Perawatan Paliatif pada Pasien Kanker Stadium Terminal Beberapa Hari Menjelang Kematian
Disusun oleh : Widyanisa Dwianasti 1102011291
Bidang Kepeminatan Palliative Care Pembimbing : dr. Yulia Suciati, M.Biomed
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI 2014/2015
0
ABSTRAK Kanker stadium terminal merupakan penyakit yang tidak lagi dapat disembuhkan penyebabnya. Kondisi pasien akan terus memburuk dan yang bisa dilakukan adalah hanya dengan mengontrol gejala yang ada. Perawatan paliatif merupakan terapi yang bisa dilakukan pada penyakit-penyakit stadium terminal. Perawatan paliatif akan melakukan pendekatan tidak hanya mengontrol gejala, namun melakukan pendekatan juga melalui psikologis, sosial, dan spiritual. Perawatan ini dilakukan tidak hanya ditujukan kepada pasien namun juga ditujukan kepada keluarga. Perawatan ini ditujukan untuk meningkatkan kualitas hidup yang tersisa yang dimiliki pasien serta mempersiapkan kematian yang akan datang kepada pasien tersebut. Saat menjelang waktu kematian, ada beberapa hal yang dapat dilakukan melalui perawatan paliatif sehingga pasien akan meninggal dalam keadaan tenang dan damai. Terminal cancer is a disease that is untreatable. The patient's condition will continue to deteriorate and that can be done is simply to control the symptoms. Palliative care is a therapy that can be done at the terminal stage of illness. Palliative care approach will not only control the symptoms, but also approached through psychological, social, and spiritual. This treatment is done not only addressed to the patient but also directed to the family. This treatment is intended to improve the quality of life of patients and prepare for impending death to the patient. Just before the time of death, there are some things that can be done through palliative care so that the patient will die in a dignity. Keyword: Palliative care, care of dying patient
PENDAHULUAN
Kematian merupakan kejadian yang pasti akan terjadi pada semua makhluk yang hidup. Namun akan sangat menyakitkan untuk pasien beserta keluarganya jika kematian tersebut terjadi mendadak dan keluarga belum siap untuk menerima kematian orang yang mereka sayangi. Pada proses menjelang kematian pula, pasien biasanya merasakan nyeri yang lebih hebat, perasaan tidak nyaman, serta perasaan menderita yang berlebih. Pada pasien kanker, ada beberapa gejala yang menunjukan bahwa waktu kematian semakin dekat: Bed-bound, semicomatose, hanya bisa meneguk beberapa tegukan minum, dan tidak bisa lagi mengkonsumsi obat melalui oral (Ellershaw and Ward, 2003) Padahal dengan mengetahui tanda-tanda menjelang kematian, penderitaan pasien dapat dikontrol sehingga pasien merasa lebih nyaman, keadaan spiritual pasien dapat tertangani, keluarga pasien siap untuk menerima kematian pasien tersebut, serta pasien akan meninggal dalam tenang dan damai (khusnul khotimah). Perawatan paliatif adalah pendekatan yang bertujuan meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga mereka menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang mengancam kehidupan, melalui pencegahan dan bantuan penderitaan melalui identifikasi awal dan penilaian 1
sempurna dan perawatan rasa sakit dan masalah lain, fisik, psikologis dan spiritual (WHO, 2002). Prinsip perawatan paliatif dalam beberapa hari mejelang kematian adalah mengontrol gejalagejala yang ada, mencegah dilakukannya tindakan medis yang tidak diperlukan, memantau semua obat dan gejala secara teratur, menjaga komunikasi yang efektif, dan
memberikan
support pada keluarga pasien (Adam, 2006). PRESENTASI KASUS
Nama
: Tn. N
Usia
: 70 tahun
Alamat
: Jalan Keadilan I no. 53, Glodok, Jakarta Barat
Agama
: Buddha
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status pernikahan
: Menikah
Jumlah anak
:4
Tn. N dengan diagnosis Carcinoma lambung dengan metastase pada hepar dirujuk ke unit paliatif care Rumah Sakit Kanker Dharmais (RSKD) dengan tujuan untuk perawatan pada stadium terminal dan mengatasi gejala. Pasien mendapat diagnosis Ca lambung pada Desember 2013. Pasien telah dilakukan kemoterapi di Singapura sebanyak 8 kali. Saat akhirnya dokter di Singapura mengatakan bahwa Tn. N tidak dapat dilakukan kemoterapi lagi, pasien dipulangkan ke Indonesia. Jum’at, 7 November 2014 pasien dibawa ke RS Puri karena kondisi yang drop. Selama dilakukan perawatan di RS Puri, pasien terus meminta untuk dibawa pulang dan tidak dirawat di Rumah Sakit. Pada Senin, 10 November 2014 pasien dipulangkan ke rumah. Unit paliatif care RSKD mengunjungi pasien pada Rabu, 12 November 2014. Berdasarkan alloanamnesa, pasien hanya minum sekitar 2 gelas air (400 cc), serta diberi susu dan bayam yang dijus karena pasien terdapat kesulitan menelan. Ditemukan juga keadaan pasien mengalami kelemahan umum, gangguan tidur serta gangguan mobilitas, gangguan napsu makan disertai mual dan gangguan pada mulut seperti mulut kering, dan gangguan sistem berkemih (BAK hanya sedikit dengan frekuensi yang jarang). Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien hanya dapat berbaring, batuk terus menerus disertai dahak tanpa darah, keadaan mulut kotor 2
berwarna keputihan, ditemukan infeksi yang cukup berat pada paru-paru, pasien hanya bisa menjawab ya(mengangguk) dan tidak (menggeleng) saat ditanya, dan pada abdomen ditemukan asites. Status performa menurut Karnofsky Scale menujukkan angka 40 % yang artinya pasien tergantung orang lain untuk perawatan diri dan banyak membutuhkan perawatan medis. Status psikologis pasien yaitu pasien lebih ingin dirawat di rumah dan keluarga pasien sudah menerima keadaan apapun yang akan terjadi pada pasien meskipun dokter menjelaskan kepada keluarga bahwa waktu yang dimiliki pasien kurang lebih 3 hari lagi. Kondisi sosial keluarga pasien saat ini keluarga masih belum mengetahui surat-surat penting milik pasien dan semua anak-anak pasien akan berkumpul malam hari pada Rabu setelah menunggu kepulangan salah satu anaknya yang dari luar negeri. Dalam keluarga pasien, terdapat perbedaan penganutan agama namun semua anggota saling menghargai perbedaan agama tersebut. Pasien sendiri sudah dipanggilkan pendeta Buddha oleh anaknya untuk menangani kondisi spiritual pasien. Setelah melihat gejala yang timbul pada pasien ini, dokter paliatif merencanakan tindakan yang akan diberikan sebagai berikut: 1. Rehidrasi untuk mengatasi dehidrasi sedang yang dialami pasien. Rehidrasi dilakukan dengan infus subkutan karena pasien menolak untuk dilakukan pemasangan infus melalui intravena. Cairan yang diberikan yaitu 500 cc/24 jam NaCl:D5 50:50 2. Pemberian antibiotic Cravit 500 mg 1x1 untuk infeksi paru 3. Pemberian mycostatin 4x1 untuk candidiasis oral 4. Bisolvon sirup 5. Omeprazole 1 kali sehari 6. Pemakaian nebulizer untuk pengeluaran sputum. Tim paliatif akan mendatangkan perawat yang akan memberikan edukasi mengenai pemakaian nebulizer DISKUSI
Kematian seringkali merupakan sebuah kata yang dihindari oleh dokter klinisi untuk disampaikan kepada pasien. Padahal pasien dan keluarganya berhak untuk mengetahui kejadian sebenarnya yang akan terjadi. Ketika pasien dan keluarganya tidak diinformasikan mengenai kapan perkiraan waktu akan kematian, banyak dari mereka yang belum siap untuk menerima keadaan tersebut. Jika hal tersebut terjadi, maka pemulihan pada masa berkabung akan semakin 3
sulit dilakukan dan akan memakan waktu yang lebih lama. Ada beberapa hal yang menjadi kendala dalam menetapkan kapan waktu pasien saat dying . Tabel 1. Kendala-kendala dalam menetapkan waktu pasien saat dying (Ellershaw and Ward, 2003)
Harapan bahwa pasien akan pulih Tidak ada diagnosa definitive Pengejaran akan intervensi yang tidak nyata atau sia-sia Ketidaksetujuan tentang kondisi pasien Gagal untuk mengenali tanda dan gejala yang penting Kurangnya pengetahuan mengenai cara untuk memberikan resep Kemampuan komunikasi yang lemah terhadap pasien dan keluarganya Terlalu terkonsentrasi dengan pengobatan yang dijalani Takut akan kehidupan yang singkat Fokus dengan akan dilakukannya resusitasi Kendala budaya dan spiritual Isu-isu medikolegal
Ketika akan melakukan perawatan pada fase dying , penting untuk tim paliatif mendiagnosa dying tersebut. Namun kenyataannya hal ini merupakan proses yang kompleks, sesuai dengan yang telah diuraikan pada Tabel 1. Mengenali tanda dan gejala akan datangnya kematian merupakan keahlian klinis yang penting dalam mendiagnosa dying. Fase dying pada pasien kanker terkadang bisa tiba-tiba seperti pendarahan massif tetapi biasanya dimulai dengan penurunan status fungsional secara gradual. Pada pasien kanker, gejala-gejala ini sering dihubungkan dengan fase dying: Bed-bound, semicomatose, hanya bisa meneguk beberapa tegukan minuman, dan pasien tidak dapat lagi untuk mendapatkan obat melalui oral (Ellershaw and Ward, 2003). Tujuan dilakukannya perawatan paliatif pada fase dying adalah memastikan bahwa pasien nyaman baik fisiknya, emosinya serta spiritualnya, menjadikan akhir dari hidupnya dalam damai dan tenang (khusnul khotimah), dan keluarga yang ditinggalkan mendapatkan memori yang positif dalam proses dying tersebut. (Watson, et al 2005). Perawatan ini dilakukan dengan 4
prinsip-prinsip: mengontrol gejala-gejala yang ada, mencegah dilakukannya tindakan medis yang tidak diperlukan, memantau semua obat dan gejala secara teratur, menjaga komunikasi yang efektif, dan memberikan support pada keluarga pasien (Adam, 2006). Mengontrol Gejala Yang Ada
Gejala yang mungkin muncul adalah nyeri, kesulitan bernapas, restlessness dan confusion, serta mual dan muntah (Adam, 2005). Tidak semua pasien merasakan gejala yang sama, ada yang menunjukan satu gejala dan ada juga yang menunujukan lebih dari satu gejala. 1. Nyeri Pada pasien dengan menjelang kematian, untuk mengatasi nyeri, dihindarkan pemakaian analgesik yang melalui transdermal karena waktu kerjanya lambat. Namun jika sebelumnya pasien sudah diberikan terapi tersebut, tidak masalah untuk tetap dilanjutkan. Untuk mengatasi nyeri yang akut pada fase ini adalah dengan menggunakan diamorphine melalui subkutan, jika rute oral sudah tidak dapat dilalui. Jika terdapat intoleransi dari morfin, bisa diberikan alternatif lain yaitu oxycodone dan alfentanil melalui subkutan (Adam, 2005). Alternatif lain bisa pula diberikan melalui rectal, jika sediaan untuk melalui subkutan tidak tersedia. Namun pemberian melalui rectal, banyak tidak bisa diterima karena perbedaan budaya dan keyakinan (Watson, et al 2005). 2. Kesulitan Bernapas
Kesulitan bernapas bisa dibantu dengan melakukan perubahan posisi pada pasien. Jika terdapat sputum, pasien dapat diberikan hyoscine hydrobromide (0.4-0.6 mg SC bolus atau sampai dengan 2.4 mg/24 jam melalui infus). Untuk alternative yang non sedasi, bisa digunakan hyoscine butylbromide (20 mg SC bolus atau sampai dengan 120 mg/24 jam melalui infus) dan glycopyrronium (0.4 mg SC bolus atau 1.2 mg/24 jam melalui infus) (Adam, 2005). Pada pasien-pasien yang sadar dan tetap ingin terjaga kesadarannya sebaiknya diberikan pilihan yang non-sedasi. Jika pasien sedang dalam keadaan tidak sadar yang dalam, bisa coba untuk dilakukan gentle suction (Watson, et al 2005) 3. Restlessness dan confussion 5
Jika terdapat keadaan restlessness dan confussion pada pasien, dapet diberikan midazolam 2.5-10 mg SC. Tambahkan Levomepromazine 25 mg SC jika pemberian midazolam tersebut tidak memberikan efek. Levomepromazine mempunyai efek tambahan yaitu antiemetic sehingga berguna juga untuk pasien-pasien yang mengalami mual dan muntah. Jika dicurigai keadaan ini disebabkan karena toksisitas dari opioid, maka dapat digunakan haloperidol melalui oral 1.5-3 mg dan diulangi satu jam kemudian dan dievaluasi, jika pasien tidak dapat menerima obat melalui oral, dapat digunakan bolus SC dengan dosis 2.5-10 mg atau infus melalui subkutan 5-30 mg/24 jam. KESIMPULAN
Keluarga pasien selalu ingin mengetahui perkiraan akan waktu meninggal orang yang akan meninggalkan mereka. Dengan alasan tersebut, penting untuk dokter memberikan informasi tersebut kepada keluarga pasien dan disampaikan dengan rasa empati dan bukan menakut-nakuti keluarga pasien. Seorang dokter harus mengetahui tanda-tanda waktu kematian semakin dekat. Sehingga dengan mengetahui dan mendiagnosis saat pasien dying , dokter dapat melakukan perawatan paliatif pada pasien. Perawatan ini dilakukan dengan tujuan agar pasien dapat nyaman baik secara fisik, emosi, dan spiritual, dan dengan kenyamanan tersebut, pasien akan merasa meninggal dalam tenang dan damai serta pada memori keluarga yang ditinggalkan akan membekas proses kematian yang baik.
6
UCAPAN TERIMAKASIH
Saya mengucapkan terima kasih kepada Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya lah saya dapat menyelesaikan tugas case report ini. Saya juga mengucapkan terimakasih kepada dr Maria A. Witjaksono. MPALLC beserta suster Dwi selaku pihak dari Unit Paliatif Care RS Kanker Dharmais, Jakarta yang telah membantu dan membimbing dalam pembuatan case report ini. Tak lupa ucapan terimakasih saya sampaikan kepada Tn.N beserta keluarga selaku narasumber dan pasien yang terlah bersedia saya kunjungi dan membantu dalam pembuatan case report ini. Saya mengucapkan terimakasih pula kepada dr. Hj. Riyani Wikaningrum, DMM.MSc selaku dosen pengampu bidang kepeminatan palliative care dan kepada tutor saya dr. Yulia Suciati M.Biomed yang telah meluangkan waktu untuk membimbing saya dalam pembuatan case report ini. Dan kepada teman-teman kelompok 3 palliative care yang sangat kompak dan membantu dalam melaksanakan tugas ini, serta semua pihak yang telah membantu. Semoga pembuatan case repot ini dapat mendatangkan manfaat bagi saya dan teman-teman semua. Sekali lagi saya ucapkan terimakasih dan mohon maaf jika masih terdapat kekurangan.
7
DAFTAR PUSTAKA
Adam J. (2006). The Last 48 Hours. In: Fallon M and Hanks G. ABC of Palliative Care. 2nd Edition. Oxford : Blackwell Publishing Ellershaw and Ward. (2003). Care of the dying patient: the last hours or days of life. BMJ. 326, p: 30-34 Watson et. al (2005). Oxford Handbook of Palliative Care. 1st Ed. p. 735-748. Oxford: Oxford University Press WHO
Definition
of
Palliative
Care,
viewed
15
November
2014,
from
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
8
