LAPORAN KASUS MISSED ABORTION Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik Stase Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Tugurejo Semarang
Pembimbing : dr. Diana H, SpOG
Di susun Oleh : EKO BUDHIARTI H2A010014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2015 1
BAB I PENDAHULUAN Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Sampai saat ini janin yang terkecil, yang dilaporkan dapat hidup diluar kandungan, mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir. Akan tetapi, karena jarangnya janin yang dilahirkan dengan berat badan dibawah 500 gram dapat hidup terus, maka abortus ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kurang dari 20 minggu. Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan. Abortus buatan ialah pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu akibat tindakan. Abortus terapeutik ialah abortus buatan yang dilakukan atas indikasi medik. Diperkirakan frekuensi abortus spontan berkisar 10-15%. Missed abortion merupakan salah satu bagian dari abortus spontan. Missed abortion yaitu keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke-20, tetapi tertanam di dalam rahim selama beberapa minggu (8 minggu atau lebih) setelah janin mati (tidak dikeluarkan). Penyebab dari missed abortion belum diketahui secara pasti namun diduga salah satunya karena ada pengaruh dari hormone progesteron. Progesteron merupakan suatu hormon yang diproduksi di dalam ovarium, disekresikan oleh korpus luteum. Hormon ini adalah hormon utama selama kehamilan yang digunakan untuk implantasi. Kekurangan progesterone dapat sangat berpengaruh pada seseorang, antara lain terganggunya siklus menstruasi, tidak terjadinya ovulasi; meningkatnya stress dan rasa tidak nyaman selama kehamilan, terutama pada trimester I; keringnya mukosa vagina; meningkatkan risiko keguguran. Peyebab dari kekurangan progesterone sendiri antara lain adalah stress, diet, kontrasepsi, dan lingkungan. Untuk memantau kemajuan kehamilan dan memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin diperlukan pemeriksaan kehamilan (Antenatal care [ANC]) yang rutin dilakukan. Jadwal kunjungan ANC sebaiknya dilakukan 4 kali selama kehamilan yaitu satu kali pada trimester pertama (sebelum 14 minggu), satu kali pada trimester ke dua (antara minggu 14-28), dan dua kali pada trimester 2
ke tiga (antara minggu 28-36 minggu dan sesudah minggu ke 36). Pelayanan standar pada ANC adalah “7T”, a) (Timbang) berat badan, b) Ukur (Tekanan) darah, c) Ukur (Tinggi) fundus uteri, d) Pemberian imunisasi (Tetanus Toxoid), e) Pemberian Tablet zat besi, minimum 90 tablet selama kehamilan, f) Tes terhadap penyakit menular sexual, g) Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan.
3
BAB II KASUS
I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat
: Ny. MR : 40 tahun : Perempuan : Islam : wiraswasta : SMA : Jalan Ringintelu RT 04 RW 01 Kel. Kalipancur
Tanggal masuk No. CM Biaya pengobatan
Kec. Ngaliyan, Semarang : Selasa, 6 januari 2015 (pukul 10.30 wib) : 163956 : BPJS non PBI
Nama Suami
: Tn. H
Umur
: 45 th
Alamat
: Jalan Ringintelu RT 04 RW 01 Kel. Kalipancur
Agama
Kec. Ngaliyan, Semarang : Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan Terakhir
: SMA
II. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 januari 2015
pukul 10.30 WIB. Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir . ± dua bulan yang lalu pasien mengalami flek-flek dan mulai keluar darah banyak pada hari jumat setelah pasien minum jamu pelancar menstruasi. Pasien telat haid dari bulan juli 2014. Pasien sebelumnya tidak mengetahui Kalau 4
hamil, perut pasien tidak terasa membesar dan tidak ada keluhan. Nyeri perut (-). pasien baru mengetahui hamil setelah periksa di poli kandungan
RSUD tugurejo dan didapatkan janin dalam kandungan sudah tidak ada. Riwayat jatuh disangkal. Riwayat aktifitas berat disangkal. Riwayat haid : Menarche pada usia 12 tahun Lama haid : 7 hari Nyeri Haid : tidak ada. HPHT : lupa HPL
:-
Riwayat nikah : Pasien menikah 1 kali dengan suami yang sekarang ± selama 12 tahun Riwayat obstetri : G4P3A0 1. 2004, Laki-laki, berat badan lahir 3100 gram, lahir spontan, ditolong oleh bidan, cukup bulan, usia anak sekarang 11 tahun, sehat. 2. 2010, Perempuan, berat badan lahir 2700 gram, lahir spontan, ditolong oleh dr.Sp.OG, letak sungsang,cukup bulan, usia anak sekarang 5 tahun, sehat. 3. 2012, Laki-laki, berat badan lahir 2900 gram, lahir spontan, ditolong
oleh bidan, usia anak sekarang 3 tahun, sehat. Riwayat ANC : Riwayat KB : Pasien tidak menggunakan KB. Riwayat penyakit dahulu : -
Riwayat penyakit asma
: disangkal.
-
Riwayat penyakit hipertensi
: disangkal
-
Riwayat penyakit diabetes mellitus
: disangkal
-
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
-
Riwayat alergi
: disangkal
-
Riwayat operasi diabdomen
: disangkal
-
Riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu
:
seringkali minum jamu setiap akan datang bulan)
Riwayat Penyakit Keluarga 5
diakui
(pasien
-
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
-
Riwayat diabetes mellitus
: diakui (ayah pasien)
-
Riwayat hipertensi
: disangkal
-
Riwayat Asma
: disangkal
-
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi -
Pasien dan suami bekerja sebagai wiraswasta. Ibu tinggal bersama suami dan 3 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI.
III.
Kesan ekonomi : cukup
Riwayat Pribadi -
Merokok
: disangkal
-
Minum Alkohol : disangkal
-
Minum jamu
: disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik, composmentis
Vital sign
:
-
TD
: 100/70 mmHg
-
Nadi
: 60x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
-
RR
: 20 x/ menit
-
Suhu
: 36 0C
-
BB
: 50 kg
-
TB
: 155 cm
-
BMI
: 20,81 kg/m2
-
Kesan
: status gizi baik (normoweight)
Status internus : -
Kepala : bentuk mesocephal
6
-
Mata : konjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil bulat isokor (3 mm / 3 mm).
-
Telinga : normotia, discharge (-/-), massa (-/-)
-
Hidung : simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), septum di tengah, concha hiperemis (-/-).
-
Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), karies gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1).
-
Leher : pembesaran kelenjar thyroid (-), kelenjar getah bening membesar (-)
-
Thoraks : Cor : Inspeksi Palpasi
: ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis
sinistra, nyeri tekan (-) Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : normal, tidak ada suara tambahan Pulmo : Inspeksi : statis, dinamis, retraksi (-) Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor seluruh lapang paru Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-
Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
: datar, striae gravidarum (-) : Bising usus (+) normal : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) : TFU sulit diraba, Hepar/ Lien tak teraba, nyeri tekan
(-) -
Ekstremitas Edema Akral dingin Refleks fisiologis Refleks patologis
Superior -/-/+N/+N -/-
Status Gynekologi -
VT
: fluksus (-), fluor (-)
7
Inferior -/-/+N/+N -/-
IV.
-
V/U/V
: tidak ditemukan kelainan
-
Portio
: sebesar jempol kaki, posterior, lunak
-
OUE
: tertutup
-
Cavum douglas
: tidak ditemukan kelainan
-
Parametrium adnexa
: tidak ditemukan kelainan
PEMERIKSAAN PENUNJANG : USG: -
Tampak uterus ukuran 10,52 x 7,22 x 9,28 cm, kontur dan tekstur dalam
-
batas normal. Tampak janin I intrauterine FM (-), FHM (-), FHR (-), CRL ≈ 11 W 1 d
V. DIAGNOSIS G4P3A0, 40 tahun Hamil 11 minggu Missed Abortion VI.
PENATALAKSANAAN a. Sikap : - Pertahankan dan tingkatkan KU - Diet biasa - Rencana Program kuretase tanggal 8 januari 2015 - Ijin tindakan (informed consent) 8
VII.
Konsul anestesi Pengawasan KU, TV b. Pengobatan pasca kuretase Infus RL 20 tpm Amoxicillin 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg Vit Bc/C/Sf tablet 1x1 Diet biasa Pengawasan KU, TV, BAK, BAB
PERJALANAN PENYAKIT Tanggal /
Perjalanan penyakit
jam Selasa
Keluhan :
06-01-2015
Pasien datang ke poli kandungan
10.30
RSUD tugurejo dengan keluhan
Pengobatan -
Infus RL 20 tpm misoprostol tablet
-
2x1 Di anjurkan ibu
-
untuk istirahat Diet biasa Rencana kuretase
-
tanggal 08-01-2015 Pengawasan KU,
keluar darah dari jalan lahir. KU : baik, composmentis TV : TD : 100/70 mmHg Nadi : 60 x/mnt Frek. napas : 20 x/mnt Suhu : 360C Mata : conj. palpebra anemis -/Thorax : cor/pulmo dbn Abdomen : datar, nyeri tekan (-), nyeri perut (-), TFU tidak teraba. Ekstremitas superior, inferior : edema (-/-) Fluxus : (-) Fluor : (-) V/u/v : tak ada kelainan Portio : Ukuran jempol kaki Cut : ukuran telur bebek AP : tak ada kelainan CD : tak ada kelainan BAK : (+) BAB : (+)
Diagnosis : G4P3A0, 40 tahun. 9
TV, fluxus, fluor, BAK, BAB
Hamil 11 minggu Missed Abortion Rabu
Keluhan : keluar darah dari jalan
07-01-2015
lahir berkurang KU : baik, composmentis TV : TD : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt Frek. napas : 20 x/mnt Suhu : 370C Mata : conj. palpebra anemis -/Thorax : cor/pulmo dbn Abdomen : datar, nyeri tekan (-),
06.00
Terapi lanjut
nyeri perut (-) Ekstremitas superior, inferior : edema (-/-) Fluxus : (-) Fluor : (-) V/u/v : tak ada kelainan Portio : ukuran jempol kaki Cut : ukuran telur bebek AP : tak ada kelainan CD : tak ada kelainan BAK : (+) BAB : (+) Diagnosis : G4P3A0, 40 tahun. Hamil 11 minggu. Missed Abortion Kamis 11-02-2012 12.00
Keluhan : tidak ada keluhan KU : baik, composmentis TV : TD : 100/70 mmHg Nadi : 70 x/mnt Frek. napas : 24 x/mnt Suhu : 370C Mata : conj. palpebra anemis -/Thorax : cor/pulmo dbn Abdomen : datar, nyeri tekan (-), nyeri perut (-) 10
-
Infuse RL 20 tpm
-
(habisaff) Amoxicillin
-
3x500mg Asam mefenamat
-
3x500mg Vitamin BC/C/SF
-
2x1 pengawasan KU, TV,
Ekstremitas superior, inferior :
BAK, BAB.
edema (-/-) Fluxus : (-) Fluor : (-) V/u/v : tak ada kelainan Portio : ukuran jempol kaki Cut : ukuran telur bebek AP : tak ada kelainan CD : tak ada kelainan BAK : (+) BAB : (+) Diagnosis : P3A1, 40 tahun Pasca curetase a/i missed abortion VIII. LAPORAN OPERASI Diagnosis Pre operatif Diagnosis Post operatif
: G4P3A0, 40 tahun. Hamil 11 minggu Missed Abortion : P3A1, 40 tahun Pasca curetase Missed Abortion
Jaringan yang diexisi / insisi : sisa abortus Nama/Macam operasi
: Kuretase
Tanggal Operasi
: 8 januari 2015 (15.30 wib)
Lama Operasi
: ± 10 menit
Langkah-langkah operasi
:
1. Penderita tidur dengan posisi lithotomi di meja gynekologi dalam GA (General Anestesi) 2. Asepsis dan antisepsis daerah tindakan dan sekitarnya 3. Pasang duk steril kecuali pada daerah tindakan 4. Kosongkan vesika urinaria 5. Pasang spekulum sims posterior lalu speculum sims anterior 6. Asepsis antisepsis portio dan sekitarnya 7. Jepit portio dengan tenakulum pada arah jam 12 8. Lepas spekulum sims anterior 9. Dilakukan sondase ± 8 cm AF 10. Dilakukan kuretase dengan sendok kuretase terbesar secara sistematis searah jarum jam sampai dengan bersih 11. Keluar jaringan ± 10 cc 12. Lepas tenakulum lalu speculum sims posterior 11
13. Perdarahan (-) 14. Hitung alat lengkap 15. Tindakan selesai
BAB III TINJAUAN PUSTAKA A. ABORTUS 1. DEFINISI Pengguguran kandungan atau aborsi atau abortus menurut: a. Medis : abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin mampu bertahan hidup pada usia kehamilan sebelum 20 minggu didasarkan pada tanggal hari pertama haid normal terakhir atau berat janin kurang dari 500 gram ( Obstetri Williams, 2006). b. Kamus Besar Bahasa Indonesia : terjadi keguguran janin, melakukan abortus (dengan sengaja karena tidak menginginkan bakal bayi yang dikandung itu). c. Keguguran adalah pegeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan (Rustam Muchtar, 1998). d. Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sampai saat ini janin yang terkecil, yang dilaporkan dapat hidup di luar kandungan, mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir. Akan tetapi, karena jarangnya janin yang dilahirkan dengan berat badan di bawah 500 gram dapat hidup terus, maka abortus ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kurang dari 20 minggu (Sarwono, 2005). 2. ETIOLOGI 12
Penyebab abortus dapat dibagi menjadi 3 faktor yaitu: a. Faktor janin Faktor janin penyebab keguguran adalah kelainan genetik, dan ini terjadi pada 50%-60% kasus keguguran. b. Faktor ibu: 1. Kelainan endokrin (hormonal) misalnya kekurangan tiroid, kencing manis. 2. Faktor kekebalan (imunologi), misalnya pada penyakit lupus, Anti phospholipid syndrome. 3. Infeksi, diduga akibat beberapa virus seperti cacar air, campak jerman, toksoplasma , herpes, klamidia. 4. Kelemahan otot leher rahim 5. Kelainan bentuk rahim. c. Faktor Ayah: kelainan kromosom dan infeksi sperma diduga dapat menyebabkan abortus. Selain 3 faktor di atas, faktor penyebab lain dari kehamilan abortus adalah: a. Faktor genetic. Sekitar 5 % abortus terjadi karena faktor genetik. Paling sering ditemukannya kromosom trisomi dengan trisomi 16. b. Faktor anatomi Faktor anatomi kogenital dan didapat pernah dilaporkan timbul pada 10-15 % wanita dengan abortus spontan yang rekuren. 1. Lesi anatomi kogenital yaitu kelainan duktus Mullerian (uterus bersepta). Duktus mullerian biasanya ditemukan pada keguguran trimester kedua. 2. Kelainan kogenital arteri uterina yang membahayakan aliran darah endometrium. Kelainan yang didapat
3.
misalnya
adhesi
intrauterin
(synechia), leimioma, dan endometriosis. c. Faktor endokrin: 1. Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 1020 % kasus. 2. Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidak cukupnya produksi progesteron). 3. Hipotiroidisme, hipoprolakt inemia, diabetes
dan
sindrom
polikistik ovarium merupakan faktor kontribusi pada keguguran. d. Faktor infeksi 13
Infeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORC (Toksoplasma, Rubella, Cytomegalovirus) dan malaria. e. Faktor imunologi Terdapat antibodikardiolipid yang mengakibatkan pembekuan darah dibelakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin karena kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut. f. Penyakit-penyakit kronis yang melemahkan Pada awal kehamilan, penyakit-penyakit kronis yang melemahkan keadaan ibu, misalnya penyakit tuberkulosis atau karsinomatosis jarang menyebabkan abortus; sebaliknya pasien penyakit tersebut sering meninggal dunia tanpa melahirkan. g. Faktor Nutrisi Malnutrisi umum yang sangat berat memiliki kemungkinan paling besar menjadi predisposisi abortus. Meskipun demikian, belum ditemukan bukti yang menyatakan bahwa defisisensi salah satu/ semua nutrien dalam makanan merupakan suatu penyebab abortus yang penting. h. Obat-obat rekreasional dan toksin lingkungan. Peranan penggunaan obat-obatan rekreasional tertentu yang dianggap teratogenik harus dicari dari anamnesa seperti tembakau dan alkohol, yang berperan karena jika ada mungkin hal ini merupakan salah satu yang berperan. i. Faktor psikologis. Dibukt ikan bahwa ada hubungan antara abortus yang berulang dengan keadaan mental akan tetapi belum dapat dijelaskan sebabnya. Yang peka terhadap terjadinya abortus ialah wanita yang belum matang secara emosional dan sangat penting dalam menyelamatkan kehamilan. Usaha-usaha dokter untuk mendapat kepercayaan pasien, dan menerangkan segala sesuatu kepadanya, sangat membantu. 3. PATOGENESIS Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses 14
abortus. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto, meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi. Pada kehamilan 8 – 14 minggu, mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak. Pada kehamilan minggu ke 14 – 22, Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol. Dari penjelasan di
atas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya
perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas beragam (Prawirohardjo, 2002). 4. KLASIFIKASI Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu: Menurut terjadinya dibedakan atas: a. Abortus spontan yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja atau dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis atau medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. b. Abortus provokatus (induksi abortus) adalah abortus yang disengaja tanpa indikasi medis, baik dengan memakai obat-obatan maupun dengan alat-alat. Abortus ini terbagi lagi menjadi: 1. Abortus medisinalis (abortus therapeutica) yaitu abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi
15
medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi oleh karena
2.
tindakan tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyi-sembunyi oleh tenaga tradisional. Pembagian abortus secara klinis adalah sebagai berikut : 1. Abortus Iminens merupakan tingkat permulaan dan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. 2. Abortus Insipiens adalah abortus yang sedang mengancam ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. 3. Abortus Inkompletus adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. 4. Abortus Kompletus adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. 5. Missed Abortion adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan. 6. Abortus Habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. 7. Abortus Infeksious ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia. 8. Abortus Terapeutik adalah abortus dengan induksi medis B. MISSED ABORTION 1. DEFINISI Missed abortion (Abortus tertunda) yaitu keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke-20, tetapi tertanam di dalam rahim selama beberapa minggu (8 minggu atau lebih) setelah janin mati (Fadlun, 2012). Saat 16
terjadi kematian janin kadang – kadang ada perdarahan per vaginam sedikit sehingga menimbulkan gambaran abortus iminens. Selanjutnya rahim tidak membesar bahkan mengecil karena absorpsi air ketuban dan maserasi janin. Perdarahan dengan kehamilan muda disertai dengan hasil konsepsi telah mati hingga 8 minggu lebih, dengan gejala dijumpai amenore, perdarahan sedikit yang berulang pada permulaanya serta selama observasi fundus tidak bertambah tinggi malahan tambah rendah, kalau tadinya ada gejala kehamilan belakang menghilang diiringi dengan reaksi yang menjadi negative pada 2 – 3 minggu sesudah fetus mati, servik masih tertutup dan ada darah sedikit, sekali-kali pasien merasa perutnya kosong. 2. ETIOLOGI a. Tidak diketahui, tetapi diduga pengaruh hormone progesterone b. Pemakaian hormone progesterone pada abortus iminens mungkin juga dapat menyebabkan missed abortion c. Penurunanan kadar fibrinogen dalam darah sudah mulai turun d. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, biasanya menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum usia 8 minggu e. Kelainan pada plasenta karena hipertensi menahun f. Faktor maternal seperti pneumonia, tifus, anemia berat, keracunan g. Kelainan traktus genitalia seperti incompetensi servix (untuk abortus pada tri smester kedua), miomam uteri, dan kelainan bawaan uterus 3. FAKTOR PREDISPOSISI Sama dengan etiologi abortus secara umum yaitu: a. Kelaianan pertumbuhan hasil konsepsi, biasa menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini adalah 1. Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi X 2. Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna 3. Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat-obatan, tembakau atau alkohol. b. Kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahun. c. Faktor maternal, seperti pneumonia, tifus, anemia berat, keracunan dan toksoplasmosis 17
d. Kelainan traktus genetalia seperti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trimester e. kedua) retroversi uteri, mioma uteri dan kelainan bawaan uterus. 4. PATOFISIOLOGI Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto, meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi. Pada kehamilan 8 – 14 minggu, mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak. Pada kehamilan minggu ke 14 – 22, Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol. Dari penjelasan diatas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas beragam (Prawirohardjo, 2002). Hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya kantong amnion kosong atau tampak di dalamnya benda kecil tanpa bentuk yang jelas (blighted ovum), mungkin pula janin telah mati lama (missed abortion), yaitu retensi hasil konsepsi 4-8 minggu setelah kematian janin. Pertumbuhan uterus berhenti kemudian tegresi. 18
Denyut jantung janin tidak berdenyut pada auskulatasi ketika diperkirakan berdasarkan tanggal. Tidak terasa ada gerakan janin lagi. Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat, maka ia dapat diliputi oleh lapisan bekuan darah. Isi uterus dinamakan mola krueta. Bentuk ini menjadi mola karnosa apabila pigmen darah telah diserap dan dalam sisanya terjadi organisasi, sehingga semuanya tampak seperti daging. Bentuk lain adalah mola tuberose, dalam hal ini amnion tampak berbenjol-benjol karena terjadi hematoma antara amnion dan korion. Pada janin yang telah mati dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi yaitu janin mengering dan karena cairan amnion menjadi berkurang akibat diserap, ia menjadi agak gepeng (fetus kompresus). Dalam tingkat lebih lanjut ia menjadi tipis seperti kertas perkamen (fetus papiaesus). Kemungkinan lain janin mati yang tidak segera dikeluarkan ialah terjadinya maserasi, yaitu kulit terkelupas, tengkorang menjadi lembek, perut membesar karena terisi cairan dan seluruh janin berwarna kemerah-merahan. 5. MANIFESTASI KLINIS Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Bila kehamilan di atas 14 minggu sampai 20 minggu penderita justru merasakan rahimnya semakin mengecil dengan tanda – tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang (payudara mengecil kembali). Kadangkala missed abortion juga diawali dengan abortus iminens yang kemudian merasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin terhenti. Pada pemeriksaan dalam, serviks tertutup dan ada darah sedikit (Mochtar, 1998). Pada pemeriksaan tes urin kehamilan biasanya negative setelah 2-3 minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan. Pada pemeriksaan USG akan didapatkan uterus yang mengecil, kantong gestasi yang mengecil, dan bentuknya tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda – tanda kehidupan. Bila missed abortion berlangsung lebih dari 4 minggu harus diperhatikan kemungkinan terjadinya gangguan pembekuan 19
darah oleh karena hipofibrinogenemia sehingga perlu diperiksa koagulasi sebelum tindakan evakuasi dan kuretase. 6. KOMPLIKASI Pada retensi janin mati yang sudah lama terutama pada kehamilan yang telah mencapai trimester kedua plasenta dapat melekat erat pada dinding uterus sehingga sangat sulit untuk dilakukan kuretase, dan juga terjadi gangguan pembekuan darah. Akan terjadi perdarahan gusi, hidung atau dari tempat terjadinya trauma. Gangguan pembekuan tersebut disebabkan oleh koagulopati konsumtif dan terjadi hipofibrionogenemia sehingga pemerksaan studi koagulasi perlu dilakukan pada missed abortion. 7. DIAGNOSIS Pemeriksaan diagnostic pada missed abortion adalah : a. Hitung darah lengkap : dapat berupa peningkatan sel darah putih, punurunan Hb dan hematokrit b. Titer Gonadotropin Kronik manusia (HCL) menurun pada kehamilan ektopik, meningkat pada molahidatidosa c. Kadar estrogen dan progesterone menurun pada aborsi spontan d. Ultra Sonografi memastikan adanya janin 8. PENATALAKSANAAN Pengelolaan missed abortion perlu diutarakan kepada pasien dan keluarganya secara baik karena risiko tindakan operasi dan kuretase ini dapat menimbulkan komplikasi perdarahan atau tidak bersihnya evakuasi/kuretase dalam sekali tindakan. Faktor mental penderita perlu diperhatikan, karena penderita umumnya merasa gelisah setelah tahu kehamilannya tidak tumbuh atau mati. Pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu tindakan evakuasi dapat dilakukan secara langsung dengan melalukan dilatasi dan kuretase bila serviks uterus memungkinkan. Bila umur kehamilan di atas 12 minggu atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks uterus yang masih kaku dianjurkan untuk melakukan induksi terlebih dahulu untuk mengeluarkan janin atau mematangkan kanalis servikalis. Beberapa cara dapat dilakukan antara lain dengan pemberian infuse intravena cairan oksitosin dimulai dari dosis 10 unit dalam 500 cc dekstrose 5% tetesan 20 tetes permenit dan dapat diulangi 20
sampai total oksitosin 50 unit dengan tetesan dipertahankan untuk mencegah terjadinya retensi cairan tubuh. Jika tidak berhasil, penderita diistirahatkan satu hari dan kemudian induksi diulangi biasanya maksimal 3 kali. Setelah janin atau jaringan konsepsi berhasil keluar dengan induksi ini dilanjutkan dengan tindakan kuretase sebersih mungkin. Pada decade belakangan ini banyak tulisan yang telah menggunakan prostaglandin atau sintetisnya untuk melakukan induksi pada missed abortion. Salah satu cara yang banyak disebutkan adalah dengan pemberian misoprostol secara sublingual sebanyak 400mg yang dapat diulangi 2 kali dengan jarak enam jam. Dengan obat ini akan terjadi pengeluaran hasil konsepsi atau terjadi pembukaan ostium serviks sehingga tindakan evakuasi dan kuretase dapat dikerjakan untuk mengosongkan kavum uteri. Kemungkinan penyulit pada tindakan missed abortion ini lebih besar mengingat jaringan plasenta yang menempel pada dinding uterus biasanya sudah lebih kuat. Apabila terdapat hipofibrinogenemia perlu disiapkan transfusi darah segar atau fibrinogen. Pasca tindakan kalau perlu dilakukan pemberian infuse intravena cairan oksitosin dan pemberian antibiotika. a.
21
DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Uterine Leiomyomas. In : Williams Obstetrics. 22nd edition. Mc Graw-Hill. New York : 2005. 2. Bagian obstetric dan ginekologi FK UNPAD. Abortus dlam: Obstetric patologi. Bandung. p: 7-17 3. Medical mini notes. Abortus dalam obstetric. 2014. p: 61-3 4. Manuaba, IBG. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta : EGC.2007.
22
