Form Penilaian Standar Pustu

PENILAIAN STANDAR PUSTU NAMA PUSTU

:

PUSTU BEDRUG

PUSKESMAS

:

PULUNG

A. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1

SUBVARIABEL Kelembagaan

BOBOT ALAT PENGUKUR (B) 1 Akte Pendirian Ada !SK B"#ati !SK Kadinke& Tidak ada

$

Vi&i 'i&i Vi

1



Str"kt"r rgani&a&i

1

* +

Ked"d"kan dan Tangg"ng Tangg"ng ;a
1

Peren,anaan Pelak&anaan E-al"a&i kegiatan

1

.

/eni& Pela0anan

1



Al"r Pela0anan

1

2

3akt" Pela0anan

1

4

Rekam 'edi&

1

1%

SOP

1

11

In7rmed 8n&ent

1

1$

Pendelega&ian Penbatan =a&ar

1

1

:ak dan Ke
1

/"mla9

1

NILAI (N)

/U'LA: NILAI (/N)

$ 1 %

%

Ada tert"li& Tidak ada Ada tert"li& Tidak ada Ada tert"li& Tidak ada Ada tert"li& ! PTP ! Lkakar0a mini ! PKP Tidak ada

1 % 1 % 1 %

Ada tert"li& Tidak ada Ada tert"li& Tidak ada Ada tert"li& Tidak ada Ada tert"li& lengka# Ada tidak lengka# Tidak ada Ada tert"li& 51% Ada tert"li&61% Tidak ada Ada tert"li& Tidak ada Ada tert"li& Tidak ada Ada tert"li& ! :ak #a&ien ! Ke
1 % 1 % 1 % $ 1 % $ 1 % 1 % 1 %

1 1 1 %

% % %

1

1 % % $

% 1 1

1 1 %

%

$$

.

B. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU NO SUBVARIABEL BOBOT ALAT PENGUKUR 1

Sarana #ra&arana bang"nan



NILAI

Ada bang"nan dan tana9 milik Pemda

1

Ada bang"nan b"kan milik Pemda

%

L"a& tana9 5$%% m$

1

L"a& tana9 6 $%% m$

%

Bangunan utama : R"ang admini&tra&i > #enda7taran > rekam medi, 5 1$ m$

1

6 1$ m$

%

:ASIL PEN8APAIAN 1

%

1

R"ang BP 51$ m$

1

6 1$ m$

%

1

R"ang KIA> KB 51$ m$

1

6 1$ m$

%

%

Kamar mandi (38) Ada  $ kamar ?  m$

$

1 kamar ?  m$

1

1 kamar 6  m$

%



Bangunan tambahan : R"ang t"ngg" 5 1$ m$

1

Tidak ada ada r"ang t"ngg" t"ngg"

%

1

Halaman pa!" : !

Ada

1

!

Tidak ada

%

1

Taman !

Ada

1

!

Tidak ada

%

1

Lahan p#ng#mbangan !

Ada

1

!

Tidak ada

%

%

J#n"$ bangunan

$

S='



!

Permanen

1

!

Tidak #ermanen

%

1

B"%an : !

Ada Bidan

1

!

Tidak ada bidan

%

!

Ada SIB

1

!

Tidak ada SIB

%

!

Ada STR

1

!

Tidak ada STR

%

!

Ada SIKB

1

!

Tidak ada SIKB

%

!

PNS

$

!

PTT

1

1 1 1 1 $

U;i km#eten&i  APN

1

S=I=TK

1

'TBS > '

1

8TU

1

Kn&eling

1

Re&"&ita&i

1

Penanganan BBLR

1

I'=

1

Im"ni&a&i

1

1

P#a&at : !

Ada #era
1

!

Tidak ada #era
%

!

Ada SIP

1

!

Tidak ada SIP

%

!

Ada STR

1

!

Tidak ada STR

%

1 1 %

!

PNS

$

!

PTT

1

$

U;i km#eten&i  PPG= > BLS

1

Im"ni&a&i

1

Kn&eling

1

PK'

1

P#tuga$ a%m"n"$ta$" :



Peralatan



!

Ada

1

!

Tidak ada

%

%

Peralatan 'edi& !

Peralatan "m"m

Ada Bag"& Lengka#

$

Ada bag"& tak lengka#

1

Ada r"&ak

%

!

Peralatan BP

Ada Bag"& Lengka#

$


1

Ada r"&ak

%

!

$


1

Ada r"&ak

%

1

Peralatan #en,ega9an in7ek&i

Ada Bag"& Lengka#

$


1

Ada r"&ak

%

!

1

Peralatan KIA> KB

Ada Bag"& Lengka#

!

1

1

8:N kit

Ada Bag"& Lengka#

$


1

Ada r"&ak

%

%

Peralatan nn medi& !

Prmke& kit

Ada lengka#

$

Ada tidak lengka#

1

Tidak ada ada !

Pa#an data

Ada

1

Tidak ada ada !

%

%

%

1

Pa#an nama

Ada

1

Tidak ada ada

%

1

Tran&#rta&i

*

Obat ! batan



!

Ada

1

!

Tidak ada

%

/eni& bat 0ang diberikan diberikan #erinta9 dkter  ! Ada !

%

#era
Tidak ada

1 %

1

Label bat !

Ada

1

!

Tidak ada

%

=a7tar bat bidan &e&"ai KEP'ENKES N 4%% ta9"n $%%$  ! Ada lengka#

$

!

Ada &ebagian

1

!

Tidak ada

%

1

1

=a7tar bat #era
Ada lengka#

$

!

Ada &ebagian

1

!

Tidak ada

%

1

Ba9an 9abi& #akai  !

Ada lengka#

$

!

Ada &ebagian

1

!

Tidak ada

%

1

Pen,atatan d&i& bat #ada rekam medi& !

Ada

1

!

Tidak ada

%

1

Pengellaan bat!batan !

Peren,anaan

Ada

1

Tidak ada ! Ada

1

1

Tidak ada

%

1

Tidak ada

1

%

1

Pemberian in7rma&i #ada #a&ien

Ada Tidak ada $2

1

E7ek &am#ing bat

Ada

/"mla9

%

1

Tidak ada

!

1

Pemakaian bat

Ada

!

%

Pen0era9an

Ada

!

1

Pen0im#anan

Tidak ada !

%

1 % 4

1 4

'. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1

SUBVARIABEL U#a0a Ke&e9atan
BOBOT ALAT PENGUKUR (B) Upa(a P*m!#$ %an P#mb#%a(aan % Ma$(aa!at Kegiatan dalam ged"ng ! Pen0"l"9an ! Kn&eling ! Pema&angan dan #eman7aatan media #rmke& Kegiatan dil"ar ged"ng ! Pengka;ian P:BS r"ma9 tangga ! Pembinaan =e&a Siaga ! Pembinaan P&0and" ! Pembinaan P&ke&de& ! Pembinaan P&ke&tren ! 'elak&anakan kemitraan> #endekatan dg #im#inan> tk9 ma&0arakat Upa(a K#$l"ng Kegiatan dalam ged"ng ! 'en;aga keber&i9an lingk"ngan P"&t" ! 'en&&iali&a&ikan #rgram ke&ling melal"i #endekatan #ar&i#atri ! Pemi,"an STB' ! Pemi,"an SABPL Kegiatan dil"ar ged"ng ! 'elak"kan #endekatan dan kemitraan #ada #im#inan Tga>LS' ! 'elak"kan in&#ek&i &arana &anita&i r"ma9 tangga dan ma&0arakat ! 'endam#ingi #et"ga& #"&ke&ma& dalam #engambilan &am#el lingk"ngan

NILAI (N)

/U'LA: NILAI (/N) %

1 1 1 1 1 1 1 1

1

1

1

1

1

1 1 1

1

1

1

1

1

1

Upa(a KIA) KB P#la(anan K#$#hatan Ibu Kegiatan dalam ged"ng ! Pela0anan dan kn&eling ,aln #engantin
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1

1

1 1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1 1 1

1

1

1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1

Upa(a P#la(anan KB Kegiatan dalam ged"ng ! Kn&eling KB ! Pela0anan KB 8a7etaria ! Pela0anan e7ek &am#ing dan km#lika&i

1 1 1

1 1 1

Kegiatan dil"ar ged"ng ! Kn&eling KB ! Pela0anan KB dengan TKBK ! Pela0anan mmen k9"&"& (KB Sa7ari) ! Pendataan &a&aran KB

1 1 1 1

1 1

P#la(anan K#$#hatan ana! Kegiatan dalam ged"ng ! A&"9an BBLR ! Penanganan 9i#termi ! Penanganan kega
1

1

Upa(a P#ba"!an G"+" Ma$(aa!at Kegiatan dalam ged"ng ! Kn&"lta&i GiCi ! em er an a e am a ara

"n "

! Pemberian ka#&"l -itamin A #ada ba0i balita dan ib" ni7a& ! Klinik giCi ! Pera
1 1

1 1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

Upa(a P#n-#gahan %an P#mb#anta$an P#n(a!"t M#nula %an T"%a! M#nula P*gam P#ng#n%al"an ISPA Kegitan dalam ged"ng ! Pengamatan #erkembangan #en0akit dan KLB ! Pemetaan daera9 ra
1 1 1 1 1 1

1 1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

1

1

1 1

1 1

!

Krdina&i LS dan TO'A

P*gam P, D#mam b#%aah D#ngu# Kegiatan dalam ged"ng ! Pemerik&aan dan #engbatan ! R";"kan Kegiatan dil"ar ged"ng ! Pen0"l"9an ! Gerakan PSN ! Pemerik&aan ;entik berkala ! Penem"an Penderita ! Pen0elidikan e#idemilgi ! Dgging ! Lar-a&ida&i P*gam P, Mala"a Kegiatan dalam ged"ng ! Pemerik&aan #a&ien dan #engambilan ke&ediaan dara9 tete& tebal ! Pengiriman ke&ediaan dara9 ke #"&ke&ma& ! 'elak"kan #engbatan #a&ien #&iti# malaria ! Folloow up Pengbatan ! R";"kan ke#"&ke&ma& Kegitan dil"ar ged"ng ! Penem"an #a&ien ! Pen0"l"9an ! S"r-eilan& dan #enangg"langan ! Ker;a&ama dengan kel"ra9an ! Pengendalian -e,tr P*gam P, Ku$ta Kegitan didalam ged"ng ! Pemerik&aan terangka k"&ta ! R";"kan ke #"&ke&ma& ! Pengambilan bat '=T k"&ta Kegitan dil"ar ged"ng ! Pen0"l"9an ! Pen,arian &"&#ek k"&ta ! Pela,akan ka&"& mangkir ! Krdina&i LS>LP Upa(a P#ng*batan Da$a Kegiatan dalam ged"ng ! Pemerik&aan dan #engbatan da&ar ! Seklening #en0akit ! Penanganan emergency da&ar ! R";"kan Kegitan dil"ar ged"ng ! Pengbatan ma&al ! =etek&i dini #ada kel"arga dan ma&0arakat ! Pertlngan #ertama #ada ke,elakaan dan ga
U#a0a Ke&e9atan Pengembangan

11

U#a0a Ke#era
1

1

1 1

1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 %

1

1 %

1

1 %

0

1 %

0

1 %

0

1 %

0

1 %

1

1 %

1

1 %

0

4

/"mla9 ttal

*1

/"mla9

1*+

41

D. PENILAIAN PEN'ATATAN DAN PELAPRAN PUSKESMAS PEMBANTU NO 1

$



*

+

SUBVARIABEL U#a0a Prmke&

U#a0a Ke&ling

U#a0a KIA

U#a0a Perbaikan GiCi 'a&0arakat

U#a0a Pela0anan Pen,ega9an dan Pemberanta&an Pen0akit 'en"lar dan Tidak 'en"lar

NILAI (N)

/U'LA: NILAI (/N)

1 %

1

1 %

%

Drm"lir #enilaian r"ma9  Ada 7rm"lir ! Km#nen r"ma9 ! Sarana &anita&i ! Perilak" #eng9"ni ! Binatang #eli9araan Tidak ada 7rm"lir

1 1 1 1 %

% % % % %

U#a0a Pela0anan Ke&e9atan Ib" Ada ! Kart" Ib" ! Drm"lir Partgra7 ! B"k" KIA ! Regi&ter K9rt Ib" ! P3S KIA (Ib") ! LBKIA ! La#ran Sarana Pra&arana B1B$B ! La#ran Kematian Ib" Tidak ada

1 1 1 1 1 1 1 1 %

1 1 1 1 1 1 1 1 %

U#a0a Pela0anan Ke&e9atan Anak Ada ! Kart" anak ! Drm"lir 'TB' dan 'TBS ! B"k" KIA ! Regi&ter k9rt ba0i ! Regi&ter k9rt anak balita ! Regi&ter k9rt anak #ra&ekla9 ! Regi&ter #en0im#angan t"mb"9 ! La#ran kematian ba0i dan balita ! P3S!KIA (Anak) ! LBKIA Tidak ada

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 %

1 1 1 1 1 1 % 1 1 1 %

U#a0a Pela0anan Kel"arga Beren,ana Ada ! Kart" &tat"& KB (K1 K*) ! Regi&ter k9rt KB ! LB K9"&"& ! P3S KB Tidak ada

1 1 1 1 %

1 1 1 1 %

1 1 1

% %

1 1 %

1 % %

BOBOT ALAT PENGUKUR (B) $ a Drm"lir la#ran b"lanan dan trib"lan Prmke& ! Ada ! Tidak b Drm"lir la#ran ta9"nan Prmke& =an #emberda0aan ma&0arakat ! ada ! Tidak $

$

$

$

Ada ! LB  GiCi ! Peta KadarCi ! Balita giCi b"r"k 0ang menda#at #era
1

Ada ! La#ran kader (Drm SB'>S"r-eilen,e Berba&i& 'a&0) ! Drm S"r-eillan,e ter#ad" #en0akit(La#ran B"lanan) ! La#ran mingg"an P3S KLB ! La#ran KLB (<1) bila ada KLB ! La#ran &"&#ek bar" k"&ta ditem"kan ! La#ran ka&"& #ne"mnia balita ditem"kan dan dibati>dir";"k ! La#ran ka&"& diare ditem"kan dan dibati> dir";"k ! La#ran ka&"& > ter&angka =B= 0ang ditem"kan>dir";"k ! :a&il #emerik&aan ;entik ! La#ran im"ni&a&i ! R:A> Ra#id :ealt9 A&&e&ment ! Drm BI Tidak ada

1 1 1 1 1 1

% 1 1 1 0 0

1

1

1

0

1 1 1 1 %

0 1 1 0 0

.



U#a0a #engbatan da&ar dan #ela0anan dar"rat

$

U#a0a Ke#era
$

Ada ! La#ran Ka&"& Pen0akit (LBI) ! LB* ! Regi&ter Ra
4

Labratri"m Seder9ana

$

Obat

$

/U'LA:

% 0 1 1 0 0 0

Ada ! Drm"lir =k"menta&i indi-id" (Drm 1 Perke&ma&)

Ke#era
1

! Damil0 Dlder (Drm $ Perke&ma&) ! Regi&ter K9rt Pembinaan Kel"arga Ra
1 1

! Reka#it"la&i Pembinaan Kel"arga Ra
1

0

%

0

! La#ran lab B"lanan Tidak ada

1 %

%

Ada ! LPLPO Tidak Ada

1 %

1

Tidak ada 2

1 1 1 1 1 1 %

0 0 0

Ada

12

+ 33

Tim Penilai 

1

$

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU NA'A PUSKES'AS PE'BANPUSTU BE=RUG PUSTU GA=ARSI  Tidak ALA'AT  /LIRO'E=/O SERET BE=RUG NA'A PUSKES'AS IN=UK  PULUNG KABUPATEN>KOTA  PONOROGO

/RMAT HASIL PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

1

PENILAIAN A='INISTRASI =AN 'ANA/E'EN

1

HASIL PENILAIAN ++

$

PENILAIAN SU'BER =AFA

$2

12$



PENILAIAN UPAFA PELAFANAN

*1

$*%2

*

PENILAIAN PEN8ATATAN =AN PELAPORAN

12

1%*$

1%%

+12

N

0ARIABEL

/U'LA:

RU'US :ASIL PENILAIAN 1 PENILAIAN A='INISTRASI =AN 'ANA/E'EN  /N>$$ H 1 $ PENILAIAN SU'BER =AFA  /N>4 H $2  PENILAIAN UPAFA PELAFANAN (/N U3>1. H %)  (/N UP> 4 H 11) * PENILAIAN PEN8ATATAN =AN PELAPORAN  /N>+ H 12 Keterangan ! /N  /"mla9 nilai ! U3  U#a0a
HASIL PENILAIAN NILAI 6 .% NILAI .% ! 2% NILAI 5 2%

 K"rang  8UKUP  BAIK

Kepala Puskesmas

BBT

dr.ENDAH PURWATI NIP.19761001 200701 2 013


:

SINGGAHAN

PUSKESMAS

:

PULUNG




$

Vi&i 'i&i

1




1

* +

Ked"d"kan dan Tangg"ng ;a
1


1

.

/eni& Pela0anan

1



Al"r Pela0anan

1

2

3akt" Pela0anan

1

4

Rekam 'edi&

1

1%

SOP

1

11


1

1$


1

1

:ak dan Ke
1

/"mla9

1

NILAI (N)

/U'LA: NILAI (/N)

$ 1 %

%


1 % 1 % 1 %

1 % 1 % 1 % $ 1 % $ 1 % 1 % 1 %

1 1 1 %

% % %

1

1 % % 1

% 1 1

1 1 %

%

$$

+





NILAI


1


%

L"a& tana9 5$%% m$

1

L"a& tana9 6 $%% m$

%


1

6 1$ m$

%

:ASIL PEN8APAIAN 1

%

1

R"ang BP 51$ m$

1

6 1$ m$

%

1


1

6 1$ m$

%

%


$

1 kamar ?  m$

1

1 kamar 6  m$

%




1

Tidak ada r"ang t"ngg"

%

1


Ada

1

!

Tidak ada

%

1

Taman !

Ada

1

!

Tidak ada

%

1


Ada

1

!

Tidak ada

%

%

J#n"$ bangunan

$

S='



!

Permanen

1

!

Tidak #ermanen

%

1

B"%an : !

Ada Bidan

1

!

Tidak ada bidan

%

!

Ada SIB

1

!

Tidak ada SIB

%

!

Ada STR

1

!

Tidak ada STR

%

!

Ada SIKB

1

!

Tidak ada SIKB

%

!

PNS

$

!

PTT

1

1 1 1 1 $


1

S=I=TK

1

'TBS > '

1

8TU

1

Kn&eling

1

Re&"&ita&i

1

Penanganan BBLR

1

I'=

1

Im"ni&a&i

1

1

1

1

P#a&at : !

Ada #era
1

!

Tidak ada #era
%

!

Ada SIP

1

!

Tidak ada SIP

%

!

Ada STR

1

!

Tidak ada STR

%

1 1 %

!

PNS

$

!

PTT

1

$


1

Im"ni&a&i

1

Kn&eling

1

PK'

1




Peralatan



!

Ada

1

!

Tidak ada

%

%

Peralatan 'edi& !

Peralatan "m"m

Ada Bag"& Lengka#

$


1

Ada r"&ak

%

!

Peralatan BP

Ada Bag"& Lengka#

$


1

Ada r"&ak

%

!

$


1

Ada r"&ak

%

1


Ada Bag"& Lengka#

$


1

Ada r"&ak

%

!

1

Peralatan KIA> KB

Ada Bag"& Lengka#

!

1

1

8:N kit

Ada Bag"& Lengka#

$


1

Ada r"&ak

%

%


Prmke& kit

Ada lengka#

$

Ada tidak lengka#

1

Tidak ada !

Pa#an data

Ada

1

Tidak ada !

%

%

%

1

Pa#an nama

Ada

1

Tidak ada

%

1

Tran&#rta&i

*

Obat ! batan



!

Ada

1

!

Tidak ada

%

/eni& bat 0ang diberikan #erinta9 dkter  ! Ada !

%

#era
Tidak ada

1 %

1

Label bat !

Ada

1

!

Tidak ada

%


$

!

Ada &ebagian

1

!

Tidak ada

%

1

1

=a7tar bat #era
Ada lengka#

$

!

Ada &ebagian

1

!

Tidak ada

%

1


Ada lengka#

$

!

Ada &ebagian

1

!

Tidak ada

%

1


Ada

1

!

Tidak ada

%

1


Peren,anaan

Ada

1

Tidak ada ! Ada

1

1

Tidak ada

%

1

Tidak ada

1

%

1


Ada Tidak ada $2

1

E7ek &am#ing bat

Ada

/"mla9

%

1

Tidak ada

!

1

Pemakaian bat

Ada

!

%

Pen0era9an

Ada

!

1

Pen0im#anan

Tidak ada !

%

1 % 4

1 *1



NILAI (N)

/U'LA: NILAI (/N) %

1 1 1 1 1 1 1 1

1

1

1

1

1

1 1 1

1

1

1

1

1

1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1

1

1 1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1 1 1

1

1

1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1


1 1 1

1 1 1


1 1 1 1

1 1

1

1


"n "

1 1

1 1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1 1 1 1 1

1 1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

1

1

1 1

1 1

!



11

U#a0a Ke#era
1

1

1 1

1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 %

1

1 %

1

1 %

0

1 %

0

1 %

0

1 %

0

1 %

1

1 %

1

1 %

0

4

/"mla9 ttal

*1

/"mla9

1*+

41


$



*

+


U#a0a Ke&ling

U#a0a KIA



NILAI (N)

/U'LA: NILAI (/N)

1 %

1

1 %

%


1 1 1 1 %

% % % % %


1 1 1 1 1 1 1 1 %

1 1 1 1 1 1 1 1 %


1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 %

1 1 1 1 1 1 % 1 1 1 %


1 1 1 1 %

1 1 1 1 %

1 1 1

% %

1 1 %

1 % %


$

$

$

1


1 1 1 1 1 1

% 1 1 1 0 0

1

1

1

0

1 1 1 1 %

0 1 1 0 0

.




$

U#a0a Ke#era
$

4


$

Obat

$

/U'LA:

% 0 1 1 0 0 0


Ke#era
1

1 1

1

0

%

0


1 %

%


1 %

1

Tidak ada 2

1 1 1 1 1 1 %

0 0 0

Ada

12

+ 33

Tim Penilai 

1

$

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU NA'A PUSKES'AS PE'BAN SINGGA:AN PUSTU GA=ARSI  Tidak ALA'AT  /ALAN RAFA PU=AK SINGGA:AN NA'A PUSKES'AS IN=UK  PULUNG KABUPATEN>KOTA  PONOROGO


1


1

HASIL PENILAIAN $4+

$


$2

1*+




*1

$*%2

*


12

1%*$

1%%

+144

N

0ARIABEL

/U'LA:



Kepala Puskesmas

BBT

dr.ENDAH PURWATI NIP.19761001 200701 2 013


:

KARANG PATIHAN

PUSKESMAS

:

PULUNG




$

Vi&i 'i&i

1




1

* +

Ked"d"kan dan Tangg"ng ;a
1


1

.

/eni& Pela0anan

1



Al"r Pela0anan

1

2

3akt" Pela0anan

1

4

Rekam 'edi&

1

1%

SOP

1

11


1

1$


1

1

:ak dan Ke
1

/"mla9

1

NILAI (N)

/U'LA: NILAI (/N)

$ 1 %

%


1 % 1 % 1 %

1 % 1 % 1 % $ 1 % $ 1 % 1 % 1 %

1 1 1 %

% 1 %

1

1 % % $

% 1 1

1 1 %

%

$$







NILAI


1


%

L"a& tana9 5$%% m$

1

L"a& tana9 6 $%% m$

%


1

6 1$ m$

%

:ASIL PEN8APAIAN 1

%

1

R"ang BP 51$ m$

1

6 1$ m$

%

1


1

6 1$ m$

%

1


$

1 kamar ?  m$

1

1 kamar 6  m$

%




1

Tidak ada r"ang t"ngg"

%

1


Ada

1

!

Tidak ada

%

1

Taman !

Ada

1

!

Tidak ada

%

1


Ada

1

!

Tidak ada

%

%

J#n"$ bangunan

$

S='



!

Permanen

1

!

Tidak #ermanen

%

1

B"%an : !

Ada Bidan

1

!

Tidak ada bidan

%

!

Ada SIB

1

!

Tidak ada SIB

%

!

Ada STR

1

!

Tidak ada STR

%

!

Ada SIKB

1

!

Tidak ada SIKB

%

!

PNS

$

!

PTT

1

1 1 1 1 1


1

1

S=I=TK

1

1

'TBS > '

1

8TU

1

Kn&eling

1

Re&"&ita&i

1

Penanganan BBLR

1

I'=

1

Im"ni&a&i

1

1

P#a&at : !

Ada #era
1

!

Tidak ada #era
%

!

Ada SIP

1

!

Tidak ada SIP

%

!

Ada STR

1

!

Tidak ada STR

%

% % %

!

PNS

$

!

PTT

1

%


1

Im"ni&a&i

1

Kn&eling

1

PK'

1




Peralatan



!

Ada

1

!

Tidak ada

%

%

Peralatan 'edi& !

Peralatan "m"m

Ada Bag"& Lengka#

$


1

Ada r"&ak

%

!

Peralatan BP

Ada Bag"& Lengka#

$


1

Ada r"&ak

%

!

$


1

Ada r"&ak

%

1


Ada Bag"& Lengka#

$


1

Ada r"&ak

%

!

1

Peralatan KIA> KB

Ada Bag"& Lengka#

!

1

1

8:N kit

Ada Bag"& Lengka#

$


1

Ada r"&ak

%

%


Prmke& kit

Ada lengka#

$

Ada tidak lengka#

1

Tidak ada !

Pa#an data

Ada

1

Tidak ada !

%

%

%

1

Pa#an nama

Ada

1

Tidak ada

%

1

Tran&#rta&i

*

Obat ! batan



!

Ada

1

!

Tidak ada

%

/eni& bat 0ang diberikan #erinta9 dkter  ! Ada !

%

#era
Tidak ada

1 %

1

Label bat !

Ada

1

!

Tidak ada

%


$

!

Ada &ebagian

1

!

Tidak ada

%

1

1

=a7tar bat #era
Ada lengka#

$

!

Ada &ebagian

1

!

Tidak ada

%

1


Ada lengka#

$

!

Ada &ebagian

1

!

Tidak ada

%

1


Ada

1

!

Tidak ada

%

1


Peren,anaan

Ada

1

Tidak ada ! Ada

1

1

Tidak ada

%

1

Tidak ada

1

%

1


Ada Tidak ada $2

1

E7ek &am#ing bat

Ada

/"mla9

%

1

Tidak ada

!

1

Pemakaian bat

Ada

!

%

Pen0era9an

Ada

!

1

Pen0im#anan

Tidak ada !

%

1 % 4

1 



NILAI (N)

/U'LA: NILAI (/N) %

1 1 1 1 1 1 1 1

1

1

1

1

1

1 1 1

1

1

1

1

1

1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1

1

1 1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1 1 1

1

1

1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1


1 1 1

1 1 1


1 1 1 1

1 1

1

1


"n "

1 1

1 1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

1 1 1 1 1 1

1 1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1

1

1 1 1 1

1 1 1

1

1

1

1

1 1

1 1

!



11

U#a0a Ke#era
1

1

1 1

1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 %

1

1 %

1

1 %

0

1 %

0

1 %

0

1 %

0

1 %

1

1 %

1

1 %

0

4

/"mla9 ttal

*1

/"mla9

1*+

41


$



*

+


U#a0a Ke&ling

U#a0a KIA



NILAI (N)

/U'LA: NILAI (/N)

1 %

1

1 %

%


1 1 1 1 %

% % % % %


1 1 1 1 1 1 1 1 %

1 1 1 1 1 1 1 1 %


1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 %

1 1 1 1 1 1 % 1 1 1 %


1 1 1 1 %

1 1 1 1 %

1 1 1

% %

1 1 %

1 % %


$

$

$

1


1 1 1 1 1 1

% 1 1 1 0 0

1

1

1

0

1 1 1 1 %

0 1 1 0 0

.




$

U#a0a Ke#era
$

4


$

Obat

$

/U'LA:

% 0 1 1 0 0 0


Ke#era
1

1 1

1

0

%

0


1 %

%


1 %

1

Tidak ada 2

1 1 1 1 1 1 %

0 0 0

Ada

12

+ 33

Tim Penilai 

1

$

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU NA'A PUSKES'AS PE'BAN KARANG PATI:AN PUSTU GA=ARSI  Tidak ALA'AT  /LPLOSOKUNING KARANG PATI:AN NA'A PUSKES'AS IN=UK  PULUNG KABUPATEN>KOTA  PONOROGO


1


1

HASIL PENILAIAN ++

$


$2

111




*1

$*%2

*


12

1%*$

1%%

+11.

N

0ARIABEL

/U'LA:



Kepala Puskesmas

BBT

Form Penilaian Standar Pustu

Recommend Documents