Lampiran 1 PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN……………………
DESA
:
……………………………….............................…..
NAMA PONKESDES PONKESDES /PUSKESMAS
:
…………………………../……………..………….
KABUPATEN
:
SUMENEP
NO
VARIABEL VARIABEL
1 I
STANDAR PENGUKU PENGUKURAN RAN
2
NILAI PENCAPAIAN
3
4
5
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A
Kelembagaan , Struktur Struktu r Organisasi dan Papan Nama
-
Ada Ada,sebagian Tidak ada
2 1 0
B
Visi, Misi dan Tujuan
-
Ada
1
-
Tidak ada
0
-
Ada Tidak ada
1 0
C
Alur Pelayana Pelayanan n
D
Biaya/tarif
-
Ada Tidak ada
1 0
E
Jenis Pelayanan
-
Ada
1
-
Tidak ada
0
F
Indikator Kinerja
-
Ada Tidak ada
1 0
G
Uraian Tugas
-
Ada Tidak ada
1 0
H
Perencanaan Kegiatan
-
Ada Tidak Ada
1 0
I
Rekam Medik
-
Ada Lengkap Ada Tidak lengkap
-
Tidak ada
0
-
Ada
1
-
Tidak ada
0
J
Standar Operasional Operasional Prosedur
Standar Ponkesdes
1 0,5
91
K
Informed Consent.
L
M
-
Ada
1
-
Tidak ada
0
Surat Pendelegasian Pengobatan Dasar
-
Ada
1
-
Tidak ada
0
Hak dan Kewajiban Pasien
-
Ada
1
-
Tidak ada
0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) II
=
14
SUMBER DAYA DI PONKESDES
A.
Sarana Prasarana 1
Bangunan
-
Ada,bangunan khusus,milik Pemda, kondisi layak
2
-
Ada, bangunan khusus, kondisi kurang layak
1
-
Tidak ada bangunan khusus
0
,bergabung dengan gedung lain (Polindes,Balai Desa,Posyandu,dsb) 2
Pembagian ruangan a.Ruang Tunggu
-
Ada, melebihi standar
2
b.Ruang pendaftaran dan obat
-
Ada, sesuai standar
1
c.Ruang bersalin dan nifas
-
Ada, tidak sesuai standar
0
a.Air bersih(mengalir)
-
Ada,lebih dari 3
2
b.Jamban
-
Ada, <3
1
c.SPAL
-
Sebagian tidak ada
0
-
Ruangan terlihat bersih
1
-
Ruangan terlihat kotor
0
d.Ruang periksa perawat e.Kamar periksa bidan f.Kamar Mandi/WC 3
Fasilitas sanitasi
d.Lantai kedap air e.Ventilasi 4 Kebersihan a. Ruangan
Standar Ponkesdes
92
b. Peralatan kesehatan
5
-
Peralatan terlihat bersih
1
-
Peralatan terlihat kotor
0
1. Tempat tidur
-
Ada, >15
2
2. Bidan kit
-
Ada, 8-15
1
3. CHN kit
-
Ada, <8
0
Sarana Penyuluhan
-
Ada
1
(lembar balik,poster,leaflet dll)
-
Tidak ada
0
- Peta desa
-
Ada,>5
2
- Kartu status
-
Ada,> 3
1
- Buku KIA
-
Ada,< 3
0
Sarana Yankes
4. Timbangan bayi 5.
Lemari obat dan obat standar 6. Sterilisator 7. IUD kit 8. Pemeriksaan Hb Sahli 9. Meja 10. Kursi 11. Papan data 12. Pengukur tinggi badan dan berat badan 13. Skreening kit DDTK 14. Heachting set / bedah minor 15. Pengukur LILA 16. Papan Nama 17. Termos Vaksin 6
7
Sarana Administrasi (Pencatatan dan Pelaporan)
- Buku Register /KOHORT - Form laporan - Kantong persalinan - Form Dokumentasi Keperawatan Individu - Family Folder
Standar Ponkesdes
93
- Form Dok Pembinaan Kelompok/ Desa/Masyarakat - Balok SKDN B
Sumber daya Manusia 1
2
Jumlah tenaga perawat dan bidan - Bidan
-
jumlah 2
1
- Perawat
-
jumlah 1
0
-
tinggal di wilayah Ponkesdes tinggal di luar wilayah Ponkesdes
1
tinggal di Wilayah Ponkesdes tinggal di luar wilayah Ponkesdes
1
Domisili a. Domisili bidan
-
b. Domisili Perawat
-
SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) III
0
0
16
=
PROSES PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A
Waktu pelayanan/hari buka
B
Pelaksanaan kunjungan lapangan
C
Jadwal kegiatan
D
-
6-7 hari/minggu
1
-
4-5 hari/minggu
0
-
> 3x/minggu
1
-
<3x/minggu
0
-
tidak ada
1
-
ada
0
-
1x/bulan
1
-
> 2 bulan sekali
0
-
ada
1
-
tidak ada
0
Upaya Promosi Kesehatan 1
2
Pembinaan Desa Siaga
Pengkajian PHBS rumah tangga
Standar Ponkesdes
94
3
4 E
Penyuluhan kesehatan pada
-
ada,>2x/bulan
2
kelompok yang ada di desa
-
ada,1x/bulan
1
-
tidak ada
0
-
ada
1
-
tidak ada
0
-
ada
1
-
tidak ada
0
Pembinaan Posyandu Usaha Kesehatan Lingkungan Penilaian rumah sehat
F
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana 1
2
Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar ( 1 – 1 – 2 )
-
ya
1
-
tidak
0
b. Pelayanan ANC sesuai standar 7 T
-
ya
1
-
tidak
0
c. Penemuan dan Penatalaksanaan komplikasi kebidanan ( kehamilan, persalinan, nifas )
-
ada
1
-
tidak ada
0
d. Pelayanan Pertolongan Persalinan sesuai kompetensi dan kewenangan
-
ya
1
-
tidak
0
e. Pelayanan kunjungan nifas sesuai standar, minimal 3 kali
-
ya
1
-
tidak
0
-
ya
1
-
tidak
0
Kesehatan Anak a. Pelayanan Kesehatan neonatal dasar ( ASI Eksklusif, Salep mata, Vit.K1 dan Immunisasi HB 0 )
Standar Ponkesdes
95
b. Pelayanan Kesehatan Neonatal sesuai standar, minimal 3 kali
-
ya
1
tidak
0
c. Penemuan dan penatalaksanaan neonatus dengan komplikasi
-
ada
1
-
tidak ada
0
d. Pelayanan Kesehatan Bayi sesuai standar di dalam dan di luar gedung, minimal 3 kali
-
ya
1
-
tidak
0
e. Pelayanan Pertumbuhan dan perkembangan Anak Balita Sesuai standar, di dalam dan di luar gedung
-
ya
1
-
tidak
0
f. Pelayanan Pertumbuhan dan perkembangan Anak Pra sekolah sesuai standar, di dalam dan di luar gedung
-
ya
1
-
tidak
0
g. Penjaringan Kesehatan siswa SD kelas 1 bersama Lintas Program dan Lintas
-
ya
1
-
tidak
0
-
ada
1
-
tidak ada
0
-
ada
1
-
tidak ada
0
sektor 3
G
Pelayanan Keluarga Berencana
Upaya Perbaikan Gizi Pemetaan Keluarga Sadar Gizi(Kadarzi)
Standar Ponkesdes
96
H 1
2
3
4
5
6
I
Pemberantasan Penyakit Menular Penemuan kasus Pneumonia Balita
-
ada
1
-
tidak ada
0
-
ada
1
-
tidak ada
0
-
ada
1
-
tidak ada
0
-
ada
1
-
tidak ada
0
Penemuan kasus/tersangka penderita Demam Berdarah Dengue yang dirujuk
-
ada
1
-
tidak ada
0
Pemantauan jentik berkala
-
ada
1
-
tidak ada
0
-
ada
1
-
tidak ada
0
-
ada
1
-
tidak ada
0
Penemuan kasus baru penderita diare
Penemuan suspek penderita TB paru
Penemuan kasus baru penderita kusta
Pengobatan kasus baru dan kasus lama
J
Keperawatan Kesehatan Masyarakat Kunjungan pembinaan ke keluarga rawan
SUB TOTAL 3 (PROSES) IV.
=
31
OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A
Promosi Kesehatan 1
Desa Siaga
-
aktif
1
-
tidak aktif
0
Standar Ponkesdes
97
2
3
4
B
Rumah Tangga yang
-
>60 %
2
melaksanakan PHBS
-
50 -60%
1
(Rumah Tangga Sehat)
-
<50%
0
Cakupan Penyuluhan
-
100%
2
kesehatan pada
-
50 % - 75 %
1
kelompok
-
Tidak ada
0
Jumlah Posyandu PURI
-
>40%
2
(Purnama -Mandiri )
-
30-40%
1
-
<30 %
0
-
lebih atau sama 65%
1
-
50-64%
0
-
> 95%
1
-
< 95%
0
-
> 90%
1
-
< 92 %
0
c. Cakupan penanganan komplikasi kebidanan
-
> 80 %
1
-
< 80%
0
d. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan normal
-
> 92 %
1
-
< 92 %
0
e. Cakupan kunjungan nifas
-
> 94%
1
-
< 94 %
0
Upaya Penyehatan Lingkungan Pengamatan penilaian Rumah meliputi : 1) Komponen Rumah 2) Sarana Sanitasi 3) Perilaku Penghuni 4) Binatang peliharaan
C 1
Upaya Kesehatan Ibu danAnak Kesehatan Ibu a. Cakupan Ibu Hamil (K1)
b. Cakupan Ibu Hamil (K4)
Standar Ponkesdes
98
2
3
Kesehatan Anak a. Cakupan Kunjungan Neonatal murni (KN 1)
-
> 97 %
1
-
< 97 %
0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap (KN lengkap)
-
>95 %
1
-
<95 %
0
c. Cakupan penanganan komplikasi neonatal
-
>77 %
1
-
< 77 %
0
d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna)
-
> 85 %
1
-
< 85 %
0
e. Cakupan pelayanan anak balita ( paripurna )
-
> 79 %
1
-
< 79 %
0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah ( paripurna )
-
> 79 %
1
-
< 79 %
0
g. Penjaringan siswa SD & setingkat
-
100%
1
-
< 100 %
0
-
> 69 %
1
-
< 69 %
0
Cakupan Pemberian kapsul vit A 100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan
-
>=80 %
1
-
60-<80 %
0
Cakupan Pemberian kapsul vit A 200.000 SIpada balita(1-4 th)
-
>=80 %
2
-
60-<80 %
1
-
<60 %
0
Kesehatan KB Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif
D
Upaya Perbaikan Gizi 1
2
Standar Ponkesdes
99
3
4
5
6
E 1
2
3
4
5
6
Cakupan Pemberian tablet tambah darah pada bumil
-
>=80 %
1
-
60-<80 %
0
Pemberian Makanan Pendamping (MP-ASI ) pada Balita (6-24)bulanyang di bawah garis merah
-
> 50%
1
-
20-50 %
0
Persentase balita gizi buruk mendapat perawatan
-
> 50%
1
-
< 50 %
0
-
> 80%
1
-
60-<80 %
0
-
100%
1
-
<100 %
0
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia < 1 tahun
-
> 82%
1
-
< 82 %
0
Cakupan desa mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam
-
100%
1
-
<100 %
0
Penemuan kasus Pneumonia Balita
-
> atau = 70%
1
-
50 - 69 %
0
-
90 - 100 %
1
-
70-89 %
0
-
> 70%
1
-
50-<70 %
0
Cakupan balita (0-59)bulan yang ditimbang
Pemberantasan Penyakit Menular Cakupan desa/kelurahan UCI
Penemuan kasus baru penderita diare
Penemuan suspek penderita TB paru
Standar Ponkesdes
100
7
8
9
F
Penemuan kasus baru penderita kusta
Penemuan kasus/tersangka penderita DBD yang dirujuk
Angka Bebas Jentik
> 1 kasus
1
-
0 kasus
0
-
90 - 100 %
1
-
70-89 %
0
-
> atau = 80 %
1
-
<80 %
0
-
>15%
1
-
<15 %
0
-
20%
1
-
<20 %
0
Pengobatan
Jumlah Kunjungan Kasus baru dan lama
G
-
Keperawatan Kesehatan Masyarakat Keluarga rawan yang dibina
SUB TOTAL 4 (OUTPUT)
39
NILAI PONKESDES............ SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN)
.......
SUB TOTAL 2
.........
(SUMBERDAYA)
SUB TOTAL 3 (PROSES)
........
SUB TOTAL 4
(KINERJA)
.........
JUMLAH NILAI
=
..........
KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI STANDAR Tim Penilai :
1............................................
2............................................
Standar Ponkesdes
101
Standar Ponkesdes
102
