PEMBERITAHUAN PENDERITA TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE PUSKESMAS BLEGA KAB / KOTA : BANGKALAN PROVINSI JAWA TIMUR
Kepada Yth. Dinas Kesehatan Kab./ Kota Bangkalan Di BANGKALAN Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/ merawat seorang pasien : No. Rekam Medik : 007154 Nama : Risky Umur : 9 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Nama Orang tua/ KK : Abd. Rohman/ Hamidah Alamat rumah : Karang Tengah No. Telp./HP : Rt / Rw : Kelurahan/ Desa : Karang Panasan Kecamatan : Blega Tanggal Mualai Sakit : 12 Maret 2016 Jam : Tanggal mulai dirawat/ diagnosis dibuat : 15 Maret 2016 Jam : 09.15 Riwayat kontak erat dengan penderita DBD di : Rumah : Ya / Tidak Sekolah : Ya / Tidak Kantor : Ya / Tidak KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP/ MENINGGAL DIAGNOSIS AWAL : ( 15 Maret 2016 ) TERSANGKA DBD DD (Demam Dengue) DBD (Demam Berdarah Dengue) SSD (Sindrom Syok Dengue) Hasil Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal/ Jam No Laboratorium 15/3/2016 16/3/2016 1. Jumlah Trombosit 87.000 89.000 2. Nilai Hematokrit 39.4 31.6 3. Nilai Hemoglobin 14.1 11.3 4. Uji Serologi Berikut diisi setelah ada konfirmasi (diagnosis pasti) No Laboratorium Keterangan Lain-Lain : 1. Jumlah Trombosit Terendah 87.000 1. Pendarahan : Ya / Tidak 2. Jumlah Trombosit Tertinggi 89.000 2. Efusi Pleura : Ya / Tidak 3. Nilai Hematokrit Terendah 31.6 3. Asites : Ya / Tidak 4. Nilai Hematokrit Tertinggi 39.4 4. Syok : Ya / Tidak DIAGNOSIS AKHIR : TERSANGKA DBD DD (Demam Dengue) DBD (Demam Berdarah Dengue) SSD ( Sindrom Syok Dengue) KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG : HIDUP / MENINGGAL Blega, 16 Maret 2016 KEPALA PUSKESMAS BLEGA
H.SUDIYO S.Kep.NS NIP: 196609 10 198703 1008 Putih Biru Hijau Merah Kuning
: : : : :
Untuk Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota (dikirim sebelum 24 jam) Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Puskesmas di daerah tempat tinggalnya (dikirim sebelum 24 Jam) Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Kantor Kelurahan/ Desa di daerah tempat tinggalnya Untuk Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota (dikirim setelah diagnosa pasti) Untuk Arsip RS/ Puskesmas
