PERAWATAN MASA TERMINAL DAN MENJELANG KEMATIAN Christina Faull dan Brian Nyatanga
Pendahuluan
Pasien yang memasuki fase akhir dari penyakitnya dan mereka yang harapan hidupnya pendek, memerlukan perhatian dan keahlian khusus untuk pemenuhan kebutuhan mereka yang luas. Semua profesi yang terkait perlu untuk menggali semua keterampilan perawatan paliatif mereka, dalam rangka transisi pasien menuju kematian yang memenuhi semua harapan pasien sendiri dan orang yang dekat dengan mereka. Suatu kombinasi dari situasi klinis yang cepat berubah dan kebutuhan keb utuhan psikologis yang patut p atut diperhitungkan, memberikan tantangan profesional yang hanya dapat dipenuhi melalui kompetensi, komitmen, dan belas kasih manusiawi. Adalah penting untuk mengingat bahwa perjalanan alami dari fase terminal dan kematian yang mengikutinya memiliki konsekuensi tertentu untuk orang yang ditinggalkan. Mempekenankan pasien untuk mati dengan bermartabat, dalam perasaan nyaman dan dalam tempat dimana pilihan mereka adalah keterampilan yang bernilai, dapat memberikan kepuasan profesional yang sangat besar. Kami merayakan hidupnya dengan menyanyi “All You Need is Love” oleh the Beatles. Perawatan paliatif membantunya untuk meninggal sepenuhnya sesuai persyaratan yang ia tetapkan sendiri. Saya merasa terhormat terlibat dalam perawatannya. Bab ini terkait dengan bagaimana merawat pasien yang kondisi kesehatannya telah mengalami penurunan pada titik dimana kematian sudah di ujung tanduk. Hal ini termasuk bagaimana untuk mengenali fase terminal dan bagaimana untuk menatalaksana kebutuhan fisik, fisiologis dan sosial dari pasien dan orang yang merawat mereka termasuk referensi untuk penggunaan catatan perawatan terintegrasi. Suatu rangkuman dari penatalaksanaan gejala fisik dipaparkan pada gambar 21.1.
1
Membantu orang untuk meninggal di tempat yang dia pilih
Pasien dapat dirawat pada berbagai situasi, masing-masing memiliki keuntungan dan kerugian yang melekat di dalamnya. Meskipun nampaknya sebagian besar orang memilih untuk meninggal di rumah, sayangnya hal ini, untuk alasan yang luas tidak dapat diperoleh pada banyak kasus. Faktor utama yang memungkinkan orang untuk tinggal di rumah adalah:
Keluarga atau orang lain yang mau merawat
Perawat yang sesuai
Jasa penjaga malam
Pengendalian gejala yang baik
Dokter umum yang berkomitmen dan percaya diri
Akses yang baik ke spesialis perawatan paliatif
Koordinasi perawatan yang efektif
Dukungan finansial
Pendidikan untuk profesional pelayan kesehatan
Pelayanan medis diluar waktu kerja yang efektif
Sebagai contoh, pasien yang dirujuk ke pelayanan rumah sakit darurat di Jepang lebih cenderung meninggal di rumah dibanding pasien lain jika: mereka menyampaikan keinginannya untuk menerima perawatan di rumah saat dirujuk; keinginan keluarga yang merawat sama, memiliki lebih dari satu orang yang merawat di rumah; mereka mendapat dukungan dari dokter keluarganya; mereka tidak pernah masuk rumah sakit kembali, mereka menerima lebih banyak kunjungan rumah oleh perawat rumah sakit darurat pada fase stabil, dan mereka dalam status tergantung secara fungsional yang terbaik dalam seminggu terakhir sebelum kematian.
2
Apakah pasien sedang sekarat?
Pasien yang sedang sekarat sering mengalami:
Sangat lemah
Kurus kering
Apakah pasien merasa nyaman?
Lemas dan mengantuk
Pertimbangan umum
Dapatkah menghentikan: Obat Cairan i.v. Tes darah Observasi rutin Banyak hal cenderung tidak membantu dalam tahap ini
Cara pemberian obat
Tidak dapat berkonsentrasi Berkurangnya perfusi perifer dengan perubahan warna kulit dan suhu
Kelelahan ekstrim
Pasien memerlukan orang lain untuk mengambil minumannya atau memperbaiki posisi bantalnya Sekresi respirasi yang berlebihan
Optimalisasi posisi pasien di tempat tidur
Gunakan suction
Gejala umum
Apa yang perlu saya antisipasi?
Mengalami kesulitan makan melalui mulut Bernapas dengan pola yang tidak normal
Disorientasi
Tinjau cairan, obat dan intervensi lain
Apa yang saya perlu putuskan?
Gunakan alat suntik untuk pemberian s.c. Gunakan NSAID per rectum (p.r.) untuk kekakuan dan nyeri tulang
Berikan obat antikolinergik Hyoscine butylbromide s.c. 20 mg stat: 60-120 mg/24 jam Hyoscine hydrobromide s.c. 200 µg stat: 60-1200 µg/24 jam
Perawatan mulut
Perhatian perawat setiap jam-nya
Berikan vaseline pada bibir
Gelisah dan agitasi pada masa terminal
Alasannya mungkin multipel, misalnya hipotensi, hipoksia, abnormalitas biokimia. Kebanyakan pasien sangat ketakutan Sangat memusingkan untuk yang merawat Ini mungkin gejala yang paling sulit untuk dirawat di rumah.
Singkirkan sebab yang jelas untuk penderitaan (misalnya kandung kemih yang penuh, tempat tidur basah) Yakinkan pasien dan bicara kepada keluarga tentang apa yang terjadi.
Coba untuk menyediakan lingkungan yang sunyi, sedikit gangguan untuk pasien Obat, biasanya parenteral, mungkin diperlukan jika pasien berbahaya bagi dirinya sendiri maupun orang lain atau jelas sangat menderita Saat delirium dan gejala psikotik dominan : haloperidol s.c. 12,5 mg stat dan 5-10 mg/24 jam, atau Levomepromazine s.c. 12,5-25 mg stat atau 12,5-100 mg/24 jam Saat kesedihan dan kecemasan yang dominan : Midazolam s.c. 2-10 mg kemudian 5-30 mg/24 jam atau diazepam 510 mg per rektum
Sudahkah saya berbicara dengan pasien dan keluarga?
Gambar 21.1 Sebuah rangkuman tentang penatalaksanaan gejala fisik pada pasien sekarat.
(diadaptasi dari Faull C, Woof R 2002: Palliative 2002: Palliative Care: An Oxford Core Text dengan ijin dari penerbit Oxford University Press) 3
Tabel 21.1 Keuntungan dan kerugian dari berbagai setting perawatan
Setting
Jumlah kematian
Rumah
29%
kematian
Keuntungan
kanker
22%
Kerugian
Seringkali dipilih oleh
pasien kematian
bukan kanker
Lingkungan yang akrab
Kehidupan
ada
keluarga
Pasien memiliki kendali (misalnya,
untuk
penyakit
Bantuan
profesional
tidak selalu ada
Pasien mungkin tidak
spiritual dan budaya)
dilindungi
Rumah pada umumnya
pengunjung yang tidak
lingkungan yang lebih
diharapkan
damai
paliatif
non-maligna
keputusan,
pengunjung, kebutuhan
Pelayann
spesialistik tidak selalu
tetap dipertahannkan
nyeri
mungkin tidak adekuat
dan non-medis
Pengendalian
Beban untuk merawat
Akrab dengan petugas
jatuh
medis
keluarga
lokal
(dokter
yang
umum dan perawat)
dari
di
tangan
dan
teman
mungkin
tidak
mampu atau tidak mau untuk merawat
Gangguan
terhadap
kehidupan keluarga
Pasien dengan kondisi kritis
mungkin
memerlukan perawatan intensif
(kunjungan
tiap hari atau dua kali sehari umum)
4
oleh
dokter
Rumah
perawatan/ rumah
7%
kematian
kanker
hunian
16%
kematian
Akses yang cepat untuk
Implikasi
perawatan oleh Perawat
untuk
(kecuali
keluarga
di
rumah
hunian)
non-kanker
Keluarga
dibebaskan
finansial pasien
Standar
perawatan
mungkin
bervariasi,
dari beban perawatan
tergantung
Dokter
umum
yang
daya
sudah
akrab
akan
memiliki tanggungjawab untuk perawatan medis
dan
sumber
Lingkungan yang tidak begitu akrab
Keluarga
mungkin
mengalami
rasa
bersalah
Pengetahuan
staf
terhadap
gejala
mungkin terbatas
Keluarga
mungkin
merasa perhatian
kurangnya medis
dan
perawatan spesialistik Rumah
Sakit
50%
kematian
kanker
57%
kematian
non-kanker
Ahli
medis
dan
Pasien
mungkin
perawatan telah tersedia
merasa terisolasi pada
Tidak
situasi unit yang sibuk
ada
beban
perawatan oleh keluarga
Pasien
dan
memiliki karena
daya
aman
mengetahui
Gejala
selalu ada dokter dan
dikontrol
perawat
kurang baik
5
mungkin
terbatas oleh sumber
keluarga
rasa
Perawatan
mungkin dengan
Perawatan
lebih
diorientasikan
pada
penyembuhan
Tidak
akrab
dengan
staf
Keluarga
mungkin
tidak didorong untuk terlibat
dalam
perawatan
Jam
berkunjung
mungkin dibatasi Rumah
perawatan
13%
kematian
Akses yang cepat ke
Lebih
dirasakan
kanker
staff spesialis dalam tim
sebagai tempat untuk
< 1% kematian
yang multidisiplin
mati
non-kanker
Filosofi paliatif
perawatan diaplikasikan
secara luas
Kebanyakan
akrab
memiliki
rasio staf perawat yang lebih tinggi
Lingkungan yang tidak
Beberapa
mungkin
dirasakan
sebagai
‘terlalu religius’
Mungkin tidak sesuai
Umumnya lebih sunyi,
dengan kebutuhan dari
lebih
damai
pasien
dibandingkan
rumah
dari
yang
berasal
kelompok
sakit
minoritas
Dukungan berduka cita
(meskipun ini berlaku
umumnya lebih tersedia
juga
untuk
tertentu
fasilitas
lain)
Apakah rumah yang terbaik?
Sepertinya orang berubah pendapatnya sesuai dengan kenyataan dan situasi dari dirinya sendiri dan orang-orang yang merawatnya. Proses sekarat, dengan banyak tatalaksana gejala dan dukungan, dapat menjadi lebih sulit dibandingkan yang dipikirkan. Pemahaman kami tentang masa-masa ini dan perjuangan bagi pasien dan yang merawat menjadi semakin rumit. Sebagai 6
contoh: Perawatan paliatif yang diberikan untuk pasien dengan kanker atau penyakit jantung dan paru diteliti pada dua praktek di Leicester. Secara kasar 1:5 orang mati di rumah dan 1:2 orang di rumah sakit. Limabelas persen dari pasien kanker meninggal di rumah sakit gawat darurat tetapi tidak ada dari pasien tersebut dengan penyakit jantung dan paru-paru. Pada penelitian retrospektif ini 41% dari kerabat menyebutkan bahwa pasien telah menyatakan pilihannya tentang dimana mereka ingin meninggal, 95% menyatakan di rumah. Meskipun kurang dari setengah dari mereka yang menyatakan hal ini mampu mencapainya, 77% dari yang merawat menyatakan, tempat dimana pasien meninggal adalah tempat terbaik untuk mereka meninggal, tidak memperhitungkan apakah itu adalah tempat yang dipilihnya untuk meninggal atau bukan. Faktor signifikan lainnya pada debat ‘rumah adalah yang terbaik’ ini adalah:
Meskipun banyak orang mungkin memiliki pandangan yang jelas tentang tempat yang dipilih, mereka mungkin tidak ingin untuk percaya bahwa mereka meninggal saat ini dan sekarang.
Pandangan dari banyak pasien tidak dapat ditetapkan. Namun, bahkan mengijinkan perubahan perasaan dan sulitnya penentuan prognosis yang akurat tetap ada merupakan kesenjangan besar antara apa yang nampaknya diinginkan pasien dan apa yang diperoleh.
Kapan pasien mengalami sakit terminal?
Perawatan fase terminal adalah bagian yang penting dari perawatan paliatif, dan biasanya merujuk pada penatalaksanaan pasien selama beberapa hari, minggu atau bulan dalam hidup, dari titik di saat jelas bahwa pasien sedang ada dalam keadaan memburuk yang progresif. Meskipun berguna, definisi ini menggarisbawahi sulitnya untuk menjelaskan fase terminal, karena hal ini tergantung dari penilaian klinis mengenai perubahan fisik yang samar untuk memprediksi prognosis. Para profesional memerlukan ketajaman klinis untuk melihat antara perburukan yang tak terbantahkan ataukah suatu perburukan yang dapat membaik kembali. Dilema ini mungkin lebih banyak dinyatakan pada pasien dengan penyakitnon-maligna penyakit non-maligna dimana perburukan yang episodik, mengancam nyawa adalah pola dari penyakit (misalnya gagal jantung dan pen yakit jalan napas obstruktif kronis). Ini adalah keputusan yang sulit, memerlukan pengalaman dan keahlian dan seharusnya dibagi dengan team.
7
Point Kunci:
Menyadari bahwa seorang pasien kemungkinan sekarat adalah mungkin faktor yang paling penting dalam d alam memungkinkan memun gkinkan pencapaian semua faktor yang kita hubungkan dengan ‘kematian yang baik’.
Adalah penting untuk mengamati tanda-tanda berikut sebagai indikator dari perburukan yang irreversible. Proses ini seringkali bertahap, namun progresif:
Kelemahan yang amat sangat
Penampilan yang sangat kurus
Rasa malas dan mengantuk
Disorientasi
Nafsu makan yang jauh menurun sampai hilang
Kesulitan untuk minum obat oral
Konsentrasi yang kurang
Perubahan warna kulit
Perubahan suhu tubuh pada extremitas
Prinsip-prinsip penatalaksanaan
Perawatan orang yang sekarat seringkali memerlukan perubahan strategi. Untuk memberikan perawatan fase terminal yang berkualitas, prinsip-prinsip yang telah disebutkan pada Bab 1 perlu untuk diterapkan dengan den gan kaku dan intensif pada tahap tah ap ini. in i. Orang yang sekarat memerlukan pendekatan yang benar-benar holistik untuk perawatannya. Kenyamanan fisik adalah penting namun demikian juga pertimbangan tentang tempat (dimana mereka ingin berada?) dan lingkungan dari perawatan mereka dan kebutuhan mereka untuk ritual religius atau berdoa. Anggap pasien dan keluarga serta teman-temannya sebagai satu unit perawatan, dan dorong peserta dari seluruh orang-orang ini. Adalah vital untuk seringkali menawarkan informasi dan dukungan untuk pasien dan keluarga. Setiap usaha seharusnya dibuat untuk menurunkan morbiditas akibat duka cita diantara keluarga dan teman.
8
Kotak 21.1 Ceklis penilaian fisik : apa yang harus dicari
Nyeri
Sesak napas
Mual/muntah
Agitasi/gelisah/bingung
Mioklonus dan epilepsi
Napas yang bersuara
Inkontinensia uri atau retensi
Konstipasi
Wilayah yang tertekan/perawatan kulit
Mulut kering/sakit Suatu pendekatan clinical pathway telah pathway telah ditunjukkan cukup efektif dalam memungkinkan
perawatan berkualitas tinggi. The Liverpool Care Pathway for the Dying Patient adalah suatu pendekatan sistematik untuk mendefinisikan dan mengawasi keperluan dari pasien, bersama dengan panduan untuk intervensi yang biasanya diperlukan. Namun penggunaan dari tool seperti seperti itu seharusnya tidak disalahartikan atau dilihat sebagai menurunkan makna sekarat sebagai latihan mengisi kuesioner. Lakukan penilaian fisik yang sistematik dan ringankan gejala fisik dari pasien secepatnya. Pertimbangkan sifat multifaktorial dari banyak gejala, dan ingat komponen psikososial (misalnya ketakutan) dari gejala tertentu. t ertentu. Hindari pengacau medis me dis yang tidak penting p enting – ‘ First First do no harm’. harm’. Hentikan semua obat yang tidak perlu. Kuncinya antara lain follow-up lain follow-up,, keberlanjutan dan cakupan pelayanan gawat darurat 24 jam. Rencanakan secara keseluruhan sebagai sebuah tim untuk masalah di masa depan, pada apa yang tampaknya berupa gambaran klinis yang berubah dengan cepat. Libatkan semua sumber daya untuk dukungan ekstra pada tahap awal dan pastikan komunikasi yang bagus, terutama dengan pelayanan diluar jam kerja.
Bagaimana untuk menilai kebutuhan dari pasien yang sakit terminal
Secara ideal, kebutuhan seharusnya didefinisikan oleh pasien dan ditatalaksana dalam bingkai kualitas hidup. Namun, dalam perawatan terminal tidak selalu dapat diterima untuk membuat penilaian yang mendalam. Tambahan lagi, komunikasi dengan pasien mungkin sulit 9
dan catatan dari yang merawat dapat saja tidak akurat. Keterampilan penilaian nyeri dan penderitaan non-verbal adalah penting namun mungkin terdapat ketidakpastian dengan derajat tinggi. Dengan demikian profesional seharusnya berbagi tanggungjawab saat membuat keputusan yang sulit pada situasi tersebut. Ini membuat praktisi merasa diluar dari ‘zona nyaman’ dan menjadi faktor utama yang menuju kepada perawatan inap yang tidak perlu dan tidak diinginkan. Praktisi yang bijaksana mampu menggunakan pengalaman profesional dikombinasikan dengan pengetahuan dari pasien (gejala sebelumnya, perhatian, harapan) untuk melakukan penilaian yang sensitif dan terfokus masalah.
Kebutuhan psikososial Kebutuhan pasien
Saat menilai kebutuhan pasien, adalah penting untuk mengingat bahwa beberapa masalah psikososial mungkin ada sebagai gejala fisik yang kurang terkontrol (misal sakit yang amat sangat, agitasi terminal, kesakitan dengan ketakutan). Beberapa dari masalah umum yang dialami tercantum dalam box 21.2. Box 21.2 kebutuhan psikososial: apa yang harus dicari:
Ketakutan, misalnya diagnosis, cara kematian, efek samping obat Rasa bersalah, misalnya menjadi beban, pengalaman di masa lalu Kemarahan, misalnya kehilangan martabat, hilangnnya kesempatan, hilangnya kebebasan Ketidakpastian, misalnya pertanyaan spiritual, prognosis, masa depan kelua rga Depresi (seringkali sebagai konsekuensi atas hal-hal diatas) Selain itu, faktor-faktor seperti kepribadian, hubungan sosial dan mekanisme coping adalah penting untuk dipertimbangkan. Memberi pasien waktu dan mendorong mereka untuk mengekspresikan perasaannya adalah penting. Beberapa, mungkin tidak akan menghargai konseling yang tidak diminta dan seharusnya diberikan pilihan untuk penyangkalan sebagai suatu mekanisme coping yang yang sah. Dalam merespon perhatian pasien dan memberikan dukungan emosional akan menolong jika menggunakan panduan berikut ini:
Dimana pasien ingin meninggal dan apakah hal ini memungkinkan?
10
Libatkan pasien sebanyak mungkin dalam pengambilan keputusan
Berikan jawaban atas pertanyaan pasien secara jujur. Berikan mereka waktu. Penjelasan mungkin perlu diulangi pada beberapa kesempatan.
Kerahasian pasien harus benar-benar diyakinkan
Hilangkan ketakutan apapun tentang kematian (gejala tak terkontrol, proses yang lama, kesendirian, kurangnya peringatan)
Ruang gerak dan privasi harus diberikan bila diinginkan oleh pasien.
Pertimbangkan kebutuhan spiritual pasien. Hormati pandangan budaya dan keagamaan.
Yakinkan pasien bahwa keluarganya akan ditawarkan dukungan berduka cita
Jangan biarkan proses medis mengganggu ekspresi perhatian dengan orang yang dicintai
Lakukan penyelidikan yang mendetail tentang ‘keinginan’ dan ‘urusan’ pasien
Kebutuhan dari keluarga dan teman
Anggota tim mungkin sangat terfokus pada pasien sehingga keluarga dan teman memiliki sedikit kesempatan untuk menunjukkan perhatian. Seringkali, semua yang diperlukan adalah untuk mengenali posisi keluarga dan ekspresi dari pengertian. Namun, dalam situasi tertentu adalah penting untuk menyelidiki kesulitan dengan lebih dalam. Penilaian ini seharusnya meliputi kebutuhan fisik (misalnya kelelahan), psikologis (depresi) dan sosial (keuangan). Keluarga dan/atau teman seharusnya memiliki akses ke profesional, baik untuk informasi maupun menyesuaikan dengan kebutuhan kesehatan mereka. Informasi harus diberikan, kapanpun pasien merasa percaya diri, walaupun mereka merasa agak cerewet di hadapan para profesional tersebut. Jelaskan kepada keluarga tentang apa yang seharusnya mereka lakukan pada kondisi gawat darurat, dan pastikan ketersediaan perawatan profesional 24 jam. Ketegan gan pada anggota keluarga dan yang merawat seharusnya dihargai dan tawarkan dukungan yang sesuai. Pengetahuan tentang pengalaman adanya kematian sebelumnya dalam keluarga mungkin saja membantu untuk anggota tim.
11
Jika pasien tidak berada di rumah, keluarga dan yang merawat seringkali perlu untuk merasa berguna dan mengetahui bahwa apa yang mereka lakukan dianggap bernilai. Hal ini mungkin termasuk perawatan fisik (misalnya memandikan, perawatan mulut). Keluarga dan teman seharusnya dianggap tidak sebagai penyusup dalam perawatan orang yang mereka cintai. Mereka harus diberikan setiap kesempatan untuk berada bersama pasien, dan jadwal berkunjung haruslah fleksibel. Yakinkan kembali anggota keluarga yang merasa sangat sulit untuk berada disamping pasien bahwa pasien tidak akan dibiarkan sendirian. Jelaskan bahwa bahkan saat kondisi koma, pasien dapat menyadari keberadaan keluarga. Mereka masih dapat didengar oleh pasien.
Pentingnya agama dan ritual dalam keadaan menjelang kematian
Untuk pasien yang memiliki keyakinan agama yang kuat sebagai bagian dari spiritualitasnya, ritual di sekitar kematian adalah sangat penting. Para profesional harus menghormati hal ini dan bertindak dengan kepekaan untuk kebutuhan ke butuhan ini. Tabel 21.2 memberikan kerangka yang singkat tentang beberapa praktek tradisional dari kelompok agama dan budaya utama di Inggris. Adalah diluar jangkauan buku ini untuk memberikan penjelasan yang detil dari semua kepercayaan dan ritual. Diharapkan hal ini dapat memperkenalkan kepada profesinal tentang apa yang akan mereka hadapi pada saat merawat pasien yang sekarat. Kita semua memiliki nilai, keyakinan dan ritual yang mempengaruhi cara kita mengalami dan menghadapi kehidupan dan kematian. Menyelidiki kebutuhan religius dari pasien mendapatkan apresiasi terutama dari pasien dan keluarganya. Hal yang penting pada perawatan yang berhubungan dengan budaya adalah kita bertanya dan menyelidiki sama dengan penyelidikan pada aspek lain. Adalah penting juga untuk mengingat bahwa dalam masyarakat yang beranekaragam seperti di Inggris, hukum religius dapat diinterpretasikan dengan cara yang berbeda. Kensekuensinya, praktek religius mungkin diaplikasikan secara berbeda dan seharusnya tidak diasumsikan.
12
Tabel 21.2 Sekilas tentang ritual seputaran kematian bagi kelompok agama dan budaya utama di Inggris Agama/Kebudayaan
Ritual kematian
Kristen
Secara
Pengaturan jenazah
tradisional
seorang
pendeta
melakukan
terakhir
sebelum
ritual
kematian
non-Kristen
(doa untuk pemaafan dan sakramen bila mungkin)
Jenazah
dibersihkan
dan
diselimuti dengan kain putih
Orang-orang mungkin ingin berdoa dengan pasien yang
Jenazah boleh disentuh oleh
Jenazah dapat dikuburkan atau dikremasi
sedang sekarat.
Direktur penguburan membantu persiapan dalam banyak hal
Komponen religius dari berduka cita timbul pada saat pelayanan penguburan
Islam
Pasien harus menghadap ke
Mekah bila mungkin
Boleh
boleh disentuh oleh non-muslim
mempertahankan
persiapan
ke Mekah dan memakai peci.
yang sangat detail
Penguburan harus berlangsung
Mungkin memilih untuk mati
dalam
di rumah karena rumah sakit
secepat mungkin
hanya
untuk
perawatan saja
Hindu
dan
jenazah sesuai dengan aturan
dipandaang
Pemandian
janggut setelah mereka pergi
Tidak untuk dibuka.
Secara tradisional, jenazah tidak
waktu
atau
Menolak donor organ setelah
Penguburan adalah cara yang
mungkin membisikkan doa-
secara
doa di telinga pasien
untuk jenazah
Brahma
melakukan
jam
kematiaan
Mullah Mullah (pemimpin agama)
Pendeta
24
mungkin
ritual
yang
memungkinkan
tradisional
dilakukan
Ritual penguburan yang benar dipercaya penting agar jiwa yang meninggal terselamatkan
13
pengampunan semua dosa
Sebuah
benang
dilingkarkan
mungkin
di
sekitar
pergelangan
Orang
mungkin
yang
Hanya laki-laki yang melakukan
Kremasi
dilakukan
untuk
jenazah
Hindu
dan
ritual, terutama laki-laki tertua
telah menerima restu dari pendeta
dimandikan
diberikan pakaian sehari-hari
untuk
menunjukkan bahwa pasien
Jenazah
saleh
Berduka cita dilakukan dalam 10 hari, setiap hari memiliki
menginginkan
perayaan masing-masing
untuk meninggal di lantai, dekat dengan ibu pertiwi Sikh
Pembaca
dari
membacakan
kuil hymne,
akan jika
pasien terlalu lemah untuk
Jenazah
dimandikan
dan
ditempatkan pada kain kafan Artefak
keagamaan
yang
melakukan hal ini sendiri
digunakan
oleh
akan
Saat kematian, yang hadir
ditinggalkan pada jenazah – 5K
mungkin
menyampaikan
pasien
Kangha —sisir kayu,
kata-kata pujian (Wonderful
Kara —gelang tangan logam,
lord, Wonderful lord )
Kirpan —pedang pendek, Kachha —celana pendek, Kesh —rambut tidak terpotong
Secara
tradisional
Sikh
dikremasi
Teman
dan
keluarga
menganggap mengunjungi yang berkabung sebagai kewajiban dan
mungkin
memberikan
makanan Yahudi
Mazmur pasien
dibacakan tidak
dan
ditinggalkan
14
Jenazah harus dibiarkan selama 10 menit setelah kematian
sendiri
Bantal
seharusnya
tidak
lantai, dengan kaki diarahkan ke
diambil dari bawah kepala (dipercaya
dapat
Jenazah dapat dibaringkan di
pintu
mempercepat kematian)
Persiapan dari jenazah dapat secara teliti dan dilaksanakan oleh kaum Yahudi yang secara khusus mengurusi orang mati
Penguburan dilakukan
seharusnya 24
jam
setelah
kematian
Masa
berduka
dilakukan
terstruktur Buddha
Pasien berharap meninggal
ideal
jenazah
tidak
dipindahkan atau dimandikan
mungkin
menggunakan
sebelum
mantra untuk memperoleh hal
Buddha
kehadiran
pendeta
Jenazah
dapat
dikubur,
Hal ini mempengaruhi sifat
dikremasi
atau
dari kelahiran selanjutnya
tergantung dari kebangsaan dari
Mungkin
yang meninggal
terdapat
harapan
untuk menghindari gangguan, misalnya obat sedasi, ruangan yang terlalu padat, penngacau dan lain-lain
Secara
dengan pikiran yang suci dan
itu.
Sebagian besar orang Buddha percaya
bahwa
kesadaran
tetap ada di dalam atau dekat dengan jenazah selama 8-12 jam setelah kematian. mungkin
berarti
Ini
bahwa
15
diawetkan,
beberapa
orang
Buddha
memilih agar jenazah tidak disentuh pada periode ini Rastafaria
Rastafaria merasa ragu untuk melakukan
perawatan,
ini
Anggota orthodox menunjukkan orthodox menunjukkan tanda kepercayaan melalui gaya
mungkin mengotori kuil dari
rambut
Tuhan (badan mereka)
dipotong sama sekali
Pengobatan
Gaya
Barat
gimbal,
yang
tidak
Setelah
kematian
mungkin ditempatkan nomor
Rastafaria
memiliki
dua
pembacaan naskah dan berdoa.
setelah
Transfusi transplantasi
terapi
komplementer seperti herbal
darah
dan
organ
tidak
Doa
dilakukan
menyebut
nama
kaum 10
hari
dengan Ras
Tafari,
Nabi yang baru
diterima
Perawatan dari gejala umum pada perawatan terminal
Manajemen dari banyak gejala yang tertera di box 21.1 diliputi di bagian lain di buku ini sehingga hanya sedikit disebutkan di buku ini. Bab ini akan berkonsentrasi pada gejala-gejala yang spesifik untuk fase terminal. Analgetik dan obat lain yang mungkin masih diperlukan mungkin dapat diberikan secara parenteral (biasanya sub kutan) atau per rektal. Merencanakan hal ini, terutama pada tersedianya obat di rumah adalah penting. Penggunaan kotak gawat darurat adalah satu cara untuk mengatasi hal ini. Ketergantungan dari pasien yang sakit terminal memerlukan pendekatan multidisiplin, dengan berdasar pada perawatan rumah.
Perawatan rumah pada umumnya
Adalah penting untuk mencoba melibatkan keluarga dan yang dicintai pada perawatan pasien. Hal ini dapat sangat meyakinkan. Masalah seharusnya diantisipasi dan dicegah secara aktif. Perawatan dasar termasuk hal-hal berikut:
Penentuan posisi pasien dengan hati-hati
Perawatan area tubuh yang mendapat tekanan
Perawatan mulut 16
Perawatan kandung kemih dan usus
Perawatan mata
Tanpa perhatian terhadap detail yang mengikutinya, kontrol terhadap gejala akan susah.
Kontrol Rasa Nyeri
Karena nyeri dapat berubah dengan cepat pada fase terminal, perlu untuk meninjau pasien secara berulangkali. Tentu saja pasien dapat menderita nyeri yang baru dalam 48 jam terakhir hidupnya. Jangan mengasumsikan bahwa pasien yang tidak komunikatif atau setengah sadar tidak akan merasakan sakit. Adalah berguna untuk bertanya secara berulang-ulang, “apakah pasien sedang merasakan nyeri”.
Sesak Napas
Sesak napas sering dijumpai sebagai gejala dalam fase terminal. Ini bisa menjadi hasil dari keterlibatan langsung dari penyakit paru (maligna ataupun non-maligna) atau suatu komplikasi sekunder (misalnya cemas, anemia, infeksi, astenia, gagal jantung). Ini bisa sangat menyusahkan bagi keluarga. Bersiaplah untuk menggunakan perawatan non-obat (kipas angin, jendela terbuka, teknik relaksasi dan lain-lain) dan juga obat-obatan.
Mual dan Muntah
Lemahnya kondisi pasien terminal membuat mereka berada dalam resiko menderita mual dan muntah. Polifarmasi, dan cemas, dapat menambah hal ini. Posisi pasien adalah penting dalam menghindari kesulitan bernapas dan untuk meredakan kecemasan keluarga. Mesin suction Mesin suction mungkin membantu dalam situasi seperti ini.
Kebingungan, kegelisahan dan agitasi
Kebingungan adalah umum terjadi pada pasien dengan penyakit yang parah, terutama orang yang tua dan mereka dengan gangguan kognitif kronis (misalnya dimensia, tumor otak). Ini terjadi pada sampai dengan 75% pasien pada hari-hari terakhir sakitnya. Hal ini biasanya berfluktuasi keparahannya dengan ciri-ciri sebagai berikut:
Rasa malas dan mengantuk
Kurang konsentrasi 17
Disorientasi
Ingatan jangka pendek yang lemah
Perilaku yang tidak pantas
Persepsi yang salah, waham, dan halusinasi dapat juga muncul. Sebagian besar pasien merasa sangat ketakutan. Banyak yang masih memiliki insight yang cukup dan takut mereka akan menjadi gila. Hal ini sangat menyusahkan bagi yang merawat dan mungkin gejala yang paling sulit untuk diatasi di rumah. Agitasi yang parah, kesedihan yang mendalam atau agresi dengan resiko terhadap diri sendiri atau orang lain untungnya jarang. Biasanya terjadi dalam waktu berhari-hari atau berminggu-minggu, walaupun mungkin dapat memburuk secara akut atau dipercepat dengan perubahan ligkungan (misalnya rawat inap). Seringkali terdapat tanda-tanda bahaya; diantaranya: ketidaknyamanan emosi atau kesedihan yang mendalam, orientasi yang berfluktuasi dan gejala psikotik, biasanya halusinasi visual atau ide-ide paranoid.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan seharusnya berdasarkan pada prinsip-prinsip tertentu. Pertama, buat pasien aman. Kedua, jika sesuai, rawat penyebab yang dapat diubah. Ketiga, kelola pasien dalam da lam lingkungan yang sesuai, sunyi dan keempat akui penderitaan dan ketakutan dari pasien dan yang merawat dan berikan penjelasan yang jelas dan meyakinkan bila memungkinkan. Meskipun ada keterbatasan penilaian, adalah penting untuk mempertimbangkan penyebab dari kebingungan agitasi dan kegelisahan. Pada beberapa kondisi pengukuran spesifik sederhana ditunjukkan pada box 21.3 dapat mengurangi pennyebab dan hasil dengan pengendalian gejala yang efektif. Ini seringkali menjadi suatu tantangan, namun, untuk menyeimbangkan antara menyelidiki atau membiarkan suatu gejala, dengan kebutuhan untuk melindungi pasien dari tes yang mengganggu yang meskipun abnormal tidak akan mengubah penatalaksanaan klinis atau luaran pasien. Seringkali sulit rasanya saat mengetahui suatu tes (misalnya kalsium serum) abnormal dan kemudian tidak merawatnya, namun keuntungan dan kerugian pada pasien mesti dipertimbangkan. Misalnya, hiperkalsemia adalah bagian dari gejala penurunan kondisi pada masa terminal yang sering terjadi pada pasien dengan kanker lanjut. Rawat inap ke rumah sakit untuk perawatan dapat menyebabkan pasien sekarat jauh dari rumah atau menghabiskan waktuwaktu terakhir dan berharga dalam hidup mereka dii lingkungan medis. Perawatan dasar termasuk hal-hal berikut: 18
Yakinkan pasien dan jadikan lingkungan mereka senyaman mungkin (misalnya dengan penjelasan, pertolongan spiritual, musik, pemijatan, pencahayaan yang baik).
Yakinkan teman dan keluarga pasien
Yakinkan keselamatan pasien (misalnya cegah kecelakaan). Sebagian besar pasien lemah dan beresiko untuk jatuh. Obat sedatif dapat mempengaruhi hipotensi dan meningkatkan resiko ini.
Berikan privasi
Berikan pendekatan dengan empati dan keyakinan
Namun, pada banyak situasi dirasa tidak sesuai atau tidak memungkinkan untuk merawat penyebab utama, dan obat adalah metode utama perawatan. Pasien yang bingung mungkin memerlukan antipsikotik terutama jika pasien mengalami agitasi. Risperidone (500 mcg stat dan dua kali sehari) olanzapine (2,5 mg stat dan satu kali sehari) memiliki efek samping parkinson yang lebih sedikit dibandingkan haloperidol (2-5 mg stat) namun tidak ada sediaan parenteral. Benzodiazepine umumnya dihindari pada pasien dengan gejala psikotik karena efek disinhibisi dapat memperparah gejala. Tabel 21.4 menunjukkan obat-obat pilihan untuk pasien yang sekarat dengan kesedihan mendalam, agitasi atau kegelisahan. Pada situasi gawat darurat dosis loading mungkin diperlukan, diikuti dengan rumatan reguler, dilakukan titrasi sesuai dengan respon. Meskipun dosis obat tinggi kadang-kadang diperlukan, sedasi harusnya dijaga sampai seminimum mungkin. Pada situasi dimana dosis berulang dianggap penting untuk memberikan ketenangan, pasien mungkin tidur untuk periode waktu yang lama sebagai hasil dari efek kumulatif dari obat. Kadang, kombinasi antipsikotik dan benzodiazepine lebih membantu daripada meningkatkan dosis dari salah satu ob at.
Tabel 21.3 Penyebab dari kebingungan, kegelisahan dan agitasi pada masa terminal Penyebab fisik
Penyebab
Obat
Penyebab biokimia
mental/emosional (kesedihan terminal)
Sakit yang tidak
Cemas
Opioid
Gagal hati
terkontrol
Penyangkalan
Psikotropika
Gagal ginjal
19
Kandung kemih
terhadap
penuh Konstipasi /
Benzodiazepine
Hiperkalsemia
perjalanan
Antikolinergik
Hiponatremia
penyakit
Antikonvulsan
Hiper
rektum penuh
Takut mati
Steroid
Imobilitas
Takut kehilangan
Digoxin
Thiamin
Susah bernapas
Dopamine agonis
Insufisiensi
Hipoksia
Putus obat
Perdarahan internal
kendali
Urusan yang belum selesai
misalnya opioid,
Penderitaan saat
alkohol
Metastase
meninggalkan
cerebral
keluarga
Infeksi
Hipotensi
dan
hipoglikemia
adrenal
Penderitaan spiritual
Frustrasi terhadap keadaan yang sulit
Box 21.3 Penatalaksanaan sederhana dan spesifik untuk kegelisahan: rawat penyebabnya
Kandung kemih yang penuh: mudah untuk ditentukan, dan kateterisasi seringkali menjadi
solusi yang diterima Rektum yang penuh: perawatan usus dapat membuat lebih tenang (misal suppositoria,
enema, cara manual) Imobilitas: dapat menyebabkan pasien yang terikat pada tempat tidurnya saja dan menderita
kekakuan sendi, lecet, dan frustrasi. Tindakan keperawatan (misalnya matras bebas tekanan, pengaturan tempat tidur yang sesuai, perubahan posisi secara teratur, dan pengaturan posisi yang baik) dan berkurangnya rasa nyeri semua penting. Pemberian obat yang tidak perlu: steroid dapat dihentikan tiba-tiba pada fase terminal Hipoksia: Oksigen mungkin memberi keuntungan bagi beberapa orang.
20
Obat sedatif
Midazolam
Cara
Dosis
Dosis
yang
awal
selanjutnya
dipilih
(loading)
dalam 24 jam
s.c.
2-5 mg
5-30 mg
Keterangan
Obat
pilihan
untuk
kecemasan / kesedihan yang mendalam Levomepromazine
s.c., oral
12,5-25
12,5-100 mg
mg Haloperidol
s.c., oral
2-5 mg
Juga
sebagai
antiemetik:
dapat diberikan o.d. 5-10 mg
Juga
sebagai
antiemetik:
dapat diberikan o.d. Chlorpromazine
i.m., p.r., 25-50 mg
50-200 mg
Alternatif
oral Diazepam
Oral, p.r.
2-10
6-10
Mioklonus dan epilepsi
Pasien yang sakit dalam fase terminal terkadang menderita kejang mioklonus (aktifitas singkat, seperti terkejut pada satu atau lebih kelompok otot). Hal ini dapat disebabkan oleh abnormalitas biokimia, gangguan metabolik atau obat (terutama opioid) atau proses penyakit itu sendiri (misalnya penyakit Creutzfeldt Jakob). Jakob). Penghentian atau pengurangan dosis dari obat yang menyebabkan (misalnya opioid kuat, antikolinergik) harus dipertimbangkan. Pada konteks fase terminal, pengendalian epilepsi termasuk pertolongan pertama dan penggunaan darurat dari obat sampai tercapai dapat dikendalikan. Pencegahan berikutnya tergantung pada obat-obat yang diresepkan sebelumnya jika mungkin, ditambah dengan penggunaan reguler dari obat sedasi (lihat tabel 21.5). Jika pasien tidak lagi mampu minum obat oral maka infus midazolam subkutan adalah cara yang biasa dilakukan untuk mencegah kejang.
Napas yang berisik
Napas yang berisik terjadi karena ketidakmampuan pasien untuk batuk atau menelan sekresi dari orofaring dan trakea. Meskipun seringkali tidak memberi masalah pada pasien, hal ini dapat memberi rasa tertekan bagi kerabat dan yang merawat.
21
Penatalaksanaan non-medikamentosa
Berbagai macam teknik dapat membantu dalam memperbaiki napas yang berisik.
Penentuan posisi yang hati-hati (duduk, posisi penyembuhan, kepala miring ke bawah)
Fisioterapi yang lembut
Penyedotan ( suction) suction) orofaring yang lembut
Perawatan mulut
Normal saline (0,9%) dengan nebuliser Peyakinan kembali kepada keluarga dan teman
Tabel 21.5 Obat-obat untuk mengontrol mioklonus dan epilepsi Obat
Diazepam,
Cara
Kedaruratan
pemberian
mioklonus
p.r., oral, i.v.
5-10 mg
10-20 mg
5-10 mg
20 mg pada
diulangi
pada malam
diulangi
malam hari
setiap jam
hari
setiap 5-10
Diazemuls
Pencegahan
Kedaruratan
Pencegahan
epilepsi
menit Midazolam
s.c., i.v.
2,5-5 mg
10-30 mg
2,5-15 mg
10-30 mg
diulangi
dalam 24 jam
diulangi
dalam 24 jam
setiap jam
setiap 5 menit
Phenobarbitone i.v., s.c.
400-800 mg
100 mg i.v.
400-800 mg
(alternatif
subkutan
dalam 2
s.c. dalam 24
dalam kasus
dalam 24 jam
menit, atau
jam
yang susah)
200 mg s.c. setiap 15 menit
Clonazepam
Oral, s.c.
1-8 mg oral
(terutama
(0,5-5 mg
berguna dalam
s.c.) dalam
mioklonus)
24 jam
22
Tabel 21.6 Obat untuk mengendalikan napas yang berisik Obat
Cara pemberian
Dosis reguler
Dosis rumatan
Hyocine
s.l., s.c., patch
200-400 mcg setiap
600-2400 mcg dalam
hydrobromide
transdermal
2-4 jam
24 jam, transdermal patch 1,5 mg setiap 3 hari
Hyocine
Oral, s.c.
butylbromide Glycopyrronum
s.c.
10-20 mg setiap 4-6
60-120 mg dalam 24
jam
jam
200 mcg setiap 4 jam
800 mcg dalam 24 jam
Penatalaksanaan dengan obat
Obat-obat antikolinergik (tabel 21.6) dapat mengurangi produksi sekresi orolaringeal dan juga meningkatkan viskositasnya. Panduan terakhir atas penggunaan mereka menganjurkan bahwa terdapat perbedaan diantara obat-obatan dalam kecepatan onset, durasi efek, profil efek samping dan harga namun belum ada yang benar-benar superior dibanding yag lain.
Retensi dan inkontinensia urin
Inkontinensia urin adalah masalah yang umum pada fase terminal, tidak hanya disebabkan oleh imobilitas pasien. Jika diacuhkan dapat menyebabkan penderitaan dan agitasi. Solusi praktis diperlukan untuk mengatasi masalah tersebut: bantuan keperawatan, bantalan, perlengkapan kamar kecil, sarung/penutup kelamin laki-laki dan kateterisasi. Penasehat inkontinensia dapat membantu dalam kasus-kasus rumit. Retensi urin dapat terjadi untuk alasan yang bervariasi, termasuk: obstruksi aliran prostat, terapi obat atau konstipasi. Ini dapat sangat tidak nyaman dan memerlukan kateterisasi. Mengatasi konstipasi apapun dan menghentikan obat-obat yang memperparah (terutama antikolinergik) adalah dianjurkan.
23
Konstipasi
Kombinasi dari obat, imobilitas, dehidrasi, dan asupan makanan yang kurang membuat konstipasi menjadi masalah khusus dalam fase terminal. Seperti telah disebutkan sebelumnya, hal ini dapat menyebabkan pasien menderita sampai pada titik agitasi dan gelisah. Meskipun pasien mungkin lemah, enema dan suppositoria mungkin memberikan bantuan yang besar. Perawatan area dengan penekanan / perawatan kulit
Pasien dengan sakit terminal khususnya sangat mudah terkena luka akibat tekanan. Tim harus mengantisipasi hal ini dan mencegah masalah dengan menggunakan matras dan bantuan yang dapat menurunkan tekanan. Perawatan mulut, kesulitan menelan, hidrasi dan pemberian makan
Setiap penilaian dari pasien dengan sakit terminal harus meliputi mulut. Perawatan mulut yang sering dilakukann dapat mencegah masalah dan sebagian besar rasa haus dapat diatasi. Pasien yang terlalu lemah untuk dapat menjangkau minumannya harus ditawari untuk menyesap cairan atau spon yang direndam air secara teratur. Melibatkan dan mengajari kerabat dalam peran ini seringkali sangat membantu untuk yang merawat dan juga pasien sendiri. Ketika pasien menjadi lemah, mereka secara perlahan kehilangan kemampuan mereka untuk menelan secara bebas. Obat oral menjadi lebih susah untuk dihadapi dan ini seharusnya dilihat sebagai suatu kesempatan untuk penatalaksanaan rasional yang lain. Secara umum dinyatakan tidak pantas untuk memulai pemberian makan dan hidrasi secara artifisial dan ini adalah waktu untuk mempertimbangkan untuk menghentikan intervensi ini.
Box 21.4 Pertimbangan dalam menggunakan hidrasi artifisial pada masa-masa akhir kehidupan Argumen untuk dilakukan
Argumen untuk tidak dilakukan
Dapat mengurangi rasa haus
Dapat menghentikan pasien untuk ada di rumah
Terlihat
lebih
tidak
‘hanya
membiarkan Membuat kematian kurang alami dan lebih
pasien meninggal’
Dapat
membantu
mengurangi gejala
‘medis’
sirkulasi
obat
untuk Mungkin melakukan 24
menghentikan perawatan
perawat mulut
untuk sehingga
mengurangi frekuensi kontak dengan perawat Mungkin mengurangi kebingungan
Dapat menyebabkan odema pulmoner Mungkin
mengurangi
inkontinensia
/
kegelisahan dari kandung kemih yang penuh Kanul terasa menyakitkan dan set infus terasa membatasi
Kejadian akut pada fase terminal yang menyebabkan penderitaan
Untungnya kejadian akut pada fase terminal yang menyebabkan penderitaan jarang terjadi. Sebagai tambahan, untuk banyak pasien kanker, hal ini dapat diantisipasi dan pasien, yang merawat, dan para profesional dapat merencanakan sebelumnya untuk meminimalisir penderitaan. Kejadian akut terminal lebih umum untuk pasien p asien yang sekarat dari penyakit kronik k ronik non-malignan namun akibat hal ini terhadap mereka dan kerabatnya belum pernah diteliti. Tabel 21.7 menunjukkan frekuensi kejadian-kejadian fase terminal yang menyebabkan penderitaan pada pasien rawat inap di rumah perawatan. Jika suatu kejadian fase terminal ditatalaksana dengan buruk, pasien dan yang merawat mungkin penderitaan yang dialami pasien dan kerabat diperbesar, duka cita mungkin lebih sulit dan abnormal, dan tim mungkin merasa gagal dan tidak puas. Bila ditatalaksana dengan baik, beban dari penderitaan untuk pasien dan yang merawat mungkin sangat dikurangi dan banyak masalah dukacita akan dicegah. Kepuasan yang besar akan diperoleh oleh tim yang bekerja bersama untuk mencapai ini. Prinsip penatalaksanaan dari perdarahan yang masif, distres napas atau insiden terminal akut yang lain adalah sama tanpa memperhatikan tipe dari kejadian atau penyebabnya. Pencegahan mungkin dilakukan jika tanda-tanda peringatan dicatat. Antisipasi, perencanaan dan persiapan dari yang merawat adalah penting. Keluarga seringkali dapat menanggulangi kejadian tersebut dengan lebih baik, dan dalam berdukacita, jika mereka yakin bahwa mereka bisa menghubungi seorang profesional yang mengetahui pasien kapanpun. Ketersediaan perawatan selama 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu adalah sangat berharga sebagai dukungan untuk pasien di rumah. Kejadian tersebut menakutkan dan menyusahkan untuk setiap orang, pasien, yang merawat dan profesional. Karena kebanyakan dari kejadian tersebut meyebabkan kematian dalam hitungan menit, aspek yang paling penting dari perawatan adalah ada bersama pasien. 25
Keterdesakan untuk melakukan sesuatu atau mencari bantuan harus ditolak jika hal ini memerlukan meninggalkan pasien sendiri.
Tabel 21.7 Frekuensi kejadian yang menyusahkan pada pasien yang rawat inap di rumah perawatan Gejala
Frekuensi (% Pasien)
Perdarahan / haemoptysis
2
Distres napas
2
Kegelisahan
1,5
Nyeri
1
Box 21.5 Obat-obatan yang digunakan dalam penatalaksanaan kejadian akut yang menyebabkan penderitaan pada fase terminal
Benzodiazepine
Opioid
Diazepam 10-20 mg p.r.
Diamorphine 2 x equivalent dosis setiap 4 jam
Diazemuls 5–20 mg i.v.
10 mg i.m./i.v. if opioid naive
Midazolam 5–10 mg i.m./i.v.
Obat lain yang dapat diberikan
Ketamine 20–100 mg i.m./i.v.
Tujuan utama dari perawatan dengan obat antara lain:
Untuk mengurangi ketakutan
Untuk mengurangi rasa nyeri
Untuk mengurangi kadar kecemasan pasien 26
Pemberian obat secara oral adalah kurang sesuai karena absorpsi akan terlalu lambat untuk mencapai keampuhan. Cara pemberian yang paling cepat adalah intravena. Box 21.5 menyajikan daftar obat pada penatalaksanaan kejadian akut yang menyebabkan penderitaan pada fase terminal. Ketamine harus digunakan dengan sangat hati-hati. Ini dapat berhasil karena memiliki onset kerja yang sangat cepat, bersifat anangesik dan anestetik dan tidak memerlukan waktu persiapan untuk obat terkontrol. Namun, memiliki efek yang sangat singkat, dan menyebabkan efek segera yang sangat tidak meyenangkan, terutama jika diberikan tanpa benzodiazepine. Obat ini hanya tersedia pada komunitas dengan dasar nama pasien dan mungkin hanya diberikan oleh spesialis.
Merencanakan ke depan Pasien dengan resiko
Pasien dengan kanker yang memiliki resiko yang lebih besar dan dapat diprediksi akan menimbulkan kejadian yang membuat penderitaan pada fase terminal dapat digolongkan dalam empat kategori:
Pasien dengan tumor yang melibatkan jaringan lunak diantara pembuluh darah besar.
Pasien dengan tumor pelvis yang dihubungkan dengan fistula yang melibatkan vagina dan/atau rektum.
Pasien dengan tumor tracheostoma kambuh-kambuhan. tracheostoma kambuh-kambuhan.
Pasien dengan tumor anterior, mediastinal superior atau trakeal.
Diskusi dengan yang merawat, tim profesional dan pasien
Saat ada resiko serius untuk suatu kejadian terminal, banyak orang yang merawat merasakan kurang tertekan jika diperingatkan terlebih dahulu meskipun begitu susah ataupun menyakitkannya pembicaraan itu. Terkadang, pengetahuan ini dan ketidakpastian sangat mengganggu untuk yang merawat (meskipun mereka mungkin lebih baik dalam hal kesiapannya untuk menghadapi jika hal itu benar terjadi). Diskusi ini harus dilakukan dengan sensitifitas yang tinggi dan diikuti dengan dukungan yang terus menerus dan penilaian situasi. Diskusi ini harus memiliki 3 prinsip utama:
27
Pertama, untuk memberikan kesempatan untuk yang merawat agar menyampaikan kecurigaan dan ketakutan mereka sendiri dan mendiskusikannya dalam kata-kata yang realistis.
Kedua, membantu yang merawat merencanakan apa yang mungkin mereka lakukan sehingga mereka dapat merasa lebih kuat dan ketakutannya berkurang.
Ketiga, untuk meyakinkan yang merawat mengerti sumber optimal dari dukungan profesional dan bagaimana untuk menghubungi mereka; sebagai contoh, bukan untuk menelepon 999, namun memiliki nomor telepon dokter umum dan tim dari rumah sakit gawat darurat/perawatan paliatif di samping pesawat telepon.
Diskusi untuk kemungkinan kejadian fase terminal yang menimbulkan penderitaan dengan pasien kadang membantu. Jika pasien bertanya ataupun dilaporkan (atau terlihat) mengkhawatirkan kejadian seperti itu, memfasilitasi diskusi mungkin memberikan skenario yang lebih realistik untuk direkam dengan kesempatan untuk meyakinkan kembali pasien dan yang merawat bahwa penderitaan mungkin hanya sementara dan ketidaksadaran dapat berkembang dengan cepat, dan untuk mengembangkan rencana perawatan bersama. Juga merupakan sebuah kesempatan untuk meyakinkan kembali banyak pasien bahwa kejadian terminal ini adalah jarang, faktanya, sangat jarang. Perlu untuk dicatat bahwa banyak pasien dan yang merawat merasa khawatir mengenai kejadian yang dianggap bencana yang mana kejadian tersebut cenderung tidak terjadi pada kondisi seperti yang mereka alami. Seringkali sangat membantu untuk menanyakan apakah ini adalah suatu ketakutan yang signifikan untuk kemudin meyakinkan kembali pasien dan yang merawat bahwa hal ini tidak akan terjadi. Sebagai contoh, penulis telah bertemu dengan beberapa pasien yang berpikir bahwa hatinya yang membesar suatu saat akan meledak melalui perut mereka. Menjelaskan bahwa hal ini tidak akan terjadi memberikan rasa lega yang sangat besar. Seharusnya juga didiskusikan diantara anggota tim profesional untuk:
Membuat rencana penatalaksanaan yang jelas dan delegasi tanggungjawab
Yakinkan semua aspek rencana dilaksanakan
Ijinkan dukungan dan evaluasi dalam tim jika kejadian fase terminal yang menyebabkan penderitaan terjadi.
28
Ketersediaan obat di rumah
Jika terdapat kemungkinan kejadian fase terminal akut dan menimbulkan penderitaan akan menguntungkan untuk memastikan semua obat yang diperlukan tersedia di rumah. Suatu ‘kotak darurat’ di rumah adalah suatu cara yang membantu untuk rencana hal ini.
Perdarahan masif
Sebagai tambahan atas tindakan umum yang telah disebutkan sebelumnya, sangat berguna untuk memiliki handuk atau selimut dengan warna gelap untuk mengurangi pengaruh visual dan psikologis dari kehilangan darah yang masif. Tekanan pada lokasi perdarahan p erdarahan dengan bantal atau alas yang luas (namun dapat sangat menyakitkan karena tumornya)
Haemoptisis
Pada pasien kanker dengan haemoptisis kanker yang masif biasanya terjadi pada kanker paru atau sebagai konsekuensi dari disfungsi koagulasi sistemik atau pada kasus pneumonia akibat jamur pada pasien yang jelas-jelas neutropenia. Pasien dengan den gan metastase meta stase paru dan tumor primer trakeolaringeal sangat jarang mengalami haemoptisis masif. Seringkali terdapat peringatan atas haemoptisis baru yang meningkat.
Serangan karotid
Serangan karotid lebih cenderung muncul pada pasien dengan tumor yang kambuhan pada lokasi yang sebelumnya dirawat dengan pembedahan dan radioterapi. Kematian terjadi dalam waktu 23 menit. Seringkali terjadi perdarahan yang meluas.
Perdarahan pelvis
Tumor serviks, uterus dan rektum dapat menyebabkan erosi pembuluh darah utama pelvis. Ini mungkin diawali oleh pembentukan fistula vesicovaginal, recto-vaginal, atau vesico-rectal atau vesico-rectal , dan dengan meningkatnya kehilangan darah segar. Tampon vagina mungkin berguna pada beberapa pasien. Banyak pasien dengan tumor pelvis akan mengalami obstruksi dan beberapa mungkin tellah dirawat dengan warfarin. Hal ini jelas merupakan faktor resiko ekstra untuk perdarahan masif.
29
Perdarahan gastrointestinal
Hematemesis masif biasanya terjadi akibat ulkus peptikum atau varises esofagus dibandingkan erosi tumor dalam pembuluh darah besar. Pasien dengan kanker tingkat lanjut seringkali meminum obat antiinflamasi non-steroid (NSAID) dan banyak juga yang juga minum steroid. Mereka juga memiiliki resiko dari ulkus peptikum dan seharusnya dipersiapkan pendekatan proaktif untuk mengawasi dan mengobati tanda-tanda peringatan yang khas untuk mencegah perdarahan yang menimbulkan bencana. Pasien dengan, atau dengan kecenderungan tinggi dari varises esofagus pada umumnya mudah diidentifikasi dan perencanaan yang sesuai dapat dibuat dengan baik sebelumnya.
Prosedur setelah kematian Mendiagnosis kematian
Biasanya merupakan kewajiban dari seorang dokter untuk mendiagnosis kematian; namun, pada beberapa rumah sakit, staf perawatan dapat melakukan tugas ini. Hal ini dpat dilakukan dalam banyak cara, meskipun dalam perawatan masa terminal suatu konfirmasi dari da ri kematian somatik dibuat dengan melakukan observasi terhadap hal-hal berikut:
Dilatasi pupil yang tepat
Tidak ada suara jantung
Tidak ada usaha pernapasan
Tidak ada denyut nadi
Bagaimana untuk mempersiapkan jenazah setelah kematian
Kerabat seharusnya diijinkan untuk memilih melihat dan menghabiskan waktu dengan orang yang telah meninggal, tidak hanya diantara waktu menjelang kematian, namun juga setelah itu. Mereka mungkin perlu banyak dukungan dalam hal ini dan persiapan jenazah mungkin memainkan peran yang pennting dalam bantuan ini. Beberapa kerabat mungkin berharap untuk terlibat dalam persiapan jenazah. Kebijakan institusional dengan perhatian pada persiapan jenazah seharusnya diikuti dengan kepekaan terhadap herapan dari keluarga dan teman. Khususnya, kebudayaan dan praktek agama yang berbeda harus dihormati. Luka seharusnya ditutupi dengan penutup tahan air dan bantalan yang dipergunakan untuk menyerap cairan tubuh dan kebocoran. Kateter dan infus, harus dicabut (kecuali kasus ini 30
dirujuk untuk diselidiki forensik). Mereka yang menangani jenazah seharusnya diperingati untuk berbagai resiko infeksi dan beberapa jenazah mungkin perlu untuk ditempatkan dalam kantong jenazah. Sebuah daftar dengan nama-nama direktur pemakaman dapat diberikan kepada pasien, dan tentunya dokter umum atau perawat ada dalam posisi dapat menghubungi badan tertentu untuk mewakili keluarga. Pengurus pemakaman tersedia dalam 24 jam sehari dan dapat mengurus jenazah. Meskipun tidak segera diperlukan, jenazah seringkali diambil dari rumah pasien ke wisma pemakaman.
Donasi organ
Pasien dengan kartu donor, atau dengan persetujuan keluarga, dapat memberi donasi berbagai organ dan jaringan. Tabel 21.2 menggambarkan beberapa perbedaan kebudayaan potensial dalam pendekatan ini. Secara umum, organ-organ diambil dari pasien yang telah meninggal dari trauma serebral, perdarahan intrakranial, kerusakan anoksia otak yang mengikuti kegagalan kardiopulmonar, atau tumor otak primer. Petunjuk selanjutnya telah tersedia dari British Transplantation Society. Society. Donasi jaringan dan organ jarang dipertimbangkan dan meskipun pasien dengan sakit terminal mencukupi dalam kriteria ini, hal ini tidak berlaku seczara universal dan keluarga harus diberi kesempatan untuk memberikan persetujuan, jika mereka inginkan. Sebagai contoh, donasi kornea adalah pengalaman yang cukup sering terjadi pada rumah sakit. Jelas sekali bahwa penting bagi profesional untuk secara penuh sesuai dengan kebijakan lokal dan mendekati kerabat dengan koordinator transplant jaringan. Mereka dapat berbicara kepada kerabat dan mengatur pengambilan jaringan.
Sertifikat kematian (sertifikat medis tentang sebab kematian)
Sertifikat kematian harus dikeluarkan oleh praktisi medis yang sudah terdaftar. Hal ini tidak dapat dikeluakan dalam kondisi berikut ini:
Pasien tidak dirawat dalam sakit terakhirnya oleh seorang praktisi medis
Dokter yang memberi sertifikat tidak memeriksa jenazah atau melihat pasien dalam waktu 14 hari sebelum kematian
Sebab kematian tidak diketahui atau terlihaat tidak alami
31
Penyebab kematian dihubungkan dengan anestesi, penyakit industrial, pembedahan, fraktur, kekerasan atau bunuh diri.
Dalam kasus ini bagian koroner harus diinformasikan dan pemeriksaan post-mortem mungkin selanjutnya dilakukan. Jika terdapat keraguan, akan selalu bermanfaat untuk mendiskusikan kasus ini dengan bagian koroner atau kantor koroner (perwakilan koroner dari pihak kepolisian). Detail pada bagaimana cara mengisi sertifikat kematian telah diberikan kerangka pada awal buku sertifikat. Sertifikat kemudian dibawa ke kantor catatan kelahiran, pernikahan dan kematian (biasanya oleh kerabat), dimana seritifikat untuk pengurusan jenazah dikeluarkan, ini perlu dibawa kepada pengurus jenazah. Jika jenazah akan dikremasi, formulir kedua perlu dilengkapi oleh dua dokter independen (biasanya dokter yang memberi sertifikat dan dokter lain dengan setidaknya 5 tahun post-registrasi).
Post-mortem
Sebuah laporan post-mortem mungkin sebuah keperluan mutlak (kasus yang dirujuk ke koroner). Ini adalah kebutuhan yang legal dan tidak bisa ditolak. Post-mortem dapat juga diminta untuk mengklarifikasi detil medis dari kematian. Kerabat dapat menolak hal ini jika pasien telah mengharapkan seperti itu.
Ringkasan
Perawatan untuk pasien yang telah mencapai fase terminal dari sakitnya memiliki banyak tantangan untuk profesional. Kualitas perawatan yang bagus pada titik ini seringkali memerlukan dukungan yang meningkat dari profesional dan yang pasien cintai. Berkembangnya jalur perawatan telah memberikan suatu metode untuk meningkatkan kualitas dari perawatan tersebut pada hari-hari dan jam terakhir dari hidupnya. Setelah kematian terdapat keperluan praktis tertentu yang diperlukan yang perlu diurus degan profesional dan dengan sensitifitas terhadap perasaan dari yang berduka.
32
