOLOGI Wanita dengan Blighted ovum dan Missed abortion sebagian besar secara klinis datang sebagai suatu abortus imminens. Sehingga penyebabnya sama halnya dengan penyebab abortus. PATOLOGI Ada kalanya kantong amnion kosong atau tampak didalamnya benda kecil tanpa bentuk yang jelas (blighted ovum); mungkin pula janin telah mati lama (missed abortion). Apabila mudigah yang mati tidak dikelurkan dalam waktu singkat, maka ia dapat diliputi oleh lapisan bekuan darah. Isi uterus dinamakan mola kruenta. Bentuk ini menjadi mola kamosa apabila pigmen darah telah diserap dan dalam sisanya terjadi organisasi, sehingga semuanya tampak seperti daging. Bentuk lain adalah mola tuberosa; dalam hal ini amnion tampak berbenjol-benjol karena terjadi hematoma antara amnion dan korion. Pada janin yang telah mati dan tidak dikeluarkan dapat tejadi proses mumifikasi: janin mengering dan karena cairan amnion menjadi kurang akibat diserap, ia menjadi agak gepeng (fetus kompressus). Dalam tingkat lebih lanjut ia menjadi tipis seperti kertas perkamen (fetus papiraseus). Kemungkinan lain pada janin mati yang tidak segera dikeluarkan ialah terjadinya maserasi: kulit terkelupas, tengkorak menjadi lembek, perut membesar karena terisi cairan, dan seluruh janin berwama kemerah-merahan.
Pada blighted ovum, ovum yang telah dibuahi berkembang menjadi blastokis dan berimplantasi pada uterus secara
normal.
Trofoblas
selanjutnya
berkembang
dalam
beberapa
minggu,
tetapi
fetal
pole gagal untuk tumbuh Regresi dari trofoblas yang biasanya terjadi pada minggu ke 8-9 menghentikan pertumbuhan uterus, menyebabkan menurunnya kadar hCG, progesteron dan estradiol, dan pasien merasa tidak hamil. DIAGNOSIS Diagnosis blighted ovum secara ultrasonografi reatif mudah dan akurat, gestasional sac atau kantong gestasi biasanya lebih kecil dibandingkan usia kehamilan. Pada kasus yang jarang kantong gestasi berukuran normal atau lebih besar namun fetal pole dan tanda kehidupan tidak didapatkan. Bentuk dinding gestasional sac tidak spesifik, bisa bulat, angular atau pipih. Atau tidak ditemukannya fetal pole pada kantong gestasi yang berukuran lebih dari 25 mm. ketebalan trofoblas ireguler dan sebagian perkembangannya sedikit atau tidak ada. Missed abortion biasanya didahului oleh tanda-tanda abortus imminens yang kemudian menghilang secara spontan atau setelah pengobatan. Pada awalnya kehamilan tampak normal dengan amenorea, mual dan muntah, perubahan pada mammae, dan pembesaran uterus. Setelah janin mati dengan atau tanpa perdarahan pervaginam, gejala subyektif kehamilan menghillang, mammae agak mengendor, uterus tidak lagi membesar bahkan mengecil, tes kehamilan menjadi negatif. Bila Missed abortion terjadi dalam waktu lama, ukuran uterus aan lebih kecil lagi akibat absorbs cairan dari dalam kantong kehamilan dan maserasi janin. Dengan USG dapat ditentukan apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan.Penemuan USG: Gestational sac diameter ≥20 mm with no fetal pole/yolk sac or < 20 mm with no change 7 days apart or fetal pole > 6 mm with no fetal heart activity or < 6 mm with no change 7 days apart. TATALAKSANA Pada beberapa kasus, Missed abortion dapat diekspulsi secara spontan, dan akan berlangsung sebagaimana proses abortus spontan lainnya. Jika retensi janin mati mencapai trimester kedua, plasenta dapat melekat erat pada dinding uterus sehingga jarang terjadi ekspulsi sponttan, dan juga dapat terjadi gangguan pembekuan darah. Pengeluaran hasil konsepsi:
1. Secara operatif Lakukan dilatasi serviks dilanjutkan dengan evakuasi hasil konsepsi dengan kue tajam, aspirasi vakum atau keduanya. Pada uterus dengan besar <12 minggu lakukan dilatasi serviks dengan laminaria selama kira-kira 12 jam dalam kanalis servikalis, lalu diperlebar dengan dilatators Hegar sampai cunam ovum atau jari dapat masuk dalam kavum uteri. Komplikasi: perforasi uterus, laserasi serviks, perdarahan, sisa bagian janin atau plasenta, dan infeksi.
2. Secara medisinalis Obat yang dipakai sebagai abortifum adalah penghambat sintesis progesterone, menginduksi kontraksi miometrium, antagonis aksi progesterone atau penghambat perkembangan trofoblas metotreksat, epostan, prostaglandin, mifepriston, misoprostol (dosis 200 ug 4x1 tab).
DAFTAR PUSTAKA
Logor, SCD, dkk, 2013, TINJAUAN KASUS KEHAMILAN EKTOPIK DI BLU RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO PERIODE 1 JANUARI 2010 – 31 DESEMBER 2011, Jurnal e-Biomedik (eBM) (1): 1, hlm. 4044. Manuaba, IBG, dkk, 2010, Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB, Jakarta:EGC. Naylor, CS., 2010, Obstetri-Ginekologi, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Prawirohardjo, S, 2011, Ilmu Kebidanan, Jakarta, PT. Bina Pustaka Sarwno Prawirohardjo. Prawirohardjo, S, 2011, Ilmu Kandungan, Jakarta, PT. Bina Pustaka Sarwno Prawirohardjo. Sucipto, NI, 2013, Abortus Imminens: Upaya Pencegahan, Pemeriksaan, dan Penatalaksanaan, CDK Journal (40):7, hal 492-495.
