PETA DOKUMEN BAB IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) 1. PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN NO. PEDOMAN 1. Panduan manajemen risiko klinis
KETERANGAN 9.1.1.EP8
NO. DOKUMEN EKSTERNAL 1. Panduan Keselamatan Pasien (Rumah Sakit) 2. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review ) mutu klinis 3. Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis 4. Dokumen/panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
KETERANGAN 9.1.1.EP1 9.1.2.EP1 9.2.2.EP2,3 9.3.1.EP3
2. KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN NO. KEBIJAKAN 1. SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 2. Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian 3. SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC 4. SK tentang penerapan manajemen risiko klinis 5. SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya 6. SK tentang standar dan SOP layanan klinis 7. SK tentang indikator mutu layanan klinis 8. SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien 9. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien 10. SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim 11. SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim dan program kerja tim 12. SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan 13. SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan 14. SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatanpasien
KETERANGAN 9.1.1.EP1 (04)
9.1.1.EP2
(06)
9.1.1.EP6 9.1.1.EP8 9.1.2.EP3
(05) (05) (06)
9.2.2.EP1 9.3.1.EP1 9.3.1.EP2
(19) (06) (04)
9.3.2.EP1
(06)
9.4.1.EP1
(04)
9.4.1.EP2,3
(03)
9.4.2.EP6
(07)
9.4.2.EP7
(07)
9.4.4.EP1
(11)
3. RENCANA YANG DIPERSYARATKAN NO. RENCANA 1. Perencanaan program keselamatan pasien 2. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya 3. Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 4. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien 5. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas 6. Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 7. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
KETERANGAN 9.1.1.EP10 9.1.3.EP1
9.1.3.EP2 9.1.3.EP3 9.2.1.EP5,6 9.1.4.EP4 9.4.2.EP4,5,6
4. KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) YANG DIPERSYARATKAN NO. KERANGKA ACUAN KEGIATAN 1. Kerangka acuan program keselamatan pasien 2. Kerangka acuan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
KETERANGAN 9.1.1.EP10 9.1.3.EP2
5. SOP YANG DIPERSYARATKAN NO. SOP 1. SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya 2. SOP layanan klinis 3. SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas 4. SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis 5. SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
KETERANGAN 9.1.2.EP3
9.2.2.EP1 9.2.2.EP2 9.2.2.EP4 9.4.4.EP1
6. BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN YANG DIPERSYARATKAN NO. BUKTI,ARSIP,DAN REKAMAN 1. Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis 2. Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut 3. Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC,KPC,KNC 4. Bukti analisis dantindak lanjut KTD,KTC, KPC, KNC 5. Bukti identifikasi risiko klinis, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) 6. Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko 7. Bukti pelaksanaan program keselamatan pasien, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
KETERANGAN 9.1.1.EP3 9.1.1.EP4 9.1.1.EP5 9.1.1.EP7 9.1.1.EP8
9.1.1.EP9 9.1.1.EP10
8. 9.
10.
11. 12.
13.
14. 15. 16. 17.
18. 19. 20.
21.
22.
23.
24. 25. 26.
27.
28.
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti evaluasi, dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas Bukti monitoring perbaikan pelayanan klinis yang prioritas dalam pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP layanan klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut SOP=SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas Bukti pengukuran mutu layanan klinisyang mencakup aspek penilaian pasien, palayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis, penyususnan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan program kerja tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, monitoring, dan evaluasi Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara
9.1.2.EP1 9.1.3.EP2
9.1.3.EP3
9.2.1.EP1 9.2.1.EP2
9.2.1.EP4
9.2.1.EP5 9.2.1.EP6 9.2.1.EP7 9.2.2.EP1
9.2.2.EP2 9.2.2.EP5 9.3.1.EP3
9.3.1.EP4
9.3.2.EP2
9.3.2.EP3
9.3.3.EP1 9.3.3.EP2 9.3.3.EP3
9.4.1.EP4
9.4.2.EP1
29.
30.
31.
32.
33. 34. 35.
36. 37.
periodik Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasilmonitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil – hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Hasil evaluasi kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dan tindak lanjut Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
9.4.2.EP2
9.4.2.EP8
9.4.3.EP1
9.4.3.EP2
9.4.3.EP3 9.4.3.EP4 9.4.4.EP2
9.4.4.EP3 9.4.4.EP4
BAB IX NO. PEDOMAN 1. Panduan manajemen risiko klinis
KETERANGAN 9.1.1.EP8
NO. DOKUMEN EKSTERNAL 1. Panduan Keselamatan Pasien (Rumah Sakit) 2. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review ) mutu klinis 3. Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis 4. Dokumen/panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
KETERANGAN 9.1.1.EP1 9.1.2.EP1
NO. KERANGKA ACUAN KEGIATAN 1. Kerangka acuan program keselamatan pasien 2. Kerangka acuan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien NO. SOP 1. SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
9.2.2.EP2,3 9.3.1.EP3
KETERANGAN 9.1.1.EP10 9.1.3.EP2
KETERANGAN 9.1.2.EP3
2. 3. 4. 5.
SOP layanan klinis SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.2.2.EP1 9.2.2.EP2 9.2.2.EP4 9.4.4.EP1
