Prosedur Keterampilan Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir Disusun oleh Thatiana Dwi Arifah, 1206244346
1. Deskripsi/ definisi Pengkajian fisik bayi baru lahir setelah berada di dunia luar yang dilakukan oleh perawat 2. Tujuan - Untuk mendeteksi kelainan-kelainan - Untuk medeteksi segera kelainan dan dapat menjelaskan pada keluarga, apabila ditemukan kelainan-kelainan dan menegakan diagnosa keperawatan - Mendapatkan hasil yang valid 3. Kompetensi yang diperlukan - Memerlukan pengetahuan dan keterampilan yang adekuat sehingga tidak menimbulkan risiko yang dapat membahayakan bayi. - Pengetahuan tentang kehamilan, persalinan, dan kelahiran untuk memahami pentingnya hasil temuan fisik bayi baru lahir 4. Indikasi Bayi baru lahir 5. Kontraindikasi Bayi yang kondisinya tidak stabil 6. Komplikasi Hipotermi dan trauma 7. Alat-alat yang diperlukan 8. Pengetahuan terkait yang diperlukan 9. Hal khusus yang harus diperhatikan Menjaga bayi agar tidak mengalami hipotermi dan tidak mengalami trauma karena tindakan yang dilakukan 10. Protokol prosedur A. Pemeriksaan fisik komprehensif dalam 24 jam A. Initial assessment 1. Apgar score - Pemeriksaan apgar score dilakukan pada menit ke 1 dan 5 untuk mengkaji neonatus secara cepat terhadap adaptasi ekstrauterin. - Apgar score menentukan nilai 0-2 dari tiap pemeriksaan fisiologis. Total skornya menunjukkan gambaran dari kesejahteraan neonatus o 0-3 : distress berat o 4-6 : distress sedang o 7-10 : tidak distress Skor Denyut jantung Frekuensi pernapasan Tonus otot
0 Tidak ada Tidak ada
Refleks iritabilitas Warna
Tidak ada Biru, pucat
Lemah
1 <100 Lambat, menangis lemah Agak menekuk Meringis Tubuh pink, tangan dan kaki sianosis
2 >100 Menangis kuat Menekuk dengan baik Menangis Sepenuhnya pink
2. Review sistem cepat - Review sistem cepat dilakukan untuk mengobservasi neonatus dari keabnormalan. Pengkajian dapat dilakukan saat bayi berbaring dengan ibunya saat perawat sedang mengeringkan dan membalut bayi o Pengkajian eksternal : warna kulit, pengelupasan, tanda lahir, panjang kuku, kaki, lipatan, jaringan payudara, kepatenan jalan napas, dan mekonium (dapat mengindikasian hipoksia) o Dada - titik lokasi impuls maksimal, kemudahan bernafas, auskultasi untuk denyut jantung dan suara napas untuk crackles, mengi, dan kesetaraan napas bilateral. o Abdomen – kebulatan perut dan tali pusar untuk satu vena dan dua arteri. o Neurologis – tonus otot dan reaksi refleks (refleks Moro). Palpasi keberadaan dan ukuran fontanel dan jahitan, dan kaji fontanel untuk kepenuhan atau penonjolan. o Pengamatan lain - inspeksi untuk setiap malformasi struktural. B. Pengkajian umur gestasi Pengkajian umur gestasi dilakukan dalam waktu 2-12 jam setelah lahir. Morbiditas dan mortalitas neonatal terkait dengan usia kehamilan dan berat lahir. - Rentang normal pengukuran fisik meliputi: o Berat: 2.500 - 4.000 gram. Berat bayi harus diperoleh dengan menempatkan linen pelindung pada skala sebelum berat untuk melindungi bayi dari kehilangan panas. Menimbang bayi pada saat yang sama setiap hari. o Panjang: 45 sampai 55 cm. Panjang bayi harus diukur dari puncak kepala ke tumit kaki. o Lingkar kepala: 32-36,8 cm. Bayi lingkar kepala diukur pada diameter terluas, yang merupakan occipitofrontal di tingkat alis bayi. o Lingkar dada: 30-33 cm. Lingkar dada bayi diukur pada garis puting dan harus 2-3 cm kurang dari lingkar kepala - Klasifikasi o Large for gestational age (LGA) : berat dibawah 90 persentil o Appropriate for gestational age (AGA) : berat antara 10 – 90 persentil o Small for gestational age (SGA) : berat dibawah 10 persentil o Low birth weight (LBW) : berat 2500 gram atau kurang o Very low birth weight (VLBW) : berat 1500 gram atau kurang o Intrauterine growth restriction (IUGR) : tingkat pertumbuhan tidak memnuhi norma yang diharapkan o Preterm atau premature : lahir sebelum selesai 37 minggu kehamilan o Term : lahir antara awal 38 minggu dan sebelum akhir 42 minggu kehamilan o Postterm : Lahir setelah 42 minggu kehamilan o Postmature : lahir setelah selesainya 42 minggu dengan tanda-tanda insufisiensi plasenta
C. Pemeriksaan fisik yang lebih luas Dilakukan dalam waktu 24 jam setelah kelahiran. - Tanda-tanda Vital o Frekuensi pernapasan : meningkat dari 30 - 60 kali/menit dengan periode singkat apnea (kurang dari 15 detik) yang muncul selama siklus tidur REM. o Denyut jantung : 100 – 160 kali/menit o Tekanan darah : sistolik 60 – 80 mmHg dan diastolik 40 – 50 mmHg o Suhu : axila 36,5o – 37,2o C - Pemeriksaan Fisik head to toe o Postur Neonatus berbaring dalam posisi meringkuk dengan tangan dan kaki fleksi sedang Neonatus resistan untuk mengekstensi ekstremitasnya o Kulit Warna pink atau acrocyanotic , tidak ada jaundice pada hari pertama. Hari kedua terjadi peningkatan bilirubin, jaundice mungkin muncul pada hari ketiga namun kemudian secara spontan berkurang Turgornya harus cepat kembali ketika dicubit Teksturnya kering, lembut, dan halus. Pada bayi fullterm, terjadi pengelupasan (desquamation) pada beberapa hari setelah kelahiran Vernix caseosa (protektif, tebal, dan terlapisi) bervariasi jumlahnya Lanugo (rambut halus) bervariasi jumlahnya. Ditemukan di bahu, pinnas, dan dahi o Kepala Kepala bayi lebih besar 2-3 cm dari lingkar dadanya. Jika lebih besar dari 4 cm dapat mengindikasikan hydrocephalus. Jika lebih kecil lingkar kepalanya dari 32 cm dapat mengindikasikan microcephaly Anterior fontanel dapat dipalpasi dan kurang lebih 5 cm dan berbentuk berlian. Sutura dapat dipalpasi, tidak menyatu, dan mungkin tumpang tindih, hal tersebut dihasilkan dari kompresi kepala saat lahir Caput succedaneum (pembengkakan jaringan lunak kulit kepala) adalah temuan normal yang dapat di palpasi seperti massa berfluktuasi lembut dan mungkin melintasi garis sutura. Biasanya menghilang selama 34 hari. Cephalohematoma adalah sekumpulan darah yang melapisi antara periosteum dan tulang tengkorak. Tidak melintasi garis sutura. Hal tersebut dihasilkan dari trauma selama melahirkan. Muncul selama 1-2 hari setelah melahirkan dan menghilang dalam 3-6 minggu o Mata
Kaji kesimetrisan ukuran dan bentuk Penempatan mata: setiap mata dan jarak antara mata masing-masing sebesar sepertiga dari jarak total antara canthus luar dari kedua mata untuk mengetahui keabnormalan kromosom seperti down syndrome Warna mata tergantung ras. Warna mata permanen dalam waktu 3 -12 bulan Lacrimal glands masih immatur yang menyebabkan menangis tanpa air mata Subconjunctival hemorrhage mungkin disebabkan dari tekanan selama melahirkan Ada refleks pupil dan merah Pergerakan bola mata didemosntrasikan secara random, tersentak-sentak Telinga Penempatan telinga: garis imaginer melalui canthus dalam dan luar dari mata ke telinga harus ada di ujung atas pinna dari telinga bayi Tulang kartilago kokoh dan berbentuk baik Bayi dapat merespon suara-suara Hidung Terletak di garis tengah Ada mukus tapi tidak ada drainase Neonatus bernapas melalui hidung dan tidak mengembangkan respon membuka mulut dengan sumbatan hidung sampai 3 minggu setelah lahir Bayi yang baru lahir harus bersin untuk membersihkan hidung Mulut Kaji penutupan langit-langit dan kekuatan dari menghisap Gerakan bibir bayi harus simetris Gusi berwarna merah muda Air liur sedikit. Air liur berlebihan menunjukkan fistula trakeo Epstein pearls (kista putih kecil yang ditemukan pada gusi dan di persimpangan selera lunak dan keras) adalah temuan normal. Hasil dari akumulasi sel-sel epitel dan menghilang dalam beberapa minggu Lidah bergerak bebas, bentuk simetris, dan tidak menonjol (lidah besar dan menonjol mungkin merupakan tanda down syndrome) Langit-langit lunak, keras, dan utuh. Anatomic grove untuk mengakomodasi puting dapat muncul dan hilang 3-4 tahun Gusi dan lidah pink. Bercak abu-abu putih di lidah dan gusi dapat menunjukkan sariawan, infeksi jamur yang disebabkan oleh candida albicans, terkadang dari cairan vagina ibu Leher
o
o
o
o
o
o
o
o
o o
Leher bayi pendek, tebal, dikelilingi oleh lipatan kulit, dan tidak menunjukkan webbing Leher bergerak bebas dari sisi ke sisi dan naik turun Tidak adanya kendali kepala mungkin menunjukkan prematuritas atau down syndrome
Dada Dada bayi berbentuk barel Pernapasan diafragma Klavikula utuh Tidak ada retraksi Puting menonjol, berbentuk baik, dan simetris Nodul payudara sekitar 6 mm Abdomen Tali pusat akan memiliki dua arteri dan satu vena Tali tidak berbau dan tidak menunjukkan struktur usus Perut bulat, berbentuk kubah, dan tidak buncit Bising usus ada pada 1-2 jam setelah kelahiran Anogenital Ada anus, paten, dan tidak tertutup oleh membran Genitalia laki-laki mencakup rugae pada skrotum Testis harus turun ke dalam skrotum Meatus urinary laki-laki terletak di ujung penis Genitalia perempuan mencakup labia mayora dan menutupi labia minora dan klitoris. Alat kelamin perempuan biasanya mengalami edema Discharge vagina bercampur darah dapat terjadi pada perempuan, yang disebabkan oleh hormon kehamilan ibu dan normal Ada himen Urin keluar dalam waktu 24 jam setelah lahir. Jika neonatus tidak buang air kecil dalam 24 jam, dapat menindikasikan dehidrasi. Kristal asam urat akan menghasilkan warna karat dalam urin pertama beberapa hari kehidupan Mekonium harus keluar dalam waktu 24 jam setelah lahir Ekstremitas Kaji rentang penuh, kesimetrisan gerak, dan gerakan spontan Ekstremitas terfleksi Kaki membungkuk dan datar, karena otot lateral lebih berkembang dari pada otot medial Tidak ada suara klik yang terdengar saat menggendong pinggul bayi Ada lipatan glutealis Telapak harus sejajar dengan baik lebih dari dua pertiga dari kaki bayi yang baru lahir Kuku pink Tulang belakang Tulang belakang lurus, datar dan mudah di fleksikan Refleks
Sucking : dimulai ketika puting atau jari diletakkan di mulut bayi yang baru lahir Rooting : ketika pipi bayi dibelai, bayi akan mengubah kepalanya bergerak ke arahnya Tonik leher : ekstremitas pada satu sisi di mana kepala ditolehkan akan ekstensi, dan ekstremitas yang berlawanan akan fleksi bila kepala bayi ditolehkan ke satu sisi selagi beristirahat. Respons ini dapat tidak ada atau tidak lengkap segera setalah lahir. Babinski : Jari-jari kaki bayi akan hiperekstensi dan terpisah seperti kipas dari dorsofleksi ibu jari kaki bila satu sisi kaki digosok dari tumit ke atas melintasi bantalan kaki Palmar grasp : Jari bayi akan melekuk di sekeliling benda dan menggenggamnya seketika bila jari diletakkan di telapak tangan bayi Plantar grasp : jari-jari kaki bayi akan melekuk ke bawah bila jari-jari diletakkan di dasar jari-jari kakinya Stepping : bayi akan berusaha untuk merangkak ke depan dengan ke dua tangan dan kaki bila diletakkan telungkup pada permukaan datar Terkejut : Bayi melakukan abduksi dan fleksi seluruh ekstremitas dan dapat mulai menangis bila mendapat gerakan mendadak atau suara keras Glabellar “blink” : bayi akan berkedip bila dilakukan 4 atau 5 ketuk pertama pada batang hidung pada saat mata terbuka. o Penginderaan Penglihatan Bayi dapat melihat benda pada jarak 15 – 20 cm. Bayi lebih suka pola hitam dan putih. Mata bayi sensitif terhadap cahaya dan refleks berkedip mudah dirangsang. Neonatus dapat melacak objek kontras tinggi dan lebih memilih warna yang cerah Mendengar : Bayi dapat mendeteksi suara segera setalah tuba eustachianya dibersihkan. neonatus memperlihatkan pendengaran yang selektif dengan suara dan ritme yang familiar dari kehidupan intrauterin. Neonatus menuju ke arah suara umum. Sentuhan : neonatus menanggapi taktil dari rasa sakit dan sentuhan pada neonatus. Mulut adalah yang paling sensitif Rasa : neonatus dapat merasakan dan lebih suka manis, asin, asam, atau pahit Bau : setelah cairan lendir dan amnion dibersihkan dari saluran hidung, bayi dapat membedakan bau yang menyenangkan. Lebih prefer kepada bau yang manis dan dapat menyadari bau ibunya 11. Keamanan Menjaga bayi agar tidak mengalami hipotermi dan tidak mengalami trauma karena tindakan yang dilakukan
Daftar Pustaka: Assessment Technologies Institute . (2007). Maternal Newborn Nursing RN Edition 7.1 review Modul. Stright, Barbara R. (2001). Panduan Belajar: Keperawatan Ibu-Bayi Baru Lahir Edisi 3. Jakarta: EGC
