AFIF Perbaikan aneurisma otak: bedah mikro cl ipping dan endovascular coiling
Ada dua pilihan tatalaksana utama untuk mengamankan rupture aneurisma: endovascular coiling dan bedah mikro clipping. Pada pembentukannya, bedah saraf, ahli saraf, atau radiolog saraf dengan melakukan latihan khusus angiogram otak diikuti dengan penempatan mikrokateter ke dalam aneurisma melalui metallic coils dari berbagai ukuran dan bentuk yang disebarkan (gambar 6.6). Coils merupakan trombogenik dan menyebabkan oklusi akut aneurisma yang mana menyediakan aliran pada pembuluh darah normal sekitarnya. Prosedur umumnya dilakukan dibawah anestesi umum, meskipun beberapa dokter lebih memilih membiarkan pasien tetap sadar untuk memonitor status neurologis mereka. Penggunaan heparinisasi IV selama prosedur bervariasi digunakan dan berlanjut untuk 12-36 jam. Bedah mikro clipping dilakukan oleh bedah saraf dibawah anestesi umum. Setelah kraniotomi dilakukan, clip permanen terbuat dari MRI-compatible alloy dengan spring-loaded mechanism secara ideal ditempatkan sepanjang leher aneuriisma, diluar dari sirkulasi (gambar 6.7). Meskipun, beberapa bentuk dan lokasi aneurisma lebih baik sesuai untuk satu teknikatau lainnya, banyak aneurisma bisa diamankan dengan metoda ini, dan keputusan untuk menggunakan satu atau yang lainnya dibuat berdasarkan pasien, institusi, dan operator-specific factor. Pada umumnya, keputusan seharusnya bisa dibuat oleh tim dengan keahlian pada kedua modalitas (tabel 6.1, seksi 6) Perbandingan hasil clipping dan coiling
Meskipun teknik clipping telah digunakan dan ditingkatkan sejak 50 tahun, gambaran pertama kali penempatan coil didalam aneurisma dilakukan pada tahun 1991, diikuti dan disetujui oleh Food and Drug Admministration pada tahun 1995. Sedangkan coiling secara awal digunakan sebagai pilihan terakhir untuk aneurisma yang tidak dapat di clip pada pertengahan 1990an, t eknik coil ditingkatkan secara dramatis seperti hal ini dianggap aman dan alternative yang kur ang invasive untuk clipping. Coiling sekarang terapi lini pertama pada berbagai pusat. Risiko utama coilingterkadang sukar mengukur karena teknik lanjutan pada tahun ini merujuk kepada peningkatan keamanan, dan ket idakmampuan untuk memisahkan kensekuensi prosedue coiling dari konsekuensi SAH. Risiko kecil dihubungkan dengan coiling sama untuk angiografi diagnostic. R isiko lebih serius termasuk diseksi arteri, tromboemboli dengan stroke, dan rupture aneurisma (1-2,7%) dengan peningkatan pengalaman, operator sekarang belajar bagaimana untuk mengatur komplikasi ini untuk menahan kejadian yang tidak diinginkan minimal. Sekitar 5-14,5% aneurisma pada pusat dengan volume yang besar tidak bisa di coil karena tortuisitas pembuluh darah yang tidak biasa atau kegagalan coils untuk tetap berada didalam aneurisma, biasanya karena aneurisma dengan dasar yang luas pada hubungannya dengan kubah. Teknik lebih lanjut yang m ana balon diinflasikan atau stents disebarkan sepanjang leher aneurisma, sebaik complex-shaped coils terbaru, memperbolehkan tatalaksana kebanyakan widw-neck lesions sebelumnya dirasakan tidak bisa me njadi kandidat untuk teknik ini (gambar 6.8a-6.8c). risiko operasi termasuknhal yang dihubungkan dengan kraniotomi , seperti perdarahan dan infeksi , sebaik risiko yang dihubungkan dengan retraksi otak, manipulasi pembuluh darah, diseksi aneurisma, dan clipping.
Satu kerugian coiling yang mana oklusi komplit tidak selalu terjamin. Komplit atau SISKA Diagnosis IAs
Teknologi lanjutan telah dibuat pada tahun ini yang telah tingkatkan deteksi dan karakteristik IAs. Tiga pemeriksaan radiologi digunakan untuk tujuan CT angiografi (CTA), MRA, dan catheter-based digital substraction angiography (DSA). Meskipun standar CT scan kepala dan MRI otak bisa mendeteksi aneurisma yang besar, terutama jika me reka kalsifikasi atau thrombosis, hal ini bukan pilihan. CT kepala dari contoh pasien memperlihatkan perdarahan difus dengan darah pada sisterna suprasellar dan fisura interhemisfer tapi tidak memperlihatkan aneurisma (gambar 6.2a). CTA, MRA, dan DSA mer upakan modalitaas yang baik dengan penelitian aneurisma (gambar 6.3a-6.3e). setiap keuntungan dan kerugian, dan keputusan berdasarkan tes untuk bekerja tergantung situasi klinis terte ntu. Sering, mendapatkan lebih dari satu dari sekian tes membantu dan melengkapi. MRA, yang mana sebuah MRI dengan sekuensi khhusus digunakan untuk penelitian vaskulatur, yang merupakan tindakan modalitas invasive minimal pada penelitian aneurisma (tabel 6.1 seksi 3). Hal ini juga sedikit sensitive, terutama untuk aneurisma yang lebih kecil. Laporan t elah didokumentasikan sensitivitas dari 0,69-0,99 dan spesifisitas 1.00. sensitivitas menurun serendah 0,38 pada satu rangkaian aneurisma yang lebih kecil dari 3 mm pada diameter. Se buah kerugian mra yaitu hal ini membutuhkan waktu yang lebih lama untuk mendapatkan gambar (30-90 menit) dibandingkan dengan CTA, membuat tidak praktis dan sering tidak praktis pada pasien penyakit kritis. Seseorang de ngan peacemaker atau implant metalik yang lain atau dengan claustrophobia berat sering tidak bisa menjalani pemeriksaan MRA. CTA merupakan CT scan yang didapatkan setelah injeksi kontras IV yang mana gambar bagian tipis di rekonstruksi menggunakan software computer untuk mengoptimalkan gambar pembuluh darah (tabel 6.1, bagian 3). Pencitraan didapatkan beberapa menit, dan kurang dari satu me nit, CT kepala non kontras rutin bisa didapatkan sec ara simultan. CTA memiliki keuntungan dalam mendemonstrasikan hubungan pembuluh darah ke tulang dari basis kranii, yang mana penting untuk rencana operasi (gambar 6.3a dan 6.3b). tambahan, secara komersil khusus tersedia software yang memperlbolehkan manipulasi rekonstruksi gambar dalam bentuk tiga dimensi. Sensitivitas dan spesitivitas CTA untuk diteksi IAs telah dilaporkan 0,77-0,97 dan 0,87-1,00, berurutan. Sebagaimana MRA, sensitivitas menurun terjal untuk lesi yang lebih kecil dengan per kiraan angka senstivitas 0,40-0,91 untuk aneurisma yang lebih kecil daripada 3 mm. Pada tahun ini, generasi terbaru CT scanner (multidetektor potongan 16 dan potongan 64) telah dinyatakan meningkatkan kemampuan visual IAs, dan sata terbaru memperlihatkan sensitivitas dan spesifikasi yang lebih tinggi. Kerugian terbesar CTA adalah kebutuhan untuk kontras IV, yang mana bisa membahayakan pada pasien dengan gangguan fungsi renal, sebuah reaksi alergi pada pewarnaan, dan pajanan radiasi. Pemeriksaan gold-standard untuk deteksi aneurisma otak dan karakteristik catheter-based DSA (tabel 6.1, bagian 3). Pemeriksaan memiliki sensitivitas dab spesifikasi yang lebih tinggi menyediakan
alat angiografi kemampuan menyediakan angiografi tiga dimensi yang rotasional, bentuk c atheter-based angiography yang gambar secara sekuen didapatkan sebagai kerangka flouroskopi memutar 360 derajat sekitar kepala pasien, mendapatkan pembentukan kembali gambar untuk memanipulasi pada tiga dimensi (gambar 6.3d). Pemeriksaan ini sangat mahal untuk pemeriksaan radiografi untuk aneurisma dan juga membutuhkan dokter terlatih pada teknik angiografi. Prosedur membutuhkan operator yang terlatih untuk memasukan kateter kedalam system arterial (umumnya dari rute transfemoral) menggunakan panduan radiografi. Kateter lebih lanut dipilih kedalam arteri karotis dan vertebral, kontras diinjeksikan, dan gambar didapatkan (gambar 6.3c dan 6.3d) peningkatan pengalaman membawa angka komplikasi yang lebih rendah, akan tetapi hal ini masih merupakan tindakan yang invasif. Risiko kecil termasuk hematoma pangkal paha (6,9-10,7%), kebocoran ditempat cidera arteri (0,05-0,55%), reaski alergi pewarnaan , contrasted-induced renal toxicity, (1-2%), dan pajanan radiasi. Resiko utama termasuk stroke tromboemboli atau diseksi pembuluh darah (kurang dari 1% dengan operator berpengalaman)
