BAB I PENDAHULUAN
Fraktur adalah hilang atau terputusnya kontinuitas jaringan keras tubuh. Fraktur maksilofasial adalah a dalah fraktur yang terjadi terjadi pada tulang-tulang t ulang-tulang wajah yng meliputi tulang frontal, temporal, orbitozigomatikus, nasal, maksila dan mandibula. Fraktur maksilofasial lebih sering terjadi sebagai akibat dari faktor yang datangnya dari luar seperti kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan akibat olah raga dan juga juga sebagai akibat dari tindakan kekerasan. 1 Fraktur midfasial melibatkan banyak struktur yang terdiri dari fraktur zigomatikomaksilar (zygomaticomaxillary complex /ZMC) termasuk fraktur Le fraktur Le fort, dan fraktur nasoorbitoethmoid (nasoorbitalethmoid /NOE) (nasoorbitalethmoid /NOE).. Fraktur midfasial cenderung terjadi pada sisi benturan dan bagian yang lemah seperti sutura, foramen, dan aperture. Fraktur zigoma merupakan salah satu fraktur midfasial yang paling sering terjadi, umumnya sering terjadi pada trauma yang melibatkan 1/3 bagian tengah wajah, hal ini dikarenakan posisi zigoma agak lebih menonjol pada daerah sekitarnya. Fraktur ZMC biasanya melibatkan dinding bawah orbita tepat diatas nervus alveolaris inferior, sutura zigomatikofrontal, sepanjang arkus pada sutura zigomatikotemporal, dinding lateral zigomatikomaksila, dan sutura zigomatikosplenoid yang terletak di dinding lateral orbita, sedangkan dinding medial orbita tetap utuh.
2
Fraktur midfasial merupakan tantangan di bidang bedah karena struktur anatomi yang kompleks dan padat Penanganan yang tepat dapat menghindari efek samping baik anatomis, fungsi, dan kosmetik. Tujuan utama perawatan fraktur fasial adalah rehabilitasi penderita secara maksimal yaitu penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler, fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi bicara, mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakit akibat adanya mobilitas segmen tulang.
2
Zygoma berartikulasi dengan tulang frontal, sphenoid, temporal, dan maksilar dan berkontribusi secara signifikan terhadap kekuatan dan stabilitas wajah bagian tengah. Proyeksi kedepan zygoma menyebabkannya sering terkena
1
cedera. Zygoma dapat terpisah dari keempat artikulasi ini. Hal ini disebut fraktur kompleks zygomatik atau sering disebut juga fraktur tetrapod karena melibatkan empat struktur artikulasi tersebut. Cedera zygomatik bervariasi dengan demografi pasien dan lokasi institusi yang melaporkan. Matsunaga dan Simpson di Los Angeles County/U ounty/University niversity of Southern California Medical Center menemukan bahwa mayoritas dari fraktur zygomatik yang diteliti adalah hasil dari kecelakaan kendaraan bermotor / bermotor /lalu lintas. Sebaliknya, Ellis dan kolega menemukan bahwa 80% dari fraktur zygomatik di Glasgow, Skotlandia, dihasilkan dari penyerangan, jatuh, atau cedera olahraga. Hanya sekitar 13 1 3% dari fraktur terlibat dalam kecelakaan lalu lintas.
2
cedera. Zygoma dapat terpisah dari keempat artikulasi ini. Hal ini disebut fraktur kompleks zygomatik atau sering disebut juga fraktur tetrapod karena melibatkan empat struktur artikulasi tersebut. Cedera zygomatik bervariasi dengan demografi pasien dan lokasi institusi yang melaporkan. Matsunaga dan Simpson di Los Angeles County/U ounty/University niversity of Southern California Medical Center menemukan bahwa mayoritas dari fraktur zygomatik yang diteliti adalah hasil dari kecelakaan kendaraan bermotor / bermotor /lalu lintas. Sebaliknya, Ellis dan kolega menemukan bahwa 80% dari fraktur zygomatik di Glasgow, Skotlandia, dihasilkan dari penyerangan, jatuh, atau cedera olahraga. Hanya sekitar 13 1 3% dari fraktur terlibat dalam kecelakaan lalu lintas.
2
B B T
J
TO M T L
G ZYGOM
Zygoma memi memili i empat empat proyeksi proyeks i yang menci menci pt ptakan bent bent k quadrangul quadrangu lar atau tetrapod yang meli meli puti puti:: bidang front frontal temporal empora l maksil maksilar ar is, dan infraorbit nfraorbitaal Zygoma berar tiku tikullasi asi dengan empat empa t tulang: ang: front frontal, temporal emporal, maksil maksila, a, dan sphenoi spheno id. Sebuah frak tur kompl kompleks zygoma menyer takan gangguan pada keempat keempa t sut sutura yang berar tiku tikullasi as i, yait yaitu u: sut sutura zygomati zygoma ticofron cofronttal, zygomati zygoma tico cottemporal empora l, zygomati zygomaticomaks comaksil ilar ar is, dan zygomati zygoma ticospheno cosphenoiid (Gambar 1A dan B). Sel Seluruh frak tur kompl komp leks zygomati zygoma tik k meli meli bat batkan dasar orbit orb ita, a, dan ol oleh karena itu itu sebuah pemahaman gambaran anat ana tomi omis orbit orbitaa adal ada lah penting ting unt untuk mereka yang merawat merawat cedera ini. Orbit Orbit adal ada lah pi p irami ramid quadr ila ilateral eral yang berbasi berbas is ant anter ior. Dasar orbit orbitaa mel melandai anda i kearah infer ior dan yang pali pa ling ng pendek pada dindi nding orbit orb ita, a, rat rata-rat a-rata 47 mm. Ia terdi erdir i dar i lingkaran lingkaran orbit orb itaa maksil maksila, a, permukaan orbita ita pada tulang zygomati zygoma tik, k, dan prosesus orbit orb itaal dar i tulang tinus. pal palatinus. Dindi nding medi medial dan lateral eral berkonvergen di di post poster ior pada apeks orbit orb itaal. Dindi nding medi medial terdi erdir i dar i prosesus front fron tal maksil maksila, a, tulang lakr imal mal, lingkaran lingkaran orbit orbitaal ethmoi hmoid, dan sebagi sebagian kecil kecil dar i badan sphenoi sphenoid. Dindi nding orbit orbitaal lateral eral adal adalah yang ter tebal ebal dan t erbent erbentuk oleh zygoma dan gerat gera ter wing dar i os sphenoi spheno id.
Os Zygoma
A
B
Gambar 1. Os zygoma, pandangan subment submen tal (A) dan Front Fronto-latera erall (B)
3
Dasar orbital terdiri dari tulang frontal dan saya p yang lebih kecil dari sphenoid. Arcus zygomatikus termasuk prosesus temporal zygoma dan prosesus zygomatik dari tulang temporal. Fossa glenoid dan eminensia artikularis terlokasi pada aspek posterior prosesus zygomatikus tulang temporal. Saraf sensori yang berhubungan dengan zygoma adalah divisi kedua nervus trigeminal. Cabang-cabang zygomatik, fasial, dan temporal keluar dari foraminta pada tubuh zygoma dan memberikan sensasi pada pipi dan daerah temporal anterior. Nervus infraorbital melewati dasar orbital dan keluar pada foramen infraorbital. Hal ini memberikan sensasi pada pipi anterior, hidung lateral, bibir atas, dan geligi anterior maksila. Otot-otot ekspresi wajah yang berasal dari zygoma termasuk zygomaticus mayor dan labii superioris. Mereka diinervasi oleh nervus kranialis VII. Otot
masseter menginsersi sepanjang
permukaan temporal zygoma dan arcus dan diinervasi oleh sebuah cabang dari nervus mandibularis. Fascia temporalis berlekatan ke prosesus frontal dari zygoma dan arcus zygomatik. Fascia ini menghasilkan resistensi pergeseran inferior dari sebuah fragmen fraktur oleh penarikan kebawah dari otot masseter. Posisi bola mata dalam hubungan dengan aksis dipertahankan oleh ligamen suspensori Lockwood. Perlekatan ini lebih kearah medial hingga aspek posterior dari tulang lakrimal dan lateral terhadap tuberkel orbital (Whitnall) (yang adalah 1 cm dibawah sutura zygomaticofrontal pada aspek medial dari prosesus frontal dari zygoma). Bentuk dan lokasi dari canthi medial dan lateral kelopak mata dipertahankan oleh tendon canthal. Tendon canthal lateral berlekatan dengan tuberkel Whitnall. Tendon canthal medial berlekatan dengan krista lakrimal anterior dan posterior. Fraktur kompleks zygomatik seringkali dibarengi dengan sebuah antimongoloid (kearah bawah ) dari daerah canthal lateral yang disebabkan oleh pergeseran zygoma.
4
BAB III PENE AKKAN DIA N SA
Fraktur zygomatik tidak mengancam nyawa dan biasanya dirawat setelah cedera yang lebih serius tertangani dan pembengkakan telah menghilang 4 hingga 5 hari setelah cedera. Evaluasi awal dari pasien dengan fraktur zygomatik termasuk pencatatan cedera tulang dan status jaringan lunak yang mengelilinginya (kelopak mata, apparatus lakrimalis, tendon canthal, dan bola mata) dan nervus kranialis II hingga VI. Ketajaman visual dan status bola mata dan retina harus dibuat; seorang ophthalmologis harus dikonsultasikan untuk kemungkinan atau keraguan cedera mata. Riwayat
Sifat, daya, dan arah hantaman cedera harus dicari tahu dari pasien dan saksi-saksi yang ada. Sebuah hantaman lateral langsung, seperti pada sebuah penyerangan, seringkali menghasilkan arcus zygomatik yang terisolasi atau sebuah fraktur kompleks zygomatik yang tergeser kearah inferomedial. Sebuah cedera frontal seringkali menghasilkan fraktur yang bergeser kearah posterior dan inferior. Pasien dengan fraktur kompleks zygomatik mengeluh nyeri, odem periorbital, dan ekimosis. Mungkin ada paresthesia atau anesthesia diatas pipi, hidung lateral, bibir atas, dan gigi anterior maksila yang dihasilkan dari cedera zygomaticotemporal atau nervus infraorbital. Hal ini terjadi pada 18 hingga 8 3% dari seluruh pasien dengan trauma zygomatik. Ketika arcus bergeser kearah medial, pasien mungkin mengeluh trismus. E pistaksis dan diplopia mungkin dapat terjadi.
Pemeriksaan Fisik
Ekimosis dan odem adalah tanda-tanda klinis awal yang paling umum dan terlihat pada 61% dari seluruh cedera zygomatik. Depresi eminensia malaris dan lingkaran infraorbital menghasilkan penurunan pipi. Hemoragi subkonjungtiva juga seringkali terlihat. Pergeseran kebawah dari zygoma menghasilkan sebuah
5
kemir ingan terhadap canthus lateral, enophthtalmos, dan penekanan pada li patan supratarsal dar i kelopak mata (Gambar 2). Laserasi pada daerah wa jah akan menuntun ahli bedah untuk menduga adanya frak tur di bawahnya. Pal pasi sutura zygomaticofrontal, keseluruhan 360° lingkaran orbita, dan arcus zygomatik harus dilakukan dalam cara yang berurutan. Kelunakan, patahan, atau pemisahan sutura adalah indikatif terhadap sebuah frak tur. Secara intraoral, gangguan pada penopang zygoma tico maksilar is dapat di pal pasi, dan ek imosis pada daerah fossa kanina mungk in ter lihat. Rentang pergerakan mandi bula dievaluasi untuk mengetahui terkenanya arcus zygomatik pada prosesus koronoid.
A
B
G b 2 A, A 22-year-old male who sustained a blow to the r i ght cheek.Frontal photograph illustrates the typical signs of zygomatic complex fracture: per iorbital ecchymosis,edema, antimongoloid slant, and subcon junctival hemorrhage. B, A 38-year-oldmale who sustained a blow to the lef t cheek 2 weeks pr ior to presentation. Frontal photograph demonstrates resolving per iorbital ecchymosis and malar depression.
¡
¢
Pada frak tur arcus zygomatik yang ter isolais, sebuah penurunan ter lihat dan terpal pasi di anter ior dar i tragus (Gambar 3). Nyer i dan penurunan pergerakan mandi bula ser ingkali ter lihat pada cedera-cedera ini, sementara tanda-tanda orbital biasanya tidak ada. Evaluasi mata termasuk pencatatan keta jaman visual, respon pupil terhadap cahaya, pemer iksaan funduskopi, pergerakan okuler, dan posisi bola mata. Keterbatasan pergerakan otot-otot ekstraokuler, di plopia, dan enophthalmos
6
dapat ter lihat jika frak tur signif ikan pada dasar orbita atau dinding medial atau lateral ter lihat. Kurangnya respon pupil dan ptosis ter lihat jika nervus kranial III
A
B
Gambar 3. Pasien lak i-lak i 36 tahun, a. Frak tur zigoma , ter lihat depresi di preaur icular, b. Worm¶s-eye view. C, Axi l CT scan, ter lihat gambaran depres frak tur arcus zigoma regio sinistra £
cedera. Cedera pada nervus optik, hyphema, cedera pada bola mata, hemoragi retro-orbita, lepasnya retina, dan gangguan duk tus lakr imalis dapat ter jadi. Pemer iksaan neurologis termasuk pemer iksaan secara hati-hati pada seluruh nervus kranialis, dengan perhatian khusus yang diarahkan pada nervus kranial II, III, IV, V, dan VI.
Pemeri
Radiogr af i
Diagnosa frak tur zygomatik biasanya di buat dengan pemer iksaan r iwayat dan f isik. Pemindaian CT pada tulang wa jah, pada bidang aksial dan koronal, adalah standar untuk seluruh pasien dengan dugaan suspect ( ) frak tur zygomatik. Radiograf i membantu untuk konf irmasi dan untuk dokumentasi medikolegal dan untuk menentukan per luasan cedera tulang.
Tomograf i K omputasi
CT adalah standar emas untuk evaluasi radiograf i frak tur zygomatik. Gambaran aksial dan koronal didapat untuk menentukan pola frak tur, dera jat pergeseran, dan serpihan dan untuk mengevaluasi jar ingan lunak orbital. Secara spesif ik, pemindaian CT member ikan visualisasi dan dasar-dasar dar i tengkorak wa jah tengah: dasar-dasar nasomaksilar is, zygomaticomaksilar is, infraorbital, zygomaticofrontal, zygomaticosphenoid, dan zygomaticotemporal. Pandangan koronal khususnya membantu dalam evaluasi frak tur dasar orbita (Gambar 4A). 7
Jendela jar ingan lunak, pada dataran koronal, berguna untuk mengevaluasi otototot ekstraokuler dan untuk mengevaluasi herniasi jar ingan orbita kedalam sinus maksilar is.
Radiograf Biasa
Pemindaian CT (CT scan) telah menggantikan f ilm biasa untuk diagnosa dan penanganan frak tur kompleks zygomatik. Mesk i pun dem ik ian, sebuah pengetahuan ker ja fundamental pada teknik ini di per lukan. Pada banyak ruang emergensi dan rumah sak it, pasien trauma akan masih men jalani evaluasi radiograf i f ilm biasa. Kemampuan untuk membaca dan interpretasi f ilm-f ilm ini men jadi diagnosa dan merawat pasien-pasien ini adalah penting.
C B
A
GAMBAR 4. A, Coronal CT scan, ter lihat gambaran zygomaticomaxillary buttress dekstra dan frak tur dasar orbital dengan herniation of orbital padamaxillary sinus. B, Wat ers¶ view, ter lihat gambaran frak tur kompleks zygomatic dekstra. C, Subment over te x view,ter lihat gambaran displaced frak tur arkus zygomatikus sinistra.
Water¶s View.
Radiograf tunggal terbaik untuk evaluasi frak tur kompleks zygomatik adalah Wat er¶s view. Ia adalah sebuah proyeksi posteroanter ior dengan kepala yang terposisi pada sudut 27° terhadap ver tikal dan dagu berada pada kaset (cassett e). Hal ini memproyeksikan piramida petrosa jauh dar i sinus maksilar is, member ikan visualisasi sinus-sinus, orbita lateral, dan lingkaran infraorbita (Gambar 4B). Ketika hal ini dikombinasikan dengan sebuah Water¶s view yang terangkat, sebuah pandangan stereograf i dar i frak tur dapat ter lihat. Pada pasien yang tidak mampu mengira-ngira posisi wa jah kebawah, proyeksi Water¶s view terbalik member ikan informasi yang sama. 8
Cald w ll¶s Vi w. ¤
¤
C ald well¶s view adalah sebuah proyeksi posteroanterior dengan wajah o
pada sudut 15 terhadap cassette. Penelitian ini membantu dalam evaluasi rotasi (disekitar aksis horisontal).
Submentover t ex Vi ew.
Submentovertex (jug-handle) view diarahkan dari daerah submandibula ke vertex tengkorak. Ia membantu dalam evaluasi arcus zygomatik dan proyeksi malar (Gambar 4C).
KLASIFIKASI FRAKTUR
Secara
historis,
klasifikasi
fraktur
zygomatik
digunakan
untuk
memprediksi fraktur-fraktur apa yang tetap stabil setelah reduksi. Secara klinis, hal ini akan membiarkan ahli bedah untuk mengidentifikasi fraktur-fraktur tersebut yang memerlukan reduksi terbuka dan beberapa metode fiksasi. Pada 1961 Knight dan North mengklasifikasikan fraktur zygomatik dengan arah pergeseran pada radiografi Water¶s view. Dengan kemajuan CT scan dan peningkatan penggunaan fiksasi internal yang rigid, skema klasifikasi yang lebih modern bertujuan untuk mengidentifikasi fraktur-fraktur tersebut yang memerlukan pendekatan bedah a gresif. Pada 1990, Manson et.al mengajukan sebuah metode klasifikasi yang didasarkan pada pola segmentasi dan pergeseran: -
Fraktur
yang
memperlihatkan
sedikit
atau
tidak
ada
pergeseran
diklasifikasikan sebagai cedera energi-rendah. Fraktur incomplete (tidak lengkap) pada satu atau lebih artikulasi dapat terlihat. -
Fraktur energi-menengah memperlihatkan fraktur lengkap (complete) pada seluruh artikulasi dengan pergeseran ringan hingga moderat. Serpihan mungkin dapat timbul (Gambar 5).
-
Fraktur energi-tinggi ditandai dengan serpihan pada orbit lateral dan pergeseran lateral dengan segmentasi pada arcus zygomatik (Gambar 6 ).
9
Gruss dan kolega menga jukan
sebuah
sistem
yang
menekankan
kepentingan pada pengenalan dan perawatan frak tur arcus zygomatik dalam hubungannya dengan badan zygoma tik. Seper ti Manson dan kolega, Gruss menekankan kepentingan mengidentif ikasi dan perawatan segmentasi, serpihan, dan busur lateral dar i arcus zygomatik. Zingg dan kolega, dalam sebuah tin jauan pada 1.025 frak tur zygomatik, mengk lasif ikasikan cedera-cedera ini kedalam tiga kategor i. Frak tur-frak tur ti pe A adalah frak tur energi rendah tidak lengkap dengan frak tur hanya pada satu pilar zygomatik : arcus zygomatik, dinding orbita lateral, atau lingkaran infraorbita. Frak tur ti pe B mengacu pada frak tur ³monofragmen´ lengkap dengan frak tur dan pergeseran d isepan jang keempat ar tikulasi. Frak tur ³multifragmen´ ti pe C termasuk fragmentasi badan zygomatik.
A
B
C
Gambar 5 M i l e-energy f ract ure. A, Axial CT scan, t er li at gambaran d i spl acement pada l at eral r dan minimal d i spl acement pada orbit al wall . B, Coronal CT scan t er li at gambaran f rak tu in f raorbit al r im. C, Coronal CT scan t er li at gambaran mil d d i spl acement pada zygomaticomaxill ary butt ress. ¥
¦
¥
¦
¦
A
B
Gambar 6 H i gh-energy f ract ure. A, Axial CT scan t er lihat gambaran pada l at eral bowing and segment ation pada arkus zygomatikus. B, Coronal CT reconst ruction t er lihat gambaran comminution pada zygomaticomaxill ary butt ress, in f raorbit al r im dan dasar orbit a.
10
BAB IV PENATALAKSANAAN
Perawatan fraktur zygomatik harus didasarkan pada sebuah evaluasi preoperasi lengkap. Hal ini termasuk CT scan dengan gambar aksial dan koronal untuk secara penuh mengapresiasi sifat cedera. Teknik-teknik klasifikasi, jika mereka diterima, akan membantu untuk menstandarisasi terminologi, untuk merencanakan perawatan, dan untuk memprediksi prognosis. Meskipun demikian, ahli bedah harus mengindividualisasi perawatan berdasarkan pemeriksaan fisik, gambaran radiografi, dan keputusan klinis yang sehat. Penanganan fraktur kompleks zygomatik dan arcus zygomatik bergantung pada tingkat pergeseran dan resultan estetik da n defisit fungsional. Perawatan oleh karena itu merentang dari observasi sederhana untuk penyembuhan bengkak, disfungsi otot ekstraokuler, dan paresthesi untuk reduksi terbuka dan fiksasi internal fraktur multipel.
Fraktur Arcus Zy
matik
Fraktur arcus zygomatik yang tidak bergeser dan tergeser minimal mungkin tidak memerlukan koreksi bedah. Karena cedera-cedera ini biasanya tidak menghasilkan defisit fungsional signifikan, mungkin akan tepat hanya dengan mengobservasi pasien. Duverney adalah ahli bedah pertama yang menjelaskan arcus zygomatik yang fraktur. Ia menggunakan tekanan jari intraoral untuk mengangkat dan menurunkan arcus. Alternatif untuk teknik ini, pasien diinstruksikan untuk menggigit balok kayu, yang menghasilkan tensi otot dan tendon temporalis. Daya ini, bersamaan dengan tekanan jari kedalam dan ke luar, mereduksi fraktur. Goldthwaite pada 1924 adalah yang pertama menjelaskan pendekatan intraoral pada arcus zygomatik melalui sebuah luka tusukan apda sulkus bukalis. Sebuah elevator tajam dilewatkan superior melalui vestibulum dan dibelakang tuberositas maksilaris, dan teka nan kedepan diaplikasikan untuk mereduksi arcus. Quinn memodifikasi teknik ini dengan membuat insisi pada mukosa pada tingkat alveolus maksila dan meluas inferior disepanjang batas anterior dari
11
ramus. Pemotongan ini berlanjut disepanjang aspek lateral dari prosesus koronoid, berakhir pada tingkat alveolus maksilaris dan meluas inferior hingga batasan ramus. Pemotongan ini berlanjut disepanjang aspek prosesus koronoid, berakhir pada tingkat arcus zygomatik pada situs fraktur. Sebuah elevator ditempatkan diantara prosesus koronoid dan arcus zygomatik, dan fraktur t ereduksi. Teknik standar untuk perawatan fraktur arcus zygomatik, pertama-tama dijelaskan oleh Gillies, Kilner, dan Stone pada 1927, dapat juga digunakan untuk mereduksi fraktur kompleks zygomatik. Sebuah insisi temporal (panjang 2 cm ) dibuat dibelakang garis rambut. Pemotongan berlanjut melewati subkutaneus dan fasia temporal supefisial kebawah hingga fasia temporal dalam yang berwarna putih mengkilap (Gambar )7. Fasia temporal diinsisi horisontal untuk memaparkan otot temporalis. Sebuah elevator kuat, seperti elevator uretral sehat atau zygomatik R owe, diinsersi kedalam hingga fasia, dibawah permukaan temporal dari zygoma. Elevator harus melewati diantara fasia temporal dalam dan otot temporalis atau ia akan terletak lateral terhadap arcus. Tulang harus terangkat keluar dan kearah depan, dengan hati-hati untuk tidak mengaplikasikan daya pada tulang temporal. Arcus harus dipalpasi selama bekerja sebagai panduan untuk reduksi yang baik. Luka tertutup lapis demi lapis. Sebuah teknik alternatif menggunakan elevator hook lengkung berbentuk J. Alat ini diinsersi sedikit dibawah arcus zygomatik anterior terhadap eminensia artikularis melewati insisi tusukan preaurikuler. U jung hook diarahkan dibawah fragmen yang tergeser, dan reduksi dicapai dengan traksi lateral yang terkendali.
12
GA BAR 7 Gillies¶s approach to reduce zygomatic arch fracture. A, Temporal incision through subcutaneous and superficial fascia down to the deep temporal fascia. B , Reduction of fracture with elevator. §
Meskipun bukanlah teknik pendukung, sebuah finger splint yang berlapis karet busa digunakan untuk mencegah pasien menerapkan daya yang tidak diperlukan pada arcus. Splint dibentuk menjadi berbentuk U, diikat ke wajah, dan dipertahankan selama 3 hingga 5 hari. R eduksi terbuka dengan fiksasi internal jarang diperlukan untuk perawata n fraktur arcus zygomatik terisolasi. Fiksasi internal dengan pelat kecil mungkin diperlukan sebagai bagian penanganan fraktur kompleks zygomatik atau panfasial terpecah energi-tinggi.
Fraktur K mpleks Zy
matik Ener i-Rendah.
Energi rendah, fraktur kompleks zygomatik tidak tergeser atau tergeser minimal mungkin tidak memerlukan koreksi. Pasien harus diobservasi secara longitudinal untuk tanda-tanda pergeseran, disfungsi otot ekstraokuler, dan enophthalmos setelah pembengkakan sembuh. Fraktur kompleks zygomatik yang tergeser minimal dan stabil tanpa penemuan klinis signifikan mungkin tidak memerlukan perawatan. Pasien harus diberikan pengetahuan resiko asimetri pipi,
13
orbita dan kelopak mata jika frak tur tidak direduksi. Dokumentasi, termasuk fotograf i, direkomendasikan.
Fr ak tur K o mple ks
Z go matik E ergi Menengah.
Frak tur energi menengah, kompleks zygomatik yang tergeser memer lukan reduksi dan f iksasi internal. Selama 20 tahun terakhir telah ada peningkatan pada penggunaan reduksi terbuka dan f iksasi internal. Pada 1984, Zachar iadis dan kolega menangani 45% dar i seluruh frak tur zygoma dengan teknik Gillies. Pada institusi yang sama, pada 1995, hanya 2,5% dar i frak tur-frak tur ini dirawat dengan metode yang sama ini. Pada 1996, Ellis dan K ittidumkerng menga jukan sebuah algor itma perawatan untuk frak tur kompleks zygomatik energi menengah yang ter isolasi bahwa mereka tidak memer lukan rekonstruksi orbital (Gambar 8). Tahap awal pada algor itma ini adalah reduksi frak tur. Ellis dan lainnya merekomendasikan penggunaan
sekrup Carroll-Girard, yang diinsersi transkutaneus kedalam
eminensia malar (Gambar 9). Sekrup Carroll-Girard member ikan kendali tiga dimensi yang sempurna untuk mereduksi frak tur.
GAMBAR 8 Algor itm for Z ygomatic compl ex f ract ure wit hout need f or int ernal orbit reconst ruction.
14
Jika reduksi tidak stabil, atau jika ada pertanyaan mengenai akurasi reduksi, penulis merekomendasikan untuk meneruskan ke reduksi terbuka dan fiksasi internal. Dasar zygomaticomaksilaris distabilisasi dengan sebuah pelat jika diperlukan.
Gambar 9. C arroll- Girard screw placed Transcutaneously untuk fraktur komplek zygomaticus
Dasar zygomaticofrontal yang terbuka kemudian juga distabilisasi dengan pelat jika diperlukan. Metode ini memerlukan seleksi pasien yang tepat, pengalaman, dan teknik yang teliti untuk memastikan akurasi reduksi dan stabilisasi. Penulis lain merekomendasikan pembukaan rutin pada dua atau lebih dari ketiga dasar anterior untuk cedera energi menengah: dasar zygomaticomaksilaris, dasar zygomaticofrontal, dan lingkaran infraorbital (Gambar 10 ± 12 ). Pada pria ini, dasar (buttress) multipel terlihat dan akurasi tiga dimensi reduksi dapat dikonfirmasi.
Fraktur K mpleks Zy
matik Ener i -Tin
i.
Sebuah pendekatan bedah yang lebih agresif direncanakan untuk merawat fraktur energi-tinggi (Gambar 13). Seringkali ada serpihan/ pecah pada buttress anterior, membuat reduksi anatomis menjadi sulit. Dengan segmentasi pada arcus zygomatik, adalah tidak mungkin untuk mengendalikan buttress posterior ini. Sebagai tambahan, fraktur ini seringkali memerlukan rekonstruksi orbita.
15
Gambar 10
Gambar 11
Gambar 10 I ntraoral exposure dan fiksasi pada fraktur zygomaticomaxillary buttress Gambar
11. Fiksasi pada fraktur zygomaticofrontal buttress dengan insisi supratarsal fold.
Untuk mengembalikan proyeksi yang baik, lebar wajah, dan volume orbita, pemaparan arcus zygomatik dan dasar orbita seringkali diperlukan sebagai tambahan terhadap pemaparan/eksposur pada buttress anterior. Sebuah flap koronal digunakan untuk mendapatkan akses kedalam arcus zygomatik. Sebuah insisi transkutaneus atau transkonjungtiva digunakan untuk mengeksplorasi dan merekonstruksi orbit interna. Dengan pemaparan intraorbita yang lebar, sutura sphenozygomatik yang lebar juga mungkin dapat diperlihatkan untuk membantu reduksi anatomis.
Gambar
12. Fiksasi pada fraktur infraorbital rim dengan insisi subciliary incision.
16
Pendekatan Bedah untuk Buttress Zy
matic maksilaris .
Setelah penutup tenggorokan ditempatkan dan anestesi lokal diinfiltrasi, sebuah insisi dibuat pada vestibulum maksilaris 3 hingga 5 mm diatas perlekatan mukogingiva. Insisi meluas dari area kaninus hingga daerah molar pertama atau kedua. Penggunaan elektrokauter dapat mengurangi perdarahan. Insisi periosteal dibuat, dan flap mukoperiosteal diangkat untuk memaparkan nervus infraorbital, lempeng piriformis, dan buttress zygomaticomaksilaris (Gambar 10 ). Potongan superior tambahan digunakan untuk memvisualisasi lingkaran infraorbital.
Pendekatan Bedah untuk Buttress Zy
Akses
dan
pemaparan
matic fr ntal .
untuk
reduksi
terbuka
dari
buttress
zygomaticofrontal dapat dicapai dengan lipatan supratarsal atau insisi alis mata lateral (Gambar 14A dan B). Jika ada, laserasi sebelumnya dapat digunakan untuk eksposur daerah ini. Pada 1996, Kung dan Kaban menjelaskan penggunaan insisi lipatan supratarsal untuk pendekatan ke orbit lateral (Gambar 11 dan 14 B). Insisi diletakkan pada lipatan kulit paralel dengan sulkus palpebra superior diatas lempeng tarsal. Ia diletakkan sekitar 10 hingga 14 mm diatas margin kelopak mata atas. Sebuah insisi 2,0 cm biasanya mencukupi tetapi dapat meluas lateral kedalam lipatan mata untuk peningkatan paparan. Potongan paralel t umpul hingga serat-serat otot orbicularis oris memisahkan mereka dan memaparkan lingkaran orbital lateral. Potongan ini berlanjut, superfisial hingga septum orbita dan diatas lingkaran orbita lateral. Sebuah insisi periosteal vertikal dibuat, dan potongan subperiosteal akan memaparkan fraktur. Insisi memberikan akses ke sutura frontozygomatik dan menghasilkan bekas luka yang tidak terlalu jelas. Sebuah insisi alis lateral dilakukan dengan pertama-tama mempalpasi sutura frontozygomatik. Sebuah insisi 2,0 cm dibuat didalam batas-batas alis mata lateral paralel dengan lingkaran orbital lateral superior (Gambar 14A ). Potongan dilanjutkan melewati orbicularis oris dan periosteum hingga ke situs fraktur.
17
GAMBAR 14 Frontal view illustrating periorbital incision sites. A, Four different incisions for repair of zygoma fractures. B, Upper eyelid incision within the lateral supratarsal fold. C, Transconjuctival incision below the lower border of the t arsus.
r it .
Pendekatan Bedah untuk Lin karan Infra r ita dan
Akses dan pemaparan untuk reduksi terbuka pada lingkaran infraorbita dan dasar
orbita
dapat
dicapai
dengan
subsiliari
transkutaneus
atau
insisi
transkonjungtiva. Perlindungan bola mata dengan selubung sklera atau tarsorrhaphy direkomendasikan. Sebuah insisi subsilia dibuat 1 hingga 2 mm dibawah dan paralel terhadap margin bulu mata bawah (Gambar 13 dan 14A). Ia harus meluas dari lateral hingga punctum pada lipatan kulit alami. Serat-serat dari otot orbicularis dipisahkan secara horisontal pada tingkat yang sama seperti insisi kulit, dan sebuah flap otot kulit komposit diangkat anterior terhadap septum orbita. Sebuah insisi periosteal dibuat pada permukaan anterior lingkaran infraorbital. Potongan subperiosteal kemudian dilengkapi untuk memaparkan lingkaran orbita dan dasar orbita. Variasi multipel dari teknik ini telah dijelaskan termasuk flap hanya kulit, flap otot-kulit bertahap, dan pendekatan subtarsal. Hal-hal berikut telah dibandingkan satu sama lain dan terhadap insisi transkonjungtiva. Tanpa menghiraukan
tekniknya,
pendekatan
transkutaneus
berhubungan
dengan
insidensi ektropion yang lebih tinggi, peningkatan penampakan sklera, dan pencacatan kutaneus. Untuk menghindari masalah yang berhubungan dengan insisi kutaneus, banyak
penulis
merekomendasikan
pendekatan
transkonjungtiva. Tessier
menjelaskan pendekatan ini pada 1973 (Gambar 14C dan 15). Kelopak mata bawah diretraksi, dan sebuah insisi dibuat dibawah batasan bawah dari tarsus. 18
Potongan meluas kearah inferior, dan sebuah potongan preseptal (superfisial terhadap septum orbital) diguanakan untuk memaparkan lingkaran infraorbital. Variasi teknik ini termasuk potongan retroseptal. Pendekatan ini mempertahankan integritas kelopak mata bawah tetapi memerlukan retraksi lemak orbital selama reduksi fraktur dan fiksasi (Gambar 16). Sebuah canthotomi lateral dapat digunakan untuk meningkatkan paparan. Perbaikan yang teliti pada canthotomi lateral diperlukan untuk mencega h asimetri. Manson dan kolega menjelaskan sebuah metode untuk memaparkan keseluruhan daerah orbit lateral, lingkaran infraorbita, dan dasar orbita melalui sebuah insisi tunggal. Hal ini dapat dilakukan dengan pendekatan subsilia atau transkonjungtiva dan memerlukan pemotongan meluas subperiosteal dengan mobilisasi tendon canthal lateral.
Gambar 15 insisi Transconjunctival pada infraorbital rim.
GAMBAR 16 S agittal view of eye illustrating relation of conjunctiva, orbital septum and fat, and orbicularis muscle to the eye and infraorbital rim.
19
Kesulitan-kesulitan pada Pendekatan Bedah pada Lin karan Infra r ital dan
r ita.
Seluruh pendekatan pada lingkaran infraorbita dapat menghasilkan komplikasi. Insisi subsilia dan transkonjungtiva dapat menghasilkan ektropion, entropion, dan peningkatan paparan sklera. Dukungan pada pendekatan transkonjungtiva menyebutkan peningkatan tingkat ektropion dan paparan sklera dengan insisi transkutaneus (lihat Gambar 1 3). Pada 1993, Appling menemukan 12% ektropion dan 28% paparan sklera dengan pendekatan subsilia. Sebagai perbandingan, pendekatan trankonjungtiva tidak memiliki ektropion yang jelas dan 3% paparan sklera permanen. Multipel faktor telah disebutkan sebagai penyebab peningkatan paparan sklera dan ektropion. Selama pemotongan lingkaran orbita, perhatian harus diberikan untuk memastikan bahwa penempatan insisi periosteal berada pada permukaan anterior maksila. Sebuah insisi ditempatkan pada lingkaran superior atau posterior hingga lingkaran orbita dapat merusak septum orbita. Pembekasan luka kemudian dan kontraktur septum dapat menghasilkan peningkatan paparan sklera atau ektropion. Penutupan luka yang tidak sempurna dapat juga berkontribusi pada komplikasi kelopak bawah. Setelah pemaparan subperiosteal luas, yang seringkali diperlukan untuk perbaikan fraktur kompleks, jaringan lunak wajah dapat menurun kearah kaudal, menghasilkan kehilangan proyeksi a nterior, penekanan pada lipatan nasolabial, meningkatkan paparan sklera, dan ektropion. Phillips dan kolega merekomendasikan resuspensi periosteum, otot, dan jaringan subkutaneus. Lubang multipel di-bur pada lingkaran orbita inferolateral. U jung jaringan periosteum, otot, dan subkutaneus dijahit dengan lingkaran orbita. Hal ini dapat meminimalisir traksi pada jaringan infraorbita dan ektropion kemudian atau peningkatan pemaparan sklera. Akhirnya, dukungan postoperatif untuk kelopak bawah dengan jahitan beku diajukan sebagai sebuah teknik untuk mencegah ektropion. Hal ini dapat mendorong penutupan kembali jaringan kelopak mata bagian bawah.
20
Pendekatan Bedah untuk Arcus Zy
matik .
Pada fraktur kompleks zygomatik energi tinggi atau koreksi sekunder deformitas zygomatik, akses terbatas dengan insisi konvensional. mendapatkan
paparan
yang
mencukupi,
sebuah
insisi
koronal
Untuk yang
dikombinasikan dengan pendekatan kelopak mata bawah direkomendasikan (Gambar 13F). Insisi awal melalui kulit, jaringan subkutaneus, dan galea kulit kepala (scalp). Elevasi flap koronal berlanjut pada jaringan ikat areolar longgar subgalea superfisial terhadap perikranium. Dataran temporal dan preaurikuler pada pemotongan disepanjang fasia temporal, yang dapat diidentifikasikan dengan karakteristik putih berkilau. Sebuah insisi periosteal horisontal dibuat 2 hingga 3 cm diatas lingkaran supraorbita, dan dataran subperiosteal dari potongan dikembangkan hinga orbit superior dan lateral. Sebuah insisi dibuat pada lapisan superfisial dari fasia temporal dari arcus zygomatik posterior hingga daerah supraorbita yang terpapar sebelumnya.
Bantalan
lemak
temporal
harus
diidentifikasi (lihat Gambar 13F). Potongan meluas secara inferior pada kedalaman ini hingga arcus zygomatik dan anterior terhadap lingkaran orbita lateral. Nervus fasial terlindungi didalam flap ini.
Fiksasi internal.
Banyak metode telah digunakan untuk stabilisasi fraktur kompleks zygomatik. Hal-hal ini termasuk penutupan antral, fiksasi kawat perkutaneus, dan osteosintesis kawat. Sekarang diterima bahwa pelat mini atau fiksasi pelat mikro memberikan hasil yang terbaik dan komplikasi minimal.
Kontroversi terjadi mengenai lokasi terbaik untuk fiksasi internal dan jumlah dan tipe pelat yang diperlukan. Berbagai penelitian telah mencoba untuk menandakan daya-daya yang ditempatkan pada kompleks zygomatik dan jumlah fiksasi yang diperlukan untuk mencapai ³stabilitas´. Daya-daya ini termausk otototot masseter dan temporalis dan kontraktur fasia dan jaringan lunak, yang menyebabkan pergerakan rotasi pada aksis multipel disekitar buttress zygomatik.
21
Fiksasi internal harus memberikan kekuatan yang cukup untuk menahan dayadaya ini. Untuk fraktur energi rendah dan menengah, fiksasi stabil dapat dicapai pada satu atau lebih buttress anterior. Lokasi fiksasi dan jumlah situs fiksasi tergantung
pada
pola
fraktur,
lokasi,
vektor
pergeseran,
dan
derajat
ketidakstabilan. Adakalanya, fiksasi satu titik dapat mencukupi. Stabilisasi dua atau tiga titik lebih umum diperlukan. Untuk cedera-cedera energi tinggi, titik keempat fiksasi diperlukan. Arcus zygomatik biasanya terpecah dan tergeser lateral. R eduksi terbuka dan fiksasi internal diperlukan untuk mengembalikan lebar wajah ya ng tepat dan proyeksi.
Fiksasi Internal dari Buttress Zy
matic maksilaris.
Buttress zygomaticomaksilaris memberikan sebuah lokasi ideal untuk fiksasi internal untuk fraktur-fraktur energi menengah dan tinggi. R eduksi anatomis dari fraktur ini membantu dalam mengembalikan proyeksi malar, tetapi sulit jika buttress terpecah. Jaringan lunak yang berada diatasnya tebal, dan palpabilitas lempeng bukanlah sebuah perhatian. Oleh karena itu, fraktur ini harus distabilisasi dengan pelat 1,5 atau 2,0.
Fiksasi Internal dari Buttress Zy
matic fr ntal.
Buttress zygomaticofrontal mengandung tulang yang baik untuk fiksasi dan dapat mengakomodasi lempeng 2,0. R eduksi dan fiksasi fraktur ini akan membentuk kembali tinggi vertikal dari kompleks zygomatik.
Meskipun
demikian, karena tampilannya yang sempit, buttress ini tidak membantu dalam mengevaluasi reduksi fraktur yang terotasi. Ketebalan jaringan lunak yang berada diatas daerah ini bervariasi. Pada beberapa contoh ia mungkin cukup tipis dan pelat yang besar mungkin dapat dipalpasi. Jika fiksasi yang stabil dapat dicapai pada situs lainnya, pelat yang lebih kecil dapat digunakan.
Fiksasi Internal pada Lin karan Infra r ita .
Tidak seperti buttress zygomaticofrontal, lingkaran infraorbita memiliki kualitas tulang yang rendah untuk fiksasi internal. Sebagai tambahan, kulit
22
kelopak mata bawah cukup tipis, dan pelat yang besar sangat mudah terpalpasi. Disamping perhatian-perhatian ini, fiksasi situs ini diperlukan untuk menentukan volume orbital dan lebar wajah. Lingkaran infraorbital biasanya tergeser posterior dan inferior. Fraktur harus dimobilisasi secara anterior dan superior dan distabilisasi. Biasanya pelat mikro 1,0 atau 1,5 digunakan untuk menstabilisasi lingkaran infraorbital. Sebuah kesalahan potensial dalam reduksi ini adalah fraktur heminasoethmoid yang tidak baik (Gambar 1 3D). Jika lingkaran infraorbital diamankan terhadap segmen yang bergeser dan belum terdiagnosa ini, pelebaran wajah pascaoperatif dapat terjadi.
Fiksasi Internal Arcus Zy
matik .
Fiksasi internal arcus zygomatik diperlukan untuk fraktur energi tinggi yang memperlihatkan pecahan dan pergeseran lateral. R estorasi buttress sagital membantu dalam pengembalian proyeksi wajah dan lebar wajah. Ketika terpapar, arcus zygomatik seringkali direduksi dan distabilisasi pertama kali dari rangkaian perbaikan cedera energi tinggi. Perhatian harus diberikan dalam mengembalikan sebuah arcus ³lurus´ dan bukan arcus ³lekuk´, yang akan menurunkan proyeksi wajah. Fraktur ini biasanya memerlukan lempeng yang besar untuk menahan daya-daya deformasional. Seperti pada perawatan fraktur-fraktur panfasial, sebuah pendekatan sistemik sangat membantu untuk memastikan restorasi tinggi wajah, lebar, dan proyeksi wajah. Untuk cedera energi menengah dengan paparan pada ketiga buttress anteiror, fraktur zygomaticofrontal dapat distabilisasi sementara dengan kawat interosseus. Hal ini diikuti dengan fiksasi fraktur zygomaticomaksilaris dan lingkaran
infraorbital.
Kawat
sementara
pada
fraktur
zygomaticofrontal
digantikan dengan sebuah pelat. Dasar orbita direkonstruksi setelah zygoma telah direstorasi ke posisi tiga dimensi yang sebenarnya. Pada fraktur energi tinggi, arcus zygomatik harus direkonstruksi terlebih dahulu.
23
Penan anan Dasar
r ital
Pasien-pasien dengan cedera kompleks zygomatik energi menengah dan tanpa ada bukti klinis atau radiologis gangguan orbital tidak memerlukan pemeriksaan. Cedera energi menengah dengan pergeseran pada lingkaran atau dasar orbital atau herniasi jaringan lunak kedalam sinus harus diperiksa (Gambar 4A). Indikasi klinis untuk pemeriksaan orbital termasuk enophthalmos, pembatasan fungsi otot ekstraokuler dengan uji forced duction positif, dan diplopia persisten. Fraktur energi tinggi memerlukan pendekatan yang lebih agresif, dan lingkaran orbita dan dasar orbita harus dieksplorasi dan direkonstruksi. Fujino dan Makino mengklasifikasikan cedera dasar orbita (Gambar 17 ). Sebuah fraktur linier ketika lingkaran infraorbita tersumbat, menggeser isi dan dasar orbital di posterior. Septum orbital tersobek, jaringan lunak yang herniasi kedalam sinus maksilaris. Ketika daya dihilangkan, dasar orbita kembali ke posisi awalnya dan jaringan lunak terjebak didalam situs fraktur. Pecahan dasar orbita dihasilkan oleh sebuah daya sepuluh kali lipat lebih besar daripada yang diperlukan untuk sebuah fraktur linier. Fragmen terdorong inferior kedalam sinus, menghasilkan diskontinuitas tulang.
Gambar 17. I solated blo w-out fracture with herniation of orbital contents into the maxillary sinus.
24
Indikasi untuk pemeriksaan fraktur orbita yang terisolasi termasuk bukti CT scan dari fraktur dan herniasi jaringan orbita, enophthalmos, dystopia, gambaran kerusakan yang tidak mengalami perbaikan hingga 7 sampai 14 hari, dan forced duction test positif.
Perawatan.
Akses hingga ke bagian dasar dilakukan dengan subciliary atau insisi transconjunctival. Fraktur liniear sederhana hanya memerlukan pembuangan jaringan yang tersisa. Kerusakan yang lebih besar membutuhkan pengurangan jaringan lunak dan serpihan-serpihan tulang yang berasal dari sinus serta membutuhkan pula rekonstruksi bagian dasar dengan mengunakan bone graft ata u implant. Eksplorasi bagian dasar dilakukan terlebih dahulu untuk mengurangi fraktur. R ekonstruksi bagian dasar dilakukan setelah pengurangan dan stabilisasi lingkar orbita dilakukan. Bagian dasar orbita mungkin bisa direkonstruksi dengan menggunakan autograft, allograft, atau dengan menggunakan implan prostetik. Sumber autograft termasuk itu calvaria, iliac crest, atau kartilago nasal septal. Sumber allograft termasuk itu lyophilized dura dan kartilago. Bahan alloplastic seperti titanium merupakan material dengan karakteristik yang kuat, lentur sehingga dapat diadaptasikan dengan akurat untuk menjangkau bagian orbital yang rusak. Implan porous polyethylene dan resorbable polydioxanone juga telah digunakan untuk melakukan rekonstruksi infraorbita. Tanpa menghiraukan teknik, restorasi anatomis volume orbita dibutuhkan untuk mencegah terjadinya enophthalmos pada saat postoperasi. Pada fraktur yang kompleks, bagian dasar orbital dalam jumlah yang signifikan bisa saja hancur atau hilang. Kerusakan harus dapat dikenali secara pasti, dan graft ataupun implant harus diletakan tepat pada bagian posterior dari lingkar orbita. Test forced duction sebaiknya dilakukan sebelum dan sesudah dilakukan eksplorasi pada bagian dasar orbita dan rekontruksi.
25
Peran B ne Graftin .
Bone grfting awal diindikasikan untuk kerusakan yang parah dimana ditemukan adanya hilangnya tulang atau kehancuran tulang yang meluas. Kerusakan pada bagian dasar orbita dan bagian penopang zygomatic umum terjadi pada kerusakan karena trauma yang besar. Fraktur kompleks pada zygomatic seringkali dikaitkan dengan fraktur pada bagian tengah wajah lainnya yang membutuhkan perawatan. Graft dapat membantu pengurangan secara anatomis dan membantu untuk menstabilkannya serta mencegah terjadinya kontraksi jaringan lunak. Perawatan postoperasi. Fraktur kompleks pada zygomatic merusak sinus maksilaris. Oleh karena alas an inilah, direkomendasikan pemakaian antibiotik dan dekongestan. Ampicilin, amoxicillin, clindamycin, aau cephalosporin juga mungkin untuk digunakan. Dekongestan seperti pseudoephedrine juga digunakan untuk membebaskan aliran udara pernafasan. Insisi diobservasi secara cermat untuk melihat adanya tanda-tanda infeksi, dan mata diperiksa untuk mendapatkan data visual dan mengsampingkan komplikasi-komplikasi seperti abrasi kornea. Gambaran radiografis (Water¶s view dan submentovertex) dilakukan untuk mendapatkan data mengenai pengurangan banyaknya fraktur. CT scan dapat dilakukan pada kasus fraktur comminuted untuk memeriksa pengurangan zygomatic yang kompleks dan rekontruksi orbital.
26
BAB V K
PLIKASI
Walaupun komplikasi pada fraktur kompleks zygomatic dan lengkung zygomatic tidak umum terjadi, ahli bedah harus mengenali tanda-tanda dan gejala untuk dapat memberikan perawatan yang tepat. Komplikasi bisa saja terjadi pada masa awal periode postoperasi atau hanya menjadi manifestasi dikemudian hari.
Paresthesia Infra r ita
Insidensi perubahan sensoris saraf infraorbita yang menyertai trauma zygomatic berkisar 18 hingga 83%. Penelitian oleh Vriens bersama mahasiswanya dan Taicher bersama mahasiswanya, telah menemukan bahwa pemulihan sensasi infraorbita yang lebih baik yang menyertai reduksi yang terbuka dan fiksasi internal pada sutura zygomaticofrontal dibandingkan dengan reduksi yang tanpa disertai dengan fiksasi. Sepertinya, reduksi anatomis pada fraktur dapat meminimalisir tekanan saraf dan dibiarkan untuk pulih. Namun, pada penelian Vrien, tidak didapat tingkat kesembuhan yang sama pada pasien yang membutuhkan eksplorasi bagian dasar dan rekonstruksi orbita.
aluni n dan asimetris
R eduksi dan stabilisasi fraktur zygomatic yang kurang memadai dapat mengakibatkan malunion aatu asimetris. Proyeksi malar yang buruk merupakan akibta dari rotasi inferior dan posterior yang tidak terkoreksi. Pertambahan lebar wajah, untuk mengurangi proyeksi malar, merupakan akibat dari reduksi lengung zygomatic yang kurang baik, dimana reduksi tersebut dikarenakan oleh trauma yang besar pada orbitozygomatic. Malunion yang dikenali hingga 6 minggu setelah terjadinya kerusakan dapat dikoreksi dengan teknik reduksi zygomatic secara rutin. Koreksi deformitas yang sedikit terlambat melibatkan onlay graft autogen atau penempatan implant aloplastisseperti porous polyethylene. Deformitas parah posttraumatic mungkin saja membutuhkan osteotomi dan reposisi zygomatic. Carnial bone grafting juga diperlukan. Scarring dan kontraksi jaringan lunak periorbital juga mungkin terjadi.
27
Lid retraction, entropion, ectropion, dan canthal repositioning juga mungkin perlu direncanakan untuk melakukan rekonstruksi tulang.
En phtahl m s
Enophtahlmos merupakan satu dari beverapa komplikasi yang paling mengganggu yang menyertai fraktur-fraktur zygomatic. Peningkatan volume orbita merupakan etiologi yang paling umum. Grant bersama mahasiswa menjelaskan permasalahan klinis ini secara jelas dengan membandingkan bentuk orbit dan bentuk kerucut. Volume kerucut 2
adalah ½ ( r )h. Posisi lengkung orbita menentukan radius kerucut dan dimensi panjang anteroposterior orbita adalah tinggi dari kerucut. Pada rumus ini, radius dikwadratkan dan sedikit penambahan pada radiusnya menghasilkan pertambahan volume yang drastic. Secara klinis, kesejajaran yang buruk dari lingkar orbita dapat
menambah
volume
orbita
secara
signifikan
dan
menimbulkan
enophthalmos. Fraktur pada bagian dasar orbita juga merupakan akibat dari enophthalmos dengan pertambahan volume orbita (gambar 18). Dengan teknologi CT-scan yang lebih baik, kalkulasi volume orbita dan implikasinya terkait dengan fraktur pada bagian dasar orbita, mungkin saja untuk dilakukan. R askin bersama mahasiswa menunjukan bahwa pertambahan sebesar 1 3% pada volume orbita, pada 4 minggu, mengakibatkan enophthalmos yang siginifikan (>2mm). Ukuran pada kerusakan orbita dan tonjolan abnormal pada jaringan orbita juga telah diteliti. Pada tahun 2002, Ploder bersama mahasiswa menjelaskan bahwa nilai rata-rata area fraktur sebesar 4,08 cm atau rata-rata nilai jaringan yang bergeser sebesar 1,89 mL, dikaitkan dengan enophtahlmos dengan ukuran lebih besar dari 2 mm. Pada umumnya, kira-kira 1 cm 3 jaringan yang bergeser sebanding dengan 1 mm enophthalmos. Perawatan enophthalmos yang telat bisa dikatakan cukup menantang. Akses yang luas dengan oetotomy zygoma, reposisi, dan grafting bisanya diperlukan. R e-draping dari jaringan lunak periorbital termasuk itu canthopexy juga diperlukan.
28
Gambar 18 A, pasien perempuan 27dengan enophthalmos dan diplopia dengan diagnosa fraktur dasar orbital dengan vertical dystopia and prominent supratarsal fold B, C oronal C T scan demonstrating displacement of the orbital floor. C, One-year postoperativefrontal photograph after transconjunctival reconstruction of the orbital floor with titanium mesh. Note the symmetry of the vertical globe position and the supratarsal fold. D, Postoperativecoronal C T scan demonstrating titanium mesh reconstruction of th e orbital floor.
Dipl pia
Diplopia merupakan kondisi abnormal (sequel) pada fraktur bagian tengah wajah. Insidensinya bervariasi anatar 17 dan 8 3% dan tergantung dari waktu timbulnya yang menyertai kerusakan dan pola serta tingkat keparahan dari kerusakan. Pada pengamatan 2067 kasus fraktur kompleks zgomatic, Ellis bersama mahasiswa mencatat sebanyak 5,4 hingga 74,5 % insidensi diplopia. Fraktir kompleks zygomatik non-displaced dan fraktur lengkung zygomatic yang terisolir memiliki insidensi diplopia terendah, sedangkan fraktur murni memiliki insidensi yang tinggi. Penyebab-penyebab utama diplopia antara lain adalah edema dan hematoma, terjepitnya otot-otot ekstraokular dan jaringan orbita, dan kerusakan
29
saraf III, IV, atau VI cranial. Penelitian histologist oleh Iliff bersama mahasiswanya
telah
menunjukan
fibrosis
post-traumatik
pada
otot-otot
extraocular sebagai akibat kerusakan yang ditimbulkan. Mereka mengajukan hipotesis bahwa hal ini bisa saja merusak contractility dan mengurangi terjadinya penyimpangan otot-otot. CT scan pada bagian axial dan coronal serta konsultasi dengan ahli mata perlu dilakukan untuk membantu pelaksanaan evaluasi. Diplopia yang berhubungan dengan edema, hematoma, atau neurogenic bisa saja diatasi tanpa
adanya
intervensi.
Diplopia
yang
ditimbulkan
oleh
entrapment
membutuhkan eksplrasi dan reduksi tonjolan abnormal pada jaringan orbita (gambar 19). Diplopia yang menetap membutuhkan perawatan oleh ahli mata. Kondisi tersebut membutuhkan perhatian khusus atau pembedahan.
Gambar 19. A,pasien laki-laki 4 5tahun suf fered a fall and presented with right orbital floor blowout fracture and significant restrictionof the inferior rectus and diplopia. B, C oronal C T scan demonstrating large orbital floor blo w-out fracture with herniation of the orbital contents into the maxillary sinus. C, Postoperative view after transconjunctival reconstruction of the orbital floor with titanium mesh and return of normal extraocular muscle function. Note projection of the globes without evidence of enophthalmos.
Hyphema Traumatik
Trauma pada mata bisa mengakibatkan perdarahan di dalam ruang anterior-area di antara kornea dan iris yang berwarna (gambar 20 ). Konsultasi dengan ahli mata diperlukan. Hasil akhir perawatan termasuk pula pencegahan terhadap perdarahan, yang bisa saja terjadi pada 5- 30%
pasien,
dan
mempertahankan keadaan ocular normal. Penatalaksanaan hyphema terdiri atas terapi suportif termasuk itu mengatur kemiringan bagian kepala tempat tidur dan mengobati bagian mata yang
30
rusak. Penatalaksanaan medis dengan menggunakan cycloplegic t opikal, dan beta blocker. Antifibrinolitik sistemik, carbonic anhydrase inhibitor, dan osmotic a gent juga diperlukan. Intervensi pembedahan oleh ahli mata jarang dibutuhkan. Perawatan fraktur dapat ditunda.
Trauma Neur pathy
ptik
Trauma neuropathy optik dapat saja bermanifstasi sebagai kondisi yang meluas dari gambaran deficit yang ringan hingga gambaran kehilangan secara keseluruhan. Konsultasi dengan ahli mata harus dilakukan. Perawatannya bervariasi tergantung dari penyebabnya tapi bisa saja melibatkan penggunaan steroid secara sistemik atau pembedahan dengan dekompresi saraf orbital atau optik. Perawatan pada fraktur wajah dapat ditunda.
Sindr m Superi r
r ital Fissure
Sindrom orbital fissure merupakan komplikasi yang tidak umum yang menyertai trauma wajah. Keadaannya bisa saja berupa ptosis, ophthalmoplegia, forehead anesthesia, dan fixed dilated pupil. Proptosis juga mungkin terlihat Perawatannya bisa berupa reduksi fraktur, steroid, eksplorasi apeks orbital dan aspirasi hematoma retrobular, apabila ada.
Perdarahan retr
ul ar
Perdarahan pada retrobular jarang terjadi namun merupakan komplikasi yang parah yang dapat mengakibatkan kerusakan awal atau koreksi operatif. Gangguan pada sirkulasi retina dapat mengakibatkan iskemi yang ireversibel dan kebutaan permanen. Pengamatan pada 1405 kasus fraktur orbita, Ord melaporkan insidensi sebanyak 0,03% pada perdarahan retrobular posoperatif disertai dengan kehilangan penglihatan. Konsultasi sesegera mungkin dengan ahli mata diperlukan, namun dekompresi dengan canthotomy lateral dan cantholysis sebaiknya tidak ditunda ( ga mbar 20).
31
Gambar 20. A. Retrobulbar hemorrhage. A, pasien dengan keluhan sakit pada periorbital,fiksasi dan dilatasi pupil, proptosis, dan akut progressiveloss of vision dengan hyphema. B, I mmediate lateralcanthotomy and cantholysis were performed.
Trismus
Pasien dengan fraktur zygomatik biasanya mengeluhkan adanya trismus yang akut. Namun, hanya ada sedikit kasus pengurangan pergerakan mandibula yang menyertai fraktur kompleks zygomatik yang dilaporkan pada literatur tersebut. Penyebab yang paling umum adalah pergeseran badan zygomatik pada prosesus koronoid mandibula. Trismus juga terjadi sekunder terhadap ankilosis fibrosa atau fibro-osseus dari koronoid lengkung zygomatik. CT scan sebaiknya dilakukan untuk memperjelas diagnosa. Koronoidektomi merupakan perawatan yang paling umum. Apabila zygoma tidak direduksi secara tepat, osteotomi zygomatik dan reposisi mungkin perlu dilakukan untuk mengembalikan gerakan mandibula yang terbatas.
32
BAB VI DAFTAR PUSTAKA
1.
Fonseca, R .J., et. All. 2005. Oral and Maxillofacial Trauma. Third Ed. WB Saunders Co. Philadelphia.
2.
Tucker MR , Ochs MW. Management of facial fractures . Dalam : Peterson et al. contemporary oral and maxillofacial surgery. St louis: mosby co. 2003
3.
Prasetiyono A. Penanganan fraktur arkus da n kompleks zigomatikus. I ndonesian
journal of oral and maxillofacial surgeons . Feb 2005 no 1
tahun IX hal 41-50. 4.
Ellis E. fractures of the zygomatic complex and arch. Dalam : fonseca rj et al. oral and maxillofacial trauma. St. louis : Elsevier. 2005
5.
Bailey JS, Goldwasser MS. Management of Zygomatic C omplex Fractures. Dalam : Miloro M et al. Peterson¶s principles of Oral and Maxillofacial Surgery 2nd. Hamilton, London : BC Decker Inc. 2004
33
