Pembedahan yang Menginduksi Astigmatisme Kornea Setelah Operasi Katarak
Abstrak Tujuan: untuk
mempelajari
pembedahan
yang
diinduksi
oleh
astigmatisme (SIA) disebabkan oleh dua tipe insisi utama yang berbeda pada phacoemulsifikasi. Metode: enam puluh puluh delapan mata dari 65 pasien
yang
menjalani phacoemulsifikasi yang dibagi secara acak menjadi dua kelompok sesuai dengan tipe insisi: 2,8 mm insisi limbal superior (kelompok 1) dan 2,8 mm insisi kornea bagian atas (kelompok 2). Teknik pembedahan tidak berbeda antar kelompok kecuali pada insisi. Seluruh pasien menerima pemeriksaan oftalmologi secara rinci selain keratometri sebelum dan sesudah pembedahan. Sebelum operasi dan sesudah operasi astigmatisme yang dihitung menggunakan metode analisis vector dan SIA dibandingkan antar kelompok. Hasil: nilai SIA rata-rata adalah 1,3 ± 0.67 D, 0.89 ± 0.47 D, 0.77 ± 37 D pada kelompok 1 dan 1.42 ± 0.62 D, 1.15 ± 0.54 D, 0.94 ± 0.47 D pada kelompok 2 pada hari pertama, minggu pertama dan bulan pertama pasca operasi. Berdasarkan analisis vector, SIA lebih rendah pada kelompok 1 daripada kelompok 2; meskipun perbedaannya tidak signifikan secara statstik (p>0,05). Kesimpulan: meskipun astigmatisme lebih rendah telah dideteksi pada kelompok insisi limbal superior, perbedaan ini secara statistik tidak bermakna. Kata kunci: Katarak, Phacoemulsification, Phacoemulsification, Pembedahan Dii Diinduksi nduksi Astigmatisme
1. Pendahuluan
Katarak adalah penyebab kebutaan utama yang bisa diobati di dunia dan hanya dapat diobati dengan pembedahan. Karena perbaikan visual yang cepat dan tingkat komplikasi lebih rendah, ekstraksi katarak dengan phecoemulsifikasi dan penyisipan lensa intraocular yang dapat dilipat (IOL) melalui m elalui sayatan kecil adalah metode pembedahan pilihan.
Saat ini, pembedahan katarak dipertimbangkan sebagai jenis pembedahan refraksi dan penurunan dari kerusakan refraksi ke tingkat terendah
adalah
mungkin, terutama dalam meningkatkan harapan pasien. Astigmatisme karena operasi dapat mempengaruhi kualitas penglihatan dan variasi terkait dengan jenis dan ukuran dari penggunaan insisi dan jahitan. Pada penelitian ini, membandingkan pembedahan yang diinduksi astigmatisme (SIA) setelah phacoemulsifikasi 2,8 mm sayatan limbal superior dan sayatan kornea superior. 2. Bahan dan Metode
Pasien dengan diagnosis katarak di atas usia 50 tahun dilakukan phacoemulsifikasi dan implantasi IOL dimasukkan dalam penelitian ini. Persetujuan etik diperoleh dari institusi lokal komite etik dan persetujuan diperoleh dari seluruh pasien. Penelitian ini menggunakan prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki. Pasien dengan pembedahan mata sebelumnya, diabetes, gangguan jaringan ikat sistemik, mata kering yang berat, pytergium, bekas luka pada kornea, degenerasi dan ektasia, pseudoeksfoliasi, uveitis, glaucoma, miopi tinggi dan penyakit retina tidak disertakan dalam penelitian ini. Selain itu, pasien dengan komplikasi seperti capsulorhexis non-komplit selama operasi, dialisis zonule, pembukaan kapsul posterior, pasien dengan sayatan yang dijahit dan pasien tanpa follow-up post op regular tidak dimasukkan dalam penelitian ini. Evaluasi oftalmologi termasuk pengkoreksian ketajaman visual (BCVA) yang terbaik adalah menggunakan snellen chart, keratometri, biomikroskopi, pemeriksaan fundus secara rinci, dan pengukuran tekanan intraokular (IOP) dan topografi kornea (Orbscan 2z, B & L, USA). Diopter IOL telah dihitung meggunakan alat biometri Lensstar (Haag Streit Eyesuite™, USA) sesuai dengan formula SRK-T. sebelum dan sesudah operasi astigmatisme telah dihitung menggunakan analisis vektor dan membandingkan pengaruh letak insisi pada astigmatisme karena pembedahan. Semua operasi dilakukan oleh dua ahli bedah (TK, HC) di bawah anestesi topikal dengan proparacaine HCL 0,5% (Alcaine; Alcon, Puurs, Belgium). Pasien dipilih secara acak kedalam dua kelompok. Insisi utama dibuat dengan dua sisi
sepanjang 2,8 mm. langkah pertama insisi limbal superior dilakukan pada kelompok 1 dan insisi kornea superior pada kelompok 2. Tidak ada perbedaan pada kedua kelompok, kecuali lokasi insisi, pada aspek apapun dalam operasi. Nukleus
dihancurkan
menggunakan
dengan
instrumen
metode
“horizontal
Phacoemulsifikasi
chop”
Sovereign
dan
Compact
diemulsi (AMO
Laboratories, USA). IOL akrilik hidrofobik (Acriva UD 613.VSY, Istanbul, Turkey) ditempatkan dengan sistem injector-catridge. Penelitian ini menggunakan program analisis vektor Versi Kalkulator 2.1 pembedahan SIA yang dikembangkan oleh Sawhney dan Aggarwal. Program SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 17.0 digunakan untuk analisis statistik. Uji Mann Whitney U, Uji Friedman dan Uji T digunakan sebagai data pembanding. Nilai p kurang dari 0,05 (p<0,05) dianggap bermakna. Nilai analisis direkomendasikan minimal 33 mata per kelompok untuk mendapatkan ukuran keberhasilan 0.8, nilai alpha 0.05 dan nilai statistic 0.8. 3. Hasil
Enam puluh delapan mata dari 65 pasien (31 perempuan, 34 laki-laki) dimasukan .insisi limbal superior dilakukan pada 35 pasien (13 perempuan, 22 laki-laki) (kelompok 1) dan insisi kornea superior pada 33 pasien (18 perempuan, 15 laki-laki) (kelompok 2). Usia rata-rata adalah 64.00 ± 8.83 dan 64.12 ± 10.30 tahun pada kelompok 1 dan 2. Tidak ada perbedaan statistik antara kedua kelompok dalam hal rata-rata usia (p= 0,959) dan distribusi gender (p=0,150). BCVAs rata-rata pada kelompok 1 adalah 0.19 ± 0.11, 0.36 ± 0.23, 0.70 ± 0.23 dan 0.92 ± 0.08 sebelum operasi, dan pada hari pertama, minggu pertama, dan bulan pertama setelah operasi; parameter yang sama 0.17 ± 0.11, 0.38 ± 0.24, 0.72 ± 0.20 dan 0.94 ± 0.08 pada kelompok 2. Tidak ada perbedaan statistik antara kedua kelompok dalam hal nilai (p = 0.512, p = 0.808, p = 0.686 and p = 0.150). IOP rata-rata yang diukur dengan tonometri non-kontak pada kelompok 1 adalah 12,71 ± 3,81 mmHg, 15.06 ± 3.39 mmHg, 12.85 ± 3.54 mmHg, and 12.66 ± 3.71 mmHg sebelum operasi, hari pertama, minggu pertama dan bulan pertama setelah operasi; parameter yang sama 13.09 ± 2.98 mmHg, 15.27 ± 4.93 mmHg, 13.00 ± 3.93 mmHg, 12.97 ± 2.70 mmHg pada kelompok 2. Tidak ada perbedaan
statistik antara kedua kelompok, dalam hal ini nilai (p = 0.643, p = 0.567, p = 0.875 and p = 0.715). Rata-rata SIA yang dihitung dengan metode analisis vektor lebih rendah pada kelompok 1 dibandingkan pada kelompok 2, perbedaannya tidak bermakna secara statistik antar kelompok (Tabel 1 dan Gambar 1). Dalam kelompok pembanding, penurunan yang signifikan terlihat pada astigmatisme selama masa penyembuhan luka pasca operasi ketika dianalisis dengan Uji Friedman (nilai p untuk masing-masing kelompok 1 dan 2 adalah 0.045 dan <0,001). Nilai rata-rata centroid SIA dihitung dengan metode analisis vektor pada kelompok 1 dan 2 dapat dilihat pada Tabel 2 dan Gambar 2. Nilai aksial centroid SIA rata-rata menunjukkan bahwa pasien pada kelompok 1 memiliki astigmatisme yang ireguler sedangkan astigmatisme oblik dapat dilihat pada kelompok 2 setelah operasi. Hubungan antara rata-rata SIA dihitung menggunakan analisis vektor dan rata-rata IOP dievaluasi dan korelasi tidak bermakna terdeteksi dengan menilai pengaruh rata-rata IOP pada SIA (r<0.50) (Tabel 3).
4. Diskusi
Phacoemulsifikasi dan teknik implantasi IOL saat ini merupakan operasi okular yang paling banyak digunakan. Intervensi kornea mempengaruhi kurva kornea dan daya refraksi. Astigmatisme yang tinggi setelah pembedahan adalah salah satu alasan di balik hasil prosedur katarak yang tidak memuaskan. Phacoemulsifikasi memberikan peningkatan visual yang lebih cepat, insisi bedah yang lebih kecil dan astigmatisme yang ireguler yang lebih sedikit dibanding teknik lainnya. Penggunaan IOL mengarah ke sisi insisi kecil dan SIA minimal. Pasca operasi astigmastisme setelah pembedahan katarak dikaitkan dengan dua faktor: astigmatisme preoperasi pada pasien dan SIA. Pembedahan yang diinduksi astigmatisme adalah komplikasi yang sering terjadi pada operasi katarak dan memiliki peran penting dalam ketajaman penglihatan setelah operasi. Variasi astigmatisme sebagian besar disebabkan oleh perubahan kontur kornea
di
SIA. Variasi
pembedahan
yang diinduksi
astigmatisme tergantung pada jenis, panjang dan lokasi insisi, penjahitan, jarak sayatan ke pusat optik kornea.
Bahkan astigmatisme yang lebih rendah itu
penting, karena akan mempengaruhi jarak pandang pasien. Lokasi insisi merupakan faktor penting yang akan mempengaruhi SIA. Saat insisi kornea atau limbal yang superior menyebabkan astigmatisme ireguler, insisi kornea temporal mengarah pada astigmatisme regular. Insisi temporal satu atau dua sisi mengarah pada astigmatisme minimal; namun insisi tiga sisi dalam mengarah ke peningkatan astigmatisme. Kohnen dkk. Menunjukkan lebih banyak SIA pada insisi nasal pada penelitian mereka. Mereka menyarankan bahwa ini bisa terjadi karena lebih banyak tekanan dan peregangan kornea di tempat luka yang berhubungan dengan pintu masuk kornea yang lebih tegak lurus pada insisi hidung dan juga lokasi penutupan insisi hidung ke pusat kornea. Wirbelauer dkk. Membandingkan insisi tunnel scleral axial vertical oblik dan temporal, superior 7,0 mm dan mendeteksi pendataran sumbu vertikal dan curam pada sumbu horizontal. Selain itu, derajat peningkatan astigmatisme dapat dilihat pada insisi superior daripada seluruh insisi lainnya. Simsek dkk membandingkan insisi kornea temporal dan insisi kornea superior yang jelas; mereka menunjukkan astigmatisme yang secara statistik lebih signifikan dan ireguler pada insisi kornea superior. Pada penelitian lain, Pakravan dkk. Membandingkan insisi kornea temporal biplanar dan nasal 3,2 mm dan mereka menentukan astigmatisme secara statistik kurang signifikan untuk insisi temporal (0.26 D) dibandingkan insisi nasal (0.92 D) pada bulan ke 6. Ozkurt dkk membandingkan efek insisi nasal superior dan temporal superior yang jelas pada astigmatisme total dan secara statistik menunjukkan signifikan yang jauh lebih sedikit dan SIA pada insisi temporal pada minggu ke 6. Long dkk membandingkan insisi tunnel kornea dari sumbu vertikal 3,0 - 3,2 dan 3,5 mm. Insisi pada meridian vertikal dilaporkan menyebabkan perubahan yang lebih astigmatik daripada yang ada pada garis meridian horizontal. Kılıç et al. membandingkan superior temporal dan superior nasal insisi kornea 3,2 mm dalam penelitian mereka. Pembedahan yang diinduksi astigmatisme statistik secara signifikan lebih sering terjadi dengan insisi hidung.
Yaycıoğlu dkk membandingkan insisi hidung, temporal, superior temporal atau kornea superior sumbu vertikal dan mereka menunjukkan SIA lebih rendah dengan insisi temporal dan temporal superior. Rainer dkk membandingkan insisi temporal dan insisi superior-lateral kornea 3,0 mm dan mereka mengamati perataan kornea di lokasi insisi dari seluruh tipe, lebih sering terjadi pada insisi lateral superior. Penelitian ini membandingkan insisi kornea temporal, hidung dan superior, astigmatisme jarang terjadi pada insisi temporal. Hal ini terkait dengan adanya jarak insisi temporal yang lebih jauh ke kornea sentral daripada insisi superior karena bentuk kornea ellipsoid. Penyebab lainnya dilaporkan terjadi fluktuasi lokasi luka akibat tekanan tertutup yang superior. Hal ini terkait dengan kedua insisi tunnel skleral dan insisi kornea yang jelas. Ermiş dkk. Membandingkan insisi kornea superior temporal dan superior nasal 3,3-3,5 mm dalam penelitian mereka dan mereka tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hal SIA. Tejedor dkk menemukan sedikit perubahan kornea akibat insisi temporal pada pasien tanpa astigmatisme kornea sebelum operasi. Selanjutnya, ketika operasi dilakukan dengan insisi kornea temporal yang jelas di mata dengan astigmatisme ireguler preoperatif, diamati bahwa astigmatisme menurun pada periode pasca operasi. Insisi temporal direkomendasikan pada pasien dengan astigmatisme reguler pra operasi dan pasien netral pra operasi. Dalam penelitian kami, insisi limbal superior 2,8 mm digunakan pada kelompok 1 dan insisi kornea superior 2,8 mm pada kelompok 2. Nilai sumbu centroid pasca operatif terdeteksi sebagai astigmatisme ireguler pada hari pertama, minggu pertama dan bulan pertama pada kelompok 1. Di kelompok 2, operasi pasca operasi terkait sumbu oblik pada semua pengukuran pada hari pertama, minggu pertama dan bulan pertama. Lokasi insisi merupakan faktor penting yang mempengaruhi astigmatisme. Dia dkk. membandingkan parameter astigmatisme yang diukur dengan keratometri untuk insisi kornea temporal yang jelas dan insisi tunnel skleral superior dalam hal efek astigmatik setelah phacoemulsifikasi.
Pasca operasi, lebih banyak astigmatisme dengan insisi kornea pada bulan pertama. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara dua kelompok pada bulan ketiga pasca operasi. Barequet et al. melaporkan bahwa tidak ada bekas luka konjungtiva yang berkembang dengan insisi kornea yang jelas, sehingga konjungtiva dipertahankan untuk kemungkinan operasi glaukoma di masa depan. Mereka juga melaporkan bahwa perdarahan konjungtiva, risiko hyphema dan perubahan pembuluh darah pasca operasi rendah, dan juga insisi tunnel yang lebih pendek memberikan penglihatan yang lebih baik dan operasi yang lebih nyaman. Oleh karena itu, sayatan kornea yang jelas ternyata lebih menguntungkan daripada insisi korneaskleral. Stabilisasi insisi tunnel kornea berlangsung pasca operasi dua sampai enam minggu. Astigmatisme meningkat saat sayatan mendekati pusat kornea. Ernest dkk. membandingkan phacoemulsification dengan 2,2 mm insisi limbal posterior oleh satu ahli bedah dan pembedahan 2,2 mm insisi kornea yang jelas oleh lima ahli bedah yang berbeda dan mereka melaporkan bahwa SIA dengan insisi limbal posterior secara statistik kurang signifikan (0,25 D) daripada SIA terendah lainnya (0,38 ). Limbus dan kornea secara struktural berbeda. Dengan demikian, pola penyembuhan luka akan berbeda. Kornea adalah jaringan avaskular dan kaku dengan fibroblas padat. Limbus memiliki struktur vaskular yang merupakan sumber fibroblas, menghasilkan penyembuhan luka yang lebih cepat. Penyembuhan luka terjadi dalam tujuh hari di limbus namun periode ini dapat diperpanjang sampai 60 hari untuk kornea. Karena limbus lebih tahan daripada kornea terhadap tekanan, insisi kornea yang jelas memiliki risiko endophthalmitis 5,8 kali lebih banyak daripada insisi tunnel limbal dan scleral. Dalam penelitian kami, insisi limbal superior digunakan pada Kelompok 1 dan insisi kornea superior jelas digunakan pada Kelompok 2. SIA rata-rata lebih rendah pada kelompok dengan insisi limbal daripada pada kelompok dengan insisi kornea pada hari pertama, minggu pertama dan bulan pertama pasca operasi. Namun, perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. Perbandingan dalam kelompok, selama proses penyembuhan luka, penurunan astigmatisme lebih menonjol pada kelompok 2 pada bulan pertama pascaoperasi
Jahitan juga merupakan faktor penting untuk astigmatisme. Jahitan dan jaringan ikat mengurangi elastisitas jaringan. Jahitan di peregangan dan pelokalan yang tepat dapat mengurangi SIA. Namun, jahitan yang membentang dan salah tempat bisa meratakan lokasi insisi dan meningkatkan astigmatisme di meridian tersebut dengan mencuram di zona optik tengah. Dalam penelitian kami, kami tidak memiliki pasien dengan jahitan. Luka bakar kornea akibat phacoemulsification juga menyebabkan SIA serius terutama pada insisi kornea yang jelas. Hasil pembakaran kornea yang sama menghasilkan SIA lebih banyak pada insisi kornea yang jelas daripada insisi limbal. Mengurangi SIA merupakan isu penting dalam operasi katarak modern. Saat
ini,
operasi
katarak
dianggap
sebagai
semacam
operasi
refraksi.
Pengembangan teknik yang dimodifikasi dapat mengurangi astigmatisme pasca operasi. Contoh metode ini adalah insisi pada sumbu vertikal kornea, insisi kornea-limbal, implantasi IOL toric dan laser excimer. Astigmatisme preoperatif 1,5 D dapat dikoreksi dengan insisi pada sumbu kornea vertikal. Astigmatisme >1,5 D mungkin memerlukan insisi tambahan atau metode lainnya. Pada pasien dengan astigmatisme preoperative ireguler, insisi temporal dapat mengurangi astigmatisme. Tejedor dkk. melaporkan bahwa insisi kornea yang jelas mengurangi astigmatisme pra operasi dengan melakukan insisi pada sumbu vertikal. Pada pasien tanpa astigmatisme sebelum operasi, insisi kornea superior dapat menyebabkan astigmatisme lebih banyak daripada insisi temporal, terutama insisi pada sumbu vertikal harus direkomendasikan dalam astigmatisme pra operasi 1,50 D dan lebih pada sumbu vertikal 90˚ dan astigmatisme pra operasi 0,75 D dan lebih pada vertikal. Sumbu 180˚. Dia dkk melaporkan stabilisasi refrakter kornea mungkin memakan waktu tiga bulan. Oleh karena itu, dalam kasus jahitan limbal lateral tambahan atau insisi di lokasi luka akan dilakukan dalam tiga bulan pasca operasi. SIA dapat dikurangi dengan IOL toraksmultifokal. Pada pasien dengan astigmatisme preoperatif >1 D multifokal IOL kemungkinan dapat digunakan.
5. Kesimpulan
Kesimpulannya, tidak ada perbedaan yang ditunjukkan pada penelitian ini dalam hal lokasi dan ukuran insisi pada kedua kelompok. SIA rata-rata lebih rendah pada kelompok insisi limbal pada hari pertama, minggu pertama dan bulan pertama post operasi. Bagimanapun, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik.
