Invasifahan dan Penanganan RDS pada Bayi Prematur. RDS atau yang lebih dikenal dengan sebutan penyakit hialin membran, merupakan masalah serius penyebab neonatal respiratory distress. RDS merupakan hasil dari defisiensi surfaktan, yang menyebabkan peningkatan tegangan permukaan dari hubungan udara-cairan pada unit pernafasan terminal yang mengakibatkan atelectasis, peningkatan yang tidak berhubunan dengan ventilasi, dan potensial cidera paru karena respon inflamasi pada paru. RDS biasanya menyebabkan respiratory distress pada bayi premature karena paru yang belum matang berhubungan dengan ketidakmampuan paru untuk memprioduksi surfaktan. Insidens dari RDS meningkat pada kurangnya usia gestasi, dan bayi yang lahir dibawah 30 minggu merupakan faktor risiko terbesar dari RDS. OVERVIEW RDS biasanya terjadi karena paru yang belum matang, pencegahan terbaik adalah mencegah terjadi kelahiran premature. Apabila hal tersebut tidak dapat dicegah maka RDS dapat dicegah atau mengurangi tingkat keparahan dengan menggunakan terapi steroid antenatal, pemberian surfaktan eksogen RDS pada awal neonatal, dan pemberian tekanan positif (CPAP). Meskipun sudah dilakukan penanganan pencegahan, RDS masih dapat mengakibatkan komplikasi akut dan kronik. Setelah diagnosis dari RDS sudah ditegakkan maka tatalaksananya merupakan kombinasi dari beberapa hal berikut:
Intervensi spesifik termasuk oksigenisasi dan ventilasi adekuat, dan pemberian
surfaktan eksogen. Penilaian keadaan umum untuk dapat meningkatkan neonatal metabolic dan kardiorespiratori status, dan menurunkan faktor yang memperberat luaran.
INTERVENSI SPESIFIK Intervensi spesifik yang dilakukan focus pada pencegahan atau menurunkan keparahan dari RDS, meliputi:
Pemberian kortikosteroid antenatal Pemberian surfaktan eksogen Pemberian bantuan ventilasi
Terapi kortikosteroid antenatal (ACS) Terapi kortikosteroid antenatal (ACS) diberikan pada wanita hamil yang mempunyai risiko terjadi persalinan premature untuk mencegah atau menurunkan tingkat keparahan dari RDS. ACS meningkatan perubahan maturasi pada paru-paru fetus dan peningkatan sintesis biokimia dan pelepasan dari surfaktan, menyebabkan peningkatan fungsi paru-paru neonatus. Sehingga semua wanita hamil yang berisiko mengalami persalinan premature atau dibawah 34 minggu harus mendapatkan terapi ACS. Efikasi dan penggunaan ACS pada bayi premature dijelaskan lebih mendalam pada topik lain. (lihat, "Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal morbidity and mortality from preterm delivery".) Terapi surfaktan Terapi penggantian surfaktan eksogen efektif menurunkan angka mortalitas dan morbiditas RDS pada bayi premature. Beberapa uji klinis menunjukkan keuntungan dari pemberian surfaktan pada bayi premature yang lahir sebelum 30 minggu gestasi yang memiliki risiko tinggi terjadinya RDS. Pada beberapa uji klinis lainnya, terapi surfaktan dibandingkan dengan pemberian placebo berhubungan dengan penurunan insidens, tingkat keparahan, dan angka mortalitas dari RDS serta menurunkan komplikasi yang berhubungan dengan emfisema interstisial paru dan komplikasi kebocoran paru lainnya, seperti pneumotoraks. Apabila terapi surfaktan digunakan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan:
Pemilihan dari preparat surfaktan Indikasi Waktu pemberian Teknik pemberian
Tipe dari surfaktan Preparat surfaktan terdiri dari alami dan sintetis. Meskipun kedua jenis tersebut efektif digunakan, yang alami lebih superior dibandingkan yang sintetis ditunjukkan pada beberapa uji klinis karena pada preparat sintetis tidak menggandung analog dari protein B dan C. Sejalan dengan itu penggunaan preparat alami berhubungan dengan penurunan konsentrasi oksigen, tekanan ventilasi, mortalitas, dan komplikasi RDS pada bayi prematur. Preparat alami didapatkan baik dari pencucian jaringan paru hewan atau pemotongan jaringan paru hewan, dan dilanjutkan dengan pemurnian menggunakan ekstraksi lipid yang menghilangkan lapisan hidropilik termasuk dari lapisan surfaktan protein A dan D. Pemurnian preparat lipid meninggalkan protein B dan C, lemak alami, dan permukaan aktif fosfolipid (PL) seperti dipalmitoyphospatidyl-choline (DPCC). DPCC ini merupakan komponen aktif permukaan primer yang menurunkan tegangan permukaan pada alveolus.
Tiga surfaktan alami yang ada di Amerika (tabel 1):
Poractant alfa Calfactant Beractant
Keterbatasan data penelitian terhadap perbandingan antara preparat alami. Pada meta-analisis didapatkan 5 uji-klinis yang membandingkan poractant alfa (porcine surfaktan) dengan beractant (bovine surfaktan) pada tatalaksana bayi premature dengan RDS, tidak ada perbedaan pada luaran primer dari bronchopulmonary dysplasia (31.5 vs 29.9%, RR 0.98, 95% CI 0.75-1.29). Terdapat penurunan angka mortalitas pada penggunaan poractant dibandingkan dengan beractant (RR 0.51, 95%, CI 0.3-0.89). Pada analisis lebih lanjut, penurunan angka mortalitas terjadi pada pasien yang menerima dosis tinggi (200mg/kg) poractant dibandingkan dengan dosis beractant (100mg/kg), pada dosis yang sama tidak ada perbedaan bermakna. Hasil lain yang didapat menunjukkan tidak diperlukan pengulangan dosis pada pasien yang menerima poractant dosis tinggi. Pada penelitian ini tidak dapat mengidentifikasi hubungan poractant dan calfactant. Sebagai catatan oleh penulis mengatakan bahwa sistematik review ini harus diintepretasi dengan baik karena keterbatasan metodologi termasuk sampel yang hetergen, dengan risiko bias yang tinggi karena tidak menggunakan blinding. Pada penelitian retrospektif lainnya pada 14.173 bayi premature dengan RDS menggunakan data primier database, angka mortalitas pada bayi dengan pemberian poractant, beractant, dan calfactant adalah 3.61, 4.58, dan 5.95 persen secara berurutan. Pada analisis multivariat regresi logistik, calfactant berhubungan dengan peningkatan mortalitas likelihood dibanding dengan poractant alfa (OR 1.50, 95%, CI 1.01-2.21), dan beractant berhubungan dengan tren tidak signifikan dari peningkatan mortalitas dibanding dengan poractant (OR 1.3, 95%, CI 1.0-1.89). Pada maret 2012, FDA memberikan persetujuan pada sufaktan sintesis yang pertama (lucinactant) untuk pengobatan neonatus dengan RDS. Persetujuan didasarkan pada uji-klinis yang membandingkan lucinactant dengan poractant dan beractant yang menunjukkan lucinactant aman dan efektif untuk penanganan RDS pada neonatus. Lucinactant dipasarkan secara komersial pada tahun 2012 dan penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk mengkonfirmasi efikasi dan keamanan surfaktan sintetis dibandingkan dengan preparat alami. Penelitian pada hewan yang dilakukan pada preparat ini menunjukkan hasil yang baik. Indikasi dan waktu pemberian Konsensus tahun 2008 dan 2010 oleh American Academy of Pediatrics dan European
guideline merekomendasikan pemberian surfaktan pada diagnosis RDS yang sudah ditegakkan. Diagnosis RDS berdasarkan pemeriksaan fisik yang menunjukkan kegagalan fungsi pernafasan yang progresif setelah bayi lahir, pada pemeriksaan rontgen dada menunjukkan volume paru yang berkurang dan gambaran difus reticulgranular ground-glass pada bronchogram. Data yang ada menunjukkan awal penggunaan nasal CPAP berguna secara efektif untuk mencegah dan mengobati RDS pada bayi yang sangat prematur dengan intubasi dan pemberian surfaktan terapi. Penggunaan CPAP mencegah intubasi dan ventilasi tekanan positif yang berhubungan dengan penintkatan risiko bronchopulmonary dysplasia (BPD). Pada praktek sehari-hari, pemberian surfaktan pada bayi premature yang mengalami kegagalan fungsi nafas seperti apnoe, atau kegagalan CPAP (definisi penggunaan fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 40% atau lebih untuk dapat menjaga saturasi oksigen diatas 90% atau tetap apnoe). Dosis tambahan pada terapi surfaktan diberikan apabila pasien membutuhkan FiO2>30%. Pemberian surfaktan tersebut dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada bayi dengan umur kehamilan kurang dari 30 minggu dengan RDS. Pemberian surfaktan paling efektif jika diberikan pada 30 – 60 menit setelah bayi lahir diikuti dengan pemasangan pulse oxymetri dan konfirmasi klinis penempatan pipa endotrakeal. Pada sistematik review dari uji-klinis pada bayi premature yang membutuhkan ventilasi mekanis menunjukkan bahwa pemberian surfaktan lebih awal (pemberian pada 2 jam pertama kehidupan atau lebih cepat) dibandingkan dengan penundaan pemberian berhubungan dengan perbaikan luaran klinis (penurunan mortalitas dan risiko komplikasi RDS seperti emfisema intertisial, BPD, dan pneumothoraks). Bagaimanapun juga pemberian lebih awal surfaktan lewat pipa endotrakeal harus diimbangi dengan penggunaan CPAP mencegah penggunaan intubasi dan ventilasi tekanan positif serta morbiditas yang menyertai. Teknik pemberian surfaktan Hanya intubasi endotrakeal yang diterima secara luas sebagai metode pemberian surfaktan. Pemberian surfaktan akan lebih sulit apabila terdapat obstruksi transien saluran pernafasan atau ketidaksengajaan pemasangan pada bronkus kanan karena pipa endotrakeal terlalu terdorong kedalam. Selama pemberian, saturasi oksigen harus dimonitor sehingga akan terpantau apabila desaturasi terjadi. Komplikasi lain berhubungan dengan intubasi dan ventilasi mekanis termasuk cedera paru karena volutrauma dan barotrauma karena ventilasi tekanan positif, pulmonary air leak, dan cedera jalan nafas karena intubasi. Teknik pemberian surfaktan yang noninfasif atau kurang infasif sedang dalam evaluasi. Pada beberapa studi uji-klinis pada 220 bayi premature (antara 26 – 28 minggu usia kehamilan),
pasien diberikan pemberian surfaktan teknik noninfasif dengan menggunakan kateter kecil pada bayi dengan pernafasan spontan dan FiO2 0.3, atau tatalaksana standar dengan intubasi dan pemberian surfaktan atas indikasi. Beberapa hal yang dicatat:
Bayi yang mendapat surfaktan dengan metode noninfasif mendapat risiko lebih kecil terhadap ventilator mekanik pada hari ke-2 dan ke-3, atau tidak diberikan ventilasi baik dengan pCO2 > 65 mmHg atau FiO2 >0.6 (28 vs 46%). Pada grup noninvasif membutuhkan lebih sedikit ventilator mekanik selama masa rawat (33 vs 73%) dan
median yang lebih sedikit pada penggunaan ventilator mekanik (0 vs 2 hari). Metode noninvasif lebih sedikit menerima suplementasi O2 pada 28 hari kehidupan
(30 vs 45%). Tidak ada perbedaan pada kejadian mortalitas (7 vs 5 kematian) atau peningkatan
komplikasi lanjut (21 vs 28%). Pemberian lebih awal surfaktan pada grup nonivasif (55 vs 135 menit), dan terjadi tren peningkatan (tidak signifikan) pemberian surfaktan pada grup noninvasif (74 vs 64%).
Meskipun hasil yang didapat baik, kekurangan pada desain penelitian ini menimbulkan bias. Pada penelitian ini tidak dilakukan blinding dan kriteria untuk intubasi/standard an noninvasif tidak spesifik dan menurut penilaian dokter jaga yang tidak dilakukan blinding juga. Tidak ada kontrol pada intervensi yang mempengaruhi hasil luaran seperti sedasi dan penggunaan anestesi. Sebagai hasilnya, terjadi bias dalam penentuan yang dilakukan intubasi atau tidak atau penggunaan sedasi atau analgetik. Teknik ventilasi berbantu Defisiensi surfaktan menimbulkan peningkatan tegangan permukaan dari hubungan permukaan udara-cairan pada unit pernafasan terminal menyebabkan kegagalan ekspansi paru (atelectasis). Pada perjalanan penyakit, atelectasis yang progresif menyebabkan ketidakcocokan antara ventilasi dan perfusi dan peningkatan intra dan ektra pulmonary tarikan yang berujung pada kegagalan pernafasan. Pada pasien dengan RDS, intubasi dan ventilator mekanik dengan positive end-expiratory pressure (PEEP) digunakan untuk memperbaiki atelectasis dan memfasilitasi pemberian surfaktan eksogen secara berulang. Meskipun peningkatan suplementasi oksigen dan tekanan udara digunakan untuk memperbaiki hipoksemia (oksigenasi arteri), tindakan ini dapat mengakibatkan terjadinya BPD. Dapat terjadi juga kerusakan paru karena volutrauma dan barotrauma berkaitan degnan ventilasi tekanan positif dan keracunan oksigen karena konsentrasi oksigen yang tinggi. Komplikasi lainnya yang berkaitan dengan intubasi dan
ventilator mekanik termasuk kebocoran paru dan cedera karena intubasi. Karena peningkatan risiko BPD dengan ventilasi tekanan positif yang tidak regular, penggunaan alat yang lebih tidak invasif sebagai ventilator sedang dievaluasi untuk dapat menurunkan kejadian atelektasi dan cedera paru pada bayi premature yang berisiko atau sudah didiagnosis dengan RDS, seperti:
nasal continuous positive airway pressure (CPAP) nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)
Penggunaan intubasi dan ventilator mekanik tetap harus dilakukan pada kegagalan pernafasan, yang ditandai dengan 1 dari 3 kondisi dibawah ini: 1. asidosis respiratorik (pH arterial <7.20, dan PaCO2>60 mmHg pada CPAP) 2. Hipoksemia (PaO2 arterial <50 mmHg dengan suplementasi O2 70% pada nasal CPAP) 3. Severe apnoe Continous positive airway pressure Pada bayi premature yang berisiko atau sudah didiagnosis dengan RDS tanpa kegagalan pernafasan, CPAP merupakan alternatif penanganan untuk mencegah atelectasis. Beberapa penelitian menunjukkan keuntungan pada penggunaan lebih awal CPAP pada grup risiko tinggi RDS (extremely low birth weight (ELBW) bbl<1000gram atau lahir < 28 minggu usia kehamilan).
Di Amerika dilakukan penelitian multi senter (SUPPORT trial), pada total 1316 ELBW antara 24 – 27 (6/7) minggu usia gestasi dengan merandomisasi penggunaan CPAP dan intubasi pada terapi surfaktan dalam 1 jam setelah lahir. Didapatkan kombinasi antara kematian dan kejadian BPD sama antar grup. Bayi yang diberikan penanganan awal CPAP lebih cenderung hidup dan bebas terhadap intubasi dan ventilator mekanik pada 7 hari umur kehidupan, meskipun dibutuhkan penelitian yang lebih besar lagi.
Pada penelitian lanjutan pada 94% bayi yang ada (n = 1234) tidak ada perbedaan antara kematian atau luaran perkembangan neurologis pada usia 18 sampai 22 bulan antara CPAP dan intubasi pada pemberian surfaktan (27.9 vs 29.9%, RR 0.93, 95%, CI 0.78-1.10). Tidak ada perbedaan tingkat mortalitas lanjutan. Luaran gangguan perkembangan neurologi didefinisikan sebagai skor tes kognitif yang kurang, cerebral palsy sedang atau berat, gangguan pendengaran, atau gangguan penglihatan bilateral.
Pada penelitian multi senter di Australia (COIN trial), 610 bayi umur kehamilan 25 – 28 minggu yang menerima bantuan pernafasan secara randomisasi diberikan CPAP
atau intubasi dalam 5 menit kehidupan pertama. Tidak ada perbedaan antara grup tersebut pada luaran kematian dan kebutuhan untuk terapi oksigen sampai umur
kehamilan 36 minggu. Pada penelitian multisenter ketiga (VON trial) pada 648 bayi dengan usia gestasi 26 – 29 (6/7) minggu, tidak terdapat perbedaan dalam luaran kematian dan BPD pada kedua grup. Namun terdapat 48% pasien yang mendapat CPAP tetapi tidak diintubasi dan 54% tidak mendapat surfaktan. Sebagai catatan, penelitian dihentikan sebelum selesai semua sampel selesai terekrut. Sangat dimungkinkan karena terdapat hasil yang dinilai tidak berhubungan antara CPAP dan grup tanpa CPAP.
