PENDEKATAN DIAGNOSIS DEMAM DAN RUAM PADA ANAK Djatnika Setiabudi
Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis, Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Pendahuluan
Demam dan ruam sering menjadi keluhan penderita atau orangtua untuk meminta pertolongan tenaga kesehatan termasuk dokter spesialis anak. Penyebab demam dan ruam sangat bervariasi, mulai dari yang ringan sampai berat bahkan dapat mengancam jiwa bila tidak segera mendapat penanganan yang tepat. Meskipun paling banyak disebabkan oleh penyakit infeksi, demam dan ruam juga dapat disebabkan oleh penyakit bukan infeksi. Langkah penting penanganan demam dan ruam adalah pendekatan diagnosis secara sistimatis, penentuan terapi yang tepat bila diperlukan, serta pertimbangan tindakan isolasi bila diperlukan. Salah duga pada saat awal penanganan pe nanganan penderita dapat dap at berakibat bera kibat fatal baik 1 untuk penderita, kontak atau komunitas di sekitarnya. Oleh karena itu pengetahuan mengenai diagnosis banding penyebab demam dan ruam sangat diperlukan. Hal tersebut dapat dilakukan dengan memperhatikan karakteristik demografi penderita, anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik yang sistimatik dan kadang-kadang dapat dibantu oleh pemeriksaan penunjang yang tepat. 2 Dalam makalah ini akan dibahas terutama hanya mengenai pendekatan diagnosis. Klasifikasi
Dari berbagai demam dan ruam pada umumnya dibagi menjadi 3 kategori, yaitu: 2,3 1. Anak dengan demam dan ruam yang memperlihatkan gejala-gejala penyakit yang serius sehingga memerlukan tindakan terapi segera. Contoh penyakit antara lain meningococcemia, hemolytic uremic syndrome (HUS), demam berdarah dengue, Rocky Mountain spotted fever (RMSF). 2. Anak dengan demam dan ruam yang memperilhatkan gejala-gejala khas untuk penyakit infeksi tertentu (khususnya infeksi virus), biasanya ringan dan seringkali tidak memerlukan terapi khusus. Contoh penyakit antara lain morbilli, roseola infantum, erytema infeksiosum, varisela, hand foot and mouth disease (HFMD). 3. Anak dengan demam dan ruam yang muncul pada awal penyakit dan tidak jelas mengarah kepada suatu penyakit tertentu. Kategori ini yang paling sering ditemukan, sehingga memerlukan pendekatan diagnosis yang seksama. Pendekatan diagnosis
Pendekatan diagnosis anak dengan demam dan ruam yaitu dengan cara memperhatikan data demografi, anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik yang sistimatik, dan pemeriksaan penunjang yang yang tepat. Data demografi 1. Usia: penyebab demam dan ruam berbeda pada neonatus, bayi ( infancy), maupun anak yang lebih besar
2. Jenis kelamin: beberapa penyakit lebih sering pada jenis kelamin tertentu, seperti penyakit autoimun lebih sering pada anak perempuan 3. Etnis / ras : Penyakit Kawasaki dahulu dikenal lebih sering pada ras mongoloid, meskipun sekarang sering juga ditemukan pada ras melayu 4. Musim: penyakit tertentu (khususnya infeksi virus) seringkali berhubungan dengan musim tertentu, biasanya pada musim semi dan musim gugur, atau musim hujan 5. Area geografis tertentu: ada beberapa penyakit tertentu yang lebih sering terdapat pada area geografis tertentu (endemik), seperti penyakit ricketsiosis. Hal penting pada anamnesis 1. Gambaran dari ruam: - Lokasi dan distribusi - Perkembangan dan evolusi - Hubungan timbulnya ruam dengan demam sewaktu demam tinggi (morbili) timbul ruam setelah suhu tubuh turun (roseola infantum) - Disertai rasa nyeri atau gatal (drug eruption : gatal!) 2. Exposures: - Kontak dengan yang sakit serupa (rumah, tempat penitipan anak/TPA) - Travelling history - Binatang peliharaan, gigitan serangga - Obat-obatan atau tindakan medis lain - Immunisasi 3. Riwayat kesehatan sebelumnya: - Riwayat penyakit yang pernah diderita - Pertumbuhan dan perkembangan - Riwayat penyakit yang rekuren 4. Riwayat penyakit pada keluarga: - Penyakit autoimun ? 5. Keluhan lain yang menyertai: - Keluhan setempat (mengarah ke penyakit pada organ spesifik) - Keluhan sistemik (penyakit multiorgan/multisistem) Hal penting pada pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum/derajat beratnya penyakit: - Meningococcemia, Staphylococcal Toxic syndrome 2. Karakteristik dari ruam: - Makular, papular, makulo-papular - Vesikula, bula, pustula, - Petekie atau purpura (non-blanching lesions) - Eritroderma : difus atau terlokalisir 3. Apakah disertai enantem: - Rongga mulut : HFMD ? - Mukosa bukal, palatum, faring dan tonsil - Mukosa genital 4. Pemeriksaan fisik lain yang ditemukan: - Arthritis, kelainan pada mata, jantung - Hepatomegali, splenomegali, limfadenopati
Pemeriksaan penunjang/laboratorium Sesuai dengan data demografi yang didapat, anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama, maka akan didapat diagnosis sementara. Untuk mendapatkan diagnosis yang lebih tepat kadang-kadang diperlukan pemeriksaan penunjang yang khas selain pemeriksaan laboratorium rutin. Laboratorium rutin yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap (complete blood count /CBC) dengan hitung jenis leukosit dan morfologi darah tepi. Pada infeksi virus seringkali ditemukan leukopenia dengan limfositosis relatif, meskipun dapat juga disertai limfopenia. Kadang-kadang disertai juga dengan trombositopenia. Pada infeksi bakteri umumnya ditemukan leukositosis dengan shift to the left pada hitung jenis leukositnya. Dari morfologi darah tepi juga dapat diketahui tanda-tanda infeksi (bakteri) dari gambaran leukositnya. Pemeriksaan laboratorium khas umumnya merupakan pemeriksaan serologis dan kultur atau biakan kuman dari bahan pemeriksaan yang tepat, serta pemeriksaan antigen atau materi genetik seperti polymerase chain reaction (PCR). Diagnosis banding etiologi demam dan ruam berdasarkan bentuk ruam
Berdasarkan bentuk ruam dapat diperkirakan etiologi penyakit demam dan ruam yang sering ditemukan (Tabel 1). Tabel 1. Diagnosis banding etiologi demam dan ruam berdasarkan bentuk ruam Bentuk ruam
Etiologi Virus
Etiologi bakteri
Lain-lain
Makula/papular
Morbilli, Rubella, Human Herpes Virus (HHV) 6/7, Epstein Barr Virus (EBV), Dengue, HIV, enterovirus
Group A beta hemolyticus streptococcus (GABHS) /scarlet fever Salmonella spp, Mycoplasma pneumoniae
Ricketsia
Vesikular/ bulla
Varicella Zoster Virus (VZV), Herpes Simplex Virus (HSV), Echovirus Coxsackievirus A, B ( Hand foot mouth disease/HFMD)
Pyogenic coccus /impetigo
Petekie/purpura
Hemorrhagic fever (dengue), Cytomegalovirus (CMV), EBV, VZV, enterovirus
Neisseria meningitides, Streptococcus pneumonia, Haemophylus influenza type b Rat bite fever
Ricketsia
Eritroderma
Dengue ( facial flushing)
Diffus: scarlet fever , Toxic shock syndrome (TSS)
Candida albicans
Diagnosis banding penyakit demam dan ruam yang sering ditemukan
Untuk mengenali beberapa penyakit dengan demam dan ruam pada anak yang sering ditemukan dapat dilihat pada tabel berikut (Tabel 2 – 5)
Tabel 2. Diagnosis banding penyakit dengan demam dan r uam makulopapular (ruam morbiliform ) Penyakit
Masa Inkubasi
Gejala prodromal
Ruam khas
Keterangan
Morbilli/campak
9 – 14 hari
3 C: coryza (rhinitis), cough, conjunctivitis
Makulopapular, mulai dari kepala ke badan dan ekstremitas atas, lalu ke seluruh tubuh. Lama ruam 7 – 10 hari Koplik’s spot pada stadium prodromal;
3 stadium: pro dromal, erupsi dan konvalesens; demam turun setelah timbul ruam; stadium konvalesens ruam berupa makula hiperpigmentasi atau skuama
Rubella/ campak Jerman
14 – 21 hari
Biasanya tidak ada atau ringan
Makulopapular, penyebaran cepat dari muka ke ekstremitas; lama ruam 4 hari
Tanda patognomik: limfadenopati post auricular, sub-occipital dan leher bagian belakang
Roseola infantum /exantema subitum Etiologi : HHV 6 dan HHV 7
10 – 14 hari
Demam (3-4 hari)
Ruam makula warna merah muda, singkat hanya 1-2 hari. Ruam timbul setelah suhu tubuh normal
Sering terjadi pada usia 6 bln – 3 thn (6 – 18 bln). Meskipun demam tinggi, keadaan klinis anak biasanya baik
Erythema infectiosum Etiologi: Parvovirus B 19
10 – 17 hari
Ringan (flu like)
Makulopapular pada pipi (Slapped cheek ), dahi, dagu, lalu turun ke ekstremitas, badan dan daerah gluteus; hilang timbul dalam beberapa minggu
Purpuric stocking-glove rash, merupakan tanda khas, jarang ditemukan. Dapat disertai artritis atau artralgia
Streptococcal scarlet fever / scarlatina
1 – 7 hari
Demam, nyeri tenggorokan, nyeri kepala dan perut
Makulopapular teraba kasar (sandpaper ) disertai eritema diffus; awal di leher, aksila, inguinal, selanjutnya menyebar ke seluruh tubuh. Deskuamasi pada hari ke-7 – 14
Sering usia 2 – 10 tahun; Ditandai oleh faringitis berat; disertai adanya white strawberry tongue lalu menjadi red strawberry tongue; circum oral pallor; pastia lines; limfadeno pati di leher.
Erythema multiforme
---
Biasanya tidak ada, atau berhubungan dengan penyebab dasarnya
Ruam makulopapular warna merah, diskret, simetris, bagian distal ekstremitas, mengenai telapak tangan dan kaki
Biasanya merupakan reaksi terhadap obat (sulfonamid), atau infeksi (Mycoplasma, HSV).
Adenovirus
4 – 5 hari
Demam, batuk, pilek
Morbiliform (dapat juga berupa petekiae)
Gejala ISPA atas atau bawah lebih menonjol.
Sumber: Levin MJ, Weinberg A. 4
Tabel 3. Penyakit dengan demam ruam vesikulo-bulosa Penyakit
Bentuk Ruam
Keterangan
Varisela
Ruam mengalami perubahan dari makula, papula, vesikula (kadang-kadang pustula), lalu menjadi krusta
Biasanya diawali dengan gejala prodromal berupa demam tidak tinggi, anoreksia, flu like; Lesi terutama di batang tubuh kemudian menyebar ke lengan dan kaki; Pada satu waktu yang sama terdapat berbagai bentuk kelainan kulit (berbeda dengan variola); Sering disertai rasa gatal.
Herpes Simplex Virus (HSV)
Vesikula (uumnya berkelompok) pada dasar kulit yang eritematosus
Penyebab HSV 1 dan HSV 2; Lokasi terutama di sekitar mulut dan genital; Pada infeksi primer disertai demam dan malaise, dan limfadenopati regional yang terasa nyeri; Dapat terjadi infeksi berulang (rekurens)
Hand foot mouth disease (HFMD)
Vesikula atau papula berwarna merah
Penyebab tersering Coxsackievirus A5, A10, A16; Disertai dengan demam tidak tinggi, n yeri menelan, dan malaise; Distribusi kelainan terutama pada tangan dan kaki (termasuk telapaknya), rongga mulut dan lidah. Kadang-kadang di daerah gluteus; Bisa berat menyebabkan kelainan SSP disebabkan oleh enterovirus 71.
Herpangina
Vesikula dan ulkus
Penyebab enterovirus (biasanya coxsackievirus); Disertai dengan demam tidak tinggi, malaise, dan anoreksia; Distribusi kelainan terutama di dinding posterior faring (termasuk uvula, palatum mole, tonsillar pillar )
Sumber: Levin MJ, Weinberg A 4; Gibson WA2,5,6
Tabel 4. Penyakit berat dengan demam ruam petekie/purpura Penyakit
Bentuk Ruam
Keterangan
Meningococcemia
Petekie, purpura
Keadan anak tampak sakit berat, sering disertai sepsis dan syok septik, bisa disertai dengan meningitis
Hemolytic uremic syndrome (HUS)
Petekie, mungkin juga purpura dan ekimosis
Timbul 5 – 10 hari setelah penyakit diare (80% infeksi Escherichia coli O157:H7), yang mendadak disertai dengan iritabilitas, pucat, dan hepatosplenomegali; Pemeriksaan laboratorium menunjukkan angiopathic microcytic anemia, trombosito penia, dan gagal ginjal akut
Sumber: Gibson WA3
Tabel 5. Diagnosis banding penyakit dengan demam dan r uam eritroderma Penyakit
Masa inkubasi
Gejala prodromal
Ruam khas
Keterangan
Staphylococcal scarlet fever
1 – 7 hari
Demam ringan sampai tinggi
Eritroderma diffus seperti Streptococcal scarlet fever , bedanya disertai conjunctiva yang hiperemis
Biasanya ada fokus infeksi stafilokokus , faring normal; tidak ada strawberry tongue
Staphylococcal scalded skin syndrome (4 S)
bervariasi
Demam ringan atau tidak ada, iritabilitas
Eritroderma yang disertai rasa nyeri, 1-2 hari kemudian diikuti dengan pengelupasan (cracking) di sekitar mata dan mulut; dapat timbul bula akibat gesekan atau goresan pada kulit ( Nikolsky sign)
Biasanya terjadi pada usia bayi. Faring normal, cari fokus infeksi stafilokokus.
Toxic shock syndrome
bervariasi
Demam, nyeri kepala, nyeri otot, diare, muntah
Eritroderma tanpa disertai rasa nyeri; kemerahan pada mata, telapak tangan dan kaki, faring dan bibir. Tangan dan kaki bengkak.
Kelainan multiorgan akibat reaksi dari toksin Staphylococcus aureus, dapat terjadi hipotensi dan syok
Leptospirosis
4 – 19 hari
Demam (bifasik), nyeri otot, mengigil
Variable erythroderma
Biasanya berhubungan dengan gigitan atau kontak dengan urine tikus, sering pada daerah banjir Conjunctival suffocation, hepatitis, nefritis, meningoensefalitis
Sumber: Levin MJ, Weinberg A. 4
Demam dan ruam pada infeksi virus dengue
Pada infeksi virus dengue dapat ditemukan berbagai manifestasi kelainan kulit dan mukosa yaitu dapat berupa:7 - eritroderma bersifat konfluen (flushing), khususnya pada daerah muka - ruam morbiliform - perdarahan kulit berupa petekie, purpura dan ekimosis Berdasarkan timbulnya ruam kulit pada infeksi virus dengue dapat dibedakan menjadi: - Ruam primer: bercak seperti penyakit campak (makulopapular) terdapat di daerah dada, dan lipat sendi, biasanya pada hari 1-2 (fase demam) , kemudian menghilang. - Ruam sekunder: timbul tersering hari ke-6 atau 7 (bersamaan dengan fase konvalesen), berupa makulopapular, ptekiae, purpurik, atau campuran yang konfluen, biasanya pada
kaki dan tangan. Biasanya khas terdapat daerah halo putih diantara kulit yang kemerahan, kadang-kadang disertai rasa gatal ( disebut juga convalescent rash).
Demam dan ruam pada penyakit Kawasaki
Kriteria diagnosis penyakit Kawasaki adalah sebagai berikut: 8,9 Demam akut yang berlangsung lebih dari 5 hari disertai dengan ditemukannya 4 dari 5 kriteria berikut (dengan catatan penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis serupa sudah dieksklusi): 1. Ruam polimorfik 2. Injeksi konjunctiva bilateral 3. Satu atau lebih dari kelainan pada mukosa sebagai berikut: - Injeksi mukosa mulut atau faring yang difus - Bibir kering kemerahan atau pecah-pecah - Strawberry tongue 4. Limfadenopati colli akut, tidak purulen (diameter >1.5 cm), biasanya unilateral 5. Satu atau lebih dari kelainan pada ekstremitas sebagai berikut: - Erythema pada telapak tangan dan atau kaki - Edema pada tangan dan atau kaki - Deskuamasi pada ujung-ujung jari
DAFTAR PUSTAKA
1. Diagnosis of acute exanthematous diseases. Dalam: Krugman S, Katz SL, Gershon AA, Wilfert CM. (editor). Infectious diseases of children. Edisi 9. St. Louis, Missouri: MosbyYear Book. 1992. Hlm.631 – 9. 2. Gibson WA. Rashes and fever in children: sorting out the potentially dangerous, part 4. Consultant for Pediatricians. 2010;9(5):160 – 3. 3. Gibson WA. Rashes and fever in children: sorting out the potentially dangerous, part 1. Consultant for Pediatricians. 2008;7(4):141 – 5. 4. Levin MJ, Weinberg A. Infections: Viral and Ricketsial. Dalam: Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR (editor). Current diagnosis and treatment pediatrics. Edisi 19. USA: The McGraw-Hill Companies. 2009. Hlm.1071 – 110. 5. Gibson WA. Rashes and fever in children: sorting out the potentially dangerous, part 2. Consultant for Pediatricians. 2008;7(6):236 – 40. 6. Gibson WA. Rashes and fever in children: sorting out the potentially dangerous, part 3. Consultant for Pediatricians. 2009;8(8):291 – 7. 7. Thomas EA, John M, Kanish B . Mucocutaneous manifestations of dengue fever. Indian J Dermatol. 2010;55:79 – 85. 8. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH, Tani LY, Burns JC, dkk. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Statement for Health Professionals From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics.2004;114(6):1708 – 33. 9. Satou GM, Giamelli J, Gewitz MH. Kawasaki disease: diagnosis, management, and longterm implications. Cardiol Rev. 2007;15(4):163 – 9.
