PENGGUNAAN KETAMIN PADA GENERAL ANESTHESIA Deasyka Yastani *, Wahyu Hendarto**
Abstract
Ketamine is a general anesthetic drug with rapid work, which given intramuscularly or intravenously and may take a role as a monoanesthetic drug that cause analgesia, absent of conciousness, immobilitation. Until now ketamine is still broadly used especially given intravenously because it was save enough, easy administrated and several of indications. If it is given properly it will be very useful especially in the area with limited resources of facilities, budgets and expert in anaesthesiologist. anaesthesiologist. Ketamin
is
chemically
known
as
(±)-2-(2-Chlorophenyl)-2
(methylamino)
cyclohexanone, and belongs to a class of drugs called "dissociative anaesthetics", so called as they separate perception from sensation. Ketamine is often used as its single anaesthetic agent, this drug has a strong analgesic effect in spite of some side effects which have been reported in example for Dilatation and curettage.
Abstrak Ketamin merupakan suatu anestetik umum kerja cepat, yang diberikan secara intramuskular dan intravena dan dapat menjadi obat monoanesthetic, monoanesthetic, yaitu dapat menimbulkan analgesia, amnesia, hilangnya kesadaran dan imobilisasi. Sampai saat ini masih digunakan secara luas, khususnya pada anestesi intravena karena dianggap cukup aman, mudah pemberiannya, dan cukup banyak variasi indikasinya, sehingga bila digunakan dengan tepat maka akan sangat berguna terutama di tempat yang terbatas sarana, dana dan tenaga ahli anestesinya. anestes inya.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* Co-Assistant Anestesi FK Trisakti 7 Februari-12 Februari-12 Maret 2011 ** Dokter Spesialis Anestesiologi Anestesiologi dan Terapi Intensif Intensif RSUD Kota Semarang
1
Struktur kimia ketamin adalah ketamin (±)-2-(2-khlorophenyl)-2-(methylamino) cyclohexanone, dan termasuk golongan obat yang disebut dissosiatif anestesi, jadi memisahkan percepsi dari sensasi. Ketamine sering digunakan sebagai agen anestetik tunggal karena efek analgesia yang kuat disamping beberapa efek samping yang telah dilaporkan, misalnya pada dilatasi dan kuretase. Kata kunci : ketamin, anestetik umum, dissosiatif anestesi
PENDAHULUAN Ketamin merupakan suatu anestetik umum yang bekerja cepat, dan dapat menjadi obat monoanesthetic, monoanesthetic, yaitu dapat menimbulkan analgesia, amnesia, hilangnya kesadaran serta imobilisasi. Saat ini ketamin digunakan secara luas, khususnya pada anestesi intravena karena dianggap cukup aman, mudah pemberiannya, dan cukup banyak variasi indikasinya. 1 Ketamin apabila digunakan dengan tepat akan sangat berguna khususnya ditempat dengan sarana dan tenaga ahli anestesi yang terbatas. Ketamin tidak menimbulkan nyeri dan tidak menimbulkan iritasi, obat ini dapat merangsang kardiovaskuler yaitu dipertahankannya tekanan darah pada penderita penderita
dengan risiko risiko buruk buruk dan sebagai
bronkodilator. 2 Ketamin mempunyai efek pada rasa dan menghasilkan anestesi disosiatif (katatonia, amnesia dan analgesia), yang memungkinkan pasien sadar dan bangun serta reaktif tetapi tidak memberi respons terhadap rangsang sensorik. Kondisi inilah yang mengakibatkan penggunaan khusus untuk negara yang sedang berkembang dan tindakan medik selama peperangan. 3 Ketamin juga sering digunakan untuk pasien anak karena efek anestesia dan analgesia dapat dicapai dengan pemberian injeksi intramuskular. Ketamin juga dapat digunakan pada pasien geriatri dengan risiko tinggi untuk mengalami syok, karena dapat memberikan stimulasi jantung.3
2
KETAMIN HIDROKLORIDA Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan “rapid acting non barbiturat agent anesthetic” yang popular disebut sebagai Ketalar sebagai nama dagang. 4
SEJARAH Ketamin pertama kali disintesis oleh Parke-Davis di tahun 1962 sebagai usaha untuk mencari anestesia alternative pengganti phencyclidine (PCP), yang biasanya menyebabkan halusinasi, neurotoksik, dan kejang. Pertama kali obat ini diberikan kepada tentara Amerika dalam perang Vietnam. Stevens melakukan penelitian tentang ketamin lebih lanjut di laboratorium Parke, pada tahun 1962 ketamin diciptakan sebagai CL369 dan disebut sebagai CI-581 yang berubah nama menjadi ketamin dan ini adalah obat yang umum digunakan sebagai anestesi dalam manajemen mengurangi rasa sakit . Pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carsen, tahun 1965,yang digunakan sebagai obat anestesia umum.5
HUBUNGAN AKTIVITAS STRUKTUR [2-(2-chlorophenyl) -2-(methylamino)-cyclohexanone] adalah derivat phencyclidine6
RUMUS BANGUN KETAMIN2
3
Structural formula of two isomers of ketamine. (From Kohrs R, Durieux ME. Ketamine : Teaching an old drug new tricks. Anesh Analg 1998;87;1186-1193; with permission)7
Ketamin adalah suatu molekul dapat larut dalam air yang dari sudut bangunannya menyerupai phencyclidine. adanya suatu atom karbon yang tidak simetris mengakibatkan keberadaan dua isomer optis ketamin,yaitu isomer S (+) dan R(-) . Hanya campuran yang racemic berisi sejumlah sama dua ketamin isometri yang tersedia untuk penggunaan secara klinis. Ketika dipelajari secara terpisah. S(+)-ketamine menghasilkan7 :
Analgesia yang lebih baik
Lebih cepat di metabolism dan kesadaran lebih cepat
Salivasi lebih kurang
Kejadian “emergence reaction” lebih rendah dari R (-) ketamin. Adanya Asimetric karbon atom menghasilkan kehadiran 2 optical isomer dari
ketamin. Kedua isomer ini menghalangi uptake atau pengambilan kembali
dari
katekolamine ke saraf simpatis post ganglioner (seperti efek kokain).7 Pada percobaan secara in vivo ditunjukan bahwa isomer S(+)ketamin 2-3 kali lebih poten dari pada isomer R(-)ketamin dalam analgesia. Pada Faktanya bahwa isomer optis ketamin oleh para ahli pharmacologi dinyatakan bahwa obat ini saling berhubungan dengan rangsangan yang spesifik. 1,9.
4
SIFAT FISIK larutan tidak berwarna, bersifat agak asam (pH 3,5 – 5,5) , stabil pada suhu kamar, sensitive terhadap cahaya dan udara. Karena sangat sensitive terhadap cahaya, obat ini disimpan dalam botol (vial) berwarna coklat.8 KEMASAN Dikemas dalam vial (botol) berwarna coklat agar terhindar dari pengaruh langsung sinar matahari. Terdapat tiga kemasan vial dengan konsentrasi 100mg/ml, 50 mg/ml, 25 mg/ml yang masing masing kemasan vial berisi 10 ml. sebelum digunakan dibuat larutan yang mengandung 10 mg/ml dengan akuades sebagai bahan pengencernya.Nama dagang ketamine meliputi Ketalar, Ketaset, Ketmex, Ketotal, Ketamine-500(astrapin) dan Imalgen.9
5
MEKANISME KERJA Ketamin adalah suatu obat penghilang sakit kuat pada konsentrasi plasma subanesthesi, dan efek anesthesi dan analgesia mungkin ditengahi oleh mekanisme yang berbeda. Yang secara rinci, analgesia mungkin dalam kaitan dengan suatu interaksi antara ketamin dan reseptor opioid di dalam sistem saraf pusat . ketamin dan campuran seperti phencyclidin telah memperlihatkan blok nonkompetitif eksitasi neural induksi dengan asam Amino N-methyl-D-aspartate( NMDA ) 2. Teori reseptor opioid delta( )dan Ketamin dilaporkan berinteraksi dengan mu( ), kappa(k )reseptor
dari opioid. Interaksi dengan reseptor opioid ini pada berbagai studi menduga bahwa ketamin sebagai antagonist pada reseptor dan agonist pada k reseptor9. N-Methyl-D-Aspartate adalah suatu asam amino yang bekerja sebagai reseptor dan merupakan subgrup dari reseptor opioid. Ketamin bekerja sebagai suatu antagonist reseptor untuk memblok spinal nociceptive refleks 6. Toleransi silang antara ketamin dan opioids
suatu reseptor umum untuk
induksi analgesia ketamin. Suatu reseptor opioid teori akan lebih lanjut didukung oleh pembalikan efek ketamin dengan naloxone. Sampai saat ini, pembahasan efek naloxone atau respon ketamin belum selesai 5 .
Bermacam-Macam Teori Reseptor Dalam klinik dilaporkan ketamin tidak hanya digunakan dalam general anestesi tetapi
juga
regional
anestesi.
Neuronal
system
mungkin
melibatkan
kerja
antinociceptive dari ketamin, blokade reseptor norepinephrine dan serotonin merupakan kerja ketamin sebagai analgesia. Dari berbagai data menduga bahwa aksi antinociceptive dari ketamin mungkin menghambat jalur monoaminergic pain. Ketamin juga saling berhubungan dengan reseptor cholinergic muscarinic dalam sistem saraf pusat, yang berpusat pada kerja anticholinesterase agen seperti physostigmine mungkin menjelaskan anesthesia dari ketamin1,9.
6
FARMAKOKINETIK Farmakokinetik ketamin menyerupai tiopental dalam onset yang cepat, durasi yang singkat, dan daya larut tinggi dalam lemak. Ketamin mempunyai suatu pKa 7,5 pada pH fisiologis. Konsentrasi plasma puncak ketamin terjadi dalam 1 menit pada pemberian IV dan dalam 5 menit pada suntikan IM. Ketamin tidaklah harus signifikan menempel ke protein plasma dan meninggalkan darah dengan cepat dan didistribusikan ke dalam jaringan. Pada awalnya, ketamin didistribusikan ke jaringan yang perfusinya tinggi seperti otak, di mana puncak konsentrasi mungkin empat sampai lima kali di dalam plasma. Daya larut ketamin dalam lemak (5 – 10 kali dari tiopental) memastikan perpindahan yang cepat dalam sawar darah otak. Lagipula, induksi ketamin dapat meningkatkan tekanan darah cerebral bisa memudahkan penyerapan obat dan dengan demikian meningkatkan kecepatan tercapainya konsentrasi yang tinggi dalam otak. Sesudah itu, ketamin didistribusikan lagi dari otak dan jaringan lain yang perfusinya tinggi ke lebih sedikit jaringan yang perfusinya baik. Waktu paruh ketamin adalah 1 – 2 jam.
Perbandingan obat –obat induksi dengan ketamin
Kegagalan fungsi ginjal atau enzim tidak mengubah durasi dari dosis tunggal ketamin yang mempengaruhi distribusi kembali obat dari otak ke lokasi jaringan non aktif. Metabolisme hepar, seperti halnya dengan tiopental, adalah penting untuk bersihan 7
ketamin dari tubuh. Ketamin tersimpan dalam jaringan dimana dapat berperan pada efek kumulatif obat dengan pengulangan atau pemakaian yang kontinyu. Sebagian besar ketamin mengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati, kemudian dieksresi terutama dalam bentuk metabolik dan sedikit dalam bentuk utuh. 7
Perbandingan Karakteristik induksi obat Nonbarbiturat Tekanan
Heart rate
darah
Waktu
Volume
Clearance
paruh
(L./kg)
(ml/kg/min)
(jam ) Ketamin
Meningkat
Meningkat
1-2
2.5-3.5
16-18
Etomidate
Tetap
Tetap
2-5
2.2-4.5
10-20
menurun
Menurun
0.5-1.5
3.5-4.5
30-60
Propofol
Penggunaan dan dosis ketamin, etomidate,propofol, dan droperidol Agent
Use
Route
Dose
Ketamine
Induction
IV
1-2 mg/kg
IM
3-5 mg/kg
Etomidate
Induction
IV
0,2-0,5 mg/kg
Propofol
Induction
IV
1-2,5 mg/kg
Maintenance infusion
IV
50-200 ug/kg/min
Sedation infusion
IV
25-100 ug/kg/min
Premedication
IM
0,04-0,07 mg/kg
Sedation
IV
0,02-0,07 mg/kg
Antiemetic
IV
0,05 mg/kg2
Droperidol
8
METABOLISME Metabolisme ketamin secara ekstensif oleh microsomal enzim hepatic. Suatu jalur metabolisme yang penting adalah demethylation ketamin oleh sitokrom P-450. Enzim dapat membentuk norketamin . Pada binatang percobaan, norketamin adalah seperlima sampai sepertiga sama kuat seperti ketamin. Metabolit yang aktif ini dapat berperan untuk ketamin
yang
diperpanjang.
Norketamin
adalah
hydroxylated dan
kemudian
menghubungkan ke glucuronide metabolit yang non-aktif dan dapat larut dalam air. Pada pemberian secara intra vena (IV), kurang dari 4% dosis ketamin dapat ditemukan dalam air seni tanpa perubahan. Fecal kotoran badan meliputi kurang dari 5% dari dosis ketamin injeksi.
Halotan
atau
diazepam
memperlambat
metabolisme
dari
ketamin
dan
memperpanjang efek obat tersebut.8
Penggunaan ketamin secara kronis merangsang aktivitas enzim yang bertanggung jawab untuk metabolisme nya. Metabolisme ketamin yang dipercepat sebagai hasil enzim induksi bisa menjelaskan, pada sebagian, pengamatan atas toleransi efek obat analgesian ketamin terjadi pada pasien yang
menerima dosis pengulangan obat ini. Tentu saja,
toleransi ini terjadi pada pasien yang menerima lebih dari dua kali interval pemberian ketamin. Pengembangan toleransi adalah juga konsisten dengan laporan ketergantungan ketamin 1,5.
9
EFEK FARMAKOLOGI I.
Terhadap Susunan Saraf Pusat Mempunyai efek analgesia sangat kuat, akan tetapi efek hipnotiknya kurang
dan disertai dengan efek disosiasi, artinya pasien mengalami perubahan persepsi terhadap
rangsang
dan
lingkungannya.
yang
ditandai
oleh
bukti
pada
electroencephalogram (EEG) tentang dissosiasi antara thalamocortical dan sistem limbic. Dissociative anesthesia menyerupai suatu keadaan kataleptik di mana mata membuka dengan suatu tatapan nystagmus lambat, pasien tidak komunikatif, walaupun nampak seperti sadar, terjadi berbagai derajat gerakan otot skelet hipertonus yang sering terjadi tanpa tergantung dari stimulasi bedah dan pasien tersebut mengalami amnesia serta analgesi yang kuat walaupun pada dosis subanestetik. Mekanismenya meliputi blokade terhadap jalur nyeri spinoretikuler, depresi talamus, dan depresi pada komponen afektif emosional pada persepsi nyeri. Sistem limbik bersama-sama dengan hipotalamus, berperan dalam pengendalian emosi. Secara anatomis sistem limbik dibangun oleh: 1). Lobus limbikus (korteks orbitofrontalis, girus subkalokus, girus singuli, girus parahipokampus, dan unkus); 2) bangunan subkortikal atau nuklei (terdiri atas area septalis, nukleus anterior talami, bagian-bagian ganglia basalis, hipokampus, dan amigdala termasuk habenula, nukleus interpedunkularis tegmenti, dan nuclei rafe); dan 3) berkas-berkas serabut saraf yang menghubungkan bangunan-bangunan tersebut yaitu forniks, stria terminalis, dan traktus mamilotalamikus 10 anterior. Sedangkan hipotalamus dianggap sebagai lintasan keluaran motoris dari sistem limbik dan mengendalikan fungsi vegetatif dan endokrin tubuh dan berbagai aspek perilaku emosional.7
10
Amigdala sebagai tempat asosiasi input sensorik eksteroseptif yang diterima korteks cingulatus dari sistem limbik yang berhubungan dengan hipokampus akhirnya berupa output yang merupakan ungkapan emosi melalui jalur Hipotalamus-Pituitary Axis (HPA) dan sistem saraf otonom. Sistem limbik juga berperan sebagai penghubung antara fungsi kognitif yang lebih tinggi seperti pertimbangan (reasoning) dan respon emosi yang lebih primitif. Fungsi-fungsi sistem limbik dan hipotalamus dalam pembentukan dan ekspresi emosional pasien, dalam hal ini ketika pasien menghadapi prosedur dilatasi dan kuretase, tercermin dalam reaksi-reaksi yang dapat dikelompokkan dalam dua aspek emosi yaitu aspek mental atau afektif (takut) dan aspek fisik yang dapat berupa: a) reaksi somatik: peningkatan energi dan pengerahan aktivitas muskuler, b) reaksi otonomik: pupil melebar, berdebar-debar, berkeringat, tekanan darah menurun, urinasi, dan defekasi, dan c) reaksi endokrin/neuroendokrin: penurunan ACTH dan epinefrin. Rasa nyeri yang terutama dihambat adalah nyeri somatik, untuk analgesik nyeri viseral hampir tidak ada sehingga tidak efektif untuk operasi organ-organ viseral. Pada anak analgesi viseral cukup baik sehingga dapat dipakai untuk operasi seperti hernia atau batu ginjal, walaupun terjadi rangsangan pada peritoneum. 2Baik untuk analgesi pada bayi/anak tanpa menyebabkan efek hipnotik –sedasi 11
(menggunakan subdose 2,5 mg/kgBB, IM). Pada dosis lebih besar, efek hipnotiknya lebih sempurna. Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari,seperti gerakan mengunyah,menelan,tremor, dan kejang. Apabila diberikan secara intramuscular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit. Ini sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan intra cranial. Efek-efek tersebut diatas dapat dikurangi dengan pemberian diazeoam atau obat lain yang mempunyai khasiat amnesia sebelum diberikan ketamin.9
12
II.
Terhadap mata Menimbulkan lakrimasi, nistagmus, dan kelopak mata terbuka secara spontan. Terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.2
III.
Terhadap sistem kardiovaskuler Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan denyut jantung. Peningkatan tekanan darah disebabkan oleh karena efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Ketamin akan meningkatkan cardiac output dan systemic vascular resistance lewat stimulasi pada system saraf simpatis akibat pelapasan dari katekolamin. Tekanan darah akan naik baik sistole maupun diastole. Kenaikan rata-rata antara 20-25 % dari tekanan darah semula, mencapai maksimal beberapa menit setelah suntikan dan akan turun kembali dalam 15 menit kemudian. Denyut nadi juga meningkat. ( 1, 3-5 )
IV.
Terhadap sistem respirasi Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi.
Ketamin
menyebabkan
dilatasi
bronkus
karena
sifat
simpatomimetiknya, dan bersifat antagonis terhadap efek kontraksi bronkus oleh histamin. Baik untuk penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anestesi umum yang ringan. ( 1, 2, 4, - 6 ) Ketamin merupakan obat pilihan pada pasien asma.2 V.
Terhadap pada otot Tonus otot bergaris meningkat, bahkan bisa terjadi rigiditas sampai kejang-kejang. Keadaan ini bisa dikurangi dengan pemberian diazepam terlebih dahulu, karena diazepam menurunkan tonus otot, sehingga ketamin tidak begitu baik bila digunakan sebagai obat tunggal, seperti pada operasi intra abdominal dan operasi lain yang membutuhkan penderita diam. Kontraksi spontan otot kelompok mata menyebabkan mata terbuka spontan dan kontraksi ritmis otot bola mata menyebabkan timbulnya 13
nistagmus. Juga terjadi peningkatan tonus otot uterus, yang sesuai dengan dosis yang diberikan2. VI.
Terhadap reflek-reflek proteksi Reflek proteksi jalan nafas masih utuh, oleh karena itu hendaknya hati-hati melakukan isapan-isapan pada daerah jalan nafas atas, karena tindakan ini bisa menimbulkan spasme laring. 2
VII.
Terhadap metabolism Ketamin merangsang sekresi hormon-hormon katabolik seperti: katekolamin, kortisol, glucagon, tiroksin, dan lain-lainnya, sehingga laju katabolisme tubuh meningkat.2
VIII.
Terhadap Sirkulasi Ketamin akan merangsang pelepasan katekolamin andogen dengan akibat terjadi peningkatan denyut nadi, tekanan darah dan curah jantung. Karena
itu
efeknya
menguntungkan
untuk
anestesi
pada
pasien
syok/renjatan. 2 IX.
Efek lainnya Ketamin dapat meningkatkan gula darah 15 % dari keadaan normal, walaupun demikian bukan merupakan kontraindikasi mutlak untuk penderita dengan DM. Ketamin juga dapat menyebabkan hipersalivasi, tapi efek ini dapat dikurangi dengan pemberian premedikasi antikolinergik. Aliran darah ke otak, tekanan intrakaranial dan tekanan intra okuler meningkat pada pemberian ketamin. Karena itu sebaiknya jangan digunakan pada pembedahan pasien dengan tekanan intrakranial yang meningkat (edema serebri, tumor intracranial) dan pasien pada pembedahan mata. ( 1 )
PENGGUNAAN KLINIK Ketamin sangat popular digunakan dalam praktek anestesia, terutama untuk pelayanan anestesia di Rumah Sakit dengan sarana terbatas. Dalam penggunaanya sering dikombinasikan dengan diazepam, oleh karena diazepam berkhasiat menekan efek buruk ketamin.
14
Pada umunya ketamin digunakan untuk : 1. Induksi anestesia pada :
Analgesia dapat dilakukan selama kehamilan tanpa berhubungan dengan depresi Neonatal. Neonatal neurobehavioral score bayi yang dilahirkan lewat pervaginal dengan ketamin analgesia adalah lebih rendah dari pada bayi mereka yang lahir dengan epidural atau spinal anesthesia, tetapi lebih tinggi dibanding skor bayi dengan tiopental-nitrous oksida. Bisa dilakukan pada bedah Sesar karena efek depresinya minimal.
Anak-anak balita yang tidak kooperatif, diberikan secara intramuscular
Pasien penderita asma merupakan obat pilihan untuk induksinya
Pasien penderita hipotensi,
Penderita dengan resiko tinggi gangguan respirasi dan hemodinamik merupakan indikasi penggunaan ketamin. Hal ini oleh karena beberapa sifat ketamin seperti indeks terapeutik yang tinggi, mempertahankan fungsi kardiovaskuler, kecukupan ventilasi spontan dan tetap utuhnya reflek-reflek laryngeal dan faringeal, sehingga ketamin dapat dipakai untuk induksi pada shock.
2. Postoperasi Dosis subanestesi ketamin menunjukan lebih poten untuk analgesia dan efektif untuk periode postoperasi. Arendt – neilsen dan kawan kawan melaporkan bolus dengan ketamin 0,5 mg kg –1 iv dikuti dengan infus 9 µg kg –1 min –1 cukup efektif untuk analgesia9 3. Pada Septik shock ketamin mereduksi kebutuhan untuk inotropic support, dimana efek ini mungkin dari penghambatan uptake catecholamin.Pada percobaan Schimdt dan kawan kawan menunjukan ketamin mereduksi endotoxin-mediasi dari adhesi le ucosit pada badan vessel 4. Obat anestesia pokok : Digunakan untuk operasi-operasi didaerah superficial, berlangsung singkat dan tidak memerlukan relaksasi otot , misalnya pada bidang bedah mulut, untuk :
15
Beberapa jenis ekstirpasi tumor kecil pada bibir
Beberapa prosedur diagnostik untuk anak-anak
5. Analgetik pasca trauma atau pascabedah Untuk menanggulangi nyeri akut pasca trauma atau bedah, dikombinasikan dengan obat sedative. 6. Penggunaan intrathecal Ketamin dapat digunakan secara intrathecal ( 5 – 50 mg dalam 3 ml, larutan 0,2 – 2 % )dengan atau tanpa adrenalin. Ketamin 50 mg dengan adrenalin dapat menghambat blok sensory dan motorik tanpa depresi respirasi dan hipotensi sampai 45 – 90 menit 1,9,10. Ketamin bekerja sebagai antagonis nonkompetitif pada reseptor NMDA dimedula spinalis. Pemberian ketamin intratekal dapat ditoleransi dengan baik bila diberikan dalam dosis kecil tanpa pengawet. Akan tetapi preparat ketamin yang beredar dipasaran, biasanya mengandung pengawet benzethonium chloride, yang tidak dianjurkan digunakan secara rutin intratekal pada manusia Pertama kali penyuntikan intratekal ketamin dilakukan oleh Bion , tahun 1984 dengan menggunakan 50 mg ketamin dalam 3 ml dextrosa 5 % untuk operasi extremitas bawah dan perineum. Blok motoris terjadi dalam 2 menit dan berakhir dalam 60 menit( 45 – 90 menit ). Efek samping yang terjadi , dizziness (82%), drowsiness
(82%),nystagmus
(82%)
dan
anesthesi
disosiatif (9%).
Bion
menyimpulkan bahwa keterbatasan pemakaian ketamin intratekal adalah karena kekerapan efek samping sentralnya yang tinggi dan lama anestesi yang singkat 11.
DOSIS DAN CARA PEMBERIAN 1. Untuk induksi
Diberikan intravena dalam bentuk larutan 1% dengan dosis lazim 1-2/kgBB pelan-pelan dengan lama kerja ± 15-20 menit, dosis tambahan 0,5 mg/kgBB sesuai kebutuhan. Suntikan ketamin melalui intra vena tidak menimbulkan nyeri atau iritasi pembuluh darah
16
Pada sexiosesaria, dosis dikurangi, yaitu o,5-1,0 mg/kgBB. Pada anak-anak balita, untuk induksi diberikan secara intra muscular (tanpa pengenceran) dengan dosis 5-10 mg/kg BB , dosis rata-rata 10 mg/kgBB dengan lama kerja ± 10-25 menit, terutama untuk anak dengan ulangan 0,5 dosis permulaan. Kesadaran hilang 2 sampai 4 menit setelah suntikan intramuscular. Amnesia dapat menetap untuk sekitar 1 jam setelah kembalinya kesadaran, tetapi ketamin tidak menyebabkan amnesia retrograd.19 ( 1, 2, 3, 5, 6 )
2. Untuk pemeliharaan Diberikan intravena intermitten atau tetes kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setiap 10-15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai. Sedangkan pemberian secara infus tetes kontinyu hanya dilakukan pada pembedahan tertentu saja. Pemberian intramuscular : dosis 6-12 mg/kgBB pulih sadar pemberian ketamin kira-kira tercapai antara 10 – 15 menit, tetapi sulit untuk menentukan saatnya yang tepat, seperti halnya sulit menentukan permulaan kerjanya. ( 2 )
EFEK SAMPING 1. Susunan saraf pusat Ketamin dapat meningkatkan aliran darah cerebral. Ketamin juga menyebabkan efek disosisainya menimbulkan halusinasi, mimpi buruk dan kadang-kadang terjadi gaduh gelisah yang disebut Emergence Delirium (Psychelic Effects). 2. Pada respirasi, sering timbul spasme laring akibat rangsangan pada jalan nafas atas. 3. Pada kardiovaskuler, terjadi hipertensi dan takikardi. 4. Ada endokrin, terjadi peningkatan kadar gula darah. 5. Pada otot rangka terjadi rigiditas 6. Meningkatkan konsumsi oksigen jaringan. 7. Meningkatkan jumlah perdarahan pada luka operasi karena ketamin menghambat agregasi dari tombosit. 7
17
EMERGENCE DELIRIUM
Anestesia dengan ketamin diawali dengan terjadinya dissosiasi mental pada 15 detik pertama, kadang sampai halusinasi. Keadaan ini dikenal sebagai anesthesia dissosiatif . Disosiasi ini sering disertai keadaan kataleptik berupa dilatasi pupil, salvias,lakrimasi,gerakan-gerakan
tungkai
spontan,peningkatan
tonus
otot.
Kesadaran segera pulih setelah 10-15 menit, analgesia bertahan sampai 40 menit, sedangkan amnesia berlangsung sampai 1-2 jam. Pada masa pemulihan, dapat terjadi emergence phenomenon
yang merupakan kelainan psikis berupa
disorientasi,ilusi sensoris, ilusi perseptif, dan mimpi buruk. Kejadian ini dapat dikurangi dengan pemberian diazepam 0,2-0,3 mg /kg BB 5 menit sebelum pemberian ketamin.7
Emergence ini terjadi di periode postoperative yang terkait dengan visual, auditory, proprioceptive dan confusional illusions, yang berlanjut menjadi delirium. Mimpi dan halusinasi dapat terjadi
dalam waktu sampai 24 jam setelah masuknya
ketamin. Cortical blindness juga dapat terjadi hilang timbul.
Mekanismenya kemungkinan sekunder dari ketamine-induced depression di bagian inferior colliculus dan medial geniculate nucleus, yang lalu terjasi misinterpretasi dari rangsang auditory dan visual
Insidensi : sekitar 5% -30 % . Emergence delirium dapat terjadi lebih sering bila ketamin digunakan berulang. 7
Tabel Faktor- Faktor yang meningkatkan insidensi Emergence delirium 7 FACTORS ASSOCIATED WITH INCREASED INCIDENCE OF EMERGENCE DELIRIUM FOLLOWING ADMINISTRATION OF KETAMINE
Age greater than 15 years
Female gender
Dose greater than 2mg /kg IV
History of frequent dreaming
18
Pencegahan Emergence Delirium Berbagai obat digunakan pada pengobatan preoperative atau sebagai adjuvants selama pemeliharaan anesthesia telah dievaluasi mencoba untuk mencegah kemunculan kegawatan delirium mengikuti administrasi ketamin. Benzodiazepines sudah terbukti yang paling efektif mencegah peristiwa ini, dengan midazolam lebih efektif dibanding diazepam . Pada umumnya untuk penggunaan benzodiazepine melalui intra vena sekitar 5 menit sebelum induksi anesthesia dengan ketamin. Pemakaian thiopental atau inhalasi anesthesi menurunkan timbulnya kegawatan delirium dihubungkan dengan ketamin. sebaliknya, pemakaian atropine atau droperidol dalam pengobatan
preoperative dapat meningkatkan timbulnya kegawatan.Diskusi
dengan pasien membahas efek samping ketamin secara umum ( bermimpi, sensasi melayang, penglihatan kabur) mungkin untuk mengurangi timbulnya kegawatan delirium, seperti pendekatan lainnya1.
Tabel Pencegahan dari Emergence Delirium 7 PREVENTION OF KETAMINE-INDUCED EMERGENCE DELIRIUM 6
Midazolam (administer IV about 5 minutes before induction of anesthesia with ketamine
Inclusion of thiopental or inhaled anesthetics
Prospective discussion with patient about side effects of ketamine
Awakening in quiet environment (no proof this is helpful)
KONTRA INDIKASI 2-9 Mengingat efek farmakodinamikanya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik, penggunannya harus dipertimbangkan untung rugi. Kontra indikasi penggunaan ketamin adalah : 1. Tekanan intracranial meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi-operasi intracranial.
19
2. Tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intra okuler. 3. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitive terhadap obat-obat simpatomimetik, seperti : a. hipertensi dengan sistolik 160 mmHg pada istirahat dan diastolik 100 mmHg., b. tirotoksikosis c. diabetes mellitus, d. paeokromositoma, e. penyakit jantung koroner
PENELITIAN TERHADAP KETAMIN9-10 1. Anestesia dengan profopol dan ketamin untuk dilatasi dan kuretase Dilakukan oleh Mikami Motoko dari Jepang terhadap subject yaitu 26 pasien yang akan dilakukan intrauterine kuretase dengan propofol dan ketamin. Induksi menggunakan doroperidol 1,25 mg, propofol 0,8 mg/kg dan ketamin 0,7 mg/kg.Pergerakan badan selama operasi jarang. Perubahan hemosirkulasi tidak bermakna. Pasien dapat segera tertidur dan segera terbangun. 2. Efek Ketamin Terhadap Uterus di masa Kehamilan Penelitian dilakukan di University of Nottingham Australia. Tekanan intrauterine dipantau dengan menggunakan Foley kateter di ruang extra-amniotic sebelum terminasi kehamilan 25 pasien
dan Sexio Caesar di 12 pasien. Efek
ketamin i.v 2mg/kg BB di pantau pada trisemster pertama dan terakhir. Ketamine ternyata menyebabkan kontraksi uterus ( meningkat 16,1 mm Hg) pada awal kehamilan. Tapi tidak bermakna di akhir kehamilan. 3. Pengaruh Pemberian Ketamin Dosis Induksi dan Analgesi Terhadap Kapasitas Fagositosis Makrofag Intraperitoneal yang Terpapar lipopolisakarida. Yi chang et al (2005) dalam penelitiannya menemukan bahwa pemberian ketamin 100 μM dapat menurunkan fungsi fagositosis makrofag, kemampuan oksidasinya, serta produksi sitokin inflamatori.12 Penelitian lain, Schmidt et al (1995)
menunjukkan
bahwa
ketamin
(10
mg/kgbb)
juga
menghambat 20
endotoxininduced leukocyte adherence karena penurunan produksi TNF- . Takashi Kawasaki et al.(1999) juga melaporkan bahwa pemberian ketamin 73 μM menekan produksi LPS-induced TNF- dan pemberian ketamin dosis 365 μM mempunyai efek poten dalam menekan produksi IL-6 dan IL-8.13 Studi tersebut member kesan bahwa terdapat efek protektif ketamin dalam pasien sepsis karena adanya penekanan pada produksi sitokin proinflamasi yang berlebihan dan penurunan kapasitas fagositosis makrofag.
Efek ketamin pada sepsis dan mediator proinflamasi Paparan LPS yang akan menyebabkan terjadinya sepsis digambarkan dengan
adanya pelepasan sitokin proinflamasi seperti TNF-α, IL-1β, IL-8 yang berhubungan dengan kerusakan endotel dan jaringan. Efek paparan LPS menyebabkan pelepasan beberapa sitokin (TNF, NFkB, IL-1, IL-8, NO) sebagai pertahanan terhadap benda asing yang memiliki dampak positif dan negative terhadap tubuh. Dampak yang timbul akibat pelepasan sitokin menyebabkan efek inflamasi.9,14 Faktor transkripsi NF-kB mempunyai peranan krusial pada proses inflamasi. Aktivasi NF-kB dapat menuju kearah transkripsi dari protein-protein proinflamasi. Ketamin menghambat aktivasi NF-kB melalui penekanan degradasi IkB-α dan translokasi NF-kB sehingga akan menghambat produksi sitokain proinflamasi. Ketamin mensupresi produksi LPSinduced TNF- , IL-6 dan IL-8 dan rhTNF-induced IL-6 and IL-8 dalam darah manusia. TNF- adalah sitokin pertama yang timbul setelah stimulasi LPS, yang kemudian menstimulasi sekresi IL-6 and IL-8 dari makrofag monosit, neutrofil, dan sel endotel . Supresi ketamin pada produksi LPS induced IL-6 and IL-8 disebabkan efek inhibisi ketamin pada produksi LPS-induced TNF- .9,12,13
KESIMPULAN Ketamin merupakan reseptor NMDA yang paling poten, pernyataan ini sekaligus menjelaskan efek kerjanya yang sangat kuat memblokade nyeri karena penghambatan pada kanal kalsium. Letak kerja di kortex serebri dan area hippocampus juga memegang peranan penting terhadap kerja ketamin. Farmakokinetik ketamin menyerupai tiopental dalam onset yang cepat, durasi yang singkat, dan daya larut tinggi dalam lemak. Sebagian
21
besar ketamin mengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati, kemudian dieksresi terutama dalam bentuk metabolik dan sedikit dalam bentuk utuh. Efek farmakologi ketamin berpengaruh terhadap bermacam-macam sistem, misalnya pada susunan saraf pusat berupa efek disosiasi, terhadap mata, jantung, respirasi,otot ,sirkulasi dan efek lainnya. Berdasarkan efek ketamin maka indikasi ketamin misalnya Induksi anestesia untuk pasien asma, hipotensi, penderita dengan resiko tinggi gangguan respirasi dan hemodinamik merupakan indikasi penggunaan ketamin . Dalam penggunaannya pun harus melihat kontraindikasinya yang telah dijabarkan misalnya tekanan intracranial meningka,tekanan intraokuler meningkat, pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitive terhadap obat-obat simpatomimetik, seperti :hipertensi dengan sistolik 160 mmHg pada istirahat dan diastolik 100 mmHg, tirotoksikosis, diabetes mellitus, dan lain –lain. Mengingat efek farmakodinamikanya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya ketamin harus mempertimbangkan keadaan pasien dan berbagai efek yang akan ditimbulkan oleh ketamin.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Anestesi Regional. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007; 3 ; 29-47. 2. Mangku Gde, Wiryana Made. Buku ajar ilmu anestesia dan reanimasi. Indeks. Jakarta; 2010, hal. 42-6. 3.
Staf Pengajar Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI Jakarta, “ Anestesiologi”, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, FK UI, Jakarta, 1989, hal. 67-69.
4. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Analgesia Regional. Petunjuk Praktis Anestesiologi.
Jakarta:
Bagian
Anestesiologi
dan
Terapi
Intensif
Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2007; 5:105-20 5.
Gan, S, “Farmakologi dan Terapi”, edisi 3, Bagian Farmakologi FK UI, Jakarta, 1987, hal 134-8.
6. Morgan Edward, Mikhail Maged, Murray Michael. Lange Clinical anesthesiology, edisi ke Empat . McGraw-Hill. United States; 2006;hal.197-200. 7. Stoelting Robert, Hillier Simon. Handbook of Pharmacology & Phusiology inAnesthetic Practice. Edisi ke 2. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia;2006; hal.165-77. 8.
Lunn JN, Chandrata L, Suyono J. Catatan Kuliah Anestesi. Jakarta: EGC; 2004: 56-57.
9.
Farmakokinetik ketamin; diunduh dari : http://medlinux.blogspot.com/2009/02/ketamin.htmpada tanggal 25 Februari 2011
10. Ketamin; diunduh dari : http://en.wikipedia.org/wiki/Ketamine pada tanggal 25 Februari 2011 11. Stoelting RK. Nonbarbiturate induction drugs. In : Pharmacology and Physiology in anesthetic practice. 2nd ed. Philadelphia : Lippincott Raven, 1991 : 27054 –126 12. Collin VJ. Theoretic mechanisms of general anesthesia. In : Physiolologic and parmacologic bases of anesthesia. Philadelpia : Williams & Wilkins, 1996 : 457
23
24
